ภาระทางเศรษฐศาสตรและการพยากรณโรคของ

เดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวด

Economic burden and prognosis of preschool children with acute wheezing

รศ.นพ.ภาสกร ศรทพยสโข

หวหนาโครงการวจย หนวยโรคภมแพและภมคมกนวทยา ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

Multi-center clinical research Preschool wheeze cohort (2-year follow-up)

•คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

•คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

• โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

• โรงพยาบาลสระบร

Population-based cohort study

Only 40% of these wheezing preschoolers will continue to have asthma.

In patients diagnosed with asthma – symptoms start in the preschool years in 80% of cases

Gap of knowledge

• Preschool wheeze cohort in Thailand (or birth cohort)? • Economic burden of wheezing children in Thailand • Prognostic factors of persistent wheeze in Thai preschool wheeze

• Clinical factors • Non-invasive biomarkers

• Allergen sensitization to common allergens • Non-invasive inflammatory mediators: urinary cystinyl leukotriene E4 • Vitamin D insufficiency

วตถประสงคของโครงงานวจย

• เพอศกษาภาระทางเศรษศาสตร ของผปวยเดกอาย 6 เดอน - 5 ป ทนอนรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะ acute wheeze

• เพอศกษาอบตการณของ recurrent/ persistent wheeze ในผปวยเดก preschool wheeze อาย 6 เดอน - 5 ป เมอตดตามเปนระยะเวลา 2 ป

• เพอศกษา prognostic factors ของ recurrent wheeze ในผปวยเดก preschool wheeze อาย 6 เดอน - 5 ป เมอตดตามเปนระยะเวลา 2 ป

ประชากรศกษา

• ตองการผปวยเดกจานวน 240 ราย เพอประมาณอบตการณของ persistent wheeze ทรอยละ 30 โดยยอมรบความคลาดเคลอน

รอยละ 6 (α=0.05)

• Inclusion criteria

• ผปวยเดกอาย 6 เดอนถง 5 ปทนอนโรงพยาบาลดวยภาวะ acute wheezing ในโรงพยาบาล 4 แหง ทงทเปน first episode และ recurrent wheeze

• ไดรบความยนยอมจากผปกครอง

• Exclusion criteria

• Onset wheezing in perinatal period

• มโรคเรอรงเชน โรคหวใจ โรคปอดเรอรง bronchomonary dysplasia โรคภาวะภมคมกนบกพรองแตกาเนดภาวะพการแตแรกเกด (เชน cerebral palsy) ภาวะ structural airway malformation

• ม clinical of sepsis, septic shock

• ผปวยทจะยายทอยหรอคาดวาไมสามารถมารบการตดตามตลอดระยะเวลา 2 ปได

ประชากรศกษา

• ตองการผปวยเดกจานวน 240 ราย เพอประมาณอบตการณของ persistent wheeze ทรอยละ 30 โดยยอมรบความคลาดเคลอน

รอยละ 6 (α=0.05)

• ศกษาตนทนความเจบปวย (นอนรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะ acute wheeze) ทงตนทนทางตรงและทางออม

• Time frame: ชวงกอนการรกษา ระหวางการรกษา และหลงการรกษา

• Perspective: มมมองของผปวย (Patient), มมมองของสถานพยาบาลผใหบรการ(Provider ), และมมมองของสงคม (Society)

• การเกบขอมล

• ขอมลจากฐานขอมลการเงนผปวยนอกและผปวยในโรงพยาบาล จาแนกตามหมวดคาใชจาย (N= 234 ราย)

• ขอมลจากการสมภาษณผดแลผปวย ดวยแบบสอบถามตนทนทางตรงทางการแพทย และทไมเกยวกบการแพทยทครอบครวเปนผจาย (N=185 ราย)

การศกษาภาระทางเศรษฐศาสตรตนทนความเจบปวย

ตนทน ตนทนยอย การประเมนคาตนทนจาแนกตามมมมอง ผปวย โรงพยาบาล สงคม

ตนทนทางตรงทางการแพทย* (Direct medical cost)

การบรการทางการแพทย เงนทจาย ตนทน ตนทน

ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย (Direct non-medical cost)**

การเดนทาง เงนทจาย - เงนทจาย อาหารสวนเพม เงนทจาย - เงนทจาย ทพก เงนทจาย - เงนทจาย การดแลอยางไมเปนทางการ รายไดทลดลง - ตนทนผลตภาพ การจางผดแล เงนทจาย - เงนทจาย

ตนทนทางออม (Indirect cost)

ตนทนการดแลอยางไมเปนทางการ

ผปกครองเสยรายไดหรอหยดงานเพอดแลผปวย รายไดทลดลง ตนทนผลตภาพ

รปแบบการศกษาตนทนของการเจบปวย

* ใชแนวทางอตรารอยละตนทน ตอมลคาเรยกเกบ (Cost-to-charge Ratio) **ใชแนวทางตนทนมนษย (Human Capital Approach)

รายงานฉบบสมบรณโครงการวจยศกษาตนทนบรการของโรงเรยนแพทยเครอสถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) 2555(2)

อตรารอยละตนทน ตอมลคาเรยกเกบ (Cost-to-charge Ratio) สาหรบคาใชจายหมวดตาง ๆ จาแนกตามประเภทของโรงพยาบาล

ขอมลทวไปของผปวย Mean ± SD or %

อาย (เดอน) 27 + 12

เพศ (ชาย) 148 (63%)

ประเภทสทธการรกษา

ประกนสขภาพถวนหนา (UC) 51 (22%)

สวสดการขาราชการและรฐวสาหกจ 27 (12%)

ชาระเงนเอง 156 (66%)

ขอมลทวไปของผดแลผปวย Mean ± SD or %

อาย (ป) 32 + 13

ระดบการศกษาสงสด

ตากวาปรญญาตร 176 (75%)

ปรญญาตร 40 (17%)

สงกวาปรญญาตร 18 (8%)

ตารางท 1 ขอมลทวไปของผปวยและผดแลผปวย (n=234)

ตนทนตามมมมองของสงคม (บาท) Sum Mean ± SD รอยละ

ตนทนการรกษากอนมาโรงพยาบาล 193,610 1,058 ± 5,138 5.22%

ตนทนทางตรงทางการแพทย 139,790 984 ± 4,996 3.77%

ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย

คาเดนทาง 18,020 128 ± 471 0.49%

คาอาหาร 10,600 74 ± 437 0.29%

คาจางผดแล 3,300 23 ± 237 0.09%

ตนทนคาดแลอยางไมเปนทางการ 21,900 120 ± 356 0.59%

ตนทนการรกษาระหวางนอนโรงพยาบาล 3,508,396 19,172 ± 17,741 94.59%

ตนทนทางตรงทางการแพทยของโรงพยาบาล

คาหอง/คาอาหาร 1,325,834 7,245 ± 8,503 35.74%

คาบรการทางการพยาบาล 756,487 4,134 ± 5,043 20.40%

คาเวชภณฑทมใชยา 467,897 2,557 ± 4,164 12.61%

คายา 291,433 1,593 ± 1,861 7.86%

คาตรวจวนจฉยทางเทคนคการแพทยและพยาธวทยา 253,618 1,386 ± 3,264 6.84%

คาตรวจวนจฉยและรกษาทางรงสวทยา 30,348 166 ± 169 0.82%

คาทาหตถการและวสญญ 20,040 110 ± 534 0.54%

คากายภาพบาบด 6,707 134 ± 206 0.18%

ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย

คาเดนทาง 70,992 401 ± 788 1.91%

คาอาหาร 87,240 490 ± 628 2.35%

คาจางผดแล 5,500 34 ± 329 0.15%

ตนทนคาดแลอยางไมเปนทางการ 192,300 1,051 ± 1,109 5.18%

ตนทนการรกษาหลงออกจากโรงพยาบาล 9,915 39 ± 132 0.27%

ตนทนทางตรงทางการแพทย 2,775 24 ± 142 0.07%

ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย

คาเดนทาง 2,490 22 ± 58 0.07%

คาอาหาร 2,550 22 ± 67 0.07%

ตนทนคาดแลอยางไมเปนทางการ 2,100 18 ± 72 0.06%

รวมตนทนทงหมด 3,709,146 20,269 ± 20,537 100.00%

ตารางท 2

การประเมนตนทนความเจบปวย

ภายใตมมมองสงคม (n= 183)

ภาระทางเศรษฐศาสตรเฉลย

20,269 บาท ตอการนอน

โรงพยาบาลของผ ปวย 1 ครง

ตนทนตามมมมองของสถานพยาบาล (บาท) ตนทนรวม Mean ± SD รอยละ

ตนทนทางตรงทางการแพทย

คาหอง/คาอาหาร 1,591,646 6,802 ± 282.65 37.5

การบรการทางการพยาบาล 1,075,139 4,595 ± 16.19 25.3

เวชภณฑทมใชยา 667,154 2,851 ± 116.74 15.7

ยา 496,941 2,124 ± 4.62 11.7

การวนจฉยทางเทคนคการแพทยและพยาธวทยา 340,894 1,457 ± 9.52 8.0

การตรวจวนจฉยและรกษาทางรงสวทยา 40,353 172 ± 675.85 1.0

หตถการและวสญญ 22,740 97 ± 7.43 0.5

กายภาพบาบด 6,707 134 ± 442.87 0.2

ตนทนโรงพยาบาลรวม 4,241,574 18,126 ± 16,898 100

ตารางท 2 การประเมนตนทนความเจบปวยภายใตมมมองสถานพยาบาล (n= 234)

ตนทนเฉลยมมมองสถานพยาบาล 18,126 บาท ตอการนอนโรงพยาบาลของผ ปวย 1 ครง

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ 23,775 บาท โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 23,410 บาท

โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช 15,980 บาท โรงพยาบาลสระบร 13,304 บาท

ตารางท 3

การประเมนตนทนความ

เจบปวยภายใตมมมองผปวย

(n= 183)

ตนทนมมมองของผปวย (บาท) Sum Mean ± SD %

ตนทนการรกษากอนมาโรงพยาบาล 171,710 912 ± 4,939 29.76%

ตนทนทางตรงทางการแพทย 139,790 749 ± 4,417 24.22%

ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย

คาเดนทาง 18,020 97 ± 416 3.12%

คาอาหาร 10,600 59 ± 386 1.84%

คาจางผดแล 3,300 18 ± 209 0.57%

ตนทนการรกษาระหวางนอนโรงพยาบาล 397,547 2,081 ± 3,577 68.89%

ตนทนทางตรงทางการแพทยของโรงพยาบาล

คาหอง/คาอาหาร 174,700 876 ± 2,512 30.27%

การบรการทางการพยาบาล 25,500 138 ± 420 4.42%

เวชภณฑทมใชยา 12,213 66 ± 211 2.12%

คายา 12,527 68 ± 156 2.17%

การวนจฉยทางเทคนคการแพทยและพยาธวทยา 8,875 64 ± 224 1.54%

ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย

คาเดนทาง 70,992 382 ± 775 12.30%

คาอาหาร 87,240 460 ± 619 15.12%

คาจางผดแล 5,500 30 ± 309 0.95%

ตนทนการรกษาหลงออกจากโรงพยาบาล 7,815 42 ± 165 1.35%

ตนทนทางตรงทางการแพทย 2,775 97 ± 800 0.48%

ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย

คาเดนทาง 2,490 13 ± 47 0.43%

คาอาหาร 2,550 14 ± 54 0.44%

ตนทนรวมทงหมด 577,072 3,020 ± 6,632 100.00%

ตนทนเฉลย

มมมองผ ปวย 3,020 บาท

ตอการนอนโรงพยาบาลของ

ผปวย 1 ครง

การศกษาการพยากรณโรคของเดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบ

เฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวด

• ศกษาอบตการณของ recurrent/ persistent wheeze ของผปวยเดก preschool wheezes เมอตดตามเปนระยะเวลา 2 ป

• ศกษา prognostic factors ของ recurrent wheeze ในผปวยเดก preschool wheezes

Recurrent wheeze: ภาวะ acute wheeze, emergency (unscheduled) visits

Persistent wheeze: ม recurrent wheeze ในชวง 12-24 เดอน ในการตดตามเปนเวลา 2 ป

ลกษณะผปวยและครอบครว Percent เพศชาย 62.7 อาย (เดอน) 6-12 12-24 24-36 36-60

25.8 28.0 20.3 25.8

เปนบตรคนแรก 48.8 เดกอยเหรอเคยอยเนอสเซอร 28.9 ประวตโรคหดในครอบครว บดาเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหด 17.3 มารดาเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหด 13.5 การสบบหรในครอบครวและในบาน มารดาสบบหรขณะตงครรภ 2.3 ปจจบน มสมาชกสบบหรในบานเปนประจา 45.0 สภาพแวดลอมในบาน ในบานมเขมาควนจากการหงตมอาหาร 37.4 ในบานมการใชยากนยง/ธป 42.6 พบแมลงสาปภายในบาน 72.1 มสนข 33.8 มแมว 21.1

ตารางท 4 แสดงลกษณะทวไปของผปวยและครอบครว

ประวตการแพ/โรคภมแพ percent เปนการหอบครงแรกในชวต 40.9 เคยไดรบวนจฉยวาเปนโรคผนแพอกเสบ 14.3 เคยไดรบวนจฉยวาแพนมวว 4.8 เคยไดรบวนจฉยวาแพไข 1.4 เคยไดรบวนจฉยวาเปนโรคจมกอกเสบจากภมแพ 13.3

ตารางท 5 อบตการณของ recurrent/ persistent wheeze เมอตดตามเปนเวลา 24 เดอน

ระยะเวลาตดตาม N Cumulative incidence ของ recurrent wheeze (95% confidence interval)

4 เดอน 208 37.9% (28.5-47.4%)

8 เดอน 200 44.3% (37.4%-51.2%)

12 เดอน 195 52.9% (46.1%-59.7%)

24 เดอน 181 56.4% (49.6%-63.9%) wheeze Free 43.6% (48.8%-63.7%)

อบตการณของ Persistent wheeze* เมอตดตามเปนเวลา 24 เดอน= 12.2% (95% CI: 7.2%-18.2%) *ม recurrent wheeze ในชวง 12-24 เดอนในการตดตามเปนเวลา 2 ป

Non invasive biomarkers of recurrent wheeze

• Serum specific IgE to common allergens level • Urinary cystinyl leukotriene E4/ creatinine level • serum 25-hydroxy-vitamin D level

ตารางท 6 แสดงภาวะแพ (sensitization) ตอสารกอภมแพทพบบอยของผปวย

Allergens Sensitization* %

All No recurrent wheeze Recurrent wheeze P-value

Cow’s milk 50.6 48.7 52.1 0.650

Egg white 35.4 31.9 41.7 0.176

Dust mite 23.7 22.7 23.6 0.887

Bermuda grass 17.8 14.6 21.4 0.231

German cockroach 16.8 14.1 18.1 0.471

Dog dander 6.8 5.3 8.1 0.461

Cat dander 5.4 4.1 6.9 0.412

Atopy** 75.9 68.4 81.4 0.043***

*IgE > 0.35 kUA/L **ระดบ specific IgE มากกวา 0.35 kUA/L ตงแต 1 ชนดขนไป

ตารางท 7

แสดงระดบ urine leukotriene E4 (uLTE4) และระดบ serum 25-hydroxy-vitamin D level 0

1,00

02,

000

3,00

04,

000

5,00

0lte

4ucr

0 1

020

4060

80vi

td

0 1

p=0.752 p=0.253

No recurrent wheeze Recurrent wheeze No recurrent wheeze Recurrent wheeze

925 pg/mg 967 pg/mg

35.9 ng/ml 33.8 ng/ml

Recurrent wheeze: Time-to-event analysis

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 5 10 15 20 25analysis time

Kaplan-Meier failure estimatePercent failure

ตารางท 9 ปจจยแรกรบ ทสมพนธกบ recurrent wheeze เมอตดตามครบ 24 เดอน

ลกษณะ Adjusted odds ratio 95% confidence interval P-value เพศชาย 2.01 0.60-6.63 0.248 อายนอยกวา 2 ปเมอเขาโครงการ 1.12 0.28-4.49 0.877 บดาเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหด 2.19 0.74-6.53 0.145 มารดาเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหด 1.15 0.86-3.30 0.827 มสมาชกทสบบหรภายในบานเดยวกบผปวย 3.11 1.12-10.60 0.045* เคยมภาวะ wheeze มากอนเขาโครงการ 1.14 0.34-3.76 0.830 เปนบตรคนแรก 1.40 0.89-4.03 0.526 เคยอย nursery มากอน 1.55 0.48-4.94 0.453 เดกเคยไดรบวนจฉยวาเปนโรคจมกอกเสบจากภมแพ 2.01 0.62-6.48 0.231 เดกเคยไดรบวนจฉยวาเปนโรคผนแพอกเสบจากภมแพ 1.78 0.74-3.21 0.421 Vitamin D insufficiency* 1.45 0.81-2.98 0.181 ภาวะ atopy** 3.13 1.71-6.62 0.038*

*ระดบ 25-hydroxy-vitamin D นอยกวา 30 ng/ml **ระดบ specific IgE มากกวา 0.35 kUA/L ตงแต 1 ชนดขนไป

สรปผลการวจย

• ตนทนทางเศรษฐศาสตรตอการนอนโรงพยาบาลของผปวย 1 ครงดวยภาวะ acute wheeze ในมมมองสงคมเทากบ 20,269 บาท

• ตนทนทางตรงทางการแพทยเปนสดสวนสงทสด โดยเฉพาะคาหอง/อาหาร

• ในมมมองของสถานพยาบาล: โรงพยาบาลทเปนโรงเรยนแพทย มตนทนการนอนโรงพยาบาลของผปวย 1 ครงดวยภาวะ acute wheeze คอนขางสงเมอเปรยบเทยบกบสงกด สป. (23,XXX/ 15,XXX)

• ระบาดวทยาของเดกทนอนโรงพยาบาลดวยภาวะ acute wheezing • มอายนอยกวา 2 ป รอยละ 53.8

• เปนเดกชาย รอยละ 62.7

• มภาวะพรองวตามนด (vitamin D insufficiency) คอนขางสงคอรอยละ 24.8

• ภาวะแพงาย (atopy) รอยละ 75.9 โดยมภาวะแพตอโปรตนจากนมววและไขขาวสงทสด

สรปผลการวจย (ตอ)

• อบตการณของ recurrent wheeze เมอตดตามผ ปวยเปนเวลา 24 เดอนเปน 56.4% • สวนใหญจะเกดใน 4 เดอนแรกหลงจาก discharge กลบบาน (37.9%) หลงจากนนจะเพมขนอยางชาๆ

• อบตการณของ persistent wheeze (ม recurrent wheeze ในชวง 12-24 เดอน) เมอตดตามเปนเวลา 24 เดอนเปน 12.2%

• ปจจยแรกรบทสมพนธกบ recurrent wheeze ในระยะเวลา 24 เดอน คอ

• มสมาชกทสบบหรภายในบานเดยวกบผปวย (aOR=3.13, 95% CI: 1.71-6.62) • ภาวะภมแพ (atopy) (aORs=3.13, 95% CI: 1.71-6.62)

คณะผวจย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

• รศ.นพ.ภาสกร ศรทพยสโข • ผศ. พญ.อารยา ศรทธาพทธ หนวยโรคระบบทางเดนหายใจ ภาควชากมารเวชศาสตร • รศ. ดร. ศรกล มะโนจนทร สาขาเซลลชววทยา สถานวทยาศาสตรพลคลนก โรงพยาบาลสระบร • พญ. กลองทพย มชฌมดารง กองกมารเวชกรรม โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช • พญ. ศศวรรณ ชนรตนพสทธ หนวยโรคภมแพเดก กองกมารเวชกรรม • นพ. วศรต การญบญญานนท หนวยโรคปอด กองกมารเวชกรรม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย • รศ.พญ. จตลดดา ดโรจนวงศ หนวยโรคระบบทางเดนหายใจ ภาควชากมารเวชศาสตร • รศ. พญ. สชาดา ศรทพยวรรณ หนวยโรคระบบทางเดนหายใจ ภาควชากมารเวชศาสตร • รศ. พญ. พรรณทพา ฉตรชาตรหนวยโรคภมแพเดก ภาควชากมารเวชศาสตร • อ.พญ. นรศรา สรทานตนนท หนวยโรคภมแพเดก ภาควชากมารเวชศาสตร

Thank You

สถาบนวจยระบบสาธารณสข สนบสนนทนวจย

คณะผ รวมวจยทง 4 สถาบน

ผชวยวจยบคลากรการแพทย ในหอผ ปวยเดกทง 4 สถาบน

ผชวยวจยในหองปฏบตการ ศนยวจย คณะแพทยศาสตร มธ

ผปกครองและผ ปวยเดกทเขารวมโครงการวจยทง 4 สถาบน