การตรวจสอบและควบคุมคุณภาพข...

การตรวจสอบและควบคมคณภาพขอมลในระบบบรการสขภาพ

ดานการบนทกขอมลผมารบบรการและการใหรหส ICD

สานกนโยบายและยทธศาสตร มนาคม พ.ศ. 2558

สารบญ

หวขอ หนาขอมลในระบบบรการสขภาพ 1ความสาคญของคณภาพขอมลในระบบบรการสขภาพ 2ลกษณะของขอมลคณภาพด 2แนวทางมาตรฐานในการบนทกขอมลผมารบบรการ 2การบนทกขอมลผปวยกรณทมาตรวจครงแรกสาหรบการเจบปวยคราวนน 3การบนทกขอมลผปวยกรณทมาตรวจตดตามหลงไดรบการรกษาไปแลว 4การบนทกขอมลผมารบบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรค 5การบนทกขอมลในเวชระเบยน (กระดาษ) และการบนทกขอมลในระบบคอมพวเตอร 5การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวย 6การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยนอก 6การตรวจสอบคณภาพขอมลปวยใน 15การตรวจสอบคณภาพขอมลในศนยขอมล 25กลไกควบคมคณภาพขอมลการใหบรการและรหส ICD 33ขอควรระวงการสบคนขอมลผปวยจากรหส ICD 35บรรณานกรม 36ภาคผนวก ก ตวอยางการประเมนคณภาพเอกสารในเวชระเบยนผปวยใน 37ภาคผนวก ข แบบฟอรมตางๆทใชในการตรวจสอบคณภาพขอมลและ ICD 49ภาคผนวก ค Flow Chart การประเมนความผดพลาดของการใหรหส ICD

58


ดานการบนทกขอมลผมารบบรการและการใหรหส ICD คณะผจดทา ทปรกษา นายแพทยสมยศ ศรจารนย ผอานวยการสานกนโยบายและยทธศาสตร บรรณาธการและผดาเนนการ ผศ.ดร.นพ.วรรษา เปาอนทร หวหนาศนยประสานความรวมการใชบญชจาแนกโรค

ระหวางประเทศ (WHO-CC, Thailand) ดร.มะลวลย ยนยงสวรรณ สานกนโยบายและยทธศาสตร ISBN : 978-616-11-2455-7 พมพครงท ๑ จานวน ๕๐๐ เลม มนาคม พ.ศ. ๒๕๕๘ พมพท : โรงพมพบรษทสามเจรญพาณชย (กรงเทพ) จากด

คานา

ตามท กระทรวงสาธารณสข มนโยบายการปฏรประบบขอมลสขภาพ โดยกาหนดเปาหมาย เพอลดภาระการจดเกบขอมล และการจดทารายงานของเจาหนาทระดบปฏบตการ โดยมงหวงใหเจาหนาทมเวลาและใหบรการประชาชนอยางทวถง และมขอมลดานสขภาพทจาเปน รวมถงมขอมลทมคณภาพใชในการกาหนดนโยบายและวางแผนการจดการดานสขภาพอยางมประสทธภาพในแตละระดบ โดยใหสานกงานสาธารณสขจงหวด ซงเปนคลงขอมลระดบจงหวด (Health Data Center : HDC_P) และมแนวทางการดาเนนงานการบรหารจดการระบบขอมลสขภาพกระทรวงสาธารณสข มงเนนในเรอง การกากบ ตดตามประเมนผล และตรวจสอบคณภาพขอมล โดยเฉพาะอยางยงมาตรการ การบรหารจดการระบบขอมลสขภาพ กระทรวงสาธารณสข ยงมงเนนใหหนวยบรการทาการตรวจสอบคณภาพขอมลกอนสงออกขอมล และหนวยบรหารจดการแตละระดบทาการตรวจสอบคณภาพขอมลในระบบรายงานของ HDC

สานกนโยบายและยทธศาสตร จงไดจดทาคมอ “การตรวจสอบและควบคมคณภาพ

ขอมลในระบบบรการสขภาพดานการบนทกขอมลผมารบบรการ และการใหรหส ICD” เพอประกอบการใชงานในการพฒนาคณภาพขอมลดงกลาว และประกอบการอบรม “การใหรหส และการประเมนตรวจสอบคณภาพการใหรหสโรคและรหสหตถการ สาหรบผรบผดชอบ Health Data Center ระดบจงหวด และเขตเครอขายบรการสขภาพ” เพอใหมความร ความเขาใจในการใหรหสโรค การตรวจสอบความครบถวน และคณภาพขอมลการใหรหสโรค รหสหตถการ ซงจะสงผล Health Data Center ระดบจงหวด และเขตเครอขายบรการสขภาพมขอมลสถานะสขภาพในเรองของการมารบรการสขภาพทมคณภาพ ครบถวน สามารถนามาใชในการวางแผน การบรหารจดการดานสขภาพได อยางมประสทธภาพ ตอไป

สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

มนาคม ๒๕๕๘

1


ดานการบนทกขอมลผมารบบรการและการใหรหส ICD ขอมลในระบบบรการสขภาพ ระบบบรการสขภาพของประเทศไทยสวนใหญดาเนนการโดยกระทรวงสาธารณสข โดยมสถานพยาบาลตงแตระดบตาบล ใหบรการสขภาพประชาชนไทยทงดานการสงเสรมสขภาพ การปองกน และการรกษาโรค โดยเมอ แพทย พยาบาล ทนตแพทย นกวชาการสาธารณสข หรอ เจาหนาทอนๆทเกยวของ ใหบรการประชาชนแตละรายเสรจสนแลว กจะบนทกขอมลการใหบรการเขาในระบบขอมลของสถานพยาบาล ขอมลทบนทกไวน จะนามาใชประโยชนไดหลายดาน การใชประโยชนจากขอมลการใหบรการสขภาพตอประชาชน สามารถนามาใชประโยชนได 5 ดานดงน

1. ใชเพอการดแลรกษาสขภาพประชาชนอยางมคณภาพ ขอมลทบนทกไวตองมคณภาพด เพอให แพทย พยาบาล เจาหนาทอนๆทเกยวของ สามารถอานขอมลเดมแลวเขาใจเรองราวของผปวย คาวนจฉยโรคโดยละเอยด และการรกษาครงกอนทใหแกผปวย เปนความรพนฐานททาใหการดแลผปวยอยางตอเนอง เปนไปไดอยางมคณภาพ ลดโอกาสเกดความผดพลาดของการขาดขอมลสาคญ ลดความเขาใจผดในเนอหาทจาเปน

2. ใชเพอวเคราะหสถานภาพปญหา เพอหาโอกาสพฒนา หากขอมลทอยในระบบมคณภาพด กสามารถนามาวเคราะหสถานการณสขภาพในพนท คนหาปญหาตางๆท และนาผลการวเคราะหมาพฒนาโครงการและกจกรรมเพอพฒนาใหสถานพยาบาลมศกยภาพสงขน ใหประชาชนไดรบบรการสขภาพทดขนได

3. ใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย เปนขอมลอางองใหประชาชนนาไปใชประโยชน ขอมลบรการสขภาพของประชาชนทเกบไวในสถานพยาบาลจะเปนแหลงอางองในกรณทประชาชนตองการนาขอมลเพอไปใชประโยชนดานอนๆ เชน ไปเบกคาชดเชยการประกนสขภาพ เปนหลกฐานในการลาปวย หรอ ใชสมครเรยน ประกอบการเดนทางไปตางประเทศ ฯลฯ

4. ใชเบกคารกษาพยาบาลกลบมาเปนรายไดของสถานพยาบาล โดยกองทนประกนสขภาพตางๆ ทขอขอมลการใหบรการตอประชาชนมาทสถานพยาบาล แลวจายคารกษาพยาบาลกลบมาใหสถานพยาบาลซงถอเปนรายไดทสามารถนามาชดเชยคาใชจายหรอใชพฒนาสถานพยาบาลได

5. ใชสงรายงานใหกบสานกงานสาธารณสขจงหวดเพอสงตอใหกระทรวงสาธารณสข รายงานตวชวด และผลการดาเนนงานของสถานพยาบาล โดยกระทรวงสาธารณสขสามารถใชขอมลทสถานพยาบาลรายงาน มาวางแผน พฒนาการดแลสขภาพประชาชนไดดขนอยางตอเนองได

2

ความสาคญของคณภาพขอมลในระบบบรการสขภาพ ขอมลในระบบบรการสขภาพสามารถใชประโยชนไดมากมาย โดยเกดประโยชนตอ ประชาชน สถานพยาบาล และกระทรวงสาธารณสข จงถอวาขอมลมความสาคญอยางยง หากขอมลนมคณภาพตา เชน มขอมลไมครบถวน หรอมขอมลทผดพลาดจานวนมาก กจะไมสามารถนาไปใชประโยชนไดตามทควรจะเปน ผทเกยวของทกระดบ ตองเขาใจความสาคญและมหนาทบนทกขอมลใหมคณภาพ มระบบตรวจสอบคณภาพขอมล และมกลไกควบคมคณภาพขอมลใหมคณภาพสงสด ลกษณะของขอมลคณภาพด ขอมลคณภาพดมลกษณะทสาคญ 4 ลกษณะดงน

1. ครบถวน มขอมลการใหบรการทกราย มขอมลทกดานทจาเปน

2. ถกตอง ไมมขอผดพลาด เชอถอได

3. ละเอยด ไมกากวม ชดเจน แยกแยะประเภทตางๆได

4. ทนสมย เปนขอมลปจจบน สงมาภายในเวลาทกาหนด

การจดการใหขอมลมคณภาพด เปนหนาทของทมงานทกากบดแลระบบขอมล โดยตองมกระบวนการตรวจสอบคณภาพขอมลอยางสมาเสมอเปนระยะ ปละ 2-4 ครง โดยถาตรวจพบวา ขอมลมปญหาดานคณภาพ กตองมกจกรรมแกไขและพฒนาคณภาพใหดขนอยางตอเนอง และหากขอมลมคณภาพดแลว กตองมระบบควบคมคณภาพใหมคณภาพดอยางตอเนอง แนวทางมาตรฐานในการบนทกขอมลผมารบบรการ การบนทกขอมลผมารบบรการ แบงไดตามลกษณะบรการเปน 2 แบบ ดงน

1. บรการบาบดรกษาความเจบปวย

2. บรการสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค

การบนทกขอมลผมารบบรการบาบดรกษาความเจบปวยทสถานพยาบาล ซงอาจเรยกวา ผปวย ควรใชหลกการของกระทรวงสาธารณสข ทกาหนดไวใน คมอแนะนาการบนทกเวชระเบยนสาหรบแพทย [1] โดยมรายละเอยดดงน (ปรบปรงเพมเตมป พ.ศ. 2558)

3

การบนทกขอมลผปวยกรณทมาตรวจครงแรกสาหรบการเจบปวยคราวนน การบนทกขอมลผปวยในกรณทผปวยมาตรวจครงแรก ควรประกอบดวยขอมลตอไปน

ก. ขอมลพนฐาน ไดแก ชอสกล เพศ อาย ทอย ของผปวย วนเวลาทมารกษา และชอผรกษา โดยสวนทเปนชอผรกษาซงอาจเปนแพทย พยาบาล นกวชาการสาธารณสขหรอเจาหนาทอนๆ ตองมชอ นามสกลบนทกไวใหอานออกไดชดเจน ไมเปนลายเซนเพยงอยางเดยว

ข. ประวตความเจบปวย ประกอบดวย อาการสาคญ ไดแก อาการนา (chief complaint)

ระยะเวลาทเปนรายละเอยดของอาการ และการดาเนนโรค สวนนเปนสวนทจาเปนสาคญ และอาจประวตอดต ประวตครอบครว การทบทวนตามระบบประวตสวนตวทสาคญ เชน การสบบหร ดมสรา สารเสพตด ประวตการแพยา ในสวนทสาคญและเกยวของกบการเจบปวยครงน

ค. การตรวจรางกาย ประกอบดวย การบนทกเฉพาะสวนตามอาการนา เชน มาตรวจดวยอาการปวดทอง บนทกการตรวจเฉพาะการตรวจชองทอง ควรบนทกการตรวจรางกายอนๆ ทเกยวของ เชน บนทกลกษณะทวไปของผปวย เชน ซด เหลอง ตรวจรางกายระบบปอด และหวใจทอาจเปนรอยโรคททาใหปวดราวมาชองทองได สวนนเปนสวนทจาเปน และสาคญ การบนทกอาจมรายละเอยดมากนอยตามความสาคญของระบบรางกายสวนทเกยวของกบการเจบปวยครงน

ง. การวนจฉย/การวนจฉยแยกโรค เมอบนทกประวต และการตรวจรางกายแลว ตองควรบนทกการวนจฉย โดยไมใชคายอ (เชน DM) ไมเปนคากากวม (เชน URI) ตองไมใชคาบรรยายรหส ICD

เปนคาวนจฉยโรค และ คาวนจฉยโรคตองบอก ชอโรค ชนดโรคและตาแหนงทเปนโรคใหชดเจน

จ. การตรวจทางหองปฏบตการ หลงจากบนทกประวตตรวจรางกายและการวนจฉยแลว บางโรคตองการการตรวจทางหองปฏบตการ เพอยนยนการวนจฉย และการวนจฉยแยกโรค สวนทจาเปนและสาคญคอ บนทกการตรวจทงหมดทสง

ฉ. การรกษา สวนทสาคญคอ การบนทกการรกษา ซงไดแก การผาตด การทาหตถการ การใหยาทกขนาน พรอมขนาดยา และการใหคาแนะนา

ช. หตถการและการทาผาตดเลก ตองบนทกสงทตรวจพบระหวางทาหตถการ วธระงบความรสก และวธการทาหตถการโดยสรป อาจวาดภาพประกอบ บอกรายละเอยดการทาในแตละขนตอน รวมถงวสดอปกรณทใช เชน วสดเยบแผล เปนตน

4

การบนทกขอมลผปวยกรณทมาตรวจตดตามหลงไดรบการรกษาไปแลว

การบนทกขอมลผปวยในกรณทผปวยมาตรวจครงแรก ควรประกอบดวยขอมลตอไปน

ก. ประวตการตดตาม บนทกตรงตามโรคทมาตดตาม เชน มาตรวจโรคเบาหวาน บนทกประวต อาการของโรคเบาหวาน เชน ปสสาวะบอย หวนาบอย กนเกง นาหนกลด อาจบนทกอาการของโรคแทรกซอน เชน อาการระดบนาตาลในเลอดตา ไดแก อาการเปนลม หว ใจสน เหงอแตก อาการโรคแทรกซอนเรอรง เชน ชาปลายมอ ปลายเทา บวม ตามว

ข. การตรวจรางกายทจาเปน บนทกตรงตามโรคทมาตดตาม เชน มาตรวจโรคความดนโลหตสง ควรวดความดนโลหต มาลางแผลหลงการทาแผล ตองบนทกลกษณะแผล อาจบนทกการตรวจรางกายทเปนโรคแทรกซอน เชน วดอณหภมรางกาย เปนประเมนวาเกดไขจากแผลตดเชอหรอไม

ค. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ บนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการใหครบถวน อาจบนทกการแปลผล การตรวจทางหองปฏบตการนนวาผลเปนอยางไร เชน ผปวยเบาหวาน ตรวจระดบ fasting plasma glucose ได 135 มก./ดล. HbA1c 8.0% แปลผลวาระดบการควบคมยงไมไดตามเปาหมายคอ FPG < 130 มก./ดล. HbA1c < 7.0% เปนตน

ง. การวนจฉย บนทกการวนจฉย โดยไมใชคายอ เชน Hypertension ไมเขยน HT อาจบนทกใหสมบรณ โดยบนทกชนดความรนแรง และโรคแทรกซอน เชน บนทกวาเปน Diabetes

Mellitus type 2 กลมเสยงตา และมโรคแทรกซอนเปน Diabetic ulcer left foot

จ. การรกษา บนทกการรกษา เชน ชอยา พรอมขนาดยา และวธรบประทาน รวมทงการรกษาวธอน เชน การแนะนา การควบคมอาหาร ออกกาลงกาย อาจบนทกรายละเอยดวามการเปลยนแปลงการรกษาอยางไร เชน เพมหรอลดขนาดยา เพมหรอลดชนดของยาใด พรอมคาแนะนาและอธบายเหตผล

ฉ. ชอผใหบรการ ตองมชอ นามสกลบนทกไวใหอานออกไดชดเจน ไมเปนลายเซนเพยงอยางเดยว

5

การบนทกขอมลผมารบบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรค

การบนทกขอมลผมารบบรการสงเสรมสขภาพ และปองกนโรค ไดแก กลมผทไมไดมอาการเจบปวย แตมารบบรการสงเสรมสขภาพหรอปองกนโรค เชน มารบยาคมกาเนด มารบวคซนปองกนโรค มาตรวจคดกรองโรคแลวไมพบวาเปนโรค (ในกรณทผปวยไมมอาการ แตผลการตรวจคดกรองพบความผดปกต ใหใชหลกการบนทกขอมลผปวยกรณทมาตรวจรกษาครงแรก) การบนทกขอมลผมารบบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรค ควรประกอบดวยขอมลตอไปน

ก. เหตผลการมา ใหระบประเภทของบรการและรายละเอยด เชน มารบวคซนปองกนโรคพษสนขบาเขมท 4 มารบยาคมกาเนดครงแรก มาฝากครรภครงท 5 อายครรภ 36 สปดาห เปนตน

ข. การตรวจรางกายทจาเปน บนทกตรงตามลกษณะของบรการ เชน เดกมารบวคซนคอตบ ไอกรน บาดทะยกเมออาย 6 เดอน ตองบนทกการตรวจรางกาย และการตรวจพฒนาการของเดก มาฝากครรภ ตองบนทกรายละเอยดการฝากครรภ ตามมาตรฐานการบนทกขอมลผมาฝากครรภ

ค. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ บนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการใหครบถวน อาจบนทกการแปลผล การตรวจทางหองปฏบตการนนวาผลเปนอยางไร

ง. การรกษา บนทกการใหยา (ถาม) มรายละเอยดชอยา พรอมขนาดยา และวธรบประทาน รวมทง การแนะนา การดแล การควบคมอาหาร ออกกาลงกาย และกาหนดนดครงตอไป

จ. ชอผใหบรการ ตองมชอ นามสกลบนทกไวใหอานออกไดชดเจน ไมเปนลายเซนเพยงอยางเดยว

การบนทกขอมลในเวชระเบยน(กระดาษ) และการบนทกขอมลในระบบคอมพวเตอร การบนทกขอมลในเวชระเบยนทเปนกระดาษ เชน OPD Card แฟมผปวยหรอ Family Folder เปนวธการทสะดวก รวดเรว สามารถบนทกใหตรงตามแนวทางมาตรฐานทกาหนด ไดโดยงาย แตมขอควรระวง คอ ผบนทกตองระวงอยาเขยนหวด จะทาใหผทมาอานขอมล ไมสามารถอานออกได

การบนทกขอมลในระบบคอมพวเตอรโดยผานโปรแกรมตางๆ เปนวธการปองกนปญหาลายมออานไมออกได แตเปนวธการทยงยาก ซบซอนกวา บางครงตองเปดหนาจอโปรแกรมหลายขนตอน และจะทาไมไดหากคอมพวเตอรเสย หรอไฟดบ และมขอควรระวง คอ หากผเขยนโปรแกรมไมเขาใจแนวทางมาตรฐานและลกษณะของขอมลตางๆ อาจออกแบบโปรแกรมผดพลาด ทาใหขอมลสาคญหายไปจากระบบ เชน ในอดตพบวาผเขยนโปรแกรมในประเทศไทยจานวนมากคดวา รหส ICD ใชแทนคาวนจฉยโรคได จงไมทาโปรแกรมใหบนทกคาวนจฉยโรค ผลเสยทเกดขนกคอ คาวนจฉยของผปวยทกรายไมมอยในระบบ ไมสามารถบอกไดวา ครงกอน ผปวยเคยเปนโรคอะไร เปนโรคตาแหนงไหน มรายละเอยดของโรคเปนอยางไร ตองดาเนนการแกไขโปรแกรม แตกพบวา ขอมลหายไปเปนจานวนมากแลว

6

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวย การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวย เปนเรองทควรดาเนนการโดยสมาเสมอเปนระยะ เชน ดาเนนการทกๆ 3-

4 เดอน ปละ 3-4 ครง เพอวดคณภาพขอมล ใหรสถานการณทเปนปญหาอนทาใหเกดขอมลคณภาพตา เพอหาหนทางแกไขปญหา เพอใหขอมลมคณภาพดขนและพฒนาใหดขนอยางตอเนอง การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวย สามารถทาไดหลายระดบในระบบบรการสขภาพ ดงน

1. การตรวจสอบคณภาพขอมลโดยสถานพยาบาล เปนการตรวจสอบของทมตรวจสอบภายใน ทาโดยการสมตวอยางขอมลผมารบบรการจานวนหนง แลวดาเนนการตรวจสอบคณภาพ โดยมวตถประสงคเพอใหมนใจวา สถานพยาบาลมขอมลทมคณภาพด สามารถนาไปใชดแลผปวยไดอยางตอเนองมคณภาพ สามารถนาขอมลไปวเคราะหเพอหาโอกาสพฒนาได

2. การตรวจสอบคณภาพขอมลโดยสานกงานสาธารณสขอาเภอ หรอ จงหวด เปนการตรวจสอบของทมตรวจสอบระดบอาเภอ หรอ จงหวด ทาโดยการสมตวอยางขอมลผปวยทสงมาจากสถานพยาบาลแตละแหง แลวดาเนนการตรวจสอบคณภาพ โดยมวตถประสงค เพอคนหาสถานพยาบาลทมปญหาเรองคณภาพขอมล รสถานการณคณภาพขอมลในระดบอาเภอ หรอ จงหวด เพอนาไปกากบ ดแล ชวยพฒนาสถานพยาบาลใหมคณภาพขอมลทดขนอยางตอเนอง

3. การตรวจสอบคณภาพขอมลโดยเขตบรการสขภาพ หรอ กระทรวงสาธารณสข เปนการตรวจสอบของทมตรวจสอบระดบเขตบรการสขภาพ หรอ กระทรวงสาธารณสข โดยนาผลการตรวจสอบของจงหวดมาวเคราะหเพอใหรสถานการณปญหาคณภาพขอมลในจงหวดตางๆ และนาผลการวเคราะหมากาหนดมาตรฐาน หรอวเคราะหปญหาเชงระบบ เพอใชวางแผนดาเนนการโครงการพฒนาคณภาพในระดบเขตหรอระดบชาตตอไป

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยนอก การตรวจสอบขอมลผปวยนอก หมายถงการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผมารบบรการทสถานพยาบาลโดยเมอสนสดการบรการแลว สามารถกลบออกไปไดโดยไมตองเขามานอนในเตยงรบผปวยของสถานพยาบาล คาวา ผปวยนอก ในทน ครอบคลมทงผทมารบบรการบาบดรกษาความเจบปวย และผทไมเจบปวยแตมารบบรการสงเสรมสขภาพหรอปองกนโรค ทงสองกรณ การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยนอกระดบสถานพยาบาล การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยนอกระดบสถานพยาบาล ประกอบดวยขนตอนการดาเนนการดงตอไปน

1. การสมตวอยางขอมลผปวยนอก

2. การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ 3. การตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD

7

4. การจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางแกไขปญหา การสมตวอยางขอมลผปวยนอก

การสมตวอยางขอมลผปวยนอก มรายละเอยดการดาเนนการดงน

หวขอ รายละเอยด

จานวนขอมล สมตวอยางใหได 5 % ของจานวนผปวยทมารบบรการในชวงเวลาทกาหนด ถาผปวยมปรมาณมาก อาจลดสดสวนเหลอ 3 % แตอยางนอยไมควรตากวา 40 รายการตอการตรวจสอบแตละครง

แหลงขอมลทใชสมตวอยาง สมตวอยางจากขอมลผปวยทมาตรวจแบบผปวยนอก ทบนทกไวในระบบฐานขอมลของสถานพยาบาล เชน สมตวอยางจากแฟม DIAGNOSIS_OPD ในระบบ 43 แฟม โดยกาหนดสถานะในฟลด DIAGTYPE เปน 1 เพอเลอกโรคหลกเปนตวโยง PID

วธการสมตวอยาง สมตวอยางโดยวธการ Stratified Random Sampling

รายละเอยดการสมตวอยาง สมตวอยางใหไดขอมลผปวยทมสดสวนรหสโรคหลก ดงตอไปน

รหส A,B สดสวน รอยละ 8

รหส D50-D89 สดสวน รอยละ 4

รหส E สดสวน รอยละ 4

รหส I สดสวน รอยละ 4

รหส J สดสวน รอยละ 4

รหส K สดสวน รอยละ 4

รหส M สดสวน รอยละ 8

รหส O สดสวน รอยละ 8

รหส R สดสวน รอยละ 8

รหส S สดสวน รอยละ 8

รหส Z สดสวน รอยละ 20

รหส อนๆ สดสวน รอยละ 20

การเลอก HN เมอสมตวอยางแลวจะไดรายการรหสโรคหลกทม PID อยค ใหนา PID ไปเปรยบเทยบกบ HN ในแฟมทเกบขอมลผปวย PERSON

เพอนารายงาน HN ไปคน เอกสารผปวยเพอนาออกมาตรวจสอบตอไป

8

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ มรายละเอยดการดาเนนการดงน

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยนอก

หวขอ การประเมนคะแนนคณภาพ วนเวลาทมารบบรการ คะแนน 0 : ไมบนทกวนและเวลาทมารบบรการ

คะแนน 1 : บนทกวนหรอเวลาทมารบบรการครบถวน อาการสาคญ CC

(กรณมารกษาความเจบปวย) หรอเหตผลทมา (กรณมารบบรการสงเสรมสขภาพ)

คะแนน 0 : ไมบนทกอาการสาคญหรอเหตผลทมา คะแนน 1 : บนทกอาการสาคญแตไมระบระยะเวลา หรอบนทกเหตผลทมาแตไมมความหมายใชแยกรายละเอยดไมได เชน บนทกวา “มาตามนด” หรอ “มารบยาเดม” ฯลฯ คะแนน 2 : บนทกอาการสาคญและระบระยะเวลา หรอ บนทกเหตผลทมาทใชแยกรายละเอยดได เชน บนทกวา มารบวคซน OPV, DPT ครงท 2

ประวตการเจบปวย คะแนน 0 : ไมบนทกประวตการเจบปวย คะแนน 1 : บนทกประวตการเจบปวยเฉพาะประวตปจจบน คะแนน 2 : บนทกประวตการเจบปวยทงประวตปจจบน และโรคประจาตวหรอประวตอดตคะแนน 3 : บนทกประวตการเจบปวยทงประวตปจจบน และโรคประจาตวหรอประวตอดต และประวตสวนตว ปจจยเสยงตางๆ

ผลการตรวจรางกาย และผลการตรวจชนสตร

คะแนน 0 : ไมบนทกผลการตรวจรางกาย คะแนน 1 : บนทกผลการตรวจรางกายเพยงระบบเดยว คะแนน 2 : บนทกผลการตรวจรางกายสองระบบคะแนน 3 : บนทกผลการตรวจรางกายมากกวาสองระบบแตไม บนทกผลการตรวจชนสตร ทงๆ ทมผลการตรวจชนสตร

คะแนน 4 : บนทกผลการตรวจรางกายมากกวาสองระบบและมบนทกผลการตรวจชนสตร (กรณไมไดตรวจชนสตรเลย ถอวาใหคะแนน 4 ได)

9

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยนอก (ตอ)

หวขอ การประเมนคะแนนคณภาพ คาวนจฉยโรค ไมประเมน NA : กรณผปวยไมมโรคใดๆอยเลย

คะแนน 0 : ไมบนทกคาวนจฉยโรค หรอ ใชรหส ICD แทนคาวนจฉยโรค หรอใชคาบรรยายรหส ICD แทนคาวนจฉยโรค คะแนน 1 : บนทกคาวนจฉยโรคไมครบตามจานวนโรคทงหมดทผปวยเปนอยในปจจบน

คะแนน 2 : บนทกคาวนจฉยโรคครบตามจานวนโรคทงหมดทผปวยเปนอยในปจจบน แตมบางคากากวม ขาดรายละเอยดชนดโรคหรอตาแหนงโรค

คะแนน 3 : บนทกคาวนจฉยโรคครบตามจานวนโรคทงหมดทผปวยเปนอยในปจจบน รายละเอยดชนดโรคและตาแหนงโรคทงหมด แตมบางคาวนจฉยโรคเปนคายอหรออานไมออก คะแนน 4 : บนทกคาวนจฉยโรคครบตามจานวนโรคทงหมดทผปวยเปนอยในปจจบน รายละเอยดชนดโรคและตาแหนงโรคทงหมด ไมมคาวนจฉยโรคทเปนคายอ ลายมออานไดโดยชดเจน

การรกษา ไมประเมน NA : กรณไมมการรกษาใดๆ คะแนน 0 : มการรกษา แตไมมการบนทก หรอบนทกขอความทไมมรายละเอยดเชน RM , same, ใหยาเดม ฯลฯ คะแนน 1 : บนทกการรกษา แตขาดรายละเอยดสวนใหญ เชน บนทกชอยา แตไมระบวธการใชยาและปรมาณยาทงหมด บนทกการทาหตถการแตไมมรายละเอยดการทาหตถการ คะแนน 2 : บนทกการรกษา แตขาดรายละเอยดปลกยอย เชน บนทกชอยา วธการใชยาและปรมาณยาทงหมดแตอาจไมบอกรปแบบยาวาเปนยาเมด บนทกการทาหตถการมรายละเอยดการทาหตถการพอสมควร คะแนน 3 : บนทกการรกษา โดยมรายละเอยดทงหมด บนทกชอยา วธการใชยาและปรมาณยาทงหมด ขนาด รปแบบยา บนทกการทาหตถการโดยมรายละเอยดทกดาน คอ ขนตอนการใหยาชา การทาผาตด รวมถงวสดเยบแผล

10

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยนอก การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD มรายละเอยดการดาเนนการดงน

หวขอ รายละเอยด การใหรหส ICD

โดยผตรวจสอบ ผตรวจสอบดคาวนจฉยโรคทงหมดทอยในบนทกผปวย แลวดาเนนการใหรหสโดย

1. คนหาคาหลกตามชอโรคจากดรรชน ICD-10-TM for PCU vol.

1 หรอกรอบแนวทางมาตรฐาน vol. 3

2. ตรวจสอบความเหมาะสมของรหสจาก Tabular list

3. เตมเลขรหสใหครบถวนทกหลก

4. จดเรยงลาดบรหสเปน รหสโรคหลก type =1, รหสโรคอนๆ type

= 4 และ รหสสาเหตภายนอก type = 5

5. ใหรหสหตถการตามหนงสอ ICD-10-TM for PCU vol.2 การตรวจสอบคณภาพของ รหสโรคหลก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคหลกของตนเองกบรหสโรคหลกของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบเปนสญลกษณดงน(เลอกผลเพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส) สญลกษณ Y : ใหรหสโรคหลกถกตอง สญลกษณ A : ใหรหสโรคหลกผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสโรคหลกทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก

สญลกษณ C : รหสโรคหลกเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคาวนจฉยโรคทดอยคณภาพ เชน ไมบอกชนด หรอ ตาแหนงโรค

สญลกษณ D : รหสโรคหลกมตวเลขไมครบทกตาแหนง สญลกษณ E : ใชสาเหตภายนอก (V,W,X,Y) เปนรหสโรคหลก สญลกษณ F : รหสโรคหลกมตวเลขมากเกนไป

การตรวจสอบคณภาพของ รหสโรคอนๆและรหสสาเหตภายนอก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคทไมใชโรคหลกของตนเองกบรหสทไมใชโรคหลกของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปนสญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส) สญลกษณ Y : ใหรหสถกตอง สญลกษณ A : ใหรหสโรคผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสโรคทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก

สญลกษณ C : รหสเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคาวนจฉยโรคทดอยคณภาพ เชน ไมบอกชนด หรอ ตาแหนงโรค

สญลกษณ D : รหสมตวเลขไมครบทกตาแหนง สญลกษณ F : รหสมตวเลขมากเกนไป

สญลกษณ G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลทตรวจสอบ สญลกษณ H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจสอบ

11

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยนอก (ตอ)

หวขอ รายละเอยด การตรวจสอบคณภาพ รหสหตถการ

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสหตถการของตนเองกบรหสหตถการของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปนสญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส) สญลกษณ Y : ใหรหสถกตอง สญลกษณ A : ใหรหสหตถการผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสหตถการทงๆทไมมการทาหตถการในบนทก



การบนทกผลการตรวจ ใหผตรวจสอบบนทกผลการตรวจสอบคณภาพในตารางบนทกผล

ดงตวอยางในหนาถดไป การกรอกขอมลในตารางบนทกผล : ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมล

- กรอกขอมลโดยกาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อยใน 1 บรรทด

- คะแนนเตม คอ การรวมคะแนนสงสดทเปนไปได ถารายการใดผลการประเมนเปน na ไมตองนาคะแนนเตมของรายการนนมารวม

ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส

- กรอกขอมลโดยกาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อาจอยใน 1 หรอ หลาย บรรทด

- โดยหากขอมลผปวยรายใด มรหส ICD มากกวา 1 รหส ใหกรอกขอมล โดยกาหนดใหรหส ICD ทมอยในขอมล1 รหสอยใน 1 บรรทดเทานน

- หามกรอกรหส ICD ทตองการตรวจสอบ มากกวา 1 รหสในแตละบรรทด

- การกรอกขอมลประเภทรหสหตถการ ใหกาหนดประเภทรหสเปน P

12

Form A1 ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผปวยนอก รหสสถานพยาบาล _______ ชอ ______________________วนท_____________ตรวจโดย___________

HN วนท เวลา วน/เวลา CC ประวต ตรวจรางกาย คาวนจฉย การรกษา คะแนนเตม คะแนนทได หมายเหต

12345678 20/01/2015 08:30 1 2 1 1 2 2 17 9 คาวนจฉย Myalgia ไมบอกตาแหนง

15789678 20/01/2015 08:50 1 3 2 2 3 3 17 14 -

สรปผลการตรวจ คะแนนทไดทงหมด_______ คะแนนเตม __________สดสวน ________ %

13

ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ผปวยนอก รหสสถานพยาบาล _______ ชอ _____________________วนท_____________ตรวจโดย___________

HN วนท เวลา การวนจฉย หรอ เหตผลทมารบบรการ ลาดบ ประเภท ICD AuditICD ผลการตรววจ หมายเหต

12345678 20/01/2015 08:30 Myalgia 1 1 M79.1 M79.19 D วนจฉยโรคไมบอกตาแหนง DM 2 4 E11.9 E14.9 A ใหรหสผด 87654321 20/01/2015 09:30 URI 1 1 J06.9 J06.9 C นาจะบอกไดวาเปนโรคคออกเสบ 87358321 20/01/2015 09:45 -- 1 1 B83.9 xx B มรหสโรคโดยทไมมคาวนจฉย 81448321 20/01/2015 09:55 มาฉดวคซนปองกนไขหวดใหญ 1 1 Z25.1 Z25.1 Y Hypertension 2 4 - I10 G ใหรหสไมครบ 12544678 20/01/2015 10:30 Diarrhea 1 1 A09.99 A09.9 F รหสมตวเลขมากเกนไป -- 2 4 Z01.3 - H ใหรหสเกนมา 12545678 20/01/2015 10:45 โดนหมากดทนองขาขวา 1 1 W54 S81.8 E ใชสาเหตภายนอกเปนรหสโรคหลก -- 2 5 - W54.99 G ใหรหสไมครบ ลางแผลทนองขวา 3 P - 900-80-70 G ใหรหสไมครบ สรปผลการตรวจ Error A ____ B _____ C _____ D _____ E_____F_____G_____H____ จานวนรหสทผด______ รหสทงหมด________ผดพลาด______ %

14

การจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางการแกปญหา ผตรวจสอบควรจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และ แนวทางการแกปญหา ดงตวอยางตอไปน

รายงานผลการตรวจสอบคณภาพขอมล และ คณภาพการใหรหส

สถานพยาบาล …………

วนทตรวจสอบ …10 เมษายน 2558…. ชวงระยะเวลาของขอมลทตรวจสอบ ม.ค.- ม.ค. 2558

สมตวอยางขอมลผปวย จานวน 40 คน มรหส ICD ทงหมด 68 รหส ผลการตรวจสอบการบนทกขอมล คะแนนเฉลยคณภาพขอมล

คณภาพเฉลยโดยรวม 65.27 %

คณภาพการบนทกวนเวลา 75 %

คณภาพการบนทกอาการสาคญ 92.25 %

คณภาพการบนทกประวต 72.35 %

คณภาพการบนทกตรวจรางกาย 37.5 %

คณภาพการบนทกคาวนจฉยโรค 52.5 %

คณภาพการบนทกการรกษา 85.17 %

ผลการตรวจสอบการใหรหส ICD

ใหรหสถกตอง 47.5 %

ใหรหสผด 52.5 %

ลกษณะความผดพลาด

A ใหรหสผดพลาด 12.5 %

B มรหสโรคหลกทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก 20 %

C รหสดอยคณภาพ กากวม 2.0 %

D ใหรหสไมครบทกตาแหนง 4.5 %

E ใชรหสสาเหตการบาดเจบเปนรหสโรคหลก 5.5 %

F รหสมตวเลขมากเกนไป 0 %

G ใหรหสไมครบ 3.5 %

H ใหรหสมากเกน 4.5 %

15

สรปปญหา

ปญหาทพบบอยคอ การไมบนทกคาวนฉจยโรคแตใสรหสไปเลย การใหรหสผดพลาด และ การใชรหสสาเหตภายนอกเปนรหสโรคหลก

สาเหต

สาเหตหลก มาจากการไมบนทกคาวนจฉย เพราะบางครงผตรวจรกษาไมวนจฉยโรค วธการใหรหสผดพลาด ใชโปรแกรมในการคนหารหส ICD ไมใชคมอมาตรฐาน

การขาดความรและความชานาญในการใหรหส การแกปญหา

1. ควรวางระบบควบคมใหผตรวจรกษาโรคทกคน ตองบนทกคาวนจฉยโรค

2. กาหนดมาตรฐาน หามคนหารหส ICD จากโปรแกรม

3. อบรมเพมความรความชานาญดานการใหรหส ICD

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยใน การตรวจสอบขอมลผปวยใน หมายถงการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผมารบบรการทรบไวรกษาเปนผปวยในสถานพยาบาล คาวา ผปวยใน ในทน ครอบคลมทงผทมารบบรการบาบดรกษาความเจบปวย และผทมาคลอดปกต รวมถงเดกแรกคลอดปกต ทกกรณ การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยใน ระดบสถานพยาบาล การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยใน ระดบสถานพยาบาล ประกอบดวยขนตอนการดาเนนการดงตอไปน

1. การสมตวอยางขอมลผปวยใน

2. การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ 3. การตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD

4. การจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางแกไขปญหา

16

การสมตวอยางขอมลผปวยใน

การสมตวอยางขอมลผปวยใน มรายละเอยดการดาเนนการดงน

หวขอ รายละเอยด

จานวนขอมล สมตวอยางใหได 5 % ของจานวนผปวยทมารบบรการในชวงเวลาทกาหนด ถาผปวยมปรมาณมาก อาจลดสดสวนเหลอ 3 % แตอยางนอยไมควรตากวา 40 รายการตอการตรวจสอบแตละครง

แหลงขอมลทใชสมตวอยาง สมตวอยางจากขอมลผปวยทมารกษาเปนผปวยใน ทบนทกไวในระบบฐานขอมลของสถานพยาบาล เชน สมตวอยางจากแฟม DIAGNOSIS_IPD ในระบบ 43 แฟม โดยกาหนดสถานะในฟลด DIAGTYPE เปน 1 เพอเลอกโรคหลกเปนตวโยง AN

วธการสมตวอยาง สมตวอยางโดยวธการ Stratified Random Sampling

รายละเอยดการสมตวอยาง สมตวอยางใหไดขอมลผปวยทมสดสวนรหสโรคหลก ดงตอไปน

รหส A,B สดสวน รอยละ 10

รหส C สดสวน รอยละ 10

รหส I สดสวน รอยละ 10

รหส J สดสวน รอยละ 10

รหส K สดสวน รอยละ 10

รหส M สดสวน รอยละ 5

รหส N สดสวน รอยละ 5

รหส O สดสวน รอยละ 10 ไมรวม O80.0 – O80.9

รหส P สดสวน รอยละ 10

รหส S สดสวน รอยละ 10

รหส อนๆ สดสวน รอยละ 10 ไมรวม Z38.0 – Z38.9

การเลอก AN เมอสมตวอยางแลวจะไดรายการรหสโรคหลกทม AN อยค ใหนารายการ AN ทงหมดไปคน เอกสารผปวยเพอนาออกมาตรวจสอบตอไป

17

รายการเอกสารท ใ ช ในการตรวจสอบ

1. Discharge Summary2. บนทกประวต และ การตรวจรางกาย3. Progress Note4. บนทกการผาตด (ถาม)5. บนทกการคลอด (ถาม)6. ผลการตรวจทางรงสวทยา (ถาม)7. ผลการตรวจทางพยาธวทยา (ถาม)8. รหส ICD ทงหมดทบนทกไวใน AN น (อาจดงจากโปรแกรม

สงขอมลเบกเงน)

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ มรายละเอยดการดาเนนการดงน

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยใน

หวขอ การประเมนคะแนนคณภาพ Discharge Summary สวนของแพทย

คะแนน 1 : ไมบนทกโรคหลกหรอสรปโรคหลกมากกวา 1 โรค หรอบนทก

โรคแทรกเปนโรคหลก หรอบนทกอาการของโรคนนมาเปนโรคหลก

คะแนน 2 : บนทกโรคร วม โรคแทรก ไม ครบ ไม ระบกลไกการ

บาดเจบ บนทกหตถการและการผาตดไมครบ

คะแนน 3 : บนทกโรคและหตถการครบ แต ขาดรายละเอยด

คะแนน 4 : บนทกโรคและหตถการครบถวน ถกตอง รายละเอยดด

Discharge Summary สวนอน

คะแนน 0 : ไมเลขประจาตวประชาชน ขาดขอมลสาคญ คะแนน 1 : บนทกขอมลสาคญครบถวน แตขาดขอมลบางเรอง คะแนน 2 : บนทกขอมลครบถวน แตขาดรายละเอยดบางเรองคะแนน 3 : บนทกไดครบถวน มรายละเอยดทกชอง

18

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยใน (ตอ)

หวขอ การประเมนคะแนนคณภาพ ประวตการเจบปวย คะแนน 0 : ไมบนทกประวตการเจบปวย

คะแนน 1 : บนทกประวตการเจบปวยเฉพาะอาการสาคญ คะแนน 2 : บนทกประวตการเจบปวยทงอาการสาคญและประวตปจจบน แตประวตอนๆไมครบถวนคะแนน 3 : บนทกประวตการเจบปวยทงประวตปจจบน และโรคประจาตวหรอประวตอดต และประวตสวนตว ปจจยเสยงตางๆ แตขาด Review of System

คะแนน 4: บนทกประวตการเจบปวยทงประวตปจจบน และโรคประจาตวหรอประวตอดต และประวตสวนตว ปจจยเสยงตางๆ รวมถง Review of System

ผลการตรวจรางกาย คะแนน 0 : ไมบนทกผลการตรวจรางกาย คะแนน 1 : บนทกผลการตรวจรางกายเพยงระบบเดยว คะแนน 2 : บนทกผลการตรวจรางกายหลายระบบแตไมครบทงหมดทจาเปนคะแนน 3 : บนทกผลการตรวจรางกายครบทกระบบทจาเปนคะแนน 4 : บนทกผลการตรวจรางกายครบทกระบบโดยละเอยด

Progress Note คะแนน 0 : ไมบนทก Progress Note

คะแนน 1 : มการบนทกเลกนอย ไมไดมาตรฐาน SOAP

คะแนน 2 : มการบนทกใน 3 วนแรก วนทเกดการเปลยนแปลงสาคญ และ วนจาหนาย แตมรายละเอยดนอย คะแนน 3 : มการบนทกใน 3 วนแรก วนทเกดการเปลยนแปลงสาคญ และ วนจาหนาย มรายละเอยดมาก แตไมครบ SOAP

คะแนน 4 : มการบนทกใน 3 วนแรก วนทเกดการเปลยนแปลงสาคญ และ วนจาหนาย มรายละเอยดมาก ครบ SOAP ทกดาน

19

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยใน (ตอ)

บนทกการผาตด ไมประเมน NA : กรณไมมการผาตดใดๆ คะแนน 0 : ไมบนทก คะแนน 1 : บนทกเฉพาะชอการผาตด คะแนน 2 : บนทกชอการผาตดและมรายละเอยดพอสมควร คะแนน 3 : บนทกชอการผาตดและมรายละเอยดมาก คะแนน 4 : บนทกชอการผาตดและมรายละเอยดมากครบทก ประเดนสาคญ มภาพประกอบ

บนทกการคลอด ไมประเมน NA : กรณไมมการผาตดใดๆ คะแนน 0 : ไมบนทก คะแนน 1 : บนทกเฉพาะชอวธการคลอด คะแนน 2 : บนทกวธการคลอดและมรายละเอยดพอสมควร คะแนน 3 : บนทกวธการคลอดและมรายละเอยดมาก คะแนน 4 : บนทกวธการคลอดและมรายละเอยดมากครบทก

ประเดนสาคญ Nurses’ Note คะแนน 0 : ไมบนทก Nurses’ Note

คะแนน 1 : มการบนทกเลกนอย ไมครบทกเวรทกาหนด คะแนน 2 : บนทกครบทกเวรทกาหนด แตมรายละเอยดนอย คะแนน 3 : บนทกครบทกเวรทกาหนด มรายละเอยดมากคะแนน 4 : บนทกครบทกเวรทกาหนด มรายละเอยดมาก ครบ SOAPE ทกดาน

20

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยใน การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD มรายละเอยดการดาเนนการดงน

หวขอ รายละเอยด การใหรหส ICD

โดยผตรวจสอบ ผตรวจสอบดคาวนจฉยโรคทงหมดทอยใน Discharge Summary แลวดาเนนการใหรหสโดย

1. คนหาคาหลกตามชอโรคจากดรรชน ICD-10-TM vol.2

2. ตรวจสอบความเหมาะสมของรหสจาก Tabular list

3. เตมเลขรหสใหครบถวนทกหลก

4. จดเรยงลาดบรหสเปน รหสโรคหลก type =1, รหสโรครวม type

= 2 รหสโรคแทรก type=3 รหสโรคอน type=4 และ รหสสาเหตภายนอก type = 5

5. ใหรหสหตถการตามหนงสอ ICD-10-TM for PCU vol.3 การตรวจสอบคณภาพของ รหสโรคหลก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคหลกของตนเองกบรหสโรคหลกของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบเปนสญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส) สญลกษณ Y : ใหรหสโรคหลกถกตอง สญลกษณ A : ใหรหสโรคหลกผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสโรคหลกทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก

สญลกษณ C : รหสโรคหลกเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคาวนจฉยโรคทดอยคณภาพ เชน ไมบอกชนด หรอ ตาแหนงโรค

สญลกษณ D : รหสโรคหลกมตวเลขไมครบทกตาแหนง สญลกษณ E : ใชสาเหตภายนอก (V,W,X,Y) เปนรหสโรคหลก สญลกษณ F : รหสโรคหลกมตวเลขมากเกนไป

การตรวจสอบคณภาพของ รหสโรคอนๆทไมใชโรคหลกและรหสสาเหตภายนอก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคทไมใชโรคหลกของตนเองกบรหสทไมใชโรคหลกของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปนสญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส) สญลกษณ Y : ใหรหสถกตอง สญลกษณ A : ใหรหสโรคผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสโรคทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก

สญลกษณ C : รหสเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคาวนจฉยโรคทดอยคณภาพ เชน ไมบอกชนด หรอ ตาแหนงโรค



21

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยใน (ตอ)

หวขอ รายละเอยด การตรวจสอบคณภาพ รหสหตถการ

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสหตถการของตนเองกบรหสหตถการของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปนสญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส) สญลกษณ Y : ใหรหสถกตอง สญลกษณ A : ใหรหสหตถการผดพลาดสญลกษณ B : มรหสหตถการทงๆทไมมการทาหตถการในบนทกสญลกษณ D : รหสมตวเลขไมครบทกตาแหนงสญลกษณ F : รหสมตวเลขมากเกนไปสญลกษณ G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลทตรวจสอบ สญลกษณ H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจสอบ

การบนทกผลการตรวจ ใผตรวจสอบบนทกผลการตรวจสอบคณภาพในตารางบนทกผลดงตวอยางในหนาถดไป

การกรอกขอมลในตารางบนทกผล : ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมล

- กรอกขอมลโดยกาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อยใน 1 บรรทด

- คะแนนเตม คอ การรวมคะแนนสงสดทเปนไปได ถารายการใดผลการประเมนเปน na ไมตองนาคะแนนเตมของรายการนนมารวม

* DS1 = Discharge Summary สวนของแพทย, DS2 = Discharge Summary สวนอน, Hx =

บนทกประวต, PE = บนทกการตรวจรางกาย, Progress = Progress Note, Op = บนทกการผาตด,

OB = บนทกการคลอด, Nurse = Nurses’ Note

ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส

- กรอกขอมลโดยกาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อาจอยใน 1 หรอ หลาย บรรทด

- โดยหากขอมลผปวยรายใด มรหส ICD มากกวา 1 รหส ใหกรอกขอมล โดยกาหนดใหรหส ICD ทมอยในขอมล1 รหสอยใน 1 บรรทดเทานน

- หามกรอกรหส ICD ทตองการตรวจสอบ มากกวา 1 รหสในแตละบรรทด

- การกรอกขอมลประเภทรหสหตถการ ใหกาหนดประเภทรหสเปน P

22

ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผปวยใน รหสสถานพยาบาล _______ ชอ ______________________วนท_____________ตรวจโดย___________

AN วนทจาหนาย DS 1 DS 2 Hx PE Progress Op OB Nurse คะแนนเตม คะแนนทได หมายเหต

58000015 20/01/2015 2 3 3 2 1 1 na 3 27 15 บนทกการผาตด มขอมลบรรทดเดยว

58000024 20/01/2015 3 3 2 1 2 na 2 3 27 16 -

สรปผลการตรวจ คะแนนทไดทงหมด_______ คะแนนเตม __________สดสวน ________ %

23

Form A2 ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ผปวยใน รหสสถานพยาบาล _______ ชอ ______________________วนท_____________ตรวจโดย___________

AN วนทจาหนาย การวนจฉย หรอ เหตผลทมารบบรการ ลาดบ ประเภท ICD AuditICD ผลการตรววจ หมายเหต

58000015 20/01/2015 Empyema gall bladder 1 1 K81.1 K80.0 A ใหรหสผด Gall stones 2 2 K80.1 - H ใหรหสเกนมา DM 3 2 E11.9 E14.9 A ใหรหสผด Cholecystectomy 4 P 426-21-00 426-21-19 A ใหรหสผด 81448321 20/01/2015 Normal delivery 1 1 O80.9 O70.1 A ใหรหสผด Second degree perineal tear 2 4 O70.1 O80.9 A ใหรหสผด -- 2 4 - Z37.0 G ใหรหสไมครบ Assisted delivery with

episiotomy 1 1 526-54-01 526-54-01 Y

สรปผลการตรวจ Error A ____ B _____ C _____ D _____ E_____F_____G_____H____ จานวนรหสทผด______ รหสทงหมด________ผดพลาด______ %

24

การจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางการแกปญหา ผตรวจสอบควรจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และ แนวทางการแกปญหา ดงตวอยางตอไปน

รายงานผลการตรวจสอบคณภาพขอมล และ คณภาพการใหรหสผปวยใน สถานพยาบาล …………

วนทตรวจสอบ …10 เมษายน 2558…. ชวงระยะเวลาของขอมลทตรวจสอบ ม.ค.- ม.ค. 2558

สมตวอยางขอมลผปวย จานวน 40 คน มรหส ICD ทงหมด 112 รหส ผลการตรวจสอบการบนทกขอมล คะแนนเฉลยคณภาพขอมล

คณภาพเฉลยโดยรวม 75.27 %

คณภาพการบนทก Discharge Summary สวนของแพทย 85.75 %

คณภาพการบนทก Discharge Summary สวนอน 95.0 %

คณภาพการบนทกประวต 72.35 %

คณภาพการบนทกตรวจรางกาย 67.5 %

คณภาพการบนทก Progess Note 52.5 %

คณภาพการบนทก Operative Note 85.17 %

คณภาพการบนทก Labour Record 95.0 %

คณภาพการบนทก Nurses’ Note 87.25 %

ผลการตรวจสอบการใหรหส ICD

ใหรหสถกตอง 67.5 %

ใหรหสผด 32.5 %

ลกษณะความผดพลาด

A ใหรหสผดพลาด 12.5 %

B มรหสโรคหลกทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก 0 %

C รหสดอยคณภาพ กากวม 2.0 %

D ใหรหสไมครบทกตาแหนง 4.5 %

E ใชรหสสาเหตการบาดเจบเปนรหสโรคหลก 5.5 %

F รหสมตวเลขมากเกนไป 0 %

G ใหรหสไมครบ 3.5 %

H ใหรหสมากเกน 4.5 %

25

สรปปญหา

ปญหาทพบบอยคอ แพทยวนจฉยโรครวม และ โรคแทรกไมครบ คาวนจฉยโรคบางคายงขาดรายละเอยด การใหรหสยงผดพลาดในรายทสลบซบซอน

สาเหต

สาเหตหลก มาจาก แพทยไมสรปโรคทไมไดอยสาขาวชาทตนเองชานาญ วธการใหรหสผดพลาด ไมไดตรวจสอบ Standard Coding Guideline

การขาดความรและความชานาญในการใหรหส การแกปญหา

1. มระบบตรวจสอบและสงเวชระเบยนใหแพทยทบทวน

2. กาหนดมาตรฐาน ใหตรวจสอบแนวทางการใหรหสใน Standard Coding Guideline

3. อบรมเพมความรความชานาญดานการใหรหส ICD

การตรวจสอบคณภาพขอมลในศนยขอมล การตรวจสอบคณภาพขอมลในศนยขอมลจะดาเนนงานในระดบจงหวด โดยผดแลคณภาพขอมลระดบจงหวดเปนผรบผดชอบ และเปนเรองทควรดาเนนการโดยสมาเสมอเปนระยะ เชน ดาเนนการทกๆ 3-4 เดอน ปละ 3-4 ครง เพอวดคณภาพขอมล ใหรสถานการณทเปนปญหาอนทาใหเกดขอมลคณภาพตา เพอหาหนทางแกไขปญหา เพอใหขอมลมคณภาพดขนและพฒนาใหดขนอยางตอเนอง การตรวจสอบคณภาพขอมลดานรหส ICD ในศนยขอมล มกจะตองดาเนนการโดยใชคอมพวเตอรวเคราะหรหส ICD ทอยในแฟมขอมลซงสงมาจากสถานพยาบาลตางๆ โดยควรตรวจสอบตามกฏเกณฑของ ICD ดงน

A. กฏการใชรหส ICD ใหถกตองตามบรบทผปวย

B. กฎการใชรหสตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10-TM vol. 3

C. กฎการไมใชรหสทไมสมควรใช

A. กฎการใชรหส ICD ใหถกตองตามบรบทผปวย เปนการตรวจสอบตามกฎการใชรหส ICD ในผปวยเพศชายและหญงตามมาตรฐานของ ICD-10 [2] ดงรายละเอยดตอไปน

26

A1. รหส ICD ทใชไดกบผปวย ชาย เทานน ไดแกรหส

B26.0, C60-C63, D07.4-D07.6, D17.6, D29.-, D40.-, E29.-, E89.5, F52.4, I86.1, L29.1, N40-N51, Q53-Q55, R86, S31.2-S31.3, Z12.5

A2. รหส ICD ทใชไดกบผปวย หญง เทานน ไดแกรหส

A34, B37.3, C51-C58, C79.6, D06.-, D07.0-D07.3, D25-D28, D39.-, E28.-, E89.4, F52.5, F53.-, I86.3, L29.2, L70.5, M80.0-M80.1, M81.0-M81.1, M83.0, N70-N98, N99.2-N99.3, O00-O99, P54.6, Q50-Q52, R87, S31.4, S37.4-S37.6, T19.2-T19.3, T83.3, Y76.-, Z01.4, Z12.4, Z30.1, Z30.3, Z30.5, Z31.1, Z31.2, Z32-Z36, Z39.-, Z43.7, Z87.5, Z97.5

การตรวจสอบทาไดโดยการใชโปรแกรมคอมพวเตอรตรวจรายการรหสทผดเพศ แลวคานวณ จดทารายงานออกมาเปน จานวนหรอสดสวนการใหรหสผดเพศ

B. กฎการใชรหส ICD ใหตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10-TM vol. 3

เปนการตรวจสอบตามกฎการใชรหส ICD ตามแนวทางการบนทกขอมลบรการ คาวนจฉยโรคและการใหรหส ICD-10-TM for PCU vol.3 [3] ใชตรวจสอบการใหรหสผปวย ดงรายละเอยดตอไปน

กฎ รายละเอยดการตรวจสอบและรายงานผล B1 : การใหรหสผทมารบบรการบาบดรกษา

ความเจบปวยเปน ผปวยนอก ทรพ.สต.

จะตองไมม รหส Z เปนรหสโรคอนๆ รวม

ยกเวน Z11.0 - Z13.9

ตรวจสอบผปวยนอกทกรายทมรหสโรคหลกอยในหมวด A-T

จะตองไม มการใชรหส Z รวมดวยในการมารบบรการครงนยกเวน Z11.0-Z11.9, Z12.0-Z12.9 และ Z13.0 – Z13.9

ทไมเปนการคดกรองระบบเกยวกบโรคหลก

รายงานผลการตรวจสอบเปนจานวน และสดสวนรหสทผดพลาด B2 : หามใชรหส V,W,X,Y เปนรหสโรคหลก

ตรวจสอบผปวยทกรายทมรหสโรคหลกอยในหมวด V,W,X,Y

รายงานผลการตรวจสอบเปนจานวน และสดสวนรหสทผดพลาด B3 : การใหรหส S และ T ในผปวยรายใด ตองใหรหสสาเหตภายนอกรวมดวยเสมอ

ตรวจสอบผปวยทกรายทมการใหรหสในหมวด S,T ตองมการใหรหส V,W,X,Y รวมดวยอยางนอยหนงรหสเสมอ

รายงานผลการตรวจสอบเปนจานวน และสดสวนรหสทผดพลาด B4 : การใหรหส ผปวยนอก ทมารบวคซนปองกนโรค ไมตองใสรหสการตรวจรางกาย การตรวจสขภาพ

ตรวจสอบผปวยทกรายทมการใหรหสในหมวด Z23.0-Z27.9 ตองไมมการใหรหส Z00.0-Z00.9, Z01.0-Z01.9, Z02.0-Z02.9

รวมดวย

รายงานผลการตรวจสอบเปนจานวน และสดสวนรหสทผดพลาด

27

B. กฎการใชรหส ICD ใหตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10-TM vol. 3 (ตอ) กฎ รายละเอยดการตรวจสอบและรายงานผล B5 : การฉดยา พนยา เหนบยา และการบรหารยาเขาสรางกายรปแบบตางๆ ไมตองใหรหส

ตรวจสอบวามการใชรหส 901-81-70, 903-81-70,

908-81-70 หรอไม รายงานผลการตรวจสอบเปนจานวน และสดสวนรหสทผดพลาด

B6 : การใหรหส Z76.8 ใชกบผปวยทมาขอรบยาหรอรบอปกรณโดยไมเปนเหต หามใชรหส Z76.8 รวมกบรหสอน

ตรวจสอบวามการใชรหส Z76.8 รวมกบรหสอนในการใหบรการครงนนหรอไม รายงานผลการตรวจสอบเปนจานวน และสดสวนรหสทผดพลาด

B7 : การใหรหส O80.0-O84.9 เปนโรคหลก ตองไมมรหส O ตวอนรวมอยในการรกษาครงน

ตรวจสอบวามการใชรหส O80.0-O84.9 รวมกบรหส O ตวอนในการใหบรการครงนนหรอไม รายงานผลการตรวจสอบเปนจานวน และสดสวนรหสทผดพลาด

B8 : หามใชรหส T31.0-T31.9 ซงเปนรหสบอกเปอรเซนตการเกดแผลไหมเปนรหสโรคหลก

ตรวจสอบวามการใชรหส T31.0-T31.9 เปนรหสโรคหลกในผปวยรายใดหรอไม รายงานผลการตรวจสอบเปนจานวน และสดสวนรหสทผดพลาด

B9 : การใหรหส V00-Y34 ตองใหรหสรวม 5 ตวอกษรเสมอ

ตรวจสอบวามการใชรหส V00-Y34 โดยใสตวเลขไมครบหาตวอกษรหรอไม รายงานผลการตรวจสอบเปนจานวน และสดสวนรหสทผดพลาด

B10 : การใหรหส Z47.0-Z47.9 และ Z48.0 – Z48.9 ตองไมใชรวมกบรหสกลม S หรอ T ในการรกษาครงน

ตรวจสอบวามการใชรหส Z47.0-Z47.9, Z48.0-Z48.9 รวมกบรหสกลม S หรอ T ในการใหบรการครงนนหรอไม รายงานผลการตรวจสอบเปนจานวน และสดสวนรหสทผดพลาด

28

C. กฎการไมใชรหส ICD ทไมสมควรใช รหส ICD หลายตวจดเปนรหสทไมสมควรนามาใชในประเทศไทย เพราะเปนรหสทบงชถงความดอยคณภาพในการวนจฉยโรคของแพทย พยาบาล และความดอยคณภาพของผใหรหส เชน รหสทจดกลมโรคเปนโรคทไมรวาเกดขนทสวนใดของรางกาย หรอ เปนรหสกลมโรคกากวม ซงไมนาจะเกดขนไดในประเทศใน รายการรหส ICD ทไมสมควรใช ไดแกรหสตอไปน

C1 : รหส ICD ทเปนรหสแสดงความดอยคณภาพของสถานพยาบาล J06.9, D22.9, L02.9, L03.9, T07, T14.0-T14.9, Z34.9 การตรวจสอบทาไดโดยการใชโปรแกรมคอมพวเตอรตรวจรายการรหสทเปนรหสแสดงความดอยคณภาพของสถานพยาบาลตามกฎ C1 แลวคานวณ จดทารายงานออกมาเปน จานวนหรอสดสวนการใหรหสดอยคณภาพ

การกรอกขอมลในตารางบนทกผลการตรวจสอบตามกฎ : ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฎ ณ Data Center

- กรอกขอมลโดยกาหนดให การตรวจสอบกฎ 1 ขอ อยใน 1 บรรทด

- คานวนสดสวนความผดพลาด จากจานวน case ทผดพลาด หารดวยจานวน case ทงหมด แสดงผลเปนรอยละ

ตารางเปรยบเทยบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฎระหวางสถานพยาบาล - กรอกขอมลโดยกาหนดให คะแนนคณภาพสถานพยาบาล 1 แหง อยใน 1 บรรทด

- ใชเพอเปรยบคณภาพขอมลในแตละสถานพยาบาล และตดตาม กากบดแลตอไป

29

Form B1 ตารางแสดงผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฏ ณ Data Center จงหวด ________________________ชวงวนท____________ตรวจโดย_________

รหสสถานพยาบาล กฎทตรวจสอบ จานวน case ทพบ จานวน case ทงหมด สดสวน (%) หมายเหต

22222 A1 25 1000 2.5 A2 0 1000 0 B1 12 1000 1.2 B2 120 1000 12.0 B3 267 1000 26.7 B4 0 1000 0 B5 430 1000 43.0 B6 0 100 0 B7 57 1000 5.7 B8 0 1000 0 B9 87 1000 8.7 B10 235 1000 23.5 C1 217 1000 21.7 22223 A1

A2 B1 B2 B3 B4 B5

30

Form B2 ตารางเปรยบเทยบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฏระหวางสถานพยาบาลจงหวด ________________________ชวงวนท____________ตรวจโดย_________

รหสสถานพยาบาล จานวน case ทผด จานวน case ทงหมด สดสวน (%) หมายเหต

22222 576 1000 57.6 22223 234 1000 23.4 22224 120 1000 12.0 22225 765 1000 76.5

31

Form B3 ตารางเปรยบเทยบคณภาพการบนทกขอมลการใหบรการ และคณภาพการใหรหส ICD ของสถานพยาบาล ในแตละอาเภอ จงหวด ________________________ชวงวนท____________________________________

อาเภอ คะแนนคณภาพ

การบนทกขอมล จานวน case ทใหรหสผด จานวน case

ทงหมด สดสวน ICD ทผด (%) หมายเหต

1 45.75 576 1000 57.6 2 78.5 234 1000 23.4 3 62.5 120 1000 12.0 4 37.25 765 1000 76.5 5 85.0 100 1000 10.0

32

Form C1

ตารางเปรยบเทยบคณภาพการบนทกขอมลการใหบรการ และคณภาพการใหรหส ICD ของสถานพยาบาล ในแตละ จงหวด เขตสขภาพ ________________________ชวงวนท____________________________________

จงหวด คะแนนคณภาพ

การบนทกขอมล จานวน case ทใหรหสผด จานวน case

ทงหมด สดสวน ICD ทผด (%) หมายเหต

1 45.75 5760 10000 57.6 2 78.5 2340 10000 23.4 3 62.5 1200 10000 12.0 4 37.25 7650 10000 76.5 5 85.0 1000 10000 10.0

33

กลไกควบคมคณภาพขอมลการใหบรการและรหส ICD กลไกควบคมคณภาพขอมล คอ ระบบทใชวด ตดตาม และเฝาระวงคณภาพขอมล โดยเรมทการวดใหรสถานการณคณภาพขอมล เพอทจะไดนามาคนหาสาเหตและดาเนนการแกไขปญหาคณภาพขอมล หลงจากนน กควรตดตามดวา คณภาพขอมลดขนอยางตอเนองหรอไม หากไมดขน กคงตองหาทางแกไขปญหาเพมเตม จนกวาจะไดขอมลทมคณภาพดขนในระดบทพอใจ จงคอยเปลยนรปแบบเปนการเฝาระวงตอไป ดงภาพดานลาง

ภาพท 1 กลไกควบคมคณภาพขอมลบรการสขภาพและ ICD

ขอมลจากสถานพยาบาลตางๆ

กระบวนการตรวจสอบคณภาพ วดคะแนนคณภาพของสถานพยาบาล

ประเมนสถานการณ

คะแนนคณภาพ ไดเกณฑด ?

ไมผาน

ผาน

คนหาสาเหตของปญหา กาหนดกระบวนการแกไขปญหา

ดาเนนการแกไขปญหา

คลงขอมล ทมขอมลเชอถอได

กระบวนการเฝาระวง ตดตามคณภาพ ใหมคณภาพดอยางตอเนอง

โรงพยาบาลสามารถนาขอมลไปวเคราะห และใชประโยชนได

การวเคราะหขอมลเพอคนหาโอกาสการพฒนา ระบบบรการสขภาพ สงเสรมและปองกนโรค

34

ในการพฒนาระบบขอมลสขภาพของประเทศไทย ควรจดใหมกลไกควบคมคณภาพ ตงแตระดบอาเภอ จงหวด เขตบรการสขภาพ และกระทรวงสาธารณสข โดยกลไกในแตละระดบ มหนาทรบผดชอบทแตกตางกนดงตอไปน

กลไกควบคมคณภาพขอ มลระดบ

หนาทรบผดชอบ

อาเภอ วดคณภาพขอมลทมาจากสถานพยาบาลในแตละตาบล ประเมนสถานการณ รวมกบสถานพยาบาลหาทางแกไขปญหาคณภาพทพบ ตดตามตรวจสอบและแกไขซา จนกวาจะแกปญหาคณภาพขอมลได

จงหวด รบตวเลขแสดงคณภาพขอมลจากอาเภอตางๆเพอประเมนสถานการณในแตละอาเภอ อาจตองจดทมเขาตรวจเยยมประเมนและใหค าปรกษาแกไขปญหาคณภาพขอมลในสถานพยาบาล ตดตามตรวจสอบและแกไขซา จนกระทงทกอาเภอมระดบคณภาพขอมลทด แลวจดระบบเฝาระวง

เขตบรการสขภาพ รบตวเลขแสดงคณภาพขอมลจากจงหวดตางๆเพอประเมนสถานการณในแตละจงหวด สนบสนนทรพยากร วทยากร ผชานาญเพอชวยแกไขปญหา ตดตามตรวจสอบและแกไขซา จนกระทงทกจงหวดมระดบคณภาพขอมลทด แลวจดระบบเฝาระวง

กระทรวงสาธารณสข รบตวเลขแสดงคณภาพขอมลจากเขตบรการสขภาพตางๆเพอประเมนสถานการณในแตละเขต สนบสนนทรพยากร วทยากร ผชานาญเพอชวยแกไขปญหา ตดตามตรวจสอบและแกไขซา จนกระทงทกเขตบรการสขภาพมระดบคณภาพขอมลทด แลวจดระบบเฝาระวง กาหนดมาตรฐานสวนกลางทเกยวของกบการบนทกขอมลและการใหรหสอยางมคณภาพ รวมทงสนบสนนคมอและเครองมอเพอใชในการตรวจสอบและกากบดแลคณภาพขอมล

35

ขอควรระวงการสบคนขอมลผปวยจากรหส ICD

ในปจจบนมการนาขอมลรหส ICD ไปใชประโยชนหลายดาน เชน มการสบคนขอมลจานวนผปวยจาแนกตามรหส ICD เปนนาไปคานวณตวชวดตางๆ เชน ตวชวด Service Plan ตวชวด KPI ของสถานพยาบาล อยางไรกตาม หากผกาหนดวธสบคนขอมลผปวยจากรหส ICD ไมเขาใจกฎเกณฑทเกยวของในการใหรหสโดยสถานพยาบาล แลวไปกาหนดวธสบคนทผดพลาด จะทาใหไดผลการคานวณตวชวดตางๆเหลานผดพลาดไปดวย และถานาตวชวดตางๆเหลานไปใชกากบตรวจสอบ หรอวางแผนแกไขปญหา กจะทาใหเกดผลเสยหายตอสวนรวมได

ขอแนะนาใหผทตองการสบคนขอมลผปวยจาแนกตามรหส ICD ศกษารายละเอยดดงตอไปน กอนกาหนดรหสทใชในการสบคนขอมลผปวยกลมใดๆ

1. การบนทกขอมลผปวยกลมโรคนน สถานพยาบาลมการบนทกอาการสาคญ ประวต ตรวจรางกายอยางไร ใชคาวนจฉยโรคอยางไรไดบาง

2. มกฎเกณฑทเกยวของกบการใชคาวนจฉยโรคอยางไร เชน กฎเกณฑการบนทกขอมลสาหรบสถานพยาบาลระดบปฐมภม [3]

3. มกฎเกณฑทเกยวของกบการใหรหส ICD อยางไร เชน แนวทางมาตรฐานการใหรหสโรคและรหสหตถการ (Standard Coding Guideline) [4]

4. กลมรหส ICD เหลาน มบรบททเกยวของกบผปวยทเปนหญงตงครรภหรอเดกแรกเกดหรอไม ควรเพอการดงขอมลจาก รหส O หรอ P ดวยหรอไม

5. ทดลองดงขอมลตามทกาหนดจากฐานขอมลในจงหวดใดจงหวดหนง แลวลองเปรยบเทยบกบขอมลทคาดการณ วาไดจานวนผปวยใกลเคยงกบทคาดการณหรอไม หากไดจานวนไมใกลเคยง ควรทบทวน รหสทกาหนดในการดงขอมลใหม

36

บรรณานกรม

1. สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. คมอคาแนะนาการบนทกเวชระเบยน

สาหรบแพทย. โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก. 2555

2. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, volume 2. 2nd ed. Geneva: The Organization; 2004. 177 p.

3. สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการบนทกขอมลบรการ คาวนจฉยโรค และการใหรหส บญชจาแนกโรคระหวางประเทศ ปรบปรงแกไขครงท ๑๐ ฉบบประเทศไทย สาหรบสถานพยาบาลระดบปฐมภม ICD-10-TM for PCU vol. 3. โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก. 2555

4. สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. International Statistical

Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, Thai Modification, Volume 5, Standard Coding Guideline. โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก. 2557

37

ภาคผนวก ก ตวอยางการประเมนคณภาพเอกสารในเวชระเบยนผปวยใน

DISCHARGE SUMMARY

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Poor = 1(ไมบนทกโรคหลก)

Main condition - - Co-morbidity - - Complications - - Other diagnosis

Normal Labour External causes - -

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Poor = 1 (สรปโรคหลกมากกวา 1 โรค)

Main condition DM with HT with COPD with CRF Co-morbidity - - Complications - - Other diagnosis

- - External causes - -

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Poor = 1(บนทกโรคแทรกแทนโรคหลก)

Main condition Postoperative acute tubular necrosis Co-morbidity Asymptomatic gall stones(Admit for cholecystectomy) Complications - - Other diagnosis


ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Fair = 2(ไมระบกลไกการบาดเจบ)

Main condition Fracture left femur Co-morbidity - - Complications - - Other diagnosis


ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Fair = 2

(บนทกโรครวมไมครบ เชน ผปวยเปนเบาหวานแตแพทยไมบนทกเบาหวานเปนโรครวม)

Main condition Senile cataract left eye Co-morbidity - - Complications - - Other diagnosis

38


(บนทกโรครวมผดท เชน ผปวยเปนเบาหวานแตแพทยไมบนทกเบาหวานเปนโรครวม กลบไป

บนทกไวในชองโรคอนๆ)

Main condition Senile cataract left eye Co-morbidity - - Complications - - Other diagnosis

DM External causes - -


(บนทกหตถการไมครบ เชน ผปวยไดรบการทา Tracheostomy แพทยกลบไมบนทก)

Main condition Subdural hematoma left frontoparietal area Co-morbidity Fracture left clavicle Complications Aspirated pneumonia both lungs Other diagnosis

- - External causes ขบมอเตอรไซดชนเสาไฟฟา ขณะกลบจากทางาน

Main op/proc. Drainage subdural hematoma Add. procedure - -

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Good = 3

(บนทกโรคและหตถการครบ แตขาดรายละเอยด เชน ไมบอกตาแหนงทเปนโรค ไมบอกชนด

ยอยของโรค ไมบอกกลไกการบาดเจบโดยละเอยด)

Main condition Subdural hematoma Co-morbidity Fracture clavicle Complications Aspirated pneumonia Other diagnosis

- - External causes ขบมอเตอรไซดชนเสาไฟฟา

Main op/proc. Drainage subdural hematoma Add. procedure Tracheostomy

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Excellent = 4

(บนทกโรคและหตถการครบถวน ถกตอง มรายละเอยด หาทตไมได)

Main condition Subdural hematoma left frontoparietal area Co-morbidity Fracture sternal end of left clavicle Complications Staphylococcal aspirated pneumonia both lungs Other diagnosis

- - External causes ขบมอเตอรไซดชนเสาไฟฟา ขณะกลบจากทางาน ไมใสหมวกกนนอค Main op/proc. Drainage subdural hematoma left frontoparieal Add. procedure Tracheostomy, On ventilators 1 week

39

HISTORY

ตวอยาง History คะแนน Poor = 1(บนทกเพยงแคอาการสาคญ)

Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมง Present illnesses - - Past History - - Personal and social history - - Family history - - Review of system - -

ตวอยาง History คะแนน Fair = 2

(บนทกอาการสาคญประวตปจจบนและประวตอนๆ ไมครบถวน)

Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมง Present illnesses 6 ชม. PTA เรมปวดทองบรเวณกลางทอง ปวดจกๆ มคลนไส แตไมอาเจยน ไมม

ทองเสย กนยาธาตนาขาวไมดขน จงมารพ.

Past History - - Personal and social history - - Family history - - Review of system - -



Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมง Present illnesses ไมอาเจยน ไมมทองเสย กนยาธาตนาขาวไมดขน ปวดมากขนเรอยๆจงมารพ.

Past History - - Personal and social history ไมดมเหลา ไมสบบหร

Family history - - Review of system - -



Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมง Present illnesses ไมอาเจยน ไมมทองเสย ปวดมากขนเรอยๆจงมารพ.

Past History ปฏเสธ TB, DM, HT Personal and social history - - Family history ไมมโรคทางกรรมพนธ

Review of system - -

40

ตวอยาง History คะแนน Good = 3

(บนทกประวตครบถวนทกขอ ขาด Review of system)

Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมง Present illnesses 6 ชม. PTA เรมปวดทองบรเวณกลางทอง ปวดจกๆ ไมราวไปทไหน มคลนไส แต

ไมอาเจยน ไมมทองเสย กนยาธาตนาขาวไมดขน จงนอนพกอยทบาน 1 ชม. PTA อาการปวดทองมากขน ตาแหนงทปวดยายมาททองนอยดานขวาลาง เรมมไข ไมหนาวส น จงมารพ.

Past History ปกตสบายด ไมมโรคประจาตว

ปฏเสธ TB, DM, HT, Heart disease Personal and social history อาชพขบรถรบจาง ทางานเวลากลางคนเปนสวนใหญ ไมดมเหลา สบบหร

วนละ 1 ซอง ไมคอยไดออกกาลงกาย Family history ไมมโรคทางกรรมพนธ บดามารดา ยงมชวตอยสบายด แตงงานแลว ม

บตร 2 คน อาย 7 ป และ 5 ป เรยนโรงเรยนอนบาล ภรรยาทางานบรษทรบจางทาความสะอาด ทกคนแขงแรงด

Review of system - -

ตวอยาง History คะแนน Excellent = 4

(บนทกประวตครบถวนทกขอมรายละเอยดสมบรณ รวม Review of system)

Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมง Present illnesses 6 ชม. PTA เรมปวดทองบรเวณกลางทอง ปวดจกๆ ไมราวไปทไหน มคลนไส แต

ไมอาเจยน ไมมทองเสย กนยาธาตนาขาวไมดขน จงนอนพกอยทบาน 1 ชม. PTA อาการปวดทองมากขน ตาแหนงทปวดยายมาททองนอยดานขวาลาง เรมมไข ไมหนาวส น จงมารพ.

Past History ปกตสบายด ไมมโรคประจาตว

ปฏเสธ TB, DM, HT, Heart disease Personal and social history อาชพขบรถรบจาง ทางานเวลากลางคนเปนสวนใหญ ไมดมเหลา สบบหร

วนละ 1 ซอง ไมคอยไดออกกาลงกาย Family history ไมมโรคทางกรรมพนธ บดามารดา ยงมชวตอยสบายด แตงงานแลว ม

บตร 2 คน อาย 7 ป และ 5 ป เรยนโรงเรยนอนบาล ภรรยาทางานบรษทรบจางทาความสะอาด ทกคนแขงแรงด

Review of system Review of system(ตอ)

HEENT – ตามองเหนด ไมมอาการเคอง หไดยนชดเจน จมกไดกลนด ไมมน ามกไหลบอยๆ ไมเจบคอ ไมมอาการปวดเสยวฟน

Chest – หายใจไดสะดวก ไมเคยมอาการหอบเหนอย มไอเปนเสมหะบางในตอนเชาๆ

Heart – ไมรสกใจเตนเรวหรอเตนผดจงหวะ Abdomen – ไมรสกทองอด ไมเคยคลาไดกอนในทอง ไมเคยมอาการ

ปวดทองเรอรง Extremity – แขนขาขยบไดสะดวกด ไมเคยปวดขอ ขอไมบวม Skin – ไมมผนผวหนง ไมคน Neuro – ไมปวดศรษะบอยๆ ไมมอาการแขนขาชาหรอออนแรง

41

PHYSICAL EXAMINATION

ตวอยาง Physical examination คะแนน Poor = 1(ตรวจเฉพาะอวยวะทมอาการนา)

Vital signs - - General appearance - - HEENT - - Chest and heart - - Abdomen soft, not distended, tender and guarding at right lower

quadrant, no rebound tenderness Extremity - - Neurosigns - - Other specify organs - -

ตวอยาง Physical examination คะแนน Fair = 2(ตรวจไมครบทกอวยวะ)

Vital signs - - General appearance good consciousness, normal built HEENT not pale , no jaundice Chest and heart - - Abdomen soft, not distended, tender and guarding at right lower

quadrant, no rebound tenderness Extremity - - Neurosigns - - Other specify organs - -

ตวอยาง Physical examination คะแนน Good = 3(ตรวจครบทกอวยวะทจาเปน)

Vital signs BT 37.9 C, PR 80/min RR 20/min BP 120/70 General appearance good consciousness, normal built HEENT not pale , no jaundice Chest and heart clear breath sound, normal S1S2 no murmur Abdomen soft, not distended, tender and guarding at right lower

quadrant, no rebound tenderness Extremity not edema, no deformity Neurosigns - - Other specify organs PR – tender right side, no mass, no rectal shelf

42

ตวอยาง Physical examination คะแนน Excellent = 4

(ตรวจครบทกอวยวะโดยละเอยด)

Vital signs BT 37.9 C, PR 80/min RR 20/min BP 120/70 General appearance good consciousness, normal built

febrile, acutely ill, not toxic HEENT not pale , no jaundice

dirty sclera, no opaque lens phyrynx – not injected trachea in midline, no cervical nodes enlargement

Chest and heart round and slim contour of thorax clear breath sound both lungs, PMI at 5th ICS mid clavicular line, normal S1S2 no murmur

Abdomen bowel sound - decreased soft, not distended, tender and guarding at right lower

quadrant, no rebound tenderness Extremity not edema, no deformity Neurosigns good consciousness

Cranial nerve 2 – pupil 3 mm both react to light clear fundus, no papilledema

CN 3, 4, 6 – no limitation of eye movement CN 5,7– intact sensation of face, no facial palsy CN 8 – no hearing loss CN 9,10 – gag reflex intact CN 11 – no torticollis CN 12 – no deviation of tongue on protusion Motor – motor power grade 5 on all extremities Sensory- intact propioception, touch, pain sensation Reflex – 2+ all Cerebellar signs – intact finger to nose test, no dysarthria, Romberg’s test - WNL

Other specify organs PR – tender right side, no mass, no rectal shelf

43

PROGRESS NOTE

ตวอยาง Progress notes คะแนน Poor = 1(มบนทก แตไมไดมาตรฐาน)

Post admit day 1 11 มกราคม 2546 บนเวยนหว BP 110/80 Plan : same

Post admit day 2 12 มกราคม 2546 เวยนหวนอยลง หลบได Plan : same

Post admit day 3 - - Operation day - - Day with major events - - Discharge day - -

ตวอยาง Progress notes คะแนน Fair = 2

(มบนทกครบทกวนทกาหนด แตไมมรายละเอยด )

Post admit day 1 11 มกราคม 2546 บนเวยนหว BP 110/80 Plan : same

Post admit day 2 12 มกราคม 2546 เวยนหวนอยลง หลบได Plan : same

Post admit day 3 13 มกราคม 2546 same

Operation day - - Day with major events - - Discharge day 14 มกราคม 2546

กนอาหารได หายเวยนหว ขอกลบบาน Discharge ได HM : Paracet x 20 นด 1 week

44

ตวอยาง Progress notes คะแนน Good = 3

(มบนทกครบทกวนทกาหนด มรายละเอยดมากพอสมควร )

Post admit day 1 11 มกราคม 2546 ยงมไขตาๆ ไมปวดหว ปวดทองนอยลง BT 37.8 C, PR 88/min BP 110/80 Abdomen –tender and moderate guarding at upper abdomen, bowel sound decreased, no mass, no rebound tenderness Dx : Improved acute pancreatitis Plan : NPO ตอ

Post admit day 2 12 มกราคม 2546 ไขลดลง อาการปวดทองดขนมาก BT 37.5 C, PR 80/min BP 120/80 Abdomen –tender and mild guarding at upper abdomen, bowel sound normal, no mass, no rebound tenderness Dx : Acute edematous pancreatitis Plan : off NG tube, try liquid diet

Post admit day 3 13 มกราคม 2546 หายปวดทองแลว ไมรสกมไข กนโจกแลวไมปวดทอง BT 37.0 C, PR 100/min BP 120/70 Abdomen – soft, not tender, bowel sound normal, no

mass, no guarding Dx : Resolved pancreatitis Plan : try soft diet, ถากนไดด Discharge

Operation day - - Day with major events - - Discharge day 14 มกราคม 2546

กนอาหารได หายปวดทอง ขอกลบบาน Discharge ได HM : Paracet x 20 นด นด follow –up 1 week ท OPD

ศลยกรรม

45

ตวอยาง Progress notes คะแนน Excellent = 4

(มบนทกครบทกวนทกาหนด มรายละเอยดครอบคลม S-O-A-P )

Post admit day 1 11 มกราคม 2546 S : ยงมไขต าๆ ไมปวดหว ปวดทองนอยลง O : BT 37.8 C, PR 88/min BP 110/80 Abdomen –tender and moderate guarding at upper abdomen, bowel sound decreased, no mass, no rebound tenderness A : Sign หนาทองลดลงกวาเมอวานน, ไขไมขนแสดงวาการอกเสบ ไมลกลามมากขน แสดงใหเหนภาวะ Improved acute pancreatitis นาจะเปนชนด Edematous pancreatitis Plan : NPO ตอ เพอ ลดการหลงน ายอยของตบออน ระวงภาวะ Electrolyte imbalance ขอตรวจ Ultrasound pancreas พรงน เพอยนยนวาเปน Edematous pancreatitis จรง

Post admit day 2 12 มกราคม 2546 S : ไขลดลง อาการปวดทองดขนมาก O : BT 37.5 C, PR 80/min BP 120/80 Abdomen –tender and mild guarding at upper abdomen, bowel sound normal, no mass, no rebound tenderness Ultrasound : Edematous head of pancreas Dx : Acute edematous pancreatitis อาการดขน แสดงวาตอบสนอง ตอการรกษาไดอยางด ลาไสเรมทางานได Plan : off NG tube, try liquid diet หากรบประทานได plan discharge

Post admit day 3 13 มกราคม 2546

S : หายปวดทองแลว ไมรสกมไข กนโจกแลวไมปวดทอง O : BT 37.0 C, PR 100/min BP 120/70 Abdomen – soft, not tender, bowel sound normal,

no mass, no guarding A : Dx : Resolved pancreatitis หายแลว Plan : try soft diet, ถากนไดด Discharge

Operation day - - Discharge day 14 มกราคม 2546

S : กนอาหารได หายปวดทอง ขอกลบบาน

O : Afebrile, Abdomen – soft, not tender A : Resolved pancreatitis P : Discharge ได อธบายการปฏบตตวระยะพกฟนกบผ ปวย HM : Paracet x 20 นด นด follow –up 1 week ท OPD

ศลยกรรม

46

OPERATIVE NOTE

ตวอยาง Operative note คะแนน Poor = 1(บนทกเฉพาะชอการผาตด)

Pre-op diagnosis Acute appendicitis Post-op diagnosis - - Incision - - Findings - - Procedures Appendectomy was done Picture - - Complication or blood loss - - Other informations - -

ตวอยาง Operative note คะแนน Fair = 2

(มชอการผาตดและรายละเอยดมากพอสมควร)

Pre-op diagnosis Acute appendicitis Post-op diagnosis Acute appendicitis Incision - - Findings Acute inflamed appendix Procedures External oblique sheath opened.

Internal oblique muscle splitted, peritoneal opened. Appendix was identified.

Mesoappendix was ligated and divided. Appendicial stump was closed by double ligation

technique. Peritoneal cavity was cleaned. Abdominal wall was closed.

Picture - - Complication or blood loss - - Other informations - -

ตวอยาง Operative note คะแนน Good = 3, Excellent = 4

(มชอการผาตดและรายละเอยดมากพอสมควร หากมภาพประกอบชดเจนจะเขาเกณฑดมาก)

Pre-op diagnosis Acute appendicitis Post-op diagnosis Acute appendicitis Incision McBurney gridiron Findings Moderate amount of serous fluid in peritoneal cavity.

Acute inflamed appendix, preileal type with mild degree mesentery adherance

Procedures Gridiron incision was made. External oblique sheath opened longitudinally. Internal oblique muscle splitted by blunt dissection,

peritoneal opened. The cecum was elevated out of abomen. Appendix was

identified. Mesoappendix was ligated and divided with silk 3/0. Appendicial stump was closed by double ligation

technique with silk 2/0 after stump mucosa destroyed by electrocauterization.

47

Peritoneal cavity was cleaned by gauze swab until dried off.

Abdominal wall was closed in two layer, external oblique layer by Dexon 3/0.

Skin was closed interruptly with Nylon 3/0. Picture หากมภาพประกอบทชดเจน อาจประเมนเขาเกณฑ Excellent Complication or blood loss No immediate post-op complication.

Estimated blood loss 50 ml Other informations - -

ตวอยาง Nurses’ notes คะแนน Good = 3

(มบนทกครบทกเวรทกาหนด มรายละเอยดชวยการวนจฉย การรกษา )

Admit day 1 11 มกราคม 2546(16-24 น.) รบใหมจาก ER at 16.20 น. มาโดยรถนอนพรอมญาตและจนท. ญาตใหประวตวามไข ไอ ปวดตามขอ ปวดหลง เปนมา 1 วน เมอเชาไปโรงพยาบาล….ไดยามากน อาการไมดขนจงขอมารกษาตอ แรกรบเดกรสกตวด ทาทางออนเพลย มไขสง 39 C, PR=108/min RR = 32/min, BP = 110/60 mmHg แนะนาญาตเชดตวลดไข ใหยา Para(500) หลงใหยาไขลงเลกนอย ขาขวา On LLC ไว ญาตบอกวาหกลม แพทยทรพ. …..ใสเฝอกให ม HL สง Lab ใหรอผล แนะนาญาตเกยวกบการปฏบตตว รบฟงด on O2 cannula ไว Run EKG ได รอแพทยด หลงรบไว rest ไดบาง รบประทานอาหารไดนอย ดแลใหยาตาม Rx, observe ตอ

Admit day 2 12 มกราคม 2546(0-8 น.) ผปวยรสกตวด สอสารรเรอง เหนอย ออนเพลย on O2 cannula 5 litre/min บนปวดตามรางกาย มไขสงเชดตวลดไข ให Paracetamol หลงไดไขลดลง On heparin lock ไว ใหยาชวยแพทยในการรกษา เบกอาหารจดให Record I/O ไว Urine สเหลองปนสม ในเวรพกผอนได

48

ตวอยาง Nurses’ notes คะแนน Excellent = 4

(มบนทกครบทกเวรทกาหนด มรายละเอยดชวยการวนจฉย การรกษา ม S-O-A-P-E )

วนเดอนป/เวลา ปญหา บนทก

11 ม.ค.2546 11.00 น. 12 ม.ค. 2546 11.30 น.

A1 : อณหภมรางกายสง เนองจากสญเสยนาทาง

อจจาระและไดรบนาไม

เพยงพอ

S1 : เวยนศรษะ หนามดไปหมด ไมรวากลางวนหรอ กลางคน รสกรอนๆ หนาวๆ ไมสบาย ปวดทอง ถายบอย หวนามาก ตอนนไมรอยทไหน “ชวยดวย” O1 : กระสบกระสาย ตอบไมตรงคาถาม ไมรเวลา สถาน ท ผวหนงซบซด รมฝปากแหง กระบอกตาลก Skin turgor = poor ถายอจจาระ 4-5 ครงใน 30 นาท

ถายปสสาวะสเขม ประมาณ 50 ซ.ซ. T = 39.8C PR = 100 ครง/นาท, RR = 32 ครง/นาท BP = 90/60 มม.ปรอท P1 : ดแลการไดรบ 5% D/NSS IV 50 หยด/นาท ดแล ทาความสะอาดอวยวะสบพนธและทวารหนกหลง ถายทกครง เชดตวลดไขแบบ Tepid sponge กระตน ใหดมนา ORS > 3000 ซซ/วน ตดตามผลการ ตรวจทางหองทดลองไดแก ผลการตรวจเกลอแร อจจาระและปสสาวะ E1 (S2) : รสกตวด แตยงมซม รมฝปากแหงอย ออน เพลย ซด E1 (O2) : T = 38.8 C PR = 90 ครง/นาท, RR = 30 ครง/นาท, BP = 100/70 มม.ปรอท

12 ม.ค. 2546 12.30 น.

A2: อณหภมรางกายลดลงจากการไดรบนาทดแทน

เพยงพอ ชวยใหเกดการถายเทความรอนออกจากรางกาย รวมกบการเชดตวลดไข จะชวยพาความรอนออกทางผวหนงได

ดยงขน ผลการตรวจอจจาระปกต ดงนน การถายเหลวครงน อาจเกดจากอาหารเปนพษหรอ สาเหตอนๆทไมใชการตดเชอ

ทางเดนอาหาร การสญเสยนา ทาใหเกดภาวะเบยงเบนของ

สมดลอเลคโตรลยทเลกนอย และยงไมมผลกระทบตอไป

S2 : ปสสาวะไดเอง ประมาณ 60 ซซ ยงมถายอจจาระอก 4-5 ครง ใน 1 ชวโมง ผลการตรวจ Stool culture = no growth, no rbc ผลการตรวจ Electrolyte Na = 130 mMol/L, K = 3.2 mMol/L, Cl = 104 mMol/L, HCO3 = 19 mMol/L ผลการตรวจหนาทของไต BUN = 18 mg/dl, Cr = 0.6 mg/dl P2 : ปฏบตตามแผนการพยาบาลเดม และซกประวต เพมเตมเกยวกบการรบประทานอาหาร กอนมา โรง พยาบาลและประวตครอบครว E2 : T = 38 C, P = 88 ครง/นาท, R = 28 ครง/นาท, BP = 110/70 มม. ปรอท พกผอนไดมากขน ปวดทองนอยลง ดม ORS ได 300 ml สายใจ RN

49

ภาคผนวก ข แบบฟอรมตางๆทใชในการตรวจสอบคณภาพขอมลและ ICD

50

Form A1

ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผปวยนอก รหสสถานพยาบาล ชอ วนท ตรวจโดย

HN วนท เวลา วน/เวลา CC ประวต ตรวจรางกาย คาวนจฉย การรกษา คะแนนเตม คะแนนทได หมายเหต

สรปผลการตรวจ คะแนนทไดทงหมด คะแนนเตม สดสวน %

51

Form A2

ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ผปวยนอก รหสสถานพยาบาล ชอ วนท ตรวจโดย

HN วนท เวลา การวนจฉย หรอเหตผลทมารบบรการ ลาดบ ประเภท ICD AuditICD ผลการตรวจ หมายเหต

สรปผลการตรวจ Error A ____ B _____ C _____ D _____ E_____F_____G_____H_____ จานวนรหสทผด______ รหสทงหมด________ผดพลาด______ %

52

Form A3

ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผปวยใน รหสสถานพยาบาล ชอ วนท ตรวจโดย

AN วนทจาหนาย DS1 DS2 Hx PE Progress Op OB Nurse คะแนนเตม คะแนนทได หมายเหต

สรปผลการตรวจ คะแนนทไดทงหมด คะแนนเตม สดสวน %

53

Form A4

ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผปวยใน รหสสถานพยาบาล ชอ วนท ตรวจโดย

AN วนทจาหนาย การวนจฉย หรอเหตผลทมารบบรการ ลาดบ ประเภท ICD AuditICD ผลการตรวจ หมายเหต

สรปผลการตรวจ Error A ____ B _____ C _____ D _____ E_____F_____G_____H_____ จานวนรหสทผด______ รหสทงหมด________ผดพลาด______ %

54

Form B1

ตารางแสดงผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฎ ณ Data Center จงหวด ______________________ชวงวนท____________ตรวจโดย____________________

รหสสถานพยาบาล กฎทตรวจสอบ จานวน case ทพบ จานวน case ทงหมด สดสวน (%) หมายเหต

55

Form B2

ตารางเปรยบเทยบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฎระหวางสถานพยาบาลจงหวด ______________________ชวงวนท____________ตรวจโดย____________________

รหสสถานพยาบาล จานวน case ทผด จานวน case ทงหมด สดสวน (%) หมายเหต

56

Form B3

ตารางเปรยบเทยบคณภาพการบนทกขอมลการใหบรการ และคณภาพการใหรหส ICD ของสถานพยาบาลในแตละอาเภอ จงหวด ____________________ชวงวนท_____________

อาเภอ คะแนนคณภาพการบนทกขอมล จานวน case ทใหรหสผด จานวน case ทงหมด สดสวน ICD ทผด (%) หมายเหต

57

Form C1

ตารางเปรยบเทยบคณภาพการบนทกขอมลการใหบรการ และคณภาพการใหรหส ICD ของสถานพยาบาลในแตละจงหวด เขตสขภาพ _____________________ชวงวนท_____________

จงหวด คะแนนคณภาพการบนทกขอมล จานวน case ทใหรหสผด จานวน case ทงหมด สดสวน ICD ทผด (%) หมายเหต

Flow Chart การประเมนความผดพลาดของการใหรหส ICD หนา 1

ผตรวจสอบใหรหส ICDของตนเอง ตามคาวนจฉยหรอเหตผลทใหบรการผ ปวยนอก ถาไมมคาวนจฉย หรอใชคาบรรยาย ICD เปนคาวนจฉย ให Error เปน B คอการใหรหสทงๆทไมมคาวนจฉย สนสดการตรวจ

ตรงกบรหสทสงมาตรวจ?

ใช

ไมใช

Y

รหสถกตอง

ไมมรหสนในขอมลทสงมา ทงๆทมคาวนจฉย

ใช

ไมใช

G

ใหรหสไมครบ

รหส 3 ตวแรกเหมอนกน แตรหสไมครบ

ใช

ไมใช

D

ใหรหสโดยใสเลขทายไมครบ

รหส 3 ตวแรกเหมอนกน แตมเลขทายมากเกนไป

ใช

ไมใช

F

ใหรหสโดยใสเลขทายมาก

เกนไป ไปหนาตอไป

58

Flow Chart การประเมนความผดพลาดของการใหรหส ICD หนา 2

รหสไมตรงกบรหสของผตรวจสอบและเปนรหส

กากวม

ใช C

รหสกากวม

ไมใช

เปนรหสโรคหลก แตใชรหส V,W,X,Y

ใช

ไมใช

E

ใชรหสสาเหตภายนอกเปนโรคหลก

รหสกากวมไดแก J06.9, D22.9, L02.9, L03.9, T07, T14.0-T14.9, Z34.9

รหสผดพลาด ลกษณะอนๆ

ใช

A

รหสผดพลาดกรณอนๆ

มรหสทใหเกนมา

ใช

H

ใหรหสเกนมา(ให Error H 1 ครงตอ ทกรหสทเกนมา เชน เกน 2

รหส ให H 2 ครง )

ดาเนนการตรวจสอบรหสทใหเกนมา

ตอจากหนาแรก

59

การตรวจสอบและควบคุมคุณภาพข...

Documents