แนวทางการพยาบาลแนวค ดว ถ ทางความเจ...

แนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง

สำ�นกก�รพย�บ�ลสำ�นกง�นปลดกระทรวง กระทรวงส�ธ�รณสข

แนวทางการพยาบาล ผปวยภาวะเรอรง แนวทางการพยาบาล ผปวยภาวะเรอรง


คำ�นำ�

กระทรวงสาธารณสขมนโยบายบรณาการระบบบรการสขภาพ รวมถงการพฒนาระบบบรการปฐมภม โดยใหความสำาคญกบบคลากรทปฏบตหนาทใหบรการสขภาพจะตองไดรบการพฒนาวธการทำางานในรปแบบของหมอครอบครว (Family care team) เพอทจะสามารถดแลสขภาพประชาชนทกกลมวยทงในสถานบรการและทบาน โดยมสขภาพของคนในครอบครวเปนเปาหมายการทำางานรวมกนระหวางสหวชาชพทปฏบตงานอยในระดบตางๆแบบบรณาการประสานการทำางานกบภาคสวนตางๆทเกยวของ.....เพอยกระดบสขภาพประชาชนทกครอบครวใหมภาวะสขภาพดกวาเดม

สำานกการพยาบาล เปนหนวยงานทสนบสนนการพฒนาบรการพยาบาลในหนวยบรการตางๆ สงกดกระทรวงสาธารณสข มหนาทโดยตรงในการกำาหนดนโยบาย/มาตรฐาน/แนวทาง/ระบบบรการพยาบาลตางๆ รวมทงสนบสนนใหงานบรการพยาบาลของสถานบรการสขภาพทกระดบสามารถตอบสนองสภาพปญหาทสำาคญของประชาชนและครอบครว โดยมพยาบาลเปนทปรกษาดานสขภาพ และมบคลากรสาธารณสขเปนผสงเสรมใหเกดการดแลสขภาพครอบคลมในทกมตแบบองครวม จงไดพฒนา “แนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง” เพอใหบคลากรสขภาพใชเปนแนวทางการทำางานรวมกนระหวางสหวชาชพในรปแบบของหมอครอบครว เชอมโยงบรการการดแลสขภาพผปวยภาวะเรอรงจากสถานบรการสขภาพทกระดบ ตงแตระดบตตยภม ทตยภมและปฐมภม จนถงชมชน กลบไปอยทบาน ประชาชนและบคคลในครอบครวมสวนรวมในการดแลสขภาพผปวยภาวะเรอรง เปาหมายเพอใหผปวยภาวะเรอรงปลอดภยและมคณภาพชวตทด อยในสงคมอยางมความสข

สำานกการพยาบาล สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ขอขอบพระคณ ผทรงคณวฒ และคณะทำางานทกทานทกรณาสละเวลา รวมคดและใหขอเสนอแนะทเปนประโยชน ทำาใหหนงสอนสำาเรจดวยด ขอขอบคณนายแพทยสาธารณสขจงหวดและทมงานทสละเวลามารวมใหขอมล และหวงวา “แนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง” จะเปนประโยชนกบพยาบาลวชาชพและบคลากรสขภาพนำาไปใชในการดแลผปวยภาวะเรอรงอยางมประสทธภาพ

สำานกการพยาบาล


สารบญ

_ บทท 1 บทน�ำ 9

สถานการณผปวยภาวะเรอรง 10

วตถประสงค 13

ขอบเขตของการนำาไปใช 13

ประโยชนทไดรบจากการนำาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงสการปฏบต 13

ขนตอนการพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง 14

_ บทท 2 แนวคดการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง 15

กรอบแนวคดรปแบบการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง 17

1. แนวคดวถทางความเจบปวย 19

2. การจดบรการตามขอบเขตสมรรถนะของสถานบรการ 21

3. รปแบบการดแลผปวยภาวะเรอรง 23

4. พยาบาลผจดการการดแล 29

สมรรถนะและบทบาทหลกของพยาบาลผจดการดแล 32


_ บทท 3 แนวทางการดแลผปวยภาวะเรอรง 33

1. ระบบสขภาพและการจดการดแลสขภาพโดยภาครฐ 35

2. สนบสนนการจดการสขภาพดวยตนเอง 37

3. การออกแบบระบบบรการการดแลจากโรงพยาบาลถงบาน 38

4. การสนบสนนการตดสนใจ 41

5. ระบบขอมลความรทางคลนก 42

6. นโยบายสาธารณะและแหลงสนบสนน 43

บทบาทผบรการในการนำารปแบบการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงลงสการปฏบต 46

บทบาทของทมสขภาพในการดแลผมภาวะเรอรง 53

หลกการทำางานของทมสขภาพ 53

บทบาทของทมสขภาพในการดแลผเปนเบาหวาน 54

_ บทท 4 ผลลพธการด�าเนนงานการดแลผปวยภาวะเรอรง 69

บรรณานกรม 83

ภาคผนวกท 1 รายนามคณะทำางานพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง 91

ภาคผนวกท 2 รายนามคณะกรรมการวชาการ 92

ภาคผนวกท 3 ตวอยางแนวทางการใชรปบบ CCM ดแลผปวยเบาหวาน 93

ในสถานบรการสขภาพ


สารบญตาราง

ตารางท1 แสดงกจกรรมบรการของหนวยบรการ 36

ตารางท2 ขอบเขตการจดบรการผปวยภาวะเรอรง ของสถานบรการสขภาพแตละระดบ 49

ตารางท 3 บทบาทของทมสหสาขาวชาชพในการดแลผเปนเบาหวาน 55

สารบญแผนภาพ

แผนภาพท1แนวทางการการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง 18

แผนภาพท2 รปแบบการดแลภาวะเรอรง CCM โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลทาพล 93

บทท 1


10 11

บทท 1บทนำ�

_ สถานการณผปวยภาวะเรอรง

สถานการณกลมผปวยภาวะเรอรงมแนวโนมเพมขนอยางตอเนอง โดยเฉพาะโรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวาน เปนภยเงยบสงผลกระทบใหเกดการเจบปวยทตองดแลในระยะยาว คารกษาพยาบาลเพมขน เปนสาเหตทำาใหเกดความพการและตายกอนวยอนควร จงเปนปญหาสำาคญระดบโลก สงผลคกคามตอสขภาพของประชาชนและการพฒนาประเทศทประเทศตางๆหาวธลดปญหา จากรายงานขององคการอนามยโลกในป พ.ศ. 2551 พบวาทกปทวโลกจะมผเสยชวตจากกลมผปวยภาวะเรอรงประมาณ 36 ลานคน (รอยละ 63) โดยประมาณรอยละ 64 เสยชวตกอนอาย 70 ป (WHO, 2011) ประเทศตางๆทวโลกตางใหความสำาคญตอการจดการปญหาผปวยภาวะเรอรง

ภาวะเรอรง (Chronicity) หมายถง ภาวะทไมสามารถกลบสปกต มการเปลยนแปลงอยางถาวร มความเสอมจากโรคสะสม ซอนเรนสงบ มความบกพรอง ตองอาศยสงแวดลอมทงหมดของบคคลเพอการดแลสนบสนนและการดแลตนเอง เพอธำารงไวซงการทำาหนาท และปองกนภาวะทพพลภาพทอาจเกดเพมขน (Lubkin & Larsen, 2006)

จากการสำารวจสถานการณผปวยภาวะเรอรงในประเทศไทย ป พ.ศ.2554 และ 2555 พบอตราการตายของผปวยโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสงเพมสงขน อตราการตายโรคเบาหวานตอประชากรแสนคน เทากบ 11.88 และ 12.06 ตามลำาดบ และอตราตายโรคความดนโลหตสงตอประชากรแสนคน เทากบ 5.71 และ 5.73 ตามลำาดบ (สำานกนโยบายและยทธศาสตร สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข, 2556) ปจจบน พบวาสาเหตการตายสวนใหญของคนไทย เกดจากกลมผปวยภาวะเรอรง มากถงรอยละ 60 คดเปน 97,900 คน และพบวาคนไทยรบประทานยาจำานวนมากขนถงปละ 47,000 ลานเมด หรอเฉลยวนละ 128 ลานเมด (สำานกนโยบายและยทธศาสตร สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข,2556)

แนวทางการพยาบาล ผปวยภาวะเรอรงแนวทางการพยาบาล ผปวยภาวะเรอรง แนวทางการพยาบาล ผปวยภาวะเรอรง

10 11

สาเหตของการเกดภาวะเรอรงมไดหลายปจจย เชน ผลจากความเสอมของสขภาพรางกาย วถการดำาเนนชวตเปลยนจากสงคมเกษตรมาเปนสงคมเมอง ชวตทมแตการเรงรบแขงขน มผลตอพฤตกรรมการบรโภคอาหารจานดวน และพฤตกรรมการออกกำาลงกายนอยลง เปนตน จากการศกษาของกรมอนามยพบวา รอยละ 90 ของภาวะโรคเรอรงเกดจากพฤตกรรม อาท พฤตกรรมการออกกำาลงกายลดลง พฤตกรรมการใชสารเสพตดเพมขน สบบหร ดมสรา พฤตกรรมการบรโภคอาหารไมเหมาะสม เชน รบประทานอาหารรสหวาน มน เคมเพมขน แตบรโภค ผกนอยลง คนไทยรบประทานผกนอยมาก เฉลยคนละ 1.8 กรม หรอไมถงวนละ 2 ขด/วน (กรมอนามย, 2554)

รายงานการสำารวจภาวะสขภาพของประชากรไทย จากการตรวจสขภาพรางกาย ระหวางป พ.ศ. 2551-2552 พบวา รอยละ 50-60 สามารถเขาถงการบรการของสถานพยาบาลและไดรบการวนจฉยวาเปนกลมผปวยภาวะเรอรง สวนทเหลอ ไมไดรบการตรวจวนจฉย ไมทราบวาเปนโรคเรอรง กลมเสยงบางคนทไดรบการวนจฉยแลวแตยงไมไดรบการรกษา ประชากรกลมดงกลาวเปนกลมคนทอยในชมชน จากสถตดงกลาวทำาใหทราบวา ยงมประชาชนอกจำานวนหนงทยงไมมารบบรการการตรวจคดกรองภาวะเรอรง ซงการพฒนาแนวทางการดแลผปวยภาวะเรอรง จงตองมงเนนการเขาถงบรการ ดวยการคนหาทงกลมเสยง กลมปวย กลมทมภาวะแทรกซอน เพอใหการดแลอยางทวถงและเทาเทยมกน เพอลดปญหาการเกดภาวะแทรกซอนและระดบความรนแรงของโรค

บทบาทของพยาบาลในการดแลผปวยภาวะเรอรง คอ การนำาความรศาสตรการพยาบาล แนวคด ทฤษฎการพยาบาล การพยาบาลแบบองครวม มาเปนแนวทางการปฏบต โดยทำางานรวมกบทมสขภาพ เพอใหการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงทมคณภาพ มงผลลพธทเกดแกผปวย (Somchit, 2011) สถานการณปจจบนพบวา แนวทางปฏบตการพยาบาลยงมความหลากหลายไมเปนระบบเดยวกน ขาดความตอเนอง จำาเปนตองพฒนาระบบการดแลสขภาพแนวใหม เพอตอบสนองตอความตองการดแลของผปวยภาวะเรอรงไดเหมาะสม และคมคา

การจดการการดแล เปนรปแบบการดแลผปวยทเนนกระบวนการความรวมมอของทมสขภาพ ในการประเมน วางแผน จดการและใหคำาปรกษาเลอกแนวทางการรกษา เพอใหผปวยไดรบการดแลตามความตองการทจำาเปนอยางมคณภาพและมประสทธภาพสงสด โดยม “พยาบาลผจดการรายกรณ” ทำาหนาทจดการใหการดแลกลมผปวยภาวะเรอรง

แนวทางการพยาบาล ผปวยภาวะเรอรง

12 13

ทมปญหาภาวะสขภาพซบซอน ตองการการดแลตอเนองเพอคนหาปญหาเฉพาะและออกแบบบรการพยาบาลใหสอดคลองกบปญหาภาวะสขภาพซบซอนของผปวยในแตละราย เพอใหผปวยไดรบการดแลตามความตองการทจำาเปนอยางมคณภาพ (สมพร, 2546, CMSA, 2010) การจดการรายกรณเปนรปแบบบรการทสามารถแกไขปญหาสขภาพของผปวยภาวะเรอรงได (ประคอง อนทรสมบต, 2554, กญญาณฐ บญหลง, 2556, จราภรณ ศรไชย, 2543 , อาร ชวเกษมสข,2542, กรรณการ เยนสข,2544) ผลลพธของการจดการรายกรณ คอ ลดอตราการเกดภาวะแทรกซอน อตราการกลบมารกษาซำา ลดจำานวนวนนอนในโรงพยาบาลของผปวยทไดรบบรการ “การจดการรายกรณ” โรงพยาบาลสามารถลดและควบคมคาใชจายในการรกษาพยาบาลได (Welch, Garb, Zagarins, Lended&Gabby, 2010)

จากการศกษารปแบบการดแลผปวยภาวะเรอรง Chronic Care Model ของ Wagner et al., 2001 ถกนำามาใชเปนแนวทางการจดการผปวยภาวะเรอรงในหลายประเทศ เชน ประเทศออสเตรเลย องกฤษ และเยอรมน มการปรบองคประกอบตางๆ ใหเหมาะสมกบบรบทของประเทศ ดงกลาว นอกจากน ยงมการนำาโปรแกรมการจดการผปวยภาวะเรอรงมาใชกบโรคเฉพาะดวย เชน เบาหวาน หวใจและหลอดเลอด ฯลฯ (Altenhofen, etal, 2011; Singh D, 2006; http://www.health.vic.gov.au/pch/downloads/cdm program guidelines.pdf, 2013)

ในปจจบนอตราการเจบปวยดวยภาวะเรอรงจงเปนปญหาสำาคญของประเทศไทย ทจะตองคดหารปแบบการบรการสขภาพทเหมาะสมสอดคลองกบปญหา รปแบบการบรการโดยเฉพาะการบรการทเชอมโยงการดแลผปวยภาวะเรอรงจากสถานบรการสขภาพ ตงแตระดบตตยภม ทตยภมและปฐมภมจนกลบไปอยทบาน ระบบการใหบรการเปนเชงตงรบเพอการดแลรกษาเมอมปญหาสขภาพเปนครงคราว ขาดความตอเนอง และขาดการมสวนรวมดแลตนเองของผปวย ครอบครวและชมชน ดงนนการดแลผปวยภาวะเรอรงทมงเนนใหเกดสมฤทธผล จำาเปนตองมการพฒนาระบบบรการการดแลสขภาพแนวใหม ดวยการกำาหนดนโยบาย ออกแบบ การจดการระบบบรการสขภาพทคำานงถงผปวยภาวะเรอรง เปนศนยกลางการดแล ประสานเชอมโยงและสงเสรมสนบสนนชมชนใหมสวนรวมเปนเครอขาย ในการปองกนรกษาและควบคมโรค พรอมผลกดนรปแบบดงกลาวขยายผลลงสการปฏบตทเหมาะสมและสอดคลองกบบรบทของชมชน


12 13

_ วตถประสงค เพอ

1. ผบรหารทางการพยาบาลใชเปนแนวทางในการสนบสนนการพฒนางาน

บรการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง

2. พยาบาลวชาชพและทมสหวชาชพ ใชเปนแนวทางการปฏบต และพฒนางาน

บรการผปวยภาวะเรอรงไดอยางมประสทธผล

_ ขอบเขตของการน�าไปใช

การจดทำาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง จดทำาภายใตบรบทของสถานบรการในสงกดกระทรวงสาธารณสข ผสนใจสามารถนำาไปประยกตใชใหเหมาะสมกบบรบทของสถานบรการและกลมผปวยภาวะเรอรงอนๆ ได

_ ประโยชนทไดรบจากการน�าแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงสการปฏบต

1. พยาบาลสามารถนำาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงไปจดระบบดแลผ

ปวยภาวะเรอรงรวมกบทมสขภาพเชอมโยงจากโรงพยาบาลทกระดบไปถงบาน

2. พยาบาลและทมสหวชาชพ เขาใจผปวยภาวะเรอรงสามารถออกบรการได

เหมาะสม

3. ผปวยภาวะเรอรง และครอบครวไดรบการดแลและพฒนาใหมทกษะในการ

จดการกบปญหาตางๆดวยตนเองทบานได โดยมพยาบาลชวยสนบสนน

4. ผนเทศทางการพยาบาลใชแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง ในการ

นเทศ/กำากบ/ตดตาม/สนบสนน การพฒนางานบรการพยาบาลผปวยภาวะ

เรอรงในสถานบรการสขภาพทกระดบ


14 15

_ ขนตอนการพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง

การพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง ใหมความเหมาะสมกบบรบทของสถานบรการสขภาพแตละระดบ นำามาประยกตใชในการพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง มขนตอนการพฒนาดงน

_ ขนตอนการพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง

1. แตงตงคณะทำางานพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง ประกอบดวย

พยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสง พยาบาลวชาชพมประสบการณปฏบตงาน

ในพนท นกวชาการพยาบาล สำานกการพยาบาล จำานวนรวม 9 คน

2. คณะทำางานพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง รวมประชม

พจารณายกรางการพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง ซงจดทำา

โดย ทมนกวชาการพยาบาล สำานกการพยาบาล

3. คณะทำางานพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง รวมประชม

วเคราะหปรบปรงแกไขแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงใหสมบรณ

4. นำารางแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงใหผทรงคณวฒ 3 ทาน ตรวจ

สอบความตรงเนอหาของวชาการ

5. มการทดลองใชในสถานบรการสขภาพตนสงกดในพนทจำานวน 4 แหง ไดแก โรง

พยาบาลสกลนคร โรงพยาบาลพงโคน โรงพยาบาลวานรนวาส และโรงพยาบาล

โคกศรสพรรณ จงหวดสกลนคร และนำามาปรบปรงแนวทางการพยาบาลผปวย

ภาวะเรอรงใหมความสมบรณครบถวน สามารถนำาสการปฏบตได

6. จดประชมเผยแพรแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง

7. นำาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง สการปฏบตในระดบจงหวด


14 15

บทท 2

บทท 2แนวคดก�รพย�บ�ลผปวยภ�วะเรอรง

แนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง เปนแนวทางการพฒนาคณภาพบรการพยาบาลสำาหรบผปวยโรคเรอรง เปนกรอบแนวคดทแสดงความสมพนธของ 4 แนวคด คอ 1). แนวคดวถทางความเจบปวย (Trajectory Framework) 2). การจดบรการตามขอบเขตสมรรถนะของสถานบรการ 3). รปแบบการดแลผปวยภาวะเรอรง (Chronic Care Model) 4). พยาบาลผจดการการดแล (Nurse Care Manager) โดยมงหวงใหพยาบาลทำาหนาทบรหารจดการ ระบบบรการสขภาพ มการบรณาการผสมผสานทงสวนของบรการทจะตองปรบปรงออกแบบกระบวนการบรการ โดยเนนการสนบสนนผปวยใหปฏบตตามแผนการดแล เพอใหเกดผลลพธ คอ ผปวยควบคมภาวะโรคได ในขณะเดยวกนกสนบสนนใหชมชนและองคกรภาคเอกชน องคกรบรหารสวนทองถนเขามารวมรบรขอมลปญหาสขภาพ รวมถงทำาใหผแทนองคกรเหลานมองเหนปญหา และเขามารวมระดมทรพยากร ความสามารถเพอชวยใหการดำาเนนงานบรรลเปาหมายททำาใหประชาชนเขาใจ และวางแผนการดำาเนนชวตทเนนการสรางสขภาพมากกวาการซอมสขภาพ โดยพยาบาลผจดการการดแลจะนำารปแบบการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงไปใชในการดแลประชาชนในพนท

_ กรอบแนวคดรปแบบการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง ประกอบดวย

1. แนวคดวถทางความเจบปวย (Trajectory Framework)

2. การจดบรการตามขอบเขตสมรรถนะของสถานบรการ

3. รปแบบการดแลผปวยภาวะเรอรง (Chronic Care Model)

4. พยาบาลผจดการการดแล (Nurse Care Manager)


18 19

ระยะปองกนกลมปกต/เสยง

ระยะมอาการของโรคกลมปวย

ระยะรนแรงกลมมอาการวกฤต

กลมมภาวะแทรกซอน

การดแลปฐมภม การดแลทตยภม การดแลตตยภม

ผปวยรบรและมรสวนรวม

ผจดการการดแลทมพรอมบรการเชงรก


18 19

ทมพรอมบรการเชงรก

_ 1. แนวคดวถทางความเจบปวย (Trajectory Framework)

กรอบแนวคดวถทางความเจบปวย เปนการอธบายชวงเวลาของความเจบปวยทใชเวลานานมากของภาวะเรอรงในแตละโรค ซงระยะเวลาการดำาเนนโรคของผปวยแตละคนจะสนหรอยาวไมเทากน วถทางความเจบปวยจะมความแตกตางกนในแตละบคคลแมวาจะเจบปวยเปนโรคเดยวกน ชวงเวลาของกรอบแนวคดนกำาหนดโดยพยาธสรรวทยาและการเปลยนแปลงทางสขภาพทเกดจากภาวะโรค ซงวถทางความเจบปวยจะถกเปลยนใหดขนหรอแยลง จะสมพนธกบความสนใจปฏบตเพอดแลรกษาสขภาพของตวผปวยเอง ความรนแรงของโรคจะลดลง อาการจะสามารถควบคมไดดหรอไมจะเปนผลจากการกระทำาของผปวย ครอบครว การใชกรอบแนวคดการดำาเนนของโรคมาใชในการเฝาระวงดการดำาเนนของโรคของผปวยเปนรายบคคลจะชวยใหผดแลเขาใจภาวะเรอรงได และสามารถนำามาใชอธบายเพอสะทอนขอมลใหผปวยเปรยบเทยบการดำาเนนโรคของตนเอง หาความสมพนธการดำาเนนของโรคกบอาการไมคงททเกดขนเพอนำามากำาหนดเปาหมายการควบคมอาการใหคงท หาวธการปฏบตเพอควบคมภาวะโรคโดยมพยาบาลเปนผใหการดแล รปแบบนแบงการดำาเนนของโรคออกเปนชวงเวลา เพอนำามาใชกำาหนดแผนการพยาบาล โดยแบงเปน 4 ระยะ ซงแตละระยะสามารถยอนกลบไปสระยะแรกไดตลอดเวลา เนองจากผปวยทมอาการไมคงทอาจเกดภาวะรนแรง แตถาไดรบการรกษาดกจะกลบมามสขภาพทใชชวตปกตได ชวงเวลาวถทางความเจบปวย (ประยกตมาจาก Trajectory Framework-GotoKnow 30/6/2015) ประกอบดวย

1. ระยะปองกน (Pretrajectory Phase) ในระยะนยงไมเกดความเจบปวย แต

พฤตกรรม วถการดำาเนนชวต พนธกรรม และปจจยตางๆ ทำาใหบคคลมภาวะ

เสยงตอการเกดโรคทมภาวะเรอรง

2. ระยะมอาการแสดงของโรค (Trajectory Phase) บคคลจะเรมแสวงหาการ

รกษา จดการกบปญหาความเจบปวยทเกดขน โดยสามารถจดการปญหา

ดแลตนเองอยทบาน หรอไปพบแพทยเพอรบยามารกษาตนเองทบานหรอ

อาจไมเหนความสำาคญ


20 21

3. ระยะรนแรง (Unstable Phase) บคคลขาดความสามารถในการรกษา

ควบคมอาการทเกดขน ทำาใหเกดอาการรนแรง เกดภาวะฉกเฉน วกฤต

ตองการการรกษาทเรงดวน ตองอยในความดแลของทมการรกษาโรคเฉพาะ

ทางในโรงพยาบาล

4. ระยะมภาวะแทรกซอน/ความพการ (Downward Phase) บคคลมภาวะ

ความซบซอนของโรคเพมขน การมภาวะแทรกซอน มอาการแสดงทเพมขน

ของภาวะการถดถอย ความสามารถการทำากจกรรมดวยตนเองมความจำากด

มความพการเกดขน เปนการบอกถงการหยดการทำาหนาทของอวยวะหรอ

เขาสระยะสดทายของโรค

การทำาความเขาใจวถทางการเจบปวยจะชวยใหพยาบาลเขาใจธรรมชาตการดำาเนนของโรคเรอรงผปวยมอาการทเกดจากโรคแตยงใชชวตอยทบานได และเมออาการรนแรงตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล พยาบาลทดแลผปวยทบานตองรสภาพปญหาและจดทำาขอมลสำาคญบนทกเพอชวยใหทมการรกษาในโรงพยาบาลรอาการซบซอนทเกดจากโรคของผปวย เพอใหเขาใจการดำาเนนของโรคในแตละระยะ การใชกระบวนการพยาบาลเปนเครองมอประเมนปญหา พยาบาลดแลผปวยทบานเกบขอมลรายละเอยดอาการของโรคทผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลแตละครงไวเปรยบเทยบและกำาหนดแผน สรางแนวทางการปฏบตการพยาบาล การวางแผนจำาหนาย การบรหารจดการใหผปวยไดรบการดแลตามขอบเขตสมรรถนะของสถานบรการแตละระดบ รวมถงการออกแบบบรการทจะตองประสานใหทมสหวชาชพและหนวยงานอนเขามารวมดแล การสนบสนนผปวยใหสามารถจดการปญหาสขภาพตามความเหมาะสมกบระยะการดำาเนนของโรค โดยใชวถทางความเจบปวยเขยนเปนกราฟแสดงประกอบคำาอธบายใหผปวยเขาใจ เพอใหผปวยรวมมอหาวธปฏบตควบคมภาวะโรคเรอรงใหคงทดวยตนเองใหได โดยตองคำานงถงสมรรถนะของผใหการดแลและขอบเขตความสามารถของสถานบรการแตละระดบทจะเขามาชวยสนบสนนตามสมรรถนะขอบเขตบรการเหมาะสมกบสภาพปญหาความเจบปวย


20 21

_ 2. การจดบรการตามขอบเขตสมรรถนะของสถานบรการ

กระทรวงสาธารณสขไดแบงสมรรถนะสถานบรการในสงกด และจดทำาเกณฑขดความสามารถของสถานบรการแตละระดบ โดยแบงเปนระดบบรการปฐมภม ทตยภม ตตยภม เพอพฒนาระบบบรการทตอบสนองตอปญหาสขภาพ มงเนนใหประชาชนเขาถงบรการทไดมาตรฐาน โดยเครอขายบรการเชอมโยงการดแล สามารถบรการเบดเสรจภายในเครอขายบรการ การแบงขอบเขตบรการของสถานบรการ ดงน

1)การดแลระดบปฐมภม(PrimaryCare) มเปาหมายเนนการสรางภมคมกนปองกนไมใหเกดโรคลดพฤตกรรมเสยงในกลมทเปนกลมเสยงและประชาชนทวไปกจกรรมบรการเนนใหความรความเขาใจสรางความตระหนกและเนนการปฏบตเพอละเวนปจจยเสยงทอาจเปนปจจยสงเสรมการเกดโรค เชน การสบบหร การรบประทานอาหารหวาน มน เคม แนวทางการใชชวต ฯลฯ รวมถงการสนบสนนการปฏบตตวตามแผนการจำาหนาย การทำากจกรรมบำาบดเพอควบคมภาวะโรคใหคงทไดนานทสด

2) การดแลระดบทตยภม (Secondary Care) เปนการบรการในสถานบรการระดบโรงพยาบาล การเชอมโยงผานเครอขายทางคลนกทมการจดการและสนบสนนการทำางานของระดบทตำากวาเปาหมาย คอ การดแลผปวยระยะเปนโรคมอาการ และระยะมอาการรนแรง การดแลเนนการปรบพฤตกรรมเพอลดปจจยทำาใหภาวะโรคดำาเนนไปสระยะรนแรงชาลง หรอควบคมโรคใหอยในระยะเรมตนนานทสด ถาผปวยมอาการรนแรงตองหาวธควบคมโรคไมใหเกดภาวะรนแรงซำำาอก หรออาจตองมพยาบาลและทมสหวชาชพออกแบบบรการใหเหมาะสมกบสภาวะการดำาเนนของโรค เพอควบคมภาวะโรคใหการดำาเนนของโรคคงท ความรนแรงของโรคลดลง และปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน โดยการสงเสรมการสรางความสามารถในการดแลรกษาตนเอง (Self management support) ของผปวย

3)การดแลระดบตตยภม(TertiaryCare)เปนการปรการของโรงพยาบาลเฉพาะทาง มความเชยวชาญในการดแลรกษา มเปาหมายเนนการรกษาผปวยทมโรคแทรกซอน/ภาวะแทรกซอนรนแรง ประคบประคองเพอลดอนตรายและความพการ การดแลเพอควบคมสภาวะความเจบปวย และชวยใหผปวยดำาเนนกจกรรมในชวตประจำาวนใหเปนไปตามปกต ปรบวถชวตใหเขากบสภาวะถดถอย จดอปกรณการแพทยชวยใหผปวยใชชวตอยทบานได รวมถงการดแลใหผปวยและญาตยอมรบวาเขาสระยะสดทายของโรค มความสขกบชวตระยะสดทาย และตายโดยสงบ


22 23

_ ตารางท 1 แสดงกจกรรมบรการของหนวยบรการ

หนวยบรการ กจกรรมบรการ

ระดบบรการ

ปฐมภม

] ปองกนการเกดโรคและบรการคดกรองคนหาผปวยในชมชน

] ดแลบรณาการอยางเปนองครวม ผสมผสานแกผเปนโรคเรอรง

] ใหความรเพอการสงเสรมสขภาพแกประชาชนทวไป

] ใหความรเพอการดแลตนเองแกผปวยและบคคลในครอบครว

] ตดตามเยยมบาน เพอใหความร กระตนและตดตามการปรบเปลยนพฤตกรรมตอเนอง

] สนบสนนการจดตงชมรม/ทำากจกรรมกลมเพอสงเสรมสขภาพในชมชน


ทตยภม

] คดกรอง คนหา วนจฉยโรคแทรกซอน

] ปรบพฤตกรรม ออกแบบบรการเพอสนบสนนการจดการควบคมภาวะโรค

] ใหความรแกผปวยทมภาวะโรครนแรง เพอสนบสนนการจดการควบคมภาวะโรคปองกน/ชะลอการเกดภาวะแทรกซอน

] เนนความรเพอการดแลตนเองแกผปวยโรคเรอรง และบคคลในครอบครว

] ตดตามเยยมบานผปวยทไมสามารถควบคมภาวะโรค เพอหาวธควบคมโรคใหคงท ลดความรนแรงลง

] สนบสนน สงเสรมใหมชมรมผปวยโรคเรอรงในสถานบรการโดยใหผปวยมสวนรวม


22 23


ตตยภม

] เชนเดยวกบหนวยบรการทตยภม แตใหการรกษาผปวยทภาวะโรคมความซบซอนและมภาวะแทรกซอนรนแรง

] พฒนาคณภาพงานบรการ และการเยยมบานผปวยทมภาวะซบซอน/มภาวะแทรกซอนจากโรค

] กำาหนดตวชวด จดทำาเครองมอ แนวทางปฏบต เปนรายโรคสนบสนนการทำางานของเครอขายใหมคณภาพ

] เปนทปรกษา ชวยเหลอ สนบสนนการจดตงและพฒนาชมรมผปวยโรคเรอรงแกโรงพยาบาลระดบตำากวา

] เปนทปรกษาบคลากรพยาบาลในสถานบรการทกระดบในเครอขายบรการ

] จดเครอขายบรการทมสวนรวมของทกภาคสวน

บคลากรพยาบาลในหนวยบรการระดบปฐมภมซงอยใกลชดผปวยจะทำาหนาทประสานการดแลกบทมระดบบรการทตยภมและระดบบรการตตยภม เพอประสานการดแลใหตอเนองเชอมโยงกน ทมระดบบรการตตยภมตองจดระบบเปนทปรกษาใหเครอขายบรการพยาบาลในภาพรวมทงจงหวด

_ 3. รปแบบการดแลภาวะเรอรง (Chronic Care Model)

รปแบบการจดการการดแลผปวยภาวะเรอรงเปนแนวทางการดแลทเนนความสำาคญทผลลพธการดแลผปวย ทเกดจากการมสวนรวมของชมชน ทมสหวชาชพ และผปวย โดยการสรางสงแวดลอม การกำาหนดนโยบายของชมชน และบทบาทของทมสขภาพในการจดระบบการดแลสขภาพประชาชน การสนบสนนสงเสรมการดแลตนเองของผปวย และผปวยตองรวมมอปฏบตตนใหสอดคลองกบแผนการดแลปญหาสขภาพทเกดจากภาวะเรอรง โดยตองเขาใจความแตกตางของปญหาความเจบปวยเรอรงจากปญหารนแรงของผปวยทวไป ภาวะเรอรงตองเปนโรคทไมเหนการเปลยนแปลงชดเจน ตองอาศยการสงเกตดกจบอาการเปลยนแปลงแลวตดตามประเมนอาการแสดงจงตองการสนบสนนทมากกวาการรกษาอาการรนแรงของโรค การดแลผปวยภาวะเรอรงตองใหความสำาคญเกยวกบ 1) ตองการแผนการดแล


24 25

2) ตองการการดแลทตรงกบสภาพบญหา 3) ตองการการดแลทบรณาการอยางเทาทนสถานการณ 4) ตองการทกษะการจดการปญหาดวยตนเองทบานได 5) ตองการการสนบสนนจากชมชนเปนนโยบายทกวางในการปองกนภาวะเรอรง และทสำาคญการสนบสนนสภาพแวดลอมและอนๆ เพอชวยผปวยใหปรบตวอยกบภาวะเรอรง 6) ตองการการบรการทแตกตางจากบรการทมอยในระบบปกตเพอตอบสนองปญหาเฉพาะของภาวะเรอรง 7) ผปวยภาวะเรอรงสามารถจดการปญหาจากภาวะเรอรงไดอยางมประสทธภาพดวยการสนบสนนจากทมสหวชาชพ และชมชนของเขาเอง 8) สามองคกรหลกทตองมารวมกนสนบสนนการดแลภาวะเรอรง คอ ผปวย ชมชน และทมสขภาพซงแตละวชาชพจะมบทบาทสำาคญในการทำาบทบาทการปรบปรงผลลพธทดสำาหรบปญหาเรอรง (WHO, 2003) องคประกอบนชวยสนบสนนกระบวนการดแลผปวยภาวะเรอรงแลวยงตองอาศยปฏสมพนธระหวางผปวยโรคเรอรง/และบคลากรทมสขภาพ กระบวนการปฎสมพนธจะทำาใหผปวยภาวะเรอรงและครอบครวมสวนรวมในการดแลอยางเหมาะสม โดยตองไดรบขอมล ความรเพอใหเกดความเขาใจ มความมนใจเพยงพอในการดแลตนเองการสนบสนนของทมบคลากร ในขณะททมบคลากรมการเตรยมพรอมในดานขอมล เวลา ความชดเจนในบทบาทและการมแหลงขอมลทเพยงพอ นำาไปสการจดการทมประสทธภาพรวมทงความสมพนธทดระหวางผปวยโรคเรอรง/ครอบครวและทมสขภาพ จะทำาใหเกดการบรการทยดผปวยเปนศนยกลางมการรวมวางแผนใหเกดการดแลทมประสทธภาพเพอตอบสนองความตองการของผปวยทงดานรางกาย จตใจ สงคม ซงจะนำาไปสภาวะสขภาพทดของผปวย


24 25

_ รปแบบการดแลผปวยภาวะเรอรง ม 6 องคประกอบ ดงน

1) ระบบสขภาพการจดการดแลสขภาพ(Health System Organization of Health Care) การดแลผปวยภาวะเรอรงใหไดผลด ตองประกอบดวยระบบการดแลสขภาพทมการจดองคกรอยางด และเชอมโยงกบทรพยากรทจำาเปนทสามารถหาไดจากชมชน ขณะเดยวกนภายในระบบสขภาพจะตองมผนำาและทรพยากรในการชวยเหลอใหผปวยเกดการเปลยนแปลง แบบแผนการปฏบตทออกแบบใหมใหตอบสนองตอความตองการในแตละภาวะโรคของผปวยแตละราย ซงสงตางๆเหลานทำาใหเกดการพฒนา และสงผลใหผปวยไดรบขอมลอยางเพยงพอและกระตอรอรนในการดแลสขภาพตนเองมากขน บคลากรสขภาพมการเตรยมพรอมทำางานเชงรก บคลากรจะตองไดรบการพฒนาใหมทกษะความสามารถรเรองโรค การดำาเนนของโรค ปญหาทพบในแตละระยะของโรค และทกษะการปฏบตในการจดการปญหาทบานได โดยมทมสขภาพในโรงพยาบาลแมขายคอยสนบสนนชวยใหผปวยไดรบการดแลเพอมงสเปาหมายทรวมกบผปวยกำาหนดไวในแตละระยะ การมปฏสมพนธทดระหวางผปวยและบคลากรสขภาพทำาใหเกดสมพนธภาพและความไววางใจ ทำาใหบคลากรทมสขภาพเรยนรปญหาของผปวย สามารถนำาความรของวชาชพแตละสาขามาระดมออกแบบการบรการทเขาถงความตองการของผปวยและตอบสนองปญหาอยางแทจรง สงผลใหเกดผลลพธทดในการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรง

2)การสนบสนนการจดการดวยตนเอง(Self-managementSupport) คอการทำาใหผปวยโรคเรอรงและครอบครวสามารถจดการตนเองในการทำากจกรรมเพอปองกน สงเสรมใหเกดทกษะสามารถดกจบอาการ อาการแสดงทเกดขนรวมทงการแสวงหา เพอใหไดรบการรกษาทเหมาะสมกบภาวะความเจบปวยเรอรงไดอยางเหมาะสม มสวนรวมในการดแลตนเองมากขน มการรบรสมรรถนะของตนเองรวมกบการมทกษะในการพฒนาการ การจดการปญหาสขภาพภาวะเรอรงดวยตนเอง (Self-management) เปาหมายของการดำาเนนการคอการใหความรและเสรมทกษะการปฏบต สนบสนนผปวยโรคเรอรงและครอบครวใหสามารถดแลสขภาพไดดขน สามารถปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลสขภาพเพอใหปรบปรงภาวะสขภาพใหดขนกวาเดม ระบบดแลสขภาพแตละระดบตองบรณาการและประสานการทำางานรวมกนอยางดทสด เพอใหผปวย ครอบครวเขามาเปนสวนหนงของการดแล สนบสนนโดยชมชนของเขาและทมสขภาพ และตองมการสอสารระหวางหนวยงานดแลผปวย และชมชน เกยวกบประเดนปญหาเฉพาะของผปวยและการดแลสขภาพ โดยเฉพาะ


26 27

ตองปดชองโหวเรองความไมสมำาเสมอของการบรการ การทำาใหผปวยเกดพลงทจะส และสนบสนนใหจดการตนเองในปญหาภาวะเรอรงได

การแจงและจงใจผปวย ครอบครวตองเตรยมความพรอมพนฐาน 3 ประเดน

1. ผใหบรการตองรเรองภาวะเรอรงทผปวยเปน รวมระยะเวลา โอกาสเกดภาวะ

แทรกซอนและแผนยทธศาสตรทมประสทธภาพในการปองกนภาวะแทรกซอน และจดการ

อาการตางๆของผปวย

2. ผปวยตองการแรงจงใจ การเปลยนแปลงวถชวตและคงไวซงพฤตกรรมสขภาพท

เออตอการควบคมภาวะโรค ยดมนการรกษาระยะยาว และจดการปญหาจากภาวะเรอรง

ไดดวยตนเอง

3. ผปวยตองการการเตรยมทกษะใหพรอม การจดการภาวะเรอรงรวมถงการกนยาท

จำาเปนและการใชอปกรณทางการแพทย เครองมอตรวจสอบตนเองและทกษะการจดการ

ตนเองทบาน

3)การออกแบบระบบบรการ (DeliverySystemDesign) คอการวางแผนกำาหนดรปแบบการดแลผปวยภาวะเรอรง ทมลกษณะเฉพาะแตกตางจากระบบบรการปกต ตรงทผปวยแตละรายตองมการกำาหนดผลลพธระยะยาวทตองการใหเกดขน เชน ผปวยสามารถควบคมภาวะโรคได การดแลผปวยจำาเปนตองกำาหนดแผนการดแลเพอมงใหเกดผลลพธตามทกำาหนดไว โดยการวางแผนจำาหนายผปวยเปนระยะๆอยางเชอมโยงกนระหวางทมทดแลในโรงพยาบาลและเครอขายรพสต. โดยมการกำาหนดบทบาททมผดแลในสถานบรการแตละระดบ เพอการใหบรการดแลผปวยภาวะเรอรงอยางทวถงและมประสทธภาพ ทำาใหสามารถดแลผปวยตามปญหา สงเสรมใหผปวยภาวะเรอรงสามารถจดการดแลตนเองและ ดำาเนนการตามแผนการรกษาและมการตดตามประเมนผล รวมทงประสานกบเครอขายทเกยวของทงทบานและในชมชน การออกแบบระบบบรการควรคำานงถง


26 27

_ Population focus

ระบบดแลสขภาพสำาหรบภาวะเรอรง ควรกำาหนดเปนกลมประชากรเพอชวยใหการบรหารจดการสอดคลองกบการดำาเนนโรคระยะยาว มการวางยทธศาสตรและการเตรยมแหลงทรพยากร การจดการเพอพฒนาบรการ และผลลพธทางสขภาพทตองการไดครอบคลมทงกระบวนการดำาเนนของโรคแตละโรค แตละระยะของโรค การจดบรการสขภาพควรกำาหนดกจกรรมบรการทตอบสนองความตองการของแตละโรคทงระบบ ซงจะชวยลดคาใชจายการรกษาของบคคลได

_ Prevention focus

ผปวยภาวะเรอรงตองไดรบการปองกน การดแลของทมสขภาพจะตองสนบสนนการปองกน เมอผปวยเขาสระบบบรการดวยคำาแนะนำา และฝกทกษะในการลดภาวะเสยงทางสขภาพ เชน การสบบหร การมเพศสมพนธอยางปลอดภย การเลอกกนอาหารทสงเสรมสขภาพ และมการออกกำาลงกายฯ ซงผปวยจำาเปนตองไดรบการดแลสขภาพเตรยมพรอมขณะทยงแขงแรงดเพออยกบภาวะเรอรงไปไดนาน

_ Integration

การบรณาการการดแลตามรปแบบในหลายมมมอง แตละระดบของระบบการดแลจะตองทำางานดวยกนได เพอมงเปาหมายการดแลภาวะเรอรงใหดกวาเดม ชองวางในระบบบรการระหวางสถานบรการอาจตองมการจดการรวมกบการกำาหนดนโยบาย ชมชนและผปวยเขามารวมมอกนอยางจรงจง โดยมการประสานการดแลตอเนอง และบรณาการการดแลระหวางการดแลในระดบปฐมภม คลนกการดแลเฉพาะโรค และหนวยงานบรการผปวยในจะตองมากำาหนดแนวทางการจดบรการภาวะเรอรงรวมกน เพอทำาใหเกดมตใหมในการดแล ระบบสขภาพตองการการปรบเพอพลกสถานการณ เกยวกบการใหคำาแนะนำาใหมๆ และอบตการณเปลยนอตราการเกดโรคและลดการพงพาโดยวธการรกษาลง การทำางานตองออกแบบเพอใหเกดการเปลยนแปลง จดระบบการเฝาระวง การตรวจสอบและประเมนการเปลยนแปลงของผปวยเปนกญแจสำาคญนำาไปสการเปลยนแปลงทดขนของผปวย


28 29

4)การสนบสนนการตดสนใจ(DecisionSupport) เปนการดำาเนนการพฒนาแนวทาง เอกสารทใชในการดแลผปวยโรคเรอรง ใหทงบคคลากรใช เนนการปฏบตสำาหรบผปวย ญาต ใชรวมกนทงระบบในสถานบรการทกระดบ ทงระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม เพอใหทมสขภาพใชประกอบการตดสนใจใหการดแลรกษาทมประสทธภาพ มแผนการพฒนาทมสขภาพใหมสมรรถนะในการดแลประชากรกลมเปาหมายตางๆใหสามารถรวมตวกนจดตงกลมชวยเหลอกน การแลกเปลยนวธการแกปญหา รวมถงการใหขอมลความร แสดงหลกฐานเชงประจกษดานขอมลความเจบปวย และสรางกระบวนการกระตนใหเกดการเรยนรและถายทอดประสบการณคำาแนะนำาการเรยนรอาการทเกดขน วธการปฏบตเพอแกปญหา เพอใหผปวยมความมนใจในการหาวธปรบตวหรอสรางแนวทางในการจดการภาวะสขภาพและเฝาสงเกตอาการไดดวยตนเอง

5)ระบบสารสนเทศทางคลนก(ClinicalInformationSystems)เปนการพฒนาระบบทะเบยนขอมลใหมความสมบรณ ครบถวนและเปนปจจบน เพอใชเปนฐานขอมลทางคลนก จดทำาเครองมอบนทกการเปลยนแปลงสขภาพของผปวย ขอมลดานประชากร เพอใชประกอบการวเคราะหปญหา ขอมลดานพฤตกรรมสขภาพในแตละกลมอาย มระบบเตอนความจำาขอมลปจจยดานสขภาพและอาการเจบปวยในอดตเกยวกบผปวย มบนทกกระบวนการใหบรการฯลฯ เพอนำามาใชวางแผนดแลผปวยภาวะเรอรง รวมกนในระบบบรการสขภาพทกระดบ ทงระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม ในการสงเสรม ปองกน รกษา และการฟนฟสขภาพประชากร และนำาขอมลมาประมวลผลเปนภาพรวมสขภาพของประชากรในพนทเพอใชในการวางแผนยทธศาสตรและการจดการดานสขภาพของผปวยภาวะเรอรง การวเคราะหขอมลเพอนำามาใชกำาหนดแผนงานตองคำานงถงการรวบรวมขอมลเกยวกบ

] ขนาดของภาวะเรอรง

] ประสทธภาพ/ผล การลดเหตของโรคเรอรงลง

] คาดการณความตองการใชทรพยากร

] กระบวนการดแลและผลลพธทเกดกบผปวย

] การบรณาการทกษะทเหมาะสมของบคลากรในการดแลภาวะเรอรง


28 29

6) นโยบายสาธารณะและแหลงสนบสนน (Healthy Public Policy andSupportiveresource)เปนการขบเคลอนการสรางนโยบายเพอสขภาพในระดบทองถนการสนบสนนทรพยากรและทนในชมชนมาใชดแลสขภาพ การดแลผปวยโรคเรอรงเปนแรงสนบสนนใหเกดระบบการดแลผปวยโรคเรอรงในพนท โดยแบงสวนของการดำาเนนงานในชมชน ดงน

6.1 การสรางนโยบายสาธารณะทเออตอสขภาพ (Build HealthyPublicPolicy)คอการพฒนาสขภาพของประชากรผานนโยบายและกฎหมายระดบองคกรและระดบทองถนทเกอหนนใหเกดความเทาเทยมในสงคมและมสภาพแวดลอมทปลอดภยดตอสขภาพ มการจดทำายทธศาสตรเพอผลกดนใหเกดแนวปฏบตในชมชนทเออตอพฤตกรรมสงเสรมสขภาพปองกนโรคกระตนใหประชาชนเกดความตระหนกเรองโรคเรอรง เพอชวยลดปญหาสขภาพในพนท

6.2 การสรางสงแวดลอมทเออตอสขภาพ (Create SupportiveEnvironments ) เปนการสรางสภาพแวดลอมทงในสงคมและในชมชนทเออตอการมสขภาพและคณภาพชวตทด

6.3เสรมสรางความเขมแขงใหชมชน(StrengthenCommunityAction)การเสรมสรางพลงใหชมชนถอเปนการกระตนเสรมการมสวนรวมโดยสงเสรมใหประชาชนคนหาหนทางของตนเองในการจดการกบสขภาพของชมชน ทมบคลากรสขภาพมบทบาทในการขบเคลอนชมชนโดยการทำางานรวมกบกลมตางๆในชมชนเพอคนหาและขจดอปสรรคตอการดำารงชวตและการมคณภาพชวตทดของบคคล

_ 4. พยาบาลผจดการการดแล ( Nurse Care Manager )

พยาบาลผจดการการดแล ทำาหนาทจดระบบบรการสขภาพ โดยมเปาประสงค เพอจดการใหการดแลผปวยทมภาวะซบซอน ควบคมอาการไมไดใหมคณภาพ สงเสรมคณภาพชวตของผรบบรการ ลดการทำางานทแยกสวนกนของทมสขภาพ (American Nurse Association,1988) โดยมกระบวนการดแลผปวย ตงแตระยะเรมแรกจนถงภาวะซบซอนการดแลประกอบดวย การประเมนสภาพ การระบปญหาสำาคญของความเจบปวยและความตองการเฉพาะ การวางแผนการดแลและการกำาหนดผลลพธทตองการใหเกดตามชวงเวลา


30 31

การควบคมภาวะแปรปรวน การตดตามประเมนผลรวมกบทมสหวชาชพโดยมพยาบาลเปนผจดการการดแล ประสานความรวมมอใหผปวยไดรบการดแลตามแผนตงแตแรกรบจนกระทงจำาหนาย และจดทำาแผนดแลตอเนองทบานเพอควบคมใหอาการคงท

การจดการรายกรณเปนการดแลกลมผปวยเปาหมายในการดแลเฉพาะโรคและมภาวะสขภาพทซบซอนใหไดรบการดแลอยางมประสทธภาพและประสทธผล (Boden-heimer & Berry-Millett, 2009; Freund, et al., 2010) โดยรวมมอกบทมสขภาพประเมนวางแผนอำานวยความสะดวกและสนบสนนใหแตละบคคลไดรบการตอบสนองความตองการดานสขภาพอาศยการตดตอสอสารและประสานแหลงประโยชนเพอใหเกดผลลพธการดแลทมคณภาพ (Case Management Society of America, 2002; Powell & Tahan, 2010) และ Bergen (1992) ไดใหความหมายการจดการรายกรณเปนวธการเชอมโยงจดการหรอประสานบรการเพอตอบสนองความตองการของบคคล (Beardshaw & Towell, 1990) โดยมกระบวนการตงแต

1. การคนหาผปวยทตองการการจดการดแล

2. การประเมนและระบความตองการ

3. การวางแผนการจดการดแล

4. การจดการดแลผปวยโดยใชหลกฐานเชงประจกษหรอประยกตใชแนวคดการ

ดแลผปวยโรคเรอรงใหเหมาะสมแตละราย

5. การตดตามประเมนผลและนำาไปสการประเมนซำาเปนวงจรPDCA อยางตอ

เนองหรอยตการดแล (Department of Health London, 1989)

การจดการการดแล สามารถดำาเนนการทงในสถานบรการ ทบานและการดำาเนนการตามวตถประสงคเฉพาะ เชน การจดการผปวยเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลในเลอดไมได การจดการรายกรณดำาเนนการโดยพยาบาลวชาชพทไดรบการยอมรบสามารถประสานงานกบแพทยและทมสขภาพผเชยวชาญแตละสาขา เพอใหการดแลตามปญหาเฉพาะของผปวยแตละรายนำาขอมลหลกฐานทพบนำาสการวางแผนปฏบตการพยาบาล และตดตามประเมนผลเปนระยะอยางตอเนอง โดยคาดหวงผลลพธทงดานคาใชจาย คณภาพการดแลและภาวะสขภาพของผปวย


30 31

จากกรอบแนวคดการดแลผปวยภาวะเรอรงทง 4 แนวคด ไดแก 1.แนวคดวถทางความเจบปวย(Trajectory Framework)2.การจดบรการตามขอบเขตสมรรถนะของสถานบรการ3.รปแบบการดแลภาวะเรอรง(Chronic Care Model)4.พยาบาลผจดการการดแล(Nurse Care Manager) สามารถนำามาประยกตใชในการจดรปแบบการดแลผปวยภาวะเรอรง เพอชวยใหเขาใจธรรมชาตการดำาเนนของโรคเรอรง สนบสนนการระดมความถนดของแตละวชาชพมาทำางานรวมกนในการวางแผนดแลผปวยภาวะเรอรงและเชอมโยงการดแล เนนการจดบรการทสนบสนนการจดการตนเอง การจดระบบการดแลทเชอมโยงจากโรงพยาบาลกบบานและชมชน การพฒนาแนวทางปฏบตจากหลกฐานเชงประจกษ การใชสารสนเทศทางคลนก การเยยมบาน การดแลผปวยโดยสหวชาชพรวมถงการใชรปแบบพยาบาลผจดการรายกรณในการปรบบทบาทโครงสรางหนาทของพยาบาลวชาชพ กาวสการเปนผจดการใหการดแลผปวยรายโรค รวมกบทมสหวชาชพ เพอตอบสนองกบปญหาความเจบปวยภาวะเรอรง เนนการดแลเพอใหผปวยสามารถดแลตนเองได ใชชวตประจำาวนอยในสงคมอยางมความสขดวยชวตปกตตอไปใหนานทสด

_ สมรรถนะและบทบาทหลกของพยาบาลผจดการการดแล

พยาบาลผจดการการดแลเปนผทรบผดชอบจดระบบบรการเพอใหสอดคลองกบบรบทของผปวยโรคเรอรงแตละกลมเปาหมาย มความรความสามารถในการดแลผปวยกลมเปาหมายเปนอยางด สามารถประสานการดแลกบทมสหสาขาและผเกยวของ เพอใหผปวยไดรบการดแลตามแผนทกำาหนด และตดตามประเมนผลการดแลเทยบกบเปาหมายทกำาหนดไวในแตละระยะ วาเปนไปตามแผนหรอไม เพอนำามาสการปรบแผนใหม เปนผมบทบาทในการประสานการทำางานรวมกบสหวชาชพ รวมทงไดรบการพฒนาใหมสมรรถนะและปฏบตบทบาทของพยาบาลผจดการรายกรณตามทกำาหนด


32 33

_ สมรรถนะของพยาบาลผจดการการดแล

1. สมรรถนะดานการจดการ การจดการเกยวกบความตองการของผปวยและ

ครอบครว การจดการดานบคคล จดการเพอใหเกดการประสานความรวม

มอของทมและผทเกยวของ เชน ทมสขภาพและชมชน หรอผทมสวน

เกยวของ การจดการดานทรพยากรและทบทวนการใชทรพยากร การจดการ

ดานขอมล และการจดการเชงผลลพธ

2. สมรรถนะทางคลนก เขาใจภาพรวมเกยวกบกระบวนการ และเปาหมายของ

การรกษาพยาบาล วเคราะหปญหา/ความตองการ วางแผนและใหทางเลอก

ทเหมาะสมสงสดสำาหรบผปวย-ประสานและการสอสารกบบคลากรใน

วชาชพสขภาพ เชน แพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบำาบดบนทกขอมล

ทางคลนก เพอนำาเสนอผลลพธ คณภาพการบรการ

3. สมรรถนะในการพทกษสทธ โดยกำาหนดทางเลอกรกษาพยาบาลใหแกผปวย

สงเสรมใหผปวยมเอกสทธในการตดสนใจเลอกแนวทางรกษาพยาบาลทด

ทสดดวยตนเอง สงเสรมใหผปวยเขาสสขภาวะใหมากทสด พยาบาลผจดการ

การดแลตองมความรอบรในเรองสทธของผปวย (Patient rights) บคลกภาพ

สวนตวของผจดการ การดแล เชน มความกลาหาญทจะแสดงความคดเหน

เรยกรองสทธแตไมกาวราว มความสงางาม มความสามารถในการสอสาร

เปนตน

4. สมรรถนะตดสนใจเชงจรยธรรม การจดการการดแลมความเกยวของโดยตรง

กบกระบวนการดแลผปวยทมความซบซอน และมคาใชจายสง สงเสรมใหผ

ปวยเขาถงบรการการรกษาตามสทธ สรางความสมดลใหเกดคณภาพการ

ดแลโดยควบคมคาใชจายรกษาพยาบาลใหมความคมทน


32 33

บทท 3


บทท 3แนวท�งก�รดแลผปวยภ�วะเรอรง

พยาบาลมบทบาทสำาคญในการดแลผปวยภาวะเรอรง ตงแตแรกรบจนถงจำาหนายกลบบาน การใหการดแลผปวยภาวะเรอรงทมประสทธภาพ จะชวยใหผปวยปลอดภยไมเกดภาวะแทรกซอน พยาบาลจงตองมสมรรถนะและบทบาทในการดแลทงการเปนผจดการการดแล การประสานการดแลกบทมสหวชาชพ และการปฏบตการพยาบาลชวยเหลอผปวยตามสภาพปญหา โดยใชกระบวนการพยาบาลเปนเครองมอประเมนปญหา ปฏบตตามมาตรฐานการพยาบาล เพอใหการดแลแบบองครวม และดแลครบทง 4 มต รวมถงการใชหลกฐานเชงประจกษมาสะทอนการแกปญหาทสมมตฐานของโรค การนำาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงปฏบตตองไดรบการสนบสนนจากผบรหารระดบนโยบายรวมกนทำาบทบาท ดงตอไปน

_ 1.ระบบสขภาพและการจดการดแลสขภาพโดยภาครฐ (Health Systems organization)

การกำาหนดระบบบรการสขภาพของหนวยบรการสขภาพ เพอสนบสนนใหมการบรการดแลผปวยภาวะเรอรง ดงน


36 37

กจกรรม

1. กำาหนดโครงสรางและอตรากำาลงพยาบาลใหเออตอการปฏบตงานบรการพยาบาล

คลนกเฉพาะภาวะเรอรง

2. กำาหนด วสยทศน(ทศทาง) นโยบาย กลยทธ เปาหมาย และผลลพธในการดำาเนน

งานภาวะเรอรง โดยผบรหารรวมกบผทเกยวของทกระดบของสถานบรการตงแต

รพศ /รพท./รพช./รพสต. และหนวยบรการสขภาพอนทเกยวของ

3. ทบทวนวเคราะหผลการบรการในเวลาทผานมา เพอหาประเดนปญหาผใชบรการ/

การบรหารจดการในระบบบรการทตองพฒนา

4. จดทำาแผนงาน / new approach / โครงการ เพอยกระดบ/พฒนาคณภาพบรการ

ใหบรรลตามเปาหมายตวชวดในเวลาทกำาหนด

5. กำาหนดใหมทมสหสาขารวมทมการดแล

6. สนบสนนการพฒนาคณภาพบรการพยาบาล NCD ของสถานบรการทกระดบ ใน

ดานงบประมาณ ทรพยากรทจำาเปนใหกบการบรการอยางตอเนองและสมำาเสมอ

7. ออกแบบ / จดทำาระบบฐานขอมลผปวย NCD เพอนำามาเปนแนวทางในการตดสน

ใจ / ออกแบบระบบบรการใหเปนระบบเชอมโยงกนทงจงหวด

8. จดระบบใหผใชบรการไดรบการดแลจากทมสหสาขาเหมาะสมกบสภาพปญหาและ

ความรนแรงของโรค

9. กำาหนดระบบควบคม ตดตาม ประเมนผล อยางตอเนองตามเกณฑ

10. นำาผลการทบทวน ไปปรบปรงแผนปฏบตการยอย/กจกรรม เปาหมายเชง

กระบวนการ ผลลพธ ผลกระทบ

11. กำาหนด KPI ในการปฏบตงานและตวชวดในการดำาเนนกจกรรมในแตละกจกรรม


36 37

_ 2. สนบสนนการจดการสขภาพดวยตนเอง (Self-Management)

การสงเสรม (Empowerment) และสนบสนนใหจดการดแลตนเอง/การพฒนาทกษะสวนบคคล ทงในชมชนและในระบบบรการสขภาพ โดยการใหความรเรองโรค พฤตกรรมสขภาพทเหมาะสมตอการเจบปวยแตละโรค และการฝกการจดการตนเองเพอควบคมโรคและปองกนอาการกำาเรบของโรค ดงน

กจกรรม

1. วางแผนจดโปรแกรมใหความรฝกทกษะ กบผปวยภาวะเรอรง เพอใหมความรเกด

ทกษะทำาไดจรงในการจดการตนเองของผปวย ครอบครว และชมชน

2. จดระบบประเมนและตดตาม ความสามารถในการจดการดแลตนเองของผปวย

ครอบครวและชมชน

3. ประสานงาน/สนบสนนแหลงทรพยากรพรอมจดหาเครองมอการจดการดแล

ตนเองจำาพวกอปกรณเสรม เชน เครองและแผนตรวจระดบนำาตาลดวยตนเอง

เครองวดความดนโลหต แผนพบความร คมอในการดแลตนเองทสอดคลอง และ

จำาเปนแกผปวยเฉพาะราย

4. เสรมสรางพลงอำานาจใหผปวยและญาตมความมนใจสามารถวางแผนดแลตนเอง

และจดการปญหาได เชน การใหคำาปรกษาสอดคลองกบสภาพปญหาเฉพาะ กลม

เพอนชวยเพอน (Self help group) ฯลฯ

5. พฒนาและเสรมสรางศกยภาพของผปวยทมความสามารถในการจดการดแลตนเอง

ไดด ใหเปนตนแบบแกผปวยรายอน


38 39

_ 3. การออกแบบระบบบรการการดแลจากโรงพยาบาลถงบาน (Delivery System Design)

การกำาหนดรปแบบบรการสขภาพรปแบบใหม ทมการประสานเชอมโยงการใหบรการทงระบบบรการสขภาพทกระดบ ทงระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม เนนการเขาถงบรการสขภาพ ความเทาเทยมกนของประชาชน การคนหาประชาชนกลมเสยง กลมปวย และกลมโรคแทรกซอนผปวยภาวะเรอรง รวมทงมการกำาหนดบทบาททมผดแลในสถานบรการแตละระดบ เพอการใหบรการดแลผปวยภาวะเรอรงอยางทวถงและมประสทธภาพ ดงน

กจกรรม

1. จดตงทมดแลผปวยภาวะเรอรง/มอบหมายผรบผดชอบ/ ประกอบดวยทมสหสาขาวชาชพ

2. กำาหนดขอบเขตความรบผดชอบของทมสหสาขาวชาชพในสถานบรการแตละระดบ ใหสามารถดแลผปวยตามปญหา เชน เภสชกรดแลเรองยา นกโภชนาการดแลเรองอาหาร นกกายภาพบำาบด และนกกจกรรมบำาบดดแลเรองปญหาการปฏบตกจวตรประจำาวน นกกายอปกรณ ดแลรองเทาทเหมาะสมใหกบผปวยภาวะเรอรง

3. กำาหนดบทบาทของหนวยบรการสขภาพแตละระดบตอการจดการผปวยภาวะเรอรง ใหชดเจน ใชจดเดนและศกยภาพอยางเตมประสทธภาพ หนนเสรมซงกนและกน

4. ออกแบบระบบบรการในหนวยบรการแตละระดบใหสอดคลองกนในเครอขายพยาบาล

[ กำาหนดบทบาทหนาทของทมสหวชาชพและรวมกนจดทำาแผนการดแลผปวย

[ เสรมสรางพลงอำานาจ ผปวยภาวะเรอรงในการจดการดวยตนเอง

[ ประสานการปฏบตงานของทมผดแลทงภายในหนวยบรการและเครอขาย

[ ตดตามผลการดแลผปวยตอเนองตงแตแรกรบจนถงจำาหนายและดแลตอเนอง ถงชมชน

[ รวบรวมสรปผลลพธตวชวดเฉพาะเปนรายโรค


38 39

กจกรรม

5. สรางระบบการสงตอผปวยและเชอมโยงขอมลการทำางานรวมกนเปนเครอขาย

[ จดระบบใหมศนยประสานงานและดแลตอเนองเชอมโยงเครอขาย

[ จดทำาแนวทางการเชอมโยงการดแลผปวยตอเนองระหวางโรงพยาบาลกบหนวยบรการปฐมภม

[ จดทำาชองทางการสงตอผปวยไดอยางรวดเรว ถกตองและทนเวลา

[ รบ-สงขอมลการดแลผปวยภายในเครอขายบรการ

[ พฒนาใหทกหนวยบรการรองรบผปวยไดอยางเหมาะสม เชน การสงตอผปวยเบาหวานทสามารถควบคมระดบนำาตาลในกระแสเลอดไดใหไปรบบรการตอเนองทหนวยบรการปฐมภม

6. เสรมสรางศกยภาพของหนวยบรการปฐมภม ใหเขมแขง สามารถรองรบการสงตอได

[ สนบสนนเครอขายบรการปฐมภม ใหมศกยภาพในการดแลและใหประชาชนในพนทรบผดชอบ ยอมรบและมนใจ ไดแก เสรมความร/ทกษะของบคลากรทกๆดาน

[ สนบสนนเครองมอ อปกรณ เปดโอกาสใหหนวยปฐมภมไดใชขอมลในชมชนมาเสรมกระบวนการดำาเนนงาน

[ จดบรการในลกษณะทเปนหนวยใกลบาน ใกลใจ เนนความเขาใจในวถชวตของผปวยมาประกอบการ ดแลใหเหมาะสม เนนการดแลตอเนอง สงเสรมและคนหาแนวทางทจะทำาใหผปวยดแลตนเอง


40 41

กจกรรม

7. สรางภาคเครอขายรวมกบองคกรทองถนรบผดชอบดแลสขภาพทครอบคลมไปถง

ครอบครว และชมชน

[ ประสานงานกบผนำาชมชน/แกนนำาดานสขภาพ ดำาเนนงานสงเสรมการมสวนรวมในการรบผดชอบดแลสขภาพของประชาชนในพนท

[ รวมวางแผนการดำาเนนงาน การวเคราะหปญหาของตนเองในพนท

[ ดำาเนนงานแกไขปญหาของชมชนดวยตนเอง เชน การแกไขปญหาผปวยเบาหวานไมสามารถควบคมระดบนำาตาลในกระแสเลอด

[ สรางหนสวนทางดานสขภาพโดยใหอาสาสมครสาธารณสขประจำาหมบาน แกนนำาสขภาพ ผนำาชมชนและองคกรปกครองสวนทองถนเปนเจาภาพ โดยหนวยบรการสนบสนนการดำาเนนงานของชมชน

[ สรปผลการดำาเนนงานผานเวทประชาคม แลกเปลยนเรยนรผลการดำาเนนงานรวมกบชมชน รวมจดทำารายงานเอกสารผลการดำาเนนงานรวบรวมไวทศนยสาธารณสขมลฐานชมชน

8. ออกแบบบรการโดยการทบทวนเวชระเบยนระหวางทมสขภาพนำาขอมลมาวเคราะห

ภาพปญหา เพอใชวางแผนยกระดบการดแล

9. จดทำาระบบการนด และการเตอน/ตดตามผานชองทางการสอสารตางๆขนกบบรบท

ของผปวยเพอใหผปวยมารบการรกษาตามนด

10. มการพฒนาบรการโดยนำาผลงานวจย นวตกรรมทมอยมาใช

11. พฒนาศกยภาพ เจาหนาท อสม. และเครอขายชมชน ในการฝกอบรม การดแลผ

ปวยภาวะเรอรง เพอเพมความสามารถผปวยใหดแลตนเองได


40 41

_ 4. การสนบสนนการตดสนใจ (Decision Support )

การดำาเนนการพฒนาเอกสาร/แนวทางการดแลผปวยภาวะเรอรง ทใชในการดแลผปวยภาวะเรอรง โดยใชรวมกนทงระบบบรการสขภาพทกระดบ ทงระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม ดงน

กจกรรม

1. ประสานทมสหวชาชพแตละสาขาเพอใหมการจดทำาคมอแนวทางการจดการดแล

ผปวยภาวะเรอรงรวมกน

2. มแนวทางปฏบตในการดแลผปวยภาวะเรอรงใชในสถานบรการทกระดบเพอให

เปนมาตรฐานเดยวกนทงจงหวด ไดแก

[ การคดกรองกลมเสยง /ประชาชนทวไป

[ CPG การดแลผปวยแตละกลมโรคและกลมทมภาวะแทรกซอน

3. มระบบควบคมกำากบเพอใหนำาคมอ/แนวทางปฏบต/การวางแผนจำาหนายและดแล

ตอเนอง สำาหรบทมสขภาพในเครอขายทงจงหวด ใหสอดคลองเปนระบบเดยวกน

4. จดกระบวนการฝกอบรมในรปแบบตางๆ เพอใหทมสขภาพมการปฏบตตามคมอ

แนวทางปฏบตทางคลนก

5. จดใหมชองทางการสอสารทหลากหลาย เพอขอคำาปรกษา จากสหวชาชพ ผ

เชยวชาญ หรอ ระหวางผใหบรการในเรองการดแลผปวยภาวะเรอรง


42 43

_ 5. ระบบขอมลความรทางคลนก (Information Systems)

การพฒนาระบบลงทะเบยนและการใชฐานขอมลทางคลนก ในการวางแผนดแลผปวยภาวะเรอรง รวมกนทงระบบบรการสขภาพทกระดบ ทงระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม ในการสงเสรม ปองกน รกษา และการฟนฟสขภาพระดบประชากร และนำาขอมลมาประมวลผลเปนภาพรวมสขภาพของประชากรในพนท เพอใชในการวางแผนและการจดการดแลสขภาพของผปวยภาวะเรอรง ดงน

กจกรรม

1. จดทำาระบบฐานขอมลทะเบยนผปวย สมบรณครบถวน เปนปจจบนและมการจด

เกบอยางเปนระบบสะดวกตอการนำาไปใช

2. กำาหนดความตองการจดทำาทะเบยนขอมล เพอนำาขอมลมาวเคราะห พฒนา

คณภาพ การปองกน ควบคมภาวะเรอรง รวมทงออกแบบบรการสขภาพ ใหกบ

กลมเปาหมาย ( รายบคคล รายกลม รายโรค และ กลมประชากร )

3. จดทำาระบบกระตนเตอนใหทมสขภาพปฏบตตามแนวทางเวชปฏบต/ผลการตรวจ

ทางหองปฏบตการทผดปกตของผปวย/ผปวยทถงกำาหนดตรวจแตยงไมไดตรวจ/

ขอมลปอนกลบเกยวกบผลการปฏบตงานของบคลากร

4. ออกแบบระบบการบนทกขอมลของทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวย เพอสอ

วธการจดการใหทมไดรบทราบและใชในการดแลผปวยอยางตอเนอง

5. มขอมลปอนกลบทสะทอนเกยวกบผลการปฏบตงานของทมสขภาพ/ผลลพธทเกด

ขนกบผปวย


42 43

_ 6. นโยบายสาธารณะและแหลงสนบสนน (Healthy Public Policy and Supportive resource)

เปนการขบเคลอนเชงนโยบายและการสนบสนนทรพยากรการดแลผปวยภาวะเรอรง เปนแรงสนบสนนใหเกดระบบการดแลผปวยภาวะเรอรงในพนท โดยแบงเปนองคประกอบในสวนของการดำาเนนงานในชมชน ดงน

6.1 การสรางนโยบายสาธารณะทเออตอสขภาพ (Build HealthyPublicPolicy)การพฒนาและการดำาเนนนโยบายเพอสขภาพของประชากรจะตองอาศยการทำางานผานนโยบายและกฎหมายระดบองคกรและระดบทองถนทเกอหนน ใหเกดความเทาเทยมในสงคม และการสรางสงแวดลอมทเออตอการฟนฟสภาพในชมชนและเปนผลดตอสขภาพยงขน โดยมการจดทำายทธศาสตร เพอใหประชากรเกดความตระหนก และเรมปฏบตตวเพอปองกนโรคภาวะเรอรง เพอชวยลดผปวยรายใหมและสงเสรมสขภาพประชาชนในพนท

กจกรรม

1. สรางความรวมมอดานสขภาพกบภาคเครอขายในชมชนเชงนโยบายและผลกดน

เปนนโยบายสาธารณะ

2. หนวยบรการสขภาพมการเชอมโยงการใชทรพยากรทมอยในชมชน

3. สรางชมชนใหเขมแขงสามารถเปนทพง/แหลงสนบสนนของผปวยภาวะเรอรงใน

ชมชน


44 45

6.2 การสรางสงแวดลอมทเออตอสขภาพ(Create SupportiveEnvironments)การสงเสรมสภาพแวดลอมทงในสงคมและในชมชนทเออตอสขภาพและคณภาพชวต ดงน

กจกรรม

1. ใหคำาแนะนำา สนบสนน การจดสภาพแวดลอมภายในบานใหเหมาะสมกบการใช

ชวตประจำาวนรวมกบสมาชกภายในครอบครว เพอสงเสรมการพงพาตนเองในราย

ทมความจำากดทางกายภาพ

2. ประสานงานเพอจดหาแหลงสนบสนนการปรบสงแวดลอมตอบสนองผทมความ

จำากดและประชาชนทวไป เชน สงเสรมการจดสถานทการออกกำาลงกายในชมชน

สงเสรมการปลกพชผกสวนครว สงเสรมรณรงคกจกรรมงดเหลาเขาพรรษา รณรงค

กจกรรมงดเหลาในงานบญ เปนตน

3. ผลกดนชมชนใหมการสรางสภาพแวดลอมในชมชนใหสมาชกทมความจำากดทาง

กายภาพของชมชนสามารถดำาเนนชวตโดยไมตองพงพามากทสด รวมถงการ

สงสรรคสมาคมกนในชมชน

4. กำาหนดกลวธสรางแรงจงใจใหประชาชนในชมชนออกกำาลงกาย

6.3เสรมสรางความเขมแขงใหชมชน(StrengthenCommunityAction) การเสรมสรางพลงใหชมชนเพอกระตนการมสวนรวม การสงเสรมใหประชาชนคนหาหนทางของตนเองในการจดการกบสขภาพของชมชน ทมบคลากรสขภาพมบทบาทในการขบเคลอนชมชน โดยการทำางานรวมกบกลมตางๆ ในชมชนเพอคนหาและขจดอปสรรคตอการดำารงชวตและการมคณภาพชวตทดของบคคล ดงน


44 45

กจกรรม

1. สรางแกนนำา อบต. อบจ. ชาวบาน อสม. บาน วด โรงเรยน ใหเปนทมสขภาพใน

การดแลผปวยภาวะเรอรง

2. การสรางความเขมแขงใหกบชมชนโดยมการดำาเนนงานเชงรกใชกลวธสรางการม

สวนรวมในการใชทรพยากรทมอยในชมชนกบภาคเครอขายเพอใหเกดการพงพา

ตนเองของคนในชมชน

3. สนบสนนการจดกจกรรมแลกเปลยนเรยนร ใหกลม / ชมรมผปวยภาวะเรอรง

สามารถเรยนรเกยวกบปจจยกำาหนดสขภาพมาใชในการสรางเสรมสขภาพ ดำาเนน

กจกรรมดวยตนเองได

4. กระตนใหเกดมาตรการทางสงคม และผลกดนใหเปนนโยบายสาธารณะดานการ

สรางเสรมสขภาพในชมชน

5. สนบสนนการสรางแผนสขภาพชมชนและขบเคลอนรวมกบกลมตางๆ ในชมชน

เพอแกปญหาภาวะเรอรงในพนท

6. จดเวทคนขอมลภาวะเรอรงใหชมชนรวมรบรสถานการณเพอใชสนบสนนการตดสน

ใจการขบเคลอนแกปญหาภาวะเรอรงตามแผนสขภาพชมชน

7. สนบสนนใหมคณะกรรมการชมชนเขามารบผดชอบดำาเนนการเกยวกบภาวะเรอรง

8. สนบสนนใหมการระดมทรพยากร ทน ภมปญญาในชมชนมาใชดำาเนนงานปองกน/

แกปญหาภาวะเรอรงดวยชมชนเอง


46 47

_ บทบาทผบรหารในการน�ารปแบบการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง สการปฏบต (ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2556) มดงน

1.สำานกงานสาธารณสขจงหวด ในฐานะหนวยงานรบผดชอบระดบพนท เปนผนำาทมบทบาทสำาคญในการบรหารจดการผปวยภาวะเรอรง อยางครบวงจร ดงน

1.1. กำาหนดนโยบายการดแลผปวยภาวะเรอรง เปนนโยบายสำาคญของจงหวดและมแผนงาน/แผนปฏบตการการปองกนและควบคมผปวยภาวะเรอรง รวมทงการคนหาผปวยรายใหม การพฒนาคณภาพบรการทางคลนกและการลดความแออดทหนวยบรการ

1.2. จดใหมคณะกรรมการ/คณะทำางานระดบจงหวดรบผดชอบ โดยมหวหนากลมงานโรคไมตดตอ (NCD) หรอผทเหมาะสมเปนผจดการระบบบรหารจดการผปวยภาวะเรอรง (System manager)เพอประสาน เชอมโยง ผลกดนการปฏบต

1.3. จดทำาแนวทางการจดการภาวะเรอรง (Management protocol /Care pathway) ทครอบคลมและเชอมโยงหนวยบรการระดบจงหวด ( รพศ./รพท.) อำาเภอ (รพช.)และตำาบล(ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล) โดยอางองรปแบบการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงสการปฏบต

1.4. การกำาหนดแนวทางการบรหารจดการเรองทหนวยบรการไมสามารถทำาได เชน การจดระบบตรวจตาดวย Fundus Camera การฉายเลเซอรปองกนตาบอดเบาหวาน การชนสตร เปนตน

1.5. การจดทำาแผนพฒนากำาลงคนทงในดานอตรากำาลง และการพฒนาศกยภาพรวมทงการจดการความร โดยจดเวทระดบจงหวดเพอแลกเปลยนเรยนร

1.6. การผลกดนใหมหนวยบรการประจำาประเมนและพฒนาบรการดแลโรคภาวะเรอรง เปนแบบการดแลรกษาอยางตอเนอง

1.7. การพฒนาสารสนเทศ การเฝาระวง กำากบ ตดตามและประเมนผล จดใหมฐานขอมลพนฐานพฤตกรรมสขภาพและปจจยเสยงในระดบประชากร ฐานขอมลผปวยภาวะเรอรง และบรการดแลรกษาทางคลนกทสำาคญ และอน ๆ ทจำาเปน


46 47

1.8. การประสานระดบนโยบายและความรวมมอกบองคกรปกครองสวนทองถนและผมสวนไดสวนเสยทกภาคสวนดานสขภาพ

2.หนวยบรการประจำา(รพศ/รพท/รพช)หนวยบรการประจำามบทบาทสำาคญในการจดบรการควบคมปองกนความรนแรงของผปวยภาวะเรอรง ดงน

2.1 ผบรหารกำาหนดนโยบายพฒนาระบบบรการโรคทมภาวะเรอรงโดยใชรปแบบการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงอยางตอเนอง สนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรและสรางแรงจงใจ

2.2 กำาหนดใหมคณะทำางานหรอทมงานดแลผปวยภาวะเรอรง และมผรบผดชอบจดการในภาพรวมเปน Case/Care/Disease manager เพอเชอมโยงและประสานบรการตลอดจนการประเมนทบทวนผปวยเปนรายบคคลและภาพรวม โดยใชแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

2.3 ประเมนการจดบรการดแลรกษาผปวยภาวะเรอรงทดำารงอย โดยใชแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง และวางแผนการพฒนาตนเองไปสแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

2.4 ลงทะเบยนผปวยภาวะเรอรง รวมทงกลมเสยงสงทกรายในรปของ อเลกทรอนกส

2.5 ใหบรการดแลรกษาตามแนวทางฯ สำาหรบผปวยภาวะเรอรง และบรการ Secondary prevention สำาหรบผปวยทยงไมมภาวะแทรกซอน

2.6 พฒนาศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภมเพอรองรบการดแลผปวยอยางตอเนองในชมชน ตามแผนการรกษาทตกลงรวมกบผปวย

2.7 สงเสรมสนบสนนการทำากจกรรมบำาบดของชมรมผปวยภาวะเรอรง

2.8 ประสานเชอมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอแนะนำาใหผปวยใชทรพยากรในชมชน

2.9 สงรายงานขอมลผปวยและบรการทจำาเปนใหสำานกงานสาธารณสขจงหวดรบทราบ


48 49

2.10 ประเมนผลการจดบรการ

3.หนวยบรการปฐมภมศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลทตงอยในชมชนมบทบาทสำาคญในการตดตามดแลชวยเหลอผปวยอยางตอเนองจากหนวยบรการประจำา ดงน

3.1 คนหากลมเสยงสงและผปวยภาวะเรอรงรายใหม ดวยการตรวจคดกรองผทมอายตามกลมเปาหมายเปนรายโรค

3.2 สงตอผปวยรายใหม ผลตรวจยนยนและลงทะเบยนพรอมทงรบการวางแผนการรกษาทหนวยบรการประจำาหรอศนยแพทยชมชน

3.3 จดใหมบรการดแลรกษาผปวยภาวะเรอรง ทำาทะเบยนผปวยภาวะเรอรง ทรบสงกลบและรบดแลตอเนองตามแผนการรกษา ของหนวยบรการประจำาตกลงรวมกบผปวย

3.4 สงเสรมสนบสนนการทำากจกรรมบำาบดของชมรมผปวยภาวะเรอรง

3.5 ประสานเชอมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอแนะนำาใหผปวยใชทรพยากรในชมชนทเกยวของ เพอใหประชาชนเกดความตระหนก ในเรองภาวะเรอรง เพอชวยลดผปวยรายใหมและสงเสรมสขภาพประชาชนในพนท


48 49

ตารา

งท3

ขอบ

เขตก

ารจด

บรกา

รผปว

ยภาว

ะเรอ

รงข

องสถ

านบร

การส

ขภาพ

แตละ

ระดบ

สถาน

บรการ

บรการ

P1, P2

F1, F2

, F3

M2

M1,S

A

1.คด

กรอง

-คนห

าราย

ใหม

-เฝา

ระวง

ตอเน

อง

-ควบ

คมภา

วะโร

ค ปร

ะเมน

อากา

รผด

ปกต

-คนห

า/วน

จฉยโ

รคภา

วะแท

รกซอ

น -ค

ดกรอ

งทตอ

งใช

เทคโ

นโลย

ไดบา

งโร

ค

-คดก

รองท

ตองใ

ชเท

คโนโ

ลยขน

สงภา

ยใตผ

เชยว

ชาญ

เฉพา

ะสาข

า

2.รบ

สงตอ

-สงต

อเพอ

การ

วนจฉ

ย

-รบด

แลกร

ณรก

ษาตอ

เนอง

ในรา

ยท

ควบค

มโรค

ได

-สงต

อเพอ

รกษา

ในรา

ยทมภ

าวะแ

ทรก

ซอเฉ

ยบพล

น

-รบก

ลบเพ

อดแล

ตอใน

รายท

ควบค

มโร

คได

-สงต

อเพอ

รกษา

ในรา

ยทมภ

าวะ

แทรก

ซอน

เฉยบ

พลนร

นแรง

-สงต

อในร

ายทม

โรค

รวม

-รบก

ลบเพ

อดแล

ตอใน

รายท

ควบค

มโร

คไมไ

ดแตอ

าการ

ไมรน

แรง

-สงต

อเพอ

การ

รกษา

ในรา

ยทมโ

รครว

มทคว

บคมไ

มได

-สงต

อในร

ายทต

องพบ

แพทย

เฉพา

ะทา

งตอง

ใช

เทคโ

นโลย

ในกา

รรก

ษา

-รบก

ลบเพ

อดแล

ตอใน

รายท

ควบค

มโร

คไมไ

ดแตอ

าการ

คงท

-รบร

กษาแ

ละวน

จฉยโ

รคแท

รกซอ

นทซบ

ซอนม

ากคว

บคมไ

มได

และต

องพบ

แพทย

เฉพา

ะทาง

ใช

เทคโ

นโลย

ขนสง

ในกา

รรกษ

า

-สงก

ลบใน

รายท

อา

การค

งท

-เปน

ศนยร

บปรก

ษากา

รสงต

อ


50 51สถาน

บรการ

บรการ

P1, P2

F1, F2

, F3

M2

M1,S

A

3.ดแ

ลรกษ

า -ใ

หการ

ดแลร

กษา

ตามแ

นวปฏ

บต

-รบด

แลตอ

เนอง

กรณ

ควบค

มโรค

ได

-รกษ

าตอเ

นองใ

นรา

ยทมภ

าวะ

แทรก

ซอนค

วบคม

ได

-รกษ

าในร

ายทม

ภา

วะแท

รกซอ

นเฉ

ยบพล

น

-รกษ

าในร

ายทม

โร

ครวม

/ภาว

ะแท

รกซอ

นเฉ

ยบพล

นรนแ

รงใช

เทคโ

นโลย

ในกา

รรกษ

า

-รกษ

าโรค

รวม/

ภาวะ

แทรก

ซอนท

รน

แรงเ

ฉพาะ

ใช

เทคโ

นโลย

ขนสง

ในกา

รรกษ

า

4.ปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

ม -ส

งเสร

มสขภ

าพกล

มปกต

จดกจ

กรรม

ปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

และส

งเสร

มการ

ดแลต

นเอง

ในกล

มเส

ยง/ก

ลมปว

ยท

ควบค

มโรค

ได

-จดก

จกรร

มปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

และส

งเสร

มการ

ดแลต

นเอง

ในกล

มภา

วะ แ

ทรกซ

อนท

ควบค

มได

-จดก

จกรร

มปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

และส

งเสร

มการ

ดแลต

นเอง

ในกล

มภา

วะแท

รกซอ

นท

ควบค

มไมไ

ด

-จดก

จกรร

มปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

และส

งเสร

มการ

ดแลต

นเอง

ในกล

มทม

โรคร

วม/ภ

าวะ

แทรก

ซอนท

เฉ

ยบพล

นรนแ

รง

-จดก

จกรร

มปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

และส

งเสร

มการ

ดแลต

นเอง

/การ

จดกา

รภาว

ะโรค

ในกล

มทใช

เท

คโนโ

ลยขน

สงใน

การร

กษา

5.ให

ความ

ร -ร

ายให

มและ

กลม

เสยง

-กลม

ภาวะ

แทรก

ซอนท

คว

บคมไ

ด

-กลม

ทมภา

วะแท

รกซอ

นท

ควบค

มไมไ

ด

-กลม

ทมโร

ครวม

/ภา

วะแท

รกซอ

นท

เฉยบ

พลนร

นแรง

-กลม

ทใช

เทคโ

นโลย

ขนสง

ในกา

รรกษ

า


50 51

สถาน

บรการ

บรการ

P1, P2

F1, F2

, F3

M2

M1,S

A

6.เย

ยมบา

น -ก

ารดแ

ลตอเ

นอง

-ตดต

ามพฤ

ตกรร

มสข

ภาพ

ในรา

ยให

ม กล

มเสย

ง

-การ

ดแลต

อเนอ

ง

-ตดต

ามพฤ

ตกรร

มสข

ภาพใ

นภาว

ะแท

รกซอ

นท

ควบค

มได

-การ

ดแลต

อเนอ

ง

-ตดต

ามพฤ

ตกรร

มสข

ภาพม

โรค

แทรก

ซอนท

คว

บคมไ

มได

-การ

ดแลต

อเนอ

ง

-ตดต

ามพฤ

ตกรร

มสข

ภาพม

โรค

แทรก

ซอนท

เฉ

ยบพล

นรนแ

รง

-จดร

ะบบก

ารดแ

ลตอ

เนอง

-ตดต

ามผป

วยกล

มทใ

ชเทค

โนโล

ยขน

สงใน

การร

กษา

7.เป

นทปร

กษา

-ทม

อสม.

-จตอ

าสา/

แกนน

ำาชม

ชน

-ผปว

ยราย

ใหม

–กลม

เสยง

-เคร

อขาย

ตำาบล

-ผปว

ยทคว

บคม

โรคไ

ด

-เคร

อขาย

อำาเภ

อ

-ผปว

ยทมโ

รคแท

รกซอ

นท

ควบค

มไมไ

ด

-เคร

อขาย

จงหว

ด

-ผปว

ยทมโ

รคแท

รกซอ

นท

เฉยบ

พลนร

นแรง

-แมข

ายเข

ต

-ผปว

ยกลม

ทใช

เทคโ

นโลย

ขนสง

ในกา

รรกษ

า


52 53สถาน

บรการ

บรการ

P1, P2

F1, F2

, F3

M2

M1,S

A

8.จด

ตงชม

รม -ส

งเสร

มการ

เรยน

รแบ

บเพอ

นชวย

เพอน

ลดเส

ยงลด

โรค

-สงเ

สรมก

ารเร

ยนร

แบบเ

พอนช

วยเพ

อนอย

อยาง

รเท

าทนโ

รค

-สงเ

สรมก

ารเร

ยนร

แบบเ

พอนช

วยเพ

อนชล

อการ

เกด

โรคแ

ทรกซ

อน

-สงเ

สรมก

ารเร

ยนร

แบบเ

พอนช

วยเพ

อนสง

เสรม

การ

จดกา

รตนเ

องขอ

งผป

วย

-สงเ

สรมก

ารเร

ยนร

แบบเ

พอนช

วยเพ

อนสง

เสรม

การ

จดกา

รตนเ

องขอ

งผป

วย

9.ca

se m

anag

er -จ

ดระบ

บการ

ดแล

ผปวย

รายใ

หม

กลมเ

สยง

-จดร

ะบบก

ารดแ

ลผป

วยกล

มภาว

ะแท

รกซอ

นท

ควบค

มได

-จดร

ะบบก

ารดแ

ลผป

วยกล

มทม

ภาวะ

แทรก

ซอนท

คว

บคมไ

มได

-จดร

ะบบก

ารดแ

ลผป

วยกล

มทมโ

รครว

ม/ภา

วะแท

รกซอ

นท

เฉยบ

พลนร

นแรง

-กลม

ทใช

เทคโ

นโลย

ขนสง

ในกา

รรกษ

า

10.ค

ลนก

NCD

คณภา

พ -ร

วมกน

ดแลผ

ปวย

เชอม

โยงก

บเคร

อขา

ยในช

มชน

-มทม

รวมก

นดแล

ผปว

ยเชอ

มโยง

เปน

เครอ

ขายใ

นระด

บตำา

บล

-มทม

รวมก

นดแล

ผปว

ยเชอ

มโยง

เปน

เครอ

ขายใ

นระด

บอำา

เภอ

-มทม

รวมก

นดแล

ผปว

ยเชอ

มโยง

เปน

เครอ

ขายใ

นระด

บจง

หวด

-มทม

รวมก

นดแล

ผปว

ยเชอ

มโยง

เปน

เครอ

ขายใ

นระด

บเข

ต


52 53

_ บทบาทของทมสขภาพในการดแลผมภาวะเรอรง

การพฒนาการดแลผปวยภาวะเรอรงโดยเนนความตองการของผปวยเปนรายบคคลในการรกษาโรคเรอรงภาวะเฉยบพลนและภาวะทอาการคงท เปนการใหความสำาคญในการดแลผปวยและพฒนาคณภาพการดแล เพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาทเหมาะสม การนำาแนวคดดงกลาวมาใชจำาเปนตองอาศยทมสขภาพทเขมแขงมประสทธภาพ ประกอบดวยบคลากร ไดแก แพทย พยาบาลวชาชพ เภสชกร นกโภชนากร นกกายภาพบำาบด และบคลากรทเกยวของ โดยการทำางานรวมกนทงระบบเชอมโยงการดแลผปวยในสถานบรการสขภาพทกระดบตงแตปฐมภม ทตยภม และตตยภม ทงใหการสนบสนน ใหคำาปรกษา และรวมดำาเนนงานการดแลผปวยรวมกน ซงการรบรบทบาทหลกบทบาทรองของกนและกนตลอดจนขอจำากดทเกยวของนน เปนปจจยหนงทชวยใหสถานบรการสขภาพทกระดบ สามารถทำางานรวมกนเปนทมได เปาหมายเพอผปวยสามารถควบคมภาวะโรคได ไมเกดภาวะแทรกซอน และมยทธศาสตรทชดเจนในการพฒนาการดแลทไดรบการเตรยมความพรอม สามารถรวมวางแผนเพอการดแลผปวยโรคเรอรงแบบบรณาการอยางมประสทธภาพทงดานสขภาพ กาย จตและสงคม ผปวยและครอบครวจะตองไดรบขอมลความรทเกยวของทเปนปจจบน มความรความเขาใจและมนใจเพยงพอทจะตดสนใจเลอกวธปฏบตทเหมาะสมและเกดประโยชนสงสดในการดแลตนเอง

_ หลกการท�างานของทมสขภาพ มดงน

1. บรณาการทำางานโดยการสรางความรวมมอดานสขภาพกบภาคเครอขาย ใช

ทรพยากรทมอยในชมชน

2. ทำางานรวมกนเปนทมโดยใชทกษะความถนดของแตละวชาชพในการดแล

ชวยเหลอผปวยใหครอบคลมตอเนองทงในโรงพยาบาลและในชมชน

3. ยดผใชบรการเปนศนยกลางการดแล (Client-centered care) โดยคำานงถง

การมสวนรวม พจารณากระบวนการวางแผนและตดสนใจ การรกษา การ

จดการสขภาพและการปรบเปลยนพฤตกรรมดวยตนเอง โดยมทมสหวชาชพ

เปนผสนบสนน


54 55

4. จดระบบดแลผปวยกลมโรคเรอรง (population-based approaches)

เปนการจดระบบบรการครอบคลมตงแตระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม

โดยการคนหา ปจจยกำาหนดภาวะสขภาพของประชาชน วางแผนจดระบบ

บรการ เพอการสรางเสรมสขภาพ ปองกน การรกษา การฟนฟและการดแล

รกษาแบบประคบประคอง

5. ยกระดบคณภาพการใหบรการอยางตอเนอง เพอสงเสรมผใชบรการ ไดรบ

การดแลทมคณภาพตามมาตรฐานของแตละวชาชพ เนนการสรางนวตกรรม

ใหมๆ เพอใหผปวยสามารถเขาถงบรการไดอยางทวถงและปลอดภย

6. จดการดานขอมล / สารสนเทศ /ใหขอมลขาวสารแกทมสหวชาชพ เพอให

รบทราบขอมลทจะนำาไปวางแผนการดแลผปวย หรอพฒนางาน (ระบบ

ขอมล)

7. ตดตามประเมนผล รวบรวมตวชวด วเคราะหผลการดำาเนนงานเพอนำาสการ

พฒนาอยางตอเนอง

_ บทบาทของทมสขภาพในการดแลผเปนเบาหวาน

การดแลรกษาผเปนเบาหวานแบบบรณาการอยางมประสทธภาพ ทมสหวชาชพทเกยวของ มการทำางานรวมกนทงระบบ เชอมโยงการดแลผปวยในสถานบรการสขภาพทกระดบ ทงใหการสนบสนนเปนพเลยง ใหคำาปรกษา และรวมดำาเนนงานการดแลผปวยการรบรบทบาทหลกบทบาทรองของกนและกน ตลอดจนขอจำากดทเกยวของนนเปนปจจยหนงทชวยทำาใหสถานบรการสขภาพทกระดบสามารถทำางานรวมกนได เปาหมายเพอใหผเปนเบาหวานสามารถควบคมอาการได ไมเกดภาวะแทรกซอนและสามารถดำารงชวตอยางมความสขในครอบครวและชมชน รายละเอยดในตารางท 2


54 55

_ ตารางท 2 บทบาทของทมสหสาขาวชาชพในการดแลผเปนเบาหวาน

ทมสห

วชาชพบทบาทหนาท

1. แพทย 1. วนจฉยโรค ใหการรกษา และแจงการดำาเนนโรค/แนวทางการ

รกษา /พยากรณโรค แกผปวยและครอบครว

2. ประเมนภาวะแทรกซอนทเกดกบผปวยทงจากโรคและ

แผนการรกษารวมทงรกษาภาวะแทรกซอน

3. รวมประชมวางแผนการดแลผปวยโรคเรอรงรวมกบสหสาขา

วชาชพ

4. รวมจดทำา Guideline แผนการรกษาผปวยโรคเรอรง

5. สงปรกษา แพทยเฉพาะทาง/ทมสหสาขาวชาชพหากพบวาม

ความผดปกตตาม Guideline

6. รบปรกษา Case จาก รพช/ รพสต.


56 57

ทมสห


2. พยาบาลผจดการการดแล

1. บรหารจดการดแลผปวยกลมเปาหมายแบบครบวงจร

1.1 จดระบบการดแลตงแตงานผปวยนอก หองอบตเหตฉกเฉน และเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาล การดแลตงแตแรกรบในหอผปวย การดแลตอเนองหลงจำาหนาย

1.2 วางแผนการดแล จดตงทมดแลผปวยประกอบดวยทมสหวชาชพ กำาหนดบทบาทของแตละทมตามมาตรฐาน

1.3 จดทำา CareMAP แนวปฏบตและคมอทมสหวชาชพ คมอการดแลตนเองของผปวย

1.4 กำาหนดตวชวด และการประเมนผลการดำาเนนงาน


56 57

ทมสห



1. บรหารจดการดแลผปวยกลมเปาหมายแบบครบวงจร

1.1 จดระบบการดแลตงแตงานผปวยนอก หองอบตเหตฉกเฉน และเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาล การดแลตงแตแรกรบในหอผปวย การดแลตอเนองหลงจำาหนาย

1.2 วางแผนการดแล จดตงทมดแลผปวยประกอบดวยทมสหวชาชพ กำาหนดบทบาทของแตละทมตามมาตรฐาน

1.3 จดทำา CareMAP แนวปฏบตและคมอทมสหวชาชพ คมอการดแลตนเองของผปวย

1.4 กำาหนดตวชวด และการประเมนผลการดำาเนนงาน

ทมสห



2. ดแลผปวยเฉพาะรายท Poor control มภาวะโรคซบซอนและมโรครวมเพอปองกน/ควบคมความรนแรงของโรคและลดความรนแรงของภาวะแทรกซอนตาง ๆ

2.1 ประเมนสภาพ การวนจฉย วางแผนและใหการพยาบาล ปรบแผนการดแลใหเหมาะสมกบภาวะและความรนแรงของโรค

2.2 ประสานการดแลกบทมสหวชาชพทเกยวของเพอสงตอการรกษา เมอผปวยมอาการคงทหรอ ควบคมโรคได ประสานเครอขายเพอการดแลตอเนองอยางเหมาะสม

2.3 ตดตามและประเมนผลการดแลใหผปวยไดรบการดแลตอเนองตงแตแรกรบจนกระทงจำาหนาย และตอเนองหลงจำาหนาย

3. ใหคำาปรกษา

3.1 ทมสขภาพ เกยวกบการดแลผปวย หรอผลการดแลผปวยทไมเปนไปตามแผน และปญหา อปสรรคในการดแลผปวยตามระบบทกำาหนด

3.2 ผปวยทมปญหาซบซอนทมภาวะแทรกซอน /ไมสามารถควบคมอาการได คนหาปญหา ใหขอมลเพมเตมและวางแผนการดแลผปวยรวมกบผดแลและครอบครว

4. พทกษสทธผปวยเพอใหไดรบการรกษาพยาบาลตามมาตรฐานและคณภาพบรการพยาบาล

5. บรหารจดการระบบสารสนเทศทใชในการบรการทงในและนอกสถานบรการ เพอเปนคลงจดเกบขอมลผปวย


58 59

ทมสห



6. เสรมสรางพลงอำานาจ เพอใหผปวย ครอบครว มสวนรวม และ

มความรสามารถดแลตนเอง

7. ตดตามเยยมบานในกลมผปวยทมภาวะแทรกซอนและกลมผ

ปวยทไมสามารถควบคมอาการได รวมทงการปรบแผนการดแล

กรณเกดความแปรปรวน

8. ควบคมคาใชจาย ลดกจกรรมทไมจำาเปน ทบทวนความจำาเปน

ในการใชทรพยากรและเทคโนโลยในการรกษาเพอใหเกดความ

คมคาคมทน

9. วเคราะห คนหาความแปรปรวน และบรหารจดการเฝาระวง

ประเมนผปวย/อาการไมพงประสงคจากการดำาเนนโรค และ

แผนการรกษา

10. เปนหวหนาทมวจย/นวตกรรมเกยวกบการดแลผปวยโรคเรอรง

ในชมชน

11. จดประชมใหความร/กจกรรมแลกเปลยนเรยนร นำาความร

ใหมๆมาปรบใชดแลผปวย

12. รายงานผลการดำาเนนงานวเคราะหปญหาอปสรรคในการ

ดำาเนนงานและการใชทรพยากรอยางคมคาคมทน


58 59

ทมสห



6. เสรมสรางพลงอำานาจ เพอใหผปวย ครอบครว มสวนรวม และ

มความรสามารถดแลตนเอง

7. ตดตามเยยมบานในกลมผปวยทมภาวะแทรกซอนและกลมผ

ปวยทไมสามารถควบคมอาการได รวมทงการปรบแผนการดแล

กรณเกดความแปรปรวน

8. ควบคมคาใชจาย ลดกจกรรมทไมจำาเปน ทบทวนความจำาเปน

ในการใชทรพยากรและเทคโนโลยในการรกษาเพอใหเกดความ

คมคาคมทน

9. วเคราะห คนหาความแปรปรวน และบรหารจดการเฝาระวง

ประเมนผปวย/อาการไมพงประสงคจากการดำาเนนโรค และ

แผนการรกษา

10. เปนหวหนาทมวจย/นวตกรรมเกยวกบการดแลผปวยโรคเรอรง

ในชมชน

11. จดประชมใหความร/กจกรรมแลกเปลยนเรยนร นำาความร

ใหมๆมาปรบใชดแลผปวย

12. รายงานผลการดำาเนนงานวเคราะหปญหาอปสรรคในการ

ดำาเนนงานและการใชทรพยากรอยางคมคาคมทน

ทมสห


3. เภสชกร 1. รวมจดทำ�บญชย�ของสถ�นบรก�รแตละระดบ และเงอนไขก�รสงใชย�กบคณะกรรมก�ร

2. จ�ยย�/ควบคมจำ�นวนย�/กำ�กบก�รเกบรกษ�ย�และเวชภณฑใน รพสต. ใหมจำ�นวนทเพยงพอและถกตองต�มหลกวช�ก�รม�ตรฐ�นวช�ชพ

3. ใหคว�มรและคำ�ปรกษ�เรองย�กบผปวยและญ�ต ในผปวยรบย�ร�ยใหม ทงย�กนและย�ฉด

4. ประเมนคว�มเหม�ะสมก�รสงใชย�และคนห�ปญห�ทเกดจ�กก�รใชย�ของผปวย พรอมเสนอแนะแนวทางแกไขปญหาประสานพยาบาลและแพทยผเกยวของ เพอปรบเปลยนใหมการสงใชยาทเหมาะสมกบผปวยแตละราย

5. วางแผน แกไข/ปองกนปญหาการใชยาทพบ ใหคำาแนะนำา/ปรกษาทจำาเปนแกผปวย จดเกบขอมลการใชยาของผปวย

6. ใหคำาปรกษาและประเมนผลการใชยาของผปวยโรคเรอรงเฉพาะในรายทมภาวะผดปกตจากการใชยา

7. รวมทมเยยมผปวยในโรงพยาบาลและทบาน8. เปนวทยากรรวมอบรม เผยแพรความรเรองยา ใหแกบคลากร

สาธารณสข อสม.

9. จดทำาเอกสารเผยแพร ขอมล ขาวสารดานยา แกบคลากรทเกยวของและประชาชนทวไป


60 61

ทมสห


4. นกจตวทยา/นกจตวทยาคลนก

1. ตรวจวนจฉยทางจตวทยาคลนกผปวยเรอรง

2. บำาบดทางจตวทยา และฟนฟสภาพจตใจผปวยเรอรงทผานการตรวจ เบองตน (2Q, 9Q)

3. รวมกบทมสหสาขาวชาชพในการจดทำา CPG และการดแลผปวยรวมกนตามปญหา

4. สนบสนนดานวชาการ/บรการในโรงพยาบาล/ชมชน

5. ประสานงานกบหนวยงาน บคลากรทเกยวของในการพฒนาการดแลผปวย

6. สงพบแพทยทเชยวชาญเพอรบการตรวจวนจฉยโรคทางจตเวชและเขารบการบำาบดรกษาเฉพาะดาน

5. นกโภชนาการ

1. ประเมนภาวะโภชนาการของผปวย

2. ใหคำาแนะนำาดานอาหารและโภชนาการแกผปวยและครอบครวทงรายบคคลและรายกลม

3. จดเตรยมอาหารทเหมาะสมกบโรคและภาวะแทรกซอนเฉพาะผปวยแตละราย

4. รวมวางแผนแกไขภาวะทพโภชนาการ ของผปวยกบทมสหวชาชพ

5. รวมจดทำา CPG /แผนพฒนาคณภาพการดแลผปวยดานโภชนาการ

6. คดนวตกรรมหรอออกแบบการจดเมนอาหารเฉพาะโรค


60 61

ทมสห


6. นกกายภาพบำาบด

1. ตรวจคดกรองคว�มเสยงเท�ของผปวย ทกร�ยควรไดรบก�รตรวจอย�งนอย 1 ครง/ป

2. จดห�/แนะนำ� รองเท�ดดแปลงในกรณผปวยคว�มเสยงสงโดยนกก�ยภ�พบำ�บดหรอนกก�ยอปกรณ

3. ใหบรก�รฟนฟสมรรถภ�พผปวยเบ�หว�น/คว�มดนโลหตสงทมภ�วะแทรกซอนเกยวกบก�รเคลอนไหวในชมชนและโรงพย�บ�ล

4. ใหคำ�แนะนำ�ในก�รดแลเท�เบองตนและก�รบรห�รเท�

5. สงตอสหส�ข�วช�ชพในร�ยทมปญห�

6. ตดต�มและประเมนผลต�มระดบคว�มเสยง

7. บนทกผลก�รตรวจก�รคดกรองเท�และลงขอมลในโปรแกรมของโรงพย�บ�ล

7. แพทยแผนไทย

1. ตรวจคดกรองเท�ผปวยเบ�หว�นในชมชน

2. สงเสรมก�รดแลสขภ�พเท�

3. สงเสรมก�รออกกำ�ลงก�ยต�มแนวท�งแพทยท�งเลอกเชน ยดเหยยด ฤาษดดตน

4. ใหบรก�รคลนกแพทยท�งเลอก ก�รใชสม�ธบำ�บด


62 63

ทมสห


8. นกวชาการสาธารณสข/เจาพนกงานสาธารณสขชมชน

1. วเคร�ะหผลก�รดำ�เนนง�น/วเคร�ะหเชงระบ�ดวทย�ถงปจจยส�เหตก�รเกดโรค คว�มรนแรงของโรค

2. ว�งแผน/จดทำ�โครงก�รแกไขปญห�

3. รวมปฏบตง�นเชงรกในชมชน

4. สนบสนนง�นวจย หรอ ทำ� R2R ง�นโรคเรอรงในพนท

5. รวมกนคดคนนวตกรรม เพอสนบสนนก�รดำ�เนนง�น/แกไขปญห� NCD ในพนท

6. รบผดชอบเยยมบานผปวยทมภาวะโรคไมซบซอน

9. ผอ.รพ.สต. 1. กำ�หนดบทบ�ทหน�ทบคล�กรในองคกรใหเหม�ะสมกบตำ�แหนง

2. ตดต�มกำ�กบและประเมนผลก�รดำ�เนนง�นของบคล�กรในองคกร

3. กำ�หนดนโยบ�ยและยทธศ�สตรก�รดำ�เนนง�นของ รพสต.

4. สนบสนน คน เงน ง�น และอนๆทเกยวของกบก�รดำ�เนนง�นต�มบรบทของ รพ.สต./ คสม.

5. รวมปฏบตง�นเชงรกในชมชน

6. สนบสนนง�นวจย หรอ ทำ� R2R ง�นโรคเรอรงในพนท

7. รวมกนคดคนนวตกรรม เพอสนบสนนก�รดำ�เนนง�น/แกไขปญห� NCD ในพนท


62 63

ทมสห


10. พย าบาลเวชปฏบต

1. ใหบรการตรวจและรกษาพยาบาลตาม CPG

2. สงเสรมและปองกนกลมเสยงและกลมปวย เชน ประเมนภาวะสขภาพประชาชน (คดกรอง,ใหคำาปรกษาเกยวกบการดแลตนเองของผปวยเกยวกบ อาหาร ออกกำาลงกาย อารมณ สบบหร สรา)

3. คดกรองภาวะแทรกซอนเพอสงตอและรบการรกษาทเหมาะสม

4. ประสานงานกบหนวยงานทเกยวของและภาคเครอขายสขภาพทกระดบเพอใหผรบบรการเขาถงบรการอยางครอบคลม

5. ตดตามดแลและเยยมบานผปวยในชมชนตามระดบความรนแรงของปญหา

6. รวบรวมขอมล ตวชวดและวเคราะหผลลพธ วางแผนการพฒนาตอเนอง

7. จดทำาแนวทางในการตดตอสอสารการใหคำาปรกษาระหวาง รพสต.กบ โรงพยาบาล

8. คนหา/พฒนา นวตกรรมเกยวกบการดแลผปวยโรคเรอรง

9. พฒนาศกยภาพ อสม.เชยวชาญเบาหวาน/ความดน ใหมคณภาพ สามารถปฏบตงานตามทมอบหมายไดอยางถกตอง

10. จดเวทแลกเปลยนเรยนรระดบหนวยงาน ในการปรบเปลยนพฤตกรรมทเหมาะสมในกลมผปวยโรคเดยวกน


64 65

ทมสห


11. พย าบาลวชาชพ

1. คดกรองผปวยทแผนกผปวยนอก

2. คนหาผปวยรายใหมในชมชน

3. ซกประวต วดสญญาณชพ กรณพบผปวยซบซอนสงตอ

4. ประสานงานทมสขภาพและจดการใหผปวย/ครอบครว/ไดรบ

การดแลตามแผน

5. ใหคำาแนะนำาหลงพบแพทยในรายทควบคมโรคได

6. ตดตามเยยมบานในกลมผปวยทควบคมโรคไดปฏบตงานอนๆ

ทไดรบมอบหมาย

7. ตดตามประเมนผลการดแลรกษาผปวย/ครอบครว

ทมสห


10. พย าบ าลเวชปฏบต

11. สนบสนนการสรางกลม/ชมรมในชมชนเพอใหเกดกจกรรมการ

ดแลตนเองและเพอนชวยเพอนเปนการสรางศกยภาพของ

ชมชน

12. พฒนาศกยภาพของผปวยและผดแล

13. สงตอผปวยทมปญหาซบซอนโดยใช CPG ในการสงตอ

14. คนขอมลเกยวกบโรคเรอรงใหผมสวนเกยวของทกสวน

15. วเคราะหปจจยแหงความสำาเรจ ปญหาอปสรรค และขอเสนอ

แนะในการปฏบตงาน


64 65

ทมสห


10. พย าบ าลเวชปฏบต

11. สนบสนนการสรางกลม/ชมรมในชมชนเพอใหเกดกจกรรมการ

ดแลตนเองและเพอนชวยเพอนเปนการสรางศกยภาพของ

ชมชน

12. พฒนาศกยภาพของผปวยและผดแล

13. สงตอผปวยทมปญหาซบซอนโดยใช CPG ในการสงตอ

14. คนขอมลเกยวกบโรคเรอรงใหผมสวนเกยวของทกสวน

15. วเคราะหปจจยแหงความสำาเรจ ปญหาอปสรรค และขอเสนอ

แนะในการปฏบตงาน

ทมสห


12. นกเทคนคการแพทย

1. รบตรวจสงสงตรวจใหถกตองตามรายการตรวจ2. เตรยมอปกรณในการตรวจเลอด เครอง Automate โดยการ

ควบคมคณภาพ และนำายาพรอมใชงาน3. รายงานการตรวจหรอการใหบรการครอบคลมทก test ตาม

ความตองการของผมารบบรการ4. รวมประชมวางแผนการทำางานเพอเพมความรและทกษะใน

การดแลผปวยเบาหวานรวมกบสหวชาชพ


66 67


66 67

บทท 4


บทท 4ผลลพธก�รดำ�เนนง�นก�รดแลผปวยภ�วะเรอรง

การประเมนผลลพธการดแลผปวยภาวะเรอรง เปนการนำาแนวคดการจดการผลลพธ (Outcome Management) มาใชเปนตวสะทอนผลเพอนำามาใชปรบปรงวธการทำางาน และบอกผลลพธคณภาพงานบรการทประชาชนไดรบ การดำาเนนงานพฒนาคณภาพการพยาบาลผปวยโดยใชการจดการผลลพธน จำาเปนตองมการกำาหนดตวชวดเปนเครองมอวดคณภาพ เพอสะทอนผลลพธของการพยาบาลทเราดำาเนนการอยวามคณภาพอยในระดบใดโดยการนำาผลลพธของตวชวดในชวงเวลาตางๆมาเปรยบเทยบระดบคณภาพกน หากผลการดำาเนนงานด ตวชวดบอกผลการดำาเนนงานมคณภาพในระดบทองคกรพงพอใจ อาจพจารณาเปลยนตวชวดใหมเพอใชยกระดบคณภาพการพยาบาลในเรองเดม หรอเพมประเดนคณภาพมาใชแทน ตวชวดเดม การบรหารจดการตวชวดในชวงเวลาตางๆจะชวยพฒนาคณภาพการพยาบาลไดอยางตอเนอง สำาหรบการกำาหนดตวชวดการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงในหนงสอเลมน คณะทำางานกำาหนดขนเพอใชวดผลลพธบรการพยาบาลในภาพรวม โดยคำานงถง

1. พจารณาคดเลอกตวชวดคณภาพการพยาบาลทสะทอนการดแลผปวยภาวะเรอรงภายใตกรอบแนวคดแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง ในองคประกอบ 1) การพฒนาสมรรถนะใหพยาบาลมความพรอม 2) การจดทำาแนวทางปฏบตเพอใหการพยาบาลเปนมาตรฐานเดยวกน 3) การจดบรการพยาบาลเพอสงเสรมการจดการตนเองของผปวยภาวะเรอรง 4) การตดตามดแลผปวยทบาน 5) การประเมนผลลพธทเกดจากการพยาบาล

2. ใชกรอบแนวคดการกำาหนดตวชวดผลลพธตาม The Outcome Model for Health care Research (Holezemer, 2010) เพอใชเปนกรอบแนวคดการกำาหนดตวชวด ปจจยเกยวของทสงผลตอการเกดผลลพธทางการพยาบาลทพงประสงค สำานกการพยาบาลกำาหนดจำานวน 10 ตวชวด หากนำาไปใชและตองการพฒนาคณภาพบรการพยาบาลผปวยภาวะเรอรงใหเพมมากขน อาจนำาไปใชรวมกบตวชวดเฉพาะโรคเรอรงในแตละกลมโรคจะชวยใหการพฒนาคณภาพชดเจนตรงประเดนมากขน


70 71

ตวชวดคณภาพบรการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง เนนตวชวดผลลพธทสะทอนถงการปฏบตการพยาบาลโดยตรง ทผานการคดกรองของคณะทำางาน (สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2554) ประกอบดวย

องคประกอบ ตวชวด

ปจจยนำาเขา อตราความครอบคลมของพยาบาลผจดการการดแลภาวะเรอรงในโรงพยาบาลไมนอยกวารอยละ 100

อตราพยาบาลทรบผดชอบดแลผปวยภาวะเรอรง ผานการอบรมหลกสตรพยาบาลผจดการการดแลภาวะเรอรง รอยละ 100

กระบวนการ อตราการใชแนวทางปฏบตรวมกนทงจงหวดของทมการพยาบาลในการดแลผปวยภาวะเรอรง รอยละ 100

อตราผปวยภาวะเรอรง ทมความเสยงสงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม ไมนอยกวารอยละ 50

อตราผปวยภาวะเรอรงทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมแลวไมสามารถควบคมภาวะโรคไดตดตอกน2visitตองไดรบการตดตามเยยมบาน

อตราผปวยภาวะเรอรง ทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมสามารถควบคมภาวะโรคไดไมนอยกวารอยละ 20

อตราการกลบเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาลดวยสาเหตการดแลตนเองไมถกตองของผปวยภาวะเรอรง ไมเกนรอยละ 5


70 71

ผลลพธ อตราการเกดภาวะแทรกซอนของผปวยภาวะเรอรงรายใหมลดลงไมนอยกวารอยละ 10

ความพงพอใจของผใชบรการตอบรการทไดรบไมนอยกวารอยละ 80

ความพงพอใจของทมสหสาขาตอการบรการผปวยภาวะเรอรงไมนอยกวารอยละ 80

การพยาบาลผปวยภาวะเรอรง ใชรปแบบการดแลผปวยเรอรงเปนกรอบแนวทางจดระบบบรการพยาบาล ซงการออกแบบบรการผปวยแตละรายจะตองสมพนธกบความตองการการดแลในแตละระยะของวถทางความเจบปวย การจดบรการจงตองบรณาการประสานใหสอดคลองทงบรการทบานและบรการในโรงพยาบาล ความสมพนธของทมการพยาบาลในโรงพยาบาลและในชมชนจะตองทำางานรวมกน ใชระบบบรการพยาบาลเดยวกนทงเครอขาย เพอมงเปาหมายการดแลผปวยภาวะเรอรงใหดกวาเดม


72 73

ตวชวดท 1

อตราความครอบคลมของพยาบาลผจดการ

การดแลภาวะเรอรง ในโรงพยาบาลไมนอยกวา

รอยละ 100

ประเภทตวชวด ตวชวดองคกรดานปจจยนำาเขา (Setting - Input )

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลการจดการใหมพยาบาลผจดการการดแลภาวะเรอรงปฏบตงานในโรงพยาบาลทกแหงในจงหวด

นยาม พยาบาลผจดการการดแล หมายถง พยาบาลวชาชพทมความร เชยวชาญเฉพาะโรคเรอรงโรคใดโรคหนง มประสบการณดแลกลมผปวยภาวะเรอรง ปฏบตบทบาทผจดการการดแล ในรพศ./รพท./รพช. ภายในจงหวด

สตรการคำานวณ จำานวนโรงพยาบาลทมพยาบาลผจดการการดแล X 100 =

จำานวนโรงพยาบาลทงหมดในจงหวด

ตวตง : จำานวนโรงพยาบาล (รพศ./รพท./รพช.) ทมพยาบาลผจดการการดแลปฏบตงานอยทกแหงในจงหวด ตวหาร : จำานวนโรงพยาบาล (รพศ./รพท./รพช.) ทงหมดในจงหวด

การรายงาน ปละ 1 ครง


72 73


อตราพยาบาลทรบผดชอบดแลผปวยภาวะ

เรอรง ผานการอบรมหลกสตรพยาบาลผ

จดการการดแลภาวะเรอรง รอยละ 100

ประเภทตวชวด ตวชวดผใหบรการดานปจจยนำาเขา (Provider - Input)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธภาพดานการพฒนาศกยภาพพยาบาลทปฏบตงานใหมความพรอมบรการผปวยภาวะเรอรง

นยาม พยาบาลวชาชพทรบผดชอบดแลผปวยภาวะเรอรงผานการอบรมหลกสตรพยาบาลผจดการการดแลภาวะเรอรง หรอ หลกสตรทจดอบรมระยะสนสำาหรบพยาบาลวชาชพ/บคลากรสาธารณสข ทปฏบตงานดแลผปวยภาวะเรอรงในโรงพยาบาลและในชมชนทสภาการพยาบาลรบรอง

สตรการคำานวณ จำานวนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานดแลผปวยภาวะเรอรงไดรบการอบรมหลกสตรพยาบาลผจดการการดแลภาวะ

เรอรง X 100 = จำานวนพยาบาลดแลผปวยภาวะเรอรง ทงหมดในจงหวด

ตวตง : จำานวนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานดแลผปวยภาวะเรอรงในหนวยบรการตางๆ ทงจงหวดตวหาร : จำานวนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานดแลผปวยภาวะเรอรงทงหมดในจงหวดเดยวกน



74 75


อตราการใชแนวทางปฏบตรวมกนทงจงหวดของทม

การพยาบาลในการดแลผปวยภาวะเรอรง รอยละ

100

ประเภทตวชวด ตวชวดผใหบรการดานกระบวนการ (Provider - Process)

วตถประสงค เพอประเมนมาตรฐานการดแลผปวยภาวะเรอรงของทมการพยาบาล

นยาม ทมการพยาบาลมแนวทางการดำาเนนงานการดแลผปวยภาวะเรอรง ทจดทำารวมกนโดยทมสหวชาชพและทมการพยาบาลของหนวยงานตางๆในจงหวดและมการประกาศใหนำาไปใชดแลผปวยรวมกนทงจงหวด (รพศ./ รพท./ รพช./ รพสต.)

สตรการคำานวณ จำานวนหนวยบรการททมการพยาบาลใชแนวปฏบตดแลผปวยภาวะเรอรง X 100

= จำานวนหนวยบรการทงหมดในจงหวด

ตวตง : หนวยบรการทใชแนวปฏบตในการดแลผปวยภาวะเรอรงตวหาร : หนวยบรการทงหมดในจงหวด (รพศ./รพท./รพช./รพสต.)ใหสถานบรการแตละแหงเกบขอมลของตนเองสงไปท สสจ.เพอรวบรวมขอมลของจงหวด



74 75


อตราผปวยภาวะเรอรง ทมความเสยงสงตอการ

เกดโรคหวใจและหลอดเลอด ไดรบการปรบเปลยน

พฤตกรรม ไมนอยกวารอยละ 50

ประเภทตวชวด ตวชวดผรบบรการดานกระบวนการ (Client - Process)

วตถประสงค เพอประเมนการเขาถงบรการการปรบเปลยนพฤตกรรมของผปวยภาวะเรอรง ทมความเสยงสงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

นยาม ผปวยภาวะเรอรง ทไดรบการประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดโดยใชเครองมอ Color Chart ของ WHO และพบวามความเสยงสงตองจดระบบใหบรการผปวยไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมตามขนตอนอยางถกตองทกราย

สตรการคำานวณ ผปวยภาวะเรอรง ทมความเสยงสงทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม X 100

= ผปวยภาวะเรอรง ทมความเสยงสงทงหมด

ตวตง : ใหนบจำานวนผปวยภาวะเรอรง มความเสยงสงทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม ตวหาร : ใหนบจำานวนผปวยภาวะเรอรง ทมความเสยงสงทงหมดในพนทรบผดชอบ



76 77


อตราผปวยภาวะเรอรง ทไดรบการปรบเปลยน

พฤตกรรมแลวไมสามารถควบคมภาวะโรคไดตดตอ

กน 2 visit ตองไดรบการตดตามเยยมบาน

ประเภทตวชวด ตวชวดผรบบรการดานผลลพธ - กระบวนการ (Client – outcome - Process)

วตถประสงค เพอประเมนแนวทางการปฏบตงานการดแลผปวยภาวะเรอรงเปนรายโรค

นยาม ผปวยภาวะเรอรง ทไมสามารถควบคมภาวะโรคได หมายถง ผปวยภาวะเรอรง ทไมสามารถควบคมภาวะโรคตดตอกน 2 visit ทไดรบการตดตามเยยมบานโดยพยาบาลตองไดรบการปรบแผน การปรบเปลยนพฤตกรรม ตามเหตทไมสามารถควบคมภาวะโรคไดตงแตการตรวจพบครงแรกและมการตดตามประเมนใน ครงท 2 หากยงคมไมไดตองตดตามประเมนสาเหตทบานเพมเตมเพอนำามาออกแบบการปรบเปลยนพฤตกรรมใหไดผลด

สตรการคำานวณ ผปวยภาวะเรอรงทไมสามารถควบคมภาวะโรคไดรบการตดตามเยยมบาน X 100

=ผปวยภาวะเรอรงทไมสามารถควบคมภาวะโรคไดทงหมด

ตวตง : ใหนบผปวยภาวะเรอรงทไมสามารถคมภาวะโรคไดตดตอกน 2 visit ทไดรบการตดตามเยยมบาน ตวหาร : ใหนบผปวยภาวะเรอรงทไมสามารถควบคมภาวะโรคตดตอกน 2 visit ไดทงหมด



76 77


อตราผปวยภาวะเรอรง ทไดรบการปรบเปลยน

พฤตกรรม สามารถควบคมภาวะโรคไดไมนอยกวา

รอยละ 20

ประเภทตวชวด ตวชวดผใหบรการดานผลลพธ - กระบวนการ (Provider – outcome – Process)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธภาพกระบวนการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของทมการพยาบาล

นยาม ผปวยภาวะเรอรงทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมสามารถควบคมภาวะโรคใหลดความรนแรง / ควบคมอาการใหคงทโดยไมตองมารบการดแลรกษาในโรงพยาบาล (revisit/ readmit) โดยไมไดวางแผน

สตรการคำานวณ ผปวยภาวะเรอรงทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมทสามารถควบคมภาวะโรคได X 100

= ผปวยภาวะเรอรงทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมทงหมด

ตวตง : ใหนบจำานวนผปวยภาวะเรอรงทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมและสามารถควบคมภาวะโรคได ในกลมโรคใดโรคหนง โรคเดยวกน ของสถานบรการเดยวกน ตวหาร : ใหนบจำานวนผปวยภาวะเรอรงทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมทงหมดในกลมเปาหมายเดยวกน



78 79


อตราการกลบเขารบการรกษาซาในโรงพยาบาลดวย

สาเหตการดแลตนเองไมถกตองของผปวยภาวะเรอรง

ไมเกนรอยละ 5

ประเภทตวชวด ตวชวดผรบบรการดานกระบวนการ (Client - Process)

วตถประสงค เพอประเมนผลลพธดานประสทธผลการดแลตนเองของผปวยภาวะเรอรง

นยาม การดแลตนเองไมถกตอง หมายถง พฤตกรรมการจดการในการดแลตนเองดานสขภาพของผปวยภาวะเรอรงกลมโรคใดกลมหนง เกยวกบพฤตกรรมการรบประทานอาหาร การรบประทานยา และการมาตามนด ฯลฯ หรอเหตอนทเกดจากการวางแผนจำาหนายไมดพอ ซงเปนสาเหตใหผปวยตองกลบเขารบการรกษาในโรงพยาบาลซำาภายในเวลา 28 วนหลงจากจำาหนาย โดยไมไดวางแผน

สตรการคำานวณ

จำานวนผปวยกลบเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาลดวยสาเหตการดแลตนเองไมถกตอง X 100

= จำานวนผปวยกลบเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาลในรอบ

เวลาเดยวกน

ตวตง : ใหนบผปวยภาวะเรอรงทกลบเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาลดวยสาเหตการดแลตนเองไมถกตอง ในกลมโรคใดโรคหนงโรคเดยวกนของสถานบรการเดยวกนตวหาร : ใหนบผปวยภาวะเรอรงทเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาลทงหมด ในรอบเวลาเดยวกน



78 79

ตวชวดท 8อตราการเกดภาวะแทรกซอนของผปวยภาวะ

เรอรงรายใหมลดลงไมนอยกวารอยละ 10

ประเภทตวชวด ตวชวดผใหบรการ – ผลลพธ (Provider – Outcome )

วตถประสงค เพอประเมนผลลพธดานประสทธภาพการดแลผปวยภาวะเรอรง

นยาม ผลลพธดานการดแลผปวยภาวะเรอรงทมประสทธภาพโดยประเมนอาการแสดงของอวยวะตางๆทถกทำาลายจากภาวะแทรกซอนทเกดจากเหตทปองกนได

สตรการคำานวณ ผปวยภาวะเรอรงทมภาวะแทรกซอน รายใหม X 100 =

ผปวยภาวะเรอรงทงหมด

ตวตง : ใหนบจำานวนผปวยภาวะเรอรงทมภาวะแทรกซอนรายใหมทงหมดในกลมโรคเดยวกน ไดรบการดแลจากหนวยบรการเดยวกนตวหาร : ใหนบจำานวนผปวยภาวะเรอรงทงหมดในกลมเปาหมายเดยวกน



80 81

ชอตวชวดท 9ความพงพอใจของผใชบรการตอบรการทไดรบไม

นอยกวารอยละ 80

ประเภทตวชวด ตวชวดผลลพธดานผใชบรการ (Client Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลการใหการดแลผปวยภาวะเรอรงตอบรการการดแลทไดรบ

นยาม ความพงพอใจของผใชบรการ หมายถง คะแนนความคดเหนของผปวย/ ผรบบรการและครอบครว ทมตอบรการพยาบาลทไดรบเกยวกบการวางแผนจำาหนาย การเยยมบาน และบรการของทมจากการประเมนความพงพอใจในการตอบแบบสอบถามความพงพอใจของสำานกการพยาบาล

สตรการคำานวณ ผลรวมของคะแนนความพงพอใจทไดจากการประเมนตอบรการทไดรบ X 100

= ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม

ตวตง : ใหนบคะแนนจากแบบประเมนความพงพอใจตามแบบประเมนของสำานกการพยาบาลในระดบพอใจขนไป ตวหาร : ใหนบผลการประเมนความพงพอใจตามแบบประเมนของสำานกการพยาบาลทงหมด



80 81

ชอตวชวดท 10ความพงพอใจของทมสหสาขาตอการบรการผปวย

ภาวะเรอรงไมนอยกวารอยละ 80

ประเภทตวชวด ตวชวดผใหบรการดานผลลพธ (Provider - Outcome )

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลของกระบวนการบรหารจดการของทมสหวชาชพเกยวกบความพงพอใจในการทำางานดแลผปวยภาวะเรอรง ซงมผลตอกระบวนการทำางาน / การใหบรการผปวยภาวะเรอรง

นยาม ความพงพอใจของทมสหวชาชพ หมายถง คะแนนความคดเหนของ ทมสหวชาชพ ผใหการดแลผปวย พยาบาลวชาชพ นกวชาการสาธารณสข แพทย ฯลฯ รวมถงผใหบรการดแลผปวยภาวะเรอรง ทมเวลาทำางานประจำาเตมเวลา อยในหนวยบรการนนทกคน เกยวกบความพงพอใจในการทำางานดแลผปวยภาวะเรอรง ซงวดไดจากแบบสอบถามแรงจงใจ ขวญ กำาลงใจและความพงพอใจของสำานกการพยาบาล

สตรคำานวณ ผลรวมของคะแนนความพงพอใจทไดจากการประเมนในระดบพอใจขนไป X 100

= ผลรวมคะแนนเตมของแบบประเมนความพงพอใจ

ทงหมด

ตวตง : ใหนบคะแนนจากแบบประเมนความพงพอใจตามแบบประเมนของสำานกการพยาบาลในระดบพอใจขนไป ตวหาร : ใหนบผลการประเมนความพงพอใจตามแบบประเมนของสำานกการพยาบาลทงหมด



82 83


82 83

บรรณานกรม


84 85


84 85

บรรณานกรม

กรมอนามย. (2554). ประชมวชาการเรอง การจดการโรคเรอรงในชมชน: เวทเสวนา “รวม

พฒนาระบบสขภาพชมชน”ครงท 7 . นครปฐม : บรษท ท คว พ จำากด.

กรรณการ เยนสข. ( 2544). ผลของการใชรปแบบการจดการทางการพยาบาลรายกรณความสำานกในความ

รบผดชอบตอวชาชพการพยาบาลและความพงพอใจบรการพยาบาลของผใชบรการ.

วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาบรหารการพยาบาล. บณฑตวทยาลย

มหาวทยาลยบรพา.

กระทรวงสาธารณสข . (2552). รายงานการสำารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท 4

พ.ศ.2551-2552. กรงเทพมหานคร : โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก.

กญญาณฐ บญหลง. (2557). ผลของการจดการรายกรณในผปวยทไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจ ตอจำานวน

วนนอนและความพงพอใจในบรการพยาบาลของผปวย. Royal Thai Air Force Medical Gazette,

60(2) May-August :42-48

จฬาลกษณ ณ หนองคาย .(2550). การพฒนาการจดบรการสขภาพสำาหรบผปวยเบาหวาน ของคลนก

เบาหวาน หนวยบรการปฐมภมสามเหลยม โรงพยาบาลศรนครนทร. รายงานการศกษาอสระ

ปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน..

จราพร สมากร และ ยพน องสโรจน. (2546). ผลของการใชการจดการผปวยรายกรณในผปวยออรโธปดกส

ตอคาใชจาย จำานวนวนนอน ความพงพอใจของผปวยและความสมพนธในทมสหสาขา. วารสาร

พยาบาลศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย.15(2):31-42.เทพ หมะทองคำาและคณะ. ( 2548). ความรเรองโรคเบาหวานฉบบสมบรณ. พมพครงท 3. กรงเทพฯ : วทยพฒน.

ปณธาน หลอเลศวทย. (2541). นยามศพทสงเสรมสขภาพ. นนทบร : สถาบนวจยระบบสาธารณสข.ปทมา โกมทบตร. ( 2551). ตนแบบการดแลโรคเรอรง : นวตกรรมเพอความแขงแกรงของระบบสขภาพ ปฐมภม.วารสารคลนก ,24 (4).

ประคอง อนทรสมบต.(2554). การดแลผปวยเรอรง:มตททาทายการพยาบาล. The 2nd International

Conference on Prevention & Management of Chronin Condition & The 11th

World Congress of Self-care Deficit Nursing Theory. กรงเทพมหานคร: วนท 23-25 มนาคม 2554.นวลขนษฐ ลขตลอชาและคณะ.(2556). การพยาบาลผปวยทบาน. นนทบร : โรงพมพชมนมสหกรณ การเกษตรแหงประเทศไทย.


86 87

นตย ทศนยม. (2545). การมสวนรวมของชมชนในการพฒนาสขภาพ : แนวคด และกลวธ. ขอนแกน : ภาควชาการพยาบาลสาธารณสขศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

เนตมา คนยและคณะ. (2557). การทบทวนวรรณกรรมสถานการณปจจบนและรปแบบการบรการ

ดานโรคไมตดตอเรอรง. นนทบร : สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการ

แพทย กระทรวงสาธารณสข. วนดา ดรงคฤทธชยและคณะ. (2553). การสรางเสรมสขภาพ : แนวคด หลกการและการประยกตใชในการ ปฏบตการพยาบาล. (พมพครงท 2). สมทรปราการ : โครงการสำานกพมพมหาวทยาลยหวเฉยว เฉลมพระเกยรต.

วชย เอกพลากร. (2553).รายงานการสำารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท 4

พ.ศ.2551-2552.นนทบร : โรงพมพบรษทเดอะกราฟโกซสเตมส จำากด.

วโรจน เจยมจรสรงส . (2551). การทบทวนวรรณกรรม เรอง ตนแบบการดแลผปวยโรคเรอรง. กรงเทพฯ :

ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณ.

วโรจน เจยมจรสรงส . (2554).ตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย. วารสารระบบบรการปฐมภมและเวช

ศาสตรครอบครว, 2(6), 48-56.

รวมพร คงกำาเนด. (2543). การสอนสขภาพใน สมจต หนเจรญกล ,วลลา ตนตโยทย และ รวมพร คงกำาเนด

(บรรณาธการ), การสงเสรมสขภาพแนวคดทฤษฎและการปฏบตการพยาบาล (หนา 83-94).

นครศรธรรมราช:มหาวทยาลยวลยลกษณ.สมจต หนเจรญกล. (2546). ความเจบปวยเรอรง : แนวคด ทฤษฎและการปฏบต. การประชมวชาการ เรอง การพยาบาลผปวยเรอรงในยคปฏรประบบสขภาพ.กรงเทพมหานคร : จดทอง.สมจต หนเจรญกล. (2547). ชดความรเพอการดแลตนเองสำาหรบผปวยเบาหวาน . (เลม 4 แนวทางการ กนอาหารเพอสขภาพทด). กรงเทพมหานคร : จดทอง.

สมพร รงเรองกลกจ.(2546). การนำาหลกการดแลผปวยรายกรณมาใชในการดแลผปวยทางจตในชมชน.

วารสารการพยาบาลจตเวชและสขภาพจต, 17(1),13-23.สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราช กมาร,สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทยและ สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต.(2551). แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2552.กรงเทพฯ : รงศลปการพมพ .สพตรา ศรวณชชากร และสรเกยรต อาชานภาพ. (2553). การจดการระบบการดแลผปวยโรคเรอรงกรณ เบาหวานและความดนโลหตสง. นนทบร : สหมตรพรนตงแอนดพบลสซง จำากด.สพตรา ศรวณชชากรและคณะ. (2555).การจดการโรคเรอรงในชมชน ในการประชมเวทเสวนา “รวม พฒนาระบบ สขภาพชมชน” ครงท 7 วนท 27 มนาคม 2555.นครปฐม : บรษท ท คว พ จำากด.

สำานกการพยาบาล กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. (2546). การศกษารปแบบหนวยสาธต

ทางการพยาบาลโดยใชกระบวนการทางพยาบาล: งานผปวยใน. กรงเทพมหานคร: โรงพมพ

องคการรบสงสนคาและพสดพณฑ.


86 87

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2554). คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

ปงบประมาณ 2554.กรงเทพมหานคร:บรษท ศรเมองการพมพ จำากด.

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต.(2556). คมอการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

ปงบประมาณ 2556 เลมท 4 การบรหารงบบรการควบคม ปองกนและรกษาโรคเรอรง :

บรการควบคมปองกน ความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง.

กรงเทพมหานคร: บรษท ศรเมองการพมพ จำากด.

สำานกนโยบายและยทธศาสตร สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. ขอมลสถต พ.ศ.2556

[อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 30 ต.ค. 2557]. เขาถงไดจาก:

http://bps.ops.moph.go.th/index.php?mod=bps&doc=5

สถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน. (2555). การจดการโรคเรอรงในชมชน: ในการประชมเวท

เสวนา“รวมพฒนาระบบสขภาพชมชน”ครงท 7 วนท 27 มนาคม 2555. นครปฐม : บรษท ท คว พ จำากด.สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข.( 2557). การทบทวนวรรณกรรมสถานการณปจจบนและรปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง. นนทบร : บรษท อารต ควอลไฟท จำากด.

อาร ชวเกษมสข. (2542).แนวทางการดแลรกษา: ทางเลอกใหมของการพฒนาคณภาพการรกษา

พยาบาล. รามาธบดพยาบาลสาร.5, 251-61. (กนยายน-ธนวาคม).Barr, V.J. et al.(2003). The Expanded Chronic Care Model : an integration of concepts and stategies from population health promotion and the Chronic Care Model.[Electronic version].Hospital Quarterly,7(1) , 73-82. Beardshaw, V. & Towell, D. (1990). Assessment and Case Management : Implications for the Implementation of caring for people. King’s Fund briefing paper 10. London: King’s Fund.Bergen, A. (1992). Case management in community care : concepts, practices and implications for nursing. Journal of Advanced Nursing, 17, 1106-1113.Bodenheimer , T., & Berry-Millett, R. (2009). Case Management of Patients with Complex Health Care Needs. Retrieved August 31 , 2011, from Robert Wood Johnson Foundation.Carr, D.D. (2007). Case Managers optimize patient safety by facilitating effective care transition. Professional Case Management ,12(2), 70-80.Case Management Society of America. ( 2002). Standards of practice for case management. (2nd ed). Little Rock, AR : Author.

Case Management Society of America.(2010).Standards of Practice for Case

Management. Little Rock, Arkansas.Creer, T.L. (2000). Self – Management. In M. Bockaeets, R. Pintrich & M. Zeidner (Eds.) Handbook of Self regulation. San diego, California : Academic Press.


88 89

Department of Health . (1989). Caring for People. White Paper. London: HMSO.Dowie, R., Fyfe, C., & Tannahill, A. (1991). Health Promotion models and values. Oxford , England: Oxford University press.Freund, et al. ( 2010). Effectiveness and efficiency of primary care based case management for chronic diseases : rational and design of a systematic review and mata- analysis of randomized and non- randomized trials. Retrieved August 31, 2011 from http://biomedcentral.com/1472-6963/10/112.Gibson, C.H. (1991). A Concept analysis of empowerment. Journal of Advanced Nursing, 16: 354-361.Hiss.et al.(2007). Nurse Care Manager collabolation With Community-Based Physicians Providing Diabetes Care. .[Electronic version]. The Diabetes Educator, 33(3), 493-502.Knollmueller, R. (1989). Case management: what’s in a name? . NursingManagement,20:38-42.MacKenzie et al. (1998). The process of case management ; a review of the evaluation of a pilot study for elderly people in Hong Kong,Journal of Nursing Management, 6: 293-301.Mullahy, Catherrine M. (2004). The case Manager’s Handbook. Third edition. Toronto : Jones and Bartlett Publisshers Canada.Powell, Suzanne K.( 1996 ). Nursing Case Management : A Practical Guide to Success in Managed Care. New York : Lippincott-Raven. Powell, S.K., & Tahan, H.A. (2010). Case management : A Practical guide for Education and Practice. (3 rd ed). Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. Rothman. &Wagner.(2003). Chronic Illness Management : What is the role of Primary Care?.[Electronic version]. Annals of Internal Medicine , 138(3).

Silverstein W. (1988). Care management: the right balance of care and management.

Nursing Administration Quarterly : 66-75.

Somchit,H. (2011). Meeting the challenges to chronic conditions: Nurses contribution.

The 2nd International Conference on Prevention & the 11th World Congress of

Self-care Deficit Nursing Theory: 23-25,2011.

Wagner EH., et al. (2001). Improving chronic illness : translating evidence into action. Health

Affairs.20 (6) : 64-78

Welch,G. Garb,J. Zagrins,S. Lendel,L. & Gabbay,R.A.(2010). Nurse diabetes case

management intervention and blood glucose control:Results of a meta-

analysis. Diabetes Research and Practixe, 88:1-6.


88 89

White, P., & Hall, M.E. ( 2006). Mapping the literature of case management nursing. Journal of

Medical Librarian Association, 94(2): E99-E106.World Health Organization (WHO). (2002). Innovative care for chronic conditions : building blocks for action : global report. WHO Library Cataloging-in-Publication Data.

World Health Organization. (2011). Global status report on noncommunicable diseases

2010. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization (WHO). 2011. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and

Intermediate Hyperglycemia. Retrieved December 7, 2008. from http://www.WHO.int.

World Health Organization. (2013). Global action plan for the prevention and control of

noncommunicable diseases . Geneva: World Health Organization.

Zander K. (1990). Nursing case management: strategic management of cost and quality

outcome. Journal of Nursing Administration,18 : 23-30.


90 91


90 91

ภ�คผนวกท 1รายนามคณะทำางานพฒนาแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง

1. นางนวลขนษฐ ลขตลอชา สำานกการพยาบาล

2. นางสาวอระณ รตนพทกษ

ประธานชมรมพยาบาลเบาหวานแหงประเทศไทย

3. นางกรรณการ องกร โรงพยาบาลหาดใหญ จงหวดสงขลา

4. นางพรทวา ทกษณ โรงพยาบาลลำาปาง จงหวดลำาปาง

5. นางสภาภรณ นากลาง โรงพยาบาลเพชรบรณ

6. นายธวช วเชยรประภา โรงพยาบาลขลง จงหวดจนทบร

7. นางจารณ สงหชา โรงพยาบาลวานรนวาส จงหวดสกลนคร

8. นางสาวพชรย กลดจอมพงษ สำานกการพยาบาล

9. นางสาวทพยสดา ลาภภกด สำานกการพยาบาล


92 93

ภ�คผนวกท 2รายนามคณะกรรมการวชาการ สำานกการพยาบาล

พจารณาเนอหาหนงสอแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะเรอรง

_ ส�านกการพยาบาล

1. นางธรพร สถรองกร

สำานกการพยาบาล สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

2. นางอมภา ศรารชต


3. นางสาวอไรพร จนทะอมเมา



92 93

ภ�คผนวกท 3

ตวอยางแนวทางการใชรปแบบ CCM ดแลผเปนเบาหวาน ในสถานบรการสขภาพ

การพฒนารปแบบการดแลผเปนเบาหวาน รพสต.ทาพล อำาเภอเมอง จงหวดเพชรบรณ มงเนนการสงเสรมสขภาพผปวย โดยการมสวนรวมของผปวยครอบครวและชมชน ในการดแลสขภาพของตนเองและการพฒนาระบบบรการทเปนระบบเครอขายแบบครบวงจร โดยการปรบปรง CPG ดแลผเปนเบาหวานใชหลกฐานเชงประจกษ พฒนาระบบฐานขอมล เชอมโยงระบบสงตอ ระบบใหคำาปรกษา ระหวางโรงพยาบาลเพชรบรณกบ รพสต.ทาพล ใหครบถวนตามมาตรฐานแนวทางเวชปฏบต การดแลผปวยเบาหวาน


94 95

_ กจกรรมการดแลผปวยภาวะเรอรง (เบาหวาน) ณ รพสต.ทาพล

1. ตรวจรกษาโรคเบาหวานในคลนกภาวะเรอรงทกวนจนทร โดยแพทยและ/หรอพยาบาล

เวชปฏบต (การรกษาโรคเบองตน) โดยยดแนวทางเวชปฏบตโรคเบาหวานของเครอขาย

บรการสขภาพ อำาเภอเมอง จงหวดเพชรบรณ

2. จดทำาคมอใหความรผปวย

3. หาคนตนแบบ ดวยการ จด DM Class ใหความรเรองอาหาร การออกกำาลงกาย รวม

ทงการฝกจต สมาธ อารมณ

4. ใชกระบวนการกลม (Self - HelpGroup) ในการปรบเปลยนพฤตกรรมผปวยเบาหวาน

ทควบคมระดบนำาตาลไมได และจดDM Day Camp ทกวนศกร

5. จดสงแวดลอมทเออตอการเรยนร เชน มมอาหารแลกเปลยนในศนยสขภาพชมชน

จดระบบการตดตามเยยมบานผปวยเบาหวาน ตดตามเยยมบานผปวยเบาหวาน

(DM HHC) ทไมสามารถควบคมระดบนำาตาลในเลอดได โดยพยาบาลและแกนนำา

สขภาพในชมชน

6. จดแหลงประโยชนในชมชนทเออตอการปรบเปลยนพฤตกรรม คอ การจดใหมอปกรณ

และสถานทในการออกกำาลงกายทกหมบาน มชมรมผสงอายทเขมแขง และมจตอาสา

7. สนบสนนใหผปวยและญาตรวมทงชมชน มสวนรวมในการดแลควบคมอาการเจบปวย

8. ใหความรและขอมลเพอใหเกดความเชอมนในการจดการดแลสขภาพของผปวยคนในม

ชน/ในตรอบครว

9. เพมศกยภาพในการดแลตนเอง การจดการตนเอง แหลงสนบสนนทางสงคม ระบบ

บรการทเออตอการเขาถงบรการ การตรวจรางกายประจำาป การตดตามเยยมบาน เพอ

ดแลผปวยเบาหวานตามบรบทของผปวยแตละราย

10. สงตอขอมลผปวยและรบฟงขอมลระหวางโรงพยาบาลและหนวยบรการปฐมภม

11. ฝกอบรม และพฒนาทกษะของบคลากรสขภาพในหนวยบรการปฐมภม


94 95

_ ผลลพธจากการพฒนา ผลการศกษาพบวา

1. ผปวยเบาหวานมการควบคมระดบนำาตาลในเลอดสะสม(HbA1c) เฉลยดขนมความแตก

ตางอยางมนยสำาคญทางสถต

2. คาเฉลยคะแนนคณภาพชวตผปวยเบาหวานกอนและหลง 6 เดอน มความแตกตางกน

อยางมนยสำาคญทางสถต

3. คาคะแนนเฉลยความพงพอใจกอนและหลงการพฒนามคาเพมขนมความแตกตางกน

อยางนยสำาคญทางสถต

แนวทางการพยาบาลแนวค ดว ถ ทางความเจ...

Documents