ระบบหลกประกนสขภาพไทย

บรรณาธการหลก

สรจต สนทรธรรม พ.บ. (เกยรตนยมอนดบ ๑), บธ.ม.

ว.ว. (อายรศาสตร), อ.ว. (เวชศาสตรปองกน แขนงอาชวเวชศาสตร), อ.ว. (เวชศาสตรครอบครว), อ.ว. (เวชศาสตรฉกเฉน), อ.ว. (เวชเภสชวทยาและพษวทยา)

ผเชยวชาญพเศษ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

บรรณาธการรวม พงษพสทธ จงอดมสข

พ.บ., M.P.H., อ.ว. (เวชศาสตรปองกนคลนก), อ.ว. (เวชศาสตรครอบครว) ผอ านวยการ สถาบนวจยระบบสาธารณสข

ตอนท ๑ หลกการ แนวคด และทฤษฎ

บณยวร เออศรวรรณ สส.บ.,ศศ.ม.(พฒนาสงคม)

ผจดการงานวจย ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย สถาบนวจยระบบสาธารณสข

ตอนท ๒ หลกประกนสขภาพของชนชาวไทยในอดต – ปจจบน

สมฤทธ ศรธ ารงสวสด พ.บ., M.Sc, Ph.D., อ.ว. (เวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตรปองกนคลนก)

ผอ านวยการ ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย สถาบนวจยระบบสาธารณสข

ตอนท ๓ วธบรหารจดการจายคาบรการสาธารณสข

จเดจ ธรรมธชอาร พ.บ., M.B.A., Ph.D., ว.ว. (เวชปฏบตทวไป)

อ.ว. (เวชศาสตรปองกน แขนงสาธารณสขศาสตร) ผอ านวยการ ส านกงานนโยบายและแผน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ตอนท ๔ การพฒนาระบบบรการและนวตกรรมในระบบประกนสขภาพไทย

สรนาฏ นภาพร พย.บ.,ศศ.ม.(พฒนาสงคม), Ph.D. (ระบบและนโยบายสขภาพ)

นกวจย ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย สถาบนวจยระบบสาธารณสข

ตอนท ๕ ผลกระทบของการประกนสขภาพตอระบบสาธารณสขไทย

จรตม ศรรตนบลล พ.บ. (เกยรตนยม), Ph.D., M.B.A.

อ.ว. (เวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตรปองกนคลนก)

รองศาสตราจารย, ผชวยอธการบด คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ข

ระบบหลกประกนสขภาพไทย จดพมพครงแรก พ.ศ. ๒๕๕๕

ขอมลทางบรรณานกรรมของหอสมดแหงชาต ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ระบบหลกประกนสขภาพไทย. – สรจต สนทรธรรม และคณะ บรรณาธการ. กรงเทพฯ: ๒๘๔ หนา

1. หลกประกนสขภาพ. 2. การสาธารณสข. 3. ประกนสขภาพ. 4.Universal Health Coverage. 5. Health Security. 6. Health Insurance. I. สรจต สนทรธรรม, บรรณาธการหลก II. พงษพสทธ จงอดมสข, บรรณาธการรวม III. บณยวร เออศรวรรณ, บรรณาธการหมวดท ๑ IV. สมฤทธ ศรธ ารงสวสด, บรรณาธการหมวดท ๒ V. จเดจ ธรรมธชอาร, บรรณาธการหมวดท ๓ VI. สรนาฏ นภาพร, บรรณาธการหมวดท ๔ VII. จรตม ศรรตนบลล, บรรณาธการหมวดท ๕

ISBN ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ค

“...ถาถออดมคตอยางททกคน กคงตองวางอดมคตไว กตองถามวา เราเขามาเรยนแพทยและวชาทเกยวของกบการแพทยการสาธารณสขเพออะไร กเพอท างานแผวชาใหเปนประโยชนแกเพอนมนษย โดยเฉพาะเพอนมนษยทรวมชาต เพอใหทกคนไดมทหวง ไดมสทธทจะไดรบการดแลเปนทางรางกายและแมจะจตใจทวถงกน...”

กระแสพระบรมราโชวาท พระราชทานแกนกศกษามหาวทยาลยมหดล เนองในโอกาสเสดจฯ ทรงดนตร ณ หอประชมราชแพทยาลย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

วนเสารท ๒๙ กนยายน พ.ศ. ๒๕๑๖*

* เรยบเรยงขนตามทไดบนทกพระสรเสยงไว

ง

ค าน า

เมอป พ.ศ. ๒๕๔๔ สถาบนวจยระบบสาธารณสขไดจดพมพหนงสอ “ระบบประกนสขภาพในประเทศไทย” ทงทเปนภาษาไทยและภาษาองกฤษ อนเปนผลสบเนองจากการจดประชมสมมนานานา-ชาตครงท ๘ วาดวยการพฒนาประกนสขภาพและการน าไปปฏบตในเอเชย (the 8th International Seminar on Health Insurance Development and Implementation in Asian Countries) ระหวางวนท ๑๖ – ๒๐ ตลาคม พ.ศ. ๒๕๔๓ ซงจดขนในประเทศไทย โดยการสนบสนนของมลนธเยอรมนเพอการพฒนานานาชาต (DSE) และใชกรณศกษาระบบประกนสขภาพตางๆ ทมในประเทศไทยมาแลกเปลยนเรยนรระหวางผเขารวมสมมนาซงมาจากประเทศในภมภาคเอเชย. เมอเสรจสนการประชมแลวไดมความเหนพองกนวา ควรมจดพมพหนงสอในเรองดงกลาวขนเพอใชอางองเกยวกบระบบประกนสขภาพของไทยตอไป. ในการจดพมพครงนนไดรบการสนบสนนจากส านกงานประกนสขภาพ กระทรวง-สาธารณสข, มลนธเยอรมนเพอการพฒนานานาชาต และสถาบนวจยระบบสาธารณสข ผานมาหนงทศวรรษพบวา มการเปลยนแปลงเกดขนในระบบหลกประกนสขภาพในประเทศไทยมากมาย เรมจากรฐบาลพรรคไทยรกไทยไดประกาศนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา ภายใตชอโครงการ “๓๐ บาทรกษาทกโรค” เปนผลใหมการตรากฎหมายวาดวยหลกประกนสขภาพแหงชาตใน พ.ศ. ๒๕๔๕ และมการจดตงส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ขนเปนหนวยงานท าหนาทด าเนนการ โดยการมสวนรวมกนระหวางภาครฐและภาคประชาชนเพอจดการใหมระบบการรกษาพยา-บาลทมประสทธภาพทงประเทศ และใหประชาชนชาวไทยมสทธไดรบการบรการสาธารณสขทมมาตรฐานดวยกนทกคน. การมระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตขนกอใหเกดการเปลยนแปลงในระบบสาธารณสขไทยหลายประการ เชน มการแยกบทบาทระหวางหนวยงานทท าหนาทซอบรการและใหบรการ, การปฏรปวธการจดสรรงบประมาณและการจายคาบรการแกหนวยบรการตางๆ โดยใชระบบงบประมาณและการจายแบบปลายปด (เหมาจายรายหวส าหรบบรการผปวยนอก และใชน าหนกสมพทธกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ในการจดสรรงบประมาณยอดรวมส าหรบบรการผปวยใน). รวมทงยงมนวตกรรมการบรหารจดซอบรการตางๆ เกดขน เชน การจดการรายโรค, การพฒนาระบบบรการ, การมกองทนสขภาพต าบล. นอกจากนน ในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ กไดมการปฏรประบบการจายคาบรการในชวงทศวรรษทผานมาเชนกน โดยเปลยนการจายคาบรการผปวยในจากตามรายบรการ มาเปนการจายตามรายปวยโดยใชกลมวนจฉยโรครวม และน าระบบการเบกจายตรงมาใชส าหรบบรการผปวยนอกโดยผปวยไมตองทดรองจายคาบรการไปกอน. การเปลยนแปลงทงหลายทเกดขนในชวงทศวรรษทผานมาดงกลาว ไดสงผลกระทบทงเปนโอกาสและอปสรรคตอระบบสขภาพและสงคมไทยอยางมากมาย. จากการเปลยนแปลงทเกดขนในระบบประกนสขภาพและระบบบรการสาธารณสขไทยในชวงทศ-วรรษทผานมาดงกลาว ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) จงเหนสมควรตองมการทบทวนและจดท าหนงสอ “หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย” ขนมาอกครงเพอปรบปรงขอมลตางๆ ใหทนสมย รวมทงทบทวนและบนทกการเปลยนแปลงทเกดขนในระบบประกนสขภาพและระบบบรการสาธารณสขไทย ในชวงทศวรรษทผานมา เพอเปนแหลงขอมลส าหรบการสบคนและอางองตอไป. สปสช. จงไดใหสนบสนนทนในการจดท าตนฉบบรวมกบทางสถาบนวจยระบบสาธารณ-สข (สวรส.) โดยมส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.) เปนผบรหารจดการในการจดท าหนงสอเลมน โดยมการระดมนกวชาการจากองคกรตางๆ (เชน หนวยงานวจย, มหาวทยาลย, กองทนประกนสขภาพตางๆ) มาชวยกนเรยบเรยงบทปรทรรศน.

จ

หนงสอเลมนแบงออกเปน ๕ ตอนดวยกน ตอนแรกวาดวยหลกการ แนวคด และทฤษฏ เรมดวยแนวคดเรองหลกประกนสขภาพ (health security) และระบบประกนสขภาพ (health insurance) ตามดวยสถานการณกอนมหลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย. ตอนท ๒ วาดวยระบบประกนสข-ภาพหลกของประเทศไทย เรมจากมองภาพรวมของระบบ ตามดวยระบบประกนสขภาพหลกทง ๓ ระบบ ไดแก ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ, ระบบประกนสงคม และระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต. ตอนท ๓ วาดวยรปแบบวธบรหารจดการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสขทใชกนในระบบประกนสขภาพ ไดแก การจายตามรายบรการ, การจายตามรายปวย และการจายตามรายหวประชากร. ตอนท ๔ วาดวยการพฒนาระบบบรการและนวตกรรมในระบบประกนสขภาพ ไดแก การพฒนาระบบบรการปฐมภม, การพฒนาคณภาพบรการของโรงพยาบาล, การสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค และการจดการรายโรค. สวนตอนสดทายวาดวยผลกระทบของการประกนสขภาพตอระบบสาธารณสขโดยรวม, การคลงภาครฐ รวมถงความส าเรจและความทาทายในการพฒนาในระยะตอไป.

ฉ

สารบญ

ตอนท ๑ หลกการ แนวคด และทฤษฎ

บทท ๑ หลกการหลกประกนสขภาพถวนหนา ๑ สรจต สนทรธรรม

บทท ๒ แนวคดและทฤษฎการประกนสขภาพ ๑๔ อมมาร สยามวาลา, อน แนนหนา, นพฐ พรเวช

บทท ๓ สถานการณกอนมหลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย ๒๘ สพล ลมวฒนานนท, ถาวร สกลพาณชย

ตอนท ๒ หลกประกนสขภาพของชนชาวไทยในอดต – ปจจบน

บทท ๔ ระบบประกนสขภาพในประเทศไทย ๔๑ สมฤทธ ศรธ ารงสวสด

บทท ๕ การประกนสขภาพในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ๖๕ กลเศกข ลมปยากร, รชตะ อนสข

บทท ๖ การประกนสขภาพในระบบประกนสงคม ๗๖ สมพร ทองชนจตต, รงสมา ปรชาชาต

บทท ๗ การประกนสขภาพในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ๙๓ จเดจ ธรรมธชอาร, วลยพร พชรนฤมล

ตอนท ๓ วธการบรหารจดการจายคาบรการสาธารณสข

บทท ๘ หลกการและแนวคดการบรหารจดการระบบการจายคาใชจาย ๑๑๑ เพอบรการสาธารณสข จรตม ศรรตนบลล

บทท ๙ การจายคาบรการสาธารณสขตามรายบรการ ๑๓๑ สมฤทธ ศรธ ารงสวสด

บทท ๑๐ การจายคาบรการสาธารณสขตามรายปวย (การใชกลมวนจฉยโรครวม) ๑๔๕ ศภสทธ พรรณนารโณทย

บทท ๑๑ การเหมาจายเงนคาบรการสาธารณสขตามรายหว ๑๖๐ วลยพร พชรนฤมล, ทวศร กรทอง, ภษต ประคองสาย, กญจนา ตษยาธคม,

จตปราณ วาศวท, รงสมา ปรชาชาต, วโรจน ตงเจรญเสถยร

ช

ตอนท ๔ การพฒนาระบบบรการและนวตกรรมในระบบประกนสขภาพไทย

บทท ๑๒ ระบบบรการสาธารณสขปฐมภมในประเทศไทย ๑๗๔ สพตรา ศรวณชชากร

บทท ๑๓ การพฒนาคณภาพบรการสาธารณสขของสถานพยาบาล ๒๑๒ กตตนนท อนรรฆมณ

บทท ๑๔ การจดการรายโรค ๒๓๐ จรตม ศรรตนบลล

บทท ๑๕ ระบบการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคในประเทศไทย ๒๔๐ สมศกด ชณหรศม, เพญแข ลาภยง

ตอนท ๕ ผลกระทบของการประกนสขภาพตอระบบสาธารณสขไทย

บทท ๑๖ ความยงยนดานการคลงของระบบประกนสขภาพ ๒๕๑ ถาวร สกลพาณชย

บทท ๑๗ การสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาและผลกระทบ ๒๖๓ ตอระบบสาธารณสขไทย พงษพสทธ จงอดมสข

บทท ๑๘ ความส าเรจและความทาทายในการด าเนนงาน ๒๖๙ หลกประกนสขภาพแหงชาต สพล ลมวฒนานนท, ถาวร สกลพาณชย, วโรจน ตงเจรญเสถยร

ซ

รายนามผศกษาทบทวนและเรยบเรยงบทปรทศน กญจนา ตษยาธคม

B.Sc., B.P.H., M.Sc., M.S. นกวจย, ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ

กตตนนท อนรรฆมณ พ.บ., M.S. นายแพทย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

กลเศขร ลมปยากร Master of Economy of Development นกวชาการคลงช านาญการพเศษ ผอ านวยการ กลมพฒนาระบบบรหาร กรมบญชกลาง กระทรวงการคลง

จเดจ ธรรมธชอาร พ.บ., M.B.A., Ph.D., ว.ว. (เวชปฏบตทวไป), อ.ว. (เวชศาสตรปองกน แขนงสาธารณสขศาสตร) ผอ านวยการ ส านกงานนโยบายและแผน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

จตปราณ วาศวท สถตศาสตรบณฑต, M.App.Stat นกวจย, ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ

จรตม ศรรตนบลล พ.บ. (เกยรตนยม), Ph.D., M.B.A., อ.ว. (เวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตรปองกนคลนก) รองศาสตราจารย, ผชวยอธการบด คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ถาวร สกลพาณชย พ.บ., ว.ว. (อายรศาสตร), ศ.บ. (เศรษฐศาสตร), M.Sc. (Social Policy Finance) รองผอ านวยการ ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย สถาบนวจยระบบสาธารณสข

ทวศร กรทอง ค.ม., M.Sc. ผเชยวชาญส านกนโยบายและแผน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

นพฐ พรเวช วท.บ., พ.บ. (เกยรตนยม). รองประธานเจาหนาทบรหารฝายองคกร ปมจ. บางกอก เชน ฮอลปทอล อดตผอ านวยการอาวโส ฝายประกนสขภาพ ปมจ. อยธยา อลอลซ ซ.พ. ประกนชวต

พงษพสทธ จงอดมสข พ.บ., M.P.H., อ.ว. (เวชศาสตรปองกนคลนก), อ.ว. (เวชศาสตรครอบครว) ผอ านวยการ สถาบนวจยระบบสาธารณสข

เพญแข ลาภยง D.D.S, M.P.H., B.Econ, Diplomate (Dental Public Health), Ph.D. ทนตแพทยช านาญการพเศษ ส านกทนตสาธารณสข กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข

ภษต ประคองสาย พ.บ., Ph.D., Certificate of Proficiency in Preventive Medicine นกวจย ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ สถาบนวจยระบบสาธารณสข

รชตะ อนสข น.บ., นบท. นตกรปฏบตการ กลมงานสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ส านกมาตรฐานคาตอบแทนและสวสดการ กรมบญชกลาง กระทรวงการคลง

ฌ

รงสมา ปรชาชาต ค.บ., Certificate of school of Governance นกวชาการแรงงานช านาญการ ส านกงานจดระบบบรการทางการแพทย ส านกงานประกนสงคม

วลยพร พชรนฤมล B.Sc. (Pharm), M.Sc.(Health Development), M.Sc (Social Protection Financing)., PhD. เภสชกร โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา นกวจย ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ

วโรจน ตงเจรญเสถยร พ.บ. Ph.D. นกวชาการดานเศรษฐศาสตรสาธารณสข ผอ านวยการ ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ สถาบนวจยระบบสาธารณสข

ศภสทธ พรรณารโณทย พ.บ., M.Sc., Ph.D. ศาสตราจารย, คณบดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

สมพร ทองชนจตต ศ.บ. บธ.ม. ผอ านวยการ ส านกจดระบบบรการทางการแพทย ส านกงานประกนสงคม

สมศกด ชณหรศม พ.บ., M.P.H. เลขาธการ มลนธสาธารณสขแหงชาต, นกวชาการสาธารณสขทรงคณวฒ (ดานอนามยสงแวดลอม), เลขาธการ มลนธสถาบนวจยเพอการพฒนาผสงอายไทย

สมฤทธ ศรธ ารงสวสด พ.บ., M.Sc, PhD., Certificate of Preventive Medicine ผอ านวยการ ส านกวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย สถาบนวจยระบบสาธารณสข

สพล ลมวฒนานนท B.Sc., M.P.H.M., Ph.D. รองศาสตราจารย เภสชกรรมชมชน คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

สพตรา ศรวณชชากร พ.บ., M.Sc., ว.ว. (เวชศาสตรปองกน แขนงระบาดวทยา), อ.ว. (เวชศาสตรครอบครว) อ.ว. (เวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตรปองกนคลนก) สถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล

สรจต สนทรธรรม พ.บ. (เกยรตนยม), บธ.ม., ว.ว. (อายรศาสตร), อ.ว. (เวชศาสตรปองกน แขนงอาชวเวชศาสตร), อ.ว. (เวชศาสตรครอบครว), อ.ว. (เวชศาสตรฉกเฉน), อ.ว. (เวชเภสชวทยาและพษวทยา) ผเชยวชาญพเศษ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

อน แนนหนา B.E., M.C., PhD. ผชวยกรรมการผจดการ โรงพยาบาลมงกฎวฒนะ

อมมาร สยามวาลา B.Econ., Ph.D., ศาสตราจารย, นกเศรษฐศาสตร, นกวชาการเกยรตคณ สถาบนวจยเพอการพฒนาประเทศไทย

บทท ๑ หลกการหลกประกนสขภาพถวนหนา ๑

บทท ๑ หลกการหลกประกนสขภาพถวนหนา

สรจต สนทรธรรม

Exploit Health-Focused Development Strategy for Making the Most Efficient and the Most Equitable Use of Limited Resources to Improve Health

within a Broad Sociopolitical Strategy for the Benefit of the Entire Society

ศาสตราจารยเกยรตคณ นายแพทยประเวศ วะส ไดกลาวไวในค านยมหนงสอปฏรประบบบรการ

สาธารณสขไทย๑ ตอนหนงวา “การแพทยฟองสบ จะน าไปสสภาวะวกฤต เชนเดยวกบเศรษฐกจฟองสบก าลงกอใหเกดวกฤตการณทางเศรษฐกจ. เศรษฐกจฟองสบคอเศรษฐกจทมความปลอมมากกวาความจรง อนไดแกมการหมนเวยนของเงนตรามากกวาความจรงทางเศรษฐกจ. เมอไมจรง ความไมจรงหรอฟองสบแตก เผยใหเหนความปวยไข.

การแพทยฟองสบ หมายถงการมคาใชจายในทางการแพทยมาก แตสงคมไมไดรบผลตอบ-แทนทางสขภาพคมคา คอยงเจบปวยลมตายโดยไมจ าเปน ไดรบบรการไมทวถง และบรการขาดคณภาพ. สหรฐอเมรกาเปนตวอยางทดของปญหาน กลาวคอมการใชจายเรองสขภาพเปนสดสวนถงรอยละ ๑๒ – ๑๕ ของรายไดประชาชาต แตยงมคนอเมรกนถง ๓๗ ลานคนทไมมประกนสขภาพไมวาชนดใดๆ ท าใหเมอเจบปวยไมกลาไปหาโรงพยาบาลเพราะคาบรการการแพทยทแพง...

ประเทศอนๆ รวมทงประเทศไทยกก าลงตามหลงไปมปญหาท านองเดยวกบสหรฐอเมรกา. ปนประเทศไทยจะใชจายเกยวกบสขภาพประมาณ ๒๕๐,๐๐๐ ลานบาท และก าลงเพมขนรอยละ ๑๖ อนเปนอตราการเพมของรายจายสงกวาอตราการเพมของรายได แปลวา ก าลงจะวงเขาไปสภาวะวกฤต กลาวคอ เงนหมด แตมคนทไมไดรบผลจากการใชจายดงกลาวจ านวนมาก เชน ไมไดรบบรการทควรไดรบ และผไดรบบรการกไมดพอ มคนเจบคนตายโดยไมจ าเปนจ านวนมาก ฉะนนจงมความจ าเปนทจะตองปฏรประบบสขภาพ...”

“หลกประกน” (security) มใชเพยงแค “ประกน” (insurance)

ตามพจนานกรมฉบบราชบณฑตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒ ใหความหมายค าวา "หลกประกน" ไว ๓ ประการ ไดแก (๑) หลกทรพยเพอความมนคง, (๒) สงทยดถอเพอความมนคง และ (๓) เงนสด หลกทรพย หรอบคคลทน ามาประกนตวผตองหาหรอจ าเลยหรอประกนการช าระหน.๒

สวนค าวา "ประกน" ใหความหมายไว ๓ ประการ ไดแก (๑) รบรองวาจะรบผดในความเสยหายทเกดขน, (๒) รบรองวาจะมหรอไมมเหตการณนนๆ และ (๓) หลกทรพยทใหไวเปนเครองรบรอง.๓

ดงนนการสราง “หลกประกนสขภาพ” จงมใชเพยงแคการท าใหม “ประกนสขภาพ” แตเปนการสราง “หลกประกนสขภาพ” ตามความหมายท (๑) คอสรางความมนคงดานสขภาพใหแกคนไทยทงปวง ดวยหลกทรพยทไดรบมอบหมายมาใหเปน “กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต”. กลาวคอแมเปนกฎธรรมดาทมนษยทกคนจะตองมความตายเปนธรรมดา ไมอาจลวงพนความตายไปได และตองมความเจบปวยเปนธรรมดา ไมอาจลวงพนความเจบปวยไปไดกตาม๔ การสรางหลกประกนสขภาพคอตองพยายามท าใหชนชาวไทยไมตายเมอยงไมถงคราวทควรตาย ไมเจบปวยเมอยงไมถงคราวทควรเจบปวย

๒ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

รวมทงตองท าใหปวงชนชาวไทยมก าลงกาย ก าลงใจ ก าลงสตปญญา และก าลงสามคคในการสรางสรรคพฒนาตนเองและบคคลทตนเกยวของตลอดจนสงคมและประเทศชาตอยางเพยงพอดวย. นอกจากนแมเมอเจบปวยกตองไดรบการบรการสาธารณสขทมมาตรฐานอยางทวถงและมประสทธภาพ โดยมใหความ-สามารถในการรบผดชอบคาใชจายหรอเงอนไขใดๆ มาเปนอปสรรคหรอจนสนเนอประดาตว.

สขภาพของปวงชนจะมนคงได ตองไดรบการ “บรบาล” ไมใชเพยงไดรบ “บรการ” และตองมถงการ “สรางเสรมสขภาพ” ไมใชมเพยงการ “สงเสรมสขภาพ”

ดวยสขภาพไมไดจ ากดอยเพยง “ไมปวย” แตยงหมายรวมถงการมก าลงกาย ก าลงใจ ก าลงสต-ปญญา และก าลงสามคคของบคคลทเปนสมาชกสงคมทกคน. ดงนนเพยง “การบรการ” (ซงพจนานกรมฉบบราชบณฑตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒ ใหความหมายไววา การปฏบตรบใช, การใหความสะดวกตางๆ) จงไมเพยงพอทจะท าใหบรรลเปาหมายแหงการมหลกประกนสขภาพถวนหนา อนไดแก ความสขสมบรณพรอมทงรางกาย จตใจ และสงคม หากแตจ าเปนตองม “การบรบาล” (บร- = ปร- = รอบ + บาล = ดแลรกษา) อนกอปรดวยการดแลตนเองและการแบงปนเกอกลซงกนและกนฉนทกลยาณมตร. พจนานกรมฉบบราชบณฑตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒ ใหความหมายไววา “สงเสรม” (ก.) หมายความวา เกอหนน, ชวยเหลอสนบสนนใหดขน สวน “สรางเสรม” (ก.) หมายความวา ท าใหเกดมขนและเพมพนใหมากยงขน ดงนนการท าใหบรรลถงเปาหมายการมสขภาพดถวนหนานนจงตองไมเพยงจดใหมการสงเสรมสขภาพ ซงเปนการกระท าเชงรบ (passive) แตตองจดใหมถงการ “สรางเสรมสขภาพ” ซงเปนการกระท าเชงรก (active) คอมาตรการใดทสงผลใหมสขภาพดขน หากยงไมมกตองท าใหเกดมขน หากมแลวกตองท าเพมพนใหมากยงขน และในทางตรงขาม สงใดทสงผลใหมสขภาพแยลง หากมแลวกตองขจด และหากยงไมมกตองปองกนไมใหเกดมขน. ดวยเหตดงกลาวน กฎหมายวาดวยสขภาพทงหลาย ไดแก พระราชบญญตกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ พ.ศ. ๒๕๔๔, พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕ พระราชบญญตสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๕๐ เปนตน จงบญญตใหท าไปถง “การสรางเสรมสขภาพ” ไมบญญตใหท าเพยงแค “การสงเสรมสขภาพ” และไดก าหนดนยามไวในกฎหมายวาดวยกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพวา “การสรางเสรมสขภาพ” หมายความวา การใดๆ ทมงกระท าเพอสรางเสรมใหบคคลมสขภาวะทางกาย จต และสงคม โดยสนบสนนพฤตกรรมของบคคล สภาพสงคม และสงแวดลอม ทจะน าไปสการมสภาพรางกายทแขงแรง สภาพจตทสมบรณ อายยนยาว และคณภาพชวตทด.

หลกการส าคญของการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา ๕,๖

การสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา จงตองมหลกการในการจดใหมการบรบาลสขภาพอยางทวถงและมคณภาพ พอสรปไดเปน ๓ ประการ ไดแก (๑) ตรงตามความจ าเปนตอสขภาพและการด ารงชวตของบคคลทกคน, (๒) ไมใหคาใชจายมาเปนอปสรรคหรอความกงวล ณ จดทมความจ าเปนดงกลาว และ (๓) ตงอยบนฐานความจ าเปนทางเวชกรรมของผปวย ไมใชความสามารถในการจาย คอตองมความ “เทาเทยม (equity)” ไมใช “เทาแท” หรอ “เทากน” (equality)* โดยมรายละเอยด ดงตอไปน:-

* Equity (1) the quality of being impartial or reasonable; fairness. (2) an impartial or fair act, decision, etc. (3) (Law) a system of jurisprudence

founded on principles of natural justice and fair conduct. It supplements the common law and mitigates its inflexibility, as by providing a remedy where none exists at law. (4) (Law) an equitable right or claim equity of redemption.

บทท ๑ หลกการหลกประกนสขภาพถวนหนา ๓

๑. หลกประกนสขภาพถวนหนาตองจดใหมการบรบาลสขภาพใหครอบคลมถวนหนาบนฐานความจ าเปนทางเวชกรรม ไมใชความสามารถในการจาย: เนองจากการบรบาลสขภาพเปนสทธพนฐาน หลกประกนสขภาพจงตองไมมการจ าแนกบคคลเพราะเหตสถานะสขภาพหรอความสามารถในการจาย.

๒. หลกประกนสขภาพถวนหนาตองจดใหมการบรบาลสขภาพตลอดชวงชวตอยางครบวงจร: คอตองจดการใหบคคลผมสทธทกคนเขาถงการบรบาลสขภาพไดตลอดชวงชวตอยางครบวงจร นบตงแตการบรบาลสขภาพตนเองและครอบครว (กอนปฐมภม), การบรบาลปฐมภมและชมชน, การบรบาลทสถานบรบาลสขภาพ และการบรบาลทโรงพยาบาล รวมทงจดใหมบรการและสนบสนนขอมลขาวสารเกยวกบการสรางเสรมสขภาพ, การปองกนโรค, การบรบาลตนเอง, การฟนฟสมรรถภาพ และการบรบาลหลงรบบรการแกปจเจกบคคล.

๓. หลกประกนสขภาพถวนหนาตองปรบแตงการบรบาลใหสอดคลองกบความจ าเปนดวยความเหนพองของบคคลทเกยวของทกฝาย ทงผรบการบรบาล ครอบครวของผรบการบรบาล และผบรบาล: คอตองตอบสนองตอความจ าเปนของกลมและปจเจกบคคลทแตกตางกนในสงคม และทาทายความเหลอมล าบนฐานแหงอาย เพศ เชอชาต ศาสนา รวมทงการดอยความสามารถและโอกาส รวมทงจะตองปฏบตตอบคคลแตละคนดวยความเคารพศกดศรของบคคลนน และมศนยกลางทความจ าเปนตอสขภาพและการด ารงชวตของบคคล.

๔. หลกประกนสขภาพถวนหนาตองตอบสนองตอความจ าเปนทแตกตางของประชากรกลมตางๆ: การบรบาลสขภาพตองไดรบการจดสรรทนใหทวถงทงประเทศ เพอใหมบรการพรอมส าหรบบคคลผมสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตทกคนใหไดรบการบรบาลสขภาพอยางเทาเทยม. ดวยกรอบดงกลาวน หลกประกนสขภาพตองตอบสนองตอความจ าเปนทแตกตางของกลมประชากรทแตกตางในสวนตางๆ ของประเทศ ทงภมภาคและทองถน รวมทงตองมความพยายามอยางตอเนองในการลดความหลากหลายของวธบรการสาธารณสขทไมสมเหตสมผลและยกระดบมาตรฐาน เพอบรรลสการบรบาลสขภาพแหงชาตอยางแทจรง.

๕. หลกประกนสขภาพถวนหนาตองท างานอยางตอเนอง เพอปรบปรงคณภาพการบรบาลและลดความผดพลาด: หลกประกนสขภาพตองสรางความมนใจใหไดวา การบรบาลสขภาพจะไดรบการขบเคลอนดวยวงจรของการปรบปรงคณภาพอยางตอเนอง และคณภาพตองไมจ ากดอยเพยงมมมองทางเวชกรรม แตตองหมายรวมถงคณภาพชวตและประสบการณของบคคลโดยรวมดวย. องคกรสขภาพและวชาชพตองสถาปนาแนวทางเพอก าหนดวธการทควรดดแปลงหรอขจด และการปฏบตอนจะน าไปสการปรบปรงการบรบาลสขภาพบคคล. การบรบาลทใหดงกลาวนทงหมดตองท างานเพอสรางความปลอดภยยงขน และสนบสนนวฒนธรรมทไดเรยนรจากการลดความผดพลาดอยางมประ-สทธภาพ. หลกประกนสขภาพจะตองปรบปรงประสทธภาพ ผลตภาพ และสมรรถภาพของการบรบาลสขภาพอยางตอเนอง.

๖. หลกประกนสขภาพถวนหนาตองตระหนก สนบสนน และสรางคณคาเพมใหแกบคลากร: ความเขมแขงของระบบหลกประกนสขภาพขนอยกบคณปการ ทงดวยทกษะ ความเชยวชาญ การเกอหนน และการเสยสละอทศตนของบคลากรสาธารณสขทกคน โดยเฉพาะการท างานในทองถนทรกนดาร ไกลบาน และหางไกลบคคลอนเปนทรกและผทตนตองมหนาทรบผดชอบดแล. บคลากรสาธารณสข

Equality (1) the state of being equal. (2) (Mathematics) a statement, usually an equation, indicating that quantities or expressions on either side of an equal sign are equal in value.

๔ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

จงตองมสทธไดรบการดแลดวยความเคารพอยางมศกดศร. หลกประกนสขภาพแหงชาตตองพทกษ สนบสนน ยอมรบ ใหรางวล และลงทนแกบคคลและองคกร ใหโอกาสแกบคลากรแตละคนไดกาวหนาในอาชพการงาน รวมทงสงเสรมการศกษา ฝกอบรม และพฒนาตนเองอยางตอเนอง. วชาชพและองคกรตองมโอกาสและความรบผดชอบเพอฝกการพจารณาตดสนใจภายในบรบทขอตกลงตามนโยบายและมาตรฐานแหงชาต.

๗. หลกประกนสขภาพถวนหนาตองท างานรวมกบผอนเพอความมนใจในการบรบาลไรชนชนแกบคคลทกคน: ระบบการบรบาลสขภาพและสงคมตองไดรบการจดรปแบบ ตามความจ าเปนตอสขภาพและการด ารงชวตของบคคล. หลกประกนสขภาพแหงชาตจะตองประสานพฒนาหนสวนและความรวมมอในการบรบาลทกระดบ (ทงระหวางบคคล ผดแล ครอบครว และบคลากรสาธารณสข, ระหวางภาคการบรบาลสขภาพและสงคม, ระหวางหนวยงานตางๆ ของรฐ, ระหวางภาคสาธารณะ องคกรอาสาสมคร และบคลากรสาธารณสขเอกชน) ในการด าเนนการและบรหารจดการหลกประกนสขภาพ เพอใหมนใจในการบรบาลทมสขภาพของบคคลทงสงคมเปนศนยกลาง.

๘. หลกประกนสขภาพถวนหนาตองชวยธ ารงใหประชาชนมสขภาพแขงแรง และท างานเพอลดความไมเทาเทยมทางสขภาพ: คอตองมงพยายามสรางเสรมก าลงกาย ก าลงใจ ก าลงสตปญญา และก าลงสามคค รวมทงปองกนและบ าบดการเจบปวย. เนองจากการมสขภาพดยงขนอยกบปจจยสงคม สงแวดลอม เศรษฐกจ เชน การกดกน ถนทอยอาศย การศกษา และโภชนาการดวย ดงนนหลกประกนสขภาพจงตองท างานรวมกบการบรการสาธารณะอน เพอด าเนนมาตรการตงแตกอนมการเจบปวยเกดขน รวมทงตองท างานรวมกบผอนเพอลดความไมเทาเทยมทางสขภาพ.

๙. หลกประกนสขภาพถวนหนาตองเคารพความลบของบคคลแตละคน และเปดใหเขาถงขอมลขาวสารการบรบาล การบ าบดรกษา และสมรรถภาพของระบบ: ความลบทางสขภาพของบคคลตองไดรบการเอาใจใสตลอดกระบวนการบรบาล. นอกจากนหลกประกนสขภาพตองเผยแพรขอมลขาวสารสขภาพและการบรบาลสขภาพ ตลอดจนใชขอมลเพอปรบปรงคณภาพการบรบาลส าหรบผมสทธทกคนอยางตอเนอง รวมทงเพอสรางองคความรใหมเกยวกบประโยชนทางการแพทยและการพฒนาทางวทยาศาสตร (เชน พนธศาสตรใหม ซงเสนอใหความเปนไปไดทส าคญในการปองกนและการบ าบดโรคในอนาคต). ในฐานะทเปนหนวยงานแหงชาต หลกประกนสขภาพแหงชาตกจะไดรบประโยชนจากโอกาสการพฒนาทางวทยาศาสตรดวย. ยงไปกวานน หลกประกนสขภาพถวนหนายงตองใหความมนใจไดวา เทคโนโลยใหมจะไดรบการควบคมน ามาใชและพฒนาตามความสนใจของสงคมทงหมด และมใหแกบคคลทกคนบนพนฐานแหงความจ าเปน.

๑๐. กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตใหสทธเฉพาะการรบบรบาลตามสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต: หลกประกนสขภาพแหงชาตไดรบเงนทนจากคาใชจายสาธารณะโดยเฉพาะภาษอากรเปนหลก การใชสทธจงจ ากดเฉพาะตามทกฎหมายวาดวยหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนดใหเทานน ซงนบเปนมาตรการทยตธรรมและมประสทธภาพในการบรบาลสขภาพ. อยางไรกตาม ปจเจกบคคลกยงคงตองมเสรภาพในการใชจายเงนตนเองตามทเหนวาเหมาะสมกบตน.

บทท ๑ หลกการหลกประกนสขภาพถวนหนา ๕

ภารกจของระบบสาธารณสขในการสรางเสรมความมนคงดานสขภาพของปวงชน

มหลกประกนสขภาพแหงชาตมาเตมเตมท าใหปวงชนชาวไทยไดมความมนคงดานสขภาพอยางถวนหนา

กอนการมโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนาใน พ.ศ. ๒๕๔๔ ประชาชนไทยทไดรบความคมครองคารกษาพยาบาลมเพยงขาราชการ/เจาหนาทหนวยงานของรฐและครอบครว, ผประกนตนในระบบประกนสงคม และผไดรบการสงเคราะหอกจ านวนหนง. หากแตยงมประชาชนอกจ านวนมาก (อยางนอยประมาณ ๑๘ ลานคน) ยงไมมความคมครองใดๆ และผทมสวนใหญกมการคมครองเพยงคารกษา-พยาบาล แตยงไมมหลกประกนสขภาพอยางบรบรณตามหลกการดงทกลาวไวขางตน. พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕ จงไดรบการตราเปนกฎหมายและประกาศในราชกจจานเบกษาเมอวนท ๑๘ พฤศจกายน พ.ศ. ๒๕๔๕ และมผลใชบงคบตงแตวนถดจากวนประกาศในราชกจจานเบกษาเปนตนไป ๗ โดยมเหตผลในการประกาศใชตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย (พ.ศ. ๒๕๔๐) มาตรา ๕๒ ซงไดบญญตใหชนชาวไทยยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการสาธารณสขทไดมาตรฐาน และผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจายตามทกฎหมายบญญต และการใหบรการสาธารณสขของรฐตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ โดยจะตองสงเสรมใหองคกรปกครองสวนทองถนและเอกชนมสวนรวมเทาทจะกระท าได และมาตรา ๘๒ ซงบญญตใหรฐตองจดและสงเสรมการสาธารณสข ใหประชาชนไดรบบรการทไดมาตรฐานและมประสทธภาพอยางทวถง. แมตอมาไดมรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐ กยงบญญตความในท านองเดยวกนไวในมาตรา ๘๐ (๒) ซงไดบญญตใหรฐตองด าเนนการตามแนวนโยบายดานสงคม การสาธารณสข การศกษา และวฒนธรรม โดยตอง สงเสรม สนบสนน และพฒนาระบบสขภาพทเนนการสรางเสรมสขภาพอนน า-ไปสสขภาวะทยงยนของประชาชน รวมทงจดและสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตร-ฐานอยางทวถงและมประสทธภาพ และสงเสรมใหเอกชนและชมชนมสวนรวมในการพฒนาสขภาพและการจดบรการสาธารณสข รวมทงยงไดบญญตเพมเตมวา โดยผมหนาทใหบรการดงกลาวซงไดปฏบตหนา-ทตามมาตรฐานวชาชพและจรยธรรมยอมไดรบความคมครองตามกฎหมาย.

ดวยเหตน จงตองจดระบบการใหบรการสาธารณสขทจ าเปนตอสขภาพและการด ารงชวตใหมการรกษาพยาบาลทมมาตรฐาน โดยมองคกรก ากบดแลซงจะด าเนนการโดยการมสวนรวมกนระหวางภาครฐและภาคประชาชนเพอจดการใหมระบบการรกษาพยาบาลทมประสทธภาพทงประเทศ และใหประชาชนชาวไทยมสทธไดรบการบรการสาธารณสขทมมาตรฐานดวยกนทกคน. นอกจากนเนองจากในปจจบนระบบการใหความชวยเหลอในดานการรกษาพยาบาลไดมอยหลายระบบ ท าใหมการเบกจายเงนซ าซอนกน จงสมควรน าระบบการชวยเหลอดงกลาวมาจดการรวมกน เพอลดคาใชจายในภาพรวมในดานสา-ธารณสขมใหเกดการซ าซอนกนดงกลาว และจดระบบใหมใหมประสทธภาพยงขน จงจ าเปนตองตราพระ-ราชบญญตดงกลาว .

การก าหนดประเภทและขอบเขตของบรการสาธารณสขทบคคลมสทธไดรบดวยหลกการ ๕ ป พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕ ซงตราขนตามรฐธรรมนญแหง

ราชอาณาจกรไทยดงกลาวขางตน ไดมหลกการบญญตไวในมาตรา ๕ วรรคหนงและวรรคสามวา “บคคลทกคนมสทธไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานและมประสทธภาพตามประเภทและขอบเขตทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตประกาศก าหนด”. ดงนน (๑) เพอปกปองประชาชน โดยเฉพาะผดอยโอกาสในสงคม จากการไดรบบรบาลสขภาพทต ากวามาตรฐาน และ (๒) เพอปกปองผ

๖ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

บรบาล โดยเฉพาะผทปฏบตการโดยสจรต จากการถกกลาวหาวากระท าทรเวชปฏบตอยางไมเหมาะสม รวมทง (๓) เพอปกปองสงคม/ประเทศชาต จากการใชทรพยากรสขภาพ (เชน บคลากร, เทคโนโลย, เงน) เกนความจ าเปน การด าเนนการสรางระบบการบรบาลสขภาพตอเนองเพอใหเปนหลกประกนสขภาพ

อยางยงยน ตองยดหลกการ “๕ ป” ไดแก (๑) ปลอดภย (safety), (๒) ประสทธศกย (efficacy), (๓) ประสทธผล (effectiveness), (๔) ประโยชนตอสงคมโดยรวม/ประชากรทจะไดรบประโยชน (benefit of entire society / potential population benefit) และ (๕) ประสทธภาพ (efficiency) อนมสาระสงเขปดงตอไปน:-

๑. ปลอดภย (safety) มาตรการบรบาลสขภาพ อนไดแก การปองกนการเจบปวย, การสรางเสรมสขภาพ, การตรวจวนจฉย, การรกษาพยาบาล และการฟนฟสมรรถภาพ ทน ามาใชเพอการจดการปญหาสขภาพตองมขอมลความปลอดภยทมนยส าคญอยางเพยงพอ ผานระยะการตรวจตดตามความปลอดภย (safety monitoring program: SMP) และผานการวเคราะหทงเชงคณภาพและปรมาณเพอประกอบการตดสนใจแลว ตลอดจนตองมการพฒนาเครองมอเพอสงเสรมความปลอดภยในการบรบาลสขภาพดงกลาว.

๒. ประสทธศกย (efficacy) ประสทธศกยเปนผลทไดจากการศกษาวจยในสถานการณอดมคต ซงตองมการคดเลอกและควบคมกลมประชากรทน าเขามาศกษา ตลอดจนตดตามผลของมาตรการบรบาลสขภาพทน ามาศกษานนอยางใกลชด ดงนนมาตรการบรบาลสขภาพทจะน ามาใชในการจดการปญหาสขภาพ/ภาระโรคจงตองมหลกฐานพสจนใหเหนอยางประจกษ และผานการวเคราะหทงเชงคณภาพและปรมาณเพอประกอบการตดสนใจแลววามประสทธศกยเพยงพอ.

๓. ประสทธผล (effectiveness) มาตรการบรบาลสขภาพหลายอยางแมไดรบการพสจนแลววามประสทธศกยเพยงพอ แตเมอน ามาใชในสภาพการปฏบตจรงซงแตกตางจากสภาวะทก าหนดในการ-ศกษาวจย (เชน ใชในกลมอาย/เชอชาตทแตกตาง ใชในผทมโรค/มการใชมาตรการอนรวมดวย ตดตามผลไดอยางใกลชดไมได) อาจใหผลทแตกตางจากในสภาพทด าเนนการศกษาวจย. ดงนนมาตรการบรบาลสขภาพทจะน ามาใชในการจดการปญหาสขภาพ/ภาระโรค จงควรมหลกฐานและผานการวเคราะหเพอประกอบการตดสนใจวามประสทธผลเพยงพอ ไดแก ๑) ผลการใชปฏบตจรงในประเทศไทยเปนอยางไร, ๒) มาตรการดงกลาวสามารถลดภาวะแทรกซอนจากการเจบปวยและการเสยชวตในสถานการณทไมใชการศกษาวจยไดจรงหรอไม, ๓) ระดบความรวมมอในสถานการณทไมใชการศกษาวจยเปนทยอมรบไดเพยงใด และ ๔) ผลอนไมพงประสงคในสถานการณทไมใชการศกษาวจยเปนทยอมรบไดหรอไม.

๔. ประโยชนตอสงคมโดยรวม/ประชากรทจะไดรบประโยชน (benefit of entire society / potential population benefit) เมอไดมาตรการบรบาลสขภาพทพสจนแลววามประสทธผล ประเดนทควรน ามาพจารณาเปนล าดบตอไปคอประโยชนตอสงคมโดยรวม หรอจ านวน/กลมประชากรทจะไดรบประโยชนจากมาตรการดงกลาวนน โดยค านงถงอรรถประโยชน รวมทงปจจยทางสงคมศาสตรและการบรหารจดการ ซงพจารณาจากทางเลอกการใชทรพยากรและการสญเสยอรรถประโยชน รวมทงการเสยโอกาสของสงคมและเศรษฐศาสตร กลาวคอเมอมการจดสรรทรพยากรเพอด าเนนมาตรการบาง-อยางแกประชากรกลมหนง อาจสงผลกระทบใหประชากรอกกลมหนงเสยโอกาสในการไดรบมาตรการอกอยางหนงทจ าเปนได ตวอยางเชนเมอจดสรรทรพยากรซงตองใชจ านวนมากใหแกการบรบาลโรคเรอรงทรกษาไมหาย อาจสงผลใหทรพยากรซงตองใชส าหรบการบรบาลภาวะเฉยบพลนทตองไดรบรกษาจงจะหายไดมไมเพยงพอและสงผลใหอตราตายในผปวยกลมเฉยบพลนดงกลาวเพมขนได.

บทท ๑ หลกการหลกประกนสขภาพถวนหนา ๗

๕. ประสทธภาพ (efficiency) เมอไดมาตรการทผานขอพจารณาทง ๔ ดงกลาวแลว ประเดนทควรค านงถงในล าดบถดไป ไดแก การด าเนนงานใหประชากรเปาหมายไดรบมาตรการดงกลาวอยางมประสทธภาพ อนหมายถงการใชทรพยากรในการด าเนนการใหบรรลสขภาวะเปาหมายอยางพอเพยงดวยการใชทรพยากรนอยทสด ไมวาจะเปนระยะเวลา บคลากร เงน รวมทงสงตางๆ ทตองใชในการด าเนนการนนๆ ใหเปนผลส าเรจและถกตอง.

แนวทางการจดระบบเพอใหประชาชนมหลกประกนสขภาพถวนหนา เพอใหมการใชทรพยากรซงมอยอยางจ ากดอยางมคณภาพ มประสทธภาพ และมความเทาเทยมกนอยางพอเพยงและยงยน ยทธศาสตรการพฒนาตองมจดรวมศนยทสขภาพ (health-focused de-velopment strategy) เพอการปรบปรงระบบสขภาพดวยยทธศาสตรทางสงคมการเมองอยางกวางขวาง เพอประโยชนสขของสงคมโดยรวมทงสงคม และการจดระบบเพอใหชนชาวไทยไดมหลกประกนสขภาพถวนหนาควรมองคประกอบตางๆ ไดแก มความเทาเทยมกน, การบรบาลสขภาพมความครอบคลมความจ าเปนพนฐานและปลอดภย, มการด าเนนการดวยภาคทหลากหลาย, ทองถนมบทบาทในการบรหารจดการและด าเนนการระบบ และเนนการสรางเสรมและการธ ารงสขภาพ มรายละเอยดดงตอไปน:- ๑. มความเทาเทยม (equity) โดยเฉพาะในการเขาถงและการกระจายทรพยากรสขภาพและการบรบาล

สขภาพทจ าเปน มการจดสรรทรพยากรดวยการแบงปน (แทนการแขงขน) อยางสมานภาคใหตอบสนองตามความจ าเปนทแตกตางของกลมประชากรทแตกตาง ใหมความเทาเทยมกนมากขน (ไมใชจดสรรตามความตองการ) ในดานตางๆ ทเกยวของ ไดแก เงนทน (financial), ทรพยสน (asset) และเทคโนโลยสขภาพ, บคลากรสาธารณสข ( health care personnel) และความร (knowledge) และขอเทจจรง (fact) รวมทงขอมลขาวสาร (information) และขอมล (data) ตางๆ.

๒. การบรบาลสขภาพตองมความครอบคลมความจ าเปนพนฐานและมความปลอดภยยงขน ทงการปองกนการเจบปวย, การสรางเสรมสขภาพ, การตรวจวนจฉย, การรกษาพยาบาล และการฟนฟสมรรถภาพ รวมทงการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก ดงน:- ๒.๑. มระบบบรการทมความตอเนองและมจดรวมศนยทสขภาพประชากร (population health

focus service) มากขน จบจองทความจ าเปนดานสขภาพของประชากรโดยรวม มการปรบจากระบบบรการเดมซงมงเปาทโรค (disease focus) และผปวยรายบคคล (individual care focus) ใหมกจกรรมทกวางไกลกวาขอบเขตจ ากดของเวชบรการและการสงมอบการบรบาลสขภาพ เปนการบรบาลอยางตอเนองโดยภาคตางๆ ทงสงคมและปจเจกบคคล.

๒.๒. หลกสตรการศกษาและฝกอบรมส าหรบผบรบาลสขภาพ (เชน แพทย,พยาบาล) ตองมงเปาทสขภาพมากขน แทนการมงเปาทโรค/การเจบปวย/ผปวยรายบคคล.

๒.๓. มระบบเวชบรการฉกเฉน ทงในชมชนและในโรงพยาบาล ทมมาตรฐานยงขน. ๒.๔. มระบบบรการสาธารณสขทสงเสรมความปลอดภยจากการรบและการใหบรการสาธารณสข. ๒.๕. สงเสรมการบรบาลสขภาพปฐมภมและการบรบาลตนเอง (กอนปฐมภม) โดยบรณาการแพทย

แผนไทยและการแพทยพนบาน รวมทงภมปญญาดงเดม ใหมบทบาทในการจดการสขภาพปฐมภมอยางตอเนอง.

๒.๖. มแนวทางปฏบตการบรบาลสขภาพ (health care practice guidelines: HCPG) ทองหลกฐานทางเวชวทยาการอยางถกตอง มการวเคราะหเชงปรมาณอยางจ าเพาะในดานผลประ-

๘ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

โยชนและโทษ รวมทงคาใชจายทอาจเกดขน (specify and quantify benefit, harm, and cost) ททงผบรบาลและผรบการบรบาลน าไปใชในทางปฏบตไดงาย (user friendly) มากขน เพอใหใชปกปองผเกยวของไดทกฝาย (ทงดานสขภาพ ความคาดหมาย และการเงน) ไดแก:-

o ปกปองประชาชน โดยเฉพาะผดอยโอกาสในสงคม จากการไดรบบรการทต ากวามาตรฐาน

o ปกปองผบรบาล โดยเฉพาะผทปฏบตการโดยสจรต จากการถกกลาวหาวากระท าทรเวชปฏบตอยางไมเหมาะสม

o ปกปองสงคม/ประเทศชาต จากการใชทรพยากรสขภาพ (เงน, สงของ, บคลากร) เกนความจ าเปน

นอกจากน แนวทางปฏบตการบรบาลสขภาพดงกลาว ยงตองชวยใหผรบและผบรบาลสขภาพสามารถใชตดสนใจรวมกนในการเลอกวธการทเหมาะสม (มประสทธผลคมคา) ทสด รวมทงใหกรอบทเปนประโยชนส าหรบผก าหนดนโยบาย ในการจดการบรบาลสขภาพประชาชนในภาวะทจ าเพาะเจาะจง.

๓. มการด าเนนการดวยภาคทหลากหลาย (multi-sectoral approach) ๓.๑. ตระหนกถงความส าคญของปจจยซงอาจมอทธพลตอสขภาพและการเจบปวย โดยเฉพาะดาน

การศกษา, โภชนาการ, การสขาภบาล, การประกอบอาชพ, สภาพแวดลอม และการพฒนาสงคมและเศรษฐกจโดยรวม.

๓.๒. ภาคตางๆ ทงภาครฐและภาคเอกชน มการพฒนาโดยตระหนกและมจดรวมศนยทสขภาพและความปลอดภย (health & safety focus management) มากขน.

๓.๓. มการบรณาการวทยาการสาขาตางๆ โดยเฉพาะดานวทยาการจดการ, วศวกรรม, กฎหมาย, การศกษา และเศรษฐศาสตร (5E: Engineering, Enactment, Enforcement, Education, Economic) เพอการบรบาลสขภาพอยางเปนองครวม.

๔. สนบสนนทองถนและชมชนมบทบาทในการบรหารจดการและด าเนนการดานการสขภาพ (community involvement) โดยเฉพาะการสงเสรมใหทองถนและชมชนให:- ๔.๑. มศกยภาพในการบรรลผลทางสขภาพทตองการดวยตนทนทต าลง (potential for achieving

results at lower cost) โดยเฉพาะดวยวธทไมตองใชยา หรอไมตองใชวธหรอเทคโนโลยชนสงทางการแพทย, สงเสรมการแพทยแผนไทยและการแพทยพนบาน รวมทงวธการปองกนทมหลกฐานวาประสทธผลใหมประสทธภาพมากขน, มระบบการเฝาระวงปญหาสขภาพททนเวลาเพอใหสามารถแกไขและปองกนปญหาไมใหลกลามไดอยางทนทวงท.

๔.๒. มอ านาจในการบรหารจดการและด าเนนการดานการสขภาพมากขน (relevance of the empowerment of communities) ทองถนและชมชนมขดความสามารถพฒนาสขภาพโดยพงตนเองไดมากขน และเปนเจาของระบบสขภาพ (ไมใชเพยงแคมสวนรวม). ประชากรเปาหมายมบทบาทเชงรกในการก าหนดจดล าดบความจ าเปนและประเมนผลระบบสขภาพ โดยเฉพาะการบรการสาธารณสข มากขน โดยมภาครฐ รวมทงนกวชาชพและนกวชาการ เปนผสนบสนน.

๔.๓. มกระบวนการพฒนาสงคมอยางยงยน (long-term social development) โดยนกวชาชพมความรวมมอกบทองถน บาน วด โรงเรยน (บวร) มากขน.

บทท ๑ หลกการหลกประกนสขภาพถวนหนา ๙

๕. เนนการ “สรางเสรมสขภาพ” รวมทงการจดการปญหาสขภาพ/ภาระโรคทระดบปฐมภมและทองถน

๕.๑. ประชาชนไทยมสขภาพดขน คอไมใชเพยงแคปราศจากการเจบปวยแตตองมคณภาพชวตทดขนดวย คอมก าลงกาย ก าลงใจ ก าลงสตปญญา และก าลงสามคคในการพฒนาตนเอง ครอบครว และสงคมไดมากขน

๕.๒. การบรบาลสขภาพ ตองเปนมากกวาเวชบรการ (more than medical service) มการปองกนและบรรเทาปญหาสขภาพผานมาตรการทไมใชมาตรการทางการแพทย (non-medical inter-vention) มากขน สงเสรมการบรบาลปฐมภมและการบรบาลตนเองอยางตอเนองเพอจดการภาระโรค/ปญหาสขภาพ แทนการจดการรายโรค (disease management) ทระดบตตยภม และตองมการคดเลอกภาระโรค/ปญหาสขภาพทจะน ามาจดการ ตามเกณฑการจดล าดบความส าคญ อนไดแก (๑) ความชกของโรค/ปญหา, (๒) อตราการผนเวยนของประชากรทลงทะเบยน, (๓) ความ-

ภาพท ๑.๑ บนไดการจดการปญหาสขภาพ (ดรายละเอยดในตารางท ๑.๑)

สามารถในการระบผปวยทมความเสยงตอการเกดโรค/ปญหา และ (๔) ความรนแรงของโรค/ภาวะทตามมา รวมทงจ านวนการใชเวชทรพยากร.

ความส าเรจของการเรมตนมระบบการจดการปญหาสขภาพ/ภาระโรค จะเปนกาวทส าคญในการววฒนไปสการจดการสขภาพองฐานประชากร. ทสดแหงความส าเรจของทงการจดการปญหาสขภาพ/โรคและการจดการสขภาพ อนจะมคณคายง คอการทสงคมใหความส าคญของการบรบาลสขภาพและสมาชกแตละคนของสงคมมความรบผดชอบตอชอบตอวธการใชชวตของตน. แมมปจจยบวกหลากหลายซงสนบสนนการขยายตวของทงการจดการปญหาสขภาพ/โรคและการจดการสขภาพ แนวคดทงสองจะส าเรจไดเพยงเมอเราทงสงคมเปลยนแปลง.

บนไดขนตอไป คอการจดการปญหาสขภาพองฐานประชากร (Population-Based Health Management): กระบวนทศนการบรบาลสขภาพทตองเปลยนแปลง.๘

การเนนการจดการปญหาสขภาพหรอโรค (health problem/disease management) แบบการบรบาลตอเนอง (continuum care model) อนเปนการสรางความมนคงหรอเปนหลกประกนสข-ภาพอยางยงยน (sustainable health security) แทนการเนนการจดการผปวยเปนรายๆ (case/pa-tient management) แบบการประกน (insurance model) นบเปนบนไดกาวทแสดงถงการเปลยน-

การสงมอบการบรบาลสขภาพ (care delivery model)

ประชาชนไดรบบรการสาธารณสขอยางเทาเทยมและมคณภาพ

ประกนสขภาพ (insurance model)

ประชาชนเขาถงบรการสาธารณสขดวยความม นใจ

หลกประกนหรอการบรบาลสขภาพอยางตอเนอง (security/continuum care model)

สขภาพพอเพยงถวนหนา

๑๐ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

แปลงกระบวนทศนอยางนาอศจรรยในระบบการจดการบรบาลสขภาพ ซงก าลงเกดและพฒนาขนในหลายประเทศ รวมทงประเทศไทย (ภาพท ๑.๑ และตารางท ๑.๑).

แมเราคาดหวงวา ความส าเรจของการจดการปญหาสขภาพจะประสบสมฤทธผลดวยความส านกในยทธศาสตรกลยาณพนธมตร การเตบโตอยางรวดเรวของเทคโนโลย การรวมก าลงของระบบบรบาลสขภาพ และการตระหนกถงความส าคญของการปรบเปลยนพฤตนสยของบคคล เพอการบรบาลสขภาพอยางแทจรง แตตรรกะดงกลาวนกไมไดเปนตอเสมอไป. ความทาทายอนยงใหญของการจดการปญหาสขภาพ คอการเปลยนจดรวมศนยจากปจเจกบคคลและผลตภณฑหรอเหตการณ (สขภาพสวนบคคล) ไปสประชากรและระบบ (สขภาพสาธารณะ). แมการอางถงค าอนใชเปนสากลสวนใหญ ไดแก การบรบาลสขภาพ (health care), การประกนสขภาพ (health insurance), หลกประกนสขภาพ (health security), ผลประโยชนดานสขภาพ (health benefits) และการปฏรประบบการบรบาลสขภาพ (reforming the health care system) กยงมความเขาใจคลาดเคลอนหลากหลายและใชสลบกนอยางสบสน. การจดการของหนวยงานทรบผดชอบ ตารางท ๑.๑ ตวแบบการจดการบรบาล (Care Management Model) ก . แบบการประกน (insurance model) - การทบทวนอรรถประโยชน (utilization review ) การประกนคณภาพ (Quality assurance function)

- มงแนวแหงการยอมรบใชและการเขาถงเปนหลก (compliance and assess orientation)

- ไรการบรณาการ (no integration)

ข. แบบการสงมอบการบรบาล (care delivery model)

- พฒนาเครองมอมาตรฐาน เชน แนวทางเวชปฏบต, แผนทการบรบาล (care map)

- บรณาการเฉพาะทางระนาบ (linear integration)

ค. แบบหลกประกน (security model) หรอแบบการบรบาลตอเนอง (continuum care model)

- การบรบาลสขภาพชมชน (community health care) บรบาลใกลบานใกลใจ (optimum care site)

- การปรบปรงคณภาพตอเนอง (continuous quality improvement)

- สรางเสรมสภาพประโยชนสขและสขภาพชมชน (promote wellness and community health status)

- บรณาการหลายมต (multidimensional integration)

หลกประกนสขภาพของคนไทยในปจจบน สวนใหญกยงคงเพงอยกบระบบเวชบรการ (medical/clinical service system) อนมจดรวมศนยทการวนจฉยและรกษาโรค (disease) หรออยางนอยทความไมสบาย (dis-ease) เปนสวนใหญ โดยไมไดเพงอยกบการบ าบดหรอก าจดสาเหตการเสยสขภาพและระบบสขภาพ (health system) ซงเนนทความจ าเปนแหงสขภาพอนามยของทงปจเจกบคคลและสาธารณะเทาใดนก. อยางไรกตาม ในปจจบนไดมวทยาการและเทคโนโลยอนทรงอานภาพและมประสทธผลในการปองกนการเจบปวย การสรางเสรม และการธ ารงรกษาสขภาพเพมจ านวนมากขนมาก โดยเฉพาะมาตรการอนมใชมาตรการทางการแพทย แตทวามาตรการดงกลาวกยงมไดมการบรณาการเพอน ามาใชในทางปฏบตใหมประสทธผลและประสทธภาพกนอยางเตมท จรงจง และตอเนอง. ตามคตนยมแบบตะวนออก โดยเฉพาะพทธคต ซงมคตนยมวา “สข” คอ “สงบ” ดงมพทธพจนไววา “นตถ สนตปร สข ” ซงแปลความวา “สขอนยงกวาความสงบไมม”. ดงนน “สขภาพ” จงมความหมายวา “ภาวะแหงความสงบ” คอมกายสงบ จตสงบ สงคมสงบ และความเหนสงบ (สมมาทฐ)

บทท ๑ หลกการหลกประกนสขภาพถวนหนา ๑๑

เหนมนษยเปนสวนหนงของธรรมชาต ผอน ซงไมเพยงแตมนษย แตรวมถงสตวทงหลายดวย นนเปนเพอน เนนการไมเบยดเบยนทงตนเองและธรรมชาต. การบรบาลภาวะแหงความสงบดงกลาวจงตองมการบรณาการกาย จต สงคม และปญญาจนไมสามารถแยกจากกนได. เมอศกษาคตนยมแบบตะวนตกยอนอดตไปกพบวา มความไมลงรอยกนระหวางการบรบาลสขภาพ (health care) และเวชบรบาล (medical care) มาแตครงโบราณกาล. คตกรกโบราณ มการบชาเทพผเปนบตรแหงเทพเอสคลาเพยส (Aesculapius) ๒ ตน ไดแก เทพพานาเซย (Panacea) ผเปนเทพการบ าบด (the goddess of cure) และเทพฮยจเอย (Hygeia) ผเปนเทพแหงสขภาพและความอยเยนเปนสข (the goddess of health and well-being) แยกกนอยางชดเจน. นบเปนเวลาเกอบ ๒ สหสวรรษทมสงบงชถงความแปลกแยกของระบบทงสองดงกลาว ไดแก ผปฏบตการบ าบดรกษา (bar-bers and surgeon) เปนผปฏบตพนธกจแหงเทพพานาเซย และนกสขภาพเปนผน าความมงหมายแหงเทพฮยจเอย และคตดงกลาวไดรบการพฒนาจนกระทงเกดเปนระบบเวชบรการแยกสวน (fragmented medical service system) มากขนตามล าดบ. เมอเรารบคตนยมแบบตะวนตกมาใช จงกอใหเกดระบบเวชบรการแยกสวนเชนกน. ตารางท ๑.๒ วตถประสงคของการจดการบรบาลสขภาพ

การท าใหมสขภาพและความผาสกอยางเหมาะสมทสด (พอเพยง)

การลดปจจยเสยงตอสขภาพใหนอยทสด

การปองกนโรคจ าเพาะในประชากรกลมเสยง

การอ านวยใหมการวนจฉยโรคตงแตระยะตน

การเพมประสทธผลและประสทธภาพทางเวชกรรมใหมากทสด

การหลกเลยงภาวะแทรกซอนทเกยวของกบโรคทปองกนได

การขจดหรอลดการบรการทไมจ าเปนใหเหลอนอยทสด

การวดผลลพธและการประเมน รวมทงการปรบปรงอยางตอเนอง

ตารางท ๑.๓ ลกษณะการจดการบรบาลสขภาพ

ใชบคลากรสาธารณสขอนเปนหลก มแพทยเปนสวนหนงของทม ไมใชศนยกลางของทม

เกอบทงหมดเปนบรการแบบการบรบาลสญจร (ambulatory setting) การใหบรการอาจเปนการใหค าปรกษาทางโทรศพท อนเทอรเนต

มงเนนการใหความรผปวยและญาต เพอปรบพฤตกรรม

ประเมนผลโดยดจากการลดการใชบรการ อตราการปวย

ขอมลตองไดจากทกแหลง

อยางไรกตาม ดวยอทธผลของคาใชจายในปจจบน เปนสงกดดนใหมการปฏรประบบเวชบรการแยกสวนในนานาประเทศ และกอใหเกดการน าการจดการสขภาพประชากรอยางครบวงจร รวมทงการรกษาตอเนองเมอปวยและการบรณาการบรบาลสขภาพมาใช ซงมสาระทส าคญ คอ “อยางนอยตองมการจดการความเสยงตอสขภาพไปพรอมกนกบการจดการคาใชจายเพอบรการทางการแพทย”.

๑๒ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

การจดการปญหาสขภาพหรอโรค (disease management) สามารถและควรเปนเพยงสวนหนงของกระบวนการจดการสขภาพองฐานประชากร. ขณะทการจดการปญหาสขภาพหรอโรคมจดรวมศนยอยทโรค ภาวะแทรกซอน และการบ าบดจ าเพาะ (เชน ยา เทคโนโลยการบ าบดตางๆ), การจดการสขภาพองฐานประชากรนนบรณาการองคประกอบตางๆ แหงระบบสรรภาพหรอประชากรทงหมด.

การจดการบรบาลสขภาพ “การจดการบรบาลสขภาพ” หมายความวา การจดการทสรางความสมดลทสดของการบรการ

ทางเวชกรรม การเงน และผลของคณภาพชวต ประกอบกบการจดการตลอดพสยความเสยงตอสขภาพส าหรบกลมประชากรหนงๆ ตลอดจนการจดการความผาสก (wellness management). ดวยนยามดงกลาว วตถประสงคของการจดการบรบาลสขภาพ จงไดแก การท าใหมสขภาพและความผาสกอยางเหมาะสมทสด (พอเพยง), การลดปจจยเสยงตอสขภาพใหนอยทสด, การปองกนโรคจ าเพาะในประชากรกลมเสยง, การอ านวยใหมการวนจฉยโรคตงแตระยะตน, การเพมประสทธผลและประสทธภาพทางเวชกรรมใหมากทสด, การหลกเลยงภาวะแทรกซอนทเกยวของกบโรคทปองกนได, การขจดหรอลดการบรบาลทไมจ าเปนใหเหลอนอยทสด และการวดผลลพธและการประเมน รวมทงการปรบปรงอยางตอเนอง (ตารางท ๑.๒ และ ๑.๓).

กญแจแหงความส าเรจในการจดการสขภาพองฐานประชากร คอการรวบรวมขอมลดงตอไปนแบบมระบบ ไดแก สภาวะสขภาพ, ความเสยงตอสขภาพ, ขอมลความรนแรงและความเชอมโยงของขอมลขาวสารดงกลาวไปสขอมลผลลพธทางเวชกรรมและเศรษฐกจ เพอวตถประสงคในการพยากรณสขภาพ, ความพการ, การเจบปวย, โรค, ภาวะแทรกซอน และความนาจะเปนของผลลพธสดทาย.

ในท านองเดยวกบการจดการปญหาสขภาพ การจดการสขภาพองฐานประชากรจ าเปนตองมการบรณาการระบบการบรบาลสขภาพตางๆ โดยเฉพาะการจดการความผาสก เพอสรางความส าเรจ ซงตองอาศยผลการวจยตางๆ เปนเครองมอ เชน การประเมนความเสยงตอสขภาพ, การปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดความเสยงและมสขภาพทเหมาะสมทสดตามความจ าเปนพนฐาน (พอเพยง), การสรางแรงจงใจ, การประเมนความเสยงทางเศรษฐกจ, การจดการอปสงค, การบรบาลตนเอง.

อยางไรกตาม การด าเนนการบรบาลสขภาพในประเทศไทยในปจจบน ยงมประสทธผลและประสทธภาพไมเตมท เนองจากสภาพสงคมเศรษฐกจในบรบทของสงคมไทยมการเปลยนแปลงไปและมความซบซอนมากขน อกทงยงไมมยทธศาสตรการด าเนนงานทประสานกนในภาพรวมอยางชดเจน ยงขาดการก าหนดยทธศาสตรรวมกนเพอใหการด าเนนงานเปนไปอยางมทศทางชดเจน และยงขาดการบรณา-การรวมกบภาค/กองทนอน ซงในปจจบนมผเกยวของกบการบรบาลหลายกลม/องคกร แตยงขาดชองทางการด าเนนงานรวมกนฉนทกลยาณพนธมตร และมไดมการรวบรวมและใชขอมลการด าเนนงานบรบาลสขภาพขององคกรตางๆ ทเกยวของรวมกนเพอปรบปรงการบรบาลสขภาพใหเปนหลกประกนสขภาพอยางยงยน.

เอกสารอางอง

๑

สงวน นตยารมภพงศ. ปฏรประบบบรการสาธารณสขไทย. นนทบร : ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.), ๒๕๔๗. ๒

พจนานกรม ฉบบราชบณฑตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒. กรงเทพฯ : นานมบคพบลเคชนส, ๒๕๔๖ หนา ๑๒๗๒. ๓

พจนานกรม ฉบบราชบณฑตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒. กรงเทพฯ : นานมบคพบลเคชนส, ๒๕๔๖ หนา ๖๕๓.

บทท ๑ หลกการหลกประกนสขภาพถวนหนา ๑๓

๔

มหาปทานสตร ทฆนกาย มหาวรรค พระสตตนตปฎก เลมท ๒ พระไตรปฎก เลมท ๑๐ ๕

สรจต สนทรธรรม. ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต. ใน: วทยา ศรดามา, บรรณาธการ. ความรบรณาการส าหรบอายรแพทย.

โครงการต าราราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ๒๕๕๐ หนา ๑๗๘-๑๘๗. ๖

NHS in England. NHS Core Principles. http://www.nhs.uk/England/AboutTheNhs/CorePrinciples.cmsx ๗

ราชกจจานเบกษา เลม ๑๑๙ ตอนท ๑๑๖ ก ลงวนท ๑๘ พฤศจกายน ๒๕๔๕ หนา ๑ – ๒๘. ๘

Peterson KW, Kane DP. Beyond disease management: Population-based health management. In: Disease Management: a systems approach

to improving patient outcomes. Todd WE, Nash D, editors. San Francisco: Jossey-Bass, 1996 pp. 305 – 346.

๑๔ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

บทท ๒ แนวคดและทฤษฎการประกนสขภาพ

อมมาร สยามวาลา, อน แนนหนา, นพฐ พรเวช

แนวคดและค าจ ากดความ “ความเสยง”

การประกนใดๆ โดยทวไปเปนการประกนจากความเสยงภย. ถงแมวา “ความเสยง” เปนทค ารจกกนโดยทวไป แตนกวชาการและนกปฏบตการกมแนวคดเกยวกบความเสยงแตกตางกน. อยางไรกตาม มความหมายงายๆ ทนยมใชกนในวงการประกนภยวา “ความเสยง” คอความนาจะเปนในการเกดความสญเสยบางประการ. ดงนนความเสยงจงมมตหลก ๒ มต ไดแก (๑) ความนาจะเปนในการเกดหรอไมเกดความสญเสยมตหนง และ (๒) ขนาดของความสญเสยอกมตหนง.

อยางไรกตาม แนวคดเรองความเสยงในการประกนสขภาพนน ผอยนอกวงการสขภาพมกมความเขาใจผดเสมอ ตวอยางเชน แมคนสบบหรมโอกาสเปนโรคมะเรงปอดไดมากกวาคนไมสบบหรเปนตวเลขรอยละทระบได ท าใหความเสยงเชงประกนภยจงยงมอยครบถวน แตหากทราบแลววาผสบบหรคนนนเปนมะเรงปอดแลว ความเสยงเชงประกนภยยอมหมดสนไปเนองจากมตดานความนาจะเปนไดสนสดลงเพราะทราบชดเจนวาไดเปนมะเรงแลว อยางไรกตาม ยงคงมความสญเสยทตามมาอยตอไป.

นอกจากน ยงมศพทอก ๒ ค าทมกพบเมอพดถงความเสยงเชงประกน คอ “ภย” (peril) อนหมายถง สาเหตความสญเสย (เชน โรค อบตเหต อบตภย อาชญากรรม) และ “ภาวะภย” (hazard peril) อนหมายถง ภาวะทเพมโอกาสความสญเสย ซงแบงออกไดเปน ๓ กลมยอย ไดแก:-

๑. ภาวะภยกายภาพ (physical hazard) หมายถง ภาวะกายภาพทเพมโอกาสความสญเสย เชน ถนนลน แสงไมเพยงพอ

๒. ภาวะภยทจรรยา (moral hazard) หมายถง พฤตกรรมของบคคลทเมอมการประกนแลวจง-ใจหรอเจตนาท าใหความเสยงเพมขน เชน การวางเพลงอาคารเพอหวงคาสนไหมประกนภย

๓. ภาวะภยอปนสย (morale hazard) หมายถง ความไมใสใจหรอความประมาทของบคคลทเกยวของกบความเสยง หรอความสญเสยเมอมประกนภย เชน ดแลสขภาพนอยลงเพราะไดรบการคมครองคารกษาพยาบาลไมจ ากด.

ในทางเศรษฐศาสตรมกใชภาวะภยทจรรยาและภาวะภยอปนสยปะปนกนไป เนองจากมงสนใจเฉพาะแตพฤตกรรมโดยไมค านงถงเจตนาของผเอาประกนและผมสวนไดเสยอน ดงนนสวนใหญจงมกใชค าวา “ภาวะภยทจรรยา” ในความหมายรวมของภาวะภยทงสองดงกลาวขางตน.

การจ าแนกลกษณะความเสยง ๑. ความเสยงภยแทจรง (pure risk) และความเสยงภยเกงก าไร (speculative risk).

“ความเสยงภยแทจรง” หมายถง ความเสยงทน าไปสสถานการณทมความสญเสยเทานน โดยไมน าไปสผลได (gain) หรอก าไร (profit) อนเปนลกษณะของ “ความเสยงภยเกงก าไร” ซงอาจมไดมเสย. ตวอยางของความเสยงภยแทจรง เชน การเสยชวตกอนวยอนควร ภยพบต ทพพลภาพจากงาน การเจบปวยรายแรง. สวนตวอยางของความเสยงเกงก าไร เชน การพนน การเกงก าไรในตลาดหลกทรพย อสงหา- รมทรพย.

บทท ๒ แนวคดและทฤษฎระบบประกนสขภาพ ๑๕

๒. ความเสยงการเงน (financial risk) และความเสยงไมใชการเงน (non-financial risk). “ความเสยงการเงน” หมายถง ความเสยงทอาจกอใหเกดความสญเสยทางการเงนโดยตรงอยางชดเจน (เชน เงนสญหาย ทรพยสนเสยหาย คาใชจายในการรกษาพยาบาล). อยางไรกตาม มความเสยงอกหลายอยางทไมไดกอใหเกดความสญเสยทางการเงนโดยตรง ซงเรยกวา “ความเสยงไมใชการเงน” อนหมายรวมถงความเสยหายทางจตใจดวย แตเมอเกดความสญเสย ผเอาประกนจะไดรบการชดเชยความเสยหายดวยเงนคาสนไหมทดแทน ซงผรบประกนตองแปรความเสยหายนนมาเปนเงนทตองจายเปนคาสนไหมทดแทน.

การประกนสขภาพเปนไดทง (๑) การประกนความเสยงการเงน คอประกนการสญเสยเงนหรอมงจดการความเสยงทางการเงนหรอเพอเปน “คาใชจาย” ในการบรการสาธารณสขหรอคารกษาพยาบาลทตองใชในการท าใหบคคลนนกลบสสภาวะทใกลเคยงกบกอนการเจบปวย เชนทบญญตไวเปนวตถประสงคของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตตามมาตรา ๓๘ แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕. และ (๒) การประกนความเสยงทไมใชการเงน โดยพยายามตคาความสญเสยนนใหเปน “คาชดเชย” เชน ทดแทนรายไดทคาดวาจะหาไดหากบคคลนนยงสามารถท างานได ซงกฎหมายวาดวยหลกประกนสขภาพแหงชาตไมไดบญญตถงกรณดงกลาวน มแตเพยงเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผรบ-บรการ ในกรณทผรบบรการไดรบความเสยหายทเกดขนจากการรกษาพยาบาลของหนวยบรการ ตามมาตรา ๔๑ แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕.

๓. ความเสยงทวไป (general risk) และความเสยงจ าเพาะ (particular risk). “ความเสยงทวไป” หมายถง ความเสยงทสงผลกระทบตอผคนทวไปในสงคมหรอชมชน (เชน อบตเหตจราจรทวไป โรคตดตอ การเสยชวตกอนวยอนควร). สวน “ความเสยงจ าเพาะ” นน กระทบเฉพาะบคคลบางคนในกลมประชากรเทานน (เชน การปวยเปนโรคทาลสซเมยซงเกดขนกบคนเพยงบางกลมเทานน). โดยทวไปการประกนภยมกมงรบประกนความเสยงทวไปมากกวาการรบประกนความเสยงเฉพาะ เพราะมตลาดกวางขวางกวา. แมสงคมหรอรฐกมกใหความส าคญตอการสรางหรอสงเสรมใหมการประกนตอความเสยงทวไปเชนกนเนองจากสงผลกระทบตอคนหมมาก.

๔. ความเสยงประกนได (insurable risk) และความเสยงประกนไมได (uninsurable risk) ในการประกนภยทกชนดตองมการรวมรบความสญเสย ซงโดยทวไปแลว ภยทอาจเกดขนมกสงผลกระทบตอคนสวนนอยโดยทคนสวนใหญไมประสบภยดงกลาว. อยางไรกตาม คนทงสองกลมกไมอาจทราบไดวาตนจะอยในกลมแรกทโชครายหรอกลมหลงทโชคด ระบบประกนภยทกชนดจงมการจดการใหคนกลมนอยทเสยหายไดรบคาทดแทนหรอคาชดเชยจากคนสวนใหญทไมเสยหาย. ดงนน หากสามารถจดการใหมระบบการถายโอนเงนคาทดแทนหรอคาชดเชยดงกลาวไดในความเสยงกรณใด กจดวาความเสยงกรณนนประกนได.

ระบบทมใชกนอยางแพรหลาย โดยเฉพาะในการประกนภยเอกชน กคอการมผเกบเบยประกนภยลวงหนาจากบคคลทมโอกาสประสบภย (ความเสยง) อยางหนงอยางใดซงประสงคทจะไดรบคาทดแทนหรอคาชดเชยความเสยหายเมอเกดภยดงกลาวขนแกตนเอง. ดงนน ผรบประกนภยดวยการเกบเบยประ-กนภยลวงหนาจงตองมขอมลทใชพยากรณความเสยหายทอาจเกดขนและความนาจะเปนในการเกดความเสยหายดงกลาว เพอใหสามารถเกบเบยประกนภยซงเมอรวมกนแลวควรไดอยางนอยเทากบความเสย-หายทอาจเกดขน มฉะนนองคกรดงกลาวอาจจายคาทดแทนหรอคาชดเชยความเสยหายทเกดขนไดตามสญญาไมได และอาจเกดภาวะขาดสภาพคลองจนถงลมละลายได. การพยากรณความเสยงใหไดแมนย าจง

๑๖ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

เปนเรองจ าเปนอยางยงและมการพฒนาจนกระทงเปนศาสตรทางสถตทซบซอน จนเกดเปนวชาเฉพาะซงเรยกวา “คณตศาสตรประกนภย” (actuarial science). ความนาจะเปนทน ามาใชพยากรณไดอยางแมนย านน ตองอาศยหลกสถตพนฐานซงเรยกวา “กฎวาดวยจ านวนมาก” (law of large numbers) ซงระบไววา หากมการรวมหนวยความเสยงตอการประสบภยเดยวกนทมระดบความเสยงภยคลายคลงกน อนเรยกทางเทคนควา “หนวยความเสยงภยเอกพนธ” (homogeneous exposure unit) ไวดวยกนเปนจ านวนยงมากเทาใด ความแมนย าในการประมาณการความนาจะเปนของการเกดความสญเสยกบประชากรกลมนกจะยงใกลเคยงกบสงทเกดขนจรงมากขนไปดวย อนท าใหเกดประสทธผลและประสทธ-ภาพในการบรหารความเสยงไดสงสด. ดวยเหตนผรบประกนภยตลอดจนหนวยงานทสงเสรมการประกน-ภย จงตองการใหมผเอาประกนภยจ านวนมากเพยงพอในระบบ เพอใหกลไกการประกนภยท างานไดผลดทสด ซงเรยกประชากรจ านวนนอยทสดทสามารถรบประกนภยไดดงกลาวนวา “มวลวกฤต” (critical mass).

กลาวโดยสรป การประกนภยจะกระท าไดกตอเมอมเงอนไขของความเสยงประกนไดตามองค-ประกอบดงตอไปน:-

๑. เปนความเสยงเชงประกนภยหรอความเสยงภยแทจรง ๒. มหนวยความเสยงภยเอกพนธจ านวนมากพอ หรอหากแตกตางกน ความแตกตางนนตองชดเจน ๓. ความสญเสยทเกดขนตองสงผลตอผประสบภยอยางมนยส าคญเพยงพอ ๔. ความสญเสยตองตรวจสอบไดวา เกดขนโดยผเอาประกนภยไมมเจตนากอใหเกด ๕. ความสญเสยตองประเมนมลคาไดชดเจนและสม าเสมอ หรอก าหนดเปนจ านวนเงนเอาประกนภย

ทชดเจนได ๖. สามารถประเมนโอกาสการเกดความสญเสยในประชากรได ๗. ความสญเสยสงสด (หากเกดขน) ตองอยในฐานะทผรบประกนภยนนรบได ๘. มผเอาประกนภยจ านวนมากเพยงพอ เพอใหเบยประกนภยอยในเกณฑทผบรโภครบได.

ความเสยงดานสขภาพเปนความเสยงทประกนไดไมสมบรณ การเจบปวยหรอการเสยสขภาพเปนภยอยางหนง ทกอใหเกดความเสยหายตอรางกายและ

ทรพยสนจากการทตองใชเงนในการรกษาพยาบาล และเชนเดยวกนกบภยตางๆ ทประกนได (เชน อคค-ภย). บคคลอาจหลกเลยงความเสยหายหรอจดการความเสยงดวยมาตรการปองกนไดระดบหนง เชน อาจปองกนการเจบปวยไดดวยการหลกเลยงพฤตกรรมเสยงและมวถชวตทถกสขลกษณะ (เชน ไมสบบหร ไมบรโภคอาหารไขมนสง การใหวคซน). อยางไรกตาม ไมวาจะมวถการด าเนนชวตอยางไร การเจบปวยกยงเปนภยทหลกเลยงไมไดอยางสมบรณ และยงอาจกอปญหาเศรษฐกจแกตนเองและครอบครวได. การไดมประกนสขภาพกอาจบรรเทาความเสยงตอภาวะเศรษฐกจของครอบครวอนเกดจากการเจบปวยดงกลาวได. วญญชนทงหลายจงปรารถนาใหตนและครอบครวไดมการประกนสขภาพอยางหนงอยางใดเพอผลกความเสยงนออกไปจากตนเอง.

ดงนนจงเหนไดวา ผปรารถนาหลกเลยงความเสยงการเงนจากภาวะภยทางสขภาพมกเลอกใชแนวทางจดการความเสยงโดยพจารณาปจจย ๓ ประการ ไดแก ความสามารถในการหลกเลยง โอกาสเกดความสญเสย และขนาดของความสญเสย. ตวอยางเชน หากหลกเลยงไมไดแตโอกาสเกดนอยและความสญเสยต า การเกบความเสยงไวเองยอมท าไดงายโดยอาศยเงนออม. อยางไรกตาม เนองจากเวชวทยาการ

บทท ๒ แนวคดและทฤษฎระบบประกนสขภาพ ๑๗

ในปจจบนไดกาวหนาขนอยางมาก แมเจบปวยดวยโรคเรอรงทรกษาไมหายกมโอกาสรกษาประคบประ-คองใหมชวตอยไดยาวนานขนมาก โอกาสเกดการเจบปวยแทรกซอนกไมนอย สงผลใหขนาดความสญเสยสงขนมาก จงมความจ าเปนทตองมประกนสขภาพ.

แมวามอปสงคการลดความเสยงการเงนจากภาวะภยทางสขภาพมากกตาม แตเนองจากการประกนสขภาพนนมปญหาจ าเพาะ ทท าใหการจดใหมระบบประกนสขภาพท าไดยากกวาการประกนภยทวไป. ทงนเนองจากความเสยงดานสขภาพไมเปนไปตามองคประกอบเงอนไขของความเสยงประกนขอ ๑ และ ๒ ดงกลาวขางตน และเมอไมเปนไปตามเงอนไขดงกลาวจงมกประสบปญหาวา ฝายทมสญญาประกนภยตอกนนนมกมขอมลทไมโปรงใสตอกน. นอกจากนการประกนสขภาพนนยงมกไมเปนสญญาแตเพยง ๒ ฝาย คอระหวางผรบประกนและผเอาประกนเทานน แตยงมฝายทสามทเขามามบทบาทส าคญ ไดแก สถานพยาบาลทใหบรการรกษาพยาบาลเมอเกดการเจบปวยขนอกดวย.

ผมสวนไดเสยในการประกนสขภาพ ๓ ฝาย ในการประกนสขภาพมกมผมสวนไดเสยอยางนอย ๓ ฝาย ไดแก ผเอาประกน ผรบประกน และ

สถานพยาบาล. ผเอาประกนสขภาพตนเองโดยทวไปมกเปนบคคลทเหนวาความเสยหายทอาจเกดขนไดจากการเจบปวยอาจสงเกนกวาเงนออมทตนจะสามารถรวบรวมได จงใชทางเลอกดวยการซอประกนภยหรอผลกภาระความเสยงออกจากตนไปยงผรบประกนสขภาพ.

สวนผรบประกนสขภาพนนม ๓ รปแบบ ไดแก (๑) สถานพยาบาลเปนผรบประกนเอง ในกรณนผเอาประกนหรอองคกรภายนอก (third party) เชน นายจาง องคการบรหารจดการกองทนประกนสขภาพ เปนผจายเบยประกนใหแกสถานพยาบาลเหลาน และเมอผเอาประกนเจบปวยกจะไดรบการรกษาพยาบาล โดยไมตองจายเงนอกหรอจายเลกนอยตามทระบไวในสญญาหรอสทธประโยชน. (๒) บรษทประกนเอกชนทเปนผรบประกน โดยมการเกบเบยประกนจากผเอาประกนหรอองคกรภายนอก และเมอผเอาประกนเจบปวย บรษทประกนเอกชนนนกจะจายคารกษาพยาบาลโดยตรงใหแกสถานพยาบาล หรอจายคาใชจายทดแทนใหแกผเอาประกนเมอน าใบเสรจรบเงนจากสถานพยาบาลมาแสดง. และ (๓) หนวย-งานของรฐเปนผรบประกน ซงอาจใชเงนภาษอากรสวนหนงมาจายคารกษาพยาบาลใหแกประชาชน หรออาจเรยกเกบเบยประกนจากประชาชนดวยกได.

ภาคทเกยวของในการประกน ๓ ฝาย ไดแก ผรบประกน ผเอาประกน และสถานพยาบาล ตองมพนธสญญาตอกนเพอกระจายความเสยงจากคาใชจายเมอมการเจบปวยเกดขน และกระจายรายไดจากการประกนเพอชดเชยคาใชจายดงกลาว. ระบบประกนจะมความยงยนทางการเงนอยไดกตอเมอรายไดจากการประกน (ซงอาจมเงนอดหนนจากรฐบาลรวมอยดวย) รวมกนแลว อยางนอยตองเทากบคาใชจายในการรกษาพยาบาลทเกดขนทงหมด.

ขอมลทไมโปรงใสตอกนระหวางฝายตางๆ ในการประกนสขภาพ การคดเลอกทขดประโยชน (adverse selection) ในระบบประกนสขภาพ บคคลแตละคนมความเสยงตอการเจบปวยไมเทากน. โดยทวไป ผสงอายมกมปญหาสขภาพ

มากกวาผมอายนอย. บคคลในชวงอายเดยวกนบางคนกมสขภาพดไมคอยเจบปวยแตบางคนกเจบปวยเรอรงมสขภาพไมคอยด. ผรบประกนสขภาพจงตองมความเขาใจขอเทจจรงดงกลาวนเปนอยางด. อยางไรกตาม ผรบประกนยากทจะทราบไดวา ในบรรดาผขอซอประกนในแตละวย ผใดเปนผมสขภาพดและผใดมสขภาพไมด จงไมอาจก าหนดเบยประกนจ าเพาะเพอสะทอนภาวะความเสยงรายบคคลได. ผรบประกนสวนใหญมกมเพยงขอมลเดยวเทานนทอาจบงชได คออายของผขอซอประกน ซงไมเพยงพอตอการก า-

๑๘ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

หนดเบยประกนเฉพาะบคคลได. ในทางตรงกนขาม ผเอาประกนมกทราบดกวาผรบประกนวา ตนมความเสยงทางสขภาพมากนอยเพยงใด. อยางมากทสดทผรบประกนอาจท าไดกคอ การก าหนดเบยประกนตามอาย เทานน.

ดงนน ในกรณมระบบประกนสขภาพแบบสมครใจ กมกประสบปญหาคอ ผมความเสยงสงในแตละวยจะเขาสระบบประกนมากขน มผลท าใหผรบประกนตองรบภาระคาใชจายทางการแพทยสงขน จงจ าเปนทผรบประกนตองเพมเบยประกน. อยางไรกตาม เมอปรบเบยประกนสงขน ผขอซอประกนทมสข-ภาพดบางสวนกจะเลกซอประกน คงเหลอแตผทมความเสยงสงมากในระบบ ท าใหผรบประกนจ าตองเพมเบยประกนขนไปอก และเปนเชนนไปเรอยๆ จนกระทงไมคมทงสองฝาย.

ในทางตรงขาม หากผรบประกนมอสระในการเลอกผเอาประกน กจะมปญหาการคดเอาเฉพาะหวกะท (cream skimming) กลาวคอ ผรบประกนจะคดเลอกเอาเฉพาะผเอาประกนทมความเสยงต า (เชน อายนอย ไมมโรคประจ าตว) ท าใหผทมความเสยงสงไมไดรบการประกนสขภาพ.

ปญหาทงหลายทเกดขนดงกลาวขางตนนเรยกวา “การคดเลอกทขดประโยชน” ซงสงผลใหการกระจายความเสยงระหวางบคคลในระบบประกนสขภาพไมดเทาทควร และสงผลใหระบบประกนสขภาพลมเหลว. ความลมเหลวของตลาดประกนสขภาพจากปญหาดงกลาวน เปนสาเหตใหประเทศหลายประ-เทศตองใชระบบประกนแบบบงคบ กลาวคอบงคบใหประชาชนทกคนตองเขามาอยในระบบประกนสขภาพ ๑,๒ และค านวณอตราคาประกนตามอตราความเสยงของบคคลแตละวย. การคดเลอกทขดประโยชนในประเทศไทยนน มตวอยางทชดเจนเกดขนในสมยทกระทรวงสาธารณสขขายบตรประกนสขภาพแบบสมครใจใหแกผมรายไดนอยใน พ.ศ. ๒๕๒๖ ซงมการประเมนในสมยนนวา จะมคาใชจายเฉลยปละ ๑,๕๐๐ บาทตอคน. ดงนนรฐบาลจงไดตดสนใจใหครวเรอนซอบตรประกนสขภาพไดในราคา ๕๐๐ บาทตอบตรตอป และรฐบาลสนบสนนคาใชจายอก ๑,๐๐๐ บาทตอบตรตอป. อยางไรกตาม ตอมามหลกฐานชดเจนวา มการคดเลอกทขดประโยชนเกดขนในโครงการบตรประกนสขภาพดงกลาว เนองจากผซอบตรเปนกลมทมความเสยงสงจงสงผลท าใหคาใชจายในโครงการบตรประ-กนสขภาพสงขนอยางตอเนองจนถง ๒,๗๐๐ บาทตอบตรตอป ในขณะรายไดของบตรประกนสขภาพ (รวมเงนอดหนนจากรฐบาล) ยงคงอยท ๑,๕๐๐ บาทตอบตรตอป. ในทสดโครงการนจงไดลมเลกไปใน พ.ศ. ๒๕๔๔ พรอมกบการปฏรประบบประกนสขภาพในประเทศไทย.๓

การจดการปญหาการคดเลอกทขดประโยชน มทฤษฎเศรษฐศาสตรในการจดการปญหาการคดเลอกทขดประโยชน ๓ วธ ไดแก การก าหนดอตราตามความเสยง การจ าแนกกลมประชากร และการจดระบบประกนสขภาพถวนหนา. วธแรก ไดแก การก าหนดอตราตามความเสยง (risk rating). วธการนคอการทกลมคนทมความเสยงสงตองจายคาเบยประกนสงกวาคาเฉลย ในขณะทกลมคนทมความเสยงต าจายคาเบยประกนนอยกวาหรอเทากบคาเฉลย. การท าเชนนท าใหกลมคนทมความเสยงต าไมตองเผชญกบปญหาคาเบยประกนทสง. อยางไรกตาม การก าหนดอตราความเสยงมขอโตแยงประเดนความเทาเทยม (equity) ในสงคมวา คนทสขภาพไมดควรตองจายคาเบยประกนมากกวาคนทสขภาพปกตหรอไม โดยเฉพาะผทมสข-ภาพไมดอนไมไดเกดจากการเจตนากระท าของตนเอง.๔,๕ วธทสอง ไดแก การจ าแนกกลมประชากร. วธการนท าไดโดยทคนในแตละกลมจะตองซอประกนเปนกลม. ตวอยางเชน การประกนทนายจางซอใหแกกลมลกจางของตนทกคนโดยมกฎหมายก าหนดใหลกจางทกคนตองมประกน ซงอาจรวมหรอไมรวมถงคนในครอบครวของลกจางกได. ระบบนท าใหผรบ

บทท ๒ แนวคดและทฤษฎระบบประกนสขภาพ ๑๙

ประกนเฉลยความเสยงในหมลกจางได. อยางไรกตาม จากการทนายจางตองจายเบยประกนใหแกลกจาง นายจางจงอาจไมรบผดชอบภาระเบยประกนทงหมดและผลกภาระบางสวนตอใหแกลกจาง โดยใหเงน-เดอนนอยลงหรอหกออกจากเงนเดอน เปนตน. ในประเทศไทยรฐบาล ในฐานะนายจางของขาราชการ กไดจดใหมสวสดการรกษาพยาบาลส าหรบขาราชการ บดามารดา คสมรส และบตรทยงไมบรรลนตภาวะ. นอกจากนยงมกฎหมายวาดวยประกนสงคมทบงคบใหนายจางทกคนตองจดใหลกจางของตนอยในระบบประกนสงคม ซงใหความคมครองคารกษาพยาบาลเมอลกจางปวย. อยางไรกตามวธนมขอบกพรองทส าคญคอ ประชาชนบางกลมอาจหลดไปจากระบบประกนสขภาพ เชน ผสงอายทพนวยแรงงาน บคคลในครอบครวทขาราชการนนเสยชวต. อยางไรกตาม การจดการดวยวธดงกลาวขางตน ท าใหมประชาชนบางคนหรอจ านวนมากไมอาจมประกนสขภาพ และอาจประสบหายนภยจนอาจถงสนเนอประดาตวเมอมปญหาการเจบปวยทตองมคา-ใชจายสง อารยประเทศทงหลายจงด าเนนการใหประชาชนทกคนในประเทศของตนไดมประกนสขภาพอยางถวนหนา โดยรฐบาลใชเงนทไดมาจากภาษทวไปหรอภาษพเศษเพอจายเปนเบยประกน. ระบบประ-กนสขภาพในหลายประเทศ (เชน องกฤษ ออสเตรเลย แคนนาดา) ไดใชวธน. ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตในประเทศไทยกใชเงนภาษทวไป เปนแหลงเงนในการใหประกนสขภาพแกประชาชนทไมมสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการหรอประกนสงคม อนเปนการเตมเตมท าใหปวงชนชาวไทยไดมหลก-ประกนสขภาพถวนหนา.

ภาวะภยทจรรยาในระบบประกนสขภาพ ปญหาภาวะภยทจรรยาเกดขนหลงจากมขอตกลงใหประกนแกผเอาประกนแลว โดยมผมสวนไดเสยถง ๓ ฝาย คอนอกจากมฝายผรบประกนและฝายผเอาประกนแลว ยงมผใหบรการเขามามสวนไดเสยอกฝายหนงดวย. ในกรณททงสามฝายทกลาวมาลวงรถงพฤตกรรมกนและกนไดทงหมดหรอมขอมลเทาเทยมกน และผรบประกนสามารถควบคมพฤตกรรมของอกสองฝายไดอยางสมบรณ ปญหาภาวะภยทจรรยากจะไมปรากฏ. อยางไรกตาม สภาวการณดงกลาวนนไมอาจเปนไปไดในโลกแหงความเปนจรง เชน ผเอาประกนไมอาจมขอมลสขภาพไดเทากบบคลากรสาธารณสข (information asymmetry) ผรบประกนกไมอาจทราบไดวา ทงผใหบรการและผเอาประกนจะมพฤตกรรมอยางไรหลงจากทไดท าสญญาประกนไปแลว. ภาวะภยทจรรยาอาจเกดจากผเอาประกนมพฤตกรรมเปลยนไปภายหลงจากมประกนสขภาพ หรอบคลากรสาธารณสขอาจมพฤตกรรมเปลยนไปเมอทราบวา ผรบบรการมประกนจายคาใชจายให. อยางไรกตาม ปญหาดงกลาวนไมจ าเปนตองเกยวกบจรยธรรมหรอศลธรรมเสมอไป. ปญหาดานผเอาประกนหรอผปวย ผเอาประกนอาจมแนวโนมเขารบบรการสาธารณสขมากขนและใชจายเกยวกบบรการสาธารณสขเพมขนภายหลงจากการมประกนสขภาพ. ตวอยางเชน นาย ก ปวยเปนไขหวด ปวดหว ตวรอนเลกนอย และโดยทวไปหากนาย ก ไมมประกนสขภาพ นาย ก กอาจไปซอยาจากรานขายยามากนเองกอนโดยคดวา หากท าเชนนแลวอาการไมดขนจงคอยไปพบแพทยเพอจะไดไมมคาใชจายมาก แตเมอนาย ก มประกนสขภาพและไมตองจายคาใชจายในการพบแพทยและไดยามาโดยไมตองจายเงน นาย ก อาจมแนวโนมไปพบแพทยมากกวา ซงกอภาระแกผรบประกนหรอแพทยมากขน. อยางไรกตาม แมพฤตกรรมดงกลาวนเปนทประจกษแกผรบประกน แตผรบประกนกไมอาจปองกนหรอยบยงไดอยางสมบรณ.

๒๐ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

อยางไรกตาม จากการศกษาในสหรฐอเมรกาพบวา ภาวะภยทจรรยาดานผเอาประกนนนไมไดมมากอยางทคาด. กลาวคอแมผเอาประกนจะมก าลงจายในการเขารบบรการสาธารณสขเพมขน แตผเอาประกนกไมไดพยายามเขาใชบรการสาธารณสขเพมมากขนจนนากลวแตอยางใด เนองจากอปสงคมความยดหยนต า.๖

ปญหาดานผใหบรการ บคลากรสาธารณสขอาจโนมนาวใหผเอาประกนหรอผปวยใชบรการสาธารณสขทไมจ าเปนได เนองจากบคลากรสาธารณสขมความรดานสขภาพมากกวาผรบบรการหรอผปวยมาก. ดงนนปญหาภาวะภยทจรรยาดานผใหบรการนอาจเกดขนงายหรอยากกได ทงนขนอยกบวธการจายเงนคาตอบแทนใหแกผใหบรการ. ปญหานอาจเกดขนไดงายหากบคลากรสาธารณสขทราบวา ภาพท ๒.๑ คาใชจายสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ พ.ศ. ๒๕๓๑ – ๒๕๕๑

แหลงทมา: กรมบญชกลาง

ผปวยนนมประกนซงผรบประกนจายคาบรการสาธารณสขดวยการจายเงนตามรายบรการ (fee-for-ser-vice). ในกรณดงกลาวน ผใหบรการอาจมแนวโนมในการใหบรการสาธารณสขอยางเตมท เนองจากผปวยไมมขดจ ากดในความสามารถจาย รวมทงผใหบรการทไมสจรตอาจเหนเปนหนทางสรางรายไดมากขนไดเมอใหการรกษาทไมจ าเปนนกมากขน ซงกรณนกเปนความเสยงทไมสจรตอยางหนง. การกระท าเชนนกอใหเกดการใชทรพยากรอยางฟมเฟอยและท าใหคาใชจายของระบบประกนสขภาพสงขนเรอยๆ ซงใน-ทางเศรษฐศาสตรเรยกปญหานวา “ผใหบรการชกน าอปสงค (supplier-induced demand)”.

โดยทวไปผเอาประกนมกนยมซอประกนจากผรบประกนทใชระบบการจายเงนตามรายบรการใหแกสถานพยาบาล เพราะบคลากรสาธารณสขมกทมเททรพยากรใหในการรกษาพยาบาล โดยดเสมอนวาตนไมตองรบภาระคาใชจายทเกดขน. แตในทสดแลว ผรบประกนกตองเรยกเกบเบยประกนในอตราทสงขนตามคาใชจายทเพมขน ตวอยางเชน สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ซงรฐบาลเปนผรบประกนและการจายเงนตามรายบรการตามทสถานพยาบาลเรยกเกบ. ดงนน ภาวะภยทจรรยาจงอาจเปนสาเหตหนงทท าใหควบคมคาใชจายของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการไมได (ภาพท ๒.๑) และเพมขนอยางตอเนองมาตลอด ๒๐ ปทผานมา.

การทระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ซงใชระบบการจายเงนตามรายบรการน เปนปจจยส าคญทสงผลคาใชจายในระบบนสง อนเปนผลจากปญหาภาวะภยทจรรยาและผใหบรการชกน าอป-สงคดงกลาวมาขางตน โดยมหลกฐานบงช ไดแก ระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลเฉลยของผมสทธสวสดการขาราชการยาวถง ๑๒ – ๑๘ วน ในขณะทโดยเฉลยทวไปอยท ๒ – ๕ วนเทานน ซงสงกวาคาเฉลยทวไปถง ๓ เทา.๗

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

ลานบ

าท

ป

บทท ๒ แนวคดและทฤษฎระบบประกนสขภาพ ๒๑

จากขอมลขางตนนนเหนไดวา ภาวะภยทจรรยาดานผใหบรการนนอาจเปนประเดนทนาหวงใยและควรใหความสนใจมากกวาภาวะภยทจรรยาดานผเอาประกน. อยางไรกตาม ปจจบนยงไมมหลกฐานเปนรายงานการศกษาภาวะภยทจรรยาดานผใหบรการอยางชดเจน.

การจดการปญหาภาวะภยทจรรยา การแกไขปญหาภาวะภยทจรรยาม ๒ วธ ไดแก การลดอปสงคบรการสาธารณสขของผเอา

ประกน และการจดการปญหาผใหบรการชกน าอปสงค.

วธทหนง: การลดอปสงคบรการสาธารณสขของผเอาประกน ผรบประกนอาจลดอปสงคบรการสาธารณสขดวยการใหผเอาประกนมสวนรวมในการจายเมอม

การใชบรการสาธารณสข. การใหมสวนรวมในการจายดงกลาวม ๔ แบบ ไดแก การรวมจาย (copay-ment), การรบผดชอบสวนแรก (deductible), การรวมรบประกน (coinsurance) และการก าหนดเพดานรบประกน (insurance ceiling).

(๑) แบบการรวมจาย คอการใหผเอาประกนตองจายคาธรรมเนยมหรอคาบรการตามอตราทก าหนดไวคงทในแตละครงทเขารบการบรการ โดยไมค านงถงคาใชจายในการบรการสาธารณสขแตละครงนน ซงอาจมากกวาหรอนอยกวาอตราทก าหนดไวกได. ตวอยางเชน ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตระยะแรก ไดก าหนดใหผเขารบบรการสาธารณสขตองจาย ๓๐ บาทในแตละครงทเขารบบรการ.

(๒) แบบการรบผดชอบสวนแรก คอในแตละครงทเขารบบรการหรอในหวงระยะเวลาหนง ผเอาประกนตองจายคาใชจายในการเขารบบรการสาธารณสขเปนวงเงนจ านวนหนงตามเงอนไขทตกลงกบผรบประกนไวเมอท าสญญา และเมอเกนวงเงนนนแลวผรบประกนจงเปนผจายสวนเกน. ตวอยางเชน ในการเขารบบรการสาธารณสขแตละครง ผเอาประกนจายเองตามคาใชจายจรงตามคาใชจายครงนนแตไมเกน ๕๐๐ บาท และหากเกน ๕๐๐ บาทผรบประกนจะเปนผจายสวนเกนนน หรอผเอาประกนจายเองตามคาใชจายจรงตามคาใชจายบรการสาธารณสขในปนนแตรวมแลวไมเกน ๕,๐๐๐ บาท และหากรวมกนในปนนแลวเกน ๕,๐๐๐ บาทผรบประกนจะเปนผจายสวนเกนนน. (๓) แบบการรวมรบประกน คอผเอาประกนและผรบประกนตองจายคาใชจายในการเขารบบรการสาธารณสขเปนสดสวนตามเงอนไขทตกลงกนไวเมอท าสญญา. ตวอยางเชน การตกลงกนไวเปนสดสวน ๒๐ ตอ ๘๐ เมอเขารบบรการสาธารณสขแลวมคาใชจาย ๕๐๐ บาท ผเอาประกนตองจาย ๑๐๐ บาท และผรบประกนตองจาย ๔๐๐ บาท.

(๔) แบบการก าหนดเพดานรบประกน คอผรบประกนเปนผจายคาใชจายเมอผเอาประกนเขารบบรการสาธารณสขในวงเงนจ านวนหนงตามเงอนไขทตกลงกนไวเมอท าสญญา และเมอเกนวงเงนนนแลวผเอาประกนตองเปนผจายสวนเกนนนเอง. ตวอยางเชน หากผเอาประกนปวยเปนโรคมะเรง ผรบประกนจะจายใหแกผเอาประกนสงสดไมเกน ๓ ลานบาท สวนเกนกวานผรบประกนจะไมรบผดชอบแตใหผเอาประ-กนจายเอง. การจดการแบบนเปนการลดความเสยงของผรบประกน แตไมลดปญหาภาวะภยทจรรยาเนอง-จากผเอาประกนคงไมเลอกเองวาจะเปนโรคมะเรง.

การใชแบบการจดการทง ๔ แบบดงกลาวน อาจสงผลใหผเอาประกนไมเขาไปใชบรการสาธารณ-สขตามใจชอบเพราะมเงนจ านวนหนงทตองจายเอง ซงอนมานกนวา วธแกปญหาดานผเอาประกนดง-กลาวนาจะลดอปสงคบรการสาธารณสขของผเอาประกนลงได อนจะสงผลใหปญหาภาวะภยทจรรยาลดลงไปดวย กจะท าใหควบคมคาใชจายบรการสาธารณสขในตลาดประกนสขภาพได. อยางไรกตามม

๒๒ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

รายงานการศกษาในสหรฐอเมรกาบางฉบบสรปวา การทผรบประกนก าหนดใหผเอาประกนตองมคาใชจายรวมนนอาจสงผลใหผเอาประกนลดการใชบรการทางสขภาพลงบางแตไมมากนก.๘

วธทสอง: การจดการปญหาผใหบรการชกน าอปสงค ผรบประกนอาจจดการปญหาผใหบรการชกน าอปสงคไดดวยวธจายคาบรการสาธารณสขแบบ

เหมาจายรายหว (capitation) ใหแกผใหบรการ โดยคาดวานาจะสงผลใหผใหบรการใหบรการแกผเอาประกนแตละรายลดลง เพราะไมวาจะรกษาผปวยดวยวธใดกจะไดคาตอบแทนเทาเดม. วธนเปนวธการจายเงนใหแกผใหบรการทใหผลลพธตรงขามกบระบบจายเงนตามรายบรการ ทกลาวแลวขางตนอยางสน-เชง. อยางไรกตามวธดงกลาวนมขอเสย คอคณภาพการใหบรการสาธารณสขอาจแยลงเนองจากผใหบรการตองการประหยดใหไดมากทสด โดยพยายามใหบรการสาธารณสขนอยทสดเทาทจะท าได.

แมมผพยายามจดการภาวะภยทจรรยาทง ๒ วธดงกลาวขางตน กยงมขอโตแยงทเกยวกบการจดการดงกลาวอยบาง นกเศรษฐศาสตรสขภาพบางคนยงมความเหนวา ไมควรวตกเกยวกบปญหาภาวะภยทจรรยาในระบบประกนสขภาพมากเกนไป กลาวคอตราบใดทเสนอปสงคในตลาดบรการสาธารณสขยงไมมขอสรปทชดเจนวามลกษณะเปนเชนไร กยากทจะตอบไดวาปญหาภาวะภยทจรรยานนเกดขนหรอไมหรอเกดขนมากเพยงใด.๙

สรปจากทไดกลาวมาแลวขางตนเหนไดวา ปญหาในระบบประกนสขภาพมอย ๒ ประการ ไดแก การคดเลอกทขดประโยชนและภาวะภยทจรรยา.

ปญหาการคดเลอกทขดประโยชนสงผลใหระบบประกนไมอาจกระจายความเสยงระหวางผทมความเสยงสงและผทมความเสยงต าได. วธแกปญหาดงกลาวนท าไดโดยรฐบาลตองท าหนาทเปนผรบ-ประกนโดยเลอกท าได ๓ แบบ ไดแก (๑) การก าหนดอตราความเสยงโดยบคคลทมความเสยงสงตองจายคาประกนสงกวาบคคลทมความเสยงต า, (๒) การจ าแนกกลมประชากรโดยจดแบงประชาชนเปนกลมๆ และบงคบใหสมาชกของแตละกลมตองซอประกนรวมเปนกลม และ (๓) การจดระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตโดยมกฎหมายบญญตใหประชาชนทกคนเขามาอยในระบบประกน. ปญหาภาวะภยทจรรยาเปนปญหาจากพฤตกรรมของผเอาประกนเปลยนแปลงไปเมอมประกนสข-ภาพ หรอพฤตกรรมบคลากรสาธารณสขเปลยนแปลงไปเมอทราบวาผปวยทมารบบรการมประกนจายใหแทน. การแกปญหานอาจท าไดดวยการปรบเปลยนวธการจายเงนจากการจายเงนตามรายบรการใหเปนการเหมาจายรายหว ซงวธการจายเงนแตละวธนนมขอดและขอเสยแตกตางกนไป.

ทงปญหาการคดเลอกทขดประโยชนและปญหาภาวะภยทจรรยาลวนเปนสาเหตท าใหเกดความลมเหลวในตลาดประกนสขภาพ (health insurance market failure) กลาวคอหากปลอยใหการประกนสขภาพเปนธรกจเอกชนทแขงขนกนใหบรการ ระบบประกนสขภาพกจะลมเหลวไปในทสด. รฐบาลจงจ าเปนตองเขามาก ากบแทรกแซงในตลาดประกนสขภาพหรอเขามาเปนผรบประกนเอง.

รฐบาลและระบบประกนสขภาพ

ในการแทรกแซงของรฐบาลเพอท าใหตลาดประกนสขภาพมประสทธภาพและเปนธรรมแกประ-ชาชนมากทสด รฐบาลตองมบทบาทหลกเปน ‘ผน า’ ทท าใหเกดความรวมมอกนของชมชนตางๆ และท าใหคนในสงคมยนดรวมมอกนเพอใหการพฒนาระบบประกนสขภาพด าเนนไปในทศทางเดยวกน โดยอาจตองใชกฎหมายเขามาบงคบควบคไปดวย.๑๐ อยางไรกตาม แมรฐบาลเขาแทรกแซงมากนอยเพยงใดกไมอาจขจดปญหาพนฐานการประกนสขภาพใหหมดไปไดอยางสนเชง. รฐบาลอาจแกปญหาการคดเลอกทขด

บทท ๒ แนวคดและทฤษฎระบบประกนสขภาพ ๒๓

ประโยชนไดอยางมประสทธภาพ เพราะมอ านาจบงคบใหประชาชนทกคนอยในระบบประกนสขภาพได ท าใหผมสขภาพดทปกตแลวมกไมสนใจการประกนสขภาพกตองอยในระบบพรอมกบผทสขภาพไมด หรอกลาวอกนยหนงประชาชนทกคนตองเฉลยทกขเฉลยสขกนอยางถวนหนา. สวนปญหาภาวะภยทจรรยาเปนปญหาทรฐบาลไมอาจแกไขไดอยางสมบรณ เพยงสามารถลดความรนแรงของปญหาลงไดบางเทานน.

บทบาทของรฐบาลตอระบบประกนสขภาพ รฐบาลในประเทศตางๆ มการแทรกแซงและจดระบบประกนสขภาพแตกตางกน โดยเฉพาะใน

รายละเอยดปลกยอย ทงในดานการเงนของระบบประกนสขภาพ หรอการจดใหมบรการสาธารณสขและประกนสขภาพใหแกประชาชน ซงพอสรปเปาหมายและเหตผลในการแทรกแซงตลาดประกนสขภาพไดดง ตารางท ๒.๑ เปาหมาย เหตผล และตวอยางการแทรกแซงของรฐบาลในตลาดประกนสขภาพ

วตถประสงค/เปาหมาย เหตผล ตวอยางวธการแทรกแซง ๑. เพอประกนความเสยง

ทางสขภาพ

- ปญหาสขภาพเปนเรองทไมแนนอน

- สขภาพเปนเรองส าคญ

- การรกษาพยาบาลบางครงมคาใชจายสง

และอาจท าใหครอบครวผปวยลมละลายได

- จดตงโครงการประกนสขภาพ

๒. เพอเพมการเขาถง

บรการสาธารณสข

- ผทสขภาพไมดหรอมโรคเรอรงอาจถกกด

กนจากตลาดประกนสขภาพ (การคดเลอก

ทขดประโยชน)

- ทกสงคมมกลมคนรายไดนอย ซงมกม

โอกาสเขาถงบรการสาธารณสขไดนอยกวา

คนทวไป

- รฐบาลบงคบใหทกคนมประกนสขภาพ

- ใหเงนอดหนนผมรายไดนอยเพอซอ

ประกนสขภาพ

- ใชเงนจากระบบภาษชวยเหลอผมรายได

นอย

๓. เพอเพมการแขงขน

ระหวางผใหบรการใน

ตลาดประกนสขภาพ

- เพมคณภาพและประสทธภาพ

- การประหยดตอขนาดและการผลต

- รฐในฐานะเปนผซอบรการรายเดยวม

อ านาจตอรองกบผใหบรการเพมขน

- เพมแรงจงใจใหแกผใหบรการในการเพม

คณภาพ

๔. เพอควบคมคาใชจายใน

ตลาดประกนสขภาพ

- ปญหาภาวะภยทจรรยาของผใหบรการ

- วางระบบการจดการดานการเงนในตลาด

ประกนสขภาพ

- การใชเครองมอทางเศรษฐศาสตรเพอ

ประเมนประสทธผลและประสทธภาพใน

การบรการสาธารณสขทงในระดบรวม

และระดบหนวยบรการ

ตารางท ๒.๑ และจ าแนกไดเปน ๓ แบบ ไดแก (๑) การประกนสขภาพแหงชาต, (๒) การประกนสขภาพบคคลภาคบงคบและการแขงขนโดยมการจดการ และ (๓) บญชออมเพอสขภาพ.

การประกนสขภาพแหงชาต (national health insurance) ประเทศทระบบเศรษฐกจพฒนาแลวเกอบทงหมด (เชน องกฤษ ออสเตรเลย แคนาดา) รฐบาลบงคบใหประชาชนทกคนตองมประกนสขภาพ. โดยสวนมากประเทศเหลานยดหลกการวา ประชาชนควร

๒๔ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

ไดรบการบรการสาธารณสขตามความจ าเปน และการจดเกบเงนเขาระบบประกนสขภาพควรสอดคลองกบความสามารถในการจายของบคคลแตละคนดวย. ระบบดงกลาวนพฒนามาจากแบบจ าลองบเวอรดจ (Beveridge style model) โดยรฐบาลท าหนาทเปนทงผรบประกนและจดใหมบรการสาธารณสขแกประชาชนของตนเกอบทงหมด. ดงนนภายใตแผนแบบนรฐบาลจงเปนผรบประกนสขภาพทจ าเปนพนฐานทงหมดแกประชาชนทกคน โดยมระบบการจายเงนคาบรการสาธารณสขแบบเดยว. ดงนนตลาดประกนสขภาพเอกชนแทบจะไมมบทบาทเลย ท าใหประกนสขภาพเอกชนเพยงแคขายความคมครองเพมเตมสงทรฐบาลไมไดคมครอง เชน การบรการทนตกรรมบางอยาง เทานน.๑๑

ดงนนในแบบประกนสขภาพแหงชาตน ประชาชนทกคนในประเทศกจะมประกนสขภาพ เนอง-จากรฐบาลเปนผรบประกนขนพนฐานในบรการทจ าเปนตอสขภาพทงหมด โดยประชาชนอาจรวมจายเพยงเลกนอย. การประกนแบบนรฐบาลมกน าเงนรายไดจากภาษมาใชเปนหลก ดงนนระบบภาษเงนไดจงส าคญมาก กลาวคอรฐบาลจะจดเกบภาษมากขนหากตองขยายความคมครองทางสขภาพใหแกประชาชนหรอมแนวโนมทเงนในระบบประกนสขภาพจะไมเพยงพอ. นอกจากนเพอความเทาเทยมแนวดง (vertical equity) บคคลหรอนายจางทมรายไดมากกตองจายภาษในสดสวนทมากกวาบคคลหรอนายจางทมรายไดนอยดวย.๑๒ อยางไรกตาม ในบางประเทศ อาจมประชากรสวนนอยบางสวนไมตองอยในบงคบระบบน เชน อาจมกฎหมายยกเวนใหบคคลทรายไดสงไมจ าเปนตองมประกนทบงคบโดยรฐบาลและใหคนกลมนไปเลอกซอประกนเอกชนแทนกได. การควบคมคาใชจายในแบบประกนสขภาพแหงชาตน อาจท าไดดวยการมระบบการจายเงนแบบเดยว เนองจากการใชระบบการจายเงนแบบเดยวนนจะท าใหเกดประสทธภาพ รวมทงลดความซบซอนและคาใชจายในการบรหารจดการ (billing and administration costs) เชน การเรยกเกบเงน การจายเงน ซงสงผลใหคาใชจายการจดการเหลานลดลง. สวนคาใชจายมกถกควบคมดวยสดสวนระหวางคาใชจายบรการสาธารณสขและผลตภณฑมวลรวมในประเทศ (gross domestic product: GDP) ดงนนจงอาจยอมปลอยใหคาใชจายบรการสาธารณสขเพมขนไดเฉพาะในกรณทเศรษฐกจเตบโตดขน (GDP สงขน) เทานน.๑๒ ขอดของระบบประกนสขภาพแหงชาตนคอ (๑) ท าใหประชาชนเขาถงบรการสาธารณสขไดงายขน (๒) ท าใหผทมรายไดนอยมประกนสขภาพได (๓) การจดการระบบมคาใชจายต าลงเพราะไมตองคดกรองบคคลทจะมาเขาเอาประกน อนเปนการขจดปญหาการคดเลอกทขดประโยชนดวย และ (๔) ท าใหเกดความเทาเทยมกนในสงคมไดมากขน. ขอดอยทชดเจนของแบบประกนสขภาพแหงชาตน คอรฐบาลผกขาดในตลาดประกนสขภาพ โดยภาคเอกชนไมมบทบาท ท าใหการแขงขนในตลาดหายไป ซงอาจสงผลใหเกดความดอยประสทธภาพในตลาดและตอบสนองความตองการของประชาชนไมไดด. นอกจากนในบางประเทศ (เชน แคนาดา องกฤษ) โรงพยาบาลหรอหนวยบรการนนเปนของรฐบาลทงหมดหรอเกอบทงหมด แตหนวยบรการปฐม-ภมอาจเปนของเอกชนซงไดรบเงนคาใชจายเพอบรการสาธารณสขแบบเหมาจายรายหวจากรฐบาล ซงท าใหการแขงขนจ ากดมาก แมวาในหลายกรณรฐบาลใหผปวยเลอกหนวยบรการปฐมภมไดบางกตาม.

การประกนสขภาพบคคลภาคบงคบและการแขงขนโดยมจดการ (individual mandated & managed competition)

ระบบประกนแบบทสองน จ าแนกยอยออกไดเปน ๒ แผน ไดแก (๑) การประกนสขภาพบคคลภาคบงคบ และ (๒) การแขงขนโดยมจดการ. แผนทงสองดงกลาวนไดรบการพฒนามาจากแบบจ าลอง

บทท ๒ แนวคดและทฤษฎระบบประกนสขภาพ ๒๕

บสมารก (Bismarck style model) โดยรฐบาล (เชน เยอรมน ฝรงเศส) บงคบใหประชาชนท าประกนสขภาพกบองคกรเอกชนทไมแสวงหาก าไร เชน กองทนผปวย (sickness funds) โดยใหองคกรดงกลาวเปนผรบประกนและใหบรการสาธารณสขแกประชาชนเกอบทงหมด. เงนทน ามาจายคาบรการสาธารณสขใหแกองคกรเหลานไมไดมาจากภาษรายได หากแตมาจากการจายเงนรวมกนระหวางนายจางและลกจาง ซงสรางความเทาเทยมไดดกวาในประเทศทมระบบประกนสขภาพทขนอยกบบรษทประกนเอกชนเปนสวนใหญ (เชน สวสเซอรแลนด สหรฐอเมรกา).

เมอเปรยบเทยบระหวางแบบจ าลองบเวอรดจ (ซงประยกตใชในระบบประกนสขภาพแหงชาตแบบท ๑ ดงกลาวมาแลวขางตน) และแบบจ าลองบสมารก (ซงประยกตใชในระบบประกนสขภาพแบบท ๒ น). แบบจ าลองบเวอรดจซงใชเงนภาษนนท าใหเกดความเทาเทยมไดดกวาการใชเงนจากการจายเงนรวมกนระหวางนายจางและลกจางในแบบจ าลองบสมารก.๑๓ แผนการประกนสขภาพบคคลภาคบงคบและแผนการแขงขนโดยมการจดการมลกษณะสงเขปดงตอไปน:-

การประกนสขภาพบคคลภาคบงคบ ในแผนการประกนสขภาพบคคลภาคบงคบ ภาระความรบผดชอบการใชบรการสาธารณสขเปนของผเอาประกน เพราะรฐบาลบงคบใหประชาชนผมรายไดตองใชเงนตนเองซอประกนสขภาพทรฐบาลก าหนด แตซอไดในราคาถก โดยรฐบาลตองท าใหตลาดประกนสข-ภาพมการแขงขนกนสง. สวนผมรายไดไมมากนก รฐบาลกน าเงนภาษมาชวยเหลอเพอใหคนเหลานซอประกนสขภาพทรฐบาลก าหนดได และผมรายไดนอยรฐบาลกใชเงนภาษจดตงประกนสขภาพใหคนกลมนแทน ซงท าใหประชาชนเกอบทกคนมประกนสขภาพได. ส าหรบผมรายไดมากกอาจซอประกนเพมเตมจากทรฐบาลก าหนดได. ดงนนระบบการเงนในแผนนจงมาจากผเอาประกนและเงนอดหนนจากรฐบาล. การควบคมคาใชจายบรการสาธารณสขในแผนการประกนสขภาพบคคลภาคบงคบน อาศยการแขงขนในตลาดประกนสขภาพเปนเครองจ ากดไมใหบรษทประกนก าหนดอตราเบยประกนสงเกนไป. นอกจากนอาจเสรมกลไกตลาด ดวยการควบคมอตราเบยประกนและจ ากดพฤตกรรมของบรษทประกนไมใหคดเลอกแตลกคาทมสขภาพด เพอแกไขปญหาการคดเลอกทขดประโยชน. แผนการประกนสขภาพบคคลภาคบงคบนมขอดอยส าคญ ๒ ประการ ไดแก (๑) ผซอประกนมกมขอมลไมเพยงพอ ท าใหเลอกบรการสาธารณสขทถกและเหมาะสมทสดส าหรบตนเองไมได รวมทงการท าประกนยงมเงอนไขและขอจ ากดมากมายในสญญาซงผซอประกนยากทจะเขาใจไดทงหมด และ (๒) แมวาผเอาประกนตองเปนผจายคาเบยประกนเอง แตเมอเขารบบรการสาธารณสขนน บรษทประกนกยงเปนผจายคาใชจายใหแทน จงท าใหยงมโอกาสเกดภาวะภยทจรรยาได.๑๒

การแขงขนโดยมจดการ แผนการแขงขนโดยมจดการมลกษณะเดน ๒ ประการคอ (๑) รฐบาลบงคบใหนายจางตองซอประกนสขภาพใหลกจาง ทงนนายจางอาจเปนผจายทงหมดหรออาจจายสมทบเพยงสวนหนงและลกจางจายเองอกสวนหนง และส าหรบคนท างานทไมมนายจางหรอขอเกษยณกอนครบอายกตองจายเงนสวนหนงและรฐบาลชวยออกเงนสมทบอกสวนหนงเพอซอประกนสขภาพ. และ (๒) รฐบาลจดตงหนวยงานหรอองคกรเพอท าหนาทเปนผเอาประกนสขภาพแทนประชาชน โดยใหใชอ านาจซอทผกขาดตอรองกบบรษทเอกชนตางๆ ทรบประกนสขภาพ ท าใหนายจาง ลกจาง ผเกษยณกอนครบอาย และผท างานดวยตวเองซอประกนผานหนวยงานหรอองคกรดงกลาวนไดในราคาถก. หนวยงานหรอองคกรทรฐบาลจดตงขนนยงท าหนาทเปนผเกบคาเบยประกน รบลงทะเบยนผเอาประกน และบรหารจดการหนวยงานหรอ

๒๖ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

องคกรเองดวย โดยรฐบาลจงใจจดตงหนวยงานหรอองคกรขนมาหลาย ๆ องคกร เพอใหเกดการแขงขนกนเสนอราคาและความคมครองสขภาพทแตกตางกนใหแกประชาชน.๑๒ การควบคมคาใชจายของระบบนท าไดด เนองจากรฐบาลจดใหตลาดประกนสขภาพมการแขงขนกนสง ท าใหนายจางซอประกนสขภาพทรฐบาลก าหนดไดในราคาถก. อยางไรกตาม แผนการแขงขนโดยมจดการมขอพงระวง ๒ ประการ ไดแก (๑) รฐบาลอาจไมสามารถท าใหผรบประกนเอกชนแขงขนกนในพนทชนบทได และ (๒) เนองจากนายจางและลกจางมบทบาทมากในการซอประกนสขภาพ รฐบาลจงตองระวงในกรณทอาจมผลกระทบตอการบดเบอนกลไกในตลาดแรงงานได.๑๔ ภายใตแผนการแขงขนโดยมจดการน ท าใหประชาชนเกอบทงหมดไดมประกนสขภาพเนองจากนายจางตองจดหาประกนสขภาพใหลกจางทงหมด โดยจายคาเบยประกนประกนสขภาพเอง. สวนผมรายไดนอยและไมมนายจาง รฐบาลกใหเงนอดหนนเพอใหคนกลมนซอประกนสขภาพได. นอกจากนรฐบาลยงอาจน าเงนภาษรายได มาจดตงกองทนประกนสขภาพ เพอกลมผยากไรซงไมอาจซอประกนสข-ภาพไดอกดวย. ดงนนแผนการแขงขนโดยมจดการนจงไมเหมาะกบประเทศทมแรงงานนอกระบบจ านวนมาก เชน ประเทศไทย.

บญชออมเพอสขภาพ (medical saving account) การประกนสขภาพแบบบญชออมเพอสขภาพน รฐบาลบงคบใหประชาชนทกคนตองออมทรพยโดยสงเงนเปนสดสวนหนงของรายไดใหแกกองทนทรฐบาลจดตงขน หรอใหแรงจงใจดวยการลดหยอนภาษใหแกผทจายเงนจ านวนหนงเขากองทน. ทงนนายจางอาจหกเงนเดอนเพอเปดบญชออมเพอสขภาพรวมกบนายจางทจายสมทบ. ผฝากเงนเขาบญชออมเพอสขภาพนจะถอนเงนไดเมอจ าเปนตองจายคารกษาพยาบาลในยามเจบปวยเทานน. ในระบบนประชาชนมอสระเพมขนในการเลอกประกนสขภาพ และเนองจากระบบการจายเงนในแผนนเปนการสงจายโดยผปวยจากบญชของตน ผปวยจงมกควบคมคาใช-จายบรการสาธารณสขของตนเอง ท าใหผอนคลายปญหาการใชจายฟมเฟอยหรอภาวะภยทจรรยาไดโดยปรยาย. อยางไรกตาม แบบบญชออมเพอสขภาพนไมอาจกระจายความเสยงระหวางผมสขภาพดเปนประจ าและสขภาพไมดเปนประจ าได จงมโอกาสสงทบคคลซงสขภาพดอาจหาชองทางถอนเงนจากบญชออมเพอสขภาพของตนจนหมดสนไป โดยเฉพาะในชวงบนปลายชวต และกลายเปนคนไรประกนสขภาพในทสด.

ประกนสขภาพหลายระบบในประเทศเดยว: กรณประเทศไทย

โดยทวไปในอารยประเทศทงหลายทมประกนสขภาพถวนหนานน มกมระบบประกนสขภาพหลกเพยงระบบเดยว เชน ในประเทศออสเตรเลยไดจดใหม Medicare Australia อนเปนระบบประกนสขภาพใหแกคนออสเตรเลยทงหมด. อยางไรกตาม ในประเทศไทยนนไมไดเปนดงประเทศดงกลาว กลาวคอระบบประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทยนนประกอบดวย ๓ ระบบ ไดแก (๑) ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ, (๒) ระบบประกนสงคม และ (๓) ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต. ระบบ ทง ๓ ดงกลาวมการบรหารจดการโดยหนวยงานซงมนโยบายและระบบการจายเงนคาใชจายเพอบรการสาธารณสขทแตกตางกน คอการจายเงนของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการใชวธการจายเงนตามรายบรการ (ปลายเปด) เปนหลก สวนประกนสงคมและหลกประกนสขภาพแหงชาตใชวธเหมาจายรายหว (ปลายปด) เปนหลก.

บทท ๒ แนวคดและทฤษฎระบบประกนสขภาพ ๒๗

จากการทประเทศไทยมระบบประกนสขภาพหลายระบบนน จงมโอกาสเปนไปไดวา ตลาดประกนสขภาพในประเทศไทยนนอาจไมไดรบผลดจากการประหยดตอขนาด รวมทงท าใหมคาใชจายการบรหารจดการสงกวาในประเทศทมระบบประกนสขภาพเพยงระบบเดยว ซงจ าเปนตองมการศกษาตอไป.

เอกสารอางอง

๑ Getzen T. Health Economics: Fundamentals and Flows of Fund. 2 nd edition, Hamilton Printing, U.S.A. 2004 ๒ Henderson JW. Health Economics and Policy, Fourth edition, South-Western, U.S.A. 2009, ๓ วโรจน ตงเจรญเสถยร, ภษต ประคองสาย, วลยพร พชรนฤมล, กญจนา ตษยาธคม. ตอบขอสงเกตจดออนของทมา

๑,๒๐๒ บาทตอคนตอป ของนายแพทยศภสทธ พรรณารโนทย และคณะ. วารสารวชาการสาธารณสข. ๒๕๔๕ ๑๑

(๕): ๗๕๙-๗๖๖ ๔ Folland S, Goodman A, Stano M. The Economics of Health and Health Care, Prentice-Hall, Inc, New Jersey, U.S.A. 2001. ๕ Smith C, Witter S. Risk Pooling in Health Care Financing: The implications for Health System Performance, World Bank, Washington, DC., U.S.A. 2004, ๖ Newhouse J. Free For All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Harvard Uni-versity Press, U.S.A. 1996 ๗ Sriratanaban J. Health Insurance System in Thailand. NHSO, Nonthaburi, Thailand. 2001 ๘ Roemer MI, Hopkins CE, et al. Copayments for ambulatory care: penny-wise and pound-foolish. Medical Care 1975, Vol. 22(3), pp.457-466. ๙ Mooney G. Economics, Medicine and Health Care. Pearson Education Limited, U.K. 2003 ๑๐ Carrin R, James C. Reaching universal coverage via social health insurance: key design fea-tures in the transition period. WHO, Geneva 2004 ๑๑ Rice T. The Economics of Health Reconsidered, 2 nd edition, Health Administration Press, Chica-go, U.S.A. 2003 ๑๒ Santerre RE, Neun SP. Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies. The Dryden Press, U.S.A. 2000 ๑๓ Rice T. The Economics of Health Reconsidered, 2 nd edition. Health Administration Press, Chi-cago, U.S.A. 2003 ๑๔ Kronick R, Goodman DC, Wennberg J, Wagner E. The marketplace in health care reform: The demographic limitations of managed competition. The New England journal of medi-cine 1993;328(2):148-52. ๑๕ World Health Organization. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from Limited Interna-tional Experience, Discussion Paper, Issue 3. Geneva 2002.

๒๘ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

บทท ๓ สถานการณกอนมหลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

สพล ลมวฒนานนท, ถาวร สกลพาณชย

การไมมหลกประกนสขภาพใดๆ ท าใหประชาชนมความเสยงทางการเงนเมอเกดปญหาดานสขภาพ. หากสมาชกในครวเรอนเกดความเจบปวยทตองการบรการสาธารณสข ทางเลอกของประชาชนในการแกปญหามกเรมตนจากการใชรายไดประจ าหรอเงนออมทสะสมไว. นอกจากนหากความเกอหนนทางสงคมมความเขมแขง ลกหลาน เครอญาต หรอเพอนบานอาจหยบยนความชวยเหลอ หากไมเพยงพอกตองกยมหรอขายทรพยสน ซงอาจสงผลใหครวเรอนยากจนลง หรอตองเปลยนพฤตกรรมการกนอยประจ าวนดวยการลดคาใชจายดานอนๆ (อาหารและไมใชอาหาร) หรอหยดการใชจายเพออนาคต เชน การศกษาของตนเองหรอบตรหลาน มฉะนนกหลกเลยงการใชบรการสาธารณสขทไมสามารถจะจายได. แตถาการรกษาพยาบาลนนเปนสงจ าเปนกอาจสงผลเสยตอสขภาพจนไมสามารถประกอบอาชพไดตามปกต ท าใหขาดรายไดและเขาสกบดกของความยากจน.

ในบทนจะกลาวถงสภาพปญหาการขาดหลกประกนสขภาพของคนไทยกอนทจะมการสรางระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตจนครอบคลมทงประเทศใน พ.ศ. ๒๕๔๕ โดยจะแสดงขอมลทชใหเหนผล-กระทบจากการไมมหลกประกนสขภาพทส าคญ ไดแก พฤตกรรมการใชบรการสาธารณสขของประชาชนเมอเกดความเจบปวย และภาระคาใชจายเมอใชบรการสาธารณสขของสมาชกครวเรอน.

การขาดหลกประกนสขภาพของประชาชนไทย

ใน พ.ศ. ๒๕๓๔ ประชาชนในประเทศไทยประมาณ ๒ ใน ๓ ยงไมมสทธหรอสวสดการรกษาพยาบาลจากหลกประกนสขภาพใดๆ (ภาพท ๓. ). ปญหาสวนใหญอยในผทไมไดอยในระบบจางงานของรฐหรอเอกชนอยางเปนทางการ ซงสวนใหญอาศยอยในชนบทและมฐานะยากจน. ความชวยเหลอจากรฐตามโครงการสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล (สปร.) ในขณะนนครอบคลมไดเพยงรอย-ละ ๓ ของประชาชนทงประเทศ. โครงการดงกลาวนเรมตนใน พ.ศ. ๒๕ ๘ จากการครอบคลมครวเรอนผมรายไดนอย ซงประเมนจากรายไดและทรพยสน (means test) และตอมาขยายไปยงผทสงคมควรใหความชวยเหลอเกอกล ไดแก ผสงอาย เดก ผพการ ภกษสามเณร ทหารผานศก เปนตน. ประชาชนในระบบจางงานภาคเอกชนไดรบการครอบคลมการรกษาพยาบาลตามพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ซงไดใหสทธประโยชนดานการรกษาพยาบาลเฉพาะตวลกจาง (ไมรวมถงครอบครว) ในกจการขนาดใหญทมลกจางตงแต ๒๐ คนขนไป ท าใหเมอเรมตน ระบบประกนสขภาพภาคบงคบดงกลาวครอบคลมประชากรไมถงรอยละ ๒ ของประเทศ. แมอก ๓ ปตอมา ภายใตบทบญญตแหงกฎหมายดงกลาวไดก าหนดใหขยายความครอบคลมไปยงกจการทมลกจางตงแต ๐ คนขนไป แตขอมลจากการส ารวจอนามยและสวสดการโดยส านกงานสถตแหงชาตใน พ.ศ. ๒๕๓๙ กพบผมสทธการรกษาพยาบาลตามกฎหมายวาดวยประกนสงคมเพยงรอยละ ๕.๖ ของประชากรทงประเทศเทานน.

ใน พ.ศ. ๒๕๓๖ การสรางหลกประกนสขภาพแกประชาชน ทไมไดอยในระบบการจางงานของรฐหรอเอกชนอยางเปนทางการ ไดขยายตวเพมขนเมอกระทรวงสาธารณสขเปลยนแปลงการบรหารโครงการ

บทท ๓ สถานการณกอนมหลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย ๒๙

ภาพท ๓.๑ สวนแบงความครอบคลมประชากรในระบบประกนสขภาพหลกตางๆ ในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๓๔-๒๕๕๒

ทมา ผลการวเคราะหขอมลการส ารวจอนามยและสวสดการ

บตรสขภาพเปนรปแบบการประกนสขภาพแบบสมครใจโดยมเงนสมทบจากรฐบาล.* ตอมาใน พ.ศ. ๒๕๓๗ ไดมการขยายเปาหมายโครงการสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล (สปร.) ใหครอบคลมผทสงคมควรใหความชวยเหลอเกอกล (เชน ผสงอาย เดก ผพการ ภกษสามเณร ทหารผานศก) ท าใหใน พ.ศ. ๒๕๓๙ มประชาชนในความครอบคลมของโครงการ สปร. และบตรสขภาพดงกลาวประมาณรอยละ ๒๘. แมวารฐบาลไดด าเนนการขยายการประกนสขภาพใหแกประชาชนทงภาคบงคบและภาคสมครใจมาโดยล าดบ ในตน พ.ศ. ๒๕๔๔ ซงเปนชวงเวลาเรมตนของการด าเนนโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา ประชาชนทไมมหลกประกนสขภาพใดๆ ยงมจ านวนถงกวา ๘ ลานคน หรอเกอบ ใน ๓ ของประชากรทงประเทศ. เมอมการตราพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕ รฐบาลไดด าเนนการตามนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนาจนครอบคลมประชาชนทวประเทศทง ๗๖ จงหวด (กรงเทพมหา-นครเปนพนทสดทาย). ในขณะเดยวกน กองทนประกนสงคมกไดขยายความครอบคลมไปยงภาคเอกชนทมลกจาง คนขนไปตงแตเดอนเมษายนในปเดยวกน. อยางไรกตาม ความครอบคลมของการประกนสขภาพดงกลาวยงคงเปนเพยงสญลกษณทสะทอนถงสทธของประชาชนทระบไวในรฐธรรมนญ และกฎ-หมายทสวนใหญเปนของใหมเทานน. ผลส าเรจแหงการมหลกประกนสขภาพถวนหนายอมขนอยกบความ-สามารถของระบบบรการสาธารณสขทมอย โดยเฉพาะอยางยงความพรอมดานอปทาน ไดแก โครงสรางบรการสาธารณสขและบคลากรสาธารณสข ซงเปนปจจยเอออ านวยตอการเขาถงและการใชบรการสาธารณสข อนจะสงผลกระทบตอภาวะสขภาพและการใชจายของประชาชน ซงจะไดกลาวในล าดบถดไป.

* โครงการบตรสขภาพ เรมตนจากการบรหารแบบกองทนสขภาพชมชนส าหรบการอนามยแมและเดกใน พ.ศ. ๒๕๒๗ จากนนมการ

ปรบปรงสทธประโยชนของสมาชกกองทนเปนการรกษาพยาบาลรายบคคลและครอบครว จนถง พ.ศ. ๒๕๓๖ จงไดเปลยนเปนการประกนสขภาพโดยสมครใจ กองทนนปดตวลงใน พ.ศ. ๒๕๔๕ โดยโอนทรพยสนและภารกจเขากองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

5.1% 5.7% 4.9% 4.0% 3.7% 2.6%

54.5%

29.0%

66.5%31.5%

12.6%

12.7%20.8%15.3%1.5%

73.5%73.6%74.3%72.2%73.4%74.7%

11.7%12.1%11.4%11.0%10.7%9.6%7.2%5.6%

7.6%9.0%8.9%9.8%9.4%8.9%8.5%10.2%15.3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2534 2539 2544 2546 2547 2548 2549 2550 2552

ไมมประกนสขภาพ สปร. บตรสขภาพ หลกประกนสขภาพถวนหนา ประกนสงคม สวสดการขาราชการ อนๆ

๓๐ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

การเขาถงบรการสาธารณสขของประชาชน

ใน พ.ศ. ๒๕๔๒ การเสนอทฤษฎการประกนสขภาพใหม ๒ ไดทาทายทฤษฎอรรถประโยชนทคาดหวง (expected utility theory) ซงใชกนมานานกวา ๖๐ ป ๓,๔ ในการอธบายวา ปจเจกชนซอประกนเนองจากตองการหลกเลยงความเสยงทางการเงน (financial risk). ทฤษฎใหมนใหความส าคญแกบทบาทของระบบประกนสขภาพทมตอการเขาถงบรการ (access motive). ดงนนทกขของประชาชนในการเขาไมถงบรการสาธารณสขนน นอกจากจะแกปญหาโดยการใหมหลกประกนสขภาพแลว การมอยของทรพยากรทใชในการใหบรการสาธารณสข โดยเฉพาะอยางยงสถานพยาบาลและบคลากรสาธารณสข กเปนปจจยส าคญยงในประเทศก าลงพฒนา.

สถานพยาบาลและบคลากรสาธารณสข อาจกลาวไดวา ปญหาการเขาไมถงบรการสาธารณสขในอดตเปนความทกขของประชาชนในชนบท. เมอมการสถาปนากระทรวงสาธารณสขขนใน พ.ศ. ๒๔๘๕ มโรงพยาบาลรฐทใหบรการรกษา-พยาบาลในสวนภมภาคเพยง ๕ แหง. ทงหมดเปนสถานพยาบาลขนาดใหญระดบจงหวดทตงอยในเขตเมอง. ม “สขศาลา” ซงเปนสถานบรการปฐมภมในระดบต าบลอยเพยง ๓๐๐ กวาแหง (ปจจบนคอ “สถานอนามย”หรอก าลงปรบเปลยนเปน “โรงพยาบาลสรางเสรมสขภาพต าบล”) เกอบทงหมดมบทบาทดานการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคแกชมชนมากกวาบรการรกษาพยาบาลรายบคคล.

อยางไรกตาม เปนเวลากวา ๔ ทศวรรษแลวทรฐไดลงทนเพอการเขาถงบรการสาธารณสขของประชาชน. เรมจากโครงสรางพนฐาน คอการสรางโรงพยาบาลขนาดใหญในเขตเมอง ตามดวยการขยายบรการสาธารณสขระดบทตยภมและปฐมภมไปสพนทชนบท ไดแก โรงพยาบาลในระดบอ าเภอและสถานอนามยในระดบต าบล ตลอดจนการผลตบคลากรสาธารณสข อนเปนรากฐานส าคญในการรองรบระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตในเวลาตอมา.

ในดานสถานพยาบาล หวงระยะของแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต ๓ ฉบบแรก (พ.ศ. ๒๕๐๕ – ๒๕ ๙) โรงพยาบาลรฐในเขตเมองและโรงพยาบาลขนาดใหญมจ านวนเพมขนอยางรวดเรว เฉลยปละ ๕.๕ แหง ท าใหกระทรวงสาธารณสขมโรงพยาบาลในสวนภมภาคครบทกจงหวดเมอสนสดแผนพฒนาฯ ฉบบท ๓ (ภาพท ๓.๒).

ความครอบคลมของโรงพยาบาลรฐเพอใหบรการรกษาพยาบาลแกประชาชนในระดบอ าเภอเรมขนในชวงเวลาถดมาตามนโยบายพฒนาสาธารณสขชนบท เมอรฐบาลสรางโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชและโรงพยาบาลอ าเภอ (ปจจบน คอ โรงพยาบาลชมชน) ขนาด ๐ – ๙๐ เตยง โดยมอตราการขยายตวโตในชวง พ.ศ. ๒๕๒๐ – ๒๕๒๔, ๒๕๒๕ – ๒๕๓๓ และ ๒๕๓๔ – ๒๕๓๙ เฉลยปละ ๘.๗, ๒๗.๔ และ ๘.๘ แหงตามล าดบ. อยางไรกตาม ภายหลงวกฤตเศรษฐกจของประเทศใน พ.ศ. ๒๕๔๐ การขยายตวดานจ านวนของโรงพยาบาลชมชนลดลงเปนอยางมาก จงอาจกลาวไดวา การเรมสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาใน พ.ศ. ๒๕๔๔ คงไมอาจเพมการเขาถงบรการสาธารณสขใหแกประชาชนไดโดยเฉพาะในพนททเสยเปรยบ คอเขตชนบท ขนได หากใน ๒ ทศวรรษกอนหนานนไมไดมการสรางโรงพยาบาลชมชนจ านวนกวา ๗๐๐ แหงจนครอบคลมเกอบทกอ าเภอทวประเทศในปจจบน.

ในภาคเอกชน กอนมนโยบายพฒนาสาธารณสขชนบท โรงพยาบาลเอกชนมจ านวนเพมขนโดยเฉลยปละ ๘.๕ แหง (พ.ศ. ๒๕๐๕ – ๒๕ ๙). อาจกลาวไดวา บทบาทของสถานพยาบาลเอกชนเปนการตอบสนองตออปสงคของประชาชนในเขตเมองซงมการกระจกตวของระบบการจางงานทเปนทางการและเปนปจจยตอการเตบโตของเศรษฐกจในประเทศ ดงเหนไดวา การขยายตวของโรงพยาบาลเอกชนเปนไป

บทท ๓ สถานการณกอนมหลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย ๓

ภาพท ๓.๒ จ านวนสถานพยาบาลและเตยงผปวย จ าแนกตามประเภทและอตราตอประชากร ในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๐๕ – ๒๕๕๐

ทมา ผลการวเคราะหขอมลการส ารวจทรพยากรสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

อยางรวดเรวเมอเรมมกองทนประกนสงคม คอเฉลยปละ ๒๓. แหง ในชวง พ.ศ. ๒๕๓๔ – ๒๕๓๙ ซงเปนผลใหจ านวนเตยงรวมในโรงพยาบาลทงประเทศเพมขนอยางรวดเรว. แตเมอเศรษฐกจของประเทศหดตวใน พ.ศ. ๒๕๔๐ โรงพยาบาลเอกชนหลายแหงไดทยอยปดกจการลงเฉลยปละ ๔.๔ แหงในชวงกอนมระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต.

ในดานบคลากรสาธารณสข แพทยและพยาบาล ซงเปนบคลากรสาธารณสขหลกดานการรกษา-พยาบาล เรมมจ านวนเพมขนตงแตกอนมหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยเปนไปตามแนวโนมการขยายตวของโรงพยาบาล (ภาพท ๓.๓). การผลตพยาบาลเทคนค (หลกสตร ๒ ป) ของกระทรวงสาธารณสขซงเรมใน พ.ศ. ๒๕๒๕ เพอทดแทนหลกสตรผชวยพยาบาล เปนจดเปลยนส าคญในการเพมจ านวนพยาบาลอยางรวดเรวในอตราทสงกวาแพทย โดยเฉพาะอยางยงในชวงการขยายตวของโรงพยา-บาลระดบอ าเภอภายใตนโยบายพฒนาสาธารณสขชนบท.

การรองรบระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตในเขตชนบท ยงขนกบความพรอมของบคลากรสาธารณสขในระดบต าบล ซงมบทบาทหลกในการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค. จ านวนเจาพนกงานสาธารณสข (พนกงานอนามย) ไดเพมขนตามการขยายตวของจ านวนสถานอนามยในระดบต าบล ซงเรมชะลอตวในชวงเวลาไมนานกอนการมกฎหมายวาดวยหลกประกนสขภาพแหงชาต.

050100150200250300350400450500550600650700750800

0100200300400500600700800900

1,0001,1001,2001,3001,400

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

All hospitals District Other public Private

Hospitals

05,00010,00015,00020,00025,00030,00035,00040,00045,00050,00055,00060,00065,00070,00075,00080,000

010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000

100,000110,000120,000130,000140,000

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

All beds District Other public Private

Hospital beds

5,00010,00015,00020,00025,00030,000

5,000

50,00060,00070,00080,00090,000

100,000110,000120,000130,000140,000150,000160,000170,000180,000

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Hospital Health center

Population per health facility

400

500

600

700

800

900

1,000

1,100

1,200

1,300

1,400

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Population per bed

Health facility trends -Thailandจ านวนโรงพยาบาล จ านวนเตยงโรงพยาบาล

อตราประชากรตอรพ.และสอ. อตราประชากรตอเตยง

รวม รพ.ช. รพ.รฐ อนๆ รพ.เอกชน รวม รพ.ช. รพ.รฐ อนๆ รพ.เอกชน

โรงพยาบาล สถานอนามย

๓๒ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

ภาพท ๓.๓ จ านวนแพทย พยาบาล สถานอนามย และเจาหนาทสถานอนามย และอตราตอประชากร ในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๐๕ – ๒๕๕๐

ทมา ผลการวเคราะหขอมลการส ารวจทรพยากรสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

แมวาประเทศไทยไดมการขยายตวของโครงสรางบรการสาธารณสขและการผลตบคลากร

สาธารณสขเปนเวลากวา ๔ ทศวรรษดงทกลาวมาแลว แตเมอพจารณาจากอตราสวนตอประชากร การเขาถงทรพยากรบรการสาธารณสข (แพทย พยาบาล เตยงในโรงพยาบาล) กยงคงไมเทาเทยมและยงเปนปญหาของประชาชนในชนบทในปจจบน โดยเฉพาะอยางยงในภาคอสานซงมอตราสวนประชากรตอสถานพยาบาลและบคลากรสาธารณสขสงทสด (ภาพท ๓.๔).

เปนทนาสงเกตวา แมความไมเทาเทยมของอตราสวนประชากรตอแพทยในภาคอสานตอกรงเทพมหานครเรมดขนในชวงทศวรรษแรกของการขยายตวโรงพยาบาลชมชน ตามนโยบายพฒนาสาธารณสขชนบท แตหลงจากนนชองวางระหวางภาคอสานกบกรงเทพมหานครคอนขางคงท คออตราสวนประชากรตอเตยงและพยาบาลคงเปนสดสวนประมาณ ตอ ๔ และอตราสวนประชากรตอแพทยกยงคงเปนสดสวนประมาณ ตอ ๘ ถง ตอ ๐ มาตลอด.

การใชบรการสาธารณสข ส านกงานสถตแหงชาตไดส ารวจอนามยและสวสดการของครวเรอนตวแทนทวประเทศใน พ.ศ.

๒๕๓๙ พบวา ประชาชนทไมมประกนสขภาพ รวมทงผทอยภายใตโครงการ สปร. หรอมบตรสขภาพ ประมาณ ๗.๘ ลานคนรายงานวา ในรอบ ๒ สปดาหทแลวมอาการเจบปวยแตไมถงตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล. ในจ านวนนมผไมไดรบการรกษาพยาบาลใดๆ ประมาณ ๒.๕ แสนคน, เลอกวธการรกษาแบบไมเปนทางการ (ไดแก ซอยารกษาตนเอง ใชสมนไพร หรอรกษาโดยหมอพนบานแตเพยงอยาง

05,00010,00015,00020,000

010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000

100,000110,000120,000

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Doctors (MDs) Nurses (RNs/TNs)

Doctors and nurses

05,00010,00015,00020,00025,00030,000

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

100,000

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

RNs TNs PNs Midwives

Nurses and midwives

5001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0004,5005,000

500

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

10,000

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Doctor (MD) Nurse (RN/TN)

Population per doctor and nurse

01,0002,0003,0004,0005,0006,0007,0008,0009,00010,000

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

HC personnel Health centers

Health centers and personnel

Health workforce trends -Thailandจ านวนแพทยและพยาบาล จ านวนพยาบาลและผดงครรภประเภทตางๆ

ประชากรตอแพทยและพยาบาล จ านวนสถานอนามยและเจาหนาท

แพทย พยาบาล ผดงครรภพยาบาล

แพทย พยาบาล เจาหนาท สถานอนามย

บทท ๓ สถานการณกอนมหลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย ๓๓

ภาพท ๓.๔ อตราสวนประชากรตอแพทย พยาบาล และเตยง ในเขตกรงเทพมหานครและภาคอสาน พ.ศ. ๒๕๓๘ – ๒๕๕๐

ทมา ผลการวเคราะหขอมลการส ารวจทรพยากรสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

เดยว) ประมาณ ๒.๓ ลานคน ซงคดเปนประชากรทเจบปวยแตไมไดเขารบการรกษาพยาบาลแบบเปนทางการ* ถงประมาณ ใน ๓ หรอรอยละ ๓๒.๘ (ภาพท ๓.๕).

ในอก ๕ ปตอมา (พ.ศ. ๒๕๔๔) กอนการมหลกประกนสขภาพแหงชาตครอบคลมทงประเทศ กยงมประชาชนทไมไดใชบรการสาธารณสขจากสถานพยาบาลในยามเจบปวยถงประมาณ ๒.๔ ลานคน หรอคดเปนสดสวนลดลงเลกนอย (รอยละ ๒๙. ).

ปญหาภาวะสขภาพของประชาชน

ขอมลจากสถาบนการวดและการประเมนสขภาพนานาชาต (Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) บงวา ในประเทศไทยเมอ ๓ – ๔ ทศวรรษกอน มการเสยชวตของประชากรกลมเสยง ไดแก ทารก เดก และมารดา อยในระดบคอนขางสง (ภาพท ๓.๖) กลาวคอ ใน พ.ศ. ๒๕ ๓ อตราตายของทารกอายนอยกวา ป (infant mortality rate, IMR) และของเดกอายนอยกวา ๕ ป (under-five mortality rate, U5MR) สงถง ๖๘.๐ และ ๘๗.๙ ตอเดกเกดมชพหนงพนคนตามล าดบ. แมในอก ๐ ปตอมา (พ.ศ. ๒๕๒๓) เมอเรมมขอมลอตราการเสยชวตของมารดา (maternal mortality ratio, MMR) กพบวา มอตราสงถง ๕.๔ ตอเดกเกดมชพหนงแสนคน.

* ไดแก สถานอนามย โรงพยาบาลรฐ คลนกแพทย หรอโรงพยาบาลเอกชน

28

Inte

rnat

iona

l Hea

lth P

olic

y Pr

ogra

m -T

haila

ndIn

tern

ational H

ealth P

olic

y P

rogra

m -

Thaila

nd

01,000

2,0003,000

4,0005,000

6,000

7,0008,000

9,00010,000

11,000

1995 2000 2005

Bangkok North-East

Population per doctor

0100200300400500600700800900

1,0001,1001,2001,300

1995 2000 2005

Bangkok North-East

Population per nurse

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1995 2000 2005

Bangkok North-East

Population per bed

02

4

68

1012

1416

1820

22

1980 1985 1990 1995 2000 2005

Doctors-Pop. Nurses-Pop. Beds-Pop.

Bangkok-NorthEast ratio

Health resource disparity -Thailandประชากรตอแพทย ประชากรตอพยาบาล

ประชากรตอเตยง กรงเทพมหานครตอภาคอสาน

กรงเทพมหานคร กรงเทพมหานครภาคอสาน ภาคอสาน

กรงเทพมหานคร ภาคอสาน แพทยตอประชากร พยาบาลตอประชากร เตยงตอประชากร

2540 2545 2550 2540 2545 2550

2540 2545 2550 2525 2530 2535 2540 2545 2550

๓๔ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

ภาพท ๓.๕ สดสวนการไมรกษาพยาบาล การเลอกการรกษาแบบไมเปนทางการ และการรกษาจากสถานพยาบาล ของประชากรทไมมประกนสขภาพ, สปร./บตรสขภาพ หรอหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๓๙-๒๕๔๘

ทมา ผลวเคราะหขอมลการส ารวจอนามยและสวสดการ

ภาพท ๓.๖ อตราตายของทารก (IMR) เดกต ากวา ๕ ป (U5MR) และมารดา (MMR) ในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๑๓-๒๕๕๐

ทมา Institute of Health Metrics and Evaluation (2010) Chandoevwit, et.al. (2007)

แมวาอตราตายของทารกและเดกมแนวโนมลดลงโดยล าดบ แตขอมลจากการส ารวจการเปลยนแปลงของประชากรในประเทศพบวา เดกทอาศยอยในพนทเขตชนบทยงคงมโอกาสเสยชวตสงกวาในเขตเมอง ( .๕ เทาใน พ.ศ. ๒๕ ๘ และ ๒๕๒๘ และ .๙ เทาใน พ.ศ. ๒๕๓๘ ส าหรบอตราตายของทารก). นอกจากนยงเปนทนาสงเกตวา ตงแตชวงประมาณ ๕ – ๖ ปกอนการเรมมหลกประกนสขภาพแหงชาต การเสยชวตของเดกลดลงในอตราทคอนขางชา โดยเกอบทงหมดเกดขนในวยไมเกนขวบปแรก. ในขณะทการเสยชวตของมารดา ซงยนยนดวยขอมลจากการประมาณการในประเทศโดยวธ RAMOS และโดยนกวจยของสถาบนวจยเพอการพฒนาแหงประเทศไทยพบวา ไมไดมแนวโนมทลดลงแตอยางใด.๕

1.9% 1.5% 1.5%

9.4%

18.1%

14.4%11.5%

18.0%18.6%18.9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

2539 2544 2546 2547 2548

รกษาทสถานพยาบาล -

หลกประกนสขภาพถวนหนา

-สปร./บตรสขภาพ

-ไมมประกนสขภาพ

ซอยาเอง/รกษาแบบพนบาน

-หลกประกนสขภาพถวนหนา

-สปร./บตรสขภาพ

-ไมมประกนสขภาพ

ไมรกษาแบบใดๆ -

หลกประกนสขภาพถวนหนา

-สปร./บตรสขภาพ

-ไมมประกนสขภาพ

0

20

40

60

80

100

120

2515

2520

2525

2530

2535

2540

2545

2550

IMR U5MR MMR -IHME MMR -RAMOS MMR -TDRI

บทท ๓ สถานการณกอนมหลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย ๓๕

ภาพท ๓.๗ อายคาดเฉลยเมอแรกเกดของประชากรชายและหญงในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๑๘ – ๒๕๔๘

ทมา การส ารวจการเปลยนแปลงของประชากร พ.ศ. ๒๕๑๘, ๒๕๒๘, ๒๕๓๘ และ ๒๕๔๘ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข

พ.ศ. ๒๕๔๓

ภาพท ๓.๘ ภาระโรค จ าแนกตามชนดของปญหาสขภาพและเพศของประชากร พ.ศ. ๒๕๔๒

ทมา คณะท างานภาระโรคของประเทศไทย

ดานอายคาดเฉลย (life expectancy, L) จากขอมลการส ารวจการเปลยนแปลงของประชากร

โดยส านกงานสถตแหงชาต ซงด าเนนการคนระหวางการท าส ามะโนประชากรและครวเรอนทกๆ ๐ ป พบวา ใน พ.ศ. ๒๕ ๘ อายคาดเฉลยเมอแรกเกด (L0) ของประชากรเพศหญงอยทประมาณ ๖๔ ป ในขณะทเพศชายมอายคาดเฉลยเพยง ๕๘ ปเทานน (ภาพท ๓.๗). แมวาอายคาดเฉลยของคนไทยจะสงขนโดยล าดบ โดยเฉพาะอยางยงในผหญง แตในชวงเวลากอนและหลงการมหลกประกนสขภาพแหง-ชาต ๓ – ๖ ป อายคาดเฉลยของประชากรชายไมไดมแนวโนมทเพมขน.

ดานภาระโรค (burden of disease): ใน พ.ศ. ๒๕๔๒ ความสญเสยเนองจากการเสยชวตกอนวยอนควรดวยปญหาสขภาพของประชากรเพศชายเกดมากทสดจากการปวยดวยโรคตดเชอ โดยเฉพาะจากโรคเอดส ตามดวยการปวยเปนโรคเรอรง โดยมจ านวนปชพทสญเสย (years of life loss, YLLs) คดเปนสดสวนรอยละ ๔๐ และ ๓๕ ตามล าดบ (ภาพท ๓.๘) ทเหลอประมาณหนงในสเกดจากปญหาการบาดเจบ. ขณะทในเพศหญง ภาวะการเจบปวยดวยโรคเรอรงมสดสวนเกอบครงหนงของจ านวนปชพทสญเสยทงหมด ตามดวยการเจบปวยจากโรคตดเชอ (รอยละ ๔๙) และการบาดเจบ (รอยละ ๓).

55

60

65

70

75

80

2518 2528 2538 2543 2548

เพศชาย เพศหญง

29% 26%40% 38%

52%67% 35%

49%

19%8%

25%13%

0%

25%

50%

75%

100%

Male Female Male Female

Infections, maternal, perinatal, nutritional cond NCD Injuries

เพศชาย เพศหญง เพศชาย เพศหญง

โรคตดเชอ โรคเรอรง การบาดเจบ

DALYs YLLs

๓๖ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

เมอพจารณาปญหาสขภาพทไมถงท าใหเสยชวตรวมดวยพบวา ภาระโรคในประชากรทงสองเพศมากกวาครงหนงเกดจากความเจบปวยดวยโรคเรอรง (รอยละ ๕๒ และ ๖๗ ในเพศชายและเพศหญงตามล าดบ). ดงนนการลดปญหาสขภาพของประชาชนในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตจงควรใหความส าคญเรงดวนกบโรคทกอภาระตอประเทศในสดสวนทสง.

กรณศกษา*

ผปวยโรคเอดส สมพร หญงวยกลางคนอาย ๓๔ ป จบปรญญาตร แตชวยแมขายตนไมทบาน. สมพรตดเชอเอชไอ

วจากสามมาราว ๗ ป มโรคแทรกซอนหลายอยาง ทงวณโรค ภมแพ และเปนไขเปนประจ า ตองเขาโรงพยาบาลบอยมาก และในชวงหนงปกวาทผานมาตองไดรบการรกษาตามาตลอด จนขณะนตาบอดแลว. นองสาวทง ๒ คนซงมอาชพเยบผาเปนผจนเจอเงนทองใหแกสมพรเปนหลก ทงคาอาหารและคาเดนทางไปโรงพยาบาล โดยแบงเงนใหแบบ “มนอยใหนอย มมากใหมาก”. แมของสมพรเลาวา บางทลกสาวคนนจะบนบางเพราะเขาตองแบกภาระ แตกบอกวา “กเปนธรรมดา เพราะแมกบสมพรไมไดมรายไดอะไรเขาบาน” แมคารกษาพยาบาลไมตองจาย ใชบตรสงเคราะหในการรกษา แตกตองจายคาฉดยารกษาตาเขมละ ๔๕๐ บาทหลายเขม. สภาพรางกายและจตใจของสมพรเองกลบออนแอ และหมดก าลงใจ ภาวะตาบอดท าใหเธอมชวตหดหยงขน. การทตามองไมเหนท าใหสมพรมความอดอด เบอหนาย และรสกวาเปนภาระของคนอน ท าใหคนอนล าบาก. ในสวนคาใชจายในการรกษาพยาบาลของแมและสมพรไดฝากความ-หวงไวกบโรงพยาบาล โดยบอกวาไมหวง เพราะหมอเขาไมคดคารกษาพยาบาล. สวนคารถ คาเดนทาง กคดวาลกสาวคนอนๆ เขากไมทง แมของสมพรยงบอกดวยวา “ถาไมมจรงๆ กมายมหมอปราณได”.

ผปวยเบาหวาน ปาส าเนยง หญงอาย ๖๐ ป ปวยเปนโรคเบาหวาน ปจจบนอาศยอยกบแม และมบานนองสาวอย

ใกลๆ ลกๆ แยกยายกนไปท ามาหากนทอน ไมไดอยดแล. ปาส าเนยงมรายไดเลกนอยจากการรบจางตดผา ถาชวงไหนทอาการเบาหวานก าเรบหรอปวยหนกกท างานตดผาไมไหว ท าใหวนนนไมมเงนกนขาว. ปาบอกวา ถาท างานไมไดกไมตองคดถงเรองการไปรกษา. ปาส าเนยงมารตววาเปนเบาหวานกเมอประมาณ พ.ศ. ๒๕๓๘ หลงจากไปนอนโรงพยาบาล เมอยาหมดกไปซอยากนเอง โดยเอาตวอยางยาไปซอทรานขายยาแถวทาพรานนกและราคาไมแพง. ตวยายเองไมไดไปรกษาทไหนเลย อาการจงรนแรงถงขนาดเบาหวานเขาตา ท าใหตาฝาฟางเกอบมองไมเหน. แมกระนนบางครงปาส าเนยงไดกนยาแกเบาหวานบาง ดวยการขอแบงยาจากนองสาวทเปนเบาหวานดวยกนเอามากนเอง. เนองจากนองสาวของปาส าเนยงยงพอมเรยว-แรง และลกหลานกยงพาไปหาหมอบาง ผดกบลกหลานของปาส าเนยงทไมมใครพาไปหาหมอ แตถงแมจะแบงยาของนองสาวมากน กกนไปอยางกระทอนกระแทน ไมมการรกษาอยางตอเนองแตอยางใด เปนไปในลกษณะการรกษาตวตามบญตามกรรมมากกวา. ชวงหลงเจาหนาทไดแนะน าท าบตรประกนสขภาพทรกษาสขภาพฟรตลอดชวต จงหาหมอทโรงพยาบาลบางกรวยมาตลอดหากมลกพาไป “ปาไมรวาจะตองท ายงไง เปนโรคกเปนไป เพราะมนท าอะไรไมได ถาไมเปนหนกกจะไมไปหาหมอ ไปแลวกไมรเขาพดอะไร

* สรปยอจาก พมพวลย บญมงคล และคณะ ทกขและการเผชญทกขคนไทยในระบบสขภาพ ศนยศกษานโยบายสาธารณสข คณะ

สงคมศาสตรและมนษยศาสตร มหาวทยาลยมหดล สนบสนนโดย สถาบนวจยระบบสาธารณสข

บทท ๓ สถานการณกอนมหลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย ๓๗

ภาพท ๓.๙ รอยละของรายจายดานสขภาพตอรายได จ าแนกตามกลมทศภาค (decile) ของรายไดครวเรอน พ.ศ. ๒๕๓๕ – ๒๕๕๒

ทมา: สวทย วบลผลประเสรฐ (๒๕๕๑) ผลการวเคราะหขอมลการส ารวจสภาวะเศรษฐกจและสงคมของครวเรอน พ.ศ. ๒๕๔๙ และ ๒๕๕๒

ฟงไมไดยน เขาบอกใหไปชงน าหนก กไดยนเขาถามวามาคนเดยวหรอเปลา พดกบเขาไมรเรอง ตองมคนไปดวย แลวพดใหฟงอกท แตกไมมใครพาไป”.

ภาระคาใชจายของประชาชน

ในขณะทการเขาถงบรการสาธารณสขในอดตกอนมโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนาเปนปญหาของประชาชนในพนทชนบทดงทไดกลาวมาแลว การแบกรบภาระคาใชจายดานสขภาพกเปนความความทกขของครวเรอนทมฐานะยากจน. ขอมลจากการส ารวจภาวะเศรษฐกจและสงคมของครวเรอนของส านกงานสถตแหงชาตในชวง ๐ ปกอนมโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา (ภาพท ๓.๙) แสดงวา ใน พ.ศ. ๒๕๓๕ รายจายดานสขภาพของสมาชกครวเรอนทมฐานะยากจนทสดในทศภาคแรก (1st decile) คดเปนมลคาถงรอยละ ๘.๒ ของรายได ในขณะครวเรอนทร ารวยทสดในทศภาคสดทาย (10th decile) คดเปนมลคาเพยงรอยละ .๓ ของรายไดเทานน.

ใน พ.ศ. ๒๕๓๙ อตราสวนการจายเงนคารกษาพยาบาลตอรายไดในครวเรอนยากจนทสดลดลงเปนรอยละ ๕.๕ ในขณะทครวเรอนร ารวยทสดมรายจายดานสขภาพในอตราสวนทคอนขางต าอยางคงเสนคงวา. ใน พ.ศ. ๒๕๔๓ หนงปกอนทเรมมโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา แมอตราสวนรายจายดานสขภาพของครวเรอนทมฐานะยากจนทสดลดลงเปนรอยละ ๔.๖ ของรายได แตกยงคงสงกวาของครวเรอนทร ารวยทสดถง ๓.๖ เทา. อยางไรกตาม ภายหลงการมระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตใน พ.ศ. ๒๕๔๕ แลว ชองวางของอตราสวนการใชจายดานสขภาพระหวางครวเรอนยากจนทสดและร ารวยทสดไดลดลงเหลอเพยงประมาณ ๒ เทา.

ใน พ.ศ. ๒๕๓๙ ประชาชนในประเทศไทยมภาระคาใชจายการรกษาพยาบาล (รวมถงการซอยารกษาตนเอง) และการใชบรการสาธารณสขทสถานพยาบาลภาครฐและเอกชนในฐานะผปวยนอกหรอผปวยในโดยเฉลยประมาณ ๓๐๕ บาทตอคน หรอคดเปนรอยละ ๒.๘ ของคาใชจายการบรโภครวม. แมวาปรมาณการใชจายดานสขภาพมกแปรผนตามก าลงเศรษฐกจของครวเรอน แตเมอจ าแนกตามฐานะความเปนอยกลบพบวา ครวเรอนซงยากจนทสดรอยละ ๐ ของประเทศตองแบกรบคาใชจายดานการรกษา-พยาบาลคดเปนสดสวนทสงกวาคาเฉลยของครวเรอนทงหมด.

8.17

4.82

3.74 3.652.87 2.57 2.45

1.99 1.64 1.27

5.464.58

3.32 3.16 2.932.52 2.36 1.97

1.571.1

4.583.67

3.292.78

2.38 2.22 2.06 1.68 1.55 1.272.23

1.77 1.75 1.62 1.4 1.37 1.32 1.35 1.15 1.071.89 1.78 1.48 1.54 1.39 1.57 1.41 1.48 1.45 1.43

01234

5678

เดไซลท 1

เดไซลท 2

เดไซลท 3

เดไซลท 4

เดไซลท 5

เดไซลท 6

เดไซลท 7

เดไซลท 8

เดไซลท 9

เดไซลท 10

2535

2537

2539

2541

2543

2545

2547

2549

2552

คาใชจายดานสขภาพ(รอยละของรายได)

ระดบรายไดของครวเรอนเฉลย

๓๘ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

ภาพท ๓.๑๐ สดสวนครวเรอนใตเสนความยากจนรายจงหวดจากภาระคาใชจายดานสขภาพ

พ.ศ. ๒๕๔๓

ทมา: สพล ลมวฒนานนท (๒๕๕๔)

แมวาใน พ.ศ. ๒๕๔๓ ชวงกอนมระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต การใชจายดานสขภาพของประชาชนไดมมลคาโดยเฉลยลดลงตามล าดบ (๒๖๓ บาท ใน พ.ศ. ๒๕๔๓) ครวเรอนกวา ๙ แสนครอบครวในประเทศ (รอยละ ๕.๗ ใน ๖ ลานครวเรอน) ยงตองแบกรบภาระคาใชจายดานสขภาพ คดเปนสดสวนทสงกวาหนงในสบของการบรโภคทงหมด ซงใชเปนเกณฑคาใชจายทอาจท าใหเกดภาวะสนเนอประดาตว (catastrophic expenditure).๖,๗,๘

ความเสยงตอกบดกความยากจนอนเนองจากภาระคาใชจายดานสขภาพของประชาชนเปนปญหาส าคญ. ผลการวเคราะหขอมลการส ารวจภาวะเศรษฐกจและสงคมของครวเรอนใน พ.ศ. ๒๕๔๓ พบวา รอยละ .๕ ของครวเรอนทวประเทศทเคยมระดบการใชจายเพอการบรโภคเหนอเสนความยากจนของประเทศ แตตองลงไปอยใตเสนความยากจนของจงหวดภายหลงการใชจายดานสขภาพ. ความยากจนทเกดจากภาระคาใชจายดานสขภาพดงกลาวพบมากในเขตชนบทของประเทศ (รอยละ .๙) และมากทสดในเขตชนบทภาคอสาน (รอยละ ๒.๓) (ภาพท ๓. ๐).๙ นอกจากนยงพบวา จงหวดทมจ านวนครวเรอนซงสมาชกผใหญไมไดอยในภาคการจางงานทเปนทางการของรฐหรอเอกชนในสดสวนทสง ซงสวนใหญอยในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ มสดสวนครวเรอนทตองยากจนเพราะการใชจายดานสขภาพมากกวาจงหวดอนๆ เชน จงหวดสวนใหญในภาคกลางและกรงเทพมหานคร (ภาพท ๓. ).

แมปญหาความยากจนจากภาระคาใชจายดานสขภาพของประชาชนในประเทศไทยดเหมอนวาคอนขางนอยเมอเทยบกบประเทศก าลงพฒนาอนๆ ในภมภาคเดยวกน. ๐ แตพบวา ในชวงกอนมโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา พบมความยากจนจากการใชจายดานสขภาพในครวเรอนทใชบรการสาธารณสขแบบผปวยในถงรอยละ .๙ โดยเฉพาะอยางยงความยากจนทเกดจากการเขารบการรกษาแบบผปวยในโรงพยาบาลเอกชน.

รอยละของครวเรอน0.0 – 0.50.6 – 1.01.1 – 2.02.1 – 3.0> 3.0

บทท ๓ สถานการณกอนมหลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย ๓๙

ภาพท ๓.๑๑ การกระจายของ ๗๖ จงหวดตามสดสวนครวเรอนทยากจนเพราะคาใชจายดานสขภาพและการไมอยในภาคการจางงานทเปนทางการ พ.ศ. ๒๕๓๙

ทมา: สพล ลมวฒนานนท (๒๕๕๔)

กรณศกษา*

ผปวยโรคไตวายระยะสดทาย เทวนทร ชายหนมผวขาวหนาตาด แตรางกายผายผอมและซดเซยว จบการศกษาระดบปรญญา

ตร เคยเปนถงรองผจดการคมคนงานปลกกลวยไมสงออก ไดเงนเดอนหลกหมน หลงจากปวยเปนโรคไตวายจงถกปลดออกจากงาน. เมอปวยจงยายมาอยกบปทสมทรปราการ เพอใหสะดวกในการเดนทางไปรกษาตว คาใชจายในการฟอกไตของเทวนทรตกราวครงละ พนบาท. หลงจากทใชเงนเกบจนหมดแลว เขากตองพงป โดยใชเงนบ านาญของปครงละ ๕๐๐ บาท บวกกบขอความชวยเหลอจากสงคมสงเคราะหอก ๕๐๐ บาท โดยตองฟอกเลอดอาทตยละ ๒ ครง วนจนทรและวนพฤหส ๖.๐๐ – ๐.๐๐ น. ท าใหเขาตองรบตนแตเชามดประมาณตสามครง เพอเดนออกมาคอยรถประจ าทางทปากซอยเทยวแรกประมาณตสครง ซงท าใหเขาใชเวลาเดนทางนอยลง เพราะเปนเวลาเชามด เพยงครงชวโมงกถงโรงพยาบาล โดยเขาตองขนรถ ๒ ตอ คารถไปกลบประมาณ ๖๐ บาท. นอกจากนกมคาใชจายอนๆ คอ คาตรวจเลอดเดอนละครง ๆ ละ ๓๐๐ บาท และคาใหเลอดเวลาซดอกครงละ ๕๐๐ บาท สวนคายาประมาณเดอนละ ๓๐๐ บาท ซงทงหมดนเขาพงพาญาตเพยงคนเดยวคอป ประกอบกบขอความชวยเหลอจากมลนธและสงคมสงเคราะห.

ผปวยโรคมะเรง วนชย อาย ๔๕ ป หลงจากปวยเปนมะเรง วนชยตองเสยคาใชจายในการผาตดครงแรก ๔๗,๐๐๐

บาท ซงหมอไดลดใหเหลอ ๓ หมนบาท. แมวนชยเคยมบตรสขภาพ แตกเปนแบบตออายปตอป ซงหมดอายไปแลว ท าใหตองวงเตนขายทองเพอเอาเงนมาจาย. วนชยไมกลาไปยมเงนจากญาตเนองจากเกรงใจ ท าใหทรพยสนทเกบมาหมดลงไปกบการรกษาตว. ทกวนนวนชยใชบตรสขภาพ เมอไปรบยาจงไม

* สรปยอจาก พมพวลย บญมงคล และคณะ ทกขและการเผชญทกขคนไทยในระบบสขภาพ ศนยศกษานโยบายสาธารณสข คณะ

สงคมศาสตรและมนษยศาสตร มหาวทยาลยมหดล สนบสนนโดย สถาบนวจยระบบสาธารณสข

10

1112

13

141516

17

18

19

20

21

22

23

24

2526

2730

31

32

33

34

35

36

37

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

5051

5253

54

55

56

57

58

60 6162

63

64

6566

67

70

71

72

737475

76

7780

81

8384

85

86

90

91

9293

94

95

96

-1%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

สดสวนครวเรอนทไมมสมาชกในภาคการจางงานทเปนทางการ

สดสวนครวเรอนทยากจนเนองจากการจายคารกษาพยาบาล

๔๐ หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย

ตองเสยคาใชจาย โดยตองไปตออายปละครง. นอกจากนนวนชยกยงตองเผชญกบความล าบากในการเดนทางไปรบยาทสถาบนมะเรง ซงอยไกลจากบานมาก เนองจากเขาตองเดนทางไปเพยงล าพง เพราะครอบครวและญาตแตละคนตางกมธระของตนเอง สวนยาแกปวดยงโชคดทไปรบทสถานอนามยใกลบานได ท าใหไมตองเดนทางไกลนก วนชยเลาวา ตวเองอยากไปรบยาทโรงพยาบาลพระนงเกลาแหงเดยว สวนหนงเพราะอยใกลบานมากกวาสถาบนมะเรง และอกสวนหนงเปนเพราะหมอทโรงพยาบาลนพดจาด พดเพราะและซกถามอาการตอเนอง แนะน าใหออกก าลงเบาๆ ทงยงใหก าลงใจบอกวาอยาทอแท.

เอกสารอางอง

McIntyre D, Thiede M, Dahlgren G, Whitehead M. What are the economic consequences for households of illness and of paying for health

care in low- and middle-income country contexts? Social Science and Medicine 2006;62:858-65. ๒

Nyman JA. The value of health insurance: the access motive. Journal of Health Economics 1999;18:141-52. ๓

Von Neumann J, Morgenstern O. Theory of games and economic behavior, Princeton, Princeton University Press 1944. ๔

Friedman M, Savage LJ. The utility analysis of choices involving risk, Journal of Political Economy 1948;56:279-304. ๕

Chandoevwit W, Kasitipradith N, Soranastaporn S, Vacharanukulkieti K, Wibulpolprasert S. Using multiple data for calculating the maternal

mortality ratio in Thailand, TDRI Quarterly Review 2007;22:13-19. ๖

Pradhan M, Prescott N. Social risk management options for medical care in Indonesia. Health Economics 2002;11:431-46. ๗

Ranson MK. Reduction of catastrophic health care expenditures by a community-based health insurance scheme in Guja-rat, India: Current

experiences and challenges, Bulletin of the World Health Organization 2002;80:613-21. ๘

Wagstaff A, van Doorslaer E. Catastrophe and impoverishment in paying for health care: with applications to Vietnam ๙๙๓- ๙๙๘, Health

Economics 2003;12:921-34. ๙

สพล ลมวฒนานนท, วโรจน ตงเจรญเสถยร, ภษต ประคองสาย. การลดความยากจนจากรายจายดานสขภาพ: ผลลพธของ

หลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย. วารสารวจยระบบสาธารณสข ๒๕๕๔: ๕: ๒๕-๓ . ๐

Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, Harbianto D, Herrin AN, Huq MN, Ibragimova S, Karan

A, Ng CW, Pande BR, Racelis R, Toa S, Tin K, Tisayaticom K, Trisnantoro L, Vasavid C, Zhao Y. Effect of payments for health care on poverty

estimates in countries in Asia: an analysis of household survey data, Lancet 2006;368:1357-64.

Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P. Catastrophic and poverty impacts of health payments – results from the national

household surveys in Thailand, Bulletin of the World Health Organization 2007;85:600-6.