1

สรปรายงานการศกษาดงาน Primary Health Careณ Village Medical Centre, Peel street, Littlebourough, Manchester, England

ระหวางวนท 9 – 26 พฤษภาคม 2553

บทนำา การไปศกษาดงานในครงน ขาพเจาไดรบการคดเลอกและไดรบทนจากสภาการพยาบาล และสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จำานวน 80,000.00 บาท (แปดหมนบาทถวน) พรอมกบ ไดรบอนมตใหไปราชการ ณ ตางประเทศ โดยโรงพยาบาลสนปาตอง จงหวดเชยงใหม เปนผขออนมต ผวาราชการจงหวดเชยงใหม ผานสำานกงานสาธารณสขจงหวดเชยงใหมตามลำาดบ การศกษาดงานครงน ไดไปรวมกบ พญ.ธญรตน สทธวงศ ตำาแหนง ผอำานวยการ โรงพยาบาลแมพรก จงหวดลำาปาง โดยไดมการกำาหนดหวขอการศกษาดงาน ไดแก

การศกษาสถานทและระบบงาน การปฏบตงานของพนกงานตอนรบ (Receptionist)

กา รป ฏ บ ต ง า น ข อ ง พ ย า บ า ล เ ว ช ป ฏ บ ต (Nurse Practitioner) o เร อง การใหบรการผปวยทวไป ผปวยโรคเรอรง

o เรอง การใหบรการภมคมกนโรค

2

การปฏบตงานของผดงครรภ (Midwife)

การปฏบตงานของ District Nurse การปฏบตงานของแพทย (GP) Hospice Care Drug Counseling

โปรแกรมทขอไปศกษาดงานเพมเตม ไดแก โปรแกรม การออกกำาลงกายในชมชน (Physical Activity Intervention Service) โปรแกรมการฟ นฟผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (Pulmonary & Palliative Integrated Rehabilitation Programme) Nursing Home และ Care Home Services (Honresfeld)

การสรปรายงานการศกษาดงานฉบบน สรปจากขอมลทไดมาจากหลายแหลง ไดแก ขอมล จากการศกษาดงาน ขอมลจากเอกสาร การสบคนเพมเตมทางอนเตอรเนต และขอมลจากบคลากรทไป ศกษาดงานรนแรก ซ งขอมลทไดจากหลายแหลงจะสามารถลดความผดพลาดของขอมลไดระดบหนง นอกจากนไดนำาเสนอจดแขง จดออนของระบบบรการสขภาพของประเทศองกฤษจากการไปศกษา ดงานในครงน ภาพรวมของการดแลสขภาพของประชาชนในบทบาทของพยาบาล และขอเสนอแนะ การพฒนาการใหบรการสขภาพใน ประเทศไทยไวในตอนทายของรายงาน

สรปรายงานฉบบน นำาเสนอตอ ศ.เก ยรต คณ ดร.วจตร ศรสพรรณ นายกสภาการพยาบาล น.พ.วฒนา กาญจนกมล นาย

3

แพทยสาธารณสขจงหวดเชยงใหม น.พ. พษณ รกสกลกานต ผอำานวยการโรงพยาบาลสนปาตอง จงหวดเชยงใหม รศ.ดร.ลนจง โปธปาล ประธานคณะกรรมการ หลกสตรพยาบาลศาสตรดษฎบณฑต ศ. ดร.วภาดา คณาวกตกล อาจารยทปรกษา และเผยแพรไปยง ชมรมผบรหารการพยาบาลโรงพยาบาลชมชน รวมทงเครอขายผบรหารการพยาบาล จงหวดเชยงใหม

งานสาธารณสขประเทศองกฤษ การดำาเนนงานสาธารณสขของประเทศองกฤษทงหมดบรหารโดย National Health Service (NHS) ซ งเร มด ำาเน นการในป 1948 โดยมเปาหมายใหบรการสขภาพทมประสทธภาพ เปนธรรม ม ระบบทสมบรณ ใหบรการกบประชากรชาวองกฤษทกคน ไมเพยงเฉพาะคนทมฐานะดเทานน โดยยด หลกประชาชนผใชบรการไมตองจายเงน อาท การใหบรการการฝากครรภ (antenatal screening) การ รกษาเบองตน (routine treatments for coughs and colds) ก า ร ผ า ต ด ห ว ใ จ (to open heart surgery) อ บ ต เ ห ต แ ล ะภาวะฉกเฉน (accident and emergency) การรกษาโรคในระยะสดทาย (treatment and end-of-life care) ยกเวนการบรการเฉพาะบางอยางและบรการทาง จกษและทนตกรรม (NHS, 2010a) การจดสรรงบประมาณจะไดรบจากสวนกลางซงเปนเงนรายไดจ า ก ภ า ษ ข อ ง ป ร ะ เ ท ศ ง า น บ ร ก า ร ส า ธ า ร ณ ส ข ใ น อ ง ก ฤ ษ ไอรแลนดเหนอ สกอตแลนด และเวลส การบรหารของแตละแหงจะ แยกจากกน อาจจะมความแตกตางกนบางตามลกษณะการพฒนาของแตละแหง แตหลกการทวไปยง เหมอนกนและยงคงตองการเปนระบบ

4

เดยว (NHS, 2010a) บคลากรผใหบรการ NHS มบคลากรใหบรการอยางทวถงทงประเทศ บคลากรทใหบรการดานสขภาพหลก ๆ อาท แพทยใหบรการในโรงพยาบาล 120,000 คน แพทย เวชปฏ บต ท ว ไป 40,000 คน พยาบาล 400,000 คน เจ าหน าท บร ก ารฉก เฉ น (Ambulance staff) 25,000 คน โดยภาพรวมของ NHS มบคลากรทงหมด มากกวา 1.7 ลานคน โดยประเทศองกฤษมบคลากรมากทสด ประมาณ 1.3 ลานคน ในขณะทประเทศ สกอตแลนด เวลส และไอรแลนดเหนอ มบคลากรประมาณ 165,000, 90,000 and 67,000 คน ตาม ลำาดบ (NHS, 2010a)โครงสรางการบรหารงานของ NHS การใหบรการสาธารณสขของประเทศองกฤษบรหารงานโดย Department of Health โดย เลขานการดานสขภาพของแตละ state จะเปนผบรหารของ Department of Health และมหนาทรายงาน ตอนายกรฐมนตร และการดำาเนนงานจะขบเคลอนภายใตย ทธศาสตรด านสขภาพของประเทศอ งกฤษ (England’s 10 Strategic Health Authorities (SHAs)) ใ น ข ณ ะ เ ด ย ว ก น ก มหนาทตดตาม ใหคำาแนะนำา และประเมนผลการใหบรการของแตละกลม (trusts) ใน state นน ๆ ดวย (NHS, 2010a) โดยหลกการทวไปการใหบรการสาธารณสขของประเทศองกฤษยดหลกการใหบรการ 2 ระดบ ไดแก Primary Health Care และ Secondary Health Care โ ด ย Primary Health Care จ ะ

5

ครอบคลมในเร อง NHS Direct, NHS Walk-in Centres, GP Practices, Dentists, Opticians, แ ล ะ Pharmacists ซ ง Primary Health Care เป นบรการทจดไว ใหบรการครอบคลมประชากรในชมชนของ แตละ state เปนสถานบรการดานแรก ทประชาชนจะไปรบบรการ สวน Secondary Health Care จะเปน บรการทมความเปนเฉพาะทาง ไดแก Emergency and urgent care, Ambulance trusts, NHS trusts, Mental Health Trusts, แ ล ะ Care trusts เ ป น บ ร ก า ร ส ำา ห ร บ ป ร ะ ช า ช น ท ม ภาวะฉกเฉน เปนโรคทตอง สงรกษาตอ เปนโรคทจดเปนการรกษาเฉพาะทาง ดงภาพ

(NHS, 2010a) ภายใตการดำาเนนงานทแยกออกเปน 2 ระดบน ประชาชนจะไดรบขอมลขาวสารอยาง เพยงพอ ไดรบบรการทมคณภาพ และมความปลอดภย และในเบองตนจะไดรบบรการจาก Primary Care Trusts (PCT) ซงในแตละ PCT กจะม Medical Centre ใหบรการในแตละทองททวประเทศ ซงสถานททไปศกษาดงานในคร งนเปน Medical Centre มชอวา The Village Medical Centre

6

ในขณะเดยวกน อาจจะกลาวไดวา การใหบรการของ NHS แยกบรการออกเปนกลม ๆ เรยกวา Trusts เชน Acute trusts, Ambulance trusts, Care trusts, Foundation trusts, Mental health trusts, แ ล ะ Primary care trusts  (NHS, 2010b) ซงโดยสงเขป จะแบง trusts ออกเปนดงน (ไมรวม Trusts ทเปนเรองเฉพาะทาง)

1.Acute Trusts มหนาทดแลการใหบรการของโรงพยาบาล (Hospitals)

2.Ambulance Trusts มหนาทดแลการใหบรการดานการบรการฉกเฉนและรถพยาบาล (Ambulances)

3.Primary Care Trusts มหนาทดแลการใหบรการของ Doctors, dentists, opticians and chemists รวมถงพยาบาล (Nurse Practitioners) ดวย

ซงมสายงาน ดงนDepartment of Health

Strategic Health Authorities (SHAs)

Primary Care Secondary Care

192 Primary Care Trusts Acute Trusts Ambulance Trusts

7

Medical Centres Hospitals Ambulances

(Datta, 2010)ลกษณะทวไปของสถานทฝกงาน

Village Medical Centre ตงอยทชมชน Littleborough ซงเปนชมชนชนบทอยในเมองรอชเดล (Rochdale Town) อยหางจา ก กร ง ลอ นด อ น ป ระมา ณ 170 ไม ล (270 กม .) ห า ง จา ก Manchester ไปทาง ทศตะวนออกเฉยงเหนอประมาณ 12.6 ไมล (20.3 กม.) เมองรอชเดล ถอวาเปนเมองทมขนาดใหญกวา village แตเลกกวา city จงมการปกครอง แบบเทศบาล เรยกวา Town Council มนายกเทศมนตรเปน หวหนาคณะเทศบาล (Rochdale Council, 2010)

ลกษณะของสำานกงานของ Village Medical Centre เปนอาคาร 2 ชน ชนลางเปนทให บรการผปวย มแผนกตอนรบ ทพกคอย หอง treatment หองตรวจของแพทย 3 หอง หองตรวจของ พยาบาล 1 หอง และหองครว เปนตน สวน ชนบนเปนหองประชม และหองนำา โครงสรางของอาคารจะเปนไปตามมาตรฐานของการควบคมอคคภย โดยมผงอคคภย (Fire Plan) ขนตอนการปฏบตระหวางหนวยงาน (Fire Procedure) และวธปฏบต ณ ทเก ดเหต (Fire Action) ซงหนวยงานทกแหงทไปศกษาดงานไมวาจะเปนหนวยเลก ๆ อาคารชนเดยวหรอหลายชนกจะมระบบ ปองกนและควบคมอคคภยเหมอนก นหมดภายใตนโยบายและการควบคมของ Rochdale Council

8

การเขาถงบรการของประชาชน ประชาชนไปมาสะดวกเนองจากระบบขนสงของประเทศ องกฤษดเยยม โครงสรางของถนนและรถบสรองรบการเดนทางของประชาชนไดทกคน รวมทงคนท ชวยเหลอตนเองไดนอย เชน ผสงอาย ผพการทใชลอเขน เดกเลนทใชลอเขน เนองจากฟตบาทบน ถนนไดมทางลาดชนไวอยางเหมาะสม ขอบของฟตบาทกบประตรถบสจะมความสงทพอดกน สามารถ เขนรถหรอลอเขนขนรถบสไดอยางงายดาย ในขณะเดยวกนภายในรถบสกจะมบรเวณสำาหรบลอเขน รถจกรยาน ทนงของคนพการ และผสงอายไวดานหนา มปายประกาศอยางชดเจนซงเปนระบบทดมาก ประชาชนชาวองกฤษกปฏบตตามเปนอยางด ซงเปนสงทแสดงใหเหนวางานบรการของประเทศ องกฤษคำานงถงประชาชนทกกลมอยางเทาเทยม เปนธรรมและทวถง นาเอาเปนแบบอยาง

โครงสรางองคกรVillage Medical Centre เป นส วนหน งของ Primary

Care Trust ซ งมท งหมด 192 แหง โดย Village Medical Centre นจะมสายงานข นอยก บ Heywood, Middleton, and Rochdale Primary Care Trust (PCT) ซง Trust นจะรบผดชอบประชากรทงหมด 220,000 คน (NHS, 2010c) กา รแ บ ง เขตข อ ง Medical Centre แบง ตา มเขต ท า งภมศาสตร (Geographical area) และโดย ทวไปจะกำาหนดใหม GP: Population เทากบ 1: 1, 600-1,800 การจายงบประมาณ จะไดรบจาก Primary Care Trust (PCT) โดยจายตามผลงาน (Payment by Result) ควบคมโดย

9

ร ะ บ บ ค อ ม พ ว เ ต อ ร เ ร ย ก ว า Quality and Outcomes Framework (QOF) ซงเปน โปรแกรมคอมพวเตอรโปรแกรมเดยวและสามารถเชอมโยงระหวางสถานบรการทกระดบทวประเทศ Quality and Outcomes Framework (QOF) เ ป นโปรแกรมทม งใหรางวลและเปนแรงจงใจใน การปฏบต ของ GP surgeries ทใหผลลพธการทำางานทดในประเทศองกฤษ QOF ไดเรมใช ใน ค .ศ .2004 และมการทบทวนหลายคร ง การทบทวนในป ค .ศ .2008-2009 QOF ประกอบด ว ย 4 อง ค ป ร ะกอ บหล ก (Domain) ในแตละองคประกอบหลกมตวชวดตาง ๆ มดงน

องคประกอบดานคลนก (Clinical care) ประกอบดวย 80 ตวชวด ครอบคลมโรคตาง ๆ เชน coronary heart disease, heart failure และ hypertension เปนตน

องคประกอบดานการสนบสนนขององคกร (Organizational) ประกอบดวย 36 ตวชวด ครอบคลมเรองสำาคญ 5 เรอง ไดแก การบนทกขอมลและสารสนเทศ (Records and information) การใหขอมลขาวสารสำาหรบผปวย (Information for patients) การศกษาและฝกอบรม (Education and training) การจดการเวชปฏบต (Practice management) และการจดการเวชภณฑยา (Medicines management)

องคประกอบดานการรบบรการของผปวย (Patient experience) ประกอบดวย 5 ตวชวด ขอมลจะไดมาจาก

10

ระยะเวลาการใหการดแล การใหคำาปรกษาสำาหรบผปวย และผลจากการสำารวจความพงพอใจของผปวย

องคประกอบบรการอน ๆ (additional services) ประกอบดวย 8 ตวชวด ครอบคลมบรการทใหเพมเตม เชน การตรวจมะเรงปากมดลก (Cervical screening) งานอนามยเดก (Child health surveillance) งานอนามยมารดา (Maternity services) และงานบรการวางแผนครอบครว (Contraceptive services) (NHS Information Centre, 2009)

บคลากร บคลากรทใหบรการ ประกอบดวย บคลากรทใหบรการประจำาหน วยงาน ได แก แพทย (General Practitioners, GP) 3 คน พ ย า บ า ล (Nurse Practitioner) 1 ค น ผ จ ด ก า ร (Practice Manager) 1 คน พนกงานตอนรบ (Receptionist) 4 คน เลขานการ (Secretary) 1 คน พนกงานทำาความสะอาด บคลากรทมาจากสวนกลางและใหบรการเป นบางวน เชน พยาบาลเจาะเล อด (Phlebotomy nurse) มาให บรการเจาะเล อดตามแพทยและพยาบาลเวชปฏบตไดนดผปวยมาเจาะในวนองคารเชาและศกรบาย นกโภชนากร (Dietician) จะมาใหบรการเมอมการขอคำาปรกษา สวนบคลากรทปฏบตงานหนวยงาน อนแตใหบรการเปนประจ ำา ไดแก พยาบาลเยยมบานทใหการพยาบาลดานการรกษา (District nurse) ผ ให ค ำาปร กษา เร อง การเสพสารเสพต ด (Drug counselor) ผดงครรภ (Midwife) ใหบรการท Children’s Health centre

11

ประชากรทรบผดชอบ ประมาณ 4,500 คน

วน เวลาทใหบรการ ใหบรการวนจนทรถ งวนศกร เวลา 8.00 – 12.30 น. และ 14.00-18.30 น. นอกเวลาทำาการ ประชาชนสามารถรบบรการไดจาก Out Of Hours (OOH) โดยโทรศพทไป พนกงานตอนรบจะซกถามขอมลและจะมแพทยหรอพยาบาลใหคำาปรกษาหรอใหมารบบรการในวน ตอไปหรอไปเยยมทบาน หรอประชาชนสามารถไปรบบรการท NHS Walk-in ซงใหบรการเวลา 6.00-11.00 น.งานทใหบรการ

การรกษาพยาบาลเบองตน (Clinical General Practice) การสงเสรมสขภาพ (Health Promotion) การดแลมารดา (Maternity Services)

การบรการเจาะเลอด (Phlebotomy) เพอการชนสตร การใหภมคมกนสำาหรบเดก (Childhood

Immunizations) และนกทองเทยว (Travelling Immunizations)

การตรวจสขภาพ (Well woman/ Man checks) การเลกสบบหร (Smoking cessation การขอรถพยาบาล (Booking Ambulance Etc.

12

การจดระบบบรการสขภาพของ Village Medical Centre

ระบบขอมลสารสนเทศ (Information Technology) ใชคอมพวเตอรในการใหบรการ การใหบรการของทมสขภาพ

ทกสาขาวชาชพ ในสถาน บรการทกประเภทและทกระดบ ใชโปรแกรมเดยวทวประเทศ แตสทธการเขาถงขอมล หรอการใชโปรแกรมขนอยกบ การกำาหนดสทธ โดยผใชทกคนจะมรหสในการเขาใช โปรแกรม

การนดหมายผปวย ผปวยทตองการมารบบรการท Medical centre จะตองโทรศพทเพอ นดหมายกบพนกงานตอนรบ รายชอของผปวยจะปรากฏใน คอมพวเตอร และจะแสดง สถานะการไดรบบรการของผปวยขณะมารอตรวจ เชน สแดง เปนผปวย Emergency สนำาเงน เปนผปวยทนดมา Follow up สสม เปนผปวย Home visit เปนตน

การสงยา สามารถพมพใบสงยาทางคอมพวเตอรไดทกประเภท ยกเวน การสงยากลม Opioid ทแพทยจะตองเขยนดวยลายมอในใบสงยาเทานน

มโปรแกรมทใชในการควบคมคณภาพบรการทางคลนก (Quality Outcome Framework: QOF) เปนมาตรฐานแนวทางการใหบรการผปวยและขอมลทไดจากการดแลผปวย แตละราย จะถกสงไปยง Primary Care Trust เพอคด

13

คะแนนและจายคาตอบแทน โดยแต Health centre สามารถตดตามผลการ ดำาเนนงานไดตลอดเวลาผานทางโปรแกรมนซงจะปรบปรงให ขอมลทนสมยทก 1 เดอน

การสงตอผปวย ในกรณทแพทย GP จะ Refer ผปวยไปยงโรงพยาบาล จะตองม การบนทกขอมลของผปวย เชน ประวตความเจบปวย การรกษาทผานมา ผลการตรวจ เบองตน ผานทางเครองบนทกเสยง (voice recorder) จากนน Attach file และ Upload สงไปฐานขอมล Online เพอใหแพทยเฉพาะทางไดรบขอมลผปวยไดครบถวน

การรายงานผลลพธการรกษา การตรวจวนจฉย กรณสงตอไปยงโรงพยาบาล ยงคงสง ขอมลเปนเอกสาร หรอจดหมายมาท Health Centre เมอเอกสารมาถง Health Centre แลว เอกสารหรอจดหมายดงกลาวจะถก Scan และ Upload เกบไวในฐานขอมล ผปวยแตละราย

แพทย GP และพยาบาลเวชปฏบตจะบนทกขอมลทกอยางทไดจากผปวย รวมทงขอมลท ไดใหการดแลอยางละเอยด เชน ผลการตรวจรางกาย ผลการตรวจคดกรอง (เชน ผล Cervical screening การคมกำาเนด นำาหนกสวนสง Body Mass Index (BMI) การออก กำาลงกาย ประวตการสบบหร ดม

14

สรา ประวตครอบครว เปนตน) การวนจฉยโรค การวางแผนการรกษา รวมทงคำาแนะนำาตาง ๆ ทไดใหกบผปวย

งานของแผนกตอนรบ (Reception) มผใหบรการ 4 คน ไมไดมาทำางานทกวน มเวรผลดเปลยนกน แตมคนทำางานหลก บางคน เรมทำางานบายโมง บางคนไดพกครงวน แตวนพฤหส (บาย) จะหยดงาน และหยดทงวนเสารและ วนอาทตย คณสมบตเฉพาะตำาแหนงของพนกงานแผนกตอนรบ ไมไดก ำาหนดไวเฉพาะ งานทท ำาเปน งานทใชท กษะ ตองสอสารและใช คอมพวเตอรเปน คณวฒของพนกงานมหลากหลาย เชน บางคนจบ การจดการโรงแรมและภตตาคาร จบศลปะ เปนตน บางคนลาออกจากงานอนแลวมาทำาทน หองทำางานจะอยดานหนาตดกบหองโถงพกคอยของผปวย จะมพน กงานปฏ บต งานประจ ำา 3 คน มโทรศพท 2 สาย มเคร องคอมพวเตอรและโปรแกรมทใชในการนดหมาย เคร องสแกนเนอร เครองพมพ และอปกรณอน ๆ ทใชกบงานเอกสาร ลกษณะงานทปฏบต มดงน 1. การนดหมายผปวย ผปวยทมารบบรการจะตองทำาการนดหมายเพอพบแพทยหรอพยาบาล ผปวยไมสามารถเดนเขามารบบรการไดเอง ผปวยสามารถโทรศพทมานดหมายกบแผนกตอนรบ โดย บอก ชอ สกล พนกงานกจะใหบรการอยางรวดเรว ตรวจเชควน เดอน ป เกด กรณชอซำากนกเชคทอย และนดหมายวน เวลา แพทยหรอพยาบาลทไดพบ สวนใหญใชเวลาประมาณ 1-2 นาท ไมพดเรองอน ๆ โปรแกรมคอมพวเตอรทใช จะแบง

15

เปนชองตามชอแพทย Nurse Practitioner และ Phlebotomy nurse จะเลอกวนได คอ วนจนทร-วนศกร กำาหนดชวงเวลา สำาหรบแพทย 10 นาทตอ ผปวย 1 คน สำาหรบ Nurse Practitioner 15 นาทตอผปวย 1 คน ในแตละวนนอกจากการนดตรวจ รกษาแลว ยงมการนดเพอไปเยยมบานหรอนดมาพบ เปนตน สำาหรบพยาบาลกจะมชวงเวลาให คำาปรกษา ทาง โทรศพทในชวงเชา 2 ราย

2. Repeat prescription แพทยจะเปนผระบวายาแตละชนดจะอนญาตให Repeat Prescription ไดกคร ง แตโดย สวนใหญไมเกน 4 ครง/ป (แพทยจายยาครงละ 3 เดอน) เมอครบตามกำาหนดแลวครง ตอไปผป วยตอง มาพบแพทย กรณผป วยทตองตดตามอาการทกเดอน แพทยจะไมอนญาตให Repeat Prescription เชน ผปวย Heart failure การสงยาซำา ผปวยทจะรบยาตอเนองจะทงขอความทเขยนบนกระดาษ (ไมมแบบฟอรม กระดาษอะไรกได) ไวในกลองทจดไวให พนกงานกจะเปดอานทกวน ผปวยจะเขยนชอ นามสกล ชอยาทตองการ จำานวนเมด พนกงานตอนรบกจะบนทกขอมลในคอมพวเตอร และแบบบนทกดวยมอ ยาบางรายการแพทยตองทบทวนกอน บางรายการสามารถพมพใบสงยาไดเลย ซ งขอมลเหลาน ปรากฏ ในโปรแกรมคอมพวเตอรไวหมด ใบสงยาทพมพแลวตองใหแพทยเซนชอ

16

กำากบทกครง ผปวยจะนำา ใบสงยาไปซอกบรานขายยาซงมอยทวเมอง ไปซ อกบรานไหนกได ยาทไมสามารถสงไดทาง คอมพวเตอร คอ มอรฟน แพทยตองเขยนดวยลายมอเทานน

3.Booking ambulance ผปวยทปวยหนกหรอมภาวะฉกเฉน สามารถโทรศพทมาแจงไดและพนกงานตอนรบจะบนทกในแบบฟอรมพรอมกบโทรศพทไปยง Ambulance center และระบชนดของรถพยาบาลไปดวย เพราะมประมาณ 9 แบบ รถพยาบาลพรอม พนกงานกจะมารบผปวยทบาน

4. Family doctor services registration ประชาชนทอยในเขตรบผดชอบทกรายตองมาลงทะเบยนเพอมารบบรการ และตอง นดหมายเพอพบพยาบาลในคร งแรก โดยพยาบาลจะทำาการคดกรอง บนทกขอมลใน คอมพวเตอรให ครบถวน ไดแก ประวตการเจบปวย การรกษาโรค การไดรบวคซน พฤตกรรมตาง ๆ เชน การกน อาหาร การออกกำาลงกาย การสบบหร การดมสรา ปจจยเสยงทางดานสขภาพ และดชนความเสยง เปนตน

5. ตดตามผปวยทขาดนด ผปวยทไมมาตามนดหมาย จะไดรบการตดตามโดยการโทรศพท การสงจดหมาย ตดตาม ซงการสงจดหมายจะใหผลลพธทดกวาการใชโทรศพท

6. งานอน ๆ ไดแก สแกนจดหมายตอบกลบ ซ งอาจจะเปนผลลพธการสงรกษาตอ การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจวนจฉย เปนตน ซงงานมใหทำาทกวน พนกงานกจะทำา หลงจากงานนด

17

หมายผปวยเสรจแลว การทำางานทกอยางจะทำาตอเนองกนไป ไมมหยด ผลงานททำาก จะปรากฏอยในคอมพวเตอร เมอถงเวลาเลกทำางานกกลบไป คนใหมกมาเรมงานแทน

7. การสำารวจความพงพอใจ การสำารวจความพงพอใจ จะสำารวจปละ 1 ครง โดยแจกแบบสำารวจใหผปวยทมารบ บรการ

งานของพยาบาลเวชปฏบต (Nurse Practitioner) ง า น ท พ ย า บ า ล (Nurse Practitioner) ป ฏ บ ต ไ ด แ ก Family doctor services registrationChronic disease management, Family planning, Immunization, Well woman/man Checks, Child Health Services แตงานทได สงเกตในการศกษาดงานในคร งน ได แก Family doctor services registration การใหบรการผปวยโรคเรอรง การใหภมคมกนโรคสำาหรบเดก การทำา Spirometry ซงม รายละเอยด ดงน Family doctor services registration ประชาชนทอยในเขตรบผดชอบทกรายจะตองมาลงทะเบยนเพอรบบรการ กรณทไดนด หมายกบพนกงานตอนรบแลว จะตองมาพบพยาบาลในคร งแรก โดยพยาบาล (NP) จะทำาการบนทก ขอมลลงในคอมพวเตอรใหครบถวน ไดแก ประวตสวนตว ประวตครอบครว ประวต การเจบป วย การรกษาโรค การได รบวคซน พฤตกรรมเสยงตาง ๆ เชน การกนอาหาร การออกกำาลงกาย การสบ บหร การดมสรา คดกรองปจจยเสยงทางดานสขภาพ และดชนความ

18

เสยงตอโรค หวใจและหลอดเลอด เปนตน กรณพบวาผปวยมภาวะนำาหนกเกนหรอภาวะอวนแตยงไมมความเสยงตอโรคหวใจและ หลอดเลอดกจะใหคำาแนะนำา แตหากมภาวะเสยงกจะแนะนำาใหผปวยไปเขาโปรแกรมการออกกำาลงกาย (Exercise Scheme) โดย NP ส า ม า ร ถ เ ข ย น ใ บ ส ง ต ว ผ ป ว ย ส ง ไ ป ย ง Physical Activities Intervention Service ไดเลย

การใหบรการผปวยโรคเรอรง โรคเร อรงทใหบรการ ได แก Diabetes, Hypertension, Asthma และ Epilepsy ผปวยมารบ บรการไดทกวนในวนทำาการ กรณฉกเฉนผปวยสามารถไปรบบรการทโรงพยาบาลทตยภม ซ งให บรการสำาหรบผปวยฉกเฉนและอบตเหต ซงเรยกวา A&E (Acute care and Emergency care) ผปวยจะไดรบการนดหมายใหพบ GP หรอ NP สวนใหญ GP จะรบผดชอบเรองการสงยา NP จะรบผดชอบ เรอง ปจจยเสยง เชน การสบบหร การดมสรา การบรโภคอาหาร การออกกำาลง กาย การมนำาหนกเกน หรอ ภาวะอวน ผปวยทกคนจะไดรบการคดกรอง จะมการบนทกขอมลปจจย เสยงทงหมด รวมถง BMI และเสนรอบเอว (Waist Circumference)

19

การใหคำาแนะนำาเพอปรบเปลยนพฤตกรรม NP จะพดคยกบผปวย ผปวยจะตองตดสนใจ ดวยตวเองในการสมครใจไปรวมโปรแกรมตาง ๆ เชน Smoking cessation ซงสามารถจดใหบรการท Village Medical Centre นได มทงจดทำาเปนรายบคคลและเปนกลม NP กจะตดตามผลลพธของการ เลกสบบหร และบนทกในโปรแกรมคอมพวเตอรดวย ซงการทผปวย 1 คนเลกสบบหรกจะไดรบเงน สนบสนนจาก NHS กรณทมภาวะนำาหนกเกนหรอภาวะอวน จะไมดำาเนนการเอง แตจะใหคำาแนะนำาไปรวมใน โปรแกรมการออกกำาลงกายซงมไวใหบรการกบผปวย หากผปวยตดสนใจทจะไปรวม NP กจะเขยน ใบสงตวให หลงจ า ก น น ก ต ด ต า ม ผ ล ล พ ธ ค อ น ำา ห น ก BMI แ ล ะ Waist circumference บนทกลงใน โปรแกรมคอมพวเตอรทกครง ซง NP จะเปนผนดใหผปวยมาพบเปนระยะเพอตดตาม

NP สามารถใหการตรวจรกษาแทนแพทยได หากเหนวาควรสงตอ GP กจะทำาการนดหมาย ใหผปวยกลบมาพบ GP การใหบรการจะใชมาตรฐานระดบชาตและเปนมาตรฐานเดยวกน ผปวยกสามารถรบร มาตรฐานเหลานได ในการใหบรการผปวยสามารถมองเหนและอานขอมลบนหนาจอคอมพวเตอรได การบนทกขอมลในแตละคร ง NP กจะพดกบผป วย และสามารถใชขอมลบนหนาจอคอมพวเตอรสอน ใหคำาแนะนำาแกผปวยไดดวย

20

สวนใหญผปวยทมารบบรการ จะแสดงบทบาท active role เชน ถอดเสอเพอวดความดน โลหตเอง โดยไมตองรอใหพยาบาลบอก สามารถอานคาไดดวยตนเอง พดคยกบพยาบาลไดวาทำาอะไร ไมไดทำาอะไร ตดสนใจเอง พยาบาลกคอยฟงและแนะนำาในบางเรอง และถอวาผปวยตองรบผดชอบ ตวเอง กรณผปวยทมพฤตกรรมเสยงมาก เชน สบบหร มาก ดมสรามาก มปญหาโรคปอดอดกน เร อรง NP กจะทำา Spirometry และบนทกขอมลลงในคอมพวเตอร

การใหภมคมกนโรค NP รบผ ดชอบการใหภ ม ค มก น โรคส ำาหร บ เด ก (Child Immunization) และนกทองเทยว (Traveling Vaccine) นอกจากงานทตองใหบรการดงกลาวแลว NP กจะมเวลาเพอการ conference การใหค ำา ปรกษาทางโทรศพท ส ำาหรบผ ป วย และ NP กจะรบผดชอบในการจดทำารายงานทางคลนกเพอรายงาน ใหแพทยหวหนาศนยทราบ ซงจะเปนการเพมคณภาพการใหบรการใหดขนอยางตอเนอง ซงเรยกวา QOF ซงจะเปนตวชวดทเกดจากคณภาพการดแลผปวยจากทกวชาชพ คณภาพการใหบรการของ NP หาก NP ปฏบตงานไดด สามารถสนบสนนผปวยมสขภาพ ทดได ลดปจจยเสยงได และสามารถเขาถงบรการสขภาพไดด NP กจะเปนทยอมรบของผปวย และเปน NP ทมชอเสยงได

21

การปฏบตงานของผดงครรภ (Midwife) การใหบรการดแลหญงตงครรภ (Antenatal care) หลงคลอด (Postnatal care) และทารก อายนอยกวา 5 ป จะใหบรการโดยผดงครรภ (Community Midwife) ซงมจำานวน 2 คน มสถานทให บรการอยท Littleborough Children’s Centre เปนหนวยง า น ใ น เ ค ร อ ข า ย ข อ ง The Pennine Acute Hospital NHS Trust และสำาหรบผดงครรภบางคนนน นอกจากทำางานทนแลวยงตองไปทำางานท Children’s Centre อก 3 แหงของ Rochdale ซงทงปมหญงตงครรภมาใชบรการทงหมดประมาณ 2,100 คน NHS ไดมการโครงการรณรงค “Midwife as Fist Point of Contact” ใหกบผหญงทรวา ตนเองตงครรภใหสามารถตดตอกบ Community Midwife ของตนเองไดโดยตรงเพอกระตนใหมการมา ฝากครรภใหเรวทสด ซ งเปนหนงในสขอ ของ National choice guarantee ต า ม Maternity Matter2007 ค อ Choice of how to access maternity care Midwife จะทำาหนาทดแลหญงตงครรภแทนแพทย หากพบวาผดปกตกจะสงไป Consult แพทยท Rochdale Informary ซ งเปน secondary hospital เชน สง Consult อลตราซาวดในกรณ ต ร ว จ พ บ ว า เ ป น Breech Presentation, bleeding ห ร อ serious problem อน ๆ

โดยหนาทของ Community Midwife คอ1. ใหบรการ Antenatal Clinic

22

- ใหบรการทกวนพฤหสบดเวลา 09.00-11.30 น. โดยทกรายตองเปนผปวยทไดทำานดหมาย ไวแลวเทานน โดยสามารถทำาการนดหมายลวงหนาทางโทรศพทสายตรงของศนย

- สำาหรบชวงบายตงแต 13.00-16.00 น.จะใหบรการหญงตงครรภรายใหม เพอตรวจ ซกประวต ตรวจรางกายเบองตน ใหค ำาปร กษา โดยละ เอ ยดแ ละต รว จทา ง ห อ ง ป ฏ บ ต ก า ร (Prenatal Screening Programmes) ขอมลทกอยางจ ะ ถ ก บ น ท ก ไ ว ใ น ส ม ด ป ร ะ จ ำา ต ว ข อ ง ห ญ ง ต ง ค ร ร ภ (Pregnancy notes) เลมสเขยว ซงเมอพจารณาดแนวทางการประเมนตาม สมดประจำาตวนพบวา มการประเมนหญงตงครรภไดครอบคลมเปนองครวม

- การใหบรการ ในหญ งต งครรภ คร งแรก (First time Mums) จะไดรบการดแล Antenatal care ทงหมด 11 ครง หญงตงครรภคร งท 2 ขนไป (Second Mums) จะไดร บ กา รด แ ล Ante natal care ท ง ห มด 9 คร ง ตา ม Guideline ท NHS กำาหนด ดงน คร งท 1 GA 5-6 wks พบ midwife ท GP Surgery หรอ Health centreครงท 2 GA 9-13 wks พบ midwife ท รพ.ครงท 3 GA 16 wks พบ midwife ท GP Surgery หรอ Health centre

23

ครงท 4 GA 25 wks พบ midwife ท GP Surgery หรอ Health centre (เฉพาะครรภแรก)ครงท 5 GA 28 wks พบ midwife ท GP Surgery หรอ Health centreครงท 6 GA 31 wks พบ midwife ท GP Surgery หรอ Health centreครงท 7 GA 34 wks พบ midwife ท GP Surgery หรอ Health centreครงท 8 GA 36 wks พบ midwife ท GP Surgery หรอ Health centreครงท 9 GA 38 wks พบ midwife ท GP Surgery หรอ Health centreคร งท 10 GA 40 wks พบ midwife ท GP Surgery หรอ Health centre (เฉพาะครรภแรก)ครงท 11 GA 41 wks พบแพทยทรพ.

- ใหบรการ Ultrasound 2 ครง คอ GA 11-14 wks เพอประเมนอายครรภ และ GA 20 wk เพอประเมน Anatomy

2. ใหบรการ Postnatal care ใหบรการทกวนพธ เวลา 13.00-14.00 น. โดยตงทำาการนดหมายลวงหนาเชนเดยวกน

3. ใหบรการทำาคลอดทบาน (Home Labour) มหญงตงครรภบางรายโดยเฉพาะหญงทตงครรภครงท 2 ขนไปนยม

24

การคลอดทบาน มากกวาทโรงพยาบาล ดวยเหตผล คอ รสกอบอนกวา อยในบรรยากาศทคนเคย และ คดวาการคลอดไมใชเรองนากลว ในขณะทสวนใหญนยมคลอดทรพ.โดยเฉพาะใน ครรภแรก ดวยเหตผลคอหวงเรองความปลอดภยขณะคลอด รสกอนใจกวาทไดคลอด ในรพ.

4. เยยมบาน (Home Visit) หญงหลงคลอด 4 ครง คอ เยยมบานหลงจากหญงหลงคลอด จำาหนายออกจากโรงพยาบาล สปดาหท 5, 12 สวนสปดาหท 28 หลงคลอดใหมาตรวจท Children’s Centre

ส ำา ห ร บ ก จ ก ร ร ม อ น ๆ ข อ ง Littleborough Children’s Centre ยงมใหบรการอกมากมาย บางกจกรรมจำากดตามชวงอาย เชน

Baby massage ใหบรการทกวนจนทรเวลา 13.00-14.00 น.และ 14.30-15.30 น.Music Time&Stay and Play ในกลมเดกอายระหวาง 0-5 ขวบ มสอนรองเพลง เลนเคร องเลนดนตรตางๆ เตนร ำาเปนตนYoung Parent Group เตรยมความพรอมสำาหรบหญงตงครรภและสาม จะเรมเมอ GA 28 wk ขนไปBreast Feeding Support Group ท ก ว น พ ธ เ ว ล า 13.00-15.00 น. เปนกจกรรมเพอสงเสรม กระตนใหมการเลยงลกดวยนมแม

25

การปฏบตงานของ District Nurse District nurse คอ พยาบาลใหการดแลผปวยตอเนองทบาน Residential Home Care และ Hospice (กรณจำาหนายและตองดแลตอเนองทบาน) มเปาหมายเพอใหผปวยม Healthy living และ ใหการพยาบาล โดยใหบรการทกวน คอ วนจนทร -ศกร ใหบรการ 8.30-15.00 น. วนเสาร-อาทตย ใหบรการ 8.30-13.00 น. และ 14.00-16.00 น. ไมเวนวนหยดนกขตฤกษ งานทรบผดชอบ ไดแก ดแลผปวยตอเนองหลงจำาหนายจากโรงพ ย า บ า ล Health center ห ร อ Residential Home Care กจกรรมการดแล ไดแก

1. การประเมนผปวย District nurse จะมแฟมผปวยซงเกบไวทบานผปวย การประเมนจะประกอบดวย

Contact Assessment เปนขอมลชวประวตของผปวย และ Assessment and Reassessmentไ ด แ ก Medical/Surgical history, Communication, Breathing-Smoking, Hygiene, Maintaining Safety and environment, Elimination, Mobility, Eating/drinking, Death/Dying, Psychological needs, Sexuality, Working/Playing/ Spirituality, Risk assessment (Moving and Handling Risk, Risk of Pressure damage, Nutritional Risk) และ Resting/sleeping ในการประเมนแตละเร องจะมแบบฟอรม ประเมนเฉพาะ เชน Pressure ulcer risk

26

assessment จ ะ ใ ช Waterlow Pressure Ulcer Prevention /Treatment Policy ในการประเมน เปนตน

2. การดแลบาดแผล บาดแผลทดแล ไดแก บาดแผลผปวยหลงผาตด บาดแผลในผปวยโรคเรอรง District Nurse จะรบผปวยจากแพทยโดยมแบบฟอรม GP Referral to District Nurse กจกรรมในการดแลผปวยทมบาดแผล District Nurse จะทำาการประเมนบาดแผล โดยใชแบบฟอรมท เป นมาตรฐาน ได แก Wound Product Evaluation Form1 แ ล ะ Wound Product Evaluation Form 2 ซ ง Wound Product Evaluation Form1 เปนการประเมนเกยวกบ Wound type, Wound site, Duration of wound, Tissue type present as %, Exudate level, Surrounding tissue สวน Wound Product Evaluation Form 2 เป นการประเมนเกยวกบวสดทใชท ำาแผล และการหายของแผล นอกจากนยงมแบบฟอรม ในการบนท กการดแลบาดแผล ได แก Wound Care Patient Assessment Chart อ กด วย อ ปกรณ การท ำาแผลสามารถเบกไดจากรานขายยา ซงจดสรรงบประมาณโดย NHS

3. การดแลผปวยทไดรบสารอาหารทางหลอดเลอด (Total

Parenteral Nutrition, TPN) ผปวยทไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดในรายทไปส ง เ ก ต ก า ร ท ำา ง า น ข อ ง District Nurse ร า ย น เ ป น ผ ป ว ย

27

Intestinal failure ไดรบการผาตด Partial Bowel Resection และ Colostomy 2 ขาง ผปวยมปญหาเร อง Impaired bowel absorption ไดรบการดแลจาก Intestinal Failure Unit และตอง ได รบ Total Parenteral Nutrition (TPN) ทาง Central line ผปวยตองนอน (เขา-ออก รพ.) เปนระยะ เวลานานประมาณ 15 ป ขณะน สามารถ ดแล Central line และให TPN ได ท บ าน โดย District Nurse มหนาท

Care of the catheter โดย District Nurse จะมาดแล Central line ในเวรเชาหลงจาก TPN หมด เพอปองกนไมใหเกด Blockage of catheter โดยการบรหาร Heparin และ Normal saline

การบรหาร TPN มตารางการให TPN ซ งจะมสารอาหารแตกตางก นไปในแต ละวน โดย District Nurse จะมาบรหาร TPN ในเวลา 21.00-22.00 น. ทกวน

การเตรยมอปกรณทกอยางเป นไปตาม Sterile technique โดยมตเยนเกบ TPN มการตรวจสอบอณหภมต เยน มหองเก บอปกรณ และม Carer Training Handbook เ ช น Heparin lock procedure, Care of the catheter ป ญ ห า ท ตองเฝาระวงจากการให TPN และการแกไขเบองตน

4. การดแลผปวยระยะสดทายผปวยมะเรง ในรายทไมมปญหาซบซอน มกจกรรม ดงน

28

o การประเมนผปวย จะตองประเมนและบนทกในแบบฟอรม Contact Assessment แ ล ะ Assessment and Reassessment นอกจากนจะตองประเมนความเจบปวดและบนทกใน Pain Asessment Chart ซงประกอบดวย Pain Area, Score the pain intensity, Establish the acceptable level of pain แ ล ะ Describing the pain เปนตน

o การบรหารยาในผปวยมะเรง GP จ ะ เ ป น ผ ส ง ย า (Cancer Specialist Nurse สามารถสงยาได) District Nurse จะบรหารยาใหผปวยทบ า น หร อ Residential Home care ในรา ยท ไ ด ไ ปสงเกต การเยยมและใหยาของ District Nurse นเปนผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะและ ตบออน ซงผปวยมปญหาเร องสบสน พกไม ได นอนไมหล บ และมอาการปวด (Cancer Pain) District Nurse ไ ด ใ ห ย า Diamorphine แ ล ะ Midazolam โ ด ย ใ ช Syringe Driver

o การเตรยมผปวยระยะสดทายเพอเขาสการตายอยางสงบ (Preparing to die)ผปวยมะเรงทกรายกอนเขาสระยะสดทายของชวต จะไดรบการเตรยมตวเผชญกบ ความตาย โดยไดรบขอมล การใหคำาปรกษาจากบคลากรทใหบรการสขภาพ และ District Nurse โดย NHS จะสน บสน นแผ นพบ “What to expect as death approaches” ซงมเนอหาเกยว

29

ก บ Eating and drinking, Awareness, Restlessness, Changes in bresthing, Skin, Urine Output, Confusion และคำาแนะนำาวธการ ชวยเหลอผปวย หลงจากนนผปวยจะตดสนใจเลอกสถานทตาย (Place to die) เชน ท บ าน Hospice หรอ Home Care

o การประสานงานกบ Hospice หรอ Mc Millan (องคกรการกศลใหบรการขอมล ขาวสารสำาหรบผปวยมะเรง) หรอ Marie Curie (องคกรการกศลทมพยาบาลเฉพาะ ทางดานมะเรง)

ในกรณทผปวยมปญหาซบซอน District Nurse จะใหขอมลกบผปวยและประสานงาน ใหผปวยไดพบกบ GP, Mc Millan หรอ Marie Curie ซ งสามารถจะใหขอมลขาวสารเก ยวก บมะเรงและ พยาบาลเฉพาะทางดานการดแล ผปวยมะเรง

การปฏบตงานของแพทย (GP) แพทยจะปฏบตงานในหองตรวจแพทยโดยไมตองมผชวย จะเรยกผปวยเอง เมอผปวยมาถง แพทยจะฟงผปวยพดเพอใหทราบวา ผปวยตองการมาพบแพทยเพออะไร (To listen what reason to see doctor) จากการสงเกตการตรวจผปวยจำานวน 4 ราย พบวา แพทยรบฟงผปวย ซกถาม พดคยกบ ผปวยอยางเปนกนเอง แพทยจะเตรยมอปกรณการตรวจดวยตนเอง จะพมพเอกสาร การดสงตวผปวย เพอ

30

สงไปเอกซเรยทโรงพยาบาล และไดใหกระปองเพอเกบเสมหะดวยตนเองReferral system

ผปวยทกรายทแพทยสงตวไป แพทยทำาการนดหมาย (เรยกวา Booking )ใหผปวยไดตรวจ กบแพทยเฉพาะทางทโรงพยาบาล (Secondary Care) โดยทำานดหมาย online ผานทาง web site ทจดทำาโดย NHS (NHS Choose and Book) ซงแพทย GP จะเขาไปตรวจสอบไดวา แพทยเฉพาะทางนนสามารถรบการนดหมายหรอวางวน เวลาใดบาง กรณทแพทย เฉพาะทางทโรงพยาบาลแหงนไมวาง แพทย GP สามารถเลอกทจะสงผปวยไป โรงพยาบาลอนได เมอทำาการนดหมายเรยบรอยแลว แพทยจะพมพ เอกสารการนดหมาย ใหผปวยนำาไปตดตวไป

แพทย GP สามารถสงผปวยไปทโรงพยาบาลไหนกได ขนอยกบความสะดวกและความ ตองการของผปวยเปนหลก

กลมผปวยทสงไปรกษามทง Emergency (มนอยมาก) Urgency และ ผปวยทวไปทจำาเปน ตองไดรบการดแลจากผเชยวชาญเฉพาะเชน Exercise Referral Scheme (สำาหรบผปวย กลมเสยงตอ CVD เชน Obesity, Dyslipidemia), Pulmonary rehabilitation, Smoking cessation รวมทงกรณทตองการ

31

Investigation เชน CXR, Ultrasonograpy, MRI, CT เปนตน

แพทยจะลงบนทกขอมลทกอยางในโปรแกรมคอมพวเตอร กรณผปวยรบประทานยาและม อาการขางเคยง แพทยกสามารถคนขอมลเกยวกบชอยา ขนาดทใช ฤทธยา และฤทธขางเคยงของยา จากเวปไซด ชอวา www.bnf.org และสามารถใชขอมลในเวปอธบาย โดยใหผปวยดพรอม ๆ กนไปHospice Care สถานทไปศกษาดงาน ไดแก Springhill Hospice เปนสถานบรการสำาหรบผปวยระยะ สดทายของชวต (End of life) ผปวยทตองการควบคมอาการปวดจากมะเรง (Syringe driver control) ผปวยทตองการชะลอการเจบปวย (Respite)ผปวยสวนใหญจะเปนมะเรง เชน มะเรงปอด ตอมลกหมาก ถงน ำาด โรค Parkinson เปนตน Hospice ตามค ำาน ยามหมายถ ง Reducing the bad effects of something โ ด ย ย ด ห ล ก ก า ร Add life to the remaining days, rather than days to life แ ล ะ ใ ห ค ว า มสำาคญของการตายทด (good death) ควรประกอบดวย respect, dignity, free from physical symptoms, free from psychological symptoms, a caring and appropriate environment. Hospice จดตงขนดวยเงนบรจาค ในปจจบนใชงบประมาณสวนใหญจากเงนบรจาคของ ประชาชนชาว Rochdale และไดรบงบ

32

ประมาณคายาบางสวนจาก NHS ในแตละปไดรบเงนบรจาค ประมาณ 1.5 ลานปอนด บรการของ Hospice ประกอบดวย Day Hospice และ แบบผปวยใน สำาหรบ Day Hospice จะมกจกรรม พบปะกนชวงเชา การเรยนรในตอนบาย รบประทานอาหารกลางวน ทำากจกรรม เชน การวาดร ป ระบายส ท ำาส งของประด ษฐ การเข าร วมสงคมก บผ อ น (Socialization) การชวยเหลอผปวย การบรการตดผม เปนตน สำาหรบผปวยใน มเตยงใหบรการ 16 เตยง ลกษณะอาการเปนอาคารชนเดยว มหองทำางานของเจาหนาท หองพกผปวย ทงหมด 16 หอง แบงเปนหอง เดยว สำาหรบผปวยทตองการความเปนสวนตว จำานวน 7 หอง หองรวมหองละ 3 เตยงนอน ม 3 หอง มสงอำานวยความสะดวกอยางด ทกหองจะม Hoist สำาหรบยกตวผปวย มหอง อาบนำาทมอางนำาและอปกรณททนสมยสำาหรบผปวย หองเตรยมยา หองสวดมนต (Chapel) หอง สำาหรบประสานงานหรอชวยเหลอผป วยทน บถอศาสนาตาง ๆ ทตองการประกอบพธตามศาสนาของ ตน หองประกอบอาหาร หองรบประทานอาหารสำาหรบเจาหนาทอาสาสมคร หองตดผม หองนอน สำาหรบญาต หองสำาหรบญาตอยกบผปวยทเสยชวตแลว (Rose Room) และหองเกบศพ บคลากรประกอบดวย แพทย พยาบาล พนกงาน และอาสาสมคร อ บ ต ก า ร ณ ข อ ง ก า ร เ ก ด Respiratory Distress จ า ก Opioid ไ ม ม เ ล ย Dr. Chris Pick ใ ห ข อ ม ล ว า ถ า ท ำา ต า ม

33

Guideline ทใหจะไมมภาวะ Respiratory Distress ในการไปศกษาดงานในคร งน ไดพดคยกบ Dr. Chris Pick ซงเปนผอำานวยการ เปนผทม คณลกษณะทดในการดแลผปวยระยะสดทาย ซ งสงเกตไดจากบคลก การตอนรบ ค ำาพด ปฏกรยากบ เพอนรวมงาน ซงตางกทำางานอยางมความสข มการแสดงออกใหเหนถงการเคารพซงกนและกน ดฉน ไดกลาวคำาชนชม Dr. Chris Pick และไดพดคยวา ทำาไม Dr. Chris Pick ถงตดสนใจมาทำางานกบผปวย ระยะสดทาย ดฉนกเขาใจวาคนททำางานดานนตองมใจรก ตองมองเหนความตายใหเปนเร องทสวยงาม ได และดฉนไดถามวา ถาดฉนนำาเสนอเรอง Palliative care ในโรงพยาบาลททำางานอยและหากไดรบ การเหนชอบ ควรจะเรมตนอยางไร (เนองจาก 1) ไดมประสบการณเหนผปวยมะเรงบางรายกไมม อาการปวด บางรายทรนทราย รองไห ทำาสงตาง ๆ ดวยความโกรธ ดา และเสยชวตอยางทรมาน 2) ไดสงพยาบาลในโรงพยาบาลไปอบรมการดแลผปวยระยะสดทาย และไดมารเร มทำากนบางแตยง ไมมระบบสนบสนนเทาทควร 3) โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ไดบรรจวาระในการประชม เครอขายหวหนาพยาบาล จงหวดเชยงใหม แตยงไมมการตอบรบเทาทควร) Dr. Chris Pick ไดกลาว สนบสนนและไดแนะนำาเวปไซต และหนงสอ ดงน

1. WWW.Help thehospices.org.UK2. WWW.Palliativedrugs.com3. Oxford Textbook of Palliative Care4. The Syringe Driver5. Palliative Care Formulary

34

นอกจากน Dr. Chris Pick ไดพาไปพบกบหวหนาพยาบาล เพอขอขอมลเพมเตม ซง หวหนาพยาบาลไดใหขอมลวา พยาบาลตองไปเรยนหลกสตรเฉพาะทาง Palliative Care นาน 12 สปดาห ซ งถอวาเป นเร องใหมส ำาหรบประเทศองกฤษ ซ งหลกสตรจะมความเกยวของกนระหวาง แพทยกบพยาบาล คอ Palliative Medicine และ Palliative Care สงเกตในหองทำางาน พบวา หวหนา พยาบาลได ร บ โล รางวล “Good Palliative Care Educator” หวหน าพยาบาลไดใหชอเวปไซตเพมเตม ไดแก

1. WWW.NCPC.org.uk 2.WWW.hospicecare.com

Drug Counseling ปญหาของการเสพยาเสพตดเปนปญหาใหญของประเทศองกฤษ พบผเสพยาเสพตดมากขน เรอย ๆ สวนใหญ จะเปนกลมเฮโรอน โคเคน Primary Care Drug Service เปนอกรปแบบหนงของการ จดบรการของ NHS เพอแกไขปญหาผเสพยาเสพตด ทมงานใหบรการเกยวกบสารเสพตด จะเปนทมงานจากสวนกลาง จะมพนทรบผดชอบRochdale,Middleton,Heywood,Littleborough ม ส ถ า น ท ท ำางานอยท Primary Community Drug Team Office (11-12 St Chad’s Court, Church Lane, Rochdale OL16 1QU) มผ ป วยทงหมดประมาณ 1,600 ราย จะมตารางท ำางานหมนเวยนไปตาม Health centre ตาง ๆ เชน ทกวน 2 สปดาห จะมา

35

ใหบรการท The Village Medical centre มผปวยประมาณ 3-4 ราย/สปดาห ท มง า น เ ป น Multidisciplinary Team ในห น ว ยง า น ม ทงหมด 45 คน ประกอบดวย แพทย เฉพาะทางดานจตเวช 1 คน แพทย GP 2 คน พยาบาล Social worker Drug counselor หรอ Primary Care Drug Practitioner, service manager, นกจตวทยา, และพยาบาลจตเวช ผรบบรการ สวนใหญเปนเพศชายมากกวาเพศหญง เปน White British อายระหวาง 30-40 ป จะม Low socioeconomic status สาเหตของการเสพยาเสพตด มกเกดจาก Social deprivation, Abuse, Neglect, Divorce Family, and Peer Pressure การใหบรการจะมเปาหมายเพอ

1. เพอปองกน Substance overdose2. เพอรกษา Substance Misuse3. เพอใหความรเรอง Safe drug injection4. เพอใหความรเรองความเสยงตอการตดเชอ เชน HIV

รปแบบของการใหบรการ จดใหบรการ 2 รปแบบ คอ 1. Individual counseling ใหบรการตาม Health

centre , 12 wks/course นด F/U ทกๆ 2 wk2. Group counseling ใหบรการท Drug office

โดยรปแบบการใหบรการขนอยกบสภาวะของผปวย และความสมครในการรบบรการ

36

กจกรรมใหคำาปรกษาทง 2 รปแบบน มวตถประสงคเพอลดปรมาณการเสพสารเสพตด สรางแรง จงใจใน การเลกเสพสารเสพตด รวมทงใหการรกษา Detoxification การประเมนผปวย จะประกอบดวย

1. Risk assessment เชน ความเสยงตอการทำารายตวเอง การพยายามฆาตวตาย ผลกระทบตอบคคลอน

2. โรคประจำาตวอนๆ เชน โรคหวใจ3. Mental Health Status สวนใหญมกพบปญหาเรอง

depression, Anxiety, Bipolar, Schizophrenia กรณทมปญหาดงกลาวจะสงปรกษาทมสขภาพ

โปรแกรมทขอไปศกษาดงานเพมเตม โ ป ร แ ก ร ม ก า ร อ อ ก ก ำา ล ง ก า ย (Physical Activity

Intervention Service) Physical Activity Intervention Service นตงอยใน Rochdale เร มก อตงในป 1992 ดวยภารกจ ด านการสงเสรมสขภาพ (Health Promotion) ตอมาประมาณป 1996 มอบตการณของโรคเบาหวานเพม มากขน ผบรหารจงมนโยบายใหดำาเนนการดานการออกกำาลงกาย สถานทจดการการออกกำาลงกายแหงน มเจาหนาทปฏบตงาน 10 คน ไดแก ผจดการ 1 คน เจาหนาทบรหาร 2 คน เจาหนาทดานสขภาพ 2 คน และเจาหนาทดานการออกกำาลงกาย 5 คน เจาหนาทดานการออกกำาลงกายทง 5 คนเปนผทผานการประเมนความรดานโรค

37

หว ใจ ซ ง ได ร บการ อบรมและประ เมนจาก British Cardiac Rehabilitation Association เจาหนาทดานการออกกำาลงกาย 1 ใน 5 คน เปน Pulmonary Specialist และ 1 ใน 5 คน เปนผม ความร ด าน Development in mental health ซ งจะเป นผ ท ำากจกรรมกลมสำาหรบวยรนทมปญหาทางสขภาพจต การใหบรการ ประกอบดวย ใหบรการดานการออกกำาลงกาย การเลกสบบหร (Smoking Sessation) การใหคำาปรกษาสำาหรบวยรนทมปญหาสขภาพ (Young people with health problems) บรการด านการออกก ำาล งกายน เร ยกว า Exercise Referral Scheme จะรบผปวยโรคหวใจ โรคปอด อดกนเรอรง โรคเบาหวาน ผทมภาวะอวนและมปจจยเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด เปนตน ซงเป น ผ ป วยท สงมาจาก GP, PN, Psychiatric nurse, Health visitor, Physiotherapist โดยทผปวยจะตดสนใจ ทจะมารบบรการดวยตนเองหลงจากไดรบคำาแนะนำาจากผใหบรการ NHS จะสนบสนนงบประมาณในการดำาเนนการ ประมาณ 45 ปอนดตอผปวย 1 รายตอ 12 สปดาห (1 Course) โดยผปวยไมตองเสยคาใชจายใด ๆ การใหบรการดานการออกกำาลงกายจะม กจกรรม ได แก ร บผ ป วย ประ เม นผ ป วยตาม Inclusion, Exclusion Criteria ออกแบบกจกรรมการออก กำาลงกายรวมกบผปวย ใหบรการ Health Walk โดยจะแสดงใหผปวยด (Showing) จดใหเดนเปนกล ม (Group Walking) ช ว ย เ ห ล อ ผ ป ว ย ใ ห ส า ม า ร ถ เ ด น ไ ด (Helping) โดยผป วยจะตองมาออกกำาลงกาย 2 คร งตอสปดาห ตดตามการออกกำาลงกาย 12 สปดาห ประเมนและสนบสนนใหออก

38

กำาลงกายอยาง ตอเนอง และการรายงานกจกรรม สำาหรบกจกรรมการ อ อ ก ก ำา ล ง ก า ย อ น ๆ เ ช น Fitness, Swimming, Aqua Aerobics, Body Blast Aerobics, Hips, Burns & Turns, Yoga, Cycling, Boxercise, Dancercise, Primetime Sessions (For elderly), Cardio Kombat, Pilates, Circuit Training, Stability Ball เป นต น จ ะส ง ผ ป ว ย ไป ใช บ ร ก า รท Leisure Center ซงตงอย บรเวณใกล ๆ ซงดำาเนนงานโดยบรษทเอกชน ไดรบจดสรรงบประมาณจาก NHS 75% และผปวยตอง จายเอง 25%

Cardiac Rehabilitation Programme แบงออกเปน 4 ระยะ ดงน

Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4

Hospital admission Home Hospital Exercise Referral Scheme

All cases (heart attack) GP visit exercise class+* Initial: Health Walk 12 wks - Light exercise - Light exercise Follow Up 12 wks under supervision

Leisure trust by district nurse

*สำาหรบ Pulmonary Rehabilitation Programme จะม 4 ระยะเชนเดยวกน แตจะทำา Pulmonary function test ในระยะท 3

39

ระยะท 1 ผ ป วยท ม heart attack ท ร บ ไว ร กษาในโรงพยาบาลทกราย จะ เร ม โปรแกรม การออกก ำาล งกาย (Light exercise) ระยะท 2 ผปวยทจำาหนายกลบไปบาน จะม GP visit และจะมการออกกำาลงกายตอทบาน โดยม District nurse ดแล ระยะท 3 ผปวยจะไดรบการใหความร การออกกำาลงกายในโรงพยาบาล

ระยะท 4 เปนระยะทผปวยถกสงตวมายง Exercise Referral Scheme กจกรรมจะเร มต นด วย Health Walk 12 สปดาห ความถของการออกกำาลงกายขนอยกบสภาพและความสามารถของผปวย แตละคน หลงจาก นนเจาหนาทจะตดตามอก 12 สปดาหวายงออกกำาลงกายสมำาเสมอหรอไม ตดตาม ตออก 6 เดอน ถาผปวยสามารถออกกำาลงกายไดดกใหออกกำาลงตอ หรอผปวยอาจจะเลอกไปออก กำาลงกายตามความสนใจท Leisure Center กได ซงผปวยทอยในระบบการสงตอจะเสยคาบรการ ประมาณครงหนงของบคคลทวไป สำาหรบการรายงานกจกรรมตอ NHS ประกอบดวย Height, Weight, BMI, Capacity, จำานวนครงทมาออกกำาลงกาย เปนตน ซ งการรายงานจำานวนคร งทมาออกกำาลงกาย จะใชวธให Digital card กบผปวย เมอผปวยมารบบรการ ผปวยตองเสยบ Digital card กจะมรายงานจำานวนครงและระยะ เวลาทมารวม ซงจะเหนวาการออกแบบระบบการทำางาน เจาหนาทไมตองเสยเวลากบงานทไมเปน สาระส ำาค ญ แตจะไปใหความส ำาค ญตอการสอนดวยการท ำาใหด (Showing) จดใหเดนเปนกลม (Group Walking) ชวยเหลอผปวย

40

ใหสามารถเด นได (Helping) ประเด นนน าจะเป นแบบอยางการออกแบบ หรอทบทวนระบบงานในประเทศไทย

จากการด ำาเน นก จกรรม Health Walk ยงไมมผ ป วยทม ป ญ ห า Heart attack ท ง น เ พ ร า ะ ม เ ก ณ ฑ (Inclusion / Exclusion Criteria) ใชในการประเมนกอนตดสนใจใหออกกำาลงกาย สำาหรบใน Leisure Center จะม Cardiac Rehabilitator มาวดความดนโลหตทกครง Inclusion and exclusion criteria มดงน CONDI

TIONCRITERIA FOR

INCLUSIONCRITERIA FOR EXCLUSION

CHD/ STROKE Risk FACTORS

Risk of CHD/Stroke 2 or more of the following: Stable and Controlled* Hypertension, Stable and Control* Hugh Cholesterol, Smoker, BMI>25, Family History

Cardiac patients that have not come to the end of their phase III rehabilitation.

Clients with mobility problems that cannot use the equipment unaided.

Clients with epilepsy that is not stable, or who have regular major seizures.

Clients with a blood pressure in excess of 180/100 mmHg during rest (either reading).

Clients with blood

POST CARDIAC REHABILITATION

After cardiac exercise tolerance test and consultant agreement.

DIABETES TYPE I & II

Stable and control*

After advice

41

regarding changes to insulin intake or diet from Diabetic Specialist.

pressure in excess of 220/110 mmHg during exercise either reading).

Clients with uncontrolled tachycardia (resting heart rate > 100 bpm).

Clients with unstable angina or newly diagnosed within one month.

Clients that suffer a significant drop in blood pressure during exercise.

Pregnant women with no exercise history.

Ventricular or aortic aneurysm.

Unstable or acute heart failure.

Uncontrolled arrhythmias.

Psychotic and disruptive patients.

Patients in need of clinical or therapeutic support on a regular basis as

MENTAL HEALTH AND SOCIAL PROBLEMS

Stress/ Depression/Anxiety.

Stable and Controlled* Mental Health where there is a need to socialize and build self-esteem in order to improve health and well being.

POST OPERATIVE REHABILITATION

8 weeks post surgery, with physiotherapy or consultant agreement.

8 weeks plus post natal.Need to improve mobility.

ASTHMA Stable and controlled*

JOINT/MUSCLE CONDITIONS

Need to maintain or increase mobility and muscle strength and tone.

42

current condition is unstable.

Current member/ Participant of a gym facility.

OTHER Health Professionals discretion with consultation with the exercise referral officer.

* Stable and Controlled-been diagnosed for longer than one month (BACR, 2006)

โปรแกรมการฟ นฟผปวยทมปญหาโรคปอด (Pulmonary & Palliative Integrated Rehabilitation Programme)

โปรแกรมการฟ นฟผ ป วยท ม ป ญหาโรคปอด (Pulmonary & Palliative Integrated Rehabilitation Programme) ต ง อ ย ท Callaghan House, Cross Street, Heywood เปนโปรแกรมทให บรการผปวยทปญหาโรคปอด เชน โรคปอด อดก นเร อรง มะเรงปอด และผ ป วยท มป ญหาทาง Motor neuron disease เพอชวยใหผปวยสามารถ ปรบตวกบการหายใจลำาบากได ผปวยมความมนใจและ สามารถหายใจไดดข น ซ งจะให บรการก บ ประชาชนทอาศยอยใน Rochdale และสงตวมาโดย Health Care Practitioners โดยมบคลากรทให บรการ ประกอบดวย นกกายภาพบำาบด (Physiotherapist) ซงแบงเปน 4 ทม Pulmonary Rehabilitation เ ป น บ ร ก า ร แ บ บ Out-Patient Based Programme กจกรรมทสำาคญ คอ การประเมนผปวย โปรแกรมการออกกำาลงกาย การใหสขศกษา การสนบสนนให

43

กำาลงใจผปวย โดยผปวยตองมารวมกจกรรมสปดาหละ 2 คร ง 8 สปดาห และตองออกกำาลงกายทบานรวมดวย การประเมนผปวย จะทำากอนและหลงโปรแกรมการออกกำาลงกาย ซงมการประเมน ดงน

1. ก า ร ซ ก ป ร ะ ว ต โ ด ย ใ ช แ บ บ ฟ อ ร ม Pulmonary Rehabilitation Referral Form เ ป น ก า ร ซ ก ถ า มขอมลทวไป โรค ประวตการเจบปวยในอดต ยาทรบประทาน และตรวจสอบ กบ Inclusion/Exclusion Criteria

2. การประเมนปญหาของผปวยในมมมองของผปวย (To find out which aspects of the patient’s illness causes their most problems, rather than what the doctors and nurses think their problems are) โดยใหผ ป วยตอบค ำาถามโดยใชแบบค ำาถาม St. George’s Respiratory Questionaire (SGEQ) สามารถใหผปวยนำาคำาถามไปตอบทบานได

3. การประเมนคณภาพชวตผปวย โดยใชแบบวด Canadian Occupational Performance Measure

4. The Six Minute Walk Test เ พ อ ป ร ะ เ ม น Heart rate, Dyspnea, Fatique, SpO2, Distance walked ก า ร ป ร ะ เ ม น Dyspnea แ ล ะ Fatique ใ ช BORG test

5. การประเมนภาวะซมเศรา ใชแบบประเมน HAD Score 6. Occupational Therapy ซ ง เ ก บ ไ ว เ ป น Baseline

assessment

44

การใหสขศกษา จะมงเพอใหผปวยสามารถจดการตนเองได (Self Management) ซ ง เน น เร อง Medication, Nutrition, Continuing exercise, Stop smoking, Chest Clearance (To clear the sputum) การใหสขศกษา มการสอนทงรายบคคลและรายกลม เนอหาทสอน เชน Techniques for patients with cardiac & respiratory conditions; relaxation, Techniques for patients with cardiac & respiratory conditions; energy conservation, Positions to help patient with breathless, Exercises, Active cycle breathing technique เปนตน

Nursing Home เปนสถานบรการสำาหรบดแลผสงอายทไมสามารถพกทบานได ไมสามารถทำากจกรรม ประจำาวน ไมสามารถรบประทานอาหารเองได อาจจะมอาการสบสน หลงลม และตองการผดแล หรอตองการใหมการบรหารยาอยางตอเนอง เปนสถานบรการเอกชน ไดรบงบประมาณสนบสนนจาก NHS 75% และผปวยจายเอง 25%เปดดำาเนนการโดยพยาบาล อาคารสถานทตองเปนไประเบยบ เชน ระบบอคคภย ระบบความ ปลอดภย ตองเปนไปตามระเบยบของ Rochdale Council และมการตรวจคณภาพเปนประจำา ซงใน วนทไปดงานกมนกสงคมสงเคราะหมาประเมน สถานบรการแหงน ม Psychiatric Nurse 5 คน (ผจดการเป น Psychiatric Nurse) Geriatric Nurse 8 ค น ม Care assistant 9 คน จดเวรดแลเวรเชาและกลางคน เวรเชาจดพยาบาล

45

4 คน ผชวยดแล 3 คน เวรกลางคน พยาบาล 1 คน ผชวยดแล 1 คน หองนอนผปวยแบงเปนหองเดยวสวนตว 4 หอง มหองนำาสวนตว และแบบใชหองนำา รวมกน ซงแบงเปนโซน ใน 1 โซน ประกอบดวย 4 หองนอน จะมหองนำา 1 หอง สถานบรการนม หองนอนทงหมด 23 หอง ผปวยจะนอนอยในหองคนเดยว เวรกลางคนจะมพยาบาลตรวจทก 2 ชวโมง กจกรรมทจดใหผสงอาย ในภาคเชาผสงอายจะมานงเกาอในหองโถง เกาอสวนใหญจะม เบาะลม พนกเกาอจะมขอบดานขางทง 2 ขางกนปองกนไมใหผสงอายหลบแลวคอเอยงหรอลมลงได แกวนำาจะมลกษณะเหมอนหลอดดดเพองายสำาหรบการปอนใหผสงอายทดมเองไมได กจกรรม ตอนบายจะประกอบดวย การเลมเกมส การรองเพลง การอานหนงสอ ขนอยกบความชอบของ แตละคน และมการสวดมนตวนอาทตย ญาตสามารถมาเยยมไดสปดาหละ 1 ครง

Care Home Services (Honresfeld) Care Home Services หรอ เรยกวา Honresfeld ห ร อ Leonard Cheshire Disability เ ป น International Organization ครอบคลม 52 ประเทศทวโลก สำาหรบสถานบรการทมในประเทศองกฤษ เชน ท London, Manchester, York, และ Liverpool ใหบรการผทพพลภาพประมาณ 21,000 คน เป นหน วยงานการกศล ม งหว ง เพ อ ใหก ำาล ง ใจ ด แลผ ทพพลภาพ ใหผทพพลภาพมทางเลอก สามารถพงตนเองได ชวยเหลอกน และมงใหมความแขงแรงทงรางกาย จตใจ และสงคม โดย

46

เนน ความเปนสวนตวและสนบสนนใหผปวยมความมนใจในการดำารงชวต ใหบรการผทมอาย 18 ปขนไป สวนใหญจะมปญหา Cerebral palsy, Parkinson disease, Spinal cord injury เปนตน มผปวยมะเรงบาง บางรายไมตองการเสยชวตท Hospice และตองการอย คนเดยว แตกรณนมจ ำานวนไมมาก ญาตของผปวยสามารถมาดแลหรอเยยมเยยนได สถานทเปนอาคาร 2 ชน มหองพกเดยวจำานวน 28 หอง ผปวยสามารถปรบใหเป นสวนตวได ทกหองจะมอปกรณยกตวผป วย (Hoist) อปกรณอำานวยความสะดวก อปกรณเกยวกบความบนเทง ของใชสวนตวตามความชอบของผป วย มหองสบบหร หองท ำากจกรรม หองบนเทง หองกายภาพ บำาบด หองออดโอวชน หองนำาทมอปกรณทนสมย ผใหบรการ ประกอบดวย ผใหบรการเตมเวลา จำานวน 24 คน ผใหบรการนอกเวลา จ ำานวนมาก สำาหรบรายทมป ญหาซบซอนจะป ร กษ า Physiotherapist, Dietician, แ ล ะ กร ณ ต อ ง ก า ร ท ำา tissue viability จะปรกษา wound care nurse ซงมาจากสวนกลาง เม อผ ป วยจ ำาหน ายจะแจงน กสงคม สงเคราะห (Social Worker) สำาหรบกจกรรมการดแล ผป วยแตละคนจะมแฟมขอมล 1 แฟม จะมการประเมนกอนรบ ผปวย และการประเมนทกเดอน พรอมทงบนทกขอมล ดงน การประเมนกอนรบผปวย ไดแก

1. Activity and daily living

47

2. Family history3. Accommodation requirement4. Leisure/ Education/ Occupation5. Breathing6. Personal access to adequate income7. Culture and faith needs8. Potential risk identification9. Compatibility with other resident living10.Nutrition (feeding, meal)11.Mobility (wheelchair, Hoist)12. Elimination เชน Continence13.Physical Care (Monitoring of food and water

intake)14.Treatment and rehabilitation programme

การประเมนทกเดอน มดงน1. Health and safety2. Communication3. Breathing4. Nutrition5. Moving and handling ซ ง จ ะ ป ร ะ เ ม น โ ด ย well-

trained technician6. Personal hygiene7. Body temperature8. Pressure sore9. Sexuality10.Rest and sleep11.Dying12.Medication

48

ซงขอมลเหลาน จะมการประเมนซำาทกเดอน และบนทกทกเดอน นอกจากนจะม การบนท กเก ยวกบ Advanced discussion ในเรอง Happiness, Dying, Place of dying และ Personal contact ไดแก Dietician, GP, Speech therapist, social worker, dentist เป นต น การดแลจะม Consultant Physician มาตรวจเยยมผปวยทกคน ทก 3 เดอน หนวยงานทมหนาทน เทศและประเมนผลงาน ไดแก Care Quality Commission ซงจะม หนาทใหการนเทศและประเมนผลงานหนวยงานทอยนอกความรบผดชอบของ NHS ทกแหง ไดแก Honresfeld, Hospice นอกจากนสถานบรการแหงนไดผานการร บ ร อ ง ค ณ ภ า พ ข อ ง Gold Standard Framework (GSF Accreditation) ผป วยสามารถไปรวมกจกรรมทางสงคมได ไปชอปป ง ไปโรงเรยนได อาจจะไปกบญาต เจาหนาท หรอ Volunteer สำาหรบผป วยทใช electric wheelchair จะตองม Driver licence กอน เชน ทดสอบ cognitive function มตาบอดสหรอไม สามารถควบคมรถได เปนตน สำาหรบคาใชจายในการดำาเนนการดแลผทพพลภาพ ใชเงนจากกองทนการกศล สวนคาใช จายสวนตวของผปวย เชน ของใชสวนตว คาเดนทาง คาใชจายในการชอปป ง ผปวยตองจายเอง

สรปจดแขง จดออนของระบบการใหบรการสขภาพของประเทศองกฤษในการศกษาดงานครงน

49

เมอพจารณาการใหบรการสขภาพของประเทศองกฤษทงระบบโดยใชแนวคด Input-Process -Output-Outcomes เปนแนวทางในการวเคราะห จะพบวามจดแขงมากกวาจดออน ดงน จดแขง 1. Input 1.1 ระบบการใหบรการมการกำาหนดองคประกอบทชดเจน ในเรอง 1.1.1 ประชากรเปาหมายทงผมสขภาพดและผปวย 1.1.2 กำาหนดผดแลหลก เชน ผดงครรภรบผดชอบดแลหญงตงครรภ หลงคลอด และ ทารก District nurse ใหการพยาบาลผปวยทบาน เปนตน 1.1.3 กำาหนดกจกรรมหลก ผปวยกลมเปาหมายเดยวกน อาจจะมหลายกจกรรม เชน ผปวยโรคเบาหวาน จะมกจกรรมการรวบรวม Medical history การประเมนความเสยง การตรวจ รกษา การจดการกบปจจยเสยง เชน การออกกำาลงกาย การปรบปรงดานโภชนาการ ซงกจกรรมหลก ดงกลาวนจะถกมอบหมายใหเปนภารกจหลกของบคลากรทมสขภาพอยางชดเจน เชน NP ทำาหนาทรวบรวม Medical history ประเมนความเสยง แพทย ทำาหนาท การตรวจ รกษา ศนยออกกำาลงกาย ทำาหนาท สงเสรมใหผปวยการออกกำาลงกาย

50

นกโภชนากร ทำาหนาท ใหความร ดานโภชนาการ ซงเปนภาระงานทชดเจน ไมทำางานหลายหนาท ทำาใหเกดความชำานาญในงานทตนรบผดชอบ 1.2 มระบบสงตอทมประสทธภาพรองรบ ผปวยในระบบสงตอสามารถยนบตรเพอ เอกซเรยไดเลย ไมตองผานขนตอนเหมอนผปวยปกต และผปวยทอยในระบบสงตอเมอไปรบบรการ ของเอกชนยงได ลดคาใชจายในการใชบรการ เชน Leisure centre นอกจากน Health care provider สามารถสงผปวยไดโดยตรง โดยไมตองผานแพทย และเปนระบบทเปนทยอมรบของ Health care provider ซ งเปนผลด เนองจากบคลากรมความเช อม น ตดตามผลลพธการสงตอ และไดพฒนาการทำางาน อยางตอเนอง 1.3 มการ ใช ทร พยากรร วมก น (Pooled Resources) ในกรณทผปวยทมปรมาณไมมาก พบไมบอยจะใชบรการจากสวนกลาง บคลากรในหนวยบรการสวนกลางสามารถใหบรการหมนเวยน ปฏบตงานตามหนวยบรการตาง ๆ 1.4 งานบรการพยาบาลมงใชบคลากรใหเกดผลลพธทางดานสขภาพโดยตรง โดยมงให พยาบาลทำางานในหนาทหลก งานทไมใชหนาทหลก เชน งานนดหมายผปวย การประสานงาน เปนตน มอบหมายให Non-clinician ทำา ซ งกท ำาได ด เชน งานของพนกงานตอนรบ จากการศกษา ดงาน พบวา แผนกตอนรบสามารถชวยงานตาง ๆ ตามทกลาวมาไดดและชวย แบงเบาภาระงานท พยาบาลเคยทำา

51

เชน การนดหมาย การสงยาซำา การขอรถปฐมพยาบาล การตดตามผปวยขาดนด และการสำารวจความพงพอใจ

1.5 การศกษาตอเนองและการฝกอบรมบคลากร เนองจากระบบใหบรการสขภาพเนนการ ใช specialist จงมหลกสตรการศกษาตอเนองรองรบ เชน Palliative care เรยน 12 เดอน หลกสตร NP และ District Nurse เปนตน นอกจากน บคลากรทปฏบตจะไดรบการอบรมเกยวกบระบบ การดแล ผปวย มาตรฐานทใช วธการปฏบตงาน เปนอยางด ซงหลกสตรตาง ๆ เหลานจะมความสอดคลอง กบระบบบรการสขภาพ ไมแยกสวน 1.6 ผใหบรการมขวญและกำาลงใจ เนองจากไมตองใหบรการตลอด 24 ชวโมง มเวลาประชม ฝกอบรม และพกผอน 1.7 ระบบจะแยกสวนระหวางผปฏบตกบผประเมน หนวยงานกลาง เปนผตดตามผลลพธ ของการดแลทงหมดและสะทอนกลบใหผใหบรการไดรบทราบและพฒนาการปฏบต ไมใชผปฏบตใน หนวยงานเองตองตดตาม 1.8 การท ำางานอย บนมาตรฐานระด บชาต (National Standard) ใชแนวทางปฏบตระดบ ชาต (National Guideline) ทนำาเอาผลการวจยทไดผลบรณาการเขาไปแลว มความสมบรณ ครอบคลม งานทกสวน ไมเพยงแตเร องการรกษาเทานน ผปฏบตไมตองเสยเวลากบการคนหาแนวทางปฏบต หรอพสจนอก เนนการปฏบต ตามแนวทางปฏบตอยางเครงครด 1.9 มระบบเทคโนโลยสารสนเทศทมเอกภาพ ใชทวประเทศ และบรณาการแนวทาง ปฏบต Guideline) ใชมาตรฐาน

52

เดยวกน ซงพฒนามาจากงานวจย หลกฐานเชงประจกษทไดผลดแลว โดยทหนวยงานผปฏบตไมตองเสยเวลาดำาเนนการเอง หนวยงานทกระดบไมวาจะอยภายใต NHS หรอ ไมก ตามตองทำาตามมาตรฐานเดยวกนนหมด 1.10 มระบบประชาสมพนธขาวสาร ซง NHS จะผลตสอ ทงสอโทรทศน อนเทอรเนต และ สงพมพตาง ๆ ใหทง 2 ฝาย คอ ผใหบรการและผรบบรการ เปนขอมลทสอดคลองตรงกน และสอสาร ใหกบประชาชนอยางทวถง ขอมลขาวสารครอบคลมทกกลมโรค ทกกจกรรม ทำาใหประชาชนทราบ ความสำาคญ ขนตอน ปญหาทอาจจะเกดขน และแนวทางการแกไข 1.11 มป จจยทางดานสงคมทเขมแขง เชน ประชาชนผใชบรการมการศกษาทด รสทธ หนาทของตน ใชเทคโนโลยสารสนเทศและแสวงหาขอมลขาวสาร นอกจากนยงมระบบการคมนาคม ทด ทำาใหเขาถงบรการไดด

1.12 สภาและสมาคมมบทบาทในการประเมนความรความสามารถและออก ใบรบรอง

2. Process 2.1 การประสานงานกนอยางใกลชด ประสานงานไดโดยตรง ไมตองผานขนตอน เปน การทำางานรวมกนระหวางทมสหสาขาอยางด ไมวาจะเปนระดบ Primary กบ Primary care หรอ Primary กบ Secondary care 2.2 กจกรรมการดแลไมซำาซอนกน 2.3 ประชาชนผมาใชบรการ แสดงบทบาทแบบ Active Role

53

2.4 ประชาชนไดรบร มสวนรวมในการใหบรการ ร มาตรฐาน เปาหมายการดแล ผให บรการสามารถใชสารสนเทศทมอยในการสนทนากบผปวย 3. Output 3.1 ประชาชนทกคนทมาขนทะเบยนจะไดรบการคดกรองปจจยเสยงดานสขภาพ 3.2 ผทมปจจยเสยงดานสขภาพไดรบการกระตน และจดการตงแตเรมแรก 3.3 บคลากรสขภาพทกสาขาวชาชพไดรบการยอมรบ ปฏบตงานไดอยางมศกดศร เปน อสระตามบทบาทของวชาชพ และมความรบผดชอบตอประชาชนพยาบาลสามารถบรหารจดการสถานบรการไดเอง เชน Nursing Home ถกตอง ตามกฎหมาย และนบเปนเครอขายของ NHS 4. Outcomes 4.1 ประชาชนทงสขภาพด และทกกลมโรคไดรบการดแลอยางทวถง สามารถประเมน จาก QOF 4.2 ประชาชนสามารถไดรบการดแลทงทอยในโรงพยาบาล บาน หรอสถานดแลอนๆ 4.3 มการใชทรพยากรอยางคมคา สถานบรการระดบ Primary health care ไมตองเปด ตลอด 24 ชวโมง แตกมบรการเสรม เชน NHS Walk-in เพอลดปญหาการเขาถงบรการยาก จดออน

1. การใหบรการยงเปน Multi-steps

54

2. กรณประชาชนตองการเลอกแพทย พยาบาล ผดงครรภ ยงมขอจำากด

ภาพรวมของการดแลสขภาพของประชาชนในบทบาทของพยาบาลเมอพจารณาถงบทบาทของพยาบาลในการใหบรการสขภาพ

สำาหรบประชาชนในประเทศ องกฤษแลว พบวา พยาบาลสามารถใหบรการสำาหรบประชาชนชาวองกฤษตงแตสขภาพด (ยงไมปวย เปนโรค) เร มเจบปวย (มภาวะฉกเฉนหรอไดรบอบตเหต) มความพการ และผปวยในระยะสดทาย ซงบรการทดแลประชาชนในเบองตน ไดแก Primary Health Care และมประชาชนมการเจบปวยท ฉกเฉนหรอไดรบอบตเหต หรอเจบปวยหนก กเขารบบรการจากพยาบาลในโรงพยาบาลซงเปนบรการ ในระดบ Secondary Health Care การใหบร ก าร ในร ะด บ Primary Health Care ส ำาหร บประชาชนทมสขภาพดและม การเจบปวย พยาบาลประเภทตาง ๆ สามารถใหบรการได เชน พยาบาล NP พยาบาล District nurse และผดงครรภ สามารถใหบรการในหนวยงานในเครอขายของ NHS หรอใหบรการในองคกรการกศล นอกจากนยงสามารถบรหารจดการ Nursing Home ในร ปแบบเอกชนได และในระดบ Secondary Health Care กจะไดรบบรการจากพยาบาลทวไปและพยาบาลเฉพาะทางสาขาตาง ๆ ขนอยกบ ความเปนเฉพาะทางของโรงพยาบาลนน ๆ การดำาเนนงานใหบรการสขภาพของประเทศองกฤษ พยาบาลสามารถประเมนผปวย ใหการพยาบาล สงตวผปวยไปรบบรการยงแหลงทรพยากรทเปนเครอขายในพนททงองคกรใน เครอขายของ NHS และเอกชน ดงภาพ

55

= Charity

= Private, Nurse เป น Manager

Primary Health Care

Dietician

Healthy Illness Disable Elderly Before dying

Secondary Health Care (A&E)

Hospice CareHome Care*

Home

Hospital (A&E)

Home Care*

Nursing Home*

Midwife

GeneralPsychiatric,

Geriatric Nurse

Palliative Care

Wound Care

Practice

Practice

District District

Rehabilitation

Exercise Scheme

NHS Walk-In

PharmacistPhlebotomy

PracticePractice

DistrictDistrict District

Nurse Role

Home; Nursing, Care

People

Nurse Role

Nurse Role

56

= ด แ ล โ ด ย NHS = ใหการดแล = สงรกษาตอขอเสนอแนะในการพฒนาการใหบรการสขภาพในประเทศไทย 1.ในบรบทของงานบรการพยาบาล 1.1 ในภาพรวมควรทจะใหพยาบาลไทยไดมโอกาสทบทวนการทำางานแตละแผนก การ ทำางานของตนเอง และสมควรให Non-clinician (อาจจะเปนผชวยเหลอคนไขทอาวโส หรอผานการ อบรม) ทำางาน Indirect care แทน เมอเปรยบเทยบงานของแผนกตอนรบทไปศกษาดงานในครงนกบงานบรการของ พยาบาลในประเทศไทย จะพบวา พยาบาลในประเทศไทยยงคงทำางานซงเรยกวา Indirect care มาก ดงนน ควรทจะใหพยาบาลไทยไดมโอกาสทบทวนการทำางานของตน การทำางาน ของแตละแผนก และสมควรให Non-clinician ทำางาน Indirect care แทน 1.2 ควรมการออกแบบระบบบรการพยาบาลในประเทศไทย ทงระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม โดยเฉพาะโรงพยาบาลชมชนควรเนนภารกจดานการปองกนโรค การสรางเสรมสขภาพ และฟ นฟสมรรถภาพใหมาก ตองมงสรางใหบคลากรมความเชยวชาญในภารกจเหลาน การใช ทรพยากรในภารกจเหลานจะคมคาและสงผลกระทบทดในอนาคต ภารกจของโรงพยาบาลชมชนตอง มงแกทตนเหต เพราะโรงพยาบาลชมชนเปนฐานของชมชน

57

1.3 สภาการพยาบาลควรมบทบาทในการวางแผนการผลตพยาบาลเฉพาะทางโดยให สอดคลองกบความตองการทแทจรง 2. ในภาพรวมของประเทศ 2.1 กระทรวงสาธารณสขควรรอระบบบรการใหม โดยเฉพาะโรงพยาบาลชมชน ควรเนน ภารกจดานการปองกนโรค สรางเสรมสขภาพ และฟ นฟสมรรถภาพใหชดเจนใหเปนรปธรรม หาก โรงพยาบาลชมชนมงเนนเร องการรกษาพยาบาล อาจจะทำาใหประเทศไทยตองแบกรบภาระโรคอกมากในอนาคต 2.2 การจดการปจจยเสยงทางดานสขภาพของประชาชนควรมความชดเจน เปนรปธรรม และตอเนอง โดยเฉพาะภารกจนควรเปนภารกจทโรงพยาบาลชมชนทวประเทศตองถอเปนภารกจหลก 2.3 กระทรวงสาธารณสข สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ควรบรณาการฐาน ขอมลและพฒนาโปรแกรมในการใหบรการผปวย การตดตามประเมนผลลพธ การสงผปวยรกษาตอ การสบคนขอมลเพอใชในการใหบรการผปวย และใชไดทวประเทศ 2.4 มาตรฐานในการบรการ ไมควรมงเฉพาะการรกษาเทานน ควรจะครอบคลมมตทาง กาย จต สงคม และจตตปญญาดวย

หนงสออางอง

58