กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง...
TRANSCRIPT
![Page 1: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/1.jpg)
กรณศกษาความเสยง เรอง การจายยาผดความแรง Enalapril 20 mg & 5 mg
![Page 2: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/2.jpg)
1. การคดเลอกและจดหายา
การคดเลอกบรษท
Package ราคายา
คณภาพยา
![Page 3: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/3.jpg)
ความผดพลาด (ทอาจเกดขน) Package มลกษณะคลายกน เชน แผงยา ตวอกษรบนแผงยา สาเหตของความผดพลาด (เกดขนไดอยางไร) # ผจดซอยา ไมไดตรวจสอบลกษณะ package # บรษททจดซอประจ าไมมยาจ าหนาย # การซอยารวมเขต
![Page 4: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/4.jpg)
ผลทเกดจากความผดพลาด (Effects): LASA
ความรนแรงของผลทเกดจากความผดพลาด (Severity) Minor = 1
โอกาสในการเกดความผดพลาด (Probability) Frequent = 4
Hazard Score = 4
![Page 5: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/5.jpg)
การกระท าทชวยลดการเกดความผดพลาด
จดท ำฐำนขอมลบรษทยำ
ในดำนรปแบบยำ คณภำพยำ
เลอกซอยำจำกบรษทยำ
ทมรปแบบยำทตำงกน
![Page 6: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/6.jpg)
2. การเกบรกษายา
การเกบยาทคลงยา เกบยาทจดจาย
![Page 7: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/7.jpg)
ความผดพลาด (ทอาจเกดขน) หยบยาผดจากชนวางยา คนยาลงชนวางผดท
สาเหตของความผดพลาด (เกดขนไดอยางไร) # การจดวางยาใกลกน # ปายก ากบชอยาเหมอนกน
![Page 8: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/8.jpg)
ผลทเกดจากความผดพลาด (Effects): LASA
ความรนแรงของผลทเกดจากความผดพลาด (Severity) Minor = 1
โอกาสในการเกดความผดพลาด (Probability) Frequent = 4
Hazard Score = 4
![Page 9: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/9.jpg)
การกระท าทชวยลดการเกดความผดพลาด
วำงระยะกำรเกบยำต ำแหนงทตำงกน ไกลกน
ท ำปำยชอยำทระบควำมแรงใหชดเจน
![Page 10: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/10.jpg)
3. การสงใชยา การคดลอกค าสงใชยา
![Page 11: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/11.jpg)
ความผดพลาด (ทอาจเกดขน) ผปวยไดยาผดความแรง
สาเหตของความผดพลาด (เกดขนไดอยางไร) # ผสงใชยาไมระบความแรง # ผสงใชยาสงยาผดความแรง
![Page 12: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/12.jpg)
ผลทเกดจากความผดพลาด (Effects): ผปวยไดรบยาไมตรงตามแผนการรกษา
ความรนแรงของผลทเกดจากความผดพลาด (Severity)
Moderate = 2 โอกาสในการเกดความผดพลาด (Probability)
Frequent = 4
Hazard Score = 8
![Page 13: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/13.jpg)
การกระท าทชวยลดการเกดความผดพลาด
นโยบำยกำรสงใช กำรคดลอกยำตองระบควำมแรงของยำ
ก ำหนดลกษณะตวอกษร หรอแถบสในยำทควำมแรงตำงกน
Enalapril (5) & ENALAPRIL (20)
![Page 14: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/14.jpg)
4. การเตรยมยาและกระจายยา
![Page 15: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/15.jpg)
ความผดพลาด (ทอาจเกดขน) หยบ ผดความแรง
สาเหตของความผดพลาด (เกดขนไดอยางไร) # pre-pack ยาผดความแรง # คนยา pre-pack ผด
![Page 16: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/16.jpg)
ผลทเกดจากความผดพลาด (Effects): จายยาผด, จดยาผด
ความรนแรงของผลทเกดจากความผดพลาด (Severity) Minor = 1
โอกาสในการเกดความผดพลาด (Probability) Frequent = 4
Hazard Score = 4
![Page 17: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/17.jpg)
การกระท าทชวยลดการเกดความผดพลาด
ตรวจสอบยำ pre pack (round prepack)
Double check มคนแยกยำ เกบยำคนชน คนละคน
![Page 18: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/18.jpg)
5. การใหยา
![Page 19: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/19.jpg)
ความผดพลาด (ทอาจเกดขน): ใหยาผดความแรง
สาเหตของความผดพลาด (เกดขนไดอยางไร) # ไมมการตรวจสอบความแรงของยา Enalapril ซ า # เจาหนาทขาดความร เชน ไมทราบวายาม 2 ความแรง # ขาดการสอสารเมอมการเปลยนแปลงบรษท / package
![Page 20: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/20.jpg)
ผลทเกดจากความผดพลาด (Effects): ผปวยไดรบยาผดความแรง การรกษาไมถกตองเหมาะสม
ความรนแรงของผลทเกดจากความผดพลาด (Severity)
Moderate = 2 โอกาสในการเกดความผดพลาด (Probability)
Frequent = 4
Hazard Score = 8
![Page 21: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/21.jpg)
การกระท าทชวยลดการเกดความผดพลาด
สอสำรขอมลเมอเปลยนแปลงบรษท รปแบบยำ
Double check กอนใหยำ
อบรมบคลำกร
![Page 22: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/22.jpg)
6. การตดตามผลการใชยา
ไมมการประเมน
![Page 23: กรณีศึกษาความเสี่ยง เรื่อง การจ่ายยาผิดความแรง · Enalapril 20 mg & 5 mg. 1. การคัดเลือกและจัดหายา](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041223/5e0df86464878b62a90fb19c/html5/thumbnails/23.jpg)
สรป การจดการความเสยงในระบบยา
2. กำรเกบรกษำยำ
1. กำรคดเลอกและจดหำยำ
3. กำรสงใชยำ กำรคดลอกค ำสงกำรใชยำ
4. กำรเตรยมยำและกระจำยยำ
5. กำรใหยำ
Hazard Score
4
4
8
4
8