การประเมินความคุ้มค่าของยาแฟคเตอร์viii...

การประเมนความคมคาของยาแฟคเตอรVIII เขมขนและแฟคเตอรIX

เขมขนในผปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ

Economic evaluation of Coagulation Factor VIII, and Factor IX for

Treatment in Hemophilia A and B

ภญ.ดร.อรลกษณ พฒนาประทป*

ศ.นพ.รณชย คงสกนธ*

*คณะแพทยศาสตร รพ.รามาธบด

ฉบบปรบปรง 29 ก.ค. 2555

กตตกรรมประกาศ

คณะผวจยขอขอบคณคณะผ เชยวชาญอนประกอบดวย ศ.พญ.อ าไพวรรณ จวนสมฤทธ, รศ.นพ.

พนธเทพองชยสขศร, รศ.นพ.ธระ ฤชตระกล, นพ.ชาญชยไตรวาร, รศ.พญ.นงนชสระชยนนท,

พญ.สรญญาบษกรเรองรตน, พญ.สะการะหศภาดล รวมถงผช.ดร.พรรณทพา ศกดทอง ผให

ค าแนะน าเรองแบบสอบถามคณภาพชวต คณผกาวรรณ วงศวระวฒนกร และคณศรสภาแกวประพาฬ

เจาหนาทโรงพยาบาลรามาธบด ผประสานงานการเกบขอมลแบบสอบถาม คณหทยวฒ ล าเทยน ผจดการ

โครงการบรหารจดการโรคเลอดออกงาย ฮโมฟเลย และ รศ.ดร.ชะอรสนสขศรวงศ ทเออเฟอขอมลเพอ

การศกษาน

สดทายน ขอขอบคณโครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ (HITAP) ทใหทน

สนบสนนการวจยครงน

บทคดยอ

ยาแฟคเตอรVIII เขมขน, แฟคเตอรIX เขมขน ถกบรรจอยในบญชหลกแหงชาต จ(1) ของไทย

ตงแตป พ.ศ. 2551 โดยใชเพอการรกษาและปองกน (home base care)ในผ ปวยภายใตโครงการพฒนา

ระบบการบรการจดการการดแลผ ปวย กลมโรคเลอดออกงาย ฮโมฟเลยในระบบประกนสขภาพถวนหนา

อยางไรกตาม ในป 2555 มผ ปวยลงทะเบยนในโครงการ 1,171 คนหรอประมาณ 1 ใน 4 ของผ ปวยทงหมด

ในประเทศ ผ ปวยสวนใหญยงไมมโอกาสเขาถงยา เพอประเมนความความค มคาของการใชยาและ

ประเมนผลกระทบดานงบประมาณกรณบรรจยาเขาในบญชยาหลกแหงชาต กลม จ(2) เพอขยายสทธ

ประโยชนใหครอบคลมผ ปวยทง 3 กองทนการศกษานจงเกดขน โดยมวตถประประสงคเพอประเมนตนทน

อรรถประโยชนของยาแฟคเตอรVIII เขมขน, แฟคเตอรIX เขมขนในผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ

ชนดไมมสารตานแฟคเตอรหรอมสารตานแฟคเตอร< 5 BU

การวเคราะหตนทนอรรถประโยชนแบงเปน 2 กรณ คอ 1) สนบสนนยาเฉพาะเพอการรกษา แตไม

สนบสนนเพอการปองกน (ไมม home base care) และ 2) สนบสนนยาทงเพอการปองกนและการรกษา

(ม home base care) เปรยบเทยบกบกรณไมสนบสนนยาเพอการปองกนและใหเมอจ าเปนกรณการรกษา

เทานน โดยใชแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตร (Markov model) โดยตวแปรและขอมลตนทนทใชใน

แบบจ าลองมาจากขอมลของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนหลก สวนขอมลอรรถประโยชนมา

จากการสงแบบสอบถามใหผ ปวยตอบดวยเครองมอ VAS ทงนมลคาของตนทนและผลลพธในอนาคตจะ

ถกปรบใหเปนคาปจจบนโดยใชอตราลดรอยละ 3 โดยท าการวเคราะหความไวดวยวธ probabilistic

sensitivity analysis (PSA)

ผลการศกษาพบวา ในมมมองของรฐบาล การสนบสนนยาทงเพอการปองกนและการรกษา (ม

home base care) จะมตนทนอรรถประโยชนทต ากวาหรอมความคมคามากกวาการสนบสนนยาเฉพาะ

เพอการรกษา แตไมสนบสนนเพอการปองกน (ไมม home base care) ในผ ปวยทมความรนแรงโรคตงแต

นอย ปานกลางถงมาก โดยมอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบ 229 ,866 บาท, 566,732 บาท

และ 897,730 บาท ส าหรบผ ปวยเดกและ229,164 บาท, 510,243 บาท และ 865,073 บาท ส าหรบผ ปวย

ผใหญ ตามล าดบ หากรฐบาลมนโยบายการสนบสนนยาทงเพอการปองกนและการรกษา (ม home base

care) มาใชรกษาผ ปวยทกกองทนรฐบาลจะมภาระดานงบประมาณคายาแฟคเตอรเขมขนเปนมลคา 981

ลานบาทตอป จากประมาณการณผ ปวยทสามารถใชยาได 4,000 ราย

ดงนน หากความเตมใจจายของสงคมเทากบ 1เทาของรายไดตอหวประชาชาตหรอประมาณ

120,000บาทตอปสขภาวะ พบวาการสนบสนนใหยาเพอการรกษาทงมหรอไมม home base care ไมม

ความคมคาหากไมมการตอรองราคายาใหถกลง แตหากความเตมใจจายของสงคมเทากบ 3 เท า ข อ ง

รายไดตอหวประชาชาตหรอประมาณ360,000บาทตอปสขภาวะ พบวาในผ ปวยทมความรนแรงโรคนอย

การสนบสนนยาเพอการปองกนและการรกษา (ม home base care) จะมความคมคากวา แตกรณความ

รนแรงโรคปานกลางถงมากจะยงไมมความคมคาทงกรณมและไมม home base care

Abstract

สารบญ

บทท 1 บทน า ..................................................................................................................................... 1

1.1 ทมา บรบทของประเทศไทย ....................................................................................................... 1

1.2 ขอมลของเทคโนโลยโดยสงเขป .................................................................................................. 6

1.3 สาระส าคญ .............................................................................................................................. 8

1.4 วตถประสงค ............................................................................................................................. 9

บทท 2 วธวจย .................................................................................................................................. 11

2.1 วธการศกษา ........................................................................................................................... 11

2.2 แบบจ าลองทางเศรษฐศาสตร .................................................................................................. 13

2.3 มมมองทใชในการวเคราะห ..................................................................................................... 13

2.4 กลมประชากรทศกษา ............................................................................................................. 13

2.5 กรอบเวลาทใชในแบบจ าลอง ................................................................................................... 14

2.6 อตราการปรบลด .................................................................................................................... 14

2.7 การขออนมตจรยธรรมการวจยในมนษย ................................................................................... 14

2.8 ตวแปรทใชในแบบจ าลอง ........................................................................................................ 14

2.8.1 อายและความรนแรงของโรค (Patient demographic) ....................................................... 14

2.8.2 ความนาจะเปนของการเปลยนสถานะทางสขภาพ (Transitional probability) ..................... 15

2.8.3 ตวแปรระยะเวลาการใชทรพยากรในสถานพยาบาล (utilizationdata) ................................. 19

2.8.4 ตวแปรดานตนทน (cost data) ......................................................................................... 20

2.9 วธวเคราะหขอมล ................................................................................................................... 26

2.9.1 สมมตฐานทใชในแบบจ าลอง ............................................................................................ 26

2.9.2 วเคราะหขอมลคาใชจาย .................................................................................................. 27

2.9.2.1ตนทนตลอดชพ.............................................................................................................. 27

2.9.2.2 คายาแฟคเตอรเขมขนตอป ............................................................................................ 27

2.9.3 วเคราะหตนทนอรรถประโยชน .......................................................................................... 27

2.9.4 การวเคราะหความไมแนนอน (uncertainty analysis) ........................................................ 28

2.9.5วเคราะหภาระงบประมาณ ................................................................................................ 29

บทท 3 ผลการศกษา ......................................................................................................................... 30

3.1 การวเคราะหขอมลคาใชจายและตนทนอรรถประโยชน (cost data &cost-utility analysis, CUA) 30

3.1.1 คายาแฟคเตอรเขมขนตอป ............................................................................................... 30

3.1.2 การวเคราะหตนทนอรรถประโยชน (cost-utility analysis, CUA) ........................................ 31

3.2 การวเคราะหความไมแนนอน (uncertainty analysis) ............................................................... 39

3.2.1 การวเคราะหความไมแนนอนแบบทละตวแปร (one-way sensitivity analysis) ................... 42

3.2.2 การวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (probabilistic sensitivity analysis)

................................................................................................................................................ 43

3.3 การวเคราะหภาระงบประมาณและราคายาทเหมาะสม ............................................................. 44

บทท 4 สรปและอภปราย ................................................................................................................... 47

4.1 สรปผลการศกษาทส าคญ........................................................................................................ 47

4.2 การน าผลการศกษาไปประยกตใชในสถานทอน ........................................................................ 49

4.3 ขอจ ากดของการศกษา ............................................................................................................ 50

4.4 ผลกระทบตอบรการสขภาพ ..................................................................................................... 50

4.5 ชองวางขององคความรและงานวจยในอนาคต .......................................................................... 51

4.6 ขอเสนอแนะเชงนโยบาย ......................................................................................................... 51

เอกสารอางอง .................................................................................................................................. 53

ภาคผนวก ........................................................................................................................................ 55

ภาคผนวกท 1: แบบประเมนคณภาพชวตของผ ปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ ................. 55

ส าหรบผ ปวยหรอผดแลผ ปวย ........................................................................................................ 55

สารบญรป

หนา

รปท 1.1 การถายทอดทางพนธกรรมของโรคฮโมฟเลย เอ และ บ

รปท 2.1 แบบจ าลองทางเศรษฐศาสตรทใชในการวเคราะห – สถานะตาง ๆ ในแตละ cycle length

รปท 2.2 แบบจ าลองทางเศรษฐศาสตรทใชในการวเคราะห – complications ทเปนไปได

รปท 3.1 ระนาบตนทนประสทธผล (cost-effectiveness plane) ของยา

รปท 3.2Intervention pathwayของการไดรบยากลบบานเพอปองกน (home base care)

รปท 3.3การวเคราะหความไมแนนอนแบบทละตวแปร (one-way sensitivity analysis)

รปท 3.4การวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (probabilistic sensitivity analysis)

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 2.1 อายผ ปวยเมอไดรบการวนจฉยโรค

ตารางท 2.2 อตราการเกด emergency surgery ตอป

ตารางท 2.3 อตราการเกด life threatening bleedingตอป

ตารางท 2.4 ความนาจะเปนของการตดเชอไวรสตบอกเสบซ

ตารางท 2.5 ความนาจะเปนของการเสยชวตในรอบ 1 ปของผ ปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟเลยกรณไดรบ

ยาแฟคเตอรเขมขนเมอจ าเปนเทานน

ตารางท 2.6ความนาจะเปนของการเสยชวตในรอบ 1 ปของผ ปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟเลยกรณไดรบ

ยาแฟคเตอรเขมขนทกครง

ตารางท 2.7 จ านวนวนนอนตอครงกรณ emergency surgery

ตารางท 2.8 จ านวนวนนอนตอครงกรณ life threatening bleeding

ตารางท 2.9 คายาแฟคเตอรเขมขนทไดรบกลบบานตอป

ตารางท 2.10 คายาแฟคเตอรเขมขนทไดรบเมอเกด emergency surgery ตอวนนอน

ตารางท 2.11 คายาแฟคเตอรเขมขนทไดรบเมอเกด life threatening bleeding ตอวนนอน

ตารางท 2.12 คา Cryoprecipitate ทไดรบเมอเกด emergency surgery ตอวนนอน

ตารางท 2.13 คา Cryoprecipitate ทไดรบเมอเกด life threatening bleeding ตอวนนอน

ตารางท 2.14 คายากลบบานตอป

ตารางท 2.15 คาใชจายอน ๆ ตอวนนอนของ emergency surgery หรอlife threatening bleeding

ตารางท 2.16 คารกษาพยาบาลตอปในการรกษาผ ปวยตดเชอไวรสตบอกเสบซ

ตารางท 2.17 คณภาพชวตผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ

ตารางท 2.18 งบส าหรบโครงการบรหารจดการโรคเลอดออกงายฮโมฟเลยปงบประมาณ 2551-2555

ตารางท 3.1 คายาแฟคเตอรเขมขนตอปเฉลย (บาท**) ตามมาตรการ และกลมผ ปวย

ตารางท 3.2 ตนทน ปสขภาวะ และอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (incremental cost-

effectiveness ratios: ICERs) กรณไมม home base careเปรยบเทยบกบมาตรการปจจบน แยกรายกลม

ผ ปวย

ตารางท 3.3 ตนทน ปสขภาวะ และอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพม (incremental cost-

effectiveness ratios: ICERs) กรณม home base careเปรยบเทยบกบมาตรการปจจบน แยกรายกลม

ผ ปวย

ตารางท 3.4 เปรยบเทยบอตราการเขารบการรกษาตอปและวนนอนตอครง กรณม home base care กบ

มาตรการปจจบน แยกรายกลมผ ปวย

ตารางท 3.5 เปรยบเทยบตนทนตรงทางการแพทย (direct medical cost) ตอปกรณ กรณม home base

care กบมาตรการปจจบน แยกรายกลมผ ปวย

ตารางท 3.6 รอยละของผ ปวยตามอายและความรนแรงของโรค, คายาแฟคเตอรเขมขนตอคนตอป และ

ประมาณการณงบประมาณคายาแฟคเตอรเขมขนส าหรบผ ปวย 1,171 ราย

ตารางท 3.7 ประมาณการณงบประมาณคายาแฟคเตอรเขมขนส าหรบจ านวนผ ปวยตาง ๆ

1

บทท 1 บทน า

1.1 ทมา บรบทของประเทศไทย

โรคฮโมฟเลย(Hemophilia) คอโรคเลอดออกไหลไมหยด หรอ เลอดออกงายหยดยาก เปนโรคทาง

พนธกรรมทท าใหเลอดแขงตวชาผดปกต ทพบบอยม 2 ชนด ไดแก

1. ฮโมฟเลย เอ เกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอด (factor VIII) และมการถายทอดทางพนธกรรม

แบบ X-linked recessive

2. ฮโมฟเลย บ เกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอด (factor IX) และมการถายทอดทางพนธกรรม

แบบ X-linked recessive

โรคฮโมฟเลยผ ทเปนจะ เปนๆ หายๆ ตลอดชวต เปนตงแตเกด โรคนมลกษณะเฉพาะคอมกม

เลอดออกในขอและในกลามเนอ โรคฮโมฟเลยเปนโรคทพบตงแต 2000 ปกอน และเปนทรจกกนวาเปนโรค

ทสบทอดทางสายพนธ หรอสายเลอด ในพงศาวดารอยปตโบราณ หญงใดซงมลกคนแรกทเสยชวตจากการ

ทมเลอดไหลไมหยด ภายหลงไดรบบาดเจบเพยงเลกนอย จะถกหามมใหมลกอกตอไป นอกจากนใน

ศตวรรษท 2 แรมไบซงเปนพระในศาสนายว จะงดการขลบหนงหมปลายอวยวะเพศเดกชายทมพชาย 2 คน

เสยชวตจากอาการเลอดออกมากหลงขลบหนงหมปลายอวยวะเพศ

ในศตวรรษท 19-20 โรคฮโมฟเลยไดปรากฏในบรรดาสมาชกพระราชวงศองกฤษ สเปน เยอรมน

และรสเซย ซงเปนลกหลานของพระราชนวคตอเรยแหงประเทศองกฤษ ซงพระราชวงศองกฤษไมเคยม

ผ ปวยทเปนโรคเลอดออกงายมากอน พระราชนวคตอเรยเปนองคแรกในราชวงศทมยนโรคฮโมฟเลยแฝง

เปนภาวะทเกดขนเองซงพบไดในครอบครวผ ปวยโรคฮโมฟเลยทไมมประวตเลอดออกงายในครอบครวมา

กอน แตไมวาผ ปวยโรคฮโมฟเลยจะเปนพระราชวงศหรอราษฎรธรรมดา ผ ปวยกจะมการเจบปวยจาก

อาการเลอดออกงายหยดยากเหมอนกน บดามารดากจะมความวตกกงวลกบอาการเจบปวยของผ ปวย

อยางมาก ตวอยางเชน พระเจาซารนโคลสและพระราชนอเลกซานดราแหงราชวงศโรมานอฟ ประเทศ

รสเซย ไดพยายามทกวถทางทจะรกษาและบรรเทาความเจบปวดทซาเรวชอเลกซส มกฎราชกมาร ผซง

ปวยเปนโรคฮโมฟเลยไดรบ เมอไมสามารถพงการแพทยในสมยนนได พระราชนอเลกซานดากหนไปสวด

2

มนตออนวอนขอความกรณาปราณจากพระเจาและเกรกอรรสปตนรสปตนสามารถสะกดจตให

มกฎราชกมารสงบลงหลบได เคลอนไหวสวนตางๆ ของรางกายนอยลง อาการเจบปวดกบรรเทาลงบาง

ปจจบนการแพทยสมยใหมไดเจรญกาวหนาอยางมาก ไดพฒนาการดแลรกษาไดอยางม

ประสทธภาพ ท าใหผ ปวยสามารถด ารงชวตและมคณภาพชวตไดใกลเคยงคนปกต

สาเหตของโรค

ดวยความรทางการแพทย เราสามารถรถงพยาธก าเนดของโรคฮโมฟเลย วามสาเหตมาจากความ

ผดปกตทางกรรมพนธ สามารถถายทอดทางกรรมพนธแบบX-linked (มความ ผดปกตทโครโมโซม X)

เชนเดยวกบภาวะพรองเอนไซม จ-6 พด ดงนนจงพบวามแตผชายเทานนทเปน โรคนผหญงจะมความผด

ปกตทางกรรมพนธ ซงไมแสดงออกแตสามารถถายทอด ไปใหลกหลานผหญง ผหญงสวนนอยมากทอาจม

อาการของโรคน แต จะตองมทงพอและแมทมกรรมพนธของโรคนทงค ผหญงทมความผดปกตทาง

กรรมพนธ โดยไมแสดงออก เราเรยกหญงนนวามยนโรคฮโมฟเลยแฝงหรอเปนพาหะของโรค (carrier)

หญงทมยนโรคฮโมฟเลยแฝงจะไมแสดงอาการเลอดออกผดปกต หญงทมยนโรคฮโมฟเลยแฝงจะถายทอด

โรคฮโมฟเลยไปใหแกลกชายรอยละ 50 ของลกชายทงหมด และถายทอดภาวะทมยนโรคฮโมฟเลยแฝง

ใหแกลกสาวรอยละ 50 ของลกสาวทงหมด นอกจากนยงพบผ ปวยโรคฮโมฟเลยจ านวนไมนอยทไมมผใด

ในครอบครวมอาการของโรคเลอดออกงายหยดยากมากอน เกดจากการกลายพนธ (mutation) ของยนท

ควบคมการสรางแฟคเตอรVIII หรอ IX เปนภาวะทเกดขนเอง ซงพบไดรอยละ 30 ของผ ปวยโรคฮโมฟเลย

ทงหมด

โดยทโรคฮโมฟเลย เอ เกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอดทมชอเรยกวาแฟคเตอรแปด

(factor VIII) โรคฮโมฟเลย บ เกดจากการขาดปจจยการแขงตวในเลอดทมชอเรยกวาแฟคเตอรเกา (factor

IX) สาเหตทแฟคเตอรดงกลาวต าเนองจากมความผดปกตของยนทถายทอดใหแกลก ยนเปนตวก าหนด

ลกษณะของคนและภาวะโรคพนธกรรมชนดตางๆ โดยปกตมยนมากกวา 100,000 ยนทเปนตวก าหนด

หนดลกษณะของคนแตละคน ผ ปวยโรคฮโมฟเลยมเพยงยนเดยวทไมท างานหรอท างานนอยกวาคนปกต

ยงมยนอก 99,999 ยนทท างานเปนปกตในผ ปวยโรคฮโมฟเลย

3

รปท 1.1 การถายทอดทางพนธกรรมของโรคฮโมฟเลย เอ และ บ

ความผดปกตของยนทท าใหเกดโรคฮโมฟเลย เกดขนไดงาย พบไดบอย ท าใหมโอกาสพบผ ปวย

โรคฮโมฟเลยจากครอบครวทไมเคยมผ ปวยโรคเลอดออกงายหยดยากมากอน ความผดปกตของยนทพบม

ทงชนดทยนพรองหายไปเพยงสวนนอยมากหรอขาดหายทงทอน ท าใหการท างานของยนทเกยวกบการ

สรางแฟคเตอรVIII หรอ IX ผดปกต สรางแฟคเตอรนอยลงจนถงขนไมสรางเลย นอกจากนนผ ปวยทม

ความผดปกตของยนทควบคมการสรางแฟคเตอรVIII ชนดกลบซายเปนขวา ทเรยกวา inversion ของอน

ทรอนท 22 ผ ปวยมโอกาสเกดสารสรางแฟคเตอรไดงายกวาผ ปวยทมความผดปกตของยนชนดอนๆ

ความผดปกตของยนดงกลาวท าใหการสรางแฟคเตอรVIII หรอ IX ลดนอยลงหรอไมสรางเลย ใน

เลอดของคนปกตจะมปจจยการแขงตวในเลอดหรอแฟคเตอรตางๆ อยางนอย 14 ชนดเมอมการฉกขาด

ของหลอดเลอด ปจจยการแขงตวของเลอดจะถกกระตนท าปฎกรยาตอเนอง เปนลกโซ ท าใหเกดการ

แขงตวของเลอดอดรอยฉกขาดของหลอดเลอดไว ในผ ปวยโรคฮโมฟเลย เอ หรอ บ จะขาดแฟคเตอรVIII

4

หรอ IX ท าใหปฎกรยาการแขงตวของเลอดลดนอยลง เกดความบกพรองของการแขงตวของเลอดท าให

เลอดออกงาย หยดยาก

อบตการณ

ทวโลกมอบตการณใกลเคยงกน โรคฮโมฟเลยแบงได เปน 2 ชนด คอ โรคฮโมฟเลย เอ และโรคฮ

โมฟเลย บ มอาการแสดงและการสบทอดโรคทางพนธกรรมเหมอนกน แตโรคฮโมฟเลยเอ พบไดบอยกวา

โรคฮโมฟเลย บ ถง 5 เทา

โรคฮโมฟเลยมอบตการณในประเทศไทยเทากบ 1 ตอ 13,000 ถง 20,000 ของประชากร หรอ

กลาวอกนยหนงคอ พ.ศ. 2554 ประเทศไทยมประชากร 65 ลานคน มผ ปวยโรคฮโมฟเลยในประเทศไทย

ประมาณ 3,250-5,000 คน

อาการของโรค

ผ ปวยจะมอาการเลอดออกงายเปน ๆ หาย ๆ มาตงแตเดก มกจะเรมมอาการเมอเดกเรม

เคลอนไหวดวยตนเอง (หลงอาย 6 เดอนขนไป) มกจะออกเปนเปนจ าใหญ (ไมเปน จดแดง) หรอออกเปน

กอนนน โดยมกเกดจากการกระทบกระแทก เลก ๆ นอย ๆ บางคนอาจมบาดแผล (เชน มดบาด) และม

เลอดออกนาน และหยดยากบางคนอาจมเลอดออกในกลามเนอจนซดและชอก บางคน อาจมเลอดออก

โดยเกดขนเองกไดทมอนตรายรายแรง คอ ท าใหมเลอดออกผดปกตในโพรงกระดก

(intraosseoushaemorrhage) และในขอ (intraarthicularhaemorrhage) ทพบไดแก ขอศอก ขอเขา

ขอมอ ขอเทา ท าใหมอาการ ปวดบวมแดงรอนคลายขออกเสบหากไมไดรบการรกษาอาจท าใหขอตดแขง

พการได ถามเลอดออกในกลามเนอของคอหรอกลองเสยง ท าใหกดหลอดลม อาจมอนตรายถงตายได ถา

มเลอดออกในสมอง อาจท าใหผ ปวยตายได

ภาวะแทรกซอน

• เลอดออกบรเวณลก : ฮโมฟเลยอาจจะท าใหเกดเลอดออกในกลามเนอซงอยบรเวณลก น าไปส

การบวมของแขนขา การบวมอาจกดทบเสนประสาทท าใหชาหรอเจบปวด

5

• การท าลายขอตอ : เลอดออกภายในอาจเพมแรงดนและท าลายขอตอ บางครงความเจบปวดอาจ

รนแรงและท าใหการเคลอนไหวของขอท าไดไมเตมท ถาเกดบอยและไมไดรบการรกษาทเหมาะสมการ

ระคายเคองอาจน าไปสการท าลายขอตอและกลายเปนขออกเสบตอไป

• การตดเชอ : สมยกอนคนทเปนฮโมฟเลยมกไดรบการใหเลอด ซงอาจปนเปอนไปดวยเชอโรคไดแก

เอชไอว, ไวรสตบอกเสบ แตปจจบนการตดเชอนอยลงเนองจากการตรวจสอบทมากขน แตอยางไรกตาม

คนทเปนฮโมฟเลยกควรไดรบการฉดวคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบเอ และบ

• ผลขางเคยงของการรกษาโดย clotting factor : คนทเปนฮโมฟเลยบางคนมภาวะแทรกซอนสราง

สารตอตาน clotting factor ซงใชในการรกษา

ความรนแรงของโรค

ความรนแรงของโรคแบงออกเปน 3 ระดบตามปรมาณของสารชวยการแขงตวของเลอดทตรวจวดได

ในพลาสมา ไดแก

1. ขาดสารทชวยในการแขงตวของเลอดอยางรนแรง (severe deficiency) ตรวจวดปรมาณสารท

ชวยในการแขงตวของเลอดเหลออยนอยกวา 1 หนวยสากลตอลตร ผ ปวยอาจมเลอดออกผดปกตไดเอง

โดยไมจ าเปนตองไดรบบาดเจบ (spontaneous bleeding)

2. ขาดสารทชวยในการแขงตวของเลอดปานกลาง (moderate deficiency) ตรวจวดปรมาณสารท

ชวยในการแขงตวของเลอดไดระหวาง 1-5 หนวยสากลตอลตร ผ ปวยจะมเลอดออกผดปกตภายหลงไดรบ

บาดเจบเพยงเลกนอย

3. ขาดสารทชวยในการแขงตวของเลอดเลกนอย (mild deficiency) ตรวจวดปรมาณสารทชวยใน

การแขงตวของเลอดไดมากกวา 5-40 หนวยสากลตอลตร ผ ปวยอาจมเลอดออกมากผดปกตภายหลงไดรบ

บาดเจบรนแรงหรอภายหลงการ ผาตด

การวนจฉย

1.จากประวต มประวตเลอดออกงายหยดยาก โดยมอาการเปนๆหายๆ ตงแตเดก และพบลกษณะทส าคญ

ของโรคฮโมฟเลย คอ เลอดออกในขอ

6

2.ประวตครอบครว ถาเปนฮโมฟเลย เอ หรอ บ อาจมประวตครอบครวญาตผชายฝายมารดามความ

ผดปกตของการแขงตวของเลอด

3.การตรวจทางหองปฏบตการ

3.1 การตรวจคดกรอง

3.1.1 VCT มคายาวกวาปกต

3.1.2APTT มคายาวกวาปกต ในขณะทคา PT ปกต

3.1.3 CBC, platelet count, bleeding time ปกต

3.2 การตรวจทางหองปฏบตการท าจ าเพาะ

3.2.1Mixing test คอ การน าพลาสมาของผ ปวยมาผสมกบพลาสมาททราบอยแลววาขาด

ปจจยการแขงตว ของเลอด (factor VIII) แลว ไมสามารถแกไขคา APTT หลงผสมใหกลบมาเปน

ปกตได จะชวยสนบสนนวาพลาสมาของผ ปวยขาดปจจยการแขงตวของเลอด (factor VIII) จรง

ในขณะทถาน าพลาสมาของผ ปวยไปผสมกบพลาสมาของคนปกต จะสามารถแกไขคา APTT หลง

ผสมใหกลบมาเปนปกตได

3.2.2Factor assay เปนการวดคาความสามารถในการท างานของปจจยการแขงตวของ

เลอด

1.2ขอมลของเทคโนโลยโดยสงเขป

การรกษาผ ปวยโรคนตองใหแฟคเตอรเขมขนทดแทนปจจยการแขงตวของเลอดทผ ปวยขาดไป ใน

รปของ พลาสมาหรอแฟคเตอรเขมขน พลาสมาหรอสวนประกอบของเลอดทเตรยมจากธนาคารเลอด และ

ศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทยนน สวนใหญไมสามารถผานขบวนการท าลายเชอโรค แตได

ตรวจคดกรองโรคตดเชอตางๆ อยางละเอยด ไดแกโรคซฟลส โรคตบอกเสบ บ โรคเอดส โรคตบอกเสบซ

ส าหรบโรคเอดสนน ศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย ไดตรวจทงเชอโรคเอดส (HIV antigen)

และภมตานทานโรคเอดส (anti-HIV) แตหากผบรจาคเลอดทเพงตดเชอเอดสจากการหลบนอนกบชาย

หญงอาชพพเศษ หรอฉดยาเสพตด ยงไมสามารถตรวจพบทง HIV antigen และ anti-HIV ในระยะตดเชอ

3 สปดาหแรก ดงนนงานการธนาคารเลอดจงตองคดกรองหาผบรจาคเลอดทปลอดภย ส าหรบเตรยม

พลาสมา และสวนประกอบของเลอดชนดตางๆ ซงปจจยการแขงตวของเลอดทใหในผ ปวยฮโมฟเลยมอย

ดวยกน 8 ชนด โดยชนดท 1-7 สามารถผลตไดในประเทศไทย ไดแก

7

1. พลาสมาสดแชแขง fresh frozen plasma; FFP

2. พลาสมาเขมขนไครโอปรซปเตท (cryoprecipitate)

3. พลาสมาสวนทเหลอจากการเตรยมไครโอปรซปเตท (cryo-removed plasma)

4. พลาสมาสดผง (fresh dried plasma ; FDP)

5. พลาสมาแหงทไมมไครโอปรซปเตท (dry cryo-removed plasma)

6. ไครโอปรซปเตท ผงผานความรอน(heat –treated lyophilized cryoprecipitate ; HTLC)

7. การนทนพลาสมา (guarantine plasma)

8. แฟคเตอรเขมขน (factor concentrate) ทมจ าหนายในประเทศไทยคอ

- ส าหรบรกษาฮโมฟเลย เอ คอ Alphanate®, Immunate®, Hemophil M®ขวดละ 250, 500 ยนต

- ส าหรบรกษาฮโมฟเลย บ คอ Alphanine®, Profilnine®ขวดละ 500 ยนตและ Immunine TM®ขวดละ 600

ยนต

แมโรคนจะไมสามารถรกษาหายขาดได แตประเทศไทยเราไดเรมน าการรกษาแบบ “homebase

care” มาใชตงแต พ.ศ.2522 เปนตนมา โดยใชพลาสมาเขมขน, ไครโอปรซปเตท, พลาสมาสดผง, ไครโอ

ปรซปเตทผงผานความรอน, แฟคเตอรVIII และ IX เขมขน สามารถเกบรกษาไวในตเยนทบานได และ ทนท

ทมเลอดออก ผ ปวยสามารถน าแฟคเตอรเขมขนมาผสมน ากลน แลวฉดเขาหลอดเลอด กจะท าใหเลอด

แขงตวไดตามปกต และหายเจบปวดอยางรวดเรว โดยไมตองเสยเวลาเดนทางและรอพบแพทยเพอสงการ

รกษา ซงแฟคเตอรเขมขนทใชฉดใหผ ปวยฮโมฟเลย

ในประเทศไทยตงแตเดอนพฤษภาคม 2549 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ได

จดสรรเงนงบประมาณ ปละ 90,000 บาทตอราย ส าหรบเดกอายต ากวา 10 ป และ 120,000 บาทตอราย

ส าหรบ เดกอายมากกวา 10 ป หรอผใหญ เพอใหโรงพยาบาลจดซอแฟคเตอรเขมขนใหการรกษาแกผ ปวย

เมอเรมมอาการเลอดออกทบานหรอโรงพยาบาลใกลบาน ส าหรบผ ปวยโรคฮโมฟเลยทลงทะเบยนทหนวย

บรการรบการสงตอเฉพาะโรคฮโมฟเลย ในโรงพยาบาล 32 แหงทวประเทศ นอกจากนกรณผ ปวยตองเขา

รบการรกษาทโรงพยาบาล สปสช. ไดจดงบประมาณเพอรกษาอาการเลอดออกรนแรงทเปนอนตรายถง

ชวตหรอผาตดฉกเฉน (life threatening bleeding หรอ emergency surgery)เพอจายเพม (additional

payment) จากระบบ DRG ใหหนวยบรการสงตอเฉพาะโรคในโครงการทไดรกษาผ ปวยทมอาการ

เลอดออกรนแรงทเปนอนตรายถงชวตหรอผาตดฉกเฉนตามมลคาแฟคเตอรเขมขนทใชจรง แตไมเกน

80,000 บาทตอครง

8

อยางไรกตาม ตงแตปงบประมาณ 2554 โรงพยาบาลทรบลงทะเบยนมเพมขนเปน 42 แหงทว

ประเทศ งบประมาณส าหรบจดหาแฟคเตอรเขมขนถกปรบตามความรนแรงของโรค โดยส าหรบเดกอาย

นอยกวา 10 ป ความรนแรงโรคนอย, ปานกลาง และมาก จะไดรบงบ 36,000 บาท, 90,000 บาท และ

120,000 บาทตอรายตอป ขณะทส าหรบเดกอายมากกวา 10 ปหรอผใหญจะไดรบ 72,000 บาท, 144,000

บาท และ 144,000 บาทตอรายตอป ตามล าดบ นอกจากนงบประมาณเพอจายเพมกรณรกษาอาการ

เลอดออกรนแรงทเปนอนตรายถงชวตหรอผาตดฉกเฉน ไดเพมขนจาก 80,000 บาทตอครงเปน 120,000

บาทตอครง

ปญหาหนงของการการรกษา คอ การเกดภาวะสารตานแฟคเตอรในผ ปวยฮโมฟเลยบางราย ซงท า

ใหการรกษายงยากขนการเกดภาวะมสารตานแฟคเตอรน จะพบประมาณรอยละ 20-30 ในผ ปวยฮโมฟ

เลยชนดรนแรงมาก และมกจะเกดกบผ ปวยทไดรบแฟคเตอรในชวง 50 ครงแรก โดยผ ปวยจะไมตอบสนอง

ตอแฟคเตอรเขมขนทไดรบ เนองจากรางกายจะสรางภมตานทานแฟคเตอรขน ท าใหเลอดไมหยดไหล

ผ ปวยมโอกาสเสยชวตไดสง หากไดรบการรกษาไมถกตองและอยางทนทวงท ซงในกรณนผ ปวยจ าเปนตอง

ไดรบยาแฟคเตอรเขมขนชนดพเศษในการเรง การแขงตวของเลอดเพอชวยใหเลอดหยดไหล

ปจจบน ไดมการน าเสนอยาแฟคเตอรเขมขนตวใหม ซงเปนแฟคเตอรเขมขนทผลตจาก

กระบวนการพนธวศวกรรม หรอรคอมบแนนท (Recombinant) ท าใหมความปลอดภยสง ชวยลดโอกาส

การตดเชอหรอสารโปรตนทเรยกวาไพรออน (prion) จากเลอดของผบรจาค ซงไดมผลการทดลองและวจย

รบรองถงประสทธภาพ มใชในตางประเทศมากวา 20 ปแลว อาท องกฤษ แคนาดา ออสเตรเลย และญป น

เปนตน แตยงมราคาแพงมาก

1.3สาระส าคญ

ในการรกษาชวตเมอผ ปวยฮโมฟเลยเกดภาวะเลอดออกในแตละครงนน ตองใชงบประมาณทสง

และคาดการณยาก โดยเฉพาะคายาในกลมแฟคเตอร ซงเปนสวนประกอบของกระบวนการท าใหเลอด

แขงตว ผ ปวยบางรายจงประสบปญหาการเขาถงยา ถงแมวาผ ปวยสวนหนงไดลงทะเบยนเพอรบการรบยา

แลว แตยงถอวาเปนสวนนอยและไมมความเสมอภาคกนส าหรบผ ปวยในทกระบบประกนสขภาพของ

ประเทศ การศกษานจงเกดจากค าถามวจยทวาการบรรจยาในกลมแฟคเตอรเขาในบญชยาหลกแหงชาตม

จะความคมคาหรอไมเมอค านงถงความสามารถในการเขาถงยา เพอใหผ ปวยมคณภาพชวตทดขน โดยลด

อตราการเกดความพการและสญเสยชวต

9

ยาแฟคเตอรเขมขนทใชในการรกษานนไดถกจดอยในกลม high cost – rare case จงกอใหเกด

ปญหาเรองคาใชจายทงในมมมองของผ ปวยและของรฐ การบรรจรายการยาเหลานเขาไปในบญชยาหลก

แหงชาตยอมจะเกดผลดแกผ ปวย แตยอมจะเปนคาใชจายทสงในมมมองของรฐ ดงนนตามนโยบาย

รฐบาลทมเปาหมายสรางสมภาค (equity) ในการเขาถงและกระจายทรพยากรส าหรบสขภาพและการดแล

สขภาพภายใตทรพยากรทมจ ากด

ถงแมวาคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต ไดบรรจยาลงในบญชหลกแหงชาต จ(1)

โดยใชในโครงการพฒนาระบบการบรการจดการการดแลผ ปวย กลมโรคเลอดออกงาย ฮโมฟเลยในระบบ

ประกนสขภาพถวนหนา ตงแตป 2551 เมอป 2552มการประเมนโครงการฯ โดย รศ.ดร.ชะอรสน สขศรวงค

และคณะ ภายใตการศกษาประเมนภาพรวมและผลลพธของโครงการบรหารจดการโรคเลอดออกงายฮโมฟ

เลย พบวาโครงการนชวยลดจ านวนครงทผ ปวยมอาการเลอดออกมากจนตองเขาโรงพยาบาลลดลง และม

ขอเสนอแนะใหควรมการปรบดานบรหารจดการโดยเฉพาะดานงบประมาณ

ในป 2554 คณะท างานประสานผลฯ เหนชอบในหลกการปรบบญชยอยของยากลมน จากบญช จ

(1) เปนบญช จ(2) โครงการนจงเกดขนเพอท าการศกษาประเมนความคมคาและผลกระทบกรณปรบบญช

ยายอย และขยายสทธประโยชนใหครอบคลมผ ปวยฮโมฟเลย ทง 3 กองทน ในประเทศไทย

1.4วตถประสงค

วตถประสงคทวไป

1. เพอประเมนความคมคาของการใหยาแฟคเตอรVIII เขมขน, แฟคเตอรIX เขมขนในผ ปวยเลอดออก

งายฮโมฟเลย เอ และ บ

2. เพอประเมนผลกระทบดานงบประมาณ (Budget impact analysis) กรณบรรจยาแฟคเตอรVIII

เขมขน, แฟคเตอรIX เขมขนเขาในบญชยาหลกแหงชาต กลม จ(2) และขยายสทธประโยชนให

ครอบคลมทง 3 กองทน

วตถประสงคเฉพาะ

1. เพอศกษาตนทนในมมมองของรฐบาลในการใหยาแฟคเตอรVIII เขมขน, แฟคเตอรIX เขมขนใน

ผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บใน 3 มาตรการ

ก. ไมไดรบยาเพอการปองกน แตจะไดรบเพอการรกษาเมอจ าเปน(กรณปจจบน++)

10

ข. ไมไดรบยาเพอการปองกน แตจะไดรบเพอการรกษา(ไมม home base care)

ค. ไดรบยาจากกองทนทงเพอการปองกนและการรกษา (ม home base care)

2. เพอศกษาอรรถประโยชนของผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บในมาตรการตาง ๆ

3. เพอใชแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตร ประเมนตนทนอรรถประโยชน ของการใหยาแฟคเตอรVIII

เขมขน, แฟคเตอรIXเขมขนในผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ ในมาตรการตาง ๆ

4. เพอใชแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตร ประเมน อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (incremental

cost-effectiveness ratio: ICER)กรณมและไมม home base care เมอเปรยบเทยบกบกรณ

ปจจบน

5. เพอประเมนผลกระทบดานงบประมาณ (budget impact analysis: BIA) ทเพมขน กรณบรรจยา

เขาในบญชยาหลกแหงชาต กลม จ(2) และขยายสทธประโยชนใหครอบคลมทง 3 กองทน

เมอเปรยบเทยบกบปจจบนทยาอยในกลม จ(1)

หมายเหต ++เนองจากในปจจบนผ ปวยสวนใหญยงไมไดลงทะเบยนเพอเขาโครงการบรหารจดการโรค

เลอดออกงายฮโมฟเลย เพอรบยา จ(1) จงใชค าวากรณปจจบนเพอสะทอนถงผ ปวยสวนใหญทยงไมไดรบ

ยาแฟคเตอรเขมขนเพอการปองกน แตจะไดรบยาเพอการรกษาเมอจ าเปน

11

บทท 2วธวจย

2.1 วธการศกษา

การศกษานเปนการประเมนความคมคาทางการแพทย ซงใชการวเคราะหตนทนอรรถประโยชน

(cost-utility analysis: CUA)โดยใชแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตรทเรยกวา แบบจ าลองมารคอฟ (Markov

model) รปท 2.1และ 2.2เพอค านวณตนทนและผลลพธทางสขภาพของการใหยาแฟคเตอรVIII เขมขน,

แฟคเตอรIX เขมขนในผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ ใน 3 มาตรการ ไดแก

ก. ไมสนบสนนยาแฟคเตอรเขมขนเพอการปองกนและใหเมอจ าเปนกรณการรกษา (กรณ

ปจจบน++)

ข. สนบสนนยาแฟคเตอรเขมขน เฉพาะเพอการรกษา แตไมสนบสนนเพอการปองกน(ไมม

home base care)

ค. สนบสนนยาแฟคเตอรเขมขน ทงเพอการปองกนและการรกษา (ม home base care)

หมายเหต ++เนองจากในปจจบนผ ปวยสวนใหญยงไมไดลงทะเบยนเพอเขาโครงการบรหารจดการโรค

เลอดออกงายฮโมฟเลย เพอรบยา จ(1) จงใชค าวากรณปจจบนเพอสะทอนถงผ ปวยสวนใหญทยงไมไดรบ

ยาแฟคเตอรเขมขนเพอการปองกน แตจะไดรบยาเพอการรกษาเมอจ าเปน

12

รปท 2.1 แบบจ าลองทางเศรษฐศาสตรทใชในการวเคราะห – สถานะตาง ๆ ในแตละ cycle length

รปท 2.2 แบบจ าลองทางเศรษฐศาสตรทใชในการวเคราะห – Complications ทเปนไปได

13

2.2 แบบจ าลองทางเศรษฐศาสตร

แบบจ าลองมารคอฟแสดงสถานะและภาวะของผ ปวย ใชส าหรบการวเคราะหตนทนและ

อรรถประโยชน ซงเปนผลลพธทางสขภาพทเกดขนตลอดชวตของผ ปวย โครงสรางของแบบจ าลองใน

การศกษานพฒนามาจากการประชมผ เชยวชาญฯ เมอวนท 29 กมภาพนธ 2555[….] โครงสรางของ

แบบจ าลองประกอบดวย 3 สถานะทางสขภาพ (Health state) คอ (1) Well คอ ระยะทผ ปวยมสขภาพ

ปกต (2) HCV infected คอ ระยะทผ ปวยมการตดเชอไวรสตบอกเสบซ (Hepatitis C Virus) จากการไดรบ

สวนประกอบของเลอดทมโอกาสมเชอไวรสเจอปน เชนCryoprecipitate (3) Death คอ เมอผ ปวยเสยชวต

ในแบบจ าลองจะเรมจากผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ หรอ บ เขาสแบบจ าลองในสภาวะ well

จากนนผ ปวยอาจมโอกาสด าเนนไปสสภาวะ HCV infected หรอมโอกาสเสยชวต หรออาจยงคงอยใน

สภาวะ well เหมอนเดม ส าหรบผ ปวยในสภาวะ HCV infected จะมโอกาสเสยชวต หรอยงคงอยในสภาวะ

HCV infected การด าเนนไปของโรคดงกลาวจะมการเปลยนไปสสภาวะตาง ๆ ทกรอบโดยมระยะเวลา

(cycle length) รอบละ 1 ป จนกระทงผ ปวยในแบบจ าลองเสยชวตทงหมด ทงนการด าเนนไปของโรคในแต

ละสภาวะจะมตนทน ปสขภาวะ และคาอรรถประโยชน (utility) ทแตกตางกน โดยตนทนในแตละปขนกบ

อาการ (complications)และความถของอาการทผ ปวยมในปนน ๆ complications ทผ ปวยมโอกาสเปนได

ในแตละป ไดแก (1) Bleeding คอภาวะเลอดออก แตไมตองเขารบการรกษาทสถานพยาบาล กรณ home

base care ผ ปวยอาจฉดแฟคเตอรเขมขน ไดเองทบาน (2) Life threatening bleeding คอภาวะเลอดออก

มากจนผ ปวยตองไดรบการรกษาอยางเรงดวนจากสถานพยาบาล และ (3)Emergency surgery คอภาวะ

ทผ ปวยจ าเปนตองไดรบการผาตด แตเสยงตอการเสยชวตจากการเสยเลอด จงจ าเปนตองไดรบยาเพอ

ปองกนภาวะเลอดออกจากการผาตด

2.3มมมองทใชในการวเคราะห

การศกษานวเคราะหในมมมองของรฐบาล ซงพจารณาเฉพาะตนทนตรงทางการแพทย (direct

medical cost)

2.4กลมประชากรทศกษา

กลมประชากรทศกษาไดแก ผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ ชนดไมมสารตานแฟคเตอร

(inhibitor)หรอมสารตานแฟคเตอร<5 Bethesda UnitซงตอบสนองตอการใหยาแฟคเตอรVIII เขมขน

และแฟคเตอรIX เขมขนตามล าดบ

14

2.5 กรอบเวลาทใชในแบบจ าลอง

การประเมนความคมคาทางการแพทยในการศกษานจ าลองเหตการณทเกดในชวง 99 ป ซงเปน

ระยะเวลาทครอบคลมตลอดอายขย (life time) ของประชากรทงหมดในแบบจ าลอง

2.6 อตราการปรบลด

อตราสวนลด (discount rate) ของการศกษานก าหนดทรอยละ 3.0 ทงตนทนและอรรถประโยชน

เพอปรบคาตวแปร ณ เวลาทแตกตางกน ใหเปนคาปจจบน ตามค าแนะน าของคมอการประเมนเทคโนโลย

ดานสขภาพส าหรบประเทศไทย […..] โดยค านวณจากสตร

มลคาปจจบน = ตนทน หรอ อรรถประโยชน

(1 + อตราสวนลด)t

เมอ t คอจ านวนปทแตกตางจากป พ.ศ.2555 (ปฐาน)

2.7 การขออนมตจรยธรรมการวจยในมนษย

การศกษานไดขออนมตจรยธรรมในมนษย เพอส ารวจคณภาพชวตของผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟ

เลย เอ และ บของชมรมผ ปวยฮโมฟเลยและโรคออกงายทางพนธกรรมแหงประเทศไทย โดยประสานงาน

ผานทาง โรงพยาบาลรามาธบด รายละเอยดการเกบขอมลตามขอ 2.8.5 ตวแปรดานผลลพธทางสขภาพ

(utility data)

2.8 ตวแปรทใชในแบบจ าลอง

โรคเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ เปนโรคทเกดจากพนธกรรม ภาวะเลอดออกในผ ปวยแตละ

คน ขนกบปจจยของอายและความรนแรงของโรคดงนน ความนาจะเปนของการเปลยนสถานะทางสขภาพ,

ตวแปรตนทนและอรรถประโยชน จงถกแบงตามปจจยทง 2 ขางตน

2.8.1 อายและความรนแรงของโรค (Patient demographic)

ขอมลความรนแรงของโรคแบงตามขอมลผ ปวยลงทะเบยนเพอรบยากบส านกงานประกนสขภาพ

แหงชาต สนป 2554 โดยมสดสวนตามระดบความรนแรงดงนมาก:ปานกลาง:นอย

(severe:moderate:mild) = 40:38:22 [2]

ตารางท 2.1อายผ ปวยเมอไดรบการวนจฉยโรค

15

ตวแปร(ป) รปแบบการกระจาย

คาเฉลย ความคลาดเคลอนมาตรฐาน

อางอง

อายของผ ปวย แกมมา 4.7 6.3 3

2.8.2ความนาจะเปนของการเปลยนสถานะทางสขภาพ (Transitional probability)

ขอมลความนาจะเปนของการเปลยนสถานะทางสขภาพ แบงพจารณาเปน 3 สวน ไดแก ความ

นาจะเปนของการเกด complications ในแตละป ตามอายและความรนแรงของโรค, ความนาจะเปนของ

การตดเชอไวรสตบอกเสบซ กรณผ ปวยไดรบสวนประกอบของเลอด เชนCryoprecipitate และความนาจะ

เปนของการเสยชวต

2.8.2.1 ความนาเปนของการเกดcomplications

อตราการเกด life threatening bleedingและ emergency surgery ใชขอมลจากส านกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาตซงมการเกบขอมลจากสถานพยาบาล 29 แหง (21 จงหวด) ในป 2550 เพอ

ศกษาการใชทรพยากร กอนและหลงการมโครงการบรหารจดการโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย โดยส ารวจ

ผ ปวยฮโมฟเลยทกคนทลงทะเบยน ณ โรงพยาบาลทเขารวมโครงการฯ ในเดอน มถนายน ถง ธนวาคม

2549 รวม 328 คน และมขอมลการรกษาสมบรณยอนหลง 12 เดอนกอนลงทะเบยน และ สามารถ

ตดตามได 12 เดอนนบจากลงทะเบยน เกบขอมลจากแฟมเวชระเบยนและขอมลอเลกโทรนคท

โรงพยาบาล [1]และขอมลจากกองทนบรหารจดการโรคเรอรงทมคาใชจายสง ของส านกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2550- ครงปงบฯ 2555 (ตลาคม 2549 – มนาคม 2555) [2] รวม 563 คน

ตารางท 2.2อตราการเกด emergency surgery ตอป

กรณ(ครงตอป) รปแบบการกระจาย


อางอง

ไมมยาเพอการปองกนทบาน

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย แกมมา 1.1 0.9 1, 2

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลาง แกมมา 1.1 1.0 1, 2

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก แกมมา 3.1 3.1 1, 2

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย แกมมา 1.4 1.5 1, 2

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง แกมมา 1.5 2.1 1, 2

16

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก แกมมา 3.3 3.6 1, 2

มยาเพอการปองกนทบาน







ตารางท 2.3 อตราการเกด lift threatening operation ตอป

กรณ(ครงตอป) รปแบบการกระจาย


อางอง















2.8.2.2 ความนาจะเปนของการตดเชอไวรสตบอกเสบซ

ความนาจะเปนของการตดเชอไวรสตบอกเสบซ อางองมาจากการศกษาของ ...............[3]

17

ตารางท 2.4ความนาจะเปนของการตดเชอไวรสตบอกเสบซ

ตวแปร รปแบบการกระจาย


อางอง

ความนาเปนของการตดเชอไวรสตบอกเสบซจากการไดรบยา Cryoprecipitate

แกมมา 0.263 0.026 3

2.8.2.3 ความนาเปนของการเสยชวต(mortality data)

2.8.2.3.1 ความนาเปนของการเสยชวต(mortality data)กรณผ ปวยไดรบยาแฟคเตอรเขมขน เมอ

จ าเปน แตพนฐานไดรบ Cryoprecipitate

อตราการเสยชวตของผ ปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ ในแบบจ าลองส าหรบผ ปวยท

ไดรบยาแฟคเตอรเขมขนเมอจ าเปนเทานน อางองถงการศกษาของ [3] ซงแสดงรปแบบการรอดชพชวงป

2533-2543


ยาแฟคเตอรเขมขนเมอจ าเปนเทานน

ชวงอาย อตราการตายตอป ความนาจะเปนของการตายตอป+ ความรนแรงโรคนอยถงปานกลาง

ความรนแรงโรคมาก

ความรนแรงโรคนอยถงปานกลาง


0-10 ป 0.020 0.070 0.020 0.068

11-20 ป 0.082 0.075 0.078 0.073

21-30 ป 0.111 0.302 0.105 0.261

31-40 ป 0.313 0.333 0.268 0.283

41-50 ป 0.545 0.500 0.420 0.393

51-60 ป 0.800 1.000 0.551 0.632

60+ ป 1.000 1.000 0.632 0.632

หมายเหต + ความนาจะเปนของการตายตอปค านวณจากสมการ Probability = 1-exp(-rate x time)

2.8.2.3.2 ความนาเปนของการเสยชวต(mortality data)กรณผ ปวยไดรบยาแฟคเตอรเขมขน

18

อตราการเสยชวตของผ ปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ ในแบบจ าลองส าหรบผ ปวยท

ไดรบยาแฟคเตอรเขมขนจะครอบคลมการเสยชวตของประชากรไทยทวไปดวยสาเหตการตายตาง ๆ โดย

ค านวณจากคาความนาจะเปนของการเสยชวตของประชากรไทยในแตละกลมอายป 2553[4]ปรบดวย

อตราการตายทมากขนกรณเปนผ ปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย[5]


ยาแฟคเตอรเขมขนทกครง

ชวงอาย อตราการตายตอป ความนาจะเปนของการตายตอป+ ความรนแรงโรคนอยถงปานกลาง


ความรนแรงโรคนอยถงปานกลาง


0-4 ป 0.00254 0.00647 0.00253 0.00644 5-9 ป 0.00261 0.00365 0.00261 0.00365 10-14 ป 0.00233 0.00327 0.00233 0.00326 15-19 ป 0.00179 0.00423 0.00179 0.00422 20-24 ป 0.00201 0.00474 0.00200 0.00473 25-29 ป 0.00258 0.00882 0.00258 0.00878 30-34 ป 0.00345 0.01176 0.00344 0.01169 35-39 ป 0.00336 0.01345 0.00336 0.01336 40-44 ป 0.00427 0.01706 0.00426 0.01692 45-49 ป 0.00650 0.01995 0.00648 0.01975 50-54 ป 0.00880 0.02700 0.00876 0.02664 55-59 ป 0.01237 0.03149 0.01229 0.03100 60-64 ป 0.01834 0.04668 0.01817 0.04561 65-69 ป 0.02680 0.04157 0.02644 0.04071 70-74 ป 0.04397 0.06820 0.04301 0.06592 75-79 ป 0.05916 0.08580 0.05744 0.08222 80-84 ป 0.09351 0.13562 0.08927 0.12683 85+ ป 0.14040 0.20363 0.13099 0.18424

หมายเหต + ความนาจะเปนของการตายตอปค านวณจากสมการ Probability = 1-exp(-rate x time)

19

2.8.3ตวแปรระยะเวลาการใชทรพยากรในสถานพยาบาล (utilizationdata)

เชนเดยวกบ ขอมลความนาเปนของการเกด complications ระยะเวลาการใชทรพยากรใน

โรงพยาบาลเมอผ ปวยเกด complications ไดมาจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต[1, 2]อยางไรก

ตาม พบวาขอมลของแตละตวแปรมคาความคลาดเคลอนคอนขางสง จงท าการวเคราะหโดยnon-

parametric bootstrapping

ตารางท 2.7 จ านวนวนนอนตอครงกรณ emergency surgery

กรณ(วน) รปแบบการกระจาย


อางอง


ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย นอรมอล 7.6 0.6 1

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลาง นอรมอล 9.7 1.1 1

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก นอรมอล 23.3 2.3 1

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย นอรมอล 6.9 0.8 1

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง นอรมอล 10.7 1.5 1

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก นอรมอล 18.7 1.9 1


ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย นอรมอล 5.0 0.5 2






ตารางท 2.8 จ านวนวนนอนตอครงกรณ lift threatening operation

กรณ(วน) รปแบบการกระจาย


อางอง

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย นอรมอล 3.0 0.3* 2

20






หมายเหต * เนองจากขอมลมกรณเดยว คาความคลาดเคลอนมาตรฐานจงค านวณจาก คาเฉลยx 0.10

2.8.4 ตวแปรดานตนทน (cost data)

ในการศกษานพจารณาเฉพาะ ขอมลตนทนตรงทางการแพทย (direct medical cost) ซง

ประกอบดวย

- คายาแฟคเตอรเขมขน

- คา Cryoprecipitate

- คายากลบบาน

- คาใชจายอน ๆ ในสถานพยาบาล

- และ คารกษาพยาบาลกรณผ ปวยตดเชอไวรสตบอกเสบซ

2.8.4.1 คายาแฟคเตอรเขมขน

คายาแฟคเตอรเขมขนใชราคาทบรษทเสนอเขาบญชยาหลกแหงชาตป 2554 โดย ยาแฟคเตอรVIII

เขมขน250 IU เสนอเขาท 3,424 บาท/vial, แฟคเตอรVIII เขมขน500 IU เสนอเขาท 6,848 บาท/vial,แฟค

เตอรIX เขมขนเสนอเขาท 6,517 บาท/vialอยางไรกตามเนองจากผ ปวยฮโมฟเลย เอ มสดสวนมากกวา บ 5

เทา [8] จงใชราคาของแฟคเตอรVIII เขมขนเปนหลกในแบบจ าลองน โดยการใหยาแบงเปน 2 สวน ไดแก

ยาทใหผ ปวยกลบบานเพอปองกนภาวะเลอดออก และคายาเมอเกด complications ซงเชนเดยวกบ ขอมล

ความนาเปนของการเกด complications และระยะเวลาการใชทรพยากรในโรงพยาบาลเมอผ ปวยเกด

complications ปรมาณยาซงคดเปน IU ตามอาย, ความรนแรงของโรคและภาวะตาง ๆ ไดมาจาก

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทง 2 การศกษา [1, 2] โดยมการท า non-parametric

bootstrappingจากนนค านวณคายาตามภาวะตาง ๆ (ตารางท 2.9–2.11) จาก คายาแฟคเตอรเขมขนตอย

นต คณกบ ปรมาณยาซงคดเปน IU

ตารางท 2.9คายาแฟคเตอรเขมขนทไดรบกลบบานตอป

21

กรณ (บาทตอป) รปแบบการกระจาย


อางอง

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย นอรมอล 36,000 3,600* 2

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลาง นอรมอล 90,000 9,000* 2

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก นอรมอล 120,000 12,000* 2

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย นอรมอล 72,000 7,200* 2

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง นอรมอล 144,000 14,400* 2

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก นอรมอล 144,000 14,400* 2

หมายเหต * เนองจากขอมลมกรณเดยว คาความคลาดเคลอนมาตรฐานจงค านวณจาก คาเฉลย x 0.10

ตารางท 2.10 คายาแฟคเตอรเขมขนทไดรบเมอเกด emergency surgery ตอวนนอน

ตวแปร(บาทตอวนนอน) รปแบบการกระจาย


อางอง

ไดรบเฉพาะยาแฟคเตอรเขมขน

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย นอรมอล 2,151.6 382.7 2

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลาง นอรมอล 4,841.1 644.0 2

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก นอรมอล 12,124.1 2,608.2 2

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย นอรมอล 13,718.7 2,354.6 2

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง นอรมอล 20,563.9 3,691.2 2

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก นอรมอล 21,552.4 3,914.0 2

ไดรบ Cryoprecipitate ดวย

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย - - 2



ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย นอรมอล 12,069.3 1,193.2 2

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง นอรมอล 12,366.3 993.2 2

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก นอรมอล 10,608.8 585.4 2

ตารางท 2.11 คายาแฟคเตอรเขมขนทไดรบเมอเกด life threatening bleeding ตอวนนอน

22



อางอง

ไดรบเฉพาะยาแฟคเตอรเขมขน

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย นอรมอล - - 2



ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย นอรมอล 2,401.1 415.5 2



ไดรบ Cryoprecipitate ดวย

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย - - 2



ผ ปวยผ ใหญความรนแรงโรคนอย นอรมอล 21,174.5 1,175.9 2



2.8.4.2 คา Cryoprecipitate

กรณผ ปวยไมไดรบสนบสนนคายาแฟคเตอรเขมขนผ ปวยจะมโอกาสไดรบ Cryoprecipitate เพอ

ชวยหยดเลอดดวยราคาทถกกวา กรณเขารบการรกษาทงกรณ emergency surgery และ life

threatening bleedingในการศกษานอางองคา Cryoprecipitate จากขอมลกองทนบรหารจดการโรคเรอรง

ส านกงานหลกประกนสงคมแหงชาต ท 280บาทตอถง [….] เมอน ามาคณกบปรมาณยาทใชในแตละภาวะ

ตอวนนอน ตามขอมลของกองทนบรหารจดการโรคเรอรงปงบประมาณ 2554 [2] จะไดคา

Cryoprecipitate ตอวนนอน (ตารางท 2.12–2.13)

ตารางท 2.12 คา Cryoprecipitate ทไดรบเมอเกด emergency surgery ตอวนนอน



อางอง


23


ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก นอรมอล 2,129.1 170.7 2





ตารางท 2.13 คา Cryoprecipitate ทไดรบเมอเกด life threatening bleeding ตอวนนอน



อางอง



ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก นอรมอล 3,371.6 207.7 2





2.8.4.3 คายากลบบาน

จากการส ารวจของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตซงมการเกบขอมลจากสถานพยาบาล

29 แหง (21 จงหวด) ในป 2550 [1]พบวานอกจากยาทใหทสถานพยาบาล และยาแฟคเตอรเขมขนกรณให

กลบบานแลว ยงมคายาอน ๆ ตอป ดงตารางท 2.14

ตารางท 2.14 คายากลบบานตอป

กรณ (บาทตอป) รปแบบการกระจาย


อางอง

ไมมยาเพอการปองกนทบาน นอรมอล 23 2* 1

มยาเพอการปองกนทบาน นอรมอล 14 1* 1

หมายเหต * เนองจากขอมลมนอย คาความคลาดเคลอนมาตรฐานจงค านวณจาก คาเฉลย x 0.10

24

2.8.4.4 คาใชจายอน ๆ ตอวนนอน

เมอผ ปวยเกด complications จนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล นอกจากคายาแฟคเตอร

เขมขนและ Cryoprecipitate แลว ยงมคาใชจายอน ๆเชน คาหอง, คาตรวจ, คาผลทางหองปฏบตการ, คา

เลอด, คาเวชภณฑ เปนตน จากการส ารวจของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตในป 2550 [1] พบวา

คาใชจายอน ๆ เมอปรบดวยอตราสวนลดรอยละ 3.0 เพอใหเปนราคา ณ ป 2554 จะมมลคาตามอาย,

ความรนแรงและภาวะของโรค ดงแสดงในตารางท 2.15

ตารางท 2.15 คาใชจายอน ๆ ตอวนนอนของ emergency surgery หรอlife threatening bleeding

กรณ(บาทตอวนนอน) รปแบบการกระจาย


อางอง


ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย แกมมา 5,432.3 2,349.4 1

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลาง แกมมา 4,747.0 1,635.6 1

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก แกมมา 4,747.9 2,724.2 1

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย แกมมา 5,246.1 2,596.8 1

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง แกมมา 5,006.5 2,408.2 1

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก แกมมา 6,614.2 2,992.3 1


ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย แกมมา 5,105.0 2,015.3 1

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลาง แกมมา 4,437.7 1,408.3 1

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก แกมมา 4,960.7 2,409.4 1

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย แกมมา 4,811.4 1,650.0 1

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง แกมมา 5,249.8 2,688.0 1

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก แกมมา 6,062.0 3,333.5 1

2.8.4.5 คารกษาพยาบาลตอปในการรกษาผปวยตดเชอไวรสตบอกเสบซ

กรณผ ปวยไดรบ Cryoprecipitate ผ ปวยจะมโอกาสตดเชอไวรสตบอกเสบซ ทงนเมอเกดการตด

เชอผ ปวยจะมคาใชจายในการรกษารวมโรคและโรครวมตาง ๆ ตอป โดยการท า non-parametric

bootstrapping ตามตารางท 2.16

25

ตารางท 2.16 คารกษาพยาบาลตอปในการรกษาผ ปวยตดเชอไวรสตบอกเสบซ

ตวแปร(บาทตอป) รปแบบการกระจาย


อางอง

คารกษาพยาบาลตอปในการรกษาผ ปวยตดเชอไวรสตบอกเสบซ

นอรมอล 127,098.6 25,573.2 [6] **

** คาเฉลยและความคลาดเคลอนมาตรฐานค านวณจากผ ปวย 869 คน ทไดรบวนจฉยวามการตดเชอ

ไวรสตบอกเสบซ ทโรงพยาบาลรามาธบด ในป 2554 (1 มกราคม – 31 ธนวาคม 2554)

2.8.5ตวแปรดานผลลพธทางสขภาพ(utility data)

เพอใหไดผลลพธทางสขภาพส าหรบผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลยทเปนคนไทยโดยมการแบงเปน

9 กลมตามความรนแรงของโรค และการไดรบยาแฟคเตอรเขมขนการศกษานจงท าการส ารวจคณภาพชวต

โดยไดขออนมตจรยธรรมในมนษย เพอส ารวจคณภาพชวตของผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ

ของชมรมผ ปวยฮโมฟเลยและโรคออกงายทางพนธกรรมแหงประเทศไทย โดยประสานงานผานทาง

โรงพยาบาลรามาธบด

โดยการสงแบบสอบถาม (ภาคผนวกท 1) ทางไปรษณยรวม 300 ชด ไปยงผ ปวยของชมรมฯ ทมท

อยตดตอได ไดรบคน 105 ชด (คดเปนรอยละ 35)ในจ านวนนเปนแบบสอบถามทสามารถน ามาวเคราะห

ตอได 57 ชด (คดเปนรอยละ 54.28 ของแบบสอบถามทไดรบกลบ)สาเหตของแบบสอบถามทไมสามารถ

น ามาวเคราะหไดแก ตอบแบบสอบถามไมสมบรณ 33 คน, ญาตแจงกลบมาวาผ ปวยเสยชวตแลว 4 คน,

เปนผ ปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟเลยชนดขาดแฟคเตอรVII 2 คน และเปนผ ปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟ

เลยชนดมสารตาน 9คน จากแบบสอบถาม 57 ชดทสามารถน ามาวเคราะหได ไดจดกลมผ ปวยเปน 9 กลม

เพอหาคาเฉลยและคาความคลาดเคลอนมาตรฐานของคณภาพชวต ดงตารางท 2.17

ตารางท 2.17 คณภาพชวตผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ

กรณ รปแบบการกระจาย


อางอง

กรณปจจบน

ผ ปวยความรนแรงโรคนอย เบตา 0.8000 0.0800 7

ผ ปวยความรนแรงโรคปานกลาง เบตา 0.5125 0.1850 7

26

ผ ปวยความรนแรงโรคมาก เบตา 0.4182 0.2452 7

ไมม home base care




ม home base care




2.9 วธวเคราะหขอมล

2.9.1 สมมตฐานทใชในแบบจ าลอง

1. ผ ปวยเปนผ ปวยทไมมสารตาน

2. ผ ปวยเดกหมายถงผ ปวยทมอายนอยกวา10 ป

3. จากมาตรการทตองการศกษาในการศกษาน 3 มาตรการ ไดแก

ก. ไมไดรบยาเพอการปองกน แตจะไดรบเพอการรกษาเมอจ าเปน(กรณปจจบน)(กลมท 1)

ข. ไมไดรบยาเพอการปองกน แตจะไดรบเพอการรกษา(ไมม home base care)(กลมท 2)

ค. ไดรบยาจากกองทนทงเพอการปองกนและการรกษา (ม home base care)(กลมท 3)

ไดก าหนดให

3.1 ผ ปวยกลมท 1 และ 2 มอตราการเกด complications เทากน เนองจากเปนกลมทไมไดรบ

ยาเพอการปองกนเหมอนกน

3.2 ผ ปวยกลมท 1 และ 2 มคายากลบบานเทากน เนองจากเปนกลมทไมไดรบยาเพอการ

ปองกนเหมอนกน

3.3 กรณเกด complications ผ ปวยกลมท 2 และ 3 มจ านวนวนนอนเทากน เนองจากไดรบยา

เพอการรกษาเหมอนกน

27

3.4 ความนาจะเปนของการเสยชวต ผ ปวยกลมท 2 และ 3 เทากน เนองจากไดรบยาเพอการ

รกษาเหมอนกน

2.9.2วเคราะหขอมลคาใชจาย

2.9.2.1ตนทนตลอดชพ

ตนทนตลอดชพหมายถงตนทนตงแตไดรบการวนจฉยวาเปนโรคจนกระทงเสยชวต เปนผลรวมรวม

ของคาใชจายในแตละป ซงคาใชจายตอปจะค านวณตามอายและระดบความรนแรงของโรค ซงมผลตอ

อตราการเกด complications ตอป, จ านวนวนนอนตอครง, คายากลบบานตอป, คาใชจายตอวนนอนและ

คารกษาพยาบาลตอป (กรณผ ปวยตดเชอไวรสตบอกเสบซ)

โดย คาใชจายตอป = (คายาแฟคเตอรเขมขนทไดส าหรบการปองกนทบานตอป) +

(อตราการเกด Complications ตอป x จ านวนวนนอนตอครง x คาใชจายตอวนนอน) +

(คายากลบบานตอป) + (คารกษาพยาบาลตอปกรณผ ปวยตดเชอไวรสตบอกเสบซ)

ทงนคาใชจายตอวนนอน หมายถง คายาแฟคเตอรเขมขน, Cryoprecipitate, และคาใชจายอน ๆ

2.9.2.2คายาแฟคเตอรเขมขนตอป

นอกจากคาใชจายโดยรวมแลว การศกษานไดค านวณคายาแฟคเตอรเขมขนตอป จากแบบจ าลอง โดยสมการ คายาแฟคเตอรเขมขนตอป = ผลรวมคายาแฟคเตอรเขมขนทงชวต

อายเมอสนชพของผ ปวย

ทงนไมไดปรบคาอตราสวนลด เพอสะทอนใหเหนคายาทเกดขนตอป ส าหรบเปรยบเทยบกบคายา

ทโครงการบรหารจดการโรคเลอดออกงายฮโมฟเลยกองทนบรหารจดการโรคเรอรงส านกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต จดใหส าหรบผ ปวยแตละคนตอป

2.9.3วเคราะหตนทนอรรถประโยชน

ตนทนและอรรถประโยชนส าหรบมาตรการทง 3 ทค านวณไดใน ขอ 2.9.1น ามาหาตนทนและ

อรรถประโยชน กรณมาตรการตาง ๆ ส าหรบการใหยาแฟคเตอรVIII เขมขน, แฟคเตอรIX เขมขนในผ ปวย

เลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บไดแก

28

ก. ไมไดรบยาเพอการปองกน แตจะไดรบเพอการรกษาเมอจ าเปน(กรณปจจบน)

ข. ไมไดรบยาเพอการปองกน แตจะไดรบเพอการรกษา(ไมม home base care)

ค. ไดรบยาจากกองทนทงเพอการปองกนและการรกษา (ม home base care)

จากนนเพอเปนการเปรยบเทยบระหวางมาตรการ จงค านวณอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม

(incremental cost-effectiveness ratio: ICER) ซงในการศกษานคอ ตนทนทเพมขนตอจ านวนปสขภาวะ

ทเพมขนจากมาตรการท 2 เมอเทยบกบมาตรการท 1 ค านวณจาก

อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม = ตนทนของมาตรการท 2 – ตนทนของมาตรการท 1 จ านวนปสขภาวะทไดจากมาตรการท 2 - จ านวนปสขภาวะทไดจากมาตรการท 1

2.9.4การวเคราะหความไมแนนอน (uncertainty analysis)

การวเคราะหความไมแนนอนของการศกษาน ใชวธใชวธ one-way sensitivity analysis และ

probabilistic sensitivity analysis (PSA)เพอจดการกบความไมแนนอนของตวแปรตาง ๆ ทใชใน

แบบจ าลอง

2.9.4.1การวเคราะหความไมแนนอนแบบทละตวแปร(one-way sensitivity analysis)

เปนการวเคราะหความไมแนนอนโดยท าการทดสอบคาตวแปรทส าคญทละตวแปร โดยก าหนดให

ตวแปรอน ๆ มคาคงท ตวแปรทส าคญ ไดแก ตวแปรดานตนทน คายาแฟคเตอรเขมขน ทรอยละ ±10, ตว

แปรอตราการเขาโรงพยาบาลและจ านวนวนนอน ท 95% confidence interval และคาอตราสวนลดทรอย

ละ 0 และ 6

2.9.4.2การวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (probabilistic sensitivity

analysis)

วธ probabilistic sensitivity analysis (PSA) เปนการจดการกบความไมแนนอนของตวแปรตาง ๆ

ทใชในแบบจ าลองพรอม ๆ กนดวยวธ Monte Carlo simulation จากโปรแกรม Microsoft Excel®โดยให

คอมพวเตอรสมคาของตวแปรทใชในแบบจ าลองซ า ๆ เปนจ านวน 5,000 ครง ตามลกษณะการแจกแจง

ของตวแปร (data distribution) ทไดก าหนดในหวขอ 8.5 ตวแปรทใชในแบบจ าลองโดยไดก าหนด

สมมตฐานไวดงน 1) ขอมลมการกระจายแบบเบตา (Beta distribution) ส าหรบคาของตวแปรทมคาอย

ในชวง 0-1 เชน ความนาจะเปนของคาอรรถประโยชน 2) ขอมลมการกระจายแบบแกมมา (Gamma

29

distribution) ส าหรบคาของตวแปรทมคาบวกเทานน และ 3) ขอมลมการกระจายแบบนอรมอล (Normal

distribution) ส าหรบขอมลทมค านวณคาคลาดเคลอนมาตรฐานทรอยละ 10 และขอมลทมคาความ

คลาดเคลอนมาตรฐานสงซงไดท าการวเคราะหแบบ non-parametric bootstrapping แลวน าผลลพธ

ทงหมดมาหาคาความนาจะเปนทแตละทางเลอกจะมความคมคาทระดบความเตมใจจายตอการลงทนทาง

การแพทยและสาธารณสข (willingness to pay: WTP) โดยพจารณาตามเกณฑประเมนความคมคาของ

คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต […….] ซงก าหนดวาจดคมคาของการลงทนเทคโนโลย

สขภาพหนงตองมอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมไมเกนระดบความเตมใจจาย 120,000 บาทตอป

สขภาวะ

2.9.5วเคราะหภาระงบประมาณ

สวนนจดท าขนเพอวเคราะหภาระงบประมาณทมผลตอรฐบาลกรณเปลยนยาแฟคเตอรเขมขน

จาก บญช จ(1) เปน จ(2) ทงนพจารณาสวนทเพมขนจากกรณมผ ปวยเขาถงยามากขน จากกองทนทง 3

กองทน ในปงบประมาณ 2555 ส านกงานประกนสขภาพแหงชาตไดงบประมาณ เพอการจดยาแฟคเตอร

เขมขนใหกบผ ปวยทลงทะเบยน 132.9 ลานบาท ส าหรบผ ปวย 1,171 ราย ซงเปนวงเงนทเพมเปนระดบนบ

จากปแรกทบรรจยาไวในบญช จ(1) (ตารางท 2.18)

ตารางท 2.18 งบส าหรบโครงการบรหารจดการโรคเลอดออกงายฮโมฟเลยปงบประมาณ 2551-2555

ปงบประมาณ งบทไดรบ (บาท) งบทใชจรง (บาท) สวนตาง (บาท) 2551 50,759,295 61,529,369 -10,770,074 2552 63,008,151 59,069,938 3,938,213 2553 115,193,650 115,454,619 -260,969 2554 120,900,000 124,981,036 -4,081,036 2555 132,915,750

30

บทท3ผลการศกษา

3.1 การวเคราะหขอมลคาใชจายและตนทนอรรถประโยชน (cost data &cost-utility analysis,

CUA)

ผลการประเมนตนทนอรรถประโยชนของการปองกนและรกษาโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ

บ แบงตามคณลกษณะของผ ปวยออกเปน 6 กลม คอ

1. ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอยคอผ ปวยทมอาย 5 ปและมระดบแฟคเตอร ในเลอด >5-40%

2. ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลางคอผ ปวยทมอาย 5 ปและมระดบแฟคเตอรในเลอด 1-5%

3. ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมากคอผ ปวยทมอาย 5 ปและมระดบแฟคเตอรในเลอด <1%

4. ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอยคอผ ปวยทมอาย 10 ปและมระดบแฟคเตอรในเลอด >5-40%

5. ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลางคอผ ปวยทมอาย 10 ปและมระดบแฟคเตอรในเลอด 1-5%

6. ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมากคอผ ปวยทมอาย 10 ปและมระดบแฟคเตอรในเลอด <1%

3.1.1 คายาแฟคเตอรเขมขนตอป

ตารางท 3.1 แสดงคายาแฟคเตอรเขมขนเฉลยตอปแบงกลมผ ปวยและตามมาตรการการใหยา

มลคาทค านวณเปนมลคายารวมตลอดชพหารดวยอายตลอดชพโดยไมไดปรบคาอตราสวนลดมาตรการท

น ามาวเคราะหม 3 มาตรการ ในมาตรการปจจบน ซงถอวาครอบคลมผ ปวยสวนใหญของประเทศ ถงแมวา

ผ ปวยสวนหนงในปจจบนจะไดรบประโยชนจากการลงทะเบยนเพอขอรบยา ในฐานะเปนยา จ(1) จาก

โครงการฯ ของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต แตมเพยงประมาณ 1 ใน 6 ของผ ปวยทงหมด ใน

มาตรการนผ ปวยจะไดรบยาแฟคเตอรเขมขนตอเมอใชในการรกษาและใหเทาทจ าเปนโดยใชรวมกบ

Cryoprecipitate จงพบวาตอป คายาส าหรบผ ปวยเดกทมความรนแรงโรคนอย, ปานกลาง และมาก เฉลย

อยท 1,334, 4,326 และ 33,309 บาท ตามล าดบ ขณะทส าหรบผ ปวยผใหญจะใชยามากขนท 7,445,

14,118 และ 36,474 บาท ตามล าดบ

ส าหรบมาตรการท 2 กรณไมม home base careผ ปวยจะไมไดรบยากลบบานเพอใชส าหรบการ

ปองกน แตจะไดรบเมอมารบการรกษาทโรงพยาบาล พบวาคายาสงขนจากมาตรการท 1 คอนขางมาก

กลาวคอในผ ปวยเดกทมความรนแรงของโรคนอย, ปานกลาง และ มาก จะมคาเฉลยท 85,753, 271,040

31

และ 441,013 บาทตอคนตอป ตามล าดบ ขณะทในผ ปวยผใหญจะมคาใชจายท 86,304, 268,393 และ

416,923 บาทตอคนตอป ตามล าดบ

ในมาตรการท 3 กรณม home base careผ ปวยไดรบยาทงเพอการปองกนทบานและเพอการ

รกษาทโรงพยาบาล พบวาคายาสงขนจากมาตรการท 1 เชนกน โดยในผ ปวยทมความรนแรงโรคนอย ยงสง

กวามาตรการท 2 คอ 104,448 และ 103,666 บาทตอคนตอปส าหรบผ ปวยเดกและผใหญแตในผ ปวย

ความรนแรงปานกลางและมาก มมลคายาตอคนตอปต ากวา โดยมคาเฉลยท 225,985 และ 358,263 ใน

ผ ปวยเดก และ 216,388 และ 337,485 ในผ ปวยผใหญ

ตารางท 3.1 คายาแฟคเตอรเขมขนตอปเฉลย (บาท**) ตามมาตรการ และกลมผ ปวย

กลมผ ปวย มาตรการปจจบน

กรณไมม home base care

กรณม home base care

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย 1,334 85,753 104,448 ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลาง 4,326 271,040 225,985

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก 33,309 441,013 358,263

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย 7,445 86,304 103,666

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง 14,118 268,393 216,388

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก 36,474 416,923 337,485

หมายเหต ** ไมไดปรบคาอตราสวนลด

3.1.2 การวเคราะหตนทนอรรถประโยชน (cost-utility analysis, CUA)

ตารางท 3.2-3.3 แสดงผลการวเคราะหตนทนและอรรถประโยชนเปรยบเทยบ 3 มาตรการทงน

ตนทนตลอดชพ (lifetime cost) หมายถงตนทนตงแตไดรบการวนจฉยวาเปนโรคจนกระทงเสยชวต สวนป

สขภาวะ (quality adjusted life years หรอ QALY) หมายถงจ านวนปชวต (life-year) คณคณภาพชวต

(quality of life, QoL)พบวายงความรนแรงโรคมากขนปสขภาวะจะนอยลง ตนทนตลอดชพสงขน ผ ปวย

เดกในมาตรการปจจบน ปสขภาวะลดลงจาก 8.97 เปน 5.74 และ 3.70 เมอความรนแรงของโรคเพม

ตามล าดบ ขณะทผ ปวยผใหญ ปสขภาวะลดลงจาก 6.84 เปน 4.38 และ 3.25 ตามล าดบ เมอผ ปวยม

โอกาสเขาถงยามากขนปสขภาวะจะสงขน ในกรณไมม home base care ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย,

ปานกลาง และสง จะมปสขภาวะเทากบ 23.29, 16.47 และ 12.21 ขณะทในผใหญจะอยท 22.80, 16.12

32

และ 11.74 ตามล าดบ ซงสงขนจากมาตรการท 1 อยางไรกตามผ ปวยทไดรบยา home base care จะมป

สขภาวะทสงขนจากกรณไมม home base care กลาวคอในผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย ปานกลาง และ

สง มปสขภาวะท 26.11, 22.44 และ 20.61 ขณะทผ ปวยผใหญอยท 25.57, 21.97 และ 19.81 ตามล าดบ

ในสวนตนทนตลอดชพ พบวาการไดมาซงปสขภาวะทเพมขนตองใชตนทนตลอดชพทสงขนดวย

เชนกน ในมาตรการปจจบน ผ ปวยเดกทมความรนแรงโรคนอย, ปานกลาง และสง มตนทนตลอดชพท

1.28, 1.74 และ 5.01 ลานบาท และในผ ปวยผใหญท 1.50, 2.11 และ 5.67 ลานบาท ตามล าดบ ในกรณ

ไมม home base care ผ ปวยเดกทมความรนแรงโรคนอย, ปานกลาง และสง มตนทนตลอดชพทสงขนท

5.00, 13.66 และ 25.91 ลานบาท และในผ ปวยผใหญท 5.62, 14.80 และ 25.82 ลานบาท ตามล าดบ

ส าหรบกรณม home base care ผ ปวยทมความรนแรงโรคนอยมตนทนตลอดชพสงกวากรณไมม home

base care ท 5.22 และ 5.79 ลานบาทส าหรบผ ปวยเดกและผใหญ ตามล าดบ แตส าหรบผ ปวยทมความ

รนแรงโรคปานกลางและมาก การไดรบยากลบบานจะท าใหตนทนตลอดชพลดลงได กลาวคอส าหรบผ ปวย

เดกมตนทนตลอดชพท 11.20 และ 20.19 ลานบาท ผ ปวยผใหญท 11.09 และ 20.00 ลานบาท ตามล าดบ

ทงน จะพบวาเมอเปรยบเทยบผ ปวยในกลมไดรบhome base care ตนทนตลอดชพของผ ปวยเดกทม

ความรนแรงโรคปานกลางและมากจะสงกวาของผ ปวยผ ใหญ ซงตางจากกลมอน ๆ

ตารางท 3.2ตนทน ปสขภาวะ และอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (incremental cost-

effectiveness ratios: ICERs) กรณไมม home base careเปรยบเทยบกบมาตรการปจจบน แยกรายกลม

ผ ปวย

กลมผ ปวย กรณไมม home base care มาตรการปจจบน อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม

ตนทนตลอดชพ (บาท)

ปสขภาวะ (QALY)


ปสขภาวะ(QALY)

บาทตอปสขภาวะ

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย

4,998,017 23.29 1,283,965 8.97 259,297

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลาง

13,659,490 16.47 1,739,495 5.74 1,111,666

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก

25,908,099 12.21 5,011,790 3.70 2,457,028

33

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย

5,623,229 22.80 1,495,985 6.84 258,490

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง

14,799,902 16.12 2,108,751 4.38 1,080,726

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก

25,820,290 11.74 5,671,608 3.25 2,373,106

ตารางท 3.3 ตนทน ปสขภาวะ และอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพม (incremental cost-

effectiveness ratios: ICERs) กรณม home base careเปรยบเทยบกบมาตรการปจจบน แยกรายกลม

ผ ปวย

กลมผ ปวย กรณม home base care มาตรการปจจบน อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม


ปสขภาวะ

(QALY) ตนทนตลอดชพ

(บาท) ปสขภาวะ

(QALY) บาทตอปสขภาวะ


5,225,394 26.11 1,283,965 8.97 229,866


11,198,618 22.44 1,739,495 5.74 566,732


20,189,367 20.61 5,011,790 3.70 897,730

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย

5,788,384 25.57 1,495,985 6.84 229,164


11,082,009 21.97 2,108,751 4.38 510,243


20,003,932 19.81 5,671,608 3.25 865,073

เมอค านวณคา อตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพม (ICER) พบวาในมมมองของรฐบาลเมอใช

มาตรการปจจบนเปนฐาน กรณม home base care จะมความคมคากวากรณไมม home base care ใน

34

ทกกรณและจะมคาสงขนเมอความรนแรงโรคมากขน ดงแสดงในภาพท 3.1 ระนาบตนทนประสทธผล

(cost-effectiveness plane) ของยาและตารางท 3.2-3.3 ในผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย ICER กรณม

home base care เทากบ 229,866 บาทตอปสขภาวะ เทยบกบกรณ ไมม home base care ท 259,297

บาทตอปสขภาวะ(จดสชมพ) ในผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลางICER กรณม home base care

เทากบ 566,732 บาทตอปสขภาวะ เทยบกบกรณ ไมม home base care ท 1,111,666 บาทตอปสขภาวะ

(จดสสม) ) ในผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก ICER กรณม home base care เทากบ 897,730 บาทตอป

สขภาวะ เทยบกบกรณ ไมม home base care ท 2,457,028 บาทตอปสขภาวะ (จดสเขยว)

ในผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย ICER กรณม home base care เทากบ 229,164 บาทตอป

สขภาวะ เทยบกบกรณ ไมม home base care ท 258,490 บาทตอปสขภาวะ(จดสมวง) ในผ ปวยผ ใหญ

ความรนแรงโรคปานกลางICER กรณม home base care เทากบ 510,243 บาทตอปสขภาวะ เทยบกบ

กรณ ไมม home base care ท 1,080,726 บาทตอปสขภาวะ (จดสน าเงน)ในผ ปวยผใหญความรนแรงโรค

มาก ICER กรณม home base care เทากบ 865,073 บาทตอปสขภาวะ เทยบกบกรณ ไมม home base

care ท 2,373,106 บาทตอปสขภาวะ (จดสแดง)

รปท 3.1 ระนาบตนทนประสทธผล (cost-effectiveness plane) ของยา

35

เมอพจารณา intervention pathway ของการใหยากลบบาน พบวาเมอเรมจากมาตรการกรณ

ปจจบน ทจด (0,0) การใหยาเพอรกษาเพยงอยางเดยว ไมไดใหยากลบบานเพอปองกน (ไมม home base

care) ใหคณภาพชวตทเพมขนแตกตองใหตนทนตลอดชพเพมขนเชนกน เมอให interventionทเพมขน ใน

ทกกรณการใหยากลบบาน (ม home base care) จะท าใหผ ปวยได additional benefit ในทนคอ QoLท

เพมขน (แกน X) เมอพจารณา additional cost ในทนคอตนทนตอผ ปวยทเพมขนตลอดชพ (แกน Y) ใน

ผ ปวยทมความรนแรงโรคนอย การใหยากลบบานจะตองใช additional cost ทมากขนเลกนอย ขณะทใน

ผ ปวยทมความรนแรงโรคปานกลางและมาก มตนทนตลอดชพทลดลง

รปท 3.2 Intervention pathway ของการไดรบยากลบบานเพอปองกน (home base care)

38

ตารางท 3.4 เปรยบเทยบอตราการเขารบการรกษาตอปและวนนอนตอครง กรณมhome base careกบมาตรการปจจบน แยกรายกลมผ ปวย

กลมผ ปวย




ผ ปวยผใหญ

39

ความรนแรงโรคนอย



ตารางท 3.5 เปรยบเทยบตนทนตรงทางการแพทย (direct medical cost) ตอปกรณม home base care กบมาตรการปจจบน แยกรายกลมผ ปวย

40

กลมผ ปวย

กรณม home base care มาตรการปจจบน

ผลตางตอป (บาท)

คายาแฟคเตอร

กลบบาน (บาท)

คาใชจายท รพ.(บาท)

รวม (บาท)

คาใชจายท รพ.(บาท)




ผ ปวยผใหญ

41

ความรนแรงโรคนอย



42

3.2 การวเคราะหความไมแนนอน (uncertainty analysis)

การวเคราะหความไวของผลลพธในการศกษานใชวธ one-way sensitivity analysis และ

probabilistic sensitivity analysis (PSA) ในการจดการกบความไมแนนอนของตวแปรตาง ๆ ทใชใน

แบบจ าลอง

3.2.1 การวเคราะหความไมแนนอนแบบทละตวแปร (one-way sensitivity analysis)

จากการวเคราะหความไมแนนอน ในกลมผ ปวยเดกทมความรนแรงของโรคมาก ซงแสดงในหนวย

ของตนทนตอปสขภาวะทเพมขน พบวาตวแปรทมอทธพลมากทสดคอ อตราการเขาโรงพยาบาล โดยจะ

สงผลใหคาอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพม (ICER) เพมขนรอยละ 178.8 ซงมคาเทากบ

2,502,804 บาทตอปสขภาวะ และลดลงรอยละ 81.8 ซงเทากบ 163,372 บาทตอปสขภาวะ ตวแปรทมผล

อนดบรองลงมาไดแกจ านวนวนนอนเมอเขาโรงพยาบาล โดยจะสงผลใหคาอตราสวนตนทนตอประสทธผล

สวนเพม (ICER) เพมขนรอยละ 45.2 ซงมคาเทากบ 1,303,830 บาทตอปสขภาวะ และลดลงรอยละ 31.6

ซงเทากบ 614,139 บาทตอปสขภาวะขณะทเมอเพมอตราสวนลดเปนรอยละ 6 จะสงผลให ICER ลดลง

รอยละ 10.0 ซงเทากบ 808,179 บาทตอปสขภาวะ และเมอลดอตราสวนลดเปนรอยละ 0 จะสงผลให

ICER เพมขนรอยละ 6.2 ซงเทากบ 953,138 บาทตอปสขภาวะตวแปรทมอทธพลนอยทสดคอราคา

ยาแฟคเตอรเขมขนซงเมอราคาสงขนหรอลดลงรอยละ10 จะสงผลตอคา ICER ทรอยละ -7.6 (829,715

บาทตอปสขภาวะ) และรอยละ 7.6 (965,744 บาทตอปสขภาวะ) ตามล าดบ

รปท 3.3การวเคราะหความไมแนนอนแบบทละตวแปร (one-way sensitivity analysis)

อตราการเขาโรงพยาบาล(95% CI)

จ านวนวนนอน(95% CI)

อตราสวนลด(0%, 6%)

ราคา Coagution factor(-10%, +10%)

Reference case ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก ICER 897,730 บาทตอปสขภาวะ

- 500,000 1,000,000 1,500,000

1

2

3

4

-1,500,000 -1,000,000 -500,000 -

-1 . %

-8 . %

-7. %

.2%

7. %

17 .8%

. %- . %

43

3.2.2 การวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (probabilistic sensitivity analysis)

การวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (probabilistic sensitivity analysis,

PSA)โดยท าการปรบคาของตวแปรทส าคญพรอม ๆ กน โดยการสมคาของตวแปรทใชในแบบจ าลองซ า ๆ

ตามลกษณะการแจกแจงขอมลของตวแปร (data distribution) จ านวน 5,000 ครงดวยวธ Monte Carlo

simulation โดยใชโปรแกรม Microsoft Excel® นอกจากนจะแสดงผลลพธโดยใช cost-effectiveness

acceptability curve ซงแสดงความสมพนธระหวางความเตมใจทจะจายตอปสขภาวะทเพมขนในระดบ

ตาง ๆ กน (willingness to pay, WTP) (แกน X) และโอกาสททางเลอกนนจะมความคมคา (แกน Y) ใน

มมมองของรฐบาล ดงรปท 3.4 พบวาหากระดบความเตมใจทจะจายมคาเทากบ 1 เทาของรายไดตอหว

ประชาชาต (gross domestic product, GDP) หรอ 120,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขน พบวาทางเลอก

ไมสนบสนนการใหยากลบบานและใหยาแฟคเตอรเขมขนเฉพาะเมอจ าเปน (มาตรการปจจบน) เปน

ทางเลอกทมความคมคามากทสด และหากระดบความเตมใจจายมคาเทากบ 3 เทาของรายไดตอหว

ประชาชาตหรอ 360,000 บาท ทางเลอกการใหยาเมอผ ปวยเขารบการรกษาโดยมการใหยาแฟคเตอร

เขมขนกลบบาน (มhome base care) มความคมคาทรอยละ 32 นอยกวามาตรการปจจบนทรอยละ 47

แตมากกวาการไมใหยาแฟคเตอรเขมขนกลบบานเพอการปองกน (ไมม home base care)ทรอยละ 21 แต

โอกาสการคมคาของการม home base care จะสงขนเรอย ๆ หากระดบความเตมใจจายตอปสขภาวะม

มลคาสงขน

รปท 3.4การวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (probabilistic sensitivity analysis)

44

3.3 การวเคราะหภาระงบประมาณและราคายาทเหมาะสม

จากขอมลของจ านวนผ ปวยทลงทะเบยนในโครงการบรหารจดการโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย

กองทนบรหารจดการโรคเรอรงส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต พบวาจ านวนผ ปวย ณ สน

ปงบประมาณ 2554 (วนท 30 กนยายน 2554) มจ านวน 1,171 รายเพมขนจากปงบประมาณ 2550,

2551, 2552 และ 2553 ทมจ านวนผ ปวยลงทะเบยนรวมตอปท 718, 889, 927 และ 1,039 รายตามล าดบ

ในจ านวนนเปนผ ปวยภายใตสทธการรกษาตาง ๆ กน ไดแก สทธกองทนสขภาพถวนหนา (รอยละ 93.5),

กองทนประกนสงคม (รอยละ 3.4), กองทนสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ (รอยละ 1.8) และไมระบ

(รอยละ 1.2)

อยางไรกตามจากการประเมนของมลนธโรคเลอดออกงายฮโมฟเลยแหงประเทศไทย พบวาโรคนม

อบตการณในประเทศไทยเทากบ 1 ตอ 13,000 ถง 20,000 ของประชากร หรอมประมาณ 3,250-5,000

ราย[….]ในจ านวนนมผ ปวยทมโอกาสเกดสารตานแฟคเตอรไมสามารถไดรบยาแฟคเตอรเขมขนรอยละ 7-

30ดงนนผ ปวยทสามารถใชยาไดจะมประมาณ 4,000 รายเมอพจารณางบประมาณคายาแฟคเตอรเขมขน

ทตองใชเพอครอบคลมผ ปวยตามอายและความรนแรงของโรค ตามตารางท 3.6 จะพบวา กรณครอบคลม

1,171 ราย ตองใชงบประมาณ 287,344,621 ลานบาท ขณะทจากตารางท 2.20 ในปงบประมาณ 2555

45

ส านกงานประกนสขภาพแหงชาตไดงบประมาณ เพอการจดยาแฟคเตอรเขมขนใหกบผ ปวยทลงทะเบยน

132,915,750 ลานบาท

ตารางท 3.6รอยละของผ ปวยตามอายและความรนแรงของโรค, คายาแฟคเตอรเขมขนตอคนตอป และ

ประมาณการณงบประมาณคายาแฟคเตอรเขมขนส าหรบผ ปวย 1,171 ราย

กลมผ ปวย รอยละ คายาแฟคเตอรเขมขนตอคนตอป(กรณม home

base care)

งบประมาณรวม(บาท)

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย 8.9 104,448 10,885,507 ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลาง 14.8 225,985 39,165,038 ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก 15.9 358,263 66,704,558 ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย 13.2 103,666 16,023,807 ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง 23.1 216,388 58,533,214 ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก 24.3 337,485 96,032,498 รวม 100.0 287,344,621

เมอพจารณากรณเปลยนบญชยาจาก จ(1) ซงครอบคลมผ ปวยสทธประกนสขภาพถวนหนาเปน

สวนใหญ 1,171 ราย ใหเปนบญชยา จ(2) ซงจะครอบคลมผ ปวยทกสทธจ านวน 3,000, 3,500 และ4,000

รายพบวางบประมาณทตองใชเทากบ 736,151,890 ลานบาท,858,843,872 ลานบาท และ 981,535,854

ลานบาท ตามล าดบ

ตารางท 3.7ประมาณการณงบประมาณคายาแฟคเตอรเขมขนส าหรบจ านวนผ ปวยตาง ๆ

กลมผ ปวย งบประมาณรวม(บาท) ส าหรบผ ปวยจ านวน 3,000 ราย 3,500 ราย 4,000 ราย

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคนอย 27,887,722 32,535,675 37,183,629 ผ ปวยเดกความรนแรงโรคปานกลาง 100,337,415 117,060,317 133,783,220

ผ ปวยเดกความรนแรงโรคมาก 170,891,267 199,373,145 227,855,023

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคนอย 41,051,597 47,893,530 54,735,462

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคปานกลาง 149,956,996 174,949,828 199,942,661

46

ผ ปวยผใหญความรนแรงโรคมาก 246,026,894 287,031,376 328,035,859 รวม 736,151,890 858,843,872 981,535,854

47

บทท4สรปและอภปราย

4.1 สรปผลการศกษาทส าคญ

จากผลการประเมนตนทนอรรถประโยชนของมาตรการใหยาแฟคเตอรเขมขนส าหรบผ ปวยโรค

เลอดออกงายฮโมฟเลย ในรปแบบตาง ๆ ในมมมองของรฐบาลโดยพจารณาเฉพาะตนทนตรงทาง

การแพทย (direct medical cost)พบวา เมอเปรยบเทยบกบมาตรการปจจบน ซงครอบคลมผ ปวยสวน

ใหญของประเทศโดยผ ปวยไมไดรบยาแฟคเตอรเขมขนเพอการปองกนแตจะไดรบยาตอเมอจ าเปนในการ

รกษาเทานน กรณผ ปวยไดรบการสนบสนนยาแฟคเตอรเขมขนไมวาจะไดรบยาเพอการปองกนทบานดวย

หรอไม (มและไมม home base care) กตาม ผ ปวยจะมปสขภาวะทสงขน โดยในเดกทมความรนแรงโรค

นอย,ปานกลาง และมาก สงขนจาก 8.97, 5.74 และ 3.70 ป เปน 23.29,16.47 และ 12.21 ป (กรณไมม

home base care)และเปน 26.11, 22.44 และ 20.61 ป (กรณม home base care)ตามล าดบ ในผใหญท

มความรนแรงโรคนอย,ปานกลาง และมาก สงขนจาก 6.84, 4.38 และ 3.25 ป เปน 22.80,16.12 และ

11.74 ป (กรณไมม home base care)และเปน 25.57, 21.97 และ 19.81 ป (กรณม home base care)

ตามล าดบ

อยางไรกตามตนทนตลอดชพกสงขนเชนกน ในมาตรการปจจบนตนทนตลอดชพอยระหวาง

1,283,965–5,671,608 บาท ขนกบอายและความรนแรงของโรค เปรยบเทยบกบกรณไมม home base

care ตนทนตลอดชพสงขนเปนระหวาง 4,998,017-25,908,099 บาท ซงสงกวากรณม home base care

ทมตนทนตลอดชพอยระหวาง 5,225,394-20,189,367 บาท ทงนเนองจากกรณผ ปวยไดรบยากลบบานจะ

มสามารถปองกนการเกดเลอดออกเบองตนได ท าใหอตราการเขาโรงพยาบาลลดต าลง

นอกจากตนทนตลอดชพโดยรวมแลว เมอพจารณาเฉพาะคายาแฟคเตอรเขมขน พบวาส าหรบ

ผ ปวยทมความรนแรงนอย กรณไมม home base care คายาแฟคเตอรเขมขนตอคนตอปต ากวากรณม

home base careนนคอ 85,753บาทในเดกและ 86,304บาทในผใหญเปรยบเทยบกบ 104,448 บาทใน

เดกและ 103,666บาทในผใหญ แตส าหรบผ ปวยทมความรนแรงปานกลางและมาก กรณไมม home base

care คายาแฟคเตอรเขมขนตอคนตอปสงกวากรณม home base careนนคอ 271,040-441,013บาทใน

48

เดกและ 268,393-416,923บาทในผใหญเปรยบเทยบกบ 225,985-358,263บาทในเดกและ 216,388-

337,485บาทในผใหญ

หากใชหลกเกณฑการตดสนใจส าหรบการลงทนดานเทคโนโลยทก าหนดวาเทคโนโลยทม

อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมนอยกวา 1 เทาของรายไดตอหวประชาชาตหรอประมาณ 120,000

บาทจะมความคมคาทางการแพทยมาก (very cost-effective)หากมคาอยระหวาง 1-3 เทาของรายไดตอ

หวประชาชาตหรอประมาณ 120,000-360,000 บาท แสดงวาเทคโนโลยนนอาจมความคมคาทาง

การแพทย (may be cost-effective)และหากมคามากกวา 3 เทาของรายไดตอหวประชาชาตหรอมากกวา

360,000 บาท แสดงวาเทคโนโลยนนไมมความคมคาทางการแพทย (not cost-effective)ดงนนหากใช

เกณฑท 1 เทาของรายไดตอหวประชาชาต จะพบวาการใชยาทง 2 กรณทงม home base careและไมม

home base care ไมมความคมคา แตหากความเตมใจจายตอปสขภาวะเทากบ 3 เทาของรายไดตอหว

ประชาชาตหรอประมาณ การใหยาเพอปองกนหรอม home base care ในผ ปวยเดกและผใหญทมความ

รนแรงโรคนอยจะมความคมคา

จากการประมาณการณจ านวนผ ปวยทเปนโรคเลอดออกงาย ฮโมฟเลย เอ และ บ พบวา ม

ประมาณ 3,250-5,000 ราย อยางไรกตามในจ านวนน รอยละ 7-30 สามารถเกดภาวะมสารตานแฟคเตอร

ไมสามารถไดรบยาแฟคเตอรเขมขน ดงนนผ ปวยทสามารถใชยาไดจะมประมาณมากถง4,000 ราย

ประมาณการณงบประมาณส าหรบยาแฟคเตอรเขมขน ส าหรบผ ปวยจ านวนตาง ๆ ไดแก 287.34 ลานบาท

เมอครอบคลมผ ปวย 1,171 ราย และ 736.15, 858.84 และ 981.54ลานบาท เมอครอบคลมผ ปวยจ านวน

3,000, 3,500 และ 4,000 ราย ตามล าดบ เมอเปรยบเทยบกบงบประมาณปจจบนทไดจากกองทนบรหาร

จดการโรคเรอรง ส านกงานหลกประกนสงคมแหงชาต จะพบวาไดรบเพยง 132.92 ลานบาท ส าหรบผ ปวย

1,171 ราย จะเหนวานอยกวาทสมควรใชจรง 154.43 (287.34-132.92) ลานบาท แตหากมการเปลยน

กลมบญชยาหลกจากกลม จ(1) เปน จ(2) กองทนบรหารจดการโรคเรอรงจะไมตองจดท างบประมาณสวน

นซงจะประหยดได 132.92 ลานบาทตอป การจดท างบประมาณฯ รายปส าหรบยากรณยงเปน จ(1) จะไม

มความยงยน และไดงบประมาณต ากวาทสมควรจะเปน การเปลยนยาแฟคเตอรเขมขนจากกลมบญชยา

หลกประเภท จ(1) เปน จ(2) จะท าใหมความยงยนและมความเสมอภาคส าหรบประชากรไทยทกคน ไม

เพยงแคผ ทใชสทธประกนสขภาพถวนหนา

49

4.2 การน าผลการศกษาไปประยกตใชในสถานทอน

ในการศกษานใชขอมลปฐมภมจากส านกงานประกนสขภาพแหงชาตเปนหลก ซงมความตางจาก

การศกษาของ รศ. ชะอรสน เมอป 2552ทมวตถประสงคเพอประเมนผลลพธโครงการบรหารจดการโรค

เลอดออกงายฮโมฟเลย โดยใช economics clinical andhumanistic outcomes (ECHO) model

วเคราะหขอมลเปรยบเทยบตวชวดระหวางการรกษาแบบ การดแลรกษาทบาน (home base care) กบการ

รกษาแบบเดม 12 เดอน กอนและหลงจากการเขารวมโครงการฯ พบวา จ านวนครงทมเลอดออกมากจน

ตองเขาโรงพยาบาลลดลงอยางมนยส าคญจาก 5.19 ครงเปน 2.65 ครงตอป ดานคณภาพชวต ผ ปวยรอย

ละ 77.9 รสกวาการเขารวมโครงการฯ ท าใหคณภาพชวตของตนเองและครอบครวดขนมาก เมอน า

ผลการวจยไปใชในการตดสนใจวาควรจะสนบสนนโครงการฯ ตอหรอไม พบวาควรสนบสนนโครงการฯตอ

โดยควรมการปรบดานการบรหารจดการโดยเฉพาะดานงบประมาณเพอใหเกดความประหยด เหมาะสม

กบคาใชจายทเกดจรง และมประสทธภาพ

อยางไรกตามการศกษานพจารณาการใชยาส าหรบผ ปวยทไมเกดภาวะสารตานแฟคเตอรเทานน

ในการประเมนพบวา ผ ปวยรอยละ 7-30 มโอกาสเกดสารตานแฟคเตอรได ซงจะสงผลใหการใชยาแฟค

เตอรVIII เขมขนและแฟคเตอรIX เขมขนไมสามารถรกษาภาวะเลอดออกได การรกษาผ ปวยกลมนมความ

ยงยากมากขน อาจตองใช activated prothrombin complex concentrate (APCC) (Feiba®) หรอ non-

activated PCC (Profilnine®)หรอ recombinant factor VIIa (rFVIIa, NovoSeven®) ซงมราคาสงรวมดวย

ในการรกษาผ ปวยกลมนจงตองใหแพทยและบคลากรทางการแพทยเฉพาะทาง ท าความเขาใจกบผ ปวย

เนองจากเปนเรองยากทจะท าใหผ ปวยเขาใจถงการเปลยนแปลงเมอตรวจพบวามสารตานและไมสามารถ

เบกคารกษาพยาบาลได

นอกจากนจากขอมลของโรงพยาบาลโรงเรยนแพทยแหงหนง[….] ในป 2553 ศกษาความคมคา

ของการใชยา rFVIIaตามขอบงใชทแจงเพอขนทะเบยนกบส านกงานอาหารและยา และนอกขอบงใชพบวา

การใชยา rFVIIaมความคมคามากกวาการใชตามขอบงใช โดยรอยละ 91.3 ของผ ปวยทไดรบยา rFVIIa

ไมใชผ ปวยฮโมฟเลยและมคายาrFVIIa 83,496 และ 142,473 บาทตอครงส าหรบผ ปวยเดกและผใหญ

ตามล าดบ ขณะทผ ปวยฮโมฟเลยมคายาrFVIIa 151,997 และ 95,359 บาทตอครงส าหรบผ ปวยเดกและ

ผใหญ ตามล าดบในจ านวนนผ ปวยฮโมฟเลยมอตราการเขารบการรกษาซ า 1-4 ครงตอป ขณะทผ ปวย

ทวไปมอตราการเขารบการรกษาซ านอยมาก

50

ผลดของการใหยากลบบาน (home base care) มหลายประการ ไดแก ผ ปวยสามารถรกษาภาวะ

เลอดออกไดทนทในระยะเรมแรก ไมตองทนทรมาน ท าใหลดจ านวนและความรนแรงของอาการเลอดออก

และปองกนความพการตาง ๆ ได, ลดจ านวนการรกษาในโรงพยาบาลและลดจ านวนการใชแฟคเตอร

เขมขน หรอการใชพลาสมาในโรงพยาบาล, ลดปญหาทางเศรษฐกจและสงคมเนองจากลดจ านวนการขาด

เรยน การขาดงานของผดแล รวมถงคาใชจายทางออม เชน คาเดนทาง อยางไรกตามกมผลเสยเชนกน

ไดแก การใชแฟคเตอรเขมขนในขนาดทนอยเกนไปอาจท าใหผ ปวยมาพบแพทยชาท าใหการรกษานานขน

หรอเกดความพการของขอและกลามเนอ, ขอแทรกซอนจากการใชแฟคเตอรเขมขนเองทบานอยางไมถก

เทคนคปลอดเชอ อาจน าไปสภาวะตดเชอในผ ปวย

4.3 ขอจ ากดของการศกษา

1. การศกษานค านวณตนทนเฉพาะในมมมองของรฐบาล ไมไดน าตนทนทางตรงทไมใชยา เชน

คาเดนทาง และตนทนการเสยโอกาสทงของตวผ ปวยและผดแลมารวมพจารณา

2. ขอมลสวนใหญไดจากผ ปวยทลงทะเบยนไวกบส านกงานประกนสขภาพแหงชาต สดสวนของ

ผ ปวยทมความรนแรงนอยจงอาจนอยกวาทควรจะเปน

3. ดวยขอจ ากดของเวลา การศกษานใชการสอบถาม Visual Analog Scale (VAS) โดยทาง

ไปรษณยผานทางชมรมผ ปวยฮโมฟเลยและโรคออกงายทางพนธกรรมแหงประเทศไทย

4.4 ผลกระทบตอบรการสขภาพ

กรณเปลยนกลมบญชยาแฟคเตอรVIII เขมขนและ IX เขมขนจากบญชยาหลก จ(1) เปน จ(2) จะ

สงผลใหผ ปวยโรคเลอดออกงาย ฮโมฟเลย เอ และ บ ทกคนภายใตกองทนทตางกนไดรบยาแฟคเตอรVIII

เขมขนและ IX เขมขนไดอยางเทาเทยมกน ไมใชเฉพาะผ ปวยทลงทะเบยนในโครงการฯ ของส านกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาตเทานน

ถงแมวาจากการวเคราะหความไมแนนอนของตวแปร คายาแฟคเตอรเขมขน ทรอยละ ±10 จะ

สงผลตอตนทนตอปสขภาวะทเพมขนรอยละ ±7.6 แตเนองจากราคาของยาแฟคเตอรเขมขนมราคาเพม

สงขนเรอย ๆ จากเมอป 2549 คายาแฟคเตอรเขมขน250 IU จ าหนายท 1,800 บาท/vial และ 500 IU

จ าหนายท 3,000 บาท/vial ปจจบนเสนอเขาท 3,424 และ 6,848 บาท/vial ตามล าดบ

51

จากการวเคราะห พบวา ส าหรบผ ปวย 1,171 ราย ตองไดรบงบประมาณท287,344,621บาทตอป

ในขณะทงบประมาณทไดรบจรงในป 2555 เทากบ 132,915,750 บาท นอยกวาทควรจะเปนเทาตว จาก

การประเมนโครงการพฒนาระบบการบรการจดการการดแลผ ปวย กลมโรคเลอดออกงาย ฮโมฟเลยใน

ระบบประกนสขภาพถวนหนา ตงแตป 2551 พบวาโครงการฯ มประโยชนตอผ ปวย ญาต และแพทยผให

การรกษา การทยงคงยาใหอยในบญชยาหลก จ(1) จะท าใหผ ปวยเฉพาะบางกองทนทเขาถงยาได และ

ขาดความยงยนเนองจากตองท าการน าเสนอของบประมาณเพอการบรหารโครงการฯ เปนรายป

ในมมของผใหบรการพบวา นอกจากผบรหารสถานบรการและแพทยผใหการรกษาตองมความ

เขาใจแลว ความรวมมอและความเขาใจของผบรหารกองทนและผ ปวยมความส าคญอยางยง กองทนเชน

ส านกงานประกนสงคมตองใหขอมลทชดเจนถงเงอนไขในการจายยา กรณไมสามารถจายยาใหไดเชน

ผ ปวยมภาวะสารตานตองท าความเขาใจกบผ ปวย เพอไมใหผ ปวยสบสนถงสทธทตวเองไดรบ สวนตว

ผ ปวยเองตองใหความใสใจดแลสขภาพตวเอง ระมดระวงการเกดอบตเหต และออกก าลงกายอยาง

สม าเสมอไมใหน าหนกมากเกนซงจะท าใหตองใชยาแฟคเตอรเขมขนในปรมาณทสงขน

4.5 ชองวางขององคความรและงานวจยในอนาคต

ตวแปรดานตนทนในการศกษานประเมนเฉพาะตนทนตรงทางการแพทย (direct medical cost)

ส าหรบโรคเรอรงทจ าเปนตองมผดแลการประเมนตนทนการเสยโอกาส และตนทนอนนอกเหนอจากทาง

การแพทย เชน คาเดนทาง คาเสยโอกาส จงจ าเปนในมมมองของสงคม นอกจากนการวดคณภาพชวต

อาจใชเครองมออนทเฉพาะเจาะจงกบโรคมากกวา เชน Haemo-QoL, CHO-KIAT, Hemofilia-QoLหรอ

Hemolatin-QoLเปนตน

4.6 ขอเสนอแนะเชงนโยบาย

1.การปองกนการเกดภาวะเลอดออกในผ ปวยเลอดออกงายฮโมฟเลยเอ และ บ ถงแมจะลงทนสง

แตสามารถท าใหผ ปวยมคณภาพชวตทด ลดอตราการเขานอนโรงพยาบาล ลดภาระแพทยผใหการรกษา

หากระดบความเตมใจจายมคาเทากบ 360,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขนในมมมองของรฐบาล การให

ยาเพอการปองกน(home base care)ส าหรบผ ปวยทมความรนแรงนอยจะมความคมคาทงในเดกและ

52

ผใหญและเมอวเคราะหโดยรวมพบวาโอกาสการคมคาของการใหยาปองกนกลบบานมประมาณรอยละ

32 และเพมขนหากระดบความเตมใจจายตอปสขภาวะมมลคาสงขน

2. อยางไรกตาม การใหยาตองจดท าแนวทาง (guideline)ในการวนจฉยและรกษาโดยแพทย

เฉพาะทางเทานน ความรวมมอและความเขาใจของผ ปวยมความส าคญในการดแลตวเองอยางมาก ทงน

ทางมลนธโรคเลอดออกงายฮโมฟเลยแหงประเทศไทย, โรงพยาบาลมหาวทยาลย และโรงพยาบาลศนย ม

ความพรอมและมประสบการณในการใหค าแนะน าผ ปวยและญาตมาเปนระยะเวลานาน

3. การเปลยนยาจาก จ(1) เปน จ(2) จะท าใหผ ปวยในทกกองทนมความเสมอภาคในการเขาถงยา

แบบยงยน

53

เอกสารอางอง

1. ขอมลจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตซงมการเกบขอมลจากสถานพยาบาล 29 แหง

(21 จงหวด) เดอน มถนายน ถง ธนวาคม 2549

2. ขอมลจากกองทนบรหารจดการโรคเรอรงทมคาใชจายสง ของส านกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต ปงบประมาณ 2550- ครงปงบฯ 2555 (ตลาคม 2549 – มนาคม 2555)

3. Chuansumrit A., Krasaesub S., Angchaisuksiri P., Hathirat P., Isarangkura P. Survival

analysis of patients with haemophilia at the International Haemophilia Training

Centre, Bangkok, Thailand. Haemophilia 2004:10;542-549

4. ส านกนโยบายและแผน กระทรวงสาธารณสข

5. Darby SC., Kan SW., Spooner RJ., Giangrande PF., Hill F., Hay C., et al. Mortality rates,

life expectancy, and causes of death in people with hemophilia A or B in the United

Kingdom who were not infected with HIV. Blood 2007:110;815-825

6. ขอมลจาก รพ รามาธบด ป 2554

7. ขอมลจากการสงแบบสอบถาม

8. อ าไพวรรณ จวนส าฤทธ โรคฮโมฟเลย การรกษาและการปองกน พมพครงท 3 The

International Hemophilia training Center . กรงเทพฯ : บรษท ธรรมสาร จ ากด 2545.

9. Potts, D. M. Queen Victoria's Gene. Sutton Publishing, 1999.

10. Bolton-Maggs PH, Pasi KJ. Haemophilias A and B. Lancet. 2003 ;361(9371):1801-9.

11. www. wikipedia.org/wiki/Haemophilia.

12. Chuansumrit A., Mahasandana C., Chinthammitr Y. National Survey of Patients with

Hemophilia A and other Congenital Bleeding Disorders in Thailand. Southeast Asian

trop Med public health 2004; 35(2): 445-449

13. World Federation of Hemophilia : Guidelines for Management of Hemophilia. Quebec.

2005.

54

14. ดร. ชะอรสน สขศรวงศ และคณะ. การศกษาน ารอง เพอเสนอแนวทางการคดเลอกยากลมทม

คาใชจายสง ใชเทคโนโลยขนสง : โรคทพบนอย กรณศกษายาฮโมฟเลย.2549

15. Chuansumrit A., Isarangkura P., Chantanakajornfung C. The Efficacy and Safety of

Lyophilized Cryoprecipitate in Hemophilia A. J Med Assoc Thai 1999; 82(Suppl 1):

S69-73.

16. Isarangkura P, Chuansumrit A. Developing and maintaining the hemophilia program in

Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1993;24 Suppl 1:61-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Isarangkura%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7886609

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chuansumrit%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7886609

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7886609

55

ภาคผนวก

ภาคผนวกท 1: แบบประเมนคณภาพชวตของผปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ

ส าหรบผปวยหรอผดแลผปวย

56

แบบประเมนคณภาพชวตของผปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ และ บ

ส าหรบผปวยหรอผดแลผปวย

แบบสมภาษณนมวตถประสงคเพอประเมนคณภาพชวตของผ ปวยโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย เอ

และ บ กอนและหลงการมโครงการบรหารจดการโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย ตามแบบการดแลทบานของ

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)ซงเปนสวนหนงของการประเมนความคมคาของการใชยา

ของส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข

แบบสมภาษณนแบงออกเปน 3 สวน ดงน

สวนท 1 เปนขอมลทวไปของผ ปวย

สวนท 2 เปนการประเมนขอมลกอนเขาโครงการ

สวนท 3 เปนการประเมนขอมลหลงเขาโครงการ

ค านยาม

“โครงการ” หมายถง โครงการบรหารจดการโรคเลอดออกงายฮโมฟเลย ตามแบบการดแลรกษาทบาน ของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

“ยา” หมายถงแฟกเตอรแปด และแฟกเตอรเกา

ค าชแจง โปรดตอบค าถามและใหความเหนตามความเปนจรง

โรงพยาบาล................................................................. วนทประเมน ..........................

57

สวนท 1 ขอมลทวไปของผปวย

1. ผใหขอมลเปน

ตวผ ปวยเอง

ผดแลเปนผตอบ (มความสมพนธกบผ ปวยคอ ............. ............)

2. ผ ปวยมอาย ........................ ปเกดวนท ......... เดอน ................................ พศ. ....................

3. ผ ปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคฮโมฟเลย

เมอเดอน ........................ พศ. 25..... ทโรงพยาบาล................................. จงหวด ......................

4. ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคฮโมฟเลยชนดใด และความรนแรงระดบใด

ฮโมฟเลย เอแบบ

รนแรงนอย รนแรงปานกลาง รนแรงมาก ไมทราบ

ฮโมฟเลย บแบบ

รนแรงนอย รนแรงปานกลาง รนแรงมาก ไมทราบ

5. เคยไดรบการวนจฉยภาวะสารตาน หรอไม

ไมเคยไดรบการตรวจ ไดรบการตรวจ

ผลการตรวจ

ไมมสารตาน มสารตาน = ………. เมอวนท ...... เดอน.................. พ.ศ. ..................

ปจจบนยงมสารตานหรอไม ม ไมม

6. ลงทะเบยนเขารวมโครงการ

เมอเดอน ........................ พศ. 25..... ทโรงพยาบาล................................. จงหวด .................

ปจจบนตดตอรบยาทโรงพยาบาล........................................ จงหวด ..........................

รบยาทก ............ เดอน ลาสดเมอวนท ...... เดอน.................. พ.ศ. ..................

ไดยาขนาด ........ ยนต จ านวน ........ ขวด

ยงไมเคยลงทะเบยนเขารวมโครงการ (กรณยงไมเคยลงทะเบยนฯ กรณาตอบเฉพาะสวนท 2 ไม

ตองตอบสวนท 3)สทธการรกษาปจจบนของทาน

ประกนสงคม บตรผพการ อนๆ .................................

58

สวนท 2 ขอมลกอนเขาโครงการ เพอประกอบการประเมนคณภาพชวต 7. กอนเขาโครงการทานมสภาวะโรคแทรกซอนหรอไม ไมม มขอผดปกตทขอใดบาง

ขอศอกซาย ขอศอกขวา ขอเขาซาย ขอเขาขวา ขอมอซาย ขอมอขวา ขอเทาซาย ขอเทาขวา สะโพก นวมอ นวเทา

กลามเนอฝอลบ โรคแทรกซอนอนๆ คอ1 ....................................................................................................

2 ................................................................................................... 3 ...................................................................................................

8. กอนเขาโครงการทานไดรบแฟคเตอรกลบไปฉดทบานหรอไม ไดรบอยางสม าเสมอ ไดรบบาง ไมไดบาง

ไมไดรบเลย 9. กอนเขาโครงการกรณตองเขารบการรกษา/ผาตดทโรงพยาบาล ทานไดรบแฟคเตอรหรอไม ไดรบอยางสม าเสมอ ไดรบบาง ไมไดบาง

ไมไดรบเลย 10. กอนเขาโครงการรางกายทานมการตดเชอเหลานหรอไม

ตดเชอตบอกเสบ ตดเชอเอชไอว มการตดเชอ มการตดเชอ ไมมการตดเชอ ไมมการตดเชอ ไมทราบ ไมทราบ

11. จากภาพขางลาง กรณากากบาท ทบเสนแสดงคณภาพชวตของทานกอนเขาโครงการ เมอ 0 เทยบเทาเสยชวต ตวเลขทนอยหมายถงคณภาพชวตทงดานรางกายและจตใจทไมสมบรณ ตวเลขทมากขนหมายถงคณภาพชวตทงดานรางกายและจตใจทมความสมบรณมากขน และ 100 เทยบเทาคณภาพชวตทงดานรางกายและจตใจทสมบรณทสด

59

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 สวนท 3 ขอมลหลงเขาโครงการ เพอประกอบการประเมนคณภาพชวต 12. หลงเขาโครงการ ภาวะแทรกซอนทอยเดม (ขอ 7) ดขน คงเดม แยลง 13. หลงเขาโครงการทานมสภาวะโรคแทรกซอนใหมหรอไม ไมม มขอผดปกตทขอใดบาง

ขอศอกซาย ขอศอกขวา ขอเขาซาย ขอเขาขวา ขอมอซาย ขอมอขวา ขอเทาซาย ขอเทาขวา สะโพก นวมอ นวเทา

กลามเนอฝอลบ โรคแทรกซอนอนๆ คอ 1 ................................................................................................... 2 ................................................................................................... 3 ...................................................................................................

14. หลงเขาโครงการทานไดรบแฟคเตอรกลบไปฉดทบานหรอไม ไดรบอยางสม าเสมอ ไดรบบาง ไมไดบาง

ไมไดรบเลย 15. หลงเขาโครงการกรณตองเขารบการรกษา/ผาตดทโรงพยาบาล ทานไดรบแฟคเตอรหรอไม ไดรบอยางสม าเสมอ ไดรบบาง ไมไดบาง

ไมไดรบเลย 16. หลงเขาโครงการรางกายทานมการตดเชอเหลานหรอไม

ตดเชอตบอกเสบ ตดเชอเอชไอว มการตดเชอ มการตดเชอ

ไมมการตดเชอ ไมมการตดเชอ ไมทราบ ไมทราบ

17. จากภาพขางลาง กรณากากบาท ทบเสนแสดงคณภาพชวตของทานหลงเขาโครงการ เมอ 0 เทยบเทาเสยชวต ตวเลขทนอยหมายถงคณภาพชวตทงดานรางกายและจตใจทไมสมบรณ ตวเลขทมากขนหมายถงคณภาพชวตทงดานรางกายและจตใจทมความสมบรณมากขน และ 100 เทยบเทาคณภาพชวตทงดานรางกายและจตใจทสมบรณทสด

60

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

การประเมินความคุ้มค่าของยาแฟคเตอร์viii...

Documents