การจัดการความรู้และ ......สำหร บผ ส งอาย...

การจดการความรและสงเคราะห แนวทางปฏบตของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล:

แนวปฏบตใน การบรการผสงอาย

�คำนำ

ฯพณฯ นายกรฐมนตร นายอภสทธ เวชชาชวะ ไดแถลง

นโยบายตอรฐสภา เมอวนจนทรท 29 ธนวาคม 2551 โดยท

นโยบายดานสาธารณสข รฐบาลมงเนนในการปรบปรงระบบ

บรการสาธารณสขใหมคณภาพและประสทธภาพทดยงขน โดยการ

ยกระดบสถานอนามยขนเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

(รพ.สต.) และสงเสรมบทบาทของทองถนใหเขามารวมผลต

บคลากรสาธารณสข เพอกลบไปทำงานในทองถน รวมถงการ

พฒนาบทบาท อสม. ใหมศกยภาพมากยงขน

นโยบายดานสาธารณสขดงกลาว ไดรบการขานรบจากผคน

ในแวดวงสขภาพอยางกวางขวางโดยเฉพาะนกวชาการ นกวจย

ระบบบรการสาธารณสขและผปฏบตงานในโรงพยาบาลชมชน

สถานอนามย เพราะการพฒนา รพ.สต. เปนยทธศาสตรทสำคญ

ในการปฏรประบบสขภาพ เปนยทธศาสตรทเปลยนจากงานรกษา

พยาบาลแบบตงรบ มาเนนการสงเสรมใหมการสรางสขภาพ

เชงรกของบคคล ครอบครว และชมชน ซงจะมผลทำใหระบบ

บรการสขภาพในภาพรวม มประสทธภาพยงขน ลดปรมาณผปวย

คำนำ

บรรณาธการ รศ.ดร.วรรณภา ศรธญรตน พญ.ลดดา ดำรการเลศ กองบรรณาธการ รศ.ผองพรรณ อรณแสง ผศ.สจาร อมรกจบำรง ผศ.ดร.สรมาศ ปยะวฒนพงศ นางบศรา อนนนธ นางสาววรรณพร บญเรอง จดพมพ สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) สนบสนนและเผยแพร สำนกงานโครงการสนบสนนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล สำนกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.) ประสานงาน วรรณพร บญเรอง สรต ฉตรไชยาฤกษ ออกแบบ วฒนสนธ สวรตนานนท พมพท บรษท สหมตรพรนตงแอนดพบลสชง จำกด โทรศพท 0 2903 8257-9

การจดการความรและสงเคราะห แนวทางปฏบตของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล:

แนวปฏบตใน การบรการผสงอาย พมพครงท 1 ธนวาคม 2553

ISBN: 978-974-299-158-6

สถาบนวจยระบบสาธารณสข อาคาร 3 ชน 5 ตกกรมสขภาพจต ถ.ตวานนท ต.ตลาดขวญ อ.เมอง จ.นนทบร 11000 โทรศพท 0 2951 1286 http://www.hsri.or.th สำนกงานโครงการสนบสนนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล http://www.hph.moph.go.th

นพ.ชชย ศภวงศ ผจดการโครงการสนบสนนนโยบาย รพ.สต. สสส.

รองประธานคณะกรรมการอำนวยการ รพ.สต. และ อสม.

� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย �คำนำ

ทไปใชบรการในโรงพยาบาลขนาดใหญลดลง ลดภาระคาใชจาย

และเวลาในการเดนทางของประชาชน อกทงเปนการประหยด

งบประมาณของชาตในระยะยาว ทสำคญคอ ลดทกขภาวะของ

บคคล ครอบครว และชมชนอยางเหนไดชด

รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข นายวทยา แกวภราดย

ไดนำนโยบายดานสาธารณสข ดงกลาวมาสการปฏบต โดยได

มอบหมายใหปลดกระทรวงสาธารณสข จดตงกลไกทางราชการ

รองรบนโยบาย รพ.สต. อกทงไดมคำสงกระทรวงสาธารณสขท

408/2552 ลงวนท 18 มนาคม 2552 แตงตงคณะทำงาน

ตดตามและสนบสนนนโยบาย รพ.สต. ตอมารฐมนตรวาการ

กระทรวงสาธารณสข นายจรนทร ลกษณวศษฏ ไดมคำสงกระทรวง

สาธารณสขท 858/2553 ลงวนท 23 เมษายน 2553 แตงตง

คณะกรรมการอำนวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและ

อาสาสมครสาธารณสข และไดถอเอานโยบาย รพ.สต. เปน

นโยบายทสำคญของกระทรวงสาธารณสข

ดงนน เพอใหการดำเนนงานตามนโยบายดานสาธารณสข

ดงกลาว เปนไปตามหลกการและแนวคดการสรางเสรมสขภาพ

ทางสำนกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.) จง

ไดสนบสนนใหมการจดทำคมอหรอแนวทางปฏบตงานของ รพ.สต.

ขน โดยเอกสารวชาการชดนสงเคราะหและเรยบเรยงจากผทปฏบต

งานจรงใน รพ.สต., โรงพยาบาล (รพช./รพท./รพศ.) สำนกงาน

สาธารณสขอำเภอ (สสอ.) และสำนกงานสาธารณสขจงหวด

(สสจ.) รวมทงนกวชาการจากกรมวชาการตางๆ ทเกยวของใน

กระทรวงสาธารณสข เพอสนบสนนนโยบายรฐบาลใหปรากฏผล

เปนจรงในการสรางสขภาวะของบคคล ครอบครว และชมชนใน

ทสด

จงขอขอบคณบรรณาธการและกองบรรณาธการทกทาน

มา ณ โอกาสนดวย อนง สสส.มแผนในการผลตคมอหรอแนวทาง

ปฏบตงานของ รพ.สต. ออกมาทงหมด ประมาณ 9 ฉบบ โดย

ทำงานรวมกบกระทรวงสาธารณสข สำนกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต (สปสช.) สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) และ

มลนธสาธารณสขแหงชาต (มสช.) ตอไป

�คำนำ

สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) ใหความสำคญกบ

การวจยและพฒนาระบบบรการปฐมภม โดยเปนแผนงานวจยหนง

ทใหการสนบสนนมาอยางตอเนอง มสถาบนวจยและพฒนาระบบ

สขภาพชมชน (สพช.) เปนกลไกสำคญ เมอรฐบาลมนโยบายในการ

ยกฐานะสถานอนามยเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

(รพ.สต.) สวรส. และเครอขายฯ ไดสนบสนนดานวชาการในการ

พฒนาและดำเนนการตามนโยบายดงกลาวอยางเตมท โดยเนน

การพฒนากำลงคนและระบบการจดบรการเปนประเดนสำคญ

เนองจากเปนปจจยชขาดคณภาพบรการ ทจะสรางความยอมรบ

ของประชาชนตอ รพ.สต. ในทสด

เอกสารฉบบนจดทำขนโดยทมนกวชาการสาขาตางๆ เพอ

สนบสนนการดำเนนงานตามนโยบายดงกลาว โดยมการสรปบทเรยน

และกรณตวอยาง (good practice) การจดบรการสำหรบปญหา

สขภาพทพบบอยในชมชน ทงนคาดหวงวา บคลากรทปฏบตงานท

รพ.สต. จะสามารถใชในการศกษาหาความรดวยตนเอง และ

คำนำ นพ.พงษพสทธ จงอดมสข

ผอำนวยการสถาบนวจยระบบสาธารณสข

� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลจากนโยบายสการปฏบต 11

บทท 1 หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน 21

บทท 2 การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ 43

บทท 3 แนวทางการจดบรการ 77

สำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท � การนำแนวปฏบตไปใชเพอการจดบรการสำหรบ 139

ผสงอายในชมชน รพ.สต.

บทท 5 การเชอมตอและเชอมโยงงาน 187

การใหบรการผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

สารบญ พฒนาทกษะในการดแลสขภาพของชมชนไดอกทางหนง ควบค

ไปกบการพฒนาศกยภาพบคลากรทกระทรวงสาธารณสขกำลง

เรงดำเนนงาน

ขอขอบคณสำนกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ

(สสส.) ทใหความสำคญในการสนบสนนการผลตเอกสารฉบบน

ขอขอบคณความทมเทเสยสละของนกวชาการทเกยวของทกทาน

จนทำใหไดผลงานทมคณภาพชนน และสดทาย ขอขอบคณ

บคลากร รพ.สต. ทกทานทจะไดมสวนชวยกนพฒนาสขภาวะของ

ประชาชนในชมชนใหดขนตามนโยบายของรฐบาล

11โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลจากนโยบายสการปฏบต

ภาพลกษณใหมของสาธารณสขไทย โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล (รพ.สต.) เปนหนวย

บรการหนงทกระทรวงสาธารณสขมความภาคภมใจ เพราะเปน

นมตหมายใหมของระบบบรการสาธารณสขทจะปรบ “ภาพลกษณ

ใหมของการบรการ” ตามนโยบายของกระทรวงฯ ดวยการปรบ

มาตรฐานการบรการสาธารณสขทกระดบ เพอใหประชาชนไดม

สขภาวะทดภายใตการเขาถงบรการอยางทวถงและเทาเทยม โดย

เรมจากยกระดบสถานอนามยซงถอวาเปนหนวยงานปฐมภมทอย

ใกลชดและรบรปญหาความตองการของประชาชนมากทสด ขนมา

เปน “โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล” ปรบรปโฉมใหมของการ

บรการใหสมกบเปน “ทพหนาของกระทรวงสาธารณสขในการเปน

ผนำดานสขภาพของประชาชน”

แคเปลยนความคด...ภาพลกษณกเปลยน การบรหารจดการภายในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

เพอรองรบนโยบายฯอนนำไปสเปาหมายสดทายทกระทรวงฯ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล จากนโยบายสการปฏบต

นายจรนทร ลกษณวศษฏ รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข

12 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 13โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลจากนโยบายสการปฏบต

ตองการคอประชาชนมสขภาวะทดโดยการมสวนรวมในการดแล

สขภาพตนเอง บคลากรจำเปนตองปรบกระบวนทศนทางความคด

ใหไปในทศทางเดยวกบหลกแนวคดการทำงานของโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพตำบลตามทกำหนด ดงน

1. เปนผนำนโยบายของกระทรวงฯ ไปสการปฏบต

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลเปนกลไกสำคญทำหนาทแปลง

นโยบายใหเกดขนไดจรงในพนทดวยการบรหารจดการตามแนวคด

ใหม

2. บรหารจดการภายใตความคดเหนของคณะกรรมการ

พฒนาโรงพยาบาลฯ ซงประกอบดวยผแทนจากหลายๆ ภาคสวน

เชน ผแทนจากผรบบรการ ผแทนจากองคกรปกครองสวนทองถน

ผแทนจากภาคเครอขาย ผนำชมชน บคลากรของหนวยงาน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล ผแทนจากสำนกงานสาธารณสข

อำเภอ ผแทนจากโรงพยาบาลแมขาย ฯลฯ ซงคณะกรรมการจะม

สวนรวมทกขนตอนในการตดสนใจดานบรหารจดการ เชน รวมรบร

ขอมล รวมวางแผนปฏบตการใหสามารถดำเนนงานบรรลตาม

เปาหมายทวางไว และรวมระดมทรพยากรเพอการสนบสนน

การดำเนนงาน

3. รบผดชอบภารกจ 5 ดาน คอ สงเสรมสขภาพ รกษา

พยาบาล ควบคมปองกนโรค ฟนฟสขภาพ คมครองผบรโภค

�. เนนการสรางสขภาพมากกวาการซอมสขภาพโดยทำ

หนาทเปนผเชอมโยงดงการมสวนรวม ระหวางประชาชน ครวเรอน

ชมชน โดยดงใหมามสวนรวมดแลสขภาพดวยตนเองเพอนำไปส

“การสรางสขภาพแนวใหม” ทสอดคลองกบปญหาและความ

ตองการของประชาชนทครอบคลมทกมตทงกาย ใจ สงคม และ

วฒนธรรม รวมถงเชอมโยงภาคเครอขายทงภาครฐ ภาคเอกชน

ภาคประชาชนทเกยวของเพอใหการสนบสนนการดำเนนงาน เชน

โรงพยาบาลแมขาย อาสาสมครสาธารณสข

5. ยกระดบอาสาสมครสาธารณสข (อสม.) เปน “ผนำดาน

สขภาพประชาชน” โดยสามารถสรางงาน / แผนงานไดเอง “หยด

ระบบสงการจากเบองบน”

พนทการทำงาน รพ.สต.มเขตพนทรบผดชอบ (catchment area) อยาง

ชดเจน โดยใชบานเปนเรอนผปวย (home ward) ซงเปนแนวทาง

ทเหมาะสมสอดคลองกบการดำเนนงานดานจตสงคม

จากแนวคด...สการปฏบต หลกแนวคดใหมดงกลาวขางตน จะเหนวาใหความสำคญ

ของ “การเสรมสรางสขภาพแนวใหม” “การมสวนรวมดแล

สขภาพตนเอง” “การใหบรการเชงรก” จงกำหนดลกษณะการ

ดำเนนงานของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล ดงน

1. การบรการเชงรบ (การบรการในโรงพยาบาลฯ) ซงเปน

การบรการทยงคงตองทำอย เชน

1.1 การตรวจวนจฉย การรกษาเบองตนตามศกยภาพของ

หนวยงาน

1� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 15โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลจากนโยบายสการปฏบต

1.2 การใหการปรกษา ใหคำแนะนำ สขศกษาแกผรบ

บรการและครอบครว

1.3 การบรการตอเนอง และตดตามผลการรกษา

1.4 การสงตอตามระบบ โดยมการประสานกบโรงพยาบาล

แมขายจดชองทางดวนสำหรบผรบบรการทมใบสงตอ

แตใหปรบมาตรฐานการใหบรการใหเปนไปตามเกณฑ 3 ด

กลาวคอ

• บรรยากาศด การสรางบรรยากาศทดดวยการปรบโฉม

พนท ภมทศนใหดสะดวกสบาย สะอาด สวยงาม จดมมใหความร

แกผมารบบรการ

• บรการด การใหบรการทางการแพทย โดยคำนง 4 เรองคอ

- ลดเวลาการรอคอยทกจดบรการ เชน รอการตรวจ

การรบยา ฯลฯ

- การจดควควรกำหนดระยะเวลาทตองรอโดยประมาณ

ใหผรบบรการรบทราบเบองตน อาจจดใหมอาสาสมคร

สาธารณสขหรอผมจตอาสาเปนผใหการตอนรบตาม

ความเหมาะสม

- จดใหบรการ ควรมเจาหนาทคอยใหคำแนะนำการ

ปฏบตตวกอนกลบบาน แกผ รบบรการและหรอ

ครอบครว

- มระบบสงตออยางเปนรปธรรม

• บรหารจดการด ปรบระบบการบรหารจดการทด มระบบ

ประกนคณภาพ มตรบฟงความคดเหน สามารถสรางการมสวนรวม

ของประชาชน ชมชน องคกรปกครองสวนทองถน (อปท.) ราชการ

สวนภมภาค องคกรเอกชน ในการพฒนาระบบงานทมความ

ยดหยน คลองตว มความยงยน มความเปนธรรม มประสทธภาพ

เปนระบบทชมชนสนบสนน กำกบดแล และรสกเปนเจาของ

2. การบรการเชงรก (การบรการในครอบครว ชมชน) การ

บรการเชงรกนนบวาเปนจดเนนทสำคญของการใหบรการใน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล ในการทจะเปนดานแรกทำให

ประชาชนร เขาใจและเหนความสำคญของการมสวนรวมในการ

สงเสรมดแลสขภาพดวยตนเอง ตลอดจนในรายทเจบปวยแลวจะ

เปนการชวยดงครอบครว ภาคเครอขายใหเขามามสวนรวมในการ

ดแล ฟนฟผปวย ดงนนการบรการเชงรกทมประสทธภาพจำเปน

ตองอาศยการมสวนรวมของทกภาคสวนทเกยวของมาทำงาน

รวมกน อาจทำไดหลายรปแบบ บางกจกรรมสามารถยกให

อาสาสมครสาธารณสขหรอภาคเครอขายเปนหลกได ดงน

2.1 เรมจากปรบความคดของประชาชนจากทคอยพงพง

ระบบสาธารณสขในเรองการรกษาความเจบปวย มาเปนพงตนเอง

ดวยการมสวนรวมในการสงเสรมปองกนดแลสขภาพตวเองกอนท

จะเจบปวย “สรางสขภาพมากกวาซอมสขภาพ” โดยอาจทำใน

รปการประชมประชาคม ดงเครอขายตางๆมา รวมกนกำหนดเปน

แผนสขภาพตำบลเพอใชเปนแนวทางในการขบเคลอนการปรบ

เปลยนพฤตกรรมสขภาพของชมชน เปนตน

16 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 17โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลจากนโยบายสการปฏบต

2.2 จดทมเยยมบานซงประกอบดวย บคลากรของหนวยงาน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ โรงพยาบาลแมขาย อาสาสมคร

สาธารณสข ผมจตอาสา และภาคเครอขายทเกยวของ เพอ

- การดแลผปวยตอเนองทบาน (Home Health Care)

- การเฝาดแลผปวยทตองเฝาระวงทบาน (Home Ward

Round) โดยใชบานเปรยบเสมอนเปน Ward เตยงท

บานเปนเตยงผปวย เนนครอบครวเปนหลกในการดแล

พยาบาลเวชปฏบตหรอเจาหนาทสาธารณสข คอยเปน

ผใหคำแนะนำ ประเมนอาการเปนระยะๆ อาสาสมคร

สาธารณสขเปนผชวยพยาบาลในการเฝาระวงรวมและ

ประสานขอมลการดแลกบทมงาน

2.3 รวมกนจดกจกรรมใหความร การประชาสมพนธให

ชมชนไดรบรเรองการสงเสรมสขภาพผานชองทางตางๆ เชน

หอกระจายขาว การอบรม ฯลฯ การรณรงคเพอการปรบเปลยน

พฤตกรรม เชน รณรงคใหมการใชจกรยาน รณรงคไมใหกนหวาน

มน เคม เปนตน

2.4 เสรมสรางวฒนธรรมสรางสขภาพในชมชน เชน การงด

ดมสราในวนพระ วดปลอดเหลา เปนตน

2.5 มระบบสงตอและประสานแหลงทรพยากรทจำเปน

มาสนบสนนการดำเนนงาน เชน อปกรณชวยคนพการ

4 หวใจหลก.........รวมประสานสความสำเรจ การดำเนนงานในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลจะ

ประสบความสำเรจหรอไมขนอยกบความรวมมอรวมใจของ �

หวใจหลกทจะพรอมดำเนนงานไปในทศทางเดยวกนเพอใหบรรล

เปาหมายสดทายคอ “การสงเสรมสขภาพแนวใหมททำใหประชาชน

มสขภาวะทดซงเกดจากการมสวนรวมดแลสขภาพของตนเอง”

ดงน

หวใจดวงท 1 โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล ควรม

ความพรอมในทกดานไมวาจะเปนบคลากรทมทศนคตทดยอมรบ

การเปลยนแปลงและเหนประโยชนทจะเกดขนกบประชาชน บคลากรน

ควรประกอบดวยทมสหวชาชพซงมจดเดนของศกยภาพทแตกตาง

กนเพอการทำงานทครอบคลมทกมต นอกจากนนควรเปนผม

สมพนธภาพทดและมความใกลชดกบประชาชน สามารถทำให

ประชาชนมความไวเนอเชอใจ กลาเขาหา และรบรไดถงการไดรบ

บรการอยางเทาเทยมกน มแผนปฏบตการทด ทจะสงผลใหการ

ดำเนนงานบรรลตามแผนงาน/นโยบายของหนวยงานและกระทรวงฯ

งบประมาณ ควรจดสรรใหครอบคลมงานทกดานอยางพอเพยง

และมการบรหารจดการทด เชน มการระดมทนจากภาคเครอขาย

ตางๆ มารวมดำเนนการ สถานทควรมบรรยากาศทเอออำนวยให

ประชาชนเขามาใชบรการ หรอเกดความเชอมนในการบรการ

หวใจดวงท 2 อาสาสมครสาธารณสข (อสม.) จากแนวคด

ของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลนจะเปนผมความสำคญ

อยางมาก เนองจากเปนกำลงสำคญในการรวมพฒนาสขภาพ

ประชาชน “ผนำดานสขภาพประชาชน” โดยเปนทมรวมจดทำ

แผนสขภาพตำบลเพราะอยใกลชดและรบรปญหาของประชาชนได

เปนอยางด

หวใจดวงท 3 แผนสขภาพตำบล ซงถอวาเปนเขมทศ

วางแผนการทำงานรวมกนวาควรจะไปทศทางใด ดงนนทกตำบล

ควรจดทำแผนสขภาพตำบลโดยอาศยการมสวนรวมระหวางภาค

เครอขายตางๆ ทเกยวของ รวบรวมปญหาความตองการ ขอคดเหน

ทไดจากหลายๆ ฝายมาเปนฐานในการรวมตดสนใจ และจด

ทำแผนฯ ดานสงเสรมสขภาพของตำบลจะไดตรงกบความตองการ

ของพนท สอดคลองกบวถชวตของชมชน เพอจะสงผลใหประชาชน

ในพนทเกดการยอมรบและใหความรวมมอดแลสขภาพตนเอง

หวใจดวงท � การจดตงกองทนสขภาพตำบล เปนอกหนง

ตวชวดทแสดงถงความสำเรจของการดำเนนงานโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพตำบล เพราะแสดงใหเหนถงความสามารถททำให

พนทตระหนกเหนความสำคญในการมสวนรวมรบผดชอบจดสรร

งบประมาณเพอสงเสรมสขภาพของประชาชนในตำบล กองทน

สขภาพตำบลประกอบดวยแหลงงบประมาณ 2 แหลงคอ

งบประมาณจาก สปสช. และงบประมาณจากองคกรบรหาร

สวนตำบล (อบต.)

ระบบสนบสนน • สามารถเขาถงระบบขอมลขาวสารและเทคโนโลยสารสนเทศ

• มระบบการปรกษากบโรงพยาบาลแมขายตลอดเวลา

• มระบบเวชภณฑทสอดคลองกบโรงพยาบาลแมขาย

บคลากรผปฎบตงาน

• มความรและทกษะในการใหบรการผสมผสาน และม

ทกษะทตอบสนองความตองการของพนท

• มศกยภาพในการบรหารจดการและการทำงานเปนทม

• มศกยภาพในการทำงานเชงรกในชมชน

• มศกยภาพในการใช และจดการระบบขอมลและเทคโนโลย

สารสนเทศ เขาถงแหลงขอมลความรทเปนประโยชน

การทำงานตองควบคกบขวญและกำลงใจ ผปฏบตงานทมขวญและกำลงใจทดยอมมความกระตอรอรน

มแรงจงใจ และมความมนใจในการทำงาน การสรางขวญและกำลงใจ

สามารถทำได ดงน

1. การพฒนาศกยภาพผปฏบตงานทกระดบ ควรมแผน

พฒนาบคลากร อาสาสมครสาธารณสข ภาคเครอขายทงระยะสน

และระยะยาวเพอใหมความสามารถรองรบกบงานทจะดำเนนการ

รวมถงการใหทนเรยน ฯลฯ

1� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 19โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลจากนโยบายสการปฏบต

20 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย

2. จดใหมการเสรมแรงเพอสรางแรงจงใจ เชน การสงประกวด

อสม.ดเดนระดบตำบล การประกาศเกยตคณแกผทำประโยชน

ใหตำบล ฯลฯ

การดำเนนงานของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลตอง

อยบนพนฐานของขอบเขตการดำเนนการบรการสาธารณสขทผสม

ผสาน ทงดานการสงเสรมสขภาพ การควบคมและปองกนโรค การ

รกษาพยาบาล และการฟนฟสภาพ รวมทงการคมครองผบรโภค

เพอลดปจจยเสยงของปญหา ทงในระดบบคคล ครอบครวชมชน

และสงคม ในพนททรบผดชอบ โดยมจดเนนดงน

• ดำเนนการเชงรก โดยมงเขาหาประชาชนและชมชนเพอ

การสรางสขภาพเปนหลก รวมทงสามารถวเคราะหเพอจดการกบ

ปจจยเสยงทเปนตนเหตของปญหาสขภาพได

• บรการอยางตอเนอง สามารถใหคำปรกษาและสงตอผปวย

ไดตลอดเวลา โดยสามารถปรกษาแพทยในโรงพยาบาลแมขาย

และหากมกรณฉกเฉน กมระบบบรการสงตอทมประสทธภาพ

• มความเชอมโยงและมสวนรวม โดยมความเชอมโยงกบ

บรการสขภาพในระดบอนในการดแลผมปญหาสขภาพหรอผปวย

รายกรณอยางมประสทธภาพ และมสวนรวมอยางเขมแขงในการ

ดำเนนงานของประชาชน ชมชน และองคกรปกครองทองถนรวม

ทงสามารถเชอมตอกบโครงสรางหนวยงานอนทเกยวของ เชน

กระทรวงพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย

หวใจการใหบรการ ผสงอายในชมชน

บทท 1

23หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน

บทท 1

หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน

ม 3 สวนหลก คอ 1. ภาคหลก 3 ภาค สามประสานทสำคญในการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชน

คอ ภาคบรการชมชน/ทองถน ภาคบรการสขภาพ และภาคบรการสงคม

2. เจตคตผใหบรการตอผสงอายและความสงอาย ขจดเจตคตทางลบตอผสงอายและความสงอาย เสรมเจตคตทาง

บวกทงผใหบรการและผใชบรการ เปนพนฐานการจดบรการสำหรบผสงอาย

3. รปแบบบรการใหมทใสใจผสงอาย: รพ.สต. เอออาทรผสงอาย 3.1 บคลากรทเอออาทรตอผสงอาย ผใหบรการทมเจตคตทดตอ

ผสงอาย และความสงอาย ทมความรในการดแลผสงอาย และมทกษะในการดแลผสงอาย คอบคลากรทเอออาทร ตอผสงอาย

3.2 ระบบบรการทเอออาทรตอผสงอาย คอ หนวยบรการทม ระบบการใหบรการทนำความรเกยวกบผสงอายมาเปน ตวชนำ มกระบวนการทำอยางเปนระบบ และครอบคลม เปาหมายของทกกลมผสงวย

3.3 สงแวดลอมทเอออาทรตอผสงอาย สงแวดลอมทปลอดภย เขาถงไดและตองเอาใสใจทงสงแวดลอมในหนวยบรการ ในชมชนและทบาน

2� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 25หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน

บทท 1

หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน ทนำเสนอในแนว

ปฏบตการบรการผสงอายในบรบทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ตำบล (รพ.สต.) น ประกอบดวยสาระหลกทสำคญ คอ 1) ภาค

หลกสามภาค 2) เจตคตผใหบรการตอผสงอายและความสงอาย

และ 3) รปแบบบรการใหมทใสใจผสงอาย สำหรบสาระอนๆ อาท

ขอควรรในการดแลผสงอาย สทธผสงอาย แหลงประโยชนดาน

ผสงอายและอนๆ ไดนำเสนอในภาคผนวกเพอประโยชนในการสบคน

และนำใชประโยชนในการพฒนาบรการของ รพ.สต. สำหรบ

ผสงอายในชมชนตอไป

1. ภาคหลก 3 ภาค ภาคหลก 3 ภาคทมสวนสำคญในการดำเนนงานการจด

บรการสำหรบผสงอายในชมชน คอ 1) ภาคบรการชมชน/ทองถน

2) ภาคบรการสขภาพ และ 3) ภาคบรการสงคม ทงภาครฐและ

เอกชนทเกยวของ ดงน คอ

1) ภาคบรการชมชน/ทองถน ประกอบดวย กำนน ผใหญ

บาน ประธานชมชน ชมรมผสงอาย อาสาสมครดแลผสงอาย

(อผส.) เทศบาล/ อบต./ อบจ/ อปท./ หรอ อนๆ ซงเปนแกนนำ

หลกในการจดบรการในชมชน/ทองถน โดยการประสานงาน

กบภาคบรการสขภาพและภาคบรการสงคม

2) ภาคบรการสขภาพ นอกจากจะม รพ.สต. เปนแกนนำ

หลกในการใหบรการดานสขภาพระดบปฐมภมสำหรบผสงอาย

ในชมชนทรบผดชอบแลว ยงตองมการเชอมตอบรการสขภาพ

ในระดบตางๆ คอโรงพยาบาลแมขายหลก หรอโรงพยาบาลระดบ

ทตยภม และระดบตตยภมทเกยวของ ไดแก โรงพยาบาลชมชน

รวมถงโรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาล

มหาวทยาลย สถาบนบรการเฉพาะทางตางๆ เชน โรงพยาบาล

จตเวชตางๆโรงพยาบาลประสาท สถาบนมะเรงทงสวนภมภาค

และสวนกลางอนๆ

3) ภาคบรการสงคม ประกอบดวย พฒนาสงคมและ

ความมนคงของมนษยประจำจงหวด (พมจ.) โดยรวมกบภาค

ชมชน/ทองถน ปกครองทองถน ไดแก เทศบาลระดบตางๆ รวม

เปนแกนนำหลกในการจดบรการดานสงคมสำหรบผสงอายและ

ครอบครว

บรการสงคมและดานสทธความเปนอยของผสงอาย ไดแก

เบยยงชพผสงอาย การสงเคราะหผสงอาย ผพการ ผดอยโอกาส

การจดการศพตามประเพณ (กรณเสยชวต) การชวยเหลอในการ

ซอมแซมทอยอาศย การชวยเหลอกรณประสบความทกขยาก

เดอดรอน เชน การเกดวาตภย อตคภย และอทกภย เปนตน

บรการสขภาพ ทจดโดย รพ.สต. รวมกบภาคเครอขาย

ครอบคลมภารกจการบรการสขภาพทมการสงเสรมสขภาพ การ

ปองกนโรค การบำบดรกษา และการฟนฟสภาพ ภารกจการ

พฒนาศกยภาพอาสาสมครสาธารณสข (อสม.) และ อผส. หรอ

แกนนำชมชนอนๆ ในการใหการดแลผสงอาย และภารกจการประสาน

การจดบรการกบภาคบรการสขภาพในการเชอมตอบรการสขภาพ

26 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 27หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน

บทท 1

ระดบตางๆ และเชอมโยงกบภาคบรการสงคมในการจดบรการ

สงคม หรอการบรณาการบรการทงสขภาพและสงคม

การบรณาการภาคหลกทงสามภาคในการรวมจดบรการทง

บรการสขภาพและสงคม ดงตวอยาง การดำเนนการสำรวจ

เพอการจดกลมผสงอาย ซงถอเปนหวใจสำคญในการจดบรการ

บรณาการเชงรกสำหรบผสงอายในชมชน (ดงเนอหาในบทท 2, 4

และ 5 และดงเรองเลาในบทท 4 และ 5) ทงน ขนกบความ

เขมแขงและศกยภาพของภาคใดจะเดนและเปนแกนนำหลก

ในการขบเคลอนการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนรวมถงการ

มทนศกยภาพของชมชนเองดวย แตทสำคญตองการความรวมมอ-

รวมใจ-รวมพลง ของทกภาค รวมทงกลมผสงอายและครอบครว

จงจะมผลสำเรจดวยด

2. เจตคตผใหบรการตอผสงอายและความสงอาย

“เปนลกน ตดสนใจลำบากมากทจะใหคณแมอาย

72 ป ทำผาตดเปลยนเขา เหนคนอนไปทำมาแลวเดนไดด

กอยากใหทำ แตไปปรกษาใครๆ (เจาหนาทสาธารณสข)

กแนะนำวา...คณยายอายมากแลว ไมตองรกษาอะไรมากหรอก

จะลำบากเปลาๆ แคขอใหพออยได อยบานกบลกหลาน

และไดทำบญกนาจะเพยงพอแลว”

คำกลาวของบตรผสงอายคนหนง ทเลาถง คำพดเจาหนาท

สาธารณสข ทดเหมอนจะมความเขาใจถงธรรมชาต และความ

แผนภ

มท 1

.1 ก

ารบร

ณาก

ารภา

คหลก

3 ภ

าค เพ

อการ

จดบร

การส

ำหรบ

ผสงอ

ายใน

ชมชน

ภาคบ

รการ

สงคม

(พ

มจ./ศ

นยบร

การท

างสง

คม/ศ

นย

สงเค

ราะห

ฯ/ศน

ยอเน

กประ

สงคฯ

/สมา

คม

สาขา

สภาผ

สงอา

ยฯ/อ

นๆ)

ภาคบ

รการ

ชมชน

/ทอง

ถน

(กำน

น/ผใ

หญบา

น/ปร

ะธาน

ชมชน

/อผส

./อพ

มก./ช

มรมผ

สงอา

ย/

เทศบ

าล/อ

บต./อ

ปท./อ

นๆ)

กลมผ

สงอา

ย (และ

ครอบ

ครว)

ใน

ชมชน

ภาคบ

รการ

สขภา

พ

(อสม

.-รพ

.สต.

) (รพ

ช./ร

พท.

/

รพศ.

/สถา

บนบร

การ

เฉพ

าะทา

ง)


บทท 1

ตองการของผสงอายทวา การอยกบลกหลานและไดทำบญถอเปน

ความสขและเปนความปรารถนาของผสงอาย และความเขาใจ

ทวไปทพบวา ผสงอายสวนใหญมกกลวหมอ ไมชอบไปโรงพยาบาล

และทสำคญคอมกจะกลวการผาตด และคดวาการผาตดในผสงอาย

มความเสยงสง จงนำไปสการตดสนแบบเหมารวมวา ผสงอาย

ไมควรไดรบการรกษาโดยการผาตด และควรพอใจกบทางเลอก

ทเจาหนาทสาธารณสขและครอบครวเปนผตดสนใจแทนน

เจตคตของผใหบรการตอผสงอายและตอความสงอาย คำพด

ดงกลาวนน ลวนสะทอนเจตคตเชงลบของเจาหนาทสาธารณสข

ทมตอผสงอายและความสงอายโดยไมรตว ทำใหผสงอายขาด

โอกาสมทางเลอกในการไดรบการดแลทเหมาะสม อนเปนการลดทอน

คณภาพชวตทจะสามารถมชวตยนยาวไดอยางไรภาวะทพพลภาพ

จากขอมลทางวชาการและจากขอเทจจรงยนยนวา ผสงอายทไดรบ

การผาตด อาท เปลยนเลนซตาทเปนตอกระจก และเปลยนขอเขา

ทเสอม มคณภาพชวตทดเพมขน โดยสามารถทำกจวตรประจำวน

และออกนอกบานดวยตนเองได ทำใหไมตองอยตดบาน และไม

ตองพงพาหรอเปนภาระใหมผดแล นอกจากนยงมขอมลวา ผสงอาย

ทมความรและสามารถเขาถงบรการสขภาพ จะมทศนคตทด

ตอการรกษาโดยการผาตดแตกตางจากผสงอายทวไป เจาหนาท

สาธารณสข ของ รพ.สต. จงควรตระหนกถงเจตคตของตนเอง

ตอผสงอายและความสงอายดงกลาวนดวย

การมเจตคตเชงลบ (agism) ตอผสงอายและความสงอาย

เปนผลมาจากการมความเชอแบบเดมตอความสงอาย (myth of

aging) ทำใหมทศนคตแบบเหมารวม (stereotype) วาผสงอาย

ทกคนเปนอยางนนไปทงหมด ตวอยางของความเชอตอความสงอาย

ทนำไปสทศนคตแบบเหมารวม และกอใหเกดเจตคตเชงลบตอ

ผสงอายและความสงอาย จนอาจนำไปสการปฏบตทไมเหมาะสม

(mistreatment) จนถงการกระทำทารณกรรมตอผสงอาย (elder

abuse) ของผใหบรการตลอดจนผทเกยวของในการดแลผสงอาย

อยางคาดไมถงหรอไมเจตนาได

ตวอยางความเชอแบบเดมตอความสงอาย อาท เชน

การเปรยบเทยบผสงอายเสมอนเดก “ผสงอายกเหมอนเดก

เพยงแตเดกมพฒนาการเพมขนแตผสงอายจะมพฒนาการถดถอย

ลงเดกเรมจากนอนชนคอควำนงคบคลานตงไขเดนและวง

แขงแรงขน ในขณะทผสงอาย จากทเคยวงได ตอมาเดน และตอง

ใชไมเทาอปกรณชวยตอมาตองคบคลาน(ตดๆตอดๆ)นง(ถด)

และนอนตดเตยง ออนแรงและชวยตวเองไมไดในทสด กตองเปน

ไปอยางน” ความคดเชนนนำไปสการปฏบตตอผสงอายแบบเดก

หรอแบบผทไรความสามารถ ซงถอเปนการลดทอนศกดศรผสงอาย

ในฐานะทเปนผมประสบการณ ผทเลยงดครอบครวมบญคณตอ

ครอบครวและสงคมมากอน ซงควรไดรบการปฏบตดวยความ

เคารพนบถอในฐานะผอาวโส แมในภาวะไรความสามารถ

นอกจากน การปฏบตทไมเหมาะสมตอผสงอาย (elder

mistreatment) สงทมกพบเหนไดบอยในงานวนผสงอาย คอ การ

จดการแสดงผสงอาย โดยใหผสงอายมดผมจก ทาแปงขาว ดดขวดนม

บทท 1

30 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 31หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน

บทท 1

แตงตวเปนเดกอนบาล หรอทำทาเลยนแบบเดกนกเรยน เปนตน

แมจะเปนความบนเทงและสขใจทงผจดและผแสดง แตการกระทำ

เชนน กลบสะทอนถงเจตคตเชงลบทนำสการปฏบตทไมเหมาะสม

ตอผสงอาย เชนกน

ความเชอแบบเดมๆ ทคดวา “สงอายแลวมแตความเจบปวย

ออนแอ และไมแขงแรง จงไมควรทำงานใดๆ หรอออกนอกบาน

ควรอยแตในบานเฉยๆ เปนกำลงใจใหลกหลานกพอ” หรอ

“แกแลว กมแตความเจบปวย เปนธรรมดา”หรอ “มปสสาวะเลด

เดนโยกเยก ทำอะไรเชองชา หรอ ซมเศราเหงาหงอย เปนเพราะ

แกแลว” หรอแมแต“คนแกมกลนตวไมสะอาดเวลากนขาวมกจะ

หกเลอะตลอด นารำคาญ หรอทำใหครอบครวอบอาย” หรอ

“มกจจขบน ขหลง-ขลม นาเบอ ไมสามารถเรยนรสงใหมได”หรอ

“คนแกไมวาชายหรอหญง แกแลวกเหมอนกน ตางไมมความรสก

ทางเพศ” เหลาน ลวนเปนความเชอแบบเดมๆ ทมกจะนำไปส

เจตคตคตเชงลบตอผสงอายและความสงอายทงสน

การปรบเปลยนเจตคตของผใหบรการเปนเชงบวกตอผสงอาย

ทวา ผสงอายเปนผมศกยภาพเปนบคคลทมคณคาตอสงคม

ดงคำขวญทวา “ผสงวย คอ หลกชยของสงคม” สะทอนใหเหนวา

มผสงอายอกมากทยงแขงแรงสามารถทำงานอาชพ หรอยงมคณคา

และมประโยชนตอครอบครวและสงคมได และยงสามารถเปนทพง

ใหกบบตรหลาน ญาตมตร ทงทางดานจตใจ ทางเศรษฐกจ และ

สงคมอกมาก ดงตวอยาง ในรายการตนคนตน เชน “ปเยน” ทยง

คงชวยตนเองแมในวยสงอายจนวาระสดทายของชวต หรอ “ยายม”

ทแมจะชวยตนเองไดอยางยากลำบาก ยงคงมงมนตามรอยเทา

พอหลวง (ในหลวง) ในการทำฝายดนกนนำเพอรกษาปา นอกจากน

ยงมผสงอายทเปนปราชญเดนดนอกหลายทาน ทยงคงทำงานเพอ

สงคมอยางตอเนอง และในสงคมสงอายทจะมเพมมากขนน จะ

พบเหนปรากฏการณทผสงอายมสขภาพแขงแรง มชวตยนยาว (แม

จะมความเจบปวยดวยโรคเรอรงหลายโรคหรอมความจำกดบางดาน)

แตยงสามารถมสวนรวมในสงคมไดอยางตอเนอง ผใหบรการสขภาพ

จงควรมทศนคตทเหมาะสมตอผสงอายและความสงอายดงกลาว

ดวย

การปรบเปลยนเจตคตของผสงอายตอตนเองและตอความ

สงอาย นอกจากผใหบรการจะตองปรบเจตคตของตนเองแลว ใน

อกดานหนงกตองปรบเจตคตตอตนเองของผสงอายและครอบครว

ทจะเปนอปสรรคตอการเขาถงบรการหรอแสวงหาทางเลอกในการ

ดแลตนเองทดกวา ตวอยางเจตคตตอตนเองของผสงอาย เชน “คนแก

ไมมอะไรดเลย อยตอไปกเปนภาระของลกหลาน” หรอ “ตาแก

แลวรกษาไปกลำบากลกหลาน ไมตองไปโรงพยาบาลหรอก” หรอ

“คนแกทหมดสนทกสงทกอยางในชวต จะอยหรอไปกไมแตกตาง

กน” หรอ “ตา...แกแลว กตองปวดขอเปนธรรมดา...มนเปนเพราะ

ความแก”หรอ “ยายรสกลำบากใจทจะขอความชวยเหลอจากลก

ยายจงทนความเจบปวดตองแบกรบ...ความเจบปวดไว” หรอ “เดกๆ

ตางกทำงานกนทกคน ยายไมตองการสรางความเดอดรอนใหกบ

พวกเขา” หรอ เจตคตของครอบครวตอผสงอาย อาท “พอกบแม

แกแลว ควรอยเฝาบาน พกผอน และเลยงหลาน กเพยงพอแลว”

32 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย ��หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน

บทท 1

หรอ “ลกๆ ตองทำงานไมมเวลาพาไปหาหมอ ใหพอไปเองกแลว

กน”หรอ “พอเดนหกลมบอย ทำไมจงไมระมดระวงตนเองบาง”

เปนตน

เจตคตเชงลบตอผสงอายและความสงอาย มกจะนำไปส

การปฏบตทไมเหมาะสม จนถงการกระทำทารณกรรมตอผสงอาย

ได โดยการทารณกรรมผสงอาย (elder abuse) หรอ บางครงเรยกวา

ความรนแรงตอผสงอาย (elder violence) มหลายรปแบบ ทงการ

ทารณกรรมทางดานรางกาย (physical abuse) การทารณกรรม

ดานจตใจ (psychological abuse) การทารณกรรมดานเพศ

(sexual abuse) การละเมดหรอเอาประโยชน (exploitation) และ

การละเลย เพกเฉย หรอ ทอดทงผสงอาย (neglect) ซงเมอเกดขน

แลว มกจะเกดหลายรปแบบรวมกน แตทผสงอายสะทอนวา รปแบบ

ทพบไดบอย คอ การทารณกรรมดานจตใจ และปจจบน การละเลย

เพกเฉย หรอการทอดทงผสงอาย พบมมากเพมขนเชนกน ผให

บรการสขภาพจงควรมบทบาทในการปรบเปลยนเจตคตของผสงอาย

และครอบครวเพอใหมการปฏบตทเหมาะสมตอไป

แนวทางหนง คอ การใหความรกบผสงอายและครอบครว

เกยวกบเจตคตและการปฏบตทเหมาะสมตอผสงอาย รวมกบ

การเสรมสรางพลงอำนาจใหผสงอายและครอบครวมความเชอใน

ศกยภาพและความสามารถแหงตน รวมถง การเรยนรและใชกลวธ

ทเหมาะสมในคงสมดลระหวางการพงพาตนเองและการพงพา

บคคลอนตามความเหมาะสม ตลอดจนการแสวงหาขอมลและ

ทางเลอกในการดแลตนเอง ตลอดจนเสรมใหผสงอายและครอบครว

มความเชอมนในความสามารถแหงตนในการมเจตคตและมการ

ปฏบตทเหมาะสมตอผสงอายยงขน

3. รปแบบบรการใหมทใสใจผสงอาย รปแบบบรการ “รพ.สต. แนวใหมทใสใจผสงอาย” หรอ

เรยกวา “รพ.สต. เอออาทรผสงอาย” ทนำเสนอน ดดแปลงจาก

บรการปฐมภมทเปนมตรสำหรบผสงอาย (Age-friendly primary

health care) ทนำเสนอโดยองคการอนามยโลก (2002, 2004)

ซงในทนจะใชคำวา “เอออาทรตอผสงอาย” แทนคำวา “เปนมตร

ตอผสงอาย” เนองจากมความหมายตรงกบคำภาษาไทยมากกวา

บรการสขภาพระดบปฐมภมท เอ ออาทรตอผ ส งอาย

คณะทำงานขององคการอนามยโลกไดนำเสนอ บรการสขภาพ

ระดบปฐมภมทเอออาทรตอผสงอาย ดวยการรวมเอา 1) ลกษณะ

สำคญของสถานบรการสขภาพระดบปฐมภม 7 หลกการ คอ มการ

จดใหมบรการ (availability) การเขาถงบรการ (accessibility) การ

ผสมผสานของบรการ (comprehensiveness) คณภาพของบรการ

(quality) ประสทธภาพของบรการ (efficiency) การไมเลอกปฏบต

ในการใหบรการ (non-discrimination) การใหบรการทสอดคลอง

กบเพศและวย (gender & age responsiveness) และ 2) หลกการ

สำคญของการใหบรการทเอออาทรตอผสงอาย ซงผเขยนไดปรบ

เปนหลกการ 3 ประการ คอ การมบคลากรทเอออาทรตอผสงอาย

การมระบบบรการทเอออาทรตอผสงอาย และการมสงแวดลอมท

เอออาทรผสงอาย ทนำมาผสมผสานเปนกรอบแนวคดของ

3� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย ��หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน

บทท 1

สถานบรการสขภาพระดบปฐมภม หรอ รพ.สต. ทเอออาทรตอ

ผสงอาย และองคการอนามยโลกใชสญลกษณของปผสงอายสากล

เปนเครองหมายทสอถง “ผใหบรการสขภาพทมหวใจเอออาทรตอ

ผสงอาย ในการใหบรการสขภาพระดบปฐมภม” (ดงตารางท 1.1)

เมอประยกตหลกการสำคญนเขากบบรการของ รพ.สต. แลว ไมเพยง

แตผสงอายเทานนทไดประโยชน ยงเกดประโยชนตอบคคลทกวย

อกดวย

หลกการในการใหบรการทเอออาทรตอผสงอาย (age-

friendly principle) ทสำคญ คอ

1. บคลากรผใหบรการทเอออาทรตอผสงอาย คอ การม

บคลากรทมเจตคต ความรและทกษะเกยวกบการดแลผสงอาย

ดงนน ผใหบรการของ รพ.สต. ทกคนจงควร

• ไดรบการเตรยมความพรอมในเรองความร ความเขาใจ

และความชำนาญเพอใหมเจตคตทเหมาะสม มพฤตกรรม

บรการทมความไวตอผสงอายและความสงอาย ตอสถานะ

เพศ และตามวฒนธรรมไทย

• ไดรบการเตรยมความพรอมและพฒนาทกษะใน

การสำรวจ คดกรอง เพอจำแนกกลมผสงอาย และ

การวางแผนและการจดบรการสำหรบผสงอายกลมตางๆ

• มการใหความรความสามารถในการใหบรการตามชด

การใหบรการสขภาพ ทงการสงเสรมสขภาพ การปองกน

โรค การบำบดรกษา และการฟนฟสภาพ บร

การส

ขภาพ

ระดบ

ปฐมภ

ม (7

ประ

การ)

+ ห

ลกกา

รบรก

ารทเ

อออา

ทรตอ

ผสงอ

าย (3

ประ

การ)

ตารา

งท 1

.1 ส

ถานบ

รการ

สขภา

พระ

ดบปฐ

มภมท

เอออ

าทรต

อผสง

อาย

(รพ.สต. แ

นวให

มใสใ

จผสง

อาย)

1. ก

ารจด

ใหมบ

รการ

(ava

ilabi

lity)

2. ก

ารเข

าถงบ

รการ

(acc

essib

ility)

3. ก

ารผส

มผสา

นของ

บรกา

ร

(com

preh

ensiv

enes

s)

4. ค

ณภา

พขอ

งบรก

าร (q

uality

)

5. ป

ระสท

ธภาพ

ของบ

รการ

(effic

ienc

y)

6. ก

ารไม

เลอก

ปฏบต

ในกา

รใหบ

รการ

(n

on-d

iscrim

inat

ion)

7. ก

ารให

บรกา

รทสอ

ดคลอ

งกบเ

พศแ

ละวย

(gen

der &

age

resp

onsiv

enes

s)

1. บ

คลาก

รเออ

อาทร

ตอผส

งอาย

มเจ

ตคต

ความ

รและ

ทกษะ

เกยว

กบกา

รดแล

ผส

งอาย

2. ร

ะบบบ

รการ

ทเออ

อาทร

ตอผส

งอาย

3. ส

งแวด

ลอมท

เออ

อาทร

ผสงอ

าย

สถาน

บรกา

รสขภ

าพระ

ดบปฐ

มภม

(ร

พ.ส

ต. ท

เอออ

าทรต

อผสง

อาย)

(ร

พ.ส

ต. แ

นวให

มใสใ

จผสง

อาย)

2. ระบบบรการทเอออาทรผสงอาย คอ การมบรการทเนน

ผสงอายและครอบครวเปนศนยกลาง มบรการครอบคลมผสงอาย

ทกกลม มการบรหารจดการดแลใหสามารถเขาถงบรการ รวมถงม

คมอแนวปฏบตและมาตรฐานในการใหบรการผสงอาย ดงนน

รพ.สต. จงควร

• มการปรบกระบวนการดแลผสงอายเพอใหสอดคลองกบ

ปญหาและตามความตองการทเฉพาะของผสงอายแตละ

กลม ทงผสงอายกลมทชวยตนเองไดด-ตดสงคม ผสงอาย

กลมตดบาน ผสงอายกลมตดเตยง และผสงอายกลม

ตดเตยง-ระยะสดทาย

• มบรการเชงรกในชมชน ในชดการใหบรการ Health

promotion, Home visit, Home health care และ

Home ward รวมทงใหความสำคญกบการดแล

ครอบครวดวย

• เปนบรการทครอบคลม การสงเสรมสขภาพ การปองกน

โรคและภาวะแทรกซอน การบำบดรกษาและการฟนฟ

สภาพ

• เปนบรการ ณ จดเดยวท รพ.สต. ทคลนกโรคเรอรง/

คลนกผสงอาย

• มการพฒนานวตกรรมการดแลผสงอาย ทสอดคลองกบ

บรบทของชมชน สงคมวฒนธรรม

• มความสามารถในการบรหารจดการภารกจของ รพ.สต.

ดานการพฒนาศกยภาพในการดแลผสงอายของผท

เกยวของ และประสานบรการเชอมตอและเชอมโยง

บรการกบ 3 ภาคหลก ภาคชมชน/ทองถน ภาคสขภาพ

และภาคสงคม เพอการจดบรการสำหรบผสงอายกลม

ตางๆ ในชมชน

ตวอยางทสะทอนถงการขาดความไว ตอความสงอายของเจาหนาทสาธารณสข

“ตา. . . มอาการวงเวยน เซ หนามด

และตกแครนอนหลายครง แตเจาหนาทกไมไดแนะนำอะไร มแตใหกนยา และมาแวะดทบาน”

“ยายหกลม ไปทำแผลทอนามยหลายครง เจาหนาทกทกวา มาอกแลวเหรอยาย เดยวหนจะทำแผลให

ตอนหลงยายเลยไมอยากไป เพราะอายกลวหมอทกอก” ตวอยางทงสองทผสงอายบอกเลาน สะทอนการขาดความร ของเจาหนาทสาธารณสขเกยวกบปญหาสำคญของผสงอาย

ทมอาการวงเวยน มภาวะเสยงตอการหกลมซำ และเปนอนตรายรายแรงได โดยอาจมองวา ทงสองกรณนเปนเรองปกตของผสงอาย จนทำใหขาดการประเมนปญหาหรอคนหาสาเหตของปญหาทจะนำไปสการบำบดรกษาและปองกนสาเหตของปญหาและอนตรายรายแรง

ทจะเกดตามมาได เชน กระดกสะโพกหก ทเปนสาเหตใหมภาวะตดเตยง และเสยชวตในระยะตอมาได

36 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย ��หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน

บทท 1


บทท 1

• มระบบการบรหารจดการในเรองของอปสรรคตอการเขาถง

บรการสขภาพระดบตางๆ ของกลมผสงอาย โดยเฉพาะ

กลมทมภาวะตดบานและตดเตยง

• มการปรบระบบการเชอมตอบรการสขภาพเพอใหสามารถ

ดแลผสงอายอยางตอเนองได ทงในระดบปฐมภม ทตยภม

และตตยภม อาทการพฒนา green channel, tele-

medicine tele-care เปนตน

• มการปรบระบบการเชอมโยงบรการเพอใหมระบบ

สนบสนนการบรการ เพอการดแลผสงอาย มการนำ

อปกรณทสามารถจะชวยสนบสนนและประสานงานให

สามารถเขารวมกบสงคมได

• มระบบสารสนเทศ ฐานขอมลทมการจำแนกผสงอาย

ตามกลมและฐานขอมลครอบครวและชมชน และมระบบ

บนทกทเปนการบนทกเพอสนบสนนการดแลผสงอาย

ทตอเนอง เชน การม family folder และ สมดบนทก

สขภาวะ ทเปนปจจบน

3. สงแวดลอมทเอออาทรผสงอาย คอ การมสงแวดลอมท

ปลอดภย อำนวยความสะดวก และผสงอายสามารถเขาถงไดงาย

ดงนน รพ.สต. จงควรพจารณาถง

• ปรบสภาพแวดลอมใหเออตอการใหบรการทงในสถาน

บรการทบานและในชมชน

• อาคารมทางลาด-ราวจบ พนทไมลน มแสงสวางเพยงพอ

รวมทงทางเดนทสะดวกไมมสงกดขวาง

• จดบรเวณทนงรอรบการรกษาทสะอาด และสะดวกสบาย

มมมนงพกผอนทเหมาะสมกบผสงอายเกาอมทสำหรบ

ทาวแขน และมพนกพง

• มทนงระหวางการตดตอเพอขอรบบรการทงสองฝายของ

ผใหบรการและผใชบรการ

• มหองตรวจทกวางพอสำหรบรถเขน หรอเครองคำยน

อนๆ เชน ไมเทา เครองชวยเดน (walker) เตยงตรวจท

พอเหมาะไมสงเกนไป รวมทงการมตงพกเทาเพอจะยน

ขนไปบนเตยงโดยไมยากลำบาก หรอเตยงทปรบระดบได

• มหองนำสำหรบผสงอาย-คนพการทสะอาด สะดวก

เหมาะสมและเพยงพอ

• มทสำหรบรบประทานอาหาร หรอนำดม ระหวางการ

รอคอย เปนตน

• การใชแหลงสนบสนนทมอยในชมชนเปนฐาน รวมทง

อาสาสมครในชมชนจดบรการรบสงทปลอดภย ใหทกคน

รวมทงผสงอายใหสามารถมารบบรการสขภาพท รพ.สต.

ไดตามตองการ

• ผใหบรการทกคน มรปภาพและปายชอ ทสามารถอาน

ไดชดเจน

• มปายสอสาร และสญลกษณทงายตอการเขาใจ หรอ

ปายทอานงายทวทง รพ.สต.

�0 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย �1หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน

บทท 1

• มบรการในการใหขอมลขาวสาร และคำปรกษาดาน

สขภาพ

• มลานกจกรรมสำหรบการรวมกลมอาสาสมคร อสม.

อผส. จตอาสา ชมรมผสงอาย และอนๆ

ตวอยางการบรการ “รพ.สต. แนวใหม ใสใจผสงอาย”

• สงเสรม/เชอมโยงกบชมชน/ทองถนบรการจดรถรบ-สง

ในชมชน เชน “รถซาเลง” หรอ “รถเขนนำตดลอ” หรอแมกระทง “ซอนมอเตอรไซตของ อสม.” สำหรบผสงอาย

ทออนเพลย มปญหาในการเคลอนไหว ไมสามารถเดนทางไกลได เพอใหสามารถมารบบรการ

ท รพ.สต. ได เสรมจากการท เจาหนาท รพ.สต. จะเปนฝายไปเยยมเยยนและใหการดแลทบาน

ตามแนวคดเชงรก ของ รพ.สต. • สงเสรมให อสม. อผส. หรออาสาสมครจตอาสา

ทคอยใหคำแนะนำการมารบบรการท รพ.สต. และเยยมเยยนทบาน

สรป หวใจของการใหบรการผสงอายในชมชน ม 3 สวนหลก คอ

การมภาคหลก 3 ภาค การมเจตคตทดของผใหบรการตอผสงอาย

และความสงอาย และ การมบรการทเอออาทรผสงอาย องคประกอบ

ทงสามน ตองการการพฒนาเพอการนำส “รพ.สต. เอออาทร

ผสงอาย” ทพงม ทงบคลากรทเอออาทรผสงอาย มระบบบรการ

ทเอออาทรผสงอาย ตลอดจนมสงแวดลอมทเอออาทรผสงอาย

อนจะทำใหปรบโฉมบรการสการเปน “รพ.สต. รปแบบบรการใหม

ทใสใจผสงอาย” ในทสด

การจำแนกกลมผสงอาย เพอการจดบรการ

บทท 2

�� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 4�การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ

บทท 2 “แมบทหลก” สวนสำคญในการจำแนกกลม แมบทหลกเปนหวใจของการจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ

ดวยสะทอนมตทควรพจารณาในการจดแบงกลม โดยการใชแมบทหลก

จะทำใหเหนลกษณะเฉพาะของแตละกลมทสำคญและแตกตาง

ซงนำสการจดบรการไดตรงเปา

แมบทหลกมความจำเปน โดยเฉพาะในการดำเนนงานรปแบบใหม

ทตองบรณาการทงงานและคน เพราะจะทำใหผเกยวของเขาใจ

ไดเรยนรหลกการและเปาหมายรวม และรบรบทบาทของตนแลว

และเปนเสมอนตวแบบเพอการพจารณาตดสนดวย

การจำแนกกลมผสงอายตองใชทงลกษณะทางสขภาพและสงคม ความสามารถในการทำหนาท การเจบปวย โรค และกลมอาการของผสงอาย

เปนลกษณะทางสขภาพทใชในการจำแนกกลมผสงอาย โดยบรณาการ

รวมกบลกษณะทางสงคมทสำคญ คอ การมสวนรวมในสงคม

การมหรอไมมผดแล การมหรอไมมปญหา/ทกขยาก/เดอดรอน และดวยลกษณะ

ตางๆ เหลานจะทำใหสามารถจำแนกผสงอายออกเปน 3 กลม

ไดแก กลมท 1 ผสงอายกลมทชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม

กลมท 2 ผสงอายกลมตดบาน กลมท 3 ผสงอายกลมตดเตยง

ขนตอนการจดกลมตองมแนวปฏบตทชดเจน การจำแนกกลมผสงอาย ไดแก การรวมสำรวจ การคดกรองภาวะสขภาพ/

ภาวะพงพงและการจำแนกกลม ไดนำเสนอทง

วธคด วธปฏบต ตลอดจนรายละเอยดตางๆ ในการดำเนนการ

ตลอดกระบวนการนน อนเปนการใหแนวปฏบต

ในการนำใชไดอยางเขาใจ

และมเปาหมาย

�6 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 4�การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ

บทท 2

1. แมบทหลก: การจำแนกกลมผสงอาย การจำแนกกลมผสงอายจากการสงเคราะหเอกสารและ

ปรากฏการณจากพนททศกษา พบความหลากหลายในการจำแนก

ทงนขนอยกบปจจยตางๆ อาท ปจจยดานหนวยงาน/องคกรหลก

วตถประสงค บคลากรทดำเนนการ การมความหลากหลายใน

การปฏบตระดบพนทเชนนแมมขอดคอ ตอบสนองตรงตามเปาหมาย

ของหนวยงาน/องคกรทตองการ แตการขาดการบรณาการทำให

การทำงานเสมอนตางคนตางทำ บางสวนซำซอน ใชบคลากรใน

การดำเนนงานมาก แตความชดเจนในการทำฐานขอมลและการนำ

สการปฏบตตอผสงอายจะขาดความเปนเอกภาพ จงยากทจะทำให

บรการของรฐเกดความตอเนอง และครอบคลม

แนวทางการจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการของ

รพ.สต. นน จำเปนตองสรางแนวทางใหม ทอาศยความรทางดาน

หลกการดแลผสงอาย มาประมวลกบความหลากหลายตามขอมล

จากเอกสารและจากพนท และสงเคราะหเปนแนวทางทบรณาการ

เปนหนงเดยว แตยงประโยชนกบทกฝายทเกยวของ อกทงตอง

สามารถปฏบตไดงาย และสอดคลองกบการจดบรการของ รพ.สต.

ซงแนวทาง การจดกลมผสงอาย ทนำเสนอน ไดแนวคดดานวชาการ

เกยวกบสดสวนของผสงอายในชมชนทวา รอยละ 27 ของผสงอาย

ในชมชนนนเปนผทมสขภาพด อกรอยละ 73 เปนผทโรคเรอรง

อยางนอย 1 โรค ในกลมผทมโรคเรอรงน รอยละ 25 มความ

จำกดในการออกนอกบาน ในกลมทมความจำกดในการออกนอก

บานนมความจำกดในการทำกจวตรประจำวน รอยละ 7 โดยเปน

ผสงอายทตองพงพาทงหมดรอยละ 1.8 และในจำนวนทตองพงพา

นมบางสวนทอาศยอยตามลำพง (สทธชย จตะพนธกล, 2542)

และขอมลจากพนททศกษา โดยนำมาสงเคราะหและบรณาการ

เปน แมบทหลก: การจำแนกกลมผสงอาย (ตารางท 2.1)

แมบทหลก: การจำแนกกลมผสงอาย เปน แนวทางการ

จำแนกกลมผสงอาย โดยการแบงผสงอายในความรบผดชอบของ

รพ.สต. ออกเปน 3 กลม เพอการจดบรการทเหมาะสมกบผสงอาย

ในชมชน คอ กลมท 1 กลมชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม กลม

ท 2 กลมตดบาน กลมท 3 กลมตดเตยง

การจดเชนนมแนวคดพนฐานวา 1) จดกลมผสงอาย ดาน

สขภาพ ตามความสามารถในการทำกจวตรประจำวน ตามโรคและ

การเจบปวยเปนหลก เพราะแนวคดในการดแลผสงอายเนนทความ

สามารถในการทำกจวตรประจำวน โดยโรคและความเจบปวย

ถอเปนสงบนทอนความสามารถในการทำกจวตรประจำวน จดกลม

ตามสงทดำเนนการอยแลวในพนท เพอใหตอเนองและตอยอดได

โดยไมยงยาก ทงนโดย 2) จดกลมผสงอาย ดานสงคมจะประมวล

ลกษณะทางสงคมทเขาพวกเขากลมไดกบลกษณะทางสขภาพไดไว

ดวยกนเพอใหสามารถนำใชในสถานการณจรง ดวยเชอวาการให

บรการผสงอายตองมการบรณาการงานทงดานสขภาพและสงคม

เขาดวยกน

แมการจดกลมผสงอายทนำเสนอใหมนจะมประเดนทตอง

พจารณาหลายสวน แตการสงเคราะหแมบทหลก ไวเพอใชใน

การพจารณาจำแนกกลมผสงอายนน ทำใหภาคทรวมใหบรการผสงอาย

�� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย �9การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ

บทท 2

ในชมชนใชเปนแนวทางหลกในการดำเนนการ ซงแมบทหลกดงกลาว

มความชดเจน เปนไปได และทำใหมการเชอมโยงบรณาการ

การทำงานของภาคตงแตแรกเรม เพราะในการดำเนนงานตอง

สรางการประสานงานกบองคกรทเกยวของและมฐานปฏบตอยใน

ชมชนเดยวกบ รพ.สต. ไดแก 1) งานดานสขภาพ (ผาน อสม.)

2) งานดานสงคม (ผาน อผส. และแกนนำชมชน/ทองถน) และ

3) งานดานสวสดการผสงอายและผพการ (ผานแกนนำชมชน/

ทองถน) ซงการประสานความรวมมอใหเกดในพนท เพอการจด

บรการทเขาถงไดอยางครอบคลมและมความเปนเอกภาพและตอเนอง

นน ถอเปนบทบาทสำคญหนงของ รพ.สต.

2. แนวปฏบตในการจำแนกกลมผสงอาย เพอการจดบรการผสงอายในชมชน

การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการผสงอายในชมชน

นน ตองการขนตอนตางๆ ดงน 1) การรวมสำรวจผสงอาย 2)

การคดกรองภาวะสขภาพ/ภาวะพงพงผสงอาย 3) การจำแนก

กลมเพอการใหบรการ (แผนภมท 2.1)

2.1 การรวมสำรวจผสงอาย

การสำรวจผสงอายเปนหวใจสำคญในการจดบรการบรณาการ

เชงรกสำหรบผสงอาย ภาคทเกยวของกบสขภาวะผสงอายในชมชน

จากการสงเคราะหม 3 ภาคหลก คอ ภาคบรการดานสขภาพ

(รพ.สต./รพ.แมขาย) ภาคบรการดานสงคม (พมจ./ชมชน) และ

หนาสปง

50 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 51การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ

บทท 2

ภาคบรการดานสทธ/การคมครองและความเปนอย (แกนนำ

ชมชน/ทองถน) ทง 3 ภาคตางมการสำรวจประชาชน แตตางเปา

ตางประสงค เชน บรการดานสขภาพสำรวจสขภาพ บรการดาน

สงคมสำรวจความตองการการชวยเหลอ และบรการดานสทธ/การ

คมครองและความเปนอย สำรวจผสงอายเพอการไดรบเบยยงชพ

และจดทำขอมลตามความจำเปนพนฐาน

โจทยสำคญ คอ การทำใหทงสามภาคมารวมประสาน

การสำรวจเพอใหไดขอมลทครอบคลมทกมตของสขภาวะและ

ครอบคลมถวนทว โดยไมทบซอนและใชกำลงคนทมจำกดอยางคมคา

เพอการแลกเปลยนเรยนร และการทำงานเสรมซงกนและกน ซง

กลไกสำคญทจะทำใหเกดกจกรรมบรณาการเชนนได คอ เจาภาพ

ทตองประสาน การบรณาการกระบวนการสำรวจในคราวเดยวกน

และแบบสำรวจผสงอายทบรณาการแลวหรออยางนอยประมวล

รวมกนแลว (แบบประเมนนตองพฒนาโดยการมสวนรวมของภาค)

แนวปฏบตในการรวมสำรวจผสงอาย ทปรากฏในแผนภมท

2.1 นน จะเหนวาตองการการกำหนดทมสำรวจ มการประชมผท

เกยวของในการสำรวจขอมลและการเตรยมแบบสำรวจขอมล

สำหรบการประชมม 2 ระดบ คอ ประชมผนำเครอขายทเกยวของ

เพอซกซอมความเขาใจและวตถประสงคในการสำรวจ ทงนตอง

ตงมนอยทการบรณาการสขภาพและสงคมเพอจำแนกผสงอาย และ

การใชประโยชนจากขอมลรวมกน จากการถอดบทเรยน หนาทน

รพ.สต. ดจะมศกยภาพในการเปนตวตงตวตแสวงหาแนวทางให

เกดขนได อกทงยงยนยนการทำไดตามแนวคดทกำหนดให

หนาสปง

52 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย ��การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ

บทท 2

รพ.สต.เปนหนวยบรการรปแบบใหมทตองทำงานรวมกบภาค

ทกภาคสวนในชมชนได สวนการประชมอกระดบ คอ การประชม

ผเกยวของกบการสำรวจทงหมด เพอใหสามารถรวบรวมขอมล

ไดอยางถกตอง ทเปนจรง และตามเปาหมายทตองการ

สำหรบแบบสำรวจทบรณาการนน ตองตกลงในเบองตนวา

แบบสำรวจนนตองครอบคลมมตสขภาพและสงคม โดยคำวา

สขภาพนนตองสะทอนมตสขภาพทสำคญและจำเปนตองสำรวจใน

ผสงอาย ทแนนอนยอมเปนความใหมทท งทมสขภาพและ

ผทเกยวของตองเรยนร และเมอรวมกบมตทางสงคมททกคน

ตางตระหนกวาดวยความจำกดของผสงอายแลวทสดยอมนำสภาวะ

พงพง ทตองการการชวยเหลอเกอกลจากครอบครว ชมชนและ

ภาครฐ ความใหมของแบบสำรวจทอาจไมจำเปนตองบรณาการ

ในบคคลกลมวยอน กลายเปนสวนสำคญทตองบรณาการ

ในผสงอาย

แบบสำรวจผสงอายทบรณาการสขภาพและสงคม ทมองคกร

สขภาพและสงคม/ทองถนเปนผรวมสำรวจและรวมใช จะมการกำกบ

ชดเจนวาสวนไหนใครรบผดชอบ และจะรวมสำรวจดวยกนเมอไหร

เอกสาร/ขอมลจะถกบนทก เกบรวมรวมทใครบาง แตทแนนอนคอ

ผสงอายตองมคมอสขภาพและสงคมนประจำตน ถอเปนการบนทก

คขนานระหวางผใหบรการกบผรบบรการ โดยคมอประจำตนเลมน

มรายละเอยดและขอมลทเนนการยงประโยชนตอผสงอาย ซงยอม

ไมใชรายละเอยดขอมลทกเรองทหนวยงานทำการสำรวจและนำใช

การสำรวจผสงอายรวมกนจะนำมาซงขอมลชดหนงทเปน

ภาพรวม แตในภาพรวมสามารถดงไปใชประโยชนตามเปาหมาย

ของแตละงาน สงทตองการใหเกดคอทกภาค ไดแก รพ.สต. /อปท.

(แกนนำชมชน/ทองถน) /พมจ. /อผส. /อสม. รวมรบรและ

วเคราะหขอมล เพอการจดทำแผนชมชนรวมกน การรวมกนนไม

คาดหวงเพยงแคโครงสราง แตตองการใหเกดการแลกเปลยนเรยนร

และมความคดเปนเจาภาพรวมอยางแทจรง

การสำรวจขอมลในระยะแรกนน ขอมลเบองตนทนำใชใน

การจดบรการ คอ จำนวนผสงอายทอยในกลมแตละกลมททำการ

สำรวจมาโดย อสม. อนจะทำใหทมสขภาพของ รพ.สต มาวางแผน

จดลำดบกลมเปาหมาย กระบวนการและวธการในการเขาถง

การประเมนสขภาพพนฐาน หรอท เรยกวาการคดกรองภาวะ

สขภาพ/ภาวะพงพงของผสงอาย และกจกรรมน คอ กจกรรมทตอง

บรรจเขาแผนชมชน

การจดทำแผนชมชนเดมนนอาจไมไดชเนนประเดนผสงอาย

ชดเจน แตเมอตองทำงานในมตใหมตามแนวคดของ รพ.สต. ทตอง

ตางจากงานเดมแลว ทมสขภาพตองนำเสนอขอมลความจำเปนท

ตองดแลมตสขภาพของผสงอายเปนหลกในการสรางเสรมคณภาพ

ชวต และนำเอาปรชญาสำคญของงานสขภาพทเนน รปแบบบรการ

สรางนำซอมและการใชขอมลทมอยเพอจดบรการเชงรกในการ

เฝาระวง ปองกนและลดปญหาทจะอาจเกดขนกบผสงอายในอนาคต

แผนชมชนในประเดนท เกยวของกบผสงอาย ตองการ

กระบวนการคนขอมลและแจง (ราง)แผนการจดบรการทสอดคลอง

5� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย ��การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ

บทท 2

กบผลการสำรวจใหกบชมชนโดยเฉพาะผสงอาย ดงนน เวท

ประชาคมของชมชนทมการดำเนนการทกป จงเปนเวทสำคญทจะ

สรางการมสวนรวม และจะเปนสงทดยงถาผจดทำและนำเสนอ

(ราง) แผนนน มผสงอายรวมดวย

2.2 การคดกรองภาวะสขภาพผสงอาย

การคดกรองภาวะสขภาพ/ภาวะพงพงของผสงอาย นนเปน

มตใหมของการบรการสขภาพเชงรกของ รพ.สต. ทเนนสราง

นำซอม ปองกนดกวาแกไข และเนนการใชหลกวชาการดานผสงอาย

ในการใหบรการ ทำใหดชนชความสำเรจไมไดอยเฉพาะผทเขาถง

หรอการไดทำเทานน แตอยทความครอบคลมการนำใชเพอการปองกน

ปญหาในวนขางหนาเพอสขภาวะทสามารถวดผลไดดวย

จากการศกษาในพนทและเอกสารตางๆ พบวา ยงไมปรากฏ

การคดกรองสขภาพทเปนเฉพาะสำหรบผสงอาย แตเปนการ

คดกรองคละรวมไปกบกลมโรคเรอรงและกลมคนพการ ทยอมไม

ตอบสนองสขภาพทพงประเมนในผสงอายและทสำคญไมครอบคลม

ผสงอาย โดยเฉพาะผสงอายทมความจำกดในการเขารวมกจกรรม

ในสงคม ผสงอายทเขาไมถง ดอยโอกาสหรอขาดผดแล ดงนน

การนำเสนอการคดกรองภาวะสขภาพ/ภาวะพงพงของผสงอาย ใน

ทนจงนำเสนอวธการดำเนนงาน การเชอมโยงเชอมตอภาค

ทเกยวของ และแบบประเมนและผทำการคดกรอง แนวคดการ

ทำงานบรณาการของภาคสวนทเกยวของ และมารวมดวย เพอให

เกดความครอบคลม เขาถง และเปนไปไดมากทสด

2.2.1 วธการดำเนนงานการคดกรองสขภาพ/ภาวะพงพง

ของผสงอาย

รพ.สต. ในฐานะเจาภาพสามารถดำเนนงานการคดกรอง

สขภาพผสงอายน ในรปแบบของโครงการภายใต ชอ โครงการ

คดกรองสขภาพ/ภาวะพงพงประจำปสำหรบผสงอาย โดยม

เปาหมายใหมการประเมนสขภาพผสงอายในสงทควรประเมน

และอยางถวนหนา ทไมเพยงแตเฉพาะผสงอายทมศกยภาพเขาถง

บรการเทานนตองครอบคลมผสงอายทเขาไมถงหรอดอยโอกาส

ถกทอดทง ทมอยจรงในชมชนดวย ในฐานะท รพ.สต. มขอมลดาน

สขภาพอยแลว การคดผสงอายทไมจำเปนตองทำการตรวจคดกรอง

สขภาพออกไดจงสามารถทำไดโดยหลกการงายๆ คอ ผสงอาย

ทไดรบการตรวจรกษาโรคเรอรงหรอปญหาสขภาพเปนประจำ

ในสถานบรการจะถกคดออกเพอลดความซำซอนและสนเปลอง

สำหรบผสงอายทเขาขายการคดกรองสขภาพทจะดำเนนการ

ในแตละปนน นอกจากจำนวนทงหมดทตองมเพอเตรยมทรพยากร

ในการคดกรองแลว ยงตองการขอมลความสามารถในการเขาถง

ของผสงอายดวย เพราะนนหมายถงสวนของการวางแผนให

มบรการเชงรกถงบานสำหรบผเขาไมถง อนเปนตวกำหนดวธ

การคดกรองและแหลงสนบสนนดวย

การท รพ.สต. จะสามารถคดกรองสงทควรประเมนได

ทงหมดนนตองการการเชอมตอ และในขณะทการเชอมโยงกบ

ชมชนนน เปนสงจำเปนเพราะทำใหการตกหลนเกดนอยทสด เพราะ


บทท 2

ในฐานะแกนนำทเปนคนในทองถนและปกครองทองถนยอมร

และเขาถงคนในทองถนเปนอยางด

2.2.2 การเชอมโยงและเชอมตอ

แม รพ.สต. จะเปนเจาภาพหลกในการคดกรองสขภาพ/

ภาวะพงพงของผสงอาย แตตองการความรวมมอจากชมชนอยาง

ใกลชด เพอใหการคดกรองสขภาพครงนบรรลแนวคด “เขาถง”

และ “ครอบคลม” ผสงอายในชมชน ตามแผนภมท 2.1 การคดกรอง

ภาวะสขภาพ/ภาวะพงพงของผสงอาย ไมเพยงแคผานการประชาคม

เทานน แตตองการเชอมโยงกบชมชน และยงตองเชอมตอกบ

บคลากรสขภาพในเครอขาย อาท รพ. แมขาย และ หนวยงาน

ทเกยวของกบการคดกรองภาวะสขภาพ

การเชอมตอนจำเปนตองมนโยบายนำการปฎบตทชดเจน

ดวยการคดกรองสขภาพ/ภาวะพงพงของผสงอายทนำเสนอน

ไมใชการชงนำหนก วดสวนสง วดรอบเอว และวดความดนโลหต

เทานน แตเปนการคดกรองสขภาพทใชหลกวชาการผสงอาย เปน

มาตรฐานในการกำหนดสงทตองตรวจคดกรอง และเปนบทเรยนร

ทไดจากนานาอารยประเทศทตระหนกในคณประโยชนของการ

คดกรองเพอคนหาและรกษาแตเรมแรก และยงเปนชดสทธประโยชน

ทผสงอายควรไดรบจากบรการสขภาพของรฐตามพระราชบญญต

สขภาพดวย ดงนนการประสานงานกนระหวาง รพ.สต. และ

โรงพยาบาลแมขายเปนอกกลไกหนงทกอใหเกดความสำเรจ เพราะ

ดวยศกยภาพของ รพ.สต. ยอมไมสามารถตอบสนองการตรวจ

สขภาพของผสงอายไดทงหมด การประสานใชแหลงประโยชนทมอย

และกระบวนการ “ลงแขก” ของ รพ.สต. ตางทอยภายใตแมขาย

เดยวกนนน เปนกลยทธหนงทกอใหเกดความสำเรจในเวลาอนสน

ทงนตองอาศยการประสานการจดการแตจะไมยงยากหากม “นโยบาย”

ไวชดเจน

กจกรรมแรกของแนวปฏบตในการคดกรองสขภาพ/ภาวะ

พงพงของผสงอาย คอ 1) การประชมทมรวมกนระหวาง รพ.สต.

และผเกยวของทงหมด เพอรวมวางแผน กำหนดกจกรรม และ

มอบหมายงาน เปนการรวมพลงเบองตน ซ งตองการ 2)

การประชาสมพนธใหกลมเปาหมายหลก คอ ผสงอาย และเปาหมาย

รวมคอ ผทเกยวของกบผสงอายไดรบรถงเปาหมาย กำหนดการ

ดำเนนการตางๆ ซงบคคลทประสานงานเชอมโยงสวนนไดด

นอกจากอาสาสมครในชมชนแลวทจะขาดไมได คอ แกนนำชมชน

และครอบครวทดแลผสงอาย เพราะแกนนำและครอบครวยอมรด

วา ผสงอายใดทสามารถเขาถงบรการตรวจสขภาพประจำปไดเอง

และผสงอายใดทบรการตรวจสขภาพประจำปตองเขาถงและเขาถง

ดวยวธการใด และโดยใคร ดงนนแกนนำชมชนจงเปนเสมอน

กลไกหลกในการทำใหเกดความครอบคลมถวนทว

การมเครอขายทสามารถเชอมโยงเชอมตอ และการกำหนด

เปนนโยบายหรอขอตกลงในการดำเนนการรวมกน จะชวยให

แนวปฏบตในการคดกรองสขภาพมความกระชบและสอดรบ

กบงานทหนวยบรการปฐมภมทวไปดำเนนการอยแลวในชมชน

5� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 59การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ

บทท 2

2.2.3 แบบประเมนเพอการคดกรองสขภาพ/ภาวะพงพง

ของผสงอาย

การคดกรองภาวะสขภาพของผสงอายท รพ.สต. ตองรบ

หนาทเปนเจาภาพน ความสมบรณอาจไมสามารถเทยบเคยงกบ

มาตรฐานสากลท เหลานานาประเทศทตระหนกในสทธและ

คณภาพชวตของผสงอายไดพฒนาไวแลว แตทนำเสนอในทนม

ความเปนไปได และทสำคญเสนอใหเปนไปไดเพราะพจารณาแลว

วาสอดรบกบงานทมอย ไมไดยงยาก เพยงแตทำเสรมเพมจากงาน

เดมใหชดเจน และครอบคลมมตสขภาพของผสงอาย

แบบประเมนและคมอการประเมน เปนสงจำเปนในการ

คดกรองสขภาพผสงอาย ซงในคมอตองรอยเรยงเรองทควรทำ

ตองทำ และวธการทำ ใหชดเจน สามารถปฏบตตามได ตามระดบ

ของผดำเนนการ ดงนนแบบประเมน/คมอท รพ.สต. พฒนาตอง

ครอบคลมการทำงานของกลมคนอยางนอย 3 กลม คอ 1)

บคลากรวชาชพสขภาพ 2) อาสาสมครในชมชนทสำคญของทม

สขภาพ คอ อผส. และ อสม. 3) ผสงอายและครอบครว โดยคมอ

ทง 3 น ควรแยกออกเปนเฉพาะแตละกลมและมผงไหลกำกบการ

ดำเนนการเพอใหใชไดโดยสะดวกดวย

การสงเคราะหงานเอกสารและการศกษาในพนท พบแบบ

ประเมนสขภาพของผสงอายและคมอทผลตโดยหนวยงานและ

องคกรทหลากหลาย ในทนจงเสนอแนวคดเพอการพฒนา แบบ

ประเมนเพอคดกรองสขภาพ/ภาวะพงพงของผสงอาย เพอการจด

กลมผสงอาย โดย รพ.สต. ไว 2 สวน เพอการนำใช คอ สวนท 1

แบบคดกรองสขภาพชดเลก ทประเมนสถานะสขภาพและสงคม

เบองตนโดยอาสาสมคร สวนท 2 แบบคดกรองสขภาพประจำป

สำหรบผสงอาย ทประเมนภาวะสขภาพ ทงการเจบปวย โรค กลม

อาการของผสงอาย รวมทงความสามารถในการทำหนาทของ

ผสงอาย (โดยละเอยด) โดยเจาหนาท รพ.สต.

สวนท 1 แบบคดกรองสขภาพ/ภาวะพงพงของผสงอาย

ชดเลก ประกอบดวย 1) แบบสำรวจผสงอาย โดย อสม. 2) แบบ

จำแนกกลมผสงอายตามปญหา โดย อผส.

1) แบบสำรวจผสงอาย โดย อสม. เปนการจดกลมผสงอาย

เบองตน ทดำเนนการโดย อสม. แบบสำรวจผสงอาย โดย อสม.

เลอกตามทไดรบคำแนะนำจากเจาหนาท รพ.สต. โดยใชแบบสำรวจ

ของกรมอนามยมาใช (ภาคผนวกท 2.1) ผลลพธของการใชแบบ

คดกรองสขภาพชดเลกน จะชวยจดกลมผสงอายทตองการ

การประเมนความสามารถในการทำกจวตรประจำวนโดยละเอยด

เพมเตมโดยเจาหนาท รพ.สต.

2) แบบจำแนกกลมผสงอายตามปญหา เปนแบบประเมน

เพอการจำแนกผสงอายตามปญหาสงคมและสขภาพ ทดำเนนการ

โดย อผส. โดยประยกตมาจากแบบจำแนกกลมผสงอายตามปญหา

ชอ การจำแนกผสงอายเปนกลมตามปญหาของกระทรวงพฒนา

สงคมและความมนคงของมนษย (ภาคผนวกท 2.2) ทจำแนก

ผสงอายออกเปน 1. กลมสแดง หรอ ผสงอายกลมทมปญหา

สขภาพและสงคม 2. กลมสเขยว หรอ ผสงอายกลมปลอดภย และ


บทท 2

ผลลพธของการจำแนกนนำสการชวยเหลอทางสงคมเปนหลก เปน

เครองมอเสรมทสามารถเลอกมาใช

สวนท 2 แบบคดกรองสขภาพประจำปสำหรบผสงอาย เปน

แบบประเมนสขภาพอยางเปนองครวมโดยเจาหนาท รพ.สต. มจด

เนนทการประเมนความสามารถในการทำหนาท และคนหาโรค

การเจบปวยและกลมอาการของผสงอาย ซงขอมลอยางนอยยอม

ตองประกอบดวย ประวตสขภาพและสงคมทจำเปน การตรวจ

รางกายและการตรวจทางหองปฏบตการบางรายการทสำคญเพอ

การจดกลมสขภาพ การประเมนกลมอาการของผสงอาย การประเมน

ความสามารถในการทำหนาท แบบประเมนสขภาพ/ภาวะพงพง

ทางสงคม และแบบประเมนการรบรสทธและการเขาถงบรการตาม

สทธ

แบบประเมนทใชประกอบในสวนท 2 น สามารถนำใชแบบ

ประเมนสขภาพมาตรฐานสำหรบผสงอายทมเปนตวอยางอยแลว

อาท แบบการประเมนความสามารถในการทำกจวตรประจำวน

พนฐาน (BADL) แบบประเมนความสามารถในการทำกจวตร

ประจำวนตอเนอง/ขนสง (IADL: Chula ADL) แบบประเมนการทรงตว

การเดน (timed get up & go test) แบบประเมนภาวะซมเศรา

(แบบประเมน 2Q, 9Q ของกรมสขภาพจต) แบบประเมนการกลน

ปสสาวะไมได (ชดยอ) แบบประเมนสมรรถภาพสมอง (แบบประเมน

เบองตนและแบบประเมน MMSE-Thai 2002) หรอ แบบประเมน

ภาวะเสยงตอการหกลม เปนตน

การนำใชแบบคดกรองในสถานการณจรงนน ไมไดหมายถง

การประเมนครบถวนในคราวเดยวกน แตมการจดลำดบขนตอน

และการเชอมตอเชอมโยงในการดำเนนการ เชน การคดกรอง

สขภาพ/ภาวะพงพงชดเลกเปนสวนทจดใหกบผสงอายทกคนใน

ชมชน จะดำเนนการกอนโดยอาสาสมครและอยในวสยท รพ.สต.

สามารถเชอมโยงกบเครอขายทเกยวของในชมชน เชน แกนนำ

ชมรมผสงอายมารวมดำเนนการได ผลจากการทำการคดกรอง

ชดเลกจะไดกลมตดบานและตดเตยง ตามการตดสนของอาสาสมคร

ซงตามสถตผสงอายทงสองกลมนมจำนวนไมเกน รอยละ 25 ของ

ผสงอายทงหมดในชมชน ผสงอายกลมนเจาหนาท รพ.สต. จะตอง

เขาถงและรบผดชอบประเมนความสามารถในการทำกจวตรประจำวน

เพมเตม แตโดยการรวมดำเนนการของเจาหนาทสาธารณสข

และอาสาสมครทผานการพฒนาศกยภาพ ซงขอมลทไดนำมาใช

ทงการจำแนกกลมและทงใชเปนฐานในการจดบรการไดพรอมกน

สำหรบตวอยางการดำเนนการทมอยแลวในปจจบน แต

พฒนาใหสมบรณในการคดกรองสขภาพผสงอายประจำป คอ

การตรวจสขภาพเพอคดกรองความเสยงในกลมผสงอายโดย อสม.

ททำโดยการวด ความดนโลหต การชงนำหนก การวดสวนสง และ

การวดรอบเอว ยงคงดำเนนการเชนเดมสำหรบผสงอายทกคน แต

รพ.สต. ตองเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขาย ในการดำเนนงาน เพอ

ใหไดรบการสนบสนนทงตนทนคนและตนทนงาน เพอการเกบ

ตวอยางและการสงตรวจทางหองปฏบตบางรายการท รพ.สต. ไม

สามารถดำเนนการไดเอง


บทท 2

แมแตการประเมนกลมอาการของผสงอาย (geriatric

syndrome) อาจเปนสงใหมทตองการความเขาใจนน บางสวน

ดำเนนการอยแลวในชมชน เชน การประเมนภาวะซมเศราของ

กรมสขภาพจต ดงนนในเบองตนจงตองการการพฒนาชดคดกรอง

ทงายตอการปฏบต และสะดวกในการใชกบคนจำนวนมาก ซงเมอ

ผานกระบวนการคดกรองแลว ผสงอายทอยในกลมเสยงตางๆ

จะไดรบการประเมนปญหาโดยเจาหนาทซำ เพอนำสชดการให

บรการเฉพาะสำหรบกลมตางๆ ตอไป (บทท 3)

2.2.� ผคดกรองสขภาพ/ภาวะพงพงของผสงอาย

ผคดกรองสขภาพผสงอาย ในสถานการณระบบบรการ

สขภาพในชมชนทเปนอยในปจจบนน คอ เจาหนาท รพ.สต.

เจาหนาทสาธารณสข อสม. อผส. และอาสาสมครชมชน ในชวง

ของการนำใชบรการผสงอายโดย รพ.สต. นน บคลากรเหลาน

ตองการการสนบสนนเพอการพฒนาศกยภาพในการคดกรองตาม

บทบาทหนาท ใหสามารถการปฏบตไดอยางถกตองและเชอถอได

และตองสรางใหมการตระหนกในสทธผสงอาย มทศนคตทดและ

ถกตองตอความสงอายและผสงอายดวย

2.3 การจดกลมผสงอาย

ผลลพธจากการสำรวจผสงอาย การคดกรองสขภาพ/ภาวะ

พงพงทดำเนนการ จะใหภาพผสงอายทงหมด ซงจะนำเขา

กระบวนการจำแนกกลมเพอการจดบรการทตรงเปาหมายของกลม

แตละกลม

2.3.1 เกณฑและคณลกษณะทใชในการจดกลม การจด

กลมผสงอายเพอการจดบรการโดย รพ.สต. นน ใชเกณฑทบรณาการ

คณลกษณะดานสขภาพและดานสงคมรวมกน เพอการจดบรการ

อยางบรณาการครอบคลม เปนองครวมทสะทอนทงสขภาพและ

ศกยภาพทมอยของผสงอาย โดยไมถกกดกนจากความสงอาย

ความเจบปวยและความไมสามารถ และในขณะเดยวกนยงนำส

แนวทางการจดบรการทสอดรบกบสมรรถนะและตนทนทมอยดวย

ทงนตองการเพยงการสอสารใหเขาใจตรงกน มการนำใชแนว

เดยวกน และมเปาหมายการใหบรการรวมกน ทงนเพอการคง

ความสามารถในการทำหนาทและเพอคณภาพชวตของผสงอาย

นนเอง

คณลกษณะดานสขภาพทใชในการจำแนกกลม เนนท ความ

สามารถในการทำหนาท (functional ability) กลมอาการของ

ผสงอาย (geriatric syndrome) ทสำคญ โรคและการเจบปวย

(disease & illness) อนเปนสงกำหนดภาวะสขภาพตามหลก

วชาการทสำคญ สวนคณลกษณะทางสงคม ใหความสำคญกบ

ประเดนดานสงคมทเกยวเนองกบการจดบรการสขภาพ คอ การม

สวนรวมกบสงคม และการประสบปญหา ทกขยาก เดอดรอน ใน


บทท 2

ดานครอบครว/สงคม เชน ขาดผดแล (ถกทอดทง) ไดรบการดแล

ไมเหมาะสม ทงทอาจเกดเปนครงคราวหรอระยะยาว ดาน

เศรษฐกจ เชน ยากจน ดานสทธ/กฎหมาย และ ดานความเปนอย/

สภาพแวดลอม

การใชแมบทหลกนนอกจากจะทำใหเกดความชดเจน และ

ตอเนองนำไปสเปาหมายของการบรการแลว ยงเปนการบรณาการ

การจดแบงกลมผสงอายทมหลากหลายแบบ ไวใหรวมเปนหนง

เดยว โดยยงคงลกษณะเฉพาะทแตละงานบรการตองการไว อนจะ

ทำใหผปฏบตนำใชไมยงยาก และเปนแนวทางในการเชอมโยง

ตอเนองงานรวมกน

2.3.2 กลมผสงอาย 3 กลม: ชวยตนเองได (ตดสงคม)

ตดบาน ตดเตยง

การจดกลมผสงอายทอาศยแมบทหลก: การจำแนกกลม

ผสงอาย (แผนภมท 2.1) เปนเกณฑในการจดแบง จากแมบทหลก

ผสงอายจะถกจดเปน 3 กลม คอ กลมท 1 ผสงอายกลมทชวย

ตนเองไดด (ตดสงคม) กลมท 2 ผสงอายกลมตดบาน กลมท 3

ผสงอายกลมตดเตยง

การจดกลมผสงอายทปรากฏในแมบทหลกน มความ

สอดคลองเขาไดการจดแบงกลมคนตามโรคทเปนนโยบายงาน

บรการสขภาพทหนวยบรการปฐมภมดำเนนการอยแลวในปจจบน

เพยงแตเพมมตความสงอาย ปญหาของผสงอายเขาไปดวยกนกบ

โรคเทานน ดงนน แมบทหลก นจะชวยให รพ.สต. ตระหนกใน

ความสงอายทอยรวมกบโรค และใหบรการไดเหมาะสมกบผสงอาย

ซงยอมแตกตางกบบคคลวยอน

2.4 การนำใชการจำแนกกลมผสงอายเพอสรางบรการบรณาการ

และตอยอด

ในการจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการน แมผรบผดชอบ

หลกจะเปน รพ.สต. เพราะเขาใจขอมลดานสขภาพมากทสด แต

เพอการบรณาการแลวตองการทมงานทใหบรการดานสงคมทง

ภาครฐ และเอกชน ตลอดจนแกนนำของชมชนเขามามสวนรวมในการ

ดำเนนการพจารณาตดสนจดกลมเพอการเขาใจรบร อนจะเปน

จดเรมใหมแนวทางสอดประสานงานของตนใหสอดคลองเขารวมได

และกอใหเกดภาพการทำงานรวมกนแบบบรณาการ โดยไมแยก

งานหรอทำแบบตางคนตางทำ นนหมายถงการใช แมบทหลก

ในการรวมจำแนกกลมผสงอายของทกภาคสวน จะเปนกลวธหนง

ททำใหเกดการเชอมโยง โดยเปนการทำให “รเขา รเรา” “เขาใจ

และมแนวทาง” ในการทำงานรวมกนมากขน

การสำรวจและการคดกรองภาวะสขภาพ/ภาวะพงพงของ

ผสงอายน ขอดไมเพยงแตเพอการจดบรการโดย รพ.สต. เทานน

แตการประมวลและบนทกขอมลอยางมระบบจะทำใหไดฐานขอมล

ผสงอายทเปนจรง ทเมอนำมาวเคราะหอยางเปนระบบจะสามารถ

พยากรณสถานะสขภาพทชมชนตองรบภาระในการจดบรการให

สอดรบในอนาคตได


บทท 2

การสำรวจผสงอายเพอใหขอมลเปนปจจบน หากสามารถ

ปฏบตไดควรมการสำรวจซำทก 6 เดอน คอ มการสำรวจประจำป

ทเปนการสำรวจรวมกน และตอเนองในระยะครงปซำอกครงหนง

ซงจะทำใหขอมลของผสงอายทมการเปลยนแปลงเรวมากเปน

ปจจบนมากทสด และทนำเสนอ คอ ตองมระบบทะเบยนผสงอาย

ประจำชมชนท รพ.สต. รบผดชอบ และเปนศนยกลางททกฝาย

ใชขอมลได

การคดกรองภาวะสขภาพ/ภาวะพงพงผสงอายนน ตองการ

1) การประเมนสขภาพทตอเนองเชนกน แตเปนความตอเนองท

พจารณาตามการจดกลมของผสงอาย เชน กลมผสงอายทสขภาพด

ทำการคดกรองปละครง กลมเสยงมการประเมนซำทก 6 เดอน

เปนตน 2) การใหคำปรกษาเพอการดแลตนเองอยางเสรมสรางพลง

ตอเหตผลของการใหคำปรกษานน เชอวาการใหความเขาใจ

เชงบวกตอการดแลสขภาพตนเอง และการใหความร วธการดแล

เฝาระวงตดตาม รวมทงแหลงประโยชน จะชวยใหเกดความรบผดชอบ

ในการดแลตนเอง อนเปนเปาหมายสำคญของบรการสขภาพ

กลวธทพนททดลองทำแลวไดผล คอ การใหคำปรกษารายบคคล

หรออาจประยกตเปนรายกลมโรคกได ทงนตองเขาใจธรรมชาต

ผสงอายกอนวา มความแตกตางกนคอนขางสงแมจะเจบปวยดวย

โรคเดยวกน และทสำคญคอตนทนทางสขภาพและสงคมนน

แตกตาง และถาตองการใหเกดผลบวกเชงสขภาพการใหคำปรกษา

ตองวเคราะหภาพองครวมดวย หรอทเรยกวา “รคน รโรค” นนเอง

สงทตองการการสนบสนนยง ในการนำใชการสำรวจและ

การคดกรองสขภาพ/ภาวะพงพงของผสงอายน คอระบบฐานขอมล

ทบรณาการสถานะทางสขภาพและสงคม เขาไวดวยกน ดวยสถานะ

ทงสองมความเกยวของและสงผลกระทบซงกนและกน และตางก

เปนดชนสขภาวะรวมของผสงอายดวย

ในเบองตนของระยะเปลยนผานน อยางนอยตองการ

1) ทะเบยนผสงอาย 2) แฟมครอบครว 2) ระบบบนทกสขภาพ

(สขภาวะ) ผสงอาย ทมขอมลเพยงพอทจะสามารถพฒนาเปน

ฐานขอมลอเลกทรอนกสไดเมอมความพรอม

3. แนวปฏบตการดำเนนการรวมสำรวจ การคดกรองภาวะสขภาพ/ภาวะพงพง และการจำแนกกลมผสงอาย

ทกขนตอนเพอนำสการจำแนกกลมผสงอายนน แมจะม

ผดำเนนการหลก แตตองการการมสวนรวมของทงภาคสขภาพและ

สงคม ทงภาครฐ เอกชนและประชาชน อกทงยงตองการความ

ตอเนองเพอความเปนปจจบนของขอมล ดงนนการดำเนนการเพอ

ใหม การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการนน ตองการ

การประชมทมเพอทำความเขาใจ วางแผนการดำเนนการทงหมด

อยางเปนระบบขนตอน ทงนตองมการกำหนดผรบผดชอบ วน เวลา

ในการดำเนนการและในการรวบรวมสงขอมล หรอมการดำเนนการ

เปนลำดบขนตอนและมรายละเอยดของเปาหมาย ผดำเนนการ

ตลอดจนเครองมอ/แบบประเมน สำหรบขนตอนทสำคญทงหมด

ปรากฏ ตามตารางท 2.2 และสามารถศกษารายละเอยดเพมเตม

ไดในภาคผนวก


บทท 2

ตารางท 2.2 ขนตอนดำเนนการจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ

ขนตอน เปาหมาย ผดำเนนการ เครองมอ/

ท แบบประเมน

1.การคดกรองสขภาพ/ภาวะพงพงชดเลก ประกอบดวย 1) แบบสำรวจ

ผสงอาย โดย อสม. 2) แบบจำแนกกลมผสงอายตามปญหา โดย อผส.

1.1 สำรวจความ

สามารถในการทำ

หนาทของผสงอาย

เบองตน เพอการ

จำแนกกลม

เบองตนเปน

-กลมชวยตนเอง

ไดดหรอตดสงคม

-กลมตดเตยงและ

-กลมตดบาน

ผดำเนนการ

หลก : อสม.

ผรวม

ดำเนนการ :

อผส./

แกนนำ

ชมชน

1) แบบสำรวจผสงอาย

โดย อสม. ชอ อสม.จะ

สำรวจผสงอายได

อยางไร (ภาคผนวก ท

2.1) ในคมอปฏบตงาน

สำหรบ อสม.เพอผสงวย

สายใจรกครอบครว

ชมชน.จดทำโดย สำนก-

งานสงเสรมสขภาพ

กรมอนามย กระทรวง

สาธารณสข (2552).

1.2 สำรวจปญหาทกข

ยากเดอดรอนของ

ผสงอาย (ครอบครว

เพอจำแนก

ผสงอาย เปน

-กลมสแดง กลม

มปญหาสขภาพ

และสงคม

-กลมสเขยว กลม

ปลอดภย


หลก : อผส.

ผรวม


อสม./ แกนนำ

ชมชน

2) แบบจำแนกกลม

ผสงอายตามปญหา

โดย อผส. (ภาคผนวกท

2.2) ชอ การจำแนก

ผสงอายเปนกลมตาม

ปญหา



1.3 การสำรวจผสงอาย

เพอรบเบยยงชพ

เบยพการและ

ความเพยงพอ

ตามความจำเปน

พนฐานหรอ

อนๆ


หลก:

แกนนำชมชน

ผรวมดำเนน-

การ : อปท.

แบบประเมนตามแนวทาง

“การจดสวสดการสงคม

ใหแกผสงอายและ

คนพการขององคกร

ปกครองสวนทองถน”

(ภาคผนวกท 2.3) แบบ

ประเมนนจะกำหนดมา

จากกรมการปกครอง

(แผนงาน 4 แผนงาน คอ

1. แผนงานใหบรการดาน

สขภาพอนามย 2. แผนงาน

สงเสรมการอยรวมกน

และสรางความเขมแขง

ดานองคกรฯ 3. แผนงาน

การสงเสรมอาชพหรอ

รายได และ 4. แผนงาน

ดานการบรหารจดการ

ระบบพฒนาคณภาพชวต

(การจดทำฐานขอมล

ผสงอายและคนพการ

ขอมลขาวสาร อาสา

สมคร เบยยงชพ การม

สวนรวมในการจดทำ

แผนทองถน)


บทท 2



1.4 การสำรวจสขภาพ

เบองตน เพอการ

จำแนกผสงอายเปน

กลมปกต

กลมเสยง

โดยการ

• การวดรอบเอว

• การวดสวนสง

• การชงนำหนก

• การวดความ

ดนโลหต

• การสอบถาม

กลมอาการสำคญ

ไดแก ประวตการ

หกลม การเดน

ลำบาก การมความ

พการทางตา

การมภาวะ

ซมเศรา ของ

กรมสขภาพจต

การมอาการ

หลงลมทกระทบ

การดำเนนชวต

ประจำวน


หลก : อสม.

ผรวม


อผส./


หมายเหต: แบบประเมน

สวนนตองการการ

พฒนาใหเหมาะสม

เปาหมายทตองการเปน

สวนหนงทระบและ

ปรากฏในแบบประเมน

ตวอยางทนำเสนอน

ตวอยางแบบประเมน/

เครองมอทอาจ

พจารณาเลอกใช

1) การประเมนคดกรอง

สขภาพผสงอายสำหรบ

อาสาสมครดแลผสงอาย

แ ล ะ อ า ส า ส ม ค ร

สาธารณสข (ภาคผนวก

ท 2.7)

2) แบบประเมนสขภาพ

ผสงอาย โดยอาสาสมคร

ดแลผสงอาย ชมชน

สามเหลยม 1 จงหวด

ขอนแกน (ภาคผนวกท

2.8)



1.5 การบนทกขอมล

ในทะเบยน

ผสงอาย


หลก :


ผรวม


อสม./อผส.

2. การคดกรองสขภาพประจำปสำหรบผสงอาย ดวยแบบคดกรอง

สขภาพประจำปสำหรบผสงอาย

การคดกรอง

สขภาพโดยการ

สมภาษณประวต

สขภาพและสงคม

การตรวจรางกาย

การตรวจทางหอง

ปฏบตการทจำเปน

การประเมนกลม

อาการของผสงอาย

(geriatric s y n d r o m e ) ทครอบคลม ทงหมด แตโดยอาศยขอมลเบองตนในขนตอนท 1 ประกอบ ในการดำเนนกจกรรม ไดแก

เจาหนาท

รพ.สต. และ


สาธารณสข

(ผรบผดชอบ

หลก) อสม.

อผส. แกนนำ

(ชวยทำบาง

สวน)

หมายเหต: แบบประเมน

สวนนตองการการพฒนา

ใหเหมาะสม และควร

เปนชดเดยวกบขอ 1.4

เปาหมายทตองการเปน

ส ว นหน ง ท ร ะบ แ ละ

ปรากฏในแบบประเมน

ตวอยางทนำเสนอน

ตวอยางแบบประเมน/

เครองมอทอาจพจารณา

เลอกใช

1) แบบบนทกประวต

สขภาพครอบครว

(family folder)

(ภาคผนวกท 2.4)


บทท 2



2) สมดบนทกสขภาพ

ประจำตว (ภาคผนวก

ท 2.5)

3) สมดบนทกสขภาวะ

ของผสงอาย (ภาคผนวก

ท 2.6)

4) แบบประเมนสขภาพ

ผสงอาย โดยอาสาสมคร

ดแลผสงอาย ชมชน

สามเหลยม 1 จงหวด

ขอนแกน (ภาคผนวก

ท 2.8)

ตวอยางเครองมอ

มาตรฐานใน

การประเมนสขภาพ

ผสงอาย (ภาคผนวก

ท 2.6 และ 2.9)

1) แบบประเมนความ

สามารถในการทำกจวตร

ประจำวนพนฐาน(BADL)

2) แบบประเมนความ

สามารถในการทำ

กจวตรประจำวน

ตอเนอง/ขนสง (IADL:

Chula ADL)



3) แบบประเมนการ

ทรงตวการเดน (timed

get up & go test)

4) แบบประเมนภาวะ

ซมเศรา (แบบประเมน

2Q, 9Q ของกรม

สขภาพจต)

4) แบบประเมน

สมรรถภาพสมอง

MMSE-Thai

2.1 การสมภาษณ

ประวตสขภาพ

และสงคม

2.2 การตรวจรางกาย

ผสงอายเกยวกบ

สขภาพทวไป การ

มองเหนการไดยน

สขภาพฟน

การเคลอนท

2.3 การคดกรอง

ผสงอายทกคนเพอ

คนหา เบาหวาน

ไขมนในเลอดสง

และภาวะซด

2.4 การสำรวจความ

สามารถในการ

ทำหนาทของ

ผสงอายในกลมท

อสม. คดกรองแลว

วาเปนกลมตดบาน

ตดเตยง

2.5 การประเมน

สขภาพผสงอาย

ในกลมทมความ

เสยงและมกลม

อาการสำคญของ

ผสงอายทผาน

การคดกรองโดย

อสม. แลว

2.6 การประเมน

สขภาพผสงอาย

ภาพรวม จากผล

การสมภาษณ

การตรวจสขภาพ

การตรวจทางหอง

ปฏบตการ และ

การประเมนกลม


(รวมทงผลจาก

การสงตอกลมเสยง

ตอการมโรคและม


เพอการวนจฉย

ดวย)

7� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย ��การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการ

บทท 2


ท แบบประเมน ขนตอน เปาหมาย ผดำเนนการ เครองมอ/


3. จำแนกกลมผสงอาย

การจำแนกกลม

ผสงอายตองอาศย

ขอมลจากการ

สำรวจ และการ

คดกรองสขภาพ

หรออาศยขอมล

ในขนตอนท 1 และ

2 ประกอบ ในการ

จดกลม โดย





เครองมอทใช คอ

แมบทหลก:

การจำแนกกลมผสงอาย

3.1 บรณาการขอมล

ดานสงคมและ

ขอมลดานสขภาพ

เพอการจำแนก

ผสงอาย





รวมกบแกนนำ

และองคกรท

เกยวของกบ

การใหบรการ

หมายเหต บนทกขอมล

ในสมดสขภาพ

3.2 จดกลมสขภาพ

ตามแผนภมแมบท

หลกของการจด

แบงกลมผสงอาย

โดยใชเกณฑและ

คณลกษณะท

กำหนด สามารถ

แบงผสงอายเปน

กลมท 1 ผสงอาย

กลมทชวยตนเอง

ไดด (ตดสงคม)


กลมตดบาน


กลมตดเตยง

(กลมตดเตยง

และกลมตดเตยง

ระยะสดทาย)





รวมกบแกนนำ

และองคกร

ทเกยวของ

กบการให

บรการ

หมายเหต บนทกขอมล

ในสมดสขภาพและ

มทะเบยนการจดกลม

ผสงอายของประจำ

รพ.สต. ทมการปรบ

ขอมลเปนระยะเพอ

ความเปนปจจบน

3.3 การใหคำปรกษา

เพอการดแล

ตนเองอยางเสรม

สรางพลง(ผสงอาย

ทมปญหาใหม)

• แบบรายบคคล

• รายกลม






สรป การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการนน ตองการ

ความเขาใจในแนวคดและมแนวทางในการดำเนนการ พรอมไปกบ

การเปลยนกระบวนทศนในตนของบคลากรในรพ.สต. ทงนเพอให

รพ.สต. ดำเนนงานตามพนธกจใหมทไดรบมอบหมาย คอ การให

บรการเชงรก เชอมตอกบภาคสขภาพ และเชอมโยงกบทกภาคสวน

ในชมชน แนวทางการจดบรการ สำหรบผสงอายเฉพาะกลม โดย รพ.สต.

บทท 3

7� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 79แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ลกษณะและเปาหมายการจดบรการ สำหรบผสงอายกลมตางๆ

ลกษณะทางสขภาพและสงคมทตางกนของผสงอาย

จำแนกผสงอายออกเปนสามกลม คอ กลมทชวยตนเองไดด (well elder)

หรอกลมตดสงคม กลมตดบาน (home bound elder)

และกลมตดเตยง (bed bound elder)

บรการสำหรบผสงอายทงสามกลมนนยอมมเปาหมายทแตกตาง

การสงเสรมสขภาพและการชะลอความเสอมจากความสงอาย

เปนเปาหมายสำคญในกลมผสงอายชวยเองไดดหรอกลมตดสงคม

การควบคมโรค การปองกนภาวะแทรกซอนและภาวะทพพลภาพ

เปนเปาหมายเดนของกลมตดบาน และสำหรบกลมตดเตยง

เปาหมายทตองการ คอ การควบคมอาการ การประคบประคอง

และการดแลระยะสดทาย

ภารกจ 3 ดานของ รพ.สต.

รพ.สต. มภารกจในการใหบรการผสงอาย 3 ดาน คอ ภารกจบรการ

สขภาพ ภารกจพฒนาศกยภาพ และภารกจประสานบรการ

ซงชดการใหบรการตามภารกจทงสามดาน

ยอมตองตอบสนองความตองการเฉพาะ

ของแตละกลม

�0 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย �1แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลม โดย

รพ.สต. นน ในเบองตนตองเขาใจลกษณะของผสงอายแตละกลม

และตองตระหนกในเปาหมายของการบรการสำหรบผสงอายแตละ

กลมดวย จงจะสามารถจดบรการทสอดรบกบความตองการของ

ผสงอายไดอยางมประสทธภาพ

ลกษณะทางสขภาพและสงคมของผสงอายทง 3 กลม คอ

กลมทชวยตนเองไดด (well elder) หรอกลมตดสงคม กลมตดบาน

(home bound elder) และกลมตดเตยง (bed bound elder)

แสดงไวในแผนภมท 3.1 ซงนอกจากจะระบลกษณะทใชในการ

พจารณาจดกลมผสงอายแลว ยงบงบอกเปาหมายการจดบรการท

สอดคลองกบผสงอายแตละกลมไว เพอใหเปนจดมงของการให

บรการ

เปาหมายของบรการสำหรบผสงอายโดยภาพรวมนน อยท

การสงเสรมสขภาพ (health promotion) การปองกนภาวะทพพลภาพ

(prevent disability) และการสงเสรมความเปนอสระมากทสด

(enhance independence) แตดวยความทผสงอายแตละคน

แตละกลมมลกษณะทางสขภาพและสงคมทแตกตางกน ดงนน

บรการท รพ.สต. จดใหจงยอมมจดเนนทเปนเฉพาะของแตละกลม

การจดบรการใหกบผ ส งอายน นตองสอดคลองกบ

ความตองการหรอปญหาของผสงอาย ครอบคลมความเปนองครวม

และเปนบรการทบรณาการดานสขภาพและสงคมเขาดวยกน ดงนน

การจดบรการดานสขภาพ จงตองพจารณามตความสามารถในการ

ทำหนาทและกลมอาการของผสงอาย (geriatric syndrome)

รวมกบโรคและความเจบปวยทมอยดวยเสมอและการจดบรการสขภาพ

สำหรบผสงอายทกกลมนนจะตองครอบคลม การสงเสรมสขภาพ

การปองกนโรค การปองกนภาวะทพพลภาพ การรกษา และฟนฟ

สภาพ เพยงแตจดเนนของการบรการสขภาพสำหรบผสงอายแตละ

กลมจะมความตางกน ไดแก เนนการสงเสรมสขภาพและการชะลอ

ความเสอมจากความสงอาย สำหรบกลมผสงอายทมสขภาพโดย

รวมด เนนการสงเสรมสขภาพและการปองกนทงโรคและภาวะ

ทพพลภาพ ในผสงอายทมสขภาพอยในสถานะเสยง และเนน

การดแล รกษาฟนฟสภาพ และชะลอหรอลดทอนภาวะทพพลภาพ

ในผสงอายทเจบปวย ทพพลภาพและพการ

สวนบรการดานสงคมนน รพ.สต. มภารกจในการพฒนา

ศกยภาพการมสวนรวมในสงคมของผสงอาย และภารกจประสาน

การบรการดานสขภาพและดานสงคมอนๆ กบองคกรทองถน และ

ภาคทเกยวของทงชมชน ภาครฐและเอกชน

สำหรบคณลกษณะสำคญของผสงอายแตละกลมและเปาหมาย

ในการดแลของแตละกลม มรายละเอยดดงแผนภมท 3.1

ก) ผสงอายกลมทชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม (well

elder)

ผสงอายกลมน เปนกลมทสามารถชวยเหลอตนเองไดด

ดำเนนชวตในสงคมไดโดยอสระ และมกเขารวมกจกรรมในสงคม

ในดานสขภาพ สามารถทำกจวตรพนฐานประจำวน

(activity of daily living : ADL) และกจวตรประจำวนตอเนอง

(instrumental activity of daily living: IADL) ได เปนผทมสขภาพ

�2 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 8�แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ทวไปด ไมมโรคเรอรง หรอเปนเพยงผทมภาวะเสยงตอการเกดโรค

หรอเปนผทมโรคเรอรง 1- 2 โรค แตควบคมได

ในดานสงคม กลมนจะเปนผสงอายทสามารถและประสงค

เขารวมกจกรรมในสงคม สามารถชวยเหลอครอบครว-ผอน-สงคม

ได อาจมปญหา/ทกขยาก/เดอดรอนดวยหรอไมกได

เปาหมายของการจดบรการ คอ การคงภาวะสขภาพและ

ความสามารถในการทำหนาทอยางตอเนอง พฒนาความสามารถ

ในการใชศกยภาพและภมปญญาใหเกดประโยชนตอตนเอง ครอบครว

ชมชน และสงคมอยางสงสด

ข) ผสงอายกลมตดบาน (home bound elder)

เปนผสงอายทชวยเหลอตนเองไดหรอตองการความ

ชวยเหลอบางสวน มความจำกดในการดำเนนชวตในสงคม และ

เปนกลมผสงอายทมโรคเรอรงทควบคมไมไดหรอมภาวะแทรกซอน

มหลายโรค และมกลมอาการสำคญของผสงอายทมผลตอการ

ไปมาไดโดยอสระ

ในดานสขภาพ ผสงอายกลมน จะมความจำกดในการดำเนน

ชวตในสงคมชดเจน และอาจมความจำกดในการทำกจวตรประจำวน

พนฐานหรอตอเนองบางประการ ทำใหตองการความชวยเหลอ

จากผอนบางบางสวน เชน ในการเคลอนไหว ผสงอายกลมนไม

สามารถเดนตามลำพงบนทางเรยบได ตองใชอปกรณชวยเหลอ

หรอผชวยเหลอ การรบประทานอาหาร ผสงอายกลมนตองการ

ความชวยเหลอขณะรบประทานอาหาร หรอกลมทแมจะรบประทาน

อาหารไดเองแตอาจทำหกเลอะเทอะ/โตะเปอนได การขบถาย

ผสงอายกลมนตองการความชวยเหลอ เชน พาไปหองสขา

ชวยทำความสะอาดหลงขบถาย เปนตน

ผ ส ง อ าย ก ล ม ต ดบ า นน ม โ ร คประจำต วหลาย โ รค

(comorbidity/multimorbidity) โดยมโรคเรอรงทควบคมไมไดหรอ

มภาวะแทรกซอน นอกจากนยงเปนกลมผสงอายทมกลมอาการ

ของผสงอาย (geriatric syndrome) ทมผลตอการเคลอนทและ

การเขาสงคม ทางดานรางกาย เชน การมความยากลำบาก

ในการเคลอนท (instability & impair mobility) ทางดานจตใจ เชน

มภาวะซมเศรา ทางดานสตปญญา-การคดร เชน ภาวะหลงลม

และสมองเสอม

ในดานสงคม ผสงอายกลมตดบานน เปนกลมทมสวนรวม

กบสงคมนอย เนองจากมภาวะเสยงตอการเกดอนตราย เชน ไม

สามารถไปรวมกจกรรมทวดไดเชนเดม รวมถงกลมทไปมานอกบาน

ไดโดยอสระแตไมชอบออกสงคม และกลมทไมสามารถเขารวม

กจกรรมสงคมไดเนองจากตดภาระทางบาน เชน ตองดแลหลาน

ผสงอายกลมนอาจมหรอไมมศกยภาพในการชวยเหลอครอบครว

และสงคมได การเสรมพลงอำนาจใหกบผสงอายกลมนจะชวย

เสรมสขภาวะและเสรมศกยภาพชมชน

ผสงอายกลมตดบานอาจเปนผทมหรอไมมปญหา ทกขยาก

เดอดรอน การทผสงอายมปญหาทางสงคมดานนจำเปนตองไดรบ

การชวยเหลอเกอกลจากหนวยงานดานสงคม โดยการประสานงาน

ของทมสขภาพ ทงนเพอสรางสขภาวะใหผสงอายกลมน

�� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 8�แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

และผสงอายอาจไดรบสารอาหารผานชองทางอน (จมก กระเพาะ

อาหาร หรอลำไส) การขบถาย ผสงอายกลมน ตองขบถายในทานอน

หรออยบนเตยง สวมใสผาออมตลอดเวลา หรอตองเปลยนผาออม

เปนประจำ

ผสงอายกลมตดเตยงน มโรคประจำตวหลายโรค (comor-

bidity/multimorbid) ทงทควบคมไดและควบคมไมได มการเจบปวย

เรอรงมายาวนาน และมภาวะแทรกซอนจากโรคทเปนอย นอกจากน

ยงเปนกลมผสงอายทมภาวะหงอม/เปราะบาง ทมผลตอความ

ตองการความชวยเหลอในการดำเนนชวตและการเขาสงคม

ในดานสงคม ผสงอายกลมตดเตยงน เปนกลมทไมสามารถ

มสวนรวมกบสงคมดวยตนเองได เนองจากขอจำกดทางดาน

รางกาย ปญหาสขภาพทมผลตอความสามารถในการเคลอนทได

ทำใหผสงอายกลมน จำเปนตองพงพา ครอบครว-ผอน-สงคม ใน

การมสวนรวมทางสงคม ผสงอายกลมนอาจไมมศกยภาพในการ

ชวยเหลอครอบครว และสงคมได การเสรมพลงอำนาจใหกบผสงอาย

และครอบครว ผดแล จะชวยเสรมสขภาวะของผสงอายและเสรม

ศกยภาพของผดแล

ผสงอายกลมตดเตยง อาจเปนผทมหรอไมมปญหา ทกขยาก

เดอดรอนดวย ทอาจมผลตอความตองการการดแลชวยเหลอและ

ปญหาทางจตใจ ซงมกจะเปนปญหาดานใดดานหนงหรอหลาย

ดานรวมกน เชน การขาดผดแลชวยเหลอ ถกทอดทงอยลำพง หรอ

ไดรบการดแลทไมเหมาะสม การเขาไมถงสทธหรอบรการทพงไดรบ

ปญหาความยากจน ไมมรายได เปนตน ซงปญหาทางสงคม

เปาหมายของการจดบรการ คอ การดำรงการมสขภาพทด

การปองกนภาวะแทรกซอน การปองกนการเสอมถอยของการทำ

หนาทและภาวะทพพลภาพแตเรมตน และปองกนการเกดโรค

(ใหม) รวมถงการพฒนาศกยภาพในการมสวนรวมในสงคมหรอใช

ภมปญญาเพอสรางสรรคสงคม

ค) ผสงอายกลมตดเตยง (bed bound elder)

ผสงอายในกลมตดเตยงน ขอมลจากพนทศกษา ยงมกลม

ยอยเปน กลมตดเตยง (bed bound elder) และกลมระยะ

สดทาย (bed bound elder-end of life)

- ผสงอายกลมตดเตยง (bed bound elder) เปน

ผสงอายทไมสามารถชวยเหลอตนเองในการทำกจวตร

ประจำวนได ตองการความชวยเหลอในการเคลอนยายและ/

หรอการทำกจวตรพนฐานประจำวนอนและเปนกลมผสงอาย

ทมโรคเรอรงหลายโรคและมภาวะแทรกซอน ภาวะหงอม/

เปราะบาง

ในดานสขภาพ ผสงอายกลมตดเตยง เปนกลมทมความ

จำกดในการทำกจวตรพนฐานประจำวน ไมสามารถชวยเหลอ

ตนเองในการทำกจวตรประจำวนได ทำใหตองการความชวยเหลอ

จากผอน ทงในการเคลอนยายและ/หรอในกจวตรพนฐานประจำวน

เชน การเคลอนไหว ผสงอายกลมนไมสามารถยายตำแหนงตวเอง

ขณะนงได หรอแมแตขยบตวไมไดในทานอน ตองการความชวยเหลอ

ในการเคลอนยาย หรอพลกตะแคงตว การรบประทานอาหาร

ผสงอายกลมน มภาวะกลนลำบาก แมวาผดแลจะปอนอาหารให

�6 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 8�แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ในดานนจำเปนอยางยงทตองไดรบการชวยเหลอเกอกลจาก

หนวยงานดานสงคม โดยการประสานงานของทมสขภาพ ทงน

เพอสรางสขภาวะใหผสงอายกลมน

เปาหมายของการจดบรการ คอ การดำรงไวซงภาวะสขภาพ

ทเปนอย ปองกนภาวะแทรกซอนและปองกนการเกดภาวะทพพลภาพ

เพอใหสามารถใชชวตอยในครอบครวและชมชนไดตามอตภาพ

โดยไดรบความชวยเหลอดแลหรอมผดแลชวยเหลอจากครอบครว

ชมชน สงคม ตามความตองการ และไมเสยชวตกอนวยอนควร

- ผสงอายกลมระยะสดทาย (bed bound elder-

end of life) หมายถง ผสงอายทมภาวะเจบปวยดวยโรคทม

อาการของโรคและการดำเนนโรคทมความรนแรงขนเรอยๆ

ตามความเปนไปของโรค การตอบสนองตอการรกษาไมด

โรคไมสามารถรกษาใหหายไดดวยความรทางการแพทยใน

ปจจบน และโรคนนคาดวาจะเปนสาเหตททำใหเสยชวตได

หรอผทมภาวะเจบปวยทมความรนแรงและคกคามตอชวต

ซงยากตอการรกษาใหกลบมาเปนปกตได หรอผสงอาย

ทหงอมหรอมความชราภาพมาก

ผเจบปวยกลมนจะมชวงเวลาของชวตทเหลออย บางคน

อาจมระยะเวลาเหลออยสน หลายสปดาห หรอหลายเดอน บางคน

อาจมระยะเวลาเหลออยยาวเปนป ดงนนผสงอายกลมนจงอาจ

ประสบกบความเจบปวยหรอความเสอมถอยททรดลงเรอยๆ จน

เสยชวต

เปาหมายของการจดบรการ มงสขประโยชนทพงเกดแก

ผสงอายเปนหลก โดยใหผสงอายมคณภาพชวตทดและเสยชวต

อยางสงบ สนบสนนชวยเหลอครอบครวใหสามารถดแลผสงอายท

บานไดอยางมประสทธภาพ และดแลครอบครวตอเนองหลงการ

เสยชวตของผสงอาย

�� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย �9แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ความทผสงอายแตละกลมมภาวะสขภาพและภาวะทาง

สงคมทแตกตาง ดงนนการจดบรการใหตอบสนองผสงอายทงสาม

กลมตามทไดจำแนกไวนน นอกจากตองมเปาหมายเปนเรอธง

นำการจดบรการไวอยางชดเจนแลว (แผนภมท 3.1) ยงไดนำเสนอ

ชดการใหบรการ (service package) ตามภารกจของ รพ.สต. ไว

เปนแนวทาง เพอใหผปฏบตเลอกรบปรบใชในการจดบรการได

อยางสอดรบกบเปาหมายและสอดคลองตามบรบทของตนเอง

ทงนยงมตวอยางจากพนท ท ไดดำเนนการจนมผลลพธเชง

ประจกษมานำเสนอประกอบการนำใชไวดวย (บทท 4)

การจดบรการสำหรบผสงอายกลมตางๆ รพ.สต. จดบรการสำหรบผสงอาย ทงสามกลม คอกลมท

ชวยตนเองไดด (well elder) หรอกลมตดสงคม กลมตดบาน

(home bound elder) และกลมตดเตยง (bed bound elder)

โดยดำเนนการภายใตภารกจ 3 ดาน ไดแก ภารกจบรการสขภาพ

ภารกจพฒนาศกยภาพ และภารกจประสานบรการ

ในแตละภารกจนนจะมชดการใหบรการ (service package)

ทตอบสนองความตองการเฉพาะหรอเปาหมายของการบรการ

ผสงอายแตละกลม (แผนภมท 3.2 - 3.5) ชดการใหบรการท

นำเสนอนน เปนแนวทางสำหรบ รพ.สต. ในการเลอกรบปรบใชและ

พฒนาชดการใหบรการ ทเหมาะสมกบบรบทของตน ทงนคำวาชด

การใหบรการในทน หมายถง รปแบบ/โครงการ/โปรแกรม/กจกรรม

บรการตางๆ ทดำเนนงานใหกบผสงอาย เชน การใหบรการสขภาพแผนภมท 3. 1 ลกษณะของผสงอายกลมตางๆ และเปาหมายการบรการ

ลกษณะของผสงอายกลมตางๆ และเปาหมายการบรการ

กลมท 1 ผสงอายกลมท

ชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม


กลมตดบาน


กลมตดเตยง

ลกษณะผสงอาย

ดานสขภาพ • สขภาพทวไปด • ชวยตนเองได • มโรคเรอรงแต ควบคมได1-2โรค ดานสงคม •เขารวมกจกรรม ทางสงคม • ชวยเหลอคนอนได •อาจมปญหาทกข ยากหรอไมกได

ดานสขภาพ • ตองการความ ชวยเหลอบางสวน • มโรคเรอรงหลาย โรค/มภาวะแทรกซอน • มกลมอาการของ ผสงอายทมผลตอ การไปมาโดยอสระ ดานสงคม • มความจำกดในการ เขารวมกจกรรม ทางสงคม

ดานสขภาพ •ไมสามารถ ชวยเหลอตนเองได • มโรคเรอรงหลาย โรค/มภาวะแทรกซอน • มภาวะหงอม/ เปราะบาง/ชราภาพ • มภาวะเจบปวย ระยะสดทาย ดานสงคม • ไมสามารถเขารวม กจกรรมทางสงคม

เปาหมายการบรการ

• การสงเสรมสขภาพ • การชะลอความเสอม จากความสงอาย • สงเสรมการทำ ประโยชนเพอสงคม • การคงภาวะสขภาพ และความสามารถใน การทำหนาทไดอยาง ตอเนอง

• การควบคมโรค •การปองกนภาวะ แทรกซอนภาวะ ทพพลภาพ/ความ พการ • เพมศกยภาพในการ พงพาตนเอง

• ควบคมอาการ • ปองกนภาวะ แทรกซอน/การเสย ชวตจากปญหา ทแกไขได •ลดทอนภาวะ ทพพลภาพ •ประคบประคอง อาการ •เสยชวตอยางสงบสข

90 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 91แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ในเรองตางๆ ททำเปนประจำโดยรพ.สต.หรอเปนครงคราวโดยการ

เชอมตอกบภาคบรการสขภาพ หรอกจกรรมท รพ.สต. เชอมโยงกบ

ชมชน แกนนำชมชน ทองถน องคกรอนๆ หรอแมแตกลม/ชมรม

ผสงอายเองในการใหบรการสขภาพและสงคมแกผสงอาย และรวม

ความถงบรการทจดใหผสงอายใน รพ.สต. ในศนย ในชมชน และทบาน

ของผสงอาย ทเรยก การเยยมบาน (home visit) การดแลสขภาพ

ทบาน (home health care) และการดแลระยะสดทายทใชบาน

เปนเรอนนอนผสงอาย (home ward)

สำหรบการจดบรการสำหรบผสงอายกลมตางๆ นน ในทน

จะนำเสนอทงภารกจ ชดการใหบรการตามภารกจและผรบผดชอบ

โดยแยกเปนแตละกลมดงน

1.บรการสำหรบผสงอายกลมทชวยตนเองไดด (Well Elder) หรอกลมตดสงคม

ภารกจของ รพ.สต. ในการจดบรการใหผสงอายทชวยตนเอง

ไดด (well elder) หรอกลมตดสงคมนน

ประกอบดวย 3 ภารกจหลก คอ 1) ภารกจการใหบรการ

สขภาพ 2) ภารกจการพฒนาศกยภาพ และ 3) ภารกจการประสาน

การบรการ (แผนภมท 3.2) ทง 3 ภารกจของ รพ.สต. นนจะนำส

การดำรงไวซงภาวะสขภาพ การชะลอความเสอมถอยตามวย การ

มอสระในการดำเนนชวต และการมสวนรวมในสงคมของผสงอาย

1.1 ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมทชวยตนเอง

ไดดหรอกลมตดสงคม

จดเนนอยทการสงเสรมสขภาพ การปองกนไมใหเกดโรค

รวมทงการดแลรกษา การควบคมโรคเรอรงทเปนอย โดยบรการ

สงเสรมสขภาพและปองกนโรคนนจะเปนหวใจสำคญ เพอการดำรง

และสงเสรมการเปนพฤฒพลง (active ageing) ของผสงอาย

ไวใหมากทสด สำหรบการปองกนโรคนน จะเนนทโรคเรอรงสำคญ

ในผสงอาย อนไดแกโรคในกลมอาการเมตาบอลก (metabolic

syndrome) ทงหมด อาท โรคอวน เบาหวาน ความดนโลหตสง

และไขมนในเลอดสง สวนการควบคมโรคเรอรงทเปนอยนนจะ

เนนทการปรบเปลยนพฤตกรรมและการตดตามเฝาระวงอาการ

ผดปกตตางๆ ดวยตนเอง หรอการสรางเสรมพลงอำนาจการดแล

ตนเองของผสงอาย


บทท 3

สำหรบการใหบรการนนแมแกนหลกจะอยท เจาหนาท

รพ.สต. แตอาสาสมคร เชน อสม. และ อผส. จะเปนกลไกสำคญ

หนงในการใหบรการ และในชมชนทเขมแขงสามารถนำชมชน กลม

จตอาสา และกลมผสงอาย เขามามสวนรวมในการใหบรการได

ทงนเนองจากเปนการดำเนนการเพอการสรางเสรมสขภาพทเปน

หนาทของบคคลทกคนอยแลว

การใหบรการสขภาพผสงอายกลมชวยตนเองไดดหรอกลม

ตดสงคมนน ยงแบงเปนบรการยอยตามภารกจความรบผดชอบ

ของ รพ.สต. คอ 1) การใหบรการสงเสรมสขภาพผสงอายกลมท

ชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม 2) การใหบรการปองกนโรคและ

กลมอาการของผสงอาย (geriatric syndrome) 3) การใหบรการ

ดแลรกษาและควบคมโรค

1.1.1 การใหบรการสงเสรมสขภาพ บรการสงเสรมสขภาพ

ท รพ.สต. จดใหผสงอายกลมทชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม

นนเกยวของกบ การสรางพลงอำนาจของผสงอายในการสรางเสรม

และดำรงสขภาพตนเอง และการเสรมพลงชมชนตลอดจน

ครอบครวใหมศกยภาพในการจดการสงเสรมสขภาพผสงอาย โดย

เบองตนยอมเกยวของกบบรการททำใหผสงอายไดตระหนกใน

หนาทและบทบาทของตนเองในการดำรงสขภาพ อนรวมถงการ

เขาถงบรการสขภาพตามสทธทตนเองมดวย สำหรบผสงอายกลม

ทมโรคเรอรงแตควบคมได รพ.สต. ตองใหบรการเพอสรางความ

ตระหนกในการดแลตนเองใหเหมาะสมกบโรคทเปนอย และให

สามารถปองกนภาวะแทรกซอนจากโรคไดดวย

ภารกจท 1 การใหบรการ

สขภาพ

กลมท 1: ผสงอายกลมทชวยตนเองไดด (well elder) หรอกลมตดสงคม

ชดการใหบรการ

การสงเสรมสขภาพ

การปองกนโรค/ กลมอาการของ

ผสงอาย

การดแลรกษา และควบคมโรค

ภารกจท 2 การพฒนาศกยภาพ

(สขภาพและสงคม)

ภารกจท 3 การประสาน การบรการ


- ชดการสงเสรมสขภาพตามหลก อ-ส-ย(กลม 1)

- ชดการใหความรและสงเสรมการทำหนาทดานรางกาย และสตปญญา - ชดการสงเสรมสขภาพดวยการจดสงแวดลอมให ปลอดภย - ชดการใหความรเกยวกบการใชยาอยางปลอดภย

- ชดการตรวจสขภาพและเฝาระวงปญหาสขภาพอยาง ตอเนอง - ชดการคดกรองและปองกนกลมอาการของผสงอาย : หกลม กลนปสสาวะไมได และสมองเสอม - ชดการคดกรองสขภาพชองปาก - ชดการคดกรองความสามารถในการมองเหนและการไดยน

- คลนกผสงอาย/คลนกโรคเรอรง/คลนกทวไป/ ศนยสขภาพชมชน

- ชดการสรางเจตคตทดตอผสงอายและความสงอาย - ชดการสรางเสรมสขภาพตนเองของผสงอาย - ชดเสรมสรางการเปน อสม. อผส. หรอจตอาสาผสงอาย - ชดการพฒนาศกยภาพเจาหนาทสาธารณสขในการ เสรมสรางการเปนพฤฒพลงในผสงอาย

- การประสานการคดกรองโรคและกลมอาการของผสงอาย - การประสานโครงการปองกนและจดการภาวะเสยง: หกลม กลนปสสาวะไมอย และสมองเสอม - การประสานการรบ สงตอรกษาผสงอายทมปญหา - การประสานการพฒนาระบบการดแลผานระบบสอสาร ทางไกล/ทางโทรศพท - การประสานการสนบสนนการดำเนนโครงการผสงอาย ในชมชน - การประสานการไดรบสทธดานสขภาพและสงคมของ ผสงอาย

ผรบผดชอบ

อสม.

แผนภมท 3.2 แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายกลมทชวยตนเองไดด (Well Elder) หรอกลมตดสงคม โดย รพ.สต.

รพ.สต. อสม. รพ.

แมขาย ชมชน/ทองถน ภาคอนๆ


บทท 3

ชดการใหบรการเพอการสงเสรมสขภาพผสงอายกลมทชวย

ตนเองไดดหรอกลมตดสงคมท รพ.สต. จดใหนน ม ก. ชดการให

บรการโดยอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน (อสม.) และ ข.ชด

การใหบรการโดยเจาหนาท รพ.สต. (แผนภมท 3.2)

ก.ชดการใหบรการสงเสรมสขภาพผสงอายกลมทชวยตนเองได

ดหรอกลมตดสงคมโดยอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน (อสม.)

ชดบรการโดย อสม. น เปนชดท อสม. ดำเนนการอยแลวในปจจบน

และไดนำเสนอบรการทควรบรณาการหรอทำใหผสงอายไวเพมเตม

เพอใหบรการสำหรบผสงอายโดย อสม. นนครอบคลมและสามารถ

ดำเนนการอยางตอเนองได

ชดการใหบรการสงเสรมสขภาพผสงอายกลมทชวยตนเอง

ไดดหรอกลมตดสงคมโดยอาสาสมครนน ไดแก ชดการสงเสรม

สขภาพตามหลก อ-ส-ย (�อ-3ส-1ย) ซงไดบรณาการการใหความร

เรองสขภาพและสงคมไวดวยกน รวมทงการประสานบรการ ตดตาม

และสงตอ เพอใหอาสาสมครใชเปนหลกในการดำเนนการ โดยใช

อกษร อ ส ย ในการชวยจำ

อกษร อ นน เปนการใหความรและการชวยเหลอดแล เรอง

อาหาร ออกกำลงกาย อารมณ และอนามย อกษร ส เปนใหความร

เรอง สมอง สงแวดลอม และสทธ สวน ย นนเปนการใหความรเรอง

ยา ดงนนรวมแลวจงเปน 4อ-3ส-1ย

ตารา

งท 3

.1 ช

ดการ

ใหบร

การ:

ชดกา

รสงเสร

มสขภ

าพตา

มหลก

อ-ส

-ย ส

ำหรบ

ผสงอ

ายกล

มทชว

ยตนเ

องได

ดหรอ

กลม

ตด

สงคม

โดย

อสม.

อ

ส

ย

อาหา

ร

- กน

อาหา

รใหค

รบ 5

หม

หล

ากหล

ายปร

ะเภท

ปรม

าณท

พ

อเพ

ยง เน

นปลา

ผกผ

ลไม

- ลด

อาห

ารหว

าน ม

น เค

ม แล

ะ

หม

กดอง

- งด

/หลก

เลยง

แอล

กอฮอ

ล

ชา

กาแ

ฟ

- กน

อาหา

รเฉพ

าะโร

ค

- ดม

นำ ว

นละ

6 - 8

แกว

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สมอง

- ทำ

กจกร

รมกร

ะตนค

วามจ

ำ

ตา

มควา

มสนใ

จ เช

น วา

ดรป

ฝก

คำนว

ณ อ

านหน

งสอพ

มพ

กา

รฟงด

นตร

รองเ

พลง

กา

รเลน

ดนตร

- ปร

บเปล

ยน ท

ำสงใ

หมๆ

ไม

ทำซำ

เดม

ยา

- ใช

ยาให

ถกขน

าด ถ

กวธก

าร

แล

ะสงเ

กตอา

การข

างเค

ยงจา

กยา

- ไม

นำยา

ของผ

อนมา

ใช

- ตร

วจสอ

บวนห

มดอา

ย ขอ

งยาท

ใช

- เก

บรกษ

ายาใ

หถกว

ธ

- หล

กเลย

งการ

ซอยา

รบปร

ะทาน

เอง


บทท 3

อ

ส

ย

อารม

ณ

- ปร

บตวต

อการ

เปลย

นแปล

งดาน

รา

งกาย

จตใ

จ สง

คมจา

กวยส

งอาย

แล

ะปญ

หาสข

ภาพ

- เข

ารวม

กจกร

รมชม

รมผส

งอาย

/

กล

มตาง

ๆ

- เป

นจตอ

าสา

ทำตน

ใหมค

ณคา

/

ทำ

ประโ

ยชนต

อครอ

บครว

และส

งคม

- ทำ

กจกร

รมทพ

อใจเ

พอค

ลายเ

หงา

แล

ะมคว

ามสข

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สงแว

ดลอม

- จด

สภาพ

แวดล

อมใน

บาน/

นอก

บา

นใหม

ความ

เหมา

ะสม

อากา

ศ

ถา

ยเทส

ะดวก

มแส

งสวา

ง เพ

ยงพ

อ

โด

ยเฉพ

าะทา

งเดน

หอง

นำ

- จด

สงขอ

งเคร

องใช

ในบา

น ให

เปน

ระ

เบยบ

ไมเ

กะกะ

รกร

งรง

กดขว

าง

ทา

งเดน

อ

ส

ย

ออกก

ำลงก

าย

- ออ

กกำล

งกาย

ตามส

ภาพ

รางก

าย

แล

ะควา

มสาม

ารถข

องตน

เอง

เชน

เด

นเรว

รำม

วยจน

- ออ

กกำล

งกาย

อยาง

นอยค

รงละ

20

- 30

นาท

สปด

าหละ

3 -

5 วน

- กอ

นและ

หลงก

ารออ

กกำล

งกาย

ทก

ครง

ควรอ

บอนร

างกา

ย

แล

ะผอน

คลาย

รางก

ายดว

ย

กา

รเดน

หรอท

ำทาก

ายบร

หาร

อย

างนอ

ย 5

– 10

นาท

เพ

อปอง

กนบา

ดเจบ

- หล

กเลย

งการ

ออกก

ำลงก

ายทใ

ชแรง

กร

ะแทก

และม

ความ

รนแร

ง

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สทธ

- มค

วามร

เรอง

สทธข

องผส

งอาย

- มก

ารรบ

รสทธ

ในกา

รรบบ

รการ

สข

ภาพ

และส

งคม


บทท 3

อ

ส

ย

อนาม

ย

- ดแ

ล คว

ามสะ

อาดข

องรา

งกาย

เนนช

องปา

ก

แล

ะฟน

ผวหน

งทอบ

ชน

- ดแ

ลผวห

นงให

ชมชน

- ตร

วจสข

ภาพ

ชองป

ากแล

ะฟนอ

ยางส

มำเส

มอ

- ดแ

ลเทา

เลอก

รองเ

ทาทเ

หมาะ

สม

แล

ะหมน

ตรวจ

สอบค

วามผ

ดปกต

- หม

นสงเ

กตกา

รเปล

ยนแป

ลงตา

งๆ

ขอ

งราง

กายท

อาจเ

ปนสา

เหตข

องกา

รเกด

โรค

- ลา

งมอ

กนรอ

น ใช

ชอนก

ลาง

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

ข.ชดการใหบรการสงเสรมสขภาพผสงอายกลมทชวยตนเอง

ไดดหรอกลมตดสงคมโดยเจาหนาท รพ.สต. ไดแก ชดการใหความร

และสงเสรมการทำหนาทดานรางกายและสตปญญา ชดการสงเสรม

สขภาพดวยการจดสงแวดลอมใหปลอดภย ชดการใหความรเกยวกบ

การใชยาอยางปลอดภย

1.1.2 การใหบรการปองกนโรคและกลมอาการของผสงอาย

(geriatric syndrome) เปนบรการท รพ.สต. ดำเนนการเพอการ

ปองกนโรคทงโรคเฉยบพลนและโรคเรอรง รวมทงการปองกนกลม


โรคเฉยบพลนทสำคญทตองใหการปองกน เชน ไขหวดใหญ

อจจาระรวง โรคเรอรง เชน โรคอวน เบาหวาน ความดนโลหตสง และ

ไขมนในเลอดสง สวนกลมอาการของผสงอายนน เจาหนาทอาจ

พจารณาคดเลอกอาการทสำคญ เชน ภาวะหกลม การกลนปสสาวะ

ไมได และภาวะสมองเสอม มาจดบรการปองกน (แผนภมท 3.2)

บรการปองกนโรคและกลมอาการของผสงอายท รพ.สต.

จดใหผสงอายกลมนนน ตองโดยการเชอมตอกบรพ.แมขายเพอ

ขอรบการสนบสนนหรอเพอการสงตอ โดยมอาสาสมครรวมในการ

ดำเนนงาน สำหรบชดการใหบรการอาจพจารณาจดใหสำหรบ

ผสงอายกลมน คอ ชดการตรวจและเฝาระวงปญหาสขภาพอยาง

ตอเนอง (ตอยอดและตอเนองจากการคดกรองสขภาพประจำป)

ชดการคดกรองและปองกนกลมอาการของผสงอาย (geriatric

syndrome prevention package) อาท การปองกนและจดการ

ภาวะเสยงตอการหกลม การปองกนภาวะกลนปสสาวะไมไดและตดตา

มตรว

จสอบ

: ตดต

าม ป

ระเม

นปญ

หาสข

ภาพ

และก

ลมอา

การข

องผส

งอาย

ประ

เมนก

ารเข

าถง/

ไดรบ

สทธก

ารได

รบบร

การท

ง

ดานส

ขภาพ

และส

งคมข

องผส

งอาย

ตามท

สทธท

สมคว

รไดร

บ ปร

ะสาน

งาน:

ปรก

ษา/

สงตอ

ขอมล

/การ

ดแลร

กษาเ

บองต

น เม

อมปญ

าสขภ

าพ ป

รกษาแ

ละปร

ะสาน

การไ

ดรบส

ทธดา

นสขภ

าพ

และส

งคมข

องผส

งอาย

กบหน

วยงา

นตาง

ๆ


บทท 3

สมองเสอม เปนตน ชดการคดกรองสขภาพชองปาก ชดการคดกรอง

ความสามารถในการมองเหนและการไดยน โดยการบรการอาจจด

เปนรายกลมในชมชนหรอรายบคคลทคลนกผสงอาย/รพ.สต. กได

ตามความตองการและความเหมาะสม

1.1.3 การดแลรกษาและควบคมโรค เปนบรการท รพ.สต.

จดใหกบผสงอายทมโรคเฉยบพลนและโรคเรอรงทควบคมได

(ถอวายงเปนผสงอายกลมทชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม) โดย

ใหบรการบำบดรกษาโรคเฉยบพลนทอยในขอบเขตการดแลและ

หรอสงตอการดแล ใหบรการรกษาและควบคมโรค รวมทงเฝาระวง

ภาวะแทรกซอนในผสงอายทมโรคเรอรงแตควบคมไดด

ชดการใหบรการการดแลรกษาและควบคมโรคของ รพ.สต.

เชน คลนกผสงอาย คลนกโรคเรอรง คลนกทวไปทใหการบำบด

รกษาการเจบปวยเฉยบพลนทพบบอยในผสงอาย และศนย

สขภาพชมชน

1.2 ภารกจการพฒนาศกยภาพ

รพ.สต. มภารกจในการพฒนาศกยภาพทงอาสาสมคร

สาธารณสข และกลมอาสาสมครตางๆ ทอาสาเขามามสวนรวมใน

การใหบรการผสงอาย รวมทงการเพมศกยภาพผสงอายและ

ครอบครว (ผดแลในครอบครว) ดวย ทงนอาจประสานเชอมตอกบ

โรงพยาบาลแมขาย หรอเชอมโยงกบองคกรอน เชน พมจ. ชมรม

ผสงอายทงนขนอยกบความเขมแขงของชมชน และกลมตางๆ

ชดการใหบรการทอาจพจารณาจดให เชน ชดการสรางเจตคต

ทดเกยวกบผสงอายและความสงอาย ชดเสรมสรางการเปน อสม.

อผส. หรอจตอาสาผสงอาย

1.3 ภารกจการประสานการบรการ

รพ.สต. ตองประสานเพอการเชอมตอกบโรงพยาบาล

แมขายกบหนวยงานบรการดานสขภาพ และตองเชอมโยงกบภาค

ทเกยวของ ทงทองถน ชมชน องคกร และแหลงประโยชนตางๆ

เพอใหเกดความรวมมอในการใหบรการและสามารถทำงานสอด

ประสานกนได ภารกจดานนไดแก การประสานการบรการกบ

โรงพยาบาลแมขาย (CUP) ในการสนบสนนกจกรรมการสงเสรม

สขภาพในชมชน การคดกรองกลมอาการผสงอาย การปองกนและ

จดการภาวะเสยง การรบและสงตอผสงอายทมปญหา เพอการดแล

ทมประสทธภาพ และการไดรบสทธประโยชนทางดานสขภาพของ

ผสงอาย โดยอาจประสานการพฒนาระบบการดแลผานสอทางไกล/

ทางโทรศพท รวมทงการพฒนาศกยภาพผสงอาย ผดแล อาสาสมคร

จตอาสาและเจาหนาทสาธารณสข การประสานการบรการกบชมชน

ทองถน ในการใหการดแล/ชวยเหลอสนบสนน/การใหไดรบสทธ

ผสงอาย (เบยยงชพและสทธประโยชนตางๆ ทผสงอายควรไดรบ)

การประสานการบรการกบภาคเครอขาย โดยการสนบสนนการดำเนน

โครงการผสงอายในชมชน เชน โครงการออกกำลงกายในชมชน

โครงการภมปญญาชมชน โครงการจตอาสา โครงการฝกอาชพสำหรบ

ผสงอายและอนๆ โดยรวมกบ อปท./หนวยงาน/ชมรมผสงอาย/

ศนยอเนกประสงคผสงอาย/ภาคเอกชน/อนๆ


บทท 3

2.บรการสำหรบผสงอายกลมตดบาน (Home Bound Elder)

ภารกจของ รพ.สต. ในการจดบรการใหผสงอายกลมตดบาน

(home bound elder) นน จะเปนบรการทตองอาศยแนวคด “เชงรก

ครอบคลม และเขาถง” ในการใหบรการ และประกอบดวย 3

ภารกจหลก คอ 1) ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดบาน

2) ภารกจการพฒนาศกยภาพ และ 3) ภารกจการประสานการ

บรการ (แผนภมท 3.3) ทง 3 ภารกจของ รพ.สต. นนจะนำสการ

ควบคมและปองกนภาวะแทรกซอนจากโรค การชะลอความเสอมถอย

ของหนาท ตลอดจนการเพมความสามารถในการพงพาตนเองหรอ

ดำเนนชวตอยางมอสระ

บรการสำหรบผสงอายกลมตดบานเปนบรการทบรณาการ

โดยมทงความรวมมอของภาครฐ เอกชนและประชาชน ภาค

สขภาพและสงคม และตองครอบคลมทกมตสขภาพของผสงอาย

ผใหบรการหลก คอ เจาหนาท รพ.สต. และอาสาสมคร (อสม.

และ อผส.) โดยประสานความรวมมอกบโรงพยาบาลแมขาย ชมชน/

ทองถน ทงภาครฐและเอกชน

2.1 ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดบาน

ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดบาน จะเปน

บรการทผสมผสานทงการสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การ

บำบดรกษา และการฟนฟสภาพ ทงนขนอยกบสภาพปญหาของ

ผสงอายในกลมน การใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดบานมทง

บรการเชงรกและเชงรบ

บรการเชงรกทเขาถงบาน เปนจดเนนการใหบรการใน

ผสงอายกลมน โดยการใหบรการเชงรกในรปแบบทคนเคย คอ การ

เยยมบาน (home visit) และการดแลสขภาพทบาน (home health

care) และบรการเชงรบทรพ.สต. ในรปแบบของคลนกผสงอาย

คลนกโรคเรอรง คลนกโรคทวไป (โรคเฉยบพลน) และตวอยางทอาจ

เลอกพจารณาจดตามความเหมาะสม เชน ศนยการดแลกลางวน

(day care center) และศนยฟนฟสมรรถภาพ (rehabilitation

center) (แผนภมท 3.3)

ภารกจท 1 การใหบรการ

สขภาพ

กลมท 2 : ผสงอายกลมตดบาน (home bound elder)


ชดบรการเยยมบาน (Home Visit)

- ชดการสงเสรมสขภาพตามหลก อ-ส-ย (กลม 2)

- ชดการควบคมโรค และเฝาระวงภาวะแทรกซอน - ชดการปองกนและควบคมกลมอาการของผสงอาย: หกลม กลนปสสาวะไมได สมองเสอม และภาวะซมเศรา - ชดการปองกนภาวะทพพลภาพและการฟนฟสภาพ - ชดการดแลรกษา/ทำหตถการตามปญหาสขภาพของ ผสงอาย - ชดการใหความรและคำแนะนำการปฏบตตวตาม ปญหาเฉพาะของผสงอาย - ชดการสงเสรมสขภาพจต - ชดการเสรมสรางการมสวนรวมกบครอบครวและชมชน - ชดการใหคำปรกษาการจดสภาพแวดลอมภายในบาน ทปลอดภย

อสม.

แผนภมท 3.3 แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายกลมตดบาน (Home Bound Elder) โดย รพ.สต.

ทบาน/ชมชน

ชดบรการดแลสขภาพทบาน (Home Health

Care)

ทรพ.สต.

ชดบรการ การดแลรกษา/

ควบคมปองกนภาวะแทรกซอน/

ภาวะ ทพพลภาพ

- คลนกผสงอาย/คลนกโรคเรอรง/คลนกทวไป/ศนยการ ฟนฟสมรรถภาพ (rehabilitation center) และศนยดแล กลางวน (day care center)

- ชดการเสรมสรางศกยภาพในการพงพาตนเองของผสงอาย - ชดการใหบรการสรางเสรมพลงอำนาจในการดแลตนเอง - ชดการพฒนาศกยภาพผดแลผสงอายในครอบครว - ชดการพฒนาศกยภาพ อสม. อผส.หรอจตอาสา เพอการดแลผสงอายกลมตดบาน



- การประสานการพฒนาศกยภาพผทเกยวของในการดแล ผสงอายทมปญหาโรคเรอรงและกลมอาการของผสงอาย - การประสานการตรวจสขภาพ ตดตามเฝาระวงภาวะ แทรกซอน - การประสานบรการฟนฟสภาพและสมรรถนะรางกาย - การประสานการปรกษา/สงตอ/การดแลรกษา/ ตรวจวนจฉยและรกษาตอเนอง - การประสานการพฒนาระบบการดแล ผานระบบสอสาร ทางไกล/ทางโทรศพท - การประสานการสนบสนนยาเวชภณฑอปกรณดแลผสงอาย - การประสานการจดตงและใหบรการศนยดแลกลางวน - การประสานการดำเนนโครงการผสงอายในชมชน - การประสานการไดรบสทธดานสขภาพและสงคมของ ผสงอาย

ภารกจท 2 การพฒนาศกยภาพ (สขภาพและสงคม)



สำหรบความหมายของคำ การเยยมบาน (home visit)

และการดแลสขภาพทบาน (home health care) ในทน คอ

การเยยมบาน (Home Visit, HV) เปนบรการตอเนองทบาน ทจดใหกบผสงอาย ดำเนนการโดยอาสาสมครสาธารณสขประจำชมชน กลมอาสาสมครเขารวมการดแล หรอโดย รพ.สต. และ/หรอรวมกบ ทมสหสาขาทมาจากโรงพยาบาลแมขาย เปนบรการชวยเหลอเบองตนดานสขภาพและสงคม โดยไมมหตถการดแลทตองการทกษะเฉพาะ มการประเมนตดตามเฝาระวงหรอใหคำแนะนำปรกษาเฉพาะสำหรบ ผสงอายรายนนและครอบครว การดแลสขภาพทบาน (Home Health Care, HHC): เปนบรการตอเนองทบาน ทจดใหกบผสงอาย ดำเนนการโดยเจาหนาท รพ.สต. และ/หรอทมสหสาขาวชาชพ ทมาจากโรงพยาบาลแมขาย โดยเปน หตถการดแล หรอการปฏบตการดแลโดยตรง และอยางตอเนอง เปนองครวม ทตอบสนองตอปญหาความตองการเฉพาะของผสงอายและครอบครว

ทงนหตถการดแล หรอปฏบตการดแล หมายถง การใหการดแลรกษา การตรวจประเมน การใหคำแนะนำและใหการปรกษาอยางเฉพาะเจาะจงเปนรายกรณ (ดดแปลงจาก คมอการใหบรการของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล, 2552 และขอมลการใชคำจากพนทปฏบตการ รพ.สต.)

105แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3



บทท 3

สำหรบชดการใหบรการตามภารกจ จะเปนไปตามปญหาของ

ผสงอายทไดจากการสำรวจผสงอายตามทนำเสนอไวในบทท 2 และ

การจดบรการใหผสงอายนนสามารถจดใหแบบรายบคคลหรอ

รายกลมไดตามลกษณะทางกายภาพทเอออำนวย และเนองจาก

กลมผสงอายกลมตดบานมความจำกดในการเขาถงแหลงประโยชน

ตางๆ เปนสวนใหญ ดงนนภารกจการใหบรการสขภาพจงเนนเชงรก

ทออกจากทตง รพ.สต. เขาไปยงชมชนหรอบานของผสงอาย โดย

ชดการใหบรการสขภาพสำหรบผสงอายกลมตดบานโดย รพ.สต.

ทงทจดใหทบาน ชมชน และท รพ.สต มรายละเอยดดงน

2.1.1 ชดบรการเยยมบาน (Home Visit) สำหรบผสงอาย

กลมตดบาน รพ.สต. จดบรการเยยมบานสำหรบผสงอายกลมตดบาน

ผานทางอาสาสมครสาธารณสข กลมอาสาสมครและจตอาสาอนๆ ใน

ชมชน เพอการดแลสขภาพผสงอายในระดบททำไดงาย ไมซบซอน

รวมถงการประสานงานการดแลกบเจาหนาทสขภาพและบคลากร

ทเกยวของ ทงนภายใตการมอบหมายและตดตามของเจาหนาททม

สขภาพ และโดยผานการพฒนาศกยภาพเพอใหสามารถใหบรการ

เยยมบานทมประสทธภาพและตอบสนองความตองการของผสงอาย

ชดบรการเยยมบานโดยอาสาสมครน เปนชดการสงเสรม

ชวยเหลอดแลตามหลก อ-ส-ย ทเนนการใหคำแนะนำและการ

ชวยเหลอดแลทเหมาะสมกบสขภาพของผสงอายทตดบานเปน

สำคญ และใชอกษรชวยจำ อ-ส-ย ชนำการปฏบต เพยงแตม

รายละเอยดในการใหคำแนะนำและการชวยเหลอดแลทแตกตางกน

แตยงคงความสอดคลองและตอยอดไปในทศทางเดยวกน (ตาราง

ท 3.2) อนจะจะทำใหงายตอการนำใช

2.1.2 ชดบรการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care)

ผสงอายกลมตดบาน รพ.สต. จดบรการดแลสขภาพผสงอายทบาน

โดยครอบคลมการรกษาและควบคมโรคเรอรงทเปนอย การรกษา

พยาบาลโรคทพงรกษาไดแตเรมตน การปองกนภาวะแทรกซอน

และปองกนการเกดภาวะทพพลภาพ การปองกนการเกดโรค

(ใหม) การเฝาระวงและคนหาโรคอนๆ กลมอาการของผสงอาย

(geriatric syndrome) และการปองกนการเสอมถอยของการทำ

หนาทแตเรมตน (early detection) ทงนรวมถงการจดสภาพ

สงแวดลอมใหปลอดภยและเหมาะสมตอการดำรงชวตดวย

ผดำเนนการหลก คอเจาหนาท รพ.สต. โดยมอาสาสมครท

ผานการพฒนาศกยภาพรวมในการดแลสขภาพทบานดวย สำหรบ

ชดการใหบรการนนมใหเลอกรบปรบใชอยางหลากหลาย ซง

สามารถนำไปประยกตกบบรบทของผสงอายทอยในเขตความ

รบผดชอบของ รพ.สต. แตละแหงได เชน ชดการควบคมโรคและ

เฝาระวงภาวะแทรกซอน ชดการปองกนและควบคมกลมอาการของ

ผสงอาย อาท ภาวะหกลม กลนปสสาวะไมได สมองเสอม ภาวะ

ซมเศรา ปญหาโภชนาการบกพรอง ปญหาการเคลอนท ปญหาการ

ขบถาย ปญหาการนอนหลบ และการใชยา ชดการปองกนภาวะ

ทพพลภาพและการฟนฟสภาพ ชดการใหบรการดแลรกษาและ

ทำหตถการตามปญหาสขภาพของผสงอาย ชดการใหความรและ


บทท 3

คำแนะนำในการปฏบตตวตามปญหาเฉพาะของผสงอาย ชดการ

สงเสรมสขภาพจตทชวยใหผสงอายปรบตวตอการเปลยนแปลง

ดานรางกายและจตสงคม และการจดการความเครยด ชดการ

สงเสรมการมสวนรวมกบครอบครวและสงคม ชดการใหคำปรกษา

การจดสภาพแวดลอมภายในบานทปลอดภย

2.1.3 ชดบรการ การดแลรกษา ควบคม ปองกนภาวะ

แทรกซอนและภาวะทพพลภาพทดำเนนการท รพ.สต. เปนบรการท

รพ.สต อาจพจารณาจดใหในหนวยงานและ/หรอในทตงของชมชน

ไดแกการจดบรการ คลนกผสงอาย คลนกโรคเรอรง คลนกทวไป

(รกษาโรคเฉยบพลน) ศนยดแลกลางวน (day care center) ศนย

ฟนฟสมรรถภาพ (rehabilitation center) และบรการดแลชวคราว

(respite care)

ตารา

งท 3

.2 ช

ดการ

ใหบร

การ:

ชดกา

รสงเสร

มชวย

เหลอ

ดแลต

ามหล

ก อ-

ส-ย

สำหร

บผสง

อายก

ลมตด

บานโ

ดย อ

สม.

อ

ส

ย

อาหา

ร

- เห

มอนก

ลมตด

สงคม

เพม

- กน

อาหา

รเฉพ

าะโร

ค เช

น เบ

าหวา

น

คว

ามดน

โลหต

สง แ

ละโร

คหวใ

จ

หล

อดเล

อด ห

รอตา

มปญ

หาสข

ภาพ

- อา

หารท

เคยว

และย

อยงา

ย ปร

ะเภท

ตม

นงต

น

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สมอง

- เห

มอนก

ลมตด

สงคม

เพม

- ทำ

กจกร

รมให

มทเพ

มพน

ปร

ะสบก

ารณ

และป

ลอดภ

ย

- จด

มสงก

ระตน

การร

บร เช

น กา

รตด

ปฏ

ทน แ

ขวนน

าฬกา

จดบ

นทก

สง

ทตอง

ทำ

- พ

าเขา

รวมก

จกรร

มดาน

สงคม

เชน

เข

าชมร

มผสง

อาย

ไปวด

ในวน

พระ

ยา

- เห

มอนก

ลมตด

สงคม

เพม

- จด

เตรย

มยาท

ใชปร

ะจำเ

ปนชด

ๆ

(u

nit d

ose)

อาจ

ใชภา

ชนะบ

รรจ

ทส

ะดวก

ในกา

รตรว

จสอบ

การไ

ด

รบ

ยาอย

างถก

ตอง

- สง

เกตอ

าการ

ผดปก

ต โด

ยเฉพ

าะ

เม

อไดร

บยาร

กษาช

นดให

ม

- ตร

วจสอ

บการ

ใชแล

ะการ

เหลอ

ของ

ยา

อยาง

สมำเ

สมอ

ซงทค

วรใช

ไป

แล

ะเหล

อตาม

แนวท

างกา

รรกษ

า


บทท 3

อ

ส

ย

อารม

ณ

- ปร

บตวก

บควา

มจำก

ดดาน

รางก

าย

แล

ะควา

มเจบ

ปวย

- เข

ารวม

กจกร

รมท

างสง

คม/ช

มรม

ผส

งอาย

/กลม

ตางๆ

ตามค

วามส

ามาร

ถ

- ปฏ

บตกจ

ทางศ

าสนา

ตาม

ความ

เชอ

เช

น สว

ดมนต

ปฏบ

ตธรร

ม ฝก

สม

าธ ท

ำบญ

ตามค

วามเ

หมาะ

สม

- หา

กจกร

รมงา

นอดเ

รกทเ

พลด

เพลน

แล

ะมคณ

คาทา

งจตใ

จ

- ชว

ยเหล

อเกอ

หนนค

รอบค

รวตา

ม

คว

ามเห

มาะส

ม

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สงแว

ดลอม

- จด

สงขอ

งเคร

องใช

ในบา

น ให

เปน

ระ

เบยบ

ไมเ

กะกะ

รกร

งรง

กดขว

าง

ทา

งเดน

หรอเ

ปนเห

ตใหเ

กดอบ

ตเหต

- จด

ใหมแ

สงสว

างภา

ยในบ

านเพ

ยง

พอ

โดยเ

ฉพาะ

บรเว

ณทา

งเดน

หอง

นำ

- ดแ

ลพนบ

าน/พ

นหอง

ไมใ

หเปย

กชน

อา

จทำใ

หลนห

กลมไ

ดงาย

- จด

ใหนอ

นเตย

งทไม

สงมา

ก แล

ะ

สะ

ดวกใ

นการ

ลกยน

- ปร

บปรง

หองน

ำใหส

ะดวก

ตอกา

ร

ใช

มรา

วจบ

ยด เก

าะ แ

ละไม

มธรณ

ปร

ะตทอ

าจเป

นเหต

ใหเก

ดอบต

เหต

อ

ส

ย

ออกก

ำลงก

าย

- พ

ยายา

มทำก

จวตร

ประจ

ำวนต

างๆ

ดว

ยตนเ

อง

- ใช

อปกร

ณชว

ยเหล

อการ

เคลอ

นท

ตา

มควา

มเหม

าะสม

- ออ

กกำล

งกาย

หรอก

ายบร

หาร

ตาม

สภ

าพรา

งกาย

และ

ความ

สามา

รถ

ขอ

งตนเ

อง ห

รอตา

มคำแ

นะนำ

จาก

เจ

าหนา

ทสาธ

ารณ

สข

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สทธ

- เห

มอนก

ลมตด

สงคม

เพม

- รบ

รสทธ

ผพกา

ร

อนาม

ย

- เห

มอนก

ลมตด

สงคม

เพม

- ดแ

ลการ

ขบถา

ยและ

การร

กษาค

วาม

สะ

อาด

ตดตา

มตรว

จสอบ

: ตด

ตามป

ระเม

นปญ

หาสข

ภาพ

และก

ารใช

ยา ป

ระเม

นการ

ไดรบ

และเ

ขาถง

สทธด

านสข

ภาพ

และส

งคมภ

ายใต

ความ

จำกด

ปร

ะสาน

งาน

: ปรก

ษา/

สงตอ

ขอมล

/การ

ดแลร

กษาเ

บองต

น เม

อมปญ

หาสข

ภาพ

ปรก

ษาแ

ละปร

ะสาน

การไ

ดรบส

ทธทพ

งได


บทท 3

2.2 ภารกจการพฒนาศกยภาพ


สาธารณสข และกลมอาสาสมครตางๆ รวมทงการเพมศกยภาพ

ผสงอายและครอบครว (ผดแลในครอบครว) ดวย ทงนอาจ

ประสานเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขาย หรอเชอมโยงกบองคกรอน

เชน พมจ. ชมรมผสงอายทงนขนอยกบความเขมแขงของชมชน

กลมตางๆ

ชดการใหบรการทพงม เชน ชดการสรางเสรมสขภาพใน

การพงพาตนเองของผสงอาย ชดการพฒนาศกยภาพผดแลใน

ครอบครว ชดการพฒนาศกยภาพอาสาสมครประจำหมบาน อาสา

สมครดแลผสงอายทบาน หรอจตอาสาเพอการดแลผสงอายตด

บาน ทเนนทกษะในการพดคยใหกำลงใจ และเสรมสรางพลง

อำนาจในการดแลตนเองของผสงอาย การใหคำแนะนำการดแล

สขภาพและเฝาระวงอาการสำคญในผสงอาย ชดการใหบรการ

สรางเสรมพลงอำนาจในการดแลตนเองในภาวะทมโรคเรอรงและ

กลมอาการของผสงอาย ชดการพฒนาศกยภาพเจาหนาท

สาธารณสขในการดแล ควบคมโรค ปองกนภาวะทพพลภาพและ

ฟนฟสภาพ

2.3 ภารกจการประสานการบรการ

รพ.สต. ตองเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขาย กบหนวยงาน

บรการดานสขภาพ และตองเชอมโยงกบภาคทเกยวของ ทงทองถน

ชมชน องคกร และแหลงประโยชนตางๆ เพอใหเกดความรวมมอใน

การใหบรการและสามารถทำงานสอดประสานกนได การบรการใน

ภารกจนไดแก การประสานการบรการกบโรงพยาบาลแมขาย

(CUP) เปนการประสานเพอใหมการสนบสนนการพฒนาศกยภาพ

อาสาสมคร จตอาสา และเจาหนาทอาสาสมครในการดแลผสงอายท

มปญหาโรคเรอรงซบซอนและกลมอาการของผสงอาย ประสาน

บรการการตดตามการรกษา ประเมนสขภาพและภาวะแทรกซอน

ประสานการปองกนและการจดการอาการของผสงอาย อาท ภาวะ

หกลม กลนปสสาวะไมอย สมองเสอม และซมเศรา ประสาน

บรการดแล ฟนฟสขภาพและสมรรถนะรางกาย ประสานบรการเพอ

ใหมการรบปรกษา/รบสงตอ/ เชอมตอเพอการดแลและหรอตรวจ

วนจฉยและรกษาตอเนอง ประสานการพฒนาระบบการดแลผาน

สอทางไกล/ทางโทรศพท การประสานการบรการกบแกนนำทองถน

หนวยงานทเกยวของ เปนการประสานบรการเพอใหมการจดตง

และสนบสนนดำเนนงานศนยดแลกลางวน (day center) ประสานการ

จดตงแหลงประโยชนในชมชนเกยวกบ อปกรณ เครองใชใน

การดแล และแหลงประโยชนทสามารถขอรบการสนบสนนได

การประสานการบรการกบภาคเครอขายในการดำเนนโครงการ

ผสงอายในชมชน เชน โครงการจตอาสา โครงการชวยเหลอดาน

สขภาพและสงคม หรอประสานการใหไดรบสทธของผสงอาย เชน

เบยยงชพ เบยผพการ และสทธประโยชนตางๆ ทงดานสขภาพ

และสงคมทผสงอายควรไดรบ


บทท 3

3. บรการสำหรบผสงอายกลมตดเตยง (Bed Bound Elder)

ผสงอายกลมตดเตยง (bed bound elder) เปนกลมทม

ความตองการผดแลสง และมความตองการการบรการทงดานสขภาพ

และสงคม ดงนน รพ.สต. จงตองประสานการดแลรวมกบผให

บรการภาคสงคม โดยเฉพาะอยางยงกลมผสงอายทไมมผดแล

ผสงอายทถกทอดทงหรอไดรบการปฏบตทไมเหมาะสม หรอผสงอาย

และครอบครวทประสบความทกขยากลำบากเดอดรอน

ภารกจ รพ.สต. สำหรบผสงอายกลมตดเตยงนน คอดำรงไว

ซงภาวะสขภาพและความสามารถในการทำหนาทตามทเปนอย

เฝาระวงและปองกนภาวะแทรกซอน ใหการบำบดฟนฟสภาพ และ

ปองกนการเสยชวตกอนวยอนควร รวมทงใหสามารถใชชวตอยใน

ครอบครวและชมชน โดยไดรบความชวยเหลอดแลหรอมผดแล

ชวยเหลอจากครอบครว ชมชน สงคม ตามความตองการ และ

สงเสรมใหผดแล เปนตวแทนของผสงอายในการมสวนรวมและ

เขาถงสทธประโยชนในสงคม

เมอวถความเจบปวยและความสงอายเขาสระยะสดทาย

ของชวต รพ.สต. จะใหการดแลผสงอายระยะสดทาย โดยใหบรการ

ทมงใหผสงอายมคณภาพชวตทดและเสยชวตอยางสงบ สนบสนน

ชวยเหลอครอบครวใหสามารถดแลผสงอายทบานไดอยางม

ประสทธภาพ และดแลครอบครวตอเนองหลงการเสยชวตของผสงอาย

ดงนนภารกจท รพ.สต. จดใหกบผสงอายกลมตดเตยงน จง

รวมถงบรการผสงอายระยะสดทายและคงเปน 3 ภารกจเชนเดยว

กบภารกจทจดใหกบกลมอนๆ ไดแก 1) ภารกจการใหบรการ

สขภาพผสงอายกลมตดเตยง 2) ภารกจการพฒนาศกยภาพ และ

3) ภารกจการประสานการบรการ (แผนภมท 3.4 และ 3.5 )

การบรการทจดใหผสงอายกลมตดเตยงและระยะสดทายน

ยอมตองเปนบรการทบรณาการเชนเดยวกบผสงอายกลมอนๆ

โดยเปนความรวมมอของทงภาครฐ ภาคเอกชน ภาคประชาชน

ภาคสขภาพและสงคม และตองครอบคลมทกมตสขภาพของผสงอาย

ผใหบรการหลก คอ เจาหนาท รพ.สต. และอาสาสมคร (อสม.และ

อผส.) โดยประสานความรวมมอกบโรงพยาบาลแมขาย ชมชน/

ทองถน ทงภาครฐและเอกชน เชนกน

เพอใหเหนภาพการจดบรการสำหรบผสงอายในกลมนได

ชดเจนและนำใชในการดำเนนการไดสะดวก ในทนจะนำเสนอการ

จดบรการผสงอายกลมตดเตยง (แผนภมท 3.4) แยกจากกลมตด

เตยงระยะสดทาย (แผนภมท 3.5 )

3.1 บรการสำหรบผสงอายกลมตดเตยง (Bed Bound Elder)

การบรการทจดใหผสงอายกลมตดเตยงนน จะคำนงถง

คณภาพชวตทกมตของผปวยและครอบครวเปนสำคญ โดยมงให

สามารถดำรงชวตอยไดกบความจำกดมากกวาการมงรกษาบำบดโรค

สำหรบภารกจและชดการใหบรการตามภารกจทงสามมดงตอไปน

3.1.1 ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดเตยง

(Bed Bound Elder)

บรการท รพ.สต. จดใหผสงอายกลมตดเตยง เนนทการควบคม


บทท 3

อาการตางๆ ทผสงอายมอยและปองกนการเกดภาวะแทรกซอน

และการเสยชวตดวยเหตทแกไขได ดงนนภารกจจงผสมผสานทง

การสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาและฟนฟสภาพ ทงน

ขนอยกบสภาพปญหาของผสงอายในกลมน โดยจดเนนของชดการให

บรการ คอการใหบรการเชงรกทเขาถงบาน เปนบรการทจดใหราย

บคคล และมการปฏบตทเหมาะสม โดยคำนงถงความตองการ

สทธและศกดศรของผสงอายและครอบครว

ชดการใหบรการตามภารกจการใหบรการสขภาพผสงอาย

กลมตดเตยง (bed bound elder) ของ รพ.สต. จะเปนไปตามปญหา

ของผสงอายทไดจากการสำรวจผสงอาย และประกอบดวย 1) ภารกจ

การใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดเตยง ทมชดบรการเยยมบาน

ชดบรการดแลสขภาพทบาน 2) ภารกจการพฒนาศกยภาพ และ 3)

ภารกจการประสานการบรการ มรายละเอยดดงน (แผนภมท 3.4)

3.1.1.1 ชดบรการเยยมบาน (home visit) ผสงอายกลม

ตดเตยง เปนการดแลสขภาพผสงอายตดเตยงในระดบททำไดงาย

ไมซบซอน รวมถงการประสานงานการดแลกบเจาหนาทสขภาพ

และบคลากรทเกยวของ โดยมเจาหนาทอาสาสมครประจำหมบาน ทง

อสม.และ อผส. เปนผดำเนนการ ทงนภายใตการมอบหมายและ

ตดตามของเจาหนาทสาธารณสข บรการทจดให ประกอบดวย ชด

การสงเสรมชวยเหลอดแลตามหลก อ-ส-ย ทประกอบดวยกจกรรม

ทมระดบตอเนองมากกวาการชดการใหบรการสงเสรมสขภาพ

ผสงอายกลมตดบาน (ตารางท 3.3)

3.1.1.2 การดแลสขภาพทบาน (home health care) ผสงอาย

กลมตดเตยง เปนการดแลสขภาพผสงอาย ทเนนการควบคมและ

จดการอาการไมสขสบายของผสงอาย (symptom management)

เฝาระวงปองกนภาวะแทรกซอนจากการไมเคลอนไหว จากโรคและ

ความเจบปวย และปองกนภาวะทพพลภาพจากสาเหตทแกไขได

รวมถงบรการทสนบสนนผดแลและครอบครว เพอใหผสงอาย

ทบานไดอยางเหมาะสม ดงนนการดำเนนการจงมเจาหนาท

สาธารณสข และหรอเจาหนาท รพ.สต. เปนผรบผดชอบ โดยตอง

ประสานงานรวมกบโรงพยาบาลแมขายและองคกรดานสขภาพ

อนๆ

119แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ภารกจท 1 การใหบรการสขภาพ

กลมท 3.1 ผสงอายกลมตดเตยง (bed bound elder)


ชดบรการ เยยมบาน

(Home Visit)

แผนภมท 3.� แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายกลมตดเตยง (Bed Bound Elder) โดย รพ.สต.

ชดบรการดแลสขภาพทบาน

(Home Health Care)



- ชดการควบคมและจดการอาการไมสขสบายของผสงอาย - ชดการควบคมโรค และการปองกนภาวะแทรกซอน - ชดการใหบรการดแลรกษา/ทำหตถการตามปญหา สขภาพของผสงอาย - ชดการใหความรและคำแนะนำการดแลผสงอาย ทไมสามารถเคลอนทได - ชดการประเมนและปองกนภาวะแทรกซอนจากการ ไมเคลอนไหว - ชดการปองกนและควบคมกลมอาการของผสงอาย: กลนปสสาวะไมได สมองเสอม และภาวะซมเศรา - ชดการบำบดฟนฟภาวะทพพลภาพ - ชดการใหความรและคำแนะนำในการดแลผสงอาย ทตดเตยง/ ไมสามารถเคลอนทได - ชดการสงเสรมสขภาพจต - ชดการใหคำปรกษาการจดสภาพแวดลอม/อปกรณ - ชดบรการดแลชวคราว (respite care)

- ชดการสนบสนนการพงพาตนเองของผสงอาย - ชดการพฒนาศกยภาพผดแลผสงอายในครอบครว - ชดการพฒนาศกยภาพ อสม. อผส.หรอจตอาสาในการ ดแลผสงอายตดเตยง - ชดการพฒนาศกยภาพเจาหนาทสาธารณสขในการ ดแลผสงอาย

- การประสานการจดการอาการไมสขสบายของผสงอาย - การประสานการแกไขปญหาสขภาพทซบซอน/ภาวะ แทรกซอนและการเกดโรคใหม - การประสานการปรกษา/สงตอ/การดแลรกษา/ตรวจ วนจฉยและรกษาตอเนอง - การประสานการพฒนาระบบการดแล ผานระบบ สอสารทางไกล/ทางโทรศพท - การประสานการสนบสนนยา เวชภณฑ อปกรณดแล ผสงอาย - การประสานการสงตอการดแล (รพ.สต.-รพช.-รพ.แมขาย) - การประสานการจดตงและใหบรการดแลชวคราว (respite care) - ประสานการรบสทธดานสขภาพและสงคมของผสงอาย




ตารา

งท 3

.3 ช

ดการ

ใหบร

การ:

ชดกา

รสงเสร

มชวย

เหลอ

ดแลต

ามหล

ก อ-

ส-ย

สำหร

บผสง

อายก

ลมตด

เตยง

โดย

อสม.

อ

ส

ย

อาหา

ร

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- อา

หารท

สงเส

รมกา

รขบถ

ายอจ

จาระ

- ให

ไดรบ

อาหา

รในป

รมาณ

และ

พ

ลงงา

นทพ

อเพ

ยง

- ให

ไดรบ

นำอย

างพ

อเพ

ยง

4 อ

.อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สมอง

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- กร

ะตนก

ารรบ

ร เช

น กา

รตดป

ฏทน

แข

วนนา

ฬกา

ตดร

ปภาพ

ทม

คว

ามหม

ายหร

อเปด

มาน

ไฟ

เม

อเปน

เวลา

กลาง

วน แ

ละ ป

ดไฟ

ตอ

นกลา

งคน

ใหกา

รดแล

โดย

บค

คลทค

นเคย

ชกช

วนเพ

อนสน

ท

มา

เยยม

เยยน

- กร

ะตนก

ารรบ

รเปน

ปจจบ

น เช

น

บอ

กวน

เวลา

หรอ

บอกก

ลาวก

อน

ทำ

กจกร

รมตา

งๆให

ทราบ

- นำ

ผสงอ

ายออ

กนอก

หอง/

บานเ

พอ

เป

ลยนแ

ปลงบ

รรยา

กาศ

ยา

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- กา

รใหย

าอยา

งปลอ

ดภยไ

มสำล

ก

- กา

รใหย

าทาง

สายย

างให

อาหา

ร

- ชดการสงเสรมชวยเหลอดแล อ-ส-ย (กลม 3.1) อสม.



บทท 3

อ

ส

ย

อารม

ณ

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- ปฏ

บตกจ

ทางศ

าสนา

ตาม

ความ

เชอ

เช

น สว

ดมนต

ปฏบ

ตธรร

ม

ฝก

สมาธ

- (ค

รอบค

รว) ย

อมรบ

การเ

ปลยน

แป

ลงดา

นอาร

มณขอ

งผสง

อายแ

ละ

กา

รตอง

ปรบว

ถครอ

บครว

เพอ

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สงแว

ดลอม

- จด

บรเว

ณทอ

ยให

สงบ

และร

บร

บร

รยาก

าศ/ส

งแวด

ลอมภ

ายนอ

กได

- ดแ

ลทำค

วามส

ะอาด

รอบ

บรเว

ณ

ทพ

ก/ทน

อน ใ

หสะอ

าดไม

มกลน

รบ

กวน

- เล

อกอป

กรณ

ทผสง

อายห

ยบใช

ได

สะ

ดวก

และจ

ดวาง

ไวใก

ลตวเ

พอ

สง

เสรม

การด

แลตน

เองไ

วใหน

านทส

ด

- จด

ใหมแ

สงสว

างภา

ยในบ

านเพ

ยงพอ

อ

ส

ย

ออกก

ำลงก

าย

- กร

ะตนใ

หทำก

จวตร

ประจ

ำวนต

างๆ

ดว

ยตนเ

องเท

าทสา

มารถ

ทำได

- ออ

กกำล

งกาย

หรอก

ายบร

หารต

าม

คำ

แนะน

ำของ

เจาห

นาทส

าธาร

ณสข

- กร

ะตนใ

ห ออ

กกำล

งกลา

มเนอ

แขน

ขา

มเค

ลอนไ

หวรา

งกาย

เปลย

น

ทา

ทาง

อรยา

บถ ต

ามคว

ามสา

มารถ

เพ

อปอง

กนกา

รเกด

แผลก

ดทบ

- ฝก

หายใ

จเขา

ออกล

กๆ อ

ยางส

มำเส

มอ

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สทธ

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- รบ

รแหล

งประ

โยชน

แหลง

สนบส

นน

อป

กรณ

ดแล

เชน

ทนอน

ลม เต

ยง

ผป

วย อ

อกซเ

จน เค

รองด

ดเสม

หะ


บทท 3

อ

ส

ย

อนาม

ย

- ดแ

ลสขว

ทยาข

องผว

หนง

ชองป

าก

แล

ะอวย

วะกา

รขบถ

ายอย

าง

สม

ำเสม

อ

- ดแ

ลผวห

นงบร

เวณ

ทถกก

ดทบอ

ยาง

สม

ำเสม

อ

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

ชดการใหบรการ ประกอบดวย ชดการควบคมและจดการ

อาการไมสขสบายของผสงอาย (symptom management) ชด

การควบคมโรคและการปองกนภาวะแทรกซอน ชดการใหบรการ

ดแลรกษาและทำหตถการดแลตามปญหาสขภาพของผสงอาย ชด

การใหความรและคำแนะนำการดแลผสงอายทไมสามารถเคลอนท

ได ชดการประเมนและปองกนภาวะแทรกซอนจากการไม

เคลอนไหว ชดการปองกนและควบคมกลมอาการของผสงอาย

เชน การกลนปสสาวะไมได สมองเสอม และภาวะซมเศรา ชดการ

บำบดฟนฟภาวะทพพลภาพ ทมงเนนการดำรงไวซงภาวะสขภาพ

ของผสงอายทเปนอย ไมมภาวะแทรกซอนทรนแรงตามมา อนเปน

สาเหตของการเสยชวต และสามารถใชชวตอยในครอบครวและ

ชมชน โดยไดรบความชวยเหลอดแลหรอมผดแลชวยเหลอจาก

ครอบครว ชมชน สงคม ตามความตองการ ชดการสงเสรมสขภาพจต

เพอใหสามารถปรบตวตอการเปลยนแปลงทางดานรางกาย จตสงคม

และการตองพงพาผอน ชดการใหคำปรกษาการจดสภาพแวดลอม/

อปกรณททำใหผสงอายไดรบความสะดวกในการดำรงชวต

3.1.2 ภารกจการพฒนาศกยภาพ


สาธารณสข และกลมอาสาสมครตางๆ รวมทงการเพมศกยภาพ

ผสงอายและครอบครว (ผดแลในครอบครว) ในการดแลและปองกน

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดในผสงอายทมความจำกดในการเคลอนไหว

รวมทงเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขาย หรอเชอมโยงกบองคกร ตดตา

มตรว

จสอบ

: ตด

ตาม

ประ

เมนปญ

หาส

ขภาพ

และ

การใ

ชยา

ประ

เมนกา

รไดร

บแล

ะเขา

ถงสท

ธดาน

สขภา

พแล

ะสงค

มภาย

ใต

ความ

จำกด

ตดต

ามคว

ามตอ

งการ

ความ

ชวยเ

หลอใ

นการ

ดแลข

องคร

อบคร

ว ปร

ะสาน

งาน:

ปรก

ษา/

สงตอ

ขอมล

/การ

ดแลร

กษาเ

บองต

น เม

อมปญ

หาสข

ภาพ

ปรก

ษาแ

ละปร

ะสาน

การไ

ดรบส

ทธทพ

งได

ประส

าน

เครอ

ขายใ

นการ

ดแล

เยยม

เยยน

ใหก

ำลงใ

จผสง

อายท

บาน

ประส

านกา

รดแล

ชวคร

าว


บทท 3

อน เชน พมจ. ชมรมผสงอาย เพอการดแลผสงอายอยางบรณาการ

ทบาน

ชดการใหบรการ ทอยในภารกจการพฒนาศกยภาพ เชน

ชดการสนบสนนการพงพาตนเองของผสงอาย ชดการพฒนา

ศกยภาพผดแลผสงอายในครอบครว ชดการพฒนาศกยภาพอาสา-

สมครและจตอาสาในการใหกำลงใจ และการชวยเหลอดแล

ผสงอายทเคลอนทไมได เชน การดแลเรองอาหาร อนามย การ

รบประทานยา กายภาพบำบด และการดแลดานจตใจของผสงอาย

3.1.3 ภารกจการประสานการบรการ

รพ.สต. จะเชอมตอและเชอมโยงประสานการดแลผสงอาย

โดยดำเนนการแบบมสวนรวมของภาคสขภาพ คอ รพ.สต. อสม.

อผส. และภาคสงคม คอ ชมชน ทองถนและหนวยงานทเกยวของ

ชดการใหบรการทจดใหกบผสงอายกลมน เชน ชดประสาน/เชอมตอ

บรการ ประกอบดวย การประสานเชอมตอการดแลผสงอายกบ

โรงพยาบาลแมขาย เพอประสานการจดการอาการไมสขสบายของ

ผสงอาย ประสานการแกไขปญหาสขภาพทซบซอน หรอภาวะ

แทรกซอน หรอการเกดโรคใหม ประสานการสนบสนนยา เวชภณฑ

อปกรณดแลผสงอาย ประสานการปรกษา สงตอ การดแลรกษา

ตรวจวนจฉย และรกษาตอเนอง ประสานการพฒนาระบบการดแล

ผานสอทางไกล/ทางโทรศพท การประสานการบรการกบแกนนำ

ทองถน หนวยงานทเกยวของ เชน การประสานชมรม/กลมจตอาสา/

แกนนำทองถนในการจดตงและใหบรการดแลชวคราวตามความ

เหมาะสมการประสานการบรการกบภาคเครอขาย เชน การประสาน

กบหนวยงานทองถน พมจ. เพอใหการชวยเหลอ บรรเทาปญหา

สงคมทผสงอายมอย โดยเฉพาะผสงอายกลมทถกทอดทง ขาดผดแล

และยากจน และประสานการไดรบบรการตามสทธของผสงอาย

ทควรไดรบ

3.2 บรการสำหรบผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย (Bed

Bound Elder – End of Life)

ผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย (bed bound elder –

end of life) จะมชวงเวลาของชวตทเหลออย แตกตางกน แตความ

เจบปวยจะมอาการทรดลงเรอยๆ จนเสยชวตเชนกน บรการท

รพ.สต. จดใหผสงอายในกลมน จงเปนบรการทเนนคณภาพชวต

ของผสงอายและครอบครวและใหความสำคญกบมตการดแลทาง

ดานจตใจทเปนไปตามความเชอของผสงอายและครอบครวดวย

3.2.1 ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดเตยง-

ระยะสดทาย (bed bound elder – end of life)

บรการท รพ.สต. จดใหผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย

มงประโยชนทพงเกดแกผสงอายเปนหลก มใชตวโรคหรอความ

เจบปวย เปนการใหบรการเพอประคบประคองอาการ (palliative

care) หรอทเรยกวาบรการเพอใหการเสยชวตเปนไปอยางสงบสข

(good death) และเปนบรการทสนบสนนศกยภาพของครอบครว

ใหสามารถจดการดแลผสงอายทบานไดจนกระทงเสยชวต ภารกจ


บทท 3

ท รพ.สต. ตองรบผดชอบนนยงคงม 3 ดาน คอ 1) ภารกจการให

บรการสขภาพผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย ซงมชดบรการ

เยยมบาน และชดบรการใชบานเปนเรอนนอน (home ward) 2)

ภารกจการพฒนาศกยภาพ และ 3) ภารกจการประสานการบรการ

(แผนภมท 3.5)

3.2.1.1 ชดบรการเยยมบาน (home visit) ผสงอายกลม

ตดเตยง-ระยะสดทาย เปนการชวยเหลอดแลแบบประคบประคอง

เบองตน ในกจกรรมทไมซบซอน โดยครอบคลมการดแลทงดาน

รางกาย จตใจ จตวญญาณ รวมถงการชวยเหลอผดแลและครอบครว

โดย อสม. อผส. และจตอาสาอนๆ โดยจดเปนชดการดแลระยะ

สดทาย ตามหลก อ-ส-ย เชนกน (ตารางท 3.4) แตเฉพาะเจาะจง

กบผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทายทเนนทการอยเปนเพอนเพอ

ใหกำลงใจและประคบประคองจตใจผสงอายและครอบครว รวมถง

การชวยเหลอดแลผสงอายเพอใหผดแลไดหยดพกเปนครงคราว

(respite care) ทงนโดยอยภายใตการมอบหมาย แนะนำ และตดตาม

โดยเจาหนาท รพ.สต. นอกจากนยงมหนาทชวยประสานงาน

ระหวางผสงอายและครอบครวกบบคลากรสขภาพของ รพ.สต.

เครอขายผดแลในชมชน หนวยงานในทองถน และพระภกษ เพอ

เยยมใหกำลงใจผสงอาย ประกอบพธกรรมตามความเชอสำหรบ

ผทอยในภาวะใกลตาย และการขอรบสทธประโยชนตางๆ

ภารกจท 1 การใหบรการสขภาพ

กลมท 3.2 ผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย (bed bound elder - and of life)


ชดบรการ เยยมบาน

(Home Visit)

- ชดการชวยเหลอดแลระยะสดทาย อ-ส-ย (กลม 3.2) อสม.

แผนภมท 3.5 แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย (Bed Bound Elder- End of Life) โดย รพ.สต.

ชดบรการใชบาน เปนเรอนนอน (Home Ward)



- ชดการควบคมอาการ/ความทกขทรมานตางๆ - ชดการประเมนตดตามอาการเปลยนแปลงในระยะ สดทาย - ชดการใหความรและคำแนะนำในการชวยเหลอดแล ผสงอายตามปญหาเฉพาะของผสงอาย - ชดการใหคำปรกษาการจดสภาพแวดลอมทเหมาะสม กบผสงอายระยะสดทาย - ชดการดแลดานจตใจจตวญญาณตามความเชอ วฒนธรรมประเพณและสงคม ทตระหนกและคำนงถง การตดสนใจของผสงอาย - ชดการใหคำปรกษาการตดสนใจเกยวกบการรกษา/ สถานทเสยชวตตามเจตจำนงของผสงอาย - ชดการดแลประคบประคองจตใจของผสงอายและ ครอบครวในการเผชญกบความสญเสย - ชดการดแลครอบครวหลงการเสยชวตของผสงอาย - ชดการสนบสนนอปกรณชวยเหลอดแลผสงอายระยะ สดทาย (ยา เวชภณฑ เครองชวยหายใจ/ออกซเจน)




- ชดการพฒนาศกยภาพผดแลผสงอายในครอบครว - ชดการพฒนาศกยภาพ อสม. อผส. หรอจตอาสาใน การดแลผสงอายทเจบปวยระยะสดทาย (การพดคย ใหกำลงใจ การชวยเหลอดแลบรรเทาอาการ)

- การประสานการสนบสนนดานยา เวชภณฑ อปกรณ ชวยเหลอดแลผสงอายระยะสดทาย - การประสานการดแลผานระบบสอสารทางไกล/ทาง โทรศพท - การประสานการดแลดานสงคม วฒนธรรมและ จตวญญาณ - การประสานการออกใบรบรองการเสยชวตทบาน (มรณบตร) - การประสานการไดรบสทธดานสขภาพและสงคมของ ครอบครวหลงการเสยชวตของผสงอาย



บทท 3

ตารา

งท 3

.� ช

ดการ

ใหบร

การ : ช

ดการ

ชวยเ

หลอด

แลระ

ยะสด

ทายต

ามหล

ก อ-

ส-ย

สำหร

บผสง

อายก

ลมตด

เตยง

- ระ

ยะสด

ทาย

โดย

อสม.

อ

ส

ย

อาหา

ร

- ให

ไดรบ

อาหา

รในป

รมาณ

ทรบไ

ด

หร

อตาม

ความ

ตองก

ารขอ

งผสง

อาย

เช

น อา

หารท

เคยว

งาย

ยอยง

าย เช

น

ปร

ะเภท

ตน ต

ม นง

หรอ

อาหา

รออน

เห

ลวหร

ออาห

ารปน

- ให

ไดรบ

นำ ต

ามคว

ามตอ

งการ

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สมอง

- ลด

กจกร

รมหร

อสงก

ระตน

การร

บร

ให

ผสงอ

ายได

พกผอ

น ใน

บรรย

ากาศ

ทส

งบอบ

อนหร

อทาม

กลาง

ครอบ

ครว

แล

ะญาต

มตรท

ใกลช

ด

- จด

บรรย

ากาศ

ทใหเ

หมาะ

สม เช

น

เป

ดมาน

ไฟ

เมอเ

ปนเว

ลากล

างวน

แล

ะปดไ

ฟตอ

นกลา

งคน

ยา

-- ดแ

ลใหไ

ดรบย

าบรร

เทาอ

าการ

ทกข

ทร

มาน

อ

ส

ย

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สงแว

ดลอม

- จด

ใหอย

ในบร

เวณ

ทคนเ

คย ส

งบ

สะ

อาด

ไมมก

ลนรบ

กวน

- จด

ใหมแ

สงสว

างภา

ยในบ

านเพ

ยงพอ

ออกก

ำลงก

าย

- เค

ลอนไ

หวเท

าทจำ

เปน

และเ

มอ

ตอ

งมกา

รเคล

อนไห

วใหท

ำอยา

ง

ระ

มดระ

วง ไ

มกอใ

หเกด

อนตร

าย

หร

อควา

มเจบ

ปวด

สทธ

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- มก

ารรบ

รสทธ

การช

วยเห

ลอจา

ก

กา

รเสย

ชวต


บทท 3

อ

ส

ย

อนาม

ย

- ให

การด

แลรา

งกาย

ผสงอ

ายให

สข

สบาย

และ

สะอา

ด

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

3.2.1.2 ชดบรการใชบานเปนเรอนนอน (home ward)

เปนการใหบรการดแลทบานโดยเจาหนาท รพ.สต. ทเนนการดแล

ประคบประคอง ในบรรยากาศของบานหรอสงแวดลอมทเอออาทร

ใหกำลงใจ และสขสงบ ชดการใหบรการเปนไปตามสภาพและ

ความตองการของผสงอาย เชน ชดการบำบดอาการและความทกข

ทรมานตางๆ ของผสงอาย ชดการใหความรและคำแนะนำผดแล

และครอบครวในการดแลอาการและการจดสภาพแวดลอมท

เหมาะสมกบผสงอายระยะสดทาย ชดการดแลดานจตวญญาณ

ของผสงอาย ทมงชวยคนหาความปรารถนาในชวตของผสงอาย

การสนบสนนใหผสงอายไดมการเตรยมตวปลดเปลองสงทคางคาใจ

และไดรบการตอบสนองความตองการตามความเชอ ความศรทธา

และประเพณทผสงอายยดถอ เพอชวยใหผสงอายสามารถเผชญ

ความตายและจากไปดวยจตใจทสงบ ชดการใหคำปรกษาการ

ตดสนใจเกยวกบการรกษาและการตอบสนองความตองการของ

ผสงอายหรอการปฏบตตามเจตจำนงของผสงอาย ชดการประคบ

ประคองจตใจของผสงอายและครอบครวในการเผชญกบความสญเสย

ทงขณะเจบปวยใกลเสยชวต ขณะเสยชวต ทเปนการดแลดานจตใจ

จตวญญาณตามความเชอ วฒนธรรม ประเพณและสงคม โดยคำนงถง

การตดสนใจของผสงอาย ชดการดแลครอบครวหลงการสญเสย

ผสงอาย ชดการสนบสนนอปกรณชวยเหลอดแลผสงอายระยะสดทาย

เชน ยา เวชภณฑ อปกรณใหออกซเจนและเครองชวยหายใจ เปนตน

ตดตา

มตรว

จสอบ

: ตดต

าม ป

ระเม

นควา

มตอง

การช

วยเห

ลอขอ

งครอ

บครว

ปร

ะสาน

งาน

: ปรก

ษา/

สงตอ

ขอมล

/การ

สนบส

นนกา

รดแล

ระยะ

สดทา

ย ปร

กษาแ

ละปร

ะสาน

การไ

ดรบส

ทธทพ

งได

ประส

านเค

รอขา

ยในก

ารดแ

ล เย

ยมเย

ยน ใ

หกำล

งใจผ

สงอา

ยและ

ครอบ

ครว


บทท 3

ชดการใหบรการโดย รพ.สต. ทนำเสนอในแนวทางปฏบตนนน

มการกำหนดลกษณะกจกรรม ผรบผดชอบหลกและรองไวอยาง

ชดเจน แตในสวนของระยะเวลาของการใหบรการในแตละกรณ

และความถหางในการใหบรการนน รพ.สต. ตองตระหนกวาเปน

สวนทมความเปนพลวตรปรบเปลยนเปนไปตามธรรมชาตของ

ปญหาและความตองการของผสงอาย และเพอรวบยอดความคด

สการนำใชในการใหบรการ จงประมวลภาพของการใชชดบรการ

โดยยอไวใน ตารางท 3. 5

Hea

lth

Prom

otio

n

ผรบผ

ดชอบ

ระ

ยะเว

ลาดำ

เนนก

าร

(ผรบ

ผดชอ

บหลก

)

กจกร

รมบร

การ

ชดกา

รใหบ

รการ

ตารา

งท 3

.5 ก

ารใช

ชดบร

การ “�

H”

สำหร

บผสง

อาย

โดย

รพ.สต.

หลก

รอง

การส

รางเ

สรมพ

ลงอำ

นาจ

การใ

หควา

มร

การส

รางเ

สรมส

ขภาพ

การส

งเสร

มควา

มสาม

ารถใ

น

ก

ารทำ

หนาท

ใหสง

สด

ในชว

ตประ

จำวน

(หรอ

ตามท

กำหน

ด)

ผสงอ

าย

(แกน

นำ

ผสงอ

าย)

ทไดร

บการ

พฒ

นา

ศกยภ

าพ

อสม.

รพ

.สต.

Hom

e Vi

sit

การใ

หควา

มร

การส

รางเ

สรมส

ขภาพ

การส

รางเ

สรมพ

ลงอำ

นาจ

การด

ำรงค

วามส

ามาร

ถใน

ก

ารทำ

หนาท

การค

วบคม

/ปอง

กนโร

ค

อยาง

นอยเ

ดอนล

ะครง

อส

ม.ผส

งอาย

(จตอ

าสา)

ทไดร

บการ

พฒ

นา

ศกยภ

าพ

รพ.ส

ต.


บทท 3

Hom

e H

ealth

Car

e

ผรบผ

ดชอบ

ระ

ยะเว

ลาดำ

เนนก

าร

(ผรบ

ผดชอ

บหลก

)

กจกร

รมบร

การ

ชดกา

รใหบ

รการ

หลก

รอง

การส

รางเ

สรมพ

ลงอำ

นาจใ

นการ

ด

แลตน

เองแ

ละคร

อบคร

ว

การใ

หควา

มร

การส

รางเ

สรมส

ขภาพ

การค

วบคม

โรค

การป

องกน

ภาวะ

แทรก

ซอนแ

ละ

ภาวะ

ทพพ

ลภาพ

1-2

สปดา

หตอค

รง

(ตาม

ปญหา

หรอต

ามท

กำหน

ดและ

ใหกา

รปรก

ษา

ทางโ

ทรศพ

ท)

รพ.ส

ต.

(และ

รวมก

บ

โรงพ

ยาบา

ล

แมขา

ยตาม

ปญหา

)

อสม.

ชมรม

ผสงอ

าย

(จตอ

าสา)

Hom

e w

ard

การด

ำรงค

ณคา

ของช

วต

การล

ดควา

มทกข

ทรมา

น

(ผสง

อายแ

ละคร

อบคร

ว)

ทก1-

2 วน

(ตาม

ปญหา

หรอต

ามทก

ำหนด

และ

ใหกา

รปรก

ษาทา

ง

โทรศ

พท)

รพ.ส

ต.

(และ

รวมก

บ

โรงพ

ยาบา

ล

แมขา

ยตาม

ปญหา

)

อสม.

ชมรม

ผสงอ

าย

(จตอ

าสา)

3.2.2 ภารกจการพฒนาศกยภาพ

รพ.สต. จะใหบรการพฒนาศกยภาพ ครอบครว จตอาสา

ในการดแลผสงอายกลมระยะสดทาย โดยเนนการดแลดานรางกาย

ใหสขสบาย และดแลทางดานจตวญญาณตามความเชอและวฒนธรรม

ประเพณ ชดการใหบรการในภารกจน ชดการพฒนาศกยภาพ

ศกยภาพอสม. อผส. อาสาสมครอนและจตอาสาในการดแลผสงอาย

ทเจบปวยระยะสดทาย

3.2.3 ภารกจการประสานการบรการ

การบรการในภารกจนไดแก การประสานการบรการกบ

โรงพยาบาลแมขาย (CUP) เปนการประสานการสนบสนนดานยา

เวชภณฑ อปกรณชวยเหลอดแลผสงอายระยะสดทาย ประสาน

การพฒนาระบบการดแลผานสอทางไกล/ทางโทรศพท การ

ประสานการบรการกบแกนนำและทองถน เชน การประสานชมรม/

กลมจตอาสา/แกนนำทองถน ในการจดตงและใหบรการดแล

ชวคราว ประสานกบตวแทนดานศาสนาในการดแลดานดานสงคม

และจตวญญาณผสงอายและครอบครว การประสานการบรการกบ

ภาคเครอขาย อาท ประสานการออกใบรบรองการเสยชวตทบาน

ประสานการไดรบสทธดานสขภาพและสงคมของครอบครวหลง

การเสยชวต


บทท 3

สรป แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอาย ทงสามกลม คอ

ผสงอายกลมทชวยตนเองไดด (well elder) หรอกลมตดสงคม

ผสงอายกลมตดบาน (home bound elder) และผสงอายกลม

ตดเตยง ทครอบคลมทงผสงอายกลมตดเตยง (bed bound elder)

และผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย (bed bound elder-end

of life) นน ขนอยกบเปาหมายของบรการ ดงนนชดการใหบรการ

ทจดใหกบผสงอายแตละกลมจงแตกตาง ทงนเปนไปตามลกษณะ

ทางสขภาพและสงคมทตางกนของผสงอายนนเอง แตสงทเหมอนกน

ในการใหบรการผสงอายทกกลมนน คอ รพ.สต. มภารกจอยางนอย

3 ดานทตองใหบรการ ไดแก ภารกจการใหบรการสขภาพ ภารกจ

การพฒนาศกยภาพ และภารกจการประสานบรการ

ชดการใหบรการสขภาพทนำเสนอนมผรบผดชอบหลก คอ

เจาหนาท รพ.สต. และ อสม. โดยชดการใหบรการสำหรบผสงอาย

ทกกลมนนใชคำวา อ-ส-ย เปนอกษรชวยจำ และถาหากจะประมวลชด

การใหบรการของเจาหนาท รพ.สต. โดยใชอกษรยอวา “4 H” คอ

บรการท รพ.สต. ตองจดใหผสงอาย ซง 4 H นน หมายถง Health

promotion, Home visit, Home health care และ Home ward

นนเอง

ความท รพ.สต. เปนมตใหมของการบรการ ทไมใชเพยงการ

เปนสถานบรการใกลบานใกลใจเทานน แตตองสามารถใหบรการท

เรยกวาเชงรก บรณาการและตอเนองได ซงการจะดำเนนการให

บรการตามเปาหมายอยางมประสทธภาพนน ตองการความเชอมตอ

กบบรการสขภาพทเกยวของ และเชอมโยงกบชมชน แกนนำ ภาค

เครอขายทเกยวของ เพอใหเกดการมสวนรวม ดงนนการบรหาร

จดการ (management) อยางมประสทธภาพของ รพ.สต. จงเปน

กญแจนำสความสำเรจในการดแลผสงอาย ซ งจะเปนกลม

ประชากรททวจำนวนมากขนในอนาคตอนใกลน

การนำแนวปฏบตไปใช เพอการจดบรการสำหรบ ผสงอายในชมชน โดย รพ.สต.

บทท 4

1�0 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 1�1การนำแนวปฏบตไปใชเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

การนำแนวปฏบตไปใชนำเสนอผานเรองเลาทมาจากพนท ทงนเพอขยายความชดเจนของ 2 ประเดนสำคญ ในหนงสอน คอ 1. แนวปฏบตท 1 การจำแนกกลมผสงอายนน มการดำเนนการอยแลวในพนท เพยงแตวธใหมน เปนการจดแบงกลมตามปรากฏการณ

จรงโดยองหลกวชาการผสงอายเพอใหเดนไดตรงเปาตรงจด และถาจะนำใชกไมใชเรองทยงยาก

2. แนวปฏบตท 2 การจดบรการสำหรบผสงอายกลมตาง แบบอยางจากเรองเลา จะชวยใหเขาใจวา ชดการใหบรการทงหลาย

มเปาหมายตอบสนองความตองการของผสงอายในแตละกลม โดยเรองเลาชดบรการ ไมวาจะเปนชดการใหบรการสงเสรมสขภาพ

ชดการใหบรการเยยมบาน ชดการใหบรการดแลทบานทเสนอ การดแลผสงอายทงกลมตดบาน กลมตดเตยง

กลมตดเตยงระยะสดทายนน จะใหตวอยางการตอยอดงานเกาทคนเคย

ใหมความชดเจนและเนนการบรการดวยใจ ใชหลกบรณาการ ประสานเชอมตอและเชอมโยง

ตวอยางภารกจดานการพฒนาศกยภาพนน มภาพจากการพฒนาศกยภาพอาสาสมครเปนเรองเลาสแนวทางในประยกตนำใช

เพราะโอกาสตอไปในการพฒนา รพ.สต. ตองการการมสวนรวม รวมทงตองเชอมโยงกบภาคไดอยางยงยน

1�2 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 1�3การนำแนวปฏบตไปใชเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

แนวปฏบตการบรการผสงอายทนำเสนอในหนงสอเลมน

เนนทการใหบรการทเฉพาะเจาะจงกบกลมผสงอายแตละกลม

ดวยเหนวาผสงอายนนมความตองการดานสขภาพและสงคมทแตก

ตางกน จงเปนทมาของแนวปฏบตท 1 วาดวย การจำแนกกลม

ผสงอายอยางมหลกวชาการทมแมบทใหไวเปนแนวทางจำแนก

ตามดวยแนวปฏบตท 2 การจดบรการสำหรบผสงอายกลมตางๆ

โดยใหทงเปาหมายและชดการใหบรการทจำเปนสำหรบผสงอายแตละ

กลมไว เพอเปนแนวทางให รพ.สต. ถอดแบบไปดำเนนการใหกบ

ผสงอายในชมชนตามบรบทแหงตน ซงนอกจากจะใชเปนแนวทาง

ในการดำเนนการแลว ยงใชเปนแนวทางในการตรวจสอบความ

ครอบคลมของบรการท รพ.สต. ตองดำเนนการใหกบผสงอาย

อกดวย

การนำใชแนวปฏบตการบรการผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

แมสงสำคญ คอ การทำความเขาใจแนวคดการจดแบงกลมเพอการ

จดบรการ แตสงทสำคญกวา คอ การถอดแนวคดทงการจำแนกกลม

และการจดชดการใหบรการตามภารกจดานตางๆ ใหเปนกจกรรม

ทดำเนนการไดจรงตามบรบทของ รพ.สต. นนๆ

เรองเลาตอไปน เปนการเลาทศนะตอสงทเกดขน สงทได

ดำเนนการและมความสำเรจ กอใหเกดความภมใจตอผเลา และ

เปนเรองเลาทเขาไดกบการเปนตวอยางเพอการนำใชแนวปฏบต

การบรการผสงอายในชมชน โดย รพ.สต. ทนำเสนอไวในหนงสอน

เรองทกเรองประมวลมาจากการดำเนนการจรงในพนท อนเปนสง

ยนยนวา เคยทำมาแลวและสามารถทำได เพยงแตตองการเปลยน

วธคดและวธดำเนนการเทานน

ตวอยางจากหลายพนทแมจะชวยขยายความเปนไปไดใน

การพฒนาหรอประยกตใช แตไมใชภาพสมบรณของการดำเนนงาน

ของ รพ.สต. ในการจะเปนโรงพยาบาลรปแบบใหมทเนนบรการ

เชงรก มการบรณาการ เชอมตอและเชอมโยงกบภาคเครอขาย

ดงนน การจดบรการใหกบผสงอายทเปนไปตามหลกวชาการ และ

เหมาะสมกบบรบทของชมชนทเปนอย จงเปนโจทยสำคญท รพ.สต.

ตองหาคำตอบและตอยอดดำเนนการใหสำเรจตอไป

1. การนำใชแนวปฏบตในการสำรวจและจำแนกกลมจากพนท

การจำแนกกลมผสงอายเปน 3 กลม ตามแนวปฏบต

การบรการผสงอายในชมชนโดย รพ.สต. ทนำเสนอในครงน ไมได

ใชอายเปนเกณฑในการจำแนกกลม แตใชความสามารถในการทำ

หนาท (functional ability) ของผสงอายทงดานสขภาพและสงคม

เปนสำคญ โดยดานสขภาพนนอาศยความสามารถในการทำหนาท

โรค/การเจบปวย/กลมอาการของผสงอาย เปนเกณฑ สวนดานสงคม

นนเกณฑทใช คอ การมสวนรวมและความทกขยากทผสงอาย

ประสบอย และใหแนวทางการจำแนกกลมวา ตองมกระบวนการ

สำรวจผสงอายในชมชน โดยขอมลทสำรวจตองบรณาการทกขอมล

ทจำเปนและทเกยวของกบสขภาพ และควรดำเนนการโดยการม

1�� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย

สวนรวมของภาคทเกยวของ เพอใหไดขอมลทครอบคลมและยง

ประโยชนกบทกฝายทเกยวของ และสามารถพฒนาเปนฐานขอมล

ตอไปได

ตวอยางเพอการเรยนรวา การจดแบงกลมผสงอายโดยใช

ขอมลสขภาพและสงคม มการบรณาการคนและงาน และมเกณฑ

กำหนดทชดเจนเปนหลกยดถอนน สามารถทำไดและไดมการ

ดำเนนการอยจรง เพยงแตการจดแบงกลมทปรากฏในหนงสอน

อาศยหลกวชาดานผสงอาย โดยมงใหเกดบรการทเหมาะสมดงนน

เรองเลาทจดใหจงเพอประกอบการนำไปประยกตใชใหเหมาะสม

และตามเปาหมาย

เรองเลาท 4.1 การมสวนรวมของ รพ.สต. ในการดำเนนโครงการ

พฒนารปแบบบรการสขภาพและสวสดการสงคมเชงบรณาการ

โดยชมชน (โครงการ CTOP) เลาเรองโดย พรรณภา ไชยรตน พยาบาลวชาชพชำนาญการ โรงพยาบาลนำพอง จงหวดขอนแกน

ในป พ.ศ. 2550 ตำบลสะอาดไดรบเลอกใหเปนพนทนำรอง

ในการดำเนนงานผสงอาย ภายใตโครงการ CTOP ในบรบทภาค

ตะวนออกเฉยงเหนอ มคณะกรรมการ 3 ระดบ คอ ระดบจงหวด

อำเภอและตำบล ในระยะแรกเรมโครงการ มกจกรรม คอ 1)

การประเมนขอมลศกยภาพชมชน โดยการสมภาษณ แกนนำ ผนำ

ทองถน นายก อบต. และหวหนาหนวยบรการสขภาพ (นกวชาการ

สาธารณสข) และ 2) การประเมนขอมลพนฐานผสงอาย เกบขอมล

เชงปรมาณโดยใชแบบสอบถาม (ภาคผนวกท 2.6) ซงม 7 สวน

คอ (1) ขอมลทวไป (2) ขอมลเศรษฐกจและสงคม (3) ความสามารถ

ในการทำกจวตรประจำวน (4) ขอมลดานสขภาพของผสงอาย (5)

สภาพทอยอาศย ลกษณะการอยอาศย (6) สมพนธภาพของ

ผสงอายกบบคคลในครอบครวและสงคม และ (7) การรบรขอมล

ขาวสารและความตองการของผสงอาย โดยการสำรวจผสงอาย 60 ป

ขนไป ทกคนทอาศยในพนทตำบลสะอาดในปทผานมา เปนเวลา

6 เดอน ขนไป ซงมผสงอายจำนวนทงสน 986 คน

กจกรรมการดำเนนงาน 1) เรมจากการฝกอบรมวธการเกบ

ขอมล 2 วน โดยใชกลมเยาวชน 30 คน จบคกบอาสาสมครดแล

ผสงอายอก 30 คน รวมเรยนรและฝกปฏบตการใชแบบสอบถาม

บทท �

1�5การนำแนวปฏบตไปใชเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

ซงมขอด คอ เยาวชนจะมความสามารถดานการจดบนทก ในขณะ

ทผใหญหรอผสงอายจะมทกษะในการสรางสมพนธภาพและ

สนทนา 2) มการประสานงานกบผใหญบาน ในการประชาสมพนธ

นดหมายผานทางหอกระจายขาว 3) ใหกลมผสงอายทมสขภาพ

ดมารวมกนทศาลากลางบาน สวนกลมผสงอายทตดบาน-ตดเตยง

จะมอาสาสมครผตดตามเกบขอมลทบานจนครบทงหมด ใชเวลา

ประมาณ 20 วน และ 4) บนทกขอมลในโปรแกรมคอมพวเตอร

โดยอาสาสมครแกนนำกลมเยาวชน 5 คน 5) ทำการวเคราะห

ขอมล ผลการสำรวจ พบปญหาอนดบแรกๆ ของผสงอาย คอ

ปญหาเรองตา ปญหาฟน อาการหลงลม และโรคเรอรง เปนตน

หลงจากสอบทานขอมล มการนำปญหามาจดทำ “แผนการดแล

ผสงอายแบบมสวนรวม” และดำเนนการโครงการตามปญหา อาท

โครงการคดกรองและดแลปญหาสายตา โครงการคดกรองและดแล

สขภาพชองปาก และการประเมนความสามารถในการปฏบต

กจวตรพนฐานประจำวน หรอ ADL เปนตน

เรองเลาท 4.2 ฐานขอมลชมชน ในโครงการวจยขบเคลอนระบบ

บรการอยางบรณาการเพอสทธและสขภาวะของผสงอายในระดบ

ชมชน จงหวดสกลนคร เลาเรองโดย นดดา คำนยม นกวจยในโครงการขบเคลอนฯ

การสรางระบบบรการอยางบรณาการสำหรบผสงอายโดย

การมสวนรวมของเครอขายทกภาคสวนในชมชน เพอสนองตอบ

ตอสทธและสขภาวะของผสงอาย เปนเปาหมายสำคญของโครงการ

ดงนน “ฐานขอมลชมชน” จงเปนสงสำคญ แตทสำคญมากกวา คอ

ขอมลอะไรบางทเปนฐานขอมล และจะไดขอมลนนไดอยางไร

การสำรวจชมชน การสมภาษณผทมสวนเกยวของ และ

การรวบรวมขอมลสขภาวะของผสงอายทงเชงปรมาณและเชง

คณภาพ โดยเชงคณภาพนนอาศยแบบสมภาษณหรอแบบประเมน

สขภาวะทบรณาการสขภาพในทกมตไว ในการสำรวจสขภาวะ

ผสงอายในชมชนนน ทมงานไมเพยงเปนผใชขอมลแตตองการ

คนขอมลสขภาวะสผสงอาย เพอการใชประโยชนไดอยางตอเนองจรง

สมดบนทกสขภาวะของผสงอาย จงเปนสวนเตมเตมความตองการ

น โดยสมดบนทกน มสวนบนทกทงสขภาพกาย สขภาพจตและ

สงคม อกทงมสวนทผสงอายและครอบครวสามารถบนทกเพมเตม

โดยเฉพาะทเกยวกบสขภาพ จงนบวาเปนสมดบนทกสขภาวะเลมแรก

ทนำสการประเมนอยางองครวม สมดบนทกสขภาวะนจะเกบไวท

ผสงอาย พรอมการกำชบใหนำไปเมอเขารบบรการ

การคดสรรผทำการสำรวจขอมลชมชนนนมความสำคญ

เพราะตองการความแมนตรงของขอมล ดงนนกระบวนการจดเตรยม

PB | แนวปฏบตการการบรการผสงอาย

1�7การนำใชแนวปฏบตเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

บทเรยนรจากเรองเลาท 4.1 คอ

ความสำเรจของการดำเนนการสำรวจนน

ตอง “บรณาการคน บรณาการงาน”

• ทมทำงานรวมหลายระดบ และใชศกยภาพชม

ชน

• แบบสำรวจขอมลทบรณาการ:

สขภาพและสงคม มความจำเปน

• ขอมลทมคณภาพตองมการเตรยมการสำรวจ

• ฐานขอมลชมชน

นำสการใชขอมลใหเกดประโยชน

นกสำรวจและการตรวจสอบอยางมระบบจงมความจำเปน ผลการ

สำรวจไมเพยงจดเปนฐานขอมล แตมการนำใชประโยชนในการจด

แบงกลมผสงอาย และมกระบวนการคนขอมลใหกบชมชน และให

มเวทประชาคมพจารณาขอมล และรวมจดทำแผนชมชน ในการ

พฒนาโครงการเพอตอบสนองความตองการหรอปญหาของ

ผสงอายทงดานสขภาพ สทธและสงคม

เพอใหการตดสนกลมผสงอายเปนความเปนจรง มความ

โปรงใส ยตธรรมและตรวจสอบได โครงการจงไดพฒนา 1) คำนยาม

และลกษณะของผสงอายทยากไรและถกทอดทงไวและกำหนดให

เปนแมบทใชในการตดสน 2) แบบประเมนสภาพตามความเปน

จรงของผสงอายทสอดรบเพอการใหไดขอมลใชประกอบการตดสน

3) กระบวนการตดสนโดยกรรมการอยางนอย 2 ชด กรรมการ

ภายในชมชนทใกลชด กบกรรมการภายนอกทอาจเปนผทชมชน

นบถอหรอมสวนเกยวของในการใหบรการ

ผมสวนในการจดบรการทงสขภาพและสงคมลวนม

บทบาทสำคญในการเปนคณะกรรมการตดสนกลมผสงอาย ซง

หมายถงการพจารณารวมกน อนเปนการสรางความเขาใจและรบร

ปญหาทกดานทผสงอายประสบ อกทงยงเปนจดเรมตนการบรณาการ

งานสขภาพและสงคมรวมกนอยางมประสทธภาพ

บทเรยนรจากเรองเลาท 4.2 คอ ฐานขอมลทครอบคลม และการคนขอมล จะชวยในการตดสนวางแผนของเจาของขอมล และการตดสนตองการ “หลกเกณฑทชดเจน และโดยการมสวนรวม” • ฐานขอมลของผสงอายในชมชน คอ ทกอยางทเกยวของ และมผลกบสขภาวะของผสงอายในชมชน • การคนขอมลใหกบผสงอายและชมชน การประชาคม การจดทำแผนชมชนมความสำคญในการแกไขปญหารวมกน • การพจารณาตดสนกลมผสงอายเพอการจดบรการ ตองมแมบทใหยดถอในการพจารณา • การพจารณารวมกนของภาคเครอขาย นำสการแลกเปลยนเรยนรและการรวมกน ในการใหบรการ

1�� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 1�9การนำใชแนวปฏบตเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �


2. การนำใชชดการใหบรการ ชดการใหบรการ (service package) ในทน หมายถง

บรการตางๆ ทดำเนนการเพอตอบสนองความตองการเฉพาะหรอ

เปาหมายของการบรการผสงอาย ดงนนการนำใชชดบรการจงสามารถ

จดการไดหลายลกษณะ เชน อาจจดบรการเปนรปแบบการบรการ

โครงการบรการ และโปรแกรมการบรการ และบรการตางๆ ตาม

ชดการใหบรการนน อาจเปนบรการทดำเนนการไดโดยลำพงของ

รพ.สต. เอง หรอตองมการเชอมตอกบภาคดานสขภาพ หรอเชอมโยง

กบชมชน แกนนำชมชน ทองถน องคกรอนๆ หรอแมแตกลม/ชมรม

ผสงอายเองในการใหบรการสขภาพและสงคม อกทงเปนชดการให

บรการทอาจเปนเพยงเชงรบหรอรกอยางเดยว หรอมทงสองรปแบบ

ทงนขนอยกบบรบทของชมชนหรอตามตนทนเงนและตนทนสงคม

ของแตละพนท ทสำคญคอตองตามปญหาของผสงอายแตละกลม

ในชมชน ทยอมตองการการสงเสรม ปองกน เยยวยาและฟนฟ ใน

ระดบทแตกตางกน

การนำใชชดการใหบรการในทนจะใหภาพการนำใชชดบรการ

ตามภารกจของ รพ.สต. ซงแตละเรองเลาจะมตวชโรงและจดเดนของ

การดำเนนการทมาจากพนทจรง ทเชอวาจะทงประเดนใหคดขยาย

นำใชในพนทตอไปได

2.1 ชดการใหบรการสงเสรมสขภาพ

เรองเลาท 4.3 ชมรมผสงอาย : คดเปน ทำเปนของบานโสก

อำเภอหลมสก จงหวดเพชรบรณ เลาเรองโดย เตอนใจ สงหนนท ประธานชมรมผสงอายบานโสก อำเภอหลมสก จงหวดเพชรบรณ และหวหนา รพ.สต. นำกอ (การสมภาษณ)

ชมรมผสงอายบานโสก กอตงขนเมอป พ.ศ. 2546 ตาม

นโยบายของกระทรวงสาธารณสข สถานททำการอยท รพ.สต. เรม

แรกมสมาชก 40-50 คน ปจจบนมสมาชกประมาณ 500 คน

ชมรมผสงอายมศกยภาพและมความเขมแขง สวนหนงดวยการท

ประธานชมรมเคยเปนขาราชการคร จงทำใหการดำเนนงานม

ทศทาง โดยเฉพาะการนำความตองการของสมาชกมาประมวลเปน

โครงการ เสนอขอรบการสนบสนน และการประสานกบหนวยงาน

ตางๆ ทำใหมผสนบสนนกจกรรมของชมรมอยางตอเนอง

แหลงสนบสนนกจกรรมของชมรมนมหลากหลาย ไดแก พม.

สสส. อบจ. อบต. พมจ. ตวอยางโครงการททางชมรมผสงอายจดทำ

ไดแก โครงการสงเสรมสขภาพผสงอายแบบยงยน (สสส.) โครงการ

เรยนรกฎจราจรในการขบขรถจกรยาน (พม.) โครงการอบรมศกษา

ดงานการฟนฟดแลและพทกษผสงอายของคนสามวย และโครงการ

นวดแผนไทย เปนตน

จดเดนดานการสรางเสรมสขภาพ คอ การมกจกรรมหลาก

หลายใหคนเขาถงการมชมรมยอยถง 7 ชมรม ไดแก ชมรมผสงวย

ใสใจสขภาพ ชมรมจกรยานลยหมอก ชมรมกฬา (เปตอง ฟตบอล)

151การนำใชแนวปฏบตเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

ชมรมบานไมรโรย (คาราโอเกะ) ชมรมภมปญญาทองถน ชมรม

นวดแผนไทย ชมรมสบสานศลปวฒนธรรมพนบาน ตวอยาง การ

รวมกลมเพอทำกจกรรมการออกกำลงกายเพอสรางสขภาพ อาท

กลมจกรยานลยหมอก กลมฤาษดดตน กลมไทเกก กลมรำไมพลอง

กลมเซงหรรษา กลมออกกำลงกาย ทาภมปญญาทองถนและทา

ประยกต และการละเลนแมงตบเตา เปนตน “การกระจายงานและ

มการจดตงชมรมยอย ทำใหการขบเคลอนของชมรมดขน” (ประธาน

ชมรมผสงอาย)

ตวอยางกจกรรมสรางเสรมสขภาพทชมรมสรางเสรมสขภาพ

ภมใจ และดจะเขาตาพาออกงานรบแขกทมาเยอนไดคอจกรยาน

ลยหมอก ทผสงอายบานโสก รวมกลมปนจกรยานตงแตเชาตร

(05.30 น.) เรมตนจากบานประธานชมรมฯ ปนจกรยานไป-กลบ

รวม 20 กม. เปนเวลา 3 วนตอสปดาห ยกเวนวนพระและวนฝนตก

ซงผลพลอยไดนอกจากออกกำลงกายแลวยงไดงานสงคมพบปะ

ทกทายกนอยางทวถงดวย

อกตวอยางคอ การออกกำลงทาภมปญญาทองถนและทา

ประยกต ทมผนำกลม 3-4 คน แตละคนมสไตลเฉพาะตว อาท ทา

ออกกำลงกายผสมผสานการนำเสนอขาวคราวทนสมย หรอเกรด

ความร เปนภาษากลอนนาฟงระหวางการออกกำลงกาย กลมนม

จะรวมกนทลานเอนกประสงคของ รพ.สต. เปนประจำทกวน และ

ในวาระพเศษอนๆ เชน เมอมผมาเยอน รพ.สต. เปนตน ผลลพธทได

คอ สมาธ พลงสมอง พลงกาย ไดรบรขาวสาร รวมถงมจตใจ

ทเบกบาน ดวย

ชมรมผสงอายบานโสกไมเพยงแตสรางเสรมสขภาพตนเอง

เทานน ยงสรางคณคาในสงคม โดยการเปนจตอาสา : อาสาสมคร

ดแลผสงอาย (อผส.) โดยการท พมจ. ไดเหนถงความเขมแขงของ

ชมรมผสงอาย จงจดใหเปนพนทนำรอง อบรม อผส. จำนวน 100 คน

โดยรวมกบ รพ.สต.บานโสก ทำการสำรวจผสงอาย นำขอมลทได

มาแบงกลมผสงอาย เปน 2 กลม คอ กลมสแดง และกลมสเขยว โดย

“เรมแรกอผส.100คนไปอบรมทจงหวดเพชรบรณจากนนกมา

สำรวจผสงอายในหมบานทกหมบานวามกคน แลวมาแบงกลม

เปนกลมสแดงและกลมสเขยว

กลมสแดงหมายถง ผสงอายทขาดแคลน ยากจนชวยเหลอ

ตวเองไมไดขาดคนดแลหรอคนดแลไมเอาใจใสเพกเฉยสวนกลม

สเขยวหมายถงผสงอายทชวยเหลอตวเองได

มผดแลอผส.บางคนเปนญาตพนองของผสงอายกลมสแดง

จะนำไปอบรมดวยเพอใหกลบมาเปนอาสาสมครดแลผสงอาย ผท

ผานการอบรมจะมเกยรตบตรจากสาธารณสขจงหวดทกคน หลงจาก

อบรมกจะออกปฏบตงานในพนท บางครงกสบเปลยนหมบานกน

ดแลผสงอายเพอแลกเปลยนประสบการณ เชน อผส. หมท 1 ไป

ดแลผสงอายหมท3อผส.หมท3ดแลหมท2สลบกนไปเรอยๆ

แบบน เพอแลกเปลยนกนบางเดอนกออกหมบานทกหมบาน

พรอมกน”

152 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 153การนำใชแนวปฏบตเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

บทบาทรพ.สต.:การสนบสนนศกยภาพผสงอายและอผส.

“ผสงอายทนมสขภาพแขงแรง สามารถชวยตนเองไดด มศกยภาพ

ทางเรา (รพ.สต.) เพยงแตคอยชวยเหลอและสนบสนน ทานก

สามารถทำไดเอง” และ“การทำงานรวมกบชมรมผสงอายจะคดวา

ทำอยางไรใหสขภาพผสงอายดขน คดโครงการสญจร กลมผสงอาย

ทตดบานตดเตยงจะมการเยยมบานใหบรการการดแลประเมน

สขภาพผสงอาย สนบสนนอปกรณ ใหกำลงใจ กรณสงตอกจะ

ประสานรพ.หลมสกและประสานอบต. ในการนำสงถาไมมญาต

กจะประสานอผส.ไปเปนเพอน”(หวหนารพ.สต.)

บทเรยนรจากเรองเลาท 4.3 คอ 1) “สมพนธด มการสนบสนน สรางทนสงคม”

เปนพลงแหงความสำเรจ 2) รพ.สต. ทำหนาทสรางเสรมพลงอำนาจผสงอาย

ให“สงวยอยางมคณคา” และ “จตอาสาคอทางเลอก” • การสงเสรมการรวมกลมสรางสขภาพโดยผสงอายเอง เปนสงททำได กลมผสงอายทมการสรางเสรมพลงอำนาจ มการสนบสนนโดย รพ.สต. และหนวยงานทเกยวของ

กจกรรมจะตอเนองและยงยน • การสรางเสรมสขภาพทด ตองมหลากกจกรรมใหเลอกตามถนด

ตองจดใหสนกทกคนรวมได • การมสมพนธภาพทดตอกน ระหวางชมรมผสงอาย

และเจาหนาท รพ.สต. การประสานงานและไดรบการสนบสนนจากหนวยงานตางๆ ทำใหผสงอายสรางเสรมสขภาพได

อยางมความสขและยงเผอแผความสขใหกบชมชน ดวยการเปนจตอาสา อนเปนทนทางสงคมทมคายง

15� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 155การนำใชแนวปฏบตเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

เรองเลาท 4.4 จตอาสาสงวย ใชความรดแลชมชน

ของ อำเภอเสลภม จงหวดรอยเอด เลาเรองโดย วาร ระกต จตอาสา ขาราชการบำนาญ

ทมาของจตอาสา หลงเกษยณอายราชการ ป พ.ศ.2548

จากกรงเทพฯ เพอกลบมาดแลคณแมวย 94 ป ตงปณธานวาหลง

เกษยณแลวจะกลบมาดแลคณแม และจะใชปญญาชวยเหลอ

ชมชนบานเกด ตามความรทมอยจากประสบการณเปนครพยาบาล

ชมชนกวา 23 ป

มหนตภยของผสงวยคอ โรคเรอรง “เมอมองซาย-ขวาหนาหลง

เพอหาดวาพนอง (ชมชนบานเรา) ยงขาดโอกาสเขาถงบรการ

สขภาพอะไรบาง มสงใดทจะพอทำไดบาง” และ “เมอมองดแลวเหน

วา กลมทนาเปนหวง คอ รนวยราว คราวเดยวกน หรอวย

60บวก/ลบ5ปหรอ55-80ปเปนวยทกำลงเดนเขาสภาวะ

โรคเรอรง ไมโรคใดกโรคหนง ถาหากปลอยใหเจาโรคเรอรงเหลาน

มาคกคามโดยตงตวไมตดแลวไมไดแนๆ จะตองเขาประชดปองกน

สงเสรมและฟนฟมใหเจาโรคเรอรงเหลานตงตวเปนพระเอก

ไดงายๆ”

ขจดภยไดอยางไร “ความคดวงกระฉดวา ตองทำอยางหนง

อยางใดแลว โดยเฉพาะอยางยง การรวมพลพรรคผสงวย ใหออก

จากบานมารวมมอรวมใจ ใกลชดขจดเจาโรคเรอรงทมาเยอนและ

ทยงไมไดเสนอหนามา ทงนขนอยกบภมตานทานของแตละคนวา

มตนทนกนคนละเทาใดคนทำบญมากจะมตนทนมากคอกายใจ

จตสงคม จตวญญาณ มพลงสงเสรมปกปองโรคเรอรงไดดกวาคน

ทำบญมานอยคอกนๆนอนๆกนไมเลอกหมกมนไมใสใจตนเอง

ไขมนสงไมออกกำลงกายเปนตนครนพอตรวจประจำปแลวสารพด

ปญหาบางครงยากทจะแกไขดวยวธการงายๆตองพงพาคณโอสถ

(ยา)ไมรกชนดนบยาเปนซองๆอะไรปานนน”

ทำใหคดวา “ทำอยางไรละ จะรวามสกกคนทจะตองปฏบต

การเชงรกใหไดผล จะทำชนดทตหวแลวเขาบานไดผลทนท คงเปน

ไดยาก และจำตองหาเทคนคเฉพาะอยางของแตละชมชนวาประสงค

จะปฏบตอยางไรจงจะยงยน”

โครงการคดกรองสขภาพผสงอาย และการออกกำลงกาย

“กระทรวงสาธารณสข มโครงการคดกรองสขภาพ กำหนดเกณฑ

คนไทยไรพงไว ชายบานเราประเมนหลายรอบกดเหมอนวาจะไม

คอยเปลยนแปลง ดงนนในป พ.ศ.2550 จงลองเรมชวนกนวาจะ

ออกมาไหม (ออกกำลงกาย) มแตผสงวยทงนน มสงจงใจไหมละ

บางคนกลาๆกลวๆอายๆเพราะเวลาออกกำลงกายจะมอปกรณ

สวมรองเทาถงเทาเสอยดกางเกงขายาวเปนตนสำหรบสเสอไม

จำเปนตองตามวนตามสบาย แตกมกลมยดใสเสอยดสตามวนเปน

สวนใหญ หากใครใสสแปลกกจะกระเซาเยาแหยพอใหไดหวเราะกน

ไมโกรธกน สรปการมาออกกำลงกายจะไดอรรถรสหลายๆ อยาง

เปนความสขทงกายและใจ สารเอนโดฟน สารแหงความสขหลง

ออกมาเปนสารฮา เชยวหละ เรยกวาไมมใครโกรธกนเลยละและคน


บทท �

สงอายกลมนประมาณ40คนมาบางและหยดบางเหลอ25–30

คนทกวน มทงออกกำลงกายประจำ ขอลาหยดบางตามโอกาส เชน

ไปงานบวชไปงานศพเลยงหลานเหลานมใหเหนบอยๆ”

ประเมนสขภาพไดแลว ยงตองใหและใชขอมลเปน“การประเมน

ภาวะสขภาพงายๆ คอ วดดชนมวลกาย โดยวดสวนสง นำหนก

รอบเอว ความดนโลหต ตรวจหานำตาล การเตนของชพจรหายใจ

และสมภาษณจากแบบสอบถาม ความยาวหนงหนากระดาษ โดย

จดคำถามงายๆไมจกจก เชน พฤตกรรมการกนอยทสมพนธกบ

สขภาพ วธการกงายๆ ให อสม.ทเปนจตอาสารวมทำฐานขอมล

คอ วดความดนโลหตโดยใชเครองมอวดดจตอล งายหนอยเพราะท

บานมใชอย วดแลวจดใสมอไป สวนสงกใชเทปตลบตดกบทอพวซ

ขนาด 2 เมตร กสามารถวดได ไมตองยมจากโรงพยาบาล

ทกอยางชมชนทำเองได สวนรอบเอวและชงนำหนก อสม. กวดให

ได เมอรวบรวมเสรจกจะแปลผล หากไมสนใจเครองวดความดน

โลหตแบบดจตอลกจะนดวดอกครง โดยเครองวดธรรมดา ผลจะ

ไมไดผดพลาด นกกฬาวยสงอายทานกพงพอใจไดรวาตวเอง

สถานะสขภาพเปนเชนไร แตละรายกไดรบคำแนะนำ ใหความร

อยางไมตองปดบงหากผดปกตจะแนะนำไปโรงพยาบาลอกตอไป

ซงมพยาบาลชวยดำเนนการตอ”

“ป พ.ศ.2553 จากการประเมนภาวะสขภาพสมาชกทมา

ออกกำลงกายทกวน จำนวน 40 คน พบ ผล BMI พบวา ปกต

(28คน)นำหนกเกน (10คน) โรคอวน (2คน)ความดนโลหต

ปกต (30 คน) ผดปกต (10 คน) นำตาลในเลอด (หลงรบ

ประทานอาหารแลว) ผลมากกวา 200 มก.ตอดล. (5 คน) นอย

กวา 200 มก.ตอดล. (35 คน) โรคประจำตว โรคความดนโลหต

(14 คน) โรคเบาหวาน (4 คน) โรคหวใจ (2 คน) โรคไขมนใน

เลอดสง(1คน)โรคหลอดเลอดสมอง(1คน)ภาวะสขภาพทวไป

แขงแรงดมาก(28คน)แขงแรงด(19คน)พอใช(3คน)ผลการ

ประเมนภาวะสขภาพ มผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมองหนงคน

ทมนำตาลในเลอดสงถง 528 มก.ตอดล. ตรวจซำหลงงดนำงด

อาหาร 6 ชวโมง ได 256 มก.ตอดล. จงสงตอแพทยและไดขน

ทะเบยนเปนผปวยเบาหวาน”

เคลดลบในการทำงานชมชนรกษสขภาพ “ในการประเมน

ภาวะสขภาพแตละครง หากตองการความพรอมเพรยง อยาลมสง

จงใจแชรกนเชนเลยงขนมจนผดหมสมตำแถมผลไมคนละ1ผล

และนำตมใบเตยนำแขงแคนกสขใจไมใชเหรอ การเกบขอมลไมนา

จะยากทำแบบจตอาสาไมใชแขงขนกบใครเพยงแตไดขอมลพนฐาน

และนำไปปฏบตเบองตนกเพยงพอแลว...สำหรบชมชนรกษสขภาพ”

ผลพลอยได “การออกกำลงกายมบรรยากาศงดงามผออนวย

จะไหวทกทายผสงวยกวาทกวน ซงถอวาเปนวฒนธรรมทงดงาม

จรงๆ ยงมเพลงมารชประจำชมชนอกดวย รองเลนเตนกนสนก

ทกวน” และ “การออกกำลงกายนน ใน 7 วนกจะมใหเลอกตาม

มตของสมาชกคอรำวงมาตรฐาน10ทากายบรหารลมปราณ:ชกง

18ทาและรำไมพลองประยกต24ทาวนไหนอยากลลาศกเปด

เพลงลลาศได เมอจบการบรหารรางกายแลวจะมการแผเมตตา


บทท �

161การนำแนวปฏบตไปใชเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

และนงพกผอน กจกรรมพดคยแลกเปลยนเรยนรปรกษาใหความร

ดานสขภาพ ตรวจวดสญญาณชพ หลงการออกกำลงกาย ให

คำแนะนำดานสขภาพ ตามอธยาศยจนพอใจ จงแยกยายกนกลบ

เวลาทำการระหวาง 17.00–18.00 น. โดยประมาณ หลงจาก

จบแลวจะมสมาชกวยหนมสาวขอใชสถานทออกกำลงกายแอโรบก

1ชวโมงหากยงไมเหนอยกเตนตอชนดผสงวยทำไดถงอยางไรทง

สองวยไปไหนไปดวยกน ศกษาดงาน สงสรรคงานปใหม เขาพรรษา

ออกพรรษาพากนไปไดทงนน วยหนมสาวจะชวยเหลอผสงอายได

เปนอยางด”


พฒนาสขภาพผสงวย

“ตองตามอธยาศย ใชกลยทธหยด

โรค”

• สงวยใกลชดกบโรคเรอรง

ตองรกษารางกายอยาใหเพลยงพลำตอโรค

• จตอาสาคภมปญญา เพมมลคางาน

ใชปญญาชวยเหลอชมชน. . .

ตองปฏบตการเชงรก. . . .

ใชการประเมนสขภาพเปนแรงจงใจ

ใหถงเปาหมาย

• เคลดลบ คอ กจกรรมยดหยน

หนนเสรมความร รวมหมสนกสนาน

2.2 ชดการใหบรการเยยมบาน (Home Visit)

การเยยมบานในหนงสอเลมน จะเปนบรการตอเนองทบาน

ทจดใหกบผสงอาย ทดำเนนการโดยอาสาสมครสาธารณสขประจำ

ชมชน กลมจตอาสา หรออาสาสมครเขารวมการดแล หรอโดย

รพ.สต. และ/หรอรวมกบทมสหสาขาทมาจากโรงพยาบาลแมขาย

เปนบรการชวยเหลอเบองตนดานสขภาพและสงคม โดยไมม

หตถการดแลทตองการทกษะเฉพาะ เปนการประเมนตดตาม

เฝาระวงหรอใหคำแนะนำปรกษาเฉพาะสำหรบผสงอายรายนน

และครอบครว

2.3 ชดการใหบรการการดแลทบาน (Home Health Care)

การดแลทบาน (Home Health Care) เปนบรการตอเนอง

ทบาน ทจดใหกบผสงอาย ดำเนนการโดยเจาหนาท รพ.สต. และ/หรอ

ทมสหสาขาวชาชพ ทมาจากโรงพยาบาลแมขาย โดยเปนหตถการ

ดแล หรอการปฏบตการดแลโดยตรง และอยางตอเนอง เปนองครวม

ทตอบสนองตอปญหาความตองการเฉพาะของผสงอายและครอบครว

การดแลทบานเปนงานเชงรกของ รพ.สต. ทเปนโอกาสของ

การบรณาการบรการทงดานสขภาพและสงคมเขาดวยกน เรองเลา

ท 4.5 - 4.7 เปนการเชอมตอและเชอมโยงโดยเจาหนาท รพ.สต.

เพอใหการดแลอยางเฉพาะเจาะจงกบปญหา และอยางตอเนอง


เรองเลาท 4.5 Home Health Care

ผสงอายทตดบาน : อยกบภาวะไตวาย…ไดอยางมสข เลาเรองโดย สจตรา หงษยนต พยาบาล สถานอนามยพระลบ อำเภอเมอง จงหวดขอนแกน

ไตวายเรอรง. . . เปนแลวตายไว รกษาไมหาย ทกขทรมาน

มคาใชจายสง และเปน โรคคนตาย-ขายคนเปน นคอเสยงสะทอน

ของโรคไตวาย ตามประสบการณทไดรไดเหนของชาวบาน และเมอ

สปสช. เพมสทธประโยชนในการรกษาผปวยไตวายเรอรง ทำใหผปวย

บางสวนสามารถเขาถงการรกษาเพมมากขน ทสำคญชดการให

บรการ Home Health Care ชวยใหผสงอายอยกบภาวะไตวายกบ

ครอบครวทบานและในชมชนของตนอยางเปนสข และยาวนานขน

คณยายนามสมมต อยกบโรคเบาหวานมานาน 10 ป รกษา

เปนประจำ ทสถานอนามย เมอถงวนทเบาหวานลงไต คณยาย

ตองไปรกษาท โรงพยาบาลศนยขอนแกนดวยการสงตอของแพทย

ทออกตรวจทสถานอนามย แพทยวางแผนใหคณยายทำ CAPD

ทโรงพยาบาลและกอนทำ มการประสานเชอมตอใหเจาหนาท

สถานอนามย เตรยมความพรอมผสงอายและญาตในการทำ CAPD

การดแลสขภาพทบาน ครงแรก เปนการประเมนความพรอม

การดแล CAPD ทบาน เจาหนาทสถานอนามย ตองประเมนสขภาพ

คณยาย ครอบครว และประเมนสภาพสงแวดลอมทบาน บรบทท

เลาส คอ

คณยายและสามนงอยใตถนบานไม 2 ชน ความทคณยายม

สายตามวมองเหนไมชดทง 2 ขาง จงตองมสามคอยดแล เมอคย

เกยวกบโรคทเปนอย คณตาสะทอนวา“สงสารยายไมรจะชวยอยางไร

สดแทแตหมอตาเปนไดคอ(แค)กำลงใจและชวยเหลอเลกๆนอยๆ

แทนลกทตองไปทำมาหากน” สวนคณยายทคอนขางเงยบ พดดวย

เสยงสนเครอเบาๆ “ยายไมอยากรกษาหรอก เพราะอยางไรกไมหาย

เวลาไปฟอกเลอดทงเหนอยทงเจบซงยายไดไปถามคนทเขาไปฟอก

เลอดในหมบาน ตองไปโรงพยาบาลทกสปดาห คาใชจายสง ยายไมม

ปญญาหาเงนมารกษาหรอก ไมอยากเปนภาระของลกๆ และสาม

อยางไรยายกจะอยไปอยางน”

คณยายและครอบครว รสกหดห ทอแท และสนหวงในการ

ทจะเยยวยาเพอทจะยดยอคณยายตอไป โดยเฉพาะคณยายทเคย

มบทบาทเปนแมเลยงดลก ทำอะไรดวยตวเองมาตลอด กลบจะ

ตองมาเปนภาระใหลกและสามมาคอยดแล รสกวาตนเองไมม

คณคา หมดกำลงใจ ทจะตองอยเปนภาระของครอบครว เจาหนาท

สถานอนามยจงวางแผนการเยยมครงตอไปเพอพดคยกบลกสาว

และสามคณยายในอก 2 วนขางหนา

การดแลสขภาพทบาน ครงทสอง การออกเยยมในตอนบาย

ไดพบบตรสาว 2 คนทไมไดไปทำงาน อยรอพรอมคณตา และ

ญาตๆ อก 3 คน เมอเจาหนาทอธบายเกยวกบการเปนโรคไตวาย

ทคณยายเปนอยวา อาการแตละคนไมเหมอนกนและแนวทางการ

รกษากไมเหมอนกน กรณของคณยายตองรกษาดวยวธการลางไต

ทางหนาทอง โดยไดอธบายการทำ ขอด-ขอเสย ขอควรระวงในการทำ

และทสำคญใหคำมนวา เจาหนาทสถานอนามยจะเปนพเลยงคอย


บทท �

ใหคำปรกษาตลอด ซงทำให ทงคณตา บตรสาว และญาตได

ซกถามขอสงสยดวยความกระตอรอรน ดวยเรมเหนทางทจะรกษา

คณยายใหอยกบครอบครวไดนานๆ เมอครอบครวคณยายมองเหน

แสงสวางทจะรกษาเยยวยา เจาหนาทจงไดประสานงานหนวยไตเทยม

ของโรงพยาบาลในการเตรยมคณยายและผดแลตอไป

การดแลสขภาพทบาน ครงทสาม เปนการเยยมหลงจาก

คณยายทำ CAPD แลวและกลบมาอยทบาน ในระยะแรก

เจาหนาทสถานอนามยไดตดตามดแลสขภาพทบานคณยาย สปดาหละ

2 ครง นาน 2 สปดาห เพอใหการดแลและใหคำปรกษาอยางใกลชด

ตอมาปรบเปนสปดาหละ 1 ครง เพอตดตาม ประเมนสภาพ

รางกายและจตใจ พรอมใหคำปรกษาในทกประเดนจนคลายขอสงสย

เขาใจและมนใจในการทำ CAPD สามารถปฏบตตวไดถกตอง

สำหรบบตรสาวคนเลกทไดรบการฝกหดเปลยนนำยาจาก

หนวยไตเทยม เพอมาทำใหแมทบานนน มเจาหนาทสถานอนามย

เปนพเลยงใหคำปรกษาอยางใกลชด จนสามารถเปลยนนำยาได

คลองแคลว ตอมาไดสอนตอใหพสาวและหลานสาวเปลยนนำยา

ใหคณยายไดอยางถกตอง เกดมการบรหารจดการการดแลคณยาย

ไดอยางลงตว โดยไมกระทบตอการดำเนนชวตประจำวนของแตละ

บคคลและโดยครอบครวไมขาดรายได

การดแลสขภาพทบาน ตอเนอง ในปจจบนเมอไปเยยมคณยาย

ทบานพบรอยยมบนใบหนาของทงสองตา-ยาย ทกทายดวยนำเสยง

ทสดชน มความสข คณยายชวยคณตาเลยงหลานๆ คณตาบอกวา

ถงแมคณยายจะชวยอะไรไมได แตกดใจ มความสขทมคณยาย

อยเปนเพอน เปนกำลงใจ ลกๆ บอกวาทำงานหนกไมเปนไร ขอ

ใหแมอยดวยนานๆ คณยายนงยม บอกกบเจาหนาทสถานอนามย

วา “จะไมยอมตายอกแลวจะอยกบลกหลานๆไปนานๆ”


บทท �

บทเรยนรจากเรองเลาท 4.5 คอ การดแลสขภาพทบาน เปนการใหบรการสขภาพทตองอาศยความร และทกษะของวชาชพ เปนกจกรรมทตองการ การประเมนขอมลทกดานอยางองครวม ตองการความสามารถในการตดสนวเคราะห ทอาศยขอมลรอบดานและหลกวชาการ และตองมการวางแผนการดแลทบานอยางเปนระบบ โดยใชทกษะวชาชพตามประเดนปญหา ทงการปรบความเชอและการใหทางเลอก ทสำคญตองเปนพเลยงตอเนอง

จนผสงอายและครอบครว สามารถดำเนนการตอได

เรองเลาท 4.6 Home Health Care ผสงอายทพการและ

ตดบาน : ดแลสงแวดลอม ซอมเสรมการดำรงชพ เลาเรองโดย ผองพศ แกวตา พยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลเสลภม จงหวดรอยเอด

ศนยบรการคนพการครบวงจร โรงพยาบาลเสลภม ถกตงขน

เพอใหบรการคนพการแบบครบวงจรและแบบเบดเสรจทจดเดยว

(One stop service) หนาทหนง คอ มการจดทะเบยนคนพการ

และตรวจรบรองคนพการ ผทขนทะเบยนจะไดรบเบยความพการ

เดอนละ 500 บาท กรณคนพการเปนผสงอาย จะไดรบทง 2 เบย

รวมของผสงอาย เปนเงนเดอนละ 1,000 บาทไปตลอดชวต

การคนหาผสงอายพการทยงเขาไมถงบรการ นนเปนงาน

สวนหนงของศนย ยงมผสงอายอกเปนจำนวนมากทเครอขายของ

ศนยแจงเขามาวา “พามาจดทะเบยนไมไดหรอกคณหมอ แกขนรถ

ไมได ไมมใครอมขนรถ ลกเตากไมอย แตคดวาพการแนๆ” ทำให

ตองเพมกระบวนการคนหาคนพการ เพอขนทะเบยน โดยการลง

สำรวจพนท

ใชวธสำรวจคนพการทขนทะเบยนแลวและคนหาคนทสงสย

จากผนำชมชน คอ ผใหญบาน อสม. ผดแลคนพการหรอตวคน

พการเอง วายงมคนทสงสยวาจะพการแตยงไมไดรบการจดทะเบยน

อยอกหรอไม พบวาปญหาของคนสงอายและพการนนยงมอกมาก

และซบซอนมากเกนกวาทจะแกปญหา หรอชวยเหลอเพยงการฟนฟ

สมรรถภาพทางการแพทยหรอการใหเงนสงเคราะหเทานน

กรณตวอยางของ คณยายพ และคณยายนอง สองพนองวย

82 ป และ 79 ป อยดวยกนตามลำพง คณยายพนน ตาบอดสนท

และมอกดทง 2 ขางจากโรคเรอน สวนคณยายนองมสายตาเลอนราง

นวมอและขอตดแขง เทาผดรปจากโรคเรอนเชนกน ไมตองพดถงการ

หงหาอาหาร เพยงแคการหยบขาวเขาปากกเปนเรองไมงายแลว

การดแลสขภาพทบาน ครงแรก ทมเยยมจากศนยฯ และจาก

สถานอนามย พบคณยายทง 2 คนอยบานชนเดยว ใตถนโลง หองนำ

อยนอกตวบาน กลางวนจะนงอยใตถนบาน กลางคนจะขนนอนชนบน

คณยายพแทบไมเคลอนทไปไหนเลย นงอยตรงไหนกอย

ตรงไหนเกอบทงวน ในขณะทคณยายนองเปนผจงและคลำทางกน

ไปในบรเวณบาน เมอถามถงขาวปลาอาหาร คณยายนองกสาธต

ใหดวา “เวลาหวกทำแบบน. . . ทบแครทนงอย ปงๆแลวกตะโกนวา

หวขาว...เอาขาวมาใหกนหนอย...จนมคนไดยนเขากจะเอาขาวมา

ใหกน” คณยายเลาใหฟงวา นองสาว (อกคน) มครอบครวอยบาน

ใกลๆ กน แตคณยายทงสองเปนโสดจงอยบานนดวยกน ทกลวมาก

คอ กลวเวลาฝนตก เพราะมเสยงดง กจะนงกอดกน บางทกรองไห

เพราะกลว

ทางศนยฯ จงไดประสานกบนองสาวคณยายและทมผนำ

ชมชน มาพดคยปรกษากนเรองการดแลคณยายทงสอง เนองจาก

คณยายไดรบเงนสงเคราะหจากสถาบนราชประชาสมาสยถงเดอน

ละกวาสามพนบาท นาจะมการปรบสภาพบานเพอใหคณยายไดใช

ชวตอยางสะดวกและปลอดภยขน

167การนำแนวปฏบตไปใชเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �


ครงท 2 ทมเยยมจากสถานอนามยและจากศนยฯ ไดไป

เยยมคณยาย พบวา มการตอเตมบานชนลาง มหองนำภายในบาน

และมแครใหคณยายทงสองนอนอยทชนลางดวย และทสำคญ จาก

ความคดของญาตคนหนง ไดมการผกเชอกโยงจากแครทคณยาย

นอนไปยงหองนำเพอใหคณยายใชเปนเครองมอนำทางและพยงตวเดน

คณยายสาธตใหเราดวธการเขาหองนำ คณยายนองจะลง

จากแครกอนเพอมายนเปนหลกอยทพน หลงจากนนคณยายพกลง

จากแครแลวกเกาะเอวของคณยายนองซงเปนคนจบเชอก เดนตาม

กนไปหองนำ คณยายนองบอกทศทางใหคณยายพนงลงและเปน

คนทำความสะอาดใหคณยายพหลงเสรจภารกจ

ในรอบนทมเยยมฯ ไดแนะนำใหญาตตดขาแครนอนใหเตย

ลงเพอใหคณยายขนลงไดสะดวก ลบเหลยมมมของแครเพอ

ปองกนการเกดบาดแผล เนองจากคณยายใชวธการเลอนตวขนลง

ซงครงนคณยายทงสองดสดชนขน บอกวาไมกลวฝนตกอกแลว

เนองจากอยในบานทมดชด แตมขอเสยกคอเสยงตะโกนของ

คณยายไปยงบานใกลเคยงหรอคนทเดนผานไปมายากขน ทมเยยมฯ

จงไดแนะนำใหใชการสนกระดงเพอลดการใชแรงในการตะโกน ซง

กไดผลด

จากนนมา ทมเยยมจากสถานอนามย และจากศนยฯ ได

แวะเวยนไปเยยมตดตามการใชชวตและความเปนอยของคณยาย

ทงสองบอยครง บางครงพาสอมวลชนไปถายทำรายการ บางครง

พาทมผบรหารไปดวย ผลทไดคอ ทงญาต และผนำชมชน จำเปน

ตองมาดแลคณยายทงสองอยางใกลชดเนองจากไมทราบวา เมอไหร


บทท �

ผหลกผใหญหรอสอมวลชนจะแวะเวยนมา

การดแลกลมผสงอายและคนพการน ไมสามารถทำไดโดย

ลำพงบคคลใดบคคลหน งหรอหนวยงานใดหนวยงานหน ง

เนองจากปญหาของแตละคนซบซอนและมหลายดาน การทำงาน

อยางจรงจงเพอใหผทเกยวของ ไดเขามามสวนรวมจะกอใหเกด

ความตอเนองและยงยนได


ชดการดแลสขภาพทบาน

โดย รพ.สต. นน ไมใชการใหการดแลสขภาพ

ประเดนเดยว ตองแสวงหาเชอมตอ

หนวยงานทมศกยภาพ และตองเชอมโยงภาค

ตลอดจนครอบครว เพอนบานแวดลอมใกลชด

ใหมสวนรวมในการดแลดวย

และตองใหบรการเชงรก

และมกลยทธทำใหยงยน

เรองเลาท 4.7 Home Health Care ผสงอายทตดเตยง:

ประสานบรการ บรหารจนไมตดเตยง เลาเรองโดย สจตรา หงษยนต สถานอนามยพระลบ อำเภอเมอง จงหวดขอนแกน

คณตาบญชวยผสงวยชาวแปดรว แตงงานกบชาวขอนแกน

แตไมมบตรดวยกน คณตาเปนชางซอมรถจกรยานยนต 6 ปกอน

ภรรยาคณตาไดรบอบตเหตเสยชวต คณตาจงไดยายมาอยบานเชากบ

เพอนรนนองทเปนชางซอมรถจกรยานยนตดวยกนเพอลดคาใชจาย

เมอเลกงานจะตงวงดมสราขาวกบแกลมมบางไมมบาง ตงวง

วนเวนวนหรอแทบทกวน เพอนรนนองจะนอนในบานสวน

คณตาจะนอนทแครหนาบาน

ตนปน (2552) หลงเลกงานลาวงเหลาไดแยกกนนอน

ตามปกต ตกกลางดก คณตามอาการเกรง ชกกระตก ตกแคร แขนขา

ขางซายออนแรง จนรงเชาคนขางบานจงนำสงโรงพยาบาลศนย

ขอนแกน หลงรกษานาน 6 เดอน อาการดขนแตยงมรองรอยโรค

หลงเหลออย แขน-ขา ขางซายออนแรง นงนานๆไมได แพทย

อนญาตใหกลบบานโดยไดกลบมาอยทบานเชาหลงเดม

การดแลสขภาพทบาน สถานอนามยเมอไดรบประสานเชอมตอ

เพอใหการดแลคณตาตอเนอง พยาบาลประจำสถานอนามยจงได

ออกไปเยยมผสงอาย พรอมนกกายภาพบำบด พบคณตามรปรางผอม

แขน-ขาซายลบเลก นอนทแครหนาบานเชา ถวยชามมทงสะอาด

และใชแลวและยงไมลางวางอยขางลางแคร เสอผาพบไวดานขาง


บทท �

ผาหมผนบางเกาๆวางพบอย คณตาอยบานคนเดยว เพอนตองไป

รบจางทหมบานใกลเคยง ขณะพดคยมกลนปสสาวะโชยมา

ประเมนอาการคณตา พบยงไมสามารถนงนานๆ ได การวางแผน

การดแลทบานเพอการฟนฟจงเรมขน

สปดาหแรกๆ ททมเจาหนาท นกกายภาพบำบด และ อสม.

ทรบผดชอบจะรวมใหการดแลทบาน นกกายภาพเรมการฟนฟโดย

การฝกใหนง เจาหนาทสถานอนามยจะใหการดแลทบานสปดาห

ละ 2 ครง เนองจากไมมผดแล และคณตายงชวยเหลอตวเองได

นอย ตกอาหารเขาปากไดลำบาก

การใหการดแลทบานสปดาหละ 2 ครง บางครงเจาหนาท

จะไปโดยไมมนกกายภาพบำบด การไปเยยมทกครงม อสม. ทรบ

ผดชอบพนทรวมเขาเยยมดวย

เมอคณตาแขงแรงดขน จงเรมฝกเดนโดยนกกายภาพบำบด

เปนผประเมน และเรมสอนการฝกและสอนใหผปวยฝกกายภาพ

ตนเองไปดวย ตอมาการดแลทบานจงหางขนสปดาหละครง และ

สองสปดาหตอครง เมอประเมนการฝกเดนและใหกำลงใจ จนคณตา

สามารถชวยเหลอตวเองไดดขน เชน ซกผา ลางถวยจานเองได

การดแลทบานจงหางมากขน

การดแลสขภาพทบาน บทบาทสงคม ดวยคณตามความ

พการ หลงจำหนายจากโรงพยาบาล เจาหนาทฯจงไดประสานเพอ

ขอรบสทธผพการ เนองจากคณตามทอยในเขตเทศบาลนคร

ขอนแกนจงไดรบเบยยงชพผสงอาย เดอนละ 500 บาท ทก 3 เดอน

ไดรบรวม 1,500 บาท ซงทกครงทตองไปรบเงน จะตองจายคารถ

171การนำใชแนวปฏบตเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

รบจางครงละ 50 บาท คณตาใชชวตอยอยางยากลำบาก รสกเสยใจท

ตองอาศยเพอนอย และไมไดชวยเรองคาใชจาย บางครงเมอเพอน

เมาเหลา จะไลคณตาออกจากบาน แตดวยความทไมรจะไปไหน

จงตองทนฟงคำบน-ดดาไล โดยไมโตตอบ ทงทอยากไป แตไมม

ทไป เพราะยงชวยเหลอตวเองไมได รสกวาตวเองไมมคณคา หดหใจ

บางครงคดวาไมรจะอยไปทำไม ตองทนเอา พอเพอนหายเมา

เพอนเขากพดดดวย ยงโชคดทมเพอนบานยงเอออาทรแบงปน

อาหาร ผลไม ขนม กาแฟ ใหตาบญบอยๆ ดวยความสงสาร

เมอเจาหนาทสถานอนามยไปเยยมในเวลาตอมา จงไดขอ

เอกสารเพอประสานงานเทศบาลนครขอนแกน ในการขอรบเบย

ผพการเพมอก เดอนละ 500 บาท ซงสวสดการเบยผพการ จะได

รบในปงบประมาณ 2554 เปนตนไป ทำใหคณตายมรบขาวด

พรอมยกมอไหวขอบคณเจาหนาทฯทออกเยยม คณตาไดบอก

เจาหนาทวา “คณหมอเปนคนอนยงชวยผมมากขนาดน เพราะ

ฉะนนผมตองชวยตวใหมากเชนกน ซงแตกอนผมนงไดไมนาน

แตเดยวนผมกำลงหดเดนแลวผมจะพยายามชวยตวเองเพมขน”

การเยยมครงตอๆ มาพบวา คณตาฝกออกกำลงกายดวย

ตนเอง และทกครงทไปเยยมจะอวดเจาหนาทวา วนนทำอะไรได

บาง ทำใหเจาหนาทและนกกายภาพบำบด มกำลงใจในการดแล

ตางคนตางใหกำลงใจกนและแบงปนความสขเปนผลบญของการ

ทำงานสรางสขภาพในชมชน


บทท �

บทเรยนรจากเรองเลาท 4.7 คอ ชดการใหบรการการดแลสขภาพทบานเพอการฟนฟสภาพผสงอายนน แม รพ.สต. จะเปน เจาภาพ แตสามารถประสานเชอมตอผเชยวชาญการฟนฟสภาพในการดแลผสงอายเฉพาะเจาะจงตอปญหา และสามารถประสานเชอมโยง ภาคทางดานสงคมเพอใหผสงอายไดรบสทธผสงอายและผพการ ทพงได

การดแลสขภาพทบาน เปนงานททาทายและใชเวลา แตเวลาทใชปรบเปลยนไดตามสภาพของปญหา และเปนชดการใหบรการ ทไดผล ไดใจผสงอาย และเกดสขทงผใหและผรบ

2.� ชดการใหบรการใชบานเปนเรอนนอน (Home Ward)

เปนบรการตอเนองทบานทจดใหกบผสงอายกลมตดเตยง-

ระยะสดทาย มงประโยชนทพงเกดแกผสงอายเปนหลก มใชตวโรค

หรอความเจบปวย เปนการใหบรการเพอประคบประคองอาการ

(palliative care) และสงเสรมใหการเสยชวตเปนไปอยางสงบสข

(good death)

ผดำเนนงานกยงเปนเจาหนาท รพ.สต. และ/หรอทม

สหสาขาวชาชพทมาจากโรงพยาบาลแมขาย และททมบรการทาง

สงคม โดยการดแลของทมสบรการสขภาพนน มทงหตถการดแล

และการประสานงานเพอใหการดแลระยะสดทายนนตอบสนอง

ความตองการของผสงอายและครอบครว และเปนไปอยางดทสด

ตามบรบทนน เรองเลาท 4.8 เปนการเชอมตอและเชอมโยงโดย

เจาหนาท รพ.สต. เพอใหการดแลอยางเฉพาะเจาะจงในผสงอาย

เพอลดความทกขทรมานและใหเปนไปตามปรารถนาชวตท

ตองการ


บทท �

ผสงอายหญงวย 63 ป อาชพทำนา เปนอาสาสมคร

สาธารณสข เปนผนำในการสวดมนตและการทำพธการตางๆ ทาง

ศาสนาในหมบาน เปนทเคารพของคนในชมชน ประมาณ 5 เดอน

กอน ปวดตนคอดานขวาราวลงมาไหลและแขนขวา รกษาดวยยา

เจาหนาท รพ.สต. ไดทำการนวดแผนไทยใหกบผสงอายตามทได

อบรมมา อาการปวดไมดขน จงสงตอไปโรงพยาบาลชมชน แพทย

บอกเปนกระดกเสอม รกษาดวยยาและดงกระดกคอ อาการยงไมดขน

แถมมอาการปวดแนนทองขางขวาอกดวย จงสงตอไปโรงพยาบาล

ศนย

ผลเอกซเรยคอมพวเตอร พบวาเปนมะเรงทกระดกตนคอ

และมะเรงถงนำดระยะแพรกระจาย ญาตไมใหบอกการวนจฉย

โรคมะเรงกบผสงอาย แตใหรกษาแบบประคบประคอง ชวงแรก

ญาตไดพาผสงอายไปรบการรกษาทกททมคนบอกวาด ผสงอาย

อาการดขนและไมปวดมากไประยะหนง

ตอมาผสงอายมอาการทรดลง มความปวดมาก ชวยเหลอ

ตวเองและกนไดนอยลง ญาตประสานการดแล รพ.สต. สวนดาน

กำลงใจนนมลกๆ หลานๆ และญาตใหการดแลอยางใกลชด ม

เพอนบาน คนทรจกทงในหมบานและตางหมบาน (รจกเมอครงไป

ปฏบตธรรมทวดตางๆ) มาเยยมเยอนอยางสมำเสมอ และม

เรองเลาท 4.8 Home Ward

ผสงอายตดเตยง-ระยะสดทาย: การจดการความปวด เลาเรองโดย ทมงานสงเคราะห ฯ

พระภกษมาทำพธกรรมสะเดาะเคราะหและถวายสงฆทานให

ผสงอายทบานดวย

ในการประสานงานนน มเสนทาง คอ เมอเจาหนาท รพ.สต.

เยยมบานและพบผสงอายในระยะสดทาย จะประสานการดแลกบ

อสม.เพอตดตามเยยมใหกำลงใจ และหาก อสม.พบปญหาในการ

ดแลจะประสานกบเจาหนาท รพ.สต. ซงพยาบาล รพ.สต. จะ

ประสานการดแลกบศนยการดแลผปวยแบบประคบประคองอยาง

ตอเนองของโรงพยาบาลแมขายเสลภม ซงพยาบาลทเปนผจดการ

ดแลรายกรณของศนยฯ จะตดตามเยยมบานรวมกบเจาหนาท

รพ.สต. และ อสม.

การดแลทบาน ในชวงแรก มการประเมนปญหาของผสงอาย

และญาต ทงดานรางกาย จตใจ จตสงคมและจตวญญาณ และ

ใหการดแลตามปญหาทเกดขน ปญหาสำคญทพบคอ มอาการปวด

มาก วดความปวดไดอยในชวง 5-10 คะแนน (เตม 10) กนอาหาร

ไดนอย สอบถามความคาดหวง ในชวงแรกผสงวยคาดหวงวา

ตนเองจะหาย แตเมอมความปวดมากขนเรอยๆ เรมยอมรบวาจะ

รกษาไมหาย แตไมไดคดวาตนเองเปนโรคมะเรง คดวาเปนเพราะ

ปวดจากโรคกระดกเสอม พยาบาลผจดการดแลรายกรณของศนยฯ

ไดทำการประสานเชอมตอกบแพทยและเภสชกรจากโรงพยาบาล

ชมชนในการจดการความปวด ไดรบการรกษาโดยใชยาควบคม

ความปวดชนดเมดและยารกษาอนๆ ตามอาการ กพอจดการ

อาการปวดไดบาง

การดแลทบาน ในชวงหลง พยาบาลผจดการดแลรายกรณ

ของโรงพยาบาล ตดตามใหชดการใหบรการดแลสขภาพทบานรวมกบ

พยาบาลและ อสม. ของ รพ.สต. พบผสงอายทรดลงมาก ชวยเหลอ

ตวเองไดนอย นอนตดเตยงตลอด ซม มอาการปวดรองครวญคราง

ตลอด กลนอาหารลำบาก ไมสามารถกลนยาเมดได จงไดประสาน

เชอมตอแพทยและเภสชกรในการจดการความปวด ไดยาควบคม

ความปวดชนดนำไซรบ ซงยานทำเปนกรณพเศษ โดยจะผลตจาก

ยาฉดใหผสงอายเฉพาะรายตามความจำเปน ในกรณทรบประทาน

ยาเมดแลวไมไดผล จำเปนตองใชยานำไซรบเสรม รวมกบยาฉด

เชนในผสงอายทานน

เมอตองดแลทบานใกลชดขน จงมการประสานเชอมตอ

พยาบาลวชาชพประจำ รพ.สต. เพอใหยาฉดใหผสงอาย เมอมอาการ

ปวดมากแลวรบประทานยาแลวไมดขน ญาตผสงอายดใจมากทม

เจาหนาท รพ.สต. อสม. และพยาบาลของโรงพยาบาลมาเยยมและ

ประสานเชอมตอการดแลกบแพทยและเภสชกรของโรงพยาบาล

โดยผสงอายไมตองเขามารบการรกษาทโรงพยาบาล แตยงไดรบ

การบรการแบบประคบประคองทบานตามความตองการของ

ผสงอายและญาต ซงชวยใหผสงอายทเลาจากความทกขทรมาน

จากอาการปวด แมอยในระยะทยงโรครายไวไมได


บทท �

17� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 179การนำแนวปฏบตไปใชเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

17� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย


Home ward ทใชบานเปนเรอนนอนของผสงวย

ทเจบปวยระยะสดทายนน

เปนบทบาทท รพ.สต. สามารถทำได

ทงในระยะแรกคอ การสงตอหนวยงาน

ทมศกยภาพ

ระยะตอมาคอ การรวมดแลบรรเทา

ความปวด ความทกขทรมานระยะสดทาย

ของชวต ทงนเพอใหเสยชวตอยางสขสงบ

ทามกลางครอบครวทอบอน

3. การนำใชชดการพฒนาศกยภาพ ชดการพฒนาศกยภาพ เปนภารกจหนงของ รพ.สต. และใน

หนงสอน หมายถง บรการตางๆ ทดำเนนการโดยเชอมตอและ

เชอมโยงกบภาค เพอการพฒนาบคลากรทกระดบของ รพ.สต. ทม

บทบาทในการใหบรการ รวมถงอาสาสมคร จตอาสา แกนนำทองถน

ชมชน ผสงอายและครอบครว

ชดการพฒนาศกยภาพ อสม. ในการเยยมบาน (home

visit) ทนำเสนอน มาจากพนททผทำงาน “ใสใจ” ผสงอายและดวย

ความตงใจให “ยงยน”

เรองเลาท 4.9 ชดการพฒนาศกยภาพ อสม.

ในการเยยมบาน (home visit) เลาเรองโดย จรญญ ทองเอนก นกวชาการสาธารณสข โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลขวาว

“สวสดครบคณหมอ” เสยงของคณตาชาย (นามสมมต) ปวย

เปนโรคมะเรงระยะสดทาย ท อสม. ประสานงานขอใหเจาหนาท

รพ.สต. ขวาว ไปดคณตาทมอาการเจบปวดมาก เมอไดออกไป

เยยมบานกบ อสม. เจาหนาท รพ.สต. ไดเหนสภาพและความเปนอย

ทแทจรงของคณตาและครอบครว จากทเคยรบรเพยงวา ญาตๆ

ของคณตาจะแวะเวยนไปขอยาแกปวดท รพ.สต. ขวาว โดยทเจาหนาท

ไมเคยรและเหนเลยวา สภาพทแทจรงของครอบครวคณตามความ

ยากลำบากอยางมาก ทำให (เจาหนาท) ตองฉกใจคดวา นเปนเพยง

แคคณตาหนงคนทไดไปเจอ แทจรงแลวยงมผปวยและผสงอาย

อกมากในชมชนทยงตองการการดแลทบานเนองจากไมสามารถ

มาพบแพทยไดเอง

ดงนนเพอใหไดแนวทางการดำเนนงานเชงรกในชมชนอยาง

เปนรปธรรม เจาหนาท รพ.สต. จงไดประชมปรกษาหารอกนใน

การทจะพฒนางานเชงรกใหชดเจน คอ งานเยยมบานในชมชน ซง

ทประชมมความเหนตรงกนวา เจาหนาทไมสามารถทจะออกเยยม

บานกลมปวยและกลมเสยงไดทงหมด เนองจากมบคลากรจำนวน

จำกด และภาระงานในสถานบรการมมาก ทงนเหนวาผทเหมาะสม

ทสด คอ อสม. ของแตละหมบาน เพราะเปนบคลากรทมบทบาท

สำคญในงานสาธารณสขชมชนทมประสทธภาพ เปนผทรถงสภาพ

บรบทตางๆในพนทเปนอยางด ดงนนการเพมบทบาท อสม. ใน

การเปนทมเยยมบาน จงเปนวธการพฒนาศกยภาพ อสม. และ

ยงเปนการชวยแบงเบาภาระงานของเจาหนาทไดดวย

รพ.สต. ขวาว ไดจดตงเครอขายประสานดวงใจ-ทมหวงใย

เยยมบาน โดย อสม. รวมกบเจาหนาทขนจากการประชม อสม.

พรอมทงชแจงรายละเอยดในการจดทำโครงการฯ ให อสม. ฟง

อยางชดเจน ซง อสม. ทกคนคดเหนรวมกนวา สามารถทำไดและ

จะเปนประโยชนตอประชาชนในหมบานของตน ทำใหผทมปญหา

สขภาพในชมชนไดรบการดแลจาก อสม. และจากเจาหนาทอยาง

ตอเนอง แบบถงบานและใกลใจ

การดำเนนงาน มการจดตารางเวรใหม อสม. หมนเวยนกน

มาอยเวรในแตละเดอน ซง อสม. 1 คน จะไดมาอยเวร 1 วน/ เดอน

ตามวนเวลาราชการและตามบรบทของชมชน เปนการทำงานเชงรก

แบบ “ใกลบาน-ใกลใจ” โดยเปนการเยยมและใหคำปรกษาแนะนำ

เฉพาะรายตามหลกวชาการแกญาตและผทถกเยยม ในการดแล

ผปวยทงรางกาย จตใจและในการออกเยยมบาน นอกจากจะ

เปนการดแลสขภาพแลวยงเปนการสรางความสมพนธกบครอบครว/

ชมชน ใหเกดความรก/ ความสามคค/ การชวยเหลอแบงปน และ

ยงสรางความสมพนธระหวางเจาหนาท รพ.สต. และ อสม. กบ

ชมชน ซงเปนพนฐานสำคญของงานสรางเสรมสขภาพชมชนดวย

1�0 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 1�1การนำใชแนวปฏบตเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

ขนตอนในการสรางเครอขายประสานดวงใจ-ทมหวงใย

เยยมบาน ททกคนพรอมรวมแรงรวมใจ ทำไดงาย ไมซบซอนดวย

ขนตอนตอไปน

1. ประชมวางแผนหาแนวทางดำเนนงานรวมกนของ

เจาหนาท รพ.สต. เพอกำหนดบทบาทในการทำงาน

รวมกนทชดเจน

2. จดเตรยมเอกสารในการเยยมบานทออกแบบโดย

เจาหนาท เตรยมวสดอปกรณในการเยยม จดทำคมอให

สขศกษารายบคคลในชมชน พรอมกบจดทำทะเบยน

รายชอกลมเสยงตางๆ ในชมชน (ไดแก ทะเบยนผสงอาย

ทะเบยนคนพการ ทะเบยนผปวยเรอรง และทะเบยน

กลมเสยงตางๆ )

3. จดเวทประชาคม อสม. เพอหาแนวทางรวมกนระหวาง

เจาหนาท กบ อสม.ในการปฏบตงาน ซงมการลงมต

เปนเสยงเดยวกนวา อสม. รพ.สต. ขวาว มความพรอม

ทจะทำโครงการน

4. มการจดทำตารางเวรใหประธาน อสม. แตละหมบาน

นำไปแจงสมาชกใหมาอยเวรตามวนทกำหนด พรอมลง

ลายมอเพอตรวจสอบชอในวนทมาทำงาน

5. ภายหลงการปฏบตงาน 2 เดอน มการจด “โครงการ

พฒนาศกยภาพ อสม. ในการทำงานขน” เพอนำ

ประสบการณและปญหาทไดจากการทำงานมาสรป

อภปราย หาแนวทางพฒนางานรวมกน และเปนการเพมพน

ความร/ศกยภาพของ อสม. ซงหลงการจดอบรมแลวเสรจ

ได ม การปรบปร ง เอกสารแบบฟอรม เย ยมบ าน

(ภาคผนวกท 4.3) เพอใหงายและครอบคลมยงขน

6. มการสรปผลการปฏบตงานรวมกนทกวนและทกเดอน

ระหวางเจาหนาท รพ.สต. กบ อสม.

7. พฒนาศกยภาพและอบรมฟนฟความรใหกบ อสม. ทกป

โดยแบงเปนระยะตามปญหาทพบจากการทำงาน

8. และเพอใหชดเจน เนนดวยผงไหล ทงายๆ ไมยงยาก

ดงหนา 184

ผลงานทได 1) ผทไดรบการเยยมบานมความพงพอใจทม

คนเฝาระวงสขภาพให และตนตวในการดแลสขภาพของตนเอง

2) อสม.มความภาคภมใจจากการปฏบตงานของตนเอง และมการ

พฒนาศกยภาพในการตดตามเฝาระวงสภาวะสขภาพอยางตอเนอง

ในชมชน โดยคนในชมชนทชดเจน และเปนรปธรรม 3) สรางระบบ

การทำงานเชงรกแบบตอเนองทมประสทธภาพ ประสทธผล และ

ประหยดงบประมาณอยางแทจรง

1�2 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 1�3การนำใชแนวปฏบตเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

1�� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 1�5การนำใชแนวปฏบตเพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท �

สงททำใหการพฒนาศกยภาพ อสม. ใหทำงานดวยใจนน

คอ เคลดลบในการสรางแรงจงใจในการทำงานแบบไมใชเงน

การทเราอยากทำในสงทเขาไมอยากทำอยาไปบงคบทำแลว

ชาวบานตองไดรบสงททำอยางชดเจน ใจของผทจะนำตองเกนรอย

พดครงเดยวไมจบแนนอนตองปอนแตความคดดใหเขาฟง อยา

ดอรนหากตกลงกนไมได ชนชมยนเมอเขาทำดและมรางวล การ

สรางเครอขายทเขมแขงไมไดทำแคเดอนเดยว มมาตรการทมาจาก

เขาเราอยาไปกำหนดอยาพดปดเพราะชาวบานเกง สงทเขารไมไดด

และถกทสด สงทเรารกไมไดดและถกทสด ตองเอาสองอยางมา

รวมกน ถงจะดและถกทสดในสงคมนน งานสาธารณสขเปนแค

สวนหนงของสงคม ซงถกลอมรอบดวยสภาพแวดลอม วฒนธรรม

และสงตางๆ มากมาย เราตองมองรอบดาน ทายทสด คอ ความสข

ของมนษย “จากทเราคดวาทำอยางไรถงจะรวย ใหชวยกนคด

วธทำความด และแบงปน สรางสรรคสงคม อยาจมปลกกบสงท

มองเหนและไมยงยน”

บทเรยนร

จากเรองเลาท 4.9 คอ การจดชด

การใหบรการเพอพฒนาศกยภาพ

อสม. โดย รพ.สต.

ทเขาใจและเขาถง ดงพลงอำนาจ

มารวมใช ยอมดำรงอยได

อยางยงยน

กระบวนการเยยมบาน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ตำบลขวาว อำเภอเสลภม จงหวดรอยเอด

ผทตองไดรบการเยยมบาน (ตามมาตรฐานทกำหนดไว)

เตรยมขอมล

ประชมทมสขภาพ ( เจาหนาท + อสม. )

ตอนเชาของทกวน 08.30 – 09.00 น.

ลงเยยมบาน

ผดปกต ตดตาม

สรปและบนทกขอมลการเยยมบาน

หลงจากเยยมเสรจ

ประชมทมสขภาพ – ประเมนผล

สนสดบรการ

ผดปกต

1�6 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย

สรป กรณตวอยางของการนำใชแนวปฏบตการบรการผสงอายใน

ชมชน โดย รพ.สต. นน ยงมเรองเลาดๆ อกมาก ทเปนตวแบบทด

ของการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชน ทงทไดมการตพมพ

และนำเสนอในสอ และเอกสารตางๆ สำหรบกรณตวอยางท

เสนอทน เปนเพยงประสบการณตรงสวนหนงของผเขยนตงใจ

เรยบเรยงใหเหนวา ชดการใหบรการสำหรบผสงอายในชมชนทนำ

เสนอในเลมน เปนสงทมการอยแลวในชมชน ตองการเพยงแตจด

ปรบใหสอดรบกบเปาหมายการใหบรการผสงอายแตละกลม ตาม

ภารกจใหมของ รพ.สต.

การเชอมตอและเชอมโยงงาน การใหบรการผสงอาย ในชมชนโดย รพ.สต.

บทท 5

1�9การเชอมตอและเชอมโยงงานการใหบรการผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท 5

บทท 5

กลวธ “เชอมตอ และเชอมโยง” เปนหวใจของการดำเนนงานของ รพ.สต. ในการจดบรการสำหรบ ผสงอายในชมชน ทเปาหมายอยทตองบรณาการทงงานและคน

โดยหวงผลใหบรการผสงอายนนเปนองครวม มสวนรวมโดยภาคทกภาคสวนของชมชน

และครอบคลมทวถวนทกกลมผสงวย การเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขาย และการเชอมโยง

กบภาคเครอขายทกภาคในชมชนทนำเสนอ เปนตวอยางเลกๆ ในการดำเนนงานประสานกบภาคสขภาพเพอใหบรการ

สำหรบผสงอาย มประสทธภาพมากทสด ศนยฟนฟสภาพผสงอายหวยเกยง และ “อผส. นอย”

ชชองการเชอมโยงภาคในชมชนทมศกยภาพ ใหสรางทนทางสงคมในชมชนของตนเอง

โดยท รพ.สต. มบทบาทในการสรางเสรมพลงอำนาจ ใหชมชนทำได เสนทางการประสานเชอมตอและเชอมโยงทนำเสนอไว

เปนแผนภาพนน เปนการประมวลการเชอมตอ และเชอมโยงในภาพรวมไวใหเขาใจโดยงาย เพอ รพ.สต. จะนำใชตอ

กอใหเกดผลงานบรการอยางบรณาการสำหรบผสงอาย ทเปนกลมวยในชมชนอนเปนเปาหมายหนง

ในความรบผดชอบของ รพ.สต. ทวทงประเทศ

190 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 191การเชอมตอและเชอมโยงงานการใหบรการผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท 5

องคประกอบทจะทำใหการจดบรการสำหรบผสงอายเปนไป

ไดจรงนน ตองการการประสานเชอมตอและเชอมโยง ในทน หมายถง

การเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขาย และการเชอมโยงกบภาค

เครอขายทกภาคในชมชน ไมวาจะเปนภาคประชาชน ภาครฐ และ

เอกชนอยางตอเนองและเปนระบบ และตองมกลวธในการ

ดำเนนงานทสอดคลองกบบรบท อนหมายถง ตนทนคนและ

ตนทนเงน จงจะสามารถบรรลเปาหมายของการจดบรการได

1. การเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขายหรอสถาบนใหบรการดานสขภาพ

ภาคสำคญทจะใหบรการสขภาพผสงอายทกกลมไดตรงเปา

คอโรงพยาบาลแมขาย ซง รพ.สต. ตองเชอมตอเพอใหเกดบรการ

สำหรบผสงอายทตอเนอง เหมาะสมและทนเหตการณ การเชอมตอ

นนมหลากหลายวธการ ทงโดยสายงานปกต ทมอย และการรเรม

เสรมใหเกดใหม

การเชอมตอทชดเจน สะดวกไว ตองใชเทคโนโลยการสอสาร

มาเปนเครองมอ การพฒนาเสนทางการประสานกนระหวาง

รพ.สต. กบโรงพยาบาลแมขาย ทมประสทธภาพและใชงานไดจรง

ทงนทงฝายเชอมและฝายตอตองตระหนกวา ความรวมมอรวมกน

ระหวาง รพ.สต. และโรงพยาบาลแมขาย เปนงานทตองรวมสราง จง

จะชวยใหงานบรการสขภาพในชมชนโดย รพ.สต. บงเกดผล

สำหรบรปแบบการเชอมตอนมไดหลากหลาย เชน การรวมทำการสำรวจ

ภาวะสขภาพ ผสงอาย การจดระบบบรการสขภาพทเชอมตอ ทงใน

ระบบปกตเดมหรอระบบใหมทใชเทคโนโลย

ตวอยางหนง คอ “บรการสขภาพเชอมตอของหลมสก” ท

เปนเรองเลาการนำใชเทคโนโลยการสอสารเพอเชอมตอบรการ

สขภาพของเครอขาย หรอโรงพยาบาลแมขายและ รพ.สต. ในเครอขาย

ทสราง “ผลดทงสองฝาย” โดยโรงพยาบาลแมขายไดประโยชน

ผรบบรการไมทวมทน ไดดคนเจบปวยทจำเปนจรง สวน รพ.สต.

ไดเพมศกยภาพในการบำบดรกษา โดยเปนปฏบตการทใชความร

และหลกวชา

สวนเรองเลา “โครงการตรวจตา ตรวจฟนในผสงอาย” นน

เปนการนำเสนอ การนำปญหาสำคญทไดจากการสำรวจภาวะ

สขภาพผสงอายของตำบลหนงสเวทแหงการแกไข และการแกไขใช

การเชอมตอกบสถาบนใหบรการดานสขภาพหลายแหง จงได

ผลลพธทตองการ

รปแบบการเชอมตอทนำเสนอน เปนตวอยางการปฏบต

ภารกจการประสานงานของรพ.สต.ทมงสรางความรวมมอจาก

สถาบนหรอองคกรดานสขภาพ เพอใหบรการสขภาพแกผสงอาย

ในชมชนเปนไปอยางมประสทธภาพ


บทท 5

เรองเลา “บรการสขภาพเชอมตอของหลมสก”

เรองเลาท 5.1 Tele-medicine ระบบเชอมตอ รพ.สต.

และโรงพยาบาลแมขาย ทไดผล เลาเรองโดย ทมงานสงเคราะห ฯ

Tele-medicine เปนระบบเทคโนโลยสารสนเทศท

โรงพยาบาลหลมสก นำมาเชอมโยงการบรการสขภาพของโรงพยาบาล

แมขาย กบ รพ.สต. และสถานอนามยทกแหงในเครอขายเดยวกน

“ผมทำให รพ.สต. เปรยบเสมอนหองตรวจหนงของแพทยท

โรงพยาบาลหลมสก สมมตท รพ.สต. เกดปญหาตอง consult

สามารถทำไดทนทโดยใชโปรแกรมtele-medicineโปรแรมทวนท

4 ก.ค. 52 ทนายกอภสทธ มาคยกบคนไข สามารถพดคยได เปน

เรองทเราใช IT ราคาถกๆ ADSL ราคา 490 บาท/เดอน และ

ความคมชดกใชไดประโยชนมหาศาลและถาทไกลๆ ไมมโทรศพทถง

เรากใชจานดาวเทยม” (นพ.พงศพชญ วงศมณ)

การตดตอทางอนเตอรเนตทไดเหนภาพและเสยง ท รพ.สต.

ตองการปรกษาแพทยนน ถกสงเขาไปทจดคดกรองและสงตอของ

โรงพยาบาลหลมสก ทนพยาบาลเวชปฏบตประจำการ รบขอมล

และประสานกบแพทยใหทำการตรวจรกษา ซงในการตรวจทาง

อนเตอรเนตน สามารถซกประวต พดคยกนไดเหมอนจรงเพยงแต

ผานจอ แมแตการตรวจรางกายเพมเตมกสามารถทำไดโดยประสาน

ผานทางเจาหนาท รพ.สต. ทสงปรกษา ขอมลทไดจากการประเมน

เหมอนนงอยตอหนาตอตานน ทำใหผใชบรการมความมนใจใน

การบรการท รพ.สต. มากขน และลดการเดนทางมาโดยไมจำเปน

“ตาวาโรงพยาบาล(ชมชน)คนเยอะรอนานจะไปรพ.สต.เพราะ

ดแลไดเหมอนๆกนและมระบบจอทว(tele-medicine)ตดตอกบ

หมอใหญไดถามปญหา อกทงพยาบาล รพ.สต. กไดไปอบรมให

สามารถตรวจรกษาไดเทาๆกบคณหมอแลว” (ผสงอาย)

“Tele-medicineชวยไดมากสงคดกรองการตอบกลบทกราย

ในเวลาทเหมาะสม ไมเกบไว สงขอมลไปใหครบและเขา (รพ.สต.)

เกดการเรยนร เราตองทำงานรวมกนเพราะเปนสวนหนงของกน

และกน” (นพ.พงศพชญ วงศมณ)และระบบน “มแบบฟอรมใน

Tele-medicine ทกแบบฟอรม” (นพ.พงศพชญ วงศมณ) อกทง

สมรรถนะของระบบน โรงพยาบาลแมขาย “สามารถทำ tele-

conference ไดพรอมกนได 31 แหง” (พยาบาลเวชปฏบต

โรงพยาบาลหลมสก)

Tele-medicine รวมกบการใชโทรศพทปรกษา ใหคณประโยชน

ตอแนวคดการใหบรการ ณ จดเดยว (one stop service) เกดการ

บรการอยางตอเนองและมการใหคำปรกษาตลอด 24 ชวโมงของ

รพ.สต. อนเปนรปแบบใหมของการบรการททาทาย รพ.สต. ให

ประสานเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขาย ในการพฒนาใหเกดขน

0PD“รพ.หลมสก”

19� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 195การเชอมตอและเชอมโยงงานการใหบรการผสงอายในชมชนโดย รพ.สต.

บทท 5

ตวเองได หรอผทไมมรถ ไมมคาใชจายในการเดนทาง

กรณไมเรงดวนจะปรกษา (consult) ผานระบบ Skype กบ

หนวย Green channel (หนวยทรบเรองตางๆ ของผปวยท

รพ.หลมสก และ รพ.สต.) ซงหนวย Green channel มพยาบาล

เวชปฏบต 2 คน ประจำหนวย ระดบของการปรกษาจะผาน

พยาบาลเวชปฏบตกอน แลวจงประสานกบแพทยทอยหองตรวจ

ซงแนวทางการดแลรกษาอาจเปนการใหสงเกตตอหรอมการสง

ใหยา หรอสงใหทำการรกษาเบองตนตางๆ ตอ โดยการสงปากเปลา

กอน จากนนพยาบาลเวชปฏบตจะพมพคำสงการรกษาสงผาน

โปรแกรมมาให และอาจมคำสงใหสงตอ หรอไมตองสงตอ

สวนเจาหนาท รพ.สต. จะเขยนคำสงการรกษาไวใน family

folder สำหรบกรณทไมตองสงตอ จะใหการดแลและรกษาตาม

คำสงการรกษา กรณทตองสงตอเจาหนาท รพ.สต.จะทำการแจง

1669 ระหวางทรอการประสานงานเรอรถสงตอ ซงใชเวลาไมเกน

10 นาทนน เจาหนาท รพ.สต. ดแลผปวยตามปญหา และตาม

คำสงการรกษา เฝาระวงและประเมนสภาพอาการผปวย

เมอรถในบรการ EMS มารบผปวย เจาหนาท รพ.สต.

รายงานกรณของผปวยใหเจาหนาททมารบผปวยรบทราบ โดยม

การรายงานทงดวยวาจาและสงแบบฟอรมการปรกษาตางๆ ดวย

ซงรถในบรการจะนำสงผปวยไปยง รพ.หลมสก ทมการเตรยมรบผปวย

ตามสภาพปญหาไวพรอมแลว

สำหรบการประสานเชอมตอระบบบรการผปวยนอกของ

รพ.สต. ถายทอดเปนแผนภมงายๆ ไวประจำ รพ.สต. ดงน

0PD“รพ.สต.นำกอ”

เรองเลาท 5.2 ระบบสงตอ ทรอไมได เรยก ใชบรการ EMS เลาเรองโดย ทมงานสงเคราะห ฯ

ระบบบรการ EMS เปนระบบบรการทเชอมตอระหวาง รพ.สต.

กบโรงพยาบาลหลมสก ในการดแลรกษาผปวยทมภาวะฉกเฉน

เพอสงตอไปสถานบรการระดบสง และเปนระบบเสรมทชวยอำนวย

ความสะดวกใหกบผทไมมยานพาหนะหรอผทมปญหาคาใชจาย

เมอเจาหนาทรพ.สต. ประเมนผปวยและพบวา ผปวยอยใน

ภาวะฉกเฉน หรอไดรบอนตรายทอาจถงแกชวต หรอผปวยท

จำเปนตองสงตอ ในกรณเรงดวน รพ.สต. โทรเรยก 1669 (เปน

ศนยนเรนทรของแตละจงหวด) ศนยจะทำการประเมนระดบเกรด

ของผปวยเพอจดรถและทมทไปรบผปวยใหเหมาะสมกบอาการ

ของผปวย เชน ใชรถโรงพยาบาล กรณผปวยทมอาการหนกหรอม

ภาวะวกฤต จะตองใชรถ advance ทมพยาบาลอบรมดานการกชพ

ระดบสง เครองมอในรถครบถวน ใชรถมลนธ กรณผปวยรสกตว

ใชรถ EMS ตำบล กรณเจบปวยทวไป เจบปวยเลกนอย พอชวย

อ


บทท 5

ผปวย

มาเอ

ง (บ

ตรเห

ลอง)

ผป

วยทถ

กนด

(บตร

ชมพ)

ผป

วยทส

งมาจ

าก

รพต.

(บตร

เขยว

) กล

มพเศ

ษ

จดคด

กรอง

ผป

วยนอ

ก ชอ

งทาง

ดวน

ชนสต

รโรค

/เอกซ

เรย

โตะห

นาหอ

งตรว

จ

หองต

รวจโ

รค แ

พทย/

พยาบ

าลเว

ชฯ

หองย

า

กลบบ

าน

จดรบ

ใบสง

ตว/จ

ดนดก

ลบบา

น (ไป

โรงพ

ยาบา

ลอน)

ระบบ

งานบ

รการ

ผปวย

นอกข

องโรงพ

ยาบา

ลหลม

สก

เรองเลาท 5.3 การประสานเชอมตอ ขอความรวมมอ

เพอแกปญหาตาและฟนของผสงอาย เลาเรองโดย พรรณภา ไชยรตน พยาบาลวชาชพชำนาญการ โรงพยาบาลนำพอง จงหวดขอนแกน

จากการสำรวจขอมลพนฐานผสงอายในชมชน (เรองเลาท

1 ในบทท 3) พบวาผสงอายตำบลสะอาด มปญหาดานสายตา

และสขภาพชองปาก คณะกรรมการโครงการ CTOP จงวางแผน

จดทำโครงการใหญ 2 โครงการ คอ โครงการตรวจคดกรองตาใน

ผสงอายตำบลสะอาด และโครงการคดกรองและดแลสขภาพชองปาก

ของผสงอายในตำบล

โครงการตรวจคดกรองตาในผสงอายตำบลสะอาด ม

การดำเนนการทเรยกวาประสานเชอมตอกบหลายหนวยงานและ

มการเชอมโยงกบภาคตางในชมชน หลากหลายรปแบบ การดำเนนงาน

ในโครงการ CTOP นนตองการการสมผสงอายจำนวน 100 คน

จากผสงอายทงสน 986 คน เขาโครงการมาตรวจคดกรองเรองตา

โดยเชอมตอกบแพทยผ เชยวชาญจากประเทศญปน รวมกบ

สาธารณสขจงหวดขอนแกน จกษแพทยจากโรงพยาบาลศนย

ขอนแกน นนใชการเชอมโยงกบ อบต. ขอใชทงสถานทและขอ

ประสานรายชอ และทงเจาหนาทสาธารณสข และ อบต. ไดรวมกน

ตดตามโดยใชรถของ อบต. และของโรงพยาบาลนำพองรบ-สง

ผสงอายตามหมบาน ม อผสก.(อาสาสมครดแลผสงอายและ


บทท 5

ผพการ) แตละหมบานและผใหญบานทำหนาทประสานประชาสมพนธ

และตดตามผสงอาย พรอมนดหมายจดรบ-สงในหมบาน

หลงการประสานมผสงอายเขารวมโครงการตรวจคดกรองตา

74 คน สวนอก 26 คน ใหเหตผลวา 1)ไมตองการตรวจเพราะคด

วาตนเองไมมปญหา 2) ไมเขาใจเปาหมายของโครงการ เมอตรวจ

คดกรองเสรจ ขอมลทนาสนใจ คอ มผสงอายทตองสงตอทนท 8 คน

อก 17 คน ตองไดรบการรกษาภายใน 3 เดอน ตองรบการรกษา

แตไมเรงดวน 49 คน และมผสงอาย ตาบอด 2 คน จงประสาน

เชอมตอบรการทางสงคมในฐานะผเขาขายไดรบสทธผพการทาง

สายตา

การประสานเชอมตอเพอการแกปญหาตานน พยาบาล

ชมชนประสานใหโรงพยาบาลนำพองจดทำเอกสารสงตอผสงอาย

ไปรบการรกษาท รพศ. ขอนแกน และเจาหนาทสาธารณสข จาก

รพ.สต. ทำหนาทสรางความเขาใจกบผสงอายและครอบครวเพอ

การสงตวไปรบรกษาตอ ผสงอายสวนทเหลอมการตดตามการรกษา

ในลกษณะสงตอโดยใชใบสงตวตามระบบของโรงพยาบาลนำพอง

โดยการประสานงานเชอมตอของพยาบาลชมชน (แตเนองจากม

ปญหาการตดเชอหลงผาตดตาของโรงพยาบาลศนยขอนแกน

จงตองหยดดำเนนการไวกอน)

การเชอมตอท รพ.สต. ตองดำเนนการตอเนองอก คอการ

เชอมตอกบโรงพยาบาลศนยขอนแกน เพอการคดกรองตาของ

ผสงอายนอกจากทไดทำในโครงการโรงพยาบาลศนยขอนแกน

งานตอเนองเรมดวยการคดกรองตาเบองตน โดยใชแบบคดกรองตา

เบองตนทออกแบบโดยพยาบาลเวชปฏบตจกษ (ภาคผนวกท 5.1)

กอนการคดกรองมการฝกการใชแบบคดกรองใหอาสาสมครดแล

ผสงอายในชมชน และใหรวมสรางความเขาใจกบชมชน งานน

มผสงอายสมครใจเขารวมการคดกรองรวม 593 คน จากผสงอาย

ทงสน 986 คน ผลการคดกรองเบองตน มผสงอาย 224 คน ทม

ปญหาเรงดวนตองสงตอไปรบการรกษา (แตทางพนทยงมปญหา

ในการชะลอการสงตอเพอรบการรกษา เนองจากตองรอใหกลมเดม

รบการสงตอกอน ซงกรณนควรมกลยทธในการประสานเชอมตอ

แหลงประโยชนอนรวมดวย)

การประสานงานเมอพบผสงอายทมปญหาสายตา จะมการ

เฝาระวงอาการรนแรงโดย อผสก. และแนะนำใหตรวจรกษา

ทโรงพยาบาล ในกลมทเปนโรคเบาหวานไดเชอมตอใหตดตาม

ตรวจจอประสาทตาในโครงการคดกรองตาผปวยเบาหวานตอไป

โครงการคดกรองและดแลสขภาพชองปากของผสงอาย เปน

อกโครงการทตอบสนองปญหาของผสงอายท ไดจากการสำรวจ

ชมชน ซงแนนอนการดำเนนการตองการประสานการเชอมตอ

หนวยงานอนมารวมลงขน รวมกนดำเนนงาน โดยการดำเนนการ

ม 2 แนวทาง คอ 1) การคดกรองภายใตโครงการ CTOP Project

และ 2) การคดกรองภายใต พนทรบผดชอบของงานทนตกรรม

ชมชน ของโรงพยาบาลชมชน

1) การคดกรองภายใตโครงการ CTOP Project เรมงาน

ดวยการคดกรองสขภาพชองปาก (ภาคผนวกท 5.2) โดยอาสา

สมครดแลผสงอาย และคดเลอกเฉพาะผสงอายทไมมฟนและ


บทท 5

ตองการทำฟนเทยม จากนน มการประสานงานเชอมตอกบกบหนวย

ทนตกรรมสำนกงานสาธารณสขจงหวดขอนแกน ทำการเตรยม

ชองปากผสงอายและจดทำฟนเทยมรวม 3 รอบๆ ละ 30 คน โดย

แตละรอบใหบรการ 4 ครง คอ (1) เตรยมชองปาก (2) พมพฟน (3)

ทดลองใสฟนเทยม (4) ตดตามและประเมนการใชฟนเทยม มผรบ

บรการและไดฟนเทยมทงสน 76 ราย ผลลพธจากการไดฟนเทยม

ผสงอายบางคนมสขภาพดขน นำหนกตวเพมขน แตมผสงอาย

บางคนถอดฟนเทยมเกบไวเพราะใสแลวหลวมหรอเจบ

2) การคดกรองและดแลชองปากสขภาพผสงอาย ภายใต

พนทความรบผดชอบของงาน ทนตกรรมชมชนโรงพยาบาลนำพอง

มการจดบรการทนตกรรมเชงรกในกลมผสงอาย โดยทนตาภบาล

1 คนมพนทดแล 1-2 ตำบลตอคน โดยการจดทำแผนปฏบตการ

เชอมตอโดยรวมกบกลมพยาบาลชมชนและหนวยบรการสขภาพใน

พนท (รพ.สต.) งานสงเสรมและปองกนสขภาพชองปากไดรบ

การสนบสนนงบประมาณบางสวน จากกองทนหลกประกนสขภาพ

ระดบพนท และมบรการ คอ (1) ตรวจคดกรองชองปาก และให

ความรผสงอายแบบรายบคคลและรายกลม (2) พฒนาศกยภาพ

แกนนำผสงอายตนแบบในการดแลสขภาพชองปาก และ (3)

บรการขดหนปน สงตอการรกษา กรณตองถอน อดฟน และ รกษา

โรคชองปาก

การทำงานของ รพ.สต. เปนการทำงานรปแบบใหม ทเนน

เชงรกเขาถงชมชนอยางครอบคลม เชอมตอเครอขายสขภาพเพอ

การบรการทมประสทธภาพ และเชอมโยงกบภาคเครอขายท

เกยวของเพอใหเกดการบรณาการทรพยากรทกดาน ทงนเพอ

สขภาวะของผสงอาย ดงนนกลยทธในการทำงานเชงรก การเขาถง

แหลงประโยชนดานสขภาพ และเชอมตอใหเกดการบรการ จงเปน

สวนหนงของความสำเรจในการดำเนนงานเพอการแกไขปญหา

สขภาพทเกนกำลงคนของ รพ.สต.


บทท 5

2. การเชอมโยงกบภาคเครอขายทกภาคในชมชน งานใหบรการสำหรบผสงอายในชมชนตองการการเชอมโยง

กบบรการดานอนๆ ในชมชนทดำเนนการโดยองคกร หนวยงาน

ทองถน แกนนำ ชมชนหรอแมแตกลมผสงอายเอง ทงนขนอยกบ

ศกยภาพและระดบความเขมแขงของภาคตางๆ ตวอยางเรองเลา

ศนยฟนฟสภาพผสงอายหวยเกยง อำเภอสนทราย จงหวดเชยงใหม

ทบอกวา ดวยวสยทศนของผนำทางศาสนา “วด” จงใชประโยชน

ประกอบกจกรรมทง “ทางโลกและทางธรรม” ไดอยางลงตว และ

“อผส.นอย” ในโครงการขบเคลอนสทธและสขภาวะของผสงอาย

จงหวดสกลนคร ทเนนทแกนนำทมวสยทศน ยอมพฒนางานและ

สรางเสรมพลงชมชน นำคนตวนอยมาเปน “ตนทนทางสงคม” ทง

สองเรองนน เปนการเชอมโยงภาคทมศกยภาพ ทผลลพธเกนคา

และนาจะเปนการยนยนวาการเชอมโยงในชมชนนน เปนหนทางส

“พลงจากชมชน ไมอบจนหนทาง”

เรองเลาท 5.4 ศนยฟนฟสภาพผสงอายหวยเกยง อ. สนทราย

จ.เชยงใหม เชอมโยงบรการของวดกบบรการสขภาพ เลาความโดย ตลง ชย เจาอาวาสวด และพยาบาลวชาชพประจำศนย

ศนยฟนฟสภาพผสงอาย หวยเกยง อำเภอสนทราย จงหวด

เชยงใหม กอตงในป พ.ศ. 2537 มสมาชกเรมตน 37 คน ปจจบน

นมสมาชก 800 คน ในระยะเรมตนไมไดเปนศนยฟนฟสภาพ

ผสงอาย เปนเพยงแหลงทำกจกรรมของชมชนทวไป

วสยทศนผนำและการใชวดเปนกศโลบายขายความคด

แนวคดการจดทำศนยเรมตนจากการทมผสงอาย/ผปวย

อมพาตจำนวนมาก แลวโรงพยาบาลรบภาระนไมได จงตองการ

ขยายมาอยในชมชน ประกอบกบตลง เจาอาวาสวดมแนวคด ตองการ

ใหวดเปนศนยรวมกจกรรม ศนยรวมคนใหเกดประโยชน มากกวา

เปนสถานททำกจแหงสงฆเทานน

เมอมแนวคดอยากใหคนเขาวดและตองคนกำไรใหกบชมชน

วดจงขานรบโครงการของหนวยงาน ตางๆ “วดมททางอยมาก

อยากใหคนมาทำกจกรรมในวด เพอใหมอาชพ และคดวาจะทำ

กจกรรมอะไรใหเขามาทำในวดใหไดใชประโยชนเตมท”

การดำเนนการศนยฟนฟสภาพผสงอายในชวงแรก เปน

ความรวมมอของวดและโรงพยาบาลสนทรายไดรบสายปานการ

สนบสนนจาก สปสช. “โดยทางวดคดวาใหวดเปน“ทจอด” และวด

จะจดสรรใหทกอยางเทาทจะมให ตลง (เจาอาวาส) จะเปนผเบก


บทท 5

ทางความคด โดยเสนอแนวคดกบชมชน ชกจงชมชนใหเกดความคด

จตสาธารณะและเขารวมกจกรรมเพอสรางความสขใหคนในชมชน”

ในระยะแรก (ป 49) ทางวดตองตอสกบคำถาม “รกษาไป

ทำไม กจนไมใชของสงฆ” เจาอาวาสตองทำความเขาใจชมชน

“ตองทำใหเหนความสำคญ เรมท เมอเจบปวยจะรวาวดมความ

สำคญ เยยวยาดแลได ชวงแรก งอ ชาวบาน เมอคนเจบปวยไดรบ

การดแลดขน กไดใจขาวออกไปชาวบานอยากเขามามสวนรวมชาวบาน

มความเปนเจาของ. . . การประสานความรวมมอระหวางวดและ

โรงพยาบาลทเขมแขงทำใหดงชาวบานมารวมไดในรปแบบอาสาสมคร

(คนของชมชน) เรมตนตองขอรองชาวบาน นานเขาชาวบานรองขอ”

และเพอใหสขภาพเปนสมบตของทกคน พระเองหรอเจาอาวาส

ตองเปน “ตวอยางในเรองการสงเสรมสขภาพ โดยการปฏบตลด

ไขมนในเลอด”

ศนยฟนฟสขภาพผสงอายดำเนนกจกรรมแบบบรณาการ

และโดยการเชอมโยงภาคเครอขาย โรงพยาบาล วด ชมชน อาสา-

สมคร เทศบาล พมจ. คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม

มหาวทยาลยราชภฏ และอายรเวชฯ “โรงพยาบาลสนทรายสนบสนน

พยาบาล เจาหนาทใหมาประจำทศนย โดยเชาดแลทศนย บาย

ออกชมชน และเขาไปทำงานทโรงพยาบาลบางวน. . . เทศบาล

สนบสนนงบบางสวน. . . ชมชน : อาสาสมคร ชาวบานสนบสนน

รวมทำกจกรรม...อายรเวชฯมาฝกอาสาสมครเพอใหการบำบด”

ลกษณะการดำเนนงานในศนยฟนฟสขภาพนม 2 สวน คอ

กรรมการของวดและกรรมการตามงานกจกรรมบรการ ในกจกรรม

การฟนฟสภาพนน “เจาหนาทสขภาพรบภาระเรองการอบรมการฝก

การดแล การจดการเชงปฏบตการทงหมด ตลงรบดแลดานจตใจ

และขยายแนวคดดงชมชนเขามารวม”

กจกรรมของพระทไดใหนน ดจะเปนการเตมเตมมตจต

วญญาณใหกบผททกขรอน “ทำใหผเจบปวยเขาใจธรรมชาต เปน

โรคเปนธรรมดาไมหายกตายสำหรบผปวยใชคำวา“หาย”เพอให

กำลงใจ โดยทวไปสวนใหญทำใจไมได เพราะโรคมาเรว จงรบ

สภาพไมได ตองการการปรบจตใจรบสภาพ ซงตลงจะรบผดชอบ

สวนน ทำใหผปวยไดรบรวา ไมถกทอดทง แตสำหรบครอบครว

และญาตตองเนนทำอยางไรทจะชวยใหเขาพงพาตนเองไดไมตอง

พงพาเรามากและสอนใหครอบครวทำการบรหารใหได”

และอกหนาทของพระทสำคญคอสรางคนใหเปนคน ...

อาสา “สรางสมพนธภาพคนทกวย ผานสงฆทาน อาหารในตเยน

เสยงตามสาย”กลยทธทใช“ชกจงเดกเขาวดเมอเดกมาผใหญอยาง

นอย 2 คนจะตามมา แลวคอย ขายความคดนำมารวมกจกรรม”

และการเขารวมกจกรรมตงมนท“สรางกลมดำเนนงานตามธรรมชาต

ไมไดบงคบจดตง”

หรอแมแตการใหขอคด สะกด เจาหนาทททำงาน ใหไดใจ

ผคน “ทำงานตามเวลาไดคาจางทำงานนอกและยามวางไดใจ จะ

ทำงานกบชาวบานตองไดใจ” “อยานงหวเขา ใหนงในใจเขา”

“ไมทำเฉพาะตว ตองหาเครอขาย ตองรวมกนดวย ตองชวยกน”

“การทำงานไมเอาเงนนำทำเทาททำไดทอไดแตอยาถอย”“ใหพด

แตสงทไดกำไร ถาพดอะไรไปแลวขาดทนอยาพด” พยาบาลและ


บทท 5

ทมงานทน จงมหนาทรจกชาวบานทกคน สามารถจดจำชาวบานได

และจำบานไดทกบาน

ศนยฟนฟสขภาพผสงอายแหงน แมเปนศนยกลางการดแล

คนอมพฤกษ อมพาต แตมกจกรรมประจำ คอ“ขาวหมบานการสราง

อาชพโดยพมจ.และมหาวทยาลยราชภฏการรณรงคลดโลกรอน

กจกรรมการออกกำลงกาย กจกรรมสขภาพนน มการฟนฟสภาพ

เปนงานหลก”

การฟนฟสขภาพทนมหลกการดแลเปนการผสมผสานการ

รกษาทางกายและใจ ดวยการใหกำลงใจ ดวยการทำให เรยกวา

“มตรภาพบำบด” คนทมาตองไดความสข ดชนทชวดได คอ “ยม”

การดแลนน “มการผสมผสานการรกษาแผนปจจบนการรกษาทาง

อายรเวช กายภาพบำบด จตบำบด ลกษณะเปนกายภาพบำบด

การนวดการประคบการแชรอนดวยสมนไพรเปนสวนใหญ“

“ผรบบรการตองเอาญาตมาดวย มาชวยกนดแลฟนฟ ไป

กลบไมมทพก ถามาไกลกตองเชาทหอพกอย ผใหบรการม 1)

เจาหนาทรฐทมาจากโรงพยาบาลคอพยาบาลนกกายภาพบำบด

นกกจกรรมบำบด และเจาหนาทสาธารณสข ทขยายมาจาก

โรงพยาบาล 2) อาสาสมคร กลมนไดรบเงนประจำตามงานททำ

3) จตอาสา กลมนมาทำงานโดยไมไดคาตอบแทน แตไดรบเงน

จากการอดหนน บรจาคหรอตอบแทนจากการใหบรการ เปนคน

ทกวยทอยากทำงาน”

“ผรบบรการทถอวาเขามารกษาจะตองไดรบการตรวจโดย

หมอประจำศนยและเจาอาวาส...กลมนจายเงนสนบสนน20บาท

ตอครงโดยไมกำหนดระยะเวลาการดแล เอาความพงพอใจและ

การตดสนใจของผปวยเปนหลก แตถาใครเขามาใชบรการโดยไม

ผานการตรวจของ 2 ทานดงกลาว (มาใชบรการเอง) จะตองจาย

ครงละ50บาท”

“การรกษาฟนฟ เมอแพทยและสขภาพประเมน ดความ

พรองแลวจะตดสนสงแผนการรกษาให อาสาสมครทมาใหบรการ

ทำกายภาพบำบด บำบดตามโปรแกรม และผรบผดชอบผสงอาย

จะคอยตรวจสอบความกาวหนา โดยทวไปจะประเมนความกาวหนา

2สปดาหครงแลวเปลยนแผนหรอกจกรรมการฟนฟตามศกยภาพ

ทเปน”

นอกจากนยงมการฝกคนดแลผทเปนอมพฤกษอมพาต

ระยะการฝกอบรม 2 สปดาห การคดเลอกผดแลในการฟนฟนน

เนนใหไดคนทรบผดชอบจรง มแรงจงใจในการทำหนาท เปน

อาสาสมคร ชวยดแลผดอยโอกาสดวย

จดดของศนยฟนฟสขภาพผสงอายทผรบบรการสะทอนให

คอ ผรบบรการมอสระเสร มความสข ไมตองอยใตกตกาของ

โรงพยาบาล มโอกาสไดพบแพทย พยาบาลและพระ ไดพดคย

อยางไมเรงรบ ไดรบการดแลทงผปวยและญาต ไดรบการให

คำปรกษาใกลชดและตอเนอง ไดทงธรรมทางโลกและโรค


บทท 5

3. “เชอมตอ เชอมโยง” กลวธในการดำเนนงาน กลวธในการดำเนนงานเพอใหบรการสำหรบผสงอายใน

ชมชน ของ รพ.สต. คอ รพ.สต. ตองเปนเจาภาพในการประสาน

เชอมตอและเชอมโยงใหเกดการบรการตามเปาหมาย แตเสนทาง

การเชอมตอและเชอมโยงของแตละ รพ.สต. นนยอมแตกตาง

เปนไปตามตนทนของ รพ.สต. เอง และตนทนทางสงคมของ

รพ.สต. แตละแหง อยางไรกตาม มตวอยางเสนทางทตองการ

นำเสนอเพอใหเหนภาพการดำเนนงาน ทเชอวานาจะใหเคาราง

ในการปรบประยกตใชใหเหมาะสมกบบรบทของ รพ.สต. ตอไปได

แนวปฎบตตามหนงสอน เสนทางการใหบรการผสงอาย

เรมตนทการสรางทมบรณาการ ทมาจากภาคชมชนทองถน ภาค

บรการสงคม และภาคบรการสขภาพ เพอดำเนนกจกรรม

1) การจดกลมหรอจำแนกผสงอายในชมชนเปน 3 กลมใหญ

การดำเนนการน รพ.สต. รวมกบ อสม. เปนเจาภาพในการประสาน

เชอมตอโรงพยาบาลแมขายเพอการตรวจคดกรองสขภาพ และ

เชอมโยงกบทองถน แกนนำ อาสาสมครอน และแมแตผสงอาย

และครอบครวในการสำรวจผสงอาย

ผลการคดกรองและการสำรวจผสงอายนน รพ.สต. จะเปน

เจาภาพนำเขา วางแผนกบทกภาคทเกยวของ เพอนำสการวางแผน

ชมชน และมเวทประชาคมใหชมชนรบร

เครองมอทใชในการดำเนนการในขนน คอ แบบคดกรอง

สขภาพผสงอาย แบบสำรวจผสงอายในชมชน ผงไหลในการ

ดำเนนการ และแมบทในการจำแนกกลม

กลวธทใชคอ การสรางการมสวนรวม การแลกเปลยนเรยนร

และใชประโยชนจากขอมลรวมกน การคนขอมลและการจดแผน

ชมชน

2) การจดบรการใหผสงอายกลมตางๆ เปาหมายในการจด

บรการใหผสงอายกลมตางๆ นนเปนตวกำหนดชดการใหบรการท

รพ.สต. ควรจดการใหกบผสงอาย แต รพ.สต. แตละแหงจะมชดการ

ใหบรการสำหรบผสงอายแตกตางกน ทงน ขนอยกบกลมเปาหมาย

และปญหาของผสงอายในบรบทของชมชนท รพ.สต. นนๆ รบผดชอบ

ชดการใหบรการ ท รพ.สต. เปนเจาภาพในการจดใหกบ

ผสงอายนนเปนไปตามบทบาทหลกของ รพ.สต. คอ การสงเสรม

ปองกน รกษาและฟนฟสภาพ และแบงคราวๆ ออกเปน 1) ชด

การใหบรการทเปนบทบาทโดยตรงของ รพ.สต. โดยภาคอนเปน

ผรวม ไดแก ชด “4 H” คอ การสรางเสรมสขภาพ (health

promotion) ชดการเยยมบาน (home visit) ชดการใหการดแลทบาน

(home health care) และ ชดการใชบานเปนเรอนนอน (home

ward) และ 2) ชดบรการเสรมทบรณาการงานสขภาพและ

สงคม ท รพ.สต. เปนผรวมกบภาคดานสงคม เชน ชมรม/กลมจต

อาสา/อาสาสมคร ศนยสขภาพชมชน ศนยการฟนฟสมรรถภาพ

(rehabilitation center) และศนยดแลกลางวน (day care center)

เปนตน

การจดการชดการใหบรการสำหรบผสงอายนน บทบาทหลกจะ

อยท รพ.สต. ในฐานะผใหบรการ และตองการการเชอมตอ

ดานการบำบดรกษา ดานวชาการ ดานทรพยากรสนบสนนจาก


บทท 5

โรงพยาบาลแมขาย ในรปแบบตางๆ อาท การใช tele medicine

หรอ tele care รวมทงตองเชอมโยงภาคทกภาคสวน ทงหนวย

บรการสขภาพและสงคม และชมชน

สำหรบชมชนนน การเชอมโยงประสานเพอคนหาผนำโดย

ธรรมชาต ใหดำเนนกจกรรมใหบรการสำหรบผสงอายในชมชน

รวมกบ รพ.สต. นนนบวามความสำคญ และในกรณท รพ.สต.

เสรมสรางพลงอำนาจชมชนได รพ.สต. จะมเครอขายในการ

ดำเนนงานโดย รพ.สต. มหนาทเพยงใหการสนบสนนเทานน

และนนคอ ความเขมแขงของชมชนทตองการ

การเชอมโยงกบหนวยบรการสงคมในชมชนนน ทมความ

ชดเจนเกยวของกบผสงอายในปจจบน คอ พมจ. ทองถนและแกนนำ

ชมชน องคกรของผสงอายในชมชน เชน ศนยอเนกประสงค และ

กลมบคคลทางสงคมเหลานสามารถใหสนบสนนชดการใหบรการ

ผสงอายไดหลากหลายวธการ และเปนกลมทมศกยภาพในการ

ดำเนนงานในพนท เพยงแตตองมการประสานเชอมโยง แลกเปลยน

เรยนรเพอนำศกยภาพมาบรณาการเสรมงานซงกนและกนเทานน

แผนภมท 5.1 แสดงเสนทางการจดบรการสำหรบกลม

ผสงอายในชมชนอยางตอเนอง ทใหความสำคญกบการบรณาการ

ภาคทงหมด เพอการใหบรการผสงอายทงสามกลม โดยใชชด

บรการตางๆ และโดยการเสรมสานพลงดวย ชดเสรมการบรการ

ทเปนงานรวมของภาคบรการสขภาพและสงคม

สรป การจดบรการอยางบรณาการสำหรบผสงอายในชมชน โดย

รพ.สต. เปนเจาภาพนน ความสำเรจไมเพยงแต การมแนวปฏบตการ

ใหบรการเทานน แตตองการความเขาใจแนวคดในการใหบรการ

ผสงอายตลอดจนการมเจตคตทดตอการดแลผสงอายและความสง

อาย และสวนสำคญทขาดไมได คอ การสรางสรรคใหมการ

เชอมตอและเชอมโยงกบภาคทเกยวของทกภาคสวน

การมเสนทางเดนทชดเจนทำให รพ.สต. รวาตองเชอมตอ

เชอมโยงอะไรกบใครนน ดจะเปนบทเรมตนของ รพ.สต. วาจะ

ดำเนนการอยางไรใหเกดการเชอมตอและเชอมโยงทมงหมาย


แผนภมท 5.1 เสนทางการจดบรการอยางบรณาการสำหรบกลมผสงอายในชมชน

ทเชอมตอและเชอมโยงภาคบรการสขภาพและสงคม

เชอมตอบรการสขภาพ เชอมโยงบรการสงคม ภาคชมชน/ทองถน

ภาคบรการสขภาพ ภาคบรการสงคม

การคดกรองผสงอาย การสำรวจผสงอาย

กลม 1 ชวยตนเองไดด-ตดสงคม

กลม 2 ตดบาน

กลม 3 ตดเตยง (ระยะสดทาย)

ภารกจ รพ.สต. : บรการสขภาพ + พฒนาศกยภาพ + ประสานบรการ

ชดการใหบรการสขภาพ โดย รพ.สต.

HP (Health promotion)

HV (Home visit)

HHC (Home health care)

HW (Home ward)

ชดการพฒนาศกยภาพ โดย รพ.สต.

(เจาหนาท รพ.สต. + อสม. + ผสงอาย / ครอบครว + ประชาชน)

ชดการประสานบรการ โดย รพ.สต.

(การรวมกลมจตอาสา+ศนยฟนฟสมรรถภาพ+ ศนยดแลกลางวน+ศนยดแลทดแทน) (การสนบสนนบรการ)

คลนกทวไป บรการ EMS คลนกเรอรง

คลนก ผสงอาย

Tele Med/ Tele Care

การจำแนกกลมผสงอาย

การจัดการความรู้และ ......สำหร บผ ส งอาย...

Documents