ศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครอง สวนทองถนและภาคประชาชนในการจดการสขภาพ

Capacity and Preparedness of Local Administrative

Organizations and Citizens in Health Management

ศภวฒนากร วงศธนวส (Supawatanakorn Wongthanavasu) ธชเฉลม สทธพงษประชา (Tatchalerm Sudhipongpracha)

งานวจยนไดรบทนอดหนนวจยจาก

สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) ปงบประมาณ 2556

ศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครอง สวนทองถนและภาคประชาชนในการจดการสขภาพ

Capacity and Preparedness of Local Administrative

Organizations and Citizens in Health Management

ศภวฒนากร วงศธนวส (Supawatanakorn Wongthanavasu) ธชเฉลม สทธพงษประชา (Tatchalerm Sudhipongpracha)

งานวจยนไดรบทนอดหนนวจยจาก

สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) ปงบประมาณ 2556

ศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและ ภาคประชาชนในการจดการสขภาพ

Capacity and Preparedness of Local Administrative Organizations and Citizens in Health Management

โดย

ศภวฒนากร วงศธนวส (Supawatanakorn Wongthanavasu)

ธชเฉลม สทธพงษประชา (Tatchalerm Sudhipongpracha)

วทยาลยการปกครองทองถน มหาวทยาลยขอนแกน

College of Local Administration, Khon Kaen University

ผจดพมพ โรงพมพคลงนานาวทยา 232/199 ถนนศรจนทร ต าบลในเมอง อ าเภอเมอง จงหวดขอนแกน 40000

พมพครงแรก: ตลาคม 2556

จ านวน 500 เลม

สงวนลขสทธตามพระราชบญญต

ขอมลบรรณานกรม

ศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการจดการสขภาพ/ ศภวฒนากร วงศธนวส, ธชเฉลม สทธพงษประชา. ขอนแกน: คลงนานาวทยา, 2556.

หนา 1. สขภาพ--นโยบายของรฐ--วจย. 2. นโยบายสาธารณสข -- วจย. (1) มหาวทยาลยขอนแกน. วทยาลยการปกครองทองถน. (2) ชอเรอง. RA541.T5 ศ723

ค าน า

รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย ป พ.ศ. 2550 ระบวากลไกหลกในการจดบรการสาธารณะซงรวมถงดานสขภาพใหแกประชาชน คอ องคกรปกครองสวนทองถน โดยทหนวยงานสวนกลางตองปรบบทบาทตนเอง จากการเปนผด าเนนการไปเปนผสนบสนนและในขณะเดยวกนกตองกระจายอ านาจใหทองถนในการบรหารจดการดานสขภาพตามกรอบรฐธรรมนญ แตทวาในทางปฏบต การกระจายอ านาจโดยเฉพาะดานสขภาพแทบจะไมมความคบหนาแตอยางใด

ดวยความเชอมนและศรทธาในพลงอ านาจของทองถนและภาคประชาชนในฐานะผขบเคลอน การเปลยนแปลงของสงคม คณะผวจยจากวทยาลยการปกครองทองถนซงมคตพจนประจ าใจวา “พลงของการเปลยนแปลงโลกอยทชมชนทองถน” ไดเลงเหนความส าคญของโครงการวเคราะหศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการจดการสขภาพ และไดด าเนนการจดท ารายงานวจยทน าเสนอตวอยางชมชนตนแบบดานสขภาพเพอสะทอนใหสาธารณชนไดเหนวาทองถนและภาคประชาชนมความสามารถในการจดการดานสขภาพของตนเอง อยางไรกตาม องคความรจากการศกษานจะไมสามารถเผยแพรสสาธารณชนได หากปราศจากการสนบสนนของสถาบนวจ ยระบบสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข ผศ .ดร.จรวยพร ศรศลกษณ และ นพ .ปรดา แตอารกษ

รายละเอยดทงหมดในงานวจยชนนจะชใหเหนวา “พลงของการเปลยนแปลงโลกในปจจบนอยททองถนไมใชทสวนกลางแตอยางใด”

คณะผวจย

31 กรกฎาคม 2556

บทสรปส าหรบผบรหาร

ความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนเปนปจจยหลกของความส าเรจในการบรรลถงสขภาวะของประชาชน การประเมนความพรอมและการเสนอแนวทางส าหรบการเตรยมความพรอมในการจดการสขภาพของชมชนทองถนจงเปนประเดนส าคญในการศกษาน อนง ความพรอมดานการจดการสขภาพของชมชนทองถนจะพจารณาใน 2 ประเดนหลก คอ 1) ความพรอมเชงองคการขององคกรปกครองสวนทองถน (Institutional Capacity) อนประกอบดวย 3 ตวแปร คอ ภาวะผน าและเจตคตของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถน โครงสรางของระบบสนบสนนภายในองคกรปกครองสวนทองถนและความเพยงพอของบคลากรดานสาธารณสขตอจ านวนประชากร และศกยภาพทางดานการคลงขององคกรปกครองสวนทองถน และ 2) ความพรอมของชมชน (Community

Capacity) อนประกอบดวย 2 ตวแปร คอ ทศนคตของประชาชนในชมชนทองถนตอการรกษาสขภาพอนามยใหสมบรณแขงแรง และรปแบบการมสวนรวมทางการเมองของประชาชน

ผลการศกษานพบวา 1) ความพรอมเชงองคการเปนตวบงชความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในการจดการดานสขภาพ โดยเฉพาะภาวะผน าและเจตคตของผบรหารทองถนตองานดานสาธารณสข ตลอดจนโครงสรางของระบบสนบสนนขององคกรปกครองสวนทองถนและความเพยงพอของบคลากรดานสาธารณสข 2) อยางไรกตาม ตวแปรศกยภาพดานการคลงขององคกรปกครองสวนทองถนไมสามารถสะทอนใหเหนความพรอมเชงองคการของทองถนไดอยาง ชดเจน เนองจากองคกรปกครองสวนทองถนไทย โดยเฉพาะองคกรปกครองสวนทองถนขนาดเลกยงตองพงพาเงนอดหนนจากรฐเปนสวนใหญ 3) ความพรอมของชมชนและภาคประชาชนกเปนอกตวบงชความพรอมของทองถนทส าคญ โดยพบวาภาคประชาชนกจ าเปนตองมทงเจตคตทดตอการรกษาสขภาพใหสมบรณแขงแรงในทกดานและความตนตวในการมสวนรวมในกระบวนการก าหนดนโยบายสาธารณะและกจกรรมสงคมทางดานสขภาพ 4) ผลจากการถอดบทเรยนองคกรปกครองสวนทองถนตนแบบ 3 แหงในเขตภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบน ไดแก องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ เทศบาลนครอดรธาน และองคการบรหารสวนต าบลนาพ จ.อดรธาน ชใหเหนถงความส าคญของภาวะผน าทเขาใจในหลกการท างานรวมกนระหวางองคกรปกครองสวนทองถนและองคกรภาคสวนอนๆ ทงภายในและภายนอกพนท

จากผลการศกษาดงกลาวไดขอเสนอแนะวา 1) การกระจายอ านาจดานสขภาพในระยะท 3 ของแผนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนจ าเปนตองค านงถง “การประหยดจากขนาดการผลต (Economies of Scale)” โดยใหความส าคญกบการถายโอนภารกจดานการควบคมและปองกนโรคตดตอ การคมครองผบรโภค และการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยไปยงองคการบรหารสวนจงหวดเปนตวละครหลก โดยมเทศบาลและองคการบรหารสวนต าบลในพนทจงหวดเขารวมเปนกรรมการ สวนการสงเสรมสขภาพอนามยและการรกษาพยาบาลเบองตนควรใหเทศบาลและองคการบรหารสวนต าบลเปนตวขบเคลอนหลก 2) หนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสขตองปรบเปลยน

บทบาทจาก “ผปฏบตงาน” เปน “ผอภบาล” ระบบสาธารณสข โดยมงเนนไปทการสงเสรมและสนบสนนดานวชาการใหแกองคกรปกครองสวนทองถน และตองใหความส าคญแกการก าหนดและรกษามาตรฐานการใหบรการสาธารณสขดวย 3) รฐควรพฒนาศกยภาพผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนโดยจดหลกสตรฝกอบรมทเนนการใหความรเกยวกบความส าคญของภารกจหนาทดานสขภาพอนามยและความส าคญของหลกการท างานแบบเครอขายความรวมมอกบหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสขและสถานพยาบาลในภาคสวนอน 4) รฐควรสงเสรมใหองคกรปกครองสวนทองถนจดตงหนวยงานเฉพาะทางดานสาธารณสขและการสงเสรมสขภาพของประชาชน 5) พฒนาทกษะในการวเคราะหตนทนผลตตอหนวย การบรหารกองทน และการวเคราะหความคมคาของโครงการใหแกองคกรปกครอง สวนทองถน และสงเสรมใหองคกรปกครองสวนทองถนในพนทจงหวดเดยวกนจดตงกองทนส าหรบภารกจดานตางๆ ในระดบจงหวด เชน กองทนฟนฟสมรรถภาพผปวย กองทนควบคมและปองกน โรคตดตอ เปนตน เพอใหทองถนมสวนรวมในงานดานสาธารณสขเพมมากขน และทองถนทร บ การถายโอนภารกจใดไป เมอเกดปญหาสภาพคลอง อาจจะขอกยมเงนจากกองทนดงกลาวได โดยไมเปนภาระของรฐ 6) รฐควรจดใหมการประชมเสวนาเพอการแลกเปลยนเรยนรระหวางเครอขายอาสาสมครสาธารณสขและผบรหารทองถนอยางสม าเสมอ และกระตนใหเครอขายอาสาสมครสาธารณสขท างานในเชงรกใหมากขน โดยเฉพาะการเสนอโครงการและกจกรรมตางๆทมลกษณะตอเนองและมความส าคญในชวตประจ าวนของประชาชน เชน โครงการลด ละ เลกการบรโภคอาหารครงสกครงดบ เปนตน

บทคดยอ

การกระจายอ านาจเปนกลยทธส าคญในการเพมประสทธภาพในการใหบรการสาธารณะขององคกรปกครองสวนทองถน แตประสทธภาพดงกลาวจะเกดขนไมไดหากองคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนไมสามารถพงพาตนเองได การศกษานจงมงเนนวเคราะหความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการรองรบการถายโอนภารกจหนาทดานสาธารณสข โดยพจารณา 2 ประเดน คอ ประเดนท 1 ความพรอมเชงองคการ (Institutional Capacity) อนประกอบดวย 3

มต คอ 1) ภาวะผน าและเจตคตของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถน 2) โครงสรางของระบบสนบสนนภายในองคกรปกครองสวนทองถนและความเพยงพอของบคลากร ดานสาธารณสขตอจ านวนประชากร และ 3) ศกยภาพทางดานการคลงขององคกรปกครองสวนทองถน และ ประเดนท 2 ความพรอมของชมชน (Community Capacity) อนประกอบดวย 2 มต คอ 1) ทศนคตของประชาชนในชมชนทองถนตอการรกษาสขภาพอนามยใหสมบรณแขงแรง และ 2) รปแบบการม สวนรวมทางการเมองของประชาชน โดยการศกษานไดศกษาองคกรปกครองสวนทองถน 6 แหง ไดแก องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ องคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน เทศบาลนครอดรธาน เทศบาลเมองหนองบวล าภ องคการบรหารสวนต าบลนาพ (จ.อดรธาน) และองคการบรหารสวนต าบลนาส (จ.หนองบวล าภ)

ผลการศกษาพบวา องคกรปกครองสวนทองถนตนแบบ ไดแก องคการบรหารสว นจงหวดหนองบวล าภ เทศบาลนครอดรธาน และองคการบรหารสวนต าบลนาพ มความพรอมเชงองคการทสงกวาองคกรปกครองทองถนกรณเปรยบเทยบ ผบรหารขององคกรปกครองสวนทองถนตนแบบมเจตคตทเปนบวกตองานดานสาธารณสขและการท างานแบบเครอขายความรวมมอกบหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสขและองคกรภาคประชาชนมากกวาผบรหารในองคกรปกครองสวนทองถนกรณเปรยบเทยบ นอกจากนยงพบวาองคกรปกครองสวนทองถนตนแบบมสวนงานภายในดานสาธารณสขโดยเฉพาะและมจ านวนบคลากรดานสาธารณสขในสดสวนทเหมาะสมตอจ านวนประชากรในพนท ผลการศกษายงชใหเหนวาองคกรปกครองสวนทองถนไทยมขอจ ากดทางดานการจดเกบรายไดของตนเอง โดยตองพงพาเงนอดหนนจากรฐเปนสวนใหญ

เมอพจารณาทางดานความพรอมและศกยภาพของภาคประชาชนในดานสขภาพ องคกรปกครองสวนทองถนตนแบบมความพรอมมากกวาองคกรปกครองสวนทองถนเปรยบเทยบ โดยเหน ไดจากองคกรภาคประชาชนทหลากหลายและมความกระตอรอรนในการด าเนนกจกรรมตางๆทเกยวของกบการสรางเสรมสขภาวะทด ทงน ความหลากหลายขององคกรภาคประชาชนและกจกรรมดานสขภาพลวนเปนผลสบเนองมาจากชองทางการรบรขอมลขาวสารทหลากหลายของประชาชนอนกอใหเกดความตระหนกรในความส าคญของการรกษาสขภาพอนามย และยงเกยวโยงไปถงการท างานเชงรกของบคลากรดานสาธารณสขของทองถน

Abstract

Decentralization is an important management strategy to improve local government

efficiency and services. However, such efficiency will not occur without the self-governing ability of

local authorities and communities. This study analyzes the capacity and preparedness of local

administrative organizations and communities in taking over the healthcare responsibilities from the

national government. The local health management capacity is divided into two (2) elements. First,

institutional capacity refers to a local administrative organization’s ability to offer high-quality and

adequate health services. The institutional capacity consists of three (3) dimensions: (1) political

leadership and local executives’ attitude towards healthcare, (2) organizational structure and adequacy of local healthcare personnel, and (3) local fiscal capacity. Second, community

capacity refers to a local community’s ability to participate meaningfully in the local policy-making

process. This consists of two (2) dimensions: (1) local citizens’ attitude towards their health and (2) forms of citizen participation in social and political activities. Based on these two (2) elements of

local health management capacity, this study examines six (6) local administrative organizations:

Nongbua Lumphu Provincial Administrative Organization, Udornthani Provincial Administrative

Organization, Udornthani Nakorn Municipality, Nongbua Lumphu Muang Municipality, Naphu

Tambon Administrative Organization, and Nasee Tambon Administrative Organization.

This study finds that the three (3) “model communities” –including the Nongbua Lumphu

Provincial Administrative Organization, Udornthani Nakorn Municipality, and Naphu Tambon

Administrative Organization—demonstrate more institutional capacity than the other three (3) local

administrative organizations. The model communities’ mayors exhibit positive attitudes towards healthcare responsibilities and the need to collaborate with the Ministry of Public Health and civil

society. Also, research findings indicate that each model community has a local health

department with adequate healthcare personnel to serve its constituents. Nonetheless, all six (6)

local administrative organizations in this study encounter difficulty with revenue collection. Even the

model communities still rely heavily on intergovernmental transfers to finance their operations and

services.

In terms of community capacity, the model communities are more prepared than the other

three (3) local administrative organizations. This is due to the diversity and enthusiasm of civil

society organizations that offer a variety of health-related activities in the model communities. Such

diversity and enthusiasm come from a wide range of news media outlets and other information

sources that make local citizens aware of the importance of maintaining healthy lifestyle. Also, the

local healthcare personnel’s proactive approach plays an important role in inculcating health awareness among local citizens.

Keywords: Local Capacity and Preparedness, Health Decentralization, Local Institutional

Capacity, Local Community Capacity

สารบญ

หนา

สารบญตาราง ง

สารบญภาพ จ

บทท 1 บทน ำ 1

ความเปนมาและความส าคญ 1

ค าถามการวจย 8

วตถประสงคการวจย 9

ประโยชนทคาดวาจะไดรบการวจย 10

บทท 2 การกระจายอ านาจดานสขภาพ และศกยภาพและความพรอมของ 11

องคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการจดการดานสขภาพ

การกระจายอ านาจสชมชนทองถน: กลไกในการเพมประสทธผลและประสทธภาพ 11

ในการใหบรการสขภาพ

บทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในบรบทการกระจายอ านาจดานสาธารณสข 16

บทบาทดานสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถนไทยในปจจบน 19

กลไกรองรบการถายโอนภารกจดานสขภาพไปยงองคกรปกครองสวนทองถน 24

ประสบการณดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในตางประเทศ 29

ความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการรองรบ 32

ภารกจถายโอนดานสขภาพอนามย

กรอบแนวคดส าหรบการวจย 37

บทท 3 วธการศกษา 40

หนวยวเคราะหและแผนแบบการวจย 40

ตวแปร ตวชวดและแหลงขอมล 42

เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล 43

วธการเกบรวบรวมขอมล 44

วธการวเคราะหขอมล 44

-ข-

หนา

บทท 4 ความพรอมในการจดการสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนและ 45

ภาคประชาชน

ความพรอมและศกยภาพการจดการสขภาพของชมชนทองถนในภาพรวม 49

ความพรอมเชงองคการขององคกรปกครองสวนทองถนดานสขภาพ 49

ภาวะผน าและทศนคตของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถน 49

โครงสรางและระบบบรหารงายขององคกรปกครองสวนทองถน 53

ศกยภาพดานการเงนการคลง 57

ความพรอมของภาคประชาชนดานการจดการสขภาพ 64

ทศนคตและความกระตอรอรนของภาคประชาชนในดานสขภาพ 65

รปแบบการมสวนรวมทางการเมองทองถนของประชาชน 70

บทท 5 การด าเนนงานดานสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถนตนแบบ 76

การฟนฟสมรรถภาพ: กรณศกษาองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ 76

การสรางเสรมสขภาวะทดของประชาชน: กรณศกษาเทศบาลนครอดรธาน 83

การสงเสรมโภชนาการทดแกประชาชน: กรณศกษาองคการบรหารสวนต าบลนาพ 90

อ.เพญ จ.อดรธาน

บทเรยนทไดรบจากการศกษาบทบาทหนาทดานสขภาพขององคกรปกครอง 94

สวนทองถนตนแบบ

บทท 6 การเตรยมความพรอมในการจดการดานสขภาพขององคกรปกครองสวน 96

ทองถนและภาคประชาชน บทบาทดานการจดการสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถน 96

ความพรอมและศกยภาพดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน 100

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย 104

บทบาทหนาทดานสขภาพอนามยทเหมาะสมส าหรบองคกรปกครองสวนทองถน 104

แนวทางการพฒนาความพรอมดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน 108

ขอเสนอแนะส าหรบงานวจยในอนาคต 110

-ค-

หนา

ภาคผนวก 111

แบบส ารวจขอมลทตยภมขององคกรปกครองสวนทองถน 112

แบบส ารวจขอมลทวไปของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนและผมสวนเกยวของ 116

ในการบรหารจดการดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน

แนวค าสมภาษณผบรหาร เจาหนาท บคลากร และผทเกยวของในการบรหารจดการ 117

ดานสขภาพในองคกรปกครองสวนทองถน

แนวค าสมภาษณผบรหาร เจาหนาท และบคลากรในสงกดกระทรวงสาธารณสข 120

แนวค าถามส าหรบการสนทนากลมผน าชมชนและตวแทนประชาชน 121

บรรณานกรม 123

-ง-

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1.1 รปแบบและจ านวนองคกรปกครองสวนทองถนในประเทศไทย 3

(ขอมล ณ วนท 1 ตลาคม 2555)

ตารางท 2.1 มตของการกระจายอ านาจ 13

ตารางท 2.2 ความชดเจนในการกระจายอ านาจสชมชนทองถนทง 3 มต 19

ตารางท 2.3 อ านาจหนาทดานสขภาพอนามยและสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถน 21

รปแบบตางๆตาม พ.ร.บ. ก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจฯ พ.ศ. 2542

ตารางท 2.4 องคประกอบหลกของตวชวดความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครอง 34

สวนทองถนในการรองรบภารกจถายโอนดานสขภาพอนามย

ตารางท 3.1 หนวยวเคราะหและรปแบบการวจย 40

ตารางท 3.2 ตวชวดของตวแปรตามกรอบแนวคดการศกษาและแหลงทมาของขอมล 41

ตารางท 4.1 จ านวนประชากร จ านวนครวเรอน และจ านวนชมชนทรบผดชอบในองคกร 45

ปกครองสวนทองถนกรณศกษา 6 พนท (ขอมล ณ เดอนพฤศจกายน 2555)

ตารางท 4.2 ขนาดพนทและความหนาแนนของจ านวนประชากรในองคกรปกครองสวน 45

ทองถนกรณศกษา 6 พนท (ขอมล ณ เดอนพฤศจกายน 2555)

ตารางท 4.3 ขอมลสถานบรการดานสขภาพในองคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา 46

(ขอมล ณ เดอนพฤศจกายน 2555)

ตารางท 4.4 จ านวนสวนงานภายในทมหนาทรบผดชอบดานสขภาพในองคกรปกครอง 53

สวนทองถน

ตารางท 4.5 ตวชวดความเพยงพอของบคลากรดานสขภาพในองคกรปกครองสวนทองถน 54

กรณศกษา

ตารางท 4.6 จ านวนหนวยบรการดานสขภาพในองคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา 55

ตารางท 4.7 ประเภทของรายไดทจดเกบเองโดยองคกรปกครองสวนทองถน 59

กรณศกษาตอจ านวนประชากร (Per capita own revenue) ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2555

ตารางท 5.1 จ านวนและประเภทกลมเปาหมายของกองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยของ 74

องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ ในป พ.ศ. 2554

ตารางท 5.2 สถานพยาบาลในก ากบเทศบาลนครอดรธาน 84 ตารางท 6.1 โครงสรางการถายโอนภารกจหนาทดานการสงเสรมสขภาพอนามยและ 107

สาธารณสขไปยงองคกรปกครองสวนทองถน

-จ-

สารบญภาพ

หนา

ภาพท 2.1 กรอบแนวคดในการวจย 36

ภาพท 4.1 สดสวนรายจายดานการพฒนาสขภาพอนามยและสาธารณสขตองบประมาณ 57

รายจายประจ าปทงหมด ป พ.ศ. 2554-2555

ภาพท 4.2 สดสวนเงนรายไดขององคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษาทไมนบรวม 59

เงนอดหนนจากรฐตอรายไดทงหมด ป พ.ศ. 2551-2555

ภาพท 4.3 สดสวนแหลงรายไดตางๆตอรายไดทงหมดขององคการบรหารสวนต าบลนาพ 61

อ.เพญ จ.อดรธาน ระหวางปงบประมาณ พ.ศ. 2551-2555

ภาพท 4.4 สดสวนของเงนอดหนนแตละประเภทตอเงนอดหนนทงหมดขององคการบรหาร 62

สวนต าบลนาพ อ.เพญ จ.อดรธาน ระหวางป พ.ศ. 2551-2555

ภาพท 5.1 กจกรรมปรบปรงสภาพแวดลอมความเปนอยของกลมผพการ 79

ภาพท 5.2 การสนบสนนอปกรณชวยพการ 80

ภาพท 5.3 โครงการศนยและออกแบบรถเขนและสามลอโยก หรอศนยคลนกมนษยลอ 81

ภาพท 5.4 โครงการตลาดนดสขภาพโดยความรวมมอระหวางเทศบาลนครอดรธานและ 85

โรงพยาบาลวฒนา เมอวนท 31 สงหาคม 2555

ภาพท 5.5 ลานกจกรรมออกก าลงกายทสรางโดยงบประมาณของเทศบาลนครอดรธาน 86

ตงอยในบรเวณสวนสาธารณะประจกษศลปาคม ภาพท 5.6 สนามเดกเลนและอปกรณกฬาส าหรบเดกและเยาวชน ณ สวนสาธารณะ 86

หนองประจกษศลปาคม

ภาพท 5.7 ศนยกฬาประชาชนเทศบาลนครอดรธาน 87

ภาพท 5.8 การใหบรการดานสขภาพของศนยบรการสาธารณสขเทศบาล 8 (ท.8) ในสงกด 88

เทศบาลนครอดรธาน

ภาพท 5.9 โครงการกอสราง “ศนยบรการสาธารณสขเทศบาลนครอดรธาน” 89

ถนนอดรดษฎ อ.เมอง จ.อดรธาน

ภาพท 5.10 โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลนาพ (รพ.สต.นาพ) ในการก ากบดแลของ 92

องคการบรหารสวนต าบลนาพ ภาพท 5.11 โครงการสงเสรมการเลยงไกไขไอโอดนของนายกองคการบรหารสวนต าบลนาพ 92

ภาพท 5.12 การสนบสนนโครงการสาธตการเลยงไกไขไอโอดนโดยส านกงานปศสตว อ.เพญ 92

และศนยวทยาศาสตรการแพทยท 2 จ.อดรธาน

ภาพท 5.13 ระบบประปาชมชนในพนทองคการบรหารสวนต าบลนาพ อ.เพญ จ.อดรธาน 93

แมบานต าบลนาพ โดยไดรบการสนบสนนจากองคการบรหารสวนต าบลนาพ

-ฉ-

หนา

ภาพท 5.14 โรงผลตน าดมบรรจขวดจากระบบประปาชมชนนาพซงบรหารโดยกลมสตร 93

แมบานต าบลนาพ โดยไดรบการสนบสนนจากองคการบรหารสวนต าบลนาพ

บทท 1

บทน า

ศกยภาพและความพรอมของทองถนอนรวมไปถงองคกรปกครองสวนทองถนและประชาชนมความส าคญอยางยงทจะน าไปสการบรรลสขภาวะ (Well-being) ของประชาชน และการขบเคลอนการกระจายอ านาจดานสขภาพสภาคประชาชนตอไป จงจ าเปนทจะตองมการวเคราะหศกย ภาพและพฒนาความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการจดการดานสขภาพ เพอน าผลทไดไปใชในการก าหนดนโยบายและแนวทางในการพฒนาศกยภาพและความพรอมในการจดการสขภาพของประชาชน

ความเปนมาและความส าคญ

เปนทกลาวกนโดยทวไปวาการกระจายอ านาจเปนพ นฐานของระบอบประชาธปไตยหรอประชาธปไตยเปนพนฐานของการกระจายอ านาจ และยงกวานนในประเทศทมการปกครองแบบประชาธปไตยทสมบรณแบบ มกจะยดถอรปแบบการกระจายอ านาจ และขณะเดยวกนกมการปกครองทองถนทเขมแขงอนจะไดจากการทประชาชนมอ านาจในการตดสนใจทจะจดสรรทรพยากรภายในทองถนใหแกคนรนปจจบนและอนาคต แตหนวยงานกลางหรอรฐบาลกลาง ท าหนาทในการสนบสนนการบรหารจดการของทองถนโดยยดหลกการทวา “รฐบาลทดทสดคอรฐบาลทปกครองประเทศนอยทสด ” (Yates,

2000) ซงในทน หมายความถงงานทรฐบาลกลางหรออ านาจรฐจากสวนกลางเขาไปเกยวของหรอจดการในทองถนหรอชมชนนอยทสดเพราะคนในทองถนจะตองมการรวมตวกนในการจดการบางอยางรวมกนรวม ทงการจดการสขภาพเพอตอบสนองความตองการของชมชนน าไปสการปกครองตนเองโดยรฐบาลทองถน (Local self-government) (พรสทธ ค านวณศลป และศภวฒนากร วงศธนวส, 2546)

ดวยความส าคญดงกลาวตลอดระยะเวลาหลายสบปทผานมา องคกรระหวางประเทศ ตลอดจนหนวยงานภาครฐทงในประเทศทพฒนาแลวและประเทศก าลงพฒนารวมทงประเทศไทยดวยตางมนโยบายผลกดนใหเกดการกระจายอ านาจสทองถนมากขน ตามคตนยมทวา “การปกครองทองถน คอ แบบจ าลองของระบอบประชาธปไตยและการบรหารภาครฐในหนวยทเลกและใกลชดกบประชาชนมากทสด ” (Wei,

2000) โดยกลไกลการปกครองทองถนไดรบการยอมรบวาเปนกระบวนการทท าใหงานบรการสาธารณะเปนไปตามความตองการของประชาชนไดอยางมประสทธภาพ (Oates, 1972) ตามท Richard Musgrave

นกวชาการทางดานเศรษฐศาสตรสาธารณะและการคลงสาธารณะไดใหทรรศนะไววาการใชสอยทรพยากรของภาครฐทคมคาทสด คอ การกระจายอ านาจการตดสนใจ (Decision-making discretion) ลงไปททองถน เพราะชมชนทองถนคอระดบการปกครองทสามารถสรางเสรมสวสดภาพทางสงคม (Social welfare)

-2-

(Musgrave, 1958) ไดมากทสดดวยการจดใหมบรการสาธารณะทสอดคลองกบความตองการของประชาชน

ซงในปจจบนมความหลากหลายมากยงขนและแตกตางไปตามสภาพภมประเทศ สงคม เศรษฐกจ และวฒนธรรม

นอกเหนอจากความคมคาทางเศรษฐศาสตรและความสามารถในการตอบสนองความตองการทหลากหลายของประชาชนแลว การบรหารงานดานสขภาพโดยองคกรปกครองทองถนยงมแนวโนมทจะกอใหเกดผลลพธทสอดคลองกบนยามของค าวา “สขภาพ (Health)” (United Kingdom Department of

Health, 2011) ขององคการอนามยโลกทวา “สขภาพ คอ ความสมบรณแบบของรางกาย จตใจ และชวตความเปนอยในสงคม” (กฤษดา แสวงด, 2554) นยามดงกลาวจ าเปนตองอาศยการบรณาการภาระหนาทของภาครฐหลากหลายดาน รวมทงการท างานใกลชดกบภาคประชาชน ทงน ดวยเหตทองคกรปกครองทองถนโดยทวไปมขนาดองคกรทเลก จงท าใหมความคลองตวในการประสานงานระหวางหนวยงานภายในและการท างานรวมกบผใหบรการดานสขภาพภาคเอกชน อนจะกอใหเกดนวตกรรมทางดานสาธารณสข (ธรรมนญแหงองคการอนามยโลก, 1946) และระบบการใหบรการทประหยดคมคาและเนนความจ าเปนของผปวยและประชาชนเปนหลก (Bergman, 1998) กอปรกบเหตผลทางดานภมศาสตรทท าใหองคกรปกครองสวนทองถนมความใกลชดกบประชาชน คณะผบรหารและสมาชกสภาทองถนจงมโอกาสพฒนาความสมพนธและเครอขายในการท างานกบภาคประชาชนอยางหลกเลยงไมได โดยเครอขายในการท างานกบภาคประชาชนซงถอเปนการสงเสรมการมสวนรวมของประชาชนยอมจะเปนการท าใหประชาชนบรณาการเอาหลกการเสรมสรางสขภาพอนามยในองครวม (ตามค านยามขององคการอนามยโลก) เขากบกจกรรมตางๆในชวตประจ าวน (United Kingdom Department of Health, 2011)

อนง การบรหารงานดานสขภาพเชงบรณาการในระดบชมชนทองถนและชองทางการมสวนรวมของประชาชนยงถอเปนแนวทางการลดความเหลอมล าทางดานสขภาพในสงคมอยางยงยน โดยผลงานวจย

ของ Hofrichter และ Bhatia (2010) ซงเกยวกบการเสรมสรางศกยภาพทางดานสขภาพของชมชนใน

ถนทรกนดารของประเทศสหรฐอเมรกา ไดชใหเหนวาทศนคตของผน าชมชนทองถนตองานดานสขภาพอนามย และการมสวนรวมของทกภาคสวนในสงคม คอ สองปจจยหลกทชวยลดความเหลอมล าทางดานสขภาพในภาพรวมของประเทศ ซงผลการศกษานสอดคลองกบผลการศกษาของ United Cities and Local

Governments ซงไดชเหนถงความส าคญขององคกรปกครองทองถนในการสรางความมนคงของมนษยในดานอาหารและสขภาพอนามยในประเทศก าลงพฒนา (United Cities and Local Governments, 2009) รวมทงประเทศไทยโดยเฉพาะในการปองกนโรคตดตอรายแรงทงโรคภมคมกนบกพรอง (HIV/AIDs) โรคมาลาเรย วณโรค และโรคไขหวดนกนน องคกรปกครองทองถนนบเปนองคกรขบเคลอนส าคญในการประชาสมพนธแนวทางปองกน และแจกจายวคซนปองกนโรคแกประชาชน (Kjellstrom, et al.,2007)

-3-

นบตงแต ป พ.ศ. 2537 เปนตนมา ประเทศไทยไดมการจดตงองคกรปกครองสวนทองถนอยางเตมรปแบบ โดยมทงองคการบรหารสวนจงหวด เทศบาล องคการบรหารสวนต าบล และองคกรปกครองสวนทองถนรปแบบพเศษ ไดแก กรงเทพมหานครและเมองพทยา (ตารางท 1.1) ซงองคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภทและในแตละพนท ตางมพนท จ านวนและลกษณะของประชากรในความรบผดชอบทแตกตางกน อกทงยงมความหลากหลายทางสภาพเศรษฐกจ อตสาหกรรม และการพาณชย ซงสงความหลากหลายดงกลาวสงผลกระทบโดยตรงตอศกยภาพในการจดใหบรการสาธารณะแกประชาชน โดยเฉพาะในระดบองคการบรหารสวนจงหวดซง Direk Patamasiriwat (2012) พบวา องคการบรหารสวนจงหวดในประเทศไทยมความหลากหลายทางดานศกยภาพในการจดเกบรายไดและศกยภาพในการบรหารกจการสาธารณะในระดบจงหวด และทามกลางความหลากหลายขององคการบรหารสวนจงหวดในศกยภาพดานตางๆ กไดกอใหเกดความเหลอมล าของจ านวนและคณภาพในการใหบรการขององคกรปกครองสวนทองถนอกดวย

ตารางท 1.1 รปแบบและจ านวนองคกรปกครองสวนทองถนในประเทศไทย

(ขอมล ณ วนท 1 ตลาคม 2555)

องคกรปกครองสวนทองถน จ านวน

องคการบรหารสวนจงหวด (อบจ.) 76

เทศบาล

เทศบาลนคร (ประชากร 50,000 คนขนไป) เทศบาลเมอง (ประชากร 10,000-50,000 คน) เทศบาลต าบล (ประชากรนอยกวา 10,000 คน)

2,266

29

167

2,070

องคการบรหารสวนต าบล (อบต.) 5,509

องคกรปกครองทองถนรปแบบพเศษ (กทม. และพทยา) 2

รวมทงสน 7,853

ทมา: สวนวจยและพฒนาระบบ รปแบบและโครงสราง ส านกพฒนาระบบ รปแบบและโครงสราง

กรมสงเสรมการปกครองทองถน

-4-

ทงน รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทยฉบบป พ.ศ.2540 พระราชบญญตแผนและขนตอนการกระจายอ านาจ ใหแกองคกรปกครองสวนทองถนป พ .ศ.2542 ไดก าหนดไวอยางชดเจนทหนวยงานสวนกลางจะตองกระจายอ านาจ จากสวนกลางทางดานการบรการจดการ ความรบผดชอบชวตความเปนอยของประชาชนมาใหแกองคกรปกครองทองถนดแลและรบผดชอบในเรองชวตความเปนอยของประชาชน ซงรวมถงดานสขภาพและการสาธารณสขดวย อยางไรกตาม พบวาแนวทางการปฏบตทเกยวของกบการกระจายอ านาจทงทระบไวในพระราชบญญต แผนการกระจายอ านาจ และแผนปฏบตการกระจายอ านาจ ยงไมมความชดเจนในเชงปฏบต จนกระทงกอใหเกดความซ าซอนกนของบทบาทหนาทขององคกรปกครองสวนทองถนในระดบตางๆ รวมทงบทบาทหนาทของหนวยงานภาครฐสวนภมภาคดวย (ส านกงานโครงการพฒนาแหงสหประชาชาตประจ าประเทศไทย, 2552) ยกตวอยางเชน งานดานการพฒนาคณภาพชวตเดก สตร คนชราและผดอยโอกาส พบวาไดรบการก าหนดใหเปนอ านาจหนาทขององคการบรหารสวนจงหวด เทศบาล และองคการบรหารสวนต าบล และในขณะเดยวกนกยงเปนหนาทรบผดชอบของส านกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด บานพกเดกในสงกดกรมพฒนาสงคมและสวสดการ ส านกงานสาธารณสขจงหวด และส านกงานสาธารณสขอ าเภอ

อนง หากใชจ านวนภารกจหนาททไดรบการถายโอนไปยงองคกรปกครองสวนทองถนเปนตวชวดผลผลตของกระบวนการกระจายอ านาจในประเทศไทย จะพบวาความคบหนาในการถายโอนภารกจหนาททางดานการสงเสรมคณภาพชวตนนมระดบความคบหนาต าเปนอนดบท 2 (คดเปนรอยละ 66.99)

1 รองจาก

การถายโอนภารกจทางดานการจดระเบยบชมชน/สงคม/การรกษาความสงบเรยบรอย (รอยละ 52.94) ทงน แมวาโดยหลกการแลวภารกจหนาทดานการสงเสรมคณภาพชวตนนจะตองมลก ษณะเปนภารกจทไมจ าเปนตองใชวชาความรระดบวชาชพขนสงหรอวชาชพเฉพาะ มความเกยวของกบประชาชนและชมชนโดยตรง และเมอปฏบตเสรจสนแลวไมมผลกระทบตอชมชนขางเคยง (ศมล ศรสขวฒนา, 2546) แตทวาการถายโอนภารกจดานการสงเสรมคณภาพชวตดงกลาวกไมไดเปนไปตามเปาหมาย ซงเวยงรฐ เนตโพธ (2553) ไดใหขอสงเกตไววาความลาชาในการถายโอนภารกจดานสาธารณสขเปนผลสบเนองมาจากความไมจรงใจของหนวยงานภาครฐสวนกลางในการกระจายอ านาจสทองถน ซงสอดคลองกบผลการศกษา (พรสทธ ค านวณศลปและศภวฒนากร วงศธนวส, 2546) ของปรดา แตอารกษ (2553) ทชใหเหนถงความไมแนนอนของนโยบายกระทรวงสาธารณสขและการขาดความกระตอรอรนของคณะผบรหารฝาย การเมองซงกอใหเกดความลาชาในการถายโอนภารกจหนาททางดานสงเสรมคณภาพชวต โดยเฉพาะดานการสงเสรมสขภาพอนามย

1 ในสวนของภารกจหนาทดานสงเสรมคณภาพชวตประชาชนทเกยวของกบกระท รวงสาธารณสขโดยตรงมทงสน 34

ภารกจ แต ณ ปจจบนมการถายโอนไปแลวทงสนเพยง 10 ภารกจหนาท

-5-

ความลาชาในการถายโอนอ านาจและภารกจหนาททางดานสขภาพอนามยและสาธารณสขยงเหนไดชดเจนจากกรณการถายโอนสถานอนามย (หรอโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล) จ านวน 9,762 แหงไปใหองคกรปกครองสวนทองถนบรหารจดการดวยตนเอง ทงนนบตงแตปแรกภายหลงจากการประกาศใชแผนการกระจายอ านาจดานสขภาพใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ฉบบท 1 (พ.ศ. 2545-2550) และฉบบท 2 (พ.ศ.2551-2555) จวบจนปจจบน พบวามจ านวนสถานอนามยทไดรบถายโอนทงสน 39 แหง คดเปนเพยงรอยละ 0.40 ของจ านวนสถานอนามยในสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขทงหมด ความลาชาในการถายโอนสถานอนามยดงกลาวเกดขนในขณะทมองคกรปกครองสวนทองถนจ านวนมากเสนอขอรบการถายโอนตอคณะกรรมการกระจายอ านาจและกระทรวงสาธารณสข2 นอกจากน ยงพบวาบคลากรดานสาธารณสขทไดรบการถายโอนจากกระทรวงสาธารณสขไปยงสถานอนามยทง 39 แหงกมเพยง 294

ราย3 ซงสะทอนใหเหนถงความไมแนนอนของนโยบายกระทรวงทเกยวของกบการกระจายอ านาจและทศนคตเชงลบของบคลากรของกระทรวงตอการถายโอนสถานอนามยไปยงองคกรปกครองสวนทองถน

เพอพจารณาและหาค าตอบวาสาเหตทท าใหการกระจายอ านาจดานสาธารณสขไมเปนไปตามเปาหมายทกฎหมายและแผนระดบชาตก าหนดไว งานวจยบางสวนไดชใหเหนถง ตวอยางเชน

องคกรปกครองสวนทองถนในหลายเขตพนทย งมโครงสรางและขนาดทเลกและมงบประมาณทจ ากด จงไมสามารถจางบคลากรทางดานสาธารณสข หรอจดสรรทนพฒนาบคลากรใหบคลากรดานสาธารณสขไปศกษาหรอฝกอบรมเพมเตมได (ศภชย ศรสชาต และคณะ, 2556) นอกจากนยงพบวาองคกรปกครองสวนทองถนสวนใหญในประเทศไทยยงไมมสวนงานภายในทรบผดชอบดานการแพทยและสาธารณสข (ศรสดา รศมพงศ และ คณะ, 2553)

คณะผบรหารในองคกรปกครองสวนทองถนยงขาดความรความเขาใจในกฎระเบยบทเกยวของกบการใหบรการทางดานสาธารณสข และการจางงานบคลากรทางการแพทยและพยาบาล (ศรสดา รศมพงศ และคณะ, 2553)

การทบซอนของภารกจหนาทดานสาธารณสขและการสงเสรมสขภาพอนามยระหวางหนวยงานภาครฐสวนกลาง สวนภมภาค และสวนทองถน หรอแมแตการทบซอนกนของภารกจหนาทขององคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภท ท าใหเกดความสบสนวา

2 ในป พ.ศ. 2553 มองคกรปกครองสวนทองถนทเสนอขอรบการถายโอนฯสถานอนามยจ านวน 173 แหง

3 ขอมลป พ.ศ. 2555 จากส านกนโยบายและยทธศาสตร ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

-6-

กระบวนการกระจายอ านาจดานสขภาพอนามยจะตองขบเคลอนไปในทศทางใด (ศภชย ศรสชาต และคณะ, 2556)

บคลากรทางดานสาธารณสข การแพทยและพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขไมมความประสงคจะโอนยายไปสงกดองคกรปกครองสวนทองถน เพราะมความไมเชอมนในมาตรฐานความกาวหนาทางวชาชพ ตลอดจนสทธประโยชนตางๆทพงไดรบจากการปฏบตงานในองคกรปกครองสวนทองถน (ส านกงานวจยและพฒนาระบบสขภาพ

ชมชน, 2555)

ความไมแนนอนและความไมชดเจนของนโยบายรฐบาลทเกยวของกบการกระจายอ านาจดานสขภาพอนามยและดานสาธารณสข โดยเฉพาะนโยบายของกระทรวงสาธารณสขและกระทรวงมหาดไทยในการจดระบบสนบสนนใหแกองคกรปกครองสวนทองถนในการรองรบภารกจหนาทดานสขภาพอนามย (ปรดา แตอารกษ, 2553)

จากทกลาวมาขางตนหากจะวเคราะหใหลกซงถงรปแบบการท างานของหนวยงานสวนกลางจะเหนไดวาแททจรงนนเปนการผลกภาระหนาทและความรบผดชอบของหนวยงานสวนกลางไปใหองคกรปกครองทองถนโดยมไดมงเนนในเรองการสนบสนนทางดานงบประมาณและทางดานวชาการใหแกทองถน หนวยงานตางๆยงคงควบคมอ านาจทางการเงนการคลงไวทสวนกลาง (Ness, 2012) ยงท าใหเกดสภาวการณรฐรวมศนยผกขาดการตดสนใจ ทท าใหอ านาจอธปไตยทควรถอรวมกนของหลายๆ ภาคสวนยงคงเปนของหนวยงานสวนกลางแตเพยงฝายเดยว และไดแปรเปลยนรปแบบ การปกครองประชาธปไตยทประชาชนควรจะมสวนรวมในการดแลบานเมองใหกลายเปนประชาธปไตยทประชาชนเปนเพยงผออกเสยงลงคะแนนเลอกผแทนไปบรหารบานเมองของตน การกระท าดงกลาวสงผลใหชมชนทองถนยงมความออนแอมากขน กอใหเกดปญหาทางเศรษฐกจ สงคม และการเมองตามมา ดวยเหตผลนเอง การปฏรปโครงสรางอ านาจระหวางรฐและชมชนทองถนจงมความส าคญ ซงการปฏรปนมเปาประสงคคอ คนอ านาจกลบไปใหชมชนทองถนไดรวมกนบรหารจดการตนเองมากขน (เอนก เหลาธรรมทศน, 2552) ทงน การกระจายภารกจโดยไมไดมการกระจายงบประมาณและกระจายอ านาจการตดสนใจในชวงระยะเวลาทผานมาจงเปนการผลกดนภารกจและความรบผดชอบ มใชเปนการกระจายอ านาจแตอยางใด

อนง ในการปฏรปความสมพนธระหวางรฐและชมชนทองถนนน เราจ าเปนตองตระหนกวาความสมพนธมทงรปแบบทเปนทางการและไมเปนทางการ หากพจารณาจากกระบวนการกระจายอ านาจตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย ป พ.ศ.2540 และ พ.ศ.2550 จะเหนไดวาเปนการเปลยนแปลงความสมพนธทเปนทางการ กลาวคอ เปนเพยงการปฏรปองคกรปกครองสวนทองถนและเปลยนแปลง

-7-

บทบาทหนาทตามตวบทกฎหมาย ซงดงทไดกลาวมาโดยสงเขปในขนตน กระบวนการดงกลาวกยงไมไดบรรลเปาประสงคทไดวางไว ในขณะเดยวกนความสมพนธทไมเปนทางการในชมชนทองถนกลบมการเปลยนแปลงอยางเหนไดชดเจนและกลายเปนแรงขบเคลอนหลกในการแปลงนโยบายสาธารณะบางนโยบายไปสการปฏบต อาทเชน ความกระตอรอรนในการบรหารกจการตางๆในชมชนของตนเองของประชาชน และการเรยกรองขอมสวนรวมในการก าหนดนโยบายทมผลกระทบตอชมชนของตนเอง ตลอดจนการขบเคลอนนโยบายสาธารณะไปสการปฏบต โดยเฉพาะอยางยงในดานการสาธารณสขมลฐาน

ทงน หากพจารณาจากทศทางการเปลยนแปลงทางโครงสรางการปกครองของประเทศ บทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนจะทวความส าคญมากยงขนในการใหบรการในดานตางๆแกประชาชน อกทงยงจะเปนกลไกหลกในการขบเคลอนนโยบายการพฒนาเศรษฐกจและสงคมของประเทศ ภาวะผน าในชมชนทองถนทหมายถงผน าทเปนทางการ (เชน นายกองคการบรหารสวนต าบล ก านน) และผน าชมชนทไมใชขาราชการประจ าหรอขาราชการการเมอง ตลอดจนความสมพนธระหวางผน าชมชนเหลานนและประชาชนจะเปนปจจยหลกในการขบเคลอนกระบวนงานขององคกรปกครองสวนทองถนตอไป

อยางไรกตาม ทผานมาแมวาจะมชองวางใหเกดการพฒนารปแบบการจดการดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนกบหนวยงานของกระทรวงสาธารณสข แตดวยความหลากหลายทางดานศกยภาพในการใหบรการสาธารณะขององคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภทในปจจบนเปนสงส าคญทสมควรประเมนวา องคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภทจ าเปนตองไดรบการเสรมสรางและพฒนาศกยภาพในการใหบรการประชาชนในใดบาง และโดยเฉพาะอยางยงมปจจยส าคญอะไรทมผลตอการส าเรจของการพฒนารปแบบการจดการดานสขภาพ จงมความจ าเปนอยางยงทองคกรปกครองสวนทองถนควรไดรบการวเคราะหและประเมนถงความพรอมเหลานนเพอพฒนาศกยภาพ (Capacity building) หรอมงสรางแนวทางกลางในการด าเนนงานดานสาธารณสขของผเกยวของ (Stakeholder) ในพนท โดยใชตวชวดความพรอมของทองถนแตละระดบทจะเหมาะสมเพอใชประเมนความพรอมแตละองคกรปกครองสวนทองถนนนๆ จากการศกษาในประสบการณตางประเทศรวมทงประเทศไทย พบวามปจจยหลายประการทมผลใหองคกรปกครองสวนทองถนตางๆมบทบาทดานสาธารณสขแตกตางกนไป ซงสามารถน ามาสรางเปนมตตวแปรส าคญในการประเมนความพรอมทจะพฒนารปแบบการจดการดานสขภาพ ไดแก มตท 1 ความพรอมเชงองคการ (Institutional Capacity) อนประกอบดวย 3 ตวแปร คอ 1) ภาวะผน าและเจตคตของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถน 2) โครงสรางของระบบสนบสนนภายในองคกรปกครองสวนทองถนและความเพยงพอของบคลากรดานสาธารณสขตอจ านวนประชากร และ 3) ศกยภาพทางดานการคลงขององคกรปกครองสวนทองถน และมตท 2 ความพรอมของชมชน (Community Capacity) อนประกอบดวย 2 ตวแปร คอ 1) ทศนคตของประชาชนในชมชน

-8-

ทองถนตอการรกษาสขภาพอนามยใหสมบรณแขงแรง และ 2) รปแบบการมสวนรวมทางการเมองของประชาชน

มตดงกลาวมหลกฐานประสบการณในตางประเทศทชชดเจนวา เปนปจจยส าคญทท าใหองคกรปกครองสวนทองถนมบทบาทดานสาธารณสขแตกตางกน หรออกนยหนงความพรอมของปจจยดงกลาวสามารถสงเสรมใหองคกรปกครองสวนทองถนมการพฒนาบทบาทดานสาธารณสขไปอยางมาก ดงนนองคกรปกครองสวนทองถนใดๆทมปจจยดงกลาวขางตนพรอมและครบถวน นบวามความเหมาะสมทจะมการพฒนารปแบบการจดบรการสขภาพประสบผลส าเรจมากกวาองคกรปกครองสวนทองถนทไมไดมปจจยดงกลาวขางตน โดยพจารณาดานการบรหารจดการทวไป การคลงสขภาพทองถน ดานบคลากรสาธารณสขทองถน และความเชอมโยงของระบบสาธารณสขกบทองถน เพอใหมนใจวาจะไมสงผลลบตอระบบสขภาพพนทและไมท าใหเกดความแตกแยกของระบบ ดงนน การศกษาเพอวเคราะหศกยภาพและพฒนาความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการจดการสขภาพครงนจะเปนการสรางเสรมศกยภาพ (Capacity building) ของชมชนทองถนในการด าเนนงานดานสขภาพและสรางความชดเจนในบทบาทหนาทของภาคองคกรปกครองสวนทองถน ภาคสาธารณสข ภาคประชาชน

ค าถามการวจย

ค าถามน าวจยทมงหาค าตอบในการศกษาครงนม 2 ประเดนหลกๆ อนไดแก

ค าถามการวจยท 1 อนเปนผลสบเนองมาจากผลการศกษาของ ศภชย ศรสภาพและคณะ (2556) คอ บทบาทหนาทขององคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภท (องคการบรหารสวนจงหวด เทศบาล และองคการบรหารสวนต าบล) ตลอดจนบทบาทหนาทของหนวยงานภาครฐสวนกลางและสวนภมภาค โดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสข ส านกงานสาธารณสขจงหวด และส านกงานสาธารณสขอ าเภอ จะตองไดรบการปรบปรงและพฒนาใหเปนไปในทศทางใดจงจะไมเกดการทบซอนกนดงเชนในปจจบน ทงน เนองจากในอดตทผานมากระบวนการถายโอนภารกจหนาทไปยงทองถนตามแผนการกระจายอ านาจและแผนปฏบตการกระจายอ านาจมงเนนแตเพยงการปรบบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถน แตกลบปลอยปละละเลยการพฒนาบทบาทของหนวยงานราชการสวนกลางและสวนภมภาคใหเขากบบรบทโครงสรางภาครฐทก าลงเปลยนผานไปเปนระบบธรรมาภบาลทเนนการมสวนรวมของชมชนและองคกรปกครองสวนทองถน ซงในจดน Cheema and Rondinelli (2007) ไดชใหเหนวาผลส าเรจของกระบวนการกระจายอ านาจนนขนอยกบการปฏรปความสมพนธระหวางสวนกลางและสวนทองถน จะมงเนนแตเฉพาะภาคสวนไมได

ค าถามการวจยท 2 คอ เนองจากองคกรปกครองสวนทองถนในประเทศไทยมความหลากหลายทงในดานพนทและประชากรทรบผดชอบ ตลอดจนในดานศกยภาพในการใหบรการสาธารณะ องคกรปกครอง

-9-

สวนทองถนและชมชนทองถนจะตองมคณลกษณะส าคญอะไรบางจงจะสามารถรองรบการถายโอนภารกจหนาทดานสขภาพอนามยไดอยางมประสทธภาพ กลาวในอกนยนะหนงคอ เราจะทราบไดอยางไรวาองคกรปกครองสวนทองถนทจะไดรบการถายโอนอ านาจหนาทมความพรอมในการขบเคลอนระบบการใหบรการดานสขภาพอนามยไดอยางมคณภาพและครอบคลมทวถงทกภาคสวนในชมชน ค าถามส าหรบการวจยนสอดคลองกบแนวคดของจรวยพร ศรศลกษณและคณะ (2555) ทไดชใหเหนถงชองวางการวจยทางดานการกระจายอ านาจดานสขภาพในประเทศไทยซงยงคงตองการองคความรทเกยวกบเหตปจจยเชงบรบทของทองถน เชน วสยทศนของผบรหารฝายการเมองทองถน โครงสรางองคกร จ านวนบคลากรทางดานสาธารณสข โครงสรางการเงนการคลง และทส าคญคอ องคความร เกยวกบรปแบบการมสวนรวมของประชาชนในการบรหารจดการระบบสาธารณสข ทงนเนองจากกระบวนการกระจายอ านาจทางดานสาธารณสขในประเทศไทยยงไมมความคบหนาตามเปาหมายยทธศาสตรระดบชาต จงจ าเปนตองแสวงหา “ชมชนตนแบบ (Model Community)” ทมรปแบบการบรหารจดการดานสขภาพทประสบความส าเรจ (Best

Practices) ดวยตนเอง (จรวยพร ศรศลกษณและคณะ, 2555) แลวน ามาวเคราะห “เหตปจจยเชงบรบท” ทสงผลตอความส าเรจนน ทงน เพอน ามาสงเคราะหเปนแนวทางในการพฒนาศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนในพนทอนๆในการรองรบการถายโอนภารกจหนาทดานสขภาพอนามย โดยพจารณาถงความเชอมโยงระหวางชมชนตนแบบกบระบบสาธารณสขในภาพรวม

วตถประสงคการวจย

การวจยนประกอบไปดวย 2 วตถประสงคหลก คอ

1. เพอศกษาบทบาทหนาททางดานสขภาพอนามยของชมชนตนแบบทประสบความส าเรจในการ

บรหารจดการงานดานสขภาพอนามยดวยตนเอง โดยมวตถประสงคการวจยยอย คอ

1.1. เพอศกษาความเชอมโยงระหวางชมชนตนแบบกบระบบสาธารณสขในระดบจงหวด

1.2. เพอสงเคราะหบทบาทหนาทดานสขภาพอนามยทเหมาะสมส าหรบองคกรปกครองสวน ทองถนแตละประเภท

2. เพอวเคราะหเหตปจจยทชวยสงเสรมศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในชมชนตนแบบ โดยมวตถประสงคการวจยยอย คอ

2.1. เพอพฒนาตวชวดศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนในการรองรบ

การถายโอนภารกจดานสขภาพอนามย

-10-

2.2. เพอสงเคราะหแนวทางการพฒนาศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครองสวน

ทองถนในการบรหารจดการดานสขภาพอนามยดวยตนเอง

ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการวจย

กระทรวงสาธารณสข กระทรวงมหาดไทย คณะกรรมการการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน และหนวยงานอนทเกยวของไดใชประโยชนจากประเดนตวชวดความพรอมและศกยภาพดานการจดการสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในการก าหนดแผนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ฉบบท 3 ตลอดจนไดใชประโยชนจากแนวทางการก าหนดบทบาทหนาทดานสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภท และแนวทางการพฒนาความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในการรองรบการถายโอนอ านาจหนาทดานสขภาพอนามย

บทท 2

การกระจายอ านาจดานสขภาพ และศกยภาพและความพรอมของ

องคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการจดการดานสขภาพ

ในบทนจะชใหเหนถงแนวคดของการกระจายอ านาจทถอวาเปนเครองมอทเสรมสรางประสทธผล ประสทธภาพในการใหบรการ และน าไปสการเสรมสรางความเขมแขงของชมชนทองถน แตทงนจะตองมกระบวนการทองอยบนพนฐานของหลกวชาการบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนรปแบบตางๆในบรบทการกระจายอ านาจดานสาธารณสข ซงบทบาทเหลานจะบรรลความส าเรจได ชมชนทองถนตองมศกยภาพและความพรอมในดานตางๆรวมทงปจจยทมผลและแนวทางในการพฒนาศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและชมชนในการจดการสขภาพ ซงสวนหนงไดท าการถอดบทเรยนประสบการณในการจดการสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในประเทศตางๆ

การกระจายอ านาจสชมชนทองถน : กลไกในการเพมประสทธผลและประสทธภาพ ในการใหบรการสขภาพ

สงคมโลกในปจจบนมความแตกตางจากสงคมโลกในศตวรรษทผานมาอยางเหนไดชดเจน โดยเฉพาะในประเดนทเกยวของกบระดบคณภาพชวตของคน โดยตลอดระยะเวลา 30 ปทผานมา ทงอตราการเกดและอตราการเสยชวตของทารกแรกเกดตางกมแนวโนมลดลงอยางรวดเรวในทกประเทศทวโลก (Johnson and Stout, 1999) อยางไรกตามแมวาคณภาพของระบบใหบรการดานสาธารณสขตลอดจนระดบคณภาพชวตของประชาชนจะมพฒนาการทกาวกระโดด แตกพบวาระบบสาธารณสขของหลายประเทศยงคงมปญหาทรอการแกไขอยางเรงดวน ดงจะเหนไดจากความพยายามของทกประเทศไมวาจะเปนประเทศก าลงพฒนาหรอประเทศทพฒนาแลวในการผลกดนใหเกดระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา แตเนองจากความไมเทาเทยมกนของศกยภาพดานการบรหารและดานงบประมาณของแตละประเทศ ท าใหเกดขอกงขาในประสทธภาพและความยงยนของระบบสาธารณสขในประเทศทก าลงพฒนา (Chernichovsky and Hanson, 2009) ดวยเหตนจงกอใหเกดความตนตวของ นกวชาการในศาสตรตางๆในการศกษาวจยเพอพฒนาแนวทางการใชทรพยากรของภาครฐใหเกดประโยชนสงสดตอระบบสาธารณสข

การกระจายอ านาจในการตดสนใจและการถายโอนภารกจหนาทดานสขภาพอนามยไปยงองคกรปกครองสวนทองถนไดรบการยอมรบวาเปนเครองมอเชงนโยบายทชวยเสรมสรางประสทธผล ประสทธภาพ ความเสมอภาค และคณภาพของการใหบรการดานสาธารณสข (Bergman, 1998;

Bossert, 1998) ส าหรบบรบทประเทศไทยนน กระบวนการกระจายอ านาจทถอก าเนดขนอยางเตมรปแบบในป พ.ศ. 2540 กมวตถประสงคเพอเพมประสทธภาพการใหบรการสาธารณะและเสรมสรางการมสวนรวมของชมชนทองถนในการปกครองตนเอง โดยมกรอบขอกฎหมายและแผนปฏบตการตางๆท

-12-

ก าหนดภารกจหนาททตองไดรบการถายโอนไปยงองคกรปกครองสวนทองถน ไมวาจะเปนภารกจหนาทดานการศกษา การสาธารณสขพนฐาน การพฒนาเศรษฐกจชมชน เปนตน

องคกรปกครองสวนทองถนถอเปนหนวยงานภาครฐทอยใกลประชาชนมากทสด การกระจายอ านาจในการตดสนใจและอ านาจในการบรหารทรพยากรไปยงองคกรปกครองสวนทองถนจงถอเปนเครองมอทชวยใหหนวยงานภาครฐสามารถปรบปรงรปแบบและคณภาพบรการสาธารณะใหสอดคลองกบความตองการของประชาชนทหลากหลาย (Wei, 2000; Bossert and Beauvais, 2002; Milne,

2002; Hutchinson and LaFond, 2004; Bankauskaite and Saltman, 2007) ทงน ตามหลกการเศรษฐศาสตรและการเงนสาธารณะ (Public Economics and Public Finance) การกระจายอ านาจสทองถนจงเปนปจจยขบเคลอนทกอใหเกดนวตกรรมในการใชทรพยากรภาครฐใหเกดประสทธภาพสงสด (Oates, 1972) นอกจากนแลว หลกการเสรมสรางความพรอมใหแกองคกรปกครองสวนทองถนในการใหบรการดานสาธารณสขยงสอดรบกบแนวคด New Public Health ซงถอไดวาเปนหนงในแนวคดกระแสหลกในแวดวงสาธารณสขศาสตรในปจจบน โดยแนวคดดงกลาวไมไดใชแตเพยงองคความรทางดานวทยาศาสตรการแพทยเพยงอยางเดยว แตไดขยายขอบเขตการศกษาวจยไปยงประเดนทางดานสงคมศาสตร เศรษฐศาสตร รฐประศาสนศาสตร และนโยบายสาธารณะ (Acheson, 1988;

McKinlay and Marceau, 2000; Elder, 2001)

แนวคด New Public Health นนมเปาประสงคสงสดในการเสรมสรางความเขมแขงใหแกชมชนทองถน (Community Empowerment) เพอใหชมชนทองถนสามารถตดสนใจและบรหารจดการระบบสาธารณสขพนฐานของชมชนไดดวยตนเอง โดยค าวา “สขภาวะ” ตามกรอบแนวคด New Public

Health ไดรบอทธพลมาจากองคการอนามยโลก (World Health Organization) ทตองการให “สขภาพทดเปนสภาวะทประกอบไปดวยรางกายทแขงแรง จตใจทเขมแขง และสงคมทมคณภาพ” (WHO, 1998) การบรรลเปาประสงคดงกลาวจะเกดขนไมไดหากปราศจากองคกรปกครองสวนทองถนทเขมแขงใน

เชงบรหารจดการ ชมชนทองถนทตนตวในดานสขภาพและการมสวนรวม ตลอดจนหนวยงานภาครฐสวนกลางทคอยเตมเตมในสวนทชมชนทองถนไมสามารถจดหาหรอบรหารจดการไดดวยตนเอง

ดงนน หลกการกระจายอ านาจไปสชมชนทองถนจงถอไดวาเปนกระบวนการส าคญทจะท าใหแนวคด New Public Health มผลในทางปฏบต กลาวคอ ความเขมแขงขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนจะเกดขนไมได หากปราศจากกระบวนการถายโอนอ านาจหนาทและทรพยากรไปยงชมชนทองถน หรอแมแตความสมพนธระหวางหนวยงานภาครฐและองคกรปกครองสวนทองถนจะไมเปนไปในเชงสรางสรรค หากไมมกระบวนการกระจายอ านาจทรดกมและตงอยบนพนฐานวชาการอยางแทจรง จงอาจกลาวไดวา กระบวนการกระจายอ านาจสองคกรปกครองสวนทองถนประกอบไปดวยกลไกขบเคลอนทส าคญ 2 กลไก คอ

-13-

กลไกความสมพนธระหว างหนวยงานภาครฐดวยกนเอง (Intergovernmental

Relations) ไมวาจะเปนหนวยงานภาครฐสวนกลาง สวนภมภาค และองคกรปกครองสวนทองถน โดยเฉพาะในประเดนทเกยวของกบอ านาจในการตดสนใจเชงนโยบาย และการจดสรรทรพยากรภาครฐไปยงภาคสวนตางๆในสงคม (Schneider, 2003;

Falleti, 2005)

กลไกความสมพนธระหวางภาครฐและภาคประชาชน (State-Society Relations) โดยเปนการปรบเปลยนบทบาทของหนวยงานภาครฐทงในระดบประเทศและระดบชมชนทองถนจาก “ผปกครอง” เปน “ผใหบรการ” ซงยอมหมายความวาภาครฐจ าเปนตองมการเปดพนทใหภาคประชาชนมสวนรวมในกระบวนการตดสนใจเชงนโยบายและ การบรหารจดการบรการสาธารณะดานตางๆ (Cheema and Rondinelli, 2006)

ปฏสมพนธระหวางกลไกความสมพนธทงสองสะทอนใหเหนถงความพยายามในการปฏรปโครงสรางสงคมและการเมองทงระบบ โดยมเปาประสงคส าคญคอ เพอใหทกภาคสวนในชมชนทองถน ไมวาจะเปนภาคปกครองหรอภาคประชาชนมความเขมแขงในการบรหารจดการทรพยากรและกจการสาธารณะในเขตพนทชมชนของตนเองไดอยางมประสทธภาพ ประสทธผล และคณภาพ แตอยางไรกตามกระบวนการกระจายอ านาจจะสามารถตอบโจทยดงกลาวไดหรอไมนน ลวนขนอยกบ “การออกแบบนโยบายและขนตอนการถายโอนอ านาจหนาทและทรพยากรจากสวนกลางไปยงชมชนทองถน ” (Falleti, 2005) โดย “การออกแบบ” ดงกลาวตองค านงถงมตของการกระจายอ านาจทงสน 3 มต (Manor, 1995) คอ มตการเมอง (Political Dimension) มตการบรหาร (Administrative Dimension) มตการคลง (Fiscal Dimension) รายละเอยดดงปรากฏในตารางท 2.1

มตการกระจายอ านาจทางการเมอง (Political Dimension) ใหความส าคญกบกระบวนการทางการเมองในระดบทองถน ทงทเปนกระบวนการทางการเมองทเปนทางการ (Formal Political

Process) ไดแก การเลอกตงคณะผบรหารและสภาทองถน ตลอดจนกระบวนการทางการเมองภาคประชาชน (Informal Political Process) ไดแก กระบวนการจดท าแผนชมชน ทงน Fox และ Aranda

(1996) และ Schneider (2003) เรยกกระบวนการทางการเมองเหลานวาเปน “การกระจายอ านาจในทางรฐศาสตร” ซงเนนการเสรมสรางโครงสรางองคกรทางการเมองในทองถน การตระหนกรสทธพลเมองของประชาชนในทองถน กระบวนการมสวนรวมของภาคประชาชน ในการน การกระจายอ านาจทางการเมองทเปนรปธรรม คอ การแกไขรฐธรรมนญทใหอสระแกชมชนและประชาชนในการเลอกตงคณะผบรหารและสภานตบญญตในระดบทองถน ตลอดจนการเปดชองทางใหประชาชนสามารถตรวจสอบการท างานของคณะผบรหารทองถนและรวมใหขอเสนอแนะในการปรบปรงวธการใหบรการสาธารณะขององคกรปกครองสวนทองถน (Falleti, 2005)

-14-

มตการกระจายอ านาจทางการคลง (Fiscal Dimension) เปนการปฏรปความสมพนธระหวางรฐบาลระดบชาตและองคกรปกครองสวนทองถนในเชงงบประมาณและการจดหาเงนรายได เพอใหเกดประสทธภาพสงสดในการใชสอยทรพยากรของภาครฐ (Musgrave, 1958; Oates, 1972) ในการน แหลงรายไดทองคกรปกครองสวนทองถนจดเกบไดเองเปนตวชวดความเปนอสระทางดานการคลงของทองถนไดดทสด (Wibbels, 2004; Fallei, 2005)

ส าหรบมตการกระจายอ านาจเชงบรหาร (Administrative Decentralization) เปนการกระจาย อ านาจและความรบผดชอบในการใหบรการสาธารณะไปสองคกรปกครองสวนทองถน (Cohen and

Peterson, 1997) โดยใหองคกรปกครองสวนทองถนมอสระในการตดสนใจนโยบายและจดสรรทรพยากรตางๆ ไมวาจะเปนบคลากรและงบประมาณใหมความสอดคลองกบภารกจหนาททไดรบการถายโอน (Rondinelli, 1981; Schneider, 2003) ในการน Cohen และ Peterson (1997) ใหทรรศนะไววาองคกรปกครองสวนทองถนควรไดรบการถายโอนอ านาจเชงบรหารในการวางแผนบรหารองคกร การบรหารงบประมาณ การคดเลอกเจาหนาท การจดท าโครงการและกจกรรมตางๆ ตลอดจนการบ ารงรกษาสนทรพยขององคกรปกครองสวนทองถน อยางไรกตาม ธชเฉลม สทธพงษประชา และ อชกรณ วงศปรด (2554) ไดใหทรรศนะวา ความเปนอสระขององคกรปกครองสวนทองถนในเชงบรหารนนมหลากหลายรปแบบ โดยไมจ าเปนวาทองถนจะมอสระในการบรหารมากขนภายหลงจากการทรฐบาลระดบชาตประกาศใชนโยบายการกระจายอ านาจ

ตารางท 2.1 มตของการกระจายอ านาจ

มต

(Dimension)

ลกษณะการถายโอนอ านาจ

(Transfer Characteristics)

ฐานแนวคดการบรหารจดการ

(Administrative Concept)

การเมอง (Politics)

กลไกการวางแผนยทธศาสตร/

แผนพฒนาชมชน

การเลอกตงผบรหารทองถน

การเสรมสรางประชาธปไตย หลกการมสวนรวมของประชาชน

การบรหาร (Administration)

อ านาจหนาทดานตางๆ

การบรหารจดการองคกร

กลไกการแสดงความรบผดชอบ (Accountability)

ความเปนอสระในการบรหาร (Management Autonomy)

การคลง (Fiscal and Financial

Management)

การบรหารงบประมาณ

การจดหารายได

หลกประสทธภาพในการจดสรรงบ (Allocative Efficiency)

ความยงยนทางการเงน

(Financial Sustainability)

ทมา: ปรบปรงจาก Manor (1995) และ Falleti (2005)

-15-

ในท านองเดยวกน กยงไมพบหลกฐานเชงประจกษทชดเจนเกยวกบความเปนอสระของ

องคกรปกครองสวนทองถนในการบรหารงานดานสขภาพอนามย ภายหลงจากมกระบวนการกระจายอ านาจสทองถน (Bankausakaite and Saltman, 2007) ทงนเปนผลสบเนองมาจากความไมชดเจนของกระบวนการกระจายอ านาจซงแมนกวชาการทางดานรฐประศาสนศาสตรจะแบงออกเปน 3 ลกษณะ (Rondinelli, 1984; 1990) ไดแก

1. Deconcentration หมายถง การกระจายอ านาจในการตดสนใจเชงบรหารและการเงนการคลงไปยงหนวยงานในสงกดภาครฐสวนกลางในพนททหางไกลจากเมองหลวง โดยหนวยงายภาครฐสวนกลางในเขตภมภาคยงคงตองอยภายใตการบงคบบญชาของหนวยงานสวนกลางในเมองหลวงเชนเดม โดยทวไปมกเปนการจดตงหนวยงานซงเปนตวแทนของหนวยงานภาครฐสวนกลางในระดบภมภาคและระดบทองถน ดวยเหตนจงไมถอวา Deconcentration เปนการถายโอนอ านาจและบทบาทหนาทจากภาครฐสวนกลางไปยงภาครฐในชมชนทองถนอยางแทจรง ยกตวอยางเชน ระบบผวาราชการจงหวดและระบบราชการสวนภมภาคในประเทศไทยในปจจบน (Ferguson and

Chandrasekharan, 2012)

2. Delegation เปนกระบวนการกระจายอ านาจบรหารกจการสาธารณะรปแบบหนงทเปนการถายโอนอ านาจและหนาทรบผดชอบไปยงหนวยงานกงอสระในภมภาคทยงคงตองปฏบตตามเกณฑมาตรฐานตางๆทหนวยงานภาครฐสวนกลางก าหนด (Gregersen, et

al. 2012) โดยคณลกษณะเดนของ Delegation คอ การกระจายอ านาจเชงบรหาร

อยางเดยว โดยไมเกยวของกบอ านาจการเมองและบทบาทหนาททางดานการเงน

การคลง (Ferguson and Chandrasekharan, 2012)

3. Devolution เปนการมอบอ านาจในการตดสนใจในกระบวนการบรหาร การเมอง และการจดการทรพยากรใหแกองคกรปกครองในระดบชมชนทองถน แตอยางไรกตาม องคกรปกครองทองถนทไดร บการถายโอนอ านาจในรปแบบนกยงคงตองรกษามาตรฐานในการใหบรการสาธารณะทก าหนดไวโดยหนวยงานภาครฐสวนกลาง เพยงแตมอ านาจและความเปนอสระในการบรหารจดการทรพยากรในเขตพนทชมชนทองถนมากยงขน (Ferguson and Chandrasekharan, 2012)

แตทวากมนกวชาการรฐศาสตรและรฐประศาสนศาสตรโตแยงวา Deconcentration ไมใชกระจายอ านาจทแทจรง เนองจากไมมการมอบอ านาจในการตดสนใจใหแกองคกรปกครองหรอชมชนทองถนอยางแทจรง (Fesler, 1965) นอกจากนยงพบอกวาในบรบทประเทศทก าลงพฒนาหลายประเทศซงน าเอาหลกการและแนวคดการกระจายอ านาจทางดานสาธารณสขไปปรบใชอยางเตมรปแบบ กลบกอใหเกดความไรประสทธภาพในการใหบรการและกอใหเกดความเหลอมล าของคณภาพการใหบรการ

-16-

ทางดานสขภาพอนามยในพนทชมชนทองถนทแตกตางกน อ าทเชน ปญหาทางดานการบรการ

ดานสาธารณสขในประเทศอนโดนเซยอนเนองมาจากการกระจายอ านาจสระดบ Regency และเทศบาล (Kota) ภายหลงการลมสลายของรฐบาลอดตประธานาธบด Suharto อกทงในกรณประเทศก าลงพฒนาในแอฟรกาและละตนอเมรกา กพบวาไดเกดความซ าซอนกนของอ านาจหนาทขององคกรปกครองทองถนรปแบบและระดบตางๆ อนสงผลใหเกดความไมมประสทธภาพในการใชทรพยากรภาครฐในประเทศเหลานน (Gottret and Schieber, 2006) การศกษาบทบาทหนาทขององคกรปกครอง

สวนทองถนรปแบบตางๆในการจดการดานสขภาพ เพอไมใหเกดความซ าซอนแตกลบเสรมการท างานรวมกนจงเปนประเดนส าคญทตองศกษาและทส าคญตองเขาใจบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในบรบทการกระจายอ านาจดานสขภาพกอน

บทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในบรบทการกระจายอ านาจดานสาธารณสข

ในบรบทการกระจายอ านาจ องคกรปกครองสวนทองถนไดรบการยอมรบวาเปนกญแจส าคญทกอใหเกดนวตกรรมในการใหบรการดานสขภาพอนามยแกชมชนและภาคประชาชน (Lyons, 2007)

นอกเหนอจากน ความใกลชดกบประชาชนในเชงกายภาพท าใหความสมพนธระหวางองคกรปกครองสวนทองถนและประชาชนเปนไปอยางแนบแนน โดยเฉพาะอยางยงในเขตพนทชนบท ดวยเหตนหนวยงานการปกครองทองถนจงถอเปนตวขบเคลอนทส าคญในการพฒนาใหงานดานสขภาพอนามยครอบคลมทกมตคณภาพชวต ทงน เนองจาก “สขภาพ” ของมนษยประกอบไปดวยหลายมตทงมต เชงสงคมและเชงสภาพแวดลอมชมชนทางกายภาพ องคกรปกครองสวนทองถนซงอยใกลชดกบชมชนทองถนมากทสดจงเปนหนวยงานภาครฐทส าคญในการปองกนและควบคมโรคภยไขเจบตางๆ (Hunter,

Marks, and Smith, 2010) จนกระทงมค ากลาววาบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนนนเปนบทบาทในเชงบวก ในขณะทบทบาททางการรกษาพยาบาลน นเปนบทบาททางลบ เนองจาก

การด าเนนงานขององคกรปกครองทองถนชวยใหประชาชนรจ กปองกนโรคภยไขเจบตางๆ แต

การรกษาพยาบาลเปนการดแลประชาชนเมอเกดโรคภยไขเจบแลว

ในปจจบนองคกรปกครองสวนทองถนในหลายประเทศตางกมบทบาททางดานสขภาพทแตกตางกนออกไป ในบางประเทศ องคกรปกครองสวนทองถนเปนผซอบรการ (Purchaser) จากหนวยงานสวนกลางซงเปนผผลต (Producer) และผใหบรการ (Provider) ในบางกรณรฐบาลทองถนกเปนทงผใหบรการและซอบรการ โดยมหนวยงานภาครฐสวนกลางท าหนาทควบคมดแลมาตรฐานในการใหบรการ ส าหรบประเทศไทย การเสรมสรางสขภาพในชวงระยะเวลาหลายสบปทผานมามพฒนาการทตอเนอง จากรปแบบเดมทเนนการปองกนโรคและสงเสรมสขภาพอนามยโดยหนวยงานภาครฐเปนตวละครหลก ไปเปนกระบวนการทเนนการมสวนรวมของประชาชน และครอบคลมมตอนๆนอกเหนอจากดานสาธารณสขดวย อาทเชน มตทางดานสงคม และสงแวดลอม (สรยะ วงศคงคาเทพ, 2554)

-17-

ตามหลกทฤษฎ New Public Health บทบาทหนาทขององคกรปกครองสวนทองถนทางดานสาธารณสขและสขภาพอนามย ประกอบไปดวย 2 แนวทาง (Leach and Stewart, 1992) คอ 1)

บทบาทปฐมภม (Primary role) ซงเปนบทบาทในการใหบรการสาธารณะตางๆแกประชาชน และ 2)

บทบาททตยภม (Secondary role) ซงกคอบทบาทในการบรหารงานภายในองคกรและการประสานงานกบหนวยงานภาครฐและภาคสวนอน ทงนบทบาทหนาทปฐมภมขององคกรปกครองสวนทองถนตามกรอบแนวคดของ Leach and Stewart มทงสน 4 รปแบบ คอ

1. องคกรปกครองทองถนจดใหบรการโดยตรงแกประชาชน

2. องคกรปกครองทองถนซอบรการทผลตโดยหนวยงานสวนกลางหรอภาคเอกชนใหแกประชาชน โดยใชเงนงบประมาณจายคาบรการแกผใหบรการ

3. ส าหรบรปแบบท 2 องคกรปกครองทองถนจ าเปนตองพฒนากลไกในการควบคม

การจดบรการใหไดตามมาตรฐานและกฎหมายทเกยวของ

4. องคกรปกครองทองถนสงเสรมและสนบสนนภาคประชาชนใหเสนอและจดกจกรรมทสรางประโยชนแกทองถนดวยวธการตางๆ เชน การใหเงนรางวลเปนแรงจงใจ การชกชวน และเจรจาตอรอง

ส าหรบบทบาทหนาทเชงทตยภมขององคกรปกครองสวนทองถนนนสวนใหญจะเปนเชงบรหารจดการมากกวาการจดใหบรการ โดยมทงสน 4 รปแบบ คอ

1. การวางแผนยทธศาสตร แผนปฏบตการ และแผนพฒนาตางๆ (Planning)

2. การจดหา จดเกบ จดสรร และกระจายเงนงบประมาณ (Financial Management)

3. การจดโครงสรางองคกรและระบบพฒนาบคลากรเพอรองรบภารกจหนาทตางๆ

(Organizational Management)

4. การตรวจสอบคณภาพการใหบรการและการก ากบดแลการใชจายเงนงบประมาณขององคกร (Quality Control and Financial Audit)

บทบาททตยภมทางดานสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถนเปน ตวสะทอน ศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถน (Local Government Capacity) ในดานการพฒนาบคลากรดานสาธารณสข (Personnel Capacity Development) ใหสามารถบรการประชาชนไดอยางมประสทธภาพและคณภาพ และดานการพฒนาองคการ (Institutional Capacity Development) ในดานโครงสรางการบรหาร ระบบการเงนการคลง และกลไกการตรวจสอบความรบผดชอบ (Chen, 1999;

Crisp, Swessen, and Duckett, 2000; Tang, et al., 2001) ซงผลการศกษาของ Kwok-Cho Tang และคณะ (2005) พบวา การพฒนาศกยภาพของรฐบาลทองถนในประเทศสาธารณรฐประชาชนจนในการจดใหมกจกรรมสงเสรมสขภาพอนามยนนจ าเปนตองเปนแนวทางทผสมผสานระหวางการพฒนาศกยภาพของบคลากรทปฏบตงานดานสขภาพอนามยและการพฒนาองคการควบคกนไปดวย

-18-

ประเดนค าถามคอ ภารกจหนาทใดบางควรจะไดรบการถายโอนไปยงองคกรปกครองทองถน ซงโดยหลกการแลว ภารกจทไดรบการถายโอนตองเปนบรการทมผลลพธเปนรปธรรมสามารถวดผลสมฤทธในการปฏบตไดชดเจนและไมสลบซบซอน (Khaleghian and Das Gupta, 2005) ส าหรบการกระจายอ านาจดานสขภาพอนามยนน การประเมนผลสมฤทธมความสลบซบซอนมากกวาการกระจายอ านาจในดานอนๆ ดงนน การกระจายอ านาจทางดานสขภาพอนามยอยางสดโตงโดยปราศจากการวางแผนทรดกมยอมกอใหเกดปญหาตางๆ ไมวาจะเปนปญหาดานประสทธภาพในการใชสอยทรพยากรงบประมาณ ปญหาดานความทวถงของบรการดานสขภาพอนามย และปญหาดานคณภาพของการใหบรการ (Akin et al., ไมปรากฏปทพมพ) ในขณะเดยวกน การบรหารดานสาธารณสขแบบรวมศนยอ านาจนนกสามารถกอใหเกดความไรประสทธภาพไดเชนกน เพราะอาจกอใหเกดการจดสรรทรพยากรงบประมาณไมเปนธรรม โดยเฉพาะในประเทศทมความหลากหลายทางเชอชาต ศาสนา และวฒนธรรม (Manor, 1999)

บทวเคราะหดงกลาวเปนตวอธบายผลสมฤทธทหลากหลายของกระบวนการกระจายอ านาจในประเทศตางๆทวโลก ซงมทงกรณประเทศตนแบบทองคกรปกครองสวนทองถนเปนตวขบเคลอนหลกในการใหบรการดานสขภาพอนามยไดอยางมคณภาพ และมหลากหลายกรณทองคกรปกครองสวนทองถนประสบกบความทาทายในการปฏบตหนาท นโยบายกระจายอ านาจสทองถนจงเปนศลปมากกวาศาสตรผออกแบบนโยบายจงตองค านงถงประสทธภาพในการใชสอยทรพยากรภาครฐและสมดลระหวาง “หลกความเปนอสระ” ขององคกรปกครองสวนทองถน และ “มาตรฐานของการใหบรการสาธารณะ” (วนย ลสมทธ และ สมศกด ชณหรศม,ไมปรากฎปทตพมพ)

การกระจายอ านาจทางดานสาธารณสขจงไมมสตรส าเรจทแนนอน และในบางกรณอาจไมเปนไปตามหลกการเชงเศรษฐศาสตรสาธารณะทเนนประสทธภาพในการใชทรพยากรแตอยางใด (Smith, 1997) อยางไรกตาม แมวารปแบบในการกระจายอ านาจดานสาธารณสขจะมความแตกตางกนไปตามบรบทของแตละประเทศ แต Khaleghian and M. Das Gupta (2005) ไดใหขอเสนอแนะไววา

1. หากองคกรปกครองสวนทองถนยงไมมความพรอมในการบรหารงานดานสขภาพ หนวยงานสวนกลางกไมควรกระจายอ านาจดานสาธารณสขไปสทองถนอยางเตมรปแบบในทนท เพราะจะท าใหเกดผลกระทบตอคณภาพในการบรการ

2. ไมวารปแบบการกระจายอ านาจดานสาธารณสขจะเปนไปในลกษณะใด บทบาทหนาทของหนวยงานสวนกลางทเกยวของกบงานดานสขภาพกไมควรลดความส าคญลง ในทางกลบกนหนวยงานสวนกลางตองปรบเปลยนบทบาทตนเองจาก “ผใหบรการ” ไปเปน “ผก ากบและประเมน” มาตรฐานการใหบรการดานสขภาพอนามยขององคกรปกครองทองถน ตลอดจนเปนหนวยงานหลกในการขบเคลอนงานวจยและพฒนาและการผลตบคลากรทางดานการแพทยซงตองใชวชาชพทมความสลบซบซอนสง

-19-

3. ไมวาการใหบรการดานสขภาพจะเปนไปในรปแบบ Deconcentration หรอ Decentralization หนวยงานสวนกลางมหนาทส าคญในการพฒนาเครองมอตรวจวดประเมนคณภาพการใหบรการดานสขภาพทชดเจน มประสทธภาพ และครอบคลมทกมตของ “สขภาพ” ซงหมายรวมถง สขภาพกาย สขภาพใจ และชวตความเปนอยในสงคมของประชาชน

ในกรณของประเทศไทยนน แมวาองคกรปกครองสวนทองถนพงจะถอก าเนดขนภายหลงจากกระบวนการปฏรปภาครฐในทศวรรษทผานมาซงมงเนนการกระจายอ านาจสทองถน แตกถอไดวาองคกรปกครองสวนทองถนไทยมพฒนาการอยางกาวกระโดด ทงในดานศกยภาพองคการ (Institutional Capacity) ดานการบรหารองคกร (Organizational Management) ดานการบรหาร การเงนการคลง (Financial and Fiscal Management) ตลอดจนภาวะผน าทางการเมอง (Political

Leadership) (พรสทธ ค านวณศลป และคณะ, 2549) และในดานสาธารณสข องคกรปกครองสวนทองถนไทยกมการสงสมประสบการณในการบรหารงานดานการสงเสรมสขภาพ ไดแก การฝกจดท าขอมล ครวเรอน ตลอดจนการเกบขอมลเพอจดท าตวชวดทเกยวของกบสขภาพอนามย เชน อตราการตาย ของทารก (Infant Mortality Rate) อตราการมบตร (Fertility Rate) และอายขยเฉลยประชากร (Life Expectancy) อยางไรกตามกยงคงมชองวางทางดานศกยภาพและความพรอมของทองถนใน การใหบรการดานสขภาพ ทงนการศกษาววฒนาการของการปกครองทองถนไทยนบตงแตมการกระจายอ านาจในป พ.ศ. 2540 จงความจ าเปนในการท าความเขาใจในชองวางทางดานศกยภาพและความพรอมทตองไดรบการพฒนา

บทบาทดานสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถนไทยในปจจบน

นบตงแตการประกาศใชพระราชบญญตองคการบรหารสวนต าบล (อบต.) พ.ศ. 2537 เปนตนมาสบเนองมาจนถงการประกาศใชรฐธรรมนญ พ.ศ. 2540 หนวยงานภาครฐในประเทศไทยกไดมแนวนโยบายในการกระจายอ านาจสทองถนทชดเจนมากขนกวาในอดต โดยมความชดเจนทงใน 3 มต (ตารางท 2.2) คอ มตเชงกฎหมาย (Legal Dimension) มตเชงโครงสรางและพนทรบผดชอบ (Structural and Territorial Dimension) และมตเชงภาระหนาทในการใหบรการสาธารณะดานตางๆ (Service Responsibilities Dimension)

ส าหรบมตเชงกฎหมาย ในระดบอธปตยแหงรฐ รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2540 (และรฐธรรมนญ พ.ศ. 2550) ไดก าหนดหลกการและมเปาประสงคในการกระจายอ านาจดานสขภาพดงตอไปน (สงคราม ลทองด, ไมปรากฏปทตพมพ)

-20-

1. มงประโยชนสงสดตอประชาชน ตองการใหองคกรปกครองสวนทองถนมศกยภาพในระยะยาว และเพอใหเกดระบบบรการสขภาพทมความเปนธรรม เสมอภาค คณภาพดและมประสทธภาพ

2. มงระบบทยดหยนมพลวต ท าใหมความยดหยนตามสถานการทเปลยนแปลงไป และเรยนรจากประสบการณตางๆ เพอใหเกดความยงยนในการพฒนาสขภาพ

3. มงระบบทมสวนรวม สรางกลไกและกระบวนการการมสวนรวมในทกภาคสวนทงสวนกลาง สวนภมภาค สวนทองถน และภาคประชาชนในทองถน โดยตดสนใจรวมกน เพอใหการถายโอนภารกจเปนไปอยางราบรนและสอดคลองกบลกษณะเฉพาะทางระบบบรการสขภาพ

ตารางท 2.2 ความชดเจนในการกระจายอ านาจสชมชนทองถนทง 3 มต

มต รายละเอยด

มตเชงกฎหมาย (Legal Dimension)

ระดบอธปตยแหงรฐ

กรอบรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2540 และ พ.ศ. 2550

ระดบกฎหมาย

พระราชบญญตก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. 2542

พระราชบญญตองคการบรหารสวนจงหวด พ.ศ. 2540

พระราชบญญตเทศบาล พ.ศ. 2496 (แกไขเพมเตม พ.ศ. 2552)

พระราชบญญตองคการบรหารสวนต าบล พ.ศ. 2537

มตเชงโครงสรางและ

พนทรบผดชอบ (Structural and

Territorial Dimension)

องคกรปกครองสวนทองถนในประเทศไทยม 4 รปแบบ คอ

องคการบรหารสวนจงหวด (อบจ.) เทศบาล (ประกอบไปดวยเทศบาลนคร เทศบาลเมอง และเทศบาล

ต าบล) องคการบรหารสวนต าบล (อบต.) องคกรปกครองสวนทองถนรปแบบพเศษ ไดแก กรงเทพมหานคร และ

เมองพทยา

มตเชงภาระหนาทในการใหบรการสาธารณะ (Service Responsibilities

Dimension)

พระราชบญญตก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. 2542 ไดก าหนดใหมคณะกรรมการการกระจายอ านาจสองคกรปกครองสวนทองถนซงมหนาทจดท าแผนดงตอไปน

แผนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน

แผนปฏบตการก าหนดขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน

-21-

นอกจากนยงมการรบรองบทบาทหนาทดานสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถนในระดบกฎหมายทไดรบความเหนชอบจากรฐสภา คอ พระราชบญญตก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. 2542 และพระราชบญญตเฉพาะส าหรบองคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภท ไดแก พระราชบญญตองคการบรหารสวนจงหวด พ .ศ. 2540

พระราชบญญตเทศบาล พ.ศ. 2496 (ฉบบแกไขเพมเตมท 13 พ.ศ. 2552) และพระราชบญญตองคการบรหารสวนต าบล พ.ศ. 2537

ในมตเชงโครงสรางและพนทรบผดชอบ (Structural and Territorial Dimension) บทบญญตกฎหมายไดก าหนดประเภทและขอบเขตพนทรบผดชอบขององคกรปกครองส วนทองถนเพอเปน บรรทดฐานในการจดสรรทรพยากรและเงนรายไดภาษ โดยมองคการบรหารสวนจงหวด (อบจ.) ท าหนาทคลายกบองคกรปกครองสวนทองถนสวนบน (Upper-Tier Local Government) ทรบผดชอบดแลพนททงจงหวดในภาพรวม ในขณะทเทศบาลและองคการบรหารสวนต าบล (อบต.) ซงเปรยบเสมอนองคกรปกครองสวนทองถนสวนลาง (Lower-Tier Local Government) มหนาทรบผดชอบเขตพนทชมชนทองถนทมอาณาเขตเฉพาะ โดยเทศบาลแบงออกไดเปน 3 ประเภทตามจ านวนประชากร คอ เทศบาลนคร เทศบาลเมอง และเทศบาลต าบล สวนองคการบรหารสวนต าบลนนกแบงออกเปน 3

ประเภทตามจ านวนประชากรในฐานขอมลทะเบยนราษฎรเชนกน

ส าหรบมตท 3 คอ มตเชงภาระหนาทในการใหบรการสาธารณะ (Service Responsibilities

Dimension) ซงตามพระราชบญญตก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. 2542 ไดก าหนดใหมคณะกรรมการการกระจายอ านาจสองคกรปกครองสวนทองถน ซงอยภายใตการบงคบบญชาของนายกรฐมนตร โดยคณะกรรมการดงกลาวมหนาทในการจดท าแผนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน และแผนปฏบตการก าหนดขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนซงตองไดรบการทบทวนทก 5 ปตามทกฎหมายก าหนด ทงนแผนทงสองลวนก าหนดภารกจหนาททหนวยงานราชการระดบกระทรวง กรม จะตองถายโอนใหแกองคกรปกครองสวนทองถน โดยมหลกเกณฑคอ ภารกจหนาทถายโอนมสวนเกยวของโดยตรงกบสภาพชวตความเปนอยของประชาชนโดยตรง และตองไมใชภารกจหนาททตองใชองคความรและเทคนคบรหารทสลบซบซอนมาก

ทงน ภารกจดานสขภาพอนามยและสาธารณสขทอยภายใตการก ากบดแลของกระทรวงสาธารณสขกไดรบการบรรจไวในแผนการกระจายอ านาจใหแ กองคกรปกครองสวนทองถน และแผนปฏบตการก าหนดขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนเชนกน โดยพระราชบญญตก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. 2542

มาตรา 16-22 ไดก าหนดภารกจดานสขภาพอนามยและสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถน แตละประเภทดงปรากฏในตารางท 2.3 โดยมการจ าแนกและจดระบบภารกจหนาทของทองถนใหปราศจากความซ าซอนในการจดใหบรการสาธารณะตางๆ และตงอยฐานคตทวาภารกจขนาดใหญท

-22-

ครอบคลมอาณาบรเวณกวางขวาง เชน การปองกนและควบคมโรคตดตอ กควรอยภายใตขอบเขตความรบผดชอบขององคกรปกครองสวนทองถนในระดบบน ในขณะทภารกจทครอบคลมอาณาบรเวณจ ากดกเปนขององคกรปกครองสวนทองถนในระดบลางเปนผด าเนนการ (ส านกงานโครงการพฒนาแหงสหประชาชาตประจ าประเทศไทย, 2552)

ตารางท 2.3 อ านาจหนาทดานสขภาพอนามยและสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถน

รปแบบตางๆ ตามพระราชบญญตก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจฯ พ.ศ. 2542

อ านาจหนาทดานสาธารณสขและสงแวดลอม อบจ. เทศบาล/

อบต.

การสาธารณสข การอนามยครอบครว /

การรกษาพยาบาล / /

การจดใหมโรงพยาบาลจงหวด /

การปองกนและควบคมโรคตดตอ /

พฒนาคณภาพชวตเดก สตร คนชราและผดอยโอกาส / /

สงเสรมการกฬา จดใหม/บ ารงรกษาสถานทพกผอนหยอนใจ

(สวนสาธารณะ) /

ระบบก าจดมลฝอย สงปฏกลและน าเสย /

(ระบบรวม)

/

(แตละทองถน)

ควบคมการเลยงสตว การฆาสตว /

รกษาความปลอดภยและการอนามยโรงมหรสพและสาธารณสถานอนๆ

/

ปรบปรงแหลงชมชนแออดและจดการเกยวกบทอยอาศย /

จดใหมและควบคมตลาด /

(ตลาดกลาง)

/

(แตละทองถน)

รกษาความสะอาดของบานเมอง /

จดการสงแวดลอมและมลพษตางๆ /

การควบคมสสาน ฌาปนสถาน /

การสาธารณปโภค(การจดหาน าอปโภค/บรโภค) /

ทมา: ศมล ศรสขวฒนา (2546)

อนง ขอสงเกตส าคญเกยวกบบทบาทหนาทดานสาธารณสขขององคการบรหารสวนจงหวด เทศบาล และองคการบรหารสวนต าบลในตารางท 2.3 ขางตน คอ กฎหมายไดก าหนดใหองคการบรหาร

-23-

สวนจงหวดมหนาทรบผดชอบโดยตรงในการควบคมและปองกนโรคตดตอ อกทงยงระบไวอยางชดเจนวาองคการบรหารสวนจงหวดมหนาทรบผดชอบในการจดใหมโรงพยาบาลจงหวด แตทวาส าหรบ การควบคมและปองกนโรคตดตอทมประสทธภาพในปจจบนนนครอบคลมถงภารกจหนาทดานอนๆ ทมงเสรมสรางสขภาพอนามยทแขงแรงใหแกประชาชน ซงมรายละเอยดกจกรรมและเทคโนโลยทจ าเปนตองใชนอกเหนอไปจากเทคโนโลยและองคความรทางดานการแพทยและการพยาบาล ในประเดนภารกจหนาทดานอนทนอกเหนอไปจากดานการแพทยและการพยาบาลนน องคกรปกครองสวนทองถนสวนลาง (เทศบาลและองคการบรหารสวนต าบล ) มบทบาทหนาททส าคญตามพระราชบญญตก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจฯ พ.ศ. 2542 ซงสามารถสงเสรมใหกจกรรมการควบคมและปองกนโรคตดตอในชมชนทองถนมประสทธภาพมากยงขน ไดแก การปรบปรงแหลงชมชนแออดและการจดการเกยวกบทอยอาศย การสงเสรมกฬา การก าจดขยะมลฝอย สงปฏกล และ น าเสย การควบคมการเลยงสตว การจดใหมและควบคมการฆาสตว การรกษาความปลอดภยและ การอนามยของโรงมหรสพและสาธารณสถานอนๆ เปนตน

ภายหลงจากการประกาศใชพระราชบญญตฉบบดงกลาว กไดมการถอดแนวนโยบายออกมาเปนแนวทางการปฏบตส าหรบหนวยงานภาครฐทเกยวของ โดยตกผลกออกมาเปนแนวทางการกระจายอ านาจในมตตางๆ ตามแผนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน และแผนปฏบตการก าหนดขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ซงมทงสน 6 ดาน ไดแก ดานโครงสรางพนฐาน ดานงานสงเสรมคณภาพชวต ดานการจดระเบยบชมชน /สงคม/การรกษาความสงบเรยบรอย ดานการวางแผน/สงเสรมการลงทน/พาณชยกรรมและการทองเทยว ดานการบรหารจดการและการอนรกษทรพยากรธรรมชาตสงแวดลอม และดานศลปวฒนธรรม /จารตประเพณ/ภมปญญาทองถน ทงน ส าหรบภารกจทตองกระทรวงสาธารณสขตองถายโอนไปยงองคกรปกครองสวนทองถนปรากฏอยใน 2 มต คอ มตโครงสรางพนฐานและมตการสงเสรมคณภาพชวต รวมทงสน 34 ภารกจ ซงครอบคลมภารกจของหนวยงานของกระทรวงสาธารณสขจ านวน 7 หนวยงาน ไดแก กรมอนามย กรมสขภาพจต กรมควบคมโรคตดตอ กรมการแพทย ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กรมวทยาศาสตร การแพทย และส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข โดยเฉพาะภารกจทตองถายโอนของส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขนนครอบคลมการถายโอนอ านาจหนาทการบรหารจดการสถานอนามย (หรอโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลในปจจบน) ซงถอเปนศนยใหบรการรกษาพยาบาลเบองตน ใหแกองคกรปกครองสวนทองถน โดยในระยะเรมตนนนมการเรมทดลองถายโอนสถานอนามยใหแกองคการบรหารสวนต าบล (อบต.) ในพนทน ารอง

การถายโอนไปงานดานสาธารณสขไปยงองคกรปกครองสวนทองถนเปนกระบวนการปฏรปภาครฐรปแบบหนงทแมจะมกฎหมายรองรบแบบชดเจน แตทผานมากเปนไปในขอบเขตทจ ากดมากเนองจากความเปนไปไดทางการเมองต า และความไมแนนอนในการบรณาการระบบการบรการในระดบพนท นอกจากนยงมขอกงวลในเรองขอกฎหมายอนๆทเกยวของกบระบบบรหารจดการขององคกร

-24-

ปกครองส วนทองถน ตลอดจนขอกงวลในศกยภาพของกรมสง เสรมการปกครองทองถน กระทรวงมหาดไทยในการก ากบดแลกระบวนการกระจายอ านาจ (ไพบลย สรยะวงศไพศาล, 2554) กฎหมายทเกยวของกมรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ.2550 ไดก าหนดแนวนโยบายดานการสาธารณสขทเนนการสรางเสรมสขภาพอนน าไปสสขภาวะทย งยนของประชาชน และใหองคกรปกครองสวนทองถนมอ านาจหนาทโดยทวไปในการดแลและจดท าบรการสาธารณะเพอประโยชนของประชาชนในทองถน ซงเหนไดวาทศทางระบบสาธารณสขของประเทศไทยจะมงเนนไปในเรองการสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคมากกวาการรกษาโรค และยงมงเนนเสรมสรางบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในฐานะหนวยงานหลกในการใหบรการสาธารณะ (ศรวรรณ พทยรงสฤษฏ, จรบรณ โตสงวน และหทยชนก สมาล, 2553)

ววฒนาการขององคกรปกครองสวนทองถนไทยตลอดระยะเวลา 1 ทศวรรษทผานมาได สะทอนใหเหนถงความคาดหวง (Expectation) ของสาธารณชนทมตอชมชนทองถนในฐานะตวขบเคลอนหลกของกลไกการใหบรการสาธารณะในอนาคต นอกจากนยงไดสะทอนใหเหนถงสภาพความทาทาย (Challenge) ทองคกรปกครองสวนทองถนไดเผชญและก าลงเผชญอย ไมวาจะเปนความทาทายในการจดระบบบรหารจดการองคกรเพอรองรบภารกจหนาทถายโอน หรอแมแตขอกงหาของนกวชาการและเจาหนาภาครฐสวนกลางในศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถน ฉะนนในสวนตอไปจะเปนการอธบายกลไกการบรหารจดการทไดรบการรงสรรคขนมาเพอรองรบการถายโอนภารกจหนาทดานสขภาพไปยงทองถน ทงนเพอเปนการชใหเหนถงบรบทการท างานขององคกรปกครอง สวนทองถนในดานสาธารณสขมลฐานและการสงเสรมสขภาพอนามย

กลไกรองรบการถายโอนภารกจดานสขภาพไปยงองคกรปกครองสวนทองถน

การถายโอนสถานอนามย (สอ.) และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ซงเปนหนวยบรการสขภาพระดบปฐมภม (Primary Healthcare Unit) ไปสองคการบรหารสวนต าบลในพนทน ารองตามแผนปฏบตการกระจายอ านาจถอเปนจดเดนของการถายโอนอ านาจหนาทดานสงเสรมคณภาพชวตแกชมชนทองถน (สรยะ วงศคงคาเทพ, 2554) โดยถอเปนครงแรกนบตงแตมระบบสาธารณสขมลฐานในประเทศไทยทชมชนทองถนในพนทน ารองไดเปนผบรหารจดการงานดานสาธารณสขอยางครบวงจร

แมจะเปนเพยงแคระบบสาธารณสขระดบปฐมภมกตาม และนอกเหนอไปจากหนวยบรการสาธารณสขขนปฐมภมในสงกดกระทรวงสาธารณสขทไดรบการถายโอนไปยงองคกรปกครองสวนทองถนในพนท น ารอง ยงพบวามองคกรปกครองสวนทองถนในระดบเทศบาลทมการบรหารจดการศนยการแพทยชมชน (หรอศนยบรการสาธารณสข) ดวยตนเอง

แมวากระบวนการถายโอนภารกจหนาทในการบรหารหนวยบรการสขภาพปฐมภมจะเปนไปอยางลาชา แตกมผลการศกษาหลายชนไดชใหเหนถงความส าเรจของชมชนทองถนทบรหารจดการสถานอนามยดวยตนเอง และปญหาทชมชนทองถนนนๆประสบ ส าหรบผลการด าเนนงานของชมชนท

-25-

บรหารสถานอนามยดวยตนเอง พบวาคณภาพของการบรการดานสขภาพอนามยภายหลงการถายโอนกไมไดดอยไปกวาเดม (ปรดา แตอารกษ , 2553) ซงกเปนสงสะทอนใหเหนถงศกยภาพในการบรหารงานดานสขภาพอนามยขององคการบรหารสวนต าบลทส งสมประสบการณในการใหบรการประชาชนในพนทรบผดชอบมานบตงแตการประกาศใชพระราชบญญตองคการบรหารสวนต าบลในป พ.ศ. 2537

ทงน ผลการวจยทเกยวของมขอสรปทตรงกนวานโยบายของกระทรวงสาธารณสขใน เรองการถายโอนหนวยบรการสขภาพระดบปฐมภมไปยงองคกรปกครองสวนทอ งถนยงไมม ความชดเจนเพยงพอทจะเปนแรงจงใจใหขาราชการในสงกดส านกงานสาธารณสขสวนภมภาคเขาใจ ในความส าคญของการกระจายอ านาจ ตลอดจนบทบาทหนาทใหมในการสนบสนนการท างานขององคกรปกครองสวนทองถน (ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข, 2551; สมพนธ เตชะอธกและคณะ, 2551) ทงน ผลการศกษาของสมพนธ เตชะอธกและคณะไดชใหเหนวาขาราชการในสงกดส านกงานสาธารณสขจงหวดและอ าเภอยงประสบกบปญหาการปรบตวใหเขากบโครงสรางการปกครองทเนนชมชนทองถนและภาคประชาชนเปนศนยกลาง โดยมหลายกรณท การถายโอนสถานอนามยในชวงแรกประสบกบปญหาทางเทคนค เนองจากส านกงานสาธารณสขอ าเภอทดแลพนทในระดบอ าเภอไมไดท าการประสานงานกบองคกรปกครองสวนทองถนทไดรบการถายโอนสถานอนามยเทาทควร นอกจากนยงพบวาในระดบจงหวด ส านกงานสาธารณสขจงหวดกไมไดแสดงบทบาทหนาท ทชดเจนในการสนบสนนการท างานขององคกรปกครองสวนทองถน ดงนน จดเรมตนของการเสรมสรางความพรอมของทองถนในการเตรยมการถายโอนภารกจหนาทดานสขภาพนน จะตองมการวางระเบยบกฎเกณฑในการถายโอนใหชดเจนและตองมการเสรมสรางความเขาใจระหวาง “ผโอน” คอ กระทรวงสาธารณสข และ “ผรบโอน” คอ องคกรปกครองสวนทองถน ทงนเพอใหการประสานงานตางๆเปนไปอยางมประสทธภาพ (สมพนธ เตชะอธกและคณะ, 2551) ทงน ภารกจหนาทดานสขภาพอนามยทไดรบการถายโอนควรมความสอดคลองกบประเภท ขนาด และระดบความเปนอสระในการบรหารจดการขององคกรปกครองสวนทองถน (วนย ลสมทธ และ สมศกด ชณหรศม, ไมปรากฎปทตพมพ)

บทบาทของหนวยงานภาครฐสวนกลางไมจ าเปนตองอนตรธานหายไปพรอมกบการถายโอนภารกจหนาทดานการสงเสรมสขภาพ (Health Promotion and Ill-Health Prevention) ตลอดจนการถายโอนหนวยบรการสขภาพขนปฐมภมไปยงองคกรปกครองสวนทองถน ในทางกลบกนความส าคญของกระทรวงสาธารณสขกลบทวคณยงขนในฐานะผก ากบดแลมาตรฐานการใหบรการและผประสานเชอมโยงระหวางหนวยบรการสาธารณสขระดบตางๆ ทงนจะเหนไดจากโครงสรางของระบบสาธารณสขทย งคงเปนไปตามโครงสรางของระบบการปกครองและบรหารราชการข องไทย นอกจากนยงมโครงสรางระบบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตในฐานะผซ อบรการ (Purchaser) จากหนวยบรการดานสขภาพ (Purchaser) ของภาครฐ ภาคเอกชน และองคกรปกครองสวนทองถน

-26-

ส าหรบระบบดแลสขภาพชมชน (Community Health Level) เปนระบบทสามารถด าเนนการไดโดยประชาชนในชมชนทองถน โดยเปนการผสมผสานกนระหวางการสงเสรมสขภาพ (Health

Promotion) การปองกนโรค (Disease Prevention) และการรกษาพยาบาลและการฟนฟสมรรถภาพของผปวยทไมตองอาศยองคความรดานวทยาศาสตรการแพทยทสงมาก ทงนกลไกการบรหารจดการระบบสาธารณสขในระดบดงกลาวมอาสาสมครสาธารณสขหมบาน (อสม.) และผสอขาวสาธารณสขหมบาน (ผสส.) ซงมาจากภาคประชาชนเปนผด าเนนการอยแลว ระบบดแลสขภาพในระดบนถอเปนจดเชอมโยงทส าคญในการเชอมโยงกบระบบบรการสขภาพทสงขนไป เชน ในระดบการรกษาพยาบาลในระดบตน (Primary Healthcare Level) ทด าเนนการโดยบคลากรดานการแพทยและสาธารณสขประเภทตางๆ ทปฏบตหนาทในสถานอนามย (สอ.) และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ไดแก พนกงานอนามย ผดงครรภ พยาบาลเทคนค พยาบาลวชาชพ และนกวชาการสาธารณสข โดยระบบสขภาพขนปฐมภมนเปนการรกษาพยาบาลผปวยเบองตน หรอผปวยนอก (Out-patient) ทไมจ าเปนตองพกรกษาตวทหนวยบรการ (กระทรวงสาธารณสข และ มหาวทยาลยขอนแกน, 2544)

ส าหรบการบรการดานการแพทยและสาธารณสขทสงกวาระดบปฐมภมจ าเปนตองอาศยบคลากรผเชยวชาญเฉพาะทางและเทคโนโลยทางวทยาศาสตรการแพทยทมความสลบซบซอน หนวยบรการดานสขภาพในระดบทตยภม (Secondary Level) และตตยภม (Tertiary Level) จงมกตงอยในเขตอ าเภอและจงหวด โดยการจดบรการสขภาพระดบทตยภมนนเปนการจดใหบรการทด าเนนการโดยแพทยเฉพาะทางซงรบผดชอบการรกษาพยาบาลทใชเทคโนโลยทางดานวทยาศาสตรการแพทยในระดบปานกลาง (ส าเรง แหยงกระโทก และ รจรา มงคละศร, 2550) โดยมการใหบรการทงผปวยนอก (Out-patient) และผปวยใน (In-patient) ซงสถานบรการดานสขภาพในระดบทตยภมนนตงอยในเขตอ าเภอขนไป ไดแก โรงพยาบาลชมชน (รพช.) โรงพยาบาลศนย หรอโรงพยาบาลขนาดใหญทต งอยในระดบอ าเภอหรอระดบจงหวด ในขณะทหนวยบรการระดบตตยภม (Tertiary Healthcare Level) เปนการจดบรการดานการแพทยและสาธารณสขทตองด าเนนการโดยบคลากรทมความเชยวชาญพเศษ ซงประกอบไปดวยสถานบรการดานสขภาพทมแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางในสาขาตางๆครบถวน ไดแก โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลมหาวทยาลย หรอโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ

นอกเหนอจากหนวยบรการในระดบตางๆ ยงมหนวยงานภาครฐในระดบประเทศทไดรบการจดตงขนเพอเปนฝายสนบสนนขอมลและองคความรทางวชาการใหแกหนวยบรการสขภาพและสาธารณสข ตลอดจนภาคประชาชน (คณตสรณ สมฤทธเดชขจร และ รจนาถ อรรถสษฐ, 2556) ไดแก สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) ซงเปนองคการมหาชนในสงกดกระทรวงสาธารณสข มพนธกจหนาทในการสรางสรรคองคความรใหมดวยการวจยเกยวกบระบบสาธารณสข โดยผานกลไกการท างานแบบเครอขาย (Network) รวมกบส านกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพ (สกส.) ส านกงานพฒนาระบบตรวจสอบการเบกจายเงนคารกษาพยาบาล (สพตร.) สถาบนพฒนาการคมครองการวจยในมนษย (สคม.) ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.) สถาบนสรางเสรมสขภาพคน

-27-

พการ (สสพ.) ศนยพฒนากลมโรครวมไทย (ศรท.) และศนยพฒนามาตรฐานระบบขอมลสขภาพไทย (ศมสท.)

นอกจากนยงมการจดตงส านกงานกองทนสงเสรมสขภาพ (สสส.) ขนโดยมสถานะเปนองคการมหาชนในสงกดส านกนายกรฐมนตรทมแหลงรายไดจากภาษสรรพสามตยาสบและสรา โดยท าหนาทสงเสรมและสนบสนนเครอขายสรางเสรมสขภาพอนามยอยางครบวงจรใหแกภาคประชาชน (ปารชาต ศวะรกษ, 2546) ทงน ลกษณะการท างานของ สสส. เปนรปแบบผสมผสานระหวางการวจย ควบคไปกบการจดกจกรรมสงเสรมคานยมและพฤตกรรมสรางเสรมสขภาวะทย งยนในหมประชาชน สสส. จงถอเปนทงภาคเครอขายและกลไกการบรหารทชวยรองรบภารกจดานสขภาพอนามยทไดรบการถายโอนไปยงองคกรปกครองสวนทองถน โดยเฉพาะในดานการสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค

ทงน หวใจส าคญอกประการหนงของการถายโอนภารกจหนาทดานสขภาพอนามยคอ การจดตงคณะกรรมการสขภาพระดบพนท (กสพ.) ในระดบจงหวด โดยสาระส าคญของแผนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. 2543 และแผนปฏบตการก าหนดขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. 2545 ไดก าหนดใหภารกจดานสขภาพซงจ าเปนตองอาศยความช านาญในวชาชพเฉพาะและความเปนเอกภาพในมาตรฐานการจดบรการอยในการก ากบดแลของ กสพ. ทงนเพอใหการใชสอยทรพยากรงบประมาณเปนไปอยางมประสทธภาพ และเพอให กสพ. เปนองคกรหลกในระดบจงหวดทท าหนาทก าหนดทศทางและมาตรฐานการจดบรการดานสขภาพใหกบหนวยบรการสาธารณสขในแตละเขตจงหวด โดยมองคกรปกครองสวนทองถน ภาคประชาชน และสถานบรการสาธารณสขเปนกรรมการ ทงน แผนการกระจายอ านาจดานสขภาพ (พ.ศ. 2544-2553) ไดเสนอกลไกการท างานของ กสพ. ไว 4 รปแบบ คอ

การถายโอนภารกจดานสขภาพตามทก าหนดไวในแผนการกระจายอ านาจไปยง กสพ. การถายโอนภารกจดานสขภาพเปนเครอขายสถานบรการ (พวงบรการ) ทง 3 ระดบ

ไดแก ปฐมภม ทตยภม และตตยภม ใหอยในก ากบของ กสพ. การถายโอนภารกจดานการสงเสรมสขภาพและการปองกนและควบคมโรคตดตอไปยง

องคกรปกครองสวนทองถน ภายใตการก ากบดแลของ กสพ. การจดระบบบรหารงานดานสขภาพในรปแบบองคการมหาชนในระดบทองถน

โดยในระยะแรก กระทรวงสาธารณสขไดด าเนนการคดเลอกจงหวดน ารองจ านวน 17 จงหวดเพอเปนการทดสอบระบบบรหารจดการงานดานสขภาพตามรปแบบและโครงสรางของ กสพ. ในเขตพนทจงหวดนนทบร พระนครศรอยธยา สระบร ชลบร มหาสารคาม ขอนแกน อ านาจเจรญ ยโสธร นครสวรรค พจตร แพร พะเยา เชยงใหม ประจวบครขนธ ภเกต สงขลา และปตตาน อยางไรกตาม คณะวจยพบวาบทบาทหนาทของ กสพ. ยงไมเปนทรจกในหมสาธารณชนเทาทควร แมแตในกลมบคลากรผปฏบตงานในองคกรปกครองสวนทองถน หรอแมแตผบรหารในโรงพยาบาลในสงกดกระทรวง

-28-

สาธารณสขบางแหง ทงน เปนผลสบเนองมาจากปญหาความขดแยงระหวางองคกรปกครองสวนทองถนในเขตพนทจงหวดเดยวกนทสงผลกระทบตอเอกภาพในการท างานของ กสพ. อกทง ทศทางนโยบายสนบสนนของกระทรวงสาธารณสขกยงไมมความชดเจนในหลายประเดน อนเปนผลสบเนองมาจากรฐบาล พ.ต.ท. ทกษณ ชนวตรมนโยบายเรงดวนเรองหลกประกนสขภาพถวนหนา และการปฏรปโครงสรางกระทรวงสาธารณสข (ธาน กอบญ, 2551)

อกกลไกหนงทส าคญ คอ กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ภายใตการก ากบดแลของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ซงไดรบการจดตงขนตามนโยบายสขภาพดถวนหนาของรฐบาลในป พ.ศ. 2545 ทงนตามมาตรา 18 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ไดก าหนดให สปสช. มอ านาจหนาทในการสนบสนนและประสานงานกบองคกรปกครองสวนทองถนในการด าเนนงานและบรหารจดการระบบหลกประกนสขภาพตามความพรอมและ ความเหมาะสมของแตละพนท โดยผานกลไกคณะกรรมการกองทนหลกประกนสขภาพระดบต าบลซง สปสช. สมทบเงนงบประมาณและมองคกรปกครองสวนทองถนและตวแทนภาคประชาชนรวมในคณะกรรมการบรหารกองทน กองทนดงกลาวท าหนาทบรการสงเสรมสขภาพในระดบชมชน ตลอดจนด าเนนการปองกนโรคและฟนฟสมรรถภาพผปวย

นอกจากน สปสช. และกระทรวงสาธารณสขยงก าหนดใหมระบบ “หนวยคสญญาของบรการระดบปฐมภม (Contracted Unit for Primar4 Care: CUP)” ขน เพอใหเปนหนวยงานทจดใหมบรการสขภาพในเบองตนแบบผปวยนอกไมตองใชความเชยวชาญเฉพาะ ทงในสวนทเปนการรกษาพยาบาล การสงเสรมสขภาพ การปองกนโรคตดตอ และการฟนฟสมรรถภาพผปวย โดย CUP อาจเปนการบรการโดยสถานพยาบาลเดยว หรอจดเปนเครอขายของสถานพยาบาลยอยรวมกนใหบรการโดยมหนวยบรการคสญญาหลกทมคณสมบตครบถวนตามเกณฑมาตรฐาน (เรยกวา “หนวยบรการปฐมภมหลก”) และหนวยบรการคสญญารอง หรอ “หนวยบรการปฐมภมรองในเครอขายบรการปฐมภม” ซงมขอจ ากดในการใหบรการบางประเภทหรอมคณสมบตบางขอทไมเปนตามเกณฑมาตรฐานท สปสช . ก าหนด ทงน CUP จะไดรบงบประมาณสนบสนนโดยตรงจากกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต (ส านกงานโครงการปฏรประบบบรการสาธารณสข, 2545) และถอเปนทางเลอกหนงส าหรบองคกรปกครองสวนทองถนในการรบภารกจถายโอนดานสขภาพ

จากทไดกลาวมาขางตน กระทรวงสาธารณสขและหนวยงานภาครฐสวนกลาง ไมวาจะเปนหนวยงานสงเสรมและสนบสนนวชาการ และกองทนตางๆ ตางกมบทบาทส าคญในกระบวนการถายโอนภารกจหนาทดวยสขภาพไปยงองคกรปกครองสวนทองถน ทงน อาจกลาวไดวาบทบาทของหนวยงานสวนกลางเหลานเปนกลไกส าคญทจะท าใหการปฏบตงานดานสขภาพอนามยและสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถนเปนไปอยางมประสทธภาพและถกตองตามเกณฑมาตรฐาน อยางไรกตาม นอกเหนอไปจากความไมชดเจนของนโยบายรฐบาลเกยวกบการกระจายอ านาจแลว ยงพบอกวาหนวยบรการสขภาพ (หรอแมแตหนวยคสญญาบรการปฐมภม) ในสงกดองคกรปกครองสวนทองถนทไดรบ

-29-

การถายโอนอ านาจหนาทตองประสบกบการตดขาดหรอการลดลงของการสนบสนนทางวชาการโดยกระทรวงสาธารณสขและหนวยงานทเกยวของ รวมไปถงปญหาดานงบประมาณสนบสนนจาก สปสช. ทมจ านวนลดลงภายหลงจากการถายโอน ตลอดจนความยากล าบากขององคกรปกครองสวนทองถนในการปรบระบบการเงนการคลงของตนเองใหสอดคลองกบระบบการเบกจายงบสนบสนนของ สปสช. (ลอชย ศรเงนยวง, 2555) นอกจากน หนวยบรการสขภาพปฐมภมในสงกดองคกรปกครองสวนทองถนยงพบกบปญหาและอปสรรคในการสงตอผปวยไปยงหนวยบรการสขภาพทตยภมและตตยภมซงอยในสงกดกระทรวงสาธารณสข โดยในหลายกรณท าใหองคกรปกครองสวนทองถนตองแบกรบภาระคาใชจายส าหรบผปวยไปโดยปรยาย

กลไกรองรบการถายโอนภารกจหนาทดานสขภาพดงทไดกลาวมาขางตนมความสลบซบซอนและยงคงมขอบกพรองทตองไดรบความใสใจจากทกภาคสวนทเกยวของ บทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในระบบการบรการสขภาพมความส าคญเทากบบทบาทของหนวยงานภาครฐสวนกลาง ทงองคกรระดบกระทรวง หนวยบรการในระดบจงหวด หนวยสนบสนนวชาการ และกองทนตางๆ ทงนการถอดบทเรยนจากประสบการณขององคกรปกครองสวนทองถนในตางประเทศยอมจะชวยใหเกดองคความรใหมในการจดระบบความสมพนธระหวางหนวยงานจากทกภาคสวนทเกยวของโดยตรงกบการใหบรการดานสขภาพ

ประสบการณดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในตางประเทศ

เนองจากความหลากหลายของประสบการณในการบรหารงานดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในตางประเทศ การถอดบทเรยนจากประสบการณดงกลาวจงตองอาศยการแบงกลมประเทศตางๆ ออกเปน 2 กลมหลก คอ กลมประเทศในภมภาคยโรป และกลมประเทศในภมภาคเอเชยโดยมรายละเอยดดงน

ส าหรบกลมประเทศในภมภาคยโรปนน ประเทศโปรตเกสมเครอขายของผใหบรการปฐมภมทครอบคลมโดยสวนใหญเปนหนวยบรการขององคกรปกครองสวนทองถน แตการวางแผน การตรวจสอบเงน และการประเมนคณภาพเปนอ านาจหนาทของหนวยงานภาครฐสวนกลาง ระบบของประเทศโปรตเกสจงท าใหทองถนมความเปนอสระในการตอบสนองตอความตองการดานสขภาพของชมชนนอยมาก เนองจากการวางแผนและกระบวนการตดสนใจนโยบายทเปนแบบรวมศนยอ านาจ (ศรวรรณ พทยรงสฤษฏ, จรบรณ โตสงวน และ หทยชนก สมาล, 2553) นอกจากนยงกอใหเกดความเหลอมล าของชมชนในเขตเมองและเขตชนบทอนเนองมาจากการจดสรรงบประมาณทไมเปนธรรม (Santaba et al., 2003; Oliveira and Bevan, 2003) อยางไรกตาม เมอไมกปทผานมา รฐบาลโปรตเกสไดปรบเปลยนระบบการจายคาบรการใหหนวยบรการสขภาพ (Health Provider Payment System)

จากระบบจดสรรตามทเคยท ามาในอดต (Historical Budgeting) ไปเปนระบบทผสมผสานกบระหวาง

-30-

Historical Budgeting กบการจดสรรรายหว (Capitation) ซงภายหลงการปฏรป ความเหลอมล าดานสขภาพระหวางเขตเมองกบเขตชนบทกลดลงตามล าดบ

ส าหรบประเทศสเปน ไดมการปฏรประบบสาธารณสขภาครฐใน ป ค.ศ. 2001 โดย า

เงน า า ไดแก เงน า า า บคคล แกทองถน แกทองถนใน การบรหารงบประมาณ า . .2002 า า หนวย า สขภาพไปใหกบ ชมชนอสระทงหมด และไดมการเปลยนมาใหงบสนบสนนทองถนทางดานสขภาพแบบทวไป (Block Grant) (ศรวรรณ พทยรงสฤษฏและคณะ, 2553) ภายหลงจากการถายโอน องคกรปกครองสวนทองถนในสเปนตางพฒนาระบบบรหารทรพยากรบคคลและโครงสรางเงนสวสดการส าหรบบคลากรดานสาธารณสขเพอใหเกดแรงจงใจแกผมความเชยวชาญทางดานการแพทยและสขภาพอนามย ทงน การกระจายอ านาจดานสขภาพในประเทศสเปนไดกอใหเกดความชดเจนในเรองหนาทรบผดชอบของหนวยงานในแตละระดบของประเทศ เนองจากความเปนอสระขององคกรปกครองสวนทองถน กอปรกบการมสวนรวมของภาคประชาชนในการตรวจสอบถวงดลการท างานของผบรหารทองถน (Browne,

1981; Gosselin, 1984)

รฐบาลอตาล ไดน าเอาระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (Universal Coverage) โดยมองคกรปกครองสวนทองถนเปน า า า า า า า รฐบาลกลางอตาลจงมเพยงหนาทก าหนดและรกษามาตรฐานการใหบรการขององคกรบรหารดานสขภาพระดบทองถน (Donatini et al., 2001) ภายหลงชวงทศวรรษท 1990 า า า า า (National Health Care Services: NHS) ไดแปรสภาพสถานบรการสขภาพทวประเทศอตาล เปนหนวยงานอสระ (Autonomous organizations) เพอท าใหเกดระบบการแขงขนและยงถอเปนการเพมประสทธภาพและคณภาพการใหบรการของสถานบรการสขภาพอกดวย (ศรวรรณ พทยรงสฤษฏและคณะ, 2553) นอกจากนในป ค.ศ.2001 อตาลไดมการแกไขรฐธรรมนญใหมการก าหนด “ระดบการใหบรการสขภาพทจ าเปน” (Essential Levels of Health Care Provision หรอ ELHC) ซงหนวยงานสวนภมภาคเปนผก าหนดรวมกบตวแทนภาคประชาชน โดยรฐบาลกลางท าหนาทเปนผรบรองและประเมนผลมาตรฐานดงกลาว หากรฐบาลภมภาคไดรบผลประเมนไมเปนไปตามเกณฑมาตรฐาน กจะสญเสยสทธการบรหารจดการระบบบรการสขภาพ (ศรวรรณ พทยรงสฤษฏ และคณะ, 2553)

ส าหรบในภมภาคเอเชยตะวนออกนน พบวาระบบบรการสขภาพของประเทศญป นเปนระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาเฉกเชนเดยวกบประเทศไทย ท าใหประชาชนสามารถเขาถงบรการสขภาพไดอยางเทาเทยมและทวถง แตทวาสทธประโยชนตามหลกประกนสขภาพถวนหนาไมครอบคลมถง การปองกนโรค (Tatara and Okamoto, 2009) ในป . . 99 รฐบาลญปนมนโยบายผลกดนให า า (Community-Based Public Health System) โดยมการจดสรรภาระหนาททางดานสขภาพทชดเจนมากขนในระดบชาต ระดบจงหวด และระดบเทศบาล

-31-

นอกจากนนยงมการจดตงคณะกรรมการสขภาพทองถนซงมการประชมพบปะอยางสม าเสมอเพอแลกเปลยนประสบการณและความคดเหนระหวางกรรมการและตวแทนภาครฐสวนกลาง ท าใหภาครฐไดรบรถงความตองการของประชาชนในกลมตางๆ และน าไปปรบปรงรปแบบการใหบรการ เพอใหสามารถปญหาสขภาพของประชาชนไดอยางตรงจด อกทงยงเปนการเปดโอกาสใหประชาชนไดมสวนรวมโดยผานคณะกรรมการสขภาพ ท าใหประชาชนเกดการตนตวและเปนการพฒนากระบวนการประชาธปไตยในชมชนอกทางหนงดวย (ศรวรรณ พทยรงสฤษฏ และคณะ, 2553)

ส าหรบระบบบรการสขภาพของประเทศเกาหลใตเปนระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา เฉกเชนเดยวกบประเทศญปน โดยมหนวยงานสวนกลางรบผดชอบระบบบรหารจดการกองทน คอ The

National Health Insurance Corporation (NHIC) (ศรวรรณ พทยรงสฤษฏ และคณะ, 2553) ทงนหนวยบรการสขภาพเกอบทงหมดเปนหนวยบรการของภาคเอกชน โดยหนวยบรการของภาครฐมเพยงรอยละ 10 ของจ านวนหนวยบรการทงหมดในประเทศเกาหลใต นอกจากนยงพบวาสถานพยาบาลระดบคลนคในประเทศเกาหลใตสวนใหญมบคลากรทางการแพทยทมความเชยวชาญเฉพาะทาง จงท าใหสถานพยาบาลระดบคลนคมบทบาทในการบรการสขภาพระดบปฐมภมทจ ากด (Kwon, 2008) ทงน การกระจายอ านาจดานสขภาพในประเทศเกาหลใตซงเรมตนใน ป ค.ศ. 1988 ไดกอใหเกดโรงพยาบาลศนยอนามยในแตละเขตอ าเภอ และมการจดท าแผนพฒนาระบบสขภาพระดบอ าเภอ (District Health

System) โดยม NHIC เปนผบรหารจดการ และมกระทรวงสขภาพและสวสดการเปนผก าหนดและรกษามาตรฐานบรการ

ในทางกลบกน ส าหรบภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต การกระจายอ านาจดานสขภาพไปยงทองถนในประเทศฟลปปนสในป ค.ศ. 1991 ไดกอใหเกดผลกระทบในเชงลบตอระบบสาธารณสขของประเทศ เนองจากการขาดแผนยทธศาสตรการกระจายอ านาจทชดเจน การขาดการเตรยมความพรอมของบคลากรดานสขภาพในทองถน ตลอดจนความไมเขาใจในบทบาทหนาทของตนเองในหมผบรหารทองถน สภาพปญหาเหลานท าใหคณภาพการใหบรการสขภาพของหนวยบรการในประเทศฟลปปนสลดลง (Asian Development Bank, 1994) ในป ค.ศ. 1998 จงมความพยายามทจะควบรวมองคกรปกครองสวนทองถนบางแหงเขาดวยกนเปน Inter-local Health Zone (ILHZ) เพอใหเกดการระดมทรพยากรและบคลากรในการใหบรการสขภาพแกประชาชน (ศรวรรณ พทยรงสฤษฏและคณะ, 2553)ตอมาในป ค. . ธนาคารโลกไดมการประเมนการกระจายอ านาจดานสขภาพในฟลปปนส และไดมขอเสนอแนะในการพฒนา 2 ประเดนหลก ไดแก การเพมศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในการเขาถงทรพยากรรปแบบตางๆไดอยางทนทวงท และการพฒนากระบวนการจดสรรและใชสอยทรพยากร โดยเฉพาะในการจดท าแผนยทธศาสตร แผนพฒนาบคลากร และระบบการบรหารการเงนทเหมาะสมและไดมาตรฐาน

-32-

การศกษาบทเรยนประสบการณขององคกรปกครองสวนทองถนในตางประเทศท าใหทราบวาความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนเปนปจจยส าคญทจะท าใหการถายโอนภารกจหนาทดานสขภาพอนามยเปนไปตามวตถประสงคของการปฏรปภาครฐ คอ ประสทธภาพและคณภาพการใหบรการสาธารณะ ในสวนตอไปจะไดกลาวถงแนวคดและตวชวดความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนทางดานสขภาพ

ความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการรองรบภารกจถายโอนดานสขภาพอนามย

ความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในการรองรบภารกจถายโอนจากหนวยงานภาครฐสวนกลางสงผลโดยตรงตอระดบความส าเรจของกระบวนการกระจายอ านาจ ทงน เนองจากกระบวนการกระจายอ านาจตงอยบนฐานคตทวา หนวยงานการปกครองทองถนสามารถตอบสนองความตองการของประชาชนในพนทไดดกวาหนวยงานสวนกลาง เปาหมายของการกระจายอ านาจจงเปนการเพมคณภาพของการใหบรการสาธารณะ (Quality of public services) ขององคกรปกครองสวนทองถน ดงนน เครองมอตวชวดความพรอมในงานดานสาธารณสขขององคกรปกครอง สวนทองถนจงเปนหลกประกนคณภาพของการใหบรการสาธารณะ และเปนหลกเกณฑในการพจารณาวาภารกจทางดานสาธารณสขดานใดควรไดรบการถายโอน และองคกรปกครองสวนทองถนประเภทใดควรไดรบการถายโอน

จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของกบการใหบรการดานสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถน สามารถสงเคราะหประเภทของความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนได 2 ประเภท คอ 1) ความพรอมและศกยภาพขององคการ (Institutional Capacity and Readiness)

และ 2) ความพรอมและศกยภาพของภาคประชาชน (Citizen Capacity and Readiness) โดยจากประสบการณการใหบรการดานสขภาพอนามยโดยองคกรปกครองสวนทองถนทงในประเทศไทยและตางประเทศ พบวาความพรอมทง 2 ประเภทตองเปนไปในทศทางเดยว กลาวคอ องคกรปกครอง สวนทองถนตองมความพรอมและศกยภาพในการบรหารจดการระบบสาธารณสข ในขณะเดยวกน ภาคประชาชนกจ าเปนตองมความรความเขาใจในเรองสขภาพอนามยทเพยงพอเชนกน (Gillies, 1998)

ส าหรบความพรอมและศกยภาพขององคการในการบรหารจดการระบบสาธารณสขนนแบงออกเปน 2 ดาน คอ 1) ความพรอมดานโครงสรางและระบบการบรหารงานองคกร และ 2) ความพรอมของบคลากรทางดานสาธารณสขในองคกรปกครองสวนทองถน ส าหรบความพรอมดานโครงสรางและระบบการบรหารงานองคกร นกวจยทางสาขาวชาการปกครองทองถน เชน วระพงษ อนมานนท (2541) และ เกยรตศกด เขยวยง (2542) ไดชเหนใหถงความส าคญของระบบการบรหารงานขององคกรปกครองสวนทองถนในการจดสรรทรพยากร โดยเฉพาะเมดเงนงบประมาณ และการรกษามาตรฐานใน

-33-

การใหบรการทางดานสาธารณสข ส าหรบโครงสรางองคกรนน ปรดา แตอารกษ (2553) ยงชใหเหนถงความส าคญของการมหนวยงานภายในทมหนาทรบผดชอบดานสาธารณสขและสขภาพอนามยโดยตรง ทงนเนองจากงานบรการดานสขภาพอนามยและสาธารณสขจ าเปนตองอาศยบคลากรทมความรเฉพาะทางและตองอาศยความตอเนองของระบบสนบสนนทงในดานงบประมาณและดานความกาวหนาทางวชาชพของบคลากร (สชาต ประสทธรฐสนธ และ อจฉรยา ชวงศเลศ, 2540)

นอกจากน K.C. Tang et al. (2001; 2005) ยงใหความส าคญกบระบบบรหารทรพยากรบคคลไมวาจะเปนระบบการสอบคดเลอกบคลากร แผนพฒนาบคลากร ความกาวหนาในทางวชาชพของบคลากรดานสาธารณสข และระบบสวสดการคาตอบแทน โดยถอวาเปนปจจยทสงผลกระทบโดยตรงตอเจตคตในการปฏบตงานของบคลากร อกทงยงเปนแรงจงใจใหเจาหนาทในสงกดกระทรวงสาธารณสขโอนยายมาปฏบตหนาทในสถานพยาบาลในสงกดองคกรปกครองสวนทองถนดวย ซงจะเปนการชวยเหลอองคกรปกครองสวนทองถนไมใหมงบรายจายประจ าในสวนทเปนเงนเดอนคาตอบแทน สวสดการ และโบนสเกนรอยละ 40 ของงบประมาณรายจายประจ าทงหมดตามทก าหนดไวโดยมาตรา 35 แหงพระราชบญญตระเบยบบรหารงานบคคลสวนทองถน พ.ศ. 2542 เนองจากเงนเดอนและคาตอบแทนของบคลากรทถายโอนมาจากหนวยงานภาครฐสวนกลางและสวนภมภาคไดรบการยกเวนไมตองน าไปรวมกบงบรายจายประจ า

ปญหาทางดานบคลากรสาธารณสขนนถอเปนปญหาหลกขององคกรปกครองสวนทองถน ทงน นอกเหนอไปจากขอกงวลตอความไมเพยงพอของจ านวนบคลากรแลว ผลการศกษาโดยส านกนโยบายและยทธศาสตร ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข (2551) ยงชใหเหนถงปญหาในเชงทศนคตของบคลากรทางดานสาธารณสขทไมเชอมนในระบบบรหารงานบคคลขององคกรปกครองสวนทองถน โดยเฉพาะในเรองสทธประโยชนตางๆ นอกจากนยงพบวา ถงแมองคกรปกครองสวนทองถนจะมความพรอมทางดานโครงสรางและอตราก าลงโดยมการจดท าแผนขยายกรอบอตราก าลงเพอรองรบบคลากรทโอนยายมาจากกระทรวงสาธารณสข แตความเชอมนของบคลากรสาธารณสขตอองคกรปกครอง สวนทองถนกยงอยในระดบต า

ทงน โครงสรางการบรหารจดการองคกร ระบบงบประมาณ และระบบบรหารทรพยากรบคคลลวนขนอยกบวสยทศนและเจตคตของคณะผบรหารในองคกรปกครองสวนทองถน (เกรยงศกด เขยวยง, 2542; Brown et al., 2001) โดยเฉพาะอยางยงวสยทศนและเจตคตของผบรหารทมาจากการเลอกตงโดยตรง ไดแก นายกองคการบรหารสวนจงหวด (อบจ.) นายกเทศมนตร และนายกองคการบรหารสวนต าบล (อบต.) เนองจากตามโครงสรางองคกรปกครองสวนทองถนในปจจบน ผบรหารฝายการเมองเปนผก าหนดทศทางการท างานขององคกรปกครองสวนทองถน อนสงผลกระทบโดยตรงตอวฒนธรรมองคกรในภาพรวม ความยงยนทางดานงบประมาณ ตลอดจนความตอเนองของการใหบรการสาธารณะดานตางๆ

-34-

นอกจากน ผลงานวจยหลายชน (ด ารง วฒนา, 2547; จรวยพร ศรศลกษณ, 2552; Gillies,

1998; Brown et al., 2001) ยงชใหเหนถงความส าคญของกระบวนการท างานรวมกนระหวางหนวยงานภาครฐสวนกลาง หนวยงานภาครฐสวนภมภาค และองคกรปกครองสวนทองถน ในการระดมทรพยากรและองคความรเพอจดระบบการใหบรการดานสขภาพอนามย ทงนเนองจากภารกจดานสขภาพอนามยและสาธารณสขเปนภารกจเชงพนทและไมมประสทธภาพจากการขยายก าลงการผลต (Diseconomies

of Scale) องคกรปกครองสวนทองถนจงจ าเปนตองไดรบการสนบสนนทงในดานงบประมาณและดานเทคนควชาการจากหนวยงานภาครฐสวนกลางและสวนภมภาค โดยเฉพาะในภารกจดานการปองกนและควบคมโรค (Disease Prevention) การรกษาพยาบาลขนทตยภม (Secondary Healthcare) และการรกษาพยาบาลขนตตยภม (Tertiary Healthcare)

ส าหรบประเดนความพรอมและศกยภาพของภาคประชาชนในดานสขภาพอนามยน น นกวชาการทางดานสาธารณสขศาสตรและรฐประศาสนศาสตรในปจจบนตางใหความส าคญกบกระบวนการเสรมสรางความรความเขาใจของประชาชนในความส าคญของการรกษาสขภาพใหแขงแรง (Minkler, 2005; Walllerstein, 2006) ในการน องคการอนามยโลกเนนย าถงความจ าเปนในการเสรมสรางความเขมแขงใหแกชมชนทองถนและภาคประชาชน เพอใหกอใหเกดการเปลยนแปลงของคานยมสงคมทเกยวของกบสขภาพอนามย (World Health Organization, 1986) โดยจดยนดงกลาวขององคการอนามยโลกมหวใจส าคญ คอ “การใหบรการดานสขภาพอนามยตองเกดขนจากความตองการของประชาชนและโดยการสวนรวมของประชาชน ไมใชการน าไปบงคบใชหรอมอบใหประชาชน” (Heritage and Dooris, 2009, หนา i45)

งานวจยทเกยวของกบการกระจายอ านาจดานสาธารณสขไดระบตวบงชความพรอมของ ภาคประชาชนไวหลายประเดน ไดแก การยอมรบของภาคประชาชนในการทองคกร ปกครอง สวนทองถนจะเขามามบทบาทส าคญในงานดานสาธารณสข (ด ารง วฒนา, 2547) ความสามารถในการก าหนดปญหาและความตองการดานสขภาพอนามยของประชาชน (สชาต ประสทธรฐสนธ และ อจฉรยา ชวงศเลศ, 2540) และความรความเขาใจของประชาชนในความส าคญของการสรางเสรมสขภาพอนามย (Smithties and Webster, 1998; Laverack and Wallerstein, 2001)

แมวาในปจจบนภาคประชาชนจะมความตนตวในดานการเสรมสรางสขภาพอนามย แตกยงพบวาการตนตวดงกลาวไมเกดขนในทกชมชนทองถน อกทงประชาชนกยงมขอกงขาในประสทธภาพ ศกยภาพ และคณภาพของหนวยบรการสขภาพอนามยภายใตการก ากบดแลขององคกรปกครอง สวนทองถน (จรวยพร ศรศลกษณ, 2552) จงเปนบทบาทหนาททส าคญของหนวยงานภาครฐทกระดบรวมทงองคกรปกครองสวนทองถนในการกระตนใหภาคประชาชนมความตนตวในดานสขภาพอนามย ตลอดจนการพฒนางานดานชมชนสมพนธเพอสรางเสรมความเชอมนของประชาชนในการใหบรการสาธารณะขององคกรปกครองสวนทองถน

-35-

ประสบการณในการเสรมสรางความเขมแขงของภาคประชาชนตามนโยบายสขภาพดถวนหนา (Health for All Policy) ในทศวรรษทผานมาไดชใหเหนถงชองทางในการพฒนาศกยภาพและความพรอมของภาคประชาชนในบรบทการกระจายอ านาจไปสทองถนในประเทศไทย แมแตกรณอาสาสมครสาธารณสขหมบาน (อสม.) และผสอขาวสาธารณสขประจ าหมบาน (ผสส.) ของประเทศไทยซงถอก าเนดขนในชวงป ค.ศ. 1980s กสามารถถอดเปนบทเรยนใหแกองคกรปกครองสวนทองถนในการเสรมสรางความรความเขาใจดานสขภาพใหแกภาคประชาชน และยงถอเปนกระบวนการสงเสรมการมสวนรวมของประชาชนในกจการสาธารณะของชมชนทองถนอกทางหนงดวย (Suwanpanyalert, 2003)

ทงนตลอดระยะเวลาหลายสบปทผานมา กลไกการมสวนรวมของภาคประชาชนผานเครอขาย อสม . และ ผสส. ไดท าใหชาวบานไดรบขอมลขาวสารดานสขภาพอนามยทถกตอง และยงเปนภาคหนสวนทส าคญของหนวยงานภาครฐในการปองกนโรคระบาดอกดวย

ส าหรบการแปลงแนวคดความพรอมและศกยภาพของทองถนและภาคประชาชนไปสกรอบตวชวดนน คณะกรรมการการการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนไดบรรจตวชวดไวทงสน 5 องคประกอบหลก (8 ตวชวด) ไวในแผนการกระจายอ านาจ ดงปรากฏในตารางท 2.4

ตารางท 2.4 องคประกอบหลกของตวชวดความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถน

ในการรองรบภารกจถายโอนดานสขภาพอนามย

ประเดน ตวชวด

ประสบการณขององคกรปกครองสวนทองถนในการจดหรอการมสวนรวมจดการดานสาธารณสข

1. ระยะเวลาทองคกรปกครองสวนทองถนจดหรอมสวนรวม หรอสงเสรม สนบสนนการจดการดานสาธารณสข

2. ผลการด าเนนงานดานสาธารณสข

3. ความรวมมอของชมชนกบองคกรปกครองสวนทองถนในการด าเนนการดานสาธารณสข เชน ดานทรพยสน ดานวชาการ ดานบรการและกจกรรม เปนตน

4. องคกรปกครองสวนทองถน ใหการสงเสรมสนบสนนสถานอนามยกอนขอรบโอนเชน ดานทรพยสน ดานวชาการ ดานบรการและกจกรรม เปนตน

-36-

ประเดน ตวชวด

มแผนการเตรยมความพรอมในการจดการดานสาธารณสขหรอแผนพฒนาการสาธารณสข ซงแสดงใหเหนถงความพรอมดานตาง ๆ ทเหมาะสมในการจดการดานสาธารณสข

5. การมแผนลกษณะแผนกลยทธหรอแผนงานโครงการ/

กจกรรมในการจดการดานสาธารณสข และ/หรอการมแผนพฒนาระบบสงตอผปวยและมแผนรองรบ ในภาวะวกฤตและการตดตอของโรคระบาดรนแรง และ/หรอการมแผนในการวางระบบ ควบคม ก ากบ ตรวจสอบน าไปสการสรางความเชอมนวาจะจดการดานสาธารณสขไดอยางมมาตรฐาน

วธการบรหารและการจดการดานสาธารณสข

6. มรปแบบวธการบรหารจดการดานสาธารณสข

การจดสรรรายไดเพอการสาธารณสข 7. สดสวนการใชรายได (รวมเงนอดหนนทวไปและเงนกแตไมรวมเงนอดหนนเฉพาะกจจากรฐ) เพอการสาธารณสข

ความเหนของประชาชนและผมสวนเกยวของตอความพรอมในการจดบรการดานสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถน

8. ความเหนของประชาชนและผมสวนเกยวของในเขตบรการขององคกรปกครองสวนทองถนตอความพรอมในการจดบรการดานสาธารณสขขององคกรปกครอง สวนทองถน

อยางไรกตาม ตวชว ดชดดงกลาวเปนตวชว ด “ผลสมฤทธ (ผลผลตและผลลพธ)” ของกระบวนการกระจายอ านาจมากกวาเปนตวชวด “ความพรอมและศกยภาพ” ของหนวยงานปกครองและภาคประชาชนในชมชนทองถน โดยเฉพาะตวชวดท 1-7 ซงในบรบทการปกครองทองถนในปจจบนความคาดหวงของหนวยงานภาครฐสวนกลางตอองคกรปกครองสวนทองถนตามตวชวดท 1-6 เปนสงทไมสอดคลองกบภารกจหนาทถายโอนซงไดรบการบรรจไวในแผนการกระจายอ านาจและแผนปฏบตการกระจายอ านาจ ในสภาวการณทองคกรปกครองสวนทองถนมบทบาทหนาททจ ากด และการทองคกรอสระตามรฐธรรมนญซงมหนาทตรวจสอบการเงนการบญชทองถนตความบทบาทหนาทขององคกรปกครองทองถนในขอกฎหมายอยางเขมงวด ท าใหองคกรปกครองสวนทองถนลงเลใจในการสนบสนนโครงการและกจกรรมทเนนงานดานสขภาพอนามย การใชตวชวดท 1-6 เปนบรรทดฐานในการถายโอนอ านาจหนาททางดานสขภาพอนามย โดยเฉพาะอ านาจหนาทในการบรหารจดการหนวยบรการ ขนปฐมภม ยอมเปนเครองขดขวางกระบวนการกระจายอ านาจ มากกวาเปนการประเมนความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถน

-37-

ทงน การประเมนความพรอมและศกยภาพดานสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนควรเปนตวชวดเชงคณภาพ (Qualitative Indicators) (Chen, 1999; Crisp et al.,

2000; K.C. Tang et al., 2005) เพอเปนการฉายใหเหนสภาพความเปนจรงของระดบคณภาพชวตของประชาชน ตลอดจนเพอเปนขอมลส าหรบการจดท าแนวทางพฒนาศกยภาพและความพรอมของทง ภาคปกครองและภาคประชาชนทสอดคลองกบสภาวการณจรงของชมชนทองถน

อกประการหนง การใชสดสวนการใชรายไดในการสนบสนนกจกรรมทางสาธารณสขตามตวชวดท 7 เปนสงทไมสอดคลองกบบรบทการเงนการคลงทองถนไทยในปจจบน เนองจากเปนตวชวดทครอบคลมถงปรมาณเงนอดหนนทวไปซงจากการศกษาของดเรก ปทมศรวฒน (2012)ไดชใหเหนถงความไมโปรงใสในการจดสรรเงนอดหนน ทงเงนอดหนนทวไปและเงนอดหนนเฉพาะกจ นอกจากนตวชวดดงกลาวยงประสบกบปญหาเฉกเชนเดยวกบตวชวดท 1-6 ทงน นอกเหนอการถายโอนภารกจไปยงทองถนทไมเปนไปตามแผนกระจายอ านาจแลว การถายโอนแหลงเงนรายไดและงบประมาณไปยงองคกรปกครองสวนทองถนกยงไมเปนไปตามแผน ในหลายกรณพบวาองคกรปกครองสวนทองถนไดรบการถายโอนภารกจหนาทในการใหบรการสาธารณะมากกวาไดรบเงนงบประมาณทเพยงพอและเหมาะสม

ประการส าคญคอ ประเดนความพรอมและศกยภาพของคณะกรรมการการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนไมใหความส าคญกบภาคประชาชนมากเทาทควร เนองจากมตวชวดความพรอมของภาคประชาชนเพยง 1 ตวชวดเทานน คอ ตวชวดท 8 ซงเปนเพยงการวดระดบการยอมรบของประชาชนในบทบาทดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน แตไมไดวดความพรอมและศกยภาพของภาคประชาชนในการบรหารชมชนของตนเอง ตลอดจนระดบความรความเขาใจของประชาชนในความส าคญของการดแลและสงเสรมสขภาพ

ขอบกพรองตางๆของตวชวดตามแนวทางของคณะกรรมการการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนท าใหเกดความจ าเปนในการวเคราะหความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในเชงลก เพอใหสามารถจดท าตวชวดความพรอมทเหมาะสมส าหรบขนตอนตอไปของกระบวนการกระจายอ านาจตามกรอบแนวคดทรฐธรรมนญไดวางเอาไว

กรอบแนวคดส าหรบการวจย

บททบทวนวรรณกรรมไดสะทอนใหเหนถงกลมปจจยส าคญ 2 กลมหลก คอ กลมปจจยทสะทอนความพรอมและศกยภาพขององคการ (Institutional Capacity) (Chen, 1999; Crip et al., 2000;

Tang et al., 2001; 2005) และกลมปจจยทสะทอนความพรอมและศกยภาพของชมชน (Community

Capacity) (Gillies, 1998; Brown et al., 2001) ซงจากผลการศกษาของจรวยพร ศรศลกษณและคณะ (2552) พบวา องคกรปกครองสวนทองถนทไดรบการถายโอนสถานอนามยนนจ าเปนตองมทงความ

-38-

พรอมทางดานองคการและความพรอมของชมชน นอกจากน การใชกลมปจจยทงสองในการพจารณาความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนยงสอดคลองกบแนวคด “การจดการปกครอง (Go1ernance)” ซงเปนแนวคดใหมในการบรหารกจการสาธารณะ ซงหมายถง การจดระบบกลไกการปกครอง และกลไกของประชาชน ซงมความหมายกวางกวา “การปกครอง (Go1ernment)” ทมกหมายถงกลไกการปกครองเพยงอยางเดยว (อดม ทมโฆสต, ไมปรากฏปทตพมพ)

ภาพท 2.1 กรอบแนวคดในการวจย

ตามภาพท 2.1 ความพรอมและศกยภาพทางดานสขภาพของทองถนประกอบไปดวย 2 มตหลก คอ ความพรอมองคการขององคกรปกครองสวนทองถน (Institutional Capacity of Local

Administrative Organizations) ซงประกอบไปดวยตวแปรหลก 3 ตวแปร คอ

ภาวะผน าและทศนคตของผบรหาร หมายถง ทศนคตของผบรหารฝายการเมองทเปนนายกองคการบรหารสวนจงหวด นายกเทศมนตร และนายกองคการบรหารสวนต าบล ตลอดจนประธานสภาทองถนตองานดานสขภาพอนามย นอกจากนยงหมายถง ความสามารถของผบรหารทองถนในการประสานงานและการระดมทนและความชวยเหลอจากเครอขายในการใหบรการดานสขภาพ ซงอาจเปนหนวยงานภาครฐ ภาคเอกชน และองคกรทไมแสวงหาผลก าไร

โครงสรางองคกรและกระบวนงาน หมายถง การจดระบบการบรหารเพอรองรบภารกจทางดานสาธารณสข เ ชน การจดใหมหนวยงานภายในเฉพาะทร บผดชอบงาน

-39-

ดานสาธารณสขและสขภาพอนามย จ านวนบคลากรทางดานสาธารณสข ความกาวหนาและแผนพฒนาบคลากรทางดานสาธารณสข

ศกยภาพทางดานการเงนการคลง หมายถง ศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในการจดหารายไดทไมใชเงนกหรองบอดหนน ทงนเพอใหเกดความมนใจวาองคกรปกครองสวนทองถนมงบประมาณท เพยงพอส าหรบการพฒนางานดานสขภาพอนามย นอกเหนอจากน ศกยภาพทางดานการเงนการคลงทองถนยงตองครอบคลมปรมาณงบททองถนจดสรรใหแกภารกจดานสขภาพอนามยซงเปนการประเมนความทมเทขององคกรปกครองสวนทองถนในการพฒนางานดานสขภาพอนามยในแตละปงบประมาณ

และเพอเปนการแกไขจดบกพรองของตวชวดตามกรอบของคณะกรรมการการกระจายอ านาจ กรอบแนวคดในการวจยนพจารณาความพรอมของชมชน (Community Capacity) เปนประเดนความพรอมหลกในการกระจายอ านาจดานสขภาพดวย โดยความพรอมของชมชนประกอบไปดวย 2 ตวแปรหลก คอ

ทศนคตและความกระตอรอรนของภาคประชาชน หมายถง ทศนคตของประชาชนในพนทตอความส าคญของงานดานสาธารณสขและสขภาพอนามย ภาคประชาชนในทน อาจหมายถงประชาชนโดยทวไป อาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน (อสม.) หรอผส อขาวสาธารณสข (ผสส.)

รปแบบการมสวนรวมของภาคประชาชน หมายถง การมสวนรวมของประชาชนในการเสนอโครงการทเกยวของกบงานดานสขภาพอนามยเพอขอรบเงนสนบสนนจากองคกรปกครองสวนทองถน และการจดกจกรรมตางๆในชวตประจ าวนทเกยวของกบการสงเสรมสขภาพอนามย

กรอบแนวคดและตวชวดศกยภาพและความพรอมของทองถนและภาคประชาชนจะน าไปสการก าหนดระเบยบวธวจย ดงจะกลาวตอไปในบทท 3

บทท 3

วธการศกษา

หนวยวเคราะหและแผนแบบการวจย

หนวยวเคราะหของการศกษาน คอ องคกรปกครองสวนทองถนทเปนตนแบบในการบรหารจดการสขภาพอนามยดวยตนเองในเขตพนท จ .อดรธาน และ จ.หนองบวล าภ โดยผวจยท าการเปรยบเทยบกบองคกรปกครองสวนทองถนในบรเวณพนทจงหวดเดยวกนทไมมความโดดเดนในดานงานสาธารณสขและสขภาพอนามย ดงปรากฏในตารางท 3.1

ตารางท 3.1 หนวยวเคราะหและรปแบบการวจย

ระดบของ อปท. จ. อดรธาน จ. หนองบวล าภ

องคการบรหารสวนจงหวด อบจ. อดรธาน อบจ. หนองบวล าภ*

เทศบาล เทศบาลนครอดรธาน* เทศบาลเมองหนองบวล าภ

องคการบรหารสวนต าบล อบต. นาพ อ.เพญ* อบต. นาส อ.สวรรณคหา

* องคกรปกครองสวนทองถนตนแบบในการบรหารจดการงานดานสขภาพอนามยดวยตนเอง

ทงน องคกรปกครองสวนทองถนตนแบบทงสามไดรบรางวลทางดานธรรมาภบาลและรางวลทเกยวกบการปฏบตงานดานสาธารณสขดเดนมาแลวในชวงระยะเวลาหลายปทผานมา ดงน

(1) องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภไดรบรางวลหนวยงานตนแบบทางดานการบรหารจดการกองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยระดบจงหวด ประจ าป พ.ศ. 2553 ซงเปนระบบงานทจดตงขนเพอดแลและชวยเหลอผพการ ผสงอาย และผปวยระยะเฝาระวง

(2) เทศบาลนครอดรธานนนไดรบรางวลทางดานการบรหารจดการจากหลากหลายสถาบนในชวงระยะเวลาหลายปทผานมา ทงรางวลพระปกเกลาทองค า ประจ าป พ.ศ. 2553 และรางวลคณภาพการใหบรการประชาชนจากส านกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ (ก.พ.ร.) ในป พ.ศ. 2551, 2552 และ 2553 และขณะน เทศบาลนครอดรธานก าลงอยในระหวางการกอสรางโรงพยาบาลของเทศบาลเอง

-41-

(3) อบต. นาพ เปนองคการบรหารสวนต าบลแหงเดยวในภาคตะวนออกเฉยงเหนอทดแลรบผดชอบสถานอนามย (รพ.สต.)1 ดวยตนเอง และไดรบรางวลองคกรปกครองสวนทองถนทมการบรหารจดการทดของกรมสงเสรมการปกครองทองถนตดตอกนเปนระยะเวลา 3 ป (พ.ศ. 2549-2551) นอกจากนยงไดรบรางวลยกยองจากหนวยงานภาครฐมากมาย โดยเฉพาะรางวลผลงานตามปรชญาเศรษฐกจพอเพยง ประจ าป พ.ศ. 2551 จากส านกงานคณะกรรมการพเศษเพอประสานงานโครงการอนเนองมาจากพระราชด าร

รปแบบการวจย (Research Design) ส าหรบการศกษาน คอ Most Similar Systems Design (MSSD) ซงเปนรปแบบการวจยทเนนการเปรยบเทยบกรณศกษาทมลกษณะส าคญคลายคลงกน แตมความแตกตางกนในดานผลลพธ (Outcome) ทตองการศกษา ส าหรบรปแบบการวจย MSSD ลกษณะส าคญทคลายคลงกน คอ ตวแปรควบคม (Control Variable) โดยผวจยจะท าการศกษา “ตวแปรอสระ (Independent Variable)” ทสงผลกระทบตอผลลพธ หรอ “ตวแปรตาม (Dependent Variable)” ซงในการศกษาน คณะวจยท าการคดเลอกองคกรปกครองสวนทองถน (องคการบรหารสวนจงหวด เทศบาล และองคการบรหารสวนต าบล) อยางละประเภทจากบรเวณพนทภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบนมา ท าการวเคราะหเปรยบเทยบกบทองถนตนแบบในการจดการงานดานสขภาพอนามยเพอเปนการควบคมปจจยทางดานภมศาสตรและประชากร2

โดยจะท าใหคณะวจยสามารถทดสอบไดวากลมตวแปรตางๆในกรอบแนวคดในขอ 5 คอ ตวบงชความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนในการบรหารงานดานสขภาพอนามยไดดวยตนเอง

กลาวในอกนยยะหนง รปแบบการวจยส าหรบการศกษานยงถอเปน Good Practice Research

ทจะท าใหคณะวจยสามารถสกดเอาคณลกษณะของทองถนตนแบบมาสงเคราะหเปน “มาตรฐาน (Standard)” หรอ “ตวชวดการปฏบตงาน (Key Performance Indicator)” ของทองถนทตองการรบการถายโอนภารกจทางดานสาธารณสข

1 ตามแผนกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนฉบบท 1 องคกรปกครองสวนทองถนในเขตภาคตะวนออก

เฉยงเหรอทไดรบการถายโอนสถานอนามยมอย 3 พนท คอ องคการบรหารสวนต าบลทงคลอง (อ.ค ามวง จ.กาฬสนธ) องคการบรหารสวนต าบลนาพ (อ.นาพ จ.อดรธาน) และเทศบาลต าบลหนองแวง (อ.ละหานทราย จ.บรรมย) แตในระยะแรก มเพยงองคการบรหารสวนต าบลนาพ อ.เพญ เทานนทไมมปญหาเชงการบรหารจดการในชวงเปลยนผาน แตในกรณเทศบาลต าบลหนองแวง อ.ละหานทราย จ.บรรมย สถานอนามยในสงกดเทศบาลต าบลหนองแวงในระยะแรกของแผนการกระจายอ านาจฉบบท 1 ไดขอกลบมาสงกดกระทรวงสาธารณสข แตในภายหลงกไดรบการถายโอนไปเทศบาลแลว 2 แตอยางไรกตามกยงมหลากหลายปจจยทคณะวจยไมสามารถควบคมได เชน ความหนาแนนของประชากร

(Population density) ซงกเปนทชดเจนวาเทศบาลนครอดรธานมความหนาแนนของประชากรมากกวาเทศบาลเมองหนองบวล าภ

-42-

ตวแปร ตวชวดและแหลงขอมล

ตวชวดส าหรบตวแปรทไดอธบายไวในกรอบแนวคดส าหรบการวจย ตลอดจนแหลงทมาของขอมล ปรากฏในตารางท 3.2

ตารางท 3.2 ตวชวดของตวแปรตามกรอบแนวคดการศกษาและแหลงทมาของขอมล

ประเดนความพรอม ตวแปร ตวชวด แหลงทมาของขอมล

ความพรอมของอปท.

ภาวะผน าและทศนคตของผบรหาร

เจตคตตองานดานสขภาพอนามย

ทศนคตตอการประสานงานและระดมความชวยเหลอจากหนวยงานภายนอกพนท

จากการสมภาษณเชงลกและการประชมสนทนากลม

พจารณา “เจตคต” จากความครอบคลมทกมตของงานดานสขภาพ

โครงสรางองคกรและกระบวนงาน

การจดองคกรม/ไมมหนวยงานรบผดชอบดานสาธารณสข

จ านวนบคลากรทงหมดและเฉพาะดานสาธารณสข

จ านวนและประเภทสถานบรการทรบผดชอบ

ความเพยงพอของบคลากรดานสาธารณสข

ขอมลทตยภมจากแผนพฒนาทองถนและรายงานประจ าป

ขอมลปฐมภมจากบทสมภาษณเชงลกเกยวกบความกาวหนาทางวชาชพของบคลากรทปฏบตงานดานสาธารณสข

ศกยภาพทางดานการเงนการคลง

สดสวนรายได (ทไมรวมเงนกและงบอดหนน) ตอรายไดทงหมด

สดสวนงบประมาณรายจายทางดานการพฒนาสขภาพอนามยและสาธารณสขตอรายจายประจ าปทงหมด

ขอมลทตยภมจากแผนพฒนาทองถนและรายงานประจ าป

ขอมลปฐมภมจากบทสมภาษณเชงลกและการประชมสนทนากลม (ส าหรบตวแปรความสามารถในการระดมความชวยเหลอ)

ความพรอมของ

ชมชน/ภาคประชาชน

ทศนคตและ

ความกระตอรอรนของ

ภาคประชาชน

เจตคตตอ “สขภาพอนามย” และความตระหนกรในบทบาทหนาทพลเมอง

ขอมลปฐมภมจากบทสมภาษณเชงลกและการประชมสนทนากลม

รปแบบการมสวนรวมของภาคประชาชน

มการเสนอโครงการ/กจกรรมทสงเสรมสขภาพอนามยตอ อปท.

ขอมลปฐมภมจากบทสมภาษณเชงลกและการประชมสนทนากลม

-43-

เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล

เครองมอทใชในการศกษาวจยในครงนประกอบดวย 2 ชด ไดแก

ชดท 1 เปนแบบส ารวจขอมลทตยภมซงประกอบไปดวยดวยประเดนดานงบประมาณรายจายประจ าปและแหลงรายไดขององคกรปกครองสวนทองถน ตลอดจนขอมลทวไปขององคกรปกครอง สวนทองถน อาทเชน พนทในความรบผดชอบ จ านวนหมบานและชมชน จ านวนประชากร จ านวนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล จ านวนโรงเรยน จ านวนวด เปนตน

ชดท 2 เปนแบบสมภาษณผบรหาร เจาหนาท ตวแทนชมชนทเกยวของโดยตรงกบการจดการดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน โดยแบบสมภาษณแบงออกเปน 4 ประเดน ไดแก

โครงสรางขององคกรปกครองสวนทองถน ประกอบไปดวยค าถามเกยวกบวสยทศน พนธกจของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถน การก าหนดนโยบาย วางแผนปฏบตงานดานสาธารณสข และความเพยงพอของบคลากร

ความเขมแขงและการยอมรบของการเมองทองถน ประกอบไปดวยค าถามเรองการมสวนรวมของชมชนในการวางแผนแกไขปญหาดานสาธารณสข กระบวนการสนบสนนใหประชาชนแสดงความคดเหนตอการจดการบรหารงานภายในองคกรปกครองสวนทองถน การเปดโอกาสใหประชาชนมสวนรวมในการตดตามประเมนผล

ศกยภาพดานการบรหารจดการขององคกรปกครองสวนทองถน ประกอบไปดวยค าถามเกยวกบทศนคตของบคลากรตอผบรหารองคกรปกครองทองถน ความชดเจนของแผนงาน วธด าเนนงานดานสาธารณสข ความชดเจนของแผนอตราก าลง ความเพยงพอของงบประมาณและวสดอปกรณ การมอบอ านาจหนาทรบผดชอบ ความพรอมในการเกบรวบรวมขอมลดานสขภาพชมชน

ศกยภาพดานการจดเกบภาษและจดหารายไดทองถน ประกอบไปดวยค าถามเกยวกบความสามารถในการจดเกบรายได ความเพยงพอของเงนรายไดทองถนตอ การจดใหบรการดานสาธารณสข

-44-

วธการเกบรวบรวมขอมล

คณะวจยท าการเกบรวบรวมขอมลทงเชงปรมาณและเชงคณภาพ ไดแก การวเคราะหเอกสารตางๆขององคกรปกครองสวนทองถนทเปนพนทเ ปาหมายทไดกลาวมาแลวขางตน อาทเชน (ขอบญญต/เทศบญญตงบประมาณ แผนพฒนาทองถน ฯลฯ) แบบสอบถามและการสมภาษณเชงลกบคคลส าคญในแตละภาคสวน เชน นายแพทยสาธารณสขจงหวด หวหนากลมงานพฒนายทธศาสตรส านกงานสาธารณสขจงหวด สาธารณสขอ าเภอ ผอ านวยการโรงพยาบาลชมชน เจาหนาทสาธารณสขทปฏบตงานในสถานอนามย นายกองคการบรหารสวนจงหวด ประธานสภาองคกรบรหารสวนจงหวด นายกเทศมนตร ประธานสภาทองถน หวหนาสวนสาธารณสขทองถน นายกองคการบรหารสวนต าบล นอกจากนยงมการสนทนากลมผน าชมชนและตวแทนภาคประชาชนในพนทกรณศกษา

วธการวเคราะหขอมล

การวเคราะหขอมลส าหรบการศกษานแบงออกเปน 2 สวน คอ ขอมลปฐมภมทไดจากการสมภาษณเชงลกและการประชมสนทนากลมจะน ามาวเคราะหเนอหาตามวตถประสงคการศกษา และน าเสนอในเชงพรรณนา สวนขอมลทตยภมทไดจากขอบญญต/เทศบญญตงบประมาณ และรายงานประจ าปขององคกรปกครองสวนทองถนจะน ามาวเคราะหเชงปรมาณ โดยใชสถตเชงพรรณนาเบองตน เชน รอยละ แปลผลและท าเสนอการวเคราะหออกมาเปนกราฟและตาราง

บทท 4

ความพรอมในการจดการสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน

และภาคประชาชน

นบตงแตการประกาศใชพระราชบญญตก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจ พ.ศ. 2542

รฐบาลกไดมการถายโอนภารกจดานสาธารณสขไปยงองคกรปกครองสวนทองถน แตอยางไรกตาม การถายโอนภารกจดานสาธารณสขกยงเปนไปอยางลาชาเนองจากสาเหตหลายประการดงทไดกลาวถงในบทท 2 โดยสาเหตประการส าคญ คอ ขอกงวลในความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครอง สวนทองถนและภาคประชาชนในการบรหารจดการงานดานสขภาพในชมชนทองถนของตนเอง แตทวากระทรวงสาธารณสขกไดมการทดลองถายโอนหนวยบรการสขภาพขนปฐมภมไปยงองคกรปกครอง สวนทองถนน ารองทวประเทศ ทงน การวเคราะหความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครอง สวนทองถนและภาคประชาชนในการรองรบการถายโอนการบรหารจดการหนวยบรการปฐมภมกยงมความส าคญส าหรบทศทางการกระจายอ านาจ ดงนน ในบทนจงจะเสนอการประเมนความพรอมดาน การจดการสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในพนทกรณศกษาตาม กรอบแนวคดการวจยทอธบายไวในบทท 2 แตกอนทจะกลาวถงรายละเอยดในประเดนดงกลาว จ าเปนตองน าเสนอบรบทของชมชนทเปนพนทเพอศกษาบรบททางประชากร เศรษฐกจ และสงคมของชมชนทมการศกษาเฉพาะกรณกอนเพอใหผอานไดเขาใจในบรบททางประชากร เศรษฐกจและสงคม

ชมชนทคณะผศกษาไดท าการศกษาเฉพาะกรณดงไดกลาวไปแลวในบทท 3 ประกอบดวยในการวจยนมจ านวนประชากร ครวเรอน และชมชนทรบผดชอบทแตกตางกน ตามขอมลทปรากฏในตารางท 4.1 ชใหเหนวาในภาพรวม องคกรปกครองสวนทองถนในเขต จ.อดรธานมจ านวนประชากร ครวเรอน และชมชนในความรบผดชอบมากกวาองคกรปกครองสวนทองถนในเขต จ.หนองบวล าภ โดยองคการบรหารสวนจงหวดอดรธานมประชากร ครวเรอน และชมชนในความรบผดชอบมากทสด คอ มจ านวนประชากร 1,543,274 คน จ านวนครวเรอน 436,508 ครวเรอน และจ านวนชมชน 1,880 ชมชน ในขณะทองคการบรหารสวนต าบลนาส จ.หนองบวล าภมประชากรกลมเปาหมายในความรบผดชอบนอยทสด คอ มจ านวนประชากรเพยง 5,560 คน จ านวนครวเรอน 1,388 คน และจ านวนชมชน 18

ชมชน

เนองจากองคกรปกครองสวนทองถนมบทบาทหนาทโดยตรงในการใหบรการสาธารณะแกประชาชน ดงนนจงอาจกลาวไดวาองคกรปกครองสวนทองถนในเขต จ.อดรธาน มบทบาทหนาทและภาระงานทมากกวาองคกรปกครองสวนทองถนในเขต จ.หนองบวล าภ ทงน ตามขอมลทปรากฏในตารางท 4.1 องคกรปกครองสวนทองถนทกประเภทใน จ . อดรธานมจ านวนประชากรใน ความรบผดชอบมากกวา ทงนอาจดวยเหตผลทวาในอดต จ.หนองบวล าภ เปนอ าเภอหนงใน จ.อดรธานซง จ.อดรธานกเปนจงหวดทมความส าคญในเขตภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบน ทงในดานขนาด

-46-

ของพนท จ านวนประชากร อตราการเจรญเตบโตทางเศรษฐกจ และความหลากหลายของกลมประชากร ซงจ านวนประชากรทมากกวายอมสงผลกระทบโดยตรงตอพลวตของกระบวนการตดสนใจนโยบายสาธารณะในระบบการเมองการปกครองของชมชนทองถน และยงสงผล ตอความสลบซบซอนของ การจดสรรงบประมาณและทรพยากรตางๆขององคกรปกครองสวนทองถนดวย

ตารางท 4.1 จ านวนประชากร จ านวนครวเรอน และจ านวนชมชนทร บผดชอบในองคกรปกครอง สวนทองถนกรณศกษา 6 พนท (ขอมล ณ เดอนพฤศจกายน 2555)

องคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา

จงหวด จ านวนประชากร

(คน) จ านวนครวเรอน

จ านวนชมชน

ทรบผดชอบ

องคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน อดรธาน 1,543,274 436,508 1,880

องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ หนองบวล าภ 500,684 143,529 707

เทศบาลนครอดรธาน อดรธาน 138,136 47,033 101

เทศบาลเมองหนองบวล าภ หนองบวล าภ 21,338 10,093 33

องคการบรหารสวนต าบลนาพ อดรธาน 13,520 3,170 17

องคการบรหารสวนต าบลนาส หนองบวล าภ 5,560 1,388 12

จากตารางท 4.2 เมอพจารณาจากความหนาแนนของประชากรกจะพบวาเทศบาลนครอดรธาน มความหนาแนนของประชากรมากทสด ตามดวยเทศบาลเมองหนองบวล าภ และองคการบรหารสวนต าบลนาพ โดยมองคการบรหารสวนต าบลนาสเปนพนททมความหนาแนนของประชากรนอยทสด ทงนเปนทนาสงเกตวาองคกรปกครองสวนทองถนสวนบน (Upper-Tier Local Government) คอ องคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน และองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ มความหนาแนนของจ านวนประชากรเพยง 132 คนตอตารางกโลเมตร และ 130 คนตอตารางกโลเมตร ตามล าดบ ซงยงนบวามความหนาแนนของประชากรนอยกวาองคการบรหารสวนต าบลนาพ จ.อดรธานซงเปนองคกรปกครองสวนทองถนสวนลาง (Lower-Tier Local Government)

ตารางท 4.2 ขนาดพนทและความหนาแนนของจ านวนประชากรในองคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา 6 พนท (ขอมล ณ เดอนพฤศจกายน 2555)

องคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา จงหวด พนท (ตร.กม.) ความหนาแนนของประชากร

เทศบาลนครอดรธาน อดรธาน 47.70 2,896

เทศบาลเมองหนองบวล าภ หนองบวล าภ 39.50 540

องคการบรหารสวนต าบลนาพ อดรธาน 59.00 229

องคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน หนองบวล าภ 11,730.30 132

องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ อดรธาน 3,859.62 130

องคการบรหารสวนต าบลนาส หนองบวล าภ 81.00 69

-47-

ขอสงเกตอกประการจากตารางท 4.2 คอ เทศบาลซงถอเปนองคกรปกครองสวนทองถนใน เขตเมอง (Urban area) มความหนาแนนของจ านวนประชากรมากทสด โดยเทศบาลนครอดรธานมความหนาแนนของประชากรมากทสดในบรรดาองคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา คอ 2,896 คน ตอตารางกโลเมตร ตามดวยเทศบาลเมองหนองบวล าภซงมความหนาแนน 540 คนตอกโลเมตร ขอมลสถตนแสดงใหเหนวา องคกรปกครองสวนทองถนประเภทเทศบาลมผมสวนไดเสย (ประชาชน) ทตองไดรบการบรการสาธารณะมากกวาองคกรปกครองสวนทองถนประเภทอนๆ โดยเฉพาะอยางยงการบรการสาธารณะทเกยวของกบงานดานสาธารณสข ดานการรกษาพยาบาลเบองตน และดานส งเสรมคณภาพชวตในภาพรวม ซงในจดนกสอดคลองกบจ านวนหนวยบรการดานสขภาพดงปราฏในตารางท 4.3

ตารางท 4.3 ขอมลสถานบรการดานสขภาพในองคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา

(ขอมล ณ เดอนพฤศจกายน 2555)

องคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา

ความหนาแนน

ของประชากร

จ านวน รพ. สต. ใน

สงกด สธ.

จ านวนศนยสขภาพชมชนใน

สงกด อปท.

ศนยเดกเลก

จ านวนเดกนกเรยนในศนยเดกเลก

เทศบาลนครอดรธาน 2,896 3 4 3 250

เทศบาลเมองหนองบวล าภ 540 3 1 3 247

องคการบรหารสวนต าบลนาพ 229 2 2 1 17

องคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน 132 209 0 0 0

องคการบรหารสวนจงหวด

หนองบวล าภ 130 83 0 0 0

องคการบรหารสวนต าบลนาส 69 2 2 0 0

จากตารางท 4.3 พบวาเทศบาลนครอดรธานซงมความหนาแนนของประชากรมากทสดในบรรดาองคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษามจ านวนสถานบรการดานสขภาพทกประเภทมากทสด โดยเทศบาลนครอดรธานรบผดชอบการบรหารจดการศนยสขภาพชมชนถง 4 แหง และศนยเดกเลก 3

แหง นอกจากเหนอจากหนวยบรการดานสขภาพภายใตการก ากบดแลของเทศบาลแลว ยงมโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ในสงกดกระทรวงสาธารณสขดวย 3 แหง ในขณะทเทศบาลเมองหนองบวล าภซงมความหนาแนนของจ านวนประชากรเปนอนดบ 2 รบผดชอบการบรหารจดการศนยสขภาพชมชน 1 แหงและศนยเดกเลก 3 แหง โดยจ านวนเดกนกเรยนทงหมดในศนยเดกเลกของเทศบาลทง 2 แหงมจ านวนเทากน

-48-

ประเดนทนาสงเกต คอ องคการบรหารสวนต าบลนาพมจ านวนหนวยบรการทงทอยภายใตสงกดกระทรวงสาธารณสขและองคการบรหารสวนต าบลเทากบเทศบาลเมองหนองบวล าภ แมวาจะมความหนาแนนของจ านวนประชากรนอยกวาถงครงหนง โดยเฉพาะศนยเดกเลกขององคการบรหาร สวนต าบลนาพมความหนาแนนของเดกนกเรยนนอยกวาศนยเดกเลกทงหมดในสงกดเทศบาลนครอดรธานและเทศบาลเมองหนองบวล าภ ในท านองเดยวกน องคการบรหารสวนต าบลนาสกมจ านวนหนวยบรการสขภาพเทากบองคการบรหารสวนต าบลนาพ คอ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล จ านวน 2 แหง และศนยเดกเลกจ านวน 2 แหง ขอมลนสะทอนใหเหนถงระบบการใหบรการสขภาพ ในระดบองคการบรหารสวนต าบลทครอบคลมและทวถง แตอยางไรกตามกมความจ าเปนทตองวเคราะหคณลกษณะของแตละพนทและระบบบรหารจดการของแตละองคการบรหารสวนต าบลเพอประกอบ การพจารณาคณภาพและประสทธภาพในการใหบรการดานสขภาพดวย

นอกจากนยงเหนไดชดเจนจากตารางท 4.3 วาองคการบรหารสวนจงหวดทง 2 แหงไมม หนวยบรการสขภาพ ทงทเปนศนยสขภาพชมชนและศนยเดกเลก ขอมลทปรากฏในตารางท 4.3 นนระบแตเพยงจ านวนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลในสงกดกระทรวงสาธารณสขทกระจายอย ทกพนทในแตละจงหวดเทานน แตไมไดแสดงใหเหนถงบทบาทหนาทดานสขภาพขององคการบรหารสวนจงหวด อยางไรกตามกไมไดหมายความวาองคการบรหารสวนจงหวดไมมบทบาทหนาท ดานสขภาพเพยงแตตองพจารณาบทบาทหนาทดานสขภาพดานอนทนอกเหนอไปจากการจดใหม หนวยบรการซงเปนการใหบรการดานสขภาพโดยตรงแกประชาชน

ขอมลลกษณะชมชนทเกยวกบการบรการดานสขภาพใน 6 พนทกรณศกษาไดชใหเหนถงจ านวนประชากรในความรบผดชอบของแตละองคกรปกครองสวนทองถน ซงเปนกลมผรบบรการ ดานสขภาพจากผใหบรการ คอ หนวยบรการในสงกดกระทรวงสาธารณสขและองคกรปกครอง สวนทองถน โดยในภาพรวม องคกรปกครองสวนทองถนในเขต จ.อดรธานตองรบผดชอบประชากรผรบบรการทมจ านวนมากกวาองคกรปกครองสวนทองถนในเขต จ.หนองบวล าภ และเมอพจารณาความหนาแนนของจ านวนประชากรในองคกรปกครองสวนทองถนแตละแหงแลวพบวาเทศบาล นครอดรธาน เทศบาลนครหนองบวล าภ และองคการบรหารสวนต าบลนาพมความหนาแนนของ จ านวนประชากรมากทสด 3 อนดบแรก สะทอนใหเหนถงภารกจหนาทดานสขภาพทสลบซบซอนใน การสงเสรมสขภาพ การควบคมและปองกนโรค ตลอดจนการรกษาพยาบาลเบองตน จากขอมลทบรรยายมาขางตนกเปนทชดเจนวาองคกรปกครองสวนทองถนทง 3 แหงมการจดใหมหนวยบรการประเภทตางๆ ไมวาจะเปนศนยสขภาพชมชนและศนยเดกเลกเพอใหบรการประชาชนในเขตพนทของตนเอง กอปรกบการใหบรการของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาต าบล (รพ.สต.) ในสงกดกระทรวงสาธารณสข ท าใหไดทราบถงขอมลเบองตนของการปฏบตหนาทดานสขภาพของหนวยงานภาครฐในระดบชมชนทองถน

-49-

ความพรอมและศกยภาพการจดการสขภาพของชมชนทองถนในภาพรวม

นอกจากการกระจายอ านาจสชมชนทองถนจะเปนการจดรปแบบความสมพนธในเชงบทบาทหนาทระหวางหนวยงานภาครฐสวนกลางและองคกรปกครองสวนทองถนแลว ยงถอเปนการ ปฏรปความสมพนธในเชงอ านาจระหวางองคกรภาครฐและภาคประชาชนดวย ดงนน เมอจ าเปนตองวเคราะหความพรอมดานสขภาพของชมชนทองถน กหลกเลยงไมไดทจะตองใหความส าคญกบความพรอมของภาคประชาชน ควบคไปกบการพจารณาความพรอมและศกยภาพดานการบรหารจดการขององคกรปกครองสวนทองถน การวเคราะหความพรอมและศกยภาพดานสขภาพของชมชนทองถนใน 2 มต เปนหวใจส าคญของกรอบแนวคดส าหรบการวจยน ทง น ในสวนนจะกลาวถงผลการวเคราะห ความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนใน 6 พนทกรณศกษาจะเนนการวเคราะหความพรอมของชมชนทองถนใน 2 สวน คอ สวนท 1 เปนความพรอมเชงองคการขององคกรปกครองสวนทองถน (Institutional Capacity) และความพรอมของภาคประชาชน (Community

Capacity) รายละเอยดมดงตอไปน

ความพรอมเชงองคการขององคกรปกครองสวนทองถนดานสขภาพ (Institutional Capacity)

องคกรปกครองสวนทองถนถอเปนองคาพยพทส าคญของภาครฐในการขบเค ลอนระบบ การใหบรการดานสขภาพไปยงประชาชนในเขตชมชนทองถน เ นองจากความไดเปรยบทาง ดานกายภาพในฐานะทเปนองคกรภาครฐซงอยใกลชดประชาชนมากทสด และความไดเปรยบทางดานโครงสรางองคกรทไมมความสลบซบซอนเหมอนกบหนวยงานภาครฐสวนกลางและสวนภมภาค อยางไรกตาม การกระจายอ านาจดานสขภาพใหแกทองถนกจ าเปนตองเปนไปอยางรอบคอบและสอดรบกบความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนในการบรหารจดการระบบการใหบรการแกประชาชน ซงสามารถพจารณาไดจาก 3 ตวแปรหลก ไดแก ภาวะผน าและทศนคตของผบรหารตองานดานสขภาพ (Political Leadership and Local Executives’ Attitude toward Local Healthcare) โครงสรางองคกรและระบบบรหารจดการ (Organizational Structure and Management System) และศกยภาพดานการเงนการคลง (Fiscal Capacity)

ตวแปรความพรอมเชงองคการทตองพจารณาเปนประเดนแรก คอ ภาวะผน าและทศนคตของผบรหารในองคกรปกครองสวนทองถน (Political Leadership and Local Executives’ Attitude toward Local Healthcare) ซงคณภาพของผบรหารทองถนถอเปนปจจยส าคญทจะท าใหการถายโอนหนาทดานสขภาพมผลสมฤทธทพงประสงค คอ การใหบรการดานสขภาพทมประสทธภาพ คณภาพ และครอบคลมประชากรทกกลม ดงทขาราชการในสงกดส านกงานสาธารณสขจงหวดไดใหทรรศนะไววา

“….อบจ. เทศบาล และ อบต. จะบรหารจดการเรองสขภาพของประชาชนไดหรอไม ถามองวาจดการไดกอยทผบรหารเปนส าคญวามศกยภาพเพยงพอแคไหนทจะดแล

-50-

สขภาพของประชาชนในพนทของตนไดด ถาถามวาดหรอไม กดแตคดวายงไมเหมาะสมเทาไร เพราะแตละพนทกบรหารงานไมเหมอนกน บางพนทกไมไดเนนเรอง

สขภาพของประชาชนแตไปเนนในดานโครงสรางพนฐาน เชน สรางถนน โดยมองขาม

เรองสขภาพของประชาชนไป ถาถามวาดกดทเขาจะไดดแลเรองสขภาพ แตคดวายงไมเหมาะทจะโอนมาใหทองถนดแลเองเลย” (ค าสมภาษณขาราชการในสงกดส านกงานสาธารณสขจงหวดหนองบวล าภ วนท 14 มกราคม 2556)

ในการวเคราะหความพรอมและศกยภาพของผบรหารทองถน การวจยจงมงเนนไปทเจตคตของผบรหารตอการรองรบภารกจหนาทดานสขภาพทจะไดรบการถายโอนจากกระทรวงสาธารณสข ตลอดจนทศนคตของผบรหารตอการประสานงานเพอระดมทรพยากรและความชวยเหลอจากหนวยงานภายนอกพนท ทงน เนองจากงานดานสขภาพเปนภารกจเชงพนทซงจ าเปนตองอาศย ความรวมมอจากหนวยงานหลายระดบ ไมวาจะเปนหนวยงานระดบชาต แ ละระดบภมภาค ความสามารถในการประสานงานกบหนวยงานตางๆเพอระดมทรพยากรมาสนบสนนการปฏบตหนาทใหบรการประชาชนจงเปนเครองบงชความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนทส าคญ

ทงน เมอพจารณาจากขอมลสมภาษณเชงลก พบวาผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนในชมชนทองถนตนแบบ ไดแก นายกองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ นายกเทศมนตรเทศบาลนครอดรธาน และนายกองคการบรหารสวนต าบลนาพ มความรความเขาใจในความหมายของค าวา “สขภาวะ” ทครอบคลมทกมตตามทองคการอนามยโลกไดใหนยามเอาไว โดยเฉพาะนายก องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภซงระบวาความรบผดชอบในภารกจดานสขภาพไมใชเปนเพยงแต “วสยทศน” แตเปน “หนาท” ขององคกรปกครองสวนทองถนในการสงเสรมสขภาพ การควบคมและปองกนโรคตดตอ ตลอดจนการรกษาพยาบาลเบองตน (ค าสมภาษณนายกองคการบรหาร สวนจงหวดหนองบวล าภ วนท 25 ธนวาคม 2556)

อยางไรกตาม ตามแนวคด New Public Health ซงเปนแนวคดกระแสหลกในแวดวงสาธารณสขศาสตรและวทยาศาสตรการแพทย การสงเสรมสขภาพใหแขงแรงปราศจากโรคถอเปนหวใจส าคญของระบบสาธารณสขทพงประสงคในปจจบน เนองจากเปนตวชวยในการลดงบประมาณรายจายในสวนทเปนคารกษาพยาบาลไดเปนอยางด ในจดนพบวาผบรหารทองถนในพนทตนแบบมทศนคตทสอดคลองกบหลกการดงกลาว

“ผมวาในลกษณะขององคกรปกครองสวนทองถน เราควรจะเนนในดานการสงเสรมสขภาพเปนหลกเนองจากวาตนทนของคาใชจายในการดแลรกษาตามหลกประกนสขภาพมแนวโนมทจะสงขน เพราะฉะนนสงทเราควรจะด าเนนการกคอ สงเสรมสขภาพ ใหมสขภาพทแขงแรง เพอทจะไมเปนโรคภยไขเจบ แลวกรวมทงในเรองของการมองในเรองการรณรงคและการสรางเครอขาย นาจะเปนประโยชนทจะท าใหการลดคาใชจายท

-51-

เกดขนในการรกษาลดลง แลวกนาจะเปนการสรางเครอขายของการมสวนรวมของ ภาคประชาชนเขามาดวย นาจะเปนแนวความคดทดในการวางแนวทางในอนาคตตอไป” (ค าสมภาษณนายกเทศมนตร เทศบาลนครอดรธาน วนท 23 พฤศจกายน 2555)

ทงน ทศนคตของผบรหารตอการสงเสรมสขภาพอยางครบวงจรมผลในเชงปฏบตอยางชดเจนในเขตพนทองคการบรหารสวนต าบลนาพ ซงแมวานายกองคการบรหารสวนต าบลนาพจะไมไดมประสบการณท างานหรอวฒการศกษาทางดานสาธารณสขหรอการแพทยพยาบาล แตกไดรบการยอมรบจากขาราชการในสงกดส านกงานสาธารณสขประจ าอ าเภอวามวสยทศนและ ความรความเขาใจใน งานดานสขภาพเฉกเชนเดยวกบบคลากรในสงกดกระทรวงสาธารณสข

“ส าหรบทานนายก อบต. นาพเลนงานดานสขภาพอยางจรงจง เพราะทานดหลาย ๆ รปแบบครบทกมตของการสงเสรมสขภาพ ทานเลนมาหลายป แตปนกยงเปนนโยบาย เพอทจะใหประชาชนในเขตต าบลนาพทมภาวะขาดสารไอโอดน ทานกเลยงไก แจกไกไปใหชาวบานเลยง หลงคาเรอนละ 2 ตว 5 ตว เดยวนครบทกหลงคาเรอน โรคพษสนขบา 2 ปทผานมากชนะเลศระดบประเทศของการควบคมปองกนของโรคพษสนขบา.....ตอนนทานเลนทกอยาง ตอนนจะเลนไอโอดนตอ เดยวนปลกผกนะ เสรมเขาไปอก ทานมความคดวาถาเดกไมขาดสารไอโอดน เดกกจะโตเปนผใหญ กจะมในเรองของวฒภาวะ เรองของความเปนผใหญขนมา ทานมองการไกล ไมท าเฉพาะหนา ชาวบานกมการเลยงไก ขายไข และกปลกผก ผกกผกไอโอดนอก โดยรบรองจากศนยวทยาศาสตรการแพทยของอดรธาน ทตรวจประเมน” (ค าสมภาษณขาราชการในสงกดส านกงานสาธารณสขอ าเภอ อ.เพญ จ.อดรธาน วนท 8 มกราคม 2556)

ส าหรบในดานการประสานงานกบหนวยงานภายนอกเพอระดมทรพยากรและความชวยเหลอสนบสนนงานดานสขภาพในพนทรบผดชอบ พบวาผบรหารทองถนในพนทตนแบบทง 3 พนทมเจตคต ทดตอการท างานกบภาคเครอขายทเปนหนวยงานภายนอก โดยเฉพาะหนวยงานในสงกดก ระทรวงสาธารณสข ยกตวอยางเชน เมอไดรบค าถามวาองคกรปกครองสวนทองถนมความสมพนธการท างานเปนอยางไรกบกระทรวงสาธารณสขในปจจบน นายกองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภปรารภวาเมอมความจ าเปนตองทบรณาการความรวมมอในเชงพนท (ค าสมภาษณนายกองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ วนท 25 ธนวาคม 2556) อาทเชน การระบาดของโรคตดตอรายแรงซงจ าเปนตองอาศยความรวมมอจากทกภาคสวน องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภกจะประสานกบองคกรปกครองสวนทองถนอนๆ รวมทงโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลและเจาหนาทของส านกงานสาธารณสขจงหวดในการท างานรวมกนเพอปองกนและควบคมโรคตดตอรายแรง

ส าหรบกรณเทศบาลนครอดรธาน นายกเทศมนตรไดแสดงเจตคตทดตอการท างานรวมกบส านกงานสาธารณสขจงหวด โดยไดระบการประสานงานกนระหวางทงสองหนวยงานในการฝกอบรม

-52-

บคลากรดานสขภาพในสงกดเทศบาล และการสนบสนนดานวชาการตางๆแกสวนงานภายในของเทศบาลทมหนาทรบผดชอบโดยตรงทางดานสาธารณสข ดานสงแวดลอม และกจกรรมทางการแพทยพยาบาล นอกจาก นยงพบวานายกเทศมนตรเทศบาลนครอดรธานไดคดคนนวตกรรมใน การรกษาพยาบาลเบองตนทสามารถถอดเปนบทเรยนใหแกองคกรปกครองสวนทองถนในพนทอนได โดยเทศบาลนครอดรธานไดมการลงนามในบนทกขอตกลงความเขาใจกบโรงพยาบาลศนยอดรธาน ในการใชทรพยากรบคลากรทางการแพทยพยาบาลรวมกน เนองจากเทศบาลนครอดรธานมโครงการจดตงโรงพยาบาลของเทศบาลเองโดยใชแพทยและพยาบาลของโรงพยาบาลศนยอดรธานเ ปนผรบผดชอบ ในการรกษาพยาบาลผปวยนอก ทงนเพอเปนการลดงบประมาณคาใชจายของเทศบาลเอง สวนโรงพยาบาลศนยกจะไดรบประโยชนจากสภาะความแออดททเลาลง (ค าสมภาษณนายกเทศมนตร เทศบาลนครอดรธาน วนท 23 พฤศจกายน 2555; ค าสมภาษณอดตรองผอ านวยการโรงพยาบาล ศนยอดรธาน วนท 27 กมภาพนธ 2556)

นอกเหนอไปจากการประสานงานกบหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสข ผบรหารทองถนในพนทตนแบบยงมการพฒนาและสงเสรมเครอขายความรวมมอกบหนวยงานในสงกดกระทรวงอน อาทเชน กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย กระทรวงวทยาศาสตร โดยเฉพาะในกรณองคการบรหารสวนต าบลนาพน น กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยไดให งบสนบสนนโครงการเลยงไกไขไอโอดน ในขณะทกระทรวงวทยาศาสตรใหการสนบสนนในดานวชาการ (ค าสมภาษณหวหนาสวนสาธารณสข องคการบรหารสวนต าบลนาพ วนท 23 พฤศจกายน 2555)

จากบทวเคราะหขางตน ทศนคตของผบรหารทองถนทเนนการสงเสรมสขภาพมากกวา การรกษาพยาบาล ตลอดจนทศนคตของผบรหารทองถนทเปนบวกตอการท างานในเชงเครอขายลวนเปนตวบงชศกยภาพในการบรหารงานดานสขภาพทส าคญ เนองจากผบรหารทองถนในชมชนตนแบบก ลวนแลวแตมทศนคตทเปนบวกในทงสองดาน ในทางตรงกนขาม ผบรหารทองถนในชมชนเปรยบเทยบ โดยเฉพาะนายกองคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน ไมไดใหความส าคญกบภารกจหนาทดานสขภาพ เนองจากเหนวาบทบาทหนาทหลกขององคกรปกครองสวนทองถนควรเปนการพฒนาระบบสาธารณปโภคและถนนหนทาง สวนภารกจหนาทดานสขภาพ การศกษา ท านบ ารงศลปวฒนธรรม ควรเปนหนาทของหนวยงานภาครฐสวนกลาง (ค าสมภาษณนายกองคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน วนท 10 มกราคม 2556) ในท านองเดยวกน แมนายกองคการบรหารสวนต าบลนาสจะไมไดปฏเสธบทบาทหนาทดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน แตกไมไดแสดงความกระตอรอรนใน การรบถายโอนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลมาบรหารจดการ โดยกลาววา “ถาทางกฎระเบยบเขาถายโอนมาจรงๆ กคงจะยนดรบนะครบ” (ค าสมภาษณนายกองคการบรหารสวนต าบลนาส วนท 14

มกราคม 2556)

นอกจากนยงพบวาผบรหารทองถนในพนทชมชนเปรยบเทยบไมไดมเจตคตตอการท างานเชงเครอขายเชนกบผบรหารทองถนในพนทตนแบบ ในการบรหารงานเครอขายนน ผบรหารทองถน

-53-

จ าเปนตองเปนทง “ผให” และ “ผรบ” เพราะเครอขายการท างานมกลไกการแสดงความรบผดชอบในแนวระนาบ (Horizontal Accountability) การทองคกรปกครองสวนทองถนจะสามารถเรยกระบบ การท างานของตนวาเปนระบบเครอขายได ทองถนกจ าเปนตองเปน “ผให” การสนบสนนตางๆ ไมวาจะเปนงบประมาณ หรอ ทรพยากรรปแบบอนๆ แกองคกรภาคสมาชกเชนเดยวกน แตทวาเจตคตของผบรหารทองถนในชมชนเปรยบเทยบกลบไมเปนไปตามหลกการน ในสวนขององคการบรหารสวนจงหวดอดรธานนน เปนทชดเจนวาผบรหารตองการใหหนวยงานภาครฐสวนกลางรบผดชอบภารกจ ดานสขภาพทงหมด ในขณะททศนคตของผบรหารในองคการบรหารสวนต าบลนาสตอการประสานงานกบหนวยงานภายนอกพนทจะเปนรปแบบการขอความชวยเหลอมากกวาการท างานรวมกนเพอ สงเสรมและแกไขปญหาดานสขภาพ

เนองจากโครงสรางอ านาจขององคกรปกครองสวนทองถนไทยในปจจบนไดถกก าหนดใหผบรหารทองถนเปนตวละครทส าคญ โดยเฉพาะในการก าหนดทศทางการพฒนาและแนวนโยบายขององคกรปกครองสวนทองถน เจตคตของผบรหารทองถนตอภารกจหนาทดานสขภาพและการท างานในรปแบบเครอขายจงเปนตวชวดทจ าเปนส าหรบการถายโอนภารกจหนาทดานสขภาพไปยงองคกรปกครองสวนทองถน โดยจากบทวเคราะหขางตนจะเหนวาผบรหารในองคกรปกครองสวนทองถนตนแบบตางมเจตคตทเปนบวกตอภาระหนาทดานสขภาพและตอการท างานในเชงประสานงานกบเครอขายภายนอกพนท ทศนคตทเปนบวกในทงสองดานยอมสงผลดตอกระบวนการเรยนรขององคกรปกครองสวนทองถนในฐานะเปนตวละครหลกในการขบเคลอนนโยบายสาธารณะไปสภาคปฏบต อยางไรกตาม กยงมความจ าเปนทจะตองวเคราะหโครงสรางองคกรและระบบบรหารงานขององคกรปกครองสวนทองถนในพนทตนแบบดวย เพอใหเหนความเชอมโยงระหวาง “ทศนคต” และ “การแปลงทศนคตไปสแนวปฏบต ” เพอชใหเหนความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนใน การรองรบภารกจถายโอนดานสขภาพ

ความพรอมทางดานโครงสรางองคกรและระบบบรหารงานขององคกร (Organizational

Structure and Management System) นนมทงสน 5 ตวชวด ไดแก 1) การมหนวยงานภายในเฉพาะทร บผดชอบงานดานสขภาพ 2) สดสวนจ านวนบคลากรดานสขภาพตอจ านวนบคลากรทงหมด 3) สดสวนบคลากรดานสขภาพตอจ านวนประชากรทงหมด 4) จ านวนและประเภทหนวยบรการสขภาพ

และ 5)ความกาวหนาทางวชาชพของบคลากรดานสขภาพในองคกรปกครองสวนทองถน

การมหนวยงานภายในเฉพาะทรบผดชอบงานดานสขภาพเปนเครองแสดงใหเหนถง ความทมเทอยางเปนทางการ (Formal Commitment) ขององคกรปกครองสวนทองถนตอภาระหนาทดานสขภาพ เนองจากโครงสรางองคกรทเปนทางการ (Formal Organizational Structure) ม ความเชอมโยงกบการจดสรรงบประมาณ การก าหนดต าแหนงและภาระหนาทของขาราชการและพนกงาน ตลอดจนระบบความกาวหนาทางวชาชพของบคลากร ทงนตามขอมลทปรากฏในตารางท 4.4

-54-

พบวาองคกรปกครองสวนทองถนในพนทชมชนตนแบบลวนมสวนราชการทรบผดชอบงานดานสขภาพอยางนอย 1 หนวยงานระดบกองซงมผบงคบบญชาสงสดเปนขาราชการทองถนระดบ 7 หรอ 8 ทงนขอสงเกตทส าคญ คอ กองสาธารณสขและสงแวดลอมในองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ พงจะถอก าเนดเมอไมกปทผานมา โดยเปนนโยบายส าคญของนายกองคการบรหารสวนจงหวด คนปจจบนทมด ารใหองคการบรหารสวนจงหวดมหนวยงานเฉพาะดานสขภาพเพอเปนฝายเลขานการของกองทนฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนตอสขภาพ

ตารางท 4.4 จ านวนสวนงานภายในทมหนาทรบผดชอบดานสขภาพในองคกรปกครองสวนทองถน

องคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา สวนงานภายในทรบผดชอบงานดานสขภาพ

องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ* สวนงานภายในระดบกอง 1 กอง

องคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน -

เทศบาลนครอดรธาน* สวนงานภายในระดบส านก 1 ส านก 2 กอง

เทศบาลเมองหนองบวล าภ สวนงานภายในระดบกอง 1 กอง

องคการบรหารสวนต าบลนาพ* สวนงานภายในระดบกอง 1 กอง

องคการบรหารสวนต าบลนาส -

หมายเหต: *พนทตนแบบ

ส าหรบองคการบรหารสวนต าบลนาพนนพบวา การจดตงกองสาธารณสขและสงแวดลอมเปนนโยบายของนายกองคการบรหารสวนต าบลเชนเดยวกน ทง น ขอกฎหมายทเกยวของกบ การบรหารงานบคคลทองถนไมไดบงคบใหองคการบรหารสวนต าบลตองมหนวยงานภายในระดบกองทปฏบตหนาทดานสขภาพ แตองคการบรหารสวนต าบลสามารถจดตงหนวยงานระดบกองขนมาไดโดยสมครใจ สวนเทศบาลนครอดรธานนนมสวนราชการภายในทรบผดชอบภาระหนาทดานสขภาพถง 3

หนวยงาน ไดแก ส านกการสาธารณสขและสงแวดลอม กองสวสดการสงคม และกองการแพทย ซง การแบงสวนราชการภายในเทศบาลนครอดรธานดงกลาวแสดงใหเหนถงความหลากหลายและ ความสลบซบซอนของภารกจหนาทดานสขภาพของเทศบาล ในทางตรงกนขามองคกรปกครอง สวนทองถนประเภทเทศบาลทน ามาเปรยบเทยบกบเทศบาลนครอดรธาน คอ เทศบาลเมองหนองบวล าภ มเพยงกองสาธารณสขและสงแวดลอมเทานนทร บผดชอบทงงานดานสาธารณสข การรกษาสงแวดลอม และการบรหารจดการศนยสขภาพชมชน โดยสวนราชการระดบกองดงกลาว ไดรบการจดตงมาพรอมกบเทศบาลเมองหนองบวล าภ จงมความแตกตางจากกองสาธารณสขและสงแวดลอมขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภทไดรบการจดตงขนเมอไมนานมานตามแนวนโยบายของนายกองคการบรหารสวนจงหวดคนปจจบน

ตวชวดอนทชใหเหนถงความพรอมเชงองคการขององคกรปกครองสวนทองถน ไดแก สดสวนจ านวนบคลากรดานสขภาพตอจ านวนบคลากรของทองถนทงหมด และสดสวนบคลากร

-55-

ดานสขภาพตอจ านวนประชากรทงหมด โดยถอเปนการประเมนระบบการบรหารจดการจ านวนบคลากรดานสขภาพของทองถนใหเพยงพอตอความตองการของประชาชนในพนท ขอมลทปรากฏในตารางท 4.5 สะทอนใหเหนถงความแตกตางระหวางองคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภทในพนทตนแบบและพนทเปรยบเทยบไดอยางชดเจน โดยเฉพาะองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภมสดสวนบคลากรดานสขภาพตอบคลากรทงหมด (รอยละ 18) สงกวาองคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน (รอยละ 3) ซงไปสมพนธกบความเพยงพอของบคลากรดานสขภาพในการใหบรการประชาชน โดยบคลากรดานสขภาพ 1 คนขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภรบผดชอบประชากร 17,265 คนซงเปนจ านวนทนอยกวาจ านวนประชากรทบคลากรดานสขภาพ 1 คนในองคการบรหารสวนจงหวดอดรธานตองรบผดชอบ (385,819 คน)

ตารางท 4.5 ตวชว ดความเพยงพอของบคลากรดานสขภาพในองคกรปกครองสวนทองถน กรณศกษา (ขอมล ณ เดอนธนวาคม 2555)

องคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา สดสวนจ านวนบคลากรดานสขภาพตอบคลากรทงหมด

จ านวนประชากรทบคลากรดานสขภาพ 1 คนรบผดชอบ

องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ* 18% 17,265

องคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน 3% 385,819

เทศบาลนครอดรธาน* 25% 487

เทศบาลเมองหนองบวล าภ 18% 506

องคการบรหารสวนต าบลนาพ* 13% 2,704

องคการบรหารสวนต าบลนาส - -

หมายเหต: *พนทตนแบบ

ขอสงเกตทส าคญ คอ เทศบาลนครอดรธานและเทศบาลเมองหนองบวล าภมสดสวนจ านวนบคลากรดานสขภาพตอบคลากรทงหมดทไมแตกตางกนมากนก โดยเทศบาลนครอดรธานมสดสวนบคลากรดานสขภาพตอบคลากรทงหมด (รอยละ 25) ซงสงกวาเทศบาลเมองหนองบวล าภ (รอยละ 18) ในขณะเดยวกน ทงสองเทศบาลกมสดสวนจ านวนประชากรทบคลากรดานสขภาพ 1 คนรบผดชอบท ไมแตกตางกน ซงส าหรบองคกรปกครองสวนทองถนประเภทเทศบาลนน งานดานสขภาพและสาธารณสขเปนภารกจหนาททส าคญซงไดรบการระบไวอยางชดเจนในพระราชบญญตเทศบาลและระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยการแบงสวนราชการภายในเทศบาล ดงนนจงอนมานไดวา ความคลายคลงกนระหวางเทศบาลนครอดรธานและเทศบาลเมองหนองบวล าภในทง 2 ประเดนตวชวดเปนผลสบเนองมาจากขอกฎหมายทบงคบใหภารกจหนาทดานสขภาพเปนภารกจตองท าส าหรบเทศบาล จงมความจ าเปนตองพจารณาตวชวดอนประกอบการพจารณาความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนในการใหบรการดานสขภาพดวย

-56-

และเมอพจารณาจ านวนและประเภทของหนวยบรการสาธารณสขในสงกดองคกรปกครองสวนทองถน กจะพบวาเทศบาลนครอดรธานมจ านวนหนวยบรการสาธารณสขทกประเภทมากกวาเทศบาลเมองหนองบวล าภ (ตารางท 4.6) โดยเฉพาะอยางยงมจ านวนศนยสขภาพชมชนถง 4

แหงเมอเปรยบเทยบกบจ านวนศนยสขภาพชมชน 1 แหงในสงกดเทศบาลเมองหนองบวล าภ ซงเปนตวชวดศกยภาพในการบรการดานสขภาพทส าคญเนองจากศนยสขภาพชมชนถอเปนหนวยบรการ ขนปฐมภมทท าหนาทสงเสรมสขภาพ ควบคมและปองกนโรคตดตอ และรกษาพยาบาลเบองตน

ส าหรบกรณองคการบรหารสวนต าบลนน องคการบรหารสวนต าบลนาพมจ านวนหนวยบรการสขภาพมากกวาองคการบรหารสวนต าบลนาส โดยหนงในศนยสขภาพชมชนในเขตต าบลนาพเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ทไดรบการถายโอนไปอยในความดแลขององคการบรหารสวนต าบลตามแผนการกระจายอ านาจดานสขภาพ นอกจากนยงพบอกวาองคการบรหารสวน ต าบลนาสไมมศนยเดกเลกในพนท ซงจากจ านวนหนวยบรการทมอยอยางจ ากดในเขตต าบลนาสสะทอนใหเหนถงขอจ ากดทางดานศกยภาพในการใหบรการดานสขภาพขององคการบรหารสวนต าบลนาส

ตารางท 4.6 จ านวนหนวยบรการดานสขภาพในองคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา

องคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา

จ านวนศนยสขภาพชมชนในสงกด

อปท. ศนยเดกเลก

จ านวนหนวยบรการดานสขภาพทงหมด

องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ* - - -

องคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน - - -

เทศบาลนครอดรธาน* 4 3 7

เทศบาลเมองหนองบวล าภ 1 3 4

องคการบรหารสวนต าบลนาพ* 1 1 2

องคการบรหารสวนต าบลนาส - - -

หมายเหต: *พนทตนแบบ

การทองคกรปกครองสวนทองถนไมมหนวยบรการสขภาพในความรบผดชอบหรอมอยเปนจ านวนนอยอาจไมไดหมายความวาองคกรปกครองสวนทองถนนนปลอยปละละเลยงานดานสขภาพเสมอไป จากขอมลทปรากฏในตารางท 4.6 จะสงเกตไดวาทงองคการบรหารสวนจงหวดอดรธานและองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภตางไมมหนวยบรการสขภาพในก ากบดแล แตองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภเปนหนงในพนทชมชนตนแบบดานสขภาพ ซงการปฏบตหนาทใหบรการ ดานสขภาพขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภนนมลกษณะเปนการสนบสนนในรปแบบกองทนฟนฟสมรรถภาพผปวย ดงนนการพจารณาความพรอมและศกยภาพดานสขภาพขององคกร

-57-

ปกครองสวนทองถน จงจ าเปนตองพจารณาประเดนการจดสรรเงนงบประมาณเพอสนบสนนโครงการและกจกรรมดานสขภาพดวย

ทงนตวแปรศกยภาพดานการเงนการคลง (Fiscal Capacity) เปนอกหนงมตทส าคญของ ความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนในการรองรบภารกจถายโอนจากหนวยงานภาครฐสวนกลาง โดยการวจยนใชสดสวนงบประมาณรายจายดานการพฒนาสขภาพอนามยและสาธารณสขตองบประมาณรายจายประจ าปทงหมด และ สดสวนรายได (ทไมรวมเงนกและเงนอดหนน) ตอรายไดทงหมดขององคกรปกครองสวนทองถน เปนตวชวดความพรอมดานการเงนการคลงทองถน

ภาพท 4.1 สดสวนรายจายดานการพฒนาสขภาพอนามยและสาธารณสขตองบประมาณรายจาย

ประจ าปทงหมด ป พ.ศ. 2554-2555

จากขอมลในภาพแผนภมท 4.1 ตวชวดสดสวนงบประมาณรายจายดานสขภาพนนใชขอมล จากงบประมาณรายจายประจ าป พ.ศ. 2554-2555 ซงชใหเหนวาองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ มสดสวนงบประมาณรายจายดานสขภาพทสงกวาองคกรปกครองสวนทองถนอก 5

แหง (รอยละ 44.6 ของงบประมาณรายจายประจ าป พ.ศ. 2554 และรอยละ 47.3 ของงบประมาณรายจายประจ าป พ.ศ. 2555) ทงน แมวาองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภจะไมมหนวยบรการปฐมภม ในก ากบดแล โดยรายจายดานสขภาพสวนใหญเปนรายจายเพออดหนนกองทนฟนฟสมรรถภาพ ผปวย และผพการ สดสวนรายจายดานสขภาพขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภคดเปนสดสวนทสง กวาองคการบรหารสวนจงหวดอดรธานซงเปนพนทเปรยบเทยบอยางเหนไดชด โดยองคการบรหารสวนจงหวดอดรธานมสดสวนรายจายดานสขภาพเพยงรอยละ 4.6 ในป พ.ศ. 2554 และรอยละ 7.6 ในป พ.ศ. 2555

-58-

ในท านองเดยวกน ในระดบต าบลพบวาองคการบรหารสวนต าบลนาพ จ.อดรธาน มสดสวนรายจายดานสขภาพทสงกวาองคการบรหารสวนต าบลนาส จ. หนองบวล าภ ในระหวางป พ.ศ. 2554-

2555 (ภาพท 4.1) โดยรายจายดานสขภาพขององคการบรหารสวนต าบลนาพเปนรายจายเพอ สนบสนนโครงการและกจกรรมสงเสรมสขภาพ เชน โครงการฟารมไกไขไอโอดน โครงการน าประปาชมชน โครงการปลกพชผกสวนครว เปนตน ตลอดจนกจกรรมปองกนและควบคมโรคตดตอ และ การรกษาพยาบาลเบองตนซงเปนหนาทร บผดชอบของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลน าพ (รพ.สต. นาพ)

นอกจากน ยงพบวาเทศบาลตนแบบในการวจยน คอ เทศบาลนครอดรธานกมสดสวนรายจายดานสขภาพตอรายจายรวมทงหมดสงกวาเทศบาลเมองหนองบวล าภเชนเดยวกน โดยพบวาเทศบาลนครอดรธานด าเนนกจกรรมและโครงการดานสขภาพคดเปนรอยละ 8.23 ของงบประมาณรายจายประจ าป พ.ศ. 2554 (เปรยบเทยบกบรอยละ 3.28 ในเทศบาลเมองหนองบวล าภ) และรอยละ 11.21

ของงบประมาณรายจายประจ าป พ.ศ. 2555 (เปรยบเทยบกบรอยละ 2.08 ในเทศบาลเมองหนองบวล าภ)

สดสวนเงนรายจายดานสขภาพตองบประมาณรายจายทงหมดจงสะทอนใหเหนความแตกตางระหวางพนทตนแบบดานสขภาพและพนท เปรยบเทยบไดอยางชดเจน โดยถอวาเปนตวชว ด ความทมเทขององคกรปกครองสวนทองถนในการใหบรการสขภาพแกประชาชนในพนท ทงนเปน ททราบโดยทวไปวาการจดสรรงบประมาณรายจายประจ าปในองคกรปกครองสวนทองถนเปนประเดน ทละเอยดออนและสลบซบซอน เนองจากแหลงรายไดของทองถนทจ ากด ภารกจหนาททหลากหลาย และพลวตทางสงคมและการเมองทเปลยนแปลงอยตลอดเวลาดวยความทเปนองคกรภาครฐทใกลชดประชาชนมากทสด ดงนน หากองคกรปกครองสวนทองถนใดมการจดสรรเงนงบประมาณใหแก ภารกจหนาทดานสขภาพในอตราสวนทสงแลว ยอมชใหเหนถงระดบความรความเขาใจของผบรหารทองถนตอภารกจหนาทดานสาธารณสข ตลอดจนการอทศทมเทขององคกรตอการเสรมสรางสขภาวะ ทดและครบวงจรใหแกประชาชนในชมชนของตน

การใหบรการดานสขภาพแกประชาชนจะมประสทธภาพและค ณภาพไดก ตอ เม อ องคกรปกครองสวนทองถนมทรพยากรทเพยงพอในการบรหารจดการระบบตางๆทเกยวของกบงานดานสขภาพ ทงนเราไดทราบแลววาองคกรปกครองสวนทองถนในพนทตนแบบลวนพยายามจดใหบคลากรดานสขภาพ มจ านวนทเพยงพอตอความตองการของประชาชนในพนท นอกเหนอจากทรพยากรบคคลแลว องคกรปกครองสวนทองถนยงจ าเปนตองมศกยภาพทางดานการเงนการคลงทเขมแขง โดยเฉพาะความสามารถในการจดเกบรายไดของตนเองทไมนบรวมเงนอดหนนจากรฐ เนองจากเปนตวชวดศกยภาพในการบรหารจดการองคกรและชมชนของตนเองทสอดคลองกบสภาพความเปนจรง อกทงยงเปนตวชวดภมคมกนของทองถน (Local Resiliency to Political and Economic

Change) ตอการเปลยนแปลงทางการเมองและเศรษฐกจในระดบประเทศอกดวย

-59-

เมอพจารณาสดสวนรายไดททองถนจดเกบเองตอรายไดทงหมดในแตละปงบประมาณ (พ.ศ. 2551-2555) จะพบวาองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภซงเปนพนทตนแบบในการศกษานมสดสวนเงนรายไดของตนเองสงกวาองคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน ในทกปงบประมาณตลอดระยะเวลา 5 ป (ภาพท 4.2) สวนเทศบาลนครอดรธานซงเปนหนงในพนทตนแบบกมสดสวนเงนรายไดของตนเองสงกวาเทศบาลเมองหนองบวล าภในทกปงบประมาณ ยกเวนในปงบประมาณ พ.ศ. 2552 ทเทศบาลเมองหนองบวล าภมสดสวนรายไดของตนเองสงกวาเทศบาลนครอดรธาน จากขอมลดงกลาว จะเหนไดวาพนทตนแบบทางดานสขภาพลวนแลวแตมความสามารถในการจดเกบรายไดของตนเองทสงกวาพนทชมชนทน ามาเปรยบเทยบ

ภาพท 4.2 สดสวนเงนรายไดขององคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษาทไมนบรวมเงนอดหนน

จากรฐตอรายไดทงหมด ป พ.ศ. 2551-2555

แตทวาองคการบรหารสวนต าบลนาพ จ.อดรธานซงเปนพนทตนแบบดานสขภาพเชนกน กลบมสดสวนรายไดทจดเกบเองต ากวาองคการบรหารสวนต าบลนาส จ.หนองบวล าภซงไมไดเปนพนทตนแบบดานสขภาพ โดยจากภาพท 4.2 พบวาในป พ.ศ. 2551 องคการบรหารสวนต าบลนาพและองคการบรหารสวนต าบลนาสมสดสวนรายไดทจดเกบเองตอรายไดทงหมดในสดสวนทไมแตกตางกนมากนก แตภายหลงจากปงบประมาณ พ.ศ. 2551 องคการบรหารสวนต าบลนาพมสดสวนรายไดท

-60-

จดเกบเองตอรายไดทงหมดทลดลงอยางเหนไดอยางชดเจน ในขณะทสดสวนรายไดทจดเกบเองขององคการบรหารสวนต าบลนาสกลบมแนวโนมทดข น

และเมอพจารณาศกยภาพทางดานการเงนการคลงทองถนจากรายไดทจดเกบเองโดยองคกรปกครองสวนทองถนตอจ านวนประชากรทงหมด (Per capita own revenue) ในแตละประเภทแลว (ตารางท 4.7) จะพบวาองคการบรหารสวนต าบลนาสมปรมาณรายไดจากภาษอากรทจดเกบเองตอจ านวนประชากรทสงทสดในบรรดาองคกรปกครองสวนทองถนทงหมดในการศกษาครงน คอ 1,782.58

บาท ตอประชากร 1 คน แตอยางไรกตามกลบพบวาองคการบรหารสวนต าบลนาสมรายไดทจดเกบเองตอจ านวนประชากรประเภทอนๆทไมสงมากนกเมอเปรยบเทยบกบองคกรปกครองสวนทองถนอน

ตารางท 4.7 ประเภทของรายไดทจดเกบเองโดยองคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษาตอจ านวน

ประชากร (Per capita own revenue) ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2555

ทงนพบวาในป พ.ศ. 2555 เทศบาลนครอดรธานมการจดเกบรายไดทเปนคาธรรมเนยมตอจ านวนประชากรทสงทสด คอ 207.51 บาทตอประชากร 1 คนทอาศยอยในเขตเทศบาล และมรายไดจากทรพยสนตอจ านวนประชากร 1 คนสงทสด คอ 95.69 บาทตอประชากร ส าหรบองคการบรหาร สวนต าบลนาพนนมรายไดจากสาธารณปโภคตอจ านวนประชากรสงทสด คอ 90.30 บาทตอประชากร และมรายไดทจดเกบเองอนๆคดเปน 37.66 บาทตอประชากร ซงขอมลดงกลาวสะทอนใหเหนวาพนทตนแบบดานการจดการสขภาพอนามยทเปนองคกรปกครองสวนทองถนสวนลาง ไดแก เทศบาลนครอดรธาน และองคการบรหารสวนต าบลนาพ มประสทธภาพในการจดเกบรายไดเองทสงกวาองคกรปกครองสวนทองถนอน ในขณะทองคกรปกครองสวนทองถนสวนบน คอ ทงองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภและองคการบรหารสวนจงหวดอดรธานมรายไดทจดเกบเองตอจ านวนประชากรในประเภทตางๆทไมสงมากนกเมอเปรยบเทยบกบเทศบาลและองคการบรหารสวนต าบลทเปนกรณศกษา

องคกรปกครองสวนทองถน ภาษอากร คาธรรมเนยม รายไดจากทรพยสน

รายไดจากสาธารณปโภค

รายไดเบดเตลด

องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ* 203.32 0.60 2.50 - 2.58

องคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน 48.95 1.43 6.48 - 1.33

เทศบาลนครอดรธาน* 379.31 207.51 95.69 34.75 10.77

เทศบาลเมองหนองบวล าภ 306.60 114.85 78.61 - 17.65

องคการบรหารสวนต าบลนาพ* 13.94 37.17 21.63 90.30 37.66

องคการบรหารสวนต าบลนาส 1,782.58 13.40 2.82 68.87 3.45

* องคกรปกครองสวนทองถนตนแบบดานการจดการสขภาพอนามย

-61-

นอกจากน ขอสงเกตส าคญจากภาพท 4.3 คอ ภายหลงจากทองคการบรหารสวนต าบลนาพมการรบโอนสถานอนามยต าบลนาพจากกระทรวงสาธารณสขเมอป พ.ศ. 2550 ปรมาณเมดเงนอดหนนเฉพาะกจมแนวโนมสงขนทกป (ภาพท 4.3) ในขณะทเงนรายไดทจดเกบเองขยายตวในอตราปานกลางจนกระทงถงป พ.ศ. 2553 จงหดตวอยางรวดเรว สวนเมดเงนอดหนนทวไปนนกมแนวโนมทลดลงเชนเดยวกน

ภาพท 4.3 สดสวนแหลงรายไดตางๆตอรายไดทงหมดขององคการบรหารสวนต าบลนาพ อ.เพญ จ.อดรธาน ระหวางปงบประมาณ พ.ศ. 2551-2555

ทงน การทองคกรปกครองสวนทองถนใดมสดสวนเงนอดหนนเฉพาะกจ (Specific Grant) ตอรายไดทงหมดทสงกยอมหมายความวา องคกรปกครองสวนทองถนนนขาดความเปนอสระในการบรหารจดการดแลกจการภายในพนทของตนเอง เนองจากการใชสอยเงนอดหนนเฉพาะกจนนตองเปนไปตามวตถประสงคและรายละเอยดการใชจายตามระเบยบและกฎเกณฑทส านกงบประมาณก าหนด อาทเชน เงนอดหนนเฉพาะกจส าหรบศนยเดกเลกและเงนอดหนนเฉพาะกจส าหรบสนบสนนการพฒนาคณภาพการใหบรการสาธารณสขทระบไวอยางชดเจนวาใชส าหรบคากอสราง คาครภณฑ และเงนเดอนคาตอบแทนของบคลากรดานสาธารณสขทถายโอนมาจากกระทรวงสาธารณสข สวนเงนอดหนนทวไป (Block Grant) ใหอสระแกองคกรปกครองสวนทองถนมากกวา เพราะก าหนดแตเพยงวตถประสงคในการใชจายเงนอดหนนเทานน เชน เงนอดหนนเพอแกไขปญหายาเสพตด เงนอดหนนเพอสงเสรมสขภาพ เปนตน

-62-

สงทนาสนใจส าหรบกรณองคการบรหารสวนต าบลนาพและองคการบรหารสวนต าบลนาส คอ องคการบรหารสวนต าบลนาส จ.หนองบวล าภไมไดรบเงนอดหนนเฉพาะกจในระหวางปงบประมาณ พ.ศ.2551-2555 ในขณะทองคการบรหารสวนต าบลนาพมสดสวนเงนอดหนนเฉพาะกจตอเงนอดหนนทงหมดทสงมากและสดสวนดงกลาวกมแนวโนมทเพมขนระหวางป พ.ศ. 2551-2555 (ภาพท 4.4) แตในทางตรงกนขาม สดสวนเงนอดหนนทวไปตอเงนอดหนนทงหมดกลบมแนวโนมลดลงอยางรวดเรวในชวงระยะเวลาเดยวกน

ภาพท 4.4 สดสวนของเงนอดหนนแตละประเภทตอเงนอดหนนทงหมดขององคการบรหารสวน

ต าบลนาพ อ.เพญ จ.อดรธาน ระหวางป พ.ศ. 2551-2555

กรณศกษาเรองเงนอดหนนทวไปและเงนอดหนนเฉพาะกจขององคการบรหารสวนต าบลนาสและนาพชใหเหนวาการใชสดสวนรายไดททองถนจดเกบเองตอรายไดทงหมดเปนตวชวดความพรอมและศกยภาพดานการเงนการคลงขององคกรปกครองสวนทองถนนนอาจไมเหมาะสมส าหรบองคกรปกครองสวนทองถนขนาดเลกทยงจ าเปนตองพงพาอาศยเงนอดหนนจากภาครฐ เนองจากโครงสรางภาษและแหลงรายไดของทองถนยงคงมขอจ ากดและไมมความเพยงพอส าหรบภารกจหนาททไดรบ การถายโอน โดยเฉพาะกรณองคการบรหารสวนต าบลนาพซงเปนพนทตนแบบดานสขภาพไดแสดง ใหเหนอยางชดเจนวามความสามารถในการจดเกบรายไดดวยตนเองต า โดยเงนรายไดสวนใหญขององคการบรหารสวนต าบลนาพกลบมาจากเงนอดหนนเฉพาะกจในอตราสวนทสงซงยอมจะท าให องคการบรหารสวนต าบลไมสามารถทจะปรบเปลยนการใชจายเงนงบประมาณใหสอดคลองกบ ความตองการทแทจรงของประชาชนในเขตต าบล เงนอดหนนเฉพาะกจจงเปรยบเสมอนเครองมอ

-63-

นโยบายในการรวมศนยอ านาจการตดสนใจทยงคงแฝงตวอยในกระบวนการกระจายอ านาจสทองถนไทย

โดยสรปแลว กรอบตวชวดดานความพรอมและศกยภาพเชงองคการ (Institutional Capacity)

ขององคกรปกครองสวนทองถนในการใหบรการดานสขภาพซงประกอบไปดวย ภาวะผน าและทศนคตของผบรหารตองานดานสขภาพ โครงสรางองคกรและระบบบรหารจดการ และศกยภาพดานการเงน การคลง สามารถจ าแนกพนทชมชนตนแบบดานสขภาพออกจากพนทชมชนกรณเปรยบเทยบไดเปนอยางมประสทธภาพ อยางไรกตามผวจยพบวาตวชวดความสามารถในการจดเกบรายไดดวยตนเองซงเปนตวชวดความพรอมและศกยภาพดานการเงนการคลงของทองถนไมสามารถสะทอนสภาวการณทแทจรงขององคกรปกครองสวนทองถนขนาดเลกทต งอยในเขตพนทชนบท (Rural Area) ทงนองคกรปกครองสวนทองถนดงกลาวโดยสวนใหญจะเปนองคการบรหารสวนต าบลซงมประชากรไมหนาแนนมากและไมมพนทธรกจการคาทสามารถกอใหเกดรายไดทางภาษ (ภาษโรงเรอน ภาษปาย และภาษทดน) ไดทดเทยมกบเทศบาลซงเปนองคกรปกครองสวนทองถนทดแลพนทเขตเมอง (Urban Area) ซงมประชาชนอาศยอยอยางหนาแนน

ปญหาของตวชวดความสามารถในการจดเกบรายไดของตนเองปรากฏเดนชดในผลวเคราะหเปรยบเทยบระหวางองคการบรหารสวนต าบลนาพและองคการบรหารสวนต าบลนาส โดยองคการบรหารสวนต าบลนาพซงเปนพนทตนแบบดานสขภาพทรบผดชอบสถานอนามยประจ าต าบลเองและมผลงานดานสาธารณสขมากมายกลบมสดสวนรายไดของตนเองตอรายไดรวมทงหมดในแตละปงบประมาณทต ากวาองคการบรหารสวนต าบลนาสซงเปนพนทเปรยบเทยบ ในตรงกนขาม ผวจยกลบพบวาองคการบรหารสวนต าบลนาพไดรบเงนอดหนนจากภาครฐในอตราสวนทสง แตจ านวนเงนอดหนนจากสวนกลางโดยสวนใหญเปนเงนอดหนนเฉพาะกจ ทมการระบอยางชดเจนวาตองเปนคาใชจายกอสราง จดซอครภณฑ และเงนเดอนคาตอบแทนแกบคลากรดานสาธารณสขทถายโอนจากกระทรวงสาธารณสขเทานน จงอาจกลาวไดวาความเปนอสระในการบรหารจดการงานดานสขภาพขององคการบรหารสวนต าบลนาพกยงคงมอยอยางจ ากด

นอกจากนขอคนพบทส าคญในกรณองคการบรหารสวนต าบลนาพ คอ ผวจยพบวาตลอดชวงระยะเวลาหลายสบปทผานมา องคการบรหารสวนต าบลนาพมความรวมมอทางวชาการทเขมแขงกบกรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสขในการด าเนนโครงการไกไขไอโอดน ซงเปนโครงการทสนบสนนใหชาวบานในเขตองคการบรหารสวนต าบลนาพ เล ยงไกไขทเลยงดวยอาหารซงผสม สารไอโอดน แตภายหลงจากมการถายโอนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลแลว องคการบรหารสวนต าบลนาพกลบมความสมพนธทไมราบรนกบหนวยงานกระทรวงสาธารณสขในระดบภมภาค

“ถามการถายโอนสถานอนามยมาให อบต. ผมคดวาบทบาทของกระทรวงสาธารณสขนาจะตองเปลยน....โดยตองคอยเปนพเลยง เพราะทองถนไมไดมความรเฉพาะดานน

-64-

เพราะตอนนผมมความรสกวา กระทรวงสาธารณสขเหมอนก าลงจะทอดทงพวกผม ผมพดจรงๆนะ อยางตอนน อบต. นาพ เปนโรคคอตบ อยางต าบลผมมคนไขโรคคอตบหนงคน ทจรงแลว ต าบลผมตองไดฉดวคซนรอยเปอรเซนต แต สสจ.กไมเอามาให เหมอนกดกนอย เหมอนกบเขาพยายามจะใหลกบานผมเปนเยอะๆ เพอจะท าให อบต. นาพดเหมอนไมมประสทธภาพในการจดการโรค” (ค าสมภาษณนายกองคการบรหารสวนต าบลนาพ วนท 23 พฤศจกายน 2555)

กรณเงนอดหนนเฉพาะกจ ตลอดจนสมพนธภาพระหวางทองถนทไดรบการถายโอนภารกจ ดานสขภาพและหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสขแสดงใหเหนวาค าถามส าคญส าหรบกระบวนการกระจายอ านาจไมใชจะมแตประเดนความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนเพยงประเดนเดยว แคจะตองค านงถงการออกแบบระบบสนบสนนองคกรปกครองสวนทองถนทไดร บ การถายโอนภารกจดวย โดยหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสขจะตองปรบเปลยนบทบาทของตนเองจากเดมทเปน “ผใหบรการ (Service Provider)” ไปเปน “พเลยง” ทางดานวชาการแกทองถน

นอกจากนหนวยงานทเกยวของกบนโยบายการกระจายอ านาจจะตองทบทวนระบบการจดสรรเงนอดหนนเฉพาะกจและเงอนไขในการใชเงนอดหนนเฉพาะกจใหเปนการมอบภารกจหนาทและอ านาจในการตดสนใจใหแกทองถนอยางแทจรง ไมใชเปนการมอบเงนพรอมวธการใชเงนทลงรายละเอยด กจกรรมเหมอนดงเชนในปจจบน

ความพรอมของภาคประชาชนดานการจดการสขภาพ (Community Capacity)

นอกเหนอจากความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถน กจ าเปนตองวเคราะหความพรอมของภาคประชาชนดานสขภาพ เนองจากตวชวดความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนนนเปนเพยงการวดความพรอมเชงองคการ (Institutional Capacity) เทานน แตไมไดสะทอนใหเหนความพรอมดานสขภาพของภาคประชาชนในฐานะทเปนภาคหนสวนส าคญในการบรหารกจการสาธารณะในชมชนทองถน ทงนส าหรบกรอบเงอนไขการถายโอนสถานอนามยไปยงองคกรปกครอง สวนทองถนของคณะกรรมการกระจายอ านาจนน มตวชว ดภาคประชาชนเพยง 1 ตวชว ด คอ การยอมรบของประชาชนผรบบรการในการถายโอนภารกจดานสขภาพไปยงทองถน ซงกไมใช ตวชวดความพรอมของประชาชนแตอยางใด

ตวชวดความพรอมของภาคประชาชนดวยการจดการสขภาพสะทอนออกมาผาน 2 ตวแปรส าคญ ไดแก ทศนคตและความกระตอรอรนของภาคประชาชน (People’s Attitude and Enthusiasm about Local Healthcare) และรปแบบการมสวนรวมทางการเมองทองถนของประชาชน (Forms of

Citizen Participation in Local Political Processes)

-65-

ในงานวจยน ตวชวดความพรอมของภาคประชาชนจะมงเนนไปท 2 ประเดนหลก คอ ทศนคตและความกระตอรอรนของภาคประชาชนในดานสขภาพ (People’s Attitude and Enthusiasm about Local Healthcare) และรปแบบการมสวนรวมทางการเมองทองถนของประชาชน (Forms

of Citizen Participation in Local Political Processes) ทงนส าหรบตวชวดท 1 นนเปนไปตาม กรอบแนวคด New Public Health Movement ทมงเนนหลกการ “สขภาพดถวนหนา” ซงจะสามารถเกดขนไดกตอเมอทกภาคสวนในสงคมมความต นตวและเขาใจในความส าคญของการรกษา สขภาพกายและใจใหสมบรณแขงแรง โดยประเดนความตนตวและความรความเขาใจดงกลาวกไปเชอมโยงกบกระบวนการมสวนรวมของภาคประชาชนในการปกครองทองถน เนองจากบทบาทของ ภาคประชาชนจะมอทธพลทส าคญตอกลไกการใหบรการสาธารณะในทองถนไดกตอเมอประชาชน ทกภาคสวนมความกระตอรอรนและความรความเขาใจในบทบาทหนาทพลเมองและสทธความเปนเจาของทรพยากรในชมชนทองถน

เพอไมใหเกดการนบซ าประชาชนในเขตพนทจงหวดอดรธานและจงหวดหนองบวล าภ ผวจย จงเลอกศกษาความพรอมของภาคประชาชนเฉพาะในเขตเทศบาลและเขตพนทองคการบรหาร สวนต าบล เนองจากพนทตนแบบดานสขภาพทงในระดบเทศบาลและองคการบรหารสวนต าบลตางกอยในเขตพนทรบผดชอบขององคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน ในขณะทเทศบาลและองคการบรหาร สวนต าบลทน ามาเปรยบเทยบตางกอยในเขตพนทร บผดชอบขององคการบรหารสวนจ งหวดหนองบวล าภ ดงนน หากศกษาความพรอมของภาคประชาชนในระดบองคการบรหารสวนจงหวดดวย กจะไดกลมตวอยางภาคประชาชนทซ าซอนกบกลมตวอยางประชากรของทงเทศบาลและองคการบรหารสวนต าบล ทงน ผวจยไดสมตวอยางอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน (อสม.) ตวแทนผน าชมชน และตวแทนประชาชนในแตละพนทมารวมประชมกลมยอย (Focus Group)

ส าหรบตวชวดท 1 ทศนคตและความกระตอรอรนของภาคประชาชนในดานสขภาพ นนกลมตวอยางประชาชนในพนทตนแบบ (เทศบาลนครอดรธาน และองคการบรหารสวนต าบลนาพ จ.อดรธาน) มความแตกตางจากกลมตวอยางประชาชนในเขตพนทเปรยบเทยบ (เทศบาลเมองหนองบวล าภ และองคการบรหารสวนต าบลนาส จ.หนองบวล าภ) อยางเดนชด โดยเฉพาะอยางยงในเขตเมอง (Urban Area) อยางเชนพนทเทศบาลนครอดรธานซงประชาชนมชองทางการรบรขาวสาร ดานสขภาพทหลากหลายท าใหมความตนตวในการรกษาสขภาพอนามย

“ณ ปจจบนน ประชาชนมศกยภาพและความพรอมในการดแลสขภาพตนเองมาก เพราะการสอสารทพฒนาไปเยอะ ทงการสอสารในระดบจงหวด ระดบชาต และขอมลจาก Internet ประชาชนจงมความสามารถและโอกาสสงทจะเขาถงขอมลดานสขภาพ อกทงยงมการรวมพลงรวมคดรวมท ากจกรรมตางๆ เชน เวทสมชชาสขภาพชมชน หรอ เวทประชาคมสขภาพ ซงเทศบาลกน าไปเปนบนไดขนตนในการด าเนนงานดานสขภาพ โดย

-66-

เวทดงกลาวเปนการสนบสนนดานขอมลเบองตนในพนทใหแกหน วยงานดานสาธารณสข หลงจากนนเทศบาลกจะน าขอมลไปวเคราะหหาสาเหต แลวน างบประมาณจากกองทนสขภาพ กองทนอดหนนตางๆ ในสวนนคอการขบเคลอนพลงตอตานโรคโดยภาคประชาชน ไมวาจะเปนโรคมะเรงทอน าด มะเรงตบ โรคพยาธใบไมในตบ ” (ความเหนตวแทนอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน เทศบาลนครอดรธาน ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 13 ธนวาคม 2556)

ความกระตอรอรนของชาวเทศบาลนครอดรธานตอการรกษาสขภาพอนามยปรากฏออกมารปแบบการรวมกลมออกก าลงกายตามสวนสาธารณะตางๆของเทศบาล ชมรมออกก าลงกายมทงกลมเตนแอโรบค กลมโยคะ และกลมร ามวยจน ซงประชาชนในเขตเทศบาลจดตงขนมาเองโดยไมไดอาศยกลไกหนวยงานภาครฐหรอกลไกของเทศบาล ทงน กจกรรมสรางเสรมสขภาพและการจดตงชมรม ออกก าลงกายถอเปนคณลกษณะส าคญของภาคประชาชนในเขตพนทเทศบาลนครอดรธาน ความกระตอรอรนในลกษณะดงกลาวถอเปนกลไกส าคญในการเสรมสรางความยงยนของระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา เนองจากการทประชาชนมสขภาพอนามยทแขงแรงสมบรณปราศจากโรคภยไขเจบยอมเปนการลดคาใชจายในการรกษาพยาบาล อกทงยงเปนการลดความแออดของ หนวยบรการสาธารณสขดวย โดยประชาชนสวนใหญในเขตพนทเทศบาลนครอดรธานมความร ความเขาใจในการรกษาสขภาพเปนอยางด ดงทตวแทนผน าชมชนกลาวไววา

“เรองเครอขายและกระบวนการในการสรางเสรมสขภาพทด มนกเรมมาจากประชาชนเขามองเหน อยางเมอวานตอนเชาทหนองประจกษพวกคนทมาออกก าลงกายกออกมาจบกลมคยกน มทงผสงอายและวยท างาน หลายคนบนวาปวดและเมอยสวนนนสวนนของรางกายกเสนอผมมาวาเขาอยากเสนอท าโครงการนวดแผนไทยโบราณใหกบประชาชนในชมชน ผมเลยถามกลบไปวานวดแผนไทยดอยางไร เขากตอบวามนดตอสขภาพท าใหนอนพกผอนหลบไดสบาย กมการพดคยกนวาจะจดตงศนยนวดแผนไทยโบราณในชมชน ท ากนเองเลย โดยไปรวบรวมเอาคนทเคยนวดหรอนวดเปนในชมชนมาตงเปนศนย นอกจากนในสวนสาธารณะ 3 แหงของเทศบาลกจะมทออกก าลงกายส าหรบกลมเตนแอโรบค กลมโยคะ กลมร ามวยจน คอ เขารวมกลมของเขาเองครบ ในชมชนกจะมการคดเลอกคนในชมชนไปฝกอบรมเพมเตม โยคะบาง ร ามวยจนบาง คอชาวบานเขาคยกนเอง ท ากนเองครบ แลวเขากกระจายในลานทอยใกลๆ ในบรเวณบาน” (ความเหนตวแทนผน าชมชน เทศบาลนครอดรธาน ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 13 ธนวาคม 2556)

ทงน การตนตวของประชาชนในการรกษาสขภาพเปนผลสบเนองมาจากการปฏบตหนาท เชงรกของเจาหนาทดานสาธารณสขของเทศบาลนครอดรธาน โดยตวแทนประชาชนไดใหทรรศนะเกยวกบการใหบรการดานสขภาพของบคลากรเทศบาลไววา

-67-

“ทองถนเขาอยกบประชาชนจรงๆ อยกบใกลชดกบมวลชน แมกระทงงานบวชหรอ งานศพ เจาหนาทกยงสามารถเขามาคยกบชาวบานเรองสขภาพได บางครงพยาบาลของเทศบาลยงเขามาคยกบพวกเราในเรองโรคระบาด กลางงานขนบานใหมเลย เจาหนาทเทศบาลเขาเขาใจในสภาพความเปนเมองของอดรนะ เพราะเทศบาลนครอดรเปนเมองใหญ ความเปนเมองมนท าใหปญหาสขภาพซบซอนมากกวาปญหาในระดบหมบาน วธการแกไขกพลอยยงยากไปดวย ในหมบานเขานดผน าชมชน ก านน ผใหญบาน ไปคยกนกลางคน แตในความเปนเมองนท าอยางนนไมไดเลย ตองมวธการใชวธการทหลากหลาย เทศบาลเขากเขาใจในจดนนะครบ เจาหนาทเทศบาลมการสรางเครอขายกบชมรมสขภาพตางๆของประชาชนไมวาจะเปนชมรมผสงอาย ชมรมปลกพชผกสมนไพร หรอแมแตการนดหมายประชมสมชชาสขภาพชมชน กไมไดใชเพยงแตการสงหนงสอเชญประชมอยางเดยว มการโทรศพทไปประสานกบประธานชมชนกอนการประชมดวย แลวการประชมกไมไดจดประชมตามสถานทราชการ แตอาจจดทบานของประธาน อสม. หรอทรานอาหาร” (ความเหนตวแทนประชาชน เทศบาลนครอดรธาน ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 13 ธนวาคม 2556)

ดงนน ความเขมแขงของภาคประชาชนในเขตเทศบาลจงเปนผลสบเนองมาจาก 2 เหตปจจยหลก คอ หนง บรบทของสงคมเมองทเตมไปดวยแหลงขอมลขาวสารเกยวกบสขภาพอนามยมทหลากหลายซงท าใหประชาชนมความตนตวในการรกษาสขภาพ สอง การปฏบตงานเชงรกของเจาหนาทดานสาธารณสขของเทศบาลทเปนไปในลกษณะการสนบสนนองคความรทางวชาการมากกวาการเขาไปบงคบหรอ “คด” ใหกบประชาชน

“ตอนนคอเทศบาลมกองทนหลกประกนสขภาพทองถนครบ วธการเขยนโครงการเพอขอทนสนบสนนจากกองทนกสลบซบซอนส าหรบชาวบาน แตเจาหนาทกชวยเหลอใหความรวาวธการเขยนโครงการทถกตองตองท าอยางไร แตแนวความคดและขอมล ความตองการกมาจากชาวบานครบ นอกเหนอจากน เทศบาลกสงเสรมการสรางเครอขายนะครบ เขาตองการใหชาวบานรวมกลมกนทงในดานการสงเสรมสขภาพและการรกษาพยาบาลเบองตน อยางหนวยบรการปฐมภม หรอ ศนยสขภาพชมชนทสรางดวยเงนทนของเทศบาลเอง กยงเปดโอกาสใหประชาชนเขาไปมสวนรวมในการบรหารจดการ” (ความเหนตวแทนอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน เทศบาลนครอดรธาน ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 13 ธนวาคม 2556)

นอกจากน ภาคประชาชนในเขตพนทองคการบรหารสวนต าบลนาพกมทศนคตทเปนบวกตอการรกษาสขภาพรางกายใหแขงแรงเฉกเชนเดยวกบประชาชนในเขตพนทเทศบาลนครอดรธาน ทงนตามทศนคตของประชาชนในเขตพนทต าบลนาพนน สขภาพทแขงแรงสมบรณ หรอ สขภาวะทด ครอบคลมทงมตสขภาพรางกาย สขภาพจต และสงคม

-68-

“เรองสขภาพเกยวของกบทกเรอง อาจารยอาจบอกวาเรองใดเรองหนงเปนเรองของสขภาพแตจรงๆแลวมนไมใช ทกเรองเปนเรองของสขภาพ แมแตเรองความฉลาดกเปนเรองสขภาพ IQ ของเดกตงแตแรกเกดถงตายกเปนเรองสขภาพ เรองของเศรษฐกจ สงคม การเมอง ทกเรองกเปนเรองสขภาพ” (ความเหนตวแทนประชาชน องคการบรหารสวนต าบลนาพ อ.เพญ จ.อดรธาน ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 12

ธนวาคม 2556)

จดเดนของระบบสงคมในเขตพนทองคการบรหารสวนต าบลนาพ คอ ประชาชนทกกลมอายมความตนตวในเรองสขภาพอนามยจนกลายเปนสวนส าคญของวถชวตประจ าวน โดยเฉพาะกลมเดก และเยาวชนมความตระหนกรในความส าคญของสารไอโอดนและบรโภคไขไกทมสารไอโอดนเปนประจ าทกวน

“สวนทตกผลกอกอยางหนงในชนชมกคอ การทเดกในชมชนม IQ ทด และอกประการหนงคอ เดกมสวนรวมในการทจะสรางความสามคค สรางความอบอนในครอบครว ในการทเลยงไกของเขา ใหสามารถไขออกมาได พอตนเชามา เดกกจะวงออกมาวาโอเคไหมวนน มไขหรอยง ตอนนเรามอาหารเชาหรอยง เวลาหอกบของกลางวนกจะตองม ไข คอพดตรงๆวาเรากเตบโตมาจากลกษณะแบบน มนเปนสวนทหนนเสรมท าใหเดกๆไดเหนคณคาของไขไอโอดนมากขน และอกอยางหนงคอ ทาง อบต.เองกมนโยบาย โครงการและกจกรรมฝกอบรมเยาวชนตางๆดวย โดยเฉพาะในเรองของการปลกฝงจตส านกกจะมการแทรกเรองความส าคญของสารไอโอดนเขาไปเพอจะใหเดกๆเขามความตระหนกและกมความใสใจในเรองของไขไอโอดน ในสวนของงานสงเสรมสขภาพ ในจดน อบต. กประสานกบทางโรงเรยนอยแลวในเรองของการจดกจกรรมตางๆเพอจะสงเสรมทางดานสขภาพรางกาย และโดยเฉพาะอยางยง อบต. ใหความส าคญเรองของสขภาพจตใจมาก โดยมการพฒนา การจดตงและกการจดท าโครงการพฒนาศกยภาพเยาวชนใหมการเปดกวาง ในเรองของความคด จตใจ มเวทแลกเปลยน มเวทกจกรรม สนทนาการ” (ความเหนตวแทนอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน องคการบรหารสวนต าบลนาพ อ.เพญ จ.อดรธาน ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 12 ธนวาคม 2556)

จากขอมลทกลาวมาขางตนจงกลาวไดวาประชาชนในเขตพนทองคการบรหารสวนต าบลนาพ ไดผนวกเอาแนวคดการสรางเสรมสขภาวะทดเขาไปในทกมตของชวตประจ าวน ทงในเรองอาหารการกน การออกก าลงกาย ตลอดจนการดแลสภาพความเปนอยของผสงอายในชมชน ทงนแมวาต าบลนาพจะมลกษณะพนทเปนเขตชมชนชนบทซงยอมมแหลงขอมลขาวสารเกยวกบการรกษาสขภาพทจ ากดมากกวาเทศบาลนครอดรธาน แตทวาดวยรปแบบการท างานเชงรกของเจาหนาทดานสาธารณสขขององคการบรหารสวนต าบล กอปรกบวสยทศนและนโยบายของผบรหารทองถน จงท าใหประชาชนในพนท

-69-

ต าบลนาพมทศนคตทดตอการรกษาสขภาพ ทงน ถงแมบรบทของชมชนเมองและชมชนชนบทจะม ความแตกตางกนทงในดานความหลากหลายของประชากรและชองทางการรบรขอมลขาวสาร แตทวากรณศกษาเทยบเคยงพนทตนแบบดานสขภาพทง 2 พนท (เทศบาลนครอดรธานและองคการบรหารสวนต าบลนาพ) สะทอนใหเหนวากญแจส าคญในการขบเคลอนนโยบายดานสขภาพ คอ แนวทาง การปฏบตงานของบคลากรดานสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถนทจ าเปนตองผสมผสานระหวางองคความรเชงเทคนคและการสรางเสรมสมพนธภาพทดกบชมชน เพราะเมอประชาชนในพนทม ความไวเนอเชอใจในองคกรปกครองสวนทองถนแลว ยอมจะท าใหกระบวนการเรยนรและการรบรขอมลขาวสารเปนไปอยางราบรนและมประสทธภาพ

ในทางตรงกนขาม ประชาชนในพนทเทศบาลเมองหนองบวล าภและองคการบรหารสวนต าบล นาสไมไดมความกระตอรอรนในการรกษาสขภาพอนามยใหสมบรณแขงแรงเฉกเชนเดยวกบประชาชนในเขตพนทตนแบบทง 2 พนทใน จ.อดรธาน โดยตวแทนอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบานทานหนงในเขตเทศบาลเมองหนองบวล าภไดใหขอสงเกตไววา

“งานดานสขภาพเปนงานทยากเพราะวาเราบงคบใหประชาชนดแลสขภาพไมได โดยปกตแลวถาเขาเจบปวย เขากคอยเขามารบการรกษา จงเปนการยากทจะดแลสขภาพของประชาชน หากประชาชนไมดแลสขภาพของตวเองกอน ถาประชาชนดแลสขภาพของตวเองไดแลวทางหนวยงานทเกยวของกบเรองสาธารณสขกจะสามารถปฏบตงานไดงายขน โดยทไมตองปวดหวในเรองการด าเนนการอยางทกวนน เพราะวาชาวบานมความตนตวเรองสขภาพนอย แตเมอไหรกตามทเจบปวย ชาวบานจะตนตวมาก ถาชาวบานปรบเปลยนลกษณะความเคยชนตางๆ เชน กนของดบรวามนไมดกยงกนเพราะความเคยชน แตพอเจบปวยจะมาโทษวาหนวยงานสาธารณสขไมดแลไมได ดงนนควรปรบเปลยนดวยตวเองกอนดวย” (ตวแทนอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน เทศบาลเมองหนองบวล าภ ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 15 มกราคม 2556)

ความเหนดงกลาวสอดคลองกบสภาพสงคมในเขตพนทองคการบรหารสวนต าบลนาสทประชาชนยงคงมความเขาใจทแคบเกยวกบหลกการเสรมสรางสขภาวะทด โดยสวนใหญจะเขาใจวา การเสรมสรางสขภาวะทด หมายถง การควบคมและปองกนโรคตดตอเพยงอยางเดยว แตไมใหความส าคญกบเรองอาหารการกนทถกสขลกษณะและการออกก าลงกาย ทงนคณะวจยพบวาประชาชนในเขตต าบลนาสยงคงนยมปลาดบหรอเนอสตวครงสกครงดบอยเปนประจ า และไมนยมออกก าลงกาย เนองจากการออกก าลงกายท าใหสญเสย

“ในปจจบนน ประชาชนในต าบลนาสตนตวมากในเรองสขภาพ อยางเรองฉดวคซนอยางน เขากไปเพยบ ไมขาด อยางโรคคอตบ ถามรายชอเขากไปฉดตามจ านวนทอนามยก าหนด เขากตนตว เดยวนในดานสขภาพนชาวบานเขาใหความส าคญมากครบ ”

-70-

(ประธานชมรมอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน องคการบรหารสวนต าบลนาส จ .หนองบวล าภ ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 15 มกราคม 2556)

นอกจากทศนคตตอการรกษาสขภาพจะมอทธพลตอพฤตกรรมการใชชวตประจ า วนของประชาชนในระดบปจเจกแลว (Individual Level) กยงกอใหเกดกระบวนการขบเคลอนทางสงคม (Social Movement) ทมกลไกการใหรางวลหรอลงโทษทางสงคม (Social Sanction) ตอพฤตกรรมของปจเจกบคคลทละเมดคานยมหลกของสงคม โดยตวอยางกลไกดงกลาวมทงการยกยองเชดชของเพอนบาน (Praise) การท าใหอบอาบขายหนา (Shame) และการไมพดคยหรอคบคาสมาคมดวย (Ostracization) ซงกระบวนการทางสงคม (Social Movement) ในลกษณะดงกลาวถอเปนจดเดนของเทศบาลนครอดรธานและองคการบรหารสวนต าบลนาพ เนองจากความตนตวดานการรกษาสขภาพอนามยของภาคประชาชนปรากฏใหเหนชดเจนทงในระดบปจเจกบคคลและในระดบชมชน จนกระทงกลนตวกลายเปน “คานยมทางสงคม” (Social Value) ดงจะเหนไดจากคานยมการออกก าลงกายในเขตเทศบาลนครอดรธานทไดกลายเปนกระบวนการทางสงคมทถงแมจะไมมโครงสรางและรปแบบทเปนทางการ แตกมการรวมกลมอยางหลวมๆ และมกจกรรมทางสงคมรวมกนอยเปนเนองนตย กรณคานยมการบรโภคอาหารทมสารไอโอดนในเขตองคการบรหารสวนต าบลนาพกเปนอกตวอยางหนงของกระบวนการทางสงคมทมอทธพลตอทศนคตและพฤตกรรมของบคคลทกกลมชวงวย

กรณศกษาเปรยบเทยบทง 4 ชมชนชใหเหนวาการทประชาชนจะมทศนคตทเปนบวกตอ การรกษาสขภาพใหสมบรณแขงแรงหรอไมนนไมไดขนอยกบการเปนสงคมเมองหรอสงคมชนบทของชมชน แตไปผกโยงกบวธการท างานของบคลากรดานสาธารณสขในองคกรปกครองสวนทองถน สงทสะทอนจากกรณเทศบาลเมองหนองบวล าภและองคการบรหารสวนต าบลนาส คอ ประชาชนจ าเปนตองใหความส าคญกบปญหาเรองปากทองและชวตความเปนอยพนฐานเปนอนดบแรก ดงนนในสวนของ การรกษาสขภาพใหแขงแรง โดยฉพาะการรบประทานอาหารทถกสขลกษณะและถกตองตาม หลกโภชนาการ ตลอดจนการออกก าลงกายอยางสม าเสมอนน จ าเปนตองมการปลกฝงคานยมและ การเสรมสรางความรความเขาใจใหแกประชาชนอยางเปนระบบและสอดคลองกบวถชวตของสมาชกในชมชนนน หากบคลากรดานสาธารณสขท างานในเชงตงรบโดยมงเนนไปทการควบคมและปองกนโรคตดตอเพยงอยางเดยว การสรางเสรมสขภาวะทดในชมชนกยอมไมเปนไปตามหลก New Public

Health ทมงเนนสรางเสรมสขภาพกาย สขภาพจตใจ และคณภาพสงคมใหเขมแขง นอกจากน การถายทอดองคความรดานสขภาพจากบคลากรผเชยวชาญของทองถนไปสภาคประชาชนกจ าเปนตองอยในรปแบบทไมเปนทางการ (Informal Setting) และมความสอดคลองกบบรบททางสงคมของพนท โดยเฉพาะการสอสารในรปแบบสญลกษณ (Symbolism) ตางๆอนเปนผลพลอยไดจากการทเจาหนาทเขาไปมสวนรวมในกจกรรมดานสงคมและจารตประเพณของชาวบาน เชน งานศพ งานบวช หรอประเพณงานบญตางๆ

นอกเหนอไปจากพลวตของความสมพนธระหวางประชาชน (“ผใชบรการสาธารณะ”) ในพนท

-71-

และบคลากรของทองถน (“ผใหบรการ”) ในประเดนการปลกฝงทศนคตทพงประสงคตอสขภาพอนามยแลว รปแบบการมสวนรวมทางการเมองทองถนของประชาชนกเปนอกหนงตวชวดความพรอม และศกยภาพดานสขภาพของประชาชน เนองจากทายทสดแลว กระบวนการกระจายอ านาจสทองถน ไมวาจะเปนการกระจายอ านาจการตดสนใจดานการศกษาหรอดานสาธาร ณสข ยอมมเปาประสงคทเหมอนกน คอ การเสรมสรางความเขมแขงใหแกภาคประชาชนในการบรหารจดการกจการสาธารณะในชมชนทองถนของตนเอง ผานกระบวนการเรยนรทางการเมองและสงคมในรปแบบทหลากหลาย

แมประชาชนในเขตพนทชมชนตนแบบทงสองแหงจะมทศนคตทเปนบวกตอการรกษาสขภาพอนามย แตกระบวนการมสวนรวมทางการเมองกลบมลกษณะทแตกตางกน กลาวคอความเขมแขงของภาคประชาชนในเขตเทศบาลนครอดรธานเปนผลสบเนองมาจากความตองการในการมสขภาพกายและสขภาพจตทแขงแรงของแตละปจเจกบคคลซงไดรบขอมลขาวสารดานสขภาพผานชองทางสอสารตางๆ จนกอใหเกดการรวมกลมอยางไมเปนทางการ โดยกลมหรอชมรมอยางไมเปนทางการเหลานเปนกลไกส าคญในการสนบขอมลใหแกกระบวนการตดสนใจนโยบายของคณะผบรหารเทศบาล ดงทเจาหนาทสาธารณสขเทศบาลกลาววา

“ประชาชนในเขตเทศบาลนครอดรธานมสวนรวมในการก าหนดวสยทศนดานสขภาพของเทศบาล โดยการเสนอโครงการตางๆเขามาเพอของบสนบสนนจากกองทนหลกประกนสขภาพของเทศบาล ซงในจดนผบรหารของเทศบาลจะใหการสนบสนน การสรางเครอขาย โดยเฉพาะเครอขายอาสาสมครสาธารณสขของเทศบาลเองซงเปนโครงการอาสาสมครสาธารณสขทคขนานกบกลมอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน (อสม.) ของกระทรวงสาธารณสข นายกเทศมนตรกมนโยบายวาอาสาสมครหนงคน ควรจะสรางอาสาสมครเพมขนอก 15 หรอ 20 คน โดยใหไปพดกระตนเรองพฤตกรรมดานสขภาพ นอกจากนเทศบาลยงเขาไปตงแกนน าสขภาพประจ าครอบครวดวย โดยเราเขาไปใหความรดานสขภาพ แลวสนบสนนใหเขาออกไปขยายเครอขายตอไป ” (ความเหนตวแทนประชาชน เทศบาลนครอดรธาน ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 13 ธนวาคม 2556)

ทงนกลมหรอชมรมทไมเปนทางการในเขตเทศบาลนครอดรธานไมไดมเพยงแตชมรมทเกยวของกบการออกก าลงกายเพยงอยางเดยว แตยงปรากฏอยในรปแบบชมรมตามกลมอาย อาทเชน ชมรมผสงอาย และกลมเยาวชนทเนนกจกรรมดนตร กฬา และการแสดงตางๆ เปนตน นอกจากกลมกอน ทางสงคมเหลานจะรวมเสนอโครงการดานสขภาพตางๆตอคณะผบรหารเทศบาลแลว ยงท าหนาทเปน คณะกรรมการบรหารศนยการแพทยชมชนทง 4 แหงทอยในการก ากบดแลของเทศบาลนครอดรธานดวย

ในทางตรงกนขาม ความเขมแขงของภาคประชาชนในเขตพนทองคการบรหารสวนต าบลนาพ

-72-

เปนผลสบเนองมาจากความชดเจนของนโยบายดานสขภาพของนายกองคการบรหารสวนต าบล ซงจะเหนไดชดเจนจากนโยบายของนายกองคการบรหารสวนต าบลนาพในการสนบสนนการจดตงกลมเยาวชนสรางเสรมสขภาวะทดในเขตพนทต าบลนาพ

“กลมเยาวชนนาพมจดเรมตนจากสถานอนามยต าบลนาพจดโครงการเกยวกบเรองสขภาพ โดยไดร บงบประมาณสนบสนนจาก อบต.นาพ ใหไปศกษาดงานท วดพระพทธบาทน าพ หลงจากนนทานนายกฯไดมมมองมาวา ท าอยางไรจงจะสามารถตงกลมแลวกขยายความรจากวดพระพทธบาทน าพออกมาสต าบลนาพได กเลยจดตงเปนกลมขนมา ซงปฏเสธไมไดวาการทนโยบาย กรอบ หรอวาการทสวนราชการหลายๆสวนของ อบต. นาพไปในทศทางเดยวกนไดขนอยกบความเขมแขงและความชดเจนของผบรหารครบ วาจะก ากบใหแตละภาคสวนสามารถเคลอนขบวนไปไดพรอมๆ หรอไมซงในปจจยตรงนนเรองงานเยาวชน ผมบอกไดเลยวาทานนายกฯมศกยภาพมาก จากวนนนมาจนถงวนนมการถายโอนสถานอนามยมาอยในก ากบดแลของ อบต. แตวาทกสงทกอยางกยงเหมอนเดม คอ นายกฯกยงใหการสนบสนนกลมเยาวชนอยเสมอ....ในระยะเวลา 5-6 ปทผานมา ชาวบานลวนคนเคยกบบทบาทของกลมเยาวชน ในจดนปฏเสธไมไดวาเปนผลสบเนองมาจากหลกการบรหารจดการของนายกฯทยดประชาชนเปนศนยกลาง โดยเฉพาะการใชประโยชนจากความสามารถหรอศกยภาพของทรพยากรบคคลทมอยในชมชน” (ความเหนตวแทนประชาชน องคการบรหารสวนต าบลนาพ อ.เพญ จ.อดรธาน ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 12 ธนวาคม 2556)

ไมเพยงแตกลมเยาวชนดานสขภาพอนามยเทานนทนายกองคการบรหารสวนต าบลนาพให การสนบสนนในการสรางเครอขาย แมแตกลมอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน (อสม.) ซงอยในก ากบของกระทรวงสาธารณสขกยงไดรบการสนบสนนเปนอยางดจากองคการบรหารสวนต าบล

“ทานนายกฯเลงเหนตลอดวาศกยภาพของนาพไมวาจะเปนบคลากรหรอวาอะไรกตาม มมากมายพอสมควร แตปจจยส าคญทท าใหนาพด าเนนงานมาไดจนถงทกวนนกคอ การเปดโอกาสใหคนทมความสามารถไดเขามาชวยเหลองานของ อบต. โดยเฉพาะ อสม. ทานนายกฯ ไมเคยมการแบงเขาแบงเรา แตมการใหความชวยเหลองานของเครอขาย อสม. อยเปนประจ า” (ความเหนตวแทนอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน องคการบรหารสวนต าบลนาพ อ.เพญ จ.อดรธาน ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 12 ธนวาคม 2556)

จากขอมลทกลาวมาขางตนจงกลาวไดองคการบรหารสวนต าบลนาพไดท าหนาทเชอมโยงและขบเคลอนกลมกอนตางๆทจดตงขนโดยภาคประชาชนในพนทใหด าเนนกจกรรมดานสขภาพไปในทศทางเดยวกน ดวยบทบาทความเปนผน าการเปลยนแปลง (Transformational Leadership) ของ

-73-

นายกองคการบรหารสวนต าบลนาพ การขบเคลอนนโยบายสาธารณสขเปนไปในลกษณะการสนบสนนกจกรรมตางๆขององคกรภาคประชาชนมากกวาเปนผลงมอปฏบตเอง ยกตวอยางเชน การจดสรรงบสนบสนนกจกรรมของเครอขายอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน การใหเครอขายเยาวชนยมพนทของสถานอนามยประจ าต าบลหรออาคารส านกงานองคการบรหารสวนต าบลในจดกจกรรมตางๆ เปนตน

แมวาการมสวนรวมทางการเมองของภาคประชาชนในเทศบาลนครอดรธานและองคการบรหารสวนต าบลนาพจะมจดก าหนด หรอ รากฐานทแตกตางกน แตพลวตทางการเมองภาคประชาชนในเขตพนทตนแบบทงสองกสะทอนใหเหนกระบวนการขบเคลอนนโยบายดานสขภาพทมประชาชนเปน ตวละครหลกและมองคกรปกครองสวนทองถนเปนฝายสนบสนน แตส าหรบภาคประชาชนในเขตเทศบาลเมองหนองบวล าภและองคการบรหารสวนต าบลนาสนน พบวาภาคประชาชนยงไมมความรความเขาใจในบทบาทหนาทพลเมองของตนเองในระดบทเพยงพอตอการมสวนรวมในกระบวนการนโยบายสาธารณะในองคกรปกครองสวนทองถน

“แมแตผมในฐานะตวแทนประชาชนกยงเหนวาประชาชนยงไมพรอมในการปกครองตนเองครบ ถงแมจะตนตวในเรองสขภาพในระดบหนงซงดไดจากการทเขาจดกจกรรมตางๆขนมาเพอเปนการรณรงคเรองสขภาพ แตนอกจากนนกไมมอะไรทชดเจนครบ ทายทสดกยงคงเปนบทบาทของ สสจ. และโรงพยาบาลมากกวา แมแตองคกรปกครองสวนทองถนเองกยงตองรองบประมาณ ซ ายงขาดแคลนบคลากรดานสขภาพอกครบ” (ความเหนตวแทนอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน เทศบาลเมองหนองบวล าภ ในระหวางการประชมกลมยอย วนท 15 มกราคม 2556)

นอกจากนยงพบอกวาในขณะทพนทองคการบรหารสวนต าบลนาพมองคกรภาคประชาชนหลากหลายองคกรทมความเขมแขง พนทองคการบรหารสวนต าบลนาสกลบมเพยงกลมผสงอายเทานนทมบทบาทดานสขภาพอนามย สวนกลมเยาวชนซงเปนกลไกหลกในองคการบรหารสวนต าบลนาพกลบกลายเปนกลมประชาชนทสรางปญหาใหกบองคการบรหารสวนต าบลนาส โดยเฉพาะในเรองการเสพสรายาเสพตด การทะเลาะววาทในงานบญประเพณของต าบล ตลอดจนการตงครรภกอนวยอนควร ในประเดนนนอกจากจะสะทอนสภาพปญหาของกลไกการมสวนรวมของภาคประชาชนแลว ยงชใหเหนถงระดบคณภาพสงคมในเขตพนทต าบลนาส

จากขอมลขางตนชใหเหนความเชอมโยงระหวางตวชวดความพรอมและศกยภาพดานสขภาพอนามยของภาคประชาชน ทศนคตและความกระตอรอรนในการรกษาสขภาพอนามยใหสมบรณแขงแรงกระตนใหประชาชนรวมกลมจดตงเปนชมรม สโมสร และองคกรตางๆทมโครงสรางอยางไมเปนทางการ (Informal Organizational Structure) และมกลไกการแสดงความรบผดชอบในแนวระนาบ (Horizontal Accountability) อนกอใหเกดกระบวนการมสวนรวมทางการเมองหลากหลายรปแบบ ทงการรวมกนจดท าโครงการเพอเสนอของบสนบสนนจากกองทนสงเสรมสขภาพขององคกรปกครอง

-74-

สวนทองถน กจกรรมสงเสรมสขภาพอนามยรปแบบตางๆ กระบวนการทางสงคมทมบทลงโทษและกลไกการใหรางวลแกสมาชกในสงคม ตลอดจนการปฏบตหนาทเปนคณะกรรมการบรหารศนยสาธารณสขชมชน ทงนบทวเคราะหกรณพนทชมชนตนแบบและพนทชมชนเปรยบเทยบทง 4 พนทโดยใชตวชวดความพรอมภาคประชาชนทงสองตวชวด ไดสะทอนใหเหนถงพลวตทางสงคมและการเมองภายในชมชน และทส าคญยงไดสะทอนใหเหนวานโยบายการสรางเสรมสขภาวะทดจะขบเคลอนไปในทศทางทมคณภาพและยงยนไดกตอเมอภาคประชาชนและองคกรปกครองสวนทองถนมความสมพนธอยางแนนแฟน โดยประชาชนตองเปนตวละครหลกในการขบเคลอนโครงการ กจกรรม และพฤตกรรมทสรางเสรมสขภาพอนามย สวนองคกรปกครองสวนทองถนตองเปนผใหการสนบสนนทงในดานงบประมาณ ทรพยากรอนๆ และขอมลทางวชาการ

สรปการวเคราะหความพรอมและศกยภาพดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน

บทวเคราะหความพรอมดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนทง 2 ประเดนหลก ไดแก ความพรอมและศกยภาพเชงองคการ (Institutional Capacity) และความพรอมของชมชน (Community

Capacity) ไดชใหเหนวาองคกรปกครองสวนทองถนในพนทตนแบบทง 3 แหงมความพรอมและศกยภาพในการรองรบภารกจถายโอนดานสขภาพอนามย โดยในเชงองคการ องคกรปกครอง สวนทองถนตนแบบทง 3 แหง (องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ เทศบาลนครอดรธาน และองคการบรหารสวนต าบลนาพ) มคณะผบรหารททศนคตในเชงบวกตองานดานสาธารณสขและมเจตคตทดตอการท างานรวมกบภาคเครอขายภาคประชาชนและหนวยงานภายนอกพนท โดยทศนคตทดตองานดานสาธารณสขของผบรหารไดปรากฏออกมาเปนโครงสรางองคกรและระบบการบรหารจดการท เออตอการปฏบตงานดานสาธารณสขขององคกร ไมวาจะเปนการจดใหมสวนงานภายในท รบผดชอบงานดานสขภาพอนามยโดยเฉพาะ ความพยายามในการจดใหจ านวนบคลากรดานสาธารณสขทเพยงพอตอจ านวนประชากรในเขตพนทชมชน และจ านวนหนวยบรการดานสาธารณสข

อยางไรกตาม บทวเคราะหไดสะทอนใหเหนถงปญหาดานการเงนการคลงในองคกรปกครองสวนทองถนในปจจบน แมวาองคการบรหารสวนต าบลนาพจะเปนพนทตนแบบดานสขภาพอนามย แตกมปรมาณรายไดทจดเกบเองในสดสวนทต าเมอเปรยบเทยบกบรายไดจากเงนอดหนน โดยเฉพาะเงนอดหนนเฉพาะกจทสดสวนสงกวาเงนอดหนนทวไป และรายไดจากแหลงอนๆ ในจดนชใหเหนวาแม จะมการถายโอนสถานอนามยประจ าต าบลนาพใหแกองคการบรหารสวนต าบลนาพแลว แตหนวยงานภาครฐสวนกลางกยงคงสามารถควบคมการท างานของสถานอนามยประจ าต าบลนาพได โดยผานกฎระเบยบการใชจายเงนอดหนนเฉพาะกจเพอสงเสรมงานดานสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถน เพราะการเบกจายเงนอดหนนเฉพาะกจนนจ าเปนตองเปนไปตามรายละเอยดรายการ กจกรรม และโครงการตามทส านกงบประมาณก าหนด อาทเชน รายจายครภณฑ รายจายคากอสราง และรายจายเงนเดอนและสวสดการบคลากรของกระทรวงสาธารณสขทโอนยายไปยงองคกรปกครองสวนทองถน

-75-

ความเหลอมล าในการจดสรรเงนอดหนนเฉพาะกจปรากฏอยางชดเจนในกรณองคการบรหารสวนต าบลนาสซงไมใชพนทตนแบบดานสขภาพ ในทางทฤษฎ หนวยงานภาครฐสวนกลางควรจดสรรงบสนบสนนกจกรรมดานสขภาพอนามยใหแกทองถนทมผลสมฤท ธในการปฏบตงานทต า แตใน บทวเคราะหน กลบพบวาองคการบรหารสวนต าบลนาสไมไดรบเงนอดหนนเฉพาะกจในระหวางป พ .ศ. 2551-2555 แตตองพงพาอาศยเงนรายไดทจดเกบเองโดยเฉลยถงรอยละ 50 ของเงนรายไดทงหมดในแตละปงบประมาณ แมประเดนนจะถอเปนความทาทายในการถายโอนภารกจหนาทดานสขภาพไปใหทองถน แตหากพจารณาในอกแงมมหนง กระทรวงสาธารณสขและคณะกรรมการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนกสามารถเลอกทจะกระจายอ านาจดานสาธารณสข (โดยเฉพาะการถายโอนสถานอนามยและโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล) ไปใหแกองคกรปกครองสวนทองถนไดทนท โดยไมตองมขอกงวลเกยวกบความพรอมและศกยภาพในการบรหารจดการระบบขององคกรปกครอง สวนทองถน เนองจากหนวยงานภาครฐสวนกลางกยงสามารถควบคมและก ากบดแลการใชสอยเงนงบประมาณดานสขภาพ และควบคมคณภาพการใหบรการผานระบบเงนอดหนนเฉพาะกจได

ส าหรบตวชวดความพรอมและศกยภาพของภาคประชาชนในดานสขภาพนน พนทตนแบบ ดานสขภาพทง 3 พนทมองคกรภาคประชาชนทหลากหลายและตางมความกระตอรอรนในการด าเนนกจกรรมตางๆทเกยวของกบการสรางเสรมสขภาวะทด ความหลากหลายขององคกรภาคประชาชนและกจกรรมดานสขภาพลวนเปนผลสบเนองมาจากชองทางการรบรขอมลขาวสารทหลากหลายของประชาชนอนกอใหเกดความตระหนกรในความส าคญของการรกษาสขภาพอนามย นอกจากนยง เกยวโยงไปถงการท างานเชงรกของบคลากรดานสาธารณสขของทองถนทถงแมจะยงไมไดรบการถายโอนอ านาจหนาทดานสขภาพอยางเตมท แตกมการใชชองทางทไมเปนทางการและความสมพนธกบชมชนทองถนในการแทรกซมองคความรทางดานสขภาพใหแกชาวบาน และสงส าคญ คอ บทบาทของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนทท าหนาทเปนผสนบสนนใหภาคประชาชนเปนตวละครหลกใน การขบเคลอนงานดานสขภาพ มากกวาเปนผปฏบตเสยเอง สมดงกบหลกการบรหารภาครฐแนวใหม (New Public Management) ทกลาววา ผน าการเปลยนแปลง (Transformational Leader) จ าเปนตองก ากบทศทางของเรอมากกวาเปนผพายเรอเสยเอง (Steering rather than rowing)

บทท 5

การด าเนนงานดานสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถนตนแบบ

บทเรยน (Lesson Learned) เปนบทสรปจากการศกษาประสบการณในการด าเนนงานขององคกรหรอชมชน โดยเปนการอธบายกระบวนการด าเนนงานและเหตปจจยทท าใหการด าเนนงานนนประสบความส าเรจหรอลมเหลว การถอดบทเรยน (Lesson Distillation) จงชวยกอใหเกด “กระบวนการเรยนร” อนน าไปสการสงเคราะหแนวทางในการพฒนาการด าเนนงานขององคกรหรอชมชนอนๆ ในอนาคต ดงนนในบทนจะไดน าเสนอการด าเนนงานดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนทง 3

แหง อนไดแก องคการบรหารสวนจงหวดหนอองบวล าภ เทศบาลนครอดรธาน และองคการบรหารสวนต าบลนาพ บทเรยนทไดจากการศกษาการด าเนนงานของทง 3 แหงนจะน าไปสการพฒนา เปนแนวทางในการพฒนาความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนอนๆทจะไดรบการถายโอนภารกจหนาทในการใหบรการประชาชนดานสขภาพในอนาคต รายละเอยดมดงตอไปน

การฟนฟสมรรถภาพ: กรณศกษาองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ

การด าเนนงานดานสขภาพประเดนแรกทจะน าเสนอ คอ การด าเนนงานดานการฟนฟสมรรถภาพของประชาชนทด าเนนการโดยองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ โดยจะเรมตนจากแนวคดของการฟนฟสมรรถภาพ จดก าเนดของการจดตงกองทนขององคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน กลมเปาหมายการด าเนนงานของกองทน การบรหารกองทน และบทเรยนทไดรบจากการด าเนนงานไดดงน

แนวคดและจดก าเนดของกองทนฟนฟสมรรถภาพดงทไดกลาวมาแลว “สขภาวะทด” ตามแนวคด New Public Health นนหมายถงสขภาพกาย สขภาพจต และคณภาพสงคมทแขงแรง เขมแขง และยงยน ค านยามดงกลาวชใหเหนถงองคประกอบหลก 2 ประการ คอ ลกษณะบทบาทหนาทของหนวยงานภาครฐในทกภาคสวน และ ประเภทของกลมเปาหมายทจ าเปนตองไดสงเสรมใหม “สขภาวะ ทด” โดยทวไปแลวเมอกลาวถงภาระหนาทดานสาธารณสข เรามกจะนกถงการควบคมและปองกนโรคตดตอ และการรกษาพยาบาลเพยงอยางเดยว โดยมองขามความส าคญของงานดานการสงเสรมสขภาพอนามยและการฟนฟสมรรถภาพดานสขภาพของผพการ ผสงอาย และบคคลทอยในระยะจ าเปนทตองไดรบการฟนฟสมรรถภาพ ทงนการสรางเสรมสขภาพอนามยใหแขงแรงสมบรณและการฟนฟสมรรถภาพดานสขภาพของกลมคนเปราะบางทางสงคมนบเปนสวนส าคญของกระบวนการขบเคลอนระบบสาธารณสขทย งยน เพราะนอกจากจะเปนการแกไขปญหาดานสขภาพอนามยทตนเหตแลว เมอประชาชนและกลมเปราะบางทางสงคมมสขภาพอนามยทสมบรณแขงแรงกยอมชวยลดคาใชจายทรฐจ าเปนตองสญสนไปกบการรกษาพยาบาล

-77-

นอกจากน การฟนฟสมรรถภาพดานสขภาพของกลมเปราะบางทางสงคม 2 กลม ไดแก กลมคนพการ และกลมผสงอาย จ าเปนตองไดรบวางโครงสรางและระบบการใหบรการอยางรอบคอบรดกมเพอใหการใหบรการมคณภาพและครอบคลมทวถง โดยเฉพาะการฟนฟสมรรถภาพของผปวยสงอายนบเปนประเดนเรงดวนของสงคมไทยซงก าลงอย ในระยะเปลยนผานไปส “สงคมผสงอาย (Aging

Society)” ส าหรบกลมผพการนน ภาครฐมหนาทตามพระราชบญญตการฟนฟสมรรถภาพคนพการ พ.ศ. 2550 ในการพฒนาคณภาพชวตของผพการใหสามารถด ารงชวตอยไดดวยตนเองเฉกเชนเดยวกบบคคลปกต ผานกระบวนการทางการแพทย ศาสนา การศกษา สงคม และการฝกอาชพ

การฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนดานสขภาพจงเปนการขยายขอบเขตบทบาทดานสาธารณสขของภาครฐใหครอบคลมทกมตของ “การสรางเสรมสขภาวะทด” และครอบคลมทกกลมเปาหมายในสงคม โดยองคกรปกครองสวนทองถนนบเปนองคาพยพทส าคญในการขบเคลอนนโยบายดงกลาวไปสภาคการปฏบต เนองจากใกลชดกบประชาชนมากทสดและมความเขาใจในบรบทชมชน ในการนส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ไดมโครงการจดทงกองทนฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนตอสขภาพ ในระดบจงหวดขน โดยมวตถประสงค 2 ประการ คอ 1) เพอใหกลมเปราะบางทางสงคม (ผพการและผสงอาย) และประชาชนทวไปมสทธเขาถงการฟนฟสขภาพทจ าเปนไดอยางเทาเทยม และ 2) การสงเสรมบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนระดบบน (Upper-Tier Local Government) ใน การบรหารระบบการฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนดานสขภาพใหแกประชาชนในเขตจงหวด ซงองคกรปกครองสวนทองถนระดบบนในทน คอ องคการบรหารสวนจงหวด (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2555)

ตามหลกเกณฑทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนดนน กองทนฟนฟสมรรถภาพ ทจ าเปนดานสขภาพส าหรบกลมผพการ กลมผสงอาย และประชาชนทวไปไดรบเงนสนบสนนจากกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต และเงนสนบสนนเพมเตมในสดสวนทเทากนหรอมากกวาจากองคการบรหารสวนจงหวด โดยในป พ.ศ. 2552 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดจดท าโครงการน ารองเพอจดตงกองทนในลกษณะดงกลาวในพนท จ.อ านาจเจรญ และ จ.อบลราชธาน โดยมสดสวนเงนสนบสนนจากกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตตอเงนสนบสนนจากองคการบรหาร สวนจงหวดทงสองแหงคดเปน 100 ตอ 40

ตอมาในป พ.ศ. 2553 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดขยายโครงการน ารองไปยงองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ แตมการเพมสดสวนเงนสนบสนนจากองคการบรหาร สวนจงหวดใหมจ านวนเทากบเงนสนบสนนจากหลกประกนสขภาพแหงชาต ทงน องคการบรหาร สวนจงหวดหนองบวล าภไดบรหารเงนทนกอนดงกลาวในลกษณะกองทน โดยมการจดตงเปน “กองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย” ในป พ.ศ. 2553 เพอสนบสนนการบรการของหนวยบรการสาธารณสขในพนท จ.หนองบวล าภ ในดานการฟนฟสมรรถภาพของผพการ ผสงอาย และผปวยในระยะเฝาระวง

-78-

โดยจากรายงานสรปผลการด าเนนงานกองทนฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนตอสขภาพ จ.หนองบวล าภ (2556) กองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภมการใหบรการดานตางๆ ดงน

1. อปกรณเครองชวยความพการทจ าเปน

2. การฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยในหนวยบรการสาธารณสขตางๆ รวมทงในทพกอาศยของประชาชนในรปแบบของการท ากายภาพบ าบด จตบ าบด การฟนฟการไดยน การฟนฟการมองเหน เปนตน รวมทงการพฒนาบคลากรดานสาธารณสขใหมจ านวนและทกษะความรทเพยงพอ

3. กจกรรมพฒนาคณภาพชวตในดานตางๆของผพการ และผสงอาย อาทเชน กจกรรมฝกอาชพ การจดตงศนยด ารงชวตอสระส าหรบคนพการ และการใหเงนทนสนบสนนศนยซอมอปกรณเครองชวยพการทมผพการเปนเจาของกจการ หรอเปนผด าเนนการ

ทงน กองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภมกลมเปาหมาย 3 กลม รวมทงสน 66,378 คน รายละเอยดดงปรากฏในตารางท 5.1

ตารางท 5.1 จ านวนและประเภทกลมเปาหมายของกองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยของ

องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ ในป พ.ศ. 2554

กลมเปาหมาย จ านวน (คน) คนพการดานตางๆทข นทะเบยนกบหนวยงานภาครฐ 12,324

ผสงอายทมอาย 60 ปขนไป 50,897

ผปวยกงเฉยบพลนและไมเฉยบพลน 3,517

รวม 66,378

ทมา: ส านกงานสาธารณสขจงหวดหนองบวล าภ

การด าเนนงานของกองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยเปนการสรางความเสมอภาคและ การเขาถงบรการดานสาธารณสขอยางเทาเทยมกนใหแกกลมเปราะบางทางสงคมและประชาชนโดยทวไป โดยเฉพาะอยางยงกลมเปาหมายทอยในชมชนทองถนทหางไกลจากชมชนเมองจะเปนผไดรบสทธประโยชนจากกองทนน เนองจากองคการบรหารสวนจงหวดมภาระหนาทตามกฎหมายในการดแลคณภาพชวตของประชาชนในเขตพนทจงหวด ทงนกองทนฟนฟดงกลาวมผลการด าเนนงานทงสน 3 ดาน ไดแก ดานกายภาพบ าบด ดานจตบ าบด และดานกายอปกรณ เมอพจารณาผลการด าเนนงานของกองทนฟนฟระหวางป พ.ศ. 2552-2555 จะเหนไดวากลมเปาหมายมสขภาพอนามยทดขน โดยเฉพาะกลมคนพการซงกองทนฟนฟไดด าเนนการสนบสนนการปรบปรงสภาพแวดลอมความเปนอย

-79-

ของผพการ นอกเหนอไปจากการใหบรการฟนฟสมรรถภาพดานสขภาพในสถานพยาบาล ดงปรากฏในภาพท 5.1

ภาพท 5.1 กจกรรมปรบปรงสภาพแวดลอมความเปนอยของกลมผพการ

ทมา: https://www.facebook.com/pages/กองทนฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนตอสขภาพ

นอกจากน กองทนฟนฟยงไดสนบสนนอปกรณชวยเหลอผพการ เชน รถเขน ไมค ายน แขนขาเทยม และอปกรณชวยเหลอพการรปแบบอนๆ เพอเปนการพฒนาขดความสามารถของกลมผพการ ในการชวยเหลอดแลตนเอง (ภาพท 5.2)

-80-

ภาพท 5.2 การสนบสนนอปกรณชวยพการ

ทมา: สรปผลการด าเนนงานกองทนฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนตอสขภาพ จ.หนองบวล าภ ประจ าป

งบประมาณ พ.ศ. 2556

และเพอเปนการสรางเสรมคณภาพชวตใหแกกลมผพการ กองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยยงมการสงเสรมการประกอบอาชพใหแกผพการ โดยเฉพาะการใหเงนทนสนบสนนศนยซอมอปกรณเครองชวยพการทมผพการเปนเจาของกจการ หรอเปนผด าเนนการ (ภาพท 5.3) ซงการสนบสนนในรปแบบดงกลาวเปนไปตามพนธกจของกองทน

-81-

ภาพท 5.3 โครงการศนยและออกแบบรถเขนและสามลอโยก หรอศนยคลนกมนษยลอ

ทมา: https://www.facebook.com/pages/กองทนฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนตอสขภาพ

แมแนวความคดการจดตงกองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยขององคการบรหาร สวนจงหวดหนองบวล าภจะเปนเพยงโครงการน ารองและยงคงมอกหลายประเดนทตองแกไขและพฒนา แตกนบไดวาการจดตงกองทนดงกลาวเปน “แบบฝกหดในการบรหารจดการงานดานสาธารณสข ในระดบทองถน” ทสงผลใหองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภเปน “หองทดลองทางดานการปกครองทองถน” ทควรคาแกการถอดบทเรยนเพอน าไปสกดเปนแนวทางพฒนาความพรอมและ

-82-

ศกยภาพดานสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถนในพนทอ นๆ โดยคณลกษณะส าคญของระบบบรหารจดการขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภประกอบไปดวย 3 ดาน ไดแก 1) การบรหารจดการแบบมสวนรวมของทกภาคสวนในเขตพนท จ.หนองบวล าภ 2) การวางระบบสนบสนนการพฒนาบคลาการทางดานการแพทย และ 3) การพฒนาฐานขอมลกลมเปาหมายทตองไดรบการฟนฟสมรรถภาพดานสขภาพ

ส าหรบในดานการบรหารจดการกองทนนน องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภไดแตงตงคณะกรรมการบรหารซงมนายกองคการบรหารสวนจงหวดเปนประธาน และตวแทนสวนราชการ องคกรปกครองสวนทองถน สถานพยาบาล และตวแทนภาคประชาชนเปนกรรมการ และมคณะอนกรรมการ 4 คณะ ไดแก คณะอนกรรมการดานบรหารจดการ คณะอนกรรมการดานการจดบรการฟนฟสมรรถภาพดานการแพทย อนกรรมการดานการพฒนาคณภาพชวตและการศกษาพเศษ และคณะอนกรรมการ ดานการเงนการบญช โดยในแตละคณะอนกรรมการประกอบไปดวยผเช ยวชาญทมความรและประสบการณในดานนนๆเปนกรรมการ โดยภาคเครอขายทส าคญขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ ไดแก ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ส านกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวดหนองบวล าภ ส านกงานสาธารณสขจงหวดหนองบวล าภ โรงพยาบาลและสถานอนามย ในสงกดกระทรวงสาธารณสขในเขตพนท จ. หนองบวล าภ องคกรปกครองสวนทองถน และองคกรภาคประชาชนตางๆ เชน มลนธศรบญเรองเพอคนพการ และชมรมคนพการจงหวดหนองบวล าภ เปนตน

ความหลากหลายของภาคเครอขายในการด าเนนงานของกองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ สะทอนใหเหนถงความสามารถของนายกองคการบรหารสวนจงหวดในการระดมทรพยากรและการสนบสนนจากหนวยงานภายนอกพนท โดยขอสงเกตทส าคญคอ องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภมความสามารถในการกระตนใหองคกรภาคประชาชนเขามามสวนรวมในกจกรรมของกองทนไดอยางเขมแขง อาทเชน การบรจาครถเขนของชมรมรานขายยาจงหวดหนองบวล าภ การตงศนยสาธตและฝกอบรมการใชอปกรณชวยพการของโรงพยาบาลประจ าจงหวดหนองบวล าภ และการจดตงเครอขายและเวทแลกเปลยนเรยนรของผใหบรการฟนฟสมรรถภาพดานสขภาพ เชน เครอขายนกกายภาพบ าบด เครอขายแพทยแผนไทย เปนตน

อนง พนท จ.หนองบวล าภมกจะประสบปญหาความขาดแคลนบคลากรทมทกษะในการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย (ค าสมภาษณนายกองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ วนท 25

ธนวาคม 2555) ดงนนคณะกรรมการบรหารกองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยจงมการสนบสนนงบประมาณในการจดหาบคลากรทช านาญดานการ ฟนฟสมรร ถภาพดานส ขภาพ ไดแ ก นกกายภาพบ าบด นกสงคมสงเคราะห และผชวยนกกายภาพ ใหแกสถานพยาบาลในเขต จ.หนองบวล าภ นอกจากนยงมการจดสรรงบสนบสนนการศกษาหาความร เพมเตมใหแกผชวยแพทยแผนไทย และพยาบาลวชาชพใหมทกษะทเพยงพอในการฟนฟสมรรถภาพของกลมเปาหมาย

-83-

และทส าคญ องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภไดจดสรรงบประมาณเพอจดท าฐานขอมลสารสนเทศของกองทนฟนฟโดยพฒนาระบบรายงานผลการด าเนนงานของสถานพยาบาลอเลคทรอนกส และระบบการเบกจายเงนชดเชยใหแกสถานพยาบาลภาคเครอขาย นอกจากนยงมการจดสรรงบเพอสนบสนนการปรบปรงฐานขอมลกลมเปาหมายของกองทนทง 3 กลม โดยการบรณาการรวมกบส านกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด ส านกงานสาธารณสขจงหวด และสถาบน สรางเสรมสขภาพคนพการ ในการส ารวจขอมลกลมเปาหมายทงในเชงปรมาณและเชงคณภาพ ซงการด าเนนการปรบปรงฐานขอมลกลมเปาหมายท าใหกองทนมขอมลทเปนปจจบน และยงเปนการลด ความซ าซอนในการจดใหบรการระหวางหนวยงานอนๆดวย เชน เทศบาล องคการบรหารสวนต าบล และหนวยงานในสงกดกระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย

การถอดบทเรยนกรณศกษากองทนฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภไดท าใหเราไดทราบถงบทบาทหนาทในการเตมเตมชองวางในการใหบรการดานสขภาพอนามยของสถานพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสข และยงถอเปนการพฒนาคณภาพชวตของประชาชนกลมเปราะบางทางสงคม ตลอดจนประชาชนทจ าเปนตองไดรบการฟนฟสมรรถภาพทางรางกายแตขาดแคลนทนทรพย นอกจากนการถอดบทเรยนประสบการณดานการใหบรการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภยงชใหเหนถงความส าคญของทศนคตของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนตอการประสานความรวมมอกบภาคเครอขายภาครฐและภาคประชาชนในระดมทรพยากร ทงทรพยากรทเปนเมดเงนสนบสนนและทเปนความชวยเหลอในรปแบบอนในการจดบรการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยของกลมเปาหมาย ซงการท างานเชงเครอขายนบวามความจ าเปนอยางยงส าหรบองคการบรหารสวนจงหวด เนองจากเปนองคกรปกครองสวนทองถนทรบผดชอบพนทซงมขนาดใหญและมจ านวนประชากรมาก นอกจากนการจดระบบสนบสนนการท างานใหแกกองทน ไมวาจะเปนการพฒนาทกษะความรของบคลากรดานสาธารณสขและการปรบปรงฐานขอมลกลมเปาหมาย กนบเปนหวใจส าคญส าหรบการท างานดานสาธารณสขในเชงรกขององคกรปกครองสวนทองถนเชนกน

การสรางเสรมสขภาวะทดของประชาชน: กรณศกษาเทศบาลนครอดรธาน

นอกเหนอจากองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภทมการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยทจ าเปนใหแกประชาชนแลว กยงพบวาเทศบาลอดรธานยงมการจดกจกรรมในรปแบบตางๆทชวยด าเนนเสรมสรางสขภาพทดใหแกประชาชน ซงการสรางเสรมสขภาวะทดและยงยนนนจ าเปนตองเกดจากความกระตอรอรนและความสามารถของแตละบคคลในการดแลรกษาสขภาพกาย สขภาพจต และสมพนธภาพกบบคคลอนในสงคม ทงน การรอหรอพงพาอาศยการบรการรกษาพยาบาลของบคลากรทางการแพทยเพยงอยางเดยวนนยอมไมสอดคลองกบการสรางเสรมสขภาวะอยางครบวงจร ในทางตรงกนขามกลบเปนการเพมภาระคาใชจายในการรกษาพยาบาลโดยใชเหต ดงนน การสรางเสรมสข

-84-

ภาวะทดนนตองมงเนนไปทการปลกฝงคานยมและการตระหนกรของตวบคคลตอคณคาของการรกษาสขภาพอนามยใหสมบรณแขงแรงอยเสมอ จงนบไดวาเปน “การสรางเสรมสขภาวะทดจากรากฐานของสงคม” โดยประเดนส าคญทตองพจารณาคอองคกรปกครองสวนทองถนจะตองมลกษณะการท างานอยางไรเพอใหภาคประชาชนมกระบวนการเรยนรคณคาของการรกษาสขภาพใหสมบรณแขงแรงและสามารถพงพาตนเองในดานสาธารณสขได

นโยบายส าคญของเทศบาลนครอดรธานในการพฒนาความพรอมดานสขภาพของ ภาคประชาชน คอ การสรางและสงเสรมเครอขายตางๆทชวยเหลอเทศบาลเผยแพรขอมลขาวสารดานสขภาพแกประชาชน ตลอดจนด าเนนโครงการและกจกรรมตางๆในชมชน ซงมเครอขายอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน (อสม.) และคณะกรรมการชมชนเปนกลไกหลก โดย ณ ปจจบน เทศบาลนครอดรธานมสมาชกในเครอขายดงกลาวจ านวน 1,000 คนโดยประมาณ ทงน ผบรหารของเทศบาล ใหความส าคญกบเครอขายดงกลาวในฐานะตวเชอมประสานระหวางเทศบาลและภาคประชาชน

“อาสาสมครสาธาณสข (อสม.) มบทบาทส าคญมากเพราะมความใกลชดกบคนในชมชน ในเขตเทศบาลนครอดรธานมเครอขาย อสม. ประมาณ 1,000 คน ถา อสม. แตละคนไปสรางเครอขายของเขาเองอกสกคนละ 15-20 คน เรากจะสามารถกระจายขอมลขาวสารไปยงชาวบานไดงายขน การท างานของเรากจะงายขนดวย ยกตวอยางเชน ในกรณการระบาดของโรคคอตบ ภายหลงจากทเทศบาลขอความรวมมอจากเครอขาย อสม. ใหชวยประชาสมพนธเรองการฉดวคซน ชาวบานกตนตวขนมาก ท าใหกองสาธารณสขของเราท างานงายขน ” (ค าสมภาษณนายกเทศมนตร เทศบาลนครอดรธาน วนท 23

พฤศจกายน 2555)

นอกเหนอจากเครอขายภาคประชาชนแลว เทศบาลนครอดรธานยงท างานอยางใกลชดกบหนวยงานจากภาคสวนอน ไดแก ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ส านกงานสาธารณสขจงหวดอดรธาน ส านกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวดอดรธาน โรงพยาบาลศนยอดรธาน และสถานพยาบาลภาคเอกชนในเขตเทศบาล ในการระดมความชวยเหลอทางดานงบประมาณและบคลากรผเชยวชาญดานตางๆ โดยความชวยเหลอดานงบประมาณสวนใหญมาจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตในรปแบบงบสงเสรมปองกน (Promotion and Prevention: PP) ผานกองทนบญชหลกประกนสขภาพทองถน สวนส านกงานสาธารณสขจงหวด โรงพยาบาลศนยและสถานพยาบาลภาคเอกชนใหการสนบสนนดานบคลากร อาทเชน แพทย พยาบาลวชาชพ และเจาหนาทสาธารณสขเฉพาะทาง เปนตน

ทงน “โครงการตลาดนดสขภาพ” เปนตวอยางกจกรรมสงเสรมสขภาพอนามยทสะทอน การท างานเชงเครอขายของเทศบาลนครอดรธานไดเปนอยางด โดยเทศบาลรวมกบสถานพยาบาลภาครฐและภาคเอกชนในการจดกจกรรมใหค าปรกษาดานสขภาพและโภชนาการแกประชาชน

-85-

เปนประจ า ดงปรากฏในภาพท 5.4 ซงเปนกจกรรมตลาดนดสขภาพรวมกนระหวางเทศบาลและโรงพยาบาลวฒนาซงเปนสถานพยาบาลเอกชนในเขตเทศบาล เมอวนท 31 สงหาคม 2555

ภาพท 5.4 โครงการตลาดนดสขภาพโดยความรวมมอระหวางเทศบาลนครอดรธานและ

โรงพยาบาลวฒนา เมอวนท 31 สงหาคม 2555

ทมา: https://www.facebook.com/wattanahospital

ส าหรบรปแบบกจกรรมสงเสรมสขภาพอนามยของประชาชนนน เทศบาลนครอดรธานม ความโดดเดนในดานการสนบสนนใหประชาชนออกก าลงกายอยางสม าเสมอ ดวยการจดใหสวนสาธารณะและสนามกฬาทมคณภาพและเพยงพอตอความตองการของประชาชนในพนท ซงภายในเขตพนทเทศบาลนครอดรธานมสวนสาธารณะในก ากบของเทศบาลทงสน 3 แหง ไดแก สวนสาธารณะหนองประจกษศลปาคม (หนองประจกษ) สวนสาธารณะหนองสม และสวนสาธารณะหนองบว โดยเทศบาลไดด าเนนการปรบปรงภมทศนใหเหมาะสมและปลอดภยตอประชาชนทมาออกก าลงกายอยเปนประจ า ตลอดจนจดสรรงบประมาณเพอใชในการกอสรางลานกจกรรมออกก าลงกายซงกลมประชาชนใน

-86-

เขตเทศบาลนครอดรธานใชส าหรบการจดกจกรรมเตนแอโรบค การร ามวยจน การร าไมพลอง เปนตน (ภาพท 5.5)

ภาพท 5.5 ลานกจกรรมออกก าลงกายทสรางโดยงบประมาณของเทศบาลนครอดรธาน ตงอยใน

บรเวณสวนสาธารณะประจกษศลปาคม

นอกเหนอไปจากการกอสรางลานกจกรรมออกก าลงกายแลว เทศบาลนครอดรธานยงจดใหอปกรณกฬาและเครองออกก าลงกายตางๆ ส าหรบประชาชนทกกลมชวงวย โดยเฉพาะการเปดพนทส าหรบกลมเดกและเยาวชนใหมการสนทนาการและเลนกฬา (ภาพท 5.6)

ภาพท 5.6 สนามเดกเลนและอปกรณกฬาส าหรบเดกและเยาวชน ณ สวนสาธารณะหนองประจกษ ศลปาคม

-87-

“ศนยกฬาประชาชนเทศบาลนครอดรธาน” ซงมพธเปดอยางเปนทางการเมอวนท 1 กมภาพนธ 2556 กเปนอกหนงผลผลตทโดดเดนของกจกรรมสงเสรมสขภาพอนามยของเทศบาลนครอดรธาน (ภาพท 5.7) โดยศนยกฬามลกษณะเปนสนามกฬากลางของเทศบาลทประกอบไปดวยสนามกฬาประเภทตางๆทไดมาตรฐานสากล อาทเชน สนามฟตบอล สนามบาสเกตบอล สระวายน า เปนตน

ภาพท 5.7 ศนยกฬาประชาชนเทศบาลนครอดรธาน

ทมา: https://www.facebook.com/Tung.Itthipol

-88-

แมเทศบาลนครอดรธานจะมงเนนกจกรรมสงเสรมสขภาพอนามยของประชาชนเปนหลก แตในขณะเดยวกนกจดใหมบรการรกษาพยาบาลขนปฐมภม (Primary Healthcare) ใหแกประชาชนในเขตพนทเทศบาลเชนกน ซงในปจจบนเทศบาลนครอดรธานมสถานพยาบาลทงสน 4 แหง รายละเอยด ดงปรากฏในตารางท 5.2

ตารางท 5.2 สถานพยาบาลในก ากบเทศบาลนครอดรธาน

ชอ ประเภทสถานพยาบาล

1. ศนยสขภาพชมชนเกาจาน หนวยบรการปฐมภม (Primary Care Unit)

2. ศนยบรการสาธารณสขเทศบาลนครอดรธาน หนวยบรการปฐมภม (Primary Care Unit)

3. ศนยบรการสาธารณสขเทศบาล 8 (ท.8) หนวยคสญญาของบรการระดบปฐมภม (Contracted Unit for Primary Care)

4. ศนยสขภาพชมชนเทศบาลหนองสม หนวยบรการปฐมภม (Primary Care Unit)

ขอมลในตารางท 5.2 แสดงใหเหนถงความหลากหลายของหนวยบรการสาธารณสขของเทศบาลนครอดรธาน โดยเฉพาะการทเทศบาลนครอดรธานมหนวยคสญญาของบรการระดบปฐมภม (CUP) ในก ากบนนแสดงใหเหนถงวสยทศนของผบรหารเทศบาลทเลงเหนถงความส าคญของภาระหนาทดานสาธารณสขและการท างานเชงเครอขายรวมกบสถานพยาบาลภาครฐและเอกชนในเขตเทศบาล ซงในเชงการใหบรการดานสขภาพนน ศนยบรการสาธารณสขเทศบาล 8 (ท.8) ซงเปน CUP มการใหบรการทหลากหลายรปแบบ ทงบรการตรวจรกษาโรคทวไป บรการนวดแผนไทย บรการ ทนตกรรมตางๆ (ถอนฟน อดฟน เปนตน) (ภาพท 5.8)

ภาพท 5.8 การใหบรการดานสขภาพของศนยบรการสาธารณสขเทศบาล 8 (ท.8) ในสงกด

เทศบาลนครอดรธาน

-89-

นอกจากนเทศบาลนครอดรธานยงมโครงการกอสรางสถานพยาบาลแหงใหมซงตงอยใกลกบตลาดบานหวย บนถนนอดรดษฎ (ภาพท 5.9) โดยเปนสถานพยาบาลทมการใหบรการทางการแพทยแกประชาชนอยางครบวงจร ประกอบไปดวยหองวนจฉยโรคทวไป หองจายยา หองเกบยา หองปฏบตการเพอตรวจวนจฉยโรค (Lab) หองฉายรงส (X-ray) หองตรวจวนจฉยโรคดวยคลนแมเหลกไฟฟา (Magnetic Resonance Imaging: MRI) หองบรการทนตกรรม หองฉกเฉน (Emergency

Room) ตลอดจนหองส าหรบจดกจกรรมพฒนาสมรรถภาพของผสงอายและเดกเยาวชน ทงน เมอ การกอสรางอาคารสถานพยาบาลแลวเสรจในปลายป พ.ศ. 2556 เทศบาลนครอดรธานจะท าการยายการใหบรการดานสขภาพจาก “ศนยบรการสาธารณสขเทศบาลนครอดรธาน” ซงในปจจบนตงอยท กองการแพทย อาคารส านกงานเทศบาลนครอดรธานไปยงอาคารสถานพยาบาลใหม สวนรปแบบ การบรหารจดการสถานพยาบาลแหงใหมนจะมความแตกตางไปจากโรงพยาบาลภาครฐทวไปโดยเทศบาลนครอดรธานจะท าสญญาวาจางใหบรษทหรอสถานพยาบาลเอกชนเขามาบรหารภายใตการก ากบดแลคณภาพและมาตรฐานการใหบรการของเทศบาล

ภาพท 5.9 โครงการกอสราง “ศนยบรการสาธารณสขเทศบาลนครอดรธาน ” ถนนอดรดษฎ

อ.เมอง จ.อดรธาน

ผลการวเคราะหกจกรรมสงเสรมสขภาพอนามยและการรกษาพยาบาลขนปฐมภมของเทศบาลนครอดรธานได แสดงใหเหนถงความส าคญของการท างานรวมกบภาคเครอขายจากภาคสวนตางๆ ซงถอเปนการบรหารกจการสาธารณะอยางมสวนรวม โดยเฉพาะอยางยงการสรางและพฒนาเครอขาย

-90-

อาสาสมครสาธารณสขใหเปนผแพรกระจายขอมลขาวสารเกยวกบการรกษาสขภาพอนามย เชน หลกโภชนาการทถกตอง การออกก าลงกายอยางถกวธ การรกษาสขภาพใหปราศจากโรคตดตอรายแรง เปนตน ทงน นอกจากเครอขายอาสาสมครสาธารณสขในชมชนจะเปนตวเชอมประสานระหวางภาคประชาชนและเทศบาลแลว ยงถอเปนการบรหารกจการสาธารณะทเนนการมสวนรวม เนองจากอาสาสมครกคอประชาชนผมสวนไดสวนเสยส าคญของเทศบาล ดงนนการสรางและสงเสรมเครอขายอาสาสมครสาธารณสขชมชนจงเปนไปตามเปาประสงคหลกของการกระจายอ านาจใหแกชมชนทองถน ซงกคอ การพฒนาศกยภาพของภาคประชาชนใหสามารถแกไขปญหาพนฐานในชมชนของตนเองไดโดยไมตองพงพาอาศยความชวยเหลอจากหนวยงานภาครฐสวนกลางและสวนภมภาค

กรณศกษาเทศบาลนครอดรธานยงชใหเหนถงวสยทศนและแนวคดการบรหารงานของผบรหารเทศบาลทมความตระหนกรในความส าคญของงานดานสาธารณสขวาเปนแกนหลกของ การใหบรการสาธารณะในระดบชมชนทองถน นอกจากน นายกเทศมนตรและบคลากรของเทศบาลนครอดรธาน ยงมความสามารถในการระดมความชวยเหลอจากหนวยงานภายนอก ทงในรปแบบงบประมาณ องคความร และบคลากรผเชยวชาญเฉพาะดาน ในการจดโครงการและกจกรรมทเนนการสรางเสรมสขภาพอนามยทดใหแกประชาชนในเขตเทศบาล อาทเชน โครงการตลาดนดสขภาพซงไดรบการสนบสนนจากสถานพยาบาลเอกชนเปนอยางด

ดวยรปแบบการใหบรการดานสขภาพอนามยทหลากหลาย กอปรกบความรความเขาใจในงานดานสาธารณสขของผบรหาร ท าใหเทศบาลนครอดรธานเปนพนทชมชนตนแบบดานสขภาพ ทม ความพรอมและศกยภาพในการรองรบภารกจถายโอนทส าคญมากขน ความพยายามของเทศบาล ในการพฒนารปแบบการใหบรการซงสะทอนออกมาในโครงการกอสรางอาคารศนยบรการสาธารณสขเทศบาลแหงใหม ยงกอใหเกดนวตกรรมในการบรหารงานดานสาธารณสข กลาวคอ มการท าสญญาวาจางใหบรษทหรอสถานพยาบาลเอกชนเขามาใหบรการดานสขภาพแกประชาชน โดยมเทศบาลเปนผบรหารสญญาและคอยก ากบดแลการใหบรการใหเปนตามมาตรฐานทกระทรวงสาธารณสขก าหนด

การสงเสรมโภชนาการทดแกประชาชน: กรณศกษาองคการบรหารสวนต าบลนาพ อ. เพญ จ.อดรธาน

ทไดกลาวไปแลวขางตน เปนการด าเนนงานดานสขภาพขององคการบรหารสวนจงหวด และเทศบาล ตอไปจะเสนอการด าเนนงานดานสขภาพขององคการบรหารสวนต าบล สาเหตหลกของปญหาสขภาพในหมประชาชนทอยอาศยในเขตพนทชนบทของประเทศไทย คอ การบรโภคอาหารทไมถกสขลกษณะและไมเปนไปตามหลกโภชนาการ โดยเฉพาะอยางยงปญหา การขาดสารไอโอดนในหมเดกและเยาวชนอนสงผลใหเดกและเยาวชนในเขตพนทชนบทมพฒนาการทางดานรางกายและสตปญญา ทต ากวาเกณฑ นอกเหนอจากนยงพบวาประชาชนในเขตพนทชนบทของภาคตะวนออกเฉยงเหนอนยม

-91-

บรโภคอาหารทไมถกสขลกษณะ อาทเชน ปลาดบ กงเตน และเนอสตวครงสกครงดบ เปนตน ทายทสดแลว การบรโภคอาหารประเภทดงกลาวกอใหเกดโรคภยตางๆมากมายไมวาจะเปนโรคพยาธประเภทตางๆ และโรคมะเรงในระบบทางเดนอาหาร

การเสรมสรางความรความเขาใจในหลกโภชนาการทถกตองใหแกประชาชนจงนบเปนขนตอนทส าคญในการลดคาใชจายในการรกษาพยาบาล อนจะเปนการชวยใหระบบสาธารณสขของประเทศมความยงยนในระยะยาว อยางไรกตาม โจทยส าคญส าหรบภาครฐ โดยเฉพาะส าหรบองคกรปกครองสวนทองถน ในการเสรมสรางความรความเขาใจของประชาชนในชนบท คอ จะท าอยางไรใหประชาชนผนวกเอาองคความรทางโภชนาการเขาไปไวในวถชวตประจ าวน โดยไมเหนวาการรกษาสขภาพอนามยเปนภาระแตเปนความจ าเปนส าหรบการด ารงชพ

ส าหรบกรณองคการบรหารสวนต าบลนาพนน นอกเหนอไปจากการรบโอนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจ าต าบลนาพ (รพ.สต. นาพ) ไปบรหารจดการเองแลว (ภาพท 5.10) องคการบรหารสวนต าบลยงไดด าเนนนโยบายสงเสรมการบรโภคอาหารทถกสขลกษณะและถกตองตามหลกโภชนาการ ซงโครงการทโดดเดนตามแนวนโยบายดงกลาว คอ โครงการสงเสรมการเลยงไกไขไอโอดน และโครงการน าดมจากแหลงประปาชมชน โดยโครงการสงเสรมการเลยงไกไขไอโอดนเปนด ารของนายกองคการบรหารสวนต าบลคนปจจบนทตองการใหชาวบานไดบรโภคอาหารทมสารไอโอดนเพยงพอตอความตองการของรางกายและเปนอาหารทแตละครวเรอนสามารถแสวงหาไดเองโดยไมตองใชทนทรพยมาก (ภาพท 5.11) ทงน ในระยะเรมตนโครงการ องคการบรหารสวนต าบลไดสนบสนนไกไขใหแตละครวเรอน พรอมสารไอโอดนส าหรบใชผสมกบอาหารไก โดยไดรบการสนบสนนทางดานวชาการจากมหาวทยาลยเกษตรศาสตร ภายหลงจากนน องคการบรหารสวนต าบลกไดรบการสนบสนนพนธไกไขเพมเตมจากกระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย นอกจากนส านกงานปศสตว อ.เพญ และศนยวทยาศาสตรการแพทยในพนทยงไดรวมกบองคการบรหารสวนต าบลในการสงเสรมการเลยงไกไขไอโอดนเชงพาณชยดวย (ภาพท 5.12)

นอกเหนอไปจากการทชาวบานในเขตองคการบรหารสวนต าบลนาพไดรบสารไอโอดนอยางเพยงพอในแตละวนแลว โครงการสงเสรมใหชาวบานเลยงไกไขไอโอดนและบรโภคไขเปนประจ าทกวนยงท าใหชาวบาน โดยเฉพาะกลมเดกและเยาวชน มความตนตวดานสขภาพในประเดนอนๆดวย ยกตวอยางเชน การละเวนบรโภคอาหารดบและอาหารครงสกครงดบ เปนตน ซงผลการวเคราะหความพรอมและศกยภาพดานสขภาพของภาคประชาชนในบทท 4 ไดชใหเหนวาภายหลงจากการด าเนนนโยบายสงเสรมใหประชาชนบรโภคอาหารทมสารไอโอดน ไดเกดกลไกการลงโทษทางสงคม (Social

Sanction) ขนในกลมชาวบานต าบลนาพ โดยพฤตกรรมการบรโภคอาหารดบและอาหารครงสกครงดบไดกลายเปนพฤตกรรมทไมพงประสงคส าหรบชาวบาน อนสงผลใหอตราการลมปวยดวยโรคพยาธใบไมในตบและมะเรงในตบมแนวโนมลดลงอยางชดเจนในชวงระยะเวลาหลายปทผานมา

-92-

ภาพท 5.10 โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลนาพ (รพ.สต.นาพ) ในการก ากบดแลขององคการ

บรหารสวนต าบลนาพ

ภาพท 5.11 โครงการสงเสรมการเลยงไกไขไอโอดนของนายกองคการบรหารสวนต าบลนาพ

ภาพท 5.12 การสนบสนนโครงการสาธตการเลยงไกไขไอโอดนโดยส านกงานปศสตว อ.เพญ และ

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 2 จ.อดรธาน

-93-

องคการบรหารสวนต าบลนาพยงสงเสรมและพฒนาระบบประปาชมชนใหมคณภาพ และปลอดภยตอการอปโภคบรโภคของชาวบาน โดยในระยะเรมแรกต าบลนาพไดรบการสนบสนนดานงบประมาณและวชาการจากกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข (ภาพท 5.13) หลงจากนนระบบ ประปาชมชนของต าบลกไดรบการพฒนาเรอยมา ณ ปจจบน องคการบรหารสวนต าบลนาพกมโครงการสงเสรมใหกลมสตรในเขตพนทต าบลนาพผลตน าดมบรรจขวดจากระบบประปาชมชน (ภาพท 5.14)

ภาพท 5.13 ระบบประปาชมชนในพนทองคการบรหารสวนต าบลนาพ อ.เพญ จ.อดรธาน

ภาพท 5.14 โรงผลตน าดมบรรจขวดจากระบบประปาชมชนนาพซงบรหารโดยกลมสตรแมบาน ต าบลนาพ โดยไดรบการสนบสนนจากองคการบรหารสวนต าบลนาพ

-94-

ดงนน จงกลาวไดวาบทบาทดานสาธารณสขขององคการบรหารสวนต าบลนาพนนครอบคลม ทกประเดนทางดานสขภาพอนามย ทงการสงเสรมใหชาวบานมการบรโภคอาหารทถกตองตามหลกโภชนาการ ไมวาจะเปนโครงการสงเสรมการเลยงไกไขไอโอดนในครวเรอน และระบบประปาชมชนท ใหน าดมทถกสขอนามยแกชาวบาน นอกจากนองคการบรหารสวนต าบลนาพยงมโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ในการก ากบดแลซงถอเปนหนงในสถานพยาบาลปฐมภมไมกแหงในเขตภาคตะวนออกเฉยงเหนอทไดรบการถายโอนไปยงองคกรปกครองสวนทองถน

ความสามารถของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนในการระดมทรพยากร และความชวยเหลอจากภายนอกพนทถอเปนปจจยหลกทท าใหองคการบรหารสวนต าบลนาพเปนชมชนตนแบบดานสขภาพ ดงจะเหนไดจากกรณโครงการสงเสรมสขภาพอนามยของประชาชนทโดดเดนขององคการบรหารสวนต าบลนาพลวนแลวแตไดรบการสนบสนนจากหนวยงานภาครฐตางๆ ทงกระทรวงเกษตรและสหกรณ กระทรวงสาธารณสข และกระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย นอกจากน ยงเหนไดชดเจนวาแนวนโยบายสงเสรมสขภาพอนามยขององคการบรหารสวนต าบลนาพ ลวนมองคความรทางวชาการเปนเครองชน า ยกตวอยางเชน โครงการสงเสรมการเลยงไกไขไอโอดนซงไดรบการสนบสนนขอมลทางวชาการจากมหาวทยาลยเกษตรศาสตร เปนตน

บทเรยนทไดรบจากการศกษาบทบาทหนาทดานสขภาพขององคกรปกครอง สวนทองถนตนแบบ

ขอสงเกตทส าคญส าหรบการวเคราะหลกษณะการท างานขององคกรปกครองสวนทองถนตนแบบ คอ ทงสามพนทลวนแลวแตมนโยบายสงเสรมสขภาพอนามยของประชาชนควบคไปกบการพฒนาคณภาพชวตและการจดบรการรกษาพยาบาลเบองตน ความหลากหลายของโครงการสงเสรมสขภาพอนามย ไดแก โครงการสงเสรมอาชพผพการในเขตองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ โครงการสงเสรมกจกรรมออกก าลงกายของเทศบาลนครอดรธาน และโครงการสงเสรมโภชนาการขององคการบรหารสวนต าบลนาพ ลวนแสดงใหเหนถงวสยทศนและเจตคตทดของผบรหารขององคกรปกครองสวนทองถนตนแบบตอภาระหนาทดานสขภาพอนามย

ปจจยความส าเรจอก 2 ประการ คอ ความสามารถในการระดมทรพยากรและความชวยเหลอจากภาคเครอขาย และการด าเนนนโยบายและโครงการตางๆบนพนฐานความรทางวชาการ ทงน ผบรหารขององคกรปกครองสวนทองถนตนแบบทง 3 แหงไดแสดงใหเหนถงความส าคญของภาคเครอขาย โดยเฉพาะอยางยงในประเดนดานงบประมาณสนบสนนการด าเนนโครงการและกจกรรมตางๆในเขตพนทชมชนทองถน ซงจะสงเกตไดวาโครงการและกจกรรมทโดดเดนของชมชนตนแบบทงสามลวนแลวแตมทมาจากความรวมมอระหวางองคกรปกครองสวนทองถนในพนทและหนวยงานภาครฐ

-95-

เชน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กระทรวงสาธารณสข กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย และสถาบนอดมศกษา เปนตน

นอกจากน เนองจากงานดานสาธารณสขเปนงานทละเอยดออนทจ าเปนตองใชทกษะและ องคความรทางวชาการเปนตวชน า องคกรปกครองสวนทองถนตนแบบทงสามตางกอาศยความชวยเหลอทางวชาการจากองคกรภายนอกพนทในการขบเคลอนนโยบายดานสขภาพ ไมวาจะเปน องคความรทางดานโภชนาการดงจะเหนไดจากกรณองคการบรหารสวนต าบลนาพ หรอจะเปนองคความรทางดานการบรหารระบบการใหบรการสาธารณสขซงเทศบาลนครอดรธานไดรบการสนบสนนจากโรงพยาบาลศนยอดรธานและสถานพยาบาลเอกชนในการเตรยมความพรอมระบบบรหารจดการศนยบรการสาธารณสขเทศบาลซงมรปแบบเปนโรงพยาบาลขนาดกลาง

บทท 6

การเตรยมความพรอมในการจดการสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชน

แมการกระจายอ านาจจะเปนกลยทธทนานาอารยประเทศตางเลอกใชในการเสรมสรางรากฐานประชาธปไตยในระดบชมชนทองถน แตหากขนตอนการถายโอนอ านาจจากสวนกลางสทองถนไมเปนไปอยางรอบคอบกยอมท าใหคณภาพในการใหบรการสาธารณะลดลงและกอใหเกดความเหลอมล าทางดานเศรษฐกจและสงคม ดงทปรากฏแลวในประเทศฟลปปนสและอนโดนเซยภายหลงจากทรฐบาลของทงสองประเทศไดเรมขบเคลอนกระบวนการกระจายอ านาจในชวงป ค.ศ. 1990s ดงนน เพอใหกระบวนการกระจายอ านาจสองคกรปกครองทองถนไทยเปนไปตามเจตนารมณของรฐธรรมนญฉบบประชาชนป พ.ศ. 2540 จงจ าเปนตองมการเตรยมความพรอมองคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนเพอรองรบภาระหนาทในการบรหารจดการระบบสาธารณสขชมชนใหเปนไปอยางมประสทธภาพ

บทนจะเปนการสรปสาระส าคญของทฤษฎวาดวยบทบาทดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน และตวชวดความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการรองรบภารกจถายโอนดานสาธารณสข นอกจากนยงจะกลาวถงผลการวเคราะหความพรอมดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา ปจจยทสงผลตอความส าเรจในการจดการดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนตนแบบ เพอน าเสนอตวแบบในการเตรยมความพรอมในการจดการสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน และภาคประชาชน

บทบาทดานการจดการสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถน

การกระจายอ านาจใหแกชมชนทองถนในการจดการตนเองถอเปนกลยทธทส าคญในการบรหารจดการภาครฐทตองเผชญกบการเปลยนแปลงอยางรวดเรวทางดานเศรษฐกจ สงคม และการเมอง โดยกระบวนการกระจายอ านาจสทองถนในประเทศไทยเกดขนทามกลางการตนตวทางการเมองของภาคประชาชนซงทวความเขมขนภายหลงเหตการณพฤษภาทมฬในป พ.ศ. 2535 และวกฤตเศรษฐกจในป พ.ศ. 2540 ซงท าใหภาครฐของประเทศไทยประสบปญหาสภาพคลองทางการเงนทรนแรงทสดในหนาประวตศาสตรยคใหมของประเทศ กระบวนการกระจายอ านาจจงเปรยบเสมอน “ยา” ทชวยสราง ความเขมแขงใหแกระบอบประชาธปไตยในระดบรากหญาดวยการมอบอ านาจในการตดสนใจแกชมชน ตลอดจนสรางภมคมกนใหแกชมชนทองถนใหสามารถพงพาตนเองไดทงในดานเศรษฐกจและสงคม

ทง นตามกรอบรฐธรรมนญและกฎหมายประกอบรฐธรรมนญ ไดวางระบบและขนตอน การกระจายอ านาจสองคกรปกครองสวนทองถนบนพนฐานของทฤษฎวาดวยการกระจายอ านาจ

-97-

(Decentralization Theory) ซงไดแบงองคประกอบของกระบวนการกระจายอ านาจเปน 3 มต ไดแก มตทางการเมอง มตทางการบรหาร และมตทางการคลง ทงนส าหรบมตทางการเมอง (Political

Dimension) ประชาชนในชมชนทองถนไทยในปจจบนสามารถคดเลอกผบรหารและสมาชกสภาทองถนไดโดยผานกระบวนการเลอกตงทองถนซงท าใหเกดกลไกความรบผดชอบทางการเมอง (Political

Accountability) ขนระหวางคณะผบรหารทองถนและประชาชน โดยผบรหารทองถนถอเปนผน าของชมชนทมหนาทรบผดชอบในการสรางวสยทศนการพฒนา แปลงวสยทศนไปเปนนโยบาย และก ากบดแลการน านโยบายนนไปสภาคปฏบต

ส าหรบในมตทางการบรหาร (Administrative Dimension) พระราชบญญตก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. 2542 ไดก าหนดบทบาทหนาทในการบรหารกจการสาธารณะใหแกองคกรปกครองสวนทองถน นอกจากน องคกรปกครองสวนทองถนแตละประเภทยงมพระราชบญญตเฉพาะของตนเองซงระบขอบเขตภาระหนาทในการใหบรการประชาชนอกดวย เมอขอกฎหมายมการก าหนดบทบาทหนาทแลว กยงไดระบแหลงทมาของทรพยากรส าหรบใชสนบสนนการปฏบตหนาทขององคกรปกครองสวนทองถน โดยในมตทางการคลง (Fiscal Dimension)

กฎหมายประกอบรฐธรรมนญวาดวยการกระจายอ านาจไดก าหนดแหลงทมาของรายไดขององคกรปกครองสวนทองถนไว 4 แหลง คอ รายไดทจดเกบเอง (ภาษทองถนและคาธรรมเนยม) รายไดทรฐจดเกบและจดสรรให รายไดทรฐแบงใหตามสดสวนทระบไวในกฎหมาย และเงนอดหนนจากรฐ

มตทงสามของกระบวนการกระจายอ านาจถอเปนกรอบแนวคดในภาพรวมของบทบาทหนาทใหมขององคกรปกครองสวนทองถนในฐานะเปนองคกรภาครฐทท างานใกลชดกบประชาชนมากทสด บทบาทหนาทของทองถนจงมมากมายหลายดาน เชน ดานการศกษา ดานการสาธารณสข เปนตน ทงนในวรรณกรรมทางดานสาธารณสขศาสตร องคกรปกครองสวนทองถนถอเปนกลไกส าคญใ น การขบเคลอนงานดานสาธารณสขใหครอบคลมทกมตคณภาพชวต ไดแก สขภาพกาย สขภาพจต คณภาพสงคม และสงแวดลอมทางกายภาพภายในเขตพนทชมชน ซงบทบาทหนาทดงกลาวไมไดจ ากดแตเพยงการรกษาพยาบาลเบองตนและการควบคมและปองกนโรค แตครอบคลมไปถงการสรางเสรมสขภาพอนามยทด ทงการบรโภคอาหารใหถกหลกโภชนาการ การออกก าลงกายอยางสม าเสมอ และการบรหารสขภาพจตใจใหสมบรณ ดงนน จงกลาวไดวาบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนนนเปนบทบาทในเชงบวก เนองจากการด าเนนงานขององคกรปกครองทองถนชวยใหประชาชนรจกปองกนโรคภยไขเจบตางๆ ในขณะทการรกษาพยาบาลเปนการดแลประชาชนเมอเกดโรคภยไขเจบแลว

ในปจจบนองคกรปกครองสวนทองถนในหลายประเทศตางกมบทบาททางดานสขภาพทแตกตางกนออกไป ในบางประเทศ องคกรปกครองสวนทองถนเปนผซอบรการ (Purchaser) จากหนวยงานสวนกลางซงเปนผผลต (Producer) และผใหบรการ (Provider) ในบางกรณทองถนกเปนทงผใหบรการและซอบรการ โดยมหนวยงานภาครฐสวนกลางท าหนาทควบคมดแลมาตรฐานในการใหบรการ โดยทวไปแลว บทบาทหนาทดานสขภาพทส าคญขององคกรปกครองสวนทองถนมทงสน 2

-98-

สวนหลก คอ บทบาทในการใหบรการและบทบาทในการบรหารงานภายในองคกรและการประสานงานกบหนวยงานภายนอกเพอใหงานดานสาธารณสขเปนไปอยางมประสทธภาพและไดมาตรฐาน

ประเดนค าถามส าคญ คอ บทบาทในการใหบรการดานสขภาพดานใดบางทควรจะไดร บ การถายโอนไปยงองคกรปกครองทองถน ซงโดยหลกการแลว ภารกจหนาทซงสามารถถายโอนไปยงทองถนไดทนทตองเปนบรการทมผลลพธเปนรปธรรมสามารถวดผลสมฤทธในการปฏบตไดชดเจนและไมสลบซบซอน อาทเชน ภารกจดานการศกษาขนพนฐาน เปนตน แตส าหรบการประเมนผลงานดานสขภาพอนามยนนกระท าไดล าบากและมความสลบซบซอนสง การกระจายอ านาจทางดานสาธารณสขอยางสดโตงโดยใหองคกรปกครองสวนทองถนรบผดชอบงานดานสขภาพอนามยอยางเตมรปแบบยอมจะกอใหเกดปญหาตางๆตามมาไมวาจะเปนปญหาดานประสทธภาพในการใชสอยทรพยากรงบประมาณ ปญหาดานความทวถงของบรการดานสขภาพอนามย และปญหาดานคณภาพของการใหบรการ อยางไรกตาม การบรหารงานดานสาธารณสขในรปแบบการรวมศนยอ านาจนนกจะท าให การกระจายทรพยากรงบประมาณเกดความไมเปนธรรม โดยเฉพาะในพนททมความหลากหลายทางเชอชาต ศาสนา และวฒนธรรม

การทบทวนวรรณกรรมทางดานสาธารณสขศาสตรชใหเหนวาการกระจายอ านาจทางดานสาธารณสขนนไมมสตรส าเรจทแนนอน และในบางกรณอาจไมเปนไปตามหลกการเชงเศรษฐศาสตรสาธารณะทเนนประสทธภาพในการใชทรพยากรแตอยางใด อยางไรกตาม แมวารปแบบในการกระจายอ านาจดานสาธารณสขจะมความแตกตางกนไปตามบรบทของแตละประเทศ แตหากองคกรปกครองสวนทองถนยงไมมความพรอมในการบรหารงานดานสขภาพ หนวยงานสวนกลางกไมควรกระจายอ านาจดานสาธารณสขไปสทองถนอยางเตมรปแบบในทนท เพราะจะท าใหเกดผลกระทบตอคณภาพ ในการบรการ หรอแมแตในกรณทองคกรปกครองสวนทองถนมความพรอมดานสขภาพ แตบทบาทหนาทของหนวยงานสวนกลางทเกยวของกบงานดานสขภาพกไมควรลดความส าคญลง ในทางกลบกนหนวยงานสวนกลางตองปรบเปลยนบทบาทตนเองจาก “ผใหบรการ” ไปเปน “ผก ากบและประเมน” มาตรฐานการใหบรการดานสขภาพอนามยขององคกรปกครองทองถน ตลอดจนเปนหนวยงานหลกในการขบเคลอนงานวจยและพฒนาและการผลตบคลากรทางดานการแพทยซงตองใชวชาชพทมความสลบซบซอนสง

ในประเทศไทย กระบวนการถายโอนสถานอนามยและโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ไปสทองถนในพนทน ารองตามแผนการกระจายอ านาจฯ ฉบบท 1 และ 2 ถอเปนจดหกเหทส าคญของการถายโอนภารกจทางดานสขภาพอนามยและดานสงเสรมคณภาพชวตแกชมชนทองถน แมวากระบวนการถายโอนตองหยดชะงกลงเนองจากรฐบาลในขณะนนใหด าเนนการปรบโครงสรางกระทรวงสาธารณสขเปนอนดบแรก และตอมากลมชมรมแพทยชนบทจะเรยกรองใหรฐบาลทบทวนนโยบายการถายโอนสถานอนามยกตาม แตกมผลการศกษาหลายชนไดชใหเหนถงความส าเรจของชมชนทองถนทบรหารงานของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลดวยตนเอง โดยพบวาคณภาพของการบรการดาน

-99-

สขภาพอนามยภายหลงการถายโอนไมไดดอยไปกวาเดม ซงสะทอนใหเหนถงศกยภาพในการบรหารงานดานสขภาพอนามยขององคการบรหารสวนต าบลทส งสมประสบการณในการใหบรการประชาชนในพนทรบผดชอบมานบตงแตชวงป พ.ศ. 2537

อยางไรกตาม แมวาคณภาพของการใหบรการทสถานอนามยทไดร บการถายโอนจะไมเปลยนแปลงมากนก แตทวากยงมผลการวจยหลายชนทไดชใหเหนถงปญหาในเชงบรหารจดการ โดยเฉพาะในดานการวางโครงสรางระบบสนบสนนการบรการดานสาธารณสขของทองถน จงกอใหเกดขอกงวลในความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนอนทขอรบการถายโอนอ านาจในการบรหารจดการสถานอนามยในพนทรบผดชอบของตน ส านกงานคณะกรรมการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนจงไดคดคนและบรรจตวชวดความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนในการรบถายโอนอ านาจหนาทดานสาธารณสขไวทงสน 5 ประเดนหลก ไดแก

1. ประสบการณขององคกรปกครองสวนทองถนในการจดหรอการมสวนรวมจดการดานสาธารณสข

2. แผนการเตรยมความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนในการจดการดานสาธารณสขหรอแผนพฒนาการสาธารณสข ซงแสดงใหเหนถงความพรอมดานตาง ๆ ทเหมาะสมใน การจดการดานสาธารณสข

3. วธการบรหารและการจดการดานสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถน

4. การจดสรรรายไดขององคกรปกครองสวนทองถนเพอการสาธารณสข 5. ความเหนของประชาชนและผมสวนเกยวของตอความพรอมในการจดบรการดานสาธารณสข

ขององคกรปกครองสวนทองถน

อยางไรกตาม ตวชว ดชดดงกลาวเปนตวชว ด “ผลสมฤทธ (ผลผลตและผลลพธ)” ของกระบวนการกระจายอ านาจมากกวาเปนตวชวด “ความพรอมและศกยภาพ” ของหนวยงานปกครองและภาคประชาชนในชมชนทองถน ซงในบรบทการปกครองทองถนไทยในปจจบน ความคาดหวงของหนวยงานภาครฐสวนกลางตอองคกรปกครองสวนทองถน โดยเฉพาะในประเดนการจดสรรรายได ไมความสอดคลองกบแผนการกระจายอ านาจและแผนปฏบตการกระจายอ านาจ ทงน ในสภาวการณทองคกรปกครองสวนทองถนมบทบาทหนาททจ ากด และการทองคกรอสระตามรฐธรรมนญซงมหนาทตรวจสอบการเงนการบญชทองถนตความบทบาทหนาทขององคกรปกครองทองถนในขอกฎหมาย อยางเขมงวด ท าใหองคกรปกครองสวนทองถนลงเลใจในการสนบสนนโครงการและกจกรรมทเ นนงานดานสขภาพอนามย การใชประเดนตวชวดท 1-3 เปนบรรทดฐานในการถายโอนอ านาจหนาททาง ดานสขภาพอนามย โดยเฉพาะอ านาจหนาทในการบรหารจดการหนวยบรการขนปฐมภม ยอมเปนเครองขดขวางกระบวนการกระจายอ านาจ มากกวาเปนการประเมนความพรอมและศกยภาพ ขององคกรปกครองสวนทองถน

-100-

ประการส าคญคอ ประเดนความพรอมและศกยภาพของคณะกรรมการการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนไมใหความส าคญกบภาคประชาชนมากเทาทควร เนองจากมตวชวดทเกยวของกบภาคประชาชนเพยง 1 ประเดน ซงเปนเพยงการวดระดบการยอมรบของประชาชนในบทบาทดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน แตไมไดวดความพรอมและศกยภาพของ ภาคประชาชนในการบรหารชมชนของตนเอง ตลอดจนระดบความรความเขาใจของประชาชนในความส าคญของการดแลและสงเสรมสขภาพ

ความพรอมและศกยภาพดานสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถน

ขอบกพรองตางๆของตวชวดตามแนวทางของคณะกรรมการการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนท าใหเกดความจ าเปนในการวเคราะหความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในเชงลก เพอใหสามารถจดท าตวชวดความพรอมทเหมาะสมส าหรบขนตอนตอไปของกระบวนการกระจายอ านาจตามกรอบแนวคดทรฐธรรมนญไดวางเอาไว โดยในปจจบน วรรณกรรมทางดานสาธารณสขศาสตรไดใหความส าคญกบตวชวดเชงคณภาพในการประเมนความพรอมและศกยภาพดานสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชน เพอเปนการฉายใหเหนสภาพความเปนจรงของระดบคณภาพชวตของประชาชน ตลอดจนเพอเปนขอมลส าหรบการจดท าแนวทางพฒนาศกยภาพและความพรอมของทงภาคปกครองและภาคประชาชนทสอดคลองกบสภาวการณจรงของชมชนทองถน

คณะวจยไดเสนอแนวคดในการประเมนความพรอมของทองถนซงประกอบไปดวย 2 ประเดนหลก คอ ความพรอมเชงองคการขององคกรปกครองสวนทองถน (Institutional Capacity of Local

Administrative Organizations) และความพรอมของชมชน (Community Capacity) โดยการประเมนความพรอมเชงองคการของทองถนแบงแยกยอยออกเปน 3 ตวแปร คอ

1. ภาวะผน าและทศนคตของผบ รหาร ตอภารกจหนาทดานสขภาพอนามย และความสามารถในการประสานงานและการระดมทนและความชวยเหลอจากเครอขายใน การใหบรการดานสขภาพ ซงอาจเปนหนวยงานภาครฐ ภาคเอกชน และองคกรทไมแสวงหาผลก าไร

2. โครงสรางระบบสนบสนนขององคกรเพอรองรบภารกจทางดานสาธารณสข ไดแก การจดใหมหนวยงานภายในเฉพาะทรบผดชอบงานดานสาธารณสขและสขภาพอนามย จ านวนบคลากรทางดานสาธารณสข

3. ศกยภาพทางดานการเงนการคลง หมายถง ศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในการจดหารายไดทไมใชเงนกหรองบอดหนน ตลอดจนปรมาณงบททองถนจดสรรใหแกภารกจดานสขภาพอนามยซงเปนการประเมนความทมเทขององคกรปกครองสวนทองถน ในการพฒนางานดานสขภาพอนามยในแตละปงบประมาณ

-101-

และเพอเปนการแกไขจดบกพรองของตวชวดตามกรอบของคณะกรรมการการกระจายอ านาจ งานวจยนใหความส าคญกบความพรอมของชมชน (Community Capacity) ในฐานะทเปนความพรอมหลกในการกระจายอ านาจดานสขภาพ โดยแบงแยกยอยออกเปน 2 ตวแปรหลก คอ

1. ทศนคตและความกระตอรอรนของภาคประชาชน หมายถง ทศนคตของภาคประชาชนในพนทตอความส าคญของงานดานสาธารณสขและสขภาพอนามย

2. รปแบบการมสวนรวมของภาคประชาชนในการด าเนนโครงการและกจกรรมทเกยวของกบงานดานสขภาพอนามย และพฤตกรรมตางๆในชวตประจ าวนทเกยวของกบการสงเสรมสขภาพอนามย

ความพรอมดานการจดการสขภาพอนามยขององคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษาใน 6 พนท

คณะวจยไดท าการศกษาเปรยบเทยบความพรอมดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนทเปนชมชนตนแบบดานการสาธารณสข กบองคกรปกครองสวนทองถนกรณเปรยบเทยบ ในเขตพนท จ.อดรธาน และ จ.หนองบวล าภ รวมจ านวนกรณศกษาทงสน 6 แหง ไดแก องคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ เทศบาลนครอดรธาน องคการบรหารสวนต าบลนาพ องคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน เทศบาลเมองหนองบวล าภ และองคการบรหารสวนต าบลนาส ซงองคกรปกครองสวนทองถน 3 แหงแรกเปนชมชนตนแบบทมผลงานดานสขภาพอนามยทประจกษชด

จากการวเคราะหความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนภายใน 6 พนทกรณศกษา คณะวจยสรปไดวา แมวากระบวนการกระจายอ านาจดานสาธารณสขในประเทศไทยจะยงไมมทศทางทชดเจน แตกพบวามองคกรปกครองสวนทองถนทมผลการด า เนนงานดานการจดการสขภาพอนามยของประชาชนทมผลสมฤทธอนเปนทประจกษชด โดยในบทท 5 ไดน าเสนอผลงานและนวตกรรมการใหบรการประชาชนดานสาธารณสขอนเปนการสะทอนความพยายามและความพรอมขององคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ เทศบาลนครอดรธาน และองคการบรหารสวนต าบลนาพ (ชมชนตนแบบดานการจดการสขภาพอนามย ) ในการจดการสขภาพอนามยของประชาชนในเขตพนทรบผดชอบของตนเอง

และเมอท าการวเคราะหเปรยบเทยบชมชนตนแบบดานการจดการสขภาพอนามยกบองคกรปกครองสวนทองถนประเภทเดยวกนในเขตพนทภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบนตามวธการศกษาทระบรายละเอยดไวในบทท 3 คณะวจยพบวา ปจจยในดานองคการ (Institutional Factors) ทสงผลตอความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนในการจดการสขภาพอนามย ไดแก ตวชวดดานภาวะผน าและทศนคตของผบรหารตองานดานสาธารณสขและการบรหารงานเครอขายการบรการดานสขภาพ ทงน นายกองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ นายกเทศมนตรของเทศบาลนคร

-102-

อดรธาน และนายกองคการบรหารสวนต าบลนาพ ลวนแลวแตมเจตคตทเปนบวกตอการใหบรการสาธารณสขแกประชาชนในทองถน และมความเขาใจนยามของค าวา “สขภาพอนามย” ครอบคลมทกมต ตลอดจนเลงเหนถงความส าคญของการท างานรวมกบเครอขายหนวยงานภาครฐและภาคประชาชน

นอกจากนยงพบวาตวชวดดานโครงสรางองคกรทไดรบการเตรยมการเพอรองรบการถายโอนภารกจหนาทดานสาธารณสขกเปนปจจยส าคญทท าใหชมชนตนแบบทง 3 พนทมผลงานอนเปนทประจกษชด โดยองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ เทศบาลนครอดรธาน และองคการบรหารสวนต าบลนาพ ลวนแลวแตมสวนงานภายในทปฏบตหนาทเฉพาะดานงานสาธารณสขและการสงเสรมสขภาพอนามย และมจ านวนสถานบรการดานสขภาพอนามยในรปแบบศนยสขภาพชมชนทเปน PCU

และ CUP และศนยเดกเลกในความรบผดชอบมากกวาองคกรปกครองสวนทองถนทเปนกรณศกษาเปรยบเทยบ อยางไรกตาม การทองคกรปกครองสวนทองถนไมมหนวยบรการสขภาพใน ความรบผดชอบหรอมอยเปนจ านวนนอยอาจไมไดหมายความวาองคกรปกครองสวนทองถนนนปลอยปละละเลยภาระหนาทดานสขภาพ ในทางตรงกนขาม คณะวจยตงขอสงเกตวา แมองคการบรหาร สวนจงหวดอดรธานและองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภจะไมมสถานพยาบาลในก ากบดแล แตองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภซงเปนหนงในพนทชมชนตนแบบดานสขภาพ มการจดบรการสาธารณสขในรปแบบกองทนฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนตอสขภาพ ดงนนการพจารณาความพรอมและศกยภาพดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน จงจ าเปนตองพจารณาประเดนการจดส รรเงนงบประมาณเพอสนบสนนโครงการและกจกรรมดานสขภาพดวย

จากผลการวเคราะหปจจยทเกยวของกบศกยภาพทางคลงขององคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษา คณะวจยพบวาองคกรปกครองสวนทองถนทเปนชมชนตนแบบมการจดสรรงบประมาณ ดานสาธารณสขคดเปนสดสวนตองบประมาณรายจายประจ าปทงหมดสงกวาองคกรปกครองสวนทองถนทเปนกรณเปรยบเทยบ อยางไรกตาม อยางไรกตาม บทวเคราะหไดสะทอนใหเหนถงปญหาดานการเงนการคลงในองคกรปกครองสวนทองถนในปจจบน โดยเฉพาะในประเดนความเพยงพอของรายไดทน ามาใชในการสนบสนนงานดานสขภาพ ซงแมวาองคการบรหารสวนต าบลนาพจะเปนพนทตนแบบ ดานสขภาพอนามย แตกมปรมาณรายไดทจดเกบเองในสดสวนทต าเมอเปรยบเทยบกบรายไดจากเงนอดหนน โดยเฉพาะเงนอดหนนเฉพาะกจทสดสวนสงกวาเงนอดหนนทวไป และรายไดจากแหลงอนๆ ในจดนชใหเหนวาแมจะมการถายโอนสถานอนามยประจ าต าบลนาพใหแกองคการบรหารสวนต าบลนาพแลว แตหนวยงานภาครฐสวนกลางกยงคงสามารถควบคมกระบวนการท างานและคณภาพของ การใหบรการของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจ าต าบลนาพได โดยผานกฎระเบยบการใชจายเงนอดหนนเฉพาะกจเพอสงเสรมงานดานสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถน เพราะการเบกจายเงนอดหนนเฉพาะกจน นจ าเปนตองเปนไปตามรายละเอยดรายการ กจกรรม และโครงการตามท ส านกงบประมาณก าหนด อาทเชน รายจายครภณฑ รายจายคากอสราง และรายจายเงนเดอนและสวสดการบคลากรของกระทรวงสาธารณสขทโอนยายไปยงองคกรปกครองสวนทองถน

-103-

ทงน ความเหลอมล าในการจดสรรเงนอดหนนเฉพาะกจปรากฏอยางชดเจนในกรณองคการบรหารสวนต าบลนาสซงไมใชพนทตนแบบดานสขภาพ ในทางทฤษฎ หนวยงานภาครฐสวนกลางควรจดสรรงบสนบสนนกจกรรมดานสขภาพอนามยใหแกทองถนทมผลสมฤทธในการปฏบตงานทต า แตในบทวเคราะหน กลบพบวาองคการบรหารสวนต าบลนาสไมไดรบเงนอดหนนเฉพาะกจในระหวางป พ.ศ. 2551-2555 แตตองพงพาอาศยเงนรายไดทจดเกบเองโดยเฉลยถงรอยละ 50 ของเงนรายไดทงหมดในแตละปงบประมาณ

ในประเดนเงนอดหนนทรฐจดสรรใหแกองคกรปกครองสวนทองถนน อาจเปนอกหนงกลยทธทคณะกรรมการกระจายอ านาจฯ ควรรบไวพจารณาในการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครอง สวนทองถนในระยะตอไป เนองจากหลกฐานเชงประจกษในการศกษาครงนชใหเหนวาเงนอดหนนถอเปนเสนเลอดใหญทางดานการคลง (Fiscal artery) ขององคกรปกครองสวนทองถนขนาดเลกทต งอยในเขตพนทชนบท แตจากกรณองคการบรหารสวนต าบลนาพ กจะเหนไดวาเมอองคการบรหารสวนต าบลไดร บการจดสรรเงนอดหนนหรองบประมาณทางดานสขภาพอนามยทเหมาะสมกจะกอใหเกด การด าเนนงานและผมสมฤทธดานสขภาพอนามยทเปนทนาพอใจ รฐจงไมมเหตผลอนชอบธรรมใน การขดขวางการกระจายงบประมาณดานการสงเสรมสขภาพทงหมดใหแกองคกรปกครองสวนทองถน เหตผลทวาองคกรปกครองสวนทองถนอาจไมสามารถรกษาคณภาพในการใหบรการ ตลอดจนม การบรหารงานทโปรงใสและเปนไปตามหลกธรรมาภบาลนน เปนสงทไมสอดคลองกบสภาพการท างานขององคกรปกครองสวนทองถนในปจจบนทยงคงตองพงพงเงนอดหนนจากรฐเปนหลก และในชวงระยะเวลาหลายปทผานมา เงนอดหนนทรฐจดสรรใหแกองคกรปกครองสวนทองถนกเปนรปแบบเงนอดหนนเฉพาะกจ ซงดวยกลไกโครงสรางเงนอดหนนเฉพาะกจในปจจบนกไมไดมความแตกตางไปจากการรวมศนยอ านาจการตดสนใจ (Centralized Decision Making) เนองจากขอบงคบในการเบกจายเงนอดหนนเฉพาะกจกยงคงจ ากดอ านาจและความเปนอสระในการตดสนใจขององคกรปกครองสวนทองถนอยเชนเดม

นอกจากน เมอพจารณาปจจยทบงชและสงเสรมความพรอมของภาคประชาชนนน เปนทประจกษชดวาประชาชนในเขตพนทเทศบาลนครอดรธานและองคการบรหารสวนต าบลนาพซงเปนพนทชมชนตนแบบมระดบความรความเขาใจในความส าคญของการรกษาสขภาพใหแขงแรงสมบรณ ไมวาจะเปนการบรโภคอาหารใหถกสขลกษณะและเปนไปตามหลกโภชนาการ และการออกก าลงกายอยางสม าเสมอ จงอาจกลาวไดวาประชาชนและชมชนของพนทตนแบบมความเขาใจในงานดานสขภาพอนามยทสอดคลองกบหลก New Public Health ทเนนพฒนางานดานสขภาพในทกมต นอกเหนอจากน ประชาชนในพนทตนแบบยงมความกระตอรอรนในการด าเนนโครงการและกจกรรมตางๆทเนน การสงเสรมสขภาพอนามยทงทเปนรปแบบโครงการและกจกรรมทขอรบเงนสนบสนนจากองคกรปกครองสวนทองถน และกจกรรมทกลมประชาชนด าเนนการเอง

-104-

ทงน ความหลากหลายขององคกรภาคประชาชนและกจกรรมดานสขภาพในพนทตนแบบทง 2

แหงลวนเปนผลสบเนองมาจากชองทางการรบรขอมลขาวสารทหลากหลายของประชาชนอนกอใหเกดความตระหนกรในความส าคญของการรกษาสขภาพอนามย นอกจากนยงเกยวโยงไปถงการท างานเชงรกของบคลากรดานสาธารณสขของทองถนทถงแมจะยงไมไดรบการถายโอนอ านาจหนาทดานสขภาพอยางเตมท แตกมการใชชองทางทไมเปนทางการและความสมพนธกบชมชนทองถนในการแทรกซมองคความรทางดานสขภาพใหแกชาวบาน และสงส าคญ คอ บทบาทของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนทท าหนาทเปนผสนบสนนใหภาคประชาชนเปนตวละครหลกในการขบเคลอนงานดานสขภาพมากกวาเปนผปฏบตเสยเอง

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย

ในชวงระยะเวลา 10 กวาปทผานมา กระบวนการถายโอนภารกจหนาทดานสาธารณสขและสงเสรมสขภาพอนามยในประเทศไทยไมไดเปนไปตามเปาหมายทก าหนดไวในแผนปฏบตการกระจายอ านาจ อยางไรกตาม คณะวจยพบวามองคกรปกครองสวนทองถนในเขตภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบนทมผลงานทางดานการสงเสรมสขภาพอนามยและสาธารณสข ซงสมควรไดรบการถอดบทเรยนเพอเปนแนวทางในการก าหนดบทบาทหนาททเหมาะสมขององคกรปกครองสวนทองถนประเภทตางๆ ตลอดจนเพอก าหนดแนวทางการพฒนาความพรอมและศกยภาพทางดานสขภาพอนามยของทองถน โดยจากผลการศกษาวจย สามารถก าหนดขอเสนอแนะเชงนโยบายส าหรบการกระจายอ านาจดานสาธารณสขในระยะตอไปไดดงน

บทบาทหนาทดานสขภาพอนามยทเหมาะสมส าหรบองคกรปกครองสวนทองถน

บทเรยนส าคญจากงานวจยนในการก าหนดบทบาทหนาทดานสขภาพอนามยทเหมาะสมส าหรบทองถนแตละระดบ/ประเภทนนมทงสน 3 ประการ คอ

(1) โครงสรางและรปแบบการถายโอนภารกจตองสอดคลองกบบรบททางการเมอง

ทอ งถนแ ล ะ ค ว า มพ รอ มข อ ง ภ าค ปร ะช าช นข อ งแ ต ล ะจงห วด โด ย เ ฉ พ า ะ

ความแตกตางกนระหวางจงหวดทมความเปนเมอง (Urbanism) สงเชน จ.อดรธาน จ.ขอนแกน จ.นครราชสมา และจงหวดทพนทสวนใหญยงคงเปนชมชนชนบท (Rural area) เชน จ.หนองบวล าภ จ.หนองคาย จ.กาฬสนธ

(2) การบรหารงานดานสขภาพอนามยไมวาจะในพนท ชมชนตนแบบหรอพนทท น ามาเปรยบเทยบตางตองพงพาเครอขายหนวยงานภาครฐ และเครอขายภาค

ประชาชนเปนหลก อาทเชน ระบบเครอขายรกษาพยาบาลปฐมภม (CUP) เปนตน

ดง น น ก า ร ถ า ย โ อ น ภ า รกจ ท า ง ด า น ส ข ภ า พ อ น ามย ใ น ร ะ ย ะ ต อ ไ ป ค ว ร ใ ช

-105-

ประโยชนจาก CUP ทมอยในพนทใหมากทสด และกระทรวงสาธารณสขและส านกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาต ตองมนโยบายทชดเจนเกยวกบการสนบสนน สงเสรม และพฒนา PCU ขององคกรปกครองสวนทองถนทมความพรอมและศกยภาใหเปน CUP แกสถานพยาบาลอนๆ

(3) ตามทร ฐธรรมนญ พ.ศ. 2550 ใหความส าคญกบจงหวด ดงนนจงตองเนนท ศกยภาพและบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในระดบจงหวด คอ องคการ

บรหารสวนจงหวดเปนหนวยงานหลก

ทงน การก าหนดบทบาทหนาทดานสงเสรมสขภาพอนามยและสาธารณสขขององคกรปกครองสวนทองถน จ าเปนตองภารกจหนาทเปน 3 ประเภท คอ (1) ภารกจดานการพฒนาคณภาพชวต ซงประกอบไปดวยงานดานการสงเสรมสขภาพ การฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย และการควบคมและปองกนโรคตดตอ (2) ภารกจดานการรกษาพยาบาล ประกอบไปดวยการรกษาพยาบาลระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม และ (3) ภารกจดานการสงเสรมและสนบสนนวชาการ

ดวยบรบทและศกยภาพทหลากหลายของจงหวดในประเทศไทย โครงสรางการกระจายอ านาจและภารกจหนาทดานสขภาพอนามยและสาธารณสขจงตองมหลายตวเลอกเพอใหเกดความเหมาะสมทงในดานความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนและความพรอมของภาคประชาชน รปแบบของการถายโอนภารกจหนาทดงกลาวมทงสน 3 รปแบบ (ตารางท 6.1) คอ

1. รปแบบองคการบรหารสวนจงหวดออนแอ ซงหมายถงกรณทองคการบรหารสวนจงหวดไมมความพรอมทางดานภาวะผน าของผบรหาร และความพรอมเชงโครงสรางองคกร ซงเหนไดชดเจนจากกรณองคการบรหารสวนจงหวดอดรธาน ส าหรบรปแบบการแบงอ านาจหนาทดานสาธารณสขน รฐบาลโดยหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสขยงตองท าหนาทหลก ในการรกษาพยาบาลในระดบพนทจงหวด แตจะตองถายโอนภารกจดานสงเสรมสขภาพและการฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนตอสขภาพไปทเทศบาลและองคการบรหารสวนต าบลทม ความพรอมและสมครใจ สวนการควบคมและปองกนโรคและการคมครองผบรโภคนนเนองจากเปนงานทสงผลกระทบตอพนทในวงกวางจงจ าเปนตองอาศยความรวมมอจากทกภาคสวนในจงหวด จงควรจดตงเปนคณะกรรมการควบคมและปองกนโรคตดตอ และคมครองผบรโภคในระดบจงหวดโดยมตวแทนองคกรปกครองสวนทองถนเปนกรรมการ รวมกบหนวยงานสวนภมภาค ส าหรบภารกจดานรกษาพยาบาลนน เทศบาลและองคการบรหารสวนต าบลทมความพรอมและศกยภาพอาจจะรบหนวยบรการปฐมภมไปบรหาร สวนการรกษาพยาบาลชนทตยภมและปฐมภม ตลอดจนภารกจสงเสรมและสนบสนนวชาการยงคงอยในความรบผดชอบของกระทรวงสาธารณสข

-106-

2. รปแบบท 2 องคการบรหารสวนจงหวดเขมแขง หลกฐานเชงประจกษจากการศกษานไดชใหเหนวา การถายโอนภารกจทางดานสขภาพอนามยจะตองท าอยางคอยเปนคอยไป เนองจากขอจ ากดทางดานความพรอมของทองถนในหลายประเดน โดยเ ฉพาะใน ดานงบประมาณ แมแตพนทชมชนตนแบบกยงประสบกบปญหาดงกลาว ดงนนการกระจายอ านาจในระยะท 3 กควรเปนไปอยางระมดระวง ทงน ค าวา “เขมแขง” ในรปแบบน หมายถง การทองคการบรหารสวนจงหวดมความพรอมและศกยภาพในการจดการสขภาพอนามย โดยผบรหารองคการบรหารสวนจงหวดจะตองมภาวะผน าและผลงานดานการจดการสขภาพอนามยทเปนทประจกษชด และมการเตรยมพรอมองคกรเพอรองรบภารกจถายโอน อยางไรกตาม รปแบบการถายโอนภารกจหนาทนกไมควรเปนการถายโอนภารกจดานสาธารณสขทงหมดทกดาน โดยรปแบบการก าหนดบทบาทหนาทของทองถนรปแบบองคการบรหารสวนจงหวดเขมแขงจะมงเนนใหเทศบาล และองคการบรหารสวนต าบลซงถอเปนองคกรปกครองสวนทองถนระดบลางรบผดชอบงานดานสงเสรมสขภาพ ทงหมด สวนองคการบรหารสวนจงหวดจะรบผดชอบงานดานฟนฟสมรรถภาพของผปวย การควบคมและปองกนโรค ตลอดจนการคมครองผบรโภค ส าหรบการรกษาพยาบาลเบองตนนนควรไดร บ การถายโอนไปทเทศบาลและองคการบรหารสวนต าบลในลกษณะเครอขายการใหบรการสขภาพ (Contracting Unit) โดยใหองคการบรหารสวนจงหวดเปนฝายประสานงานและสงเสรมและสนบสนนวชาการรวมกบหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสข

3. รปแบบผสมสาน ซงเปนบทเรยนทไดจากองคการบรหารสวนจงหวดหนองบวล าภ ส าหรบรปแบบน งานดานการสงเสรมสขภาพตองถายโอนไปยงเทศบาล และองคการบรหารสวนต าบล นอกจากน การฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยควรจะจดท าเปนรปแบบคณะกรรมการกองทนระดบจงหวดโดยใหองคการบรหารสวนจงหวดเปนผบรหารจดการ สวนการควบคม ปองกนโรค และคมครองผบรโภค ควรจะเปนภารกจหนาทรบผดชอบรวมระหวางองคการบรหารสวนจงหวดและหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสข ส าหรบการรกษาพยาบาลเบองตน (Primary Care) นน รฐอาจจะถายโอนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลมาเปนพวงใหแกเทศบาลและองคการบรหารสวนต าบลหลายแหงใหพนทจงหวด โดยจดใหมองคการบรหารสวนจงหวดท าหนาทก ากบดแลโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลทไดรบ การถายโอน โดยอาจจะพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลทสามารถเปน CUP ใหแกสถานพยาบาลในก ากบทองถนอนได ซงในการนนอกจากน องคการบรหารสวนจงหวด ตองท าหนาทเปนฝายสงเสรมและสนบสนนวชาการรวมกบหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสข

ตารางท 6.1 โครงสรางการถายโอนภารกจหนาทดานการสงเสรมสขภาพอนามยและสาธารณสขไปยงองคกรปกครองสวนทองถน

รปแบบ การสงเสรมสขภาพ

การฟนฟสมรรถภาพ

ทางการแพทย

การควบคมและปองกนโรค/

คมครองผบรโภค

การรกษาพยาบาลปฐมภม

การรกษาพยาบาลทตยภม

การรกษาพยาบาลตตยภม

การสงเสรมและสนบสนนวชาการ

1 เทศบาล/อบต. เทศบาล/อบต.ทพรอมและสมครใจ

คณะกรรมการพนทจงหวด ประกอบไปดวยตวแทน อปท.

และ กสธ.

เทศบาล/อบต.ทพรอมและสมครใจ

หนวยงานในสงกด กสธ.

หนวยงานในสงกด กสธ.

หนวยงานในสงกด กสธ.

2

เทศบาล/อบต. คณะกรรมการกองทนระดบจงหวดภายใต

ก ากบของ อบจ.

คณะกรรมการรวมรบผดชอบพนท

จงหวด ประกอบไดดวย อบจ. และ

หนวยงานในสงกด กสธ.

ถายโอนมาเปนพวง/

เครอ รพ.สต. ไปท เทศบาล/อบต. โดยอาจมศนยสขภาพ

ชมชนของ อบจ. เปน CUPs

หนวยงานในสงกด กสธ.

หนวยงานในสงกด กสธ.

หนวยงานในสงกด กสธ./ อบจ.

3 เทศบาล/อบต. คณะกรรมการกองทนระดบจงหวดภายใต

ก ากบของ อบจ.

คณะกรรมการกองทนระดบจงหวด

ภายใตก ากบของ อบจ.

ถายโอนมาเปนพวง/

เครอ รพ.สต. ไปท เทศบาล/อบต. โดยอาจมศนยสขภาพ

ชมชนของ อบจ. เปน CUPs

ถายโอนมาเปนพวง/

เครอ ไปท อบจ. โดยอาจม รพจ. หรอ รพ

ศ. เปน CUSs

หนวยงานในสงกด กสธ.

หนวยงานในสงกด กสธ./ อบจ.

-107-

-108-

แนวทางการพฒนาความพรอมดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน

เพอใหสอดคลองกบผลการประเมนความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนกรณศกษาทง 6 แหงในเขตภาคตะวนออกเฉยงเหนอตอนบน แนวทางการพฒนาความพรอมของทองถนจะแบงออกเปน 2 ประเดนหลก คอ แนวทางการพฒนาความพรอมขององคกร และแนวทางการพฒนาความพรอมภาคประชาชน

แนวทางการพฒนาความพรอมเชงองคการ

การพฒนาความพรอมเชงองคการจะพจารณาใน 3 ประเดน ไดแก

ดานภาวะผน าและทศนคตผบรหาร

ผบรหารทองถนควรไดรบการฝกอบรมในรปแบบหลกสตรฝกอบรม หรอ การประชมเชงปฏบตการ เพอใหเกดความเขาใจและตระหนกถงความส าคญของงานดานสขภาพอนามย เนองจากในปจจบน การด าเนนงานฝกอบรมผบรหารทองถน การจดประชมเชงปฏบตการ เวทการแลกเปลยนเรยนร การประชมวชาการ หรอแมแตการเสวนาทางวชาการเพอถอดบทเรยนประสบการณในบรรดาองคกรปกครองสวนทองถนกยงมอยอยางจ ากด โดยหนวยงานภาครฐสวนกลาง อาทเชน กระทรวงมหาดไทย กระทรวงสาธารณสข เปนตน ไมควรด าเนนการจดหลกสตรฝกอบรมและการประชมตางๆเอง แตตองเปดโอกาสใหองคกรภาคสวนอน ไมวาจะเปนสถาบนการศกษา และองคกรภาคประชาสงคมเขามามสวนรวมในกระบวนการเสรมสรางภาวะผน าของผบรหารทองถน ทงนเพอกอใหเกดกระบวนการเรยนรรวมกนระหวางภาคการเมอง และภาคประชาชน

ดานโครงสรางองคกรและกระบวนงาน

รฐควรสงเสรมใหองคกรปกครองสวนทองถนจดตงหนวยงานเฉพาะทางดานสาธารณสขและการสงเสรมสขภาพ พรอมจดสรรงบประมาณเพอสนบสนน การจดตงหนวยงานดานสาธารณสขเปนแรงจงใจ ซงในระยะแรกอาจจะตงเปนมาตรฐานส าหรบทองถนทเสนอรบการถายโอนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล

กระทรวงสาธารณสขควรมนโยบายทชดเจนในการสงเสรมคณภาพและความรของบคลากรดานสาธารณสขทปฏบตงานในทองถน โดยใหหนวยงานสงกดกระทรวงสาธารณสขในสวนภมภาคเปนศนยฝกอบรม (Training Center)

ส าหรบบคลากรดานสาธารณสขในทองถน

-109-

ส าหรบปญหาความไมเพยงพอของบคลากร สวนทกระทรวงสาธารณสขท าไดคอ สงเสรมใหมการสรางเครอขายระหวางทองถน โรงพยาบาลในสงกด กสธ. และสถานพยาบาลภาคเอกชน โดยใหสมาชกเครอขายสามารถใชบคลากรทางการแพทยรวมกนได

ดานศกยภาพทางดานการเงนการคลง

รฐควรสงเสรมใหสถาบนอดมศกษาและสถานพยาบาลภาคเอกชนเขามาม สวนรวมในการจดการฝกอบรมใหแกองคกรปกครองสวนทองถนในการวเคราะหตนทนผลตตอหนวย (Unit Cost Analysis) การบรหารกองทน การวเคราะหความคมคาโครงการ และการบรหารงานเครอขาย

รฐควรสนบสนนใหทองถนจดตงกองทนส าหรบภารกจดานตางๆ ในระดบจงหวด เชน กองทนฟนฟสมรรถภาพผปวย กองทนเครอขายรกษาพยาบาลเบองตน กองทนควบคมและปองกนโรคตตตอ ทงนเพอใหทองถนมสวนรวมในงานดานสาธารณสขเพมมากขน และทองถนทรบการถายโอนภารกจใดไป เมอเกดปญหาสภาพคลอง อาจจะขอกยมเงนจากกองทนดงกลาวได โดยไมเปนภาระของรฐ

รฐควรสงเสรมใหทองถนรวมมอกบสถานพยาบาลทงทอยในสงกดกระทรวงสาธารณสขและสถานพยาบาลภาคเอกชนในลกษณะการรวมทน เชน การกอสรางและบรหารโรงพยาบาลชมชน ทงน อาจใชงบประมาณของทองถนในการกอสรางตวอาคารและจดซอครภณฑ รวมทงรบผดชอบระบบการบรหารทวไป สวนโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขใหการสนบสนนเรองบคลากรทางการแพทย เปนตน

แนวทางการพฒนาความพรอมภาคประชาชน

ในสวนแนวทางการพฒนาความพรอมของภาคประชาชนนน รฐควรจดใหมการประชมเสวนา หรอ ประชมเชงปฏบตการระหวางเครอขายอาสาสมครสาธารณสขและผบรหารทองถนใหมากขน เพ อใหประชาชนไดแลกเป ลยนความคดเหน ความรและประสบการณกบผบรหารทองถนของตน

รฐควรกระตนใหเครอขายอาสาสมครสาธารณสขท างานในเชงรกใหมากขน โดยเฉพาะการเสนอโครงการและกจกรรมตางๆทมล กษณะตอเนองและมความส าคญในชวตประจ าวนของประชาชน เชน โครงการลด ละ เลกการบรโภคอาหารครงสกครงดบ เปนตน ทงนควรหลกเลยงโครงการทมลกษณะเปนการแขงขนประจ าป

-110-

ขอเสนอแนะส าหรบงานวจยในอนาคต

ส าหรบงานวจยน คณะวจยไดเสนอเครองมอตวชวดทใชส าหรบการประเมนความพรอมและศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชนในการบรหารระบบการใหบรการดานสขภาพ ซงมความแตกตางจากเครองมอตวชวดทภาครฐใชเปนเงอนไขในการถายโอนภารกจดานสาธารณสขใหแกองคกรปกครองสวนทองถนในปจจบน แมวาเครองมอตวชวดความพรอมชดใหมจะชวยแกไขขอบกพรองของเครองมอตวชวดชดเดม แตทวากยงมความไมครบถวนสมบรณในการประเมนความพรอมและศกยภาพทางดานการเงนการคลงขององคกรปกครองสวนทองถน ซงจ าเปนตองมการบรณาการองคความรทางเศรษฐศาสตรและการจดการการเงน ควบคไปกบองคความรทางดานบรหารรฐกจและสาธารณสขศาสตร ทงนเพอใหทราบถงรากเหงาของปญหาของระบบการจดเกบรายไดขององคกรปกครองสวนทองถน และโดยเฉพาะอยางยงระบบเงนอดหนนจากรฐซงจากผลการวจยนชใหเหนวาเปนการ “สราง” มากกวา “แกไข” ความเหลอมล าทางดานการคลงทองถน

นอกเหนอจากน การวจยเพอประเมนความพรอมดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนโดยใชชดเครองมอทคณะวจยไดคดคนขนมา ควรขยายขอบเขตไปยงภมภาคอนทมการด าเนนโครงการน ารองถายโอนสถานอนามยไปยงองคกรปกครองสวนทองถน เพอจะไดเกดความรความเขาใจในบรบททางดานสงคม เศรษฐกจ และวฒนธรรมทหลากหลายมากยงขน ซงบรบททางดานสงคมทแตกตางกนยอมสงผลตอแนวทางการบรหารงานขององคกรปกครองสวนทองถน ตลอดจนพลวตของการเมองภาคประชาชน

ภาคผนวก

-112-

แบบส ารวจขอมลทตยภมขององคกรปกครองสวนทองถน

1. ชอองคกรปกครองสวนทองถน......................................................................................... 2. ประเภทขององคกรปกครองสวนทองถน

( ) องคการบรหารจงหวด ( ) เทศบาลนคร ( ) เทศบาลเมอง

( ) เทศบาลต าบล ( ) องคการบรหารสวนต าบล

3. พนททอยในความรบผดชอบ.....................................................................ตารางกโลเมตร

4. จ านวนหมบาน/ชมชนทอยในรบผดชอบ..............................แหง

5. จ านวนครวเรอนทอยในรบผดชอบ........................................ครวเรอน

6. จ านวนประชากร.....................................คน

กลมอาย/วย

เพศ

ชาย หญง

2551 2552 2553 2554 2555 2551 2552 2553 2554 2555

วยเดก (0 -14 ป) วยท างาน (15 -59 ป) วยสงอาย (60 ปขนไป)

รวม

7. รายไดเฉลยตอคน

ป 2551 2552 2553 2554 2555

รายได(บาท)/คน

8. จ านวนสถานอนามย (โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล )...................................แหง

9. จ านวนโรงเรยน.........................................แหง

จ านวนคร..................................................คน

จ านวนนกเรยน..........................................คน

10. อปท.มกองสาธารณสขและสงแวดลอมหรอไม ( ) ม ( ) ไมม

11. จ านวนศนยสขภาพชมชน....................................................แหง

12. จ านวนวด....................................................แหง

13. จ านวนหอกระจายขาว....................................................แหง

-113-

14. จ านวนศนยเดกเลก....................................................แหง

15. จ านวนเดกนกเรยนในศนยเดก....................................................คน

16. ศกยภาพการบรหารจดการงบประมาณ

ในปงบประมาณยอนหลง 5 ป องคกรปกครองสวนทองถนมรายได จ าแนกตามแหลงตางๆเทาไร

แหลงทมา จ านวนเงน(บาท)/ป

2551 2552 2553 2554 2555

1.เงนรายได

- ภาษอากร

- คาธรรมเนยม

- รายไดจากทรพยสน

- รายไดจากสาธารณปโภค

- รายไดจากพาณชย

- รายไดเบดเตลด

รวมเงนรายได

2.เงนอดหนน

- เงนอดหนนทวไป

- เงนอดหนนเฉพาะกจ

- เงนอดหนนอนๆ

รวมเงนอดหนน

3.เงนอนๆ

- เงนสมทบ

- เงนก - เงนจากองคกรเอกชน

- เงนจากนกการเมอง/พรรคการเมอง

รวมเงนอน

รวมรายรบทงหมด

-114-

17. ในปงบประมาณ 2555 องคกรปกครองสวนทองถนมการบรหารจดการรายจายอยางไร

ประเภทรายจาย จ านวนเงน(บาท)/ป

2551 2552 2553 2554 2555

1.งบลงทน (ตามแผนพฒนา) 2.คาใชสอย

3.เงนเดอน/คาจาง

4.คาไฟฟา/คาสาธารณปโภค

รวมทงสน

18. รายจายตามแผนพฒนาป พ.ศ. 2555 เปนอยางไร

ประเภทรายจาย จ านวนเงน(บาท)/ป

2551 2552 2553 2554 2555

1.การพฒนาโครงสรางพนฐาน

2.การพฒนารายไดและการจางงาน

3.การพฒนาสงแวดลอม

4.การพฒนาวฒนธรรมและประเพณทองถน

5.การพฒนาความร สงเสรมการศกษา

6.การสงเสรมดานพฒนาสตร เดก เยาวชน ผสงอาย และผดอยโอกาส

7.การพฒนาดานสาธารณสขและสขภาพ

อนามย

รวมทงสน

19.จ านวนบคลากรจ าแนกตามประเภทของบคลากร

ประเภท จ านวน(คน)/ป

2551 2552 2553 2554 2555

1.นกการเมอง

- รองนายกเทศมนตร/รองนายก อบต./อปท. - ทปรกษานายก

- สมาชกสภาทองถน

-115-

ประเภท จ านวน(คน)/ป

2551 2552 2553 2554 2555

2. พนงงานสวนทองถน

- ลกจางประจ าตามภารกจ

- ลกจางปกต

รวมทงสน

20. จ านวนบคลากรทปฏบตงานดานสาธารณสข.............................................คน

-116-

แบบส ารวจขอมลทวไปของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนและ

ผมสวนเกยวของในการบรหารจดการดานสขภาพของ

องคกรปกครองสวนทองถน

1. ชอองคกรปกครองสวนทองถน.................................................................................... อ าเภอ....................................................................จงหวด............................................................... 2. เพศ ( ) หญง ( ) ชาย

3. อาย................................ป

4. ระดบการศกษา

( ) ประถมศกษา ( ) มธยมศกษาตอนตน

( ) มธยมศกษาตอนปลาย ( ) ปวช./ปวส./ปวท./อนปรญญา

( ) ปรญญาตร/สงกวา ( ) อนๆ ระบ......................................

5. ต าแหนงในองคกรปกครองสวนทองถนระดบการศกษา

( ) นายก อปท. ( ) รองนายก อปท.

( ) ประธานสภา อปท. ( ) สมาชกสภา อปท. 6. (เฉพาะนายก อปท.) กอนหนาทจะเขามาเปนผบรหารทองถน ทานเคยระยะเวลาทอยในต าแหนง ปจจบน.................ป

7. อาชพ (ตอบไดมากกวา 1ค าตอบ) ( ) เกษตรกรรม ( ) คาขาย/กจการสวนตว

( ) รบจาง ( ) อนๆ (ระบ)................................ 8. วาระททานอยในต าแหนง................................................วาระ

9. (ในกรณทเปนประธานสภาหรอสมาชกสภา อบต.)ทานอยในกลมเดยวกบนายกหรอไม ( ) คนละกลม ( ) กลมเดยวกน

-117-

แนวค าสมภาษณผบรหาร เจาหนาท บคลากร และผทเกยวของใน การบรหารจดการดานสขภาพในองคกรปกครองสวนทองถน

1.วสยทศนและนโยบายดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน

1. ทานมความเขาใจกบค าวา “ สขภาพ ” อยางไร และทานมนโยบายดานสขภาพ

2. ทานคดวา ในการด าเนนงานตามนโยบายดานสขภาพทผานมามอะไรบางทประสบความส าเรจ หรอมอะไรทลมเหลวและทานคดวา ควรจะปรบจดดอยหรอความลมเหลวเหลานไดอยางไร จงจะท าใหนโยบายดงกลาวสามารถตองสนองความตองการของประชาชนได

3. ในอนาคต ทานมการวางแผนเพอปรบเปลยนบทบาทหนาททางดานสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนหรอไมอยางไร

4. ในอนาคต ถาจะให อบต. เทศบาล หรอ อบจ. รบผดชอบในดานสขภาพของประชาชน รปแบบของการด าเนนงานควรจะมการปรบเปลยนหรอไม อยางไร และบทบาทของกระทรวงสาธารณสขควรจะปรบบทบาทหรอไม อยางไร

5. ทานคดวา อะไรคอปจจยหลกของความส าเรจทท าใหทองถนมศกยภาพและความพรอมในการจดการสขภาพในทองถน

2. ความสมพนธระหวางผบรหาร/นกการเมองทองถน กบขาราชการประจ า (ขอค าถามสวนนเฉพาะ นายกฯหรอรองนายกฯ ปลดฯหรอรองปลด และหวหนากองเทานน)

1. (ถาถามนายกฯ หรอรองนายกฯ) ทานมความสมพนธกบปลดอยางไร

(ถาถามปลดฯ หรอรองปลดฯ) ทานนายก (หรอรองนายกฯ) สนบสนนการท างานของปลด

อยางไร หากม สนบสนนทานอยางไร หากไม ท าไมถงเปนเชนนน สาเหตเกดจากอะไร อยางไร

2. (ถาถามนายกฯหรอรองนายกฯ) ทานนายกมความคดเหนตออปสรรคในการท างานของปลดอยางไร

(ถาถามปลดฯ หรอรองปลดฯ) ทานนายก (หรอรองนายกฯ) เขาใจการท างานของทานปลด

หรอไม หากไม ทานสามารถใหเหตผลหรอค าอธบายไดอยางไร หากเขาใจ ทานสามารถใหเหตผลหรอ ค าอธบายได อยางไร

3. (ถาถามปลดฯ หรอรองปลดฯ) ทานหวหนากองตางๆ มความสมพนธกบทานอยางไร (ถาถามหวหนากองฯ) ทานปลด (หรอรองปลดฯ) สนบสนนการท างานของทานหรอไม อยางไร หากไม ท าไมถงเปนเชนนน ทานสามารถใหเหตผลหรอค าอธบายไดอยางไร หากมการสนบสนน ใหทานเลาไดหรอไมวาสนบสนนอยางไร

-118-

4. (ถาถามปลดฯ หรอรองปลดฯ) ทานปลดฯมความคดเหนตออปสรรคในการท างานของหวหนากองอยางไร (ถาถามหวหนาฝาย) ทานหวหนาฝายเขาใจการท างานของทานปลดหรอไม

3. การมสวนรวมของประชาชน

1. ทานใหประชาชนเขามามสวนรวมในการเสนอความคดเหนเกยวกบปญหาสขภาพของคนใน พนทหรอไม อยางไร

2. ทานใหประชาชนเขามามสวนรวมในการจดท าแผนงานหรอโครงการเพอแกไขปญหานนหรอไม อยางไร

3. ทานใหประชาชนเขามามสวนรวมในเรองกระบวนการรบฟงความตองการดานสขภาพของ

ประชาชน ทด าเนนการโดยหนวยงานของทานหรอไม อยางไร

4. ทานใหประชาชนเขามามสวนรวมในกระบวนการสงเสรมใหประชาชนมการตนตวดานสขภาพ เพอผลกดนและเรยกรองผลประโยชนตอสวนรวมของทองถนหรอไม อยางไร

5. ทานใหประชาชนเขามามสวนรวมในเรองกระบวนการสนบสนนใหประชาชนในพนทมการก าหนดวสยทศนดานสขภาพหรอทศทางในอนาคตของทองถนหรอไม อยางไร

6. ในปจจบนประชาชนในทองถนของทานไดท าหนาทในการตรวจสอบการท างานของทานนายกเทศมนตรหรอไม หากประชาชนไดท าหนาทในการตรวจสอบ ประชาชนไดท าหนาทอยางไร

4. ศกยภาพทางการบรหารของผบรหารทองถน (ขอค าถามสวนนเฉพาะ ปลดฯหรอรองปลด และหวหนากองเทานน) 1. ทานคดวานายก อบจ./นายกเทศมนตร/นายก อบต.มรปแบบการบรหารงานเปนอยางไร

และการบรหารนนผลลพธออกมาเปนอยางไร

หากผลลพธออกมาด ทานคดวานายก อบจ./นายกเทศมนตร/นายก อบต.มการบรหารงานอยางไร

หากผลลพธออกไมดเทาทควร ทานคดวาท าไมถงเปนเชนนน

2. ทานคดวานายก อบจ./นายกเทศมนตร/นายก อบต. มภาวะผน ามากนอยเพยงใด ทานสามารถใหเหตผลหรอค าอธบายไดอยางไร

5. ความสมพนธกบหนวยงานดานสขภาพในทองถน

1. ทานพอใจในรปแบบ หรอขนตอนการประสานงานระหวางองคกรปกครองทองถนของทานกบส านกงานสาธารณสขจงหวดหรอไม และทานสามารถใหเหตผลหรอค าอธบายไดอยางไร

2. ทานคดวาองคกรปกครองทองถนของทานสามารถท างานไดโดยเปนอสระปราศจากการสนบสนนของส านกงานสาธารณสขจงหวดหรอไม ถามการสนบสนนจากส านกงานสาธารณสขจงหวดสวนใหญเปนการสนบสนนในเรองใดบาง

6. ศกยภาพทางการจดการการเงน ในรอบ 3 ปทผานมาองคกรปกครองสวนทองถนของทานมการตรวจสอบจากส านกงานตรวจ

เงนแผนดน (สตง.) หรอไม

-119-

หากม องคกรปกครองสวนทองถนของทานไดรบการทกทวงหรอตงขอสงเกต หรอใหค าแนะน า อะไร จากส านกงานตรวจเงนแผนดน อยางไร และทานไดด าเนนการอะไรบางเพอปรบปรงตาม ขอทกทวง หรอขอสงเกต หรอขอแนะน าของส านกงานตรวจเงนแผนดน อยางไร โปรด อธบาย

7.ศกยภาพดานการออกเทศบญญต/ขอบญญต 1. ในรอบปทผานมา องคกรปกครองสวนทองถนของทานประสบกบปญหาในการออกเทศบญญต/

ขอบญญตงบประมาณรายจายประจ าป หรอไม หากประสบกบปญหา ปญหาเหลานนคออะไร และหนวยงานของทานแกไขปญหาไดหรอไม อยางไร

2. (ขอค าถามน ถามเฉพาะปลดฯ) ในชวงเวลาทนายกฯด ารงต าแหนง มการออกเทศบญญต/ขอบญญตอนๆทนอกเหนอจากเทศบญญต/ขอบญญตงบประมาณไปแลวทงหมดกฉบบ

3. เทศบญญต/ขอบญญตทออกมาเหนผลทเกดขนจากการบงคบใชหรอไม กรณาเลารายละเอยดเกยวกบผลการบงคบใชเทศบญญต/ขอบญญต มาพอสงเขป

4. เทศบญญต/ขอบญญต ทออกมามประโยชนตอประชาชนโดยสวนรวมในทองถนของทานมากนอยเพยงใด

8. ความสมพนธระหวางผบรหารทองถนกบสภาฯ (ขอค าถามสวนนเฉพาะประธานสภาหรอรองประธานสภาและสมาชกสภาฯ เทานน)

1. เสยงในสภาฯ สวนใหญ เปนทมเดยวกบทานนายกฯ หรอไม 2. ถาเปนคนละทม การท างานระหวางนายกฯกบสภาฯ มปญหาอปสรรคหรอไม

หากมปญหาอปสรรค ปญหาอปสรรคเหลานนคออะไร 3. ถาจะท าใหการท างานระหวาง นายกฯกบสภาฯ เกดประโยชนสงสดแกประชาชน ทานคดวาควร

มการปรบรปแบบ หรอโครงสรางของระบบความสมพนธระหวางฝายบรหาร กบฝายสภาอยางไร

-120-

แนวค าสมภาษณผบรหาร เจาหนาท และบคลากรในสงกด

กระทรวงสาธารณสข

นายแพทย สสจ./หวหนากลมงานยทธศาสตรส านกงานสาธารณสขจงหวด /สาธารณสขอ าเภอ/ ผอ านวยการโรงพยาบาลชมชน/เจาหนาทสาธารณสขทปฏบตงานในสถานอนามย

1. ทานมความเขาใจหรอใหความหมายค าวา “ สขภาพ ” อยางไร

2. หนวยงานของทานไดมการจดกจกรรมหรอโครงการใดบางทมการด าเนนการดานสขภาพ

3. กจกรรมหรอโครงการทระบในขอ 2 มหนวยงานใดเขามารวมท าหรอไม หากม หนวยงานนนเขามารวมไดอยางไร

4. การด าเนนกจกรรมหรอโครงการตางๆทระบไวในขอ 2 ทานคดวาประสบความส าเรจมากนอยเพยงใด ทานพจารณาจากอะไรเปนตวชวด และทานใชขอมลจากแหลงใด

5. รปแบบการบรหารจดการทผานมา ทานคดวามขอจ ากดหรอไม และควรพฒนาปรบปรงหรอไมอยางไร

6. ในอนาคตขางหนา หากตองการใหประชาชนในพนทททานรบผดชอบมสขภาวะทด หนวยงานของทานควรจะมการปรบเปลยนรปแบบและแผนการด าเนนการทางดานสาธารณสขหรอไม อยางไร

7. ทานคดวา ถาจะให อบต. เทศบาล หรอ อบจ. มบทบาทในการรบผดชอบบรหารจดการเรองการดแลสขภาพของประชาชน รปแบบการด าเนนการควรเปลยนแปลงหรอไม อยางไร

8. ทานคดวา ปจจบนประชาชนมศกยภาพและความพรอมในการจดการสขภาพของตนเองหรอไม หากม ดจากอะไร และอะไรเปนปจจยหลกของความส าเรจ หากไมม หนวยงานของทานรวมทงกระทรวงสาธารณสขควรมนโยบายหรอปรบบทบาทหรอไมอยางไร จงจะท าใหประชาชนสามารถจดการสขภาพตนเองไดดยงขนกวาน หรอมสวนรวมในการจดการสขภาพมากขนกวาทเปนอยในปจจบน

-121-

แนวค าถามส าหรบการสนทนากลมผน าชมชนและตวแทนประชาชน

1.วตถประสงค

1.1 เพอศกษามมมองดานสขภาพของผน าชมชน

1.2 เพอศกษาศกยภาพและวธการของชมชนในการด าเนนการดานสาธารณสข

1.3 เพอศกษาการมสวนรวมของประชาชนในการด าเนนการดานสาธารณสข

2. องคประกอบของกลม

1) ประธาน อสม./อสม. จ านวน 3 คน ประธานชมชน จ านวน 2 คน ส.อบต. จ านวน 2 คน 2) ก านน/ผใหญบาน จ านวน 1 คน 3) ผสงอาย/ผดอยโอกาส จ านวน 2 คน

4) ผน าเยาวชน จ านวน 1 คน 5) พระสงฆ จ านวน 1 รป

3. แนวในการสนทนากลม

3.1 ทานคดวาในปจจบน กลมตางๆตอไปนในชมชนทาน มความเทาเทยมกนในการรบบรการสขภาพอนามยหรอไม อยางไร

- กลมทมฐานะดกบคนทมฐานะยากจน

- กลมเดกกบกลมผใหญ - กลมผสงอายกบคนหนมสาว

- กลมผชายกบกลมผหญง

- กลมคนในเมองกบคนชนบท

ถาม ชมชนของทานมวธการอยางไรจงจะท าใหกลมตางๆเหลาน มความเทาเทยมกนในดาน

การเขาถงบรการสขภาพ ถาไมม ทานคดวาจะมวธการใดบาง จะท าใหกลมตางๆเหลาน เขาถงและ ไดรบบรการสขภาพเทาเทยมกน

3.2 ทานคดวา การทจะสงเสรมใหประชาชนมสขภาวะทดนน ใคร หนวยงานไหน รวมทงตวประชาชนควรจะตองท าอยางไร

3.3 ทานคดวา อปท./เทศบาล/อบต. มความพรอมในการเขามารบผดชอบดานสขภาพของประชาชนหรอไม

ถาม อะไรเปนปจจยหลกทท าให อปท. มความพรอม หากไมมหรอไมพรอม หนวยงานงานไหน รวมทง อปท. ควรจะตองมการเตรยมความพรอมอยางไร

3.4 ทานคดวา ประชาชนควรจะเขามามสวนรวมกบ อปท./เทศบาล/อบต. ในการเตรยมความพรอมดานสขภาพมากกวาทเปนอยในปจจบนหรอไม อยางไร และการจะใหประชาชนเขามามสวน

-122-

รวมมากกวาน ใครควรจะตองท าอะไร อยางไร หรอหนวยงานไหนทควรจะเขามารวมบาง และหนวยงานเหลานควรจะมบทบาทอยางไร

3.5 ประชาชนในชมชนของทานมสวนรวมในการพฒนาสขภาพอยางไร เชน รวมบรจาคทรพย รวมเปนอาสาสมคร รวมในการก าหนดประเดนปญหา ก าหนดแนวทางในการแกไข รวมในการประเมนผล ตลอดจนรวมในการตดสนใจ เปนตน (ขอใหผตอบไดเลาวธการตางๆ โดยละเอยดวา ประชาชนเขามารวมไดอยางไร สมครใจหรอจดตงขน)

บรรณานกรม

กฤษดา แสวงด. ประมวลหลกปฏบตองคการอนามยโลกวาดวยการสรรหาบคลากรดานสขภาพเขาท างาน ระหวางประเทศ. นนทบร: ส านกงานคณะกรรมการสขภาพแหงชาต; 2554.

กระทรวงสาธารณสข, มหาวทยาลยขอนแกน. การประเมนนโยบาย และยทธศาสตร: การบรรลเปาหมาย สขภาพดถวนหนา ป 2543. กรงเทพมหานคร: โรงพมพอษาการพมพ; 2544

เกรยงศกด เขยวยง. รปแบบการพฒนาการบรหารองคการบรหารสวนต าบลเพอเพมสมรรถนะในการจดการทรพยากร (วทยานพนธปรญญารฐประศาสนศาสตรมหาบณฑต ). คณะมนษยศาสรและสงคมศาสตร. ขอนแกน: มหาวทยาลยขอนแกน; 2542.

คณตสรณ สมฤทธเดชขจร, รจนาถ อรรถสษฐ. 2 ทศวรรษ บทเรยนการจดการงานวจยระบบสขภาพ. นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2556.

จรวยพร ศรศลกษณ, จเร วชาไทย, ร าไพ แกววเชยร. “ประสบการณการกระจายอ านาจดานบรการสาธารณสขในรปแบบการถายโอนสถานอนามย.” วารสารวจยระบบสาธารณสข 2552; 3: 16-24.

---. “ค าถามการวจยเพอพฒนาการกระจายอ านาจดานสขภาพในประเทศไทย.” วารสารวจยระบบสาธารณสข 2555; 6: 532-542.

ด ารง วฒนา. การประเมนความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนเพอรองรบการถายโอนและความเหมาะสมของภารกจทจะถายโอน. กรงเทพมหานคร: กรมสงเสรมการปกครองทองถน; 2547.

ดเรก ปทมศรวฒน. การขบเคลอนองคกรปกครองสวนทองถนเพอการจดบรการสาธารณะทด. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: บรษท ทควพ จ ากด; 2012.

ธชเฉลม สทธพงษประชา, อชกรณ วงศปรด. Public Professionalism in Local Government

Setting: A Comparative Analysis of Thai and Illinois Municipal Chief Administrators’ Perceptions of Public Professionalism. วารสารรฐประศาสนศาสตร 2555; 10: 139-183.

ธาน กอบญ. “สาระส าคญการถายโอนสถานอนามยสทองถน (รอบแรก).” วารสารหมออนามย 2551; 17:

7-29

ปรดา แตอารกษ. สงเคราะหทางเลอกรปแบบการกระจายอ านาจดานบรการสขภาพ. นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2553.

ปารชาต ศวะรกษ. ก าเนดกองทนส านกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ. กรงเทพมหานคร:

ส านกงาน สสส.; 2546

พรสทธ ค านวณศลป, ศภวฒนากร วงศธนวส. การพฒนาศกยภาพการบรหารจดการองคการบรหารสวนต าบลในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ. ขอนแกน : โรงพมพพระธรรมขนต; 2546.

---, ---, เลศชย เจรญธญรกษ. “การประเมนผลการด าเนนงานตามตวชวดหลกของกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข.” วารสารอนามยสงแวดลอ 2549; 29” 58-73.

-124-

ไพบลย สรยะวงศไพศาล. ขอเสนอเชงนโยบายการพฒนาระบบบรการสขภาพ. นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2554.

ลอชย ศรเงนยวง. การประเมนผลทองถนกบการพฒนาระบบสขภาพในบรบทการกระจายอ านาจ : การสงเคราะหบทเรยนและขอเสนอเชงนโยบาย. นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2555.

วนย ลสมทธ, สมศกด ชณหรศม. บทบาททเหมาะสมของกระทรวงสาธารณสขภายใตการกระจายอ านาจดานสาธารณสข. นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2553.

วระพงษ อนมานนท. ความพรอมการจดการศกษาขนพนฐานขององคการบรหารสวนต าบล อ าเภอเมองเลย จงหวดเลย. (วทยานพนธปรญญารฐประศาสนศาสตรมหาบณฑต). คณะมนษยศาสรและสงคมศาสตร. ขอนแกน: มหาวทยาลยขอนแกน; 2541.

เวยงรฐ เนตโพธ. กระบวนการทางการเมองในการกระจายอ านาจดานสาธารณสข : ศกษากรณการถายโอนสถานอนามย. นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2553.

ศรวรรณ พทยรงสฤษฏ, จรบรณ โตสงวน, หทยชนก สมาล. บทบาทองคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพและขอเสนอเรองการกระจายอ านาจดานการสรางเสรมสขภาพ . นนทบร : สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2553.

ศมล ศรสขวฒนา . การปรบปรงและแกไขกฎหมายสาธารณสขภายใตการกระจายอ า นาจ .

นนทบร: ส านกงานสนบสนนและพฒนาการกระจายอ านาจดานสขภาพ; 2546.

สงครามชย ลทองด. การประเมนความกาวหนาและวเคราะหผลกระทบในการด าเนนงานตามแผนกระจายอ านาจดานสขภาพ. นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข; ไมปรากฏปทตพมพ.

สมพนธ เตชะอธก, พะเยาว นาค า. สรปบทเรยนและตดตามผลเพอพฒนาระบบการถายโอนสถานอนามยไปองคกรปกครองสวนทองถน. นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2551.

สชาต ประสทธรฐสนธ, อจฉรยา ชวงศเลศ. “สมรรถนะในการวางแผนและความสามารถขององคการบรหารสวนต าบลในการปฏบตภารกจหนาท: กรณศกษาจงหวดขอนแกน,” วารสารพฒนบรหารศาสตร 2540; 37: 35-72.

สรยะ วงศคงคาเทพ. ขอเสนอตอการพฒนาระบบการสรางเสรมสขภาพของประเทศไทย . นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2554.

ส าเรง แหยงกระโทก และ รจรา มงคละศร. คมอการพฒนาศนยสขภาพชมชน: หนวยบรการปฐมภม (PUC). นครราชสมา: ศนยฝกอบรมและพฒนาสาธารณสขนครราชสมา ส านกงานสาธารณสข

จงหวดนครราชสมา, 2550

ส านกงานโครงการพฒนาแหงสหประชาชนประจ าประเทศไทย. เสรมสรางขดความสามารถขององคกรปกครองสวนทองถนเพอสนบสนนการกระจายอ านาจและธรรมาภบาลทองถน. กรงเทพมหานคร:

ส านกงานโครงการพฒนาแหงสหประชาชาตประจ าประเทศไทย; 2552.

-125-

ส านกงานโครงการปฏรประบบบรการสาธารณสข. บรการปฐมภม : บรการสขภาพใกลใจและใกลบาน. นนทบร: ส านกงานโครงการปฏรประบบบรการสาธารณสข, 2545.

ส านกงานวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน. บทเรยนการกระจายอ านาจในระบบบรการปฐมภม. นนทบร:

ส านกงานวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน; 2555.

ส านกนโยบายและยทธศาสตร, ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข, รายงานการตดตามประเมนผล การถายโอนสถานอนามยใหแกองคกรปกครองสวนทองถน. นนทบร: กระทรวงสาธารณสข; 2551.

ศรสดา รศมพงศ, ศศธร วรรณพงษ, จารวรรณ ไผตระกล. ศกยภาพและความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนในพนทภาคกลางในการมสวนรวมผลตพยาบาลของชมชน. วารสารไทยเภสชศาสตรและวทยาการสขภาพ 2553; 5: 162-68.

ศภชย ศรสชาต, แกวขวญ ตงตพงศกล, อนณ อรณเรองสวสด. โครงการวจยประเมนผลแผนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนดานสขภาพ. กรงเทพมหานคร: มหาวทยาลยธรรมศาสตร; 2556.

อดม ทมโฆสต. การปกครองทองถนสมยใหม: บทเรยนจากประเทศพฒนาแลว. กรงเทพมหานคร: สถาบนบณฑตพฒนบรหารศาสตร; ไมปรากฏปทตพมพ.

เอนก เหลาธรรมทศน. อภวฒนทองถน : ส ารวจทฤษฎการเมองเพอสรางทองถนใหเปนฐานใหมของประชาธปไตย. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: ท คว พ; 2552.

Acheson, D. Public Health in England: the Report of the Committee of Inquiry into the Future

Development of the Public Health Function. London: HMSO; 1988.

Akin, J., P. Hutchinson, K. Strumpf. Decentralized and Government Provision of Public Goods: the

Public Health Sector in Uganda. North Carolina: University of North Carolina and Carolina

Population Center; 2001.

Asian Development Bank. Annual Report. Manila: Asian Development Bank; 1994.

Bankauskaite, V., R. Saltman. “Central Issues in the Decentralization Debate.” In: R. Saltman, V.

Bankauskaite, K. Vrangbaek (eds.). Decentralization in Healthcare. New York: Open

University Press; 2007.

Bergman, S. “Swedish Models of Health Care Reform: A Review and Assessment.” International

Journal of Health Planning and Management 1998; 13: 91-106.

Brown, L., A. LaFond, K. MacIntyre, Measuring Capacity Building. Chapel Hill, North Carolina:

Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill; 2001.

-126-

Browne B. E. “Rational Planning and Responsiveness; the Case of the HSAs.” Public

Administration Review 1981; 41: 437-444.

Bossert, T. “Analyzing the Decentralization of Health Systems in Developing Countries: Decision Space, Innovation, and Performance.” Soc. Sci. Med. 1998; 47: 1513-27.

---., J. Beauvais. “Decentralization of Health Systems in Ghana, Zambia, Uganda and the

Philippines: A Comparative Analysis of Decision Space.” Health Policy and Planning 2002;

17: 14-31.

Cheema, S., D. Rondinelli. Decentralizing Governance: Emerging Concepts and Practices

Washington, DC: Brookings Institute Press; 2007.

Chen, Y. “Capacity Building in Health Promotion” (In Chinese). Chinese Journal of Health

Education 1999; 15: 38-40.

Chernichovsky, D., K. Hanson. Advances in Health Economics and Health Services Research.

U.K.: Emerald Group Publishing; 2009.

Cohen, J., S. Peterson. Administrative Decentralization: A New Framework for Improved

Governance, Accountability, and Performance. Cambridge: Harvard Institute for

International Development.

Crisp, B., H. Swerissen, S. Duckett, “Four Approaches to Capacity Building in Health:

Consequences for Measurement and Accountability.” Health Promotion International

2000; 15: 99-107.

Donatini, Andrea, M. D’Ambrosio, A. Scalzo, L. Orzella, A. Cicchetti, S. Profili. Health Care

Systems in Transition. European Observatory on Health Care Systems; 2001.

Elder, John. Behavior Change and Public Health in the Developing World. Thousand Oaks,

California: Sage Publications; 2001.

Falleti, Tulia. “A Sequential Theory of Decentralization: Latin American Cases in Comparative

Perspective.” American Political Science Review 2005; 99: 327-46.

Ferguson, I., C. Chandrasekharan. Paths and Pitfalls of Decentralization for Sustainable Forest

Management: Experiences of the Asia-Pacific Region. International Tropical Timber

Organization; 2012.

Fesler, J. “Approaches to the Understanding of Decentralization.” Journal of Politics 1965; 27:

536-566.

-127-

Fox, Jonathan, B. Aranda. Decentralization and Rural Development in Mexico: Community

Participation in Oaxaca’s Municipal Funds Program. San Diego, California: Center for

U.S.–Mexican Studies, University of California; 1996.

Gillies, P. “The Effectiveness of Alliances and Partnerships for Health Promotion.” Health

Promotion International 1998; 13: 1-21.

Gillies, P. Effectiveness of Alliances and Partnerships for Health Promotion. Health Promotion

International 1998; 13: 99-120.

Gosselin, R. “Decentralization and Regionalization in Health Care: the Quebec Experience.” Health

Care Management Review 1984; 9: 7-25.

Gottret, P., George Schieber. Health Financing Revisited: A Practitioner’s Guide. Washington, DC:

The World Bank; 2006.

Gregersen, H., A. Contreras-Hermosilla, A. White, L. Phillips. Forest Governance in Federal

Systems: An Overview of Experiences and Lessons. Jakarta, Indonesia: Center for

International Forestry Research; 2012.

Heritage, Zoe,Mark Dooris. “Community Participation And Empowerment In Healthy Cities.” Health

Promotion International 2009; 24: i45-i55.

Hofrichter, R., R. Bhatia. Tackling Health Inequities through Public Health Practice: Theory to

Action. Boston, Massachusetts: Oxford University Press; 2010.

Hutchinson, P.L., A.K. LaFond. Monitoring and Evaluation of Decentralization Reforms in

Developing Country Health Sectors. Bethesda, Maryland: PHR plus; 2004.

Hunter, D., L. Marks, K. Smith. The Public Health System in England. Bristol, United Kingdom: The

University of Bristol Policy Press; 2010.

Johnson, T., S. Stout. Health Care in Mali: Building on Community Involvement in Investing in

Health Development Effectiveness in the Health, Nutrition, and Population Sector.

Washington, DC: World Bank; 1999.

Khaleghian, P., M. Das Gupt. “Public Management and the Essential Public Health Functions.” World Development 2005; 33: 1083-99.

Kjellstrom, T., Susan Mercado, Mojgan Sami, Kristin Havemann, Soichiro Iwao. “Achieving Health Equity in Urban Setting.” Journal of Urban Health 2007; 84: 1-6.

-128-

Kwon, S. Thirty Years of National Health Insurance in South Korea: Lessons for achieving

universal health care coverage. Health Policy and Planning 2008; 4: 1-9.

Laverack, G., N. Wallerstein. Measuring Community Empowerment: A Fresh Look at Organizational

Domains. Health Promotion International 2001; 16: 179-185.

Leach, S., J. Stewart. The Politics of Hung Authorities. Macmillan; 1992.

Lyons, Michael. Place-Shaping: A Shared Ambition for the Future of Local Government: Final

Report. Norwich, UK.: Office of Public Sector Information; 2007.

Manor, J. “Democratic Decentralization in Africa and Asia.” IDS Bulletin 1995; 26: 81-88.

Manor, J. The Political Economy of Democratic Decentralization. Washington, DC: The World

Bank, Directions in Development Series; 1999.

McKinlay, John, Lisa Marceau. “Upstream Healthy Public Policy: Lessons from the Battle of

Tobacco.” International Journal of Health Services 2000; 30: 49-69.

Milne, C. “Condition Critical.” Maclean’s 2002: 40-41.

Minkler, M. “Improving Health through Community Organization and Community Building: A Health

Education Perspective.” In: M. Minkler (Ed.), Community Organizing and Community

Building for Health (pp. 30-52). London: Rutgers University Press; 2005.

Musgrave, R. The Theory of Public Finance. New York: McGraw-Hill; 1958.

Ness, Gayl. Thailand’s Decentralization: Global Forces and Local Conditions. In: P. Kamnuansilpa,

Bonnie Brereton (Eds.) Local Governments in a Global Context. Khon Kaen: College of

Local Administration; 2012.

Oates, W. Fiscal Federalism. New York: Harcourt Brace Jonavich; 1972.

Oliveira M. D. Bevan,G. Measuring Geographic Inequities in the Portuguese Health Care System:

An Estimation of Hospital Care Needs. Health Policy 2003; 66: 227-293.

Patamasiriwat, D. (2012). Fiscal Inequality and Grant Allocation: Provincial Analysis of Thailand's

Local Government Finance. In: P.Kamnuansilpa, Bonnie Brereton (Eds.) Local

Governments in a Global Context. Khon Kaen: College of Local Administration; 2012.

Rondinelli, D. “Administrative Decentralization and Economic Development: the Sudan’s Experiment with Devolution.” The Journal of Modern African Studies 1981; 19: 491-500.

---. “Decentralization, Territorial Power, and the State: A Critical Response.” Development and

Change 1990; 21: 491-500.

-129-

Santaba, P. A. Vaz, M. Fachada. “Measuring Health Inequities in Portugal in the 90s.” Paper Presented at the International Conference on Poverty, Food, and Health in Welfare. Current

issues, future perspectives, July 1-4, Lisbon; 2003.

Schneider, Aaron. “Decentralization: Conceptualization and Measurement.” Studies Comparative

International Development 2003; 38: 32-56.

Smith, B.C. “The Decentralization of Health Care in Developing Countries: Organizational Options,” Public Administration and Development 1997; 17: 399-412.

Smithies, J., G. Webster. Community Involvement in Health: From Passive Recipients to Active

Participants. Aldershot: Ashgate; 1998.

Suwanpanyalert, P. “The Health Care Reform Initiative in Thailand.” In: Andrew Twaddle (Ed.). Health Care Reform Efforts around the World. Greenwood Publishing Group; 2003.

Tang, K.C., D. Nutbeam, L. Kong, R. Wang, J. Yan. “Building Capacity for Health Promotion: A Case Study from China.” Health Promotion International 2005; 20: 285-295.

---, J. Chen, A. Bauman, M. Wise. Report to the Department of Health, Hong Kong Special

Administrative Region on a Study on the Community, Organizational, and Workforce

Capacity to Promote Health. Canberra: Australian Center for Health Promotion; 2001.

Tatara, K., E. Okamoto. “Japan: Health System Review.” Health systems in Transition 2009; 11: 1-164.

U.K. Department of Health. “Local Government Leading for Public Health.” U.K. Government

White Papers 2011.

United Cities and Local Governments. Decentralization and Local Democracy in the World: First

Global Report by United Cities and Local Governments. Barcelona, Spain: United Cities

and Local Governments; 2009.

Wallerstein, N. What Is the Evidence of Effectiveness of Empowerment to Improve Health?

Copenhagen: WHO/EURO; 2006.

Wei, Y.D. Regional Development in China: States, Globalization, and Inequality. London and New

York: Routledge; 2000.

Wibbels. E. Federalism and the Market: Intergovernmental Conflict and Economic Reform in the

Developing World. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2004.

-130-

World Health Organization (WHO). HEALTH 21: The Health for All Policy Frame-Work for the

European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1998.

---. Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva: WHO; 1986.

Yates, Andrea. “Decentralization in Pollution Permit Markets.” Journal of Public Economic Theory

2002; 4: 641-60.