โรงพยาบาลแม่เมาะ wi-dm-01 ·...

โรงพยาบาลแมเมาะ WI-DM-01 วธปฏบตงานเรอง : การดแลผปวยเบาหวานแบบองครวมในสถานบรการ

วนทประกาศใช : 05/01/61 หนา1/50 วนททบทวน: - ครงท 0 ผทบทวน:ประธานคณะกรรมการศนยเอกสารคณภาพ ผจดท า: คณะกรรมการศนยเอกสารคณภาพ ผอนมตใช: ผจดการคณภาพโรงพยาบาลแมเมาะ

ผตรวจสอบ/ทบทวน

………………………………………….. ( )

ประธานคณะกรรมการศนยควบคมเอกสารคณภาพ

ผอนมต

…………………………………………… ( นางศภาพร โพธเอยง )

ผจดการคณภาพโรงพยาบาลแมเมาะ


วนทประกาศใช : 05/01/61 หนา2/50

ผจดท า

………………………………………….. ( )

คณะกรรมการศนยควบคมเอกสารคณภาพ

วนททบทวน: - ครงท 0 ผทบทวน:ประธานคณะกรรมการศนยเอกสารคณภาพ ผจดท า: คณะกรรมการศนยเอกสารคณภาพ ผอนมตใช: ผจดการคณภาพโรงพยาบาลแมเมาะ

บนทกการแกไข

ทบทวนครงท วนท รายละเอยดการแกไข



วธปฏบต (Work Instruction : WI)

1.ชอเรอง การดแลผปวยเบาหวานแบบองครวมในสถานบรการ

2.วธปฏบต /Flow chart / (เนอหา) แนวทางในการวนจฉยโรค วธการ

1. ระดบนาตาลในพลาสมาขณะอดอาหาร (fasting plasma glucose) ≥ 126 mg/dL 1 (ขณะอดอาหาร หมายถง การงดรบประทานอาหาร หรอเครองดมทใหพลงงานเปนเวลาอยางนอย 8 ชวโมง) หรอ

2. ระดบนาตาลในพลาสมาทไมเจาะจงเวลา (Random plasma glucose) ≥ 200 mg/dL รวมกบการมอาการของโรคเบาหวานชดเจน คอ หวนามาก ปสสาวะบอยและมาก นาหนกตวลดลงโดยทไมมสาเหต หรอ

3. ระดบนาตาลในพลาสมาท 2 ชวโมง( 2h PG) หลงดมนาตาลกลโคส 75 กรม (OGTT : 75g. oral glucose tolerance test) ≥ 200 mg/dL 2 การตรวจนใชเมอสงสยวาเปนโรคเบาหวาน แตตรวจ FBS แลวผลปกตหรอเปน IFG

4. ตรวจวดระดบ HbA1c มคา ≥ 6.5% นยมในตางประเทศเพราะไมตองอดอาหาร แตตองตรวจในหองปฏบตการทมมาตรฐานเทานน การวนจฉยเบาหวานขณะตงครรภ

-การทดสอบความทนตอกลโคส 100 กรม นาน 3 ชวโมง (3 ชม. 100 กรม OGTT) * ทดสอบในกรณทหญงตงครรภไดรบการคดกรองดวยการทา 50 กรม Glucose Screening

Test : GST ขณะตงครรภ 24-28 สปดาห แลวผลพลาสมากลโคส 1 ชม. หลง 50 กรมกลโคส ไดมากกวาหรอเทากบ 140 มก./ดล.



การแปลผล

ระดบนาตาล (fasting plasma glucose) (mg/dL)


< 100 ปกต 100 – 125 Impaired Fasting Glucose (IFG)

≥ 126 เปนโรคเบาหวาน ระดบนาตาลทเวลาใดๆในผทมอาการชดเจน(mg/dL) การแปลผล

≥ 200 เปนโรคเบาหวาน ระดบนาตาล (2h PG -75 gmOGTT)

(mg/dL) การแปลผล

< 140 ปกต 140 – 199 Impaired Glucose Tolerance (IGT)

≥ 200 เปนโรคเบาหวาน

ระดบนาตาล (3 h PG -100 gm OGTT) (mg/dL)


0 < 105 1 hr < 190 2 hr < 165 3 hr < 145

การแปลผล วนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ เมอมคาพลาสมากลโคสผดปกตตงแต 2 คาขนไป โดย GDM A1 FBS < 105 mg/dL, GDM A2 FBS ≥ 105 mg/dL



หมายเหต

หากผลการตรวจผดปกตแตไมมอาการของโรคเบาหวานควรไดรบการทดสอบซา เพอ ยนยนการวนจฉยโรค อยางนอยอก 1 ครง ในครงตอไปภายใน 2 สปดาห

อาการของโรคเบาหวาน หมายถง ปสสาวะบอยและมาก กระหายนาบอย นาหนก

ลดโดยไมทราบ ออนเพลย

ขณะอดอาหาร หมายถง การงดรบประทานอาหาร หรอเครองดมทใหพลงงานเปน เวลาอยางนอย 8 ชวโมง (สามารถดมนาเปลาไดไมเกน 50 ซซ)

เกณฑการวนจฉยดงกลาวใชเฉพาะในผใหญ ยกเวน หญงตงครรภ

ควรตรวจคดกรองหรอวนจฉยเบาหวานดวย FBS ไมแนะนาใหทา OGTT ในการ คดกรองเพราะมความเทยงตรง(Reproducibility) ดอยกวา ไมสะดวกและราคาแพงกวา แมมความไว(Sensitivity) ในการวนจฉยเบาหวานมากกวา FBS

ระดบนาตาลในพลาสมาหลงอดอาหาร 126 mg/dL เทยบไดกบ การตรวจระดบ นาตาลจาก whole blood ทเจาะจากหลอดเลอดดา(vein)หรอเจาะจากปลายนว (capillary) 110 mg/dL (อางองจาก แนวทางการวนจฉยโรคเบาหวานขององคการอนามยโลก 1998)



การตรวจคดกรองโรคเบาหวาน

การเตรยมผปวย ตรวจหาระดบนาตาลในเลอด หลงอดอาหาร อยางนอย 8 ชวโมง วธการเจาะเลอด

1. ตรวจเจาะเลอดปลายนวดวยเครอง Glucometer (Capillary blood glucose : CBG) 2. ตรวจระดบนาตาลในเลอด (Fasting Blood Sugar : FBS)



อางองจากแนวทางเวชปฏบตส าหรบเบาหวาน พ.ศ. 2560 ของ สปสช.





การดแลผปวยเบาหวานครงแรกและการตดตามโรค วธการ

1. การซกประวต ประวตทเกยวของกบการวนจฉยโรคเบาหวานทผานมา

อายทเรมเปน,ระยะเวลาทปวยเปนโรค,อาการเรมตน

ประวตอาการทเกยวของกบภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานทงชนดเฉยบพลนและชนดเรอรง เชน ตามว ชาปลายเทา ปสสาวะเปนฟอง เดนแลวปวดนอง เปนตน

ประวตของการไดรบการรกษาหรอการควบคมนาหนกและการออกกาลงกาย

ยารกษาเบาหวานทไดรบ และยาอนๆ ททาใหระดบกลโคสในเลอดสงหรอตา โดยเฉพาะยากลมสเตยรอยด

โรคอนๆ ทเกยวของกบโรคเบาหวาน ไดแก ความดนโลหตสง ภาวะไขมนในเลอดสง โรคหวใจและหลอดเลอด เกาท โรคตาและไต

อาชพ การดาเนนชวต การออกาลงกาย การสบบหร อปนสย การกนอาหาร เศรษฐกจและสงคม

มประวตเปน Polycystic ovary syndrome หรอ Acanthosis nigricans

ประวตครอบครวเกยวกบโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง เกาท โรคระบบหวใจและหลอดเลอด

ความรความเขาใจเกยวกบโรคเบาหวาน 2. การตรวจรางกาย

นาหนก สวนสง BMI เสนรอบเอว

ความดนโลหต อตราการเตนของหวใจ

การตรวจรางกายตามระบบตางๆ

การตรวจตาและจอประสาทตา

การตรวจเทา ตรวจดผวหนง ตาปลา แผล ประสาทรบความรสกทเทา คลาชพจรทเทาและขอเทา



3. การตรวจทางหองปฏบตการ Fasting Blood Glucose

HbA1c

Cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL

Serum creatinine เพอค านวณ eGFR (CKD-EPI)

Urine analysis เพอด Proteinuria ถาไมพบสงตรวจ microalbumin

EKG

4. การสงตอพบแพทย ผเชยวชาญ นกโภชนากร เพอก าหนดอาหาร ลดน าหนก จกษแพทย เมอตรวจพบความผดปกตของตา จอประสาทตา อายรแพทยโรคไต เมอตรวจพบวาไตผดปกต อายรแพทยโรคหวใจ เมอพบวามความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจ ทนตแพทย เมอตรวจพบวามความผดปกตของเหงอกและฟน



แนวทางการดแลรกษาโรคเบาหวาน



ตารางท 1 ยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด

ยา ขนาดทใช กลไกการออกฤทธ ขอด ขอเสย กลม Biguanides Metformin

A1C 1-2%

เรมตน 1,000 มก. เพมครงละ 500 มก.

1.ลดการสรางกลโคสทตบ

1.ไมทาใหนาหนกเพม 2.ไมทาใหนาตาลใน

1.GI side effect (ปวดทองถายเหลว)

ขนาดสงสด 2,500 มก. แบงให 1 – 3 ครง/วน หลงอาหาร

2.ลดการดดซมกลโคสทลาไส 3.เพมการทางานของ อนซลน

เลอดตา 3.ลดอตราตายจาก/ และ Cardiovascular Event

2.Lactic acidosis (rare) 3.Vit B12 def. 4.หามใชในผปวยทม ไตเสอม 5.ไมควรใหในผปวย Cr>1.5 หรอ eGFR<30

กลม Sulfonylureas

Glipizide

A1C 1-2%

เรมตน* 5 มก. เพมครงละ 2.5-5 มก. ขนาดสงสด 20 มก. แบงให 1 – 2 ครง/วน กอนอาหาร

1.เพมการหลงอนซลน

1.ลดอตราตายจาก/ และ Cardiovascular event 2.ผปวยสามารถทนได 3.ใชในผปวยทระดบ Cr>1.5 หรอ eGFR<30 ได แตตองใชดวยความระมดระวง

1.นาหนกตวเพมขน 2.นาตาลในเลอดตา 3.blunt MI preconditioning 4.ระวงในผแพสารซบฟาอยางรนแรง



Gliclazide

A1C 1-2%

เรมตน* 80 มก. เพมครงละ 40-80 มก. ขนาดสงสด 320 มก. แบงให 1 – 2 ครง/วน กอนอาหาร


1.ลดอตราตายจาก/ และCardiovascular event 2.ผปวยสามารถทนได

1.นาหนกตวเพมขน 2.นาตาลในเลอดตา 3.blunt MI preconditioning 4.ระวงในผแพสารซบฟาอยางรนแรง 5.ไมควรใหในผปวย Cr>1.5 หรอ eGFR<30

Glibenclamide

A1C 1-2%

เรมตน* 5 มก. เพมครงละ 2.5-5 มก. ขนาดสงสด 20 มก. แบงให 1 – 2 ครง/วน กอนอาหาร


1.ลดอตราตายจาก/และCardiovascular event 2.ผปวยสามารถทนได

1.นาหนกตวเพมขน 2.นาตาลในเลอดตา 3.blunt MI preconditioning 4.ระวงในผแพสารซบฟาอยางรนแรง 5.ไมควรใหในผปวยสงอาย หรอการทางานไตบกพรอง Cr>1.5 หรอ eGFR<30

*อาจพจารณาลดขนาดยาเรมตนลงครงหนงในผปวยสงอาย

Thiazolidinediones

Pioglitazone

A1C 0.5-1.4%

เรมตน 15-30 มก. เพมครงละ 15 มก. ขนาดสงสด 30 มก. แบงให 1 – 2 ครง/วน หลงอาหาร

1.เพมการตอบสนองตออนซลน

1.ไมทาใหนาตาลใน เลอดตาเมอใชเปนยาเดยวหรอรวมกบmetformin 3.เหมาะกบผมภาวะดอตออนซลน เชน อวน/อวนลงพง

1.ตวบวมนา/นาหนกตวเพม 2.หามใชในผปวย CHF 3.เสยงตอกระดกหก/พรน 4.อาจเพมความเสยงมะเรงกระเพาะปสสาวะ 4.ราคาแพง



Alpha-glucosidase inhibitors

Acarbose Volglibose Migitol

A1C 0.5-0.8% (ไมมใชใน รพช.)

1.ลดการดดซม สารอาหาร คารโบไฮเดรตท ลาไส

1.ลดระดบนาตาลหลง อาหาร 2.ไมเปลยนแปลงนาหนกตว

1.GI side effect (ทองอด ถายเหลว) 2.ราคาแพง

Glinides

Repaglinide Nateglinide

A1C 1 - 1.5% (ไมมใชใน รพช.)

1.เพมการหลง อนซลน

1.ออกฤทธเรว 2.ควบคมระดบนาตาลหลงอาหารไดด 3.เหมาะสาหรบผทกน อาหารไมตรงเวลา

1.ราคาแพง

DPP-4 inhibitors

Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin

A1C 0.8% (ไมมใชใน รพช.)

1.เพมระดบ active GLP-1 2.เพมระดบ active GIP 3.เพมการหลง อนซลน 4.ลดการหลง กลคากอน

1.ไมทาใหนาตาลในเลอดตาเมอใชเปนยาเดยวหรอรวมกบ metformin และ thiazolidinedione 2.ไมมการเปลยน แปลงของนาหนกตว

1.ราคาแพง 2.หามใหในผปวยตบออนอกเสบ



แนวทางการสงผปวยDMพบแพทย FBS> 180 แต < 250 ใหซกประวตวา diet control +exercise ดแลวหรอยง ถายงไมดให Diet control

ให diet ใหดกอน ยงไมตองเพมยา(เพราะ ถาเพมไปกไมมประโยชน) นด FU 1 เดอนแตถา diet control

+exercise ดแลว FBS> 180 2 ครงขนไป ใหเพมยาไดดงน

1. MFM (500) 1*1 , 1*2 , 1*3 , 2*2 , 2*3

2. Gliben (5) ½ *1, 1*1 , 1 1/2*1 , 1*2 , 1 ½*2 , 2 * 2

3. Glipizide (5) เหมอน Gliben (5)

สงพบแพทยกรณ

1.Cr. > 1.5 , eGFR < 60

2.ปรบ insulin

3.ลองปรบยาDM แลว 2 step นดมาFUแลว ยงคมFBS ไมได

เกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการทนท

1.CBG <70 mg/dl

2.ผปวยมอาการนาตาลตาในเลอดบอย โดยไมทราบสาเหต

3.CBG >200 mg/dl ตดตอกนมากกวา 2 ครง

4.CBG >300 mg/dl

5.มอาการเจบแนนหนาอก

6.มอาการเหนอยมากขนโดยไมทราบสาเหต

7.มอาการหนามดเปนลมโดยไมทราบสาเหต



8.มชพจรเตนเรว(ขณะพก >100/min) และ/หรอ orthostatic hypotension

9.ปวดนองเวลาเดน หรอปวดขาขณะพกรวมดวย หรอปวดในเวลากลางคน

10.BP ≥180/110 mmHg หรอมประวตรบการรกษาโรคความดนโลหตสงมากอนและพบวาม BP

>140/80 mmHg ตดตอกนมากกวา 3 เดอน

11.มแผลเรอรงทขาหรอเทา เทาหรอขาบวม

12.สายตามวผดปกตทนท

13.ภาวะตงครรภ

14.มอาการบงบอกวาเกดการตดเชอ เชน มไข และมอาการของภาวะนาตาลสงหรอตารวมดวย

15.มอาการบงชถงโรคหลอดเลอดสมองคอ พบอาการตอไปนเฉยบพลน

ผปวยเบาหวาน * FBS > 130-249 mg/dl *ไมมภาวะแทรกซอน *รกษาดวยยารบประทาน

FBS < 80 mg/dl

FBS = 81-140 mg/dl

-ใชยาเดม -ปรบพฤตกรรม

FBS = 141 -180mg/dl

FBS 181-249mg/dl -ใหปรบเพมยา

ไมเคยม Hx.HT BP>140/90mmHg นงพก15นาท

วดซาx 2 ครง หางกน 2 อาทตย

ถา

FBS > 250mg/dl ครงแรก

ถาม HT รวม BP

>130/80 mmHg นงพก 15นาท

ชาหรอออนแรงบรเวณใบหนา แขนหรอขา โดยเฉพาะขางใดขางหนง

การมองเหนทผดปกต

มอาการสบสน การพดผดปกต พดไมชด ไมเปนคา

มความผดปกตของการทรงตว การเดน การเคลอนไหวอนๆ



แนวทางการรกษาผปวยเบาหวานทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจ าต าบล



หมายเหต : - สงกลบจากรพ.สต.มารพ.แมเมาะ ทก 1 ป - ในการสงกลบมาปรบยาโดยแพทยทรพ.แมเมาะ จะตองรอให FBS < 140 mg/dl ตดตอกนอยาง

นอย 2ครงกอน จงจะสงกลบไปดแลตอรพ.สต.

@ การตรวจทางหองปฏบตการ

1.สงตรวจตาโดยใช Fundus camera ทรพ.แมเมาะกอน เมอพบผดปกตสงตอร.พศ.ลาปางทก1ป

2. ตรวจ Lipid Profile ทก1ป

3.ตรวจ BUN / Cr (เจาะ Electrolyte เพอด Hypo k เฉพาะผปวยทใชยา enalapril ,HCTZ) ทก1 ป

4. ตรวจ Urine albumin ตามแนวทางการสงตรวจ Urine albumin

5. ตรวจ Complete foot exam ทก 1 ป

6. ตรวจ 2-hour postprandial และ HbA1C ตามแนวทางการสงตรวจ HbA1C

7.ตรวจ EKG ในราย ทม Chest pain



แนวการดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะนาตาลในเลอดตาผดปกต(รพสต.) การเจาะระดบนาตาลในเลอดหลงจากงดอาหารและนามา (NPO มาแลว FPG) หรอ

การเจาะระดบนาตาลในเลอดหลงจากรบประทานอาหารมา (ไมได NPO DTX)



แนวการดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะนาตาลในเลอดตาผดปกต(รพช.)

การเจาะระดบนาตาลในเลอดหลงจากงดอาหารและนามา (NPO มาแลว FBS) หรอ การเจาะระดบนาตาลในเลอดหลงจากรบประทานอาหารมา (ไมได NPO DTX)



แนวการดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะนาตาลในเลอดสงผดปกต

การเจาะระดบนาตาลในเลอดหลงจากงดอาหารและนามา

FBS, DTX >350mg%

LAB รายงานพยาบาล NCD/OPD ทนท

หอบเหนอย, หายใจเรวและตน ,ระดบความรสกตวลดลง,ซม RR > 28/min ,BP < 90/60, HR > 120/min

สง ER



ใช ไมใช

-รายงานแพทย ER ทนท -0.9% NSS 1000ml/hr load 500 ml in ½ hr. then 100ml/hr (หากไมมขอหาม เชน CHF,CKD ) -ใหRI ตามดลยพนจของแพทย -ประเมน ภาวะ DKA/HHS สง CBC,BUN,Creatinine,electrolyte, urine analysis,urine ketone,blood glucose -DTX next 15 min และรายงานแพทย

-NPO, ยกเวนนาดม -ใหRI ตามดลยพนจของแพทย -DTXซา อก 15-30นาท -DTX<250 mg% สงปรกษาแพทยDM clinic Work up หากมสาเหตของนาตาลสง -พจารณาปรบยา -DTX>250 mg% clinical not improve รายงานแพทย

แนวทางการดแลผปวยทมภาวะDKA/HHNK

ผปวยมาดวยอาการ หายใจหอบลก ซม ชก หมดสต

เจาะนาตาลในเลอด > 250 มก.ดล พบรวมกบอาการออนเพลย ปสสาวะบอย กระหายนา มภาวะขาดนา ความตงตวของผวหนงลดลง คลนไสอาเจยน ปวดทอง หายใจหอบลก มกลนคลายผลไมสก หรออะซโตน

-ให0.9% NSS load 100 cc ใน1/2-1 hour -RI 10 unit vein stat

รายงานแพทย

แนวทางการสงตรวจ HbA1C


วนทประกาศใช : 05/01/61 หนา25/50

FPG = 80-130mg/dl 2 Visit

2-hour postprandial(บางหนวยบรการ)

BS180mg/dl

สง DM Clinic

- ใหH.Ed ใหม

- อาหารแลกเปลยน

- แนะนา SMBG ในกรณทมศกยภาพ

BS < 180mg/dl

สงตรวจ HbA1C

7 %

< 7%

สงพบแพทย สงกลบ รพสต.

วนททบทวน: - ครงท 0 ผทบทวน:ประธานคณะกรรมการศนยเอกสารคณภาพ ผจดท า: คณะกรรมการศนยเอกสารคณภาพ ผอนมตใช: ผจดการคณภาพโรงพยาบาลแมเมาะ

เปาหมายของการควบคมโรค

เปาหมายของการควบคม คาทตองการ

HbA1c ผทมสขภาพดไมมโรครวม < 7.0 % 3 ผทมโรครวม ชวยเหลอตวเองได 7.0-7.5% ผทตองไดรบการชวยเหลอ ไมเกน 8.5%

ระดบนาตาลในเลอดกอนอาหาร (Prepradial plasma glucose)

80 -130 mg/dL3

ระดบนาตาลในเลอด ณ เวลาใดเวลาหนง (Postpradial plasma glucose)

< 180 mg/dL3

Systolic blood pressure Diastolic blood pressure

< 140 mmHg3 < 80 mmHg

LDL Cholesterol

< 100 เมอไมมโรคหวใจและหลอดเลอด <70 เมอมโรคหวใจและหลอดเลอด4

Triglyceride < 150 mg/dL3 HDL Cholesterol

ในผชาย ≥ 40 mg/dL 4 ในผหญง ≥ 50 mg/dL

Cholesterol < 200 mg/dL เสนรอบเอว ชาย < 90 เซนตเมตร

หญง < 80 เซนตเมตร BMI 18.5-22.9 kg/m2 การสบบหร ไมสบบหรและหลกเลยงการรบควนบหร การออกกาลงกาย สมาเสมอ ตามคาแนะนา


วนทประกาศใช : 05/01/61 หนา26/50 วนททบทวน: - ครงท 0 ผทบทวน:ประธานคณะกรรมการศนยเอกสารคณภาพ

ผจดท า: คณะกรรมการศนยเอกสารคณภาพ ผอนมตใช: ผจดการคณภาพโรงพยาบาลแมเมาะ

แนวทางการรกษาผปวยเบาหวานดวยอนซลน 5 เบาหวานชนดท 2 ทใชยาเมดไมไดผล*

FBS 131 – 250 mg % 250 – 350 mg % > 350 mg % Oral agent (s) และ NPH insulin oral agent (s) insulin bid อยางเดยวกอนนอน (หรอ Mixed insulin + กอนอาหารเยน) ขนาด 5-15 ยนต insulin bid ไมไดผล** ไมไดผล** ไมไดผล** Combined oral agents+insulin bid Combined oral agents+insulin bid หรออนซลนอยางเดยว ไมไดผล* ไมไดผล***

Multiple insulin in****



ปรบขนาดอนซลนให FBS < 130 มก./ดล.

Split-mixed insulin regimen เชน insulin 70/30 เชา-เยน ขนาด 0.6 ยนต/กก./วน ในคนอวน หรอ 0.3 ยนต/กก./วน ในคนผอม คนสงอาย โรคตบ หรอโรคไตวาย โดยแบงขนาดอนซลนเปน 2/3 ของขนาดตอวน ใหกอนอาหารเชา 1/3 ของขนาดตอวน ใหกอนอาหารเยน แลวปรบขนาดอนซลนตามความเหมาะสม

Split-mixed insulin ขนาด 0.3 ยนต/กก./วน รวมกบยาเมดเบาหวานเดม 1-2 ชนด ปรบขนาดอนซลนตามความเหมาสะสม

หมายเหต * หลงจากควบคมดวยยากนทง 2 ชนดรวมกนแลว (combinations of oral hypoglycemic drugs) เปนเวลา 1-2 เดอน ยงไมไดผลตามเกณฑ** ** FPG > 130 มก./ดล. , HbAlc > 7 % , post prandial plasma glucose > 180 มก./ดล. ภายในระยะเวลา 4-8 สปดาห *** ใชอนซลนขนาดสง , HbAlc > 7 % **** Regular หรอ rapid acting insulin กอนมออาหาร 3 มอ และ intermediate หรอ long acting insulin กอนนอน เรมขนาด 0.6 ยนต/กก./วน ในคนอวน หรอ 0.3 ยนต/กก./วน ในคนผอม , สงอายหรอ ไตวาย แบงขนาดเรมตนใหเทากนเปน 4 เวลา (กอนอาหาร และกอนนอน) แลวปรบขนาดอนซลนตามความเหมาะสม (ผปวยเบาหวานทอยในระยะนควรสงตออายรแพทย)



แนวทางการใชยาตานเกรดเลอดแขงตว (แอสไพรน) วธการ

1. อาจใหยาแอสไพรนแกผปวยเบาหวาน ชายทอาย>50ป หรอ หญงทอาย>60 ป ทมปจจยเสยงของโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวยอยางนอย 1 อยาง (การปองกนปฐมภม) ไดแก

ก. มประวตในครอบครวเปนโรคหวใจและหลอดเลอด ข. ความดนโลหตสง ค. สบบหร ง. ระดบไขมนในเลอดผดปกต จ. มโปรตนออกมาในปสสาวะ

2. ใหยาแอสไพรน แกผปวยเบาหวานทกคนทมโรคแทรกซอนจากเบาหวานเกดขนแลว

(การปองกนทตยภม) ไดแก ก. โรคหวใจขาดเลอด

ข. โรคหลอดเลอดสมอง ต. โรคหลอดเลอดสวนปลายอดตน

3. ขนาดของยาแอสไพรนทแนะนา คอ 75-162 mg/day หรอ

ASA.gr.I ขนาด 1 TAB OD. หรอ ASA.gr.V ขนาด 1/2 TAB OD.

4. ขอหามใช ก. ผปวยทเปนโรคกระเพาะหรอเคยมประวตเลอดออกในกระเพาะอาหาร ข. ผปวยทมประวตแพยาน ค. ผปวยทเปนโรค G6PD หรอภาวะเลอดออกงาย

ง. หญงตงครรภในชวง 1 – 2 สปดาหกอนคลอด อาจทาใหคลอดยาก ตกเลอดงายขน และทารกมภาวะเลอดออกงาย จ. ผทอายตากวา 18 ป ทเปนไขหวดใหญ หรออสกอใส อาจทาใหเปน โรค Reye’s syndrome ซงจะมอาการของสมองอกเสบ รวมกบตบอกเสบ เปนภาวะทอนตรายรายแรงถงชวต

5. หากไมสามารถทนแอสไพรนได พจารณา antiplatelet ตวอน เชน clopidogrel



การควบคมความดนโลหต4



การควบคมระดบไขมนในเลอด วธการ

ระดบความดนโลหต (mmHg) แนวทางการรกษา Systolic 130-139 หรอ

Diastolic 80-89 แนะนาใหปรบเปลยนพฤตกรรมเพยงอยางเดยว

ภายในระยะเวลา 3 เดอน หากไมสามารถควบคมความดนโลหตไดตามเปาหมาย ใหเรมใช

ยาควบคมความดนโลหต Systolic ≥ 140 หรอ

Diastolic ≥ 90

ยาควบคมความดนโลหตรวมกบ การปรบเปลยนพฤตกรรม

หมายเหต

โดยทวไปควบคมให BP < 140/90 mmHg ในผปวยความเสยงสงการคมเขมงวด SBP<120mmHg มผลตออตราการตายไมแตกตางกนและอาจมผลแทรกซอนตอการรกษามากกวา

ยาทเรมใชรกษาความดนโลหตสงในผปวยเบาหวาน ควรเลอกใชยาทมหลกฐานทางวชาการสนบสนนวาชวยลด CVD event ไดแก ACE inhibitors, ARBs, B-blockers, diuretics low dose: HCTZ 12.5-25mg/d และ calcium channel blockers.

ใหเจาะเลอดเพอวดระดบไขมนในเลอด หลงอดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง แนวทางการรกษา4

ประเภทของผปวย

เบาหวาน Lifestyle

modification Pharmacotherapy หมายเหต

ไมมโรคหวใจ และหลอดเลอด

LDL-C 100-129 mg% ตดตามระดบไขมน เลอดทก 3-6 เดอน

ใหยากลม Statin เมอ LDL-C > 130

กรณ TG-C > 150 และ/หรอ

HDL-C < 40 ให Lifestyle modification

ถาไมสามารถคมระดบไขมนในเลอดไดภายในเวลา 3 เดอน ใหใชยากลม Fibrate

มโรคหวใจ และหลอดเลอด

LDL-C < 100 ใหยากลม Statin เมอ LDL-C > 100

ใหใชยากลม Fibrate เมอ TG-C > 150

และ/หรอ HDL-C < 40

โรงพยาบาลแมเมาะ WI-DM-01 วธปฏบตงานเรอง : การดแลผปวยเบาหวานแบบองครวมในสถานบรการ วนทประกาศใช : 05/01/61 หนา31/50 วนททบทวน: - ครงท 0 ผทบทวน:ประธานคณะกรรมการศนยเอกสารคณภาพ ผจดท า: คณะกรรมการศนยเอกสารคณภาพ ผอนมตใช: ผจดการคณภาพโรงพยาบาลแมเมาะ

แนวทางในการรกษาโรคเบาหวานทมภาวะ Dyslipidemia ประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด



การตรวจตา

แนวทางในการตรวจตา

ไมมโรคหวใจและหลอดเลอด

LDL<130 mg/dl LDL>130 mg/dl

ใหยากลม Statin F/Uซ า 1 ป

F/U 6 เดอน

มโรคหวใจและหลอดเลอด

LDL<100 mg/dl

F/U LDL ทก 3เดอน

F/U Lipid ทก 1 ป

LDL>100 mg/dl

F/U LDL ทก3 เดอน

ควบคมอาหารและออกก าลงกาย

ใหยากลม Statin ควบคมอาหารและออกก าลงกาย

LDL >100 mg/dl

พบแพทย

อายทเรมเปนเบาหวาน เรมตรวจครงแรกเมอ ความถในการตรวจ

0-30 ป ภายใน 5 ปหลงวนจฉย ปละครง

> 30 ป เมอวนจฉยวาเปนเบาหวาน ปละครง

ผปวยเบาหวานทตงครรภ ภายใน 3 เดอนแรก ดลยพนจของจกษแพทย

แนวทางในการปองกนและดแลรกษาภาวะ Diabetic retinopathy

ควรควบคมระดบนาตาลในเลอด รวมถง ระดบความดนโลหตใหอยในเกณฑปกต เนองจาก

สามารถลดความรนแรงในการดาเนนโรคของ Diabetic retinopathy ได



แนวทางการดแลรกษาภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตา

ผปวยเบาหวาน

DM type I DM type II

ตรวจตาหลงเปนเบาหวาน5 ปและเมออาย 12 ป ตรวจตาทนทหลงวนจฉย

ผลการตรวจตา

No DR mild NPDR Moderatae NPDR severe NPDR PDR

นด 1 ป นด 6 เดอน นด 3 เดอน สงจกษแพทย



การตรวจภาวะแทรกซอนทางไต

วธการ ผปวยเบาหวานทกรายควรไดรบการตรวจหา Proteinuria ตงแตแรกทวนจฉย ตรวจหา Proteinuria สามารถท าไดโดยใช แถบตรวจปสสาวะ (Dipstick urinalysis)

เพอหาโปรตนในปสสาวะ ส าหรบการตรวจหา Microalbuminuria ท าโดยการเกบปสสาวะสงตรวจทาง

หองปฏบตการ เพอน ามาค านวณหาคา albumin-creatinine ratio ตรวจการท างานของไต โดยการเจาะเลอด เพอดระดบ Cr

ความถ

ชนดของการตรวจ ความถ8

แถบตรวจโปรตนในปสสาวะ อยางนอยปละ 1 ครง แปลผล : ตงแต trace ขนไป 2 ใน 3 ครง ภายใน 6 เดอน ถอวา Proteinuria/ overt nephropathy

ระดบ Cr ในเลอด (คาปกต ผชาย 1.3 ผหญง 1.2)

ผลปกต : เจาะอยางนอยปละ 1 ครง ผลผดปกต : เจาะมากกวา 1 ครงตอป ( เชน ทก 3 เดอน หรอ ทก 6 เดอน )

ค านวณหา Creatinine clearance อยางนอยปละ 1 ครง แปลผล : Chronic kidney diease เมอ Creatinine

clearance < 60 ml/min ตดตอกนเกน 3 เดอน End-stage kidney disease เมอ

Creatinine clearance < 15 ml/min ตดตอกนเกน 3 เดอน



การตรวจเทา



แนวทางการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน

การตรวจคดกรองแผลทเทา แผลทเทา ไมม มปรกษาแพทย ประวตเคยมแผลทเทา ถกตดเทา ม ความเสยงระดบ 3 ตรวจทก 1-3เดอน ทดสอบดวย 10g Filament ปกต ความเสยงระดบ 0 ตรวจทก 1 ป ผดปกต ความเสยงระดบ 1-2 ตรวจทก 6เดอน ตรวจคล าชพจรทเทา คล าไมได ปรกษาแพทยเพอสงตอ

คล าไดชดเจน ตรวจทก 1 ป ตรวจดลกษณะเทา ผดปกต ความเสยงระดบ 2 ตรวจทก 1-3เดอน

ม focal callus, deformity ปกต ความเสยงระดบ 1 ตรวจทก 3-6เดอน



แนวทางการใหคาแนะนาโภชนาบาบดในผปวยเบาหวาน

1. ประเมนพฤตกรรม อปนสยการบรโภคอาหาร(Food habit) ของผปวยโดยใช Food pattern 2. ประเมนความตองการใชพลงงานของผปวยในแตวนจากนาหนกจรงและระดบกจกรรม6

กรณทตองการเพมนาหนก ใหบวกพลงงาน เพมประมาณ 500 แคลอรตอวน

กรณทตองการลดนาหนก ใหลบพลงงานลง 500-1,000 แคลอรตอวน 3. พจารณาสดสวนของพลงงานทไดจากอาหาร แตละประเภท คารโบไฮเดรต 50-55 % ของพลงงานทงหมด โปรตน 15-20 % ของพลงงานทงหมด ไขมน ไมเกน 30 % ของพลงงานทงหมด (เปนไขมนอมตวไมเกนรอยละ 10 ยกเวน ในผทมระดบ LDL-C สง ใหจากดไมเกนรอยละ 7) 4. กาหนดสดสวนของอาหาร ปรมาณหรอจานวนของสารอาหารแตละชนดทผปวยควรไดรบตอวนและตอมอ โดยคานวณจากรายการอาหารแลกเปลยน (ภาคผนวก)

ตวอยางสดสวนอาหาร(ทงวน)ทใหพลงงานในระดบตางๆ : กรณงดดมนม มโปรตน 15% ไขมน 30% คารโบไฮเดรต 55%

หมวดอาหาร 1200 1500 1800 2000 ขาวหรอแปง 6 7 9 10 เนอสตว 3 4 5.5 7 ไขมน 5 6 7 8 ผก 3 3 3 3 ผลไม 4 5 7 8



ตวอยางสดสวนอาหาร(ทงวน)ทใหพลงงานในระดบตางๆ : กรณดมนม

หมวดอาหาร 1200 1500 1800 2000

ความตองการพลงงาน(แคลอร)

อวนหรอกจกรรมการใชพลงงานตามากหรอลดนาหนก หญงอาย>55 ป ทactive หรอชายทใชพลงงานตา

ชายท active หรอหญงท active มาก ผอมหรอชายท active มาก

นาหนก(Kg) x 20 นาหนก(Kg) x 25 นาหนก(Kg) x 30 นาหนก(Kg) x 40

ขาวหรอแปง 6 7 8.5 10 เนอสตว 3 3 4 4.5 ไขมน 5 6 7 8 ผก 3 3 3 3 ผลไม 4 5 6 7 นมพรองมนเนย 0.5 1 1 1 5. เนนอาหารทมดชนนาตาลตา (Glycemic index: GI) (ภาคผนวก) และมกากใยสง ควรรบประทานอาหารทมกากใย 20-35 กรม/วน (ผกและผลไม 5 สวนตอวน+ธญพช 2-3 สวน/วน) 6. ลดปรมาณโซเดยมในผทมความดนโลหตสง โดยใหเกลอแกงไมเกน 1 ชอนชา/วน (เทากบปรมาณโซเดยม 2.4 กรมหรอ 6 กรมของโซเดยมคลอไรด) 7. แนะนาอาหารทควรหลกเลยง ไดแก อาหารทมไขมนประเภท Trans fatty acid พบมากใน คกก

แครกเกอร มาการนชนดแขง โดนท มนฝรงทอด เปนตน 8. แนะนาหลกในการเตรยมอาหาร การดดแปลงอาหาร 9. แนะนาการเลอกอาหารเมอรบประทานอาหารนอกบาน 10. แนะนาการหลกเลยงการดมสราหรอปรมาณทดมได



การสงตอผปวยพบแพทยเฉพาะทาง

ผปวยเบาหวานทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดไดตามเกณฑ โดยใชทงยากนและยาฉด

ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนเฉยบพลน ไดแก

Hypersomolar nonketotic coma

Diabetic ketoacidosis

ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนดงตอไปน

Nephropathy มคา Cr > 2 พจารณาปรกษาแพทยเฉพาะทาง

Cardiovascular complication

Retinopathy ปรกษาจกษแพทย

Diabetic foot ปรกษาศลยแพทย



การดแลผปวยขณะนอนโรงพยาบาล (Care Map for DM patient c hypoglycemia) Admission date Day 2 Day 3 D/C date

Assessment - ประเมนDTX ทก 2 – 6 ชม. - ประเมนระดบความรสกตวและประเมนปญหาและความตองการการดแลดานรางกาย

-ประเมนปญหาและความตองการการดแลดานรางกาย - ซกประวตเกยวกบปจจยทเปนสาเหตของความเจบปวยครงนเชน การควบคมเบาหวาน ,ภาวะแทรกซอนเรอรงและพฤตกรรมของผปวย

-ประเมนปญหาและความตองการการดแลดานรางกาย

-สรปสภาพผปวยและการดแลรกษากอนจาหนาย

Treatment & - 50%glucose 50 cc IV และ - IV fluid ดวย5%หรอ10% - IV fluid ดวย5%หรอ - ตรวจสอบHome

medication 5%หรอ10% dextrose - หาสาเหตของภาวะhypoglycemia

dextrose จนกวาผปวยรสกตวและรบประทานได - แกไขสาเหตของภาวะhypoglycemia

10% dextrose จนกวาผปวยรสกตวและทานได - แกไขสาเหตของภาวะhypoglycemia

medication ใหถกตองตามแผนการรกษาและเหมาะสมกบความสามารถในการดแลตนเองของผปวย

M0nitor - DTX ทก 2 – 6 ชม. - vital sign ทก 2 – 4 ชม.

- DTX premeal c hs - DTX premeal c hs

Nutrition -ประเมนภาวะโภชนาการและดแลใหไดรบอาหารเบาหวานตามสดสวนของผปวยแตละราย

- ดแลใหไดรบอาหารเบาหวานตามเวลาและเฝาระวงอาการHypoglycemia


- ทบทวนปรมาณและชนดของอาหารทควรไดรบเหมาะสมกบสภาพเปนอยของผปวย

Education -สาเหตของการเจบปวยครงนและแผนการรกษาโดยสงเขป

- การฉดอนสลน -การสงเกตอาการhypoglycemiaและการบาบดอาการและการปองกน

- การเลอกรบประทานอาหารทเหมาะสมกบตนเองและการออกกาลงกาย

- การตรวจภาวะแทรกซอนเรอรงจากเบาหวาน - อาการทตองมาพบแพทยกอนนด

ฟาใส(สขภาพจต)

- ประเมนปญหาดานจตใจ อารมณ สงคมและจตวญญาณ

- ประเมนปจจยดานจตสงคมทมผลตอการดแลตนเอง

- Empowermentผปวยและญาตในการควบคมเบาหวาน

- Empowermentผปวยและญาตในการดแลตนเองทบาน

D/C plan - ประเมนความเสยงตอการเกดปญหานาตาลในเลอดสงหลงจาหนาย

- ประเมนความจาเปนในการตดตามดแลทบานหลงจาหนาย

- นดมาตรวจซาในคลนกเบาหวานหลงD/C 2 Wks

- ทบทวนhealth educationกอนกลบบาน



Care Map for DM patient c hyperglycemia Admission date Day 2 Day 3 D/C date

Assessment - ประเมนDTX ทก 2 – 6 ชม. - ประเมนระดบความรสกตวและประเมนปญหาและความตองการการดแลดานรางกาย - electrolyte

- F/U electrolyte ถาผดปกต - ประเมนปญหาและความตองการการดแลดานรางกาย - ซกประวตเกยวกบปจจยทเปนสาเหตของความเจบปวยครงนเชน การควบคมเบาหวาน ,ภาวะแทรกซอนเรอรงและพฤตกรรมของผปวย

- F/U electrolyte ถาผดปกต -ประเมนปญหาและความตองการการดแลดานรางกาย - Insulin scale

-สรปสภาพผปวยและการดแลรกษากอนจาหนาย

Treatment & - 0.9% NSS 1000 cc ชม. - 0.9% NSS 1000 cc ชม. แรก - - 0.9% NSS 1000 cc ชม. - ตรวจสอบHome

medication แรก - Insulin - แกไขภาวะ electrolyte imbalance

- Insulin แรก - Insulin

medication ใหถกตองตามแผนการรกษาและเหมาะสมกบความสามารถในการดแลตนเองของผปวย

M0nitor - DTX ทก 2 – 6 ชม. - electrolyte

- DTX premeal c hs - F/U electrolyte ถาผดปกต

- DTX premeal c hs

Nutrition -ประเมนภาวะโภชนาการและดแลใหไดรบอาหารเบาหวานตามสดสวนของผปวยแตละราย



- ทบทวนปรมาณและชนดของอาหารทควรไดรบเหมาะสมกบสภาพเปนอยของผปวย

Education -สาเหตของการเจบปวยครงนและแผนการรกษาโดยสงเขป

- การฉดอนสลน - การประเมนระดบนาตาล -การดแลตนเองขณะเจบปวย

- การเลอกรบประทานอาหารทเหมาะสมกบตนเองและการออกกาลงกาย

- การตรวจภาวะแทรกซอนเรอรงจากเบาหวาน - อาการทตองมาพบแพทยกอนนด

ฟาใส(สขภาพจต)

- ประเมนปญหาดานจตใจ อารมณ สงคมและจตวญญาณ

- ประเมนปจจยดานจตสงคมทมผลตอการดแลตนเอง

- Empowermentผปวยและญาตในการควบคมเบาหวาน

- Empowermentผปวยและญาตในการดแลตนเองทบาน

D/C plan - ประเมนความเสยงตอการเกดปญหานาตาลในเลอดสงหลงจาหนาย

- ประเมนความจาเปนในการตดตามดแลทบานหลงจาหนาย

- นดมาตรวจซาในคลนกเบาหวานหลงD/C 2 Wks

- ทบทวนhealth educationกอนกลบบาน



แนวทางการเยยมผปวยเบาหวานทบาน 1. ประเมนสภาพผปวยทวไป การปฏบตกจวตรประจาวน 2. ประเมนความรเรองโรคทเปนอยและการปฏบตตวของผปวยและญาตผดแล

- การควบคมอาหาร - การออกกาลงกายและการบรหารเทา - การผอนคลายความเครยด - การตรวจเทาดวยตวเอง

- การมาพบแพทยตามนด การสงเกตอาการผดปกตเชน ใจสน ตามว อาการผดปกตหลงรบประทานยา ใหมาพบแพทยกอนกาหนดนด

3. ประเมนการใชยาใหถกตองตามแผนการรกษา สงเกตฤทธขางเคยงของยา

4. ประเมนครอบครว : ความสมพนธครอบครว ใหญาตมสวนรวมในการดแล โดยเฉพาะผปวยสงอายทหตง มปญหาการสญเสยความทรงจา ชวยเหลอตวเองไดนอย ญาตเขาใจและสามารถชวยเหลอเบองตนแกผปวยเมอม อาการhypoglycemia hyperglycemia 5. ประเมนความเครยด ใหผปวยไดระบายความรสก ใหกาลงใจ ในการปฏบตตวใหถกตอง

แบบประเมนการดแลตนเองของผปวย DMและครอบครวทบาน ลาดบ กจกรรม การประเมนปญหา

ทบาน การใหคาแนะนา แผนการเยยมตดตาม

ครงตอไป 1 ประเมนสภาพผปวยทวไป และการปฏบต

กจวตรประจาวน

2 การใชยา และการเกบรกษาถกตอง เหมาะสม

3 การควบคมอาหาร 4 การตรวจเทาดวยตวเอง 5 การออกกาลงกาย และการบรหารเทา 10 การดแลสภาพจตใจ / ครอบครว / สงคม 11 การมาพบแพทยตามนด 12 อนๆ



แนวทางการดแลผปวยเบาหวานในคลนกเบาหวาน (รายเกา )

OPD, คดกรองในชมชน

วนจฉยและรกษาโดยแพทยท OPD

ขนทะเบยนผปวยรายใหม ( คลนกเบาหวาน) นดเขาคลนกทกวนองคาร พธ เวลา 08.00-12.00 น.

*ชงน าหนก วดสวนสง ประเมน BMI เสนรอบเอว *ซกประวต ปจจยเสยง โรครวมหรอภาวะแทรกซอน *บนทกตามแบบฟอรมขนทะเบยนผปวยใหม

ใหความรและใหค าปรกษา * เรองโรคเบาหวาน * แจกแผนพบใหความร *อาหารเบาหวาน * ใหสมดคมอผปวยเบาหวาน

คลนกฟาใส - ประเมนภาวะเครยด และภาวะซมเศรา - ใหค าปรกษา “อยอยางไรใหเปนสข กบเบาหวาน”



คลนกเบาหวานทกวนองคาร พธ เวลา 08.00-12.00 น.

จดเตรยม OPD Card พรอม แฟมครอบครว/แฟมผปวย กอนรบการตรวจ

ผปวยยนบตรทคลนกเบาหวาน

ตรวจ FBS โดยฝายชนสตรทคลนกเบาหวาน

รวมกลมรวมรบประทานอาหาร ประชาสมพนธขนตอนการใหบรการ

ท า self help group

ซกประวต ตรวจสญญาณชพ BMI, เสนรอบเอว,ตรวจเทาดวย Monofilament

กจกรรมขยบกาย สบายชว

ใหสขศกษารายบคคล



การใหสขศกษาผปวยเบาหวานในคลนก

Empowerment ผปวยในการดแลตนเองโดยใชกระบวนการselp help group ใชmodel ผปวยเบาหวาน เลาอาการ

กอนเปนเบาหวาน การปฏบตตวเมอเปนเบาหวาน โดยเจาหนาทชวยเพมในรายละเอยดทขาดหายไปจาก 7

หวขอดงน 1. เรองโรค สาเหต และชนด

ของโรค 2. ยาทใชรกษา 3. การออกก าลงกาย 4. อาหาร 5. การปองกนและการแกไข

ภาวะแทรกซอนเฉยบพลน และเรอรง

6. การดแลเทา 7. การดแลตนเองทวไปและ

ในขณะเจบปวย

การใหสขศกษารายบคคลตามปญหาของผปวย ผปวย

BMI ≥ 23

ครงท1 * เรองสาระนารเรองอวน * ประเมน BMI * แนวทางการลดน าหนก( แจกเอกสาร )

ครงท2 * ประเมน BMI ซ า BMI ลด ทบทวนใหควบคมน าหนกตอ BMI เพม หรอเทาเดม ทบทวนแนวทางการลดน าหนกซ า อธบายเรองสดสวนอาหาร และการออกก าลงกาย

FBS ≥130 mg/dl

ครงท1 * ประเมนเรองอาหาร ใหความรทผปวยขาด

ครงท2 * ประเมน ความร และพฤตกรรมตามแบบฟอรมเรองอาหาร ครงท3 * เขากลมผปวยทม FBS ≥ 180 mg/dl ใหความรกลมยอยเรองอาหาร Food Model การออกก าลงกาย การใชยา ครงตอไปประเมนซ า

ปญหาในการใชยาทาน ยาฉด

* ประเมนจากการซกถามเรองการฉดยา ผฉด บอกต าแหนง ขนาดยา การทงเขม การเกบยา * ประเมนการกนยาจากการซกถาม ขนาดยา เวลา การเกบยา * ถาพบปญหาจากการประเมน สงเภสชกร ใหค าปรกษา ( ประเมนทกครงทมาตรวจ ) * แจกเอกสารประกอบการสอน

กลมมโรคแทรกซอน

สขภาพจต สบบหร ดมสรา

ประเมนผรบบรการพบปญหาตอไปน * สหนาเปนทกข * โรคเรอรงทมอาการแยลง* โรคทางกาย รกษาไมทเลา

* ภาวะสญเสย * ปญหาครอบครว เศรษฐกจ * ตดสารเสพตด



แนวทางการตรวจรกษาผปวยเบาหวาน ณ คลนกเบาหวาน

ผปวยเบาหวาน ยารบประทาน / Diet

control

*FBS< 60mg/dl *FBS> 300mg/dl

FBS = 80-130mg/dl

FBS= 131 -160 mg/dl

FBS>180mg/dl 2 ครง ตดตอกน

ใชยาเดม นด2เดอน

รบยา

ใชยาเดม นด 1 เดอน

BP≥ 130/80 mmHg ×2ครง ตดตอ กน

นงพก 15นาท วดซา

สงพบแพทย ทOPD

FBS= 60-79 mg/dl

สงหองฉกเฉน พบแพทย

บรการตอเนอง

FBS= 161 -180 mg/dl

มภาวะ Hypoglycemia

ไมมอาการ Hypoglycemia

คมอาหารและออกกาลงกาย

ไดด

ควบคมอาหาร ไดไมด 2 ครง โทร

consult แพทย



การตรวจดวย Monofilament

1. ควรทาในสถานททเงยบและผอนคลาย

2. อธบายวตถประสงคในการทดสอบดวย monofilament และ ใหผปวยแตะ

monofilament บนฝามอหรอทองแขนผปวย ในนาหนกททาให monofilament งอตว เลกนอย

ประมาณ 1-1.5 วนาทเพอใหผปวยรบทราบและเขาใจถงความรสกทกาลงทาการตรวจ

3. ใหผปวยนงหรอนอนในทาทสบายและวางเทาบนทวางเทาทมนคงซงมแผนรองเทาทคอนขางนม ขณะตรวจ

ใหผปวยหลบตา

4. ใช Monofilament แตะในแนวตงฉากกบผวหนงในตาแหนงทจะตรวจและคอยๆกดลงจน Monofilament

มการงอตวเพยงเลกนอยและกดคาไวนาน1-1.5 วนาทจงเอา monofilament ออก จากนนใหผปวยบอกวาม

monofilament มาแตะหรอไม หรอสงสญญาณเมอมความรสกในขณะท monofilament ถกกดจนงอตว

เพอใหแนใจวาผปวยรสกจรงไมใชแสรงหรอเดาใหตรวจแตละตาแหนง3ครง โดยตรวจจรง2ครงตรวจหลอก(ไม

กด monofilament)

1 ครง ซงลาดบการตรวจจรงและหลอกไมจาเปนตองเรยงลาดบทเหมอนกนในการตรวจแตละตาแหนง ถา

ผปวยสามารถบอกไดถกตอง 2 ใน 3 ครง(ซงรวมการตรวจหลอกดวย)ของการตรวจแตละตาแหนงแปลวาผล

การตรวจเทาของผปวยยงม protective sense อย ๔ผปวยตอบได 1 ใน 3 ครงหรอตอบไมถกเลยใหทาการ

ตรวจซาใหมทตาแหนงเดม ขอพงระวงในผปวยทเทาบวมหรอเทาเยนอาจใหผลตรวจผดปกตได

5. ถาทาการตรวจซาแลวผปวยยงคงตอบการรบความรสกไดถกตองเพยง 1 ครง ใน 3 ครงหรอไมถกเลย

เชนเดม แสดงวาเทาของผปวยมการรบความรสกทผดปกต

6. ทาการตรวจใหครบทง 4 ตาแหนงทง 2 ขางโดยไมจาเปนตองเรยงลาดบตาแหนงทตรวจเหมอนกน 2 ขาง

7. การตรวจพบการรบความรสกผดปกตแมเพยงตาแหนงเดยวแปลผลวาเทาของผปวยสญเสย protective

sense ( insensate foot )

หมายเหต @ FBS 80-130mg/dl*จานวน 3 ครงตดตอกนและไมมโรครวมเชน CHF , MI สงกลบPCU และไดรบการสอนสขศกษาครบ 7 หวขอ @ FBS = 80-130mg/dl รกษาทคลนกเบาหวานครบ 6 เดอน สงพบแพทย



การทดสอบความทนตอกลโคส

( Oral Glucose Tolerance test : OGTT )

การทดสอบความทนตอกลโคส มขนตอนและวธการตามคาแนะนาขององคการอนามยโลก ดงน

1. ผถกทดสอบทากจกรรมประจาวนและรบประทานอาหารตามปกตเปนเวลาอยางนอย 3 วน กอน

การทดสอบ อาหารทรบประทานตองมปรมาณคารโบไฮเดรตมากกวาวนละ 150 กรม การรบประทาน

อาหารทมคารโบไฮเดรตในปรมาณตากวาน อาจทาใหผลการทดสอบผดปกตได

2. วนทดสอบ ใหผถกทดสอบงดอาหารขามคนกอนวนทดสอบประมาณ 10-12 ชวโมง ในระหวางน

สามารถดมนาเปลาไดบางเลกนอย ทาการทดสอบในชวงเชา โดยผถกทดสอบดมกลโคส 75 กรม ซง

ละลายในนา 250-300 มล. ใหหมดในเวลา 5 นาท หลงจากดมสารละลายกลโคส 2 ชวโมง เจาะเลอดจาก

หลอดเลอดดา (Venous blood sample) 2-3 มล. เพอตรวจวดระดบพลาสมากลโคส ระหวางการ

ทดสอบหามสบบหร ควรบนทกโรคทเปนอยเดม หรอภาวะทอาจมอทธพลตอผลการทดสอบ เชน ยาทใช

ภาวะตดเชอ

3. นาเลอดทเจาะไดจากหลอดเลอดดาใสลงในหลอดซงมโซเดยมฟลออไรดเปนสารกนเลอดแขง (ใช

ประมาณโซเดยมฟลออไรด 1:1 ) ปนและแยกพลาสมาเพอนาไปวดระดบกลโคส ในกรณทไมสามารถวด

ระดบพลาสมากลโคสไดทนทใหเกบพลาสมาแชแขงไวจนกวาจะนาไปทาการตรวจวด



การวดเสนรอบเอว (Waist circumference) วตถประสงค เพอบอกตาแหนงของการสะสมไขมนในรางกาย เปนตวบงชความเสยงโรคเบาหวานประเภท 2 โรคความดนโลหตสง โรคหวใจและหลอดเลอด ไดดกวา BMI วธการวด วธวดเสนรอบเอวทใชบงชไขมนในชองทองเกน ใหวดในตอนเชากอนรบประทานอาหาร โดยผถกวดอยทายนตรง ไมมเสอผาปดบรเวณทวด ใชสายวดพนรอบตวผานจดกงกลางระหวางขอบลางของชายโครงกบขอบบนของกระดกเชงกราน วงสายวดตองขนานกบพนและแนบเนอพอด และวดในขณะหายใจออก ภาพแสดง วธการวดเสนรอบเอวทบงชไขมนในชองทองเกน

เกณฑชวดดชนมวลกายIDF นาหนกตวตากวาเกณฑหรอผอม < 18.5 กก./ ม2 นาหนกตวปกต 18.5-22.9 กก./ ม2 นาหนกตวเกน 23.0-24.9 กก./ ม2 อวนระดบ 1 25.0-29.9 กก./ ม2 อวนระดบ 2 > 30.0 กก./ ม2

ขอบลางของชายโครง

จดวด

ขอบบนเชงกราน



กลมอาการเมตะบอลกหรอโรคอวนลงพง

กลมอาการเมตะบอลก (metabloic syndrome) เปนกลมอาการทพบความผดปกตหลายอยาง

อยรวมกน เปนกลมทมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจและเบาหวานสงขน โดยความเสยงตอการ

เกดโรคเบาหวานจะสงกวาโรคหลอดเลอดหวใจ

ตามขอกาหนดของ International Diabetes Federation (IDF) ความผดปกตทบงชโรคอวน

ลงพงหรอกลมอาการเมตะบอลก คอ มภาวะอวนลงพง โดยผชายไทยมเสนรอบเอว 90 ซม.ขนไป และ

ผหญงมเสนรอบเอว 80 ซม.ขนไป รวมกบมความผดปกตอยางนอยอก 2 ขอ ตอไปน

1. ความดนโลหต ≥ 130/85 มม.ปรอท หรอไดรบยาลดความดนโลหตอย 2. ระดบไตรกลเซอไรดในเลอดสง ≥ 150 มก./ดล.

3. ระดบ เอช ด แอล โคเลสเตอรอลต า คอ ในผชาย < 40 มก./ดล. และผหญง < 50 มก./ดล. 4. ระดบพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร ≥ 100 มก./ดล.

โรงพยาบาลแม่เมาะ wi-dm-01 ·...

Documents