มาตรฐานเวชระเบียนผู ป...
TRANSCRIPT
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และ
แนวทางการบนทก สาหรบสถานพยาบาลปฐมภม กองทพเรอ
คณะทางานพฒนาเวชระเบยน และ ระบบการบนทก ของสถานพยาบาลปฐมภม กองทพเรอ
กรมแพทยทหารเรอ ม.ย.60
คานา
เวชระเบยนถอเปนเอกสารทสาคญของสถานพยาบาล การบนทกเวชระเบยนใหครบถวนถกตอง จะกอใหเกดประโยชนอยางยง ในการดแลผปวย และ ยงเปนหลกฐานสาคญทจะปองกนผใหบรการเมอมเกดเหตอนไมพงประสงคโดยเฉพาะเมอมการฟองรองกรมแพทยทหารเรอไดเลงเหนถงความสาคญ และ รบทราบปญหาจากการเยยมสารวจ พบวาการบนทกขอมลของหนวยบรการยงขาดความสมบรณไมมรปแบบทชดเจนเปนมาตรฐานเดยวกน จงไดแตงตงคณะทางานพฒนาเวชระเบยนและระบบการบนทกของสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ขนมารบผดชอบ และ ดาเนนการรวมกบ โรงพยาบาลแมขายการพฒนาคณภาพสถานพยาบาลปฐมภม ทร. วางแนวทางปรบปรงและกาหนดมาตรฐานพฒนาออกมาเปน คมอมาตรฐานเวชระเบยนนอก และ เวชระเบยนใน สาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร. ประจาป ๒๕๖๐ เพอเปนแนวทางการบนทกเวชระเบยนใหมมาตรฐานครบถวน สมบรณ ถกตอง สามารถนามาใชสอสารขอมลในทมสขภาพรวมกนไดอยางเปนเอกภาพนามาใชดแลผปวยไดอยางตอเนอง
ในโอกาสนขอขอบคณคณะทางานพฒนาเวชระเบยน และ ระบบการบนทกของสถานพยาบาล ปฐมภม ทร. และ ผมสวนรวมในการจดทาคมอเลมนจนสาเรจ
พล.ร.ท.
(คณน ชมวรฐาย) เจากรมแพทยทหารเรอ
สารบญ
หนา ความเปนมา 1 เอกสารเวชระเบยนผปวยนอก
- ปกเวชระเบยนผปวยนอก - แบบบนทกการตรวจรกษาผปวยนอก - แบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก
3 4 5 6
แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก - การบนทกปกเวชระเบยนผปวยนอก - การบนทกการตรวจรกษาผปวยนอก - การบนทกแบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก
7 8 9 11
เอกสารเวชระเบยนผปวยใน - ADMISSION NOTE - PROGRESS NOTE - ตารางการใหยา - Doctor’s Order Sheet - Graphic Sheet(ใบปรอท) - แบบบนทกการพยาบาล(Nursing Intervention Record ) - หนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม - Summary Sheet - แบบสาหรบสงตอผปวยเพอการรกษาตอ นอก/ใน สถานพยาบาลปฐมภม ทร. - GLASGOW COMA SCORE การประเมนความผดปกตและความรนแรงทางระบบประสาทสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
13 14 16 18 19 20 21 22 24 25 26
แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยใน - การบนทก ADMISSION NOTE - การบนทก PROGESS NOTE - การบนทกตารางการใหยา - การบนทก Doctor‘s Order Sheet - การบนทก Graphic Sheet(ใบปรอท) - การบนทกการพยาบาล(Nursing Intervention Record ) - การบนทกหนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม - การบนทก Summary Sheet - การบนทกสาหรบสงตอผปวยเพอการรกษาตอ นอก/ใน สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
27 28 29 32 33 34 35 37 38 41
หนา
แนวทางการจดเกบเวชระเบยนสถานพยาบาลปฐมภม ทร. 42 ภาคผนวก
- ผนวก 1 Pain Rating Scale - ผนวก 2 ICD 9 รหสหตถการทพบบอยสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร. - ผนวก 3 ICD 10 รหสโรคทพบบอยสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
เอกสารอางอง รายนามคณะผจดทามาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – ผปวยใน และ แนวทางการบนทก สาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
43 44 45 47 59 60
การพฒนาเวชระเบยนและระบบการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ความเปนมา
สถานพยาบาลปฐมภม ทร. ใหบรการสขภาพตอบสนองทงดานบรการสขภาพเพอความพรอมของ
กองทพและเพอสวสดการสขภาพแกกาลงพลกองทพเรอ มโครงสรางเครอขายหนวยบรการจดตงอยทว
ประเทศตามภารกจของกองทพเรอ สามารถจดแบงระดบศกยภาพการบรการไดเปน 3 ระดบ คอ ระดบท 1
(Primary Health Unit : Level 1) หนวยบรการทมแพทยประจา ระดบท 2 (Primary Health Unit :
Level 2) หนวยบรการทมพยาบาลประจาตงแต 3 คนขนไป และ ระดบท 3 (Primary Health Unit : Level 3)
หนวยบรการทมพยาบาลประจา 1-2 คน
ในมตของคณภาพการบรการตงแตป 2555 พร. มนโยบายคณภาพโดยมคาสงแตงตงคณะอนกรรมการ
ธารงคณภาพมาตรฐานสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ขน เพอดาเนนการสงเสรมสนบสนนใหหนวยบรการสขภาพ
ทเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร. ระดบท 1 พฒนาคณภาพงานและใหผานการรบรองเกณฑคณภาพ
โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ Health Promoting Hospital National Quality Criteria (HPH NQC) ซงใน
ป 2559 สถานพยาบาลปฐมภม ทร. ระดบท 1 จานวนทงหมด 11 แหง สามารถผานการรบรองฯไดตาม
เปาหมาย
ภายใตเสนทางของการดาเนนการสความสาเรจดงกลาว คณะอนกรรมการธารงฯ รวมกบ แมขายการ
พฒนาคณภาพสถานพยาบาลปฐมภม ทร.(ไดแก รพ.สมเดจพระปนเกลา พร. รพ.สมเดจพระนางเจาสรกต พร.
รพ.อาภากรเกยรตวงศ ฐท.สส. รพ.ทหารเรอกรงเทพ พร. และ กองสวสดการสขภาพ พร.) รวมกนลงพนท
นเทศ และเยยมสารวจในหนวยแพทยเหลานอยางตอเนองตลอดมาจนถงปจจบน ในการเยยมสารวจไดม
โอกาสทบทวนและประเมนการบนทกขอมลเวชระเบยนของหนวยบรการฯเหลานมาอยางสมาเสมอ ไดพบวา
บนทกเวชระเบยนทงผปวยนอก และ ผปวยในของหนวยบรการฯ เหลานในทกระดบ โดยสวนใหญยงขาด
ความสมบรณถกตองตามมาตรฐานวชาชพ ไมครอบคลมในหลายประเดน เชน บนทกการเจบปวยปจจบน
และ อดต การวนจฉยโรค การสงตอการรกษา เปนตน จงเลงเหนวา การพฒนาใหมการบนทกเวชระเบยน
อยางมคณภาพ จะเปนกลไกสาคญในการพฒนาคณภาพสถานพยาบาลของ ทร. ทยงยน เพราะการบนทก
เวชระเบยนใหมความสมบรณถกตอง จะเปนพนฐานสาคญของคณภาพการดแลรกษาผปวย เปนมาตรฐาน
วชาชพทางการแพทย เปนขอมลการดแลผรบบรการทระบเปนลายลกษณอกษร สามารถนามาใชเปนหลกฐาน
ทางการแพทย และ สอสารขอมลในการดแลผปวยใหทมสขภาพนามาใชในการดแลผปวยไดอยางตอเนอง
ในป 2559 กรมแพทยทหารเรอ จงไดลงคาสงแตงตงคณะทางานพฒนาเวชระเบยน และ ระบบการ
บนทกของสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ขน เพอวางแนวทางพฒนาปรบปรงและกาหนดมาตรฐานการบนทก
เวชระเบยนนอก และ เวชระเบยนในสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร. คณะทางานฯ ไดประชมเพอวเคราะห
และหาแนวทางพฒนารปแบบเวชระเบยนใหสอดคลองกบบรบทของ พร. และ ทร. รวมทงเปนรปแบบท
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
1
เหมาะสมกบหนวยงาน ทงในภารกจการบรการสขภาพเพอความพรอมของกองทพและเพอสวสดการสขภาพ
กาลงพล ตลอดจนทบทวนแนวทางตามมาตรฐานวชาชพ จงไดพฒนาออกมาเปนมาตรฐานการบนทก
เวชระเบยนผปวยนอก และ เวชระเบยนผปวยในสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร. ประจาป 2560 โดยม
วตถประสงคของการจดทามาตรฐานฉบบน ดงน
1. เพอให เกดการพฒนาการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก และ ผป วยใน ในหนวยบรการฯ
สถานพยาบาลปฐมภม ทร. ทกระดบ ทเหมาะสมสอดคลองกบบรบทของ พร. และ ทร.
2. เพอใหการบนทกเวชระเบยนสามารถนามาใชในการสอสารขอมลในทมสขภาพรวมกนได อยางเปน
เอกภาพเดยวกน
3. เพอพฒนาการบนทกเวชระเบยนใหมมาตรฐาน และ สามารถใชเปนหลกฐานทางการแพทยได
แผนการดาเนนงานตอเนอง คอ ภายหลงจากกรมแพทยทหารเรออนมตใชมาตรฐานฯน ขนตอนตอไป
คอ การนาสการปฏบตโดยการประชมชแจง และ อบรมมาตรฐานฯ แกหนวยบรการฯทเกยวของในวนท
17 กรกฎาคม 2560 และ มกาหนดนาเวชระเบยนทออกแบบไว เรมใชในสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ระดบท 1
ทง 11 แหง เรมใชในเดอน สงหาคม 2560 เปนตนไป ในระยะตอไป คอ กรมแพทยทหารเรอโดย คณะทางานฯ
จดตงทมลงนเทศการบนทกเวชระเบยนในหนวยบรการฯ แตละแหง เพอใหคาแนะนาพรอมทงตรวจสอบ
ความถกตองของขอมลทบนทกในเวชระเบยนรปแบบใหม เพอนามาทบทวนปรบปรง และ สมตรวจประเมน
คณภาพการบนทกของหนวยตางๆอยางตอเนองตอไป
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
2
เอกสารเวชระเบยนผปวยนอก
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
3
เลขท OPD:
เวชระเบยนผปวยนอกสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
หนวย : SNC :
NMD HN :
ชอ : อาย : ป
สถานภาพ :
เลขทบตรประชาชน :
เลขทบตรทอง :
วน เดอน ป เกด :
ทอยตามบตรประชาชน :
สงกด :
อาชพ :
หมเลอด :
แพยา :
โรคประจาตว :
4
แบบบนทกการตรวจรกษาผปวยนอก สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD ยศ-ชอ-สกล อาย ป วน เดอน ป เวลา 1. อาการสาคญ
2. ประวตการเจบปวยปจจบน
3. ประวตการแพยา ⃞ไมแพ ⃞แพ ระบชอยาทแพ อาการทแพ
ประวตการแพอาหาร ⃞ไมทราบ ⃞ไมม ⃞ม ระบสงทแพ อาการ
ประวตการดมสรา ⃞ไมดม ⃞ดมบางครง ⃞ดม แกว/ขวดตอวน นาน ป
ประวตการสบบหร ⃞ไมสบ ⃞สบบางครง ⃞สบ มวน/ซองตอวน นาน ป
การใชสารเสพตด ⃞ไมม ⃞ม ระบ
โรคประจาตว ⃞ไมม ⃞ม ระบโรค
4. วธมา ⃞เดน ⃞รถนง ⃞รถนอน
5. BW = kgs., Ht. = cms., BMI Temp = ◌C, PR = /min, RR = /min, BP= mmHg Glasgow Coma Score : Pain Score : 6. การตรวจรางกาย ลกษณะทวไป ⃞ปกต ⃞เหลอง ⃞ซด ⃞เขยว ⃞เหนอย
การรสกตว HEAD: EENT: NECK: CHEST: ABDOMEN: EXTREMITIES: OTHERS : 7. การวนจฉย 1. ICD10 2. ICD10 8. การสงตรวจทางหองปฏบตการ 9. การรกษา 10. หตถการ 1. ICD9 2. ICD9
11. นดครงตอไป ⃞ไมมนด ⃞นด วนทนด
พยาบาลผบนทก แพทยผรกษา เลข ว.
5
แบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD
ยศ-ชอ-สกล อาย ป สงกด อาชพ
ศาสนา วน เดอน ปเกด สถานะ ⃞โสด ⃞ค ⃞หมาย ⃞หยา ⃞สมณะ
เลขทบตรประชาชน ⃞- ⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞ เลขทบตรทอง
ทหารกองประจาการผลดท/ป ทอยตามบตรประชาชน บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท ทอยทตดตอได บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท
หมเลอด ⃞เอ ⃞บ ⃞เอบ ⃞โอ ⃞ไมทราบหมเลอด Rh ⃞บวก ⃞ลบ ⃞ไมทราบ
แพยา ⃞ไมแพ ⃞แพ ระบชอยาทแพ อาการทแพ โรคประจาตว ผทตดตอได ชอ-สกล เกยวของเปน เบอรโทร
แบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก
สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD
ยศ-ชอ-สกล อาย ป สงกด อาชพ
ศาสนา วน เดอน ปเกด สถานะ ⃞โสด ⃞ค ⃞หมาย ⃞หยา ⃞สมณะ
เลขทบตรประชาชน ⃞- ⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞ เลขทบตรทอง
ทหารกองประจาการผลดท/ป ทอยตามบตรประชาชน บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท ทอยทตดตอได บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท
หมเลอด ⃞เอ ⃞บ ⃞เอบ ⃞โอ ⃞ไมทราบหมเลอด Rh ⃞บวก ⃞ลบ ⃞ไมทราบ
แพยา ⃞ไมแพ ⃞แพ ระบชอยาทแพ อาการทแพ โรคประจาตว ผทตดตอได ชอ-สกล เกยวของเปน เบอรโทร
สาหรบเจาหนาท
สาหรบเจาหนาท
สาหรบผรบบรการ
สาหรบผรบบรการ
6
แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก
1. การบนทกปกเวชระเบยนผปวยนอก 2. การบนทกการตรวจรกษาผปวยนอก 3. การบนทกแบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
7
1. การบนทกปกเวชระเบยนผปวยนอก
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร.
2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP ( Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร.โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก
4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และ เปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ.สองตวหลง เชน 001/60
5 ชอผปวย อาย
ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให
6 สถานภาพ
สภาพสมรสของผปวยทไดจากการซกประวตผปวยเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มคาเปนโสด หรอ สมรส หรอ หมาย(คสมรสตายจาก) หรอหยา(คสมรสหยาราง) หรอ แยกกนอย(คสมรสไมไดอยดวยกน แตยงไมหยา)
7 เลขประจาตวประชาชน
เลขประจาตวประชาชน 13 หลก ทกาหนดโดยกระทรวงมหาดไทย
8 เลขท บตรทอง
รหสสทธยอยของทหารกองประจาการ ซงกาหนดโดย สปสช.
9 วน เดอน ป เกด
วน เดอน ป พทธศกราชทผปวยเกดทระบไวในบตรประจาตวประชาชน
10 ทอย ตามบตรประชาชน
ทอย ทระบในบตรประชาชน ซงอาจไมใชบานทอยจรง
11 สงกด หนวยงานของกองทพเรอ ทผรบบรการปฏบตงานอย
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
8
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
12 อาชพ ขอมลอาชพของผปวย ทไดจากการซกประวตผปวยเมอรบเขารกษาในโรงพยาบาล(ตามมาตรฐานรหสอาชพ สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข) เชน รบราชการ รบจาง เปนตน
13 หมเลอด บนทกขอมลหมเลอดหรอบนทกวา “ ไมทราบหมเลอด”
14 แพยา บนทกชอยาทแพ และ อาการทแพ (กรณไมทราบชอยาทแพ ใหระบ “ ไมทราบชอยา” กรณไมมประวตการแพใหระบ “ ไมมประวตการแพ”) อยาปลอยใหขอมลวาง
15 โรคประจาตว
โรคเรอรงทตองรบการรกษาตอเนอง
2. การบนทกการตรวจรกษาผปวยนอก
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร.
2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP (Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร.โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก
4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และเปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ.สองตวหลง เชน 001/60
5 ยศ ชอ สกล อาย
ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให
6 วน เดอน ป เวลา
บนทกวน เดอน ป และ เวลาทผปวยมารบบรการ
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
9
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
7 อาการสาคญ อาการสาคญททาใหผปวยตองมาพบแพทย
8 ประวต การเจบปวย
ปจจบน
เปนการบรรยายอาการสาคญโดยขยายความใหมรายละเอยดมากขนโดยอธบายตามลาดบเวลาเรมตนเมอเกดอาการสาคญจนถงนาททพบแพทย
9 ประวต การแพยา
บนทกชอยาทแพ และ อาการทแพ (กรณไมทราบชอยาทแพ ใหระบ “ไมทราบชอยา” กรณไมมประวตการแพใหระบ “ ไมมประวตการแพ”) อยาปลอยใหขอมลวาง
10 ประวต การแพอาหาร
ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง (กรณมการแพ ใหระบอาหารทแพ และ บนทกอาการทเกดขนดวย)
11 ประวต การดมสรา
ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนดตามความเปนจรง
หากดม โปรดลงรายละเอยดใน
ชองวางทกาหนด 12 ประวต
การสบบหร ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนดตามความเปนจรง
หากสบ โปรดลงรายละเอยดใน
ชองวางทกาหนด 13 การใช
สารเสพตด ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง หากม การใชสาร
เสพตดโปรดระบ 14 โรคประจาตว ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง หากม โปรดระบ
15 วธมา ผปวยมารบบรการดวยวธอะไร ทาเครองหมาย (√)ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง
16 BW, Ht, BMI บนทกนาหนก สวนสง เพอนาไปคานวณ BMI สตรคานวณ BMI=นาหนก(กโลกรม) สวนสง(เมตร)2
17 Temp, PR, RR, BP
บนทกทกรายทผปวยเขามารบการตรวจรกษา
18 Pain Score บนทกระดบความปวดตาม Pain Rating Scale ใสเลข 1-10
ระดบ 1-3= ปวดนอย ระดบ 7-9= ปวดมาก
ระดบ 1-3= ปวดนอย ระดบ 7-9= ปวดมาก
19 Glasgow Coma Score
การประเมนความผดปกต และ ระดบความรนแรงทางระบบประสาท
20 การตรวจรางกาย
การตรวจรางกายทแพทยจะตรวจผปวยกอน เพอใชชวยในการวนจฉยโรค
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
10
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
21 การวนจฉย การวนจฉยทสอดคลองกบการตรวจ เรยงลาดบจากโรคหลกและโรคอนๆ(โรครวม)
22 ICD 10 รหสการวนจฉยโรค
23 หตถการ การผาตด/ทาแผล/ฉดยา ฯลฯ
24 ICD 9 รหสการทาหตถการ
25 การตรวจทางหองปฏบตการ
การตรวจทางหองปฏบตการและรายละเอยดเพมเตมทสนบสนนการวนจฉยโรคในครงน
26 การรกษา ลงบนทกการรกษาทผปวยไดรบ
27 นดครงตอไป ทาเครองหมาย (√)ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง (ใหระบวนทนดครงตอไป)
28 แพทยผรกษา ลงนามแพทยผรกษา
29 พยาบาล ผบนทก
ลงนามพยาบาลผบนทก
3. การบนทกแบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร.
2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP ( Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร.โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก
4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และเปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ. สองตวหลง
เชน 001/60 5 ยศ ชอ สกล
อาย ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
11
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
6 สงกด หนวยตนสงกดทผปวยปฏบตงานอยปจจบน
7 อาชพ ขอมลอาชพของผปวย ทไดจากการซกประวตผปวยเมอรบเขารกษาในสถานพยาบาล (ตามมาตรฐาน รหสอาชพ สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข) เชน รบราชการ รบจาง เปนตน
8 ศาสนา ระบศาสนาทผปวยนบถอตามทะเบยนบาน
9 วน เดอน ป เกด
วน เดอน ป พทธศกราชทผปวยเกดทระบไวในบตรประชาชน
10 สถานะ (สถานภาพการสมรส)
สภาพสมรสของผปวยทไดจากการซกประวตผปวยเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มคาเปน โสดหรอสมรส หรอ หมาย (คสมรสตายจาก) หรอหยา(คสมรสหยาราง) หรอ แยกกนอย(คสมรสไมไดอยดวยกน แตยงไมหยา)
11 เลขทบตรประชาชน
เลขประจาตวประชาชน 13 หลก ทกาหนดโดยกระทรวงมหาดไทย
12 เลขทบตรทอง รหสสทธยอยของทหารกองประจาการ ซงกาหนดโดย สปสช.
13 ทหารกองประจาการผลดท / ป
ผซงขนทะเบยนกองประจาการ และ ไดเขารบราชการในกองประจาการจนกวาจะปลดประจาการ
15 ทอย ตามบตรประชาชน
บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล หรอ แขวง อาเภอ หรอ เขต และ จงหวดทระบในบตรประชาชน
16 ทอยทตดตอได
ทอยทผปวยอาศยอยในปจจบนทสามารถตดตอได
17 หมเลอด ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง
18
แพยา อาการแพยา
บนทกชอยาทแพ และ อาการทแพ (กรณไมทราบชอหรอไมมประวตการแพตองระบ “ ไมทราบ” หรอ “ ไมมประวตการแพ” )อยาปลอยใหขอมลวาง
20 โรคประจาตว โรคเรอรงทตองรบการรกษาตอเนอง
21 ผทตดตอได บคคลทผปวยสามารถตดตอได ในกรณฉกเฉนเรงดวน
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
12
เอกสารเวชระเบยนผปวยใน
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
13
ADMISSION NOTE สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC
NMD HN เลขท OPD AN
ยศ-ชอ-สกล อาย ป วนรบปวย เวลา
Vital signs Temp = ◌C, PR = /min, RR = /min,
BP= mmHg BW = kgs., Ht. = cms.
อาการสาคญ
ประวตปจจบน
ประวตสวนตว
• อาชพ
• โรคประจาตว ⃞ไมม ⃞ม(ระบ)
• ประวตแพยา ⃞ไมแพ ⃞แพ ระบชอยา อาการทแพ
• ประวตแพสาร/แพอาหาร ⃞ไมทราบ ⃞ไมม ⃞ม(ระบ) อาการทแพ
• ประวตการดมสรา ⃞ไมดม ⃞ดมบางครง ⃞ดม แกว/ขวดตอวน นาน ป
• ประวตการสบบหร ⃞ไมสบ ⃞สบบางครง ⃞สบ มวน/ซองตอวน นาน ป
• การใชสารเสพตด ⃞ไมม ⃞ม(ระบ)
• ประวตโรคในครอบครว ⃞ไมม ⃞ม(ระบโรค)
แผนท 1:2
14
ADMISSION NOTE สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ตรวจรางกาย (Physical Examination)
ระบบ ปกต ผดปกต รายละเอยด
• General Appearance ⃞ ⃞
• HEENT ⃞ ⃞
• Heart ⃞ ⃞
• Lungs ⃞ ⃞
• Abdomen ⃞ ⃞
• Extremities ⃞ ⃞
• Skin ⃞ ⃞
• Neuro ⃞ ⃞
ผลตรวจทางหองปฏบตการ (Investigations)
ชนดการตรวจ สงตรวจ ผลการตรวจ
1. EKG ⃞ไมทา ⃞ทา ⃞ปกต ⃞ ผดปกต (รายละเอยด).
. 2. Chest X-ray ⃞ไมทา ⃞ทา ⃞ปกต ⃞ผดปกต (รายละเอยด).
. 3. ผลการตรวจ .
.
การวนจฉยโรค • วนจฉยแรกรบ • Problem risk (ปญหาทตองตดตาม) 1. 2. 3. 4. 5.
Indication for Admission ⃞ Observe ⃞ Investigation ⃞ Treatment
แพทยผรกษา เลขท ว.
แผนท 2:2
15
PROGRESS NOTE สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป
บนทกการเปลยนแปลงของผปวยเมออยโรงพยาบาล 1. วนท 1 ของการอย รพ. วนท S :อาการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม O :การตรวจรางกาย มการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม ผล Lab ⃞ไมม ⃞ม A :การวนจฉยเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม P :การรกษาเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม ลงชอแพทย/พยาบาล 2. วนท 2 ของการอย รพ. วนท S :อาการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม O :การตรวจรางกาย มการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม ผล Lab ⃞ไมม ⃞ม A :การวนจฉยเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม P :การรกษาเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม ลงชอแพทย/พยาบาล 3. วนท 3 ของการอย รพ. วนท S :อาการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม O :การตรวจรางกาย มการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม ผล Lab ⃞ไมม ⃞ม A :การวนจฉยเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม P :การรกษาเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม ลงชอแพทย/พยาบาล
แผนท
16
PROGRESS NOTE สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป
แผนท
17
ตารางการใหยา สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป นาหนก กก. โรค แพทยผรกษา สทธผปวย ⃞ชาระเงนสด ⃞ตนสงกด ⃞บตรทอง ⃞ปกส. ⃞อนๆ การแพยา/แพสาร ⃞ไมม ⃞ม ระบ (บนทกดวยหมกสแดง)
Special order……………………………………………………………………………………………………….............
รายการยา/วธใช (ยาฉดบนทกดวยหมกสแดง)
เวลาทกาหนด
วนท.......….. วนท.......….. วนท.......….. วนท.......….. วนท.......….. เวลาทให
ผใหยา
เวลาทให
ผใหยา
เวลาทให
ผใหยา
เวลาทให
ผใหยา
เวลาทให
ผใหยา
แผนท
18
Doctor’s Order Sheet สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป
Date Order for one day Date Order for continue
แผนท
19
20
แบบบนทกการพยาบาล
(NURSING INTERVENTION RECORD) สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป โรค ชอการผาตด วนทผาตด ว.ด.ป./ เวลา
ขอมล/ ปญหาผปวย
กจกรรมการพยาบาล ประเมนผล ผประเมน
แผนท
21
หนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป วนรบปวย เวลา
สวนท 1) ขาพเจามความประสงค
⃞ ใหความยนยอมตามขอความในสวนท 2 และสวนท 3
⃞ ยนยอมใหเปดเผยขอมลของขาพเจาทงหมดแกทมสขภาพ ในสวนท 4.1 ของหนงสอฉบบน
⃞ ไมยนยอมใหเปดเผยขอมลทวไป(Routine)ของขาพเจา ในสวนท 4.2 ของหนงสอฉบบน
ลงชอ ⃞ผปวย ⃞ผแทน
( ) ลงชอ พยาน(ญาต) ลงชอ พยาน(พยาบาล) ( ) ( )
สวนท 2) การยนยอมรบการตรวจรกษา โดยหนงสอฉบบนวา 2.1 ขาพเจายนยอมใหคณะแพทยกรมแพทยทหารเรอ จดใหดาเนนการทกอยางทเปนการกระทาเพอตรวจ
และ รกษาแก(ชอ-สกลผปวย) รวมทงทาการผาตดในภาวะฉกเฉนตามความเหนชอบของแพทย, ทนตแพทย ทงนเพอประโยชนตอสขภาพและชวตของผปวย
2.2 ขาพเจารบทราบเหตผลการรบปวย การตรวจรกษา และ จะปฏบตตามระเบยบของทมสหสาขาผใหบรการสขภาพกรมแพทยทหารเรอทกประการ
สวนท 3) การยนยอมชาระหน/ชาระหนทเกนสทธ โดยหนงสอฉบบนวา 3.1 ขาพเจาจะเปนผชาระหน/ชาระหนสวนเกนสทธทงหมด อนเนองจากทกรมแพทยทหารเรอ ไดใชจายหรอให
การรกษาพยาบาลแก (ชอ-สกลผปวย) 3.2 ถาหากขาพเจาไมชาระหนตามกฎหมายทกรมแพทยทหารเรอ บอกกลาวแลว ขาพเจายนยอมเสยดอกเบยตาม
กฎหมายและสามารถดาเนนการทางคดเพอเรยกรองหนสนทยงคางชาระทงหมด ณ ศาลแพงทนท
สวนท 4) การยนยอมเปดเผย/ไมเปดเผยขอมล 4.1 การยนยอมเปดเผยขอมล หมายถง ผปวย/ผแทน ยนยอมใหเปดเผยขอมลแกทมสขภาพ 4.2 การไมยนยอมเปดเผยขอมลทวไป (Routine) หมายถงการทผปวย/ผแทนไมยนยอมเปดเผยขอมลดงน
ชอผปวย, ทอยทแจงเมอมา รพ.ฯ, การยนยนการนอนพกรกษาตวใน รพ.ฯ, วนทรบ – จาหนาย, ชอแพทยผดแลผปวย, ชอผตดตอซงแจงไว และ ใบเบกเงนคารกษาของผประสบภยจากรถ หากเกดความเสยหายใดกบขาพเจา ไมวาทางตรงหรอทางออม ขาพเจาขอสละสทธในการวากลาวหรอฟองรอง หรอเรยกรองคาเสยหายจากกรมแพทยทหารเรอ โดยสนเชง
แผนท 1:2
22
หนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
สวนท 5) การไมยอมรบการตรวจรกษา วนท เดอน พ.ศ. 5.1 ขาพเจารบฟงคาแนะนาเรองการรกษาและความเสยงใดๆทอาจเกดกบผปวยหลงยายออกจาก สถานพยาบาลแลว 5.2 ขาพเจาขอยนยน ไมสมครใจและไมยนยอมรบการรกษา และ ขอออกจากสถานพยาบาล โดยกรมแพทย
ทหารเรอไมตองรบผดชอบใดๆทงสน
ลงชอ ⃞ผปวย ⃞ผแทน
( ) ลงชอ พยาน(ฝายผปวย) ลงชอ พยาน(พยาบาล) ( ) ( )
สวนท 6) สาหรบผมารบปวย ขาพเจา(ชอ-สกล) อาย ป ความสมพนธเปน ของผปวย บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท สถานททางาน ตาแหนง โทรศพท
หลกฐาน บตรประจาตวประชาชน เลขท ⃞บตรขาราชการ เลขท
⃞บตรอนๆ ระบ
มความประสงคทจะขอรบผปวยกลบ เวลา วนท เดอน พ.ศ. ลงชอ ( )
สวนท 7) สาหรบผปวยทจาหนายแลว และไมมผมารบกลบ ขาพเจา มความประสงคทจะออกจากสถานพยาบาล โดยไมม ผมารบกลบ ซงขาพเจาไดรบฟงคาแนะนาเรองการปฏบตตนและความเสยงใดๆทอาจเกดกบขาพเจาหลงออกจาก สถานพยาบาลแลว เมอเวลา วนท เดอน พ.ศ. ลงชอ ผปวย ( ) ลงชอ พยาน(พยาบาล) ( )
สวนท 8) สาหรบเจาหนาท
ไดตรวจสอบแลวเหนวา ⃞มหลกฐานถกตอง ครบถวน จงอนญาตใหผปวยกลบบานได
⃞อนๆ
ลงชอ พยาบาล ( )
แผนท 2:2
23
Summary Sheet
สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC
1.เลขทผปวยใน (AN )
2. เลขประจาตวประชาชน (ID) 3.เลขทผปวยนอก ( เลขท OPD )
4. ยศ ชอ สกล 5. สถานภาพการสมรส
⃞โสด ⃞ค ⃞หมาย ⃞หยา ⃞สมณะ 6.เพศ ⃞ชาย ⃞หญง
7. ทอยตามบตรประชาชน 8. สญชาต ⃞ไทย ⃞อนๆ................................
เชอชาต ⃞ไทย ⃞อนๆ.................................
9. อาชพ
⃞รบราชการ ⃞รบจาง ⃞อนๆ............................................................
10. วน-เดอน-ปเกด
11. ชอผตดตอได.................................................................................................. ความสมพนธกบผปวย .............................................................. โทรศพทททางาน ……………………โทรศพทบาน…………………….. โทรศพทมอถอ ...........................................................................
12. สทธการรกษา 13. อาย ................................ ป ⃞ตนสงกด ⃞ประกนสขภาพ 14. วน เวลา รบรกษา
⃞ปกส. ⃞อนๆ....................... 15. วน เวลา จาหนาย
16. จานวนวนทรบการรกษา
17.
การว
นจฉย
(1) โรคหลก(สาเหตททาใหตองรกษา) ICD 10
(2) โรครวม(โรคทเกดขนพรอมกบผปวยทรบบรการ)
ICD 10
(3) โรคแทรก(โรคทเกดหลงจากผปวยรบบรการ)
ICD 10
(4) โรคอนๆ(ไมตองดแลรกษา)
ICD 10
(5) สาเหตภายนอกของการบาดเจบ
ICD 10
18. การผาตด/ การทาหตถการตองเขาหองผาตด (หามเขยนตวยอ) ICD 9
19. การผาตด / หตถการอนไมตองเขาหองผาตด ICD 9
20. สถานการณจาหนาย
⃞หายปวย ⃞ทเลา ⃞ไมทเลา ⃞ตาย
21.ประเภทการจาหนาย
⃞ไดรบอนญาต ⃞ยาย ⃞ไมสมครใจอย ⃞หน
⃞ตาย ผาศพพสจน ⃞ตาย ไมผาศพ
⃞สงตอ………………………………….. ⃞อนๆ..........................................
สาเหตการตาย
แพทยผสรป เลขท ว. วนทสรป
24
แบบสาหรบสงตอผปวยเพอการรกษาตอ สาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวยงานทสง หนวยงานทรบสง
วนท เดอน พ.ศ. เรยน ยศ ชอ สกล อาย ป สงกด เลขทบตรประจาตวประชาชน สทธการรกษา 1. ประวตการเจบปวยปจจบน 2. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ 3. การวนจฉยโรค 4.การรกษาพยาบาล ทางเดนหายใจ/การหายใจ ⃞NO ⃞Clear air way ⃞Oral airway ⃞Suction ⃞O2 Cannular / Mask ⃞AMBU bag ⃞ET
บาดแผล/หามเลอด ⃞NO ⃞Pressure Dressing ⃞Dressing ⃞อนๆ การใหสารนา ⃞NO ⃞NSS ⃞5%D/N/2 ⃞RLS ⃞Other Rate
การดามกระดก ⃞NO ⃞เฝอกลม/ไมดาม ⃞Collar with long spinal bord ⃞KED
การทา CPR ⃞NO ⃞yes ⃞AED/DF
5. สาเหตทสง 6. รายละเอยดอนๆ ลงชอ แพทยผตรวจรกษา ( ) 7. อาการผปวยกอนการเคลอนยาย Vital signs Temp = ◌C, PR /min, RR = /min, BP = mmHg 8. บนทกการพยาบาลระหวางการเคลอนยายผปวย
Time BP P RR O2 Sat GCS
E M V pupil
Nurse ’s Note Sign Rt Lt
25
GLASGOW COMA SCORE การประเมนความผดปกต
และระดบความรนแรงทางระบบประสาทสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป นน. กก.
วน เดอน ป เวลา
GLAS
GOW
CO
MA
SCO
RE
การลมตาสงเกตหนงตาบน
Eye openning
ลมตาไดเอง(4) ลมตาเมอเรยก(3) ลมตาเมอเจบ(2) ไมลมตาเลย(1)
การพดทดทสด
Best Verbal Response
พดคยไดไมสบสน(5) พดคยไดแตสบสน(4) สงเสยงเปนคาๆ(3) สงเสยงไมเปนคา(2) ไมออกเสยงเลย(1)
การเคลอนไหวทดทสด
Best Motor Response
ทาตามคาสง(6) ทราบตาแหนงทเจบ(5) ชกแขนขาหน,ขยบเปะปะ(4) แขนม Ab.flex(3) แขนม Ab.ext(2) ไมเคลอนไหวเลย(1)
TOTAL
การแปลความหมายของคะแนน คะแนน ≤ 8 = Severe คะแนน 9-12 = Moderate คะแนน 13-15 = Mild
26
แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยใน 1. ADMISSION NOTE 2. PROGRESS NOTE 3. ตารางการใหยา 4. Doctor’s Order Sheet 5. Graphic Sheet (ใบปรอท) 6. แบบบนทกการพยาบาล( Nursing Intervention Record ) 7. หนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม 8. Summary Sheet 9. แบบสาหรบสงตอผปวยเพอการรกษาตอ นอก/ใน สถานพยาบาล
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
27
1. การบนทก ADMISSION NOTE
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต 1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร. 2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP
(Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
3 NMD HN หมายเลข ผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร.โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก
4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และ เปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ. สองตวหลง
เชน 001/60 5 AN เลขทประจาตวผปวยใน 6 ยศ-ชอ-สกล ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให 7 อาย อาย ณ วนทรบปวย 8 Vital signs สญญาณชพของผปวยทวดไดเมอรบไวในโรงพยาบาล 9 อาการสาคญ อาการหรอปญหาทผปวยตองมาพบแพทย 10 ประวตปจจบน ประวตการเจบปวยในสวนการรกษาทไดมาแลว หรอในสวน
ประวตการรกษาทผานมารวมถงการรบประทานยาเองจากบาน การจดการ การดแลตนเองอนๆ ทเกยวของกอนมาโรงพยาบาล
11 ประวตสวนตว - ระบอาชพททาอยในขณะนน 12 โรคประจาตว - ระบโรคประจาตว 13 ประวต
การแพยา บนทกชอยาทแพ และ อาการทแพ(กรณไมทราบชอยาทแพ ใหระบ “ไมทราบชอยา” กรณไมมประวตการแพใหระบ “ไมมประวตการแพ”) อยาปลอยใหขอมลวาง
14 ประวต การแพสาร/ แพอาหาร
ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง (กรณมการแพ ใหระบอาหาร/สารทแพ และ บนทกอาการทเกดขนดวย)
15 ประวต การดมสรา
- ประวตการดมสรา ความถ ระยะเวลาทใช
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
28
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต 16 ประวต
การสบบหร - ประวตการสบบหร ความถ ระยะเวลาทใช
17 ประวตการใชสารเสพตด
- การใชสารเสพตด หากมการใชสารเสพตดใหระบ
18 ประวต โรคในครอบครว
- ประวตโรคในครอบครวทถายทอดทางพนธกรรมโดยนบญาตสายตรง
19 การตรวจรางกาย ประวตการตรวจรางกายตามระบบ โดยระบรายละเอยดทตรวจพบ
20 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ
ผลการตรวจทางหองปฏบตการและรายละเอยดเพมเตมทสนบสนนการวนจฉยโรคในครงน
21 การวนจฉย ขอวนจฉยขนตนทสอดคลองกบผลการตรวจ 22 Problem risk ความเสยง/ปญหาของผปวยทตองตดตาม 23 Indication for
Admission ขอบงชในการรบเขาในโรงพยาบาล
2. การบนทก PROGRESS NOTE
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร.
2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP ( Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร.โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก
4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และ เปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ. สองตวหลง
เชน 001/60 5 AN เลขทประจาตวผปวยใน
6 ยศ-ชอ-สกล ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
29
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
7 อาย อาย ณ วนทรบปวย
8
8.1
บนทกการเปลยน แปลงของผปวยเมออย รพ. วนท 1-3 ของการอย รพ. (PROGRESS NOTE แบบท 1)
เปนการบนทกความกาวหนาอาการทางการแพทยทบนทกโดยแพทย กรณทบนทกโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลปของแพทย) จะไมนามาใชในการประเมน ยกเวน มการลงลายชอกากบโดยแพทยผรบผดชอบ ทสามารถระบไดวาเปนผใด เปนการบนทกอาการเปลยนแปลงของผปวย การตรวจรางกายเมอมการเปลยนแปลง การวนจฉยเพมเตม และ การรกษาเพมเตม หลงรบปวยไวในโรงพยาบาล โดยจะตองมการบนทกทกวนใน 3 วนแรก
• ตองมการลงวนเดอนป และ เวลาทกครงทบนทก Progress note • มการบนทกทกวนใน 3 วนแรก • มการบนทกเนอหาครอบคลม S O A P ใน 3 วนแรกและทกครงทมการเปลยนแปลง S : Subjective O : Objective A : Assessment P : Plan • มการบนทกทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล หรอ การรกษา หรอ ใหยา หรอ มการทา Invasive Procedure • มการบนทกการแปลผล Investigation ทสาคญและมการวนจฉยรวมกบการวางแผนการรกษา เมอผล Investigation ผดปกต • มการบนทกดวยลายมอทอานออกได และลงลายมอชอแพทย/พยาบาลทรบผดชอบในการบนทก Progress note โดยสามารถระบไดวาเปนผใด • มการลงวน เดอน ป และ เวลา พรอมลงนามกากบในใบคาสงการรกษา(ทงกรณ Order for One day และ for Continue) ทกครงทมการสงการรกษา โดยสามารถระบไดวาเปนผใด กรณระบวา รคส.(รบคาสง) หรอคาสงโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลปของแพทย) ตองมการลงนามกากบโดยแพทยทกครง
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
30
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
8.2 วนท 4 ของ การอย รพ. เปนตนไป (PROGRESS NOTE แบบท 2)
เปนการบนทกอาการเปลยนแปลงของผปวย การตรวจรางกายมการเปลยนแปลง การวนจฉยเพมเตม และ การรกษาเพมเตม หลงรบปวยไวในโรงพยาบาลวนท 4
• ตองมการลงวนเดอนป และ เวลา ทกครงทบนทก Progress note • มการบนทกเนอหาครอบคลม S O A P ทกครงทมการเปลยนแปลง S : Subjective O : Objective A : Assessment P : Plan • มการบนทกทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล หรอ การรกษา หรอ ใหยา หรอมการทา Invasive procedure • มการบนทกการแปลผล Investigation ทสาคญ และ มการวนจฉยรวมกบการวางแผนการรกษา เมอผล Investigation ผดปกต • มการบนทกดวยลายมอทอานออกได และลงลายมอชอแพทย/พยาบาลทรบผดชอบในการบนทก Progress note โดยสามารถระบไดวาเปนผใด • มการลง วน เดอน ป และ เวลา พรอมทงลงนามกากบในใบคาสงการรกษา (ทงกรณ Order for One day และ Continuous) ทกครงทมการสงการรกษาโดยสามารถระบไดวาเปนผใด กรณระบวา รคส.(รบคาสง) หรอ คาสงโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม(ใบประกอบโรคศลปของแพทย) ตองมการลงนามกากบโดยแพทยทกครง
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
31
3. การบนทกตารางการใหยา
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร.
2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP ( Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร.โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก
4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และ เปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ. สองตวหลง
เชน 001/60
5 AN เลขทประจาตวผปวยใน
6 ยศ-ชอ-สกล ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให
7 อาย อาย ณ วนทรบปวย
8 นาหนก นาหนกผปวย (กโลกรม)
9 โรค โรคหลกททาใหผปวยไดรบการตรวจรกษาหรอเขารบการรกษาในครงนน
10 สทธผปวย ขอมลการใชสทธการรกษาของผปวยในการรบปวยครงน แบงออกเปน - ชาระเงนสด หมายถง ผปวยชาระเงนเองทงหมด - ตนสงกด หมายถง ผปวยทใชสทธเบก กรมบญชกลาง - บตรทอง หมายถง ผทใชสทธเบกกองทน สานกงานประกนสขภาพแหงชาต - ปกส. หมายถง ผทใชสทธเบกกองทนประกนสงคม
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
32
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
11 การแพยา/แพสาร ขอมลการแพยา แพสารเคม โดยระบ ไมม หรอ ม ตองระบชอยาและสารเคมทผปวยแพ
บนทกดวยหมกสแดง
12 Special order คาสงเฉพาะในการรกษาของแพทยทไมเกยวกบรายการยา เชน BW OD , DTX OD
13 รายการยา/วธใช ชอยาและวธการบรหารยาทง ยารบประทาน และยาฉด รวมถงยาทใชภายนอกทผปวยใชตามคาสงการรกษา ทงการรกษาตลอดไป และคาสงการรกษา One day
ยารบประทาน ยาภายนอก ใหบนทกดวย
สนาเงน ยาฉดใหบนทกดวยหมกสแดง
14 เวลาทกาหนด กาหนดเวลาทใหยาผปวยตามคาสงการรกษาของแพทยเชน 1x2 pc เวลาใหยาคอ 08 และ 17 เปนตน
15 วนท วนทผปวยไดรบยา
16 เวลาทใหยา เวลาทผปวยไดรบยา
17
ผใหยา พยาบาลผใหยาลงนาม
4. การบนทก Doctor’s Order Sheet
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต 1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหาร
ใหม ยศ.ทร.
2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP ( Contacted Unit of Primary care= หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาล ปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร.โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
33
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต 4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใช
เปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และเปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ. สองตวหลง
เชน 001/60 5 AN เลขทประจาตวผปวยใน
6 ยศ-ชอ-สกล ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให
7 อาย อาย ณ วนทรบปวย
Date Order for one day Date Order for continue บนทก -วน/เดอน/ป และเวลาทมคาสง
บนทก -คาสงการรกษาภายใน 24 ชม. เมอครบตามเวลาคาสงการรกษาครงนยกเลก
บนทก -วน/เดอน/ป และเวลาทมคาสง
บนทก -คาสงการรกษาตลอดไปจนกวาแพทยจะยกเลกคาสง
5. การบนทก Graphic Sheet (ใบปรอท) ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร.
2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP ( Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร. ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร. โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก
4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และเปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ. สองตวหลง
เชน 001/60
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
34
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
5 AN เลขทประจาตวผปวยใน
6 ยศ-ชอ-สกล ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให
7 อาย อาย ณ วนทรบปวย
8 Date วน เดอน ป ทรบไวในโรงพยาบาลวนแรกและวนตอๆไปทผปวยนอนโรงพยาบาล
9 Day after admission จานวนวนทรบไวในโรงพยาบาล
10 Day after operation จานวนวนทไดรบการผาตด หากมการผาตดใหกากบาทตรงวนททาผาตดและลงจานวนวนหลงผาตดดวยหมกสแดง ถามการผาตดครงใหมใหกากบาทตรงวนททาการผาตดและเขยนจานวนวนหลงผาตดเรม 1, 2, 3 ฯลฯ ใหม
11 Temperature อณหภมของผปวยทวดไดจดดวยหมกนาเงน
12 Pulse ชพจรของผปวยทวดไดจดดวยหมกแดง
13 Pain Score
บนทกระดบความปวดตาม Pain Rating Scale ใสเลข 1-10 ระดบ 1-3= ปวดนอย ระดบ 7-9= ปวดมาก
ระดบ 4-6= ปวดปานกลาง ระดบ 10= ปวดมากทสด
14 Fluid intake ปรมาณนาทเขาในรางกายแบงเปน ทางปาก, Feeding (การใหอาหาร),การใหอาหารทางหลอดเลอดดา
บนทกเปนจานวน ซซ
15 Fluid output ปรมาณนาทออกจากรางกาย โดยแบงเปนทางปสสาวะ,อาเจยน,การระบายโดยใสชอง Intake และ Output ใหสรปทกเวรดวยหมกนาเงน ในสวน Total ใชหมกแดง
บนทกเปนจานวน ซซ
6. การบนทกการพยาบาล (Nursing Intervention Record )
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร.
2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP (Contacted Unit of Primary care= หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
35
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร. โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก
4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และ เปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ. สองตวหลง
เชน 001/60
5 AN หมายเลขประจาตวผปวยใน
6 ยศ-ชอ-สกล ยศ-ชอ-สกล ของผปวย
7 อาย อายของผปวย ณ วนทรบปวย
8 โรค โรคหลกททาใหผปวยไดรบการตรวจรกษา หรอ เขารบการรกษาในครงนน
9 ชอการผาตด การผาตด หรอ หตถการททาทงใน และ นอกหองผาตดในขณะทผปวยรกษาเปนผปวยในในครงน
10 วนทผาตด วน เดอน ป ทผาตดจรง
11 วน เดอน ป/เวลา วน เดอน ป และ เวลาททาการบนทก
12 ขอมล/ปญหาผปวย ปญหา หรอ ความตองการหรออาการของผปวยทกาลงเกดขน เกดขนแลว และ มแนวโนมทจะเกดขนในอนาคต
13 กจกรรมการพยาบาล กจกรรมการพยาบาลทชวยลดปญหา หรอ ลดโอกาสเสยงหรอ ปองกนภาวะแทรกซอน
14 ประเมนผล การประเมนผลภายหลงการปฏบตการพยาบาล การเปลยนแปลงทางดานรางกาย พฤตกรรมทตอบสนองตอกจกรรมการพยาบาล การรกษาของแพทย หรอ การรกษาทสาคญ
15 ผประเมน ลงชอผประเมนพรอมตาแหนง เชน RN/TN
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
36
7. การบนทกหนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร.
2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP (Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร. โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก
4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และ เปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ. สองตวหลง
เชน 001/60 5 AN หมายเลขประจาตวผปวยใน
6 ยศ-ชอ-สกล ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให
7 อาย อายของผปวย ณ วนทรบปวย
8 สวนท 1 ขาพเจามความ
ประสงค
ทาเครองหมาย √ ชองทกาหนดในขอความทตองการพรอมทงลงลายมอชอผใหความยนยอม/ไมยนยอม พยาน (ฝายผปวย) และพยาน(ฝายพยาบาล)
9 สวนท ๒ การยนยอมรบการ
ตรวจรกษา
ระบชอ-สกล ของผปวยทเขารบการรกษาทยนยอมใหคณะแพทยทาการตรวจรกษา
10 สวนท ๓ การยนยอมชาระหน/ชาระหนทเกนสทธ
ระบชอ-สกล ของผปวยทเขารบการรกษาทยนยอมชาระหน/สวนเกนสทธ
11 สวนท ๔ การยนยอมเปดเผย/
ไมเปดเผยขอมล
ใหผปวยรบทราบขอมล การยนยอมเปดเผย/ไมเปดเผยขอมล
11 สวนท ๕ การไมยนยอมรบการ
ตรวจรกษา
ลงลายมอชอผไมยนยอมในการตรวจรกษา พยาน (ฝายผปวย) และพยาน (ฝายพยาบาล) พรอมลง วน เดอน ป ทลงนาม
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
37
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
12 สวนท ๖ สาหรบผมารบผปวย
- ลงรายละเอยด ชอ-สกล,อาย, ความสมพนธกบผปวย,ทอย, เบอรโทรศพท, สถานททางาน, รวมทงหลกฐานททางราชการออกใหของผมารบตวผปวย - ระบ วน เดอน ป เวลา ทมารบผปวยกลบ พรอมทงลงรายมอชอ
13 สวนท ๗ สาหรบผปวยท
จาหนายแลวและไมมผมารบกลบ
ลงชอผปวย วน เดอน ป และ เวลา ในกรณทจาหนายแลวไมมผมารบกลบรวมทงลงลายมอชอพยานซงเปนพยาบาล
14 สวนท ๘ สาหรบเจาหนาท
พยาบาลผจาหนายผปวยลงนามเมอจาหนาย และ ตรวจสอบหลกฐานถกตองแลว
8. การบนทก Summary Sheet
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร.
2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP (Contacted Unit of Primary care= หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร. ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง
3 เลขทผปวยใน AN
เลขประจาตวผปวยใน(เลขทรบผปวยไวรกษาในสถานพยาบาล เรยงลาดบตามลาดบเลขท ตามป พ.ศ. เชน ผปวยเขารบการรกษาตวเปนผปวยใน ลาดบท 1 ป พ.ศ. 2560 บนทก AN 60/001)
4 หมายเลขประจาตวประชาชน(ID)
บนทกเลขประจาตวประชาชน 13 หลก ตามเลขทบตรประชาชน ททางราชการออกให
5 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และ เปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ
วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ. สองตวหลง
เชน 001/60 6 ยศ ชอ สกล ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
38
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
7 สถานภาพ การสมรส
ทาเครองหมาย √ ในชองทกาหนด
8 เพศ ทาเครองหมาย √ ในชองทระบเพศ ชาย หญง
9 ทอยตามบตรประชาชน
ระบทอยปจจบนของผปวย ทสามารถตดตอไดสะดวก
10 สญชาต/เชอชาต
ทาเครองหมาย √ ในชองทกาหนด
11 อาชพ ทาเครองหมาย √ ในชองทกาหนด ชองอนๆใหระบ อาชพททา
12 วน เดอน ป เกด
ระบวน เดอน ป พ.ศ.เกด ใหชดเจน เชน วนท 10 เมษายน พ.ศ.2509
13 ชอผตดตอได - ระบ คานาหนา เชน นาย นางสาว ชอ-สกล - ระบความสมพนธวามความสมพนธเกยวกนกบผปวยอยางไร เชน พ นอง บดา มารดา ผรวมงาน - หมายเลขโทรศพททตดตอได ใหระบ เชน เบอรททางาน โทรศพทมอถอ
14 สทธการรกษา ทาเครองหมาย √ ในชองทกาหนด ชองอนๆใหระบสทธทใชจรงของผปวย
15 อายเมอรบปวย ระบอาย ป-เดอน-วน เมอรบปวย
16 วนเวลา รบรกษา
บนทกวน และ เวลาทเขารบการรกษา
17 วนเวลา จาหนาย
บนทกวนและเวลาทจาหนาย
18 จานวนวนทรบการรกษา
บนทกจานวนวนทเขารบการรกษา เชน 5 วน ใหใชวนทเขารบการรกษา วนจาหนายไมรวม เชน นอนรกษาตววนท 1-4 จานวนวนนอนเทากบ 3 วน
19 การวนจฉย (1) โรคหลก ใหบนทกโรคทเปนสาเหตทใหมานอนรกษาตวในโรงพยาบาล และ บนทกเพยงโรคเดยวหากเปนพรอมกนหลายโรคใหโรคทมความรนแรงมากทสดเปนโรคหลก ทมความรนแรงนอยเปนโรครวม ถามความรนแรงเทากนใหเอาโรคทใชทรพยากรในการรกษามากทสดเปนโรคหลก (2) โรครวม บนทกโรคทเปนอยกอนแลวกอนมานอนโรงพยาบาล เชน เบาหวาน ความดนโลหตสงทไมใชโรคหลกททาใหนอนโรงพยาบาล
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
39
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
(3) โรคแทรก บนทกโรคทเกดขนระหวางรกษาตวในโรงพยาบาล เชน เขารบการรกษาดวย ปอดอกเสบ ตอมาตดเชอในกระแสโลหตขณะนอนโรงพยาบาล โรคตดเชอในกระแสเลอดคอโรคแทรก (4) โรคอนๆ บนทกโรคอนๆทเปนอยทแพทยไมไดทาการรกษา ขณะทรบตวไวในการรกษาครงน (5) สาเหตภายนอกของการบาดเจบ บนทกสาเหตการบาดเจบททาใหนอนโรงพยาบาล เชน ผปวยนอนรกษาตวในโรงพยาบาลดวยแผลฉกขาดทแขนจากมดบาด โรคหลกคอ แผลฉกขาดทแขน สาเหตการบาดเจบคอ มดบาด * ควรระบกจกรรมดวยวาทาอะไร เชน มดบาดขณะปอกผลไม (6) ICD 10 ปปจจบน
20 การผาตด/ การทาหตถการ
ตองเขาหองผาตด
- บนทกการผาตด เชน Appendectomy,suture wound ใหบนทกคาเตมหามใชคายอ - วนท(วน/เดอน/ป) ระบวนท เดอน ปททาการผาตดหรอหตถการ - เวลาเขา/เวลาออก บนทกเวลาเรมและเวลาสนสด ของการทาการผาตดหรอหตถการ - ICD 9 code รหสหตถการบนทกรหสการผาตดรหสหตถการในระบบ ICD 9 ปปจจบน
21 สถานการณจาหนาย
ทาเครองหมาย √ ในชองทกาหนด
22 ประเภท การจาหนาย
ทาเครองหมาย √ ในชองทกาหนด ชองอนๆใหระบวาจาหนายจากสาเหตใด ทไมมในชองทกาหนด
** สาเหตการตาย ระบสาเหตของการตายของผปวยตามสาเหตทมานอนโรงพยาบาล เชน ปอดบวม ** แพทยผสรป ลงชอแพทย ผสรปประวตการรกษา ** เลขท ว. ลงเลขทผประกอบวชาชพแพทย ** วนทสรป ลง วน/เดอน/ป ของการสรปเวชระเบยนฉบบน
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
40
9. การบนทกสาหรบสงตอผปวยเพอการรกษาตอ นอก/ใน สาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต
1 ชอหนวยงานทสง หนวยททาการรกษาผปวยเปนหนวยแรก และ ตองการสงผปวยไปรกษาตอ
2 ชอหนวยงานทรบสง หนวยทรบผปวยเพอไปทาการรกษาตวตอ
3 วนท/เดอน/พ.ศ. วน เดอน ป และ เวลาททาการบนทก
4 ชอ นามสกล ผปวย บนทก ชอ นามสกล คานาหนานาม เชน นาย นางสาว ยศ
5 อาย อาย ณ วนทรบปวย
6 สงกด หนวยงานของกองทพเรอ ทผรบบรการปฏบตงานอย
7 เลขประจาตว ประชาชน
เลขประจาตวประชาชน 13 หลก ตามบตรประชาชนททางราชการออกให
8 สทธการรกษา ขอมลการใชสทธการรกษาของผปวยในการรบปวยครงน แบงออกเปน - ชาระเงนสด หมายถง ผปวยชาระเงนเองทงหมด - ตนสงกด หมายถง ผปวยทใชสทธเบก กรมบญชกลาง - บตรทอง หมายถง ผทใชสทธเบกกองทนสานกงานประกนสขภาพแหงชาต - ปกส. หมายถง ผทใชสทธเบกกองทนประกนสงคม
9 ประวตการเจบปวยปจจบน
เปนการบรรยายอาการสาคญโดยขยายความใหมรายละเอยดมากขนโดยอธบายตามลาดบเวลาเรมตนเมอเกดอาการสาคญจนถงนาททพบแพทย
10 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ
ใหบนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการทผปวยไดรบการตรวจรกษาครงน
11 การวนจฉยโรค ชอโรค/ความผดปกตทผปวยมารบการรกษาในครงนตามทแพทยวนจฉย
12 การรกษาพยาบาล ใหกาเครองหมาย √ ลงในชอง ⃞ตามอาการและการ
รกษาพยาบาลทผปวยไดรบจากการมาโรงพยาบาลในครงน
13 สาเหตทสง เหตผล/วตถประสงค ทตองการสงผปวยไปรบการรกษาตอ
14 อาการผปวยกอนการเคลอนยาย
ใหบนทกอาการปจจบนของผปวยกอนการเคลอนยาย และ บนทก Vital sign ทกครง
15 บนทกการพยาบาลระหวางการเคลอนยาย
ผปวย
ใหบนทกตามหวขอทกาหนด และ บนทกอาการผปวยเมอมการเปลยนแปลง หรอบนทกทก 1 ชม.กรณทไมมอาการเปลยนแปลง โดยลงเวลาและลงนามผบนทกทกครง
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
41
แนวทางการจดเกบเวชระเบยนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
สถานพยาบาลปฐมภม ทร.ควรมระบบในการบรหารจดการเวชระเบยนทด เพอใหมนใจวาขอมลทจดเกบในงานบรการสขภาพของผรบบรการกองทพเรอ จะมความครบถวนถกตอง ถกจดเกบอยางเปนระบบ เพอใหสามารถนาขอมลมาใชใหบรการผปวยไดอยางตอเนอง สามารถทาสถตมเอกสารขอมลเพอหาโอกาสพฒนาตอไปได การจดเกบเวชระเบยนของสถานพยาบาลปฐมภม ทร. จงมความสาคญอยางยง
แนวทางในการจดเกบเวชระเบยนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.กาหนดดงน
รายละเอยด เวชระเบยน ผปวยนอก
เวชระเบยน ผปวยใน
1. จดเกบโดยเรยงลาดบตามเลขทายของเลขท OPD
(หมายเลขผปวยนอก) * -
2. จดเกบโดยเรยงลาดบตามเลขทายของของหมายเลข AN(เลขประจาตว
ผปวยใน) ในขออนๆ ปฏบตเชนเดยวกบเวชระเบยนผปวยนอก
ขอ 2 - 6
-
*
3. การจดเกบแยกเกบจากเวชระเบยนผปวยนอก - *
4. ตดแถบสทขอบของเวชระเบยนเพอแบงแยกปพทธศกราช แตละป
(สาหรบสของแถบสแลวแตหนวยกาหนด) * *
5. เวชระเบยนผปวยนอกทอยในพนทรบผดชอบใหจดเกบเปน
ระยะเวลา 10 ป จงทาลายได * *
6. เวชระเบยนผปวยทางคดใหจดเกบเปนระยะเวลา 20 ป * *
7. เวชระเบยนผปวยเสยชวตใหแยกเกบในทเกบเวชระเบยนผเสยชวต
และ จดเกบไวเปนระยะเวลา 10 ป * *
8. กรณเปนเวชระเบยนผปวยเสยชวตผดธรรมชาตใหจดเกบในทเกบ
เวชระเบยนผเสยชวต และ จดเกบเปนระยะเวลา 20 ป * *
อางองจาก ระเบยบ สารบรรณ สานกงานนายกรฐมนตร วาดวยการเกบเอกสาร
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
42
ภาคผนวก
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
43
44
ICD 9 รหสหตถการทใชบอยสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-9 ทใชบอยในสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-9 ศพททางการแพทย การวนจฉย
WOUND
9357 DRESSING OF WOUND NEC ทาแผล
9789 REMOV THERAPEUT DEV NEC ตดไหม
8604 OTHER SKIN & SUBQ I & D I&D SKIN
0809 OTHER EYELID INCISION I&D กงยง
2752 SUTURE OF MOUTH LAC NEC เยบแผลในปาก
8659 SKIN CLOSURE NEC เยบแผลผวหนงทวไป
863 OTHER LOCAL DESTRUC SKIN จหด
8623 NAIL REMOVAL ถอดเลบ
9659 WOUND IRRIGATION NEC IRRIGATE แผล
863 OTHER LOCAL DESTRUC SKIN ผาตาปลา
8604 OTHER SKIN & SUBQ I & D ผาฝ
ENT
9653 IRRIGATION OF NASAL PASS ลางจมก
9651 IRRIGATION OF EYE ลางตา
9652 IRRIGATION OF EAR ลางห
9821 REMOVAL SUPERFIC FB EYE เอาสงแปลกปลอมออกจากตา
9822 REMOVAL HEAD/NECK FB เอาสงแปลกปลอมออกจากเปลอกตา
9812 REMOV INTRALUM NOSE FB เอาสงแปลกปลอมออกจากจมก
Splint ดาม/ดด
9801 REMOV INTRALUM MOUTH FB เอาสงแปลกปลอมออกจากปาก
9820 REMOVAL OF FB NOS เอาสงแปลกปลอมออกจากผวหนง(ไมเจาะจงตาแหนง)
9394 NEBULIZER THERAPY พนยาขยายหลอดลม
9354 APPLICATION OF SPLINT ดามสวนทสงสยกระดกหกกอนสงตอ
8601 ASPIRATION SKIN & SUBQ ดดหนอง/เจาะผวหนงดวยเขม(ASPIRATE)
Urinary tract+GI tract
5795 REPLACE INDWELLING CATH สวนปสสาวะทง
5794 INSERT INDWELLING CATH สวนปสสาวะคาสาย (RETAINED FOLEY CATH)
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
45
ICD-9 ทใชบอยในสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-9 ศพททางการแพทย การวนจฉย
9607 INSERT GASTRIC TUBE NEC ใส NG TUBE
9764 REMOV URIN DRAINAGE NEC Off สายสวนปสสาวะ
Injection
9918 INJECT/INFUSE ELECTROLYT ใหนาเกลอ
9921 INJECT ANTIBIOTIC ฉดยา ANTIBIOTIC
9917 INJECT INSULIN ฉดยา INSULIN
9929 INJECT/INFUSE NEC ฉดยา SC,IM,IV
9923 INJECT STEROID ฉดยา STEROID
9936 DIPHTHERIA TOXOID ADMIN ฉด VACCINE DT
9938 TETANUS TOXOID ADMINIST ฉด VACCINE TT
9944 RABIES VACCINATION ฉด VACCINE RABIES
ทนตกรรม
2301 DECIDUOUS TOOTH EXTRACT ถอนฟนนานม
2309 TOOTH EXTRACTION NEC ถอนฟนแท
232 TOOTH RESTOR BY FILLING เคลอบหลมรองฟน
232 TOOTH RESTOR BY FILLING อดฟน
9654 DENTAL SCALING & DEBRIDE ขดหนปน
2319 SURG TOOTH EXTRACT NEC ผาฟนคด
2311 RESIDUAL ROOT REMOVAL ถอนฟนทยาก
9738 REMOVE HEAD/NECK SUTURES ตดไหม
8712 DENTAL X-RAY NEC X-ray
อนๆ
9638 IMPACTED FECES REMOVAL สวนอจจาระ
9396 OXYGEN ENRICHMENT NEC ให O2 นอยกวา 8 ซม.
9394 NEBULIZER THERAPY พนยาขยายหลอดลม
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
46
ICD 10 รหสโรคทใชบอยสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย
โรคตดเชอ A009 อหวาตกโรค Cholera, unspecified
A090 ทองรวง Other and unspecified gastroenteritis and colitis of infectious origin
A099 อจจาระรวง Diarrhea Gastroenteritis and colitis of unspecified origin
A059 อาหารเปนพษจากเชอแบคทเรย Bacterial food-borne intoxication, unspecified
A039 โรคบดจากเชอชเกลลา Shigellosis, unspecified
A549 หนองใน Gonococcal infection, unspecified
N341 หนองในเทยม Nonspecific urethritis
A539 ซฟลส Syphilis, unspecified
A57 แผลรมออน Chancroid
A609 เรมทอวยวะเพศ Anogenital herpesviral infection, unspecified
A630 หดหงอนไก Anogenital (venereal) warts
A55 ฝมะมวง Chlamydial lymphogranuloma (venereum)
B009 เรม Herpes simplex Herpesviral infection, unspecified
B088 โรคมอ เทา ปาก Other specified viral infections characterized by skin and mucous membrane
B029 งสวด Zoster without complication
B059 หด Measles without complication
B069 หดเยอรมน Rubella without complication
B07 หด ตาปลา Viral warts
B24 AIDS Unspecified human immunodeficiency virus [HIV] disease
A920 ไขชกนคนยา Chikungunya virus disease
B360 เกลอน Pitiyriasis Versicolor
B519 มาลาเรย PV ไมมภาวะแทรกซอน Plasmodium vivax malaria without complication
B54 มาลาเรยไมระบเชอ Unspecified malaria
B538 มาลาเรยหลายเชอ Other parasitologically confirmed malaria, not elsewhere classified
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
47
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย B509 มาลาเรย PF ไมมภาวะแทรกซอน Plasmodium falciparum malaria, unspecified
B86 หด Scabies
ความผดปกตทางจต พฤตกรรม
F329 ภาวะซมเศรา Depressive episode, unspecified
F419 โรควตกกงวล Anxiety disorder, unspecified
F453 hyperventilation Somatoform autonomic dysfunction
โรคผวหนงและเนอเยอใตผวหนง
L020 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบวของหนา Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of face
L021 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบวของคอ Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of neck
L022 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบวของลาตว Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of trunk
L023 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบวของกนกบ Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of buttock
L024 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบวของแขน ขา Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of limb
L029 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบว ไมระบรายละเอยด
Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle, unspecified
L080 ผวหนงเปนหนอง Pyoderma
L030 เซลลเนอเยออกเสบทนวมอ นวเทา Cellulitis of finger and toe
L031 เซลลเนอเยออกเสบทแขน ขา Cellulitis of other parts of limb
L032 เซลลเนอเยออกเสบทหนา Cellulitis of face
L033 เซลลเนอเยออกเสบทลาตว Cellulitis of trunk
L230 ผนแพจากโลหะ Allergic contact dermatitis due to metals
L232 ผนแพเครองสาอางค Allergic contact dermatitis due to cosmetics
L234 ผนแพเครองส Allergic contact dermatitis due to dyes
L235 ผนแพเครองจากสารเคม Allergic contact dermatitis due to other chemical products
L236 ผนแพจากอาหาร Allergic contact dermatitis due to food in contact with the skin
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
48
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย L237 ผนแพจากพชยกเวนอาหาร Allergic contact dermatitis due to plants,
except food L239 ผวหนงอกเสบจากภมแพ Allergic contact dermatitis, unspecified cause
L240 ผวหนงอกเสบจากผงซกฟอก Irritant contact dermatitis due to detergents
L243 ผวหนงอกเสบจากเตรองสาอางค Irritant contact dermatitis due to cosmetics
L245 ผวหนงอกเสบจากซเมนต/ยาฆาแมลง Irritant contact dermatitis due to other chemical products
L247 ผวหนงอกเสบจากพชยกเวนอาหาร Irritant contact dermatitis due to plants, except food
L270 ผนทวตวจากแพยา Generalized skin eruption due to drugs and medicaments
L271 ผนเฉพาะทจากแพยา Localized skin eruption due to drugs and medicaments
L290 คนทวารหนก Pruritus ani
L293 คนถงอณฑะ Anogenital pruritus, unspecified
L039 เซลลเนอเยออกเสบ ไมระบรายละเอยด Cellulitis, unspecified
L249 ผวอกเสบจากการระคายเคอง Irritant contact dermatitis, unspecified cause
L239 ผวอกเสบจากสมผสภมแพ Allergic contact dermatitis, unspecified cause
L309 ผวอกเสบ Dermatitis, unspecified
L500 ลมพษจากภมแพ Allergic urticaria
L509 ลมพษไมระบ Urticaria, unspecified
L600 เลบขบ Ingrowing nail
L84 ตาปลา Corns and callosities
R21 ผน Rash and other nonspecific skin eruption
โรคระบบทางเดนหายใจ
J00 ไขหวด Acute nasopharyngitis common cold
J019 โพรงอากาศอกเสบเฉยบพลน ไมระบรายละเอยด
Acute sinutitis, unspecified
J029 คอหอยอกเสบเฉยบพลน Acute pharyngitis, unspecified
J039 ทอนซลอกเสบเฉยบพลน Acute tolsillitis, unspecified
J069 ตดเชอทางเดนหายใจสวนบน(URI) Acute upper respiratory infection, unspecified
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
49
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย J189 ปอดบวม Pneumonia,unspecified
J209 หลอดลมอกเสบเฉยบพลน Acute bronchitis,unspecified
J219 หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน Acute broncholiltis,unspecified
J304 เยอจมกอกเสบจากภมแพ Allergic rhinitis,unspecified
J310 เยอจมกอกเสบเรอรง Chronic rhinitis
J312 คอหอยอกเสบเรอรง Chronic pharyngitis
J329 โพรงอากาศอกเสบเรอรง ไมระบรายละเอยด Chronic sinusitis,unspecified
J350 ทอนซลอกเสบเรอรง Chronic tolsillitis
J40 หลอดลมอกเสบไมระบเฉยบพลนหรอเรอรง Bronchitis, not specified as acute or chronic
J449 โรคปอดอดกนเรอรง COPD,unspecified
J46 โรคหดในภาวะหอบไมหยด Status asthmaticus
J459 โรคหด ไมระบรายละเอยด Asthma, unspecified
โรคระบบกลามเนอ
M545 ปวดหลงสวนลาง Low back pain
M549 ปวดหลง Dorsagia,unspecified
S76.4 กลามเนอตนขาฉกขาด+รหสสาเหต Injury of thigh muscle
S861 กลามเนอนองฉกขาด +รหสสาเหต Injury of calf muscle
M7910 ปวดกลามเนอ หลายท Myalgia: multiple sites
M7911 ปวดกลามเนอ หวไหล บา Myalgia: shoulder region
M7912 ปวดกลามเนอ ขอศอก แขนทอนบน Myalgia: upper arm
M7913 ปวดกลามเนอ ขอมอ แขนทอนลาง Myalgia: forearm
M7914 ปวดกลามเนอ มอ Myalgia: hand
M7915 ปวดกลามเนอ สะโพก ตนขา Myalgia: pelvic region and thigh
M7916 ปวดกลามเนอ เขา ขาสวนใตเขา Myalgia: lower leg
M7917 ปวดกลามเนอ ขอเทา เทา Myalgia: ankle and foot
M7918 ปวดกลามเนอ คอ ลาตว ชายโครง Myalgia: other site
M069 รมาตอยด Rhumatoid arthris,unspecified
M109 เกาท Gout,unspecified
M179 ขอเขาเสอม Gonarthosis,unspecified
M542 ปวดคอ Cervicalgia
M609 กลามเนออกเสบ Myositis,unspecified
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
50
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย M624 ตระครว Contracture of muscle
M626 กลามเนอเคลด Muscle strain
M6260 กลามเนอเคลด หลายท Muscle strain, multiple sites
M6261 กลามเนอเคลด หวไหล บา Muscle strain,shoulder regian
M6262 กลามเนอเคลด ขอศอก แขนทอนบน Muscle strain, upper arm
M6263 กลามเนอเคลด ขอมอ แขนทอนลาง Muscle strain, foerarm
M6264 กลามเนอเคลด มอ Muscle strain, hand
M6265 กลามเนอเคลด สะโพก ตนขา Muscle strain, pelvic region thish
M6266 กลามเนอเคลด เขา ขาสวนใตเขา Muscle strain, lower leg
M6267 กลามเนอเคลด ขอเทา เทา Muscle strain,ankle and foot
M6268 กลามเนอเคลด คอ ลาตว ชายโครง Muscle strain,orther sites
M6269 กลามเนอเคลด Muscle strain, site unspecified
M771 ปวดฝาเทา Lateral epicondylitis
โรคของหและสวนประกอบของห
T16 สงแปลกปลอมในห + w44.- Foreign body in ear
H612 ขหอดตนชองรห Impacted cerumen
H600 ฝทหชนนอก Abscess of external ear
H609 หชนนอกอกเสบ Otitis externa, unspecified
H921 มนาหนวก Otorrhea
H920 ปวดห Otalgia
H601 ใบหชนนอกอกเสบ Cellulitis of external ear
H669 หชนกลางอกเสบ Otitis media, unspecified
H813 vertigo (บานหมน) Other peripheral vertigo
โรคของตาและสวนประกอบของตา
T150 สงแปลกปลอมในกระจกตา + W44.- Foreign body in cornea
T151 สงแปลกปลอมในถงเยอตา + W44.- Foreign body in conjunctival sac
H103 เยอตาอกเสบเฉยบพลน(มขตาตาแดงเปนมาไมเกน3 วน)
Acute conjunctivitis, unspecified
H110 ตอเนอ Pterygium
H109 เยอตาอกเสบ (ตาแดงไมมขตาคนตา) Conjunctivitis, unspecified
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
51
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย H000 กงยง Hordeolum and other deep inflammation of
eyelid H010 หนงตาอกเสบ Blepharitis
H101 เยอบตาอกเสบเฉยบพลนจากภมแพ Acute atopic conjunctivitis
H259 ตอกระจก Senile cataract, unspecified
H571 ปวดตา Ocular pain
R448 เคองตา Symptom involve sensation
อาการ และอาการแสดง
R000 หวใจเตนเรว Tachycardia, unspecified
R001 หวใจเตนชา Bradycardia, unspecified
R002 ใจสน Palpitations
R030 พบความดนโลหตสง Elevated blood pressure reading without diagnosis of hypertension
R031 พบความดนโลหตตา Nonspecific low blood pressure reading
R040 เลอดกาเดา Epistaxis
R042 ไอเปนเลอด Haemoptysis
R05 ไอ Cough
R064 หายใจเรวผดปกตจากสาเหตทางจต Hyperventilation
R060 หายใจลาบาก Dyspnoea
R066 สะอก Hiccough
R067 จาม Sneezing
R074 เจบหนาอก Chest pain, unspecified
R11 คลนไสอาเจยน Nausea and vomiting
R12 แสบรอนหนาอก Heartburn
R14 ทองอด Flatulence and related conditions
R17 ดซาน Unspecified jaundice
R21 ผน Rash and other nonspecific skin eruption
R252 ตะครว Cramp and spasm
R300 ปสสาวะขด Dysuria
R31 ปสสาวะเปนเลอด Unspecified haematuria
R33 ปสสาวะไมออก Retention of urine
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
52
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย R42 วงเวยน Dizziness and giddiness
R51 ปวดศรษะ Headache
R53 หนอยออนเพลย Malaise and fatigue
R55 เปนลมหมดสต Syncope and collapse
R560 การชกจากไขสง Febrile convulsions
R630 เบออาหาร Anorexia
R739 นาตาลในเลอดสง Hyperglycaemia, unspecified
R070 เจบคอ Pain in throat
R509 ไข Fever, unspecified
โรคระบบยอยอาหาร
K029 ฟนผ Dental caries, unspecified
K050 เหงอกอกเสบเฉยบพลน Acute gingivitis
K0880 ปวดฟน Toothache NOS (TM)
K0888 ฟนโยก Other specified disorders of teeth and supporting structures (TM)
K011 ฟนคด Impacted teeth
K120 แผลแอฟทส Recurrent oral aphthae
K121 แผลรอนใน Other forms of stomatitis
K051 เหงอกอกเสบเรอรง Chronic gingivitis
K140 ลนอกเสบ Glossitis
K060 เหงอฝอรน Gingival recession
K032 ฟนสกกรอน Erosion of teeth
K219 กรดไหลยอน Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis
K259 แผลกระเพราะอาหาร Gastric ulcer: unspecified as acute or chronic, without haemorrhage or perforation
K297 กระเพราะอาหารอกเสบ Gastritis, unspecified
K279 แผลเพปทก Peptic ulcer, site unspecified: unspecified as acute or chronic, without haemorrhage or perforation
K30 อาหารไมยอย Dyspepsia
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
53
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย K358 ไสตงอกเสบเฉยบพลน Acute appendicitis, other and unspecified
K409 ไสเลอนขาหนบ Unilateral or unspecified inguinal hernia, without obstruction or gangrene
K659 เยอบชองทองอกเสบ Peritonitis, unspecified
K590 ทองผก Constipation
K920 อาเจยนเปนเลอด Haematemesis
K921 อจจาระเปนเลอด Melaena
โรคระบบประสาท
G442 ปวดศรษะจากความเครยด Tension-type headache
G409 ลมบาหม Epilepsy, unspecified
G443 ปวดศรษะเรอรงจากอบตเหต Chronic post-traumatic headache
G430 ไมเกรนธรรมดาไมมสญญาณบอกเหต Migraine without aura [common migraine]
G431 ไมเกรนทมสญญาณบอกเหต Migraine with aura [classical migraine]
G439 ไมเกรน ไมระบรายละเอยด Migraine, unspecified
G440 ปวดศรษะแบบคลสเตอร Cluster headache syndrome
โรคระบบไหลเวยนโลหต
I10 ความดนโลหตสงไมทราบสาเหต Essential (primary) hypertension
I959 ความดนโลหตตา Hypotension, unspecified
I738 ชาปลายมอปลายเทา Other specified peripheral vascular diseases
โรคระบบสบพนธและทางเดนปสสาวะ
N10 กรวยไตอกเสบเฉยบพลน Acute pyelonephritis
Acute tubulo-interstitial nephritis
N946 ปวดประจาเดอน Dysmenorrhoea, unspecified
N300 กระเพราะปสสาวะอกเสบเฉยบพลน Acute cystitis
N309 กระเพราะปสสาวะอกเสบ Cystitis, unspecified
N390 การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ Urinary tract infection, site not specified
N459 อณฑะอกเสบ ไมมฝ Orchitis, epididymitis and epididymo-orchitis without abscess
โรคระบบไรทอ
E109 เบาหวานชนดท 1 Insulin-dependent diabetes mellitus, without complicationห
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
54
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย E119 เบาหวานชนดท 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus,
without complications E162 ภาวะนาตาลในเลอดตา (no DM) Hypoglycaemia, unspecified
E149 เบาหวานไมทราบชนด Diabetes mellitus, without complications
S,T การบาดเจบ ตองมสาเหต V,W,X,Y
S000 แผลถลอกทหนงศรษะ Superficial injury of scalp
S002 แผลถลอกทเปลอกตา Other superficial injuries of eyelid and periocular area
S003 แผลถลอกทจมก Superficial injury of nose
S004 แผลถลอกทห Superficial injury of ear
S005 แผลถลอกทปาก Superficial injury of lip and oral cavity
S008 แผลถลอกทหนา Superficial injury of other parts of head
S109 แผลถลอกทคอ Superficial injury of neck, part unspecified
S201 แผลถลอกทเตานม Other and unspecified superficial injuries of breast
S203 แผลถลอกทอก Other superficial injuries of front wall of thorax
S308 แผลถลอกทหลงสวนลาง ทอง อวยวะเพศ Other superficial injuries of abdomen, lower back and pelvis
S010 แผลเปดทหนงศรษะ Open wound of scalp
S011 แผลเปดทเปลอกตา Open wound of eyelid and periocular area
S012 แผลเปดทจมก Open wound of nose
S013 แผลเปดทห Open wound of ear
S015 แผลเปดทปากและชองปาก Open wound of lip and oral cavity
S018 แผลเปดทหนา Open wound of other parts of head
S118 แผลเปดทคอ Open wound of other parts of neck
S210 แผลเปดทเตานม Open wound of breast
S211 แผลเปดทหนาอก Open wound of front wall of thorax
S212 แผลเปดทหลงสวนบน Open wound of back wall of thorax
S310 แผลเปดทหลงสวนลาง, แผลเปดททอง Open wound of lower back and pelvis
S312 แผลเปดทองคชาต Open wound of penis
S313 แผลเปดทอณฑะ Open wound of scrotum and testes
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
55
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย S382 องคชาตถกตด Traumatic amputation of external genital
organs S410 แผลเปดทไหล Open wound of shoulder
S411 แผลเปดทตนแขน Open wound of upper arm
S510 แผลเปดทขอศอก Open wound of elbow
S519 แผลเปดทแขนทอนปลาย Open wound of forearm, part unspecified
S610 แผลเปดทนวมอไมรวมเลบ Open wound of finger(s) without damage to nail
S611 แผลเปดทนวมอรวมเลบ Open wound of finger(s) with damage to nail
S618 แผลเปดทขอมอ แผลเปดทมอ Open wound of other parts of wrist and hand
S710 แผลเปดทสะโพก Open wound of hip
S711 แผลเปดทตนขา Open wound of thigh
S810 แผลเปดทเขา Open wound of knee
S819 แผลเปดทขาทอนลาง Open wound of lower leg, part unspecified
S910 แผลเปดทขอเทา Open wound of ankle
S911 แผลเปดทนวเทาไมรวมเลบ Open wound of toe(s) without damage to nail
S912 แผลเปดทนวเทารวมเลบ Open wound of toe(s) with damage to nail
S913 แผลเปดทเทา Open wound of other parts of foot
แผลไหม ทศรษะ หนา คอ
T200 แผลไหมไมระบระดบทศรษะ หนา คอ Burn of unspecified degree of head and neck
T201 แผลไหม ทศรษะ หนา คอ ระดบ 1 Burn of first degree of head and neck
T202 แผลไหม ทศรษะ หนา คอ ระดบ 2 Burn of second degree of head and neck
T203 แผลไหม ทศรษะ หนา คอ ระดบ 3 Burn of third degree of head and neck
แผลไหม ทอก หลง ทอง อวยวะเพศ
T210 แผลไหม ทอก หลง ทอง อวยวะเพศ ไมระบระดบ
Burn of unspecified degree of trunk
T211 แผลไหม ทอก หลง ทอง อวยวะเพศ ระดบ 1 Burn of first degree of trunk
T212 แผลไหม ทอก หลง ทอง อวยวะเพศ ระดบ 2 Burn of second degree of trunk
T213 แผลไหม ทอก หลง ทอง อวยวะเพศ ระดบ 3 Burn of third degree of trunk
แผลไหม ทขอมอ มอ
T230 แผลไหม ทหวไหล แขน ไมระบระดบ Burn of unspecified degree of wrist and hand
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
56
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย T231 แผลไหม ทหวไหล แขน ระดบ 1 Burn of first degree of wrist and hand
T232 แผลไหม ทหวไหล แขน ระดบ 2 Burn of second degree of wrist and hand
T233 แผลไหม ทหวไหล แขน ระดบ 3 Burn of third degree of wrist and hand
แผลไหม ทสะโพก ขา
T240 แผลไหม ทสะโพก ขา ไมระบระดบ Burn of unspecified degree of hip and lower limb, except ankle and foot
T241 แผลไหม ทสะโพก ขา ระดบ 1 Burn of first degree of hip and lower limb, except ankle and foot
T242 แผลไหม ทสะโพก ขา ระดบ 2 Burn of second degree of hip and lower limb, except ankle and foot
T243 แผลไหม ทสะโพก ขา ระดบ 3 Burn of third degree of hip and lower limb, except ankle and foot
แผลไหมทขอเทา เทา
T250 แผลไหมทขอเทา เทา ไมระบระดบ Burn of unspecified degree of ankle and foot
T251 แผลไหมทขอเทา เทา ระดบ 1 Burn of first degree of ankle and foot
T252 แผลไหมทขอเทา เทา ระดบ 2 Burn of second degree of ankle and foot
T253 แผลไหมทขอเทา เทา ระดบ 3 Burn of third degree of ankle and foot
วตถแปลกปลอมเขารางกาย
T150 วตถแปลกปลอมในกระจกตา Foreign body in cornea
T151 วตถแปลกปลอมในถงเยอตา Foreign body in conjunctival sac
T159 วตถแปลกปลอมในตาสวนนอก Foreign body on external eye, part unspecified
T16 วตถแปลกปลอมในห Foreign body in ear
T171 วตถแปลกปลอมในจมก Foreign body in nostril
T180 วตถแปลกปลอมในปาก Foreign body in mouth
T185 วตถแปลกปลอมในทวารหนก Foreign body in anus and rectum
T192 วตถแปลกปลอมในอวยวะเพศสตร Foreign body in vulva and vagina
ไดรบพษจากแมลงและสตวพษ
T6301 พษตอระบบประสาท งเหา งจงอาง Snake venom, neurotoxin (TM)
T6300 พษตอเลอด งแมวเซา งเขยวหางไหม Snake venom, haematotoxin (TM)
T6309 พษงไมทราบชนด Snake venom, unspecified (TM)
T632 พษแมงปอง Venom of scorpion
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
57
ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.
ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย T634 พษสตวขาปลอง แตนตอย Venom of other arthropods
T639 สตวพษไมทราบชนด Toxic effect of contact with unspecified venomous animal
Infection Wound
T814 แผลผาตดตดเชอ Infection following a procedure, not elsewhere classified
T793 แผลทเกดจากการบาดเจบตดเชอ + X5999 ถาไมทราบสาเหต
Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified
ทาแผล ตดไหม
Z480 มาตดไหม Attention to surgical dressings and sutures
Z480 มาทาแผล Attention to surgical dressings and sutures
อนๆ
Z758 สงตวไปตรวจทางหองปฏบตการ Other problems related to medical facilities and other health care
Z768 สงตวไปตามแพทยนด Persons encountering health services in other specified circumstances
Z013 ขอวดความดนโลหต Examination of blood pressure
Z768 ขอยาใหคนอน Persons encountering health services in other specified circumstances
Z235 ฉดTT,DT กระตนภมในวนทแผลหายแลว Need for immunization against tetanus alone
Z251 ฉดวคซนไขหวดใหญ Need for immunization against influenza
Z000 ตรวจรางกายทวไป General medical examination
Z017 ตรวจเลอดหรอปสสาวะ Laboratory examination
Z012 ตรวจฟน Dental examination
Z027 ตรวจและออกใบรบรองแพทย Issue of medical certificate
Z131 ตรวจคดกรองเบาหวาน Special screening examination for diabetes mellitus
Z304 รบถงยาง/ยาคมกาเนด/ขอคาปรกษาคมกาเนด Surveillance of contraceptive drugs
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
58
เอกสารอางอง
สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2559) มาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมลในสถานพยาบาล. นนทบร. โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศกในพระบรมราชปถมภ. พมพครงท 1
สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สภาการพยาบาล สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล.(2557)คมอแนวทางการบนทกและตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยน. กรงเทพฯ. บรษท ศรเมองการพมพ จากด. พมพครงท 1
สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2559) บญชจาแนกโรคระหวางประเทศ ฉบบประเทศไทย. องกฤษ-ไทย เวอรชน 2016 เลมท 1 ตารางการจดกลมโรค.กรงเทพ. บรษทศรเมองการพมพ จากด พมพครงท 1
คณะทางานโครงการจดทาแนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข. (2550) แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. กรงเทพ. ฉบบปรบปรงครงท 1
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
59
รายนามคณะผจดทามาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – ผปวยใน และ แนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
น.อ.หญง สพชชา แสงโชต น.อ.หญง พณทพย พนธมเกยรต น.อ.หญง ธรชมนต สวรรณโสภณ น.อ.หญง กตตมา ธเบศรณรงค น.อ.หญง ศภกณฑ แสงทบทม น.อ.หญง สมนา วะสนนท น.ท.หญง นชยา สรเชาวตระกล น.ท.ทศพงศ การชะว น.ท.หญง เฉลมศร สองหอง น.ท.หญง นฤมล เลาบวรเศรษฐ น.ท.ชญาศกด พศวง น.ต.สมโภชน คาสอน ร.อ.อนไชย ทองศร ร.ท.หญง ภทรสรย บปผาเจรญ ร.ต.นรนดร นกพนธ พ.จ.อ.หญง ศศวมล พงษเพยร น.ส.ธดารตน ผลสสม น.ส.ตะวน ภราตฤภาพ
มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.
60