วารสารกุมารเวชศาสตรความชุกของโรคไวรัสที่มาจากยุงในผู้ป่วยที่มีไข้เฉียบพลัน...

THAI JOURNAL OF PEDIATRICS

วารสารกมารเวชศาสตร

ปท 57 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 Vol. 57 No.1 January-March 2018

วารสารกมารเวชศาสตร ปท 57 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2560

ISSN 0858 - 0944

บทบรรณาธการ ผลงานวชาการ กมารแพทย แพทยประจำบาน และแพทยประจำบานตอยอด ยงภวรวรรณบทฟนฟวชาการ ภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแม ปตพรศรพฒนพพงษนพนธตนฉบบ การสงเสรมการใชเบาะนรภยเดกในรถยนต รชดาเกษมทรพย,นยนาณศะนนท การศกษาอาการขางเคยงจากการใชยา L-asparaginase เพอรกษามะเรงเมดเลอดขาว ชนดเฉยบพลนในผปวยเดกของโรงพยาบาลศรราช พนตนาฎสขสวางผล,นทธนาคบญนำ การตดตามทารกทมผลคดกรองไทรอยดฮอรโมนผดปกตตงแตแรกเกด จนถงอาย 3 ป ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห พ.ศ. 2554-2557 อกฤษฎจระปต ลำไสกลนกนในเดก:อบตการณ การวนจฉยและรกษาในจงหวดนครศรธรรมราช วรชยสนธเมองพบ.,อจจมาวดพงศดาราพบ. ผลลพธของภาวะสดสำลกขเทาในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลอดรธาน มธวดองศโรรตน การศกษาผลของการใหนมนำเหลองในทารกแรกเกดนำหนกนอยมาก (นำหนก 1,000 กรม ถง 1,500 กรม) เพอลดการตดเชอในกระแสเลอดระยะทาย นลนยมศรเคน ความชกและผลลพธทางคลนกของ renal tubular acidosis ชนดปฐมภม ในผปวยเดกทมภาวะเลยงไมโต รฐพรสมบณณานนท,วภามงคลสข,อนรธภทรากาญจน ความชกของโรคไวรสทมาจากยงในผปวยทมไขเฉยบพลน ในประเทศไทย, 2558-2559 วรษฐาเพชรสม,วบลยศกดวฒธนโชต,สนาถวลยจตวรพฤกษ, ณศมนวรรณลภากร,สมพงษวงศพนสวสด,ยงภวรวรรณ

*, 4-strains influenza vaccine developed by

Sanofi Pasteur, enables you to provide effective protection against

two influenza A strains and NOW two influenza B strains1

is quadrivalent influenza vaccine to offer

broader protection for patients as young as six months of age2

Today, stand stronger against influenza with QIV,

the vaccine the most adapted to influenza epidemiology3

AD.FluQuadri A4/1 Page

AD.FluQuadri A4/1 Page

SANOFI PASTEUR LTD.,

87/2 CRC Tower 23rd Floor, All Seasons Place, Wireless Road, Lumpini, Pathumwan, Bangkok 10330 Thailand

Tel: +66 (0)2.264 9999 Fax: +66 (0)2.264 8800

HEXAXIM C: Diphtheria toxoid not <20 IU; tetanus toxoid not <40 IU; Bordetella pertussis antigens: Pertussis toxoid 25 mcg, filamentous haemagglutinin 25 mcg; inactivated poliovirus: Type 1 (Mahoney) 40 D antigen units, type 2 (MEF-1) 8 D antigen units, type 3 (Saukett) 32 D antigen units; hepatitis B surface antigen 10 mcg; H. influenzae type b polysaccharide (polyribosylribitol phosphate) 12 mcg, conjugated to tetanus protein 22-36 mcg I: Primary & booster vaccination against diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B, poliomyelitis & invasive diseases caused by H. influenzae type b for infants & toddlers from 6 wk to 24 mth. D: IM Primary vaccination 3 doses of 0.5 mL at an interval of 4 wk. Booster vaccination At least 6 mth after last priming dose. CI: Hypersensitivity. Encephalopathy of unknown aetiology w/in 7 days following prior vaccination w/ pertussis-containing vaccine. Uncontrolled neurological disorder or epilepsy. SP: Do not administer by intravascular, intradermal or SC inj. Postpone immunization in patients w/ severe acute febrile illness or infection. Temp ≥40°C, collapse or shock-like state, persistent, inconsolable crying lasting ≥3 hr w/in 48 hr of vaccination; convulsions w/ or w/o fever occurring w/in 3 days of vaccination. Postvaccination in individuals w/ history of febrile convulsions. Guillain-Barre syndrome or brachial neuritis. Immunosuppressive treatment or immunodeficiency. Thrombocytopenia or bleeding disorder. Very premature infants (≤28 wk of gestation). Pregnancy & lactation. AR: Anorexia; crying, somnolence; vomiting; inj site pain, erythema, swelling, irritability. Abnormal crying, diarrhoea, inj-site induration. INT: Varicella vaccine. P/P: Vaccine (inj) (pre-filled syringe) 0.5 mL x 1's.

TH.HEX.16.09

1481/2559

วารสารกมารเวชศาสตร

ทปรกษา ศ.นพ.สมศกด โลหเลขาบรรณาธการ ศ.นพ.ยง ภวรวรรณผชวยบรรณาธการ รศ.นพ.ไพโรจน โชตวทยธารากรกองบรรณาธการ ศ.นพ.สทธพงษ วชรสนธ ผศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร ศ.นพ.ปกต วชยานนท ศ.คลนค.พญ.วนดดา ปยะศลป รศ.นพ.สรเดช หงษอง นพ.ไพศาล เลศฤดพร รศ.พญ.เพญศร โควสวรรณ ศ.พญ.ประยงค เวชวนชสนอง รศ.พญ.ลำาดวน วงศสวสด

สำานกงานวารสาร ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยกรงเทพฯ โทรศพท0-2256-4909โทรสาร0-2256-4929 E-mail :[email protected] :[email protected]

พมพท บรษทภาพพมพจำากด โทร.0-2879-9154-6 www.parbpim.com

วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย / สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย

วสยทศน : เปนสถาบนหลกของสงคมในการพฒนาสขภาพเดกทงทางกายใจสงคมจตวญญาณและจรยธรรมพนธกจ : 1. ประกนและพฒนาคณภาพการฝกอบรมใหไดกมารแพทยทมจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ 2. พฒนาศกยภาพกมารแพทยและบคลากรผดแลสขภาพเดกอยางตอเนอง 3. สรางมาตรฐานการดแลสขภาพเดกทมคณภาพเหมาะสมกบสงคมไทย 4. เปนศนยขอมลและเผยแพรความรเกยวกบสขภาพเดกสำาหรบกมารแพทยบคลากรดานสขภาพและชมชน 5. เปนเครอขายประสานงานแลกเปลยนทางวชาการและสรางความสมพนธกบองคกรอนทงในและตางประเทศ 6. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรและมบทบาทในการชนำาสงคมเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณ เตมตาม

ศกยภาพทงทางรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณ 7. พทกษปกปองสทธประโยชนและเสรมสรางความสามคคในหมกมารแพทย 8. เปนศนยประสานแลกเปลยนทางวชาการกบสถาบนวชาการอนๆทงในและนอกประเทศ 9. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณเตมตามศกยภาพ

รายนามคณะกรรมการบรหารสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทยและ คณะกรรมการบรหารราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

พทธศกราช ๒๕๕๖–๒๕๕๙

นายกกตตมศกด (สกท)สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร

ทปรกษา (สกท)ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงคณหญงสดสาคร ตจนดาแพทยหญงเพทาย แมนสวรรณศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงม.ร.ว.จนทรนวทธ เกษมสนตแพทยหญงสจตรา นมมานนตยนายแพทยชมพล วงศประทปศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยพงษศกด วสทธพนธศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประพทธ ศรปณยศาสตราจารยแพทยหญงอษา ทสยากร ทปรกษา (รวกท)ศาสตราจารยคลนกเกยรตคณนายแพทยอรพล บญประกอบศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยวนย สวตถรองศาสตราจารยแพทยหญงประสบศร องถาวร คณะกรรมการศาสตราจารยนายแพทยสมศกด โลหเลขา ประธาน/นายกศาสตราจารยนายแพทยพภพ จรภญโญ รองประธานคนท1และอปนายก(ดานวชาการ)ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงวนดดา ปยะศลป รองประธานคนท2และอปนายก(ดานสงคม)แพทยหญงวนด นงสานนท เลขาธการและฝายทะเบยนนายแพทยไพบลย เอกแสงศร รองเลขาธการ/ฝายปฏคมรองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย เหรญญก

รองศาสตราจารย(พเศษ)นายแพทยทว โชตพทยสนนท พฒนามาตรฐานวชาชพ/ประธานฝายกมารเวชปฏบต และกรรมการกลางสกท.ศาสตราจารยนายแพทยยง ภวรวรรณ บรรณาธการวารสารกมารรองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย ฝายประชาสมพนธรองศาสตราจารยพลตรหญงฤดวไล สามโกเศศ ฝายวชาการรองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะนะกล อฝส.สาขากมารเวชศาสตรศาสตราจารยคลนกแพทยหญงศรศภลกษณ สงคาลวณช อฝส.สาขากมารเวชศาสตรเฉพาะทาง/ฝายการศกษาตอเนอง และกรรมการกลางสกท.ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท ฝายวเทศสมพนธรองศาสตราจารยแพทยหญงลดดา เหมาะสวรรณ ฝายวจยรองศาสตราจารยนายแพทยอดศกด ผลตผลการพมพ ฝายกจกรรมสงคมดานการปองกนโรคและอบตเหตรองศาสตราจารยพนเอกหญงประไพพมพ ธรคปต รองประธานฝายกมารเวชปฏบตผชวยศาสตราจารยพนเอกนายแพทยดสต สถาวร ฝายจรยธรรมและกรรมการกลางสกท.รองศาสตราจารยพนเอกนายแพทยวระชย วฒนวรเดช ฝายWebsite/ฝายจลสาร

ค�าชแจงการสงบทความลงพมพในวารสารกมารเวชศาสตร

วารสารกมารเวชศาสตรเปนวารสารทางการแพทยทพมพเผยแพรอยางสมำาเสมอทกสามเดอน(ปละ 4 เลม เลมท 1มกราคม-มนาคม เลมท 2 เมษายน-มถนายน เลมท 3กรกฏาคม - กนยายน เลมท 4 ตลาคม-ธนวาคม) มนโยบายเผยแพรวชาการแพทยและศาสตรทเกยวของสมพนธกบ

กมารแพทยสนบสนนบทความทงภาษาไทยและภาษาองกฤษเพอใหสมาชกกมารแพทยแพทยทวไปและผอานไดรบประโยชนอยางเตมทในการเพมพนความรวชาการและประสบการณใหทนสมย และคงมาตรฐานในการดำารงความเปนกมารแพทยหรอวชาชพเฉพาะแหงตน เรองทสงมาตองไมเคยพมพเผยแพรมากอน หรอถามการเคยพมพในตางประเทศเปน

ภาษาตางประเทศตองมหนงสอยนยอมจากบรรณาธการหรอผมอำานาจสทธในวารสารนนอนญาตเปนลายลกษณอกษรใหลงพมพเปนภาษาไทยไดและตองเปดเผยใน footnoteอนงกองบรรณาธการ

ขอสงวนสทธในการตรวจทานแกไขตนฉบบและพจารณารบหรอไมรบลงพมพคณะผวจยหรอผเขยนจะตองมสวนในการดำาเนนงานในองคความรและไดเหนและอานบทความนนทงหมดและยนยอม

ใหลงพมพในวารสาร ขอคดเหนในบทความเปนความเหนและเปนความรบผดชอบของเจาของบทความโดยตรง

หลกเกณฑทวไปและคำาแนะนำาการเขยนบทความดงน1. ประเภทของบทความบทบรรณาธการ บทความทเขยนโดยบรรณาธการหรอ(Editorialcomment)กองบรรณาธการ

เปนบทความประเภทความรทวไปหรอบทความทเกยวของและความคดเหน

ทมตองานวจยทไดลงเผยแพรในฉบบนนนพนธตนฉบบ ประกอบดวยบทนำาบอกเหตผลและวตถประสงค(Originalarticles) วสดหรอผปวยวธการผลวจารณผลสรปกตตกรรมประกาศเอกสารอางอง คำาสำาคญ(Keywords)ความยาวของเรองประมาณ12หนาพมพหรอประมาณ 3,000คำาแนะนำาใหมบทคดยอชอเรองชอผนพนธและทอยเปนภาษาไทย

และภาษาองกฤษบทความพเศษ เขยนจากประสบการณแสดงขอคดเหนแนะนำาใหมเรองยอทงภาษาไทยและ(Specialarticles) ภาษาองกฤษรายงานผปวย เขยนรายงานประกอบดวยบทนำารายงานผปวยวจารณอาการทางคลนก(Casereport) ผลตรวจทางหองปฏบตการเสนอขอคดเหนอยางมขอบเขตสรปบทคดยอ

แนะนำาใหมทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ(รวมทงชเรองชอผนพนธและทอย)


บทฟนฟวชาการ ใหความรใหม สงตรวจพบใหม ๆ เปนเรองทนาสนใจทสามารถนำาไป

(Reviewarticles) ประยกตใชได เปนบทความวเคราะหโรคหรอวจารณสถานการณการเกดโรค ประกอบดวยบทนำาวตถประสงคเนอหาวชาวจารณสรปเอกสารอางอง

2. สวนประกอบของบทความ การเขยนควรเขยนดวยสำานวนโวหารและลลาของตนเอง หามมใหไปคดลอกสวนใดสวนหนงจากสงพมพบทควาทไดเผยแพรแลวโดยเดดขาดชอเรอง กระชบแตไดใจความครอบคลมเกยวของกบบทความจะตองมทงภาษาไทย

และภาษาองกฤษชอผเขยน เขยนตวเตมทงชอตวและนามสกลและทอยทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ พรอมทงและสถานททำางานทสามารถตดตอไดเนอหา เขยนใหตรงกบวตถประสงคเนอเรองสนกะทดรดแตชดเจนใชภาษางาย ถาเปนภาษาไทยควรใชภาษาไทยมากทสดยกเวนศพทภาษาองกฤษทแปล

ไมไดใจความหากจำาเปนตองใชคำายอตองเขยนคำาเตมเมอกลาวถงครงแรก บทความควรประกอบดวยบทนำาอยางสมบรณตามหวขอโดยละเอยดท

ปรากฏในคำาแนะนำาทายบทบทคดยอ, เรองยอ ยอเฉพาะเนอหาสำาคญเทานนใหมบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ อนญาตใหใชคำายอทเปนสากล สตร สญลกษณทางวทยาศาสตรสถต ใช ภาษารดกมความยาวไมควรเกน250คำาหรอ20บรรทดระบสวนประกอบ

สำาคญทปรากฏในบทความอยางยอตามคำาแนะนำาทายบทบทคดยอสามารถ

เขยนไดทงแบบ“Summary”และแบบ“Structuredabstract”ประกอบดวย

ปญหาและเหตการทำาวจย(Background),วตถประสงค(Objective),ผปวย

วสดวธการทำาวจย(Patients/Materialand/Methods),ผลการศกษา(results) สรป(Conclusion)คำาสำาคญ ไดแกศพทหรอวลเปนภาษาไทยและภาษาองกฤษประมาณ3-5คำาเพอนำา ไปใชในการบรรจในดชนเรองสำาหรบการคนควาชอยอเรองหวกระดาษ ยอชอเรองใหสนเปนภาษาไทยความยาวไมควรเกน50ตวอกษร

3. เอกสารอางอง ใชแบบVancouver เอกสารทอางองใสเครองหมายเลข 1-2-3 หรอ 1,2,3 .... เปนตวยกไว ทายประโยคเอกสารทอางถงเปนอนดบแรกใหจดเปนเอกสารอางอง หมายเลขหนงและเรยงตามลำาดบการอางองตอๆไปการอางองประกอบดวย ชอผเขยนชอภาษาองกฤษประกอบดวยชอสกลอกษรตวแรกของชอตน ชอกลาง ใสชอผเขยนทกคน ขนดวยเครองหมายจลภาค, ถาเกน 6 คน ใสชอ3คนแรกหลงชอสดทายใหเตมetal.

การอางองวารสาร ชอผเขยน.ชอเรอง.ชอยอวารสารป ค.ศ. เดอน;ปท (volume)ฉบบท (number):หนาแรก-หนาสดทาย ตวอยาง PoovorawanY,ChongsrisawatV,TheamboonlersA,BockHL,Leyssen M,JacquetJM.Persistenceofantibodiesandimmunememorytohepatitis B vaccine 20 years after infant vaccination in Thailand. Vaccine. 2010;28:730-6 ภาษาไทย ใชแบบเดยวกบภาษาองกฤษแตชอผเขยนใหเขยนชอเตมทง ชอตวและ

นามสกลชอวารสารใชชอเตมถาผเขยนเกน6คนใหใส3คนและใหเตม

คำาวาและคณะหลงชอสดทาย ตวอยาง ยงภวรวรรณ.30ปไวรสตบอกเสบในประเทศไทยวารสารกมารเวชศาสตร 2554;3:151-156 การอางหนงสอตำารา ชอผเขยน. ชอหนงสอ. ครงทพมพ (ถาม). ชอเมอง (ใชชอเมองชอแรก

ชอเดยว):ชอโรงพมพ,ปค.ศ.:หนาแรก–หนาสดทาย ตวอยาง SherlockS,DooleyJ.DisesesoftheLiverandBiliarySystem.9thed. London:Blackwell,1993:1-16

การอางบทหนง ชอผเขยน.ชอเรอง.ใน:ชอบรรณาธการ.ชอหนงสอ.ครงทพมพ(ถาม). ในหนงสอตำารา ชอเมอง:ชอโรงพมพ,ปค.ศ.:หนาแรก–หนาสดทาย ตวอยาง HewlettEL.Microbialvirulencefactors.In:MandellGL,DouglasRG, Bennett JE, eds.Principles andPracticeof InfectiousDisease.3rded. NewYork:ChurchillLivingstone,1990:2-9 ทสสน นชประยร. การออกแบบการวจยทางการแพทย. ใน: ทสสน นชประยร, เตมศรชำานจารกจ,บรรณาธการ.สถตในวจยทางการแพทย. กรงเทพฯ:โอเอสพรนตงเฮาส,2537:18-54 การอางองวารสาร ชอผเขยน.ชอบทความ.ชอวารสาร[ออนไลน/online]ปพมพ[วนทเขาถง/ online cited]; ปท: [หนา/screen] . เขาถงไดจาก/Available from: URL: ชอURL………. ตวอยาง จากElectronicCitationsBenAmorY,NemserB,SingA,SankinA, SchlugerN.Underreportedthreatofmultidrug-resistanttuberculosisin Africa.EmergInfectDis[serialontheInternet].2008Sep[datecited]. Available fromhttp://www.cdc.gov/EID/content/14/9/1345.htmOther ElectronicCitationsWorldHealthOrganization.Outbreakencephalitis 2005:casesofJapaneseencephalitisinGorakhpur,UttarPradesh,India. 2005Oct21[cited2006Jul11].Availablefromhttp://w3.whosea.org/en/ Section1226/Section2073.asp


4. ตนฉบบ พมพใสMicrosoftword โดยใชตวอกษรAngsananewขนาด16 ตนฉบบ

ภาพประกอบและตาราง รปแยกเปนไฟล JPEG ขนาดความละเอยด 300dpiสงทางe-malหรอพรอมทงสงแผนCDพรอมตนฉบบภาพประกอบ รปแยกเปนไฟลJPEGขนาดความละเอยด300dpiสามารถใสตวหนงสอหรอ

ลกศรชตำาแหนงสำาคญได รปจะตองเปนตนฉบบทแทจรงหามตกแตงดวย

โปรแกรมตกแตงภาพและจะตองไมละเมดสทธของผใดตาราง คำาอธบายตาราง ใชภาษาองกฤษบนกระดาษแยกตางหากพรอมทงเลขท

ตารางและชอบทความกำากบ

5. การรบเรองตพมพ หากตนฉบบทเสนอมาไดรบการพจารณาใหนำามาลงตพมพ ทางกอง

บรรณาธการจะแจงใหเจาของบทความทราบพรอมทงจดสงฉบบพมพราง

ใหผเขยนตรวจทานและขอคนตามกำาหนดเวลา ทางกองบรรณธการมความเชอมนวาเรองทกเรองทไดรบการตอบรบ

ใหลงพมพจะสามารถพมพเผยแพรในวารสารภายใน6เดอน6. เรยบเรยงบรหารจดการ ตรวจสอบ แกไข และประสานงาน นางโศรยาประสทธสมสกลE-mail:[email protected]. สถานทตดตอและสงวารสาร นางโศรยาประสทธสมสกล E-mail:[email protected] ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาฯ เขตพญาไทกทม.10330 โทร.02-2564909โทรสาร02-2564909

สารบญ

หนาบทบรรณาธการ ผลงานวชาการกมารแพทยแพทยประจำาบานและแพทยประจำาบานตอยอด 1

ยงภวรวรรณ

นพนธตนฉบบ ภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแม 4 ปตพรศรพฒนพพงษ การสงเสรมการใชเบาะนรภยเดกในรถยนต 10 รชดาเกษมทรพย,นยนาณศะนนท การศกษาอาการขางเคยงจากการใชยาL-asparaginaseเพอรกษามะเรงเมดเลอดขาว 17 ชนดเฉยบพลนในผปวยเดกของโรงพยาบาลศรราช พนตนาฎสขสวางผล,นทธนาคบญน�า การตดตามทารกทมผลคดกรองไทรอยดฮอรโมนผดปกตตงแตแรกเกดจนถงอาย3ป 25 ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหพ.ศ.2554-2557 อกฤษฎจระปต ลำาไสกลนกนในเดก:อบตการณการวนจฉยและรกษาในจงหวดนครศรธรรมราช 32 วรชยสนธเมองพบ.,อจจมาวดพงศดาราพบ. ผลลพธของภาวะสดสำาลกขเทาในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลอดรธาน 43 มธวดองศโรรตน การศกษาผลของการใหนมนำาเหลองในทารกแรกเกดนำาหนกนอยมาก 51 (นำาหนก1,000กรมถง1,500กรม)เพอลดการตดเชอในกระแสเลอดระยะทาย นลนยมศรเคน ความชกและผลลพธทางคลนกของrenaltubularacidosisชนดปฐมภม 58 ในผปวยเดกทมภาวะเลยงไมโต รฐพรสมบณณานนท,วภามงคลสข,อนรธภทรากาญจน ความชกของโรคไวรสทมาจากยงในผปวยทมไขเฉยบพลนในประเทศไทย,2558-2559 64 วรษฐาเพชรสม,วบลยศกดวฒธนโชต,สนาถวลยจตวรพฤกษ, ณศมนวรรณลภากร,สมพงษวงศพนสวสด,ยงภวรวรรณ

Table of contents

Page

Editorial article

* Academic publication, Pediatrician Resident and Fellow of Pediatrics 1

Yong Poovorawan

Original article

* Jaundice Associated with Breastfeeding 4

Pitiporn Siripattanapipong

* Health Promotion on the Use of Child Safety Restraints 10

Rachada Kasemsup, NaiyanaNeesanan

* Adverse Effects of L-Asparaginase in Childhood Acute 17

Lymphoblastic Leukemia (ALL) at Siriraj Hospital, Bangkok

Panitnard Suksawangphol, Nattee Narkbunnam

* 3-year follow up of abnormal TSH level in newborn screening in Chiangrai 25

Prachanukroh Hospital During year 2011-2014

Uhkrit Jirapiti

* Childhood Intussusception: Incidence, Diagnosis and Treatment 32

in Nakorn Si Thammarat Province

Wirachai Sontimuang M.D., Aujjimavadee Pongdara M.D.

* Outcome of Meconium Aspiration Syndrome in Udonthani Hospital 43

Matuvadee Engsirorat, M.D.

* Clinical Outcomes of Early Oropharyngeal Colostrum in VLBW 51

in Preventing Late Onset Neonatal Sepsis (L-OS)

Nalinee Yomsiken

* Prevalence and Clinical Outcomes of Primary Renal Tubular Acidosis 58

in Children with Failure to Thrive

Rathaporn Sumboonnanonda M.D.

, Wipa Mongkonsuk, Anirut Pattaragarn M.D.

* Arbovirus Infections in Thai Patients Presenting with Acute Febrile Illness 64

between 2015-2016

งานวชาการกมารแพทยแพทยประจ�าบานและแพทยประจ�าบานตอยอด 1

ผลงานวชาการกมารแพทย แพทยประจ�าบานและแพทยประจ�าบานตอยอด

ยง ภวรวรรณ

ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนกคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

บทบรรณาธการ

องคความรในปจจบนสามารถหาไดงาย ดวยเทคโนโลยสมยใหมไมวาจะเปนการคนหาองคความรในรปแบบของหนงสออเลกทรอนกส บทความ ผลงานวชาการ แมกระทงหตถการตางๆ ทางการแพทย กสามารถทจะคนหานำามาเรยนรไดอยางรวดเรว ทงนกระบวนการเรยนรจงมความสำาคญกวาการบรโภคความรหรอตองทองจำาบทเรยนตางๆในปจจบนการจดบนทกตางๆแทบจะไมตองทำาเพราะสามารถทจะดงองคความรมาใชงานไดอยางรวดเรว แตสงทสำาคญอยางยงกคอกมารแพทยทกคนหรอวาทกมารแพทยจะตองเปลยนจาก

ผบรโภคองคความรมาเปนผผลตองคความรหรอตอยอดองคความรใหมความรเพมพนขนความตองการของกลมอนภาค ในอนาคตจะตองเตรยมตงแตแพทยประจำาบานแพทยประจำาบานตอยอดเพอใหไดกมารแพทยทสามารถสรางองคความรเขาไปในวงการมากกวา

การสรางองคความรในประเทศไทย งานวชาการตางๆทจะเกดขนได จำาเปนอยางยงทจะตองมการสรางองคความร เพมพนขนองคความรบางอยางทเกดขนจะเหมาะสมกบบรบทของประเทศไทยมากกวาทจะหาความรมาใชงานจากผทไดสรางองคความรไวใหแลวความรทเกดขนจะเปนงานวชาการอยางหนงทกมารแพทยทกคนจะตองใหความสนใจในการทำางานวชาการเพอใหเกดองคความรใหมการทำางานวชาการทใหเกดองคความรใหมสามารถทำาไดตงแตการคนควาวจยใหเกดองคความรใหมการรวบรวมสงเคราะหวเคราะหและเสนอแนวความคดเขาไปจากองคความรเดมทมอย

เปนจำานวนมากสรปแนวคดออกมา ใหเหมาะสมกบสงคมไทย กถอวาเปนการสรางความรใหมเกดขนประเทศไทยยงมงานสรางองคความรนอยมากเมอเปรยบเทยบกบประเทศไตหวนและมาเลเซย เมอประมาณ20ป กอนประเทศไทยมการสรางองคความรหรอระดบความรของประเทศไทยเทาเทยมกบประเทศไตหวนและนำาหนาประเทศมาเลเซยแตในปจจบนนตองยอมรบวาประเทศไตหวน มการสรางองคความรมความเจรญกาวหนาทางดานวชาการในทกสาขารวมทงกมารเวชศาสตรมากกวาประเทศไทยมากมการสรางองคความรมากมาย ยกตวอยางเชนจฬาลงกรณมหาวทยาลยกบมหาวทยาลยแหงชาตประเทศไตหวน เมอกวา20ปทแลวการสรางองคความรของทงสองมหาวทยาลยน ไมแตกตางกนแตในปจจบนนมหาวทยาลยแหงชาตประเทศไตหวนสามารถสรางองคความรในทกดานมากกวาจฬาฯ

ถง 10 เทา เชนเดยวกนกบประเทศมาเลเซยในอดตประเทศมาเลเซยมการสรางองคความรนอยมากเหนไดจากการวจยของประเทศมเปนจำานวนนอยกวาประเทศไทย แตในปจจบนนประเทศมาเลเซยสามารถสรางงานวจยไดมากกวาประเทศไทยทงทจำานวนประชากรของประเทศมาเลเซยนอยกวาประเทศไทยอยางมากดงนนเราควรจะตองมการปรบปรงวธการในศาสตรทกดาน รวมทง

กมารเวชศาสตร ในการปรบปรงสงทสำาคญทดทสด กจะตองใหกมารแพทย รนใหมหรอวาทกมารแพทย ไดตระหนกในการสรางองคความร และงานวชาการมากกวาทเปนอยทกวนน

2 ยงภวรวรรณ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

งานวชาการกบวชาชพ สงทสำาคญยงทกมารแพทยทกคน จะตองทำา ความเขาใจกคอวชาชพกบวชาการมความแตกตางกนการฝกปฏบต ใหเปนกมารแพทยสวนใหญเปนวชาชพประเทศไทยยงเดนในวชาชพทกษะการใชงานมากกวาวชาการหรอการสรางองคความรเพอแขงขนกบนานาอารยประเทศ ดงนนเราจะเหนวาในดานวชาชพของประเทศไทยทางกมารแพทยไมนอยหนากวาประเทศอนหรอกลาววาทดเทยมหรอดกวา ประเทศเราสามารถ

ใชเครองมออนทนสมย เทาเทยมกบประเทศตางๆ ในงานวชาชพ แตในทางกลบกน ทางดานวชาการท ใหเกดองคความรใหม หรอการสรางงานวชาการ

ของประเทศไทย ยงเกดขนนอยมากดงนนเราจงเหนนวตกรรมท เ กด ขนไมวาจะเปนทางดานวชาการ สงประดษฐใหมๆ เกดขนนอยมากเมอเปรยบเทยบ

กบประเทศทพฒนาแลว เรายงคงความเปนอยในดาน

ของผบรโภค มากกวาทจะเปนผผลตหรอผสรางนวตกรรมองคความรวชาการใหมความกาวหนาแพทยบางคนมความเชยวชาญมากเชนเปนผเชยวชาญเรองการผาตดไสตง สามารถผาตด ไสตง และมคนไขมาใช

บรการเปนจำานวนมากเพราะฝมอในการผาตดทำาไดดมาก งานฝมอเปรยบเทยบเสมอนกบการเยบปกถกรอยงานศลปะ

ททำาไดสวยงาม มคนชนชอบมาใชบรการงานดงกลาว ไมสามารถทจะนำามาอางองเปนงานวชาการไดงานวชาการ

ทเกดขนจะตองเกดขนจากการรวบรวมประเมนสงเคราะห วเคราะหเรองของไสตงออกมาในเชงวชาการทผอนเมอไดอานแลวสามารถนำาไปปฏบตไดเชนเดยวกบผทสรางผลงานวชาการนนเราจงจะเรยกวางานนนเปนงานวชาการ งานวชาชพมความเปนสวนตวอยมากขนอยกบทกษะและ

พรสวรรคของแตละคนดวยเราจะทำาอยางไรใหแพทยและ กมารแพทยทกคนไดตระหนกถงการสรางงานวชาการเพอ

ใหผอนสามารถนำาไปใชใหเกดประโยชนหรอเปรยบเทยบ

งายๆกคอวาเราเปนผผลตความรใหผอนนำาไปบรโภค

งานวชาการสามารถนำาไปขอตำาแหนงความกาวหนาในอาชพ ในปจจบนเราพยายามสงเสรมงานวชาการของ

ประเทศไทย โดยสามารถใชงานวชาการไปเพมสราง

ความกาวหนา ในตำาแหนงหนาทไมวาจะเปนอยในมหาวทยาลยหรอกระทรวงสาธารณสขกสามารถนำางานวชาการทมคณคาไปสรางความกาวหนาใหกบตนเองแตในอดตทผานมาพบวามการสรางงานวชาการเฉพาะหนาเกดขนเปนจำานวนมาก เชน เมอถงเวลาจะเพมตำาแหนงความกาวหนากจะเรงรบทำางานวชาการแบบขอใหไดเพอ

ตำาแหนง กเพยงพอแลวทำาใหงานทเกดขนไมมคณภาพไมมการวางแผนระยะยาวเปนงานเฉพาะกจและไดงานทไมมคณภาพทดในระดบสากลทยอมรบและเชนเดยวกบอาจารยในมหาวทยาลย การขอตำาแหนงวชาการ กจะสรางงานทใหเพยงพอกบการขอตำาแหนงวชาการเมอไดตำาแหนงวชาการ ตามเปาหมายแลว กมกจะหยดการทำางานวชาการตอไปทงทงทศกยภาพของบคคลทไดตำาแหนงวชาการสงสดแลว ยงสามารถเปนพเลยง(Mentor) ใหกบอาจารยรนใหมหรอแพทยประจำาบานแพทยประจำาบานตอยอดใหไดงานวชาการทมคณภาพสง ในระดบสากลได มาตรฐานของงานวชาการของประเทศไทย ยงตองมการปรบปรงอกมาก เพอใหไดอยในระดบสากลการเผยแพรงานวชาการทมคณภาพควรอยในระดบสากล มกจะมการอางวา เรามปญหาเรองภาษาทงทงทอาจารยแพทยกมารแพทยสวนใหญไดผานการเรยนรจากตางประเทศมาเปนจำานวนมากและในปจจบนนภาษาไมควรเปนเครองกดขวางกนความเปนสากล เพราะเราสามารถใหผมความรความสามารถตกแตงสำานวนใหมคณภาพกอนเผยแพรไดสงทสำาคญจงไมไดอยทภาษาอยทเนอหาของงานวชาการมากกวาการกำาหนดความกาวหนาในระดบสงเชนขาราชการระดบ 9 ขนไปหรอในระดบศาสตราจารย จำาเปนทจะตอง

มผลงานในระดบสากล เปนทยอมรบของนานาชาต แตความเปนจรงมาตรฐานของงานยงไมอยในระดบสากลทแทจรง สงทเราอยากเหนมากคอการผนกกำาลง

ของกมารแพทยสรางผลงานวจยในระดบแนวหนาสามารถเผยแพรในวารสารชนนำาของโลกเชน NewEnglandJournalofMedicine,theLancetโดยทมกมารแพทยและนกวจยคนไทยลวน หรอเปนผวจยหลก

งานวชาการกมารแพทยแพทยประจ�าบานและแพทยประจ�าบานตอยอด 3

(Principle investigator) หรอผรบผดชอบงานวจย(corresponding author)มากกวาการทำาวจยรวมเลกๆ

นอยๆกบตางชาตหรอบรษทยา

งานวชาการของแพทยประจำาบานและแพทยประจำาบานตอยอด เรามการฝกอบรมแพทยประจำาบานหลายรอยคน

ตอป และมแพทยประจำาบานตอยอด รวมรอยคนตอปแพทยประจำาบานและแพทยประจำาบานตอยอดสวนใหญมงเขาฝกอบรมเพอตองการวชาชพ ไปใชในเวชปฏบตมากกวาตองการวชาการ ถงแมวาในหลกสตรจะมการบงคบใหทำางานวชาการงานวชาการทเกดขนกยงหางไกลกบมาตรฐานสากลเรามผลงานวชาการของแพทยประจำาบานและแพทยประจำาบานตอยอดทสามารถเผยแพรในวารสารระดบสากลนอยมาก ๆ เมอเปรยบเทยบกบจำานวนแพทยประจำาบานและแพทยประจำาบานตอยอดตอปแลวถงแมวาในปจจบนนเราไดมการปรบเปลยนในเชงบงคบและใหแพทยประจำาบานเขยนบทความงานวจยทไดทำาลงเผยแพรในวารสารแลวไมตองเขยนในรปแบบของวทยานพนธ แตจะเหนวามแพทยประจำาบาน ไดทำาดงกลาวนอยมากในฐานะกองบรรณาธการวารสารกมารเวชศาสตรเรากจะเหนวาในทกสนปมการเรงรบขอลงบทความ งานวจยของแพทยประจำาบานเพอขอจบหลกสตร อยางไรกตามปรมาณจำานวนทจะสงลง

วารสารกมารเวชศาสตรกยงมเปนจำานวนนอยมากทำาใหการคดเลอกบทความงานวจย ของวารสารกมารเวชศาสตร มโอกาสนอยมากการพฒนาวารสารกมารเวชศาสตรไดขนสงทดเทยมในระดบนานาชาตอยางเชนประเทศไตหวนจงเปนไปไดยากมากสมาคมกมารแพทยของไตหวนสามารถออกวารสารเปนภาษาองกฤษและอยบนฐานขอมลPubMedไดแตของเราไมสามารถทจะ

เปนไปไดเพราะงานวชาการทสงมาใหคดเลอกมปรมาณนอยมากหรอกลาวไดวาโอกาสทจะปฏเสธผลงานทสงมาเผยแพร ในวารสารกมารเวชศาสตรมเปนจำานวนนอยมากๆแทนทเราจะใหกมารแพทยเขยนเปนวทยานพนธเปนไปไดไหมทใหกมารแพทยทกคนเขยนเปนรปงานวจยทเผยแพรในวารสาร ถาเปนวารสารตางประเทศไดยงดแตถาไมไดอาจจะยอมรบวารสารภาษาไทยไปกอนสำาหรบ

แพทยประจำาบานตอยอดควรจะมการบงคบวาแพทยประจำาบานตอยอด ทกรายจะตองมผลงานในระดบนานาชาตทอยบนฐานขอมลPubMedหรออยางนอยกเปนฐานขอมล Scopus กอน เมอทกอยางเขาทแลวจงบงคบใหเปนฐานขอมลISIตอไปและถามความสามารถเพมขนสงทเราปรารถนาทสดคอใหแพทยประจำาบานตอยอดทกรายควรมผลงานในระดบนานาชาตอยในQ1(Quartileท1)ของศาสตรนนๆเพราะตามหลกสตรแลวแพทยประจำาบานตอยอดเปรยบเทยบเหมอนกบการศกษาวจยหลงปรญญาเอกและแพทยประจำาบานเปรยบเทยบไดกบนกศกษาปรญญาเอก การทเราจะพฒนาประเทศใหมความกาวหนา และมงหวงทจะมการสรางนวตกรรม เขาสThailand4.0 เราจะตองมการวางแผนระยะยาวใหเกดผลสมฤทธดงกลาวใหได

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ ทนว จ ยแกนนำ า สำ านกงานวทยาศาสตรและเทคโนโลยแหงชาต(P-15-50004)บรษทเอมเค เรสโตรองสกรปจำากด (มหาชน)บรษท ซพเอฟ(ประเทศไทย) จำากด (มหาชน) บรษทปนซเมนตไทยจำากด(มหาชน)ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก (5900930005) คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย และโรงพยาบาลจฬาลงกรณทไดใหการสนบสนนทมผวจยในการเขยนบทความทางวชาการ

4 ปตพรศรพฒนพพงษ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

ภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแมปตพร ศรพฒนพพงษ

สาขาวชาทารกแรกเกดภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

ภาวะตวเหลองเปนภาวะทพบไดบอยในทารกแรกเกดและเปนสาเหตสำาคญของการกลบมานอนโรงพยาบาลซำาในชวง 2-3 สปดาหแรกหลงเกด ในทารกทกนนมแมเพยงอยางเดยวนนพบวา มภาวะตวเหลองไดบอยและนานกวาทารกทกนนมผสมภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแมนนแยกไดเปน2ประเภท ไดแกภาวะตวเหลองจากนมแม (breastmilk jaundice)พบในทารก

ทกนนมแมเพยงอยางเดยว โดยททารกมสขภาพด นำาหนกตวขนตามเกณฑปกต และภาวะ

ตวเหลองจากทารกไดรบนมแมไมเพยงพอ (breastfeeding jaundice)พบในทารกทยงดดนมแม

ไมมประสทธภาพอาจมสาเหตจากปจจยทางมารดาหรอปจจยทางทารกทารกอาจจะมภาวะขาดนำาและนำาหนกตวลดลงได การวนจฉยโรคจะอาศยการซกประวตและการตรวจรางกายเปนสำาคญ รวมกบพจารณาสงตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยแยกโรคภาวะตวเหลองจากสาเหตอนๆ กมารแพทยควรวนจฉยแยกทงสองภาวะนใหได เพราะนอกจากการรกษาเพอลดระดบบลรบน

ในเลอดแลวยงตองใหคำาปรกษาเกยวกบการเลยงลกดวยนมแมอยางถกวธดวย

คำาสำาคญ : ภาวะตวเหลอง,ภาวะตวเหลองจากนมแม, การกนนมแม

บทนำาภาวะตวเหลองเปนปญหาทพบไดบอยในทารก

แรกเกด และเปนสาเหตสำาคญของการกลบมานอน

โรงพยาบาลซำาทงในทารกเกดครบกำาหนดและทารกเกดกอนกำาหนดระยะทาย (late preterm infant) จากการศกษากลมตวอยางทารกแรกเกดครบกำาหนดใน

ตางประเทศจำานวน781,074รายพบวามทารกจำานวน8ตอ 1000 รายทตองกลบมานอนโรงพยาบาลซำาดวยภาวะตวเหลองและยงพบวาทารกทกนนมแมเพยงอยางเดยวทไดรบการจำาหนายออกจากโรงพยาบาลภายใน 2วนหลงเกดรวมถงทารกทเกดจากมารดาชาวเอเชยนนจะมความเสยงตอการกลบมานอนโรงพยาบาลซำาดวยภาวะตวเหลองมากขน1

เป นทยอมรบวานมแมเป นอาหารท ดและ

เหมาะสมทสดสำาหรบทารกปจจบนจงมการรณรงค

สงเสรมการเลยงลกดวยนมแมอยางแพรหลายแตพบวาทารกเหลานมภาวะตวเหลองไดบอยและนานกวาทารกทเลยงดวยนมผสม โดยรอยละ43และรอยละ34ของทารกทกนนมแมเพยงอยางเดยวจะยงตรวจพบวาระดบบลรบนมากกวาหรอเทากบ5มก./ดล.เมออายประมาณ3 และ4สปดาหตามลำาดบ2 จงมกมคำาถามเกยวกบการวนจฉยและรกษาภาวะตวเหลองทเกดขนในทารกทกนนมแมอยบอยครง

ภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแมแบงเปน2ประเภทไดแกภาวะตวเหลองจากนมแม(breastmilk jaundice) และภาวะตวเหลองทเกดจากทารกกน

บทฟนฟวชาการ

ภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแม 5

นมแมไมเพยงพอ (breastfeeding jaundice) จากการศกษายอนหลงในทารกแรกเกดทมาตรวจตดตามภาวะตวเหลองของโรงพยาบาลศรราชในปพ.ศ.2553จำานวน921 รายพบวามทารกทตองกลบมานอนโรงพยาบาลซำาดวยภาวะตวเหลองรอยละ6.3 ในจำานวนนเปนภาวะ

ตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแมถงรอยละ52.6แบงเปนสาเหตจากbreastmilk jaundiceรอยละ15.8และสาเหตจากbreastfeedingjaundiceรอยละ36.83ดงนนกมารแพทยและแพทยเวชปฏบตทวไป ควรมบทบาทสำาคญในการวนจฉยภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแม ใหการรกษาไดอยางถกตองตลอดจนสามารถใหคำาแนะนำาการเลยงลกดวยนมแมอยางถกตอง เพอลดความเสยงตอการเกดภาวะตวเหลองทเกดจากทารกกนนมแมไมเพยงพอ

วตถประสงคเพอใหกมารแพทยและแพทยเวชปฏบตทวไป

สามารถวนจฉยภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแม ใหการรกษาภาวะตวเหลองและใหคำาแนะนำาเรองการเลยงลกดวยนมแมเพอปองกนภาวะตวเหลองทเกดจากทารกกนนมแมไมเพยงพอ

เนอหาภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแม

(jaundice associated with breastfeeding) แบงเปน 2ประเภทไดแก

1.ภาวะตวเหลองจากนมแม (breast milkjaundice) เรมมรายงานเกยวกบความสมพนธระหวางภาวะตวเหลองกบทารกทกนนมแมมาตงแต ป ค.ศ.19634 2 ใน3 ของทารกทกนนมแมมระดบบลรบนสงไดและครงหนงของทารกกลมนมภาวะตวเหลองในชวงอายประมาณ2-4สปดาหแรกหลงเกด5 ซงกลไกททำาให

ทารกทกนนมแมมระดบบลรบนสงนนเชอวาเกดจาก

มการเพมการดดซมกลบของบลรบนผานทางลำาไสไปสกระแสเลอดแตอยางไรกตามยงไมเปนททราบแนชดวาสวนประกอบใดในนมแมททำาใหมการดดซมของ

บลรบนเพมมากขน6,7 มรายงานกลาวถงpregnane- 3-α,20-β-diol ซงเปนสารประกอบของ progesterone ทพบในนมแมวาอาจมความเกยวของกบการเกดภาวะ

ตวเหลองโดยเปนตวยบยงการทำางานของเอนไซมuridinediphosphate-glucuronyl transferase8,9นอกจากนยง

มการศกษาเกยวกบการกลายพนธ ของยนUGT1A1ทควบคมการทำางานของuridinediphosphate-glucuronosyltransferaseวาอาจมความสมพนธกบภาวะตวเหลองนานในทารกแรกเกดทกนนมแม8,10 ภาวะตวเหลองจากนมแมนนพบไดในทารกทกนนมแมเพยงอยางเดยว(exclusivebreastfeeding) มกพบในทารกหลงอาย 5วนเปนตนไปซงเปนชวงททารกไดรบนำานมปรบเปลยน (transitionalmilk)หรอนำานมสมบรณ (maturemilk) ไปแลว5 ใน

ทารกบางรายอาจมระดบบลรบนสงนานถง12สปดาห11

โดยสวนใหญจะมระดบบลรบน 5-10มก./ดล.ในชวงสปดาหท2หลงเกดจากนนระดบบลรบนจะคอยๆลดลงจนอยในเกณฑปกต อยางไรกตามทารกบางรายอาจ

มระดบบลรบนสงถง 20-30 มก./ดล.8 ทารกมกจะ

มสขภาพและการเจรญเตบโตดนำาหนกขนตามเกณฑปกต อจจาระสเหลองปกตและไมมลกษณะอาการท บงบอกถงภาวะเมดเลอดแดงแตกตวมากผดปกตหรอภาวะตดเชอรวมถงไมมโรคทางเมตาบอลกนอกจากนมรายงานพบวาภาวะตวเหลองจากนมแมอาจทำาใหทารกตวเหลองมากจนเกดภาวะkernicterusได12 ,13

2. ภาวะตวเหลองทเกดจากทารกไดรบนมแม

ไมเพยงพอ(Breastfeedingjaundice)เปนภาวะตวเหลองทพบในทารกอาย 2-4 วน14 ทไดรบนมแมไมเพยงพอทำาใหกระบวนการดดซมกลบของบลรบนจากลำาไสไปสตบ(enterohepaticcirculation)เพมขนสงผลใหทารก

มระดบ unconjugated bilirubin สงขน รวมกบในชวง

แรกเกดแบคทเรยในลำาไสททำาหนาทเปลยนบลรบนเพอขบออกจากรางกายทางอจจาระและปสสาวะมนอย15

ทารกทมภาวะ breastfeeding jaundice จะมอาการ

ตวเหลองรวมกบตรวจพบวามนำาหนกตวลดลงมาก

ผดปกตหรอนำาหนกเพมขนไมเหมาะสมทารกบางรายอาจมอาการของภาวะขาดนำา เชนปสสาวะนอย ถาย


ขเทาชาหรอถายอจจาระนอย เปนตนจากการศกษาพบวาทารกทไดนมแมไมสมำาเสมอ จะมนำาหนกลดมากถายอจจาระนอยสงผลใหเกดภาวะตวเหลองรนแรงได16

สาเหตอาจเกดจากปจจยทางมารดาเชนมารดาขาดทกษะในการใหนม อาจสงผลใหมารดามภาวะเตานมคดตง หรอมารดาออนเพลยจากการคลอดสงผลใหทารกได ดดนมไมสมำาเสมอ อกทงอาจเกดจากมารดามนำานม

ไมเพยงพอหรอมารดามภาวะเจบปวยทำาใหผลตนำานมไดนอย เปนตนนอกจากนอาจเกดจากปจจยทางทารกเชนทารกงบลานนมไดไมลกพอซงอาจทำาใหหวนมของมารดาแตกทารกนอนหลบมากซงพบบอยในทารกเกดกอนกำาหนดเปนตนทงสองปจจยสงผลใหทารกดดนมแมไดนอยลงและไมมประสทธภาพ

การวนจฉยโรคภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแมนน

ตองเปนทารกทเลยงดวยนมแมเพยงอยางเดยว การวนจฉยอาศยการซกประวตและการตรวจรางกายเปนสำาคญ เชนอายทเรมมอาการตวเหลองประวตการใหนมวธการเลยงลกดวยนมแม ลกษณะและจำานวนครงการขบถายอจจาระและปสสาวะ รวมทงตรวจรางกายอยางละเอยดเพอประเมนภาวะแทรกซอนและสงตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยแยกโรคกบภาวะตวเหลองจากสาเหตอนๆเชนภาวะphysiologicjaundiceภาวะตวเหลองทเกดจากการสรางบลรบนเพมขน เชนABO incompatibility,Rh incompatibility,ภาวะพรองเอนไซม G6PD และความผดปกตของโครงสรางเมด

เลอดแดง เปนตน ในทารกทมภาวะตวเหลองนาน(prolonged unconjugated hyperbilirubinemia) ตองวนจฉยแยกโรคกบภาวะพรองไทรอยดฮอรโมน(hypothyroidism) และภาวะตดเชอทางเดนปสสาวะเปนตน

การรกษา การรกษาภาวะตวเหลองชนด unconjugatedhyperbilirubinemiaในทารกแรกเกดนนมวตถประสงค

เ พอลดระดบบลรบนในเลอดและปองกนการเกดkernicterus โดยทวไปการพจารณารกษาภาวะตวเหลองในทารกแรกเกดนนขนกบระดบบลรบนในเลอดอายครรภและปจจยเสยงตอการเกดอาการผดปกตทางสมองจากสารบลรบน (bilirubin encephalopathy) ซงไดแกภาวะisoimmunehemolyticdiseaseภาวะพรองเอนไซมG6PDภาวะขาดอากาศหายใจแรกเกด(asphyxia)ภาวะตดเชอ (sepsis) ภาวะเลอดเปนกรดรวมถงการททารก

มอาการซมมาก มอณหภมกายไมคงท และมคาอลบมนในเลอดตำากวา 3 ก./ดล.17

การรกษาภาวะ breastmilk jaundiceนนขนกบระดบความรนแรงของภาวะตวเหลอง ซงสวนใหญจะไมรนแรงและยงคงใหกนนมแมตอไปได ทารกทมภาวะตวเหลองมากจะพจารณาการรกษาภาวะตวเหลองดวยการสองไฟตามเกณฑการรกษา17 และขณะสองไฟรกษาสามารถใหทารกกนนมแมตอไปได อยางไรกตามในทารกทมระดบบลรบนสงมากจนถงระดบทอาจเปนอนตรายตอทารกจะพจารณางดนมแมชวคราวเปน

เวลา 24-48ชวโมง โดยจะพบวาคาบลรบนลดลงอยางรวดเรว8,11ควรแนะนำาใหมารดาทราบวธการบบกระตนนำานม ไมวาจะเปนวธการบบนำานมดวยมอหรอการใชเครองปมนมอยางถกวธในระหวางทมความจำาเปนตองหยดใหนมแมชวคราวเพอชวยใหคงการสรางนำานมอยางตอเนองพรอมทงใหความมนใจวาสามารถกลบไปใหนมแมแกทารกตอไดอยางปลอดภย

สำาหรบทารกทมภาวะตวเหลองจากภาวะbreastfeeding jaundiceนนจะพจารณาการรกษาภาวะ

ตวเหลองดวยการสองไฟรกษาโดยใชเกณฑเดยวกนกบภาวะตวเหลองจากสาเหตอน รวมทงควรตรวจรางกายเพอประเมนภาวะขาดนำา ทารกทมอาการและอาการแสดงหรอผลตรวจทบงชวามภาวะขาดนำา เชนภาวะโซเดยมในเลอดสงมนำาหนกตวลดลงมากเกนคานำาหนกปกตทควรลดลงในทารกแรกเกด (physiologicweightloss)ควรพจารณาใหนำานมแกทารกเพมขนและในกรณททารกมขอบงชจงพจารณาใหสารนำาทางหลอดเลอดดำาตลอดจนประเมนและแกไขสาเหตททำาใหทารกไดรบ


นมแมไมเพยงพอ เมอทารกไดรบนมเพยงพออาการตวเหลองจะลดลงได

การประเมนทารกทไดรบนมแมไมเพยงพอสาเหตสำาคญททำาให ทารกได รบนมแมไม

เพยงพอและการเลยงลกดวยนมแมยงไมมประสทธภาพนนเกดไดทงจากปจจยทางมารดาและปจจยทางทารก ดงนนควรประเมนปจจยทมผลตอประสทธภาพในการดดนมแมและแกไขสาเหตททำาใหทารกไดรบนมแม ไมเพยงพอดงนปจจยทางมารดา

ความพรอมทงดานรางกายและจตใจของมารดามผลตอประสทธภาพในการใหนมแมแกทารกปจจยทางมารดาทควรประเมนไดแกลกษณะหวนมและลานหวนม เชน หวนมบอด หวนมสนลานหวนมตงแขงไมยดหยนหากมเตานมคด (breast engorgement)การประคบเตานมและระบายนำานม18 เพอใหลานหวนมนมและยดหยนดขนจะชวยใหทารกอมลานนมไดมากขนและดดนมไดมประสทธภาพดขน รวมทงการประเมนทาอมขณะใหทารกดดนม โดยทาอมนงใหนมมารดาควรนงในทาผอนคลายหลงตรง มทพงหลง อมทารกตะแคงเขาหามารดาทองทารกแนบชดกบทองมารดาจดศรษะคอและลำาตวอยในแนวเสนตรงเดยวกนประคองศรษะและลำาตวทารกโดยอาจใชหมอนรองลำาตวทารกขณะดดนมแมคางทารกแตะชดเตานมแม รมฝปากของทารกบานออกงบลานหวนมดานลางมากกวาดานบน

(asymmetricallatchon)ลกดดนมแมไดแรงเปนจงหวะชาๆ(slow,deepsucks)จะสงเกตเหนเตานมกระเพอมตามจงหวะททารกดดหรอเหนกลามเนอขากรรไกรทารกขยบตามจงหวะการดด การดดนมทถกตองมารดาจะ

ไมเจบหวนมขณะททารกดดนม19

นอกจากนภาวะเครยด วตกกงวล ความ

เหนอยลาของมารดาหลงคลอดอาจสงผลตอการสรางนำานมและการใหนม20 ดงนนควรใหคำาแนะนำามารดา ถงวธปฏบตตวระหวางการเลยงลกดวยนมแม เชนการพกผอนใหเพยงพอและผอนคลายเพอลดภาวะเครยด

ควรรบประทานอาหารใหครบ 5หมและหลากหลาย หลกเลยงเครองดมทมคาเฟอนหรอแอลกอฮอล สดทายคอประเมนวามารดามภาวะแทรกซอนจากการดดนมไมมประสทธภาพหรอไมเชนหวนมแตกเปนแผลหรอทอนำานมอดตน ซงเกดจากการระบายนำานมไมดสงผลใหมการคงของนำานม เปนกอนเจบหากทงไวจะทำาให

เตานมอกเสบเปนฝทเตานมไดมารดาทมภาวะแทรกซอน

ดงกลาวควรไดรบคำาแนะนำาและรกษาทนท

ปจจยทางทารกปญหาทพบบอย เชน มพงผดใตลนหากเปน

รนแรงและดดนมแมไมมประสทธภาพ พจารณาสงปรกษากมารศลยกรรมเพอตดพงผดใตลน21 ทารกทเคยดดนมจากขวดนมหรอดดจกปลอมอาจเกดการสบสนหวนม (nipple confusion) และปฏเสธเตานมแมได จงควรแนะนำาใหเลกใช22

ปรมาณน�านมแมปกตทารกแรกเกดควรกนนมแมทก2-3ชวโมง

หรอประมาณ10-12มอตอวนใน1-2สปดาหแรกหลงเกดดงนนควรซกประวตวธการใหนมแมรวมทงระยะเวลาการใหนมแมวาเพยงพอหรอไม ประวตการใหอาหารอนนอกเหนอจากนมแม เชนนำานำาตาลกลโคสเปนตนเพราะนอกจากจะไมชวยใหภาวะตวเหลองลดลงแลวกลบทำาใหทารกกนนมแมไดนอยลงรวมถงประเมนปรมาณนำานมวาเพยงพอหรอไม เชน เตานมตงกอนมอนมและการมletdownreflexเปนตน

การปองกนภาวะตวเหลองทเกดจากทารกไดรบนมแมไมเพยงพอ

การปองกนการเกดภาวะตวเหลองจากภาวะbreastfeeding jaundiceควรใหคำาแนะนำาและฝกมารดาใหมทกษะในการเลยงลกดวยนมแมอยางถกวธตงแตแรกคลอดจนกระทงออกจากโรงพยาบาล โดยเรมจากการใหทารกเรมดดนมแมครงแรกเรวภายในหนงชวโมงแรกหลงเกด23 เพอเปนการกระตนการสรางนำานมและการดดของทารกมารดาควรไดรบการชวยเหลอวธการ


ใหนม โดยเรมจากสอนการจดทาอมใหนมแนะนำาใหทารกดดนมสมำาเสมอรวมถงฝกใหมารดาสงเกตอาการแสดงความหวและอมของทารก จำานวนครงการขบถายอจจาระและปสสาวะของทารก ในทารกทมภาวะ

เสยงหรอมภาวะตวเหลองทเกดจากทารกไดรบนมแม ไมเพยงพอทารกควรไดรบการประเมนและแกไขสาเหตอยางรวดเรวกอนจำาหนายทารกออกจากโรงพยาบาล

สรปภาวะตวเหลองเปนภาวะทพบไดบอยในทารก

แรกเกดโดยสาเหตของตวเหลองมหลากหลายสาเหตดวยกนหนงในนนคอภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแมอนไดแกภาวะตวเหลองจากนมแม(breastmilk jaundice) และภาวะตวเหลองทเกดจากทารกไดรบนมแมไมเพยงพอ(breastfeedingjaundice)ซงมความสำาคญอยางยงทแพทยผ ดแลตองวนจฉยแยกโรคโดยอาศยประวตอาการและอาการแสดงรวมกบการตรวจรางกายเพอประกอบการตดสนใจใหการรกษาและแกไขสาเหตของภาวะตวเหลองทสมพนธกบการกนนมแมอยางถกวธรวมถงสงเสรมสนบสนนใหทารกไดรบนมแมและมารดาสามารถเลยงลกดวยนมแมอยางถกวธและมความมนใจ

เอกสารอางอง 1. Lain SJ, Roberts CL, Bowen JR, Nassar N.

Early discharge of infants and risk of readmis

sion for jaundice. Pediatrics. 2015; 135:

314-21.

2. Maisels MJ, Clune S, Coleman K, Gendelman

B, Kendall A, McManus S, et al. The natural

history of jaundice in predominantly breastfed

infants. Pediatrics. 2014; 134: e340-5.

3. ปอลน จนจย. ความชกของการรกษาภาวะตวเหลองในทารกแรกเกดทมาตรวจตดตามภาวะบลรบนในเลอดสงในโรงพยาบาลศรราช.(วทยานพนธ)กรงเทพ:มหาวทยาลยมหดล;2556: 27 หนา.

4. Newman AJ, Gross S. Hyperbilirubinemia

in Breast-Fed Infants. Pediatrics. 1963; 32:

995-1001.

5. Gartner LM. Jaundice and the Breastfed Baby.

In: Riordan J, Wambach K, editors. Breast-

feeding and Human Lactation. 4th ed. India:

Jones and Bartlett; 2010. p. 365-76.

6. Alonso EM, Whitington PF, Whitington

SH, Rivard WA, Given G. Enterohepatic

circulation of nonconjugated bilirubin in rats

fed with human milk. J Pediatr. 1991; 118:

425-30.

7. Gartner LM. Breastfeeding and jaundice. J

Perinatol. 2001; 21 Suppl 1: S25-9.

8. Kaplan M, Wong RJ, Sibley E. Neonatal

Jaundice and Liver Disease. In: Martin RJ,

Fanaroff AA, Walsh MC, editors. Fanaroff

& Martin’s Neonatal-Perinatal medicine. 10th

ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 1618-73.

9. Arias IM, Gartner LM, Seifter S, Furman

M. Prolonged Neonatal Unconjugated

Hyperbilirubinemia Associated with Breast

Feeding and a Steroid, Pregnane-3(Alpha),

20(Beta)-Diol, in Maternal Milk That Inhibits

Glucuronide Formation in Vitro. J Clin Invest.

1964; 43: 2037-47.

10. Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Sawa

H, Shimada M. Prolonged unconjugated

hyperbilirubinemia associated with breast

milk and mutations of the bilirubin uridine

diphosphate- glucuronosyltransferase gene.

Pediatrics. 2000; 106: E59.

11. Furman L, Schanler RJ. Breastfeeding. In:

Gleason CA, Devaskar SU, editors. Avery’s

diseases of the newborn. 9th ed. Philadelphia:

Elsevier; 2012. p. 949-50.

12. Maisels MJ, Newman TB. Kernicterus in

otherwise healthy, breast-fed term newborns.

Pediatrics. 1995; 96: 730-3.

13. Gourley GR. Breast-feeding, neonatal

jaundice and kernicterus. Semin Neonatol.

2002; 7: 135-41.

14. Gartner LM, Herschel M. Jaundice and breast-

feeding. Pediatr Clin North Am. 2001; 48:

389-99.


15. Gourley GR. Breastfeeding, Diet, and Neo-

natal Hyperbilirubinemia. NeoReviews.

2000; 1: e25-30.

16. Tudehope D, Bayley G, Munro D, Townsend

S. Breast feeding practices and severe

hyperbilirubinaemia. J Paediatr Child Health.

1991; 27: 240-4.

17. American Academy of Pediatrics Subcom-

mittee on H. Management of hyperbilirubine-

mia in the newborn infant 35 or more weeks

of gestation. Pediatrics. 2004; 114: 297-316.

18. WHO. Management of breast conditions and

other breastfeeding dif culties. In: WHO,

editor. Infant and young child feeding : model

chapter for textbooks for medical students

and allied health professionals. France: World

Health Organization; 2009. p. 65-76.

19. WHO. The physiological basis of breast-

feeding In: WHO, editor. Infant and young

child feeding : model chapter for textbooks

for medical students and allied health profes-

sionals. France: World Health Organization;

2009. p. 9-17.

20. Ueda T, Yokoyama Y, Irahara M, Aono

T. Influence of psychological stress on

suckling-induced pulsatile oxytocin release.

Obstet Gynecol. 1994; 84: 259-62.

21. Notestine GE. The importance of the

identification of ankyloglossia (short

lingual frenulum) as a cause of breastfeeding

problems. J Hum Lact. 1990; 6: 113-5.

22. Howard CR, Howard FM, Lanphear B,

et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and

their effect on breast-feeding. Pediatrics.

2003; 111: 511-8.

23. American Academy of Pediatrics and the

American College of Obstetricians and

Gynecologists. Breastfeeding Handbook

for Physicians. 2nd ed. Illinois (USA): AAP;

2014.

Hyperbilirubinemia is a common condition in newly born infants. It is a major

cause of readmission during the first few weeks of life. Hyperbilirubinemia is more common and lasts longer in breastfed infants compared to formula-fed infants. There

are two types of jaundice associated with breastfeeding, that is, breast milk jaundice and

breastfeeding jaundice. Breast milk jaundice is seen in healthy, exclusively breastfed

neonates who have good weight gain. On the other hand, breastfeeding jaundice occurs

in neonates who have ineffective breastfeeding due to maternal or neonatal factors.

The neonates will have excessive weight loss and dehydration due to inadequate breast

milk intake. The diagnosis of jaundice associated with breastfeeding is done mainly by

history taking and physical examination. Laboratory investigations should be considered

to exclude other pathologic jaundice. Pediatricians should be able to differentiate between

these two types of jaundice associated with breastfeeding, provide appropriate treatment

for hyperbilirubinemia and educate mothers about the correct breastfeeding technique.

Keywords : hyperbilirubinemia, breast milk jaundice, breastfeeding

Jaundice Associated with Breastfeeding

Pitiporn Siripattanapipong

Division of Neonatology, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University

10 รชดาเกษมทรพยและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

การสงเสรมการใชเบาะนรภยเดกในรถยนตรชดา เกษมทรพย*, นยนา ณศะนนท*

*กลมงานกมารเวชศาสตรสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

นพนธตนฉบบ

บทคดยอบทนำา : อบตเหตทางถนนและการจมนำาเปนสาเหตอนดบสองของการเจบปวยและเสยชวต

ในกลมประชากรไทยเพศชายอาย0-14ปหนงในเปาหมายของสหประชาชาตและองคการอนามยโลกคอลดอตราการเสยชวตและบาดเจบจากอบตเหตทางถนนลงครงหนงภายในปพ.ศ. 2563การใช เบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนตเปนหนงในมาตรการหลกในการปองกนอบตเหตทางถนนผลสำารวจในประเทศไทยพบวามการใชเบาะนรภยเดกในรถยนตเพยงรอยละ1เทานนวตถประสงค : เพอศกษาประสทธผลของการใชเบาะนรภยเดกในรถยนตศกษาปจจยสนบสนน

การใชเบาะนรภยและสรางความรบรและความตระหนกในในกลมผปกครองวธการวจย : เปนการศกษาแบบทดลองในกลมผปกครองทมบตรอาย 0-4 เดอน ผปกครองไดรบ

เบาะนรภยพรอมกบการอบรมใหความรเรองอบตเหตทางถนนและสาธตการใชเบาะนรภยผปกครองตอบแบบสอบถามเพอประเมนความรความขาใจและพฤตกรรมการใชเบาะนรภย กอนการใชและหลงการใชท 2 เดอน4 เดอนและ6 เดอนและจดเวทแลกเปลยนเรยนรสำาหรบผปกครอง2ครง หลงจากรบเบาะนรภย4เดอนและ6เดอนผลการศกษา : มผปกครองเขารวมทงหมด30ครอบครวรอยละ 80 จบการศกษาชนปรญญาตร หรอสงกวาสวนใหญผปกครองรวาเบาะนรภยชวยปองกนเดกตกจากเบาะรถและชวยกระชบตวเดกและเหนดวยกบการใชเบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนตแตเมอตดตามการใชเบาะนรภยเดกในรถยนตท2เดอน4เดอนและ6เดอนหลงการอบรมพบวามเพยงรอยละ55ทใชเบาะนรภยทกครงทนงรถเหตผลหลกทใชเบาะนรภยสำาหรบเดก คอ เพอความปลอดภยของเดก สวนอปสรรคสำาคญของ

การใชในระยะยาว คอ ความตงใจของพอแมสำาหรบพฤตกรรมของเดกพบวา สวนใหญเมอนง

เบาะนรภยเดกนอนไดสบายมรองกวนเปนบางครงพอแมทกคนมความมนใจและพงพอใจในการใชเบาะนรภยสรป : การใชเบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนตเปนสงจำาเปนเพอความปลอดภยของเดกและ

ควรใชตงแตแรกเกดเพอใหทารกเคยชนกบการนงในเบาะนรภยการสงเสรมการใชเบาะนรภยจำาเปนตองมการรณรงคผานสออยางตอเนองควบคไปกบการบงคบใชกฎหมายสำาหรบบคลากรทางการแพทย

ควรมความรความเขาใจในเรองนเปนอยางดเชนเดยวกนคำาสำาคญ : เบาะนรภยเดกในรถยนตการปองกนอบตเหตอบตเหตทางถนน

การสงเสรมการใชเบาะนรภยเดกในรถยนต 11

บทนำา ขอมลจากรายงานภาระโรคและการบาดเจบของประชากรไทยพ.ศ. 2556พบวา อบตเหตทางถนนและการจมนำาเปนสาเหตอนดบสองของความสญเสย

ปสขภาวะในกลมประชากรเพศชายอาย0-14ปรองจากนำาหนกแรกเกดตำาเทานน รายงานสถานการณอบตเหตทางถนนขององคการอนามยโลกพ.ศ. 2558 รายงานวาในแตละป ประชาชนทวโลกเสยชวตจากอบตเหต บนทองถนนประมาณ1.25ลานคนหรอกวา3,400คน

ตอวนประเทศไทยถกจดอนดบเปนท 2 ของโลกและอนดบหนงของทวปเอเชยและอาเซยน คอ มอตราตาย 36.2รายตอแสนประชากร (ประมาณ24,237คน) รถจกรยานยนตเปนพาหนะทมจำานวนการเสยชวตมากทสดในทกกลมอาย รองลงมา คอ รถยนตเมอพจารณาตามกลมอายพบวากลมอาย15-19ปมอตราการบาดเจบและเสยชวตจากอบตเหตบนทองถนนสงทสดคอรอยละ16.8ในขณะทเดกเลกอาย0-5ปมอตราการบาดเจบและเสยชวตรอยละ2.7 อบตเหตทางถนนเปนปญหาทสามารถปองกนและลดความรนแรงของการบาดเจบได ในปพ.ศ. 2558สหประชาชาตและองคการอนามยโลกกำาหนดเปาหมายของการพฒนาทยงยน(SustainableDevelopmentGoalsหรอSDGs)หนงในเปาหมายคอลดอตราการเสยชวตจากอบตเหตทางถนนลงครงหนงภายในปพ.ศ. 2563มาตรการหลกในการปองกนการเสยชวตและบาดเจบจากอบตเหตทางถนนประกอบดวย การลดความเรวในการขบขการคาดเขมขดนรภยและการใชเบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนต และการสวมหมวกนรภยใน

รถจกรยานยนต ซงจำาเปนตองออกเปนกฎหมายบงคบใชควบคไปกนการรณรงคสรางความตระหนกใหแกคนในสงคม พฤตกรรมความปลอดภยทางทองถนน เปนพฤตกรรมหนงทพอแมตองปลกฝง ฝกฝนใหแกลก

ตงแตเลก และผใหญตองเปนตวอยางทดใหแกเดก

สำาหรบกลมทารกและเดกเลก มขอมลชดเจนวาการใช

เบาะนรภยเดกในรถยนตชวยลดการเสยชวตไดถง

รอยละ70 และลดการบาดเจบรนแรงรอยละ67 เดกท

กระเดนออกนอกรถหลงอบตเหตยอมบาดเจบรนแรงกวาเดกทยงอยในตวรถดงแสดงในการศกษาทประเทศสหรฐอเมรกาในกลมเดกบาดเจบจากอบตเหตทางถนน จำานวนประมาณ 18,000 ราย พบวา เดกทไมไดใช เบาะนรภยหรอเขมขดนรภยมความเสยงตอการบาดเจบสงกวาเดกทใชถง 3 เทา (AOR: 3.2; 95%CI: 2.5-4.1)อยางไรกตามปจจบนมเพยง 53ประเทศทมการบงคบใชกฎหมายเบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนตสำาหรบประเทศไทยผลสำารวจขององคการอนามยโลกประเมนวา มการใชเบาะนรภยเดกในรถยนตเพยงรอยละ1 เทานนและยงไมมการออกกฎหมายบงคบใชเบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนต งานวจยนเปนสวนหนงของโครงการนำารอง

การสงเสรมการใชเบาะนรภยเดกในรถยนตของศนยความรวมมอแหงองคการอนามยโลกดานอบตเหต

และวกฤตบำาบด

วตถประสงค 2.1 วตถประสงคทวไป

เพอศกษาประสทธผลของการใชเบาะนรภยเดกในรถยนต

2.2 วตถประสงคเฉพาะ1) เพอสรางความรบรและความตระหนกใน

การใชเบาะนรภยเดกในรถยนตในกลมผปกครอง2) เพอศกษาถงปจจยสนบสนนใหเกดการใชเบาะนรภยเดกในรถยนต3) เ พอประเมนประสทธผลของการใช

เบาะนรภยเดกในรถยนต4) เ พอให เ กดแนวทางในการเสนอเชงนโยบายสำาหรบผลกดนใหเกดกฎหมายการใช เบาะนรภยเดกในรถยนต

วธการวจย 1. กำาหนดกล มเปาหมายเพอร วมวจย คอ ผปกครองทมบตรอาย0-4เดอนระยะเวลาในการทำาวจยคอ1กรกฎาคม2557ถง30มถนายน2558


2. คดเลอกสถานพยาบาลเปาหมาย 1 แหง ในแตละภมภาคตามความสมครใจไดแกสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน(ภาคกลาง),โรงพยาบาลขอนแกน(ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ), โรงพยาบาลตรง (ภาคใต)และ)โรงพยาบาลลำาปาง(ภาคเหนอ) 3.จดตงคณะทำางานในแตละพนท และประชมวางแผนการดำาเนนงาน 4. จดทำาสอความรและคมอสำาหรบการฝกเดกนงเบาะนรภยของผปกครองแบบสำารวจความตองการและยนยอมรวมวจยแบบประเมนการตดตามผล 5. จดอบรมเชงปฏบตการสำาหรบเจาหนาท ในโรงพยาบาลเปาหมาย 6.คณะทำางานใหความรการใชเบาะนรภยในเดก

ในแผนกหรอคลนคทรบผดชอบ (แผนกฝากครรภ หลงคลอดและคลนคสขภาพเดกด) อยางตอเนองและรบสมครมารดาทจะเขารวมโครงการฯดวยความสมครใจ 7.จดซอเบาะนรภยเดกในรถยนตสนบสนนใหโรงพยาบาลละ30อน 8. กำาหนดใหผปกครองยมเบาะนรภยสำาหรบเดกทเขารวมโครงการฯ โดยใหคนเมอบตรไมสามารถใชเบาะนรภยเพอหมนเวยนใหกบบตรคนอนใชตอไปพรอมกบอบรมเชงปฎบตการสาธตการใชเบาะนรภยใหกบผปกครองทเขารวมโครงการฯผปกครองกรอกแบบสอบถามกอนใชเบาะนรภย 9. มระบบการตดตามหลงการอบรม 2 เดอน 4เดอนและ6เดอนโดยใชแบบประเมน 10. จดเวทแลกเปลยนเรยนรสำาหรบผปกครอง2ครงหลงจากรบเบาะนรภย4เดอนและ6เดอน

ผลการศกษา ในงานวจยน เป นผลการศกษาทสถาบน

สขภาพเดกเทานนมผปกครองเขารวมโครงการทงหมด30 ครอบครว เดกทเขารวมในโครงการเปนผหญง 22คนและผชาย8คนสวนใหญเขารวมการศกษาตงแตอาย1-2เดอนขอมลทวไปของผปกครองพบวาสวนใหญ

จบการศกษาชนปรญญาตร (รอยละ 60)รองลงมา

คอ สงกวาปรญญาตร (รอยละ 20)และประกอบอาชพ

รบราชการ (ร อยละ 35.5) ประมาณครงหนงของครอบครวทเขารวมมรายไดมากกวา30,000บาทตอเดอนดงแสดงในตารางท1ตารางท 1 ขอมลทวไปของครอบครว(n=30)

ขอมลทวไป จำ�นวน รอยละ

อายเดก:< 1 เดอน1 เดอน2 เดอน3 เดอน

4

8

11

7

13.3

26.7

36.7

23.3

ผตอบแบบสอบถาม:พอแมปา

16

13

1

53.3

43.3

3.3

การศกษา:ประถมมธยมอาชวะปรญญาตรสงกวาปรญญาตร

1

2

3

18

6

3.3

6.7

10.0

60.0

20.0

อาชพ:สวนตวบรษทรบราชการอนๆ

4

8

11

7

13.3

26.7

36.7

23.3

รายได:< 10,000

10,001-20,000

20,001-30,000

> 30,000

1

4

9

16

3.3

13.3

30.0

53.3

กอนการอบรมใหความรในเรองของอบตเหตทางจราจร ความสำาคญของการใชเบาะนรภยและ

วธการใชเบาะนรภยพบวา รอยละ 90 ของผปกครอง

เคยไดยนหรอรเรองเบาะนรภยสำาหรบเดกโดยสวนใหญ

เคยเหนเบาะนรภยทรานขายอปกรณเลยงเดก (26 ราย) รองลงมา คอ ในภาพยนตร/ทว (20 ราย) มเพยง4 ครอบครวท เคยใชเบาะนรภยสำาหรบเดก และม 2 ครอบครวทไมเคยไดยนหรอรเรองนมากอนไมม ใครเคยไดรบความรเรองนจากบคลากรทางการแพทย ตารางท 2 แสดงความรและความกงวลของ

ผปกครองเกยวกบเบาะนรภยกอนการอบรมสวนใหญ ผปกครองรวาเบาะนรภยชวยปองกนเดกตกจากเบาะรถ และชวยกระชบตวเดก แตมเพยง 1 ใน 4ทคดวาเดก


นอนสบายในเบาะนรภยและประมาณรอยละ50กงวล

วาเดกจะไมสบายตวเมอนงอยในเบาะนรภยยงไปกวานน1 ใน4ของผปกครองกงวลวาเดกจะไมปลอดภยเมอนง

ในเบาะนรภย เมอสอบถามความคดเหนของผปกครองพบวาสวนใหญเหนดวยในเรองของการใหเดกนอนในเบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนตและการใหรฐบาลออกกฎระเบยบบงคบใชเบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนต

ตารางท 2 ความรและความกงวลของผปกครองเกยวกบ

เบาะนรภย(กอนการอบรม)(n=30)ความร/ความกงวล(ตอบได >1 ขอ) จำ�นวน รอยละ

ประโยชนของเบาะนรภย:เดกนอนสบายกระชบตวเดกปองกนตกจากรถอนๆ

7

18

28

2

23.3

60.0

93.3

6.7

ความกงวลเมอใช:กระดกสนหลงกระแทกไมสบายตวไมปลอดภยเดกตกใจไมกงวล

7

16

7

9

1

23.3

53.3

23.3

30

3.3

ตารางท 3 ความถของการใชเบาะนรภย

การใชเบาะนรภย 2 เดอน (n=27)จำานวน (รอยละ)

4 เดอน (n=27)จำ�นวน (รอยละ)


ลกออกนอกบ�นบอย:ทกวน3-5 วนตอสปดาห1-2 วนตอสปดาหบางสปดาห

3 (11.1)

3 (11.1)

12 (44.5)

9(33.3

2 (7.4)

5 (18.6)

13 (48.1)

7 (25.9)

2 (6.9)

7 (24.1)

12 (41.4)

8 (27.6)

คว�มถของก�รใช:ทกครงเกอบทกครงบางครงนานๆครง

15 (55.6)

9 (33.3)

2 (7.4)

1 (3.7)

13 (48.1)

10 (37.1)

2 (7.4)

2 (7.4)

16 (55.2)

10 (34.5)

2 (6.9)

1 (3.4)

เหตผลทใชเบ�ะนรภย:(ตอบได >1 ขอ)เพอความปลอดภยสะดวกตามกฎระเบยบ เดกไมรองกวน

26 (96.3)

12 (44.4)

7 (25.9)

6(22.2)

27 (100.0)

13 (48.1)

8 (29.6)

6 (22.2)

26 (89.7)

16 (55.2)

10 (34.5)

7 (24.1)

เหตผลทไมใชเบ�ะนรภย:(ตอบได >1 ขอ)เดกรองกวนมคนอมพนทรถจำากดไมสะดวกไมมกฏระเบยบบงคบอนๆ

10(37.0)

6 (22.2)

4 (14.8)

2 (7.4)

0

4 (14.8)

9 (33.3)

5 (18.5)

5 (18.5)

3 (11.1)

0

3 (11.1)

6 (20.7)

4 (13.8)

8 (27.6)

4 (13.8)

2 (6.9)

2 (6.9)

เมอตดตามการใชเบาะนรภยเดกในรถยนตท 2เดอน4 เดอนและ6 เดอนหลงการอบรม มผปกครองตอบแบบสอบถามทงหมด27-29ครอบครวรายละเอยดผลการประเมนแสดงในตารางท 3-5พบวา เดกทกคน

ไดมโอกาสใชเบาะนรภยโดยสวนใหญเดกนงเบาะนรภย

อาทตยละ1-2ครงในชวงวนหยดเชนไปเทยวกบครอบครว มประมาณรอยละ20ทใชเกอบทกวนหรอทกวนและม เพยงรอยละ 55ทใชทกครงทนงรถเหตผลหลกทใช

เบาะนรภยสำาหรบเดก คอ เพอความปลอดภยของบตรหลานบางครอบครวประสบอบตเหตขณะทมลกไปดวยลกปลอดภยดเพราะนงอยในเบาะนรภยและความสะดวกเนองจากเวลาทพอหรอแมขบรถไปคนเดยวและจำาเปนตองพาลกไปดวยการนงอยในเบาะนรภยชวยใหคนขบสบายใจสวนเหตผลทไมไดใชเบาะนรภยสำาหรบเดกคอเดกรองกวนตองการใหคนอมผใหญจงตามใจและคดวา นงรถระยะใกล ไมนาจะเกดอบตเหตอะไร นอกจากน บางครงพนทรถมจำากดถานงไปกนหลายคน กจำาเปน

ตองเอาเบาะนรภยออก

สำาหรบพฤตกรรมของเดก พบวา สวนใหญ เมอนงเบาะนรภย เดกนอนไดสบาย มรองกวนเปน

บางครง ท 6 เดอน ไมมเดกคนไหนรองกวนทกครง เดกบางคนเคยชนและหลบทกครงทนงพอแมทกคน

มความมนใจในการใชเบาะนรภยมากถงมากทสดคะแนนความพงพอใจในการใชเบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนตอยในระดบ 8-10 เพราะทำาใหพอแมมสมาธ ในการขบรถมากขนตารางท 4 พฤตกรรมของเดกและความพงพอใจของพอแม




พฤตกรรมของเดก:ไมรองเลยรองบางครงรองทกครงอนๆ

9 (33.3)

16 (59.3)

1 (3.7)

1 (3.7)

11 (40.7)

15 (55.6)

1 (3.7)

0

6 (20.7)

22 (75.9)

0

1 (3.4)

คว�มมนใจ:มากมากทสด

11 (40.7)

16 (59.3)

11 (40.7)

16 (59.3)

13 (44.8)

16 (55.2)

คว�มพงพอใจ (0-10):8

9

10

5 (18.5)

10 (37)

12 (44.5)

5 (18.6)

11 (40.7)

11 (40.7)

4 (13.8)

14 (48.3)

11 (37.9)


เ มอถามถงปจจยท เป นอปสรรคในการใช

เบาะนรภยสำาหรบเดกพบวาในระยะแรกความไมสะดวกในการใชเปนอปสรรคอนดบหนงแตเมอใชไป6 เดอนอปสรรคอนดบหนงของการใชคอความตงใจของพอแม เพราะเมอเดกโตขน เดกบางคนเรมงอแง ไมยอมนง ถาพอแมเขาใจและใหลกนงตอไปเรอยๆ ลกจะเรมชนและปรบตวไดเอง

วจารณผล การใชเบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนตเปน

ขอปฏบตพนฐานเพอปองกนอบตเหตทางถนนสำาหรบทารกและเดกเลกทวโลก แตเปนเรองใหมของสงคมไทยซงคนเคยกบการอมเดกนงตกผใหญขณะโดยสาร

ในรถยนตเมอผปกครองไดรบการอบรมเรองความสำาคญและการปองกนอบตเหตทางถนนพบวา พอแมโดย

สวนใหญมความรความเขาใจเรองการใชเบาะนรภยดขนและตระหนกถงความสำาคญของการใชเบาะนรภยทกค

นรวาการใชเบาะนรภยชวยปองกนการบาดเจบของลก

เมอเกดอบตเหต แตเมอประเมนพฤตกรรมการใช เบาะนรภยพบวามเพยงครงหนงของเดกทใชเบาะนรภยทกครงทนงรถตลอดชวงระยะเวลาการศกษา6 เดอนน โดยอตราการใชไมมการเพมขน ซงสอดคลองกบ

การศกษาในประเทศทยงไมมกฎหมายบงคบใชเชนจนและซาอดอาระเบยในการศกษานพบวาความปลอดภยของเดกคอปจจยสำาคญทสนบสนนใหเกดการใชเบาะ

นรภยในขณะทความตงใจของพอแมเปนอปสรรคสำาคญของการใชเบาะนรภยในระยะยาวเชนเดยวกบการศกษาเชงคณภาพในประเทศจนซงพบวา พอแมเกอบทกคนคดวาวธทดทสดคอเดกนงในเบาะนรภยอยขางหลงรถ และมผใหญนงอยขางๆแตถาไมมเบาะนรภย การทม

พอแมหรอผ ใหญอ มเดกนงตกกสามารถทดแทน

การใชเบาะนรภยได ไมจำาเปนตองใชเบาะนรภยทกครงโดยเฉพาะกรณทนงรถระยะทางสนๆในเมองการขบชาๆ

คดวาไมนาจะเกดอบตเหต สวนเหตผลสำาคญทพอแมสวนใหญไมไดใชเบาะนรภย เนองจากไมคดวาจะเกดอบตเหตกบตนและครอบครวพอแมทใชเบาะนรภย

ทกครงคอพอแมทมความกงวลเรองอบตเหตทางจราจรทอาจจะเกดขนกบลกมากกวาเรองความสะดวกสบายของการทไมตองบงคบลกใหนงเบาะนรภยการตดสนใจ

ใช เบาะนรภยจงขนกบความตงใจของพอแมด วย กลมพอแมทใชเบาะนรภยจะพยายามหาทางใหเดกนง

ใหไดในขณะทกลมพอแมทไมใชกลววาถาซอมาลกไมใช จะเปนการสนเปลองเงน นอกจากน พฤตกรรมและระดบการศกษา ของพอแมกเปนอกปจจยทสงเสรมการใชเบาะนรภยการศกษาในประเทศจนพบวาพอแมกลมทคาดเขมขดนรภยจะใหลกใชเบาะนรภยมากกวากลมทไมไดคาดเขมขดนรภยถง 4 เทา(OR:4.00; 95%CI:2.56, 6.25) สวนการศกษาในประเทศทมกฎหมายบงคบใช เชนประเทศสหรฐอเมรกาพบวา กลมพอแมทม Healthliteracy (ความรอบรทางสขภาพ)ตำามความเสยงทจะ

ไมใชเบาะนรภยมากกวากลมพอแมทม Health literacyดถง 3 เทา (AOR:3.4; 95%CI:1.6- 7.1) ความรอบร

ทางสขภาพเปนอกปจจยทชวยสงเสรมการใชเบาะนรภย ในการศกษาน ผวจยไมไดประเมนในเรองของ healthliteracyแตจากลกษณะกลมตวอยางทรอยละ80ของ

ผปกครองจบการศกษาในระดบปรญญาตรและสงกวา คดวานาจะมความรอบรทางสขภาพพอสมควร ยง

ไมสามารถใชเบาะนรภยไดอยางตอเนองทกครงทเดนทาง ในการศกษานทมผ วจยสงเสรมใหใชเบาะนรภยตงแตยงเลก เดกเรมเขารวมการศกษาตงแตอาย

ตารางท 5 อปสรรคในการใชเบาะนรภย

อปสรรค ม�กทสด(จำ�นวน)

ม�ก(จำ�นวน)

นอย(จำ�นวน)

นอยทสด(จำ�นวน)

ท 4 เดอน(n=27):ความเชอพอแมความรพอแมความตงใจพอแมความสะดวกในการใชเศรษฐกจพอแม

6

6

9

11

5

6

6

6

6

9

2

3

3

3

1

8

6

4

3

6

ท 6 เดอน(n=29):ความเชอพอแมความรพอแมความตงใจพอแมความสะดวกในการใชเศรษฐกจพอแม

11

10

13

9

11

5

8

3

10

10

7

6

8

7

5

5

4

4

2

3


2-4 เดอน เนองจากวยนถาเกดอบตเหตทางถนนจะ

บาดเจบรนแรงและเสยชวตไดและเปนชวงวยทสามารถปรบพฤตกรรมไดง าย ถ ารอจนโตกวาน เดกจะให ความรวมมอนอยลงเนองจากโครงการนไดมอบเบาะนรภยใหแกพอแมพอแมสวนหนงทไมคดจะซอ จงได มโอกาสใชและเมอใชแลวเหนความสำาคญและมความพงพอใจในการใชเปนอยางมากทกคน เมอใชไประยะหนง กสะดวกทจะใชทงพอแมลกและยงเปนแบบอยางทด

ใหแกญาต เพอนรวมงาน และเพอนบาน ทำาใหเกด

การใชเบาะนรภยเพมขนในวงกวาง อยางไรกตามงานวจยนมขอจำากดหลายประการคอ ผปกครองไดรบเบาะนรภยโดยไมมคาใชจาย ซงในความเปนจรง โรงพยาบาลคงไมสามารถใหเบาะนรภยแกพอแมไดทกครอบครวพอแมจำาเปนตองซอเองและบางครอบครวอาจจะคดวาไมคมทจะเสยคาใชจายในดานน และผปกครองทสมครใจเขารวมในโครงการเปนผปกครองทมการศกษาและสนใจในการเลยงลกจงใหความรวมมอเปนอยางด มขอคดเหนทเปนประโยชน

ตอโครงการความคดเหนหรอพฤตกรรมของพอแมกลมน จงไมใชภาพรวมของพอแมในสงคมไทย

สรป การใชเบาะนรภยสำาหรบเดกในรถยนตเปนสงจำาเปนและควรใชตงแตแรกเกดเพอความปลอดภยของเดกและเกดความคนเคยกบการนงในเบาะนรภยพอแมทมรถยนตโดยสวนใหญไมไดตระหนกถงความสำาคญเนองจากเปนสงใหมของสงคมไทยปยาตายายไมเหนดวยขดกบวฒนธรรมไทยทเลยงเดกเลกตองอมไวตลอดเวลาและเมอไมตระหนกกคดวาราคาแพงเกนความจำาเปนไมคมคาตอการลงทนดงนนการสงเสรมการใชเบาะนรภยใหเปนทยอมรบของสงคมคอทำาใหทกคนทมลกและมรถ

ตองใชเบาะนรภย เชนเดยวกบการคาดเขมขดนรภยขณะนงในรถยนต จำาเปนตองมการรณรงคผานสออยาง

ตอเนองควบคไปกบการบงคบใชกฎหมาย สำาหรบบคลากรทางการแพทยทมสวนเกยวของกบพอแมตงแต

คลนกฝากครรภหองคลอดหอผปวยหลงคลอดและคลนกเดกสขภาพดควรมความรความเขาใจในเรองน เปนอยางดเชนเดยวกน

กตตกรรมประกาศ งานวจยนไดรบงบสนบสนนจากศนยความรวมมอแหงองคการอนามยโลกดานอบตเหตและวกฤตบำาบดโรงพยาบาลขอนแกน

เอกสารอางอง 1. สำานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ.

รายงานภาระโรคและการบาดเจบของประชากรไทยพ.ศ.2556.นนทบร:สำานกพมพบรษทเดอะกราฟโกซสเตมสจำากด:2558.

2. องคการอนามยโลก. รายงานสถานการณโลกดาน

ความปลอดภยทางถนนพ.ศ.2558.กรงเทพฯ:สำานกพมพบรษทสแกนด-มเดยคอรปอเรชนจำากด:2558.

3. Winston FK, Durbin DR, Kallen M. The

danger of premature graduation to seat belts

for younger children. Pediatrics.2000;

105:1179-1183.

4. Liu X, Yang J, Cheng F, Li L. Newborn

parent-based intervention to increase child

safety seat use. Int J Environ Res Public

Health.2016;13:777-787.

5. Chen X, Yang J, Peek-Asa C, McGehee DV,

Li L. Parents’ knowledge, attitude, and use of

child restraints, Shantou, China. Am J Prev

Med.2014;46:85-88.

6. Chen XC, Yang J, Peek-Asa C, Li L. Parents’

experience with child safety restraint in

China. BMC Public Health.2014;14:318-325.

7. Lei H, Yang J, Liu X, Chen X, Li L. Has child

restraint system use increased among parents

of children in Shantou, China? Int J Environ

Res Public Health. 2016;13:964-971.

8. Heerman WJ, Perrin EM, Yin HS et al. Health

literacy and injury prevention behaviors

among caregivers of infants. Am J Prev Med.

2014;46:449-456.


9. Durbin DR, Chen I, Smith R, Elliot MR,

Winston FK. Effects of seating position and

appropriate restraint use on the risk of injury to

children in motor vehicle crashes. Pediatrics.

2005;115:e305-e310.

10. Alsanea M, Masuadi E, Hazwani T. Use of

childrestraint system and patterns of child

transportation in Riyadh, Saudi Arabia. PLoS

One. 2018;13:e0190471.

Health Promotion on the Use

of Child Safety Restraints

Rachada Kasemsup*, NaiyanaNeesanan*

Department of Pediatrics, Queen Sirikit National Institute of Child Health

Abstract

Background : Road traffic injuries and drowning are the leading cause of morbidity and mortality among boys aged 0-14 years. One of the new SDG targets is to halve

the global number of deaths and injuries from road traffic crashes by 2020.One of the measures is the use of the child safety restraint. A survey in Thailand showed that

only 1 percent of children used the child safety restraints.

Objective : To assess knowledge, attitudes, and practices relating to the use of child

restraints among parents of young children.

Method :This was a study of parents with infants aged 0-4 months old. Each family

was provided an infant car seat after the course training about road traffic injuries and the use of the child safety restraint. Parents completed the questionnaires measuring

knowledge, attitudes, and practices relating to the use of child restrains at baseline, 2

months, 4 months, and 6 months after the use of child safety restraint. They also attended

2 focus groups at 4 and 6 months after the use.

Results : There were 30 families in the study. 80 percent of parents graduated from

college or higher. Most parents knew that the child safety restraint could protect children

from car accident and approved the use of it. However, only 55% of these children were

constantly restrained in the car seat. The main reasonof using car seat waschild safety,

while the obstacle of using car seat was parent’s determination. Regarding children’s

behavior, most children were comfortable in the car seat. Parents were confident and satisfied with the use of car seat.

Conclusion : The child safety restraint is essential to prevent road traffic injuries among children. It should be implemented since newborn period because infants are easier to

adjust than other ages. Health education through mediasand law enforcement can help

promote the use of child safety restraints.

Keywords : child safety restraint, car seat, road traffic injury prevention

การศกษาอาการขางเคยงจากการใชยาL-asparaginase 17

เพอรกษามะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในผปวยเดกของโรงพยาบาลศรราช

การศกษาอาการขางเคยงจากการใชยาL-asparaginase


พนตนาฎ สขสวางผล1, นทธ นาคบญนำา2

1แพทยประจ�าบานกมารเวชศาสตรภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล2สาขาโลหตวทยาและอองโคโลยภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล


บทคดยอบทนำา :ปจจบนผปวยมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน (ALL) ในเดกมอตรารอดชวตสงขน เมอใหการรกษาดวยยาเคมบำาบดหลายชนดรวนกน ยาตวสำาคญในนนคอยา L-asparaginase ซงออกฤทธสลายแอสพาราจนทเปนกรดอะมโนจำาเปนในการสรางโปรตน เนองจากเซลลมะเรง

เมดเลอดขาวไมสามารถสรางแอสพาราจนเองทำาใหเซลลมะเรงขาดแอสพาราจนและตายไปอยางไรกดยาอาจสงผลตอแอสพาราจนในเซลลปกตไดเชนกนการศกษาผลขางเคยงของL-asparaginase จงมความสำาคญวตถประสงค :เพอศกษาอตราและปจจยทสมพนธกบการเกดอาการขางเคยงจากยาL-asparaginaseวธวจย : การศกษายอนหลงเชงพรรณนาในผปวยอาย 0-15 ปทวนจฉยALL ในปพ.ศ. 2549-2559 และไดรบยาL-Asparaginaseทโรงพยาบาลศรราชซงบนทกโดยผบนทกเพยงคนเดยวผลการศกษา :ผปวยALL126คนไดรบยาL-Asparaginaseรวม1,537ครง(ชาย52.4%,หญง47.6%,อายเฉลย6.17±3.9ป)อตราการเกดอาการขางเคยงจากจำานวนผปวย(126คน)พบตบอกเสบ35.7%,นำาตาลผดปกตในปสสาวะหรอเลอด28.57%,ปฏกรยาการแพ9.52%,ตบออนอกเสบ3.17%และโพรงเลอดดำาสมองอดตน4คน (3.17%)และอตราการเกดอาการขางเคยงจากจำานวนครงทไดรบยา(1,537ครง)พบนำาตาลผดปกตในปสสาวะหรอเลอด4.67%,ตบอกเสบ3.43%,ปฏกรยาการแพ0.83%,โพรงเลอดดำาสมองอดตน0.31%และตบออนอกเสบ0.25% ปจจยทสมพนธกบการเกดอาการขางเคยงโดยรวมคอเพศ(P=0.017),ดชนมวลกาย(P=0.002)และอายขณะไดรบยา (P=0.03) เมอวเคราะหพหตวแปรและปรบคาปจจยกวนAdjust odd ratio(95%CI)ของเพศเทากบ1.64(1.15-2.33)และดชนมวลกายเทากบ1.05(1.01-1.1)สรป : จากประชากรในการศกษาครงนพบวาอาการขางเคยงของ L-asparaginase ไมสมพนธกบ

ขนาดของยาแตสมพนธกบเพศหญงและดชนมวลกายทเพมขนคำาสำาคญ:L-asparaginase,complication,ALL

18 พนตนาฎสขสวางผลและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

บทนำา มะเรงเมดเลอดขาวเปนมะเรงในเดกทพบมากทสด คดเปนรอยละ 25 ของมะเรงในเดกทงหมดจากการเกบขอมลของPDQ1โดยชนดAcutelymphoblasticleukemia(ALL)พบเปนรอยละ75ของมะเรงเมดเลอดขาว

ในเดกทงหมดจากขอมลชมรมโรคมะเรงในเดกแหงประเทศไทย Acute lymphoblastic leukemia (ALL)หรอมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนทมความผดปกตของเซลลตนกำาเนดเมดเลอดขาวชนดลมปโฟไซตในไขกระดกมการแบงตวของเซลลมากขนผดปกต และไมมการพฒนาตอจนเปนเมดเลอดขาวตวแกทสมบรณ โดยกลมประชากรทพบอตราการเกดโรคมากทสดคอ

ชวงอาย2-5ป2แบงชนดตามความเสยงของการกลบเปนโรคซำาจากการรกษาไดเปนstandardrisk,highriskและveryhighriskโดยอาศยเกณฑตามชนดของเมดเลอดขาวลมปโฟไซตปรมาณของเมดเลอดขาวการแพรกระจายนอกไขกระดกและอายขณะวนจฉยดงแนวทางการรกษาโรคมะเรงในเดกของชมรมโรคมะเรงเดกแหงประเทศไทย(TheThaiPediatricOncologyGroup:ThaiPOG){สมาคมโลหตวทยาแหงประเทศไทย,2559#53} ปจจบนอตราการรอดชวตของผปวยทเปนมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในเดกสงขนตงแตเรมมการใชยาเคมบำาบดหลายชนดรวมกน (Combinedchemotherapy) จนทำาใหอตราการรอดชวตของผปวย

เพมขนเปนมากกวารอยละ90จากเดมทนอยกวารอยละ 30ในชวงปค.ศ.1960-19693ซงหนงในยาเคมบำาบดทชวยเพมอตราการหายจากโรคและอตราการรอดชวตอยาง

มนยสำาคญกคอยาL-asparaginase โดยเมอเปรยบเทยบอตราการหายจากโรคและอตราการรอดชวตในกลมทไมไดรบL-asparaginaseคดเปนรอยละ71.3และ57.8โดยกลมทไดรบL-asparaginaseคดเปนรอยละ93.7และ88.6ตามลำาดบพบวาทงการหายจากโรคและอตราการรอดชวตของกลมทรบการรกษาดวยยาชนดนมากกวากลมทไมไดรบ4,5

L-asparaginase เป นเอนไซม ทได รบการ

เตรยมจากเชอแบคทเรยหลก 2 ชนด คอ E.Coli และErwiniacarotovora4,6มกลไกหลกในการออกฤทธยบยงกระบวนการสรางโปรตน โดยสลายกรดอะมโนทม

ชอวาแอสพาราจนใหกลายเปนกรดแอสพาตกและแอมโมเนย ซงในเซลลมะเรงเมดเลอดขาวชนดALLและไขกระดกมแอสพาราจนอยนอย ดงนนเมอถกทำาลายและไมสามารถสรางใหมไดเพยงพอจงทำาใหเซลลนนหยดการเจรญเตบโตและตายในทสด3 จากขางตนแมวา L-asparaginase จะออกฤทธไดดกบเซลลมะเรง

ในไขกระดกแตยงสามารถออกฤทธต อเซลลปกต ในระบบอนๆของรางกายไดเชนกน เนองจากการสรางโปรตนมความสำาคญตอการทำางานอยางประสานกนของทกระบบ จงสามารถพบอาการขางเคยงจากการใช L-asparaginase ไดในทกระบบของรายกาย4พบวาอาการขางเคยงทสำาคญ มความรนแรงและพบไดมากทสดคออาการแพแบบhypersensitivity4 ซงอาการแพพบไดตงแตการอกเสบเฉพาะทไปจนถงอาการแพชนดรนแรง (anaphylaxis) และอาจมความจำาเปนตองหยดการใชยาL-asparaginase ซงสงผลลดประสทธภาพในการรกษาโรคโดยอตราการเกดhypersensitivityนนคดเปนรอยละ62.77 อาการขางเคยงจากการใชยาL-asparaginaseทพบบอยและมความสำาคญรองลงมาไดแกภาวะนำาตาลในเลอดสง (hyperglycemia), ตบออนอกเสบฉยบพลน (acute pancreatitis)และโพรงเลอดดำาสมองอดตน(cerebral sinus venous thrombosis) ซงมอตราการเกดคดเปนรอยละ20.48, 7.39และ210ตามลำาดบซงผปวยมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนทเกดภาวะAcutepancreatitis นนมอตราการตายคดเปนรอยละ 43.89ซงมากกวาเมอเปรยบเทยบกบกลมทไมมภาวะAcutepancreatitisทพบเพยงรอยละ19.3และCerebral sinusvenous thrombosisทมอตราการเสยชวตถงรอยละ1010 จงเหนไดวา L-asparaginase เปนยาทสำาคญในการใชรกษามะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในเดกแตกสามารถเกดอาการขางเคยงทรนแรงและเพมอตรา



การเสยชวตได ป จจบนในประเทศไทยโดยเฉพาะ

โรงพยาบาลศรราชมการใชยาL-asparaginaseมานานกวา 20ปแตยงไมมการรายงานอตราการเกดอาการขางเคยงตอระบบตางๆของการใชยาL-asparaginase ซงขอมลสวนนจะเปนประโยชนในการชวยปองกนและเฝาระวงการเกดอาการขางเคยงทรนแรง และอาจสงผลใหเพมความสามารถในการรกษาและโอกาสการรอดชวตท

มากขนสำาหรบการใชยาL-asparaginaseเพอรกษามะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในเดก

วตถประสงคของการวจย เพอศกษาอตราการเกดอาการขางเคยงและปจจยทมผลตอการเกดอาการขางเคยงจากการใชยา L-asparaginase ในการรกษามะเรงเมดเลอดขาว

ชนดเฉยบพลนในเดกของโรงพยาบาลศรราช

วธการศกษา คดเลอกผปวยอายตงแต 0-15 ปทไดรบการวนจฉยเปนโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนตงแตปพ.ศ. 2549-2559 และไดรบการรกษาดวยยาL-asparaginaseทโรงพยาบาลศรราชเกบรวบรวมขอมลจากการทบทวนเวชระเบยนผปวยยอนหลงทงจากเวชระเบยนผปวยในและผปวยนอกโดยใชผ ทบทวนคนเดยวกนในผปวยทกรายโดยทำาการบนทกขอมลพนฐานขอมลเกยวกบโรคมะเรงเมดเลอดขาวและขอมลการเกดอาการขางเคยงในแบบบนทกการศกษา ซงใชรหสแทนตวผปวยโดยจะไมสามารถบงชตวบคคลของผปวยไดจากแบบบนทก การบนทกจะบนทกขอมลเปนผปวยรายบคคลและรายครงทไดรบการรกษาดวยยา L-asparaginase ซงการไดรบยาและการเกดอาการขางเคยงของผปวยแตละครงจะตองมขอมลทถกตองครบถวนและมบนทกเปนลายลกษณอกษรจงจะนำาเขาในการศกษา

การคำานวณขนาดตวอยางและการวเคราะหทางสถต การคำานวณขนาดตวอยางเพอประมาณคาอตรา

การเกดอาการขางเคยงจากการใชยา L-asparaginase ในผปวยมะเรงเมดเลอดขาวชนดAcute lymphoblasticleukemia (ALL) ในเดก จากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของโดยการศกษาของRanta10 และคณะเรอง“Cerebral sinus venous thromboses in childrenwithacute lymphoblastic leukemia- amulticenter studyfromtheNordicSocietyofPediatricHaematologyandOncology” ซงเปนอาการขางเคยงทพบนอยทสดและจากการศกษาของRuggiero7และคณะเรอง“Incidence,clinical features andmanagement of hypersensitivityreactions to chemotherapeutic drugs in childrenwithcancer”ซงเปนอาการขางเคยงทพบมากทสดพบคาอตรา การเกดอาการขางเคยงจากการใชยา L-asparaginase ในผปวย(p)เทากบรอยละ2และ67เมอกำาหนดใหระดบความเชอมนเทากบรอยละ95 (α = 0.05)และยอมใหอตราทไดแตกตางจากคาจรงไมเกน20% โดยการศกษาครงนจะบนทกโอกาสการเกดอาการขางเคยงจากการไดรบยา L-asparaginase ในแตละครง (Dose exposure) ดงนนขนาดตวอยางในการศกษานจงอยในชวง 530 – 4706 ครงของการได รบยา L-asparaginase ในผปวยมะเรงเมดเลอดขาว

ชนดเฉยบพลนในเดก ขอมลทไดจะถกวเคราะหทางสถตโดยใชสถตเชงพรรณนาในการบรรยายขอมลทวไปของผ ปวยสำาหรบขอมลเชงคณภาพเชนเพศใชจำานวนและรอยละ สำาหรบขอมลเชงปรมาณเชนอายใชคาเฉลยคาเบยงเบน

มาตรฐานหรอคามธยฐานและ คาตำาสด คาสงสด

ตามการแจกแจงของขอมลและใชสถตเชงอนมาน(Interferential statistics) รายงานอตราการเกดอาการขางเคยงจากการใชยา L-Asparaginase ในผปวยเดกมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในโรงพยาบาลศรราช ดวยคารอยละและคาชวงความเชอมนรอยละ95 สำาหรบขอมลเชงคณภาพ เช น เพศ ชนด

ความเสยงของมะเรงเลอดขาวชนดเฉยบพลน ขนาด

ของยาL-asparaginase ใชChi-square test เพอเปรยบเทยบคาความแตกตางระหวางกลมทเกดกบไมเกดอาการ


ตารางท 1 ขอมลพนฐานผปวยเมอวนจฉยโรคมะเรงเมดเลอดขาว

ชนดเฉยบพลน

ปจจยทศกษาเมอวนจฉยผลการศกษาแสดงผลตอจำานวนครงทไดรบยาและตอจำานวนผปวยทงหมด

ครง (n=1573) คน (n=126)

เพศ ชายหญง

869 (55.2%)

704 (44.8%)

66 (52.4%)

60 (47.6%)

ระดบคว�มเสยงมะเรงเมดเลอดข�ว (Risk classification)

Standard or low risk

High risk

Very high risk

723 (46%)

705 (44.8%)

145 (9.2%)

64 (50.8%)

52 (41.3%)

10 (7.9%)

ประวตก�รแพย�หรออ�ห�รไมเคย 1573 (100%) 126 (100%)

อ�ย 5.64 (0.36,14.9)a

6.17±3.9b

ดชนมวลก�ย 16.04 (0.16,36.43)a

15.58 (0.30,34.82)a

ตารางท 2 แสดงจำานวนและรอยละของการเกดอาการขางเคยง

ตอคนและตอครงของการไดรบยาL-asparaginase

อาการขางเคยงจำานวน n(%)

ครง (n=1573) คน (n=126)

ตบออนอกเสบ 4 (0.25) 4 (3.17)

ปฏกรยาการแพa 13 (0.83) 12 (9.52)

โพรงเลอดดำาสมองอดตนb

5 (0.31) 4 (3.17)

ตบอกเสบ 54 (3.43) 45 (35.7)

ภ�วะนำ�ต�ลผดปกตc73 (4.67) 36 (28.57)

ตารางท 3 แสดงขอมลเพศและอายเมอเกดอาการขางเคยง

จากการไดรบยาL-asparaginase

ปจจย ทศกษา

ตบออนอกเสบ(n=4)

ปฏกรย�ก�รแพ(n=13)

โพรงเลอดดำ�สมองอดตน(n=5)

ตบอกเสบ (n=54)

นำาตาล ผดปกต

ในปสสาวะหรอเลอด

(n=73)

เพศa

ชายหญง

0 (0)

4 (100)

10 (76.9)

3 (23.1)

3 (60)

2 (40)

28 (50.9)

27 (49.1)

26 (35.6)

47 (64.4)

อ�ยเมอเกดอ�ก�รb

7.31

(4.32,12.13)

5.53

(0.51,14.75)

5.53

(0.51,14.75)

6.37

(0.42,15.30)

7.47

(1.57,15.59)

ขางเคยงจากการ L-asparaginase ขอมลเชงปรมาณ

เชนอาย ดชนมวลกาย ใชMann-WhitneyU-test ใน

การเปรยบเทยบคาความแตกตางระหวางกลมและใชการวเคราะหพหตวแปร(Multivariateanalysis)ดวยวธ Multiplelogisticregressionเพอปรบคาปจจยกวนอนๆ(confoundingfactor)ในการศกษาความสมพนธของปจจยตางๆกบอาการขางเคยงจากการใชยา L-asparaginaseซงการบนทกและวเคราะหขอมลใชโปรแกรม PASWstatistics 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL,USA) โดย

การวเคราะหทงหมดเปนแบบสองทางและกำาหนดให

มนยสำาคญทางสถตเมอคาพนอยกวา0.05

ผลการศกษา การศกษาครงนได รบการอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ดำาเนนการวจยตงแต 7 พฤศจกายน พ.ศ.2559ถงวนท30มถนายนพ.ศ.2560มผปวยทไดเขารวมการศกษา126คนโดยขอมลพนฐานเมอวนจฉยโรคมะเรงเมดเลอดขาวพบเปนเพศชายรอยละ 52.4 เพศหญงรอยละ47.6อายเฉลย 6.17±3.9ป และขอมลอนๆดงตารางท1

หมายเหต aMedian(min,max),bMean±SD

จากการศกษาพบวาอตราการเกดอาการขางเคยงทพบมากทสดคอ ภาวะตบอกเสบ (transaminitis) เมอคด

เปนรอยละตอคนและภาวะนำาตาลผดปกตในปสสาวะหรอเลอด (abnormal urine/blood sugar) เมอคดเปน

รอยละตอครง โดยอตราการเกดภาวะแทรกซอนตางๆแสดงในตารางท2และ3

หมายเหต 1.ปฏกรยาการแพa ไดแกMild local reaction (erythema orswelling<10mm),Urticaria,Angioedema,Anaphylaxis2.ภาวะโพรงเลอดดำาสมองอดตนb = Cerebral venous sinusthrombosis(CVST)3.ภาวะนำาตาลผดปกตcคอนำาตาลผดปกตในปสสาวะหรอเลอดไดแกGlucosuria,Hyperglycemia(Randomsugar≥200mg/dl),Ketoacidosis(Hyperglycemiaandpositiveofserumketone)

หมายเหต an(%),bMedian(min,max)



ตารางท 5 แสดงความสมพนธของปจจยทศกษากบการเกด

อาการการขางเคยงจากการไดรบยาL-asparaginase

ปจจยทศกษาก�รเกดอ�ก�รข�งเคยง

p

valueCrude

odds ratio(95%CI)

Adjustodd ratio(95%CI)ไมเกด

n=1431

เกด n= 142

เพศa

ชายหญง

804(92.5)a

627(89.1)a

65(7.5)a

77(10.9)a

0.017 1

1.52 (1.07-2.15)

1

47 (64.4)

ความเสยง เมอวนจฉย

Standard/

Low risk

High risk

Very high risk

665(92.0)a

635(90.1)a

131(90.3)a

58(8.0)a

70(9.9)a

14(9.7)a

0.437 -

1.26 (0.88-1.82)

1.23 (0.66-2.26)

-

-

-

ขน�ดย�

lasparaginase 10,000 IU IM

25,000 IU IM

อนๆa

1268(91.2)a

98(88.3)a

65 (91.5)a

123(8.8)a

13(11.7)a

6(8.5)a

0.588 1

1.37 (0.75-2.51)

0.95 (0.40-2.24)

-

-

-

ดชนมวลก�ย 15.98

(0.16,

36.43)b

17.04

(0.30,

36.43)b

0.002 1.05 (1.02-1.09) 1.05

(1.01-1.1)

อ�ย 5.95

(0.42,

15.97) b

7.1814

(0.42,

15.59) b

0.030 1.04 (1.0-1.08) 1.02

(0.98-1.07)

ตารางท 4 แสดงจำานวนและรอยละการเกดอาการขางเคยงจาก การไดรบยาL-asparaginase

Protocol Phase Total doses Total complicationsa

TPOG ALL-02-05 First delayed intensification 103 14(13.59)

TPOG ALL-01-05 Delayed intensification 106 14(13.21)

TPOG ALL-02-05 Second delayed intensification 66 13(19.70)

TPOG ALL 1302 Induction 72 10(13.89)

TPOG ALL-01-08 Delayed intensification 46 7(15.22)

TPOG ALL-02-08 Extended induction 8 4(50.00)

ผปวยเกดอาการขางเคยงชนดปฏกรยาการแพ(allergic reaction) ทงหมด 12 คนจากผปวยทงหมด126คน คดเปนรอยละ 9.25หรอจำานวน13ครงจากการไดรบยาทงหมด 1,537 คน คดเปนรอยละ 0.83 พบวามอาการแสดงคอการอกเสบเฉพาะท (mild localreaction), ผนลมพษ (urticaria),การบวมใตชนผวหนง(angioedema)และอาการแพชนดรนแรง (anaphylaxis)จำานวน1,6,2และ4คนคดเปนรอยละ7.7,46.2,15.4และ 30.8 ของผปวยทเกดปฏกรยาการแพตามลำาดบโดยในการเกดปฏกรยาทางภมคมกนทงหมด 13 ครง มการทำาdesensitizationตอยาL-asparaginaseทงหมด 7 ครง โดย 4 ครงหรอคดเปนรอยละ 57.14 ของผได รบการdesensitizationสามารถใหยาตอไดจบครบ ผปวยเกดอาการขางเคยงภาวะนำาตาลผดปกต

ในปสสาวะหรอเลอดทงหมด36คนจากผปวยทงหมด126คน คดเปนรอยละ28.57หรอจำานวน73ครงจากการไดรบยาทงหมด1,537คนคดเปนรอยละ4.67จำาแนกออกเปน มนำาตาลในปสสาวะ (glucosuria),นำาตาลในเลอดสง (hyperglysemia) และภาวะเลอดเปนกรดจาก

คโตน(ketoacidosis)จำานวน34,37และ2ครงโดยคด

เปนรอยละ46.6,50.7และ2.7ตามลำาดบ จากขอมลการเกดอาการขางเคยงโดยรวมพบวา การไดรบยา L-asparaginase จาก protocol TPOG ALL-02-05ชวงfirstdelayedintensificationphaseและTPOGALL-01-05ชวงdelayedintensificationphaseพบ

จำานวนการเกดอตรามากทสดเทากนคอ14ครงคดเปน

รอยละ13.59และ13.21ของแตละprotocolดงตารางท4

ผลการวเคราะหขอมลเมอพจารณาจากการเกดอาการขางเคยงโดยรวมพบวาปจจยทมความสมพนธกบการเกดอาการขางเคยงอยางมนยยะสำาคญทางสถตไดแกเพศดชนมวลกาย(BMI)และอายขณะไดรบยา(p-value< 0.05) โดยเมอนำามาวเคราะหพหตวแปรและปรบคาปจจยกวน (multivariate analysis, logistic regression)พบวาปจจยทยงคงมความสมพนธอยางมนยยะสำาคญทางสถต คอเพศและดชนมวลกาย ซงเพศหญงมโอกาสการเกดอาการขางเคยงมากกวาเทาเพศชาย1.64เทาและทกๆดชนมวลกายทเพมขน1หนวยจะเพมโอกาสการเกดอาการขางเคยง1.05เทาดงตารางท5

หมายเหต an(%),bMedian(min,max)

บทวจารณ การศกษาครงนมการวางแผนการศกษาและคำานวณตวอยางเพอใหมความนาเชอถอและใชผทบทวน

หมายเหต an(%)


เวชระเบยนเพยงคนเดยวในการเกบขอมลเพอความ

ถกตองและเปนไปแนวทางเดยวกน ผลการศกษาอตราการเกดอาการขางเคยง

จากการใชยาL-asparaginaseพบวามความสอดคลองกบการศกษาทมกอนหนา โดยเมอแยกพจารณาแตละอาการขางเคยงพบวา การเกดอาการขางเคยงสามารถเกดไดมากกวา 1ครงตอผปวยหนงรายและสามารถเกดอาการขางเคยงไดมากกวา1อาการตอ1ครงทไดรบยาL-asparaginaseดงทแสดงจากความถในการเกดอาการขางเคยงเมอนบเปนครงจากการไดรบยาL-asparaginaseจะมากกวาอาการขางเคยงเมอนบเปนรายผปวย ภาวะตบอกเสบ เปนอาการขางเคยงทพบอตราการเกดมากทสดในการศกษา(รอยละ35.7)อยางไรกด

ภาวะตบอกเสบนอาจมสาเหตจากยาอนๆทใชรวมใน

การรกษาทงในPhaseกอนหนาและปจจบน เนองจากมยาหลายชนดทอาจมผลตอภาวะตบอกเสบไดเชนกน เชนdexamethasone,6-mercaptopurine ภาวะนำาตาลผดปกตในปสสาวะหรอเลอด เปนอาการขางเคยงทพบอตราการเกดเปนอนดบทสองในการศกษา (รอยละ 28.57) ซงดเหมอนวามอตราการเกดสงกวาการศกษากอนหนา3, 8ทพบวามอตราการเกด

รอยละ 4-20 แตเมอพจารณาการศกษาทอางองจะ

พบวามการเกบขอมลเฉพาะผลทเกดจากภาวะนำาตาลสงและรวมกบมภาวะเลอดเปนกรดจากคโตน ซงตางจาก

การศกษาครงนทมการเกบขอมลของการเกดภาวะนำาตาลในปสสาวะซงเปนความผดปกตทพบไดในชวงแรกกจะ

มภาวะนำาตาลสงดงนนเมอพจารณาเฉพาะอตราการเกด

ภาวะนำาตาลสงและรวมกบมภาวะเลอดเปนกรดจาก

คโตนจะพบวาสอดคลองกบการศกษากอนหนาคอ

รอยละ11.1 ปฏกรยาการแพ เปนอาการขางเคยงทพบอตราการเกดรอยละ 9.52 นอยกวาอตราการเกดจากการทบทวนการศกษากอนหนาซงกมความแตกตางกนมากในแตละการศกษา(รอยละ10-67)7,11,12พบวาความตาง

จากการศกษากอนหนากบการศกษาครงน เกดจาก

การเกบขอมลทแตกตางกนทงกลมของประชากร เชน

อายทเขารวมการรกษาทแตกตางกนและอาการทบนทกในการเกดปฏกรยาการแพทแตกตางกนซงจากการศกษา กอนหนาจะมการบนทกขอมลของการเกดปฏกรยาเฉพาะทเชนอาการปวดบวมแดงมากกวาในการศกษาน อนเนองจากข อจำา กดจากการบนทกเวชระเบยน

ไมครบถวน รวมถงในบางการศกษาใชการเจาะเลอด

เพอวดระดบการเกดภมคมกนรวมดวยจงทำาใหมอตราการเกดทมากกวา แตหากพจารณาเฉพาะในสวนทเหมอนกนคออตราการเกดผนลมพษ, การบวมของ

ชนใตผวหนงและอาการแพชนดรนแรง จะพบวาม อตราการเกดสอดคลองกนคอนอยกวารอยละ10 ภาวะโพรงเลอดดำาสมองอดตน เปนอาการ

ขางเคยงทพบอตราการเกดนอยทสดเปนสองอนดบสดทายจากการศกษา (รอยละ3.17) ซงสอดคลองกบ

การศกษากอนหนาทพบอตราการเกดเปนรอยละ210 ตบออนอกเสบ พบอตราการเกดเปนรอยละ3.17ซงนอยกวาศกษากอนหนา9,13 Protocol and phase ของยาเคมบำาบดทพบอตราการเกดอาการขางเคยงมากทสดคอ1.TPOGALL-02-05:Firstdelayedintensificationและ2.TPOGALL-01-05:Delayed intensification ซงอาการขางเคยงทพบมาก

ใน2ชวงนคอภาวะตบอกเสบและภาวะนำาตาลผดปกต ในปสสาวะหรอเลอดซงทงสองชวงการไดรบยาทกลาวขางตนเปนชวงทผปวยไดรบยาหนกมยาทใหรวมกนกบ L-asparaginaseหลายตว ซงอาจมผลเพมโอกาส

การเกดภาวะตบอกเสบและภาวะนำาตาลผดปกตในปสสาวะหรอเลอดไดเชนcorticosteriod(dexamethasone,prednisolone),6-mercaptopurineเปนตน อาการขางเคยงโดยรวม พบวาการเกดอาการขางเคยงโดยรวม (คดจากจำานวนครงการไดรบยาL-asparaginase) มความสมพนธอยางมนยยะสำาคญ

ทางสถตกบปจจยเพศและดชนมวลกายโดยเพศหญงและดชนมวลกายทเพมขนมผลตอการเพมขนของการเกด

อาการขางเคยงโดยรวม แตอยางไรกตามเนองจากกลม

ประชากรในการศกษามอายตงแต0-15ปอาจมขอจำากดในการใชดชนมวลกายในผปวยเดกเลก ทนาสนใจคอ



ชนดความเสยงของโรคมะเรงเมดเลอดขาวและขนาดยาL-asparaginase ไมมความสมพนธทางสถตกบการเกดอาการขางเคยงโดยรวม

สรป อตราการเกดอาการขางเคยงตางๆจากการศกษาน มความสอดคลองกบการศกษาทมกอนหนาอตราการเกดเรยงลำาดบจากมากไปนอยตามลำาดบคอภาวะตบอกเสบภาวะนำาตาลผดปกตในปสสาวะหรอเลอดปฏกรยาการแพภาวะโพรงเลอดดำาสมองอดตนและตบออนอกเสบซงผปวยแตละรายสามารถเกดอาการขางเคยงไดมากกวา1 อาการและมากกวา 1 ครง โดยทเพศหญงมโอกาส

เกดอาการขางเคยงโดยรวมมากวาเพศชาย1.64 เทาและทกๆ 1หนวยของดชนมวลกาย (BMI)ทเพมขนเพมโอกาสการเกดอาการขางเคยงโดยรวม1.05เทา

เอกสารอางอง 1. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia

Treatment (PDQ(R)): Health Professional

Version. PDQ Cancer Information Summaries.

Bethesda (MD)2002.

2. Pui C-H, Robison LL, Look AT. Acute

lymphoblastic leukaemia. The Lancet.

371:1030-43.

3. Hijiya N, van der Sluis IM. Asparaginase-

associated toxicity in children with acute

lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma.

2016;57:748-57.

4. Narta UK, Kanwar SS, Azmi W. Pharmacological

and clinical evaluation of L-asparaginase in

the treatment of leukemia. Crit Rev Oncol

Hematol. 2007;61:208-21.

5. Kawedia JD, Rytting ME. Asparaginase in acute

lymphoblastic leukemia. Clin Lymphoma

Myeloma Leuk. 2014;14:S14-7.

6. Kumar K, Kaur J, Walia S, Pathak T, Aggarwal

D. L-asparaginase: an effective agent in the

treatment of acute lymphoblastic leukemia.

Leuk Lymphoma. 2014;55:256-62.

7. Ruggiero A, Triarico S, Trombatore G, et al.

Incidence, clinical features and management of

hypersensitivity reactions to chemotherapeutic

drugs in children with cancer. Eur J Clin

Pharmacol. 2013;69:1739-46.

8. Lowas SR, Marks D, Malempati S. Prevalence

of transient hyperglycemia during induction

chemotherapy for pediatric acute lymphoblastic

leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2009;

52:814-8.

9. Sripaiboonkij N. Acute pancreatitis in children

with acute lymphoblastic leukemia after

chemotherapy. Asian Pac J Cancer Prev.

2009;31:812-5.

10. Ranta S, Tuckuviene R, Makipernaa A,

et al. Cerebral sinus venous thromboses in

children with acute lymphoblastic leukaemia -

a multicentre study from the Nordic Society

of Paediatric Haematology and Oncology. Br

J Haematol. 2015;168:547-52.

11. Raetz EA, Salzer WL. Tolerability and efficacy of L-asparaginase therapy in pediatric

patients with acute lymphoblastic leukemia.

Journal of pediatric hematology/oncology.

2010;32:554-63.

12. Muller HJ, Beier R, Loning L, et al.

Pharmacokinetics of native Escherichia

coli asparaginase (Asparaginase medac)

and hypersensitivity reactions in ALL-BFM

95 reinduction treatment. Br J Haematol.

2001;114:794-9.

13. Raja RA, Schmiegelow K, Albertsen BK,

et al. Asparaginase-associated pancreatitis in

children with acute lymphoblastic leukaemia

in the NOPHO ALL2008 protocol. Br J

Haematol. 2014;165:126-33.


AdverseEffectsofL-AsparaginaseinChildhoodAcuteLymphoblasticLeukemia(ALL)

atSirirajHospital,BangkokPanitnard Suksawangphol1, Nattee Narkbunnam2

1PEDIATRIC RESIDENT, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine Siriraj Hospital

2Division of Pediatrics Hematology and Oncology, Department of Pediatrics,

Faculty of Medicine Siriraj Hospital

Abstract

Background : Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common childhood

cancer. Survival rate of patients is gradually increasing with combination chemotherapy.

In doing this, L-asparaginase is an important agent. Since lymphoblastic cells are unable

to synthesize asparagine. L-asparaginase catalyzes asparagine, and thus disturbs protein

synthesis of the cancer cells. However, asparagine in normal cells may be affected.

Therefore, L-asparaginase complications should be studied.

Objectives : To study rate and associated risk factors of L-asparaginase complications

in childhood ALL

Method Descriptive study : Retrospective review enrolled 0 to 15 years old ALL

patients who received L-asparaginase containing regimens at Department of Pediatrics,

Siriraj Hospital during 2006-2016. All recorded data were done by one recorder.

Result : Data of 1,537 L-asparaginase-exposed doses from 126 patients (male 52.4%,

female 47.6%, age 6.17±3.9 years) were collected. The rate of L-asparaginase

complications; as person-exposure-base (n=126) were transaminitis (35.7%), abnormal

urine/blood sugar (28.57%), allergic reactions (9.52%), pancreatitis (3.17%) and cerebral

sinus venous thrombosis (CSVT) (3.17%); as dose-exposure-base (n=1,537) were

abnormal urine/blood sugar (4.67%), transaminitis (3.43%), allergic reactions (0.83%),

CSVT (0.31%) and pancreatitis (0.25%).

Associated risk factor of L-asparaginase complications were sex (P=0.017), Body

mass index (BMI) (P=0.002) and exposed-age (P=0.03) (by Chi-square and Mann-

Whitney U-test). In multivariate analysis (adjust odd ratio (95%CI)); sex is 1.64 (1.15-

2.33), BMI is 1.05 (1.01-1.1).

Conclusion : In our population, L-asparaginase complications did not depend on the

dosage of L-asparaginase but associated with sex (female) and high BMI.

Keyword : L-asparaginase, adverse effect, ALL, Childhood Acute Lymphoblastic

Leukemia

การตดตามทารกทมผลคดกรองไทรอยดฮอรโมนผดปกตตงแตแรกเกดจนถงอาย3ป 25

ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหพ.ศ.2554-2557

การตดตามทารกทมผลคดกรองไทรอยดฮอรโมนผดปกตตงแตแรกเกดจนถงอาย3ป


อกฤษฎ จระปต


ความเปนมา : ภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนด เปนโรคทกอใหเกดความเสยหายตอสมอง

อยางถาวร ซงสามารถใหการปองกนไดถาไดรบการรกษาอยางรวดเรวปจจบนมการตรวจคดกรองเพอชวยในการวนจฉยภาวะนในทารกแตยงตองมการตดตามทารกกลมทมผลการคดกรองผดปกตเพอกลบมาตรวจยนยนวตถประสงค : ศกษาอบตการณของภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนดศกษาสาเหต, การให

การรกษา, อตราการตดตามผปวยกลบมาเพอตรวจวนจฉยยนยน ศกษาปญหา, อปสรรคและหาวธการพฒนางานดานการตรวจคดกรองไทรอยดฮอรโมนวธการศกษา : ศกษายอนหลงจากขอมลผลการคดกรองไทรอยดฮอรโมนและเวชระเบยนผปวย

ทมผลการตรวจคดกรองผดปกตของโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหในชวงระหวาง1มกราคมพ.ศ.2554-31ธนวาคมพ.ศ.2557และตดตามเปนระยะเวลา3ป ในรายทมผลการตรวจยนยนวา ผดปกตผลการศกษา :ตงแตเดอน1มกราคมพ.ศ. 2554 - 31ธนวาคมพ.ศ. 2557มทารกแรกเกดทงสน22,789รายไดรบการตรวจคดกรองจำานวน22,688ราย(รอยละ99.56)ตรวจเมอทารกมอายไดมากกวาหรอเทากบ48ชวโมงมทารกทมผลการตรวจคดกรองผดปกต(TSH>25มลลยนตตอลตร)57ราย (รอยละ0.25) ไดรบการตรวจยนยนซำาจำานวน46ราย (รอยละ80.7) มภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนจำานวน9ราย (รอยละ19.57) เมอทำาการรกษาเปนเวลา3ปพบเปนภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนดอยางถาวรจำานวน4ราย(รอยละ44.44)ภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนดชวคราวจำานวน2ราย(รอยละ22.22)มอบตการณของการขาดไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนดอยางถาวรเทากบ1:5,679ระยะเวลาทกลบมาตรวจยนยนเฉลย20.03±9.98วนซงทารกในกลมนไดรบรกษาเลยในวนททำาการเจาะเลอดยนยนสรป : มอตราการครอบคลมการคดกรองและมการตดตามทารกกลบมาตรวจซำาไดในอตราทนาพงพอใจแตกยงคงตองมการปรบปรงระบบใหดยงขนคำาสำาคญ :ภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนด,การตรวจคดกรองไทรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด

แผนกกมารเวชกรรมโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

26 อกฤษฎจระปต วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

บทนำา ภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนด(Congenitalhypothyroidism)คอภาวะทรางกายสรางไทรอยดฮอรโมน

ไดไมเพยงพอตอความตองการตงแตแรกเกด ซงถาไมไดรบการรกษาจะสงผลตอการพฒนาการของสมองทำาใหสตปญญาตำาอยางถาวร โดยแพทยสามารถใหการรกษาอยางถกตอง เหมาะสมและรวดเรวเพอปองกนภาวะปญญาออนนได อบตการณ(incidence)การเกดภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนดทวโลกพบได ประมาณ 1:3000 –1:40001 ซงใกลเคยงกบอบตการณในประเทศไทย2,3,4 โดยผปวยในกลมนอาจจะมอาการและ/หรออาการแสดงทไมชดเจนในระยะแรกไดซงทำาใหยากตอการตรวจพบโดยอาการจะเรมเหนไดชดเจนมากขนเมอทารกอายราวๆ3-6 เดอน5 ซงเมอเหนอาการทางรางกายเรมเดนชดจะพบวาอาการทางสมองซงเกยวของกบสตปญญานนไดเสยหายไปอยางถาวรแลวดงนนการตรวจคดกรองภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดเพอใหการวนจฉยและรกษากอนทจะมอาการเปนวธการทดทจะตรวจพบภาวะนไดทผานมาในอดตพบวาจงหวดเชยงรายยงไมมการศกษาในเรองนจงเปนทมาของการศกษาในครงน ในประเทศไทยมโครงการตรวจเลอดคดกรองภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนถอเปนนโยบายระดบชาตเพอพฒนาคณภาพชวตของประชาชน6 เพราะภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนทไดรบการรกษาอยางทนถวงท ชวยใหประเทศประหยดงบประมาณทตองใชเพอใหการดแลรกษาผพการลงไปไดอยางมาก มความคมคาในเชงเศรษฐศาสตร (cost-benefit)โดยมการดำาเนนการอยางเปนทางการในปพ.ศ. 25397โดยทำาการเจาะเลอดทารกทสนเทาใสกระดาษกรองซบเลอดแลวจดสงกรมวทยาศาตรการแพทยเพอทำาการตรวจวเคราะหระดบฮอรโมนตอไปโดยไดกำาหนดวาระดบไทรอยดสตมเลตงฮอรโมน(thyroid stimulating hormone, TSH)ทมากกวา 25 มลลยนต/ลตร ถอวาผดปกตจำาเปนตองตรวจยนยนซำาอกครงหนงซงวธการนเปนการตรวจคนภาวะprimaryhypothyroidism ซงเกดจากความผดปกตของตอมไทรอยดเองไดดทสด แต กยงไมสามารถตรวจภาวะท มความผดปกตในระดบตอมใตสมองและไฮโปทาลามส

ได(centralhypothyroidism)ซงพบไดนอยมากประมาณ1:50,000ราย8 โดยผปกครองจะไดรบการแจงใหกลบมาตรวจซำาเพอยนยนภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนและเรมรบการรกษาทโรงพยาบาลทสะดวก ถาตรวจซำาแลวระดบไทรอยดฮอรโมนอยในเกณฑปกตจะจดวาเปนทารกปกตและไมจำาเปนตองไดรบการรกษาอยางอนเพมเตมแตถาพบวามความผดปกตของระดบฮอรโมน กจะไดรบการดแลรกษาตอเนองเพอใหระดบฮอรโมนกลบมาอยในเกณฑปกต อยางรวดเรวทสด และเมอใหการรกษาจนถงอาย 3ป หลงจากนนจะใหทดลองหยดยาเพอวดระดบไทรอยดฮอรโมนอกครง วากลบมาอยในระดบปกตไดหรอไม ถากลบมาอยในระดบปกตไดกจดเปนกลม transient hypothyroidismแตถาหยดยาแลวยงไมกลบมาอยในระดบปกต จดวาเปนกลม congenitalhypothyroidismจำาเปนตองไดรบการตรวจเพมเตมและรบการรกษาตอเนองไปอก9

วธการศกษา ศกษาแบบ retrospective descriptive studyรวบรวมขอมลผลการตรวจคดกรองไทรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดจากเวบไซด ศนยปฏบตการการตรวจ

คดกรองสขภาพทารกแรกเกดกรมวทยาศาตรการแพทย

และทบทวนเวชระเบยนผปวยทมผลการตรวจคดกรอง

ดงกลาวผดปกตทโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ในชวงระหวางเดอน มกราคมพ.ศ. 2554-ธนวาคมพ.ศ. 2557 โดยเกบรวมรวมขอมลทวไปของผปวย, ผลการตรวจคดกรองทได (คา Thyroid stimulatinghormone,TSH≥25มลลยนต/ลตร),ผลการตรวจยนยน(คาThyroxine,T4หรอ free-Thyroxine, FT4และคาTSH),อายทารกเมอเจาะคดกรอง,จำานวนวนทใชในการสงกระดาษกรองไปถงศนยวทยาศาสตรการแพทยเพอทำาการวเคราะห, อายทารกขณะทตดตามกลบมาตรวจยนยนและไดรบการรกษาและขอมลการวนจฉย,การรกษารวมถงผลการรกษา โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหทำาการเจาะเลอดจากสนเทาของทารกทอายมากกวาหรอเทากบ48 ชวโมง และหยดใสกระดาษกรองซบเลอดสงกรม



วทยาศาสตรการแพทย เพอทำาการตรวจวเคราะห โดยหากทารกทมระดบ TSH≥25 มลลยนต/ลตร จะถก

ตดตามกลบมาเพอทำาการซกประวต, ตรวจรางกาย,เจาะเลอดตรวจระดบTSH, thyroxine (T4)หรอ free thyroxine (FT4) เพอทำาการยนยน โดยระหวางทรอผลการตรวจระดบฮอรโมนทารกจะไดรบการรกษาดวยยาL-thyroxine ไปกอนและทำาการนดเพอฟงผลการตรวจยนยนระดบไทรอยดฮอรโมนของทารกถาทารกทมผล

ผดปกต จะไดรบการรกษาตอเนองและตดตามอาการจนถงอาย 3ป ดงกลาวแลวขางตนจงพจารณาหยดยาอยางนอยเปนเวลา4สปดาหและสงตรวจระดบไทรอยดฮอรโมนอกครงถายงมความผดปกตอย จงจะไดทำาการ

ตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการทเหมาะสมและสงตวไปรกษาตอกบกมารแพทยโรคระบบตอมไรทอตอไป

ผลการศกษา ตงแตเดอนมกราคมพ.ศ. 2554 จนถงเดอนธนวาคมพ.ศ.2557มจำานวนทารกแรกเกดทงสนจำานวน22,789 ราย ไดรบการเจาะเลอดตรวจคดกรองจำานวน22,688รายคดเปนอตรารอยละ99.6มทารกทมผลการตรวจคดกรองผดปกต(TSH≥25มลลลตร/ยนต)จำานวน57รายคดเปนอตราการเรยกกลบมาเพอตรวจซำารอยละ0.25ในจำานวนนตดตามมาตรวจได46ราย(รอยละ80.7)มทารกเสยชวตกอนไดรบการตรวจยนยนจำานวน3ราย(รอยละ5.3)

ป พ.ศ. ทารกทงหมด(ราย)

ทารกทไดรบการคดกรอง

(รอยละ)

ทารกทมผลการคดกรองผด

ปกต (รอยละ)

จ�านวนทารกท

ตามกลบมาตรวจยนยน

(รอยละ)

ผลการตรวจ

ยนยนพบความผด

ปกต (รอยละ)

2554 5,717 5,684(99.42) 15(0.26) 14(93.3) 2(14.28)**

2555 5,958 5,952(99.89) 21(0.35) 14(66.67)* 4(28.57)***

2556 5,539 5,524(99.73) 11(0.20) 9(81.82) 2(22.22)

2557 5,575 5,528(99.16) 10(0.18) 9(90.0) 1(11.11)

รวม 22,789 22,688(99.56) 57(0.25) 46(80.70) 9(19.57)

*ทารกเสยชวต3รายกอนทจะไดรบการตรวจยนยน**ผปวยจำานวน1รายมารบการตรวจรกษาแตไมครบ3ปจนสนสดการรกษา***ผปวยจำานวน2รายมารบการตรวจรกษาแตไมครบ3ปจนสนสดการรกษา

ตารางท 2 แสดงจำานวนผปวยในกลมตางๆ ทมผลการคดกรองภาวะพรองไทรอยดฮอรโมนทารกทงหมดท

ไดรบแจงผลการคดกรอง ผดปกต(ราย)

เสยชวตกอนทจะไดรบการตรวจ

เลอดยนยน (ราย)

ตดตามกลบมายนยนไมได (ราย)

ไมไดมาตดตามรกษาจนอายครบ

3 ป (ราย)

Transient hypothyroidism

(ราย)

Permanent Congenital

Hypothyroidism (ราย)

57 3 9† 3 2 4

†ทารกทตดตามกลบมาตรวจยนยนระดบไทรอยดฮอรโมนไมไดแบงเปน- สญชาตไทยเขตอำาเภอพญาเมงราย1ราย,อำาเภอเวยงเชยงรง1ราย, อำาเภอแมฟาหลวง1ราย- สญชาตพมา3ราย -สญชาตลาว2ราย

- ไมมสญชาต1ราย

ตารางท 1 แสดงจำานวนทารกแรกเกดทงหมด,ทารกทไดรบการตรวจคดกรอง และทารกทมผลการคดกรองผดปกตแยกตามปพ.ศ.

จากผลการตรวจยนยนพบวามระดบTSHอยในเกณฑปกต หรอการคดกรองใหผลบวกลวง (falsepositive)จำานวน37รายและมระดบTSHทผดปกตเมอทำาการตรวจยนยนจำานวน9ราย ผลการศกษา ไดแก อายเฉลยของทารกทไดรบการเจาะเลอดตรวจคดกรอง 63.55± 50.64ชวโมงคาเฉลยของระยะเวลาทใชในการเจาะเลอดทารกจนถงวนทศนยวทยาศาสตรการแพทยไดรบกระดาษกรองเทากบ 6.05 ± 3.03 วนหลงจากนนทางผปกครองทไดรบแจงผลการตรวจผดปกตหรอทางโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหไดทำาการตดตอกลบไปเพอแนะนำาใหนำาทารกกลมดงกลาวกลบมาตรวจซำาพบวาอายเฉลยของทารกกลมดงกลาวเทากบ 20.03 ± 9.98วน โดยทารกในกลมนทกรายจะไดรบการรกษาดวยยาL-thyroxineในขนาดเฉลย10.77±2.39ไมโครกรม/กโลกรม/วน และนดมาฟงผลการตรวจยนยนไทรอยดฮอรโมนตอไป (ขอมลแยกตามกลมทศกษาดงทปรากฏในตารางท3) ในกล มทผลการตรวจยนยนวามภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนมจำานวน9รายทไดรบการรกษาและตดตามตอเนองจนถงอาย3ปเหลออยจำานวน6ราย(มาทำาการรกษาไมครบ3ปจำานวน3ราย)จากนนไดทำาการหยดยา เปนเวลา4 สปดาหแลว เจาะเลอดซำาพบวายง


คงมภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนอย 4ราย (รอยละ44.4) ทกรายไดรบการตรวจคลนเสยงความถสง(ultrasound)เพอประเมนลกษณะของตอมไทรอยด พบวา ทกราย

มเนอตอมไทรอยดนอยกวาปกต(thyroidhypoplasia) ผปวยกลมทไดรบการตดตามตอเนองจนถงอาย3ปพบวามพฒนาการปกตสมวยทกรายไมพบวามภาวะพฒนาการลาชาในผปวยรายใดและ เมอตดตามเรอง

นำาหนก และสวนสงตามวยพบวาทกรายอยในเกณฑปกตเมอองตามกราฟการเจรญเตบโตของเดกไทย

ตารางท 3 แสดงขอมลเปรยบเทยบระหวางเดกปกตทมผล

คดกรองผดปกต กบ กลมเดกทมภาวะขาดไทรอยด

ฮอรโมนขอมล กลมปกต

(37ราย)ภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนชวคราว

(2ราย)

ภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนถาวร

(4 ราย)

F-test p-value

อายมารดา(ป) 27.44±6.74 30.05±2.51 29.67±8.5 0.204 0.817

อายครรภสปดาห(mean±SD)

38.17±2.40 39 35.33±6.35 1.531 0.230

นำาหนกแรกเกด(กรม)(mean±SD)

2,970±753.98

3010±

121.25

2343.33±1279.31 0.876 0.425

APGARscore1min(mean±SD)

8.31±0.96 9.5±0.5 7±1 4.236 0.022*

APGARscore5min(mean±SD)

9.14±1.00 10 8±1.00 2.224 0.123

ความยาวแรกเกด(ซม.)(mean±SD)

51.16±3.52 52±1.2 38±9.64 14.301 <0.001*

ความยาวเสนรอบศรษะ(ซม.)

(mean±SD)

33.09±1.99 31.06±1.5 28.5±3.5 6.874 0.003*

อายทารกเมอเจาะเลอดใสกระดาษกรอง(ชวโมง)

(mean±SD)

63.20±53.43 68.1±5.3 66±18 0.008 0.992

จำานวนวนตงแตเจาะเลอดจนสงถงกรมวทยาศาสตร

การแพทย(mean±SD)

5.94±3.05 4±0.5 8±3 0.862 0.431

อายทารกทกระดาษกรองถงกรมวทยาศาสตรการแพทย

(mean±SD)

8.8±4.84 7.8±0.5 10.5±3.5 0.360 0.701

ระดบTSHจากผลการคดกรอง(mU/L)(mean±SD)

42.78±35.85

46.55±23.39 77.37±80.9 1.300 0.284

ระดบTSHเมอทำาการตรวจยนยน(mU/L)

(mean±SD)

3.41±2.61 23.43±4.51 47.27±37.28 31.743 <0.001*

ระดบFT4เมอทำาการตรวจยนยน(ng/dL)

(mean±SD)

1.16±0.76 1.03±0.7 1.38±0.06 0.137 0.873

อายทารกเมอไดรบการยนยนระดบTSHวาผด

ปกต(วน)(mean±SD)

20.65±9.89 14.21±1.56 17.50±6.36 0.402 0.672

อายทารกเมอไดรบการรกษา(วน)(mean±SD)

- 14.21±1.56 17.5±6.36 t-test0.683

0.532

ขนาดยาL-thyroxineทเรมใชในการรกษา(mcg/kg/day)(mean±SD)

- 10±0 11.15±3 t-test0.667

0.541

อภปราย การตรวจคดกรองภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหในชวงเวลาททำาการศกษานนมจำานวนทารกแรกทงสน22,789รายมทารกไดรบการเจาะคดกรองจำานวน22,688รายคดเปน

รอยละ99.56ซงสาเหตสวนหนงของทารกทไมไดรบการตรวจคดกรองทรวบรวมไดม 2สาเหตหลกไดแกทารกเสยชวตกอนอายครบเจาะคดกรองและทารกไดรบการสงตวไปรกษาตอทโรงพยาบาลอนสวนในกลมทารกทยงไดรบการรกษาตอทโรงพยาบาลเชยงรายประชาน- เคราะหไมวาทหอผปวยใดกตามจะมการเจาะเลอดเพอตรวจคดกรองแกผปวยทกรายกอนการจำาหนายออกจากโรงพยาบาลโดยทำาการเจาะหลงจากททารกมอายมากกวา48ชวโมงเปนตนไป การตดตามผปวยหลงจากไดรบแจงผลการตรวจคดกรองผดปกต เปนประเดนถดมาทพบวาอตราการตดตามผปวยกลบมาเพอตรวจยนยนยงอยในระดบไมคอยนาพงพอใจ เนองจากมหลายสาเหตปจจย เชนมารดาเปนคนตางชาตไมสามารถตดตามได, ผ ปวย

และครอบครวอยในพนทหางไกลทำาใหการตดตามยงไมสามารถเขาถงได, ขาดผทรบผดชอบในการตดตามผลการตรวจคดกรองอยางแทจรงทำาใหการตดตามยง

ไมไดประสทธภาพอยางเตมท เปนตน ซงจะไดนำามาเปนประเดนเพอพฒนางานดานการดแลรกษาผปวย

ในกลมนตอไป อตราการเกดภาวะพรองไทรอยดฮอรโมนเมอไดรบการตรวจยนยนอยท1:5,679ซงเมอเทยบกบผลการศกษาครงกอนหนานพบวาใกลเคยงกน2,3,4,10,11,12

สาเหตหลกของภาวะpermanenthypothyroidism(ภาวะพรองไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนดอยางถาวร)ทพบไดบอย ไดแก thyroiddysgenesis (aplasia,hypoplasia,ectopic)ซงพบไดถงรอยละ8513ซงจากการศกษาในครงนพบถงรอยละ100 ระยะเวลาทเจาะเลอดเพอสงตรวจคดกรองกเปนสวนทสำาคญพบวาในชวงแรกของการศกษาทารกบางรายไดรบการเจาะครงกรองเมออายมากกวา14วนซงถา



มภาวะพรองไทรอยดฮอรโมนจรง จะทำาใหการรกษาลาชาลงไปอยางมากซงการใหการวนจฉยและรกษากอนทจะมอาการหรอใหการรกษาภายใน2สปดาหแรกของชวตจะชวยใหการพฒนาการทางสมองอยในระดบปรกตได14,15 จงถอเปนสงทสำาคญทสดทจะตองมระบบการตรวจคดกรองทมคณภาพและรวดเรวในการใหบรการ ระยะเวลาตงแตเจาะเลอดไปจนถงวนทศนยวทยาศาสตรการแพทยไดรบกระดาษกรองพบวาชวงหลงของการศกษามความรวดเรวขนซงทำาใหสามารถตดตามทารกกลบมาเพอใหการรกษาไดอยางเรวขนซงสามารถดไดจากอายของทารกทไดรบการตดตามกลบมาเพอทำาการเจาะเลอดยนยน เรองการรกษาทารกทกรายเมอทำาการตรวจ

เลอดยนยนแลวจะไดรบยาL-thyroxineเพอใหการรกษา ทนทเนองจากผลการเจาะเลอดไทรอยดฮอรโมนของ

โรงพยาบาลไมสามารถทราบผลไดภายในวนนนจงไดรบยาและนดทำาการตดตามเพอฟงผลการตรวจเลอดในครงตอไปโดยทารกทกรายไดยาในขนาดเฉลย10ไมโครกรม/กโลกรม/วน

ขอเสนอแนะ 1. พฒนาการตดตามผปวยเพอกลบมาตรวจยนยนใหไดครอบคลมมากขน โดยปจจบนสามารถเปด

ตารางท 4 แสดงขอมลการรกษาผปวยและคาเฉลยตางๆ

ราย เพศ อายเมอเจาะเลอด

(ชวโมง)

ระดบ TSH จากการคด

กรอง

ระดบ TSH เมอตรวจ

ยนยน

มารดาเปนโรคไท-รอยด

อายเมอเรมรกษา(วน)

ระดบ FT4 เมอทำาการ

ตรวจยนยน(ng/dL)

ขนาดยาทเรมใหในการรกษา (mcg/

kg/day)

ตดตามการรกษาจนครบ

3 ป

หลงหยดยาเมอ อาย 3 ป ยงคงม

hypothy roidism

1 F 48 51.26 39.07 ไม 13 1.32 15.6 ใช ใช

2 M 58 25.28 37.86 ไม 14 0.9 10 ใช ใช

3 F 48 35.3 12.16 ไม 20 1.08 9 ใช ใช

4 F 84 >197.66 >100 ไม 22 1.43 10 ใช ใช

5 F 68 63.09 23.44 ไม 4 1.03 10 ใช ไม

6 F 52 >30 6.64 ไม 40 - 10 ใช ไม

7‡ M 51 36.03 10.26 ไม 30 1.4 15 ไม ไมทราบ

8‡ F 56 35.5 14.65 ไม 19 1.0 12 ไม ไมทราบ

9‡ F 150 26.81 23.74 ไม 26 0.96 10 ไม ไมทราบ

‡ทารกไมไดมาตดตามการรกษาจนอายครบ3ป

ดผลการตรวจคดกรองทผดปกตไดทางเวบไซตของทางกรมวทยาศาสตรการแพทยไดซงสามารถทจะเรยกดผลไดทกวนจงทำาใหสะดวกตอการเขาถงตอขอมลไดมากยงขน และจดใหมผทมหนาทรบผดชอบทชดเจนเพอใหการตดตามผปวยในกลมนกลบมาตรวจใหไดมากทสดหรอถาไมไดกสามารถใหคำาแนะนำาแกผปกครองใหพาไปตรวจยนยนทโรงพยาบาลใกลบานไดทกแหง 2. จากการศกษาในครงน เปนการศกษายอนหลงจงพบวาขอมลบางอยางไมครบถวน ซงจะไดเนนยำาแกแพทยผมสวนเกยวของตอไปไดมการปรบปรงการจดบนทกขอมลทสำาคญตางๆของผปวยเพอใหเกดความสมบรณของเวชระเบยนมากขน

สรป การตรวจคดกรองภาวะพรองไทรอยดฮอรโมนในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ไดดำาเนนการภายใตการใหบรการของกรมวทยาศาตรการแพทย ซงมการพฒนาในดานการบรการตางๆอยางตอเนอง ดงจะเหนไดวา ระยะเวลาทใชในการจดสงกระดาษกรองสนลง และมการรายงานผลดวนเมอตรวจพบการ

คดกรองผดปกตทำาใหสามารถตดตามผปวยกลบมาเพอเจาะเลอดยนยนไดอยางรวดเรวยงขนโดยพบอบตการณของภาวะพรองไทรอยดฮอรโมน เปน 1:5,697 ซงใกล


เคยงกบการศกษาอนนอกจากนการใหการรกษาอยางรวดเรวกเปนหวใจทสำาคญในการดแลผปวยกลมน เพอใหมผลกระทบตอการพฒนาของสตปญญานอยทสดอยางไรกตาม การตรวจคดกรองน ไมสามารถคนพบภาวะcentral hypothyroidism ไดดงนนแพทยผใหการดแลรกษาควรมความระมดระวงและตระหนกถงภาวะนเมอทารกมอาการและ/หรออาการแสดงทเขาไดกบภาวะhypothyroidismแตมผลการคดกรองทปกต

กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณ หวหนาแผนกกมารเวชกรรมโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ศนยขอมลและฝายวจยของโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหทชวยอำานวยความสะดวกในการสบคนขอมลเพอทำาการวจย

ในครงนและใหคำาแนะนำาในเรองตางๆรวมถงผปกครองและผปวยทเขารวมในการศกษาในครงน

เอกสารอางอง 1. Roberts HE, Moore CA, Ferhoft PM,

Brown AL, Khoury MJ. Population study of

congenital hypothyroidism and associated

birth defects, Atlanta 1972-1992. Am J Med

Genet 1997;71:29-32.

2. Churesigaew S, Ratrisawasdi V, Thaeram-

anophap S. Thyrotropinscreeing for con-

genital hypothyroidism in Queen Sirikit

National Institute of Child Health, Thailand

(during year 1995-2000). J Med Assoc Thai

2002;85:782-8.

3. Panamonta O, Tuksapun S, Kiatchoosakun P,

Jirapradittha J, Kirdpon W, Laopaiboon M.

Newborn screening for congenital hypothy-

roidism in KhonKaen University Hospital,

the first three years, a preliminary report. J Med Assoc Thai 2003;86:932-7.

4. Mahachoklertwattana P, Phaupradit W,

Siri-poonya P, Charoenpol O, Thuvasethakul

P, Rayatanavin R. Five-year thyrotropin

screening for congenital hypothyroidism in

Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai

1999;82Suppl 1:s27-32.

5. เกวลอณจกร.Congenital Hypothyroidism. ในเกวลอณจกร,อวยพรปะนะมณฑา,สมจตรจารรตนศรกล,สภาพอรณภาคมงคล,บรรณาธการ.Pediatric

Endocrinology: Common Problem & Current

Management.กรงเทพฯ:บยอนด เอนเทอรไพรซ;2552. หนา79-86.

6. กระทรวงสาธารณสข. โครงการ/กจกรรมและตวชวดในการขบเคลอนนโยบายรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขขอท6โดยคณะกรรมการบรหารนโยบายรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข ชดท4.2555.

[cited 2013 Feb 12] Available from http://

bps.ops.moph.go.th/แนวทางขบเคลอนนโยบายรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข/8.นโยยายขอ

ท6.doc

7.วยะดา เจรญศรวฒน. Neonatal TSH screening

experience in Thailand. ในสมจตร จารรตนศรกมล, เปรมฤด ภม-ถาวร, วชตสพรศลปชย, สภาพอรณ-ภาคมงคล,บรรณาธการ. Pediatric Endocri-

nology: Practical Issues for Pediatricians.

กรงเทพมหานคร:บยอนดเอนเทอรไพรซ;2554. หนา136-42.

8. Susan R, Rosalind S, et al. Update of newborn

screening and therapy for congenital hypo-

thyroidism. Pediatrics 2006; 117: 2290-303.

9. แนวทางในการวนจฉยโรคพรองไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนดโดยชมรมตอมไรทอเดกแหงประเทศไทยพ.ศ.2557. Available from http://www.thaipediat-

rics.org/Media/media-20161129115405.pdf

10. Wasant P, Liammongkolkul S, Srisawat C.

Neonatal screening for congenital hypo-

thyroidism and phenylketonuria at Siriraj

Hospital, Mahidol University, Bangkok,

Thailand-a pilot study. Southeast Asian J Trop

Med Public Health 1999; 30: 2: 33-7.

11. Songkunnatham S. Newborn screening for

congenital hypothyroid in Sisaket Province

during year 2003-2007. Thai J Pediatr 2009;

48: 34-41.

12. Ratrisawadi V, Horpaopan S, Chotigeat U, et

al. Neonatal screening program in Rajavithi

Hospital, Thailand. Southeast Asian J Trop

Med Public Health 1999; 30: 28-32.



13. เกวล อณจกร. Congenital hypothyroidism :

Screening early intervention. ในสทธพงศวชรสนธ, สมจตร จารรตนศรกล, สภาวด ลขตมาศกล,บรรณาธการ.Guidelines for Management&Case

illustration in Pediatric Endocrinology.

กรงเทพมหานคร: เทกซ แอนดเจอรนลพบลเคชน;2545. หนา70-84.

14. American Academy of Pediatrics. Update of

newborn screening and therapy for congenital

hypothyroidism : recommended guidelines.

Pediatrics 2009; 117: 2290-303.

15. Van Vliet G. Neonatal hypothyroidism: treat-

ment and outcome. Thyroid 1999; 9: 79-84.

Background : Congenital hypothyroidism, a disease that causes permanent damage to

the brain. Proper diagnosis and prompt treatment can protect of this condition. Newborn

screening method is available to assist in the diagnosis of congenital hypothyroidism.

However, it is necessary to monitor the infants with abnormal screening for confirm diagnosis and follow up clinical signs and symptoms.

Objectives :

To investigate the incidence of congenital hypothyroidism To study cause,

treatment and follow-up rate of the disease. To study problems and obstacles in

newborn screening system and find out how to improve it.

Method : A retrospective study of data were collected from the medical records of the

patient at ChiangraiPrachanukroh Hospital between 1 January 2011 - 31 December 2014.

Results : From 1 January 2011 to 31 December 2014, 22,789 newborns were bornin

ChiangraiPrachanukroh Hospital, received for screening 22,688 infants. The result of

abnormal screening (TSH>25mU / L) was 57 patients (0.25%). Of these, 9 patients

(19.57%) had confirm for hypothyroidism, while 46 patients (80.7%) normal TSH level on confirmation test. Follow-up for 3 years,4 cases (44.44%) were permanent congenital hypothyroidism. Two cases (22.22%) were diagnosed for transient hypothyroidism.

The incidence of congenital hypothyroidism was 1:5,697. The mean age of infants at

diagnosis was 20.03 ± 9.98 days. All of the infants were treated at the day of blood

collected forconfirmation test.

Conclusion : This study revealed that call back system for confirmation test was performed at a satisfactory rate.

Keywords : congenital hypothyroidism , neonatal screening for congenital hypothyroidism

3-yearfollowupofabnormalTSHlevelinnewbornscreeninginChiangraiPrachanukrohHospital

Duringyear2011-2014Uhkrit Jirapiti

Department of Pediatrics, Chiangrai Prachanukroh Hospital

32 วรชยสนธเมองและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

ล�าไสกลนกนในเดก:อบตการณการวนจฉยและรกษาในจงหวดนครศรธรรมราช

วรชย สนธเมอง พบ.* อจจมาวด พงศดารา พบ.**

*กลมงานศลยกรรม**กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช


บทคดยอ : โรคลำาไสกลนกนเปนสาเหตของลำาไสอดตนทพบบอยทสดในเดกเลกอบตการณในเดกอายนอยกวา1ปประมาณ74 ตอแสนคนตอปวนจฉยโดยใชประวตตรวจรางกายและการตรวจทางรงสวทยาการวนจฉยทถกตองรวดเรวจะชวยลดภาวะแทรกซอนไดการรกษาลำาไสกลนกนในเดกสวนใหญใชการรกษาแบบไมผาตดวตถประสงค : เพอศกษาอบตการณการวนจฉยและการรกษารวมทงผลการรกษาในผปวยเดกอาย0-15ปทไดรบการวนจฉยลำาไสกลนกนในจงหวดนครศรธรรมราชวสดและวธการ :ทบทวนเวชระเบยนผปวยเดกอาย0-15ปทวนจฉยลำาไสกลนกนทไดรบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชตงแต1มกราคม2555ถง31ธนวาคม2559ผลการศกษา : ผปวยทงหมด57คนพบลำาไสกลนกน62ครงเปนเดกผชาย31คนเดกผหญง26คนอายระหวาง3เดอนถง10ป9เดอนอบตการณของลำาไสกลนกนของจงหวดนครศรธรรมราชในเดกอายนอยกวา1ปเฉลย43.30รายตอปตอประชากรแสนคนและในเดกอายนอยกวา5ปเฉลย10.77รายตอปตอประชากรแสนคนผปวยรอยละ74.2ไดรบไวรกษาในโรงพยาบาลหลง24ชวโมงมอาการอาการแสดงทสำาคญคออาเจยนรอยละ91.9ถายเปนเลอดรอยละ69.4ปวดทองรอยละ67.7คลำาไดกอนในทองรอยละ48.39ผปวยอายนอยกวา1ปมอาการอาเจยนถายเปนเลอดมากกวาผปวยทมอายมากกกวา1ปอยางมนยสำาคญทางสถตและเดกอายมากกกวา1ปพบอาการปวดทองไดมากกวาผปวยอายนอยกวา1ปอยางมนยสำาคญทางสถตการตรวจทางรงสวทยาabdominalfilmพบลำาไสอดตนรอยละ53.2ตรวจultrasonographyวนจฉยลำาไสกลนกนไดรอยละ90.7ทำาcomputertomography(CT)scan5คนผปวยไดรบการรกษาโดยการไมผาตด53คนประสบความสำาเรจรอยละ67.92แบงเปนbariumenemareduction30คนultrasoundguidedpneumaticreduction23คนประสบความสำาเรจรอยละ53.33และ86.95ตามลำาดบซงแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตผปวยไดรบการรกษาดวยการผาตด32คนนอนโรงพยาบาล2-17วนเฉลย4.87วนผปวยทรกษาโดยวธไมผาตดนอนโรงพยาบาลเฉลย3วนผปวยทผาตดนอนโรงพยาบาลเฉลย6.51วนแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตผปวยเสยชวต1คนมภาวะแทรกซอนระยะแรก11คนเปนลำาไสกลนกนซำา4คน

ล�าไสกลนกนในเดก:อบตการณการวนจฉยและรกษาในจงหวดนครศรธรรมราช 33

บทนำา โรคลำาไสกลนกน(Intussusception) เปนสาเหตของลำาไสอดตนทพบบอยทสดในเดกเลก อบตการณ ( incidence )จากการทบทวนงานวจยของ Jiangและ

คณะพบวาในเดกอายนอยกวา1ปประมาณ74รายตอป ตอประชากรแสนคน1 และจากการศกษาของ เชาวลตและคณะพบวาม อบตการณ ในเดกอายนอยกวา 1ป 19.70-47.83 รายตอปตอประชากรแสนคนและในเดก

อายนอยกวา 5ป 4.36-11.44 รายตอปตอประชากรแสนคน โดยพบวาภาคใตมผปวยลำาไสกลนกนมากกวาภาคอนๆ2 ยงไมมการศกษาในจงหวดนครศรธรรมราชการวนจฉยลำาไสกลนกนทำาไดจากประวตตรวจรางกายและการตรวจทางรงสวทยา จากการทบทวนพบวามการวนจฉยโดยใชคลนเสยงความถสงเปนสวนใหญ1

ในจงหวดนครศรธรรมราช จะวนจฉยโดย ประวต ตรวจร างกาย abdominal film และ ultrasound โดยรงสแพทยหรอกมารศลยแพทย ถาผลการตรวจไมชดเจนจะตรวจดวย barium enemaหรอ computertomography(CT) scan การวนจฉยทถกตอง รวดเรว

จะชวยลดภาวะแทรกซอนได การรกษาลำาไสกลนกน ในเดกสวนใหญใชการรกษาแบบไมผาตด(nonoperativetreatment)โดยRavitchใชวธbariumenemareductionซงใชเปนวธรกษามาตรฐาน3,4 Guo ใชวธ pneumaticreductionunderfluoroscopyพบวาประสบความสำาเรจมากกวาและถามภาวะแทรกซอนลำาไสทะลจะปนเปอนนอยกวา4,5 มการพฒนาการรกษาโดยใช ultrasound guide เพอไมตองโดนรงสพบอตราความสำาเรจสงใกล

เคยงกบวธ pneumatic reduction underfluoroscopy 4,6 ผปวยทมขอบงชในการผาตดและผปวยทfailreductionจะนำาผปวยไปผาตด จากการทบทวนพบวามการรกษาดวยวธ nonoperative รอยละ66การผาตดรอยละ33มเฉพาะในประเทศแอฟรกาและบางสวนของประเทศประเทศกำาลงพฒนาทขาดเครองมอและรงสแพทยทใชการรกษาโดยการผาตดเปนหลก1 ผลการรกษา สวนใหญดมผปวยเสยชวตและมภาวะแทรกซอนนอย ในประเทศไทยใชการรกษาโดย วธ non operative เปนหลกโดยจากศกษาของรงสรรคและคณะ รกษา โดยวธ pneumatic reduction under fluoroscopy ประสบความสำาเรจรอยละ67.1เกดลำาไสทะลรอยละ0.6 อตราตาย รอยละ 0.27 การศกษาในประเทศไทยสวนใหญทำาในโรงพยาบาลมหาวทยาลย และโรงพยาบาลขนาดใหญทมความพรอมทงดานเครองมอและบคลากรยงไมมการศกษาในโรงพยาบาลศนยสวนภมภาคทมความขาดแคลนทงเครองมอและบคคลากร วตถประสงคของงานวจยนเพอศกษาอบตการณการวนจฉยและการรกษารวมทงผลการรกษาผปวยเดกอาย 0-15ปทไดรบการวนจฉยลำาไสกลนกนในจงหวดนครศรธรรมราช

วสดและวธการ ทบทวนเวชระเบยนผ ป วยทวนจฉย ลำาไสกลนกน ทได รบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชตงแต1มกราคม2555ถง31ธนวาคม2559 โดยทบทวน ขอมลทวไป (demographic data)

สรป :อบตการณลำาไสกลนกนในเดกอายนอยกวา1ปในจงหวดนครศรธรรมราชเฉลย43.30รายตอปตอประชากรแสนคนผปวยอาย3เดอนถง1ปทมอาการถายเปนเลอดและอาเจยนและผปวยอาย1ปถง5ปทมอาการปวดทองรนแรงเปนพกๆและอาเจยนควรตรวจabdominalfilmทกรายและตรวจultrasoundabdomenเพอยนยนการวนจฉยลำาไสกลนกนultrasoundguidedpneumaticreductionมอตราความสำาเรจสงกวาbariumenemareductionการวนจฉยและรกษาทถกตองและรวดเรวจะชวยลดการตายและภาวะแทรกซอนไดคำาสำาคญ : ลำาไสกลนกนอบตการณการวนจฉยการรกษา


อาการอาการแสดงการตรวจทางรงสวทยาวธการรกษา ผลของการรกษา ภาวะแทรกซอนทพบในการรกษา อตราการเปนซำา การวนจฉยและรกษาผปวยลำาไสกลนกนใชตามแนวทางของราชวทยาลยศลยแพทย8 โดยปรบเปลยนตามความพรอมของบคคลากรและ

เครองมอ โดยการตรวจดวย ultrasound จะทำาโดยรงสแพทยหรอกมารศลยแพทย การรกษา โดยวธnon operative ขนอยกบความพรอมของอปกรณและ

บคคลากรโดยกมารศลยแพทยเปนผทำา การทำา bariumenemareductionใชวธของRavitch3และการรกษาวธbedsidepneumaticreductionunderultrasoundguidedใชวธของLeeและคณะ6 ขอมลทางระบาดวทยาอายเพศเดอนปทผปวย

มาโรงพยาบาลการสงตออาการอาการแสดงการตรวจทางหองปฏบตการการตรวจทางรงสวทยาการรกษาภาวะแทรกซอนการตดตามการรกษา ผปวยทสงตอไปรกษาในโรงพยาบาลจงหวดอนจะเอามาคดเฉพาะ

อบตการณเทานน โดยอบตการณคำานวณจากจำานวน

ผปวยทมภมลำาเนาในจงหวดนครศรธรรมราชกบจำานวน

ประชากร อาย เดยวกนในจงหวดนครศรธรรมราชในปเดยวกนโดยขอมลประชากรได จาก website กรมการปกครองกระทรวงมหาดไทย9ขอมลเชงคณภาพจะแสดงในรปจำานวนและรอยละ และเปรยบเทยบ

ทางสถตโดยใช Chi square test ขอมลเชงปรมาณจะ

แสดงในรปคาเฉลยและเปรยบเทยบทางสถตโดยใช ttestโดยมนยสำาคญทางสถตทpvalue<0.05

ผลการศกษา ผปวยทงหมด57คนพบลำาไสกลนกน62ครงเปนเดกผชาย31คนเดกผหญง26คนอตราสวนระหวางเพศชายตอเพศหญงเทากบ1.2ตอ1มอายระหวาง3เดอน ถง10ป9 เดอน medianage9 เดอนอายทพบผปวย

มากทสดคอ5เดอนผปวย34คนอายนอยกวา1ป(รอยละ

59.6)มผปวยเพยง2คนทอายมากกวา5ปซงเปนผปวย Peutz-Jegherssyndrome(PJS)ทม smallbowelpolypและม small bowel intussusception ทงสองคน ผปวย

มภมลำาเนาอยจงหวดนครศรธรรมราช54คน (รอยละ

94.73)อยในเขตอำาเภอเมอง14คนอำาเภออนๆ40คน

เปนผปวยทสงตอจากโรงพยาบาลอน 45คน (รอยละ

78.94) มผปวย 2คนทสงตอไปโรงพยาบาลจงหวดอนเพราะสงสยลำาไสกลนกนแตพบวาผปวยหนงคนเปนลำาไสกลนกนสวนผปวยอกหนงคนเปนhydronephrosisจงนำาผ ป วยหนงคนทเปนลำาไสกลนกนมาคำานวณ

อบตการณ โดยพบวาอบตการณของลำาไสกลนกนในจงหวดนครศรธรรมราชตงแตป 2555 ถงป 2559 ในเดกอายนอยกวา 1 ปเทากบ 23.26-63.41 รายตอป

ตอประชากรแสนคนเฉลย43.30รายตอปตอประชากรแสนคน และอบตการณของลำาไสกลนกนในเดกอาย

นอยกวา 5ปในจงหวดนครศรธรรมราช เทากบ 7.28-15.23 รายตอปตอประชากรแสนคน เฉลย 10.77 ราย

ตอปตอประชากรแสนคนดงแผนภมท1

แผนภมท 1 แสดงอบตการณผปวยลำาไสกลนกนรายปเทยบกบ

ประชากรแสนคน

ไมมผปวยคนใดไดรบวคซนโรตา พบผปวยมากทสดชวงเดอนตลาคม ถงมกราคม ซงเปนฤดฝน

ของจงหวดนครศรธรรมราช ผปวยไดรบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช หลงมอาการ ครงชวโมงถง 5 วน โดยผปวยทมาเรวเปนผปวยทเปนลำาไสกลนกนซำา ผปวย small bowel intussusceptionอาการมกเปนๆหายๆมากอนจะใชเวลาทปวยครงท ไดรบการรกษาเปนหลกผปวย6คน(รอยละ9.7)รบไวรกษาหลงมอาการภายใน6ชวโมงผปวย46คน(รอยละ

74.2)ไดรบไวรกษาในโรงพยาบาลหลง24ชวโมงอาการอาการแสดงของผปวยดงตารางท1


อาการทพบบอยคออาเจยนปวดทองถายเปนเลอด ทองอดอาการแสดงคอมไขคลำาไดกอนในทองไดตรวจทางทวารหนก17คนพบอจจาระเปนเลอด15คนมผปวย

แค 11 คน (รอยละ17.74)ทมอาการปวดทองคลำาไดกอนในทอง และถายเปนเลอด และม ผปวย 24 คน (รอยละ38.70)ทมอาการอาเจยนปวดทองถายเปนเลอด ผปวยทกคนไดรบการตรวจ abdominal filmพบลำาไสอดตน33คน(รอยละ53.2)เงากอนในชองทอง29คน (รอยละ46.8) ตรวจultrasonography 43 คน วนจฉยลำาไสกลนกนได 39 คน (รอยละ90.70)ทำา computer

ตารางท 1 แสดงอาการอาการแสดงของผปวยลำาไสกลนกน

อาการ และ อาการแสดง จำ�นวน รอยละ

อาเจยน 57 91.93

ถายเปนเลอด 43 69.35

ปวดทอง 42 67.74

ทองอด 40 64.5

คลำาไดกอนในทอง 30 48.39

ไข 27 43.54

ซม 14 22.6

ชก 3 4.8

ตารางท 2 แสดงอาการอาการแสดงการตรวจทางรงสวทยา เปรยบเทยบระหวางผปวยอายนอยกวา1ปและ

มากกวา1ป

อาการทางคลนคและการตรวจทางรงสวทยา

อายนอยกวา 1 ป(36)

อ�ยม�กกว� 1 ป(26) P-value

อาเจยน 36(100) 21(80.76) 0.006

ปวดทอง 17(47) 25(96.15) <0.001

ถายเปนเลอด 33(91.17) 10(38.46) <0.001

คลำาไดกอนในทอง 19(52.78) 11(42.30) 0.416

อาเจยนปวดทอง 17(47.22) 20(76.93) 0.0186

อาเจยนถายเปนเลอด 30(83.33) 10(38.46) <0.001

ปวดทองถายเปนเลอด คลำาไดกอนในทอง 8(22.22) 3(11.53) 0.277

อาเจยนปวดทองถายเปนเลอด 15(41.66) 9(34.61) 0.746

Abdominalfilm:gutobstruction 22(61.11) 10(38.46) 0.078

Ultrasound:abdominalmass 19/22(86.36) 20/21(95.23) 0.317

CTscan 1(2.78) 4(15.38) 0.072

tomography(CT) scan 5 คน เพอยนยนการวนจฉย

โดยมขอบงช คอ ลำาไสกลนกนของลำาไสเลกสงสยจดนำา4คนผปวยตดเชอในกระแสเลอดสงสยลำาไสอดตน 1 คน อาการ อาการแสดง การตรวจทางรงสวทยา เปรยบเทยบระหวางผปวยอายนอยกวา1ปและมากกวา1ปดงตารางท2 จะพบวาผปวยอายนอยกวา1ปมอาการอาเจยน ถายเปนเลอดมากกวาผปวยทมอายมากกวา1ปอยางมนยสำาคญทางสถต โดยทผ ปวยอายมากกกวา 1 ป พบอาการปวดทองไดมากกวาผปวยอายนอยกวา 1ปอยางมนยสำาคญทางสถต เมอเปรยบเทยบการตรวจคนทางรงสวทยาพบวาผปวยอายนอยกวา1ปมโอกาสพบภาวะลำาไสอดตนมากกวา แตตองสงCT scanนอยกวาเดกอายมากกวา1ป ผลการตรวจทางหองปฏบตการทางโลหตวทยา completebloodcount(CBC)พบความเขมขนของเลอด (hematocrite ) อยระหวาง 27.7%-42% ผปวย 47คน (รอยละ79.7)ความเขมขนของเลอด(Hct)นอยกวา36%เมดเลอดขาว(whitebloodcell)อยระหวาง2300-27300cell/mm3โดยผปวย38คน(รอยละ61.29)มเมดเลอดขาว มากกวา 12000 cell/mm3 และ PMN predominate 39 คน ความเขมขนของโซเดยมในเลอดอยระหวาง113-144mmol/Lผปวย21คนมภาวะโซเดยมในเลอดตำา (hyponatremia) ความเขมขนของโปแตสเซยมในเลอด 2.3-5.5 mmol/L มภาวะโปแตสเซยมในเลอดตำ า(hypokalemia)11คนการรกษาผปวยมภาวะขาดนำามาก (severedehydration)ตองใหสารนำาเปนisotonicsolution10-20ml/kg23คน(รอยละ37.1)ม4คนทตองใหอยางรวดเรวเพราะอยในภาวะshockทกคนไดรบยาปฏชวนะโดยยาปฏชวนะทใชบอยคอampicillinและgentamicinมผปวยทสงสยภาวะตดเชอในกระแสเลอดตองใหbroadspectrumantibiotics11คนใสnasogastrictube50คนFoley catheter เพอบนทกปรมาณปสสาวะ 37คน ผปวยไดรบการรกษาโดยการไมผาตด53คนประสบความสำาเรจ36คน(รอยละ67.92)ไมมลำาไสทะลแบงเปนbarium enema reduction 30 คนประสบความสำาเรจ


รอยละ 53.33 ultrasound guide pneumatic reduction 23คนประสบความสำาเรจรอยละ86.95ซงอตราประสบความสำาเรจของultrasoundguidepneumaticreductionมากกวา barium enema reduction อยางมนยสำาคญ

ทางสถต(pvalue<0.01)ผปวยรกษาดวยการผาตด32คน รอยละ 51.61 โดยมขอบงชคอ รกษาโดยวธการดน

ดวยแบเรยมและลมแลวไมสำาเรจ 19คนอาการไมคงท สงสยตดเชอในกระแสเลอดชกทองอดมาก8คนสงสยจดนำา(Leadingpoint)7คนSmallbowelintussusception4 คน ผปวยบางคนมหลายขอบงช ทำาผาตดmanualreduction and appendectomy13คนbowel resectionand anastomosis 8 คน right half colectomy 7 คนpolypectomy, small bowel resection and anastomosis ในผปวยPJS2คนผปวย2คนทำาlymphnodebiopsy and appendectomy เพราะพบวาลำาไสกลนกนหลดแลวเปนผปวยsmallbowelintussusception1คนและผปวยหลงทำา pneumatic reduction 1 คน ชนดของintussusceptionแบงเปนileocolic48คนileoileocolic10คน small bowel intussusception 4คนdistal endของ intussusception จากการตรวจรางกายการตรวจทางรงสวทยาและintraoperativefindingพบdistalend ท transverse colon 28 คน ascending colon 16 คนsigmoid and rectum 10คน descending colon 3คน ผปวยมleadingpoint13คนมตอมนำาเหลองในทองโต (lymphoidhyperplasia)7คนMeckeldiverticulum3คน adenomatouspolyp2คนbowelwallhematoma1คนในผปวยHenoch-Schönleinpurpura(HSP)ผปวย8คน ตองใชเครองชวยหายใจ รกษารวมกบกมารแพทยใน หอผปวยวกฤตเดก(PICU)ผปวย1คนรกษาในPICU ตงแตกอนผาตด เปนผ ปวยทชกและม aspirationpneumoniaผปวยนอนโรงพยาบาล2-17วนเฉลย4.87วน ผปวยทรกษาโดยวธไมผาตดนอนโรงพยาบาลเฉลย3วน ผปวยทผาตด นอนโรงพยาบาล เฉลย 6.51 วนซงม

ความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต(pvalue<0.01) มภาวะแทรกซอนระยะแรก(earlycomplication)11คน โดยผปวยตดเชอในกระแสเลอด 4 คนปอดอกเสบ 2

คนเลอดออกจากทางเดนอาหารสวนตน2คนทองเสย 2คนตดเชอทางเดนปสสาวะ1คนมผปวยเสยชวต1คน อตราการตาย คดเปนรอยละ 1.75 เปนผปวยเดกหญงอาย1ป19วนมาโรงพยาบาลดวยปญหาอาเจยน2วน

กอนมาโรงพยาบาล ทองอด ซมลง รบไวในรกษา ในแผนก กมารเวชกรรม ไดรบการวนจฉยเปน acute gastritisตรวจรางกายมไขmarkeddistensionabdomenหลงรบนอนโรงพยาบาลผปวย มอาการชกตองใสทอชวยหายใจ ระดบโซเดยมในเลอด 130mmol/Lตรวจทางรงสวทยา chest film infiltration both lungสงสยaspirationpneumoniageneralizedboweldilatation,CTbrainnormal,CTabdomenintussusceptionatterminalileumทำาผาตดพบintussusceptionfromterminalileumtoascendingcolonwithsmallbowelobstructionลำาไส

ไมขาดเลอดทำาmanual reduction and appendectomyผปวย sepsisARDS เสยชวตหลงผาตด 1 วนภาวะแทรกซอนระยะยาว(latecomplication)5คนเปนลำาไสกลนกนซำา4คน(รอยละ7)ผปวยหนงคนเปนซำา3ครง ทำาผาตด ไมพบ leading point ผปวยหนงคน เปนซำา 2ครงผาตดพบMeckeldiverticulum ผปวยหนงคนเปนซำา 48ชวโมงหลงpneumatic reductionผาตดพบlymphoid hyperplasia ผปวยอกหนงคนเปนซำาครงทำาpneumaticreductionทงสองครงผปวยมปญหาadhesionband1คนเปนผปวยหลงทำาsmallbowelresectionandanastomosisจากHSPมbowelwallbleedingsmallbowelintussusceptionหลงผาตด 1 เดอน admitดวยปญหา adhesivesmallbowelobstructionรกษาแบบconservative

อภปราย อบตการณ(incidence)ของผปวยเดกลำาไสกลนกน

ในเดกอายนอยกวา1ปในจงหวดนครศรธรรมราชเทากบ23.26-63.41รายตอปตอประชากรแสนคน เฉลย 43.30รายตอปตอประชากรแสนคน สงกวาการศกษาของ เชาวลตและคณะซงพบอบตการณ19.70-47.83รายตอป

ตอประชากรแสนคน2และการศกษาในประเทศสงคโปรและมาเลเซย10,11 แตตำากวาอบตการณการเกดโรคลำาไส


กลนกนเฉลยทวโลกซงในเดกอายนอยกวา1ปเฉลย74ราย

ตอปตอประชากรแสนคน1และของประเทศเกาหลใตทสงกวา 200 รายตอปตอประชากรแสนคน12นาจะ

เปนจากความแตกตางของเชอชาตและการเกบขอมลอบตการณของลำาไสกลนกนในเดกอายนอยกวา 5 ป ในจงหวดนครศรธรรมราชเทากบ7.28-15.23รายตอปตอประชากรแสนคนเฉลย10.77รายตอปตอประชากรแสนคนมากกวาการศกษาของ เชาวลตและคณะและ

การศกษาในประเทศมาเลเซย2,11แตนอยกวาประเทศเกาหลใต12 การศกษานนาจะเปนตวแทนของประชากรในจงหวดนครศรธรรมราชไดเพราะโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชมกมารศลยแพทยทสามารถรกษาผปวยลำาไสกลนแหงเดยวมานานและระบบสงตอในจงหวดนครศรธรรมราชทงโรงพยาบาลรฐบาลและโรงพยาบาลเอกชนจะสงผปวยทสงสยลำาไสกลนกนมาโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชอาจจะมผปวยจำานวนเลกนอยทมชออยในทะเบยนบานแตอาศยอยในจงหวดอน ไมม

ผปวยมประวตไดรบวคซนโรตามากอนผปวยอายสวนใหญ

นอยกวา1ปมผปวย2คนทอายมากกวา5ปเหมอนกบการศกษาอนๆ ทผ ปวยสวนใหญอายนอยกวา 1 ป โดยการศกษา ของรงสรรคและคณะพบผปวยทอาย

นอยกวา 1 ป ถงรอยละ 78 การศกษาของ เชาวลตร

และคณะรอยละ86 เปนเดกอายนอยกวา 1ป2,7ผปวยสวนใหญสงตอจากโรงพยาบาลอนเนองจากโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช เปนโรงพยาบาลแหงเดยว

ในจงหวดนครศรธรรมราชทมกมารศลยแพทย และ

ผ ปวยสวนใหญเปนเดกเลก โรงพยาบาลทมเฉพาะ

กมารแพทยรงสแพทยและศลยแพทยทวไปมกจะไมคนเคยในการรกษาโรคนนาจะเหมอนกบโรงพยาบาลศนย ในประเทศไทย ผปวยสวนใหญมาโรงพยาบาลหลงมอาการ 24ชวโมง ใกลเคยงกบการศกษาของเชาวลตร

และคณะ2 แตเรวกวาการศกษาในภมภาคแอฟรกา13 จากการศกษาพบวาการท ผ ป วยมาพบแพทยชาจะ

ทำาใหผลของการรกษาโดยเฉพาะการรกษาโดยไมผาตดประสบความสำาเรจนอยกวาทผปวยมาพบแพทยเรว14,15

อาการอาเจยนเปนอาการทพบบอยทสดเหมอนกบ

การศกษาอนในประเทศไทยมากกวาการศกษาในตางประเทศ อาจเปนเพราะเปนอาการทบอกไดงายโดยพบวาเดกอายนอยกวา1ปมอาการอาเจยนทกคนดงนนนาจะใชอาการอาเจยน รวมกบอาการอนทจำาเพาะเปนตวชวยในการวนจฉยโรคลำาไสกลนกนไดอาการปวดทองพบรอยละ67.73 ซงมากกวาการศกษาของเชาวลตรและคณะ2แตใกลเคยงกบการศกษาของรงสรรคและคณะ7นาจะเปนจากผปวยสวนใหญเปนเดกเลกไมสามารถบอกไดและการแสดงอาการปวดทองในเดกเลกมกไมจำาเพาะเมอเปรยบเทยบอาการปวดทองในเดกอายนอยกวา 1 ป กบเดกอายมากกวา1ปพบวาเดกอายมากกวา1ปจะมอาการปวดทอง

มากกวาเหมอนกบการศกษาของ Turner และคณะ16

ดงนนตองระวงในการวนจฉยลำาไสกลนกนในเดกเลกอาจไมมประวตปวดทอง แตในเดกโตมกจะมอาการ

ปวดทองอาการถายอจจาระเปนเลอดพบไดรอยละ 69การศกษาของรงสรรคและคณะพบวาผปวยรอยละ15ถายอจจาระปกต7 โดยพบวาผปวยอายนอยกวา 1 ป พบประวตถายอจจาระเปนเลอดบอยกวาเดกอายมากกวา1ปเหมอนกบการศกษาของTurnerและคณะ16ตรวจพบ

กอนในทองรอยละ48.38นอยกวาการศกษาของรงสรรคและคณะ7แตมากกวาการศกษาของประสงคและคณะ17โดยการคลำากอนไดขนอย กบระยะเวลาทผ ป วยมา โรงพยาบาลและทกษะในการตรวจของแพทยและพบวาอาการอาเจยนถายเปนเลอดพบถงรอยละ86.36ในผปวยอายนอยกวา1ปและอาการปวดทองอาเจยนพบรอยละ76.93 ในผปวยอายมากกวา 1ปนาจะใชเปนอาการใน

การวนจฉยแรกเรม (provisional diagnosis)ของผปวยลำาไสกลนกนได อาการปวดทองถายเปนเลอดคลำาไดกอนในทองพบเพยงรอยละ17.74นอยกวาการศกษาของสภกาและคณะ15 และพบในเดกอายนอยกวา 1ปมากกวาเดกอายมากกวา1ปพบอาการอาเจยนปวดทองถายเปนเลอดรอยละ38.72 ใกลเคยงกบการศกษาของรงสรรคและคณะ7ซงมากกวาอาการปวดทองถายเปนเลอด คลำาไดกอนในทองและพบอาการทงสามอยางในเดกอายนอยกวา1ปมากกวาเดกอายมากกวา1ปการตรวจทางรงสวทยาตรวจทางรงสวทยาชองทอง(abdominalfilm)


ในการศกษาครงนพบความผดปกตมากกวาการศกษาอนโดยพบลำาไสเลกอดตน (small bowel obstruction) เกนครงของผปวยนาจะเปนจากผปวยมาพบแพทยชาทำาใหมความผดปกตชดเจนนาจะใช abdominal film ในการตรวจคนเบองตนเพราะมการศกษาพบวาผปวยทabdominal film ผดปกตมโอกาสเปนลำาไสกลนกนสง18และอาจจะชวยบอกภาวะแทรกซอนเชนลำาไสขาดเลอดได19 ซงจะชวยในการตดสนใจเลอกวธรกษาดวยในโรงพยาบาล

ศนยในประเทศไทยนาจะตองตรวจacuteabdomenseriesทกราย เพราะสวนใหญผปวยมาชา abdominalfilmจะชวยทงวนจฉยและรกษาผปวยการตรวจultrasonographyเปนการตรวจคนทดทสดในการวนจฉยโรคลำาไสกลนกนโดยมทงsensitivityและspecificityสงและสามารถใชในการรกษาไดดวย20 การศกษาของChang และคณะ

พบวาการมรงสแพทยทำาultrasoundตลอด24ชวโมงจะชวยลดปรมาณรงสทผปวยลำาไสกลนกนไดรบ21ในกรณโรงพยาบาลทขาดแคลนรงสแพทย สามารถทำา besideultrasound โดยแพทยสาขาอนทผานการฝกกไดผลด22-23ในการศกษาครงนสามารถวนจฉยลำาไสกลนกนไดรอยละ90.70จากการทำา ultrasound โดยผททำามทงรงสแพทยและกมารศลยแพทยในโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

และรงสแพทยในโรงพยาบาลทสงตอผปวยมา การทำาcomputer tomography (CT) scan ม sensitivity และspecificityสงสามารถบอกleadpointไดโดยเฉพาะผปวย

ททองอดมากๆในการศกษานมการสงCTscan5รายโดยสวนใหญเปนเดกอายมากกวา1ปเนองจากการวนจฉย

ทถกตองและรวดเรวมความสำาคญมากในผปวยลำาไสกลนกนเพราะจะชวยลดภาวะแทรกซอนและการเสยชวตได จงมความพยายามทจะหาหลกเกณฑในการวนจฉยโดย Bines และคณะ และมงานวจยทนำาหลกเกณฑClinical case definite for the diagnosis of acuteintussusceptionปรากฏวามsensitivityรอยละ87-9124ตอมามการศกษาการนำาหลกเกณฑวนจฉยมาใชในประเทศ

ออสเตรเลยและเวยดนาม พบวาม sensitivity และspecificityดแตมปญหาเรองการตรวจรางกาย เชนการตรวจทางทวารหนกและการตรวจคนทางรงสวทยาบางอยาง

ไมสามารถทำาไดในบางสถานพยาบาล25 การศกษาของ Kuppermannและคณะศกษาแยกปจจยในการวนจฉย

ลำาไสกลนกนในเดกพบวาผปวยชายถายอจจาระเปนเลอด และabnormalabdominalfilmมโอกาสเปนลำาไสกลนกนมากกวา18จากขอมลของการศกษานผเขยนมความเหนวา แตละประเทศนาจะมขอมลของตนเอง และเพอใหการวนจฉยทำาไดงายและรวดเรวโดยกมารแพทยหรอแพทยเวชปฏบตทวไปทผปวยไปหาเปนคนแรกในประเทศไทยนาจะแบงผปวยเปนสองกลมคอ ผปวยอาย 3 เดอนถง

1ปทมอาการถายเปนเลอดและอาเจยนและผปวยอาย1ป ถง 5ป ทมอาการปวดทองรนแรงเปนพกๆและอาเจยน ควรไดรบสงตอเพอตรวจคนทางรงสวทยา เพอวนจฉยลำาไสกลนกนการตรวจคนทางรงสวทยาควรจะตองทำาการตรวจabdominalfilmทกรายถาabdominalfilmผดปกตหรอไมแนใจควรสงตรวจultrasoundabdomen เพอยนยนการวนจฉยลำาไสกลนกนการตรวจabdominalCT scan จะทำาในกรณทสงสย lead pointหรอผปวย

ลำาไสอดตนทตรวจดวย ultrasound ไมไดหรอไดผลลบ ในประเทศญปนมการประเมนความรนแรงผปวยลำาไสกลนกน โดยผปวยทอาการรนแรงมากแนะนำาใหสงมา รบการรกษาในโรงพยาบาลทมกมารแพทยและกมารศลยแพทยผปวยจะไดรบการดแลในหอผปวยวกฤตและรกษาโดยการผาตด ผปวยทมความรนแรงปานกลาง

จะรกษาโดยวธไมผาตดกอนถาไมสำาเรจกจะรกษาโดย

การผาตด ผปวยทอาการไมรนแรงสามารถรกษาโดยวธไมผาตดโดยรงสแพทยถาไมสำาเรจกสงตอโรงพยาบาลทมกมารศลยแพทย26 ในประเทศไทยนาจะมการประเมนความรนแรงของผปวยโดยเฉพาะจงหวดทไมมกมารศลยแพทยนาจะสามารถรกษาผปวยทอาการไมรนแรงกอนถาไมสำาเรจจงสงตอผปวยทอาการรนแรงปานกลางและรนแรงมากนาจะตองสงมารกษาในโรงพยาบาลทมกมารศลยแพทย การรกษาลำาไสกลนกนมทงการผาตดและไมผาตดประเทศในภมภาคแอฟรกาและประเทศทขาดแคลนบคคลากรและอปกรณผปวยจะรกษาโดยการผาตดเปนหลก1,13 การรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ทงการผาตดและไมผาตดจะทำาโดย


กมารศลยแพทยเปนหลกเนองจากขาดแคลนรงสแพทยจากการศกษาของทองขาวและคณะพบวาการรกษาลำาไสกลนกนโดยการสวนแบเรยม(bariumenemareduction)ทำาโดยรงสแพทยและแพทยประจำาบานกมารศลยกรรมมอตราความสำาเรจไมตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต27จากการศกษาน อตราความสำาเรจของ barium enemareductionรอยละ53.33นอยกวาการศกษาของทองขาวและคณะแตสงกวาการศกษาของKhoranaและคณะ28และทำา pneumatic reductionunder ultrasoundguidedโดยประสบผลสำาเรจรอยละ 86.95นอยกวาการศกษาของGuและคณะ29และการศกษาของLeeและคณะ6แตมากกวาการรกษาโดยใชbariumenemareductionอยางมนยสำาคญทางสถตเหมอนกบการศกษาของKhorana28และมขอดคอ ผปวย แพทยและเจาหนาทไมไดรบรงส การเลอกวธรกษาการรกษาแบบไมผาตดขนอยกบความชำานาญของแพทยและความพรอมของบคคลากรและเครองมอผปวยตองไดรบการผาตดรอยละ51.61สงกวาการศกษาของรงสรรคและคณะ7และChuaและคณะ30ขอบงชทพบบอยคอ การรกษาโดยวธการไมผาตด

ไมสำาเรจ เหมอนกบงานวจยอนๆ7,30 แตมผปวยทตองผาตดเพราะอาการทางคลนกไมคงท ชก ซมมากกวา การศกษาอนจากการศกษาของFallonและคณะพบวาปจจยเสยงทคนไขตองผาตดไดแก อายนอยกวา 1ป มอาการมากกวา2วนmultipleultrasoundfindingและรกษาโดยการไมผาตดไมสำาเรจ31คลายกบการศกษาของChuaและคณะทแนะนำาใหผาตดในผปวยอายนอยกวา3เดอนหรอมากกวา3ปมpathologicleadpointตำาแหนงของลำาไสกลนกนทไมใช ileocolic30 จากการศกษานม

ผปวยทตองตดลำาไสเพราะลำาไสขาดเลอดถง รอยละ53.57ของผปวยทตองผาตดจากการศกษาYaoและคณะพบวาปจจยทจะบอกถงลำาไสขาดเลอดไดแก อาการมากกวา 27.5ชวโมง เพศหญงและลำาไสกลนกนชนดileo-ileal32ผปวยเสยชวต1คนอตราการตายเทากบ1.75ซงสงกวาการศกษาอนในประเทศไทย7,17และประเทศอน

ในเอเชยยโรปและอเมรกาแตตำากวาประเทศในภมภาคแอฟรกา1โดยการเสยชวตเปนจากผปวยมอาการชกและ

เอกสารอางอง 1. Jiang J, Jiang B, Parashar U, Nguyen T, Bines

J, Patel MM. Childhood intussusception:

a literature review. PLoS One. 2013 22;8:

e68482.

2. Khumjui C, Doung-ngern P, Sermgew T,

Smitsuwan P, Jiraphongsa C. Incidence of

intussusception among children 0-5 years of

age in Thailand, 2001-2006. Vaccine. 2009

20;27:F116-9.

3. Ravitch MM, McCune RM Jr. Reduction

of Intussusception by Barium Enema : A

มปอดอกเสบจากการสำาลกและตดเชอในกระแสเลอดโดยไมไดเกดจากลำาไสเนา โดยจากการทบทวนของ Stringer และคณะพบวาผปวยลำาไสกลนกนเสยชวตเพราะวนจฉยไดชาใหสารนำาไมเพยงพอและใหยาปฏชวนะ

ไมเหมาะสม33การวนจฉยและรกษาทถกตองและรวดเรวจะชวยลดการตายได มรายงานผปวยลำาไสกลนกนท

เสยชวตโดยไมมประวตเยอบชองทองอกเสบจากการ

ผาศพพบวามปอดอกเสบจากการสำาลก34แตผปวยลำาไสกลนกนทมอาการชกมกจะมการพยากรณโรคไมดโดย

การศกษาของไมตรพบวาผปวย10รายทมชกม3รายเปนcerebralpalsy35อตราเปนลำาไสกลนกนซำารอยละ7ใกลเคยงกบการศกษาของรงสรรคและคณะ36

บทสรป อบตการณลำาไสกลนกนในเดกอายนอยกวา1ป ในจงหวดนครศรธรรมราชเฉลย 43.30 รายตอปตอประชากรแสนคน ผปวยอาย 3 เดอนถง1ป ทมอาการถายเปนเลอดและอาเจยนและผปวยอาย 1ป ถง 5ป ทมอาการปวดทองรนแรงเปนพกๆและอาเจยน ควรตรวจ abdominal filmทกราย และตรวจ ultrasoundabdomenเพอยนยนการวนจฉยลำาไสกลนกนultrasoundguide pneumatic reduction มอตราความสำาเรจสงกวาbariumenemareductionการวนจฉยและรกษาทถกตองและรวดเรวจะชวยลดการตายและภาวะแทรกซอนได


in presentation in a developing country. Afr

J Paediatr Surg. 2016;13:166-69.

14. Khorana J, Singhavejsakul J, Ukarapol

N, Laohapensang M, Siriwongmongkol J,

Patumanond J. Prognostic indicators for failed

nonsurgical reduction of intussusception.

Ther Clin Risk Manag. 2016;12:1231-7.

15. Supika Kritsaneepaiboon, Surasak Sangkhathat,

Samornmas Kanngurn. Pneumatic reduction

of intussusception: factors affecting

outcome in Thailand. Asian Biomedicine

2011; 5:235 – 41.

16. Turner D, Rickwood AM, Brereton RJ.

Intussusception in older children. Arch Dis

Child. 1980;55:544-6.

17. Pruksananonda P, Athirakul K, Worawattanakul

M, et al. Intussusception in a private tertiary-care

hospital, Bangkok, Thailand: a case series.

Southeast Asian J Trop Med Public Health.

2007;38:339-42.

18. Kuppermann N, O’Dea T, Pinckney L, Hoecker

C. Predictors of intussusception in young

children. Arch Pediatr Adolesc Med.

2000;154:250-5.

19. Guo WL, Wang J, Zhou M, Sheng M, Fang

L.The role of plain radiography in assessing

intussusception with vascular compromise in

children. Arch Med Sci. 2011;7:877-81.

20. Edwards EA, Pigg N, Courtier J, Zapala MA,

MacKenzie JD, Phelps AS. Intussusception:

past, present and future. Pediatr Radiol.

2017;47:1101-8.

21. Chang YJ, Chao HC, Wang CJ, Lo WC, Yan

DC. Evaluating pediatric intussusception

using 24-hour ultrasound. Pediatr Neonatol.

2013;54:235-8.

22. Chang YJ, Hsia SH, Chao HC. Emergency

medicine physicians performed ultrasound

for pediatric intussusceptions. Biomed J.

2013;36:175-8.

23. Riera A, Hsiao AL, Langhan ML, Goodman

TR, Chen L. Diagnosis of intussusception

by physician novice sonographers in the

Clinical and Experimental Study. Ann Surg.

1948 ;128:904-17.

4. Sornsupha Limchareon, Peerasit Treesutha

cheep. Non-surgical management of childhood

intussusception. ธรรมศาสตรเวชสาร 2547;2 :

232-7.

5. Guo JZ, Ma XY, Zhou QH. Results of air

pressure enema reduction of intussusception:

6,396 cases in 13 years. J Pediatr Surg.

1986;21:1201-3.

6. Lee JH, Choi SH, Jeong YK, et al. Intermittent s

onographic guidance in air enemas for

reduction of childhood intussusception. J

Ultrasound Med. 2006;25:1125-30.

7. Niramis R, Watanatittan S, Anuntkosol

M, et al, Current Success in the Treatment

of Intussusception at Queen Sirikit National

Institute of Child Health between 1999 and

2008. The THAI Journal of SURGERY

2010;31:23-30.

8. ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทยสาขากมารศลยศาสตร. ลำาไสกลนกน ( Intussusception ).

แพทยสภาสาร2541ตลาคม–ธนวาคมน.พ.50-พ.52 9. กรมการปกครองกระทรวงมหาดไทย.จำานวนประชากร

แยกรายอายจงหวดนครศรธรรมราช. [cited 2017 Jul

10]. available from : http://stat.dopa.go.th/

stat/statnew/upstat_age_disp.php

10. Tan N, Teoh YL, Phua KB, et al. An update

of paediatric intussusception incidence

in Singapore: 1997-2007, 11 years of

intussusception surveillance. Ann Acad Med

Singapore. 2009; 38: 690-2.

11. Giak CL, Singh HS, Nallusamy R, Leong

TY, Ng TL, Bock HL. Epidemiology of

intussusception in Malaysia: a three-year

review. Southeast Asian J Trop Med Public

Health. 2008;39:848-55.

12. Jo DS, Nyambat B, Kim JS, et al. Population-

based incidence and burden of childhood

intussusception in Jeonbuk Province, South

Korea. Int J Infect Dis. 2009;13:e383-8.

13. Ogundoyin OO, Olulana DI, Lawal TA.

Childhood intussusception: Impact of delay


emergency department. Ann Emerg Med.

2012;60:264-8.

24. Bines JE, Ivanoff B, Justice F, Mulholland K.

Clinical case definition for the diagnosis of acute intussusception. J Pediatr Gastroenterol

Nutr. 2004;39:511-8.

25. Bines JE, Liem NT, Justice F, et al.

Validation of clinical case definition of

acute intussusception in infants in Viet Nam

and Australia. Bull World Health Organ.

2006 ;84:569-75.

26. Ito Y, Kusakawa I, Murata Y, et al. Japanese

guidelines for the management of intussusception

in children, 2011.Pediatr Int. 2012;54:

948-58.

27. ทองขาวรตนสวรรณพนทพาพฒนาวนทรสขวฒนวฒนาธษฐาน อนนต สวฒนวโรจน การรกษาลำาไสกลนกนโดยการสวนแบเรยม วารสารกรมการแพทย2529;11:459-56.

28. Khorana J, Singhavejsakul J, Ukarapol N,

Laohapensang M, Wakhanrittee J, Patumanond

J. Enema reduction of intussusception: the

success rate of hydrostatic and pneumatic

reduction. Ther Clin Risk Manag. 2015 Dec

15;11:1837-42.

29. Gu L, Zhu H, Wang S, Han Y, Wu X, Miao

H. Sonographic guidance of air enema for

intussusception reduction in children. Pediatr

Radiol. 2000;30:339-42.

30. Chua JH, Chui CH, Jacobsen AS. Role of

surgery in the era of highly successful air

enema reduction of intussusception. Asian J

Surg. 2006;29:267-73.

31. Fallon SC, Lopez ME, Zhang W, et al.Risk

factors for surgery in pediatric intussusception

in the era of pneumatic reduction. J Pediatr

Surg. 2013;48:1032-6.

32. Yao XM, Chen ZL, Shen DL, et al .Risk factors

for pediatric intussusception complicated by

loss of intestine viability in China from June

2009 to May 2014: a retrospective study.

Pediatr Surg Int. 2015;31:163-6.

33. Stringer MD, Pledger G, Drake DP. Childhood

deaths from intussusception in England and

Wales, 1984-9. BMJ. 1992 21;304:737-9.

34. Iwase H, Motani H, Yajima D,et al. Two infant

deaths linked to intussusception without

peritonitis. Leg Med Tokyo. 2010;12:151-3

35. ไมตรอนนตโกศลการชกในภาวะลำาไสกลนกนสรรพสทธเวชสาร2530;1:7-14

36. Niramis R, Watanatittan S, Kruatrachue A, et

al Management of recurrent intussusception:

nonoperative or operative reduction?J Pediatr

Surg. 2010;45:2175-80.


ChildhoodIntussusception:Incidence,DiagnosisandTreatmentinNakornSiThammaratProvince

Wirachai Sontimuang MD,* Aujjimavadee Pongdara MD**

*Department of Surgery ** Department of Pediatrics, Maharaj Nakorn Si Thammarat hospital ,

Nakorn Si Thamarat province

Abstract

Background : Intussusception is the most common cause of intestinal obstruction in

infant. The average incidence is about 74 per 100,000 children per year. Intussusception

is diagnosed by history, physical examination and radiologic investigations.

The complications and mortality are low when early and accurate diagnosis. Non

perative treatment is treatment of choice if no contraindication.

Objectives :To study the incidence ,diagnosis, treatment and result in childhood

intussusception in Nakorn Si Thammarat province.

Material and methods : Medical records of intussusception of pediatric patient

under 15 years who were admitted at Maharaj Nakorn Si Thamarat hospital,

from 1 January 2012 to 31 December 2016, were reviewed.

Result : 57 patients had 62 episodes of intussusception .There were 31 boys and

26 girls with age ranked from 3 months to 10 years 9 months . The average incidence

of intussusception in Nakorn Si Thammarat province in children under 1 year and

under 5 years are 43.30 per 100000 per year and 10.77 per 100000per year. 74.2

% of patients were admitted in hospital after 24 hours from onset of illness. The

symptoms and sign were vomiting (91.9%), bloody stool (69.4%), abdominal pain

(67.7%) and abdominal mass(48.39%). Patient under 1 year old had symptoms

of vomiting and bloody stool more than older patient with statistical significance. Patient older than 1 year old had significantly more abdominal pain than the younger patient . Abdominal X-ray showed gut obstruction in 53.2%of patients.

Abdominal ultrasound diagnosed intussusception in 90.7% of patients. 5 patients

needed abdominal computer tomography to confirm diagnosis. Non operative treatment was performed in 53 patients with 67.92% success rate. Barium enema

reduction and ultrasound guided pneumatic reduction was performed in 30 and

23 patients respectively, the success rate 53.33% and 86.95% respectively with

statistical significance. 32 patients needed operation. The hospital stay was 2 to17 days, the patients treated with non operative method had shorter hospital

stay than the patients with operations with statistical significance. One patient died and 11 patients had complications. 4 patients had recurrent intussusception.

Conclusion: The average incidence of intussusception in Nakorn Si Thammarat

province in children under 1 year is 43.30 per 100000 per year. Patients age

between 3 months to 1 year with bloody stool and vomiting and 1 to 5 years

old with severe intermittent abdominal pain and vomiting must be investigated

for intussusception by abdominal x-ray and ultrasound. The ultrasound guided

pneumatic reduction is more successful than barium enema reduction. Early

and accurate diagnosis and treatment can reduce complications and mortality.

Keyword : intussusception, incidence, diagnosis, treatment

ผลลพธของภาวะสดส�าลกขเทาในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลอดรธาน 43

ผลลพธของภาวะสดส�าลกขเทาในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลอดรธาน

มธวด องศโรรตน

กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลอดรธาน


บทนำา : ภาวะสดสำาลกขเทาในทารกแรกเกด(meconiumaspirationsyndrome;MAS)เปนสาเหตสำาคญของการเจบปวยในทารกแรกเกด ในหลกสตรกชพทารกแรกเกดค.ศ. 2015 ไดเปลยนแปลง

คำาแนะนำากรณทารกทมขเทาปนในนำาครำา(meconiumstainedamnioticfluid;MSAF)เปนไมแนะนำาใหดดขเทาออกจากหลอดลมคอขณะคลอดหากทารกไมตนตวเมอแรกเกดเปนกจวตรอกตอไป ซงเปนการเปลยนแปลงแนวปฏบตไปจากหลกสตรกชพทารกแรกเกดค.ศ.2010เดมวตถประสงค: เพอศกษาผลการรกษาภาวะสดสำาลกขเทาในทารกแรกเกดของโรงพยาบาลอดรธานและเพอเปรยบเทยบผลการรกษาภาวะสดสำาลกขเทาในชวงกอนและหลงเปลยนแปลงแนวปฏบต

กชพทารกแรกเกดปค.ศ.2015วธการศกษา: เปนการศกษาretrospectivestudyโดยรวบรวมขอมลจากเวชระเบยนของทารกทไดรบการวนจฉยMASในโรงพยาบาลอดรธานระหวางตลาคม2014ถงกนยายน2017รวบรวมขอมลพนฐานของทารกและมารดาอาการวธการการกชพการรกษาและภาวะแทรกซอนสถตเชงบรรยายใชคาเฉลยและรอยละสถตเชงวเคราะหใชPearsonChi-squareและFischerexacttestผลการศกษา: พบMSAF308รายวนจฉยMASและอยในการศกษา95รายมความตนตวดหลง

คลอด38ราย(รอยละ40)และไมตนตวหลงคลอด57ราย(รอยละ60)เสยชวต16ราย(อตราตายรอยละ16.8)สาเหตการตายสงสดคอภาวะความดนเสนเลอดในปอดสง(PPHN)ปจจยทมผลตอการเสยชวตอยางมนยสำาคญไดแกภาวะfetaldistressการใสETsuctionการใชเครองชวยหายใจPPHNpneumothoraxsepsisbirthasphyxiaและผปวยทรบสงตวจากโรงพยาบาลอนภาวะแทรกซอนพบรอยละ58.8ไดแกsepsisและsepticshockรอยละ45.2birthasphyxiaรอยละ21PPHNรอยละ18.9และpneumothorax รอยละ10 ในกลมทารกทไมตนตวหลงคลอด มกลมทไดใส ET suction43ราย(รอยละ75.4)และกลมnoETsuction14ราย(รอยละ24.6)พบวากลมETsuctionมภาวะแทรกซอนและภาวะsepsisมากกวากลมnoETsuctionอยางมนยสำาคญทางสถตโดยมคาp-value0.047และ0.036ตามลำาดบสรป : พบอตราตายของภาวะสดสำาลกขเทารอยละ16.8สาเหตการตายเกดจากภาวะPPHNมากทสดกรณทารกไมตนตวดหลงคลอดกลมทใสทอหลอดลมคอมภาวะแทรกซอนและภาวะ sepsisมากกวาอยางมนยสำาคญผลการศกษาในครงนกลาวไดวาสนบสนนแนวปฏบตตามหลกสตรกชพทารกแรกเกดค.ศ.2015คำาสำาคญ: ภาวะสดสำาลกขเทาทารกทไมตนตวแรกเกดการดดขเทาในหลอดลมคอ

44 มธวดองศโรรตน วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

บทนำาภาวะสดสำาลกขเทาในทารกแรกเกด(meconium

aspirationsyndrome;MAS)นนเปนสาเหตสำาคญอยางหนงของการเจบปวยในทารกแรกเกด อาการแสดงสามารถพบไดตงแตอาการทางระบบทางเดนหายใจเลกนอยไปจนถงการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงจนถงขนพการหรอเสยชวตได

ภาวะทมขเทาปนในนำาครำา(meconiumstainedamniotic fluid;MSAF)พบวาเกดไดจากทารกทอายครรภเกนกำาหนดหรอเกดจากทารกตอบสนองตอภาวะเครยดขณะอยในครรภ เชนการขาดออกซเจนการสดสำาลกขเทานนสามารถเกดขนไดตงแตทารกยงอยในครรภมารดา เมอขเทาลงไปสทางเดนหายใจจะสงผลตอการหายใจทารก โดยกลไกเกดจากการอดกนของทางเดนหายใจ(mechanical airways obstruction) การอกเสบ (pneumonitis)การเสยหนาทของสารลดแรงตงผว(surfactantinactivation)โดยปจจยตางๆดงกลาวสงผลตอหนาทการทำางานของปอดนำาไปสภาวะขาดออกซเจนและภาวะแทรกซอน

การวนจฉยภาวะนประกอบดวยประวตการมขเทาปนในนำาครำา (MSAF) รวมกบมอาการหายใจผดปกตภายหลงคลอดและภาพถายรงสทรวงอกเขาไดกบลกษณะการสำาลก โดยทไมสามารถอธบายลกษณะการหายใจผดปกตไดจากสาเหตอน1,2 ภาวะแทรกซอนทพบบอย ไดแก pneumothorax, pneumonia, persistentpulmonary hypertension of the newborn (PPHN)เปนตน6,7,8

การดแลปองกนภาวะสดสำาลกขเทานนยดแนวปฏบตตามหลกสตรการกชพทารกแรกเกด ซงแนวทางปฏบตนนมการเปลยนแปลงทกหาป โดยแนวปฏบตลาสดคอหลกสตรกชพทารกแรกเกดค.ศ.2015 (NeonatalResuscitation Program;NRP 2015guildelines)3 ซงไดเปลยนแปลงคำาแนะนำากรณทารกทมขเทาปนในนำาครำา เปนไมแนะนำาใหดดขเทาออกจากหลอดลมคอขณะคลอดหากทารกไมตนตวเมอแรกเกดเพอปองกนการสดสำาลกขเทาเปนกจวตรอกตอไป ซง

มการเปลยนแปลงไปจากNRP2010 guidelinesอยางมาก ซงเดมตามNRP2005และ2010guidelines4,5ม คำาแนะนำาวาทารกทมภาวะขเทาปนในนำาครำาขณะคลอดใหประเมนทารกเมอแรกเกดหากทารกมลกษณะตนตว(vigorous)เมอแรกเกดใหดำาเนนขนตอนกชพตามลำาดบปกต แตหากทารกมลกษณะไมตนตว (non vigorous)เมอแรกเกด ใหดดขเทาออกจากหลอดลมคอของทารกโดยการใสทอหลอดลมทนทเมอแรกเกด กอนททารกจะหายใจครงแรกเพอปองกนการสดสำาลกขเทา ซง

คำาแนะนำาในNRP2015guidelines ถอวาเปลยนแปลงจากแนวปฏบตเดม จากการเปลยนแปลงแนวทางปฏบตดงกลาวจงเปนทมาของการศกษานเพอทจะศกษาผลลพธของภาวะสดสำาลกขเทาในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลอดรธาน ในชวงกอนและหลงแนวปฏบตดงกลาว ซงยงไมมรายงานการศกษาถงผลลพธหลงการเปลยนแนวปฏบตในประเทศไทยมากนก โดยแนวทางปฏบตนไดเรมนำามาปรบใชในโรงพยาบาลอดรธานชวงปพ.ศ.2559 (ค.ศ.2016)

วตถประสงค 1.เพอศกษาผลการรกษาภาวะสดสำาลกขเทาในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลอดรธาน ระหวางเดอนตลาคม2557ถงกนยายน2560ในดานความรนแรงของโรคอตราตายสาเหตการตายปจจยทมผลตอการเสยชวตภาวะแทรกซอน เพอเปนขอมลในการพฒนาการดแล

ผปวย 2. เพอเปรยบเทยบผลการรกษาภาวะสดสำาลกขเทาในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลอดรธาน ในชวงกอนและหลงเปลยนแปลงแนวปฏบตกชพทารกแรกเกดปค.ศ.2015

วธการศกษา เปนการศกษาretrospectivestudyโดยทบทวนขอมลจากเวชระเบยนของทารกทไดรบการวนจฉยภาวะสดสำาลกขเทา (MAS)ในโรงพยาบาลอดรธานยอนหลง 3ประหวางตลาคม2557ถงกนยายน2560


เกณฑการคดเขา ทารกทไดรบการวนจฉยภาวะสดสำาลกขเทาในโรงพยาบาลอดรธานระหวางตลาคม2557ถงกนยายน2560 ททบทวนการวนจฉยแลววาเขาไดกบภาวะสดสำาลกขเทาเกณฑการคดออก 1.ทารกทขอมลเวชระเบยนไมครบถวน 2.ทารกทวนจฉยไมถกตองตามเกณฑวนจฉย 3.ทารกภาวะสดสำาลกขเทาทมความผดปกตอนเปนหลก

การเกบรวบรวมขอมล จากการทบทวนขอมลเวชระเบยนผปวยทมภาวะขเทาในนำาครำา(MSAF)จากนนเลอกศกษาผปวยทไดรบการวนจฉยภาวะสดสำาลกขเทา(MAS)ผวจยจะคดเลอกกลมตวอยางโดยทบทวนการวนจฉยกอนซงเกณฑการวนจฉยคอประวตการมขเทาปนในนำาครำา รวมกบมอาการหายใจผดปกต (respiratorydistress)ภายหลงคลอดและหรอมภาพถายรงสทรวงอกเขาไดกบลกษณะการสำาลก เมอไดกลมตวอยางจงดำาเนนการเกบรวบรวมขอมลพนฐานของผปวยไดแกขอมลของทารกเชนเพศอายครรภนำาหนกแรกเกดวธการคลอดApgar scoreความตนตวของทารกหลงคลอดวธการการกชพภายหลงคลอดภาพรงสทรวงอกอาการและการดแลรกษาในระยะตอมาภาวะแทรกซอนวนนอนโรงพยาบาลขอมลของมารดาเชนอายประวตการคลอดและตงครรภภาวะแทรกซอนของมารดา

การวเคราะหขอมลทางสถต ขอมลทไดจะนำามาวเคราะหสถตเชงบรรยาย(descriptiveanalysis)นำาเสนอโดยใชการแจกแจงความถรอยละคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตราฐานเปรยบเทยบความสมพนธระหวางตวแปรเชงคณภาพดวยPearsonChi-squareและFischerexacttestโดยกำาหนดคานยยะสำาคญทางสถตคาp-valueนอยกวา0.05

ผลการศกษา จากขอมลเวชระเบยนผปวยระหวางตลาคม2557 ถง กนยายน 2560 พบทารกทมภาวะขเทาใน

นำาครำาทงหมด 308 ราย ในจำานวนนมผ ทไดรบการ

วนจฉยภาวะสดสำาลกขเทาทงสน101ราย เปนทารกทคลอดในโรงพยาบาลอดรธาน77รายคลอดทโรงพยาบาลอน24รายอบตการณการเกดโรคในโรงพยาบาลอดรธานปพ.ศ. 2558-2560 คดเปน2.64, 6.31, 7.93ตอ 1,000ของการเกดมชพตามลำาดบอบตการณรวมคดเปน5.53ตอ1,000ของการเกดมชพ

มผปวยทถกตดออกจากการศกษาทงสน 6รายเนองจากมโรครวมอนคอ gastroschisis 2 ราย severe birth trauma1 รายกลมอาการดาวน 1 ราย โรคหวใจพการแตกำาเนดชนดเขยวDORV1รายทารกคลอดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอย1 รายจงเหลอทเขารวมในการศกษานทงสน95ราย

ทารกทมภาวะสดสำาลกขเทาทงหมด 95 รายเปนเพศชายรอยละ61เพศหญงรอยละ39นำาหนกแรกเกดเฉลย3,166.8+ 508.6กรมชวงนำาหนกทมากทสดคอ2,500-4,000กรม(รอยละ82.1)อายครรภเฉลย39.4+ 1.36 สปดาหพบอายครรภชวง 37-40 สปดาหมากทสด (รอยละ59)อายครรภเกน40 สปดาหพบรอยละ36.8ทารกเกดจากมารดาตงครรภครงแรกรอยละ54.7ครรภท2-3รอยละ37.9มากกวาครรภท3รอยละ7.4อายมารดาสวนใหญอยในชวง20-35ปพบรอยละ57.9มารดาทมภาวะแทรกซอนกอนคลอดพบรอยละ 43.2ทารกทมภาวะfetaldistressกอนคลอดพบรอยละ26.3ทารกคลอดโดยการคลอดปกตรอยละ61ผาคลอดรอยละ15.8ทารกทมความตนตวดหลงคลอดพบรอยละ40ทารกทไมตนตวดหลงคลอดพบรอยละ60Apgarscoreนาทท5พบคา<3รอยละ3.2,คา4-7รอยละ28.4และคา>7รอยละ68.4สำาหรบการกชพแรกเกดททารกไดรบพบวารอยละ45.3ไดรบการดแลพนฐานทรวมถงการใหออกซเจนและการใชสายดดเสมหะรอยละ12.6 ไดรบการใสทอหลอดลมคอเพอดดขเทา(ETsuction)รอยละ


6.3ไดรบการชวยหายใจดวยแรงดนบวกรอยละ30.5ใสETsuctionรวมกบการชวยหายใจดวยแรงดนบวกและรอยละ 5.3 ไดรบการกชพโดยการกดหนาอก ดงแสดงในตารางท1

ตารางท 1 ขอมลทวไปของผปวยMAS(n=95)

Demographic data MAS, n (%)

Maternalage(yrs) <2020-35>35unknown

26(27.4)55(57.9)9(9.5)5(5.3)

Gravida Primi2-3>3

52(54.7)36(37.9)7(7.4)

Maternalcomplication

YesNo

41(43.2)54(56.8)

Fetaldistress YesNo

25(26.3)70(73.7)

Gestationalage(wks)

<3737-40>40

4(4.2)56(59)35(36.8)

Gender MaleFemale

58(61)37(39)

Birthweight(grams)

<25002500-4000>4000

12(12.6)78(82.1)5(5.3)

Modeofdelivery NLV/EC/S

58(61)22(23.2)15(15.8)

Birthplace UdonthanihospitalOtherhospital

71(74.7)

24(25.3)Evaluationatbirth Vigorous

Non-vigorous38(40)57(60)

Resuscitationatbirth

O2,OGsuctionETsuctionPPVonlyETsuction+PPVCPR

43(45.3)12(12.6)6(6.3)29(3.05)5(5.3)

5minAPGARscore

<34-7>7

3(3.2)27(28.4)65(68.4)

ตารางท2 ภาวะแทรกซอนของผปวยMAS(n=95)

Severity & Complications MAS, n (%)RequiredNICU <7days

>7daysNo

32(33.7)26(27.4)37(38.9)

Respiratorycare NC*,O2boxHHHFNC**,CPAPVentilator

34(35.8)12(12.6)49(51.6)

Requiredventilator No<7days>7daysHFOV

46(48.4)14(14.7)9(9.4)26(27.4)

Complication NoPPHNPneumothoraxSepsis,shockBirthasphyxiaOthers

40(42.1)18(18.9)10(10.5)43(45.2)20(21)7(7.3)

Hospitalstay <7days7-14days>14days

15(15.8)57(60)23(24.2)

Finaloutcome DiedSurvived

16(16.8)79(83.2)

หมายเหต*nasalcannula,**heatedhumidifiedhigh-flownasalcannula,ผปวยบางรายมภาวะแทรกซอนมากกวา1ชนด

ความรนแรงและภาวะแทรกซอนของโรค(ตารางท2)พบวาผปวยทมอาการระบบหายใจลมเหลวตองใชเครองชวยหายใจรอยละ51.6ผปวยทตองไดรบการดแลในหออภบาลทารกแรกเกดรอยละ61พบภาวะแทรกซอนรอยละ58.8และภาวะแทรกซอนทพบมากทสดคอsepsisและsepticshockรอยละ45.2รองลงมาคอbirthasphyxiaPPHNและpneumothoraxรอยละ21,18.9และ10.5ตามลำาดบทงนมผปวย32รายทมภาวะแทรกซอนมากกวา1ชนด

ผปวยเสยชวตพบ16รายคดเปนอตราตายรอยละ16.8สวนสาเหตการเสยชวตทสงสดคอภาวะความดนเสนเลอดในปอดสง (PPHN)พบรอยละ 75สวนสาเหตการเสยชวตอนๆทพบคอภาวะsepsisรอยละ12.5เลอดออกในปอดรอยละ 6.2 และภาวะขาดออกซเจน


ปรกำาเนดรอยละ6.2ตามลำาดบระยะเวลาทเสยชวตอยในชวง1-73วนโดยมคามธยฐานคอ2วน

เมอวเคราะหปจจยพยากรณโรคพบวาทารกท มปจจยอนไดแกfetaldistressการใสทอหลอดลมคอเพอดดขเทาทนทหลงคลอดการใชเครองชวยหายใจPPHNpneumothoraxsepsisbirthasphyxiaและทารกทรบสงตวจากโรงพยาบาลอนนนมผลตอการเสยชวตเพมขนอยางมนยสำาคญทางสถต

ตารางท 3 ปจจยพยากรณโรคในผปวย MAS(n=95)

Factors Died (%)n=16

Survived (%)n=79

p-value

Male 9(56.25) 49(62) 0.666GA>40wks 5(31.25) 30(38) 0.611Maternalcomplication

6(37.5) 35(44.3) 0.616

Fetaldistress 8(50) 17(21.5) 0.0285minApgarscore<3<7

2(12.5)8(50)

1(1.3)19(24.1)

0.0730.064

Nonvigorous 13(81.25) 44(55.7) 0.057ETTsuction 12(75) 32(40.5) 0.012ETTsuction>2times

3(18.75) 7(8.9) 0.364

Ventilatorused 16(100) 33(41.8) <0.001PPHN 14(87.5) 4(5.1) <0.001Pneumothorax 6(37.5) 4(5.1) 0.001Sepsis 14(87.5) 30(38) <0.001Pneumonia,VAP 3(18.75) 6(7.6) 0.174Birthasphyxia 7(43.75) 13(16.4) 0.038Referredcases 7(43.75) 17(21.5) 0.010

ตารางท 4 ขอมลทวไปของผปวยMASจำาแนกตามการรอดชวต

Died (n=16) Survived (n=79)

Total MAS (n=95)

BW,(grams)(mean+SD)

2832+493.6 3234.6+487.1 3166.8+508.6

GA,(Days)(mean+SD)

274.5+10.5 275.7+9.4 275.5+9.6

Hospitalstay,(Days)

(mean+SD)

9.63+17.8 275.5+9.6 11.89+10.6

ผ ปวยทไดรบการวนจฉยMAS จำานวน 95ราย จดอยในกลมทมความตนตวดหลงคลอด38 ราย (รอยละ40)และทารกทไมตนตวหลงคลอด57ราย(รอยละ60)เมอเปรยบเทยบผลลพธระหวาง2กลมพบวากลมทารกทไมตนตวหลงคลอดมภาวะแทรกซอนและอตราตายมากกวากลมทารกทตนตวดหลงคลอด โดยพบวา การเกดภาวะแทรกซอนการใชเครองชวยหายใจภาวะsepsisและภาวะbirthasphyxiaในกลมทารกทไมตนตวพบมากกวาอยางมนยสำาคญทางสถตดงแสดงในตารางท5

กลมทารกทไมตนตวหลงคลอด(nonvigorous)แบงเปน2กลมยอยคอกลมทไดรบการใสทอหลอดลมคอเพอดดขเทาทนทหลงคลอด (ET suction) จำานวน43รายคดเปนรอยละ75.4และกลมทไมไดรบการใสทอหลอดลมคอทนทหลงคลอด(noETsuction)จำานวน14รายคดเปนรอยละ24.6พบวากลมETsuctionอตราเสยชวตและรอยละของการเกดภาวะแทรกซอนแตละดานมากกวากลม noET suction โดยทภาวะแทรกซอนโดยรวมและภาวะ sepsisนนพบมากกวาอยางมนยสำาคญทางสถต โดยมคาp-value0.047และ0.036ตามลำาดบ

ดงแสดงในตารางท6

ตารางท 5 ผลลพธของผปวยMASทตนตวดหลงคลอด(vigorous) เปรยบเทยบกบผปวยกลมไมตนตว(nonvigorous)

Outcome and complication

Vigorous (%) n=38

Non vigorous (%) n=57

p-value

Documentedcomplication

14(36.8) 41(71.9) 0.001

Died 3(7.9) 13(22.8) 0.057Ventilatorused 9(23.7) 40(70.2) <0.001PPHN 6(15.8) 12(21.1) 0.521Pneumothorax 2(5.3) 8(14) 0.306Sepsis,shock 10(26.3) 34(59.7) 0.001VAP,Pneumonia

5(13.2) 4(7) 0.476

Birthasphyxia 1(2.6) 19(33.3) <0.001Hospitalstay>14days

6(15.8) 17(29.8) 0.118


ตารางท 6 ผลลพธของผปวยMASทไมตนตวหลงคลอด(n=57)

Outcome and complication

Non vigorous

n=57

ET-suction, n=43 (%)

No ET-suction, n=14 (%)

p-value

Documentedcomplication

41 34(79.1) 7(50) 0.047

Died 13 12(27.9) 1(7.1) 0.152Ventilatorused 40 33(76.7) 7(50) 0.091PPHN 12 11(25.6) 1(7.1) 0.258Pneumothorax 8 7(16.3) 1(7.1) 0.664Sepsis,shock 34 29(67.4) 5(35.7) 0.036VAP,Pneumonia

4 4(9.3) 0(0) 0.563

Birthasphyxia 19 17(29.8) 2(14.3) 0.109Hospitalstay>14days

17 15(34.9) 2(14.3) 0.190

วจารณ งานวจยนเปนการนำาเสนอผลลพธของทารกแรกเกด

ทมภาวะสดสำาลกขเทา (MAS) ในโรงพยาบาลอดรธาน ผปวยในการศกษาทงสน95รายการศกษานพบอบตการณ

ของMASคดเปน5.53ตอ1,000ของการเกดมชพ ผลลพธ พบวาผปวยมอตราตายรอยละ 16.8สวนสาเหตการเสยชวตทสงสดคอPPHNพบรอยละ75 เมอเปรยบเทยบกบงานวจยอนกอนหนานพบวาอตราตายพบไดตงแตรอยละ 1-336,7,8,9,10 และสาเหตการตายหลกมาจากPPHN7,8,10เชนกนการศกษาโดยZahidA.6ป ค.ศ. 2011พบอตราตายสงถงรอยละ 32ขณะทการศกษาของLPanton9ปค.ศ.2017พบเพยงรอยละ1ซงความแตกตางนขนกบศกยภาพและทรพยากรของแตละโรงพยาบาล ในการศกษานมผปวยทตองใชเครองชวยหายใจและผปวยทตองไดรบการดแลในหออภบาลทารกแรกเกดพบวาสงกวาหลายงานวจยเนองจากมทงผปวยทคลอดในรพ.อดรธานและรบสงตวจากรพ.อน(รอยละ25.3)ซงมกเปนผปวยทมอาการรนแรง

ภาวะแทรกซอนของโรคพบรอยละ 58.8มากทสดคอ sepsis รวมถง septic shock รองลงมาคอ birthasphyxiaPPHNและpneumothoraxซงผลลพธนไมแตกตางจากการศกษาอน6,7,11

ปจจยทมผลตอการเสยชวต พบวา ทารกท ม fetal distress การใส ET suction การใชเครองชวย

หายใจPPHNpneumothoraxsepsisbirthasphyxiaและผปวยทรบสงตวจากโรงพยาบาลอนนนเสยชวตเพมขนอยางมนยสำาคญทางสถต ซงเปนททราบจากหลายการศกษาทพบวาภาวะ fetal distress เปนปจจยสำาคญทมผลตอการเกดโรคและอตราตายของผปวย เชนเดยวกบการศกษาน สวนผปวยทรบสงตวจากโรงพยาบาลอนมอตราตายสงกวานนคาดวากระบวนการดแลรกษากอนสงตวอาจมอปสรรคในแง ความลาชา อปกรณรวมไปถงบคลากรทมความชำานาญผลการศกษานสนบสนนแนวทางการกชพทารกแรกเกดค.ศ. 2015ทไมแนะนำาการใสET suction เปนกจวตร เนองจากพบวาผปวยทใสETsuctionเสยชวตมากกวาอยางมนยสำาคญทางสถต

เมอเปรยบเทยบภาวะแทรกซอนของผปวยกลมvigorousและnonvigorousพบวากลมnonvigorousมภาวะแทรกซอน ใชเครองชวยหายใจ มภาวะ sepsis มภาวะbirth asphyxiaมากกวาอยางมนยสำาคญทางสถตซงสอดคลองกบผลการวจยอน13,15 และแนวทางปฏบตปจจบนกอางองมาจากหลกฐานเชงประจกษทม คอทารกทตนตวดแรกคลอดใหใชแนวทางกชพตามปกตและคำาแนะนำากรณทารกตนตวดนไมไดเปลยนแปลงจากแนวทางเดมของNRP2010

เนองจากการศกษานเกบขอมลในชวงปพ.ศ.2557-2560 ซงโรงพยาบาลอดรธานไดปรบเปลยนแนวทางการกชพทารกแรกเกดจากหลกสตรปค.ศ.2010มาเปนหลกสตรปค.ศ. 2015 เรมนำามาปฏบตใชจรงในชวงปพ.ศ. 2559 เปนตนมา ผปวยMAS ในงานวจยนจงมทงกลมทไดรบการดแลตามหลกสตรกชพ ปค.ศ.2010และหลกสตรปค.ศ. 2015 โดยในกลมทารกทตนตวด(vigorous)นนทงสองหลกสตรมแนวทางการดแลเหมอนกนสวนในกลมทารกทไมตนตวหลงคลอด(nonvigorous)จะไดรบการดแลเปนสองลกษณะคอกลมทไดรบการใสทอหลอดลมคอเพอดดขเทาทนทหลงคลอด(ET suction)และกลมทไมไดรบการใสทอหลอดลมคอทนทหลงคลอด(noETsuction) การศกษานไดเปรยบเทยบระหวาง 2 กลมพบวาทารกกลม ET suction ม


รอยละของการเสยชวตและภาวะแทรกซอนดานตางๆมากกวากลมnoETsuctionโดยการเกดภาวะแทรกซอนรวมและภาวะ sepsisพบมากกวาอยางมนยสำาคญทางสถตผลการศกษาทพบนนชวยสนบสนนการปฏบตตามแนวทางของ หลกสตรกชพทารกแรกเกดปค.ศ.2015 ซงอธบายจากการสดสำาลกขเทาสามารถเกดขนไดตงแตอยในครรภและภาวะขาดออกซเจนปรกำาเนดเองกมบทบาทในการเกดภาวะสดสำาลกขเทาในทารกแรกเกด การปองกนโดยการดดขเทาออกจากทางเดนหายใจทนทเมอแรกเกดจงไมเกดประโยชนและอาจทำาใหการกชพตองลาชาออกไปอกทงการทำาหตถการทรกลำาอาจกอใหเกดอนตรายไดเชนกนซงในการศกษานกลมnoETsuctionนนใหผลลพธทดกวาแมวาการเปรยบเทยบตวแปรบางคาจะยงไมพบความแตกตางทางสถตทงนอาจเกดจากจำานวนประชากรทศกษาของกลมETsuctionมสดสวนทนอยกวากลมnoETsuctionการศกษาเพมเตมในอนาคตอาจจะทำาใหขอมลชดเจนมากยงขน

สรปภาวะสดสำาลกขเทาในทารกแรกเกดเปนปญหา

สำาคญในการดแลทารกแรกเกดการศกษานพบอตราตายรอยละ16.8สาเหตการตายเกดจากภาวะPPHNมากทสด ผปวยทมภาวะแทรกซอนพบไดรอยละ 58.8 โดยพบsepsisและ septic shockมากทสดปจจยทมผลตอการ

เสยชวตไดแกภาวะfetaldistessการใสETsuctionการใช

เครองชวยหายใจ PPHN pneumothorax sepsis birthasphyxiaและผปวยทรบสงตวจากโรงพยาบาลอนกรณทารกไมตนตวหลงคลอดทารกทใสทอหลอดลมคอเพอดดขเทามภาวะแทรกซอนและมภาวะsepsisมากกวาอยาง

มนยสำาคญจากผลการศกษาในครงนกลาวไดวาสนบสนน

แนวปฏบตตามหลกสตรกชพทารกแรกเกดค.ศ.2015

เอกสารอางอง1. Cleary GM, Wiswell TE. Meconium-stained

amniotic fluid and the meconium aspiration syndrome: An update. Pediatr Clin North AM

1998; 45: 511-29.

2. จรรยา จรประดษฐา. การไมแนะนำาใหดดขเทาในหลอดลมโดยการใสทอหลอดลมในทารกแรกเกอดทมภาวะขเทาปนในนำาครำาขณะคลอดและไมตนตวเมอแรกเกดเปนกจวตร:หลกฐานเชงประจกษ.วารสารกมารเวชศาสตร2559;55:226-38.

3. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, et al.

Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 Ameri-

can Heart Association Guildelines Update for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-

gency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2015;

136: S196-S218.

4. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al. . Part

15: Neonatal resuscitation: 2010 American

Heart Association Guildelines for Cardio-

pulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122:

S909-S919.

5. International Liaison Committee on Resusci-

tation. 2005 International Consensus on Car-

diopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care Science with Treatment

Recommendations Part 7: Neonatal resuscita-

tion. 2005; 67:293-303.

6. Zahid A, Tayyaba KB, Fariha A, Muhammad

YK.Mortality in Meconium Aspiration Syn-

drome in Hospitalized Babies. Journal of the

College of Physic and Surge Pakistan 2011;

21: 695-99.

7. Suchada Chewaproug. Risk Factor of Neona-

tal Death in Meconium Aspiration Syndrome

at Pathum Thani hospital. Journal of Software

17. 1 (2015): 46-56.

8. ไพโรจนบญลกษณศร,คชาภรณนมเดช.อบตการณและปจจยเสยงการเกดกลมอาการสำาลกขเทาในทารกแรกเกดทโรงพยาบาลหาดใหญ.SongklaMedJ2003;21:179-186.

9. L Panton, H Trotman. Outcome of neonate

with Meconium Aspiration Syndrome at

the University Hospital of the West Indies,

Jamaica: A resource-limited setting. Am j

perinatol 2017; 34: 1250-54

10. Velaphi S, Kwawegen A. Meconium aspiration

syndrome requiring assisted ventilation:

perspective in a setting with limit resource.

Journal of Perinatology 2008; 28: 36-42.

11. Espinheira M, Grilo M, Rocha G, Guedes

B, Guimaraes H. Meconium aspiration

syndrome-the experience of tertiary center.

Revista Port de pneumo; 2011; 17: 71-6.


Background : Meconium aspiration syndrome (MAS) is a cause of neonatal

morbidity and mortality. According to Neonatal Resuscitation Program (NRP) 2015

recommend against routine ET suctioning at birth in non vigorous neonate born through

meconium stained amniotic fluid (MSAF).Objectives : To determine the outcome of MAS neonates in term of mortality and

complications. To make a comparison of MAS outcome before and after NRP 2015

guildlines recommendation.

Methods : Retrospective study of neonates with MAS who was born in Udonthani hospital

during October 2014 to September 2017. Data on maternal and neonatal demographics,

clinical course and outcome were recorded.

Results : MSAF was found in 308 neonates. 95 neonates with MAS were enrolled. 38

neonates were vigorous and 57 neonates were non vigorous. Incidence of MAS was

5.53 per 1,000 live birth.16 cases of MAS died (mortality 16.8%). The most common

causes of death were persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN, 75%).

Other causes were sepsis 12.5 %. The significant poor prognostic factor of MAS were fetal distress, ET suction, mechanical ventilator used, PPHN, pneumothorax, sepsis,

birth asphyxia and referred cases. MAS with complications were found 58.8%, sepsis

and septic shock was the most common complication (45.2%), HIE (21%), PPHN

(18.9%), pneumothorax (10.5%). 51.6% of neonates used ventilator and 61% required

NICU care. Non vigorous neonates significantly had more complications, ventilator used, sepsis, and birth asphyxia than vigorous neonates. In non vigorous neonates, ET

suction group significantly had more complication and sepsis than no ET suction group (p-value 0.047 and 0.036).

Conclusions : The mortality of MAS was 16.8%. The most common cause of death

was PPHN. In non vigorous neonates, ET suction group significantly had more complication and sepsis than no ET suction group. The result was support NRP 2015

recommendation.

Keywords : Meconium aspiration syndrome, non vigorous neonate, endotracheal

suctioning.

OutcomeofMeconiumAspirationSyndromeinUdonthaniHospital

Matuvadee Engsirorat, M.D.

DepartmentofPediatrics,UdonthaniHospital

12. Louis D, Sundaram V, Mukhopadhyay K,

Dutta S, Kumar P. Predictors of mortality in

neonate with meconium aspiration syndrome.

Indain Pediatr2014 ; 51: 637-40.

13. Chettri S, Adhisivam B, Bhat BV. Endotra-

cheal suction for Nonvigorous neonates Born

through Meconium Stained Amniotic Fluid: A

randomized Controlled Trial. J Pediatr2015;

166: 1208-13.

14. Nangia S, Pal MM, Saili A, Gupta U. Effect of

intrapartum oropharyngeal(IP-OP) suction on

meconium aspiration syndrome(MAS) in

developing country: A RCT.Resuscitation.

2012; 97: 83-7.

15. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery

room management of the apparently vigorous

meconium-stained neonate: Results of the

multicenter, international collaborative trail.

Pediatrics. 200; 105:1-7.

การศกษาผลของการใหนมน�าเหลองในทารกแรกเกดน�าหนกนอยมาก(น�าหนก1,000กรมถง 51

1,500กรม)เพอลดการตดเชอในกระแสเลอดระยะทาย

การศกษาผลของการใหนมน�าเหลองในทารกแรกเกดน�าหนกนอยมาก(น�าหนก1,000กรมถง


กลมงานกมารเวชกรรมรพ.มหาสารคาม


บทนำา :การตดเชอในกระแสเลอดระยะทาย (Lateonsetneonatal sepsis;L-OS)และNecrotizingenterocolitis(NEC)เปนปญหาสำาคญเนองจากมmorbidityและmortalityสงโดยเฉพาะในทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยมากในนมนำาเหลองมสารอาหารมากโดยเฉพาะsecretoryIgAและlactoferrinการใหนมนำาเหลองในระยะแรกหลงคลอดจงนาจะชวยลดการตดเชอไดวตถประสงค : ศกษาผลของการไดรบนมนำาเหลองในระยะแรกหลงคลอดในทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมากกบการเกดL-OSและNECวธการศกษา : รปแบบCohort studyประชากรคอกลมทารกแรกเกดนำาหนกตวตงแต 1,000-1,500 กรม รกษาตวในโรงพยาบาลมหาสารคามประชากรกลมเปาหมายคอทารกแรกเกดทไดรบ

นมนำาเหลองตาม protocol คอ อยางนอยครงละ 0.2mL โดยวธหยอดใสกระพงแกมทารก(oropharyngeal administration) ตองไดรบครงแรกใน 24ชวโมงแรกไดรบครงตอไปหางกนทก 3ชวโมงรวมแลวใหไดรบอยางนอย16ครงภายใน72ชวโมงแรกของชวตผลการศกษา : จากการรวบรวมขอมล1กรกฎาคม2559 ถง 30 มถนายน2560 มทารกนำาหนกตว

นอยมาก38 รายกลมควบคม 14 รายกลมเปาหมาย 21 รายนำาหนกอยระหวาง 1000-1470กรม นำาหนกเฉลย1256.6กรมอายครรภ26ถง36สปดาหพบวาอตราการเกดการL-OSและการเกด NECของกลมเปาหมายคอรอยละ28.6และ4.8ตามลำาดบซงนอยกวากลมควบคมคอรอยละ64.3และ28.6อยางมนยสำาคญทางสถตแตสำาหรบการเกดNECstage2ขนไปพบวาทง2กลมไมมความแตกตางกนไมพบผลขางเคยงจากการศกษาสรปและอภปรายผล : การใหนมนำาเหลองในระยะแรกหลงคลอด มประโยชนมาก กบทารก

แรกเกดทกคน โดยเฉพาะทารกปวยนำาหนกตวนอยมาก ซงมโอกาสตดเชอในกระแสเลอดสงควรไดรบหวนำานมอยางรวดเรวและเพยงพอควรมการศกษาตอเนองโดยเพมจำานวนขนและศกษาผลในระยะยาวคำาสำาคญ : นมนำาเหลองการตดเชอในกระแสเลอดระยะทายภาวะลำาไสเนาในทารกเกดกอนกำาหนด

นลน ยมศรเคน

52 นลนยมศรเคน วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

บทนำา การตดเชอในกระแสเลอดระยะทาย (Lateonsetneonatalsepsis;L-OS)เปนปญหาสำาคญเนองจาก

มmorbidityและmortality สงโดยเฉพาะในทารกแรกเกดกอนกำาหนดอายครรภนอยกวา 34 สปดาห และทารกทนำาหนกตวแรกเกดนอยกวา 1,500 กรม (verylowbirthweightinfants;VLBW)พบไดประมาณรอยละ21ถง251,2เชอกอโรคสวนมากเกดจากเชอแบคทเรยกลมGram-positiveorganismsพบถงรอยละ70ซงใน

จำานวนนเปนเชอ staphylococcus coagulase-negativeรอยละ48ปจจยททำาใหVLBWเกดL-OSมากไดแก 1. มสารภมค มกน circulating maternal immuno- globulinG (IgG) ตำา ซง IgGนจะสงผานมายงลกได มากในชวงการตงครรภไตรมาศท3และความสามารถในกระบวนการใชสารภมตานทานเพอยบยงเชอโรคกยงไมสมบรณ 2.การปองกนเยอบผว (Epithelialmucosalbarrier)ไมสมบรณ3 3. การใสสายสวนตางๆ เชนทอชวยหายใจใสสายสะดอ(umbilical venous or arterycatheter;UVC/UAC) การใหอาหารทางหลอดเลอดดำา(totalparenteralnutrition;TPN)เปนตน

คำาจำากดความ (Definitions): - Very low birthweight (VLBW)หมายถง

ทารกทมนำาหนกแรกเกดตงแต1,000ถง1,500กรม - Colostrumหมายถงนมนำาเหลอง - Sepsisหมายถงการตดเชอในกระแสโลหตโดยอาการและอาการแสดงอาจเปนไดทงปอดอกเสบตดเชอในกระแสโลหต เยอหมสมองอกเสบภาวะลำาไสอกเสบจากเนอเยอเนาตายเปนตน - Early-onset sepsis (E-OS)หมายถง sepsis ทเกดขนภายใน72ชวโมง(3วน)แรกของชวต - Lateonsetneonatalsepsis(L-OS)หมายถงsepsisทเกดขนหลงจาก72ชวโมง(3วน)แรกของชวต - Necrotizing enterocolitis (NEC)หมายถงภาวะลำาไสเนาในทารกเกดกอนกำาหนด

โดยมปจจยเสยงไดแกทารกเกดกอนกำาหนดมภาวะตดเชอในกระแสโลหต มการใสสายสวนหลอดเลอดทางสะดอ ทงหลอดเลอดดำาและแดง มภาวะขาดออกซเจนปรกำาเนด และทารกทไมไดรบนมแม ใช เกณฑการวนจฉย แบงระยะของโรค (staging) ตาม Modified Bell’s criteria โดยเบองตนวนจฉยภาวะน เมอมสงตรวจพบอยางนอย2ประการ - มปญหาการรบนำานม โดยตรวจพบนำานมเหลอจากกระเพาะอาหารกอนใหนมมอถดไปมากกวารอยละ 50ของปรมาณนำานมทใหไปในมอกอนหนานหรอมภาวะทองอด - มการตรวจพบเลอดในอจจาระหรอ occultbloodเปนบวก - มภาพรงสชองทองเขาได เชน ตรวจพบ pneumatosisintestinalis,ตรวจพบลมในportal systemหรอตรวจพบfreeairใตกระบงลม จากการทบทวนวรรณกรรม การให earlyoropharyngeal colostrum โดยการศกษาของNancyA.(2010)4ทสนบสนนถงประโยชนในการทำาและไมพบcomplicationsทเกดขนโดยศกษาในextremelylowbirthweight (ELBW)จำานวน5รายนำาหนกเฉลย657กรม ทกรายไดรบนมนำาเหลอง 0.2 มล. ทก 2 ชวโมงเปนเวลา 48ชวโมง โดยทำาการตรวจระดบ secretory IgAใน tracheal aspirationและใน urineกอนและหลงไดรบ ระหวางการใหนมนำาเหลองไมพบ adverse effects ผวจยสะทอนวา เปน interventionทงาย ไมแพงถงแมเปนELBWกทำาไดอยางปลอดภย ในสวนของ JuyoungLee และคณะ (2015)5

ศกษาการใหนมนำาเหลอง0.2มล.ทก3ชวโมงจำานวน 3 วน ครงแรกท 48 ชวโมง ศกษาในELBW48 ราย (24:24)RCTประโยชนทไดรบทางผวจยอางถงระดบUrinesecretoryIgAท1และ2สปดาหและระดบurinelactoferrin ทเพมขนใน colostrum group อยางมนยสำาคญระดบUrineinterleukine-1β ในกลมcolostrumตำากวา และ saliva transforming growth factor-β1และ Interleukin-8ของกลม colostrumตำากวาในสวน



เรองclinicaloutcomesนนพบวาชวยลดการเกดL-OS(P<0.003) ซงกลม colostrumพบ12ราย (50%)กลมcontrol พบ 22 ราย (90%) แตในสวนของNEC ในกลมcolostrum เกดนอยกวา แตไม significant และ

อกการศกษาของ JonathanK. (2013)6 เปนการศกษาretrospective cohort โดยกำาหนดกลมควบคมคอ ผปวย

ทเกดกอนทจะมprotocolนขนจำานวน280รายและกลมinterventionคอผทเกดหลงจากมprotocolจำานวน89 รายผลการศกษาพบวาการเกดNECและmortalityไมม

ความแตกตางกนแตในสวนของnutritional outcomesไดแก feedingbegan,Day reached100mL/kg/dayof feeds, Day regained birth weight พบวาในกลม

Colostrumsทารกเรมรบนมไดเรว full feed ไดเรวกวาweightgainดกวา ในประเทศไทยทพยาภา รตนมณ7 ไดทำาการศกษาการไดรบนำานมเหลองในทารกแรกเกดนำาหนกนอยมากกบการเกดภาวะลำาไสเนาซงผลพบวาไมมความแตกตางกนอาจเนองจากจำานวนประชากรนอย อยางไรกตามสวนมากเปนการศกษาในตาง-ประเทศ และยงไมเคยมการศกษาในกลมประชากรในพนททางผวจยจงสนใจทจะศกษารวบรวมขอมล

วตถประสงค ศกษาผลของการไดรบนมนำาเหลองในระยะแรกหลงคลอดในทารกแรกเกดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอยมาก1,000-1,500กรมกบการเกดL-OSและNEC

รปแบบการวจยการศกษานเปนแบบ Cohort studyวธการศกษา • ประชากร คอกลมทารกแรกเกด นำาหนกตวตงแต 1,000-1,500 กรม รกษาตวในโรงพยาบาลมหาสารคามตงแต1กรกฎาคม2559ถง30มถนายน2560 • ประชากรเปาหมาย(TargetPopulation)หมายถงกลมทารกแรกเกดทไดรบcolostrumตามprotocol

คอ อยางนอยครงละ 0.2 มล. โดยวธหยอดใสกระพงแกมทารก(oropharyngealadministration)โดยตองไดรบ

ครงแรกใน 24 ชวโมงครงตอไปหางกนทก 3 ชวโมง รวมแลวใหไดรบอยางนอย16ครงภายใน72ชวโมงแรกของชวต •ประชากรกลมควบคม(ControlPopulation)หมายถงทารกแรกเกดทไมไดรบนมนำาเหลองหรอได

แตไมไดรบตามprotocol - วธการเขาถงอาสาสมคร (Approach to par-ticipant) เปนผปวยในความดแลของแพทยผวจยหรอตดตอแพทยเจาของผปวยในการแนะนำาตวผวจยในแกอาสาสมคร - เกณฑการคดเลอกอาสาสมครเข าร วมโครงการวจย(Inclusioncriteria) 1.ทารกทเขารบการรกษาท รพ.มหาสารคามตงแต1กรกฎาคม2559ถง30มถนายน2560 2.มนำาหนกตวแรกเกดตงแต1000-1500กรม 3. คณพอหรอคณแมยนยอมเขารวมโครงการวจย - เกณฑการคดเลอกอาสาสมครออกจากโครงการวจย(Exclusioncriteria) 1. Infants with Congenital gastrointestinalanomalies 2. InfantswithCongenitalrenalanomalies 3.Maternalhistoryofsubstanceabuse 4.MaternalhistoryofHIVinfection 5. Infantsonhighfrequencyventilatorwithin24hr-age 6.Deathwithin72hr. กระบวนการขอความยนยอม (Informed consent process) วธการทใชในการขอความยนยอมแพทยผทำาวจยอธบายใหขอมลแลวใหแพทยหรอผชวยวจยเปน

ผแจกเอกสารใหอาสาสมครนำากลบไปพจารณากอนตดสนใจ


วธดำาเนนการวจย (Methods)การใหคำาแนะนำา - ทตกหองคลอด (Labor room)มารดากลมเสยงไดแกหญงตงครรภอายครรภนอยกวา32 สปดาหหญงตงครรภทตรวจพบestimatefetalweightนอยกวา1500กรมจะไดรบคำาแนะนำาในการบบเกบนำานม - ทตกสตกรรมสามญหลงคลอด(Postpartumward) - มารดาคลอดปกตทางชองคลอดจะไดรบคำาแนะนำาและการสอนการบบเกบนำานมภายใน2ชวโมงแรก - มารดาทผาตดคลอดทางหนาทองจะไดรบ

คำาแนะนำาและการสอนการบบเกบนำานมใน4ชวโมงแรกStudy procedures: วธการบบเกบนำานม (Milk expression) มารดาจะไดรบคมอและไดรบการสอนวธการบบเกบนมนำาเหลองซงมาจากตำาราการเลยงลกดวยนมแม8

การเกบหวนำานม (Collection of milk) มารดาจะไดรบ syringe sterile ขนาด 1มล.มารดาจะบบนมนำาเหลอง(colostrum)ใสในsyringeใหกระตนบบทก 3ชวโมงวนละ 8ครง แตละครงใหไดนำานมปรมาณอยางนอย0.2มล.มารดาจะระลกเสมอวาตองรกษาความสะอาดปราศจากเชออยเสมอตองลางมอใหสะอาดทกครงกอนบบนมเมอไดนมนำาเหลอง ใหปดปลายกระบอกฉดโดยใชฝาครอบเขมฉดยานำาใสในถงพลาสตกพรอมทงเขยนวนทเวลาทเกบ การใหหวนำานมทางกระพงแกม (Oropharyn-gealcolostrums administration) นมนำาเหลองทไดครงแรกจะนำาไปใหทารกทนทโดยหยอดใสกระพงแกมขนาดตวอยาง จากการทบทวนวรรณกรรม อตราการเกดlateL-OSประมาณ21-25% ใน VLBW (กลมควบคม) ดงนนถาคดวาในกลมทดลองนาจะเกดนอยกวา คดทคาตางกนประมาณ25%จะไดขนาดตวอยางอยางนอย กลมละประมาณ58บวกlossFollowup10%จะไดอยาง

นอยกลมละ63คนสองกลม126รายการจดการกบตวอยางนมนำาเหลอง ทเหลอ ใหจดเกบในต เยนสำาหรบเกบนำานมแมโดยเฉพาะทหอผปวยneonatalintensivecareunit(NICU)สามารถนำามาใชกบเฉพาะบตรของมารดาเทานนขนกบดลยพนจของแพทยเจาของไขไมสามารถนำาใหผปวยรายอนไดการเกบและรวบรวมขอมล (Data Collection) ทางผวจยจะเกบขอมลทางคลนกและขอมลทางหองปฏบตการทสำาคญดวยแบบบนทกขอมลดงตอไปน - ขอมลพนฐาน - อายครรภ วธการคลอดประวตการไดรบยาของมารดากอนคลอด - การไดรบนมนำาเหลองของทารก: อายของทารกทไดรบปรมาณนมนำาเหลองทไดรบแตละครง - บนทกสญญาณชพขณะใหนมนำาเหลอง - อาการแสดงทางคลนกทเขาไดกบ L-OS และNEC - ผลตรวจทางหองปฏบตการระยะเวลาทใชในการวจย 1กรกฎาคมพ.ศ.2559ถง30มถนายนพ.ศ.2560การวเคราะหขอมลและสถตทใชในการวจย - ใชchi-squareหรอFisherexacttestสำาหรบcategorydataทง2กลมในการcategoricalvariables - ใชcomparemeanสำาหรบcontinuousdataขอพจารณาดานจรยธรรม(EthicalConsideration)การศกษานไดรบความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย โรงพยาบาลมหาสารคาม เลขทโครงการวจยMSKHREC012/59วนท 23 มถนายนพ.ศ.2559

ผลการศกษา จากการรวบรวมขอมลทารกทเขารบการรกษาท รพ.มหาสารคามตงแต 1กรกฎาคมพ.ศ. 2559 ถง



1 มถนายน 2560 มจำานวนทารกแรกเกดนำาหนก

นอยมาก(VLBW)จำานวน38รายมทารกทถกคดออกจากการศกษา3รายเนองจากเสยชวตใน48ชวโมงเมอตดตามทารกทเหลอจำานวน35รายมทารกทอยในกลมควบคม14รายทารกทอยในกลมเปาหมาย21รายคอไดรบ นมนำาเหลองจากมารดา อยางนอยครงละ 0.2มล. โดยวธหยอดใสกระพงแกมทารก (oropharyngealadministration)ตองไดรบครงแรกใน24ชวโมงแรกไดรบครงตอไปหางกนทก3ชวโมงรวมแลวใหไดรบอยางนอย 16ครงภายใน72ชวโมงแรกของชวต โดยขอมลพนฐานนำาหนกทารกนอยทสดคอ1000กรมนำาหนกทารกมากทสดคอ1470กรมนำาหนกเฉลย1256.6กรมอายครรภอยระหวาง 26 ถง 36 สปดาห กลมควบคม

นำาหนกทารกเฉลย 1300.7 กรม อายครรภเฉลย 29.4สปดาหสวนในกลมเปาหมายนำาหนกเฉลย1227.2กรมอายครรภเฉลย30สปดาห ผลการศกษาพบการเกดL-OSของกลมควบคมมจำานวน9ราย(รอยละ64.3)ในกลมเปาหมายม6ราย(รอยละ28.6)ซงอตราการเกดL-OSของกลมเปาหมายนอยกวากลมควบคมอยางมนยสำาคญทางสถต(p=0.036)ผลการเพาะเชอในกระแสเลอดของทง 2กลมสวนใหญ

ไมขนเชอ มเพยงทารกจำานวน1 รายของกลมควบคมขนเชอพบเปน coagulase-negative staphylococci ในสวนของการเกดNECในกลมควบคมพบ4ราย(รอยละ28.6) เปนNEC stage 1Bจำานวน3ราย stage 2Aจำานวน1รายในกลมเปาหมายพบ1รายเปนNECstage1B(รอยละ4.8)ซงนอยกวากลมควบคมอยางมนยสำาคญทางสถต(p=0.049) นอกจากนยงในกลมเปาหมายไดรบการรกษาดวยfreshfrozenplasma(FFP)จำานวน2ราย(รอยละ9.5) ซงนอยกวากลมควบคมซงได FFP6ราย (รอยละ42.9)อยางมนยสำาคญทางสถต(p=0.021)และไมพบผลขางเคยงจากการศกษา

ตารางท 1 แสดงขอมลพนฐาน

กลมควบคมn=14

กลมเป�หม�ยn =21

p-value

Birthweight (gram)

(Min-max)

1300.7 +105.2

(1060-1430)

1227.2 + 176.6

(1000-1470)

0.003

Gestational age(week)

(Min-max)

29.4 + 2.5

(26-36)

30.0 + 2.0

(28-34)

0.528

Male 6 (42.9) 9 (42.9) 1.000

Female 8 (57.1) 12 (57.1) 1.000

Antenatal steroid 6 (42.9) 18 (85.7) 0.007

Maternal Chorioamnionitis 0 1 (4.8) 0.407

Apgar scores at 1 min(Min-max)

6.3 + 1.7

(3-8)

6.6 + 2.3

(1-9)

0.413

Apgar scores at 5 min(Min-max)

7.8 + 1.5

(5–10)

8.0 + 2.2

(1-9)

0.385

RDS 14 21

Surfactant used 0 10 (47.6) 0.002

จำานวนทารกทไดใส UVC 13 (92.9) 18 (85.7) 0.515

จำานวนทารกทไดใส UAC 3 (21.4) 1 (4.8) 0.129

PPHN 0 1 (4.8) 0.407

จำานวนทารกทไดใสทอชวยหายใจแรกเกด

11 (78.6) 15 (71.4) 0.636

ตารางท 2 แสดงผลการศกษาOutcomes

Clinical outcomes กลมควบคมn=14

กลมเป�หม�ยn =21

p-value

Late onset neonatal

sepsis(L-OS)

9 (64.3) 6 (28.6) 0.036

Necrotizing enterocolitis (NEC)

4 (28.6) 1 (4.8) 0.049

Necrotizing enterocolitis stage 2a up

1 (7.1) 0 0.214

Ventilator associated pneumonia

7 (50.0) 7 (33.3) 0.324

Bronchopulmonary dysplasia

1 (7.1) 2 (9.5) 0.805

Retinopathy of

prematurity

2 (14.3) 8 (38.0) 0.158

Intraventricular hemorrhage

6 (42.9) 12 (57.1) 0.324

จำานวนทารกทไดรบ PRC 10 (71.4) 14 (66.67) 0.766

จำานวนทารกทไดรบ FFP 6 (42.9) 2 (9.5) 0.021

จำานวนทารกทไดรบ Platelet

2 (14.3) 1 (4.8) 0.324


อภปรายผล จากผลการศกษาการใหนมนำาเหลองในทารกแรกเกดVLBWชวยลดการเกดL-OSไดอยางมนยสำาคญทางสถตในการศกษานเนนการใหนมนำาเหลองแกทารกใหเพยงพอในชวงแรกเกด คอทารกตองจะไดรบหวนำานมแมอยางนอย16ครงภายใน72ชวโมงนบจากแรกเกดครงละ0.2มล.มารดาในชวงหลงคลอดมกจะพบปญหานำานมมานอยและมความกงวลนำานมนอยไมอยากนำาไปใหลก ซงทจรงแลวนมนำาเหลองแมเพยง 0.2มล.กชวยทารกได เชนเดยวกบในการศกษาของทJuyoungLee5และคณะ2015แสดงวาการไดรบหวนำานมมาoralcareใน48ชวโมงแรกชวยเพมระดบsecretoryIgAและ lactoferrin ไดอยางมนยสำาคญทางสถตนอกจากนจากผลการศกษาพบวาการเกดNEC ในกลมเปาหมาย คอ รอยละ4.8ซงนอยกวากลมควบคมคอรอยละ28.6อยางมนยสำาคญทางสถต (p=0.049)แตถาวเคราะห การเกดNECstage2aขนไปพบวาไมมความแตกตางกนเชนเดยวกบการศกษาของทพยาภารตนมณ7

นอกจากนการไดรบ FFP ของกลมเปาหมาย คอรอยละ9.5ซงนอยกวากลมควบคมคอรอยละ42.9อยางมนยสำาคญทางสถต (p=0.021) อาจเปนเพราะวาทารกเกดL-OSนอยกวา การใหนมนำาเหลองในระยะแรกหลงคลอด

มประโยชนมากสำาหรบทารกแรกเกดทกคน โดยเฉพาะทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยมากและรวมไปถงทารกคลอดกอนกำาหนดทารกปวย ซงมโอกาสการตดเชอในกระแสเลอดสง ควรไดรบนมนำาเหลอง อยางรวดเรว และเพยงพอ อยางไรกตามควรมการศกษาโดยเพมจำานวนขน เพอวเคราะหผลของการเกดNEC stage 2ขนไปและตดตามผลในระยะยาว

กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณศาสตราจารย (คลนก)แพทยหญงอไรวรรณโชตเกยรตชวยใหคำาแนะนำานายแพทย

วระศกด อนตรองกร ผ อำ านวยการโรงพยาบาลมหาสารคามทใหการสนบสนนงานวจยและนายแพทยธนนธตพรรณกลชวยวเคราะหขอมล

เอกสารอางอง 1. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al.

Late-onset sepsis in very low birth

weight neonates: the experience of the

NICHD Neonatal Research Network.

Pediatrics. 2002;110:285-91.

2. Lydia F, Gerry T, NoriM,et al. The Effect

of Maternal Milk on Neonatal Morbid-

ity of Very Low-Birth-Weight Infants. Arch

PediatrAdolesc Med. 2003;157:66-71.

3. Polin RA, Denson S, Brady MT. Epidemio-

logy and diagnosis of health care-associated

infections in the NICU.Pediatrics. 2012;

129:e1104-9.

4. Rodriguez NA, Maureen PP, Groer MW,

Zeller JM, Engstrom JL, Fogg L. A pilot study

to determine the safety and feasibility of

oropharyngeal administration of own

mother’s colostrums to extremely low birth

weight infants. Adv Neonatal Care. 2010;10:

206-12.

5. Juyoung L.,Han-suk K. Young H. Oropharyn-

gealcolostrums administration in Extremely

Premature infants : An RCT. Pediatrics

2015;135:357-366

6. Jonathan K. Brian smith Early administration

of oropharyngealcolostrums to ELBW infant.

Breastfeeding medicine 2013; 8(6):

7.ทพยาภา รตนมณโครงการศกษานำารองเพอศกษาการไดรบนำานมเหลองในทารกแรกเกดนำาหนกนอยมากกบการเกดภาวะลำาไสเนาwww.ped.si.mahidol.ac.th/

thesis/image/TIPYAPA%20RATTANAMA-

NEE.pdf สบคนเมอวนท7กนยายน2560

8. จรรยาจระประดฐา, วไลพร เตชะสาธต.การเลยงลกดวยนมแมในทารกแรกเกดกอนกำาหนดและเทคนคพเศษในการใหนมแมแกทารกทมปญหาสขภาพ. ใน:ศภวทยมตตามระ,กสมาชศลป,อมาพรสทศนวรวฒบรรณาธการ. ตำาราการเลยงลกดวยนมแม.พมพครงท 1. โรงพมพสำานกพมพไอยรา; 2555. หนา187-

189,209-214.



Objective: To determine clinical outcomes ofearly oropharyngeal colostrum in

VLBW in preventing L-OS and NEC

Methods: A cohort study was performed. VLBW were informed to the study to

receive oropharyngeal colostrum. The protocol group had been given 0.2 ml of

colostrum each time every 3 hr. The first dose had to receive within 24 hr and at least 16 doses from birth until 72 hr. of life.

Results: Between 1 September 2016 and 30 June 2017, 35 of 38 VLBW were

included. There were 21 in protocol group and 14 in control group. L-OS and NEC

were found 9(64.3%) and 4(28.6%) respectively in control group which are higher

than protocol group that found 6 (28.6%) and 1(4.8%) significantly. No complication was found in this study.

Conclusion: Early colostrum is beneficial for all infants especially VLBW to prevent L-OS and NEC. However regular long term follow up for growth,

development and mental function are required for all infants.

Keywords: Early oropharyngeal colostrum, late onset neonatal sepsis(L-OS),

necrotizing enterocolitis (NEC)

ClinicalOutcomesofEarlyOropharyngealColostrum in VLBW in Preventing Late Onset

NeonatalSepsis(L-OS)Nalinee Yomsiken

Division of Pediatrics, Mahasarakham Hospital

58 รฐพรสมบณณานนทและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

ความชกและผลลพธทางคลนกของrenaltubularacidosisชนดปฐมภม

ในผปวยเดกทมภาวะเลยงไมโตรฐพร สมบณณานนท *, วภา มงคลสข **, อนรธ ภทรากาญจน*

*ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล**ฝายวจยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล


คว�มเปนม� : Failure to thrive หรอภาวะเลยงไมโต นำาหนกนอยกวาเกณฑ เปนปญหาทพบไดบอยในทางเวชปฏบต สวนใหญเกดจากภาวะทพโภชนาการ แตสวนหนงเกดจากภาวะ renal tubular acidosis (RTA) ทำาใหเกดภาวะเลอดเปนกรด (acidemia) เรอรงสงผลใหเดกตวเลก นำาหนกนอย เลยงไมโตภาวะ RTA ชนดปฐมภม (primary RTA) พบไดไมบอยนก ในประเทศไทยยงไมมการศกษาความชกของภาวะนในกลมเดกทมภาวะเลยงไมโต และมผปวยบางสวนสามารถหยดการรกษาเมออาย

มากขน จงเปนทมาของงานวจยน วตถประสงค : เพอศกษาความชกของ primary RTA และผลลพธของการรกษาในผปวยเดกอาย

ไมเกน 5 ปทมาดวยภาวะเลยงไมโต วธก�รวจย : Retrospective study โดยรวบรวมขอมลผปวยเดกทอายนอยกวา 5 ป ทมารกษาท

โรงพยาบาลศรราชในป พ.ศ. 2557 และไดรบการวนจฉยวาเปน failure to thrive คดเลอกผปวยทไดรบการวนจฉย RTA โดยการตรวจเลอดพบ metabolic acidosis ชนด normal anion gap และไมมโรคหรอสภาวะทเปนสาเหตของ RTA ชนดทตยภม ผลก�รวจย : จากประชากรทวนจฉยภาวะ failure to thrive จำานวน 106 ราย มสาเหตจาก primary RTA 7 ราย คดเปนรอยละ 6.6 เปนชนด distal RTA ทงหมด โดยอายแรกวนจฉย FTT ประมาณ 1-2 ป และระดบไบคารบอเนตเมอแรกวนจฉยอยในชวง 16-20 mmol/L ขนาดไบคารบอเนตทไดรบในชวงตดตามการรกษาอยในชวง 1.7-3.7 mmol/kg/day พบวาม 1 ราย สามารถหยดการรกษาดวย

ไบคารบอเนตไดภายหลงการรกษานาน 2 ป รวมกบนำาหนก สวนสงกลบมาอยในเกณฑปกตสรป : ภาวะ failure to thrive สวนนอยมสาเหตจาก primary RTA ซงมกพบเปนชนด distal RTA และผปวย primary RTA บางรายสามารถหายเองได

ความชกและผลลพธทางคลนกของrenaltubularacidosisชนดปฐมภม 59

ในผปวยเดกทมภาวะเลยงไมโต

ความเปนมาFailuretothriveหรอภาวะเลยงไมโตนำาหนกตว

นอยกวาเกณฑเปนปญหาทพบไดบอยในทางเวชปฏบตสวนใหญเกดจากภาวะทพโภชนาการ1 แตกมภาวะหนงทแพทยตองคำานงถงเสมอในการวนจฉยแยกโรคสำาหรบเดกทมปญหาตวเลกนำาหนกตวนอย คอ renal tubularacidosis(RTA)เกดจากความผดปกตในการขบกรดหรอการดดกลบดางทหลอดไตฝอยทำาใหเกดภาวะเลอดเปน

กรด(acidemia)เรอรงสงผลตอการหลงgrowthhormoneรวมทงมปรมาณปสสาวะมากกวาปกตทำาใหเดกตวเลกนำาหนกตวนอยเลยงไมโต2

จากการศกษาขอมลปพ.ศ. 2548-2553โดย KiranBVและคณะ3 พบวา ภาวะRTAในเดกรอยละ88 มกมาดวยภาวะเลยงไมโต ซงเปนอาการทางคลนกทพบไดบอยทสดรองลงมาคอpolyuriaรอยละ60และbonedeformityรอยละ47AdedoyinOและคณะ4ศกษา ขอมลยอนหลงของผปวยเดกทถกสงปรกษาดวยภาวะเลยงไมโตระหวางปพ.ศ.2540-2545พบวาจากผปวยเดก

ทมภาวะFTT36รายพบเพยง1รายทวนจฉยภาวะRTARTAเปนภาวะเลอดเปนกรดทเกดจากความผด

ปกตของหลอดไตฝอย(renaltubule)ในการขบกรดหรอการดดกลบดาง โดยทอตราการกรองผานโกลเมอรลส(glomerularfiltration rate)ปกตความผดปกตอาจเปนชนดปฐมภม(primaryRTA)ซงมกเกดในเดกเลกมความผดปกตทางพนธกรรมของ transportersหรอเอนไซมทเกยวกบการขบกรดหรอดดกลบดางทหลอดไตฝอยสวนRTAชนดทตยภมสวนมากพบในผใหญอาจมสาเหตจากยาสารพษและโรคบางอยางRTAแบงเปน 4กลมตามตำาแหนงความผดปกตของหลอดไตฝอยไดแกdistalRTA(dRTA), proximalRTA (pRTA), combinedproximalanddistalRTAและhyperkalemicRTA5

dRTAมความผดปกตทdistalnephronในการขบ H+และ NH4

+อาจเปนความผดปกตทางพนธกรรม

เชนAE1, SLC4A1หรอมสาเหตจากยาบางชนด เชนamphotericinB, ifosfamide, lithiumจากโรคบางชนด เชนSLE,primarybiliarycirrhosis,obstructiveuropathy

พบ nephrocalcinosis และ nephrolithiasis ไดบอย

pRTAมความผดปกตทproximaltubuleในการดดกลบ

HCO3

-สวนใหญพบรวมกบglucosuria,aminociduriaและ hyperphosphaturiaเรยกวาFanconisyndromeอาจมสาเหต

มาจากโรคทางพนธกรรมเชนcystinosis,Lowesyndrome จากยาเชนifosfamide,aminoglycosidesสวนhyperkalemic RTA เกดจากภาวะขาด aldosteroneหรอหลอดไตฝอย

ไมตอบสนองตอaldosteroneจากเหตตางๆ5

เนองจากภาวะprimaryRTAพบไดไมบอยในเดกสวนหนงมาพบแพทยดวยปญหานำาหนกตวนอยในประเทศไทยยงไมมการศกษาความชกของโรคนในกลม

ผปวยทมภาวะเลยงไมโตและเมอตดตามระยะยาวพบวา มผ ปวยบางสวนสามารถหยดการรกษา งานวจยน

จงตองการศกษาความชกของ primaryRTAในผปวย

เดกอายไมเกน 5ปทมาดวยภาวะเลยงไมโตและโอกาสการหายจากโรคprimaryRTAในผปวยกลมน

วธการศกษา งานวจยนเปนการศกษาขอมลยอนหลงของ

ผปวยเดกทอายนอยกวา 5ป จำานวน 500 รายซงเรม

ตรวจรกษาทโรงพยาบาลศรราช ในปพ.ศ. 2557 ไดรบ

การใหรหสโรคR62.8ตามICD-10ซงเปนรหสสำาหรบfailure to gainweight, thrive or lack of growthและphysical retardationคดเลอกผปวยทมภาวะตวเลกเลยงไมโตตามคำาจำากดความคอweight-for-ageหรอweight-for-heightนอยกวาmean–2SDสำาหรบอายและเพศนนๆหรอลดลงตำากวาเสนเปอรเซนไทลเดมอยางนอย2 เสนหลกของgrowthchartและคดเลอกผปวยprimaryRTAในกลมผปวยเหลานโดยอาศยเกณฑการวนจฉยดงน 1)Hyperchloremicmetabolic acidosiswithnormalaniongapตามรายละเอยดดงน - ระดบไบคารบอเนต(HCO

3)ในเลอดนอยกวา

22mmol/Lในเดกอายมากกวา1ปและ20mmol/Lในทารก6

- serum anion gap(Na+-[Cl -+HCO3

-]) 8-16mmol/Lในอายตงแต2ปขนไป7และ12-20mmol/L

ในอายนอยกวา2ป8

2)Estimatedglomerularfiltrationrate(eGFR) คำานวณโดยอาศยSchwartz’sformulaอยในระดบปกตไดแก


มากกวา70มล./นาท/1.73ตร.ม.สำาหรบอายนอยกวา2ปและ

มากกวา100มล./นาท/1.73ตร.ม.สำาหรบอายมากกวา2ป 3)ไมมอาการทองรวงและไมมโรคหรอสภาวะทเปนสาเหตของRTAชนดทตยภม

กำาหนดใหนยามการหายของโรคหมายถงสามารถหยดการไดรบยาไบคารบอเนตหรอcitrateรวมกบการตรวจทางหองปฏบตการไมพบภาวะmetabolicacidosisนำาเสนอขอมลเปนจำานวนและรอยละสำาหรบตวแปร

เชงกลม เปนคาเฉลย(mean)และคาเบยงเบนมาตรฐาน(standard deviation, SD)สำาหรบตวแปรชนดตอเนองทกระจายแบบปกต เปนคามธยฐาน (median)สำาหรบตวแปรชนดตอเนองทกระจายแบบไมปกต

ผลการศกษา จากการทบทวนขอมลผปวย จำานวน500 รายพบผปวยทมภาวะเลยงไมโตจำานวน106ราย(แผนภมท1) พบสาเหตของภาวะเลยงไมโตทพบบอยทสดคอภาวะทาง

โภชนาการทไมเหมาะสมรอยละ40.6รองลงมาเปนสาเหต

จากโรคเรอรงเชนโรคตดเชอHIV,วณโรค,โรคไตเรอรง รอยละ16,smallforgestationalageรอยละ9.4,โรคหวใจผดปกตแตกำาเนดรอยละ8.5สวนสาเหตจากprimaryRTA พบได7รายคดเปนรอยละ6.6สาเหตอนๆทพบไดแกโรคความผดปกตแตกำาเนดทางพนธกรรมตาง ๆ(แผนภมท2)

แผนภมท 1จานวนผปวยทไดรบการวนจฉยเปน failure to thrive และ renal tubular acidosis

อายไมเกน 5 ป & ICD code ]

500 ราย

FTT 106 ราย

Primary RTA

7 ราย

Non RTA

99 ราย

Exclude

394 ราย

ไมเขา criteria dx FTT

เชน Poor weight gain

297 ราย

Code ICD 10 ผด เชน delay development, delay speech

90 ราย

วนจฉย FTT ครงแรกเมออายเกน 5 ป 5 ราย

ผปวยมาตรวจเพยง 1 visit

2 ราย

40.6%

9.4% 8.5%

6.6%

0.9% 2.8%

16%

15.1%

ภาวะทพโภชนาการ (n=43) Small for gestational age (n=10)โรคหวใจแตกาเนด (n=9) Renal tubular acidosis (n=7)Prader willi syndrome (n=1)ภาวะขาดไทรอยดแตกาเนด (n=3) โรคเรอรงอนๆ (n= 17) ภาวะอนๆ (n= 16)

แผนภมท 2 สาเหตของภาวะเลยงไมโต(N=106)

ในกลมทมสาเหตจากprimaryRTA7รายพบเปนเพศชาย5รายหญง2รายคามธยฐานของอายแรกวนจฉยภาวะเลยงไมโตในกลมprimaryRTAและในกลมสาเหตอนๆเทากบ1.5ปและ1.1ปตามลำาดบ(ตารางท1)

ตารางท 1 ขอมลทางคลนกของผปวย106รายเมอแรกวนจฉย

ภาวะเลยงไมโต

Non-RTA(n = 99)

RTA(n = 7)

Medianage(ป) 1.1(1.12) 1.5(0.8)เพศ:ชายหญง

62.6%37.4%

71.4%28.6%

Mean%WtforHt(SD) 85.2(8.1) 85.8(6.5)

Wt,weight;Ht,height

สวนผปวยprimaryRTAทง7รายเปนdRTAทงหมด โดยอายทเรมวนจฉยRTAอยระหวาง 1.1 ถง 2.1ป ซงทกรายมระดบไบคารบอเนตและโพแทสเซยมในเลอดเมอแรกวนจฉยอยระหวาง 16-20และ4.0-4.6ตามลำาดบ ไดรบการรกษาดวยไบคารบอเนตในขนาดเรมตนตงแต 1.6-3mmol/kg/dayและคาเฉลยของขนาดแผนภมท 1 จำานวนผปวยทไดรบการวนจฉยเปนfailuretothrive

และrenaltubularacidosis



ไบคารบอเนตทใชอยระหวาง 1.7-3.7mmol/kg/dayพบวาม1รายจากทงหมด7รายสามารถหยดการรกษาดวยไบคารบอเนตไดเมอตดตามนาน2.1ป รวมกบนำาหนกและสวนสงอยในเกณฑปกตดงแสดงในตารางท2และ3

ตารางท 2 ขอมลทางคลนกเมอแรกวนจฉยprimaryRTA

ลำาดบ อาย (ป)

เพศ ชนด RTA

HCO3ในเลอด

(mmol/L)eGFR U/S

KUB

ขนาด HCO

3ทไดรบ

(mmol/kg/day)1 2.1 ชาย distal 20 NA ปกต 1.7

2 1.9 ชาย distal 19 NA N/A 2.6

3 1.1 หญง distal 18 90.9 ปกต 2.3

4 1.1 ชาย distal 18 132.5 ปกต 2.9

5 1.3 หญง distal 16 112.8 ปกต 1.9

6 1.5 ชาย distal 17 147.5 N/A 1.6

7 1.9 ชาย distal 19 124.7 N/A 2.1

eGFR,estimatedglomerularfiltrationrate(ml/min/1.73m2);NA,notapplicable;U/SKUB,ultrasoundofkidney,ureterandbladder

จากการตดตามผปวย dRTAทง 7 ราย ผปวย 4รายไดรบการตรวจอลตราซาวดไมพบnephrocalcinosisและnephrolithiasisผปวย4รายตดตามการรกษาเพยง2 เดอน ถง 1ปสวนอก3ราย ซงตดตามการรกษาในระยะเวลานานกวา พบวาweight z-score ดขน และ

ม 1 ราย สามารถหยดการรกษาดวยไบคารบอเนตได ผปวยรายนวนจฉยRTAตงแตอาย 1.1ปนำาหนกและสวนสงเมอแรกวนจฉยนอยกวาเปอรเซนไทลท 3 ม

ระดบไบคารบอเนตเมอแรกวนจฉยเทากบ18mmol/L ไดรบการรกษาดวยไบคารบอเนตขนาดเฉลย2.9mmol/kg/dayนาน2.1ป โดยหลงการรกษาผปวยมนำาหนกทเพมขนถงเปอรเซนไทลท10,50และ75เมอไดรบการรกษาตอเนองนาน4,19และ25เดอนตามลำาดบและสวนสงเพมถงเปอรเซนไทลท25เมอตดตามท25เดอน

สวนคาไบคารบอเนตในเลอดหลงไดรบการรกษาเพมขนจากชวงระดบ 16-20 เปนระดบ 20-23mmol/L เมอมาตดตามครงสดทาย เปรยบเทยบนำาหนกและสวนสงตามZ-scoreกอนและหลงการรกษาพบวาสวนใหญยงไมดขนในชวงทตดตามการรกษา

ตารางท 3 การเจรญเตบโตและขอมลทางคลนกในชวงการตดตาม

ลำาดบ Weight Z-score Height Z-score ระยะเวลาตดตาม

(ป)

HCO3เฉลยทไดรบ

(mmol/kg/day)Compliance

เรมตน สดทาย เรมตน สดทาย

1 -0.23 -0.22 -1.03 -1.36 1.1 3.7 ด

2 -0.21 -0.29 -0.73 -2.19 0.2 3.0 ไมด

3 -2.27 -1.85 -0.78 -1.44 3.4 2.7 ไมด

4* -0.18 0.12 -2.31 -0.67 2.1 2.9 ด

5 -1.36 -1.17 -0.92 -1.41 2.9 3.4 ด

6 -0.17 -0.2 -0.46 -1.83 0.5 2.9 ไมด

7 -0.2 -0.18 -0.84 -2.33 0.2 1.7 ไมด

*รายท4มระดบHCO3ในเลอดเปนปกตหลงหยดยาทอาย2.1ป

บทอภปรายในผปวยเดกทมภาวะเลยงไมโตสวนใหญสาเหต

เกดจากภาวะทางโภชนาการทไมเหมาะสม1อยางไรกตามเมอตดตามการรกษาหลงจากการปรบโภชนาการแลวยงไมดขน ควรตรวจหาสาเหตเพมเตมซงรวมถงภาวะทางไตเชนRTAและโรคไตเรอรงอนๆ ในการศกษาน ผปวยภาวะเลยงไมโตทงหมด106รายพบprimaryRTA รอยละ6.6สวนในกลมทไมใชRTA99ราย มจำานวน27 รายทไมไดตรวจอเลกโทรไลตในเลอดเพอคดกรองภาวะRTAเนองจากบางรายปรบโภชนาการแลวนำาหนก

เพมขน บางรายทราบสาเหตของภาวะเลยงไมโตจากประวตตรวจรางกายหรอตรวจเพมเตมอนๆและบางรายขาดการตดตามการรกษาจงอาจเปนไปไดทภาวะRTAไดรบการวนจฉยนอยลงคาความชกของRTA ในกลม

ผปวยในการศกษานอาจตำากวาความเปนจรงอยางไรกตามการศกษาทผานมาในผปวยภาวะเลยงไมโตพบวาเฉพาะในกลมทไดรบการตรวจทางหองปฎบตการและตรวจเพมเตมอนๆมเพยงรอยละ0.8-1.4ทตรวจพบสาเหตของภาวะเลยงไมโต9,10และในบางการศกษาพบเพยงรอยละ 2.8 ของผปวยภาวะเลยงไมโตทงหมดทไดรบการวนจฉยภาวะRTA4ผปวยเดกโดยเฉพาะทารกและเดกเลก

มหลอดเลอดทขนาดเลก สวนใหญไมอยนงและตอสเนองจากความกลวในการเจาะเลอด และบคลากร

ไมมความชำานาญในการเจาะเลอดเดกสามารถสงผลใหขนตอนในการเกบตวอยางเลอดเปนไปอยางไมเหมาะสม


สำาหรบการตรวจวดระดบคารบอนไดออกไซดทงหมด(totalcarbondioxide,tCO2)และไบคารบอเนตในเลอดเชนปลอยทงสายรดแขนกอนการเจาะเลอดนานเกนไปหรอใหเลอดสมผสกบอากาศเมอถกเกบเขาหลอดบรรจตวอยางเลอด เหลานจะทำาใหผลการวดมคาทสงหรอตำากวาความเปนจรง(11)ซงอาจทำาใหมการวนจฉยภาวะRTAทนอยหรอมากเกนไปในการศกษานเปนการวเคราะหขอมลยอนหลงทไมมการบนทกขนตอนในการเกบตวอยางเลอดผปวยแตละรายจงอาจทำาใหมความเชอมนทลดลงในรายงานคาความชกของภาวะRTAใน

ผปวยกลมนผปวย dRTAสวนใหญมนำาหนกตวและความ

ยาวหรอสวนสงใกลคาเฉลยเพมขนภายหลงการรกษาทเหมาะสมอยางตอเนอง3, 12 โดยใหระดบไบคารบอเนตในเลอดมากกวา 20mmol/L ในทารกและมากกวา 22mmol/Lในเดกอายมากกวา1ป6อยางไรกตามรสชาตทไมดของcitrateและการทตองกนยาหลายครงในแตละวนในระยะยาวมกทำาใหมปญหาในการกนยาในการศกษานผปวยทงหมดเปนdRTAสวนใหญZ-scoreของนำาหนกตวและสวนสงไมเปลยนแปลงหรอเปลยนแปลงเพยงเลกนอยในขณะทไบคารบอเนตในเลอดยงอยในระดบทคอนขางตำาอาจจะเปนผลจากการกนยาไมสมำาเสมอ ในขณะทผปวย dRTA1 รายทตอบสนองดตอการรกษามการเปลยนแปลงทดของนำาหนกตวภายใน4 เดอนแรกสวนสงเขาเกณฑปกตภายใน2ปและสามารถหยดยาได ในรายงานทผานมาผปวยdRTAชนดปฐมภมสวนใหญตองใชยาตลอดชวตเพอรกษาระดบไบคารบอเนตในเลอดใหเปนปกตถงแมวาขนาดยาทตองการเมอเทยบกบนำาหนกตวจะลดลงไดเมอเขาสวยผใหญอยางไรกตามกมรายงานผปวยdRTAบางรายหายไดเองภายหลงชวงวยทารก13

โดยสรปจากการศกษานRTA ชนดปฐมภมเปนภาวะทพบไดไมบอยในกลมผปวยเดกทมภาวะเลยง

ไมโตเมอเทยบกบภาวะทพโภชนาการแตพบRTAอยในกลมสาเหตอนดบตนของภาวะเลยงไมโตการรกษาระดบไบคารบอเนตในเลอดทไมดเพยงพอนาจะมผลชะลอการเพมขนของนำาหนกตวและสวนสงของผปวยและ

ผปวยdRTAชนดปฐมภมบางรายสามารถหายไดเองในชวงวยเดกเลก

เอกสารอางอง 1. Homan GJ. Failure to Thrive: A Practi-

cal Guide. American family physician.

2016;94:295-9.

2. Chan JC, Scheinman JI, Roth KS. Consulta-

tion with the specialist: renal tubular acidosis.

Pediatr Rev. 2001;22:277-87.

3. Kiran BV, Barman H, Iyengar A. Clinical

profile and outcome of renal tubular disorders in children: A single center experience. Indian

J Nephrol. 2014;24:362-6.

4. Adedoyin O, Gottlieb B, Frank R, et al.

Evaluation of failure to thrive: diagnostic

yield of testing for renal tubular acidosis.

Pediatrics. 2003;112(6 Pt 1):e463.

5. Yaxley J, Pirrone C. Review of the Diagnostic

Evaluation of Renal Tubular Acidosis. Och-

sner J. 2016;16:525-30.

6. Gil-Pena H, Mejia N, Santos F. Renal tubular

acidosis. J Pediatr. 2014;164:691-8.e1.

7. Yorgin PD, Ingulli EG, Mak RH. Physiology

of the developing kidney: acid-base homeo-

stasis and its disorders. In: Avner ED, Har-

mon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, Emma F,

Goldstein SL, editors. Pediatric Nephrology.

7th ed. Heidelberg: Springer-Verlag Berlin;

2016. p. 247-78.

8. Ingulli EG, Mistry K, Mak RH. Acid-base

homeostasis. In: Avner ED, Harmon WE,

Niaudet P, Yoshikawa N, editors. Pediatric

Nephrology. 6th ed. Heidelberg: Springer-

Verlag Berlin; 2009. p. 205-30.

9. Berwick DM, Levy JC, Kleinerman R. Failure

to thrive: diagnostic yield of hospitalisation.

Arch Dis Child. 1982;57:347-51.

10. Sills RH. Failure to thrive. The role of clinical

and laboratory evaluation. Am J Dis Child.

1978;132:967-9.

11. Laboratory tests and diagnostic procedures.



St. Louis, Missouri: Elsevier Inc; 2013.

12. Pirojsakul K, Tangnararatchakit K, Tapaneya-

Olarn W. Clinical outcome of children with

primary distal renal tubular acidosis. J Med

Assoc Thai. 2011;94:1205-11.

Background : Failure to thrive (FTT), a common problem in clinical practice, is

mostly caused by inappropriate nutritional status. In small portion, the etiology is renal

tubular acidosis (RTA) which causes chronic acidemia resulting in growth

retardation. Few of the patients with RTA can improve and discontinue alkali therapy.

In Thailand, there is a lack of study in prevalence of primary RTA among children with

failure to thrive.

Objective : To determine the prevalence of primary RTA in children aged less than

5 years

Materials and Method : The medical records of children aged less than 5 years

old, who presented with FTT at Siriraj hospital in 2014, were retrospectively

reviewed. The patients with primary RTA, as evidenced by normal anion gap metabolic

acidosis without any other conditions or diseases, were selected.

Results : Of 106 patients with FTT, 7 cases (6.6%) were diagnosed with primary

RTA, all of which were distal type. Age at the first presentation ranged from 1 to 2 years. Serum bicarbonate level at diagnosis of RTA ranged from 16 to 20 mmol/L.

The oral bicarbonate dosage during follow-up period ranged from 1.7 to 3.7 mEq/kg/

day. Only one of them could discontinue alkali therapy within 2 years and gain body

weight and height within normal range.

Conclusion : Primary RTA is not a common etiology of FTT. Distal RTA is the

most common type of RTA. Some of primary RTA can spontaneously resolve.

Keywords : failure to thrive, metabolic acidosis, renal tubular acidosis

Prevalence and Clinical Outcomes of Primary Renal

Tubular Acidosis in Children with Failure to Thrive

Rathaporn Sumboonnanonda MD**, Wipa Mongkonsuk**, Anirut Pattaragarn MD*

* DepartmentofPediatrics,SirirajHospital,MahidolUniversity** ResearchDepartment,FacultyofMedicineSirirajHospital,MahidolUniversity

13. Rodriguez Soriano J. Renal tubular acido-

sis: the clinical entity. J Am Soc Nephrol.

2002;13:2160-70.

64 วรษฐาเพชรสมและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561

ความชกของโรคไวรสทมาจากยง ในผปวยทมไขเฉยบพลน

ในประเทศไทย,2558-2559วรษฐา เพชรสม, วบลยศกด วฒธนโชต, สนาถวลย จตวรพฤกษ,

ณศมน วรรณลภากร, สมพงษ วงศพนสวสด, ยง ภวรวรรณ

ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนกคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย


ความเปนมา : ไขเฉยบพลนเปนอาการทพบไดบอยในประเทศไทยพบไดในทกวยคอมอณหภมรางกาย38องศาหรอมากกวาภายใน7วนโดยสาเหตสวนใหญมาจากการตดเชอไดแกเชอแบคทเรยเชอราและ ไวรส ประเทศไทยเปนประเทศเขตรอน (tropical) มยงชกชม ยงเปนพาหะของโรคไวรส

ทเปนสาเหตของไขเฉยบพลนไดแกไวรสเดงกไวรสชคนกนยาและไวรสซกาวตถประสงค : ศกษาระบาดวทยาของไขเลอดออก ไวรสชคนกนยาและไวรสซกา ในผปวยทมไขเฉยบพลนในประเทศไทยชวงปพ.ศ.2558–2559วธการศกษา : ทำาการตรวจนำาเหลองผปวย ทไดรบการตรวจวนจฉยวาเปนไขเฉยบพลน ในป พ.ศ.2558-2559ดวยวธชวโมเลกลตอไวรสเดงกดวยเทคนคsemi-nestedRT-PCRไวรสชคนกนยาและไวรสซกาดวยReal-timeRT-PCRผลการศกษา : ตวอยางทงหมดทนำามาตรวจหาไวรสเดงกเทากบ1,918รายตรวจหาไวรสชคนกนยา1,753รายและไวรสซกา1,949รายตรวจพบไขเลอดออก181ราย(9.44%)ตรวจพบไวรสซกาทงหมด4ราย(0.21%)และตรวจไมพบไวรสชคนกนยาเลยสรป : สาเหตของไขเฉยบพลนทพบในผปวยไทย จากการตรวจชวโมเลกลของไวรส 3ชนดทนำา โดยยงพบวาเปนไขเลอดออก9.4%ไขไวรสซกา0.21%และตรวจไมพบไขปวดขอยงลาย(ชคนกนยา) ขอมลดงกลาวเปนขอมลพนฐานทางดานระบาดวทยาของประเทศไทยคำาสำาคญ : ไขเฉยบพลน,ไวรสเดงก,ไวรสชคนกนยา,ไวรสซกา,RT-PCR

บทคดยอ

บทนำา ไขเฉยบพลนหมายถงมอาการไขโดยไมทราบสาเหตทแนชด เกดขนภายใน 1 สปดาห ตามคำาจำากดความการมไขหมายถงมอณหภมของรางกายเกน 37.5องศาเซลเซยส ในทางปฏบตจงมผใหคำาจำากดความของไขเฉยบพลนแตกตางกนไป เชนบางรายกำาหนดใหมไขเกน 38.3 องศาเซลเซยสบางแหงใหเกน 38 องศา

เซลเซยสระยะเวลากแตกตางกนไป โดยทวไปแลวตามคำาจำากดความจะใหมไขไมเกน1สปดาหในผทมสขภาพแขงแรงดในบางแหงใหมไขไดถง1ถง2สปดาหและถาเกนกวา 2 สปดาหไปแลว ยงหาสาเหตไมไดวามไขจากอะไรกจะจดอยในกลมทเรยกวาFeverofUnknownOriginหรอ FUO ทจะตองหาสาเหตแตกตางกนไป โดยทวไปไขเฉยบพลนทไมมสาเหตทแนชดพบไดบอย

ความชกของโรคไวรสทมาจากยง 65

ในผปวยทมไขเฉยบพลนในประเทศไทย,2558-2559

เปน 3 กลม ไดแก กลม dengue fever (DF) มอาการ

ไขสงปวดศรษะปวดขอปวดกลามเนอ(myalgia)มผน(maculopapularrash),กลมdenguehemorrhagicfever(DHF)อาการจะเหมอนกลมแรกแตจะมหลกฐานของการเลอดออกตามผวหนง หรอตามอวยวะตางๆ และกลมdengueshocksyndrome(DSS)อาการของโรคจะหนกขน มการรวไหลของนำาของนอกเสนเลอดจงเกดอาการชอคและจะมเลอดออกมากขนหรอมภาวะชอคหรอภาวะแทรกซอนของโรคตางๆตามมา โรคชคนกนยา เปนสาเหตของโรคไขปวดขอ

ยงลายม3lineagesไดแกสายพนธWestAfrican,EastCentralandSouth-africanและAsian17อาการของโรคจะคลายกบอาการของโรคไขเลอดออกแตจะพบอาการปวดขอและตาแดงไดบอยกวาไมพบภาวะเลอดออกและภาวะชอค ไวรสซกา เปนสาเหตของโรคตดเชอไวรสซกาม2strainsไดแกAfricanและAsianอาการของโรคจะคลายคลงกบโรคไขเลอดออกและโรคไขปวดขอยงลายแตจะพบการมผนไดบอยกวาไมพบภาวะเลอดออกและภาวะชอค ในประเทศไทยมการรายงานการระบาดของโรคไขเลอดออกมาแลวประมาณ60ป โดยโรคไขเลอดออกเรมมารายงานในประเทศไทยปพ.ศ.2501และหลงจากนนกเปนปญหาทางดานสาธารณสขสำาหรบประชากรไทยเรอยมามการระบาดเกดขนทกๆ2-3ป5จนกระทงเกดการระบาดใหญในปพ.ศ. 2530และพ.ศ2541 ในปจจบนการกระจายของโรคจะเปลยนแปลงไปตามพนทตลอดเวลาทกปหรอ1-3ป โรคชคนกนยา หรอโรคไขปวดขอยงลาย มรายงานในประเทศไทยครงแรกในปพ.ศ.2501ในพนทจงหวดกรงเทพฯและตอมาไดมการระบาดของโรคเปนระยะในหลายพนท ไดแกพ.ศ.2531ทจงหวดสรนทรพ.ศ. 2534จงหวดขอนแกนและปราจนบรพ.ศ. 2538จงหวดเลยนครศรธรรมราช และหนองคาย และทง

ชวงหางของการระบาดเปนระยะเวลา13ปนบเปนโรคอบตซำา (Reemerging infectious disease) ตอมาในป

(ในรายทมไขและรสาเหตทแนชด เชน เปนฝ มหนองการอกเสบของแขนและขา โรคทางเดนหายใจ เชน ไขหวดใหญ เรากจะไมเรยกวา ไขเฉยบพลน) ในทางปฏบต ไขเฉยบพลนในประเทศไทยจงมสาเหตมาจากหลายอยางแตทพบบอยเกยวกบโรคตดเชอสวนสาเหตทไมเกยวของกบโรคตดเชอ กมความเปนไปไดเชน การแพยาการไดรบสารพษปฏกรยาภมแพทมปฏกรยาตอรางกายของตวเอง กอาจจะทำาใหเกดไขเฉยบพลน

ขนมาได สาเหตของโรคตดเชอททำาใหเกดไขเฉยบพลนในประเทศไทย มสาเหตมาจากหลากหลายชนด เชน โรคเจบปวยทางเดนหายใจ ทมลกษณะอาการคลาย

ไขหวดใหญ แตโดยทวไป มกจะมอาการในระบบทางเดนหายใจ เชน ไอ เจบคอ เขามารวมดวย โรคตดเชอท

เกยวกบยงและแมลง เชน ไขเลอดออก (dengue) ไข ปวดขอยงลาย (chikungunya) ไขไวรสซกา (Zika)นอกจากนยงม โรคฉหน (leptospirosis)melioidosis สครบไทฟส(scruptyphus)โรคตดเชอไวรสทางโปรโตซว เชนMalariaและยงมสาเหตจากไวรสตางๆมากมาย เนองจากประเทศไทยเปนประเทศเขตรอน(tropical) เปนเขตทมยงชกชม เพราะมสภาพแวดลอมไดแกปาไมแหลงนำาอณหภมและความชนทเหมาะสม

ตอการแพรพนธ ของยง ซงยงเปนพาหะของโรคตด

เชอไวรสทเปนสาเหตของไขเฉยบพลนในประเทศไทยไดแกไวรสเดงกไวรสซกาและไวรสชคนกนยา ไวรสเดงกไวรสชคนกนยาและไวรสซกาเปนไวรสทมยงเปนพาหะ (mosquito-borne viruses) ไวรส

เดงกและไวรสซกาอยในสกล (genus)Flavivirus และไวรสชคนกนยาอยในสกลAlphavirusแพรกระจายจาก

คนสคนได โดยมยงลายสกลAedes spp. เปนพาหะ

นำาโรคเมอมการตดเชอจะมอาการทคลายคลงกนทงใน3 ไวรสพบผปวยทกชวงอาย และพบไดทวทกภมภาคของประเทศไทย ผปวยสวนใหญจะมอาการไมรนแรงจนถงแกชวตไวรสเดงกเปนสาเหตของโรคไขเลอดออกมทงหมด4 serotypes ไดแกDEN-1,DEN-2,DEN-3,DEN-48 เมอตดเชอจะมอาการแสดงของโรคแบงออก


พ.ศ. 2551จงหวดนราธวาสการระบาดในปนไดสงผลใหมการระบาดตอเนองไปยงป พ.ศ. 2552 โดยผปวยสวนใหญอาศยบรเวณภาคใตของประเทศไทยและมการ

รายงานโรคอกครงในปพ.ศ.2556ทจงหวดบงกาฬ24

โรคตดเชอไวรสซกาหรอไขออกผนพบการรายงานการพบ ภมค มกนของไวรสซกาครงแรกในประเทศไทยในป พ.ศ. 2506 ในกรงเทพฯ และมการรายงานพบการตดเชอไวรสซกา ในปพ.ศ. 2556 จาก

นกทองเทยวชาวแคนาดา และเยอรมนพบการตดเชอ 8รายทจงหวดศรษะเกษ21รายจากจงหวดลำาพนและตอมาในปพ.ศ.2557พบการตดเชอไวรสซกา20รายจากจงหวดเพชรบรณและ5รายจากจงหวดสมทรสาครเรมมการเฝาระวงโรคในประเทศไทยและขยายอยางเปนระบบจนถงปจจบนและมการพฒนาการตรวจวนจฉยเฝาระวงใหมความไวและความครอบคลมมากขน ดงนนไขเฉยบพลนทเกดขนในผปวย ไมวาจะเปนเดกหรอผใหญจงเปนปญหาในเวชปฏบตในการหาสาเหตของโรคแนวทางการรกษาและการปองกน การศกษาน ศกษาความชก อบตการณทเกดขนของไขเฉยบพลนทนำาโดยยง ไดแก ไขเลอดออก ไขปวดขอยงลายและไขไวรสซกาทเกดขนในประเทศไทย ผลจากการศกษานจะเปนประโยชน สำาหรบทางดานระบาดวทยาโดยขอมลทบงบอกถงแนวโนมหรอทศทางของการเกดโรคทำาใหสามารถพยากรณการเกดโรคและหาแนวทางในการปองกนการแพรกระจายของเชอไวรสทง3ชนดไดขอมลเหลานอาจจะเปนประโยชนในการหาวธปองกน รกษาโรค รวมถงวคซนสำาหรบไวรสทง 3ชนดตอไปในอนาคต

วธการศกษาประชากรทศกษา และวธการ การศกษานเปนการศกษาแบบตดขวาง (crosssectional)ในกลมประชากรทมไขสงแบบเฉยบพลนทมารบการรกษาเปนผปวยนอกหรอผปวยในประเทศไทย ในชวงปพ.ศ. 2558–2559 โดยการเกบตวอยางเลอดทเหลออยจากการตรวจทางหองปฏบตการจากงานบรการ

และ/หรอในผปวยทสมครใจใหมการตรวจเพมเตมการศกษานไดผานการพจารณาอนมต ใหทำาการศกษาจากคณะกรรมการจรยธรรมคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย(IRB070/60)โดยทผลการศกษาจะรายงานเปนภาพรวมและตวอยางทสงตรวจจะเปนนรนามไมมการบงบอกแสดงรายชอหรอขอมลทจะสามารถสบถงผปวยได คำาจำากดความของผปวยทมไขสงแบบเฉยบพลนคอผปวยทแขงแรงดมากอนไมมโรคเรอรง และมไข สงเกน38องศาเซลเซยสเปนระยะเวลาไมเกน7วน

ประชากรทศกษา ประชากรทศกษาประกอบดวยผปวยทกอายดงน 1. ผปวยทมารบการรกษาดวยอาการของไขสงแบบเฉยบพลน เปนผปวยนอกหรอ ผปวยในของโรงพยาบาลชมแพจงหวดขอนแกนในชวงระยะเวลาตงแตเดอนมกราคม2558ถงสงหาคม2559จำานวน1,708ราย 2. ผ ป วยทมารบการรกษาดวยไขสง แบบเฉยบพลนทโรงพยาบาลชมชนอำาเภอสเกาจงหวดตรงจำานวน50รายในชวงเดอนสงหาคม2558 3. ผ ปวยทมไขสง และสงตวอยางมาตรวจท ศนย เชยวชาญเฉพาะทางด านไวรสวทยาคลนก คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย โดยผปวยทงหมดเปนผทมทอาศยอยในเขตกรงเทพมหานครและปรมณฑลในชวงระยะเวลาตงแต เดอนมกราคม2558ถงธนวาคม2559จำานวนทงสน358ราย

ตวอยางผปวย ตวอยางทนำามาใชในการศกษา ไดแก serum,plasma (n=2,013)หรอ urine (n=78)ของผปวย โดย

ผปวยจะตองเปนบคคลทสขภาพแขงแรง ไมปวยเปน

โรคเรอรง ทสงมาเพอรบบรการการตรวจวนจฉยหาสาเหตของโรค และเขารบการรกษาดวยอาการไขเฉยบพลนทโรงพยาบาลและเพอตรวจไวรสเดงก ไวรสชคนกนยา หรอไวรสซกา ตวอยางจากผปวย จะถก

สงมายงศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก



และนำาไปเกบในอณหภม-20องศาเซลเซยสและดำาเนนการตรวจเรวทสด(ภายใน72ชวโมง)

การเกบตวอยาง การตรวจวนจฉย โรคไขเลอดออกปนแยก โรคไขปวดขอยงลายและโรคไขไวรสซกานำาตวอยางserumหรอPlasmaมาปนเหวยงท2000xg10นาทใหของเหลวแยกชนและเกบของเหลวใสสวนบน การตรวจวนจฉย โรคไขไวรสซกา ตรวจจากurine(n=78)ควบคไปดวยเนองจากมการรายงานวาไวรสซกาจะอยในurineไดนานกวาในserumและplasma7 ตวอยางทงหมดถกสงมาเกบรกษา ทศนยเชยวชาญเฉพาะทางด านไวรสวทยาคลนก คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยทอณหภม -20องศาเซลเซยส

การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจทางหองปฏบตการการหาสาเหตของไวรสทนำาโดยยงไดแกไขเลอดออกไขปวดขอยงลายและไขไวรสซกาโดยจะทำาการตรวจดวยวธทางชวโมเลกลดงนการสกดอารเอนเอของไวรสเดงก ไวรสชคนกนยา และไวรสซกา ไปสกดสารพนธกรรมRNAจากตวอยางserumและ plasma ดวยชดสกดสำาเรจรป RibospinvRD II(GeneAllBiotechnology,Seoul,Korea)ตามรายละเอยดของชดสกด สกดสารพนธกรรมRNAจากตวอยางurineไปดวยวธเดยวกนกบserumและplasma

การตรวจหาไขเลอดออก Dengue virus นำา RNAทไดจากการสกดแลว ทำา Reversetranscription โดย ImProm-II™ReverseTranscriptionSystem(Promega,Madison,WI)ดวยrandomhexamerprimersเพอใหเปนcDNAนำาcDNAไปทำาsemi-nested-PCRโดยใชDenF10019-38(forwardprimer:GTSTGGAAYAGRGTKTGGAT)andDenUTR_R2(reverse

primer:GAGACAGCAGGATCTGTGG)สำาหรบRT-PCRครงแรก และDenR10442-10464 (reverseprimer:GGCWGCACRGYTTRCTCAA)สำาหรบRT-PCRครงทสองดวยเครองthermalcycler(veritii™,AppliedBiosystems,UnitedState ofAmerica) โดยมสภาวะทใชสำาหรบเพมสารพนธกรรมครงท 1 ไดแกInitialdenaturation:95°C2นาทจากนนdenaturation:95°C25วนาทannealing:50°C35วนาทelongation:72°C1นาททำาซำา40รอบterminalelongation:72°C5นาท และสภาวะทใชสำาหรบเพมสารพนธกรรมครงท 2 ไดแก Initial denaturation : 95°C2นาท จากนนdenaturation : 95°C 25 วนาท annealing : 53°C 35วนาทelongation:72°C1นาททำาซำา40รอบterminalelongation:72°C5นาทนำาผลตภณฑPCRทไดไปตรวจบนagarosegelelectrophoresisดขนาดของPCRตดgelนำาผลผลตPCRมาทำาใหบรสทธดวยชดสกดสำาเรจรปExpinComboGP(GeneAllBiotechnology,Seoul,SouthKorea)สงไปตรวจสอบลำาดบนวคลโอไทดทหองปฏบตการFirstBASE(SeriKembangan,Selangor,Malaysia)และนำาไปวเคราะหเปรยบเทยบลำาดบเบสดวยnucleotideBlast (HYPERLINK“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/”www.ncbi.nlm.nih.gov/)

การตรวจไขปวดขอยงลาย Chikungunya Virus RNA ทได ไปเพมจำานวนดวย Real-time RT-PCRดวยเครองReal-time (ViiA™7,Singapore) ใชCHIKV6856 (forwardprimer:TCACTCCCTGTT

GGACTTGATAGA),CHIKV6981 (reverse primer:TTGACGAACAGAGTTAGGAACATACC) และ

CHIKV6919-FAM (probe: AGGTACGCGCTTC

AAGTTCGGCG) และแปรผลทได โดยคา Ct (cyclethreshold/crossingpoint)<38ถอวาpositive11

การตรวจหาไขไวรสซกา Zika RNA RNAทไดไปเพมจำานวนดวยReal-timeRT-PCR ดวยเครองReal-time (ViiA™7, Singapore) โดยใช


ZIKV1086 (forward primer: CCGCTGCCCAACA

CAAG),ZIKV1162(reverseprimer:CCACTAACGTT

CTTTTGCAGACAT)และZIKV1107-FAM(probe:AGCCTACCTTGACAAGCAGTCAGACACTCAA)ครอบคลมบรเวณยนNS5 ของไวรสและแปรผลทได โดยคาCt(cyclethreshold/crossingpoint)<38.5ถอวาใหผลpositive12

ความไวและความจำาเพาะในการตรวจไวรสเดงก จากการศกษาโดยการนำาตวอยางจากผปวยทตดเชอไวรสเดงกทง4serotypesมาcloningและทำา10fold-SerialdilutionเพอตรวจสอบความไวของไพรเมอรDenF10019-38,DenUTR_R2และDenR10442-10464ทมความจำาเพาะในบรเวณยนNS5ดวยเทคนค semi-nestedRT-PCRพบวาในตวอยางทมvirallaodตำาเพยง101copies/ulกยงสามารถทจะตรวจจบไวรสเดงกไดและพบวาไพรเมอรทงสามมความจำาเพาะตอบรเวณยนNS5ของไวรสเดงกเทานน โดยไดทำาการทดสอบดวยเทคนคsemi-nested RT-PCR กบตวอยางผปวยตดเชอไวรส

เดงก และไวรสชคนกนยา พบวา ไพรเมอรทงสามสามารถตรวจจบไดเฉพาะไวรสเดงกแตไมสามารถตรวจจบไวรสชคนกนยาได23

ไวรสชคนกนยา การตรวจหาไวรสชคนกนยา มความไวในการตรวจคอ0.9PFUจากการทดสอบซำา3ครงโดยมความจำาเพาะตอไวรสชคนกนยา และไมมความจำาเพาะตอo’nyong-nyongvirus(ONNV),RossRivervirus,Mayarovirus,SemlikiForestvirus,sindbisvirus,westernequineencephalitisvirus,equineencephalitisและVenezuelanequineencephalitisซบไทป1AB,1C,1Dและ1E11

ไวรสซกา การตรวจหาไวรสซกาทดสอบความไวของการตรวจจบดวยtestingdilutionsofknowncopynumbersof

anRNAtranscriptcopyoftheZIKVซงมความไวในการตรวจคอ25copies/milliliterและมความจำาเพาะตอไวรสซกาเทานนไมสามารถตรวจจบdenguevirus(DENV-1,DENV-2,DENv-3และDENV-4),WestNilevirus,St.Louiswncephalitisvirus,yellowfevervirus,Powassanvirus, o’nyong-nyongvirus (ONNV), Semliki Forestvirus,chikungunyavirusและspondwenivirusได12

สถตทใชในการศกษา การศกษานเปนการศกษาในเชงพรรณนาดงนนขอมลทแสดงจะแสดงในรปของเปอรเซนตเทานน

ผลการศกษา จากการตรวจจบไวรสเดงก1,918ตวอยางพบRNAของไวรสเดงก 181 ตวอยาง (9.44%) ตรวจจบไวรสซกาทงหมด1,949ตวอยางพบRNAของไวรส

ซกาทงหมด 4 ตวอยาง (0.21%) โดยตรวจพบจาก

ตวอยางทเปนurineทงหมดและไมพบRNAของไวรส

ชคนกนยา จากการตรวจจบ ไวรสชคนกนยา 1,753ตวอยางดงแสดงในตารางท1

ตารางท 1 แสดงการตรวจพบRNAของไวรสDengueZikaและ Chikungunyaแจกแจงตามเพศอายและสถานท

Dengue Zika Chikungunya

No. (%) + ve (%) No. (%) + ve (%) No. (%) + ve (%)Gendermalefemale unknown

total

1009 (52.61)

858 (44.73)

51 (2.66)

1918 (100)

106 (5.53)

75 (3.91)

0

181 (9.44)

995 (51.05)

898 (46.07)

56 (2.87)

1949 (100)

2 (0.10)

2 (0.10)

0

4 (0.21)

922 (52.60)

780 (44.50)

51 (2.91)

1753 (100)

0

0

0

0

Age group0-23-5

6-12

13-18

19upunknown

total

215 (11.21)

277 (14.44)

491 (25.60)

188 (9.80)

623 (32.48)

124 (6.47)

1918 (100)

20 (1.04)

21 (1.09)

48 (2.50

23 (1.20)

53 (2.76)

16 (0.83)

181 (9.44)

212 (10.88)

275 (14.11)

475 (24.37)

196 (10.06)

701 (35.97)

90 (4.62)

1949 (100)

0

1 (0.05)

0

0

3 (0.15)

0

4 (0.21)

203 (11.58)

270 (15.40)

473 (26.98)

180 (10.27)

577 (32.92)

50 (2.85)

1753 (100)

0

0

0

0

0

0

0

LocationBangkokChumphae Trung(Sikao) total

160 (8.34)

1708 (89.05)

50 (2.61)

1918 (100)

45 (2.35)

136 (7.09)

0

181 (9.44)

197 (10.11)

1702 (87.33)

50 (5.57)

1949 (100)

4 (0.21)

0

0

4 (0.21)

1 (0.06)

1708 (97.09)

50 (2.85)

1753 (100)

0

0

0

0



รปท 1 แสดงขนาดของกลมตวอยางทใชในการตรวจจบไวรส ตงแตเดอนมกราคมพ.ศ.2558-2559และจำานวนผปวยท ตรวจพบวา เปนไขเลอดออก ดวยวธการตรวจหา DengueRNAของผปวยจากขอมลของสำานกระบาดวทยา กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขไทยพบผปวย โรคไขเลอดออกปค.ศ.2015จำานวน144,952รายและ

ปค.ศ.2016จำานวน63,310ราย

รปท 2 แสดงจำานวนผปวยโรคไขเลอดออกจำาแนกตามรายเดอน ในป พ.ศ. 2559-2560 ของสำานกระบาดวทยา กรม

ควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขและคาเฉลยในการ

ตรวจพบตงแตปพ.ศ. 2555-2559 โดยจะพบวา การ

ตรวจพบไขเลอดออกจะพบไดตลอดทงปแตจะพบมาก

เรมตงแตเดอนพฤษภาคมจนถงเดอนพฤศจกายน

อภปรายผล การศกษานมงเนนทจะศกษาการตรวจวนจฉยการตดเชอไวรสเดงกดวยเทคนคsemi-nestedRT-PCRจากตวอยางserumและplasmaและตรวจวนจฉยการตดเชอไวรสชคนกนยาและไวรสซกาดวยเทคนคReal-timeRT-PCRในผปวยทมไขสงเฉยบพลนในประเทศไทยในชวงปพ.ศ.2558-2559จากผทอาศยในเขตเมองจงหวดกรงเทพฯ และ เขตชนบท ทอำาเภอ ชมแพ จงหวดขอนแกนและอำาเภอสเกาจงหวดตรง การสงตรวจวนจฉยการตดเชอไวรสเดงกไวรสชคนกนยาและไวรสซกาในเขตชนบทมจำานวนตวอยางในการตรวจทเทากน แตในเขตเมอง ไดทำาการตรวจวนจฉยไวรสทง 3 ชนด ตามขอบงชของแพทย ทำาใหจำานวนตวอยางทนำามาตรวจวนจฉยไวรสทง 3ตางกน(ตารางท1) การตรวจRNAของไวรสเดงก จากผปวยไขเฉยบพลนทงหมด1,918พบRNAของไวรสเดงก คดเปน9.44%ผลการตรวจดงกลาว ไมไดแตกตางกน กบการศกษาของL’Azouและคณะททำาการศกษาใน 10ประเทศเมอปพ.ศ.2559ใน2กลมการศกษาทมอบตการณของโรคไขเลอดออกสงคอเดกอาย2-14ปทมไขเฉยบพลนในกลมประเทศเอเชยและเดกอาย9-16ปทมไขเฉยบพลนในกลมประเทศละตนอเมรกาพบวาในประเทศไทยจากผเขารวมศกษาทงหมด392รายตรวจพบRNAของไวรสเดงกคดเปน12.1%10

การศกษานพบวา มการตรวจพบRNAของ

ไวรสเดงกในปพ.ศ.2558มากกวาในปพ.ศ.2559(รปท1) ทงๆทจำานวนปวยไขสงเฉยบพลนทตรวจในป2559มมากกวา2558การศกษานตรงกบการรายงานของสำานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค ทพบโรคไขเลอดออก ในปพ.ศ.2558มากกวาปพ.ศ.2559กลาวคอมรายงานการตรวจพบไขเลอดออก ของกระทรวงสาธารณสข

ทวประเทศในปพ.ศ.2558จำานวนทงสน144,952รายและในปพ.ศ.2559จำานวน63,310รายหรอเปรยบเทยบอบตการณเปน96.76/แสนในปพ.ศ.2558222.58/แสนในปพ.ศ.2559(รปท2)

การรายงานจากกรมควบคมโรคพบการระบาดในปพ.ศ.2558(ค.ศ.2015)(รปท3)และเมอเทยบกบการศกษานพบRNAของไวรสเดงก ในปพ.ศ. 2558มากกวาในชวงปพ.ศ.2559ซงเปนไปตามทฤษฎจากการศกษากอนหนานทวาการระบาดของไขเลอดออกจะเกด


รปท3 แสดงจำานวนผปวยไขเลอดออก ทพบในประเทศไทย ตงแตปพ.ศ.2548-2560ของสำานกระบาดวทยากรม

ควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขจะเหนวาการระบาด

ของไขเลอดออกพบไดทกปแตจะพบมากปเวนปหรอ

ปเวน2ป

จากการศกษานไมพบRNAของไวรสชคนกนยา จากการตรวจวนจฉย ไวรสชคนกนยา จากผปวยไขเฉยบพลน ทงหมด 1,753 ตวอยาง โดยการศกษากอนหนานพบวา มการตรวจพบ ไวรสชคนกนยา ในประเทศไทยครงแรกปพ.ศ. 2501และเรมมการระบาดทจงหวดสรนทรในปพ.ศ.2531จงหวดขอนแกนและปราจนบรในปพ.ศ.2534จงหวดเลยนครศรธรรมราชและหนองคาย ในป พ.ศ. 2538 มการระบาดใหญทจงหวดนราธวาส เมอพ.ศ. 2551และระบาดทงพนทภาคใตจนถงจงหวดชมพรในปพ.ศ.2552โรคจงสงบและระบาดครงลาสดเมอปพ.ศ. 2556ทจงหวดบงกาฬโดยคาดการณวาการระบาดใหญในครงนน ไวรสขามมาจากประเทศเพอนบานคอ เขมรและลาว เนองจากพนทจงหวดบงกาฬอยเรยบแมนำาโขงและมพนทปลกยางพาราจงมภมประเทศคลายภาคใต และหลงจากนน

ขนในทกๆปเวนปหรอปเวน1-3ป6การระบาดใหญในประเทศไทยเกดขนในปพ.ศ.2558และในปพ.ศ.2559และพ.ศ.2560พบโรคไดแตไมพบการระบาดใหญของโรค (รปท 3)ดงนนถาเปนไปตามคาดหมาย ในปพ.ศ.2561อาจจะมการระบาดใหญของไขเลอดออก

กพบจำานวนผปวยตดเชอไวรสชคนกนยานอยลงเรอยๆจนแทบจะไมมรายงานเกดขนในประเทศไทย จากการตรวจวนจฉยไวรสซกาการศกษานผปวย

ไขเฉยบพลนทงหมด1,949ตวอยางพบRNAของไวรส

ซกาทงหมด 4 ตวอยาง คดเปน 0.21%ตรวจพบจากตวอยางทเปนurineทงหมดเนองจากโรคไขไวรสซกาเปนโรคทมviremiaตำาสามารถพบในurineไดยาวนานกวาในserumและplasmaurineทนำามาตรวจเปนurineในชวงเชา ซงมความเขมขนกวา มรายงานการตดเชอไวรสซกาในประเทศไทยจากนกทองเทยวชาวตางชาตทเดนทางมายงภาคใตของประเทศไทยและเมอกลบไปพบวามอาการของโรคตดเชอไวรสซกา2ซงในประเทศไทยเรมมการเฝาระวงโรคตงแตปพ.ศ. 2555จนถงปจจบนความสามารถในการตรวจวนจฉยไวรสซกาดวยเทคนคReal-timeRT-PCRจากตวอยางทเปน serumplasmaหรอurineนนตางกนและจากการศกษานทง4ตวอยางทสามารถตรวจพบRNAของไวรสซกาไดคอตวอยางทเปนurineเนองจากการตรวจจบไวรสซกาในurineจะมviral loadทสงกวาและจะอยไดในระยะเวลาทยาวนานกวาไวรสในserumและplasma7

สรป ไวรสทนำาโดยยง เปนสาเหตสำาคญสาเหตหนงของการเกดไขเฉยบพลนในประเทศไทยจากการศกษานไดทำาการตรวจวนจฉยไวรสเดงกไวรสชคนกนยาและไวรสซกาซงทำาใหสามารถทำานายอบตการณการเกดโรคและสามารถควบคมการเกดโรคไดในอนาคต

กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณทนแกนนำาสำานกงานพฒนาวทยาศาสตรและเทคโนโลยแหงชาตศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนกคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย โรงพยาบาลจฬาลงกรณ โรงพยาบาลในเครอบางปะกอก โรงพยาบาลชมแพ จงหวดขอนแกนและโรงพยาบาลสเกาจงหวดตรงทไดใหการสนบสนนงานวจยน



เอกสารอางอง 1. Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau

V, Musso D. Evidence of perinatal transmission

of Zika virus, French Polynesia, December

2013 and February 2014. Euro Surveill. 2014

3;19 (13).

2. Buathong R, Hermann L, Thaisomboonsuk

B, et al. Detection of Zika Virus Infection in

Thailand, 2012-2014. Am J Trop Med Hyg.

2015;93: 380-3.

3. Centers for Disease Control and Prevention./

Chikungunya Virus [online]./ 2016./https://

www.cdc.gov/ chikungunya/transmission/

index.html:/[2016, June 10]

4. Claire Maldarelli./The CDC has confirmed Zika cause microcephaly birth defects

[online]./ 2016./ http://www.popsci.com/

cdc-confirms-connection-between-zika-and-microcephaly:/[2016, November 20]

5. Cummings DA, Irizarry RA, Huang NE,

Endy TP, Nisalak A, Ungchusak K, Burke

DS.Travelling waves in the occurrence of

dengue haemorrhagic fever in Thailand.

Nature. 2004 22;427:344-7.

6. Derek A. T., et al./ Travelling waves in the

occurrence of dengue haemorrhagic fever in

Thailand./ Nature/Vol 427/ (January 2004)/ :

/ 345-347.

7. Gourinat AC, O’Connor O, Calvez E, Goarant

C, Dupont-Rouzeyrol M. Detection of Zika

virus in urine. Emerg Infect Dis. 2015;

21:84-6.

8. Hickey AC, Koster JA, Thalmann CM,

Hardcastle K, Tio PH, Cardosa MJ, Bossart

KN. Serotype-specific host responses in

rhesus macaques after primary dengue chal-

lenge. Am J Trop Med Hyg. 2013;89:1043-57.

9. Jean-Yves Sgro./Virusworld[online]./2011./

http://www.virology.wisc.edu/virusworld/

viruslist. php?virus=dng:/ [2016, May 15]

10. L’Azou M, Moureau A, Sarti E, Nealon J,

Zambrano B, Wartel TA, Villar L,Capeding

MR, Ochiai RL; CYD14 Primary Study

Group; CYD15 Primary Study Group.

Symptomatic Dengue in Children in 10 Asian

and Latin American Countries. N Engl J Med.

2016 24;374:1155-66.

11. Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, et al.

Chikungunya virus in US travelers return-

ing from India, 2006. Emerg Infect Dis.

2007;13:764-7.

12. Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, et al.

Genetic and serologic properties of Zika

virus associated with an epidemic, Yap

State, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis.

2008;14:1232-9.

13. Mansuy JM, Suberbielle E, Chapuy-Regaud

S, et al. Zika virus in semen and spermatozoa.

Lancet Infect Dis. 2016;16: 1106-7.

14. Mukhopadhyay S, Kuhn RJ, Rossmann M

G A structural perspective of the flavivirus life cycle. Nature Reviews Microbiology

2005;13-22

15. Musso D, Nhan T, Roin E, et al. Potential for

Zika virus transmission through blood

transfusion demonstrated during an outbreak

in French Polynesia, November 2013 to

February 2014. Euro Surveill. 2014 10;19(14).

16. Musso D, Roche C, Nhan TX, Robin E, Teissier

A, Cao-Lormeau VM. Detection ofZika virus

in saliva. J ClinVirol. 2015;68:53-5.

17. Powers AM, Brault AC, Tesh RB, Weaver SC.

Re-emergence of Chikungunya and

O’nyong-nyong viruses: evidence for

distinct geographical lineages and distant

evolutionary relationships. J Gen Virol.

2000;81:471-9.

18. Purpura LJ, Choi MJ, Rollin PE. Zika virus

in semen: lessons from Ebola. Lancet Infect

Dis. 2016;16:1107-8.

19. ViralZone./Zika virus (strain Mr 766)

[online]./2016./http://viralzone.expasy.org/

all_by_species/ 6756.html:/[2016, May 23]

20. Wanlapakorn N, Thongmee T, Linsuwanon

P, et al. Chikungunya Outbreak in BuengKan

Province, Thailand, 2013. Emerging Infectious


Diseases. 2014;20:1404-1406.

21. Weaver SC, Osorio JE, Livengood JA, Chen

R, Stinchcomb DT. Chikungunya virus and

prospects for a vaccine. Expert Rev Vaccines.

2012;11:1087-101.

22. Wikan N, Smith DR. Zika virus: history of a

newly emerging arbovirus. Lancet Infect Dis.

2016;16:e119-26.

23. แพรวพไลตณฑลาวฒน.การตรวจวนจฉยและจำาแนกายพนธระดบชวโมเลกลของการตดเชอไวรสเดงกดวยชดทดสอบเชงพาณชยวธอไลซาและเทคนคอาร

ทพซอาร. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต,สาขาวชาชวเคมทางการแพทยภาควชาชวเคมคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย,2553.

24. สำานกโรคตดตออบตใหมกรมควบคมโรค./ โรคตดเชอไวรสซกา(Zika virus disease) [ออนไลน]./ 2016./

http://beid.ddc.moph. go.th/beid_2014/th/

diseases/2078:/[2016, November 23]

Arbovirus Infections in Thai Patients

Presenting with Acute Febrile Illness

between2015-2016Background : Acute febrile illness is one of the most common presenting symptoms

in Thai patients. It is usually caused by bacterial, viral or parasitic infection. Arbovirus

infections such as dengue virus, chikungunya virus and Zika virus infection are common,

however, the prevalence is still unknown.

Methods : We tested sera samples for dengue virus by semi-nested reverse transcriptase

polymerase chain reaction (RT- PCR), and for chikungunya and Zika virus by real-time

RT-PCR from Thai patients presenting with acute febrile illness between 2015-2016.

Results : There were a total of 1,918, 1,753 and 1,943 patients enrolled for Dengue,

Chikungunya and Zika virus study, respectively. Dengue and Zika virus infection was

detected in 9.44% and 0.21% of the patients, respectively. There was no chikungunya

virus detected in our study.

Conclusions : Dengue virus is the most common arboviruses found in patients with acute

febrile illness. Zika virus infection is rare whereas chikungunya virus is not detected.

The result is the epidemiological data for prevalence of arbovirus infection in Thailand,

Keyword : Acute Febrile illness, Dengue virus, Chikungunya virus, Zika virus, RT-PCR

วารสารกุมารเวชศาสตรความชุกของโรคไวรัสที่มาจากยุงในผู้ป่วยที่มีไข้เฉียบพลัน...

Documents