การพัฒนาแนวปฏิบตัิการวางแผนจาหน่ายผู้สูงอายุโรคหลอดเลือด...

การพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม

นภาภคร คงเกยรตพนธ

งานนพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผสงอาย

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา มถนายน 2556

ลขสทธเปนของมหาวทยาลยบรพา

ประกาศคณปการ งานนพนธฉบบนส าเรจลงไดดวยดจากความกรณาอยางยงของ ดร.ชมนาด สมเงน อาจารยทปรกษาหลก ผชวยศาสตราจารย ดร.วาร กงใจ อาจารยทปรกษารวม ซงกรณาใหค าปรกษาแนะน าแนวทางทถกตอง ตลอดจนตรวจสอบแกไขขอบกพรองตาง ๆ ดวยความเอาใจใส เปนแบบอยางทดแกผศกษา ปลกฝงใหรกการศกษา รกในวชาชพ อดทนในการศกษา พรอมใหก าลงใจดวยดเสมอมา ท าใหงานนพนธฉบบนส าเรจลงดวยด ผศกษารสกซาบซงใจเปนอยางยง จงขอกราบขอบพระคณเปนอยางสงไว ณ โอกาสน และขอบพระคณอาจารยทกทานทไดสงสอนใหความรทงหมด ตลอดระยะเวลาในการศกษา ขอขอบพระคณ ผชวยศาสตราจารย ดร.รชนภรณ ทรพยกรานนท คณบดคณะพยาบาล-ศาสตร มหาวทยาลยบรพา นายแพทยพสทธ เออวงศกล นายแพทยสาธารณสขจงหวดกาฬสนธ และดร.สม นาสอาน ทเปดโอกาสและสนบสนนใหมการสอนทหนวยสอนส านกงานสาธารณสขจงหวดกาฬสนธ รวมถงเจาหนาทสาธารณสขจงหวดกาฬสนธทกทานทชวยเหลอ และอ านวยความสะดวกในสถานท อปกรณตาง ๆ ในการศกษาครงน ขอขอบพระคณ ผชวยศาสตราจารย ดร.สรลกษณ โสมานสรณ อาจารยประจ ากลม วชาการพยาบาลผสงอาย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา นายแพทยณฐวฒ มาสาซาย อายรแพทย โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม คณศศลกษณ วบลชยศภกจ พยาบาล ผปฏบตการพยาบาลขนสง สาขาการพยาบาลผใหญ หวหนาหออายรกรรม 1 โรงพยาบาลรอยเอด จงหวดรอยเอด ทกรณาเปนผทรงคณวฒตรวจสอบคณภาพของเครองมอ และใหค าแนะน าในการท างานนพนธครงน รวมถงทมสหสาขาวชาชพทกคน ทรวมกนพฒนาแนวปฏบต ตลอดจนเพอนรวมรนทกคนทสนบสนนชวยเหลอ และเปนก าลงใจดวยดเสมอมา ขอกราบขอบพระคณ คณแมจ าป คเจรญ ผเปนแมทคอยอบรมสงสอน เปนผใหก าลงใจ มาโดยตลอด และขอขอบคณสมาชกภายในครอบครวทกคน โดยเฉพาะอยางยงบตรสาว เดกหญง ณญญาพกตร คงเกยรตพนธ ผทเปนแรงบนดาลใจ เปนก าลงใจ และเสรมสรางพลงใจมสวนชวยใหงานนพนธส าเรจลงดวยด

นภาภคร คงเกยรตพนธ

ง

54920241: สาขาวชา: การพยาบาลผสงอาย; พย.ม. (การพยาบาลผสงอาย) ค าส าคญ: การพฒนาแนวปฏบต/ การวางแผนจ าหนาย/ ผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง นภาภคร คงเกยรตพนธ: การพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม (DEVELOPMENT OF DISCHARGE PLANNING GUIDELINE FOR ELDERLY WITH CEREBROVASCULAR DISEASE AT KOSUMPHISAI HOSPITAL, MAHASARAKHAM PROVINCE) คณะกรรมการ ควบคมงานนพนธ: ชมนาด สมเงน, Ph.D. วาร กงใจ, พย.ด. 101 หนา. ป พ.ศ. 2556. การศกษาครงนมวตถประสงคเพอพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม โดยประยกตตามกรอบแนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต คอ พยาบาลวชาชพทปฏบตงานทแผนกผปวยใน โรงพยาบาล โกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 5 คน กลมตวอยางผสงอายทไดรบการดแลตามแนวปฏบต คอ ผสงอายทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด จ านวน 3 คน แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายทพฒนาขนไดรบการตรวจสอบความถกตองของเนอหา โดยผทรงคณวฒ จ านวน 3 คน ไดคาดชนความตรงตามเนอหา เทากบ 1 คมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ไดคาดชนความตรงตามเนอหา เทากบ .80 เกบรวบรวมขอมลโดยใชแนวค าถามส าหรบการประเมนประสทธภาพในการน าไปใชของ แนวปฏบตทางคลนก วเคราะหขอมลโดยการแจกแจงความถ ผลการศกษา สรปไดดงน 1. แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม มเนอหาสาระ 6 องคประกอบ ไดแก 1) การพทกษสทธผสงอายและจรยธรรม 2) การประเมนสภาพผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 3) การจดการเพอใหผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไดรบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนาย 4) การใหความรเกยวกบการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 5) การเยยมบานและการดแลตอเนอง และ6) การพฒนาคณภาพการบรการ 2. แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง มความเปนไปไดใน การน า ไปใชในโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จากผลการศกษาเสนอแนะวาพยาบาลควรมการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย ไปใชพฒนาคณภาพการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม และประยกตใชในหนวยงานอนทเกยวของตอไป

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย ...................................................................................................................... ง สารบญ ........................................................................................................................................ จ สารบญตาราง .............................................................................................................................. ช สารบญภาพ ................................................................................................................................. ซ บทท 1 บทน า ................................................................................................................................ 1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา .................................................................. 1 วตถประสงคการศกษา ............................................................................................ 3 ขอบเขตการศกษา ................................................................................................... 4 นยามศพทเฉพาะ ..................................................................................................... 4 กรอบแนวคดการศกษา ........................................................................................... 5 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ ......................................................................................... 6 โรคหลอดเลอดสมองในผสงอาย ............................................................................ 6 แนวคดการวางแผนจ าหนาย ................................................................................... 17 แนวคดการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก .............................................. 23 3 วธด าเนนการศกษา ............................................................................................................ 34 ประชากรและกลมตวอยาง ...................................................................................... 34 เครองมอทใชในการศกษา ...................................................................................... 35 การตรวจสอบคณภาพของเครองมอการศกษา ........................................................ 36 การพทกษสทธกลมตวอยาง .................................................................................... 46 การเกบรวบรวมขอมล ............................................................................................ 47 การวเคราะหขอมล .................................................................................................. 47 4 ผลการศกษา ...................................................................................................................... 48 ผลการวเคราะหขอมล ............................................................................................. 48 5 สรปและอภปรายผล .......................................................................................................... 65 สรปผลการศกษา ..................................................................................................... 65 อภปรายผล .............................................................................................................. 65

ฉ

สารบญ (ตอ) บทท หนา ขอเสนอแนะในการน าผลการศกษาไปใช ............................................................... 72 บรรณานกรม ............................................................................................................................... 73 ภาคผนวก .................................................................................................................................... 80 ภาคผนวก ก ...................................................................................................................... 81 ภาคผนวก ข ...................................................................................................................... 83 ภาคผนวก ค ...................................................................................................................... 91 ประวตยอของผศกษา .................................................................................................................. 99

ช

สารบญตาราง ตารางท หนา

1 หลกฐานเชงประจกษทใชในการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง ...................................................................................................... 41 2 จ านวนกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรค หลอดเลอดสมอง จ าแนกตามระดบความคดเหนตอความเปนไปไดในการน า แนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกไปใช.......................................................................... 62

ซ

สารบญภาพ ภาพท หนา 1 ขนตอนของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ..................... 60

บทท 1 บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ ในปจจบนโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทางระบบประสาททพบไดบอย และเกดขนไดอยางรวดเรว ซงเปนสาเหตส าคญของการเสยชวต และกอใหเกดความพการอยางถาวร ส าหรบในประเทศสหรฐอเมรกาพบผปวยโรคหลอดเลอดสมองรายใหมหรอกลบเปนซ า 795,000 คนตอป โดยเปนผปวยรายใหม 610,000 คน (กองเกยรต กณฑกนทรากร, 2553) ในประเทศไทยพบวา โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ในประชากรไทย และมแนวโนมสงขนอยางตอเนอง ดงขอมลสถานการณอตราปวยดวยโรคหลอดเลอดสมองป พ.ศ. 2550-2552 พบวา มจ านวน 189.96, 198.45, 277.67 คน ตอประชากรแสนคนตามล าดบ และพบวามผเสยชวตดวย โรคหลอดเลอดสมอง จ านวน 176,342 คน หรอคดเปน 3 คน ในทก 2 ชวโมง (ส านกนโยบายและยทธศาสตร ส านกปลดกระทรวงสาธารณสข, 2552) ส าหรบโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จากสถตพบวามผปวยโรคหลอดเลอดสมองมารบการรกษาในตกผปวยในเพมขนเปนอนดบ 2 รองจากผปวยโรคเบาหวาน ซงสวนใหญพบเปนผสงอายโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด ในป พ.ศ. 2553-2555 มผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทเขารบการรกษาในแผนกผปวยใน รอยละ 3.81, 3.86 และ4.58 ตามล าดบ (งานเวชระเบยนและสถตโรงพยาบาลโกสมพสย, 2555) จากสถตจะเหนไดวาผสงอายทเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดทเขารบการรกษาในแผนกผปวยในจะมจ านวนเพมขนอยางชดเจน โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคเรอรงทเปนกลมอาการทางคลนกแบงตามลกษณะทางพยาธสภาพออกเปน 2 กลมใหญ ไดแก กลมโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด พบไดรอยละ 80 และกลมโรคหลอดเลอดสมองทเกดจากเลอดออกในสมอง พบไดรอยละ 20 เมอผสงอายเปนโรคนแลวจะเกดผลกระทบตามมา ปญหาทพบคอ โรคนเปนสาเหตการเสยชวตดวยอตรา 10.6-16.1 ตอประชากรแสนคน และเปนสาเหตของความพการรอยละ 3.3 (วรศกด เมองไพศาล, 2552) ผสงอายตองนอนอยบนเตยงตลอด ความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนบกพรอง ไมสามารถทจะกลนอจจาระปสสาวะได ไมสามารถเคลอนไหวรางกายได สงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตาง ๆ ตามมา ไดแก การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะจากการคาสายสวนปสสาวะ การตดเชอทางเดนระบบหายใจจากการส าลกอาหารเขาปอด การเกดแผลกดทบ ขอตดแขง สญเสยการทรงตว ท าใหผสงอายเกดพลดตกหกลม และเกดความพการขนในอนาคต

2

โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม มสถตการกลบมารกษาซ าภายใน 28 วน ดวยภาวะแทรกซอนของโรคหลอดเลอดสมองในป พ.ศ. 2553-2555 รอยละ 4.65, 5.34 และ 5.87 ตามล าดบ จากการกลบมารกษาซ าท าใหโรงพยาบาลตองสญเสยคารกษาพยาบาลโดยเฉลยแลว 10,718 บาทตอคนตอเดอน ซงจากการสญเสยคารกษาพยาบาลในการรกษาภาวะแทรกซอนเปน การสญเสยทสามารถปองกนได (งานเวชระเบยนและสถตโรงพยาบาลโกสมพสย, 2555) จากสถตจะเหนไดวาผสงอายทเปนโรคหลอดเลอดสมองมการกลบมารกษาซ ากอนเวลานด อาจสงผลกระทบตอระดบความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน ผสงอายตองกลายเปนผพงพาบคคลในครอบครว คณภาพชวตของผสงอายและญาตลดลง ญาตไมมทกษะและขาดความมนใจในการดแล ผสงอายมภาวะแทรกซอนเมอกลบไปอยทบาน ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกดขน อาจสงผลใหเกดความเครยดตามมา ดงนนผลลพธทางดานสขภาพในการดแลผสงอายเพอปองกนภาวะแทรกซอน ปองกนการกลบมารกษาซ าในโรงพยาบาลจงเปนสงทส าคญในการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และการพฒนาการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองใหมประสทธภาพไดนน ควรมการพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษและมการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ เพอใหไดแนวปฏบตทมความนาเชอถอ ลดความหลากหลายของแนวปฏบต เพมประสทธภาพในการดแล และเกดประโยชนสงสดกบผปวยและผรบบรการ การดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และญาตใหมคณภาพ ตองอาศยความรวมมอของบคลากรทางสขภาพ ผปวยและครอบครว โดยมการประเมนและคนหาปญหาผปวยใหครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม เพอน ามาวางแผนแกไขปญหาใหเหมาะสมกบสภาพปญหาและความตองการของผปวยและญาต โดยน ามาปฏบตตามแผนแลวแกไขปญหาใหเหมาะสมกบสภาพปญหา และความตองการของผปวยซงมการประเมนผลการดแลรวมถงการดแลตอเนองทบาน (วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ, 2545) ซงกลวธทเหมาะสมนนคอ การวางแผนจ าหนาย ในการวางแผนจ าหนายจ าเปนตองมการเตรยมความพรอมความสามารถ และสงเสรมใหครอบครวมสวนรวมในการดแลผปวยเพมมากยงขน เพอเปนการตอบสนองตอปญหาและความตองการของผปวยและครอบครว ตงแตการเขามารบการรกษาในโรงพยาบาลจนกระทงถงการจ าหนายผปวย กลบบาน (กชพรรณ ชอบนทศน, 2551) ในการเตรยมความพรอมของผปวยและญาตกอนกลบบาน ตองมการประเมนความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน ความสามารถของผดแล การแนะน าสถานทชวยเหลอในสงคม และการสงตอขอมลไปยงแหลงสถานบรการในชมชน (Howrey, Kuo, & Goodwin, 2011) การวางแผนจ าหนายจงมความส าคญกบผปวยทกราย เนองจากการวางแผนจ าหนายสามารถลดอตราการกลบมารกษาซ า ลดการเกดภาวะแทรกซอน ลดคาใชจายในการรกษาพยาบาลของครอบครวรวมถงโรงพยาบาล ชวยใหคณภาพบรการพยาบาลมมาตรฐาน การวางแผนจ าหนาย

3

เปนการฝกทกษะ การพฒนาความรความสามารถ และสงเสรมใหผปวยมการปฏบตตวทถกตอง และมการจดหาอปกรณทจ าเปนส าหรบกลบไปใชทบานเพอการดแลสขภาพอยางตอเนอง สงผลใหผปวยและครอบครวมคณภาพชวตทดและเหมาะสมตามบรบท อกทงเปนกระบวนการดแลทครอบคลมปญหาผปวยมากยงขน โดยมพยาบาลเปนผประสานขอความรวมมอระหวางทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวย รวมถงการตดตามการดแลตอเนองทบาน (วลาวรรณ กนทะส, 2551) อยางไรกตามทผานมาโรงพยาบาลโกสมพสยยงไมมแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทเปนรปแบบมาตรฐานเดยวกน การปฏบตมความหลากหลาย ท าใหบคลากรทางสขภาพขาดความมนใจในการดแลผปวย ดงนนเพอใหโรงพยาบาลโกสมพสยมระบบการดแลผปวยทมประสทธภาพ ลดความหลากหลายของแนวปฏบต สามารถเชอมโยงระหวางความรกบการปฏบตของทมสหสาขาวชาชพ และการใหบรการทางดานสขภาพโดยใชหลกฐานเชงประจกษ เพอใหบคคลากรทางสขภาพสามารถตดสนใจไดอยางเหมาะสมในการดแลสขภาพของผสงอาย ดงนนผศกษาจงไดพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ตามกรอบแนวคดจากสภาวจยทางการแพทยและสาธารณสขแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (National Health and Medical Research Council [NHMRC], 1999) เพอเชอมโยงการดแลทตอเนองตงแตอยโรงพยาบาลจนถงทบาน การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทมประสทธภาพนน จะชวยใหประเมนปญหาผปวยไดครอบคลมตรงกบสภาพปญหาของผปวย เมอมการวางแผนจ าหนายทมประสทธภาพ จะสามารถลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ชวยลดอตราการกลบมารกษาซ า เปนการปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขน ลดภาระคาใชจายในการรกษาพยาบาลของผปวย ครอบครว และเปนการลดตนทนในการรกษา พยาบาลของโรงพยาบาล เพอเพมความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนของผปวย สนบสนนในการดแลตนเองอยางตอเนอง ลดภาระการพงพาของบคคลในครอบครว และผสงอายสามารถด ารงชวตอยในสงคมไดอยางเปนปกตสข

วตถประสงคกำรศกษำ 1. เพอพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม 2. เพอศกษาความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ไปใช

4

ขอบเขตกำรศกษำ การศกษาครงนเปนการศกษาเชงพฒนา (Developmental study) เพอพฒนาแนวปฏบต การวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตเปนพยาบาลปฏบตงานทแผนกผปวยในโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 5 คน สวนกลมตวอยางทไดรบการดแลตามแนวปฏบตคอ ผสงอายโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดทเขารบการรกษาในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 3 คน ด าเนนการศกษา ระหวางเดอนมกราคม ถงเดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2556

นยำมศพทเฉพำะ 1. แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง หมายถง การวางแผน จ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษ เปนรปแบบแนวการวางแผนจ าหนายของพยาบาลทเกดจากการมสวนรวมของทมสหสาขาวชาชพรวมถงผสงอายและครอบครวโดยมการเตรยมความพรอมในการจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง จากการประเมนความตองการใหตรงกบสภาพปญหาของผสงอายและครอบครว การใหความรเกยวกบการด าเนนโรค การฝกทกษะ การพฒนาศกยภาพ การฟนฟสภาพ และการปฏบตตนเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน สาระของแนวปฏบตม 6 องคประกอบ ไดแก 1) การพทกษสทธผสงอายและจรยธรรม 2) การประเมนสภาพผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 3) การจดการเพอใหผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไดรบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนาย 4) การใหความรเกยวกบการดแลผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง 5) การเยยมบานและการดแลตอเนอง 6) การพฒนาคณภาพการบรการ 2. ผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง หมายถง ผปวยทงเพศชาย และเพศหญง ทมอายตงแต 60 ปขนไป ทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม และไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด ทตองไดรบการวางแผนจ าหนายและฟนฟสภาพกอนกลบบาน 3. การวางแผนจ าหนาย หมายถง กระบวนการทเปนรปแบบในการดแลผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองทเขารบการรกษาในแผนกผปวยใน จนกระทงจ าหนายผสงอายกลบบานเพอ ใหเชอมโยงไปถงการดแลตอเนองทบาน โดยมการก าหนดการวางแผนจ าหนายรวมกนกบผสงอาย ครอบครว และทมสหสาขาวชาชพ ซงไดมก าหนดแนวทางในการวางแผนจ าหนายของทมสหสาขาวชาชพทชดเจน เปนการน ากระบวนการพยาบาลมาใชตงแตการประเมนสภาพปญหา และความตองการของผสงอาย แลวน ามาวางแผนแกไขปญหาเพอใหสอดคลองกบความตองการของผสงอายและครอบครวมากทสด แลวลงไปสการปฏบต ตลอดจนการประเมนผลลพธเพอใหเกดประโยชน

5

สงสดกบผปวยและครอบครว เปนการปองกนการกลบมารกษาซ า ปองกนภาวะแทรกซอนตาง ๆ ทเกดขน ลดคาใชจายในโรงพยาบาล และลดภาระคาใชจายของครอบครว

กรอบแนวคดกำรศกษำ กรอบแนวคดในการศกษาครงนผศกษาใชแนวคดการพฒนาแนวปฏบตจากหลกฐานเชงประจกษของสภาวจยทางการแพทยและสาธารณสขแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1999) ประกอบดวย 12 ขนตอน คอ 1) การก าหนดความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต 2) การก าหนดทมสหสาขาวชาชพเพอพฒนาแนวปฏบต 3) การก าหนดวตถประสงคและเปาหมายของแนวปฏบต 4) การระบผลลพธดานสขภาพของแนวปฏบต 5) การทบทวนหลกฐานเชงประจกษทางวทยาศาสตร 6) การก าหนดรางแนวปฏบต 7) การก าหนดกลยทธในการเผยแพรและการใชแนวปฏบต 8) การก าหนดกลยทธในการประเมนผลและการทบทวนแนวปฏบต 9) การจดท ารายงานรปเลมแนวปฏบต 10) การรายงานเกยวกบกระบวนการพฒนาแนวปฏบต 11) การประเมนแนวปฏบต และ 12) การปรกษาผเชยวชาญในการพฒนาแนวปฏบต ในสวนการใหความรของผสงอายและญาต ผศกษาเลอกใชกระบวนการวางแผนจ าหนายผปวยตามกรอบแนวคด METHOD ของกองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสข ส าหรบการก าหนดเนอหาสาระของแนวปฏบตใชกรอบแนวคดขององคกรทท าหนาทประเมนและรบรองคณภาพสถานพยาบาลของสหรฐอเมรกา (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization [JCAHO], 2001) ไดแก 1) การพทกษสทธผสงอายและจรยธรรม 2) การประเมนสภาพผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 3) การจดการเพอใหผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองไดรบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนาย 4) การใหความรเกยวกบการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 5) การเยยมบานและการดแลตอเนอง 6) การพฒนาคณภาพการบรการ

บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การศกษาครงนเปนการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ผศกษาไดทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ สรปหวขอเนอหา ดงน 1. โรคหลอดเลอดสมองในผสงอาย 2. แนวคดการวางแผนจ าหนาย 3. แนวคดการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

โรคหลอดเลอดสมองในผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular Disease: CVD) หรอ Stroke เปนโรคทเกดขนไดอยางรวดเรว สงผลกระทบใหเกดทพพลภาพจากความพการในระยะยาวเปนอยางมาก และยงอาจสงผลท าใหผปวยเสยชวตได โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทพบไดบอยมความรนแรง และกอใหเกดผลกระทบทางสขภาพตอผปวยสงอาย โดยเฉพาะผสงอายทมอายมากกวา 80 ป โรคนจงเปนปญหาทส าคญของการสาาารณสขทควรรณรงคปปองกนและแกไขเพอลดความพการ ปองกนภาวะแทรกอนทอาจเกดขน (วรศกด เมองไพศาล, 2552) ความหมายของโรคหลอดเลอดสมอง สถาบนและนกวชาการทเกยวของไดใหความหมายของโรคหลอดเลอดสมองไวหลากหลาย ส าหรบการศกษาครงนขอน าเสนอความหมายของโรคหลอดเลอดสมอง ดงน Nation Institute of Neurological Disorder and Stroke (2005) ใหความหมายไววา โรคหลอดเลอดสมอง เปนความผดปกตทเกดจากมเลอดออกในสมอง หรอเนอสมองขาดเลอดมาเลยง อาจจะมพยาาสภาพทเสนเลอดเสนเดยวหรอหลายเสน และอาจเกดขนเพยงชวคราวหรอเกดขนอยางถาวร อาการแสดงจะมแขนขาออนแรงขางใดขางหนง มอาการมนงง สบสน พดล าบาก สายตาพรามว และปวดศรษะอยางรนแรง World Health Organization [WHO] (2002) ใหความหมายไววา โรคหลอดเลอดสมองเปนกลมอาการทางคลนกทเกดขนทนททนใด มความผดปกตของหลอดเลอดในสมอง ไดแก มการแตกของหลอดเลอดในสมอง หรอมการตบหรอการอดตนของหลอดเลอดในสมอง จะเกดอาการนานกวา 24 ชวโมง และน าไปสเนอเยอสมองถกท าลาย ส าหรบในประเทศไทยใหความหมายไววา โรคหลอดเลอดสมอง เปนกลมอาการแสดง ทางคลนกทเกดจากความผดปกตของการไหลเวยนเลอดทไปเลยงสมอง หรอมเลอดออกใน

7

โพรงกะโหลกศรษะ อาการมกเกดขนอยางรวดเรว และท าใหเกดความผดปกตทางระบบประสาท เชน อาการออนแรงครงก ชาครงก ปวดศรษะ มนงง และพดล าบาก (นจศร ชาญณรงคป และณฐ พสาารชาต, 2550) เปนตน ชนดของโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดสมองสามารถแบงไดเปน 2 กลมใหญ ๆ คอ โรคหลอดเลอดสมองชนดสมองขาดเลอด และโรคหลอดเลอดสมองชนดเลอดออกในสมอง ชนดทพบไดบอยในผสงอาย คอ โรคหลอดเลอดสมองชนดสมองขาดเลอด (นจศร ชาญณรงคป และณฐ พสาารชาต, 2550) โดยมรายละเอยด ดงน 1. โรคหลอดเลอดสมองชนดสมองขาดเลอด (Ischemic หรอ Occlusive stroke) พบไดรอยละ 80 เกดจากไหลเวยนของเลอดทไปเลยงเนอเยอประสาทลดลงหรอเลอดไปเลยงสมองถกขดขวาง สวนใหญเปนผลมาจากการตบหรอการอดตนของหลอดเลอด แบงออกเปน 4 กลม ดงน 1.1 Large vessel atherosclerosis พบไดรอยละ 20 เกดจากการม Atherosclerotic plaque ทเกดไดจากภาวะหลอดเลอดแดงแขงตว การแยกของผนงหลอดเลอด และหลอดเลอดด าอกเสบ ประกอบดวย Fibrin, Cholesterol, Platelet, Macrophage foam cell และ Calcium มาเกาะอยทผนงหลอดเลอดขนาดใหญ ต าแหนงของหลอดเลอดทไปเลยงสมองทพบ Atherosclerosis ได สวนใหญในชาวตะวนตกคอ บรเวณ Origin ของ Internal carotid artery ทบรเวณสวนคอ สวนใหญแลวในชาวเอเชยจะพบการตบของหลอดเลอดในสมอง (Intracranial atherosclerosis) มากกวา โดยเฉพาะบรเวณ Carotid siphon สวนตนของ Middle cerebral artery basilar artery บรเวณ Origin และ Intracranial part ของ Vertebral artery พยาาสภาพการเกด Ischemic stroke จาก Atherosclerosis อาจแบงไดเปน 2 กลม คอ 1) กลมทเกดจากการอดตนของหลอดเลอดบรเวณทมพยาาสภาพโดยมการเปลยนแปลงทผนงของหลอดเลอด และม Thrombus เกดขนทบรเวณ Atherosclerotic plaque และ2) กลมทเกดจากการหลดของ Emboli ไปยงหลอดเลอดสวนปลาย Atherosclerotic plaque ทมขนาดใหญจะเปนผลใหเกดการตบหรอการอดตนของหลอดเลอด เมอการไหลเวยนของเลอดไปเลยงยงสวนปลายไมดสมองกจะขาดเลอด และในปจจบนอาการผดปกตของระบบประสาททเกด ขนในระยะเวลาอนสนทเรยกวา Transient Ischemic Attack หรอ TIA จะเกดจากสมองบางสวนขาดเลอดไปเลยงชวคราว และอาการผดปกตทางระบบประสาทจะหายเปนปกตภายใน 24 ชวโมง โดยสวนใหญจะมอาการอยประมาณ 5-20 นาท และอาการแสดงจะขนอยกบต าแหนงทเสนเลอดไปเลยง 1.2 Embolic stroke ทเกดจาก Emboli พบไดรอยละ 20 จากต าแหนงอนหลดไปอดตนหลอดเลอดสมอง Emboli เหลานอาจหลดออกมาจากหวใจทเรยกวา Cardioembolism งพบใน ผปวยทเปนโรคหวใจ มกเกดจากลมเลอดในหวใจ ไดแก โรคลนหวใจ ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

8

โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด กอนอดตนโดยทวไปคอ Plaque งเปนลมเลอดทสามารถหลดจาก เสนเลอดแดง Anterior carotid artery ตรงบรเวณท Plaque หลด และเดนทางเขาสการไหลเวยนของสมอง หวใจเตนผดจงหวะมความสมพนาปกนอยางมากกบโรคหลอดเลอดสมองทเกดจากกอนเลอดอดตน หลงจากนนเลอดทไหลเขาไปในหวใจหองบนท าใหเกดกอนเลอดเลก ๆ และเคลอนผานหวใจเขาสการไหลเวยนในสมองเสนเลอดในสมองทกสวนอดตนจะเพมขนไดตามอายทเพมมากขน 1.3 Lacunar stroke เปนการเกดจากการอดตนของหลอดเลอดสมองขนาดเลกทเปน Perforating branches อยในต าแหนงทลกของสมองท าใหสมองขาดเลอดเปนบรเวณเลกเสนผาศนยปกลางขนาดไมเกน 1.5 เนตเมตร พบไดรอยละ 25 สาเหตมกเกดจาก Lipohyalinosis หรอ Microatheroma ผปวยสวนใหญจะมปจจยเสยงทท าใหเกด Lacunar stroke ไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง และโรคหวใจ 1.4 Miscelleneous ไดแก Ischemic stroke ทเกดขนจากสาเหตอน ๆ พบไดรอยละ 5ไดแก Hemodynamic stroke หรอ Low flow state เกดขนเมอมการลดลงของ Cerebral blood flow โดยปกตแลวจะท าใหเกดสมองขาดเลอดบรเวณสวนปลายของหลอดเลอดใหญหรอในผปวยทมการตบหรออดตนของหลอดเลอดสมองเดมอยแลว แตยงไมมอาการแสดงเกดขน เมอเกดการลดลงของ Cardiac output และม Systemic hypotension เชน ในกรณผปวยทม Acute myocardial infarction, Shock จากการทเสยเลอดกจะท าใหเกดสมองบรเวณนนขาดเลอดได 2. โรคหลอดเลอดสมองชนดเลอดออกในสมอง (Hemorrhagic stroke) พบไดรอยละ 20 เกดเนองจากมเลอดออกในโพรงกะโหลกศรษะเนองมาจากการฉกขาดของเสนเลอดในสมองท าใหมเลอดออกในเนอเยอสมอง อาจแบงไดเปน 2 กลมดงน 2.1 Intracerebral hemorrhage คอ การมเลอดออกในเนอสมอง มกพบในผปวยทม โรคความดนโลหตสงมานาน ขาดยาหรอไมไดรบการรกษา และเกดขนบอยเมอมอายเกน 50 ป ขนไป Intracerebral hemorrhage อาจแตกเขาส Ventricle (Intraventricular hemorrhage) หรอแตกเขาส Subarachnoid space (Subarachnoid hemorrhage) กได 2.2 Subarachnoid hemorrhage คอ มเลอดออกใน Subarachnoid space ถาไมมเลอดออกในสมองรวมดวยเรยกวา Primary subarachnoid hemorrhage งมสาเหตไดหลายอยาง สวนใหญมกเกดจากความผดปกตของหลอดเลอด ภาวะเลอดออกอาจเกดจากการฉกขาดของหลอดเลอดแดง โปงพอง (Aneurysm) หรอเกดจากเสนเลอดผดปกต ส าหรบในการศกษาครงนท าการศกษาในผสงอายทเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดสมอง ขาดเลอด งเปนชนดทพบไดบอยในผสงอาย เนองจากผสงอายมการเปลยนแปลงโครงสรางหนาท ของสมองทเสอมลง ม Ventricular ขยายกวางขน มน ามาหลอเลยงสมองเพมขน สมองฝอลบเลกลง

9

ขนาดเลลปสมองเลกลง น าหนกของสมองลดลง จากการเปลยนแปลงตามวยท าใหผสงอายมภาวะ หลอดเลอดแขงตว เลอดไหลเวยนไปเลยงสมองลดลง ผนงหลอดเลอดหนาและแขงตวการตบแคบหรอเกดการอดตนของหลอดเลอดสมองเพมมากขน ดงนนการศกษาครงนจงมความส าคญทจะตอง รถงความเสอมและการเปลยนแปลงตามวยในผสงอายใหครอบคลม ทงผลกระทบทางดานรางกาย และผลกระทบทางดานจตใจ เพอทจะสามารถประเมนปญหา วางแผนการดแลรวมถงแกไขปญหาใหเหมาะสมส าหรบผสงอายในแตละราย สาเหตและปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมอง ในปจจบนสาเหตของการเกดโรคหลอดเลอดสมองมาจากหลายสาเหตดวยกน แตยงไมมสาเหตทแนชด แตสาเหตและปจจยเสยงทส าคญคอ มาจากอายทเพมมากขน การท าหนาทของสมองเสอมลง การเกด Atherosclerosis ในผสงอาย โดยมรายละเอยด ดงน 1. อาย เปนปจจยเสยงทชดเจนทสดของโรคหลอดเลอดสมองในผสงอาย อายเปน ปจจยเสยงของทงภาวะ Hemorrhagic stroke และ Ischemic stroke จนเปนทยอมรบกนโดยทวไปวาโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคของผสงอาย เมอคนเรามอายทเพมมากขน โอกาสเสยงทจะเกด โรคหลอดเลอดสมองกจะเพมมากขน ความเสยงของการเกดโรคจะเพมมากขนเปน 2 เทาตามอายทเพมขนทก ๆ 10 ป 2. เพศ เกอบทกชวงอาย เพศชายมความเสยงทจะเปนโรคหลอดเลอดสมองมากกวา เพศหญง รอยละ 44-76 นอกจากนยงพบวาอตราการเสยชวตของผปวยโรคหลอดเลอดสมองใน เพศชายสงกวาเพศหญงเกอบทกชวงอาย 3. พนากรรม พบวาผสงอายทมบดาหรอมารดาเปนโรคหลอดเลอดสมองมความเสยงสงทจะเปนโรคนมากกวาคนปกตทวไป 4. โรคความดนโลหตสง เปนปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองทส าคญรองจากอาย พบไดบอยในผสงอายไทยถงรอยละ 36.5 พบวาผสงอายโรคความดนโลหตสงมโอกาสทจะเกดเปนโรคอมพาตมากกวาคนปกตราว 3-17 เทา ทงนขนอยกบอายและความรนแรงของภาวะความดนโลหตในผปวยแตละราย เนองจากความดนโลหตสงท าใหผนงหลอดเลอดมความเสอมเพมมากขน มความหนาและแขงตวของหลอดเลอดเพมมากขน 5. โรคหลอดเลอดหวใจ และโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด โรคหวใจทเสยงตอการเกดEmbolism ไดแก โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด โรคหวใจวาย โรคลนหวใจ ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ หวใจหองลางายบบตวผดปกต โรคหวใจเหลานท าใหเกดกอนเลอดเลก ๆ เคลอนผานหวใจเกดการอดตนของเสนเลอดในสมองจากกอนเลอดอดตน

10

6. ความผดปกตของหลอดเลอดแดง Carotid ความเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองขนอยกบความรนแรงของการตบแคบของหลอดเลอดแดง ถาตบแคบนอยกวาหรอเทากบรอยละ 75 ของความกวางของหลอดเลอด ความเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง เทากบรอยละ 1.3 ตอป แตถาตบแคบเกนรอยละ 75 ความเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองเทากบ 3.3 ตอป 7. การสบบหร ผทสบบหรเปนปจจยเสยงอยางหนงของโรคหลอดเลอดสมองทง Hemorrhagic stroke และ Ischemic stroke ผทสบบหรเกนวนละ 40 มวน มความเสยงมากกวาผทสบนอยกวาวนละ 10 มวนประมาณ 2 เทา เชอวาสารนโคตนในบหร ไปเรงใหเกด Atherosclerosis และ Hypercoagulability ท าใหความยดหยนของหลอดเลอดลดลง อยางไรกตามพบวารอยละ 90 ของผทอยทามกลางควนบหรจะมระดบนโคตนในเลอดสงกวาคนปกต ถงแมจะไมไดสบเอง และพบวาบคคลดงกลาวมความเสยงทจะเปนโรคหลอดเลอดสมองมากกวาคนปกต 8. โรคเบาหวาน พบในผสงอายไทยทมอายมากกวา 65 ป ถงรอยละ 17.2 เนองจากโรคเบาหวานท าใหผนงหลอดเลอดหนา และแขงมากกวาคนารรมดา 2-3 เทา จงท าใหอบตการณปของโรคหลอดเลอดสมองอดตนในผปวยเบาหวานสงขน 2.5-4 เทา 9. ภาวะไขมนในเลอดสง ในปจจบนไมมหลกฐานยนยนชดเจนวาระดบ Cholesterol ทสงกวาปกตเปนสาเหตการเกดโรคหลอดเลอดสมองแตพบวาระดบ LDL Cholesterol สมพนาปกบการเกด Atherosclerosis ของหลอดเลอดแดง Carotid ดงนนจงถอไดวา ภาวะ LDL Cholesterol ทสงกวาปกตเปนปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองในผสงอาย 10. ผสงอายทเคยมประวตเปนโรคหลอดเลอดสมองมากอน พบวาในแตละปผสงอายทเคยเปนโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดชวคร Transient ischemic attacks มากอน ประมาณรอยละ 6-7 จะกลบเปนโรคหลอดเลอดสมอง าไดอก 11. การดมแอลกอฮอลป ผสงอายไทย รอยละ 22.6 ดมสรางปรมาณของแอลกอฮอลปทดมยงสง ยงมโอกาสเสยงเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดเลอดออกในสมองเพมมากขน 12. ภาวะอวน การมน าหนกตวเกนจะเพมความเสยงตอโรคเบาหวานชนดท 2 ภาวะไขมนในเลอดผดปกต โรคความดนเลอดสง โดยเฉพาะผทมภาวะอวนลงพง มความเสยงทจะเปน โรคหลอดเลอดสมองมากกวาคนทมเสนรอบเอวปกตในกลมอายเดยวกน 2.3 เทา พยาธสภาพของโรคหลอดเลอดสมอง พยาาสภาพของโรคหลอดเลอดสมองแตละชนด มดงน 1. โรคหลอดเลอดสมองชนดสมองขาดเลอด เกดขนจากมการตบตนหรออดตนของหลอดเลอดใดหลอดเลอดหนงในสมอง จากการถกท าลายของเยอบผนงหลอดเลอด โดยเกดจาก การมหลอดเลอดแดงแขงตว เปนสาเหตหลก งอาบายไดดวยทฤษฎเชอมตามขวาง งเปนทฤษฎ

11

สงอายทเชอวา เมออายมากขนจะท าใหผสงอายเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมองเพมขนจากหลอดเลอดแดงแขงตวท าใหไขมนสะสมและกลายเปนแผนแขงบนผนงหลอดเลอด หลอดเลอดเปลยนไปในทางเสอมมากขน ผนงหลอดเลอดหนาขน มความยดหยนนอยลง มเสนใยคอลลาเจนเพมมากขน และมไขมนมาเกาะมากขน แผนนจะใหญขนจนเปนสาเหตใหหลอดเลอดแดงตบ การตบแคบท าใหเลอดไหลผานไมสะดวก เลอดจะหมนวนรอบ ๆ ผวของแผน Plaque ท าใหเกลดเลอดไปตดกบแผน Plaque เกดการอดตนของหลอดเลอด สวนกอนเลอดอดตนจะกอตวจากภายนอกสมองและหลดออก แลวเดนทางเขาเสนเลอดสมองจนกระทงตดคางและอดตนเสนเลอดแดงในสมองท าใหเกดโรคหลอดเลอดสมองในทสด ในระยะแรกรางกายจะสามารถปรบตวได มการไหลเวยนไปตามหลอดเลอดทเชอมประสานกน เมอการตบ หรออดตนมมากขนจงท าใหสมองมเลอดไปเลยงไมพอ ความดนในกะโหลกศรษะสงขน เกดอาการผดปกตทางสมองเฉพาะท อาการทพบจะขนอยกบต าแหนงของหลอดเลอด พยาาสภาพของการขาดเลอดไปเลยงจะเปลยนไปตามระยะเวลา การทเลอดไปเลยงสมองลดลงมกเกดจากเสนเลอดแดงในสมองอดตน การอดตน ท าใหเนอเยอสมองบรเวณทเสนเลอดไปเลยงสมองขาดเลอดและมอาการบวมของเนอสมองเกดขน โรคหลอดเลอดสมองถกอดตนจากกอนเลอด สวนใหญมาจากกอนเลอดหลดลอยจากหวใจไปอดตนหลอดเลอดแดงทไปเลยงสมอง การเกดกอนเลอดอดตนหลอดเลอดจะท าใหมอาการเกดขนอยางรวดเรวทนททนใด ภายใน 10-20 วนาท โดยไมมอาการเตอนมากอน สวนมากพบทหลอดเลอดบรเวณสวนกลางของสมอง นอกจากนนกอนเลอดอาจมาจากการแตกของลมเลอดจากนอกสมอง งกอนเลอดทแขงตวและหลดลอยไปอดตนเสนเลอดบรเวณอน เปนสาเหตใหเกดการขาดเลอด โดยโรคทสมพนาปกบการเกดไดแก ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ กลามเนอหวใจขาดเลอด เยอบหวใจอกเสบ โรคหวใจรหปมาตก ใสลนหวใจเทยม และการมรทะลระหวางผนงหวใจหองบน อาการและอาการแสดงทางระบบประสาทขนอยกบต าแหนงทอดตน ระยะเวลาของการขาดเลอด และการไดรบเลอดชดเชยจากหลอดเลอดใกลเคยง 2. โรคหลอดเลอดสมองชนดเลอดออกในสมอง ภาวะเลอดออกเกดจากการฉกขาดของหลอดเลอดแดงโปงพอง หรอเสนเลอดผดปกต ผลของภาวะเลอดออกในสมองขนอยกบต าแหนงและวงกวางของเลอดออกในสมอง พยาาสภาพของโรคหลอดเลอดสมองจากการแตกของหลอดเลอด สวนใหญเกดจากการฉกขาดของผนงหลอดเลอดแดงทแขงกระดางและความดนหลอดเลอดสง หลอดเลอดแตกเลอดจะเขาไปในเนอเยอของสมองโดยยงไมเขาไปใน Subarachnoid แตเมอกอนเลอดโตขนจากการทเลอดออกมาเรอย ๆ กจะมเขาไปในโพรงของสมอง ถาความดนโลหตไมสงมากเลอดทออกมาจะกอตวขนเปนกอนตรงบรเวณทแตกและปดหลอดเลอด แตถาความดนโลหตสงหลอดเลอดทแตกจะไมสามารถปดได กอนเลอดในสมองจะเบยดและกดเนอสมองทอยใกลเคยง

12

ท าใหความดนในกะโหลกศรษะเพมขน หากเลอดออกมากจะท าใหกานสมองถกกดเกดภาวะสมองเคลอนตวลงมา อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอดสมอง อาการแสดงของโรคหลอดเลอดสมองแบบขาดเลอดคอ รางกายออนแรงครงกชวคราว (Transient hemiparesis) พดไมได และรางกายไมสามารถรบความรสกไปครงก อาการแสดงของโรคหลอดเลอดสมองจากลมเลอดอดตน เกดขนไดไมกนาท หลายชวโมงหรอหลายวน โดยการเกดอาการขนอยางชา ๆ สมพนาปกบขนาดลมเลอดทใหญขน และการอดตนบางสวนจนกระทงอดตนทงหมด ตรงกนขามกบอาการของโรคหลอดเลอดสมองจากกอนเลอดอดตน ทเกดขนกะทนหน และไมมอาการเตอนลวงหนา โรคหลอดเลอดสมองแบบมเลอดออกเกดไดรวดเรว และจะแสดงอาการไมกนาทจนถงหลายชวโมง อาการทพบทวไปไดแก ปวดทายทอยหรอตนคออยางรนแรง เวยนศรษะแบบบานหมนหรอเปนลม การรบความรสกทผดปกต อมพาตชวคราว เลอดก าเดาไหล และมเลอด ออกในจอประสาทตา อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอดสมองงแบงตามต าแหนงของหลอดเลอดทมการอดตน (กงแกว ปาจรยป, 2550; ลา เบาวปแมน, 2553; พรภทร ารรมสโรช, 2554) ไดดงน 1. หลอดเลอดบรเวณสมองสวนหนา (Anterior Cerebral Artery = ACA) การอดตนของหลอดเลอดบรเวณนท าใหแขนขาขางตรงขามกบรอยโรคออนแรง มกพบวาขาออนแรงมากกวาแขน เทาและปลายขาออนแรงมากกวาตนขา มอาการออนแรงบรเวณหวไหลมากกวาทปลายแขนและมอ มกพบวามอาการชาในบรเวณดงกลาวรวมดวย ขยบแขนขาไดเองตามความเคยชนเรยกความผดปกตนวา Apraxia และมอาการสบสน หลงลม อารมณปเรยบเฉย สมาาสน สญเสยไหวพรบทางปญญา รวมถงกลนปสสาวะไมได 2. หลอดเลอดบรเวณสมองสวนกลาง (Middle Cerebral Artery = MCA) การอดตนมกเกดจากลมเลอดทหลดจากหลอดเลอดอนนอกสมอง ผปวยจะมอาการผดปกตดงน กลามเนอใบหนาออนแรงครงก และแขนขาออนแรงครงก มความผดปกตการมองเหนหรอมตาบอดครงกายหรอขวา (Homonymous hemianopsia) ผปวยมอาการกลนล าบาก และควบคมการขบถายไมได มความบกพรองในการรบรสภาพของรางกายกทออนแรง (Neglect syndrome) ไมสามารถอานไดอยางเขาใจ (Dyslexia) ไมสามารถเขยนได (Dysgraphia) ความจ าบกพรอง สญเสยความ สามารถในการสอสาร (Aphasia) 3. หลอดเลอดบรเวณกานสมอง (Vertebrobasilar artery) ผปวยจะมความบกพรองในการรบรความเจบปวด มอาการ Horner’s งเกดเปนอมพาตของระบบประสาทมพาเาตก พบวาม หนงตาตก มการหดตวของลกตา มอาการยกขนเลกนอยของเปลอกตาลาง รมานตาหดตวและขาด

13

การหลงน าตา และผปวยยงมอาการกลนล าบาก (Dysphagia) พดไมชด (Dysarthria) เสยงเปลยน (Dysphonia) เวยนศรษะ คลนไสอาเจยน ระบบประสาทสงงานออนแรง เดนเ การมองเหนภาพอน ตาบอดครงกายหรอขวา สญเสยความทรงจ า และมอาการสบสน 4. หลอดเลอดบรเวณสมองสวนหลง (Posterior Cerebral Artery = PCA) เมอมการอดตนของหลอดเลอดบรเวณน ผปวยมความผดปกตในการรบรความรสกครงก สญเสยความ สามารถในการมองเหนหรอความสามารถในการแยกส มองเหนภาพหลอน ตาบอดครงกายหรอขวา สญเสยประสาทการรบร และความจ าบกพรอง 5. หลอดเลอดคาโรตดในสมอง (Internal carotid artery) บรเวณหลอดเลอดคาโรตดในสมอง การอดตนหลอดเลอดบรเวณนท าใหเกดอาการทางระบบประสาทการรบรเปลยนแปลงคนละดานเดยวกน อมพฤกษปครงกและดานเดยวกน และใบหนาสองดานไมเทากน และมเสยงบรเวณหลอดเลอดแดงคาโรตด (Carotid bruits) ตาบอดครงกายหรอขวา มภาวะสญเสยความสามารถในการสอสาร และไมเขาใจภาษาทใชในการสอสาร 6. บรเวณ Anteroinferior cerebellar ผปวยจะมอาการเดนเไปดานเดยว มตากระตก สญเสยดานเดยวกบการรบรทใบหนา การรบรเปลยนแปลงทล าตวและแขนขา มอาการพดล าบาก (Dysarthria) มตากระตก เกดกลมอาการฮอรปเนอรป (Horner’s syndrome) คอ มอาการหนงตาตก มการหดตวของลกตา มอาการยกขนเลกนอยของเปลอกตาลาง รมานตาหดตวและขาดการหลงน าตา 7. บรเวณ Posteroinferior cerebellar ผปวยจะมอาการเดนเ สญเสยดานเดยวกนของการรบรทใบหนาคนละขางของรางกาย มตากระตก มอาการพดล าบาก กลมอาการ Horner คอ อาการหนงตาตก มการหดตวของลกตา มอาการยกขนเลกนอยของบรเวณเปลอกตาลาง รมานตา หดตวและขาดการหลงน าตา อาจมการสญเสยการหลงเหงอบรเวณใบหนา มอาการสะอก ไอ บานหมน และคลนไสอาเจยน ผลกระทบของโรคหลอดเลอดสมอง ความรนแรงของโรคหลอดเลอดสมองขนอยกบต าแหนงของหลอดเลอดทมการตบหรออดตน งกอใหเกดผลกระทบตาง ๆ ตามมาทงดานรางกาย เชน ความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนบกพรอง จนถงเกดความพการ และยงสงผลกระทบทางดานจตใจตามมา รวมถงสงผลกระทบตอครอบครว โดยมรายละเอยดของผลกระทบ ดงน 1. ผลกระทบดานรางกาย โรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดมกพบไดบอยกบเสนเลอดแดงบรเวณ Middle cerebral artery ความผดปกตของผสงอายจะแตกตางกนไปตามต าแหนงทเกดขนทสมอง ระดบความผดปกตมตงแตการท างานบกพรองเลกนอยจนถงสญเสยการท างานอยางสนเชง โรคหลอดเลอดสมองท าใหเกดอมพฤกษปครงก คอ การออนแรงครงก และอมพาตครงก คอไมม

14

แรงแบบอมพาตของดานใดดานหนงของรางกาย มการสญเสยการรบรความรสกครงก ตาบอด ครงก ภาวะเสยการท างานไมสามารถเคลอนไหวอยางมเปาหมาย ผสงอายอมพาตครงกทมปญหาทแขน มกมแขนหมนเขาดานในและบดเขาตว ขอศอก ขอมอ นวมอจะงอ และขาดานทเปนอมพาตจะหมนออกตงแตขอสะโพกงอตงเขา ฝาเทางมและขอเทาหงายขน งสงผลใหผสงอายสญเสยหนาทเกยวกบการเคลอนไหว ไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดเอง มภาวะของการสญเสยความสามารถในการสอสาร มอาการพดล าบาก และอาการกลนล าบาก หากมรอยโรคของสมองครงกจะมผลตอการตอบสนองดานการรบร และการสงงานของกลามเนอทเกยวของกบการกลน (เอองขวญ สตะสาร, 2553) ผสงอายบางรายอาจมภาวะกลนปสสาวะไมอยถาผลกระทบตาง ๆ เหลานไมไดรบการดแลรกษา และการฟนฟสภาพอยางตอเนอง อาจสงผลใหผสงอายเกดความพการอยางถาวรได 2. ผลกระทบดานจตใจ ผลกระทบของโรคหลอดเลอดสมองดานจตใจเกดจากความบกพรองทางระบบประสาททท าใหผสงอายไมสามารถประกอบกจวตรประจ าวนไดเหมอนเชนเคย และไมสามารถไปไหนมาไหนไดอยางอสระ ตองกลายเปนผพงพาผอน จงเกดความรสก อดอด คบของใจ รสกดอยคาในตนเอง และเกดภาวะมเศรางเปนภาวะแทรกอนทางจตใจและอารมณปทพบไดบอยทสด มกพบภาวะมเศราระหวาง 6 เดอน-1 ป หลงเปนโรคหลอดเลอดสมอง (ปยะภทร พชราววฒนปพงษป, 2550) นอกจากนยงพบความวตกกงวลงเกดไดตลอดเวลา ผสงอายบางรายอาจมพฤตกรรมเปลยนแปลงไปจากเดม อาจมการแยกตวออกจากสงคม มอาการโกรางาย หงดหงดงาย ทอแทและสนหวง สงผลกระทบตอความรสกอยากอาหาร มการเปลยนแปลงรปแบบการนอน ผลกระทบทเกดขนกบผสงอายยงอาจสงผลทางดานจตใจของญาตผดแล เนองจากผสงอายไมใหความรวมมอในการดแล และโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทตองใชเวลาในการฟนฟสภาพ ท าใหญาตเกดความเบอหนายทจะดแล ทอแท และขาดก าลงใจอาจสงผลใหเกดภาวะเครยดตามมาได 3. ผลกระทบดานสงคมเศรษฐกจ เมอมผสงอายโรคหลอดเลอดสมองเกดขนภายในครอบครว ผสงอายไมสามารถชวยเหลอตนเองไดตองพงพาบคคลในครอบครว ผดแลบางรายอาจตองปรบลกษณะการท างานของตนเองใหเขากบภาระในการดแลผปวย เชนเปลยนจากการท างานเตมเวลาไปเปนท างานบางเวลา หรอบางรายตองลาออกจากงานประจ าเพอมาดแลผปวยเตมเวลา รายไดอาจลดลง และบางรายอาจมหนสนเพมขน มความขดแยงภายในครอบครวจากการผลกภาระการดแลและคาใชจายระหวางสมาชกในครอบครว (ศรพนาป สาสตยป, 2554) ปญหาดงกลาวท าใหความสมพนาปของผปวยและสมาชกในครอบครวลดลง การรกษาโรคหลอดเลอดสมอง การปองกนการกลบมาเปน า และลดความพการในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เปนสงส าคญทสดในการรกษาโรคหลอดเลอดสมอง การรกษาประกอบดวย การรกษาในระยะเฉยบพลน

15

การปองกนและรกษาโรคแทรกอน การรกษาประคบประคองทวไป (นจศร ชาญณรงคป และณฐ พสาารชาต, 2550; กองเกยรต กณฑปกนทรากร, 2553; พรภทร ารรมสโรช, 2554) มรายละเอยดดงน 1. การรกษาในระยะเฉยบพลน 1.1 การให Thrombolytic drugs เนองจากสาเหตสวนใหญของโรคหลอดเลอดสมอง เกดจากการอดตนของหลอดเลอดสมองโดย Thromboemboli หรอ Thrombus ในหลอดเลอดจงเปนแนวทางการรกษาในระยะเรมแรกทไดผลด ผลการศกษาของ National Institute of Neurological Disorders and Stroke พบวา การให Tissue Plasminogen Activator (rtPA) ทางหลอดเลอดด าขนาด 0.9 มลลกรมตอกโลกรม โดยให 10% ของยาทงหมดเปน IV dose สวนทเหลอให IV drip เปนเวลา 60 นาท ภายใน 3 ชวโมงหลงจากเกด Cerebral ischemia จะสามารถลดอตราตาย และความพการได 1.2 การให Antiplatelet ไดแก Aspirin ขนาด 160-325 มลลกรม ในผปวย โรคหลอดเลอดสมองภายใน 24-48 ชวโมง พบวาไดผลในการปองกนการเกดโรค าไดด 2. การปองกนและรกษาโรคแทรกอน 2.1 ภาวะสมองบวม จะเปนอนตรายกรณทมสมองขาดเลอดขนาดใหญ โดยเฉพาะใน ต าแหนงทเลยงดวยหลอดเลอด Middle Cerebral และการขาดเลอดในสวน Cerebellum มกเกดภายหลง 48 ชวโมง ถาเกดสมองบวมพจารณาให Mannitol 2.2 Hemorrhagic Infarction คอ การมเลอดออก าในบรเวณทม Infarction อยเดมพบใน Infarction ขนาดใหญเชนเดยวกบสมองบวม ถาเกดขนแลวจะท าใหมการเลอนของสมอง ใหรกษา เชนเดยวกบการมสมองบวม และตองหยดการให Anticoagulant ทนท ในบางรายอาจพจารณารกษาโดยการผาตด 3. การรกษาประคบประคองทวไป 3.1 การรกษาความดนโลหตสง ผปวยทเปน Stroke มกจะมความดนโลหตสงอยกอนแลว และในระยะ Acute stroke รางกายจะมกลไกเพอเพมการไหลเวยนเลอดในสมอง โดยทวไประยะนความดนโลหตมกจะสงขนอก การลดความดนโลหตจะท าใหการไหลเวยนเลอดในสมอง ลดลง เปนผลเสยตอสมองสวนทขาดเลอด ท าใหขาดเลอดมากขน ดงนน จงควรใหผปวยนอนพกในสถานทสงบ ความดนโลหตจะลดลงมาเอง ปจจบนมยากลมใหม ๆ ทมการศกษาพบวาสามารถลดความดนโลหตสงแตไมลดการไหลเวยนเลอดในสมองไดแก ยาในกลม Angiotensin converting enzyme inhibitor และกลม Angiotensin receptor blocker 3.2 การควบคมการใหสารน าทางหลอดเลอด Electrolyte และการใหสารอาหาร ในระยะแรกการใหสารน าจะมประโยชนป โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะขาดน ารวมดวย โดยการเพม Plasma volume จะท าใหการไหลเวยนเลอดในสมองเพมขน แตอยางไรกตามตองระวงในผปวยทม

16

เนอสมองขาดเลอดขนาดใหญเพราะการใหน ามากเกนไปอาจท าใหเกดสมองบวมมากขนเปนอนตรายตอผปวยได 3.3 การควบคมระดบน าตาลในเลอด การมภาวะระดบน าตาลในเลอดสงในชวง Acute stroke จะท าใหเกด Tissue acidosis มากขน ดงนนจงควรควบคมระดบน าตาลไมใหสงเกนไปโดยไมเกน 120 มลลกรมตอเดลตร ถาน าตาลสงควรพจารณาใหอนลน 3.4 การระวงและรกษาโรคแทรกอนอน ๆ ทพบไดบอย ไดแก การตดเชอในปอด และระบบทางเดนปสสาวะ แผลกดทบ เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร ภาวะขาดอาหาร เปนตน 4. Surgical management ในบางครงการผาตดกมความจ าเปนในผปวย Ischemic stroke เชน ในกรณรกษาสมองบวมโดยเฉพาะ Ischemic stroke ทบรเวณ Cerebellum และ Middle cerebral artery infarction ขนาดใหญเพอรกษาชวตของผปวย นอกจากนการผาตดอาจชวยในการรกษา พยาาสภาพของหลอดเลอด ทเปนผลมาจาก Carotid artherosclerosis ควรพจารณาท า Carotid endarterectomy และท า Ballon angioplasty รวมกบใส Shunt 5. การรกษาสาเหต และปองกนการเกดโรค า การดแลรกษาในระยะยาวเปนสงส าคญ การท ากายภาพบ าบดจะชวยฟนฟสมรรถภาพของผปวย ในกรณทมความพการหลงเหลออยเพอใหผปวยสามารถมชวตอยในสงคมและชวยเหลอตวเองได ส าหรบการรกษาทางยากมความส าคญในการปองกนการเกด า ตวอยางยาทใชมดงน 5.1 Warfarin เปนยาตานเลอดแขงตวทดในการปองกนการเกด Ischemic stroke า โดยเฉพาะในกรณทเกดจาก Atrial fibrillation หรอลมเลอดจากหวใจ โดยมเปาหมายของ INR อยระหวาง 2-3 ไมควรใชรวมกบแอสไพรนหรอยาตานเกลดเลอดอน 5.2 Aspirin เปนยาตานเกลดเลอดทใชแพรหลายมากทสดเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมอง า แอสไพรนออกฤทาโดยการยบย งเอนไมป Cyclooxygenase 1 ขนาดทใชคอ 50-325 มลลกรมตอวน ผลขางเคยงคอ เลอดออกในทางเดนอาหาร 5.3 ยาในกลม Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) พบวามฤทาลดความดนโลหตไดดหรอลดภาวะ Artherosclerotic ได ปจจบนพบวาการให ACEI ไดแก Perindropril รวมกบ Indapamide จะชวยลดความหนาของ Artherosclerotic plaque ทหลอดเลอด Carotid 5.4 ยาในกลม Statins งใชเปนยาลดไขมนในเลอดมหลกฐานวาสามารถลดภาวะ Artherosclerotis ได โดยสรปโรคหลอดเลอดสมองในผสงอายเกดขนทนททนใด และเปนการเปลยนแปลงทางระบบประสาททมสาเหตจากการขาดเลอดไปเลยงบางสวนของเนอสมอง และโรคหลอดเลอดสมองชนดเลอดออกในสมอง เมอเกดขนกบผสงอายจะกอใหเกดความพการในระยะยาว เนองจาก

17

ความเสอมตามวยของผสงอายเอง และความรนแรงของโรค งจะสงผลกระทบทงทางดานรางกาย จตใจ สงคมและเศรษฐกจ ดงนน การดแลรกษา การวางแผนจ าหนายรวมถงการฟนฟสภาพผสงอายจงเปนสงทส าคญ เพอลดความพการและปองกนภาวะแทรกอนทอาจตามมา เพอผสงอายสามารถ ปฏบตกจวตรประจ าวนดวยตนเองใหไดมากทสด และสามารถด ารงชวตไดอยางมความสข

แนวคดการวางแผนจ าหนาย การวางแผนจ าหนายเปนกระบวนการทเกดขนอยางมระบบและมความตอเนอง เพอเปนการเตรยมความพรอมของผปวย ครอบครว และการมสวนรวมของทมบคลากรสขภาพ บทบาทของพยาบาลทจะชวยเหลอผปวยและครอบครว เปนการสงเสรมการดแลเพอใหเกดความตอเนอง และเชอมโยงจากสถานพยาบาลไปยงทบาน การวางแผนการจ าหนายทมประสทาภาพตองมความเขาใจประเดนปญหาสขภาพและมความครอบคลมปญหาทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณป สงคม เพอความสอดคลองกบปญหาและความตองการในแตระยะความเจบปวยเพอฟนฟสภาพผปวยใหกลบ คนสภาวะปกตโดยเรว โดยใชความสามารถทอยในตวผปวย ครอบครว หรอแหลงประโยชนปในชมชน ความหมายของการวางแผนจ าหนาย การวางแผนจ าหนายผปวย เปนกระบวนทมล าดบขนตอน เปนการสงเสรมการดแล การเตรยมความพรอมแกผปวย และญาต เปนการพฒนาศกยภาพของผปวยใหสามารถดแลตนเองได การสนบสนนทางดานจตใจ การใหความรแกผปวยและผดแล การสนบสนน การฝกทกษะ การใหค าปรกษาและจดหาทรพยากรทจ าเปนเพอการดแลตอเนอง และอ านวยความสะดวกตอการยายหรอสงตอผปวย จากสถานบรการหนงไปสสถานบรการหนง หรอจากสถานบรการไปยงชมชน รวมถงสนบสนนแหลงประโยชนปในชมชน (Mckeehan, 1981 อางถงใน วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ, 2545) การวางแผนจ าหนาย หมายถง กระบวนการในการก าหนดกจกรรมปฏบตดานสขภาพ มการเตรยมความพรอมใหกบผปวยและบคคลในครอบครว และการพฒนาทกษะโดยการมสวนรวมของทมสหสาขาวชาชพ โดยมวตถประสงคปใหผปวยหายจากอาการเจบปวยโดยเรวและสามารถชวยเหลอตนเองได และบคคลในครอบครวใหความชวยเหลอไดถกตองทงขณะทอยโรงพยาบาล เพอเชอมโยงการดแลตอเนองไปถงทบาน โดยมงเนนใหมการดแลรกษาตอเนองและมการฟนฟสภาพอยางเหมาะสมดวยการปฏบตอยางมระบบ (พวงรตนป บญญานรกษป, 2537) การศกษาครงนผศกษาใชรปแบบการวางวางแผนการจ าหนายของ กองการพยาบาล ส านกงานปลดกระทรวงสาาารณสข กระทรวงสาาารณสข (2539) งไดใหความหมายไววา

18

การวางแผนจ าหนายผปวยเปนกระบวนการทเกดขนอยางเปนระบบ และมความตอเนอง โดยเรมวางแผนใหเรวทสดตงแตแรกรบผปวยไวในโรงพยาบาล จนถงการดแลตอเนองทบาน มการใชกระบวนการพยาบาลเปนแนวทางปฏบต และการมสวนรวมของทมสหสาขาวชาชพ ผปวย และครอบครว พยาบาลเปนผประเมนปญหาและความตองการ ประเมน ความรความสามารถ การประเมน ศกยภาพของผปวย ครอบครว รวมไปถงแหลงประโยชนปทผปวยสามารถขอความชวยเหลอไดในชมชน แลวจงน ามาวางแผนรวมกบผปวยและครอบครว เพอก าหนดเปาหมาย และน าแผนนนไปปฏบตรวมกน งการวางแผนจ าหนายเปนการสอสารใหกบพยาบาลและทมสหสาขาวชาชพไดรบผดชอบรวมกนดแลผปวย และแผนการดแลผปวยทตอเนอง นบมประโยชนปและมความส าคญส าหรบผปวยและครอบครวทยงมปญหาสขภาพหลงเหลออยภายหลงการจ าหนาย ถอเปนสงประกนคณภาพการดแลรกษาของโรงพยาบาล ในการวางแผนจ าหนายพยาบาลมบทบาทส าคญทจะเปนผประเมนปญหาผปวยและครอบครวใหครอบคลมองคปรวม เปนผประสานความรวมมอกบทมสหสาขาวชาชพ เพอรวมกนวางแผนจ าหนาย โดยการวางแผนการดแลจะเรมตงแตแรกรบผปวยจนกระทงจ าหนายกลบบาน เพอความตอเนองในการดแล แผนการดแลตองสอดคลองกบความตองการและสภาพปญหาของผปวย โดยมการฝกทกษะ การสอนสาาตเพอเปนการสงเสรมผปวยและครอบครวใหสามารถดแลตนเองได งในการวางแผนจ าหนายทงหมดจะเปนการวดประสทาภาพในการดแลผปวย วตถประสงคของการวางแผนจ าหนายผปวย ในการวางแผนจ าหนายผปวยนนมวตถประสงคป ดงน 1. เปนการกระตนและสนบสนน สรางแรงจงใจใหผปวยและครอบครวสามารถทจะดแลตนเองไดตามความเหมาะสม และเปนการสงเสรมใหผปวยไดรบการดแลตอเนองจากโรงพยาบาลถงทบาน 2. เปนการใหความร ใหค าแนะน า สาาต ใหค าปรกษา เพอพฒนาศกยภาพของผปวยและครอบครวใหสามารถดแลตนเองได 3. เปนการสงตอขอมลไปยงแหลงประโยชนปในชมชนทจะสามารถดแลชวยเหลอไดอยางมประสทาภาพ และมความตอเนอง 4. เปนการชวยลดความวตกกงวล และควบคมคาใชจาย คารกษาพยาบาลของผปวยและครอบครว องคประกอบของการวางแผนจ าหนาย จากแนวคดการวางแผนจ าหนายอาจสรปไดวารปแบบของการวางแผนจ าหนาย มองคปประกอบทส าคญ ดงน

19

1. การมสวนรวมและการประสานรวมมอกนของทมสหสาขาวชาชพ องคปกร หรอหนวยงานตาง ๆ ทเกยวของในการดแลผปวย ทงในและนอกโรงพยาบาล โดยมพยาบาลเปน ผรบผดชอบเนองจากเปนผใกลชดกบผปวย และเปนผประสานกจกรรมหรอปฏบตกจกรรมตาง ๆ ในแผนการจ าหนายผปวย 2. การมสวนรวมของผปวย และครอบครวหรอผดแล ในการก าหนดเปาหมายในการวางแผนจ าหนาย การวางแผนแกไขปญหา และการปฏบตกจกรรมตาง ๆ รวมกบพยาบาลหรอทมบคลากรสขภาพอน ๆ เปนการพฒนาความรความสามารถ การฝกทกษะ เพอเปนการตอบสนองตอความตองการของผปวยและครอบครว 3. การน าขนตอนตาง ๆ ของกระบวนการพยาบาล ไดแก การประเมนปญหาความตองการใหครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ อารมณป สงคม การวนจฉยปญหา การวางแผนแกไขปญหา การปฏบตตามแผนและการประเมนผลมาใชในการวางแผนจ าหนายผปวย 4. การมแผนการจ าหนายทชดเจน สามารถสอสารในการปฏบตแกทมสหสาขาวชาชพ 5. มกระบวนการสงตอการดแลตอเนองในทกระยะของความเจบปวย ตงแตแรกรบผปวยไวในโรงพยาบาลจนกระทงการจ าหนาย เชอมโยงไปถงการดแลตอเนองทบาน สรป การวางแผนจ าหนายเปนการปรกษาการวางแผนรวมกนระหวางทมสหสาขาวชาชพ ผปวย และครอบครว เพอเปนการเตรยมความพรอมเปนการหาแนวทางชวยเหลอผปวย และครอบครวโดยมวตถประสงคปของการดแลอยางตอเนอง มการฟนฟสภาพทตอเนองเหมาะสม การวางแผนจ าหนายจะใหไดประสทาภาพนนตองเรมวางแผนตงแตแรกรบ ตลอดจนการรกษา พยาบาล เชอมโยงไปสการดแลตอเนองทชมชน ประโยชนของการวางแผนจ าหนายผปวย การวางแผนจ าหนายผปวยมประโยชนปตอระบบการดแล ดงน 1. ลดระยะเวลาในการพกรกษาพยาบาลในโรงพยาบาล ลดภาระคาใชจายของครอบครว และลดตนทนของโรงพยาบาล 2. ลดอตราการกลบมารกษา าในโรงพยาบาลโดยไมไดรบการวางแผน 3. เพมประสทาภาพการดแล เพมประสทาภาพในการประสานงานของทมสหสาขา วชาชพระหวางในโรงพยาบาลกบศนยปดแลตอเนอง เชอมโยงไปสชมชน 4. บรณาการกระบวนการดแลผปวยทงทโรงพยาบาลไปถงทบานและตอเนองในชมชนเพอเพมประสทาภาพในการรกษาพยาบาล

20

รปแบบการวางแผนการจ าหนายตามขบวนการ METHOD การวางแผนการจ าหนายผปวยนนเปนความรบผดชอบของบคลากรทมสขภาพทกคนทเกยวของในการดแลผปวยโดยเฉพาะพยาบาลถอเปนบทบาทความรบผดชอบทส าคญยง เพราะ การวางแผนจ าหนายเปนกระบวนการทท าใหผปวยสามารถปรบตวกบภาวะสขภาพทเปลยนแปลงรวมทงสามารถดแลตนเองไดอยางถกตอง งเปนเปาหมายส าคญของการพยาบาล การวางแผนจ าหนายควรเรมตนทนททรบผปวยไวในความดแล ในทางปฏบตการวางแผนจ าหนายผปวยเปรยบ เสมอนแผนการฟนฟสภาพ และแผนการใหความร และฝกทกษะแกผปวยกอนจ าหนาย ดงนน แผนการใหความรแกผปวยและผดแล รวมถงแผนการฟนฟสภาพทงดานรางกาย และจตใจ จะตองเกดขน และเลอกปฏบตกจกรรมตามแผนนนอยางตอเนองเปนระบบ ขนตอนของการวางแผน จ าหนายตามขบวนการ METHOD ของกองการพยาบาล กระทรวงสาาารณสข มรายละเอยด (กฤษดา แสวงด, 2539) ดงน ขนตอนท 1 เปนขนตอนการประเมนปญหาและความตองการของผปวยและญาตใน การดแล งเปนขบวนการทมความส าคญอยางยง และตองด าเนนการอยางตอเนองตลอดชวงเวลาทผปวยและญาตนอนพกรกษาตวอยในโรงพยาบาล เรมตงแตแรกรบผปวย จนกระทงจ าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาลโดยอาศยความรวมมอของทมสหสาขาวชาชพ พยาบาลตองมประสบการณป มความช านาญ มทกษะในการประเมนปญหาใหเหมาะสมกบความความตองการของผปวยและญาต และคาดการณปลวงหนาเกยวกบสภาวะสขภาพของผปวย ประเมนความพรอมทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณป และสงคมของผปวยและญาต ไดแก แบบแผนพฤตกรรมในชวตประจ าวน การรบรตอการเจบปวย ความคาดหวงตอการรกษา ความพรอมหรอพฒนาความสามารถในการปฏบตกจกรรมตาง ๆ เพอเตรยมความพรอมกอนกลบบาน รวมถงการประเมนแหลงประโยชนปตาง ๆ เจาหนาทสถานอนามย พยาบาลสาาารณสขทออกเยยมบาน และอาสาสมครชมชนทจะชวยเหลอ ในการดแลตอเนองหลงจากจ าหนาย โดยประเมนบคคลและหนวยงานทสามารถใหการดแลชวยเหลอผปวย และประเมนความสามารถของครอบครวเพอหาผดแลหลก สวนใหญมกจะเปนบคคลในครอบครวของผปวย พยาบาลควรประเมนถงความสามารถของผดแลหลก เพอวางแผน การสอนใหตรงตามความตองการของผปวยและญาต ขนตอนท 2 เปนขนตอนการวนจฉยปญหาสภาวะสขภาพ และความตองการการดแลใหเหมาะสมกบสภาพปญหาภายหลงจ าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล โดยพยาบาลตองวนจฉยตามความตองการปญหาเฉพาะหนา เพอทจะมงเนนใหเกดผลลพาปในระยะยาว งเปนการปองกนการเกดภาวะแทรกอนตาง ๆ หรอความพการทอาจเกดขน และพยาบาลตองวนจฉยปญหารวมถงมความสามารถทจะคาดการณปลวงหนาเกยวกบความตองการการดแลตอเนองทบานภายหลงจ าหนาย

21

ผปวยกลบบาน งความตองการขนอยกบปญหาของผปวยแตละราย ขนตอนท 3 เปนขนตอนการก าหนดแผนการจ าหนายผปวย แผนการจ าหนายทดควรมความสอดคลองของแผนจ าหนายททมสหสาขาวชาชพก าหนดขนโดยจากการรวบรวมขอมล การประเมนปญหาทไดจากผปวยและครอบครว การน าการวนจฉยปญหามาก าหนดแผนการจ าหนาย โดยมการประชมรวมกนและจากความรวมมอของทมสหสาขาวชาชพ ตวผปวยเอง และครอบครว มการก าหนดเปาหมายในการดแลทงระยะสน ระยะยาว และมวาประเมนผลลพาป มเนอหาในแผน การจ าหนายทสอความหมาย ทงเนอหาสาระ และมวาการปฏบต งประกอบไปดวยเนอหาหลก ๆ ทใชในการสอน สาาตหรอพฒนาความสามารถในทก ๆ ดาน งเปนสงจ าเปนทผปวยและญาตตองเรยนรกอนจ าหนายจากโรงพยาบาล ไดแก การใหค าแนะน าในการปฏบตตว อาการทผดปกตทตองกลบมาโรงพยาบาล วาแกไขเมอมอาการผดปกต การเรยนรเรองการใชยา ผลขางเคยงของการใชยา การรบประทานอาหารทถกตองเหมาะสมกบโรค การออกก าลงกายทถกวา งการก าหนดแผนการจ าหนายผปวยเปนวาการลดการกลบเขารบการรกษา าในโรงพยาบาล และลดภาวะแทรกอนทอาจเกดขน การวางแผนการจ าหนายตามขบวนการ METHOD มรายละเอยดดง ตอไปน M ยอมาจาก Medication ผปวยและญาตตองไดรบความรและขอมลเกยวกบการใชยาทผปวยไดรบอยางละเอยดถงชอของยา การออกฤทาของยา วตถประสงคปในการใชยา วาการใชยา ขนาดและปรมาณของยา จ านวนครงและระยะเวลาทใชยา ขอควรระวงในการใชยา ผลขางเคยงและภาวะแทรกอนของการใชยารวมถงขอหามขอควรระวงส าหรบการใชยา E ยอมาจาก Environment and economic ผปวยและญาตตองไดรบความรและสามารถจดการเกยวกบสภาพแวดลอมทบานใหเหมาะสมกบสภาวะสขภาพการเจบปวยของตนเอง สามารถทจะใชและดดแปลงแหลงประโยชนปในชมชน รวมไปถงสงแวดลอมในชมชนทควรหลกเลยง T ยอมาจาก Treatment ผปวยและญาตตองรบรและเขาใจเปาหมายในการรกษาโรคทเปนอย และมทกษะทจ าเปนในการปฏบตตวตามแผนการรกษา การเฝาระวงสงเกตอาการทผดปกตทอาจเกดขนและสามารถแกไขสถานการณปฉกเฉนได ตองมความรความเขาใจในการจดการและแกไขกบปญหาหรอาการผดปกตหรออาการแทรกอนทเกดขน H ยอมาจาก Health ผปวยและญาตตองมความรความเขาใจ รบรถงสภาวะสขภาพของตนเองวามขอจ ากดอะไรบาง เขาใจถงผลกระทบของภาวะความเจบปวยทเกดขน ผลกระทบดานจตใจ ครอบครว และสงคมเศรษฐกจ ผลกระทบตอการด าเนนชวตประจ าวน อาจกลายเปนผทพงพาบคคลอน ผปวยและญาตตองสามารถปรบตวปรบวถการด าเนนชวตประจ าวนใหเหมาะสมกบขอจ ากดดานสขภาพของตนเอง รวมทงสามารถปรบตวในการสงเสรมตอการฟนฟสภาพ มความร

22

ความสามารถทจะปองกนภาวะแทรกอนตาง ๆ ทอาจเกดขน O ยอมาจาก Outpatient referral ผปวยและญาตตองเขาใจและรบรถงความส าคญของการมาตรวจตามทแพทยปนด รขอมลแหลงขอความชวยเหลอหรอแหลงประโยชนปในกรณเกดเหตการณปฉกเฉนขน รวมถงการสงตอขอมลแผนการดตอเนองและการสรปผลการดแลไปยงเจาหนาทในชมชนทผปวยและญาตทจะสามารถขอความชวยเหลอไดเวลาเกดเหตการณปฉกเฉน D ยอมาจาก Diet ผปวยและญาตมความรและมความเขาใจ สามารถทจะเลอกอาหาร รบประทานอาหาร และสามารถประกอบอาหารทถกตองเหมาะสมกบโรคและขอจ ากดดานสขภาพ ของตนเอง ตองรจกหลกเลยงหรองดรบประทานอาหารทกอใหเกดอนตรายตอภาวะสขภาพของตนเอง ขนตอนท 4 เปนขนตอนการปฏบตการวางแผนจ าหนาย โดยมทมสหสาขาวชาชพรวมกนวางแผนจ าหนาย และรวมด าเนนการปฏบตตามแผนทไดวางไวใหส าเรจประกอบดวย การสอน การสาาต การใหค าแนะน า การใหค าปรกษา การใหการชวยเหลอ รวมถงการสงตอขอมลไปยงแหลงประโยชนปในชมชน การปฏบตการพยาบาลจะตองรวมกนกบผปวยและครอบครว ในการปฏบตกจกรรมตามแผนตองประสานงานกบบคลากรในทมสขภาพ รวมถงการสงตอเพอดแลตอเนองทบาน ขนตอนท 5 การประเมนผล การประเมนผลตองตดตามทงระยะสนและระยะยาว โดยประเมนจากทกษะ และความรของผปวยและญาต ไดแก การสงเกต การสอบถาม การทวนสอบและการทดลองใหปฏบต รวมถงการเยยมบานผปวยรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ถาหากพบวา ผลการประเมนยงไมบรรลตามเกณฑปทไดก าหนดไวอาจตองยอนกลบไปปฏบตตามขนตอนการวางแผนจ าหนายใหมอกครง สรปไดวา การวางแผนจ าหนายเปนกระบวนการทส าคญ และตองอาศยความรวมมอของทมสหสาขาวชาชพ ผปวย และครอบครว ในการรวมกนวางแผนการดแลผปวยตงแตแรกรบจนถงการจ าหนาย และการดแลตอเนองทบาน โดยการประชมปรกษารวมกนของทมสหสาขาวชาชพ เพอประเมนปญหาและแกไขปญหา เพอสนองความตองการของผปวยและญาต ใหครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ อารมณป และสงคม ดงนน พยาบาลจงมบทบาทส าคญในการวางแผนจ าหนาย เพราะพยาบาลใกลชดกบผปวยมากทสด สามารถทจะประเมนปญหาและความตองการของผปวย เปน ผประสานความรวมมอระหวางทมสหสาขาวชาชพ ผปวยและครอบครว ในการวางแผนแกไขปญหารวมกน และสามารถทจะสงตอขอมลแผนการจ าหนายผปวยในการดแลตอเนองทบาน ในการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองครงนใหไดประสทาภาพนน ตองมการประเมนปญหาความตองการของผปวยและครอบครวใหครอบคลมองคปรวมมากทสด ผศกษาจงไดน ารปแบบการวางแผนจ าหนายตามขบวนการ METHOD มาพฒนาแนวปฏบตการวางแผน

23

จ าหนายและการใหความรแกผปวยและครอบครว และทมสหสาขาวชาชพ งในการวางแผน การดแลผปวยตงแตรบเขารกษาในโรงพยาบาลจนถงการดแลตอเนองสชมชน ผปวยและครอบครว ตองไดรบความรเกยวกบการดแลตนเองในดานตาง ๆ และสามารถจดการแกไขปญหาใหเหมาะสมกบบรบทของตนเอง มการสอน การสาาตหรอพฒนาความสามารถในทก ๆ ดาน งเปนสงจ าเปนทผปวยและญาตตองเรยนรและสามารถทจะปฏบตไดกอนจ าหนายจากโรงพยาบาล รวมไปถงการเรยนรและขอความรวมมอจากแหลงประโยชนปในชมชน

แนวคดการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก จดเรมตนของการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกมาจากวชาชพทางการแพทยป ทมชอเรยกวา แนวปฏบตทางคลนก (Clinical practice guidelines) หรอแนวทางเวชปฏบต ในระยะตอมาวชาชพทางการพยาบาลจงไดเรมสนใจในการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก (Clinical nursing practice guidelines) ในอดตทผานมาแนวปฏบตทางคลนกสวนใหญจะพฒนามาจากความเหนของผเชยวชาญอาจจะเปนกลมหรอรายบคคล มาในยคของการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษป แนวปฏบตทางคลนกทนาเชอถอจะตองพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษป งเรยกวาแนวปฏบตทางคลนกตามหลกฐานเชงประจกษป (Evidence based clinical practice guidelines) โดยจะตองระบทมาของหลกฐานเชงประจกษปอยางชดเจน (ฟองค า ตลกสกลชย, 2554) ความหมายของการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก แนวปฏบตทางคลนก (Clinical practice guidelines) หมายถง เอกสาร ขอความทพฒนา ขนอยางเปนระบบ เพอชวยนกปฏบตทางคลนก และผประกอบวชาชพดานสขภาพในการตดสนใจอยางเหมาะสมเกยวกบการดแลสขภาพของผปวย ผรบบรการในปญหาทางคลนกทเฉพาะเจาะจง (ราชวทยาลยอายรแพทยป, 2544; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2004; The National Guideline Clearinghouse, 2006 อางถงใน ฟองค า ตลกสกลชย, 2554) ฉววรรณ างชย (2548) ใหความหมายไววา แนวปฏบตทางคลนกเปนขอความทพฒนาอยางเปนระบบ เพอชวยใหผประกอบวชาชพตดสนใจเกยวกบการดแลสขภาพของผปวย ให เหมาะสมในประเดนทเฉพาะเจาะจง แนวปฏบตทางคลนกจะถกทบทวนอยางเปนระบบ โดยผานการตรวจสอบจากผเชยวชาญ ประเภทของแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก 1. แนวปฏบตการพยาบาลงไดจากการปฏบตทเปนเลศ (Best practice guideline) เปนแนวปฏบตทพฒนามาจากประสบการณปและความเชยวชาญของผปฏบต หรอมความเหมาะสมกบหนวยงาน

24

2. แนวปฏบตการพยาบาลงอยในรปแบบของคมอ (Protocol) เปนแนวปฏบตทพฒนา ขนมาใชเพยงบางหนวยงานงเปนขอตกลงรวมกนเพอลดความหลากหลายของการปฏบต ลกษณะ เปนคมอหรอวาปฏบต 3. แนวปฏบตงพฒนามาจากการประชมเปนการแสดงความคดเหน (Consensus-based guideline) โดยมการประชมและหาขอตกลงรวมกนของผเชยวชาญ 4. แนวปฏบตทพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษป (Evidence-based guideline) เปนแนวปฏบตทพฒนามาจากการทบทวน วเคราะหป สงเคราะหปหลกฐานหลกฐานเชงประจกษปอยางเปนระบบ มการวเคราะหปถงประโยชนป และความเสยงในการน าแนวปฏบตไปใช 5. แนวปฏบตทพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษปอยางชดเจน (Explicit evidence based practice) เปนแนวปฏบตทพฒนามาจากการทบทวน วเคราะหป สงเคราะหปหลกฐานเชงประจกษปอยางเปนระบบ มการวเคราะหปถงประโยชนป ความเสยง ความคมคา คมทน และการน าไปใช ประโยชนของการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก ในการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกถอเปนการพฒนาระบบการดแลภาวะสขภาพของทมสหสาขาวชาชพทมแนวทางปฏบตชดเจน ไปในทศทางเดยวกน มความเปนมาตรฐาน สามารถลดความหลากหลายของการดแลสขภาพ ลดความเสยงและเปนการเพมประสทาภาพในการดแลผปวย ลดการเกดภาวะแทรกอน การเกดความพการทจะเกดขนในระยะยาว ลดภาระคาใชจายและคารกษาพยาบาลของผปวย ครอบครว และโรงพยาบาล งการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลมประโยชนป ดงน 1. ท าใหมมาตรฐานการบรการทมหลกฐานเชงประจกษปสนบสนนเดนชดและแพรหลายในวงกวาง 2. ท าใหทมสหสาขาวชาชพมการตดสนใจทางคลนกไดงายขนและมหลกฐานประกอบมากขน 3. ท าใหมมาตรฐานหรอเกณฑปในการวดความเหมาะสมของการปฏบตในการดแลผปวยของผประกอบวชาชพดานการดแลสขภาพ ลดความหลากหลายของวาการปฏบตในเรองเดยวกน งอาจเกดจากความหลากหลายในการตดสนใจทางคลนก ความหลากหลายของมาตรฐานและงานประจ า ความหลากหลายของแหลงทรพยากรและขาดการตกลงรวมกนในการดแลรกษา 4. ท าใหแยกความรบผดชอบของผประกอบวชาชพดานการดแลสขภาพแตละฝายไดชดเจนขน 5. กระตนใหมการพดคยอภปรายเพอมองหาสงใหม ๆ ในการดแลดานสขภาพ สงเสรมความรวมมอ และการประสานงานในทมสหสาขาของผประกอบวชาชพดานการดแลสขภาพ

25

6. ท าใหมมาตรฐานเพอสอนผปวยและผใหบรการเกยวกบมาตรฐานการบรการทดทสดในปจจบน 7. ท าใหการบรการมคณภาพ และมประสทาผลมากขน 8. ท าใหมกรอบในการใชทรพยากรอยางเหมาะสม เกดความคมทนในการใหบรการสขภาพมากขน 9. ชวยลดความเสยงของการเกดความผดพลาดจากการปฏบต 10. ชวยใหนกปฏบตทางคลนกสามารถประยกตปความรเชงวทยาศาสตรปรวมกบศลปะของการดแลในการบรการดานสขภาพแกผรบบรการ 11. เพอใชเปนเครองมอของการประเมนจากภายนอกเพอเพมคณภาพการบรการของ บคลากรทมสขภาพและของโรงพยาบาล ขนตอนของการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง รปแบบการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกทมาจากหลกฐานเชงประจกษปทมหลายรปแบบ ดวยกน การเลอกใชรปแบบในการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกนนขนอยกบบรบท และความเหมาะสมของหนวยงาน บางรปแบบดดแปลงมาจากการใชผลการวจย ไดแก โมเดลการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษปของศนยปปฏบตการพยาบาลขนสง (The center of advanced nursing practice evidence-based practice model) เปนโมเดลทเสนอโดย Soukup (2000) งจะมขนตอนในการพฒนาแนวปฏบต 4 ขนตอน นอกจากนยงมแนวคดการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกของสภาวจยทางการแพทยปและสาาารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย งม 12 ขนตอน การพฒนา การปฏบตงานการพยาบาลใหไดคณภาพตองพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษป งการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกใหเปนทยอมรบและสามารถน าไปปฏบตไดจรง ควรพฒนามาจากแนวคดจากสถาบนทไดการยอมรบและมความนาเชอถอ การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลครงน จงประยกตปใชแนวคดการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกจากสภาวจยทางการแพทยปและสาาารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1999) เนองจากเปนรปแบบทชดเจน ขนตอนในการปฏบตเขาใจงายและก าหนดใหมการมสวนรวมของทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวย การพฒนาแนวปฏบตทง 12 ขนตอนมดงน 1. การก าหนดความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต (Determining the need for and scope of guideline) เปนขนตอนการระบปญหาทส าคญ และเมอมการก าหนดปญหาและความตองการแลวจงน ามาตดสนใจทจะสรางแนวปฏบตการพยาบาล โดยแนวปฏบตการพยาบาลตองมาจากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษปทนาเชอถอ การพฒนาแนวปฏบตอาจท าใหเกดความแตกตางในการปฏบตทางคลนก แตตองอยบนพนฐานความตองการของผปวยและญาต เชนผรบบรการม

26

ความพงพอใจในผลการเปลยนแปลงนน หรอถาปญหานนมแนวทางในการปฏบตเดมอยแลว ถาแนวปฏบตสามารถน าไปปฏบตไดอยางมประสทาภาพ ควรมการประเมนประสทาผลของแนวปฏบตทางคลนกรวมดวย 2. การก าหนดทมสหสาขาวชาชพเพอพฒนาแนวปฏบต (Convene a multidisciplinary panel to oversee the development of the guidelines) ในการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกควรม สวนรวมของทมสหสาขาวชาชพในการพฒนาแนวปฏบต เพอใหไดความคดเหนทหลากหลายมความครอบคลม ท าใหแนวปฏบตทางคลนกมความสมบรณปมประสทาภาพ และน าไปปฏบตไดจรง ทมสหสาขาวชาชพทเปนผเชยวชาญมดงน แพทยปผเชยวชาญจากทกสาขาวชา แพทยปผเชยวชาญทวไป ทมสหสาขาวชาชพอน ๆ ผแทนกลมผรบบรการ ผเชยวชาญงานระเบยบวจยทเกยวของ ผเชยวชาญดานวเคราะหปแผนนโยบายสาาารณสข ผแทนจากภาคอตสาหกรรม ผแทนจากกลมจรยารรม และผแทนจากหนวยงานทดแลคณภาพ 3. การก าหนดวตถประสงคและกลมเปาหมายของผใชแนวปฏบต (Define the purpose of and target audience for the guidelines) ในการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกนนควรมการก าหนดวตถประสงคปและกลมเปาหมายทชดเจน โดยพจารณาตามเงอนไขและประเดนปญหาสขภาพ พจารณาจากบทบาทผดแลและผรบบรการ จากกลมเปาหมายทใชแนวปฏบต ตามสถานท หรอบรบททจะน าแนวปฏบตไปใช แนวปฏบตทยงไมครอบคลมตามแนวทางทใชในการพยาบาลมการประเมนผลลพาป การก าหนดวตถประสงคป การก าหนดกลมผใชแนวปฏบตจะมความแตกตางกนตามลกษณะของผใหบรการ ผรบบรการ และตามสภาพปญหานน ๆ 4. การระบผลลพธดานสขภาพ (Identify health outcome) เปนการก าหนดผลลพาปเพอเพมผลลพาปทางดานสขภาพ และการก าหนดผลลพาปของแนวปฏบต โดยมการพจารณารวมกนของทมสหสาขาวชาชพ มการประเมนผลลพาปทงในระยะสน ระยะยาว ดงน อตราการตาย อตราการเกดความพการ และการเกดภาวะแทรกอน อตราการกลบมาเปน า ระยะเวลาทท าใหเกดความพการ ระยะเวลาในการท าหนาททงดานรางกาย ดานสงคม การก าหนผลลพาปดานอน ๆ คณภาพชวต ภาวะสขภาพ และความพงพอใจของผรบบรการ 5. การทบทวนหลกฐานเชงประจกษทางวทยาศาสตร (Review the scientific evidence) ควรมการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ แลวน ามาวเคราะหป สงเคราะหป และมการรวบรวมเพอพจารณาถงประโยชนป ผลดผลเสยของแนวปฏบต วาการทจะทบทวนวรรณกรรม ควรเลอกจากหลกฐานเชงประจกษปจากแหลงขอมลทนาเชอถอ มคณภาพ ทนสมย และมรปแบบทชดเจน เชน การวเคราะหปแบบเมตาจากงานวจยเชงทดลองทมกลมควบคม งเปนแนวปฏบตทมการทบทวนหลกฐานเชงประจกษปเปนหลกฐานทมความนาเชอถอมากทสด และสามารถน าไปพฒนาแนวปฏบต

27

ทางคลนกได หลงจากคดเลอกหลกฐานเชงประจกษป น ามาวเคราะหป สงเคราะหป และรวบรวมแลวน า มาจดระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษป การรระดบหรอคณภาพของหลกฐานเปนเรองส าคญทจะชวยใหนกปฏบตทางคลนกมความมนใจและพจารณาตดสนใจเกยวกบการดแลผปวย (Melnyk & Fineout-Overholt, 2005 อางถงใน ฟองค า ตลกสกลชย, 2554) โดยมรายละเอยดการแบงหลกฐานออกเปน 7 ระดบ ดงน หลกฐานระดบ 1 เปนหลกฐานเชงประจกษปทไดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ หรอการวเคราะหปเมตาจากงานวจยเชงทดลองทมการสมและมกลมควบคม และแนวปฏบตทมมาจากหลกฐานเชงประจกษป เปนหลกฐานทมระดบความนาเชอถอมากทสดในการเปนแนวทางในการตดสนใจทางคลนก งมรายละเอยด ดงน 1. การทบทวนอยางเปนระบบเปนการสรปหลกฐานเชงประจกษปในหวขอใดหวขอหนง โดยใชกระบวนการทนาเชอถอในการสบคน การประเมน วเคราะหป และการสงเคราะหป เพอตอบค าถามทางคลนก 2. การวเคราะหปเมตา เปนการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบทใชในการวเคราะหป เชงปรมาณในการสรปผลการวจยจากงานวจยหลาย ๆ เรอง สวนใหญจะสรปคาสถตของขนาด อทาพลของหตถการ การรกษาจากงานวจยหลายเรองเพราะฉะนนจะใหคาทมความตรง และนาเชอถอมากกวาผลงานทไดจากงานวจยเรองเดยว 3. แนวปฏบตทางคลนกทไดจากหลกฐานเชงประจกษป เปนหลกฐานทมความนาเชอถอในระดบสงสดทจะเปนแนวทางในการปฏบตทางคลนกเพราะสรางขนมาจากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษปทดทสดในหวขอนน ๆ หลกฐานระดบ 2 คอหลกฐานทมาจากงานวจยเชงทดลองทมการสมและมกลมควบคม อยางนอย 1 เรอง โดยผวจยจะท าการสมกลมตวอยางเปนกลมทดลองหรอหรอกลมควบคมงเปนแบบงานวจยทมความตรงภายในมากทสด หลกฐานระดบ 3 เปนหลกฐานทมาจากงานวจยเชงทดลองทมการวางแผนอยางด แตไมมการสม งานวจยชนดนมความนาเชอถอนอยลง เนองจากไมมการสมกลมตวอยางเปนกลมทดลอง หรอกลมควบคม ท าใหมนใจไมไดวากลมตวอยางทงสองกลมมความคลายคลงกนในตวแปรทางประชากร หรอตวแปรทางคลนกบางอยางทอาจมผลตอหตถการ การรกษาทใชในการวจย จงท าใหความมนใจลดลงทจะบอกวาผลทเกดขนเกดจากหตถการ การรกษาทใชในการวจยจรง ๆ หลกฐานระดบ 4 เปนหลกฐานทมาจากงานวจย Case control หรอ Cohort study ดงน 1. Case control หมายถง งานวจยทเปนการศกษายอนหลงในตวแปรทจะท านายเหตการณปบางอยางได เปนการศกษาเปรยบเทยบลกษณะเฉพาะบางอยางของบคคลในคนทเปนและ

28

คนทไมเปน 2. Cohort study หมายถง งานวจยทเปนการศกษาตดตามไปขางหนาเพอศกษาตวแปร หรอผลของตวแปรตวใดตวหนง หลกฐานระดบ 5 เปนหลกฐานทมาจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของงาน วจยเชงบรรยายและงานวจยเชงคณภาพ หลกฐานระดบ 6 เปนหลกฐานทไดจากงานวจยเดยวทเปนงานวจยเชงบรรยายและงาน วจยเชงคณภาพ หลกฐานระดบ 7 เปนหลกฐานทไดจากผเชยวชาญในกลมวชาชพเฉพาะ และ/ หรอ รายงานจากคณะกรรมการผทรงคณวฒเฉพาะเรอง งเปนหลกฐานระดบต าสดแตจ าเปนในกรณทไมมงานวจยในเรองนนเลย 6. การก าหนดรางแนวปฏบต (Formulate the guideline) แนวปฏบตควรสรางมาจากหลกฐานเชงประจกษปทางดานวทยาศาสตรปทดทสดในขณะนน เปนหลกฐานทมความนาเชอถอ มความชดเจน เพอน าไปสผลลพาปในการปฏบตการพยาบาลทมประสทาภาพ แนวปฏบตทางคลนกควรพจารณาประเดนตอไปน 6.1 ลกษณะโดยทวไปเกยวกบโรค สถานการณปทเปนปญหาทยงไมมแนวปฏบตทเหมาะสม 6.2 ความตองการและผลลพาปในการปฏบตการพยาบาล สามารถน าหลกฐาน เชงประจกษปทมความนาเชอถอมาพจารณาประกอบในการตดสนใจ 6.3 มผลประโยชนป และผลกระทบของแนวปฏบต 6.4 มการเปรยบเทยบผลลพาปในการปฏบตการพยาบาลแบบทวไป กบแนวปฏบต การพยาบาลทมาจากหลกฐานเชงประจกษป เพอแกไขในสถานการณปปญหานน ๆ 6.5 มการประเมนการตนทนทางเศรษฐกจเพอใหไดผลลพาปทางสขภาพทด 7. การก าหนดกลยทธในการเผยแพรและการใชแนวปฏบต (Formulate a dissemination and implementation strategy) ในการพฒนาแนวปฏบตควรมการจดท าแผนในการเผยแพรและการน าแนวปฏบตไปใช มการระบกลมเปาหมาย และลกษณะของแตละหนวยงาน ทจะใชแนวปฏบต และแนะน ากระบวนการในการสนบสนนเพอใหเกดการยอมรบของแนวปฏบต มการพจารณาจากการมสวนรวม โดยใชกระบวนการศกษาของทมสหสาขาวชาชพ งรวมกนวางแผนตามขนตอนดงน 7.1 แผนการเผยแพรแนวปฏบตทางคลนก มวาการเผยแพรทมประสทาภาพ เขาใจไดงายมการใหขอมลในการใชแนวปฏบตแกกลมเปาหมาย เพอเตรยมความพรอม เพมความมนใจใน

29

การใชแนวปฏบต และมกลยทาปในการประชาสมพนาป 7.2 แผนการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช โดยการมสวนรวมของกลมเปาหมาย งจะท าใหเกดการเปลยนแปลงอยางตอเนอง โดยอาจไดรบการตรวจสอบจากผเชยวชาญ ท าใหแนวปฏบตทางคลนกเปนทยอมรบมากขน การอบรมการใหความรในการใชแนวปฏบต การใชขอมลขาวสาร เทคโนโลยททนสมยเพอสงเสรมการเรยนรทมรปแบบแตกตางกน 8. การก าหนดกลยทธการประเมนผลและการทบทวนแนวปฏบต (Formulate an evaluation and revision strategy) ในการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกควรมการก าหนดแผนการประเมนผลในการพฒนาแนวปฏบต มวตถประสงคปในการประเมนผลของการใชแนวปฏบต ทงกอนและหลงการใชแนวปฏบต การประเมนเกยวกบการแสดงความคดเหนและความพงพอใจในการใชแนวปฏบต มการก าหนดแผนในการทบทวน ปรบปรงแนวปฏบตทางคลนก ปกตแลวควรมการทบทวน ปรบปรงแนวปฏบตทก 3-5 ป โดยทมสหสาขาวชาชพทเกยวของ ควรมการสรปผลลพาป และขอมลตาง ๆ ส าหรบการปรบปรงแนวปฏบตทางคลนก 9. การจดท ารปเลมรายงานแนวปฏบต (The guidelines themselves) ในการจดท ารปเลมรายงาน ควรมความชดเจนกระชบมความเปนไปไดทจะน าแนวปฏบตไปใชอาจเปนรปเลมทมความแตกตางกน ตามลกษณะของแนวปฏบตหรอตามลกษณะของกลมเปาหมาย แนวปฏบตประกอบดวยเนอหาทแสดงขนตอนการท างานหรอรปแบบอน ๆ ทสามารถเขาใจงาย สญลกษณปและค าศพทปควรมความสอดคลองกนและงายตอความเขาใจ การใหค านยามทส าคญและการแปลความหมายค าจ ากดความ เนอหาในแนวปฏบตจะตองเปนไปตามวตถประสงคปทก าหนดไว เชน การเลอกวาในการรกษาน าไปปฏบตการพยาบาลทเฉพาะเจาะจงหรอกระบวนการดแลทเปนระบบ สงทควรพจารณาส าหรบแนวปฏบตคอ ความแตกตางระหวาง การปฏบตการพยาบาลวชาชพขนสง และการพยาบาลทวไป งควรมเปาหมายในการพฒนาแนวการรกษา ผลกระทบทเกดขนตอดานรางกาย จตใจ อารมณปและสงคม ตองมความตอเนองของการรกษา สามารถน ามาประเมนความเปนไปไดของผลลพาปรวมถงผลกระทบทเกดขนตองอาบายชแจงรายละเอยดกบผรบบรการดวยเพอความเชอมนในการตดสนใจเขารบการรกษา 10. การจดท ารายงานเกยวกบกระบวนการพฒนาแนวปฏบต (Reporting on the guideline development process) รายงานในการพฒนาแนวปฏบตควรมค าอาบายเนอหาเกยวกบขนตอนการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก การเผยแพรแนวปฏบตทางคลนก การด าเนน การประเมนผล และการปรบปรงแกไข งมสวนประกอบ ดงน 10.1 หนวยงานหรอองคปกรทสนบสนน และมผรบรองในการพฒนาแนวปฏบต 10.2 วตถประสงคปของแนวทางปฏบต

30

10.3 รายละเอยดและขอแตกตางของแนวปฏบต 10.4 ทมพฒนาแนวปฏบต 10.5 การประเมน การวเคราะหป และสงเคราะหปหลกฐานเชงประจกษป การวเคราะหปวรรณกรรมอยางเปนระบบ 10.6 ขนด าเนนการและการใหค าแนะน า 10.7 การระบนโยบาย คาใชจาย และวาการปฏบต 10.8 กระบวนการ และผลลพาป ไดแก อตราการตาย การเกดความพการ ผลกระทบของการใชแนวปฏบต 10.9 ระบขนตอนกระบวนการ ความจ าเปน สงอ านวยความสะดวก ในการฝกปฏบต 10.10 แนวทางและกระบวนการทดสอบในการพฒนาแนวปฏบต 10.11 การประเมนผลการปรบปรงและแกไข วางแผนการประเมนการใชแนวปฏบต การวางแผนการประเมน ความถกตองของแนวปฏบต อปสรรคตาง ๆ ในการพฒนาแนวปฏบตและ ขอเสนอแนะในการพฒนาแนวปฏบต 11. การประเมนแนวปฏบต (Assessing the guideline document) แนวปฏบตทางคลนกทเปนทนาเชอถอ และไดรบการยอมรบจะตองมการตรวจสอบคณภาพ และรายละเอยดเกยวกบความถกตองชดเจน ความตรงของเนอหาความนาเชอถอและมความยดหยนของแนวปฏบต โดยทมผตรวจสอบตองเปนบคคลากรทางสขภาพจากสถาบนสขภาพทมความรความเชยวชาญทยอมรบ แตละสาขา และในการพฒนาแนวปฏบตจะตองไดมาตรฐานเดยวกนเหมอนในประเทศออสเตรเลย 12. การปรกษาผเชยวชาญในการพฒนาแนวปฏบต (Consultation) การพฒนาแนวปฏบต จะตองไดรบการตรวจสอบโดยผเชยวชาญทางดานสขภาพทเกยวของ เพอรวมกนปรกษา รวมกนพจารณาและตดสนใจการพฒนาแนวปฏบตไดแก ผประกอบวชาชพ ตวแทนผเชยวชาญดานสขภาพของมหาวทยาลย ผรบบรการ และผน าองคปกร โรงพยาบาลโกสมพสย มผสงอายโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเขารบการรกษาในแผนกผปวยในมจ านวนเพมขนทกป ผสงอายและญาตขาดความรความเขาใจในการปฏบตตว ท าใหตองกลบมารกษาในโรงพยาบาล าดวยภาวะแทรกอนตาง ๆ และผสงอายตองนอนรกษาในโรงพยาบาลนานขน สงผลกระทบทงดานรางกาย ดานจตใจ อารมณป และสงคม ดงนน การวางแผนจ าหนายผสงอายตงแตแรกรบจนกระทงจ าหนาย จงเปนการเตรยมความพรอม เปนการพฒนาความสามารถของผสงอายและญาต โดยมการใหความร การสอนสาาต การฝกปฏบตทกษะทจ าเปนใหเหมาะสมกบปญหาและความตองการของผสงอายแตละราย การวางแผนจ าหนายผปวยจงรวมไปถงการดแลตอเนองทบาน เพอเชอมโยงในการดแลรกษาและมวตถประสงคปส าคญเพอปองกน

31

ภาวะแทรกอน และปองกนความพการทเกดขนอยางถาวร ดงนนแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายทมประสทาภาพ และสามารถน าไปใชไดจรงนน ตองพฒนามาจากการทบทวน วเคราะหป สงเคราะหปจากหลกฐานเชงประจกษปทดทสดในปจจบน จะท าใหทมสหสาขาวชาชพมแนวปฏบตทเปนมาตรฐาน มประสทาภาพ มแนวทางทชดเจนเปนแนวทางเดยวกนในการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง และสามารถลดความหลากหลายของการปฏบตได แนวคดในการก าหนดสาระของแนวปฏบต ในการก าหนดสาระของแนวปฏบตผศกษาประยกตปใชแนวคดขององคปกรทท าหนาทประเมนและรบรองคณภาพสถานพยาบาลของสหรฐอเมรกา (JCAHO, 2001) เรมกอตงเมอป พ.ศ. 2541 เปาหมายเพอสงเสรมการพฒนาและการปรบปรงคณภาพการบรการสขภาพในระดบนานาชาต จากการประสานความรวมมอระหวางวทยาลยศลยแพทยป วทยาลยอายรแพทยปสมาคมโรงพยาบาลแพทยสมาคมในสหรฐอเมรกา แพทยสมาคมในแคนาดา เพอท าหนาทตรวจรบรองคณภาพโรงพยาบาล ในปจจบนกระทรวงสาาารณสขของประเทศไทยไดน ารปแบบการประกนคณภาพของ JCAHO มาประยกตปใชในการพฒนาและการประกนคณภาพของการพยาบาล แบงเปน 2 หมวด ดงน หมวดท 1 มาตรฐานการดแลผปวยเปนศนยปกลาง (Patient-centered standards) ไดแกการเขาถงการดแลรกษา และการดแลรกษาอยางตอเนอง สทาผปวยและครอบครว การประเมนอาการผปวย การดแลผปวย การใชยา การดแลทางดานศลยกรรม การดแลทางดานวสญญ การบรหารการเจบปวด การดแลผปวยระยะสดทาย และการใหความรแกผปวยและครอบครว หมวดท 2 มาตรฐานในการบรหารจดการในโรงพยาบาล (Health care organization management standards) ไดแก การพฒนาคณภาพและความปลอดภยของผปวย การปองกนและควบคมโรคตดเชอ การปกครอง การน าและทศทางขององคปกร โครงสรางความปลอดภย คณวฒและการศกษาของเจาหนาท และการบรหารจดการขาวสารขอมล ดงนนผศกษาจงน าแนวคดการประกนคณภาพของ JCAHO ในหมวดท 1 มาประยกตปใชในการพฒนาสาระแนวปฏบต งเปนวาด าเนนการทครอบคลมขอบเขตของการพยาบาล เพอใหเกดผลลพาปทางดานสขภาพทดตอการดแลหรอการใหบรการแกผสงอายโรคหลอดเลอดสมองและญาต ตลอดจนชมชน ท าใหสาระแนวปฏบตทพฒนาขนมประสทาภาพ มความชดเจน และสามารถน าไปปฏบตไดจรงภายในหนวยงาน งสาระของแนวปฏบตประกอบไปดวย 6 องคปประกอบ ดงน องคปประกอบท 1 การพทกษปสทาผปวยและจรยารรม องคปกรสขภาพหรอโรงพยาบาลควรมการประกาศนโยบายทชดเจนเกยวกบสทาผปวย ปรชญา วสยทศนป พนากจของโรงพยาบาล โรงพยาบาลควรมการก าหนดแนวทางปฏบตส าหรบบคลากรทางการพยาบาล ไดแก 1) ผปวยทเขา

32

รบการรกษาในโรงพยาบาลทกคนมสทาทจะไดรบการประเมนและการจดการดานการดแลสขภาพ 2) ผปวยทกคนมสทาทจะมสวนรวมในการดแลรกษาเกยวกบอาการเจบปวยของตนเอง 3) ผปวยทกคนมสทาทจะไดรบขอมลทถกตองครบถวนเกยวกบการจดการอาการเจบปวยของตนเอง 4) ผปวยทกคนมสทาทจะไดรบการแจงสทาและอนญาตใหท าการดแลรกษาอาการเจบปวยโดยมการลงนามในใบยนยอมรกษาในโรงพยาบาล 5) ผปวยทกคนมสทาทจะเลอกวาการจดการกบอาการเจบปวยของตนเอง 6) ผปวยทกคนมสทาทจะรบรผลของการดแลรกษา และอาการขางเคยงของการรกษา 7) ผปวยทกคนมสทาทจะไดรบการดแลรกษาจากผเชยวชาญในกรณทโรงพยาบาลไมสามารถดแลรกษาได องคปประกอบท 2 การประเมนสภาพผปวย ในการประเมนสภาพผปวย JCAHO ไดม การก าหนดใหองคปกรหรอโรงพยาบาลประกาศเปนนโยบาย มวาการปฏบตเกยวกบการประเมนและบนทกผลการประเมนอาการผปวย และไดมการก าหนดใหโรงพยาบาลมการประเมนอาการตงแตระยะแรกรบ และมการประเมน าไดอยางเหมาะสม และควรมการประเมนใหครอบคลมกบสภาพปญหาของผปวย ไดแก 1) การประเมนอาการเจบปวยจากการรายงานของผปวย เปนสงทผปวยบอกเลาเกยวกบอาการเจบปวย พยาบาลควรมการรวบรวมขอมลปญหาใหครอบคลมองคปรวม ทงทางดานรางกาย ดานจตใจ อารมณป สงคม และจตวญญาณ และ2) การประเมนจากการทสงเกตไดจากตวผปวย และการประเมนโดยใชเครองมอทไดมาตรฐานเปนทยอบรบ และมการก าหนดใหมการบนทกผลการประเมนอยางเปนระบบในรายงานการรกษาทกครง เพอเพมประสทาภาพในการรกษาสามารถสอสารใหทมสขภาพมองเหนปญหาไดอยางชดเจนเพอใชประกอบการดแลรกษา การประเมนจะชวยวนจฉยอาการเจบปวย องคปประกอบท 3 การจดการเพอใหผปวยไดรบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนาย องคปประกอบนจะแสดงถงเปาหมายของการดแลรกษาเพอตอบสนองความตองการของผปวยและญาต มการก าหนดแนวปฏบตเกยวการพยาบาลกบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนายผปวย รวมกบทมสหสาขาวชาชพใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย องคปประกอบท 4 การใหความรแกผปวย องคปประกอบนเนนใหเหนถงความรบผดชอบขององคปกรหรอของโรงพยาบาล ในการทจะชวยเหลอผปวยและญาตใหเขาใจและเหนความส าคญในการดแลรกษาใหเกดประสทาภาพ การใหความรแกผปวยและญาตตองค านงถงความแตกตางของผปวยแตละบคคล สงคม วฒนารรมและความเชอแตละทองถน โดยมการก าหนดแนวปฏบตเกยวกบการใหความรเรองโรค พยาาสภาพของโรค สอนและใหความรวาการควบคมอาการของโรค การเกดภาวะแทรกอนตาง ๆ การใชยา การออกฤทาของยา ผลขางเคยงของการใชยา ความรเกยวกบอาหารทเหมาะสมกบโรค อาหารทควรหลกเลยง การจดการเกยวกบสภาพแวดลอมทบานให

33

เหมาะสมกบโรค องคปประกอบท 5 การดแลตอเนอง องคปประกอบนเนนเกยวกบการวางแผนจ าหนายและการดแลตอเนอง JCAHO ไดก าหนดแนวปฏบตเกยวกบการดแลตอเนอง ไดแก 1) มการตดตามการประเมน การเฝาระวงการสงเกตอาการและอาการแสดงอยางตอเนอง มการปรบปรงการดแลรกษาอาการเจบปวยตงแตแรกรบผปวยจนถงการจ าหนาย 2) มการวางแผนจ าหนายผปวยอยางเปนระบบ โดยมการประเมนความตองการของผปวยและญาตกอนจ าหนาย 3) มการใหขอมลแกผปวยเกยวกบบคลากรหรอสถานบรการทผปวยและญาตสามารถตดตอไดเมอเกดเหตการณปฉกเฉน หรอปรกษาปญหาทางดานสขภาพ 4) มการตดตอประสานงานกบหนวยงานเพอสงตอผปวยทงภายในและภายนอกโรงพยาบาล องคปประกอบท 6 การพฒนาคณภาพการบรการ เนนมาตรฐานดานการพฒนาคณภาพ การปฏบตงานอยางตอเนอง สงเสรมใหมการรวบรวมขอมล มการตดตามและประเมนผลลพาป และน ามาวเคราะหปรวมกนอยางเปนระบบตอเนอง เพอใหมการคนหาหลกฐานเชงประจกษปมาพฒนาแนวปฏบต และพฒนาองคปกร JCAHO ไดก าหนดการพฒนาคณภาพการปฏบต ไดแก 1) ก าหนดใหมการทดสอบความรความสามารถของบคลากร มการใหความรแกบคลากรเกยวกบการดแลผปวยในแตละกลมโรค 2) ก าหนดใหมทมสขภาพทรบผดชอบเกยวกบการดแลผปวยในโรงพยาบาล 3) ก าหนด ใหมการประชมอภปรายระหวางทมสขภาพและผเชยวชาญในแตละสาขามการน างานวจยทเกยวของมาประยกตปใช เพอพฒนากระบวนการดแลผปวยของโรงพยาบาล และ4) มการก าหนดนโยบายในการพฒนาคณภาพการบรการผปวย มการตดตามประสทาผลการพฒนาการบรการผปวยอยางเปนระบบตอเนอง

บทท 3 วธด ำเนนกำรศกษำ

การศกษาครงนเปนการศกษาเชงพฒนา (Developmental study) มวตถประสงคเพอพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม โดยมขนตอนการศกษา ดงตอไปน

ประชำกรและกลมตวอยำง ประชากรในการศกษาครงนม 2 กลม ดงน 1. ประชากรผทดลองใชแนวปฏบต คอ พยาบาลวชาชพในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 11 คน 2. ประชากรผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทไดรบการดแลตามแนวปฏบต ในป พ.ศ. 2555 จ านวน 29 คน กลมตวอยางในการศกษาครงนม 2 กลม ดงน 1. กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต คอ พยาบาลวชาชพทปฏบตงานทแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 5 คน ซงไดมาดวยการสมตวอยางแบบงาย (Simple random sampling) 2. กลมตวอยางผสงอายทไดรบการดแลตามแนวปฏบต คอ ผสงอายทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด ทมอายตงแต 60 ปขนไปทนอนพกรกษาในแผนกผปวยในโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 3 คน ซงไดมาดวยการสมตวอยางตามสะดวก (Convenience sampling) กำรไดมำซงกลมตวอยำง ผศกษาไดท าการสมตวอยางทง 2 กลม ตามขนตอน ดงน 1. ผศกษาไดน าหนงสอขออนาาตเพอท าการศกษาจากคณบดคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา เสนอตอผอ านวยการโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม เพอขออนาาตเกบรวบรวมขอมล 2. หลงจากไดรบอนาาตจากผอ านวยการโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม แลว ผศกษาไดเขาพบหวหนากลมการพยาบาล เพอด าเนนการสมตวอยาง ดงน 2.1 กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต ด าเนนการ ดงน

35

2.1.1 ผศกษาไดจดท ารายชอพยาบาลวชาชพทปฏบตงานทแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 11 คน 2.1.2 ผศกษาท าการสมตวอยางแบบงาย (Simple random sampling) โดยการจบสลากจากรายชอพยาบาลวชาชพทปฏบตงานทแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 5 คน 2.2 กลมตวอยางผสงอายทไดรบการดแลตามแนวปฏบต ผศกษาไดท าการสมตวอยางตามสะดวก (Convenience sampling) ในชวงเวลาทท าการเกบรวบรวมขอมล คอ เมอมการรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด ทมอายตงแต 60 ป ขนไป เขาไวรกษาในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ผศกษาจะเลอกผสงอายรายนนเปนกลมตวอยาง หลงจากนนจงด าเนนการพทกษสทธ และขนตอนการศกษาตอไป

เครองมอทใชในกำรศกษำ เครองมอทใชในการศกษาครงนประกอบดวย 2 ชด คอเครองมอทใชในการเกบรวบรวม ขอมล และเครองมอทใชในการด าเนนการศกษา ดงรายละเอยดตอไปน 1. เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย 3 สวน ดงน 1.1 แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต ซงจะ ประกอบไปดวย ขอมลเกยวกบ เพศ อาย ต าแหนง ระดบการศกษา ระยะเวลาในปฏบตงาน และประวตการไดรบการอบรมเกยวกบการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ลกษณะเปนค าถามปลายเปดโดยใหเตมขอมลในชองวาง และค าถามปลายปด 1.2 แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ทไดรบการวางแผนจ าหนายตามแนวปฏบต ประกอบไปดวย ขอมลเกยวกบ เพศ อาย สถานภาพ ศาสนา ระดบการศกษา อาชพ รายไดของผดแล ลกษณะเปนค าถามปลายเปดโดยใหเตมขอมลในชองวาง และค าถามปลายปด 1.3 แนวค าถามส าหรบการประเมนประสทธภาพในการน าไปใชของแนวปฏบตทางคลนก เปนแนวค าถามใชส าหรบการประเมนคณภาพของแนวปฏบตภายหลงการน าไปใชในทางปฏบต ทพฒนาขนโดย พกล นนทชยพนธ (2550) ตามกรอบแนวคดเกยวกบการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกโดยอาศยหลกฐานเชงประจกษ ซงมวตถประสงคในการใช ดงน ใชในกระบวนการพฒนาแนวปฏบตในขนตอนการตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบต กอนทจะจดพมพแนวปฏบตฉบบสมบรณ หลงจากทมการน าไปทดลองใชในหนวยงานเพอดความเปนไปไดและความเหมาะสม ดงนนผทจะตอบแนวค าถามเหลานจะตองเปนผทไดทดลองใชเทานน โดยทวไปมกจะทดลองใชกบ

36

ผรบบรการกลมเปาหมายประมาณ 3-5 ราย แบบสอบถามประกอบดวยค าถาม 6 ขอ ซงแนวค าถามส าหรบการประเมนประสทธภาพของแนวปฏบต ความงายและความสะดวกในการใชแนวปฏบต ความชดเจนของขอเสนอแนะในแนวปฏบต ความเหมาะสมกบการน าไปใชในหนวยงาน ความประหยดในการน าแนวปฏบตไปใช ประสทธผลของการใชแนวปฏบต ความเปนไปไดในทางปฏบตทจะน าไปใชในหนวยงาน ในการใชเปนแบบสอบถามถงความเปนไปไดโดยรวมมความคดเหน 3 ระดบ คอ มาก ปานกลาง และนอย เปนค าถามปลายปดและปลายเปด เปนค าถามเกยวกบ ปาหา อปสรรค ความงายความสะดวก ความเหมาะสมในการใชแนวปฏบต และขอเสนอแนะในการใชแนวปฏบต 2. เครองมอทใชในการด าเนนการศกษา ประกอบดวย 2 สวน ดงน 2.1 แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาล โกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ซงทมพฒนาแนวปฏบตไดพฒนาขน ประกอบดวยสาระเกยวกบการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 2.2 คมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม

กำรตรวจสอบคณภำพของเครองมอกำรศกษำ ผศกษาไดท าการตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง และคมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ทผศกษาสรางขนโดยน าไปตรวจสอบความตรงเชงเนอหา (Content validity) จากผทรงคณวฒ 3 คน ประกอบดวย แพทยผเชยวชาาทางดานอายรกรรม 1 คน อาจารยพยาบาลผเชยวชาาดานการพยาบาลผสงอาย 1 คน และพยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสงผเชยวชาาดานการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 1 คน หลงจากทผทรงคณวฒพจารณาความเหมาะสม ความ ถกตองของภาษา และความตรงตามเนอหาแลว ผศกษาไดรวบรวมความคดเหนของผทรงคณวฒทง 3 คน มาค านวณหาคาดชนความตรงตามเนอหา (Content Validity Index: CVI) ซงมขนตอน ดงน ขนตอนท 1 ผศกษาไดน าแบบสอบถามเนอหาสาระของแนวปฏบต เพอใหผทรงคณวฒ ทง 3 คน ไดพจารณาถงระดบความสอดคลองระหวางค าถามกบเนอหาสาระของแนวปฏบต ในการตรวจความตรงตามเนอหาไดก าหนดระดบของการแสดงความคดเหนของผทรงคณวฒเปน 4 ระดบคะแนน ดงน

37

คะแนน 1 หมายถง ค าถามไมสอดคลองกบแนวคด/ ทฤษฎทเกยวของเลย คะแนน 2 หมายถง ค าถามจ าเปนตองไดรบการพจารณาทบทวนและ ปรบปรงอยางมาก จงจะมความสอดคลองกบแนวคด/ทฤษฎทเกยวของ คะแนน 3 หมายถง ค าถามจ าเปนตองไดรบการพจารณาทบทวนและ ปรบปรงเลกนอย จงจะมความสอดคลองกบแนวคด/ ทฤษฎทเกยวของ คะแนน 4 หมายถง ค าถามสอดคลองกบแนวคด/ ทฤษฎทเกยวของ ขนตอนท 2 ผศกษาไดรวบรวมความคดเหนและขอเสนอแนะจากผทรงคณวฒ ทง 3 คน และไดน ามาแจกแจงระดบคะแนนความคดเหน ขนตอนท 3 ผศกษาไดรวบรวมจ านวนค าถามขอทผทรงคณวฒทกคนไดแสดงความคดเหนในระดบคะแนน 3 และคะแนน 4 ขนตอนท 4 ผศกษาไดหาคาดชนความตรงตามเนอหาจากสตร ดงน CVI = จ านวนค าถามทผทรงคณวฒทกคนใหความคดเหนในระดบ 3 และ 4 จ านวนค าถามทงหมด คาดชนความตรงตามเนอหาของเครองมอการศกษาทเปนทยอมรบไดคอ .80 ขนไป (Davis, 1992 อางถงใน บาใจ ศรสถตยนรากร, 2553) ผลในการตรวจสอบความตรงตามเนอหามรายละเอยด ดงน 1. แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ไดคาดชนความตรงตามเนอหา เทากบ 1 2. คมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ไดคาดชนความตรงตามเนอหา เทากบ .80 ในสวนของแบบสอบถามความเปนไปไดโดยรวมของการใชแนวปฏบต ผศกษาไดน าแนวค าถามส าหรบการประเมนประสทธภาพในการน าไปใชของแนวปฏบตทางคลนกของ พกล นนทชยพนธ (2550) มาเปนแบบสอบถาม ซงเปนแบบสอบถามทไดผานการน าไปใชไดจรงใน การปฏบตการพยาบาลทางคลนก อกทงเปนเครองมอทไดคณภาพ ผศกษาจงไมไดน ามาตรวจสอบคณภาพความตรงเชงเนอหา ขนตอนกำรพฒนำแนวปฏบตกำรพยำบำลทำงคลนก ด าเนนการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โดยประยกตใชแนวคดการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกจากสภาวจยทางการแพทยและ

38

สาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1999) มาเปนแนวคดการพฒนาแนวปฏบต ขนตอนด ำเนนกำรพฒนำแนวปฏบตกำรวำงแผนจ ำหนำยผสงอำยโรคหลอดเลอดสมอง ขนตอนท 1 การก าหนดขนตอนความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต ผศกษาไดม การก าหนดขนตอนและแนวทางปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทรบการรกษาในโรงพยาบาล มสถตการกลบมารกษาซ าภายใน 28 วนดวยโรคหลอดเลอดสมองในป พ.ศ. 2553-2555 รอยละ 4.65, 5.34 และ 5.87 ตามล าดบ จากการกลบมารกษาซ าท าใหโรงพยาบาลตองสาเสยคารกษาพยาบาลโดยเฉลยแลว 10,718 บาทตอคนตอเดอน ซงพบวามผสงอายทตองดแลเพมขนตามล าดบ ผสงอายตองนอนรกษาตวในโรงพยาบาลนานขน และตองกลบมารกษาซ าในโรงพยาบาลดวยภาวะแทรกซอน เชน ปอดอกเสบจากการส าลกอาหาร แผลกดทบ การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ และขอตดแขง แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง จะท าใหพยาบาลวชาชพในแผนกผปวยในไดวางแผนการจ าหนายรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ทไดมาตรฐานและเปนแนวทางปฏบตเดยวกน เพอใหผสงอายและาาตสามารถปฏบตตวไดถกตอง และเพอฟนฟสมรรถภาพ เปนการปองกนภาวะแทรกซอนและความพการทอาจเกดขน และเพอใหผปวยและาาตสามารถดแลตนเองไดตามบรบทของตนเองเพอตอบสนองความตองการของผปวย และาาตทงดานรางกายและจตใจใหมากทสด ขนตอนท 2 การก าหนดทมสหสาขาวชาชพเพอพฒนาแนวทางปฏบต โดยผศกษาไดประสานขอความรวมมอและประชมปรกษากบทมสหสาขาวชาชพ ซงเปนคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก ไดแก แพทยเวชปฏบตทวไป จ านวน 1 คน พยาบาลวชาชพหวหนาแผนกผปวยในหาง จ านวน 1 คน พยาบาลวชาชพผเชยวชาาดานการพยาบาลผสงอาย จ านวน 1 คน เภสชกร จ านวน 1 คน นกกายภาพบ าบด จ านวน 1 คน นกโภชนากร จ านวน 1 คน พยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสงผเชยวชาาดานเวชปฏบตชมชน ประจ าศนยดแลตอเนอง จ านวน 1 คน โดยมผศกษาเปนหวหนาทมในการพฒนา เพอหาแนวทางปฏบตการวางแผนจ าหนายและ การดแลตอเนองผปวยรวมกน โดยทมสหสาขาวชาชพ มความสมครใจในการเขารวมทมพฒนา ซงเปนผทมความรความสามารถ และมประสบการณ ในการดแลผสงอายอยางนอย 4 ป หลงจากนนผศกษาไดท าหนงสอแตงตงคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก เสนอตอผอ านวยการโรงพยาบาลโกสมพสย ในวนท 5 มนาคม พ.ศ. 2556 ขนตอนท 3 การก าหนดวตถประสงคของการพฒนาแนวทางปฏบต และก าหนดกลมเปาหมาย ผศกษาไดมการประชมและก าหนดวตถประสงครวมกบทมสหสาขาวชาชพ ในวนท 14 มนาคม พ.ศ. 2556 เกยวกบการก าหนดวตถประสงคส าหรบบคลากรผใชแนวปฏบตและ

39

วตถประสงคส าหรบผปวยและาาต ดงน การก าหนดวตถประสงคของการพฒนาแนวทางปฏบต 1. เพอพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม 2. เพอศกษาความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ไปใช ก าหนดกลมเปาหมายในการศกษาครงนคอ 1. กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต คอ พยาบาลวชาชพทปฏบตงานทแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 5 คน 2. กลมตวอยางผสงอายทไดรบการดแลตามแนวปฏบต คอ ผสงอายทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด ทมอายตงแต 60 ปขนไปทนอนพกรกษาในแผนกผปวยในโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 3 คน ขนตอนท 4 การก าหนดผลลพธในดานการดแลและการวางแผนจ าหนาย โดยมการก าหนดผลลพธรวมกบทมสหสาขาวชาชพ มการประชมในวนท 14 มนาคม พ.ศ. 2556 ดงน 1. ปองกนการเกดภาวะแทรกซอน ไดแก ปอดอกเสบจากการส าลกน าและอาหาร การเกดแผลกดทบ ขอตดแขง การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ 2. การลดการกลบมารกษาซ าในโรงพยาบาล ขนตอนท 5 การทบทวนจากหลกฐานเชงประจกษ โดยสบคนจากฐานขอมลอเลกทรอนกส การสบคนวารสารทางการพยาบาล จากบทความวจย หนงสอจากหองสมด การประสานขอความรวมมอจากคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก ก าหนดค าทใชในการสบคนหลกฐานเชงประจกษ การก าหนดแหลงขอมลทสบคน ไมเกน 5 ป ตงแตป พ.ศ. 2550-2555 มการประชมในวนท 14 มกราคม พ.ศ. 2556 และมรายละเอยด ดงน 1. การสบคนดวยมอโดยมการสบคนหลกฐานเชงประจกษทางการพยาบาล ไดแก วารสารทางการพยาบาล วารสารทางดานผสงอาย วารสารสงเสรมสขภาพ หนงสอ วทยานพนธทตพมพและเผยแพร Journal of Advanced Nursing, Journal of Nursing Research, Journal of Gerontological Nursing 2. การสบคนจากขอมลอเลกทรอนกสทางดานการดแลสขภาพของผสงอาย สบคนฐานขอมลอเลกทรอนกสดานการดแลสขภาพ ไดแก MEDLINE, CINAHL, SpingerLink, Proquest, PubMed

40

3. การสบคนขอมลเวบไซดทางอนเทอรเนตของสถาบนหรอองคกรทใหบรการและเผยแพรขอมลเกยวกบการศกษางานวจยทางดานสขภาพ ไดแก www.who.int, www.ninds.nih.gov www.nhmrc.gov.au., www.geronurse.com, www.aging.org, www.geronurseOnline.org, www.jcaho.org การก าหนดค าส าคาทใชในการสบคน ดงน 1. ค าส าคาภาษาไทย: ผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดสมอง การวางแผนจ าหนาย แนวปฏบตทางคลนก การพฒนาแนวปฏบต 2. ค าส าคาภาษาองกฤษ: Discharge planning, Stroke and elderly, Older person, Older adult, Aging, Elders, Evidence-based practice, Clinical practice guidelines ผลของการสบคนไดหลกฐานเชงประจกษทงหมด จ านวน 22 เรอง และเพอใหไดหลกฐานเชงประจกษทดทสด คณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตไดน ามาวเคราะห และสงเคราะหรวมกน ผลสรปจากการประชมไดหลกฐานทดทสดในขณะนน จ านวน 15 เรอง แลวน ามาจดระดบความนาเชอถอของหลกฐานไดแก Developmental study จ านวน 5 เรอง Meta-analysis จ านวน 2 เรอง Quasi experimental จ านวน 4 เรอง Prospective study จ านวน 1 เรอง และ Descriptive research จ านวน 3 เรอง สรปหลกฐานเชงประจกษทใชในการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง ครงน ดงตารางท 1

http://www.geronurse.com/

http://www.aging.org/

41

ตารางท 1 หลกฐานเชงประจกษทใชในการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง ล ำดบ ชอผแตง/ งำนวจย/ แหลงทมำ ระดบของหลกฐำน

1 กชพรรณ ชอบนทศน. (2551). การมสวนรวมของครอบครวในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลแมคคอรมค จงหวดเชยงใหม. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผใหา, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยเชยงใหม.

Descriptive researchระดบ 5

2 ชนดา โอษคลง. (2554). ความพรอมของผดแลผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองกอนจ าหนายกลบบาน โรงพยาบาลกาฬสนธ. งานนพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, คณะพยาบาลศาตร, มหาวทยาลยบรพา.

Descriptive researchระดบ 5

3 ชาาา ถนอมลขต. (2551). ประสทธผลของการปฏบตการพยาบาลตอผลลพธทางสขภาพของผปวยโรคหลอดเลอดสมองวยผใหา การวเคราะหอภมาน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผใหา, บณฑตวทยาลย, จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

Meta-analysis ระดบ 1

4 5 6

นนทยา ภงาม. (2550). การพฒนาแนวทางการวางแผนจ าหนายผปวยโรคปอดอดกนเรอรงของทมสหสาขาวชาชพ โรงพยาบาล บานไผ จงหวดขอนแกน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการบรหารการพยาบาล, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลย ขอนแกน. นตยา อนทรกษ. (2551). ผลของการฝกทกษะการดแลโดยใชตวแบบวดทศนส าหรบผดแลตอความวตกกงวลของผดแลผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลย, จฬาลงกรณมหาวทยาลย. นพรตน รจรารงเรอง. (2551). ผลของโปรแกรมการสอนแนะรวมกบการฝกการเคลอนไหวของรางกายตอความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนของผปวยสงอายโรคหลอดเลอดสมอง. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลยจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

Developmental study ระดบ 1 Quasi experimental research ระดบ 2 Quasi experimental research ระดบ 2

42

ตารางท 1 (ตอ) ล ำดบ ชอผแตง/ งำนวจย/ แหลงทมำ ระดบของหลกฐำน

7

บรรจงพร กนเผอก. (2550). ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง หอผปวยอายรกรรมหาง 1 โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยเชยงใหม.

Quasi experimental research ระดบ 2

8

วมลรตน เสนาะเสยง. (2554). การพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย ในผสงอายโรคไตเรอรง โรงพยาบาลสมเดจ จงหวดกาฬสนธ. งานนพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, คณะพยาบาลศาสตร, มหาวทยาลยบรพา.

Developmental study ระดบ 1

9

วลาวรรณ กนทะส. (2551). การวางแผนจ าหนายของพยาบาล โรงพยาบาลสนปาตอง. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการบรหารการพยาบาล, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยเชยงใหม.

Descriptive research ระดบ 5

10

11

12

อจฉรา ลอโสภา. (2554). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกในการจดการอาการหายใจล าบากดวยตนเองในผสงอาย โรคปอดอดกนเรอรง. งานนพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, คณะพยาบาลศาสตร, มหาวทยาลยบรพา. อรทย สมะพรม. (2554). ประสทธผลของการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายส าหรบผสงอายทเปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลเวยงปาเปา จงหวดเชยงราย. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลย เชยงใหม. อาคม รฐวงษา. (2554). การพฒนาแนวทางการจดบรการอยางตอเนองในชมชนส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ของโรงพยาบาล โกสมพสยและเครอขาย. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลเวชปฏบตชมชน, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลย ขอนแกน.

Developmental study ระดบ 1 Quasi experimental research ระดบ 2 Developmental study ระดบ 1

43

ตารางท 1 (ตอ) ล ำดบ ชอผแตง/ งำนวจย/ แหลงทมำ ระดบของหลกฐำน

13

เอองขวา สตะสาร. (2553). การพฒนาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบจดการอาการกลนล าบากในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง แผนกศลยกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม. วทยานพนธ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยเชยงใหม.

Developmental study ระดบ 1

14

Mitchell, G. K., Brown, R. M., Erikssen, L., & Tieman, J. J. (2008). Multidisciplinary Care Planning in The Primary Care Management of Completed Stroke a Systematic Review. Retrieved December 15, 2012, from http:// www. Biomedcentral.com

Meta-analysis ระดบ 1

15 Ostwald, S. K., Godwin, K. M., & Cron, S. G. (2009). Predictors of life satisfaction in stroke survivors and spousal caregivers twelve to twenty-four months post discharge from inpatient rehabilitation. Rehabilitation Nursing, 34(4), 160-174.

Prospective study ระดบ 4

ขนตอนท 6 การก าหนดรางแนวปฏบต มการประชมคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตในวนท 28 มนาคม พ.ศ. 2556 โดยการน าหลกฐานเชงประจกษ และความคดเหนจากคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบต มาก าหนดเปนสาระส าคาของแนวปฏบต คณะกรรมการพฒนามขอตกลงใหประยกตใชสาระส าคาของแนวปฏบตทางคลนกตามกรอบแนวคดขององคกรทท าหนาทประเมนและรบรองคณภาพสถานพยาบาลของสหรฐอเมรกา (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization [JCAHO], 2001) แบงออกเปน 6 องคประกอบ ไดแก 1) การพทกษสทธผสงอายและจรยธรรม 2) การประเมนสภาพผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 3) การจดการเพอใหผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไดรบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนาย ตามกระบวนการวางแผนจ าหนายผปวยตามกรอบแนวคด METHOD ของกองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสข 4) การใหความรเกยวกบการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 5) การเยยมบานและการดแลตอเนอง 6) การพฒนาคณภาพการบรการ ในสวนของคมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง มรายละเอยด ดงน ความรเรองโรคหลอดเลอดสมอง การฟนฟสภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง กายภาพบ าบดในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ทาการออกก าลงกายกลามเนอแขน และขา การเคลอนไหวขอไหลดวยตวผปวย อาหารทางสายใหอาหาร การดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทมการกลนล าบาก อาหาร

44

ส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง การดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทคาสายสวนปสสาวะ การปรบสภาพสงแวดลอมทบาน การดดแปลงหองน าส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง การปองกนแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ความรเรองการใชยา ขนตอนท 7 การก าหนดการเผยแพรและการใชแนวปฏบต มการประชมคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบต และเจาหนาทภายในหนวยงาน เพอชแจงแนวปฏบตการพยาบาล ท าความเขาใจ ซกถามขอสงสยเกยวกบรายละเอยดของแนวปฏบต ตงแตความส าคาของปาหาในผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองทจดท าแนวปฏบต วตถประสงค กลมเปาหมาย เนอหาของแนวปฏบต จนถงการประกาศใชแนวปฏบตในหนวยงาน ดงน 1. มการจดประชมชแจง การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองภายในหนวยงานแผนกผปวยใน ในวนท 1 เมษายน พ.ศ. 2556 โดยไดแจง วตถประสงค รายละเอยดในการวางแผนจ าหนาย และใหค าปรกษาในการใชแนวปฏบต 2. ท าหนงสอเวยนแจงแผนกผปวยใน ในเรองการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และใหผทดลองใชแนวปฏบตทกคนลงนามรบทราบ 3. ใหความร และใหค าปรกษาเกยวกบการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง แกพยาบาลวชาชพทปฏบตในแผนกผปวยในจ านวน 5 คน 4. จดท าคมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง เพอเปนการใหความรเรอง โรคหลอดเลอดสมอง การออก าลงกาย การฟนฟสภาพเพอปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขน ขนตอนท 8 ก าหนดการประเมนผลและการปรบปรงแนวปฏบต มการประเมนผลการใชแนวปฏบตรวมกนระหวางเจาหนาทในหนวยงานวาเปนไปไดหรอไมทจะน าแนวทางปฏบตมาใชและประเมนจากผลลพธทเกดขนกบผปวยและาาต ดงน 1. การประเมนความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง อ าเภอโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ไปใช โดยใชแนวค าถามส าหรบการประเมน ประสทธภาพในการน าไปใชของแนวปฏบตทางคลนกทพฒนาขนโดย พกล นนทชยพนธ (2550) 2. มการตดตามการประเมนผลในการวางแผนจ าหนายรวมกบทมสหสาขาวชาชพ เพอปองกนภาวะแทรกซอนในผสงอาย และตดตามผลในระยะยาวเกยวกบการกลบมารกษาซ า 3. การประเมนผลและการตดตามการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย และทบทวนรวมกบทมสหสาขาวชาชพเพอมาปรบปรงและพฒนาแนวปฏบต ทก 2 ป ขนตอนท 9 การจดท ารปเลมรายงาน มการประชมคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตเพอหาขอตกลงรวมกนในการรวบรวมการจดท ารปเลมของแนวปฏบต มเนอหาสาระเปนความเรยง

45

และแนวปฏบตทสรปเปน Flow chart มเนอหาทส าคาทผปฏบตอานเขาใจและสามารถน าปฏบต ตามไดงาย ขนตอนท 10 การจดท ารายงานกระบวนการพฒนาแนวปฏบต มการจดท ารายงานการพฒนาแนวปฏบต เปนเนอหาสาระของแนวปฏบตมเนอหาเปนความเรยงประกอบดวย ขอมลทวไป ไดแก รายนามคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก รายนามคณะกรรมการทปรกษา วตถประสงคการศกษา นยามศพทเฉพาะและขนตอนการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทาง คลนก และการแบงระดบความนาเชอถอคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ สาระส าคาของแนวปฏบต การพยาบาลทางคลนก ในสวนของภาคผนวกประกอบดวยแบบประเมนแบบวดภาวะซมเศราในผสงอายไทย (Thai Geriatric Depression Scale: TGDS) แบบบนทกทางระบบประสาท (Glasgow Coma Scale: GCS) แบบประเมนความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวน (Barthel Activity of Daily Living Index: ADL) แบบประเมนระดบความพการของผสงอายหลงจากเปนโรคหลอดเลอดสมอง (The Modified Rankin Scale) MRS แบบทดสอบสภาพสมองเบองตนฉบบภาษาไทย (MMSE Thai 2002) แบบประเมนการกลน (Standardized swallowing assessment) แบบสรปการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ตามหลกขบวนการ METHOD ใบสงตอการดแลตอเนอง ใบตอบกลบการดแลตอเนองภายหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล คมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และรายนามผทรงคณวฒ ขนตอนท 11 การตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก โดยไดน ารางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกไปตรวจสอบความตรงเชงเนอหา จากผทรงคณวฒ 3 คน ประกอบดวย แพทยผเชยวชาาทางดานอายรกรรม 1 คน อาจารยพยาบาลผเชยวชาาดานการพยาบาลผสงอาย 1 คน และพยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสงผเชยวชาาดานการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 1 คน (ดงรายนามในภาคผนวก ก) หลงจากทผทรงคณวฒพจารณาความเหมาะสม ความถกตอง ของภาษา และความตรงตามเนอหาแลว ผศกษาไดรวบรวมความคดเหนของผทรงคณวฒทง 3 คน มาค านวณหาคาดชนความตรงตามเนอหา และน าขอเสนอแนะจากผทรงคณวฒ และขอเสนอแนะทไดจากคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบต มาปรบปรงแกไขแนวปฏบตใหมความสมบรณและมความชดเจนเพมมากขน ไดแก การปรบเพมการพทกษสทธและจรยธรรม การปรบเพมเนอหารายละเอยด การใหค าแนะน าของขบวนการ METHOD ใหตรงกบสภาพปาหาผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง การปรบเพมเครองมอในการประเมนปาหาความตองการผสงอาย ใหครอบคลมทงทางดานรางกายและดานจตใจ การปรบเพมการเยยมบานและการดแลตอเนองใหตรงตามมาตรฐานของสถาบนประสาทวทยา และไดมการปรบปรงแกไขเนอหาและปรบปรงรปภาพในคมอการดแลผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองใหสอดคลองกบวถชวตของผสงอายใน อ าเภอโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม

46

ไดแก อาหารพนบานทเหมาะสมกบโรค สตรอาหารทางสายใหอาหาร การปรบสภาพแวดลอมทบาน หลงจากนนผศกษาไดประชมชแจงวธการใชแนวปฏบต และน าไปทดลองใชแนวปฏบตภายในแผนกผปวยใน และประเมนผลขอเสนอแนะ ปาหาและอปสรรคในการใชแนวปฏบต ขนตอนท 12 การปรกษาผทรงคณวฒทไมมสวนเกยวของ ในวนท 16 พฤษภาคม พ.ศ. 2556 ผศกษาไดน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โดยเสนอในทประชมคณะกรรมการบรหารการพยาบาล และกรรมการทมพฒนาคณภาพโรงพยาบาล คณะกรรมการทมพฒนาระบบบรการผปวย เพอขอขอเสนอแนะ แลวน ามาปรบปรงแกไข ท าใหไดแนวปฏบตทไดมาตรฐานเปนทยอมรบเพมมากขน โดยน าเสนอผลการวเคราะหความเปนไปไดทจะใชแนวปฏบตรวมถงปาหาตาง ๆ ในการใชแนวปฏบต

กำรพทกษสทธกลมตวอยำง ผศกษาไดด าเนนการพทกษสทธของกลมตวอยาง โดยแนะน าตวเอง อธบายใหผทดลองใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก คอ พยาบาลวชาชพทปฏบตงานทแผนกผปวยใน ทราบถงวตถประสงคของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ประโยชนทคาดวาจะไดรบ และการน าผลการศกษามาประยกตใช พรอมทงขอความรวมมอในการศกษา ขนตอนในการศกษาจะไมมผลกระทบตอการปฏบตงาน และการประเมนผลงานของผเขารวมการศกษา โดยขอมลทไดในการศกษาทกอยางจะปกปดเปนความลบ ใชประโยชนในทางวชาการและเสนอในภาพรวมเทานน ในกรณทกลมตวอยางปฏเสธไมเขารวมศกษา หรอถอนตวจากการศกษาในภายหลง ไมวาดวยเหตผลใดกตาม ผลจากการปฏเสธจะไมสงผลกระทบตอกลมตวอยาง ใหเวลากลมตวอยางตดสนใจ และลงลายมอชอยนยอมในใบยนยอมเขารวมการศกษา การรวบรวมขอมลสวนบคคลจากแบบสอบถามไมมการระบชอใชการใสรหสแทน ส าหรบผสงอายทไดรบการดแลตามแนวทางปฏบต ผศกษาด าเนนการพทกษสทธ โดยอธบายใหผสงอายและาาตทราบถงวตถประสงคของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และลงลายมอชอยนยอมในใบยนยอมเขารวมการศกษา ผสงอายหรอาาตมสทธทจะตอบตกลงหรอปฏเสธในระหวางทเขารวมท าการศกษา หรอถอนตวจากการศกษาในภายหลง ไมวาดวยเหตผลใดกตาม ผลจากการปฏเสธจะไมสงผลกระทบตอกลมตวอยาง ขอมลทไดในการ ศกษาทกอยางจะใชประโยชนในทางวชาการและเสนอในภาพรวมเทานน

47

กำรเกบรวบรวมขอมล 1. ผศกษาไดน าหนงสอขออนาาตเกบรวมรวบขอมลจากคณบด คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา เสนอตอผอ านวยการโรงพยาบาลโกสมพสย เมอไดรบอนาาตแลว ผศกษาไดเขาพบหวหนากลมการพยาบาล เพออธบายใหทราบถงวตถประสงคของการศกษา วธการด าเนน การศกษา ประโยชนของการศกษา และขออนาาตด าเนนการศกษา 2. ผศกษาไดจดประชมชแจงพยาบาลวชาชพผปฏบตงานในแผนกผปวยใน เพออธบายใหทราบถงวตถประสงคของการศกษา วธการด าเนนการศกษา ประโยชนของการศกษา และ ขอความรวมมอในการศกษา 3. พยาบาลวชาชพทเปนกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ไปทดลองใชกบผสงอายโรคหลอดเลอดสมองจ านวน 3 ราย 4. หลงจากนนผศกษาเกบรวบรวมขอมลเพอประเมนความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไปใชจากกลมตวอยางในขอ 3 โดยใชแนวค าถามส าหรบการประเมนประสทธภาพในการน าไปใชของแนวปฏบตทางคลนก 5. สวนขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทไดรบการดแลตามแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย ผศกษาเกบรวบรวมขอมลโดยใชแบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง

กำรวเครำะหขอมล การวเคราะหขอมลทง 2 ชด มรายละเอยดดงตอไปน 1. ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต และขอมลสวนบคคลของผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง วเคราะหขอมลโดยการแจกแจงความถ 2. ขอมลความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองไปใชในหนวยงาน วเคราะหโดยน าคะแนนความคดเหนมาแจกแจงความถ

บทท 4 ผลการศกษา

ผลการวเคราะหขอมล การศกษาครงนเปนการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม มคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบต จ านวน 8 คน ประกอบดวย แพทย เภสชกร นกกายภาพบ าบด นกโภชนากร พยาบาลวชาชพผเชยวชาญทางดานการพยาบาลผสงอาย พยาบาลวชาชพช านาญการหวหนาตก พยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสงผเชยวชาญดานเวชปฏบตชมชน ทปฏบตงานทศนยดแลตอเนอง แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายทพฒนาขนผานการตรวจความตรงตามเนอหาจากผทรงคณวฒ 3 คน แลวจงน าแนวปฏบตไปทดสอบความเปนไปได โดยมกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตทางคลนกจ านวน 5 คน และกลมตวอยางผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จ านวน 3 คน วเคราะหขอมลโดยการแจกแจงความถ น าเสนอผลการศกษา แบงเปน 5 สวน ดงตอไปน สวนท 1 ลกษณะของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม สวนท 2 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต และกลมตวอยางผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง สวนท 3 ความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ไปใช สวนท 4 ผลของการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม สวนท 5 ปญหาและอปสรรคของการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม สวนท 1 ลกษณะของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ผศกษาไดน าเสนอลกษณะของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ประกอบดวย สวนทเปนรปเลม และสวนทเปนสาระส าคญของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง มรายละเอยดดงตอไปน

49

สวนทเปนรปเลม แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ประกอบดวย 3 สวน ดงน 1. ขอมลทวไป ซงประกอบดวย รายนามคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก รายนามคณะกรรมการทปรกษา วตถประสงคการศกษา นยามศพทเฉพาะ และขนตอนของการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกจากกรอบแนวคดการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกจากสภาวจยทางการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย 12 ขนตอน และไดแบงระดบความนาเชอถอคณภาพหลกฐานเชงประจกษ ออกเปน 7 ระดบ โดยใชกรอบแนวคดของ Melnyk and Fineout-Overholt (2005 อางถงใน ฟองค า ตลกสกลชย, 2554) 2. สาระส าคญของแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก มการก าหนดเนอหาสาระของ แนวปฏบตตามกรอบแนวคดของ JCAHO แบงออกเปน 6 องคประกอบ ไดแก 1) การพทกษสทธผสงอายและจรยธรรม 2) การประเมนสภาพผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 3) การจดการเพอใหผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไดรบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนาย 4) การใหความรเกยวกบการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 5) การเยยมบานและการดแลตอเนอง 6) การพฒนาคณภาพการบรการ 3. ภาคผนวก ประกอบไปดวย แบบประเมนแบบวดภาวะซมเศราในผสงอายไทย (Thai Geriatric Depression Scale: TGDS) แบบบนทกทางระบบประสาท (Glasgow Coma Scale: GCS) แบบประเมนความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวน (Barthel Activity of Daily Living Index: ADL) แบบประเมนระดบความพการของผสงอายหลงจากเปนโรคหลอดเลอดสมอง (The Modified Rankin Scale) MRS แบบทดสอบสภาพสมองเบองตนฉบบภาษาไทย (MMSE Thai 2002) แบบประเมนการกลน (Standardized swallowing assessment) แบบสรปการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง ตามหลกขบวนการ METHOD ใบสงตอการดแลตอเนอง ใบตอบกลบการดแลตอเนองภายหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล คมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และรายนามผทรงคณวฒ สวนทเปนเนอหาสาระของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม มการก าหนดเนอหาสาระของแนวปฏบตออกเปน 6 องคประกอบ ตามกรอบแนวคดของ JCAHO ดงน

50

1. การพทกษสทธผสงอายและจรยธรรม ผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทเขารบการรกษาในแผนกผปวยในไดรบการดแล และ การฟนฟสภาพเกยวกบการวางแผนจ าหนายและการดแลตอเนอง มสวนรวมในการตดสนใจในการวางแผนจ าหนาย และการวางแผนแกไขปญหารวมกน โดยการพทกษสทธผสงอายและจรยธรรม ดงน 1.1. ผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทเขารบการรกษาในแผนกผปวยในไดรบการดแล และการฟนฟสภาพอยางเปนระบบ (กชพรรณ ชอบนทศน, 2551: ระดบ 5) 1.2. ผสงอายโรคหลอดเลอดสมองและญาตไดรบขอมลเกยวกบการดแลตามความจ าเปนสอดคลองกบระดบความเจบปวย (กชพรรณ ชอบนทศน, 2551: ระดบ 5) 2. การประเมนสภาพผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 2.1 วนท 1 พยาบาลประเมนปญหาและความตองการของผสงอายโรคหลอดเลอดสมองและญาตใหครอบคลมทางดานรางกาย โดยใชแบบประเมนปญหาและความตองการของผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง (วลาวรรณ กนทะส, 2551: ระดบ 4) 2.2 วนท 1 พยาบาลประเมนปญหาทางดานจตใจ โดยใชแบบประเมนแบบวดภาวะซมเศราในผสงอายไทย (Thai Geriatric Depression Scale: TGDS) ถาผลการประเมนพบวามระดบ TGDS เทากบหรอมากกวา 25 คะแนนขนไปหมายถงผสงอายมระดบซมเศรารนแรงจะไมทดสอบสภาพสมองเบองตนฉบบภาษาไทย (MMSE-Thai 2002) ควรสงปรกษาแพทย 2.3 ประเมนสภาพทวไป ดงน 2.3.1 วนท 1 การวดสญญาณชพ การประเมนระดบความรสกตว และการประเมนทางระบบประสาท โดยใชแบบบนทกทางระบบประสาท (Glasgow Coma Scale: GCS) ถาประเมนแลวพบวามระดบ GCS ตงแต 11 คะแนนขนไป จงประเมนและทดสอบการกลนตอ (เอองขวญ สตะสาร, 2553: ระดบ 1) 2.3.2 วนท 1-วนท 4 การประเมนความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวน (Barthel Activity of Daily Living Index: ADL) ถาประเมนแลวพบวามระดบ ADL มากกวา 75 คะแนนขนไป จงประเมนและทดสอบการกลนตอ (ชนดาโอษคลง, 2554: ระดบ 5) (เอองขวญ สตะสาร, 2553: ระดบ 1) 2.3.3 วนท 2 การประเมนระดบความพการของผสงอายหลงจากเปนโรค หลอดเลอดสมอง (The Modified Rankin Scale: MRS) ถาประเมนแลวพบวามระดบ MRS นอยกวาหรอเทากบ 3 คะแนน จงประเมนและทดสอบการกลนตอ 2.3.4 วนท 3 แบบทดสอบสภาพสมองเบองตนฉบบภาษาไทย (MMSE–Thai 2002)

51

2.3.5 วนท 2 การประเมนการกลน เพอสงเสรมการกลนอยางปลอดภยในผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองทมอาการกลนล าบาก โดยใชเครองมอประเมนของ Standardized swallowing assessment แบงออกเปน 4 ขนตอน (เอองขวญ สตะสาร, 2553: ระดบ 1) ดงน ขนตอนท 1 การเตรยมผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง การคดกรองเพอการฝกกลน โดยการประเมน ดงน การประเมนระดบความรสกตว ดวยเครองมอ Glasgow coma scale โดย ผปวยทไดรบการฝกกลนตองมระดบ GCS ตงแต 11 คะแนนขนไป การประเมนความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวน ADL เปนการสอบถามกจกรรมทปฏบตในระยะ 24-48 ชวโมง ผทไดรบการฝกกลนตองมระดบความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวนมากกวา 75 คะแนนขนไป ซงเปนผทสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดปานกลาง การประเมนทางคลนกของการกลน (Clinical assessment of swallowing) โดย การประเมนความผดปกตของระบบประสาทคท 5, 7, 9, 10, 12 ดงน Gag reflex, Swallow reflex, Cough reflex phonation, Facial symmetry strengthening of tongue, Lips closure strengthening of mandibles ผทไดรบการฝกกลนตองม Reflex ทใชในการกลน สามารถควบคมใบหนาและลนไดบาง สามารถทจะปดปากได ถาประเมนแลวผดปกต แสดงวาผสงอายมความผดปกตมากเสยงตอการส าลกและยงไมพรอมในการฝกกลนไมตองฝกในขนตอนท 2 แตประเมนแลวปกตใหฝกในขนตอนท 2 ตอไป ขนตอนท 2 การทดสอบการกลนเพอประเมนอาการกลนล าบากกอนเรมฝกกลน โดยใชเครองมอประเมนของ Standardized swallowing assessment (เอองขวญ สตะสาร, 2553: ระดบ 1) ดงน สวนท 1 สมภาษณและสงเกต ดงน 1. ผสงอายรสกตวและตนหรอมการตอบสนองตอค าพดหรอไม 2. ผสงอายสามารถควบคมศรษะในทานงตวตรงไดใชหรอไม ถาประเมนค าถามขอ 1-2 แลววาไมใช แสดงวาผปวยไมพรอมในการกลน ไมตองประเมนตอใหสงปรกษาแพทยเพอดแลเรองการไดรบอาหารและน าทางสายยางหรอสารอาหารทางหลอดเลอด 3. ผสงอายสามารถไอตามทบอกไดหรอไม 4. ผสงอายสามารถทจะควบคมน าลายตนเองไดบางหรอไม 5. ผสงอายสามารถเลยรมฝปากบนและลางไดหรอไม 6. ผสงอายสามารถหายใจไดเองหรอไม (ไมมอาการหายใจล าบากหรอปญหาในการรกษาระดบออกซเจนในเนอเยอ) ถาประเมนค าถามขอ 3-6 แลวค าตอบคอสามารถท าได ให

52

ด าเนนการประเมนตอและหากค าตอบคอไมไดใหหยดการประเมน 7. ผสงอายมเสยงแหบหรอมเสยงน าในล าคอหรอไม ถาค าตอบคอไมม ใหด าเนน การประเมนตอแตถามอาการใหหยดการประเมน สวนท 2 การทดสอบการกลน ครงแรกใหดมน า 1 ชอนชา ถาไมมปญหาใหทดสอบตอ ชอนท 2 และ 3 ถายงไมมปญหาใหดมน าครงแกว ถาไมมปญหาใหเตรยมผปวยในการรบประทานอาหารทางปากและเตรยมในการฝกกลนอาหารในขนตอนตอไป แตถาในการทดสอบพบวาไมสามารถกลนหรอมน าไหลออกมาจากปาก ไอ หายใจไมออก หอบหรอมเสยงน าในคอภายหลงการกลนใหหยด แสดงวาผสงอายยงไมพรอมในการรบประทานอาหารทางปาก ขนตอนท 3 การฝกกลนตามแนวทางของ Swallow training protocol (เอองขวญ สตะสาร, 2553: ระดบ 1) ผสงอายจะไดรบการฝกเกยวกบการทรงตวในทานง ผสงอายจะไดรบการฝกบรหารกลามเนอทใชในการกลน ไดแก Lip and lingual exercise และ Oral motor exercise เปนการบรหารกลามเนอปากและใบหนา ทาบรหารม 10 ทา ไดแก 1) เมมปาก 2) ท าปากจ 3) ฉกยม 4) อาปาก 5) ดดแกมบม 2 ขาง 6) พองแกมปอง 2 ขาง เคลอนไหวรมฝปาก ไปซาย ไปขวา ฝกออกเสยง อา-อ-อ เมมปาก อาปากปดปากสลบกน 7) ปลายลนแตะรมฝปาก 8) ปลายลนแตะมมปากขวา ปลายลนแตะมมปากซาย 9) ใชลนแตะมมปากทงสองขางสลบกนใชลนดนกระพงแกมทง 2 ขาง สลบกน 10) ใหผปวยแลบลนออกมาดานหนา ฝกออกเสยง ลา ๆ ๆ ๆ ทา ๆ ๆ ใหบรหารเชา เยน ทาละ 10 ครง และควรท าเปนประจ า ผสงอายจะไดรบการพยาบาลเพอพฒนาการกลน (เอองขวญ สตะสาร, 2553: ระดบ 1) ดงน ดแลความสะอาดปากฟนกอนรบประทานอาหาร การดแลสงแวดลอมขณะรบประทานอาหารใหสงบไมมเสยงรบกวน การดแลจดทาในระหวางการรบประทานอาหารใหอยในลกษณะล าตวอยตรงกลาง และศรษะตรงประมาณ 90 องศา การดแลการกลนขณะรบประทานอาหาร 1) ถาผสงอายมอาการไอขณะรบประทานอาหารหรอกลนไดชา ใหโนมศรษะไปขางหนาเลกนอย 2) ถาผสงอายควบคมลนไดไมด ใหเอนศรษะไปทางดานหลงเลกนอย 3) ถาผสงอายมอาการออนแรงของ Pharyngeal (โดยมขอบงชจากความผดปกตจาก Gag reflex) ใหเอยงศรษะในดานทมอาการออนแรง 4) ถามอาหารคางอยในปากจากการออนแรงของลนหรอแกม ใหเอยงศรษะไปในดานทไมออนแรง 5) ถามเสยงน าในล าคอหลงกลนให

53

ผสงอายไอออกมาเพอใหคอโลงกอนจงจะรบประทานอาหารตอ 6) ถาตองใชเวลาในการรบประทานอาหารนานเกน 45-60 นาท ซงอาจท าใหกลามเนอทใชในการกลนออนแรง และเสยงตอการส าลกใหแบงมออาหารเปน 5-6 มอ จดอาหารทมลกษณะเคยวงาย จดแบงเปนชนเลก ๆ อาหารเหลวควรมลกษณะขน ปอนอาหารครงชอนชาตอค าวางอาหารขางลนทมแรง ดแลใหผสงอายรบประทานยา โดยวางยาไวบนลนดานทไมออนแรง ใหรบประทานยาทละเมด ใหเวลาในการกลนไมเรงรด และใหก าลงใจในการกลนอาหาร ขนตอนท 4 การประเมนผลลพธ การประเมนอาการขณะรบประทานอาหาร โดยสงเกตอาการ ดงน 1) อาการน าลายไหลหรอมอาหารไหลออกมาจากปาก 2) อาการทมอาหารคางในกระพงแกม 3) ไอขณะรบประทานอาหารหรอดมน า 4) อาหารเปนกอนตดคอมากกวาหรอเทากบ 3 ครง 5) มเสยงน าในคอหลงจากการกลน 6) เมอสงสยวามอาหารคางใน Pharynx หลงการกลน (ตรวจโดยการฟงดวย Stethoscope) 7) ไมสามารถรบประทานอาหารไดโดยไมตองพงพา 8) ใชเวลาในการรบประทานอาหารเทากบหรอไมเกน 45 นาท 3. การจดการเพอใหผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไดรบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนาย พยาบาลและทมสหสาขาวชาชพบนทกการวางแผนจ าหนาย การใหขอมล สอน สาธต การฝกทกษะ ใหค าแนะน า ตงแตแรกรบผสงอายจนกระทงจ าหนายกลบบาน โดยใชแบบสรปการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ตามหลกขบวนการ METHOD รวมกบผสงอาย ญาต และสงปรกษาทมสหสาขาวชาชพ มรายละเอยด ดงน M ยอมาจาก Medication ใหความรผสงอายและญาตโดยเภสชกร ในวนท 1 ของการเขารกษาในโรงพยาบาล ผปวยและญาตตองไดรบความรและขอมลเกยวกบการใชยาทผปวยไดรบอยางละเอยดถงชอของยา การออกฤทธของยา วตถประสงคในการใชยา วธการใชยา ขนาดและปรมาณของยา จ านวนครงและระยะเวลาทใชยา ขอควรระวงในการใชยา ผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนของการใชยา (กชพรรณ ชอบนทศน, 2551: ระดบ 5) (ชนดาโอษคลง, 2554: ระดบ 5) E ยอมาจาก Environment & Economic ใหความรผสงอายและญาตโดยพยาบาล ในวนท 3 ของการเขารกษาในโรงพยาบาล ผปวยและญาตตองไดรบความรและสามารถจดการเกยวกบสภาพแวดลอมทบานใหเหมาะสมกบสภาวะสขภาพการเจบปวยของตนเอง สามารถทจะใชและดดแปลงแหลงประโยชนในชมชน รวมไปถงสงแวดลอมในชมชนทควรหลกเลยง ญาตควรปรบ สภาพบานและสงแวดลอม เพอสรางความปลอดภย ปองกนอบตเหต และสรางความสะดวกใน

54

การด าเนนชวต ญาตควรปรบสภาพบานและสงแวดลอม (กชพรรณ ชอบนทศน, 2551: ระดบ 5) (ชนดาโอษคลง, 2554: ระดบ 5) ดงน 1. การปรบทางเขาสตวอาคาร บนได ประต ราวจบเดนรอบ ๆ บาน 2. การจดอปกรณและเครองใชภายในบาน 3. การดดแปลงหองน าส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 4. การเตรยมวสดและอปกรณในการดแลตอเนองทบาน T ยอมาจาก Treatment ใหความรผสงอายและญาตโดยแพทยและพยาบาล ในวนท 1 ของการเขารกษาในโรงพยาบาล ผปวยและญาตตองรบรและเขาใจเรองโรค เขาใจเปาหมายในการรกษาโรคทเปนอย และมทกษะทจ าเปนในการปฏบตตวตามแผนการรกษา การเฝาระวงสงเกตอาการทผดปกตทอาจเกดขนและสามารถแกไขสถานการณฉกเฉนได ตองมความรความเขาใจในการจดการและแกไขกบปญหาหรอาการผดปกตหรออาการแทรกซอนทเกดขน โดยใหความรเรองโรค (กชพรรณ ชอบนทศน, 2551: ระดบ 5) (ชนดาโอษคลง, 2554: ระดบ 5) (นพรตน รจรารงเรอง, 2551: ระดบ 2) ดงน การใหความรเรองโรคประกอบดวยเนอหา ดงน 1. ความหมายของโรคหลอดเลอดสมอง 2. ชนดของโรคหลอดเลอดสมอง 3. สาเหตและปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมอง 4. พยาธสภาพของโรคหลอดเลอดสมอง 5. อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอดสมอง 6. การรกษาโรคหลอดเลอดสมอง 7. อาการผดปกตหรออาการแทรกซอนทพบบอยในผสงอายโรคหลอดเลอดสมองวธการจดการและแกไขปญหา H ยอมาจาก Health ใหความรผสงอายและญาตโดยนกกายภาพบ าบดและพยาบาล ในวนท 2 ของการเขารกษาในโรงพยาบาลผปวยและญาตตองมความรความเขาใจ รบรถงสภาวะสขภาพของตนเองวามขอจ ากดอะไรบาง เขาใจถงผลกระทบของภาวะความเจบปวยทเกดขน ไดแก ผลกระทบทางดานรางกาย ผลกระทบตอการด าเนนชวตประจ าวน ผสงอายมความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนบกพรอง จนถงเกดความพการ อาจกลายเปนผทพงพาบคคลอน ผลกระทบดานจตใจ อาจมภาวะซมเศรา ภาวะเครยด ผลกระทบตอครอบครว สงคมและเศรษฐกจ ผปวยและญาตตองสามารถปรบตวปรบวถการด าเนนชวตประจ าวนใหเหมาะสมกบขอจ ากดดานสขภาพของ ตนเอง รวมทงสามารถปรบตวในการสงเสรมตอการฟนฟสภาพ การออกก าลงกายเพอปองกน

55

กลามเนอลบและขอตดแขง มความรความสามารถทจะจดการกบปญหาและสามารถปองกนภาวะแทรกซอนตาง ๆ (กชพรรณ ชอบนทศน, 2551: ระดบ 5) (ชนดาโอษคลง, 2554: ระดบ 5) (นพรตน รจรารงเรอง, 2551: ระดบ 2) (บรรจงพร กนเผอก, 2550: ระดบ 2) (เอองขวญ สตะสาร, 2553: ระดบ 1) ปญหาแทรกซอนทพบบอยในผสงอายโรคหลอดเลอดสมองม ดงน 1. แผลกดทบ สาเหตจากการทนอนนาน ๆ และเคลอนไหวรางกายไดนอย ผวหนงโดนกดทบบรเวณปมกระดกนาน ๆ ท าใหขาดเลอดมาเลยง และจากการเกดแรงเสยดทานระหวางผวหนงกบผาปเตยง การเปยกชนจากเหงอ อจจาระ ปสสาวะ ต าแหนงทเกดแผลกดทบ คอ บรเวณปมกระดกสะโพก กระดกกนกบ ตาตม สนเทา หวไหล ใบห 2. อาการกลนล าบาก เปนปญหาส าคญทพบบอย โดยเฉพาะอยางยงหลงการเกดโรค ใหม ๆ และเปนสาเหตของภาวะแทรกซอนทส าคญคอการส าลกอาหาร และปอดอกเสบ เกดเนองจากลนท างานไมปกต หรอกลไกกระตนการกลนเสยไป และมเศษอาหารตกคางบรเวณหลอดคอ การรกษาไดแก การฝกกลามเนอบรเวณใบหนา กลามเนอปาก ลน การดดแลงอาหาร การจดทาเพอชวยในการฝกกลน 3. ปญหาดานการขบถาย การกลนปสสาวะ อจจาระไมได โดยเฉพาะกรณทมรอยโรคบรเวณ Frontal lobe และ Bilateral hemisphere นอกจากเกดจากการขาดการควบคมจากสมองแลว การมปสสาวะเลดราดยงอาจเกดจากอาการกลามเนอออนแรงไมสามารถเคลอนยายตนเองได และอาจตดเชอทางเดนปสสาวะไดบอยเนองจากการคาสายสวนปสสาวะไวในชวงแรก 4. ภาวะขอตดแขง เกดจากการตดเกรงของแขนขาดานทออนแรง จากการทไมไดใชงานหรอไมไดเคลอนไหวตามปกต ท าใหเกดการดงรงของเนอเยอออนรอบขอตอ เอน กลามเนอ ขอทยดตดมากทสดคอ ขอไหล ท าใหเกดความพการตามมา การดแล การจดกจกรรมทท าใหมการเคลอนไหว บรหารขอตาง ๆ อยางสม าเสมอ 5. ภาวะทองผก สาเหตมาจากความเสอมทงทางรางกาย และทางสมอง โดยเฉพาะผม การเคลอนไหวนอย ถายอจจาระไมหมดจากความตงตวของกลามเนอลดลง จตใจสบสน ละเลยตอการปวดถายอจจาระ การไดรบอาหารนอยลง การดมน านอย ควรใหค าแนะน าส าหรบผสงอายและญาต ดงน ใหผสงอายดมน าใหมากประมาณวนละ 2,000 มลลลตร ในรายทไมมขอหามรบประทาน อาหารใหเพยงพอและควรเปนอาหารทมกากใย เชนผก ผลไม การฝกการขบถายใหเปนเวลา กระตนใหรางกายมการเคลอนไหว 6. การเกดอบตเหต ในผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทมอาการออนแรงครงซก อาจเกดหกลม ตกเตยง เนองจากการขาดการรบรสมผสและการมองเหนผดปกต หรอจากการทรงตวทไมด

56

กลามเนอออนแรงหรอเกรง การตดสนใจความคดความจ าดอยลงสงผลใหเกดอบตเหตไดงาย การปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ า เปนหลกส าคญในการดแลผสงอายใน ระยะยาว การควบคมปจจยเสยงม ดงน 1. งดสบบหรและเลกดมแอลกอฮอล เนองจากบหรมผลท าใหมการเกาะตวของเกลดเลอด และท าใหหลอดเลอดแขงตว 2. ตรวจสขภาพประจ าปเพอคนหาปจจยเสยง ไดแก ความดนโลหตสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสง 3. กรณมปจจยเสยงอยแลวใหมาตรวจตามแพทยนดและรบประทานยาตอเนอง 4. การออกก าลงกายอยางสม าเสมอ สปดาหละ 3 วน ครงละประมาณ 30 นาท 5. ผเปนโรคหลอดเลอดสมองเดมอยแลวตองรบประทานยาตอเนองไมควรหยดยาเอง และมาตรวจตามแพทยนด 6. การจดการกบความเครยด ไดแก การฝกท าสมาธ ไมยดตด ไมคดฟงซาน ควรมการพกผอนอยางเพยงพอ อยางนอยวนละ 8 ชวโมง O ยอมาจาก Outpatient referral ใหความรผสงอายและญาตโดยพยาบาล ในวนท 4 ของการเขารกษาในโรงพยาบาล ผปวยและญาตตองเขาใจและรบรถงความส าคญของการมาตรวจตามทแพทยนด รขอมลแหลงขอความชวยเหลอหรอแหลงประโยชนในกรณเกดเหตการณฉกเฉน รวมถงการสงตอขอมลแผนการดแลตอเนองและการสรปผลการดแลไปยงเจาหนาทในชมชนทผปวยและญาตทจะสามารถขอความชวยเหลอไดเวลาเกดเหตการณฉกเฉน (กชพรรณ ชอบนทศน, 2551: ระดบ 5) (วมลรตน เสนาะเสยง, 2554: ระดบ 1) ดงน 1. แนะน าการมาตรวจตามแพทยนด วนท เวลา สถานท 2. แนะน าสถานบรการเวลาเกดเหตการณฉกเฉน ไดแก โรงพยาบาลใกลบาน โรงพยาบาล สงเสรมสขภาพต าบล เบอรโทรศพททตดตอได ไดแก 1669 เบอรโทรศพทของโรงพยาบาล 043761330 ตอ 112 3. การสงตอเพอรบการดแลตอเนองไปยงโรงพยาบาลใกลบาน และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล D ยอมาจาก Diet ใหความรผสงอายและญาตโดยโภชนากรและพยาบาล ในวนท 2 ของการเขารกษาในโรงพยาบาล ผปวยและญาตมความรและมความเขาใจสามารถทจะเลอกรบประทานอาหารทเหมาะสมกบโรค และสามารถประกอบอาหารทางสายใหอาหารทถกตองเหมาะสมกบโรค การใหอาหารทางสายใหอาหารทถกวธ และขอจ ากดดานสขภาพของตนเอง ตองรจกหลกเลยงหรองดรบประทานอาหารทกอใหเกดอนตรายตอภาวะสขภาพของตนเอง (กชพรรณ ชอบนทศน, 2551:

57

ระดบ 5) (ชนดาโอษคลง, 2554: ระดบ 5) 1. อาหารส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 1.1 ใชน ามนพชชนดกรดไขมนไมอมตวปรงอาหาร เชน น ามนถวเหลอง น ามนงา น ามนร าขาว แทนน ามนทมกรดไขมนอมตวสง เชน น ามนหม หรอใชวธนง ปง ยาง อบ หรอตน 1.2 รบประทานอาหารทมเสนใยสงเพอชวยในเรองการขบถายอจจาระปองกนภาวะ ทองผก ไดแก ผก ผลไม เชน สม ฝรง มะละกอ พทรา ขาวซอมมอ ขาวกลอง ขาวโอต ลกเดอย และถวเมลดแหง 1.3 รบประทานปลาใหมากขน ไดแก ปลาน าจดทกชนด เชน ปลานล ปลาดก ปลาทะเล เชน ปลาท ปลาซาดน 2. อาหารทควรหลกเลยง มดงน 2.1 หลกเลยงอาหารทมรสหวาน ไดแก ขนมหวาน ผลไมกระปอง อาหารหมกดอง ผลไมรสหวานจด ไดแก มะขามหวาน ล าไย ทเรยน ขนน และนอยหนา เปนตน 2.2 หลกเลยงเครองดมรสหวาน ไดแก น าหวาน โอวลตน โยเกรต นมปรงแตงรส ตาง ๆ ชา และกาแฟ น าอดลม เครองดมชก าลง และแอลกอฮอล 2.3 ควรงดอาหารทเตมซอสหรอน าปลา กะป ผงชรส ผงปรงรส น าปลารา 2.4 หลกเลยงอาหารทเคมจดทมเกลอโซเดยม และโปแตสเซยมในปรมาณสง ไดแก ถวอบเนย มนทอด ไสกรอก กนเชยง หมยอง เตาหย ปลาเคม ไขเคม ผกดอง บะหมกงส าเรจรป กงแหง ปลารา 2.5 หลกเลยงอาหารทมไขมนสงและโคเลสเตอรอลสง ไดแก อาหารทอด เชน ปาทองโก ไกทอด มนฝรงทอด ไขมนจากสตว น ามนมะพราว น ามนปาลม กะท เครองในสตวปลาหมก หอยนางรม 3. การใหความรเกยวกบอาหารทางสายใหอาหารส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 3.1 สตรอาหารทางสายใหอาหาร 3.2 วธการประกอบอาหารทางสายใหอาหาร 3.3 วธการใหอาหารทางสายใหอาหาร 4. การใหความรเกยวกบการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง พยาบาลเปนผใหความร สอน สาธตและฝกทกษะแกผสงอายและญาต โดยมการแจกคมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง เปนคมอส าหรบผสงอายและญาต ซงมรายละเอยดดงน ความรเรองโรคหลอดเลอดสมอง การฟนฟสภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง กายภาพบ าบดในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ทาการออกก าลงกายกลามเนอแขนและขา การเคลอนไหวขอไหล

58

ดวยตวผปวย การดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทมการกลนล าบาก อาหารและการใหอาหารทางสายใหอาหาร อาหารส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง การดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทคาสายสวนปสสาวะ การปองกนแผลกดทบ ความรเรองการใชยา การปรบสภาพหองน าและสงแวดลอมทบาน (กชพรรณ ชอบนทศน, 2551: ระดบ 5) (ชนดาโอษคลง, 2554: ระดบ 5) (นพรตน รจรารงเรอง, 2551: ระดบ 2) (บรรจงพร กนเผอก, 2550: ระดบ 2) (เอองขวญ สตะสาร, 2553: ระดบ 1) 5. การเยยมบานและการดแลตอเนอง 5.1 การสงตอขอมล และปญหาความตองการทจะดแลตอเนองใหชมชน โดยพยาบาลทแผนกผปวยในสงใบดแลตอเนองใหกบศนยดแลตอเนองเพอประสานกบอาสาสมครประจ าหมบาน และเจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล ในการออกตดตามเยยมบาน (อาคม รฐวงษา, 2554: ระดบ 1) 5.2 พยาบาลทแผนกผปวยในมการตดตามเยยมบานทางโทรศพทและใหเบอรโทรศพทของโรงพยาบาลเพอใหสามารถตดตอไดในกรณตองการขอความชวยเหลอหรอเกดเหตการณฉกเฉน ภายใน 2 สปดาห (อาคม รฐวงษา, 2554: ระดบ 1) 5.3 พยาบาลทแผนกผปวยในออกเยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ครงท 1 ภายใน 1 เดอน (อาคม รฐวงษา, 2554: ระดบ 1) โดยปฏบต ดงน 5.3.1 มการประเมนสภาพรางกาย ไดแก การรบร สญญาณชพ อาการแสดงทางระบบประสาท การประเมนความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวน (Barthel Activity of Daily Living Index: ADL) การประเมนระดบความพการของผสงอายหลงจากเปนโรคหลอดเลอดสมอง (The Modified Rankin Scale: MRS) การประเมนการกลน ภาวะแทรกซอน การประเมนภาวะซมเศรา และการประเมนสงแวดลอม อปกรณตาง ๆ ผลการประเมน ADL ≤ 75 คะแนน และ/ หรอ MRS ≥ 3 มการตดตามเยยมบานครงท 2,3 พรอมกบทมสหสาขาวชาชพ ผลการประเมน ADL > 75 คะแนน และ/ หรอ MRS < 3 มการตดตามเยยมบานตอในครงท 2 และลงบนทกยตการเยยมบาน พรอมสงตอไปยงโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล 5.3.2 พยาบาลวางแผนรวมกบทมสหสาขาวชาชพ โดยใหผปวยและญาตม สวนรวมในการวางแผน สอนสาธต ทบทวนการดแลตนเอง ในเรองการเคลอนยายผปวย การท ากายภาพบ าบด การใหอาหารทางสายยาง การปองกนอบตเหต การใชยาและอาการขางเคยงของยา การสงเกตอาการผดปกต การมาพบแพทยตามนด 5.3.3 บนทกขอมลการเยยมในสมดสขภาพประจ าวน

59

5.3.4 นดหมายการเยยมครงตอไป 5.4 พยาบาลทแผนกผปวยในออกเยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ครงท 2 ภายใน 3 เดอน (อาคม รฐวงษา, 2554: ระดบ 1) โดยปฏบต ดงน ผลการประเมน ADL ≤ 75 คะแนน และ/ หรอ MRS ≥ 3 มการตดตามเยยมบานครงท 3 พรอมกบทมสหสาขาวชาชพ ผลการประเมน ADL > 75 คะแนน และ/ หรอ MRS < 3 ลงบนทกยตการเยยมบาน พรอมสงตอไปยงโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล 5.5 พยาบาลทแผนกผปวยในออกเยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ครงท 3 ภายใน 6 เดอน (อาคม รฐวงษา, 2554: ระดบ 1) โดยปฏบต ดงน มการตดตามเยยมบาน พรอมกบทมสหสาขาวชาชพ และลงบนทกยตการเยยมบาน พรอมสงตอไปยงโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล รวมทงเปดโอกาสใหปรกษาทางโทรศพท 6. การพฒนาคณภาพบรการ 6.1 การศกษาหรอสบคนความรจากหลกฐานเชงประจกษ เพอพฒนาการดแลผสงอาย และน ามาพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก รวมถงจดท าสอการสอนคมอตาง ๆ เพอเพมประสทธภาพในการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 6.2 ประเมนความสามารถในการปฏบตตวของผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และ ประเมนความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวน (Barthel Activity of Daily Living Index: ADL) การประเมนระดบความพการของผสงอายหลงจากเปนโรคหลอดเลอดสมอง (The Modified Rankin Scale: MRS) การประเมนปญหาทางดานจตใจ โดยใชแบบประเมนแบบวดภาวะซมเศราในผสงอายไทย (Thai Geriatric Depression Scale: TGDS) และการประเมนการกลนอยางตอเนอง (ชนดา โอษคลง, 2554: ระดบ 5) (เอองขวญ สตะสาร, 2553: ระดบ 1) 6.3 ตดตามและก ากบใหมการปฏบตตามแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองอยางตอเนอง (อาคม รฐวงษา, 2554: ระดบ 1) 6.4 จดอบรมวชาการใหความรเกยวกบการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองใหแกบคลากรทมสหสาขาวชาชพ ทมสวนเกยวของในการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง เพอใหกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอด สมอง มความสะดวกในการน าแนวปฏบตไปใช จงมการสรปเนอหาสาระส าคญขนตอนของแนว ปฏบตทสนกระชบ มเนอหาอานเขาใจไดงาย ซงแสดงเปน Flow chart ในภาพท 1 ดงน

60

ผรบ ผดชอบ

แผนผงแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง เอกสารทเกยวของ

พยาบาล

พยาบาล

พยาบาล

พยาบาล

แพทย พยาบาล กายภาพบ าบด

โภชนากร เภสชกร HHC

แพทย พยาบาล กายภาพบ าบด

โภชนากร เภสชกร HHC

เอกสารแนวปฏบตฯ 1 เอกสารแนว ปฏบตฯ 2

เอกสารแนว ปฏบตฯ 3



ภาพท 1 ขนตอนของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง

ขนตอนท 1 การพทกษสทธผสงอายและจรยธรรม ผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทเขารบการรกษาในแผนกผปวยในไดรบการดแลและการฟนฟสภาพอยางเปนระบบ และไดรบขอมลเกยวกบการดแลตามความจ าเปนสอดคลองกบระดบความเจบปวย

ผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทเขารบการรกษาในหอผปวยใน

ขนตอนท 6 การพฒนาคณภาพบรการ การตดตามใหมการปฏบตตามแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายอยางตอเนอง

ขนตอนท 2 การประเมนสภาพผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง -วนท 1 ประเมนปญหาและความตองการทงทางดานรางกาย และประเมน TGDS -วนท 1-วนท 4 ประเมนสภาพทวไป ไดแก การประเมนระดบความรสกตว และการประเมนทางระบบประสาท GCS ประเมน ADL การประเมน MRS การประเมนการกลน การประเมน MMSE

สขภาพของ GORDON

ขนตอนท 3 วนท 1-วนท 4 การจดการเพอใหผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไดรบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนาย ตามหลกขบวนการ METHOD -สงปรกษาทมสหสาขาวชาชพ -การสอนการฝกทกษะ เตรยมอปกรณทจ าเปนกลบไปใชทบานตามสภาพปญหาของผสงอาย

ขนตอนท 4 การใหความรเกยวกบการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง

ขนตอนท 5 การเยยมบานและการดแลตอเนองรวมกบทมสหสาขาวชาชพ -การสงขอมลทจะดแลตอเนองใหศนยดแลตอเนอง/ รพสต. เยยมบานทางโทรศพท 2 สปดาห -การเยยมบานครงท 1 ภายใน 1 เดอน ครงท 2 ภายใน 3 เดอน ครงท 3 ภายใน 6 เดอน

-TGDS ≥ 25 คะแนนไมประเมน MMSE -GCS 11 คะแนนขนไป และ ADL >75 คะแนนขนไป MRS < 3 คะแนน ประเมนการกลนและฝกกลนตอไป

-TGDS < 25 คะแนน ประเมน MMSE -GCS < 11 คะแนน และ ADL < 75 คะแนนขนไป MRS > 3 คะแนน ไมมการประเมนการกลน สงปรกษาแพทยเพอชวยเหลอ

การเยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ADL ≤ 75 คะแนน และ/หรอ MRS ≥ 3 เยยมครงท 1 ครงท 2 และครงท 3

การเยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ADL > 75 คะแนน และ/หรอ MRS < 3 ยตการเยยมบาน สงตอขอมลให รพสต.

61

สวนท 2 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก และขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางทเปนผน าแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกไปทดลองใชในการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง จ านวน 5 คน เปนเพศหญงจ านวน 5 คน อาย 26 ป จ านวน 2 คน อาย 27 ป จ านวน 2 คน อาย 29 ป จ านวน 1 คน เปนพยาบาลวชาชพระดบปฏบตการ 5 คน การศกษาจบปรญญาตร 5 คน ระยะเวลาปฏบตงาน 3-6 ป ประวตการไดรบความรเกยวกบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบการอบรม จ านวน 5 คน ขอมลของสวนบคคลของกลมตวอยางผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 3 คน เปนเพศชายทง 3 คน อาย 60-80 ป สถานภาพสมรส ค จ านวน 2 คน หยาราง จ านวน 1 คน นบถอศาสนาพทธ ทง 3 คน ระดบการ ศกษา จบชนประถมศกษาปท 4 จ านวน 3 คน ประกอบอาชพท านา 2 คน อก 1 คน ไมไดประกอบอาชพ รายไดเฉลยของครอบครว นอยกวา 5,000 บาท จ านวน 1 คน มากกวา 5,000 บาท จ านวน 2 คน สวนท 3 ความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรค หลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ไปทดลองใช การน าเสนอขอมลผลการศกษาหลงจากกลมตวอยางผปฏบตไดทดลองใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 5 คน และน าเสนอระดบความคดเหนตอความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกไปใช ดงแสดงในตารางท 2

62

ตารางท 2 จ านวนกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอด สมอง จ าแนกตามระดบความคดเหนตอความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตการพยาบาล ทางคลนกไปใช (n = 5)

ค าถามเกยวกบแนวปฏบต

ระดบความคดเหน

มาก ปานกลาง นอย

จ านวน จ านวน จ านวน 1. ความงายและความสะดวกในการใชแนวปฏบต หรอในการปฏบตตามขอเสนอแนะ

2 3 0

2. ความชดเจนของขอเสนอแนะในแนวปฏบต (เปนทเขาใจไดตรงกน)

3 2 0

3. ความเหมาะสมกบการน าไปใชในหนวยงานของทาน 5 0 0 4. ความประหยด (การน าแนวปฏบตไปใช จะชวยใหหนวยงานสามารถ ประหยด และลดตนทนทงดาน ก าลงคน เวลา และ งบประมาณ)

3 2 0

5. ประสทธผลของการใชแนวปฏบต (สามารถแกไขปญหาหรอท าให เกดผลด ตอผรบบรการ)

4 1 0

6. ความเปนไปไดในทางปฏบตทจะน าไปใชในหนวยงาน 4 1 0 จากตารางท 2 พบวา จ านวนกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต ทงหมด 5 คน มความคดเหนดวยในระดบมาก วาการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง มความเหมาะสมกบการน าไปใชในหนวยงาน ผทดลองใชแนวปฏบต จ านวน 4 คน มความคดเหนในระดบมาก วาประสทธผลของการใชแนวปฏบตสามารถแกไขปญหาหรอท าใหเกดผลดตอผรบบรการ และความเปนไปไดในทางปฏบตทจะน าไปใชในหนวยงาน สวนผทดลองใชแนวปฏบต จ านวน 3 คน มความคดเหนในระดบมาก วาการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายไปใชมความชดเจนของขอเสนอแนะในแนวปฏบตเปนทเขาใจตรงกน และมความประหยดในการน าแนวปฏบตไปใชในหนวยงานสามารถประหยดและลดตนทน ทงดานก าลงคน เวลา และงบประมาณ สวน ผทดลองใชแนวปฏบต จ านวน 1 คน มความคดเหนในระดบมาก วามความงายและความสะดวกในการใชแนวปฏบตหรอปฏบตตามขอเสนอแนะของแนวปฏบต

63

สวนท 4 ผลของการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จากการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย ไปใชกบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง พบผลลพธทางดานสขภาพ ดงน ผสงอายรายท 1 เขารบการรกษาในโรงพยาบาล จ านวน 4 วน กจ าหนายกลบบาน ระดบ ADL ขณะนอนโรงพยาบาล เทากบ 60 คะแนน ไมพบภาวะแทรกซอน หลงจากตดตามเยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ พบวาผสงอายสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดเอง เดนไดโดยใชไมเทาค ายน ระดบ ADL เพมขนเทากบ 100 คะแนน และไมพบภาวะแทรกซอนเมอกลบไปอยทบานไดยตการเยยมบานและสงขอมลการเยยมบานใหโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลตอไป ผสงอายรายท 2 เขารบการรกษาในโรงพยาบาล จ านวน 4 วน กจ าหนายกลบบาน ระดบ ADL ขณะนอนโรงพยาบาล เทากบ 65 คะแนน ไมพบภาวะแทรกซอน 1 เดอน หลงจากตดตามเยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ พบวาผสงอายสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดเอง ระดบ ADL เพมขนเทากบ 100 คะแนน และไมพบภาวะแทรกซอนเมอกลบไปอยทบาน ไดยตการเยยมบานและสงขอมลการเยยมบานใหโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล ผสงอายรายท 3 เขารบการรกษาในโรงพยาบาล จ านวน 4 วน กจ าหนายกลบบาน ระดบ ADL ขณะนอนโรงพยาบาล เทากบ 20 คะแนน ไมพบภาวะแทรกซอน 1 เดอน หลงจากตดตามเยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ พบวาผสงอายไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดเอง ตองพงพาญาตผดแล ระดบ ADL เทาเดม แตไมพบภาวะแทรกซอนเมอกลบไปอยทบาน ดงนนผศกษาไดเนนย า สอนและฝกทกษะเพมเตมในการดแลผสงอายเพอปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขน และไดก าหนดการเยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ในครงท 2 ภายใน 3 เดอน สวนท 5 ปญหาและอปสรรคของการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จากการน าแนวปฏบตไปใชพบปญหาและอปสรรคในการน าแนวปฏบตไปทดลองใชภายในหนวยงาน มดงน 1. ผสงอายมระดบความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวนลดลงท าใหการรบรเกยวกบการดแลตนเองลดลง ท าใหการสอน การฝกทกษะในเรองการปฏบตตวปฏบตไมครบทกกจกรรม 2. ญาตผดแลหมนเวยนสบเปลยนกนมาดแลท าใหขาดความตอเนองในการเขารวมกจกรรม 3. การใชแบบประเมนสภาพปญหาผสงอายมหลายแบบประเมน แตละแบบประเมนตองใชเวลาในการประเมน และท าความเขาใจคอนขางนาน ท าใหไมสามารถประเมนปญหาผสงอายได

64

ครบถวน 4. คมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองมหลายกจกรรมผทดลองใชแนวปฏบตไมสามารถใหความรแกผสงอายและญาตไดครบทกกจกรรม

บทท 5 สรปและอภปรายผล

สรปผลการศกษา การศกษาในครงนเปนการศกษาเชงพฒนา (Developmental study) มวตถประสงคเพอพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคามตามหลกฐานเชงประจกษ ซงการพฒนาคณภาพการวางแผนจ าหนายโดยใชรปแบบการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยดานการแพทยและสขภาพแหงชาตของประเทศออสเตรเลย ทงหมด 12 ขนตอน กลมตวอยางในการศกษาครงน คอ พยาบาลทเปนผทดลองใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม จ านวน 5 คน และกลมผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ทไดรบการดแลตามแนวปฏบต การวางแผนจ าหนาย จ านวน 3 คน เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลประกอบดวย แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง ทไดรบการวางแผนจ าหนายตามแนวปฏบตและแนวค าถามส าหรบการประเมนประสทธภาพในการน าไปใชของแนวปฏบตทางคลนก สวนเครองมอทใชในการด าเนนการศกษา ประกอบดวยแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคามคมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ซงไดผานการตรวจสอบความตรงตามเนอหาจากผทรงคณวฒ วเคราะหขอมลโดยการแจกแจงความถ ผลของการศกษาพบวาสาระของแนวปฏบตตามกรอบแนวคดของ JCAHO ม 6 องคประกอบไดแก 1) การพทกษสทธผสงอายและจรยธรรม 2) การประเมนสภาพผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 3) การจดการเพอใหผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองไดรบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนาย 4) การใหความรเกยวกบ การดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 5) การเยยมบานและการดแลตอเนอง 6) การพฒนาคณภาพการบรการในสวนของความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตไปใช พบวาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง มความชดเจนเหมาะสม และสามารถน าไปใชไดจรงภายในหนวยงาน

อภปรายผล ในการศกษาการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ผศกษาน าเสนอการอภปรายผล ดงน

66

สวนท 1 ลกษณะของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ผศกษาไดอภปรายผลลกษณะของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง ออกเปน 2 ประเดน คอ ลกษณะสาระของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง การพฒนาและการน าแนวปฏบตไปทดลองใช ดงน 1. ลกษณะสาระของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคามผศกษาและคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตไดจดประชมและมขอตกลงรวมกนพจารณาสาระของแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง แบงออกเปน 6 องคประกอบ ไดแก 1) การพทกษสทธผสงอายและจรยธรรม 2) การประเมนสภาพผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 3) การจดการเพอใหผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไดรบการฟนฟสภาพและการวางแผนจ าหนาย 4) การใหความรเกยวกบการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โดยจดท าคมอในการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 5) การเยยมบานและการดแลตอเนอง 6) การพฒนาคณภาพการบรการสวนเนอหาสาระของแนวปฏบต ผศกษาไดพฒนา ขนมาจากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษอยางเปนระบบ จ านวนทงหมด 15 เรอง และจากการมสวนรวมของคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกมสวนท าใหขอเสนอแนะในการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย มประสทธภาพ มความนาเชอถอเพมมากยงขน สวนในการตรวจสอบความตรงตามเนอหา และการใหขอเสนอแนะโดยผทรงคณวฒผมความเชยวชาญในดานการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และผเชยวชาญในดานการพฒนาแนวปฏบต เปนขอเสนอแนะทไดน ามาปรบปรงแกไขท าใหแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายทพฒนาขนมความชดเจน มความเหมาะสม และเปนทยอมรบสามารถน าไปใชไดจรงภายในหนวยงาน 2. การพฒนาและการน าแนวปฏบตทางคลนกไปทดลองใช การพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ในครงนเปน ทยอมรบ มความนาเชอถอ สามารถทจะน าไปใชไดจรง และประสบความส าเรจเนองจากมคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตซงเปนทมสหสาขาวชาชพทมความเชยวชาญ และมประสบการณในการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองโดยคณะกรรมการพฒนาแนวทางปฏบตมบทบาทและมสวนรวมทกขนตอนในการพฒนาท าใหแนวปฏบตพฒนาขนมาจากการวเคราะหขอมลปญหาความตองการทแทจรงในการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองภายในหนวยงาน จงท าใหพยาบาลมทศนคตทดตอการใชแนวปฏบต และเปนแนวปฏบตทสามารถน าไปใชไดจรง ท าใหพยาบาลเกดความมนใจมความนาเชอถอเพมมากขนในการน าแนวปฏบตไปทดลองใช และกอใหเกดประโยชนในการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองเปนการลดภาวะแทรกซอน และลดความพการ

67

ทจะตามมาซงการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ไปทดลองใช ไดมการชแจงความเปนมาและความส าคญของปญหา วตถประสงคของการศกษารวมถงประโยชนทคาดวาจะไดรบของแนวปฏบตแกผทดลองใชแนวปฏบต และมการประชมชแจงใหความรในการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง เปดโอกาสใหซกถามปญหาและขอสงสยในการใชแนวปฏบต เพอเปนการเตรยมความพรอมของบคลากรกอนน าแนวปฏบตไปใชจรง จากนนผศกษาไดมการก ากบตดตามการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองอยางเปนระบบตอเนอง ซงแนวปฏบตไดน าเสนอตอผทรงคณวฒพจารณาถงความเหมาะสม ความถกตองของภาษา และความตรงตามเนอหา หลงจากนนผศกษาไดทดลองใชแนวปฏบต โดยไดน าไปใหพยาบาลทปฏบตงานทแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย น าไปทดลองใชกบผสงอาย โรคหลอดเลอดสมองทเขารบการรกษาในแผนกผปวยใน จ านวน 3 คน คณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตไดมการก าหนดรปแบบแนวทางของแนวปฏบต ในสวนทเปนเนอหาสาระของแนวปฏบต บรรยายเปนเนอหาความเรยง และมการสรปเนอหาสาระส าคญของแนวปฏบตเปน Flow chart ซงเปนล าดบขนตอนทสนกระชบ มเนอหาอานเขาใจไดงาย และสะดวกในการน าไปใชในการปฏบต สวนท 2 ความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง ไปใชในโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ผลการศกษาในการทดลองใชแนวปฏบตผศกษาไดรวบรวมจากการสอบถามความเปน ไปไดของการใชแนวปฏบตพบวา กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย ทงหมด5 คน มความคดเหนในระดบมาก ในการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายไปใชภายในหนวยงานซงมความเหมาะสมกบการน าไปใชในหนวยงานผทดลองใชแนวปฏบตจ านวน 4 คน มความคดเหนในระดบมาก วาประสทธผลของการใชแนวปฏบตสามารถแกไขปญหาหรอท าใหเกดผลดตอผรบบรการ และความเปนไปไดในทางปฏบตทจะน าไปใชในหนวยงาน สวนผทดลองใชแนวปฏบต จ านวน 3 คน มความคดเหนในระดบมาก วาการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายไปใชมความชดเจนของขอเสนอแนะในแนวปฏบตเปนทเขาใจตรงกน และมความประหยดในการน าแนวปฏบตไปใชในหนวยงานสามารถประหยดและลดตนทน ทงดานก าลงคน ดานเวลา และงบประมาณสวนผ ทดลองใชแนวปฏบต จ านวน 1 คน มความคดเหนในระดบมาก วามความงายและความสะดวกในการใชแนวปฏบตหรอปฏบตตามขอเสนอแนะของแนวปฏบต โดยผลการรวบรวมขอมลผศกษาไดอภปรายผลตามรายละเอยด ดงตอไปน 1. ดานความงายและความสะดวกในการใชแนวปฏบต หรอในการปฏบตตามขอเสนอแนะ กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตแสดงความเหนดวยในระดบมาก จ านวน 2 คน วาแนวปฏบตสามารถน าไปปฏบตไดจรง ขนตอนไมยงยากซบซอน สะดวกในการน าไปปฏบต ซงเปนผล

68

สบเนองมาจากการพฒนาแนวปฏบตมทมสหสาขาวชาชพทเกยวของเปนผมความเชยวชาญ มประสบการณในดานการพฒนาแนวปฏบตและการดแลผสงอาย ไดแก แพทยเวชปฏบตทวไป เภสชกร นกโภชนากร นกกายภาพบ าบด พยาบาลวชาชพผเชยวชาญทางดานการพยาบาลผสงอาย พยาบาลวชาชพหวหนาแผนกผปวยในและพยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสงผเชยวชาญดาน เวชปฏบตชมชนทปฏบตงานทศนยดแลตอเนอง มารวมทมกนเพอพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โดยมขอตกลงและมขอเสนอแนะรวมกนวาตองมคมอ การดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และสาระแนวปฏบตทเปนแผนผงขนตอนในการวางแผนจ าหนายทครอบคลม อานเขาใจไดงายเพอประกอบในการน าไปปฏบต และในขนตอนการพฒนาแนวปฏบตมเนอหาสาระส าคญซงม 6 องคประกอบ มการจดแนวทางเปนระบบทชดเจน และมความสอดคลองกบบรบทของหนวยงาน มการน าหลกฐานเชงประจกษมาเปนหลกฐานอางองเพอใหแนวปฏบตมความนาเชอถอมากยงขนดงนนจงถอไดวาการพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายสามารถท าใหกลมตวอยางผทใชแนวปฏบตเกดความมนใจ มความงาย มความสะดวกในการน าไปปฏบตโดยกอนท าการทดลองใชแนวปฏบตผศกษาไดมการจดประชมชแจง ใหความรชใหเหนความส าคญของปญหา ประโยชนของการน าแนวปฏบตไปใช และไดน าเสนอแนวปฏบตทพฒนา ขนตอคณะกรรมการทปรกษา คณะกรรมการบรหารการพยาบาล และบคลากรทเกยวของ แตไดรบขอเสนอแนะจากผทดลองใชแนวปฏบตวาควรใหพยาบาลวชาชพทปฏบตงานทศนยดแลตอเนองขนมาประเมนสภาพปญหาของผสงอายและญาตรวมกนกบพยาบาลทปฏบตงานในแผนกผปวย และพยาบาลทแผนกผปวยไดเยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพภายหลงจากจ าหนายผปวยกลบบานครงท 1 ภายใน 1 เดอน ครงท 2 ภายใน 3 เดอน ครงท 3 ภายใน 6 เดอน อยางไรกตามจากการรวบรวมขอมลพบวามกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตไดแสดงความคดเหนระดบปานกลาง จ านวน 3 คน ซงสามารถอภปรายไดวาหลงจากน าแนวปฏบตมาทดลองใชนน มความคดเหนวาเนอหาสาระของขบวนการ METHOD มรายละเอยดจ านวนมากท าใหตองใชระยะเวลาในการท าความเขาใจและใชเวลานานในการใหความร การสอน การสาธต การใชแบบประเมนในผสงอายแตละรายตองใชเวลานาน เนองจากผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทง 3 คนมอาการปากเบยวพดล าบาก มความพรองในการรบรและพรองในการตดตอสอสารและพยาบาล ผทดลองใชยงมความสบสน ขาดความเขาใจในการใชแบบประเมนส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมองโดยตรง ไดแก การประเมนปญหาทางดานจตใจโดยใชแบบวดภาวะซมเศราในผสงอายไทย (Thai Geriatric Depression Scale: TGDS) แบบทดสอบสภาพสมองเบองตน ฉบบภาษาไทย MMSE การประเมนการกลนโดยใชเครองมอประเมนของ Standardized swallowing assessment ดงนน ผศกษาจงไดสอนและใหความรในการใชแบบประเมนส าหรบผสงอาย และใหค าปรกษาแกพยาบาล

69

ผทดลองใชแนวปฏบตซ าอกครง 2. ดานความชดเจนของขอเสนอแนะในแนวปฏบต กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตมความคดเหนในระดบมาก จ านวน 3 คน ซงอภปรายไดวาเนอหาสาระของแนวปฏบตครบถวนชดเจนทกขนตอน ส าหรบในสวนของภาคผนวกของสาระแนวปฏบตมคมอการใชแนวปฏบต ซง ผศกษาไดอธบายรายละเอยดอยางชดเจนเกยวกบการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ในการศกษาครงนไดจดท าแนวปฏบตเปนขนตอนในรปแบบ Flow chart ทสามารถอานเขาใจไดงาย และมการประชมชแจงใหกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตรบทราบ รวมถงใหค าปรกษาแกกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตในสวนทไมเขาใจของเนอหาสาระ กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตทไดแสดงความคดเหนในระดบปานกลาง จ านวน 2 คน อภปรายไดวาหลงจากน าแนวปฏบตมาทดลองใชแลวนน แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายมกจกรรมการสอน การใหความรแกผสงอาย และญาตหลายกจกรรม ท าใหใชเวลานานในการปฏบตและในประเมนความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวน (ADL) แบบทดสอบสภาพสมองเบองตนฉบบภาษาไทย MMSE การประเมนการกลนโดยใชเครองมอประเมนของ Standardized swallowing assessment ซงการประเมนเหลานขาดความตอเนองและประเมนไมตรงกบสภาพทเปนจรงของผสงอาย ดงนนผศกษาจงตองน ากลบมาทบทวนและใหความรเพมเตมกอนการน าไปปฏบตจรงอกครง 3. ดานความเหมาะสมกบการน าไปใชในหนวยงาน กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตมความคดเหนตรงกนในระดบมาก จ านวน 5 คน อภปรายไดวาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย พฒนาขนมาจากทมสหสาขาวชาชพ ทมารวมกนวเคราะหปญหาความตองการของผสงอายและญาตเหมาะสมกบบรบทของหนวยงาน และเปนแนวปฏบตทไดผานการท าประชาพจารณจากทมสหสาขาวชาชพซงแตละวชาชพไดแสดงความคดเหนพรอมใหขอเสนอแนะตอเนอหารายละเอยดของ แนวปฏบต และไดเสนอใหมการจดท าคมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง เปนคมอการใหความรเรองโรคหลอดเลอดสมองส าหรบผสงอายและญาต ไดแกการฟนฟสภาพผปวย โรคหลอดเลอดสมอง กายภาพบ าบดในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ทาการออกก าลงกายกลามเนอแขนและขา การเคลอนไหวขอไหลดวยตวผปวย การดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทมการกลนล าบากการประกอบอาหารและการใหอาหารทางสายใหอาหาร อาหารทเหมาะสมส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ความรเรองการใชยา การดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองทคาสายสวนปสสาวะ การปองกนแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง การปรบสภาพสงแวดลอมทบาน การดดแปลงหองน าส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ซงน าไปประกอบกบการใชแนวปฏบต กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตจงมความคดเหนวาเหมาะสมระดบมากในการน าไปใชตอไป

70

4. ดานความประหยด การน าแนวปฏบตไปใชจะชวยใหหนวยงานสามารถประหยดและลดตนทน ทงดานก าลงคน เวลาและงบประมาณ กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตจ านวน 3 คน ไดแสดงความคดเหนในระดบมาก วาในการน าแนวปฏบตไปใชจะสามารถชวยใหหนวยงานประหยดและลดตนทน ทงดานก าลงคน เวลาและงบประมาณผศกษาท าการศกษาขนตอนกอนลงมอปฏบตจรงพบวามแนวทางในการปฏบตทชดเจน ไมซบซอน จากการปฏบตตามแนวทางปฏบตจะสามารถชวยลดคาใชจายในการดแลรกษาผสงอายโรคหลอดเลอดสมองลดการเกดภาวะแทรกซอน ลดการเกดความพการ ลดการกลบมารกษาซ าภายในโรงพยาบาล ผลของการทดลองใชแนวปฏบตผสงอายทง 3 คน ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทงหมด 4 วน โดยไมพบภาวะแทรกซอนเกดขน ดงนนการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายสามารถลดคารกษาพยาบาลไดจรง แตยงพบวามกลมตวอยาง ผทดลองใชแนวปฏบต ไดแสดงความคดเหนในระดบปานกลาง จ านวน 2 คน วาคมอการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองมเนอหามากเกนไปมการใหความรหลายกจกรรม การใชแบบประเมนในผสงอายแตละรายใชเวลานาน ท าใหพยาบาลผทดลองใชแนวปฏบตใชแบบประเมนไมครบและขาดความตอเนองในการประเมน ดงนนแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายยงขาดความประหยดดานเวลาในการใหความรผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 5. ดานประสทธผลของการใชแนวปฏบต (สามารถแกไขปญหาหรอท าใหเกดผลดตอผรบบรการ) กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตไดแสดงความเหนดวยในระดบมากจ านวน 4 คน อภปรายไดวาแนวปฏบตพฒนามาจากการวเคราะหสภาพปญหาทแทจรงของหนวยงาน มทม สหสาขาวชาชพทเปนผมประสบการณในการดแลผสงอายมารวมกนพฒนา และในกระบวนการ พฒนาไดอางองหลกฐานเชงประจกษทดทสดในขณะนนมาเปนหลกฐานในการพฒนา รวมทงไดรบการตรวจสอบคณภาพของเครองมอด าเนนการศกษาจากผทรงคณวฒทมความเชยวชาญ จ านวน 3 คน ซงท าใหแนวปฏบตเกดความนาเชอถอ ผทดลองใชแนวปฏบตเกดความมนใจในการน าแนวปฏบตไปใชในหนวยงาน และพบวาหลงการตดตามเยยมบานผสงอายภายใน 1 เดอน จ านวน 3 คนไมพบภาวะแทรกซอน และยงพบผสงอาย จ านวน 2 คน มระดบคะแนน ADL เพมขนเทากบ 100 คะแนน ผสงอายสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดเอง ไดสงตอขอมลใหเจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลดแลตอ และไดยตการเยยมบาน แตยงพบวาผสงอาย 1 คน มระดบคะแนน ADL เทาเดมคอ 20 คะแนน ผสงอายไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดเองตองพงพาญาต ดงนนเพอเปนการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เปนการลดการกลบมารกษาซ าในโรงพยาบาล ผศกษาจงไดวางแผนรวมกบทมสหสาขาวชาชพในการตดตามเยยมบานในครงท 2 ตอไป แตยงพบวามกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต ไดแสดงความคดเหนในระดบปานกลาง จ านวน 1 คน วาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายจะท าใหมประสทธผลเพมมากยงขน ผปฏบตตองน าไปปฏบตจรง

71

มความตอเนองในการทจะปฏบตและเหนความส าคญในการน าแนวปฏบตไปใชภายในหนวยงานเพอพฒนาคณภาพการดแลผสงอาย 6. ดานความเปนไปไดในทางปฏบตทจะน าไปใชในหนวยงาน กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตไดแสดงความคดเหนในระดบมาก จ านวน 4 คน อภปรายไดวาในการน าแนวปฏบตไปทดลองใชสามารถพฒนาคณภาพการใหบรการของโรงพยาบาล ซงผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และญาต ยงขาดความรความเขาใจในการดแลตนเองท าใหเกดภาวะแทรกซอน เกดความพการขนในระยะยาว ซงแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายจะสามารถชวยลดภาวะดงกลาวได และคณะกรรมการพฒนาคณภาพโรงพยาบาลยอมรบและใหการสนบสนนในการทจะน าแนวปฏบตมาใชเพอเปนการสงเสรมใหผสงอายและญาตมคณภาพชวตทด เปนการพฒนาคณภาพการบรการของทมสหสาขาวชาชพใหมประสทธภาพเพมมากขนแตอยางไรกตามมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบต ไดแสดงความคดเหนในระดบปานกลาง จ านวน 1 คนวาความเปนไปไดในทางปฏบตทจะน าไปใชในหนวยงาน ผปฏบตตองมความรความเขาใจในการใชเครองมอประเมนเฉพาะผสงอายโดยตรง ท าใหผทดลองใชแนวปฏบตสามารถประเมนสภาพปญหาผสงอายไดตรงตามความเปนจรง สงผลใหพยาบาลน าปญหาทพบมาวางแผนจ าหนายไดถกตองเหมาะสมตามบรบทของผสงอาย สรปไดวาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม มความเปนไปไดในการน าไปปฏบตจรงเปนการลดตนทนในการรกษาพยาบาล ลดระยะในการนอนโรงพยาบาล เพมความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน ลดภาวะแทรกซอน สามารถลดความพการในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง รวมไปถงเปนการพฒนาคณภาพการใหการบรการของทมสหสาขาวชาชพ และพฒนาคณภาพบรการของโรงพยาบาล ซงสอดคลองกบงานวจยของ นพรตน รจรารงเรอง (2551) ทศกษาผลของโปรแกรมการสอนแนะรวมกบการฝกการเคลอนไหวของรางกายตอความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนของผปวยสงอายโรคหลอดเลอดสมอง พบวา ผปวยสงอายโรคหลอดเลอดสมองภายหลงไดรบโปรแกรมการสอนแนะรวมกบการฝกการเคลอนไหวของรางกายมความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนมากกวากอนไดรบโปรแกรม และผปวยสงอายโรคหลอดเลอดสมองกลมทไดรบโปรแกรมการสอนแนะรวมกบการฝกการเคลอนไหวของรางกายมความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนมากกวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 รวมถงมความสอดคลองกบงานวจยของ อรทย สมะพรม (2554) ในงานวจยเรองประสทธผลของการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายส าหรบผสงอายทเปนโรคปอดอดกนเรอรง ซงผลการวจยพบวาภายหลงการใชแนวปฏบต การวางแผนจ าหนายส าหรบผสงอายโรคปอดอดกนเรอรงพบอตราการกลบมารกษาซ าในโรงพยาบาลภายใน 28 วน ลดลงจากรอยละ 13.50 เปนรอยละ 5.00 แสดงใหเหนวาการน าแนวปฏบตการวางแผน

72

จ าหนายไปใชสามารถเพมประสทธภาพในการดแลผสงอาย และชวยสงเสรมการท างานใหมประสทธภาพของทมสหสาขาวชาชพในการดแลผสงอาย

ขอเสนอแนะในการน าผลการศกษาไปใช 1. ดานการปฏบตการพยาบาล พยาบาลวชาชพในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม และหนวยงานอนทเกยวของ ควรน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไปใช เพอเพมประสทธภาพในการดแล 2. ดานบรหารการพยาบาล ผบรหารทางการพยาบาลควรน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไปใชในการดแลเพอพฒนาคณภาพการบรการพยาบาล 3. ดานการศกษาพยาบาล อาจารยในสถาบนการศกษาพยาบาลควรน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมองไปใชประกอบการสอนเกยวกบการดแลและวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ขอเสนอแนะในการศกษาครงตอไป ควรมการศกษาถงประสทธผลของการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง ในโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม เพอลดอตราการกลบมารกษาซ าในโรงพยาบาล และลดการเกดภาวะแทรกซอนขณะนอนโรงพยาบาล

บรรณานกรม กชพรรณ ชอบนทศน. (2551). การมสวนรวมของครอบครวในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลแมคคอรมค จงหวดเชยงใหม. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผใหญ, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยเชยงใหม. กฤษดา แสวงด. (2539). แนวทางการวางแผนจ าหนายผปวย. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร. กตตกา พงคะสน. (2552). การพฒนาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการภาวะกลนปสสาวะ ไมอยของผสงอาย คลนกผสงอาย โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห. วทยานพนธ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยเชยงใหม. กงแกว ปาจรย. (2550). การฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. กรงเทพฯ: เอนพเพรส. . (2550). เวชศาสตรฟนฟส าหรบเวชปฏบตทวไป. กรงเทพฯ: เอนพเพรส. กองการพยาบาล ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข. (2539). แนวทางการ วางแผนจ าหนายผปวย. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยธรรมศาสตร. กองเกยรต กณฑกนทรากร. (2553). ประสาทวทยาทนยค. กรงเทพฯ: พราวเพรส. งานเวชระเบยนและสถตโรงพยาบาลโกสมพสย. (2555). รายงานผลการด าเนนงานประจ าป 2555. มหาสารคาม: โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม. จตตมา รตนโกศ. (2554). ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการวางแผนจ าหนาย ในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลแมสะเรยง จงหวดแมฮองสอน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยเชยงใหม. จฬาลกษณ บารม. (2554). พยาธสรรวทยาส าหรบพยาบาล. ชลบร: คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา. ฉววรรณ ธงชย. (2548). การพฒนาแนวปฏบตทางคลนก. วารสารสภาการพยาบาล, 20(2), 63-74. ชนดา โอษคลง. (2554). ความพรอมของผดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองกอนจ าหนายกลบ บาน โรงพยาบาลกาฬสนธ. งานนพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาล ผสงอาย, คณะพยาบาลศาตร, มหาวทยาลยบรพา. ชญญา ถนอมลขต. (2551). ประสทธผลของการปฏบตการพยาบาลตอผลลพธทางสขภาพของ ผปวยโรคหลอดเลอดสมองวยผใหญการวเคราะหอภมาน.วทยานพนธพยาบาลศาสตร มหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผใหญ, บณฑตวทยาลย, จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

74

ณฐชา รอบรด. (2550). การวางแผนการจ าหนายผปวยโรคเรอรงโรงพยาบาลพนมไพร จงหวด รอยเอด.วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลเวชปฏบตชมชน, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยขอนแกน. นนทยา ภงาม. (2550). การพฒนาแนวทางการวางแผนจ าหนายผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ของ ทมสหสาขาวชาชพ โรงพยาบาลบานไผ จงหวดขอนแกน. วทยานพนธพยาบาลศาสตร มหาบณฑต, สาขาการบรหารการพยาบาล, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยขอนแกน. นพรตน รจรารงเรอง. (2551). ผลของโปรแกรมการสอนแนะรวมกบการฝกการเคลอนไหวของ รางกายตอความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนของผปวยสงอายโรคหลอดเลอด สมอง. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลย, จฬาลงกรณมหาวทยาลย. นจศร ชาญณรงค และณฐ พสธารชาต. (2550). โรคหลอดเลอดสมอง. ใน วทยา ศรดามา (บรรณาธการ) ประสาทวทยา โรคตอมไรทอและเมตะบอลสม โรคปอด และทางเดน หายใจ (หนา 116-129). กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย. นตยา อนทรกษ. (2551). ผลของการฝกทกษะการดแลโดยใชตวแบบวดทศนส าหรบผดแลตอความ วตกกงวลของผดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง. วทยานพนธพยาบาลศาสตร มหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลย, จฬาลงกรณมหาวทยาลย. บรรจงพร กนเผอก. (2550).ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกด แผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง หอผปวยอายรกรรมหญง 1 โรงพยาบาล พทธชนราช พษณโลก. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาล ผสงอาย, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยเชยงใหม. บญใจ ศรสถตยนรากร. (2553). ระเบยบวธการวจยทางพยาบาลศาสตร. กรงเทพฯ: ยแอนดไอ อนเตอรมเดย. ปยะภทร พชราววฒนพงษ. (2550). โรคหลอดเลอดสมอง. ใน กงแกว ปาจรย. (บรรณาธการ) เวชศาสตรฟนฟส าหรบเวชปฏบตทวไป (หนา 267-280). กรงเทพฯ: เอนพเพรส. ผองพรรณ อรณแสง. (2552). การประเมนภาวะสขภาพผใหญและผสงอายส าหรบพยาบาล. ขอนแกน: คลงนานาวทยา. . (2552). การบนทกกระบวนการพยาบาลผสงอาย จากแนวคดสการปฏบต. ขอนแกน: คลงนานาวทยา. .(2554). การพยาบาลปญหาส าคญของผสงอาย การน าไปใช. ขอนแกน: คลงนานาวทยา.

75

พรภทร ธรรมสโรช. (2554). โรคหลอดเลอดสมอง. ใน ณฏฐณ จรสเจรญวทยา และคณะ. (บรรณาธการ) ภาวะฉกเฉนทางอายรศาสตร (หนา 31-59). กรงเทพฯ: กรงเทพเวชสาร. พรศรพนธส. (2552). กระบวนการพยาบาล แบบแผนสขภาพ การประยกตใชทางคลนก. กรงเทพฯ: พมพอกษร. พวงรตน บญญานรกษ. (2537). การใชโปรแกรมประกนคณภาพการพยาบาลในการพฒนาบรการ พยาบาลในโรงพยาบาลของรฐ. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการบรหารการพยาบาล, คณะพยาบาลศาสตร, จฬาลงกรณมหาวทยาลย. พกล นนทชยพนธ. (2550). การประเมนคณภาพดานการน าไปใชของแนวปฏบตทางคลนก. ใน เอกสารประกอบการบรรยายการอบรม เรอง การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ. เชยงใหม: คณะพยาบาลศาสตร, มหาวทยาลยเชยงใหม. ฟองค า ตลกสกลชย. (2554). การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ หลกการและวธ ปฏบต. กรงเทพฯ: พร-วน. วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ. (2545). การวางแผนจ าหนายผปวย แนวคดและการ ประยกตใช. กรงเทพฯ: คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล. ลซา เบาวแมน. (2553). การพยาบาลผใหญและผสงอายทมปญหาสขภาพ (วลยลดา ฉนทเรองวณชย, แปล). กรงเทพฯ: ไอกรปเพรส. วลยพร นนทศภวฒน. (2551). การพยาบาลผสงอาย ความทาทายกบภาวะประชากรผสงอาย. ขอนแกน: ขอนแกนการพมพ. วมลรตน ค าด. (2554). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกเพอปองกนการตดเชอระบบ ทางเดนปสสาวะในผสงอายทไดรบการคาสายสวนปสสาวะ ในหอผปวยวกฤต โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม. งานนพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, คณะพยาบาลศาสตร, มหาวทยาลยบรพา. วมลรตน เสนาะเสยง. (2554). การพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย ในผสงอายโรคไตเรอรง โรงพยาบาลสมเดจ จงหวดกาฬสนธ. งานนพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, คณะพยาบาลศาสตร, มหาวทยาลยบรพา. วลาวรรณ กนทะส. (2551). การวางแผนจ าหนายของพยาบาล โรงพยาบาลสนปาตอง. วทยานพนธ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการบรหารการพยาบาล, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยเชยงใหม.

76

วรศกด เมองไพศาล. (2552). โรคหลอดเลอดสมองในผสงอายและการปองกน. ใน ประเสรฐ อสสนตชย (บรรณาธการ) ปญหาสขภาพทพบบอยในผสงอายและการปองกน (หนา 247-276). กรงเทพฯ: ยเนยนครเอชน. ศรพนธ สาสตย. (2554). การพยาบาลผสงอายปญหาทพบบอยและแนวทางการดแล. กรงเทพฯ: แอคทฟพรนท. สถาบนประสาทวทยา. (2550). แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. กรงเทพฯ: สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย. _________. (2553). โรคหลอดเลอดสมองส าหรบประชาชน. กรงเทพฯ: สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย. สภาการพยาบาล. (2551). แนวปฏบตการพยาบาลคลนก. กรงเทพฯ: จดทอง. ส านกนโยบายและยทธศาสตร ส านกปลดกระทรวงสาธารณสข. (2552). สถตสาธารณสข. กรงเทพฯ: โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก. สชาต หาญไชยพบลยกล. (2548). โรคหลอดเลอดสมอง. ใน วนด โภคะกล และสรนทร ฉนทศรกาญจน. (บรรณาธการ) ต าราเวชศาสตรผสงอาย การดแลรกษาโรคผสงอาย ส าหรบแพทย (หนา 335-354). กรงเทพฯ: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหง ประเทศไทย. สทธชย จตะพนธกล. (2544). หลกส าคญของเวชศาสตรผสงอาย. กรงเทพฯ: โรงพมพแหง จฬาลงกรณมหาวทยาลย. สทธชย จตะพนธกล, ชยยศ คณานสนธ, วพธ พลเจรญ และไพบลย สรยะวงศไพศาล. (2542). ปญหาสขภาพของผสงอายไทย. กรงเทพฯ: สถาบนวจยสาธารณสขไทย มลนธ สาธารณสขแหงชาต ส านกนโยบายและแผนสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข. สมจต หนเจรญกล. (2540). การพยาบาลทางอายรศาสตร เลม 4 (พมพครงท 8). กรงเทพฯ: ว.เจ. พร นตง. สมจตร หนเจรญกล และอรสา พนธภกด. (2553). การปฏบตการพยาบาลขนสง บรณาการสการ ปฏบต. กรงเทพฯ: จดทอง. สมจนต เพชรพนธศร. (2554). การฟนฟสภาพในผสงอาย. ใน วไลวรรณ ทองเจรญ (บรรณาธการ) ศาสตรและศลปการพยาบาลผสงอาย (หนา 127-144). กรงเทพฯ: โครงการต ารา คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

77

อจฉรา ลอโสภา. (2554). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกในการจดการอาการหายใจ ล าบากดวยตนเองในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง. งานนพนธพยาบาลศาสตร มหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, คณะพยาบาลศาสตร, มหาวทยาลยบรพา. อรทย สมะพรม. (2554). ประสทธผลของการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายส าหรบผสงอายท เปนโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลเวยงปาเปา จงหวดเชยงราย. วทยานพนธ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลย เชยงใหม. อาคม รฐวงษา. (2554). การพฒนาแนวทางการจดบรการอยางตอเนองในชมชนส าหรบผปวยโรค หลอดเลอดสมอง ของโรงพยาบาลโกสมพสยและเครอขาย. วทยานพนธพยาบาลศาสตร มหาบณฑต, สาขาการพยาบาลเวชปฏบตชมชน, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยขอนแกน. เอองขวญ สตะสาร. (2553). การพฒนาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบจดการอาการกลนล าบากใน ผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง แผนกศลยกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาการพยาบาลผสงอาย, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยเชยงใหม. Anderson, A., & Hansebo, G. (2009). Elder peoples experience of nursing care after a stroke from a gender perspective. Journal of Advanced Nursing, 65(10), 2038-2045. Duncan, P. W., Zorowitz, R., Bates, B., Choi, J. Y., Glasberg, J. J., Graham, G. D., Katz, R. C., Lamberty, K., & Reker, D. (2005). Management of Adult Stroke Rehabilitation Care a Clinical Practice Guideline. Retrieved February 10, 2013, from http://stroke.ahajournals.org Herley, A. C., Volicer, L., & Mahoney, E. K. (2006). The neurologic system. In P. A. Tabloski (Ed.) Gerontological Nursing. (pp. 711-744). New Jersey: Pearson Prentice Hall. Hill O Neill, K. A., & Shaughnessy, M. (2002).In V. T. Cotter, & N. E. Strumpf Advanced Practice Nursing with Older Adults Clinical Guidelines (pp.163-199). New York: The McGraw Hill. Howrey, B. T., Kuo, Y. F., & Goodwin, J. S. (2011). Association of care by hospitalist on dischargedestination and 30-day outcomes after acute ischemic stroke. Med Care, 49(8), 701-707.

78

Kamel, A. A., Bond, A. E., & Froelicher, E. S. (2012).Depression and caregiver burden experienced by caregivers of jordanianpatients with stroke. International Journal of Nursing Practice, 18, 147-154. Kresevic, D. M. (2008). Assessment of function. In Capezuti, E., Zwicker, D., Mezey, M., & Fulmer, T. (Eds.) Evidence-based Geriatric Nursing Protocols for Best Practice (3rded.; pp. 23-39). New York: Springer. Linton, A. D., & Lach, H. W. (2007). Gerontological Nursing Concepts and Practice (3rded.). St. Louis: Saunder Elsevier. Lugger, K. E. (1994). Dysphagia in the elderly stroke patient. J Neuroscience Nurses, 26(2), 78-84. Miller, C. A. (2009). Nursing for Wellness in Older Adults (5thed.). Philadephia: J. B. Lippincott. Mitchell, G. K., Brown, R. M., Erikssen, L., & Tieman, J. J. (2008). Multidisciplinary Care Planning in the Primary Care Management of Completed Stroke a Systematic Review. Retrieved December 15, 2012, from http://www.Biomedcentral.com National Health and Medical Research Council [NHMRC]. (1999). A Guideline to the Development, Implementation and Evaluation of Clinical Practice Guidelines. Retrieved January 9, 2013, from http://www.nhmrc.gov.au National Institute of Neurological Disorders and Stroke. (2005). What is Stroke. Retrieved February 6, 2013, from http://www.ninds.nih.gov Norrving, B., & Adams, R. J. (2006). Organized Stroke Care. Retrieved February 10, 2013, from http://stroke.ahajournals.org Ostwald, S. K., Godwin, K. M., & Cron, S. G. (2009). Predictors of life satisfaction in stroke survivors and spousal caregivers twelve to twenty-four months post discharge frominpatient rehabilitation. Rehabilitation Nursing, 34(4), 160-174. Ostwald, S. K., Hersch, G., Kelley, C., & Godwin, K. M. (2008). Evidence based education guideline for stroke survivors. J Neuroscience Nurses, 40(3), 173-191. Soukup, S. M. (2000).The center for advanced nursing practice evidence-based practice model. Nursing Clinics of North America, 35(2), 301-309.

79

Torp, C. R., Vinkler, S., Pederson, K. D., Hansen, F. R., & Jorgensen, T. (2006). Model of Hospital Supported Discharge after Stroke. Retrieved February 10, 2013, from http://stroke.ahajournals.org The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization [JCAHO]. (2001). Standard for Pain Management. Retrieved May 14, 2013, from http://www. jcaho.org/standard/ pm_mpfrm.html World Health Organization [WHO]. (2002). Stroke Statistics. Retrieved February 6, 2013, from http://www.who.int

ภาคผนวก

ภาคผนวก ก รายนามผทรงคณวฒ

82

รายนามผทรงคณวฒตรวจสอบคณภาพเครองมอ 1. ผชวยศาสตราจารย ดร.สรลกษณ โสมานสรณ อาจารยประจ ากลมวชาการพยาบาลผสงอาย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา 2. นายแพทยณฐวฒ มาสาซาย อายรแพทย โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม 3. นางศศลกษณ วบลชยศภกจ พยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสง สาขาการพยาบาลผใหญ หวหนาหออายรกรรม 1 โรงพยาบาลรอยเอด จงหวดรอยเอด

ภาคผนวก ข เครองมอทใชในการศกษา

84

แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย ผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม

ค าชแจง: แบบสอบถามแบงเปน 2 สวน คอสวนท 1 แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของ กลมตวอยางผทดลองใชแนวปฏบตสวนท 2 แบบสอบถามความเปนไปไดของผทดลองใชแนวปฏบตโดยภาพรวมโปรดตอบแบบสอบถามใหครบทกขอ เพอประโยชนในการวเคราะหขอมลและค าตอบของทานจะถกเกบรกษาไวเปนความลบ สวนท 1 แบบสอบถามขอมลสวนบคคล ค าชแจง: โปรดท าเครองหมาย ลงใน หรอเตมขอความลงในชองวาง 1. เพศ ชาย หญง 2. ปจจบนทานอาย............. ป 3. วฒการศกษาสงสดของทาน ปรญญาตร ปรญญาโท 4. ระยะเวลาททานปฏบตงานถงปจจบน............. ป 5. ปจจบนทานด ารงต าแหนง พยาบาลวชาชพ พยาบาลเทคนค 6. ทานเคยไดรบความรเพมเตมเกยวกบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เคย ไมเคย จ านวน........... ครง ระยะเวลา ภายใน 1 ป ระยะเวลา ภายใน 2 ป ระยะเวลา 3 ปขนไป

85

สวนท 2 แนวค าถามส าหรบการประเมนประสทธภาพในการน าไปใชของแนวปฏบตทางคลนก ค าชแจง: โปรดแสดงความคดเหนของทานทมตอขอความเหลาน โดยท าเครองหมาย ลงในชองทตรงกบความคดเหนของทานมากทสด และสามารถแสดงความคดเหนเพมเตมในชองหมายเหต ซงระดบความคดเหน มเกณฑการพจารณาดงน มาก หมายถง ทานเหนวาค าถามทใหมาตรงกบสงทเกดขนจรงเปนสวนใหญ ปานกลาง หมายถง ทานเหนวาค าถามทใหมาตรงกบสงทเกดขนจรงเปนเพยง ครงหนง นอย หมายถง ทานเหนวาค าถามทใหมาตรงกบสงทเกดขนจรงเปนสวนนอย

ค าถามเกยวกบแนวปฏบต ความคดเหน ความคดเหน

เพมเตม มาก ปานกลาง นอย 1. ความงายและความสะดวกในการใชแนวปฏบต หรอในการปฏบตตามขอเสนอแนะ

2. ความชดเจนของขอเสนอแนะในแนวปฏบต (เปนทเขาใจไดตรงกน)

3. ความเหมาะสมกบการน าไปใชในหนวยงานของทาน

4. ความประหยด (การน าแนวปฏบตไปใชจะชวยใหหนวยงานสามารถประหยดและลดตนทน ทงดานก าลงคน เวลา และงบประมาณ)

5. ประสทธผลของการใชแนวปฏบต (สามารถแกไขปญหาหรอท าใหเกดผลดตอผรบบรการ)

6. ความเปนไปไดในทางปฏบตทจะน าไปใชในหนวยงานของทาน

ความคดเหนอน ๆ เกยวกบการใชแนวปฏบต............................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

86

แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม

ค าชแจง: แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง เปนแบบสมภาษณผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ขอความกรณาตอบตามความเปนจรงค าตอบของทานจะ ถกเกบรกษาไวเปนความลบ ไมมผลตอการรกษาพยาบาลของทาน โปรดท าเครองหมาย ลงใน หรอเตมขอความลงในชองวาง

แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง 1. เพศ ชาย หญง 2. อาย......................... ป 3. สถานภาพสมรส โสด สมรสและอยรวมกน สมรสแตแยกกนอย หมาย/ หยาราง 4. ศาสนา พทธ ครสต อสลาม อน ๆ ระบ............................... 5. ระดบการศกษา ไมไดเรยนหนงสอ ประถมศกษา มธยมศกษา อดมศกษา 6. อาชพปจจบน ไมไดประกอบอาชพ คาขาย เกษตรกรรม

87

รบจาง ระบ................................ 7. รายไดของครอบครว................................บาท/ เดอน

8. คะแนนความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวน (Barthel Activity of Daily Living Index) หรอ ADL

การแปลผล (คะแนนเตม 0-100) ซงแปลผลดงน 0-20 = ไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดเลย 25-45 = ปฏบตกจวตรประจ าวนไดเลกนอย 50-70 = ปฏบตกจวตรประจ าวนไดปานกลาง 75-90 = ปฏบตกจวตรประจ าวนไดมาก 100 = ปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองทงหมด

88

แบบประเมนความสามารถเชงปฏบตกจวตรประจ าวนของผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง Barthel Activity of Daily Living Index:ADLใชในการประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองมวตถประสงคเพอประเมนความกาวหนาในการดแลตนเองและการเคลอนไหวในผปวยทไดรบการฟนฟสมรรถภาพประกอบดวย 10 กจกรรม (สถาบนประสาทวทยา, 2550) มเกณฑการใหคะแนน ดงน

ประเดนการประเมนและเกณฑการใหคะแนน คะแนน วนท

1. Feeding (การรบประทานอาหารเมอเตรยมส ารบไวใหเรยบรอยตอหนา)นา) 0 = ไมสามารถตกอาหารเขาปากได ตองมคนปอนให 5 = ชวยใชชอนตกอาหารไวให หรอตดใหเปนชนเลก ๆ ไวลวงหนา 10 = ตกอาหารและชวยตวเองไดปกต

2. Transfer (ลกนงจากทนอน หรอจากเตยงไปยงเกาอ) 0 = ไมสามารถนงได (นงแลวจะลมเสมอ) หรอตองใชคนสองคนชวยกนยกขน 5 = ตองการความชวยเหลออยางมากจงจะนงได เชน ตองใชคนทแขงแรงหรอ มทกษะ 1 คน หรอใชคนทวไป 2 คนพยง หรอดนขนมาจงจะนงอยได 10 = ตองการความชวยเหลอบาง เชน บอกใหท าตาม หรอชวยพยงเลกนอย หรอ ตองมคนดแลความปลอดภย 15 = ท าไดเอง

3. Grooming (ลางหนา หวผม แปรงฟน โกนหนวด ในระยะ 24-48 ชวโมงทผานมา) 0 = ตองการความชวยเหลอ 5 = ท าไดเอง รวมทงทท าไดเองถาเตรยมอปกรณไวให

4. Toilet Use (การเขาหองน า) 0 = ชวยตวเองไมได 5 = ท าเองไดบาง อยางนอยท าความสะอาดตวเองไดหลงเสรจธระแตตองการ ความชวยเหลอในบางสง 10 = ชวยตวเองไดดขนนง-ลงจากโถสวมไดเอง ท าความสะอาดไดเรยบรอย หลงจากเสรจธระแลว ถอดใสเสอผาไดเรยบรอย

89

ประเดนการประเมนและเกณฑการใหคะแนน คะแนน วนท

5. Bathing (การอาบน า) 0 = ตองมคนชวย หรอท าให 5 = อาบน าไดเอง

6. Mobility (การเคลอนทภายในหองหรอบาน) 0 = เคลอนทไปไหนไมได 5 = ตองใชรถเขนชวยตวเองใหเคลอนทไดเอง ไมตองมคนเขนใหและจะตอง เขาออกมมหรอประตได 10 = เดนหรอเคลอนทโดยมคนชวย เชน พยง หรอบอกใหท าตามหรอตองให ความสนใจดแลเพอความปลอดภย 15 = เดนหรอเคลอนทไดเอง

7. Stairs (การขนลงบนได 1 ขน) 0 = ไมสามารถท าได 5 = ตองการคนชวยเหลอ 10 = ขนลงไดเอง ถาตองใชอปกรณชวยเดน เชน walker จะตองเอาขนลงไดดวย

8. Dressing (การสวมใสเสอผา) 0 = ตองมคนสวมใสให ชวยตวเองไมไดเลยหรอไดนอย 5 = ชวยตวเองไดราวรอยละ 50 ทเหลอตองมคนชวย 10 = ชวยตวเองไดด ตดกระดมรดซบหรอใสเสอผาทดดแปลงใหเหมาะสมกได

9. Bowels (การกลนอจจาระในระยะ 1 สปดาหทผานมา) 0 = กลนไมได หรอตองการสวนอจจาระอยเสมอ 5 = กลนไมไดเปนบางครง ไมเกน 1 ครง/สปดาห 10 = กลนไดปกต

10. Bladder (การกลนปสสาวะในระยะ 1 สปดาหทผานมา) 0 = กลนไมได หรอใสสายสวนปสสาวะและไมสามารถดแลเองได 5 = กลนไมไดเปนบางครง ไมเกนวนละ 1 ครง 10 = กลนไดปกต

รวมคะแนน

90

การแปลผล (คะแนนเตม 0-100)ซงแปลผลดงน 0-20 = ไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดเลย 25-45 = ปฏบตกจวตรประจ าวนไดเลกนอย 50-70 = ปฏบตกจวตรประจ าวนไดปานกลาง 75-90 = ปฏบตกจวตรประจ าวนไดมาก 100 = ปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองทงหมด

ภาคผนวก ค การพทกษสทธกลมตวอยาง

92

เอกสารชแจงผเขารวมการศกษา

(ส าหรบบคลากรทมผดแลทใชแนวปฏบต)

การศกษาเรอง การพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม

รหสจรยธรรมการศกษา -

ชอผศกษา นางนภาภคร คงเกยรตพนธ

การศกษาครงนท าขนเพอพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ทานไดรบเชญใหเขารวมการศกษาครงนเนองจาก การพฒนาแนวปฏบตครงน ก าหนด ทมผดแลทใชแนวปฏบต ซงทานมคณสมบตเปนบคคลหนงในจ านวน 5 ทาน ของพยาบาลวชาชพ ผเปนทมงานทมประสบการณ มความรบผดชอบและมความร ในการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ในโรงพยาบาลโกสมพสย ผศกษาขอเชญทานเขารวมในโครงการศกษา โดยผศกษาจะอธบายใหทานทราบถงแนวทางการด าเนนการ พรอมทงเปดโอกาสใหทานไดอานรายละเอยดขอมลและซกถามสงทเปนขอสงสยในภายหลง โดยโครงการศกษาเพอการคนควาแบบอสระในการน าแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายไปทดลองใชกบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โดยใชระยะเวลาในการด าเนนการในระยะน 4 สปดาห ทแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย เมอทานเขารวมการศกษาแลว สงททานจะตองปฏบตคอ ท าความเขาใจถงสาระส าคญของแนวปฏบต โดยผศกษาจะชแจงวตถประสงคและจดการอบรมใหความรเกยวกบการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมองตามแนวปฏบต และขอความรวมมอจากทานในการน าแนวปฏบต การวางแผนจ าหนายไปใชจรงส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง จ านวน 3 ราย โดยผศกษาจะประเมนผลลพธของการใชแนวปฏบตการทางคลนกโดยประเมนความเปนไปไดของการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ภายหลงการน าแนวปฏบตไปทดลองใช ซงผศกษาจะรวมด าเนนกจกรรมกบทานทก

93

ขนตอนของโครงการศกษา ประโยชนทจะไดรบจากโครงการศกษาครงน ผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง จะไดรบการดแลอยางเปนระบบและเปนมาตรฐานจากบคลากรทมสหสาขาวชาชพ และผสงอายจะไดรบการบรการทมคณภาพ โดยเนนผสงอายเปนศนยกลาง เปนประโยชนตอผสงอายและสงคมในการลดภาวะแทรกซอน ลดความพการและลดคาใชจายจากการดแลรกษา การเขารวมการศกษาของทานครงนเปนไปดวยความสมครใจ หากทานยนยอมเขารวมโครงการศกษา ขอความรวมมอใหทานลงลายมอชอในใบแสดงความยนยอม การเขารวมการศกษาครงนจะขนอยกบการสมครใจของทาน และจะไมมการสญเสยประโยชนใด ๆ ทควรไดรบ และ ไมมผลกระทบตอการประเมนผลการปฏบตงาน รวมทงไมเกดภาวะเสยงหรออนตรายใด ๆ ในระหวางการเขารวมโครงการศกษา หากทานไมสมครใจเขารวมโครงการ ในกรณททานเขารวมโครงการศกษาแลวเกดปญหาตองยตการเขารวมโครงการ ทานกสามารถถอนตวออกจากการเขารวมโครงการไดตลอดเวลาโดยไมมผลกระทบตอการปฏบตงานของทาน ในการศกษาครงนจะไมปรากฏชอของทาน แตจะใชรหสแทน ขอมลของทานจะถกเกบเปนความลบและการน าขอมลไปอภปรายหรอพมพเผยแพรจะน าเสนอในภาพรวมของผลการศกษาเทานน ขอมลทงหมดทเกยวของกบทานจะถกท าลาย เมอเสรจสนโครงการศกษา ทานมสทธตามกฎหมายทจะขอดขอมลสวนตวของทาน ในการศกษาครงนไมมคาตอบแทนททานจะไดรบและไมตองเสยคาใชจายใด ๆ จากการเขารวมในโครงการศกษาหากมขอมลเพมเตมทงดานประโยชนและโทษทเกยวของกบการศกษาน ผ ศกษาจะแจงใหทราบโดยรวดเรวไมปดบง หากทานมปญหาหรอขอสงสยประการใด ทานสามารถสอบถามไดโดยตรงจากผศกษาหรอสามารถตดตอสอบถามรายละเอยดเกยวกบการศกษาครงนไดท นางนภาภคร คงเกยรตพนธ หมายเลขโทรศพท 084-2600886 หรอท ดร.ชมนาด สมเงน อาจารยทปรกษาหลก หมายเลขโทรศพท 038-102850

นางนภาภคร คงเกยรตพนธ ผศกษา

94

ใบยนยอมเขารวมการศกษา

------------------------

เรอง การพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม วนใหค ายนยอม วนท....................................เดอน.............................พ.ศ. ......................

กอนทจะลงนามในใบยนยอมเขารวมการศกษาน ขาพเจาไดรบการอธบายจากผศกษาถงวตถประสงคของการศกษา วธการศกษา ประโยชนทจะเกดขนจากการศกษาอยางละเอยดและมความเขาใจดแลว ขาพเจายนดเขารวมโครงการศกษานดวยความสมครใจ และขาพเจามสทธทจะ บอกเลกการเขารวมในโครงการศกษานเมอใดกได และการบอกเลกการเขารวมการศกษาน จะไมมผลกระทบใด ๆ ตอขาพเจา ผศกษารบรองวาจะตอบค าถามตาง ๆ ทขาพเจาสงสยดวยความเตมใจ ไมปดบง ซอนเรนจนขาพเจาพอใจ ขอมลเฉพาะเกยวกบตวขาพเจาจะถกเกบเปนความลบและจะเปดเผยในภาพรวมทเปนการสรปผลการศกษา ขาพเจาไดอานขอความขางตนแลว และมความเขาใจดทกประการ และไดลงนามในใบยนยอมดวยความเตมใจ

ลงนาม.............................................................ผยนยอม (............................................................)

ลงนาม...............................................................พยาน (............................................................)

ลงนาม.............................................................ผศกษา (นางนภาภคร คงเกยรตพนธ)

95

เอกสารชแจงผเขารวมการศกษา

(ส าหรบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง)

การศกษาเรอง การพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม รหสจรยธรรมการศกษา -

ชอผศกษา นางนภาภคร คงเกยรตพนธ

การศกษาครงนท าขนเพอพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายในผสงอาย โรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ทานไดรบเชญใหเขารวมการศกษาครงนเนองจาก โครงการศกษาครงน เปนการพฒนา แนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ซงจะมการน าแนวปฏบตไปทดลองใชกบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ซงทานเปนผทมคณสมบตตามทก าหนดในการศกษาครงน คอเปนผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ทไดรบไวรกษาในโรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคามและไดรบการวางแผนจ าหนาย ผศกษาขอเชญทานเขารวมในโครงการศกษา โดยผศกษาจะอธบายใหทานทราบถงแนวทางการด าเนนการ พรอมทงเปดโอกาสใหทานไดอานรายละเอยดขอมลและซกถามสงททานสงสยในภายหลง ซงในการศกษาครงนมผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ทไดรบคดเลอกเขารวมการศกษา จ านวน 3 คน ทแผนกผปวยใน โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม เมอทานเขารวมการศกษาแลว สงททานจะตองปฏบตคอ ทานจะไดรบการดแลจากบคลากรทมสหสาขาวชาชพตามแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย จงขอความรวมมอจากทานใหขอมลตามทสมภาษณ และรวมกจกรรมตามขนตอนของแนวปฏบต ซงผศกษาเชอวาผลทไดจากการปฏบตตามแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายครงนจะท าใหทานไดรบการดแลทมประสทธภาพและไมเกดอนตรายใด ๆ ตอทาน ประโยชนทจะไดรบ จากโครงการศกษาครงน จะเปนแนวทางในการปฏบตงานทเปนมาตรฐานส าหรบการดแลผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ใหมประสทธภาพ สามารถลดภาวะ

96

แทรกซอน ลดการเกดความพการทตามมาได การเขารวมการศกษาของทานครงนเปนไปดวยความสมครใจ หากทานยนยอมเขารวมโครงการศกษา ขอความรวมมอใหทานลงลายมอชอในใบยนยอม การเขารวมการศกษาครงนจะขน อยกบการสมครใจของทาน และจะไมมการสญเสยประโยชนใด ๆ ทควรไดรบรวมทงไมเกดภาวะเสยงหรออนตรายใด ๆ ในระหวางการเขารวมโครงการศกษา หากทานไมสมครใจเขารวมโครงการ ทานสามารถถอนตวออกจากการเขารวมโครงการไดตลอดเวลาโดยไมตองอธบายเหตผลและไมมผลกระทบตอทาน ในการศกษาครงนจะไมปรากฏชอของทาน ขอมลของทานจะถกเกบเปนความลบและการน าขอมลไปอภปรายหรอพมพเผยแพรจะน าเสนอในภาพรวมของผลการศกษาเทานน ขอมลทงหมดทเกยวของกบทานจะถกท าลาย ทานสามารถแจงบอกเลกการเขารวมโครงการศกษานได ทงนโดยไมมผลกระทบตอการรกษาของทานแตอยางใด ในการศกษาครงนไมมคาตอบแทนททานจะไดรบและไมตองเสยคาใชจายใด ๆ จากการเขารวมในโครงการศกษา หากมขอมลเพมเตมทงดานประโยชนและโทษทเกยวของกบการศกษาน ผศกษาจะแจงใหทราบโดยรวดเรวไมปดบง หากทานมปญหาหรอขอสงสยประการใด สามารถสอบถามไดโดยตรงจากผศกษา หรอสามารถตดตอสอบถามเกยวกบการศกษาครงนไดตลอดเวลาท นางนภาภคร คงเกยรตพนธ หมายเลขโทรศพท 084-2600886 หรอท ดร.ชมนาด สมเงน อาจารยทปรกษาหลก หมายเลขโทรศพท 038-102850

นางนภาภคร คงเกยรตพนธ ผศกษา

97

ใบยนยอมเขารวมการศกษา

------------------------

เรอง การพฒนาแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม วนใหค ายนยอม วนท....................................เดอน.............................พ.ศ. ........................

กอนทจะลงนามในใบยนยอมเขารวมการศกษาน ขาพเจาไดรบการอธบายจากผศกษา ถงวตถประสงคของการศกษา วธการศกษา ประโยชนทจะเกดขนจากการศกษาอยางละเอยดและม ความเขาใจดแลว ขาพเจายนดเขารวมโครงการศกษานดวยความสมครใจ และขาพเจามสทธทจะ บอกเลกการเขารวมในโครงการศกษานเมอใดกได และการบอกเลกการเขารวมการศกษาน จะไมมผลกระทบใด ๆ ตอขาพเจา ผศกษารบรองวาจะตอบค าถามตาง ๆ ทขาพเจาสงสยดวยความเตมใจ ไมปดบง ซอนเรนจนขาพเจาพอใจ ขอมลเฉพาะเกยวกบตวขาพเจาจะถกเกบเปนความลบและจะเปดเผยในภาพรวมทเปนการสรปผลการศกษา ขาพเจาไดอานขอความขางตนแลว และมความเขาใจดทกประการ และไดลงนามในใบยนยอมดวยความเตมใจ

ลงนาม.............................................................ผยนยอม (............................................................)

ลงนาม...............................................................พยาน (............................................................)

ลงนาม.............................................................ผศกษา (นางนภาภคร คงเกยรตพนธ)

98

ขาพเจาไมสามารถอานหนงสอได แตผศกษาไดอานขอความในใบยนยอมนใหขาพเจาฟงจนขาพเจาเขาใจดแลว ขาพเจาจงลงนามหรอประทบลายนวหวแมมอของขาพเจาในใบยนยอมน ดวยความเตมใจ

ลงนาม.............................................................ผยนยอม

(............................................................) ลงนาม................................................................พยาน

(............................................................) ลงนาม...............................................................พยาน

(............................................................) ลงนาม.............................................................ผศกษา

(นางนภาภคร คงเกยรตพนธ)

99

ประวตยอของผศกษา ชอ-สกล นางนภาภคร คงเกยรตพนธ วน เดอน ป เกด 14 กมภาพนธ 2515 สถานทเกด อ าเภอโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม สถานทอยปจจบน 140 หมท 10 ซอยอดมทรพย ต าบลหวขวาง อ าเภอโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม 44140 ต าแหนงและประวตการท างาน พ.ศ. 2538-2543 พยาบาลวชาชพปฏบตการ งานอบตเหตฉกเฉน โรงพยาบาลหลวงพอทวศกด ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร พ.ศ. 2544-2549 พยาบาลวชาชพช านาญการ งานผปวยในชาย โรงพยาบาลบางมลนาก จงหวดพจตร พ.ศ. 2549-ปจจบน พยาบาลวชาชพช านาญการ หวหนางานผปวยในชาย โรงพยาบาลโกสมพสย จงหวดมหาสารคาม ประวตการศกษา พ.ศ.2538 พยาบาลศาสตรบณฑต วทยาลยพยาบาลเกอการณย ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร พ.ศ. 2556 พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (สาขาการพยาบาลผสงอาย) มหาวทยาลยบรพา

การพัฒนาแนวปฏิบตัิการวางแผนจาหน่ายผู้สูงอายุโรคหลอดเลือด...

Documents