จุฬาอายุรศาสตร์ chula journal of medicine journal...

CHULA JOURNAL OF

MEDICINEINTERNALVOL. 31 NO. 3 JUL-SEP 2018

จฬาอายรศาสตร

ISSN 0857-5630

ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561

อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ เบญจพร กอตระกลสน/ไอยวฒ ไทยพสทธกล

การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ ธนวรรธ พลเกด/พลภทร โรจนนครนทร

Jorunal club ธนนทร อศววเชยรจนดา

Clinicopathological conference พงศภทร วรสายณห/ประสทธ เผาทองค�า

EKG quiz อนรธ ฮนตระกล/ไพโรจน ฉตรานกลชย

Spot diagnosis จกกพฒน วนชานนท/กรผกา ขนตโกสม/ภาวณ ฤกษนมต

CME credit ณฐพงษ เจยมจรยธรรม

จฬาอายรศาสตรเจาของ

ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย

หวหนาภาควชาอายรศาสตร

ศ.นพ.ธระพงษตณฑวเชยร

กองบรรณาธการทปรกษา

ศ.นพ.กมมนตพนธมจนดา

ศ.นพ.จตรสทธอมร

รศ.นพ.วทยาศรดามา

ศ.ดร.นพ.ชษณาสวนกระตาย

บรรณาธการ

รศ.นพ.ณฐพงษเจยมจรยธรรม

ผชวยบรรณาธการ

อ.นพ.จกกพฒนวนชานนท

ผศ.นพ.ณฐชยศรสวสด

รศ.นพ.นภชาญเออประเสรฐ

ผศ.นพ.ไพโรจนฉตรานกลชย

รศ.พญ.ภาวณฤกษนมตร

กองบรรณาธการ


อ.นพ.จกกพฒนวนชานนท

ผศ.นพ.ณฐชยศรสวสด

อ.นพ.นรศรลกขณานรกษ

รศ.นพ.นภชาญเออประเสรฐ

อ.พญ.นภาปรญญานตกล

อ.ดร.นพ.ประสทธเผาทองค�า

ผศ.นพ.ไพโรจนฉตรานกลชย

รศ.พญ.ภาวณฤกษนมตร

อ.ดร.พญ.รงฤดชยธรกจ

ผศ.พญ.ลลตาวฒนะจรรยา

ผศ.พญ.อรอมาชตเนตร

ผศ.ดร.นพ.ธนนทรอศววเชยรจนดา

อ.นพ.วทวสแนววงศ

ฝายศลป

พรวภาเวทประเสรฐวงศ

ส�านกงาน

ตกภมสรมงคลานสรณชน2ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพฯ10330

โทรศพท022564246

แฟกซ022527858

E-mail:[email protected]

ก�าหนดออกปละ4ฉบบ

สามารถDownloadวารสารจฬาอายรศาสตรไดท

http://www.cumedicine.org/home/category/journal

จดท�าทบรษทปรนทแอนดมอรจ�ากดโทรศพท025387269

“จฬาอายรศาสตร”เปนวารสารทางวชาการของภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณวทยาลย

จดประสงค

1. เพอเผยแพรความรทางอายรศาสตรแกแพทยผสนใจ โดยใชบทความสวนใหญเปนภาษาไทย โดยเสนอ

ความรจากกจกรรมทางวชาการของภาควชาทน�ามาเสนอโดยแพทยประจ�าบานและอาจารยในภาควชา

อายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

2. เพอใหแพทยประจ�าบานทฝกอบรมอยไดทบทวนความรจากการอานบทความในวารสารนอกทงไดมโอกาส

ฝกเขยนบทความทางวชาการ

3. เพอใหศษยเกาแพทยประจ�าบานอายรศาสตรไดทบทวนความรเปรยบเสมอนวาไดรวมประชมวชาการฟนฟ

ความรตอไปเปนการสงเสรมการศกษาตอเนอง

4. เพอเปนสอกลางระหวางภาควชาอายรศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยกบศษยเกาแพทยประจ�าบาน

อายรศาสตรอายรแพทยและแพทยทวไป

สมาชก

1. อาจารยแพทยประจ�าบานและศษยเกาแพทยประจ�าบานภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ

มหาวทยาลย

2. แพทยทกทานทสนใจเขยนใบสมครมา

3. บคลากรทางการแพทยอนๆรวมทงนสตแพทยทคดวาบทความในวารสารนจะมประโยชน

ตวอยางการเขยนเอกสารอางอง

บทความ

SuankratayC,SuanD,AuztE,SomtD,XanF,TonA,etal.Studyofdiabetesmellitustreatmentinpatients

withglipizide.ClinInfectDis2005;10:206-8.

บทในหนงสอ

HughesIA.Congenitaladrenalhyperplasia.In:HallR,BasserM,eds.FundamentalsofClinicalEndocri-

nology.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1989:197-204.

นโยบาย และการสงเรองตพมพในวารสารจฬาอายรศาสตร

จดหมายจากบรรณาธการ

สวสดสมาชกวารสารจฬาอายรศาสตร

วารสารฉบบนเปนฉบบท 3 ของป พ.ศ. 2561 ส�าหรบเนอหาประกอบดวย Topic review 2 เรอง

Jorunalclub,CPC,EKGquizและSpotdiagnosis2 เรองหวงวาทานสมาชกและผอานวารสารฯทกทานคงไดรบ

ประโยชนบางพอสมควร

สดทายนผ ใดสนใจจะเสนอรายงานผปวยหรอเนอหาในคอลมนใดๆสามารถสงมาทกองบรรณาธการ

หรอ email: [email protected] ตลอดจนปญหาหรอขอวจารณใดๆทางกองบรรณาธการยนดเสมอในการ

รบไวพจารณาครบ


บรรณาธการ

สารบญ

จฬาอายรศาสตรปท31ฉบบท3กรกฎาคม-กนยายน2561 หนา

อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด 100

Glioblastomaในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

เบญจพรกอตระกลสน/ไอยวฒไทยพสทธกล

การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหต 109

ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ธนวรรธพลเกด/พลภทรโรจนนครนทร

Jorunalclub 120

ธนนทรอศววเชยรจนดา

Clinicopathologicalconference 125

พงศภทรวรสายณห/ประสทธเผาทองค�า

EKGquiz 131

อนรธฮนตระกล/ไพโรจนฉตรานกลชย

Spotdiagnosis 134

จกกพฒนวนชานนท/กรผกาขนตโกสม/ภาวณฤกษนมต

CMEcredit 139

ณฐพงษเจยมจรยธรรม

โครงการต�าราอายรศาสตร

ใบสงซอหนงสอ

100

Topic review

อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรง

สมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

เบญจพร กอตระกลสน*

ไอยวฒ ไทยพสทธกล**

* หนวยโรคมะเรงวทยา




** หนวยโรคมะเรงวทยา




โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย

บทคดยอความส�าคญ

ภาวะลมเลอดด�าอดตนเปนสาเหตทท�าใหผปวยโรคมะเรงเสย

ชวตเปนล�าดบสองในกลมผปวยมะเรง ภาวะดงกลาวพบไดรอยละ

7.5-31.7 ในผปวยมะเรงสมองชนด glioblastomaจากขอมลในตาง

ประเทศและเปนสาเหตใหเกดภาวะทพพลภาพและเสยชวตซงยงไมม

ขอมลจากการศกษาทแนชดเกยวกบภาวะนในประเทศไทย

วตถประสงค

เพอศกษาอบตการณความเสยง(cumulativeincidence)ของ

ภาวะลมเลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงสมองชนด glioblastoma ใน

โรงพยาบาลจฬาลงกรณและเปรยบเทยบขอมลอบตการณความเสยง

ภาวะลมเลอดด�าอดตนกบขอมลอบตการณความเสยงจากตางประเทศ

และศกษาเปรยบเทยบอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนใน

ผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaกบอบตการณความเสยงภาวะลม

เลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะ

รปแบบและวธการด�าเนนการวจย

การศกษาแบบยอนหลง (retrospective study) โดยทบทวน

ประวตขอมลและผลทางรงสวทยาจากเวชระเบยนของผปวยอาย15-90

ป ทมผลชนเนอวนจฉยมะเรงสมองชนด glioblastomaและมะเรง

กระเพาะปสสาวะทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณในชวง

2547 – 2557และไดรบการวนจฉยวาเปนโรคลมเลอดอดตนบรเวณ

ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 101

หลอดเลอดด�าทบรเวณขา,แขน,ปอด,สมองและบรเวณอนจากอลตราซาวนหลอดเลอดด�า(ultrasounddoppler)

บรเวณแขน-ขา,ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอดด�าทปอด (CTPA)และภาพเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา

บรเวณสมอง(MRV)เพอศกษาอบตการณความเสยงการเกดลมเลอดด�าอดตนในผปวยสองกลมและเปรยบเทยบ

ความแตกตาง

ผลวจย

ในชวงป2547-2557มผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaเขาท�าการศกษา175คนผปวยกลมมะเรง

กระเพาะปสสาวะเขาท�าการศกษา171คนพบอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตน(cumulativeincidence)

ในผปวยโรคมะเรงสมองชนดglioblastomaต�ากวาอบตการณความเสยงในตางประเทศคดเปนรอยละ4.0กลม

คนไขโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะคดเปนรอยละ2.92 ซงอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนในกลม

คนไขมะเรงสมองชนดglioblastomaพบสงกวาอบตการณความเสยงในผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะ

บทสรป

อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนของผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaในกลมประชากร

ทศกษารอยละ4.0และพบอบตการณความเสยงต�ากวาการศกษาตางประเทศและอบตการณความเสยงการเกด

ภาวะลมเลอดด�าอดตนในกลมคนผปวยมะเรงสมองชนด glioblastomaพบสงกวาอบตการณความเสยงการเกด

มะเรงกระเพาะปสสาวะในชวงเวลาทศกษา

บทน�าความส�าคญและทมาของปญหา

เนองอกปฐมภมทสมอง(primarybraintumor)

เปนโรคทพบไดไมบอยคดเปนสดสวนประมาณรอยละ21

ของเนองอกทกชนดในรางกาย เนองอกสมองทเกดจาก

เซลลชนดgliaเรยกวาเนองอกชนดgliomaซงเปนเนอ

งอกทพบไดบอยทสดชนดหนงโดยกวารอยละ45ของผ

ปวยgliomaนนเปนเนองอกชนดglioblastoma(GBM)1

ซงเปนโรคมะเรงทอาจจดไดวารายแรงทสดชนดหนงใน

มนษยผปวยมกมความพการจากการท�างานทผดปกตของ

สมองท�าใหมคณภาพชวตทต�าลงมคามธยฐานของระยะ

เวลาการรอดชวต (median survival rate) เพยง 12-15

เดอน2 แมวาจะไดรบการรกษาแลวนอกจากนผปวยยง

อาจเกดผลขางเคยงจากการรกษาเชนความพการจากการ

ผาตดการฉายรงส และการใชยาเคมบ�าบด โดยปญหา

เหลานเปนสงทนกวทยาศาสตร นกวจย และแพทยใน

สาขาตางๆทเกยวของใหความสนใจเปนอยางมาก

นอกจากปญหาหลกทชดเจนดงทไดกลาวมา

แลวผปวยglioblastomaยงมอบตการณของการเกดโรค

ทไมไดเกดจากกอนเนองอกโดยตรงมากกวาโรคมะเรง

อนๆ เชนภาวะหลอดเลอดด�าอดตนงายและภาวะการตด

เชองายเนองจากมภมคมกนต�าทไมไดเกดจากการรกษา

ส�าหรบอตราการเกดหลอดเลอดด�าอดตนทงทขวปอดและ

ขาหรอแมแตการพบการอดตนของหลอดเลอดด�าเลกๆ

ทบรเวณในสมองเกดสงขนการศกษาในตางประเทศถง

การเกดภาวะลมเลอดอดตนในโรคมะเรงสมองพบมอบต

การณความเสยง(cumulativeincidence)อยทรอยละ7.5-

31.7ในชวงเวลา2ป3,4ในขณะทโรคมะเรงบางชนดนน

พบวามอตราการเกดหลอดเลอดด�าอดตนไมแตกตางจาก

คนทวไปซงการศกษานพบวามะเรงกระเพาะปสสาวะ

เปนมะเรงทพบอตราการเกดคอนขางนอยพบไดรอยละ

1.9-6.35,6

จฬาอายรศาสตร102

โรคลมเลอดด�าอดตนไมสงมากเทากลบมะเรงชนดทกลาว

ไวขางตน

ปจจยการเกดลมเลอดด�าอดตนในผปวยกลม

คนไขมะเรงพบวามหลายกลไกทมาสนบสนนโดยกลไก

การเกดพบวาเกดจาก

1. เซลลมะเรงสรางสารทมความสมพนธ กบ

การเกดการอกเสบภายในรางกายเชนcytokine

และprocoagulant

2. เซลลมะเรงสรางสารทท�าใหเกด platelet

aggregation ซงเปนกลไกการเกดลมเลอด

อดตน14

3.การไดรบการรกษาทงในสวนของการไดรบ

ยาเคมบ�าบดและการไดรบการฉายแสงกมผล

ใหเพมอตราการเกดลมเลอดด�าอดตนได14

นอกจากนนปจจยเสยงทท�าใหพบอตราการเกด

ลมเลอดอดตนกคออายซงอายทมากขนมความสมพนธ

กบการเกดมะเรง15นอกจากนนกมเรองการเกดเปนอาการ

แทรกซอนหลงจากผปวยไดรบการผาตดซงสมพนธกบ

เรองการผาตดทใชเวลานานซงกสามารถเพมความเสยงได

เชนกน

ภาวะลมเลอดด�าอดตนทปอด (pulmonary

embolism)เปนการวนจฉยเรมตงแตผปวยมอาการทเขา

ไดซงตองน�ามาค�านวณโอกาสเสยงทจะเกดโรคลมเลอด

ด�าอดตนทปอดโดยใชTwo-levelPEWellsscoreและตอ

มาหากอาการเขาไดมคะแนนมากกวา4ขนไปใหท�าการ

วนจฉยดวยcomputedtomographypulmonaryangiogram

(CTPA) ซงการเปนการวนจฉยหลกหรอการให paren-

teral anticoagulant therapy กอนและตามดวย การท�า

CTPAในกรณทท�าCTPAไมพบลมเลอดอดตนใหท�าการ

วนจฉยดวยproximallegveinultrasoundscanซงหาก

อาการเขาไดกบภาวะลมเลอดด�าอดตนทขา

ภาวะลมเลอดอดตนในชนดลมเลอดอดตนทขา

(deepveinthromboembolism)การวนจฉยเรมตงแตการ

จากขอมลทศกษาในตางประเทศพบภาวะลม

เลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงเปนสาเหตเสยชวตอนดบ

ตนๆและยงท�าใหเกดความพการตามมา เนองจากอบต

การณทสงของภาวะลมเลอดด�าอดตนในตางประเทศจงม

การศกษาผปวยglioblastomaโดยการใหยาละลายลมเลอด

(anticoagulant) เพอรกษาภาวะดงกลาว PRODIGE7คอ

การศกษาLMWH เพอประโยชนในการปองกนภาวะ

ลมเลอดด�าอดตนในผปวยglioblastoma แตการศกษาน

ไดหยดลงกอนเนองจากกลมยาหลอกเกดภาวะลมเลอดด�า

อดตนในชวง6 เดอนมากกวากลมทไดยาละลายลมเลอด

ซงจากการศกษาาจงสรปไดแควาการใหยาละลายลมเลอด

อาจจะลดการเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนไดแตเพมโอกาส

การเกดเลอดออกบรเวณกอนมะเรงสมองดวย ท�าให

แนวทางการรกษาในปจจบนยงไมชดเจน ในขณะท

ประเทศไทยยงไมไดมการศกษาอตราการเกดภาวะลม

เลอดด�าอดตนในกลมคนไขมะเรงสมองชนดglioblastoma

ภาวะลมเลอดด�าอดตนในผปวยทพบหมายรวม

ถงภาวะลมเลอดด�าอดตนบรเวณขาและบรเวณปอดซง

ภาวะลมเลอดด�าอดตนนนในผปวยโรคมะเรงพบวามแนว

โนมสงมากขนซงอตราการเกดพบวาเพมสงมากขน 4-7

เทาในคนไขกลมโรคมะเรงเมอเทยบกบประชากรทวไป8.9

โดยอตราการเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนพบวาเกดสงมาก

ขนในชวงแรกหลงหลงการวนจฉย9โดยจากการศกษาทม

อยพบวาอตราการเกดลมเลอดอดตนมความหลากหลาย

โดยขนอยกบชนดของมะเรง9,10,11,12จากการศกษาทท�าไว

พบวามะเรงทพบไดมากทสดทพบการเกดลมเลอดด�าอด

ตนไดแกมะเรงตบออน13 ซงในมะเรงชนดอนๆพบวาม

การเกดลมเลอดอดตนพบในกลมมะเรงชนดsolidtumor

ทพบในอวยวะอนๆเชนมะเรงปอดรงไขสมองกระเพาะ

ไตล�าใส และบางการศกษพบวากลมมะเรงมะเรงเมด

เลอดกพบการเกดลมเลอดด�าอดตนมากขนเชนกน9,10ใน

สวนมะเรงบางชนดเชนมะเรงบรเวณ หคอจมก และ

มะเรงกระเพาะปสสาวะ9,10กลบพบวาอตราการเกดของ

อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ


ทผปวยตรวจพบวามอาการทสงสยซงอาการทผปวยมา

พบแพทยจะถกน�ามาค�านวณหาความเสยงทจะเกดโรค

จากการใชคาtwo-levelDVTWellsscoreและตอมาหาก

อาการเขาไดมคะแนนมากกวา2ขนไปใหท�าการวนจฉย

ดวยอลตราซาวน(proximallegveinultrasoundscan)ซง

การเปนการวนจฉยหลกแตอาจตองสงผลเลอดD-dimer

รวมดวย

ภาวะลมเลอดด�าทกลาวมาขางตนเปนต�าแหนง

ทพบวาเปนอาการแทรกซอนในคนไขมะเรงเปนสวนใหญ

ซงภาวะดงกลาวลวนมผลตอการอตราการรอดชวตของผ

ปวยมะเรงและในตางประเทศก�าลงมการศกษาในขณะน

การศกษาชนนมวตถประสงคหลกเพอตองการ

ศกษาขอมลอบตการณการเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนของ

ผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaซงยงไมมการศกษา

ในประเทศไทยวตถประสงครองคอการศกษาขอมลอบต

การณความเสยง(cumulativeincidence)ในประเทศไทย

เทยบกบตางประเทศและเปรยบเทยบขอมลอบตการณ

ความเสยง (cumulative incidence) ของผปวยในมะเรง

สมองชนดglioblastomaกบมะเรงกระเพาะปสสาวะ

ประชากรและวธการด�าเนนการวจยรปแบบการวจยและประชากร

การศกษานเปนการศกษายอนหลง (retrospec-

tivestudy)ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณระหวางในชวงเวลา

1มกราคม2547ถง31ธนวาคม2557โดยกลมประชากร

ประกอบดวยกลมศกษาคอผปวยมะเรงสมองชนดglio-

blastoma และกลมเปรยบเทยบคอผปวยมะเรงกระเพาะ

ปสสาวะ โดยใชการสบคนขอมลผปวยดวยรหสการ

วนจฉยทางพยาธวทยา(C71.)และtransitionalcellcar-

cinomaNOS เกณฑการคดเลอกประกอบดวย ผปวยท

มอายตงแต 15ปถง 90ป ไดรบการวนจฉยเปนโรคดง

กลาวขางตนและมผลพยาธวทยายนยน

การวนจฉยภาวะลมเลอดอดตนบรเวณหลอด

เลอดด�าทบรเวณขา,แขน,ปอด,สมองและบรเวณอน

ท�าไดโดยการทผปวยมอาการเขาไดกบภาวะนเชนอาการ

บวมทระยางคและอาการหอบเหนอย เปนตนและมผล

การตรวจอลตราซาวนหลอดเลอดด�า (ultrasounddrop-

pler) บรเวณแขน-ขา หรอภาพเอกซเรยคอมพวเตอร

หลอดเลอดด�าทปอด (CTPA) หรอภาพเอกซเรย

คลนแมเหลกไฟฟาบรเวณสมอง(MRV)ยนยน

เพอเปรยบเทยบอบตการณความเสยง(cumula-

tiveincidence)ในการเกดลมเลอดด�าอดตนในผปวยมะเรง

สมองชนด glioblastoma กบขอมลจากตางประเทศ

เนองจากผปวยมะเรงสมองชนด glioblastoma ในตาง

ประเทศมอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดอดตน (cu-

mulativeincidence)อยทรอยละ7.5-31.7ดงนนหาก

พบวามอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนในผ

ปวยglioblastomaในประเทศไทยนอยกวารอยละ7.5จะ

ยนยนสมมตฐาน

การเปรยบเทยบอบตการณการเกดลมเลอดด�า

อดตนในกลมศกษาคอผปวย glioblastoma และกลม

เปรยบเทยบมะเรงกระเพาะปสสาวะท�าไดโดยเปรยบ

เทยบขอมลของอบตการณความเสยง (cumulative inci-

dence)ของทงสองกลมและท�าการเปรยบเทยบทางสถต

โดยกอนการเกบขอมล งานวจยนไดผานการ

พจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมวจย

การวเคราะหขอมลและสถตทใชวเคราะหผลการวจย

ลกษณะทวไปของประชากร

ชวงเวลาระหวาง1มกราคม2547–31ธนวาคม

2557มขอมลผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaและ

มะเรงกระเพาะปสสาวะอายตงแต15ปถง90ปและได

รบการผาตดและตรวจผลชนเนอทางพยาธวทยาทโรง

พยาบาลจฬาลงกรณทงหมด346คนผปวยมะเรงสมอง

ชนด glioblastoma เปนเพศชายรอยละ59.42 และเพศ


หญงรอยละ40.57ผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะเปนเพศ

ชายรอยละ74.26และเพศหญงรอยละ25.73อายเฉลย

ของผปวยกลมมะเรงสมองglioblastoma52.38ปมะเรง

กระเพาะปสสาวะ72.97ปผปวยสวนใหญในกลมมะเรง

สมองชนดglioblastomaอยในชวง31-60ปคดเปนรอย

ละ51.43ผปวยสวนใหญในกลมมะเรงกระเพาะปสสาวะ

อยในชวงอาย61-90ปคดเปนรอยละ86.55โดยประชากร

ของมะเรงกระเพาะปสสาวะพบผลชนเนอพยาธเปนชนด

lowgradepapillarycarcinomaมากทสดคดเปนรอยละ

43.9(ตารางท1)

อบตการณความเสยงตลอดชวงทตดตามการ

รกษาของมะเรงสมองชนดglioblastomaเทากบรอยละ4

ซงไมตางกบมะเรงกระเพาะปสสาวะทพบรอยละ4.1

(ตารางท2)

อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตน

(cumulativeincidence)ของมะเรงสมองชนดglioblastoma

สงกวามะเรงกระเพาะปสสาวะ ซงพบอบตการณความ

เสยงของมะเรงสมองชนดglioblastomaท1ปรอยละ

2.86(95%CI=1.20-6.73),ท2ปรอยละ4.0(95%CI

1.93-8.21)และทางดานผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะพบ

อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ตารางท1.ตารางแสดงลกษณะทวไปของประชากร

มะเรงสมองGlioblastoma

N=175(รอยละ)

มะเรงกระเพาะปสสาวะ

N=171(รอยละ)

เพศ

เพศชาย

เพศหญง

104(59.4)

71(40.6)

127(74.3)

44(25.7)

อายเฉลย(ป) 52.38 72.97

อาย(ป)

15-30ป

31-60ป

61-90ป

21(12.0)

90(51.43)

64(36.57)

0(0)

23(13.45)

148(86.55)

ชนดของเซลลมะเรง

Bladdercarcinoma

Lowgradepapillaryurothelialcarcinoma

Highgradepapillaryurothelialcarcinoma

Invasivepapillaryurothelialcarcinoma

GlioblastomagrIV

-

-

-

175

75(43.9)

65(38.0)

31(18.1)

ผปวยทพบลมเลอดด�าอดตนและไดรบการรกษา 7(4.1) 7(4.0)


อบตการณความเสยงท1ปรอยละ1.17(95%CI=0.29-

4.60),ท2ปรอยละ2.92(95%CI1.23-6.88)และระยะ

เวลาการเกดภาวะหลอดเลอดด�าอดตนพบวากลมมะเรง

สมองชนดglioblastomaพบไดในชวงเวลาสนกวาซงเกด

ขนทชวงเวลาเฉลย272.85วนและ641.42วนในคนไข

มะเรงกระเพาะปสสาวะ(ตารางท2)

ต�าแหนงทพบวามภาวะลมเลอดอดตนมากทสด

คอบรเวณเสนเลอดด�าทขารอยละ57.14อนดบทสอง

บรเวณหลอดเลอดด�าทขวปอดรอยละ21.42โดยประชากร

กลมมะเรงสมองglioblastomaพบpulmonaryembolism

มากทสดสวนมะเรงกระเพาะปสสาวะพบdeep venous

thrombosisมากทสด(ตารางท3)

ตารางท2.ตารางแสดงอบตการณความเสยง(cumulativeincidence)

ชนดของ

โรคมะเรง

อบตการณ

ความเสยงท1ป

(จ�านวนผปวย)

อบตการณ

ความเสยงท2ป


อบตการณความ

เสยงตลอดชวงท

ตดตามการรกษา


คาเฉลยของระยะเวลา

ทวนจฉยภาวะลม

เลอดด�าอดตน(วน)

มะเรงสมองชนด

glioblastoma

2.86

(5คน)

4.0

(7คน)

4.0

(7คน) 272.85

มะเรงกระเพาะ

ปสสาวะ

1.17

(2คน)

2.92

(5คน)

4.1

(7คน) 641.42

ตารางท3.แสดงต�าแหนงทพบลมเลอดด�าอดตน

ต�าแหนงของลมเลอดด�าอดตน มะเรงสมองชนด glioblastoma(N=7)

รอยละ

มะเรงกระเพาะปสสาวะ(N=7)

รอยละ

ผปวยทพบลมเลอดด�าอดตนทงหมด 7(4.1) 7(4.0)

Deepveinthrombosis 2(28.6) 6(85.7)

Pulmonaryembolism 3(42.8) 0

Venoussinusthrombosis 1(14.3) 0

Subclavianvein/Carotidvein 0 1(14.3)

Jugularvein 1(14.3) 0

จฬาอายรศาสตร106 อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

กลมผ ปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะทท�าการ

ศกษาสวนใหญพบdeepveinthrombosisมากทสดรอย

ละ85.7ซงผปวยทพบสวนใหญอยในกลมผลพยาธHigh

gradepapillaryurothelialcarcinoma(ตารางท4)

กลมผปวยทวนจฉยวามภาวะลมเลอดด�าอดตน

ทงสองกลมไดรบการรกษาดวย enoxaparin (LMWH)

มากทสดโดยในกลมมะเรงสมองชนดglioblastomaพบ

รอยละ85.7และประชากรกลมมะเรงกระเพาะปสสาวะ

พบรอยละ85.7(ตารางท5)

ตารางท4.ตารางแสดงชนดของมะเรงกระเพาะทพบในกลมประชากร

ชนดของpatho/ต�าแหนง

ของลมเลอดด�าอดตน

(N=7)

Lowgradepapillary

urothelialcarcinoma

รอยละ

Highgradepapillary

urotherialcarcinoma

รอยละ

Invasivepapillary

urotherialcarcinoma

รอยละ

Deepveinthrombosis - 6(85.7) -

Pulmonaryembolism - - -

Cerebralvenoussinus

thrombosis

- - -

Subclavianvein/Carotid

vein

1(14.3) - -

Jugularvein - - -

ตารางท5.ตารางแสดงการรกษาทกลมประชากรไดรบการรกษา

ผปวยทไดรบยาตานการแขงตว

ของเลอดN=14

มะเรงglioblastoma(N=7)

รอยละ

มะเรงกระเพาะปสสาวะ(N=7)

รอยละ

Heparin 2(28.5) 0

Enoxaparin 4(57.1) 6(85.7)

warfarin 0 0

IVCfilter 0 1(14.3)

Notreatment 1(14.3) 0


บทวจารณ ในการศกษานพบวาอบตการณการความเสยง

ของการเกดภาวะลมเลอดด�าอดตน (cumulative inci-

dence) ของผปวยมะเรงสมองชนด glioblastoma ใน

ประเทศไทยทตดตามการรกษาพบไดประมาณรอยละ4

ทระยะเวลา2ป ซงในการศกษาตางประเทศพบไดรอย

ละ7.5-31.5สาเหตอาจเกดจากลกษณะทางพนธกรรม

โดยพบวาเชอชาตยโรปและแอฟรกนพบภาวะลมเลอดด�า

อดตนไดมากขนกวาผปวยเชอชาตทางแถบเอเชย16เชน

ทางดานพนธกรรมพบวาผปวยยโรปและแอฟรกนมภาวะ

factorVLeidenและprothrombinG20210A16มากกวา

หรอทางพฤตกรรมและสงแวดลอม เชนโรคอวนทพบ

มากกวาในผปวยเชอชาตยโรปและแอฟรกนซงจดเปน

ปจจยเสยงของภาวะลมเลอดด�าอดตนเปนตน18

อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตน

ของผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaเปรยบเทยบกบ

อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนของผปวย

มะเรงกระเพาะปสสาวะ จากการศกษานพบวามะเรง

สมองชนด glioblastoma มคาสงกวาโดยมคาอบตการณ

ความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนของมะเรงสมองชนด

glioblastomaท2ปคดเปนรอยละ4.0กลมผปวยมะเรง

กระเพาะปสสาวะพบอบตการณความเสยงภาวะลมเลอด

ด�าอดตนท2ปรอยละ2.92ซงเปนขอมลทตรงกบการ

ศกษาในตางประเทศ

ในการศกษาน อบตการณความเสยงของภาวะ

ลมเลอดด�าอดตนของผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะท 2

ปพบไดรอยละ2.92ซงเทยบเคยงกบการศกษาสวนใหญ

ในตางประเทศทพบไดน อยกวา ซงสาเหตมาจาก

ประเทศไทยพบอบตการณการเกดทเทยบเคยงกบตาง

ประเทศหรออาจเกดจากอคตในการเลอกกลมประชากร

โดยกลมผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะในการศกษานมผ

ปวยมะเรงกระเพาะอาหารระยะลกลามคอนขางมากและ

ปจจยดานอายโดยผปวยทพบมะเรงกระปสสาวะในกลม

นมอายอยในชวง60-90ปซงอายทเพมมากขนอาจท�าให

เพมโอกาสเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนไดมากกวา15

อบตการณการเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนของผ

ปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะพบบรเวณเสนเลอดด�าทขา

รอยละ85.7โดยไมพบลมเลอดด�าอดตนทหลอดเลอดด�า

บรเวณขวปอด ในขณะทมะเรงสมองชนดglioblastoma

พบภาวะลมเลอดด�าอดตนบรเวณหลอดเลอดด�าบรเวณขว

ปอดไดรอยละ42.8ซงอาจบงถงความรนแรงทมากกวา

ของภาวะนทพบในมะเรงสมองชนดglioblastoma ใน

สวนระยะเวลาทพบภาวะลมเลอดอดตนในมะเรงพบวา

มะเรงสมองชนด glioblastoma สามารถพบไดเฉลย

272.85 วนหลงการเกดโรคซงใชระยะเวลาสนกวากลม

มะเรงกระเพาะปสสาวะ

แมวาผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaจะม

ความเสยงในการเกดเลอดออกในสมองมากกวา แตม

ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดในทงสอง

กลมไมแตกตางกนโดยคดเปนรอยละ85.7ของทงสองกลม

ซงหลงตดตามไปในสองกลมกไมพบเลอดออกรนแรง

ถงตอชวตแตพบลกษณะเลอดออกบรเวณกระเพาะอาหาร

เลกนอย

การศกษานเปนการศกษาอบตการณความเสยง

การเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงสมองชนด

glioblastomaซงในประเทศไทยยงไมมการศกษากอนหนา

นซงมงประโยชนในดานการวางแนวทางการรกษาภาวะ

ลมเลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงสมองชนดglioblastoma

ทพบในประเทศไทยและจากการศกษานพบอบตการณ

ความเสยงการเกดลมเลอดด�าอดตนต�ากวาตางประเทศซง

อาจจะไมควรน�ามาปรบใชกบผปวยในประเทศไทย

ขอจ�ากดของการศกษานคอจ�านวนประชากรท

ศกษาในการวจยซงในกลมมะเรงกระเพาะปสสาวะท

จ�ากดจากเวลาทท�าการศกษาซงประชากรเปรยบเทยบอาจ

เพมไดอกหากไมมขอจ�ากดเวลาขอดของการศกษาวจย

นคอมระยะเวลาทศกษานาน11ปและผปวยในการศกษา

จฬาอายรศาสตร108 อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

จ�านวณมากและผลการศกษานอาจใชเปนแนวทางการ

การวจยเพมเตมในอนาคตในกลมคนไข perioperative

ผปวยทจะผาตดมะเรงสมองชนดglioblastoma เพอปอง

การเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนหลงการผาตดขอดอยของ

การศกษานคอการศกษาวจยแบบยอนหลงท�าใหขอมล

อาจไมครบสงผลใหมอคตในงานวจยเกดขนในจากการ

การเลอกกลมประชากรและอคตในการเกบชอมลอนๆ

เชนอายของผปวยเนองจากททราบวาอายทมากขนท�าให

เพมโอกาศการเปนลมเลอดอดตนได

บทสรป การศกษานพบวาอบตการณความเสยงการเกด

ภาวะลมเลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงสมองชนดglioblas-

tomaพบรอยละ4 (95%CI1.93-8.21) ในโรงพยาบาล

จฬาลงกรณ ในชวงการศกษาและอบตการณความเสยง

ภาวะลมเลอดด�าอดตนในผ ป วยมะเรงสมองชนด

glioblastomaพบต�ากวาในตางประเทศและอบตการณ

ความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนของผปวยโรคมะเรง

สมองชนด glioblastomaพบไดสงกวาอบตการณความ

เสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนของผปวยมะเรงกระเพาะ

ปสสาวะซงการศกษานอาจไมเปนแนวทางเดยวกบตาง

ประเทศแตการศกษานอาจน�าไปสการวางแนวทางรกษา

ภาวะลมเลอดด�าอดตนในผ ป วยมะเรงสมองชนด

glioblastomaในประเทศไทยและแนวทางการใหยาละลาย

ลมเลอดเพอปองกนภาวะดงกลาวโดยเฉพาะในชวง

ทท�าการผาตด อาจไมมความจ�าเปนเชนเดยวกบทมการ

แนะน�าในตางประเทศ

เอกสารอางอง1. จารญญจนดาประเสรฐ,โกสนทรวระษร,เออมแขสขประเสรฐ.เนองอก

สมองกลโอมาชนด high grade:การรกษาและตวบงชทางโมเลกล.

ศรนครนทรเวชสาร2558;30(2):212-216.

2. StuppR,MasonWP,vandenBentMJ,WellerM,FisherB,TaphoornMJ

et al.Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for

glioblastoma.NEnglJMed2005Mar10;352(10):987-96.

3. ThomasJ,RobertoDonnell,TedWun,HelenChew,DanielleHarvey,

HongZhou et al.Epidemiology of venous thromboembolism in 9489

patientswithmalignantglioma.JNeurosurg106:601–608,2007

4. BrandesAA,ScelziE,SalmistraroG,M.Ermani,C.Carollo,F.Berti,et

al. Incidenceof riskof thromboembolismduring treatmenthigh-grade

gliomas:aprospectivestudy.EurJCancer1997;33:1592.

5. SandhuR,PanCX,WunT,HarveyD,ZhouH,WhiteRHetal.TheIncidence

ofvenousthromboembolismanditseffectonsurvivalamongpatientswith

primarybladdercancer.Cancer2010;116:2596-603.

6. RasanamarSandhu,Chong-XianPan,TedWun,DanielleHarvey,Hong

Zhou,RichardH.Whiteetal.TheIncidenceofVenousThromboembolism

andItsEffectonSurvivalAmongPatientsWithPrimaryBladderCancer.

Cancer2010;116:2596–603.

7. PerryJR,JulianJA,LaperriereNJ,GeertsW,AgnelliG,RogersLR,etal.

PRODIGE: a randomized placebo-controlled trial of dalteparin

low-molecular-weightheparinthromboprophylaxisinpatientswithnew-

lydiagnosedmalignantglioma.JThrombHaemost.2010;8(9):1959.

8. HeitJA,SilversteinMD,MohrDN,PettersonTM,O’FallonWM,Melton

LJIII.Riskfactorsfordeepveinthrombosisandpulmonaryembolism.A

population-basedcase-controlstudy.ArchInternMed2000;160:809-815.

9. Blom JW,DoggenCJM,OsantoS,Rosendaal FR.Malignancies, pro-

thromboticmutations,andtheriskofvenousthrombosis.JAMA2005Feb

9;293(6):715-22.

10. LevitanN,DowlatiA,RemickSC,TahsildaHI,SivinskiLD,BeythRet

al.Ratesofinitialandrecurrentthromboembolicdiseasesamongpatients

withmalignancyversus thosewithoutmalignancy.Riskanalysisusing

Medicareclaimsdata.Medicine(Baltimore)1999Sep;78(5):285-291.

11. SallahS,WanJY,NguyenNP.Venousthrombosisinpatientswithsolid

tumors: determinationof frequency characteristics.ThrombHaemost.

2002;87:575-579.

12. ThodiyilPA,KakkarAK.Variationinrelativeriskofvenousthrombo-

embolismindifferentcancers.ThrombHaemost.2002;87:1076-1077

13. J.W.Blom,J.P.M.Vanderschoot,M.J.Oostindier,S.Osanto,F.J.M.

Vandermer,F.R.Rosendaal.ROSENDAAL.Incidenceofvenousthrom-

bosisinalargecohortof66329cancerpatients:resultsofarecordlinkage

study.JournalofThrombosisandHaemostasis,4:529–535

14. RicklesFR,LevineM,EdwardsRL.Hemostatic alterations in cancer

patients.CancerMetastasisRev.1992;11:237-248.

15. SteinPD,HullRD,KayaliF,GhaliWA,AlshabAK,OlsonRE.Venous

thromboembolismaccordingtoage:theimpactofanagingpopulation.

ArchInternMed.2004Nov8;164(20):2260-5.

16. ZakaiNA,McClureLA.Racialdifferencesinvenousthromboembolism.

JThrombHaemost2011;9:1877–82.

109

Topic review

การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวย

ไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ธนวรรธ พลเกด*

พลภทร โรจนนครนทร*

* ภาควชาอายรศาสตร



โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย

บทคดยอความส�าคญ

โรคไขไมทราบสาเหตเปนปญหาส�าคญทางการแพทยและ

สาธารณสขไทยสาเหตส�าคญของการเกดโรคไขไมทราบสาเหตเชนโรค

มะเรงการตดเชอและโรคเนอเยอเกยวพนโดยวธการตรวจไขกระดกเปน

วธทไดรบการยอมรบวาสามารถชวยในการวนจฉยโรคได ในปจจบน

ขอมลในการใชวธตรวจไขกระดกเปนหลกเพอวนจฉยภาวะไขไมทราบ

สาเหตกบผปวยไทยยงมนอย

วตถประสงคของการวจย

ศกษาการตรวจไขกระดกเพอหาสาเหตในผปวยทมารกษาท

โรงพยาบาลจฬาลงกรณดวยเรองไขไมทราบสาเหตวาชวยวนจฉยได

รอยละเทาไรและหาปจจยทชวยพยากรณวาการตรวจไขกระดกจะชวย

ในการหาสาเหตไขไมทราบสาเหตได

วธท�า

การวจยเปนแบบยอนหลง (retrospective) ในรปแบบเชง

พรรณนา(descriptivestudy)โดยรวบรวมขอมลยอนหลงไป5ป(2553-

2557) จากสมดบนทกผปวยทไดรบการตรวจไขกระดกของภาควชา

โลหตวทยาสงกดคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ

ผลการศกษา

จากการตรวจไขกระดก73รายพบความผดปกตในไขกระดก

37คน(50.7%)โดยโรคทพบมากเรยงตามล�าดบคอLymphoma,Acute


myeloidleukemia(AML),Hemophagocyticlymphohistiocytosis(HLH),Acutelymphoblasticleukemia(ALL)

และMyelodysplasticsyndrome(MDS)การวเคราะหแบบMultivariateanalysisพบลกษณะทางคลนกทสมพ

นธกบความผดปกตของไขกระดกอยางมนยส�าคญทางสถตคอAbsoluteneutrophilcount<1800/µL(Oddsratio

[OR]8.33,95%confidenceinterval[95%CI]1.39-50.21,Totalbilirubinสง(OR7.09,95%CI1.23-40.89,p

value=0.03)และANApositive(OR0.067,95%CI(0.006-0.796),pvalue=0.03)

สรป

การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

พบโรคของไขกระดกรอยละ50และปจจยทชวยพยากรณภาวะไขกระดกผดปกตคอภาวะneutropenia,bilirubin

สงและANAใหผลลบ

บทน�าความส�าคญและทมาของปญหาการวจย(Background)

โรคไขไมทราบสาเหต(Feverofunknownori-

gin,FUO)เปนปญหาส�าคญทางการแพทยและสาธารณสข

ไทยมาโดยตลอดซงมผลตอการวางแนวทางการวนจฉย

และรกษาจากรายงานของส�านกงานปองกนควบคมโรคท

21พบวาตงแตปพ.ศ.2544-2553ภาวะโรคไขไมทราบ

สาเหตมแนวโนมเพมขนจากเดมโดยเมอป2544มโรค

ไขไมทราบสาเหตประมาณ400ตอ100,000คนและเมอ

ป2553พบประมาณ600ตอ100,000คนสาเหตส�าคญ

ของการเกดโรคไขไมทราบสาเหตไดแกโรคมะเรง(ma-

lignancy), การตดเชอ(infection) และโรคเนอเยอเกยว

พน(connectivetissuedisease)2,3

ในปจจบนทางการแพทยไดมการใชหลากหลาย

วธเพอชวยหาสาเหตภาวะดงกลาวเชนการน�าเลอดไป

เพาะเชอ (blood culture), การตรวจชนเนอจากผวหนง

และตอมน�าเหลอง รวมทงการตรวจไขกระดก (bone

marrowexamination)โดยวธการตรวจไขกระดกเปนหนง

ในวธการทตางประเทศใหการยอมรบวาสามารถชวยใน

การวนจฉยโรคไขไมทราบสาเหตไดดโดยเฉพาะในกลมท

สงสยวาเปนมะเรงโลหตวทยา(hematologicmalignancy)

และกลมทมตดเชอmycobacteriumแบบแพรกระจาย

(disseminatedmycobacterialinfection)ซงการวนจฉยไข

ไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณนนยดตาม

DurackandStreet(1991)โดยปจจยทมผลตอการพจารณา

ท�าbonemarrowexaminationในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ยงไมมแนวทางชดเจน ซงสวนมากจะท�าการตรวจ

ไขกระดกเมอมภาวะซดโดยหาสาเหตอนอธบายไมได

รวมดวย หรอพบ leukoerythroblastic changes จาก

peripheral blood smearหรอพบวามไขรวมกบมามโต

เกลดเลอดต�าเปนตน

อยางไรกตามในปจจบนยงมขอมลหรอการวจย

ในประเทศไทยนอยเพอยนยนความสามารถในการวนจฉย

โรคไขไมทราบสาเหตโดยใชวธการตรวจไขกระดกกบ

ผปวยไทย โดยผปวยไทยอาจจะพบโรคตดเชอและโรค

ไมตดเชอทแตกตางจากชาวตางชาตดงนนในการศกษาน

จะไดศกษาการตรวจไขกระดกเพอหาสาเหตในผปวยทมา

ดวยเรองไขไมทราบสาเหต

ประชากรและวธวจยค�าถามวจย

- ศกษาการตรวจไขกระดกเพอหาสาเหตในผปวยทมา

รกษาทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ ดวยเรองไขไมทราบ

สาเหต วาชวยวนจฉยไดรอยละเทาไร



น�าหนกลด(weightloss)ไมรวมเรองไขเปนBsymptoms

ในวจยน

-Abnormalperipheralbloodsmearคอพบภาวะอนทผด

ปกตนอกเหนอจากเรองซดในสไลดเลอด เชน red cell

poikilocytosis,atypicallymphoidcellเปนตน

เกณฑการคดเลอก(Inclusioncriteria)

-มลกษณะไขเขาไดกบนยามของไขไมทราบสาเหต(FUO)

โดยonsetของไขนนไมไดเกดในขณะนอนโรงพยาบาล

เกณฑการคดออก(Exclusioncriteria)

-มประวตตดเชอHIVหรออยในกลมimmunodeficiency

หรอANC<500/µL

-มประวตเปนโรคมะเรงทางโลหตวทยามากอน

-อายนอยกวา18ป6

การรวบรวมขอมล

รวบรวมขอมลโดยเกบขอมลยอนหลงไป 5ป

เรมนบตงแตป2553-2557โดยขอมลมาจากสมดบนทก

ผปวยทไดรบการตรวจไขกระดก ของสาขาโลหตวทยา

ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณ

มหาวทยาลย โดยชวงเวลาทก�าหนดของผปวยทรกษาใน

โรงพยาบาลมากกวา72ชวโมง(ตามนยามของFUO)

ค�านวณขนาดตวอยางได70คน(โดยอางองจาก

งานวจยของWangHYและคณะ)6

การวเคราะหขอมล

ขอมลเชงปรมาณจะใชเปนT-test สวนขอมล

เชงคณภาพจะใชเปน PearsonChi-squared test หรอ

Fisher’sexacttestในการวเคราะหขอมล

หลงจากนนจะน�าขอมลมาคดเปนUnivariate

โดยใช logistic regressionanalysis เพอหาคาp-value ,

OddsRatioและ95%confidenceintervals(CI)ซงเมอ

-เพอหาปจจยทชวยพยากรณวาการท�าตรวจไขกระดกจะ

หาสาเหตไขไมทราบสาเหตได

รปแบบการวจย

การวจยเปนแบบยอนหลง(retrospective)ในรป

แบบเชงพรรณนา(descriptivestudy)โดยกลมตวอยางใน

งานวจยคอผปวยทมารกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ดวยไขไมทราบสาเหตและไดท�าการตรวจไขกระดก

วธการสมตวอยางนนไดใชวธแบบเจาะจง(Pur-

poseSampling)และเกบขอมลผปวยทกรายในชวงเวลาท

ก�าหนด

นยามศพท

-Feverofunknownorigin (FUO)จากdefinitionตาม

DurackandStreetเมอป1991คอ

• มไขตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย3สปดาห

• ไขสงมากกวา38.3ºCหลายครง

• ไมสามารถใหการวนจฉยสาเหตไขไดหลงจากผปวยเขา

รบการรกษาในโรงพยาบาลและไดรบการตรวจวนจฉย

เบองตนหาสาเหตเปนระยะเวลา3วนหรอผปวยไดมา

รบการตรวจวนจฉยแบบผปวยนอกตงแต3ครงขนไป

แลวยงไมสามารถหาสาเหตไขได

-Bonemarrowexaminationประกอบดวยbonemarrow

smear(wrightstainและacidfast[AFB]stain),Bone

marrowbiopsy,bonemarrowaspirationส�าหรบculture

และpolymerasechainreaction(PCR)ส�าหรบ

mycobacteria(ถาม)

-Bonemarrow biopsyคอการเจาะไขกระดกทบรเวณ

posterioriliaccrestโดยใชJamshidineedleแลวน�าชน

เนอไปแชformalinเพอhistologicalprocessingตอไป

-ImmunodeficiencyคอมโรคPrimaryimmunodeficiency

หรอไดรบเคมบ�าบดหรอยากดภมตานทานหรอAnti-HIV

(humanimmunodeficiencyvirus)ใหผลบวก

-Bsymptomsคอเหงอออกกลางคน(nightsweats)หรอ


ไดตวแปรทมคานยส�าคญทางสถตจากUnivariateanalysis

หรอตวแปรอนทคดวานาจะมผลตอการศกษาน2,5,6มาคด

แบบmultivariateanalysisเพอหาคานยส�าคญทางสถต

ผลการศกษาจากการรวบรวมขอมลผ ปวยทท�าการตรวจ

ไขกระดกในโรงพยาบาลจฬาลงกรณเมอป2553-2557ได


รปท1.DiagramofpatientsundergoingbonemarrowbiopsyinKingChulalongkornMemorialHospital.

HIV,humanimmunodeficiencyvirus;BME,Bonemarrowexamination.


ตารางท1.ลกษณะพนฐานทางคลนกของผปวย

Characteristics BMEUseful

(n=37,50.7%)

BMENotUseful

(n=36,49.3%)

PValuea

Age,mean(range),years

Sex,No.

-Male(%)

HistoryofTB

Durationoffever(month)

Nightsweats

Pruritus

Skinrash

Lymphadenopathy

Hepatomegaly

Splenomegaly

Hemoglobin,g/dl

WBC,/µL(4500-11000/µL)b

ANC,/µL(1800-7800/µL)b

Plateletcount,×103/µL(150-450×103/µL)b

Abnormalbloodsmear

Lactatedehydrogenase,IU/L(125-220IU/L)b

Ferritin,ng/ml

Alaninetransaminase,U/L(0-40IU/L)b

Alkalinephosphatases,U/L(40-120IU/L)b

ANApositive

53.10(18-90)

24(64.9%)

1

2.05(1-9)

21

1

3

14

11

14

8.92(2.0-15.2)

13896(1250-66750)

5815(510-20140)

130648(9000-453000)

4

903(146-10239)

8977(323-200000)

65(5-816)

220(44-1750)

1

51.20(16-87)

13(36.1%)

1

2.05(1-10)

21

0

3

11

6

7

9.74(2.1-14.6)

10774(2300-28130)

7339(680-24500)

292972(31000-857000)

5

619(244-2373)

717(120-5578)

47(12-478)

167(43-546)

11

0.67

0.01

0.98

0.99

0.89

0.32

0.97

0.51

0.19

0.08

0.14

0.29

0.24

0.001

0.01

0.37

0.15

0.49

0.39

0.001

Abbreviation:BME,Bonemarrowexamination;WBC,Whitebloodcell;ANC,absoluteneutrophilcount;

ANA,antinuclearantibody;TB,mycobacteriumtuberculosis.a PValuewerecalculatedwithTtestforquantitativedataandFisherexacttestorPearsonChi-Squareforcategoricaldata.bNormalrangeofKingChulalongkornMemorialHospital.

จ�านวนผปวยทงสนมา4869คน(ตามรปท1)โดยพบวา

เปนกลมไมตดเชอHIV4683คนและเลอกเฉพาะผปวย

ทมไขเทานนจะเหลออย211คนเมอเลอกผปวยตามเกณฑ

การคดเลอกและตดผปวยทอยในเกณฑคดออก138คน

จะเหลอทงหมดทเขาวจยในครงน73คนซงมากกวาขนาด

ตวอยางทไดค�านวณไว


ลกษณะพนฐานทางคลนคของสองกลมคอกลม

ทไดประโยชนจากการตรวจไขกระดก และกลมทไมได

ประโยชนจากการตรวจไขกระดกไดสรปตามตารางท1

จ�านวนผปวยของสองกลมใกลเคยงกน (37และ36คน

ตามล�าดบ) โดยทการศกษานจะมเพศหญงใกลเคยงกบ

เพศชายคอเพศหญงม36คนและเพศชาย37คนแต

อยางไรกตามการกระจายตวประชากรของเพศหญงและ

เพศชายแตกตางกนระหวางกลมทไดประโยชนจากการ

ตรวจไขกระดก(13และ24คนตามล�าดบ)และกลมทไม

ไดประโยชนจากการตรวจไขกระดก(23และ13คนตาม

ล�าดบ) นอกจากนเรองอายในระหวางสองกลมพบวา

กลมทไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกมคาเฉลย53.10

(พสย 18-90)ป และกลมทไมไดประโยชนจากการตรวจ

ไขกระดกมคาเฉลย51.20(พสย16-87)ป

สวนเรองระยะเวลาของการมไขตงแตเรมตน

จนถงนอนโรงพยาบาลพบวาทงสองกลมมคาเฉลยทเทา

กนประมาณ2 เดอน (คาเฉลย 2.05(1-9) เทยบกบ2.05

(1-10)เดอนตามล�าดบ)ในขอมลเรองเหงอออกกลางคน

และประวตผนขนตามรางกายในสองกลมพบวาเทากนคอ

21และ3คนตามล�าดบสวนเรองมามโตระหวางสองกลม

พบวากลมทไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกม14คน

และกลมทไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกม7คน

นอกจากนขอมลทางหองปฏบตการไดแกSerumferritin

พบวากลมทไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกไดตรวจ

ทงหมด14คนและกลมทไมไดประโยชนจากการตรวจ

ไขกระดกไดตรวจทงหมด20คนคาlactatedehydroge-

nase (LDH) นนทงสองกลมทไดตรวจทงหมดมจ�านวน

ใกลเคยงกนคอ25คนและ27คน(กลมทไดประโยชน

รปท2.Finaldiagnosisdeterminedbydiagnosticbonemarrowexamination.

AML,Acutemyeloidleukemia;HLH,HemophagocyticLymphohistiocytosis;ALL,Acutelymphoblasticleukemia;

Metastasis,Non-hematologicalmetastasis.



และไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกตามล�าดบ)

สวนคาAntinuclear antibody (ANA) นนตรวจหมดทง

สองกลม

จากขอมลงานวจยสรปโรคทพบจากการตรวจ

ไขกระดก37คนแบงตามรปท1และรปท2พบวาโรค

ทางโลหตวทยามากทสดคอ34คน(รอยละ92เทยบกบ

ผปวยทพบโรคทงหมด)โดยมกลมทเปนมะเรงทางโลหต

วทยา 29คน (78%) เชน acute leukemia , lymphoma,

multiplemyeloma และกลมทางโลหตวทยาทไมใช

มะเรง 5คน (14%) เชนmyelodysplastic syndromes,

aplasticanemiaและhemophagocyticlymphohistiocytosis

โดยสาเหตHLH3รายมาจากEpsteinBarrvirus(EBV),

Salmonellasepticemia(ไดจากการเพาะเชอทงเลอดและ

ไขกระดก)และActiveSLEสวนกลมทเปนมะเรงแตไมใช

ทางโลหตวทยาพบ3คน(8%)คอprostatecancer,gastric

cancerและlungcancer

ดงนนโรคทพบมากทสดจากการตรวจไขกระดก

ในการศกษาน(รปท2)คอ

1.Lymphoma(38%)2.Acutemyeloidleukemia(27%)

3.Hemophagocytic lymphohistiocytosis (8%),Acute

lymphoblasticleukemia(8%)และMetastaticnon-he-

matologicalmalignancy(8%)

จากรปท3อธบายถงการวนจฉยสดทายในกลม

ทท�าการตรวจไขกระดกแลวปกตโดยมจ�านวนทงสน36คน

โรคทพบมากในกลมนตามล�าดบคอ

1.Activesystemiclupuserythematosus(SLE)11คน(30%)

2.Mycobacterialinfection10คน(28%)ไดแกdissemi-

nated tuberculosis, nontuberculousmycobacteria (เชน

Mycobacterium kansasii, เปนตน) และ tuberculous

pericarditis โดยจากทงหมดนมตรวจPCRTB,culture

และAFBstainจากไขกระดก4คนใหผลลบสวนผปวย

ทเหลอไมไดมการสงการตรวจดงกลาว

รปท3.Finaldiagnosisinnormalbonemarrowexamination.SLE,Systemiclupuserythematosus.


3.การวนจฉยอนๆ10คน(28%)ไดแกactiverheumatoid

arthritis, overlap syndrome, seronegative spondyloar-

thropathy, vasculitis, atypical largeB cell lymphoma,

malignantcellofadrenalgland,polymyositis,Strepto-

coccusbovis,nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP),

chronicmastoiditis

4.ไขไมทราบสาเหตมอย5คน(14%)โดยทหายเอง2คน

และเสยชวต3คน

เมอไดน�าขอมลดงกลาวมาวเคราะหแบบunivariate

และmultivariateanalysisแบบbinarylogisticregression

analysisตามตารางท2พบวาปจจยทมผลตอการตรวจ

พบความผดปกตในไขกระดกอยางมนยส�าคญทางสถต

เมอวเคราะหแบบunivariate analysisคอTotal biliru-

binสง (odds ratio [OR]9.46,95%confidence interval

[95%CI]1.94-46.11,pvalue=0.005),ANAใหผลบวก

(OR0.06,95%CI(0.01-0.52),pvalue=0.01)และAbsolute

neutrophil count<1800 /µL (OR5.96,95%CI (1.53-

23.24),pvalue=0.01)

เมอน�าปจจยทมนยส�าคญทางสถตจากการ

ค�านวณแบบunivariateanalysisรวมกบปจจยทคดวาม

นยส�าคญทางสถตจากงานวจยทอางอง2,5,6 มาท�าการคด

แบบmultivariateanalysisพบวาปจจยทมนยส�าคญทาง

สถตคอAbsoluteneutrophilcountต�า(OR8.33,95%CI

1.39-50.21pvalue=0.02),Totalbilirubinสง(OR7.09,

95%confidence interval (1.23-40.89),pvalue=0.03)

และANAใหผลบวก(OR0.067,95%CI0.006-0.796,

pvalue=0.03)

อภปรายการศกษาผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไม

ทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณโดยหาสาเหตจาก

การตรวจหองปฏบตการพนฐาน การตรวจทางรงสและ

ไมสามารถวนจฉยโรคไดจงไดมการใชการตรวจไขกระดก

เพอชวยวนจฉยในตงแตเรมตนแตอยางไรกตามการตรวจ

ไขกระดกนนถกจดวาเปนหตถการทมการบกรกใน

รางกาย(invasiveprocedure)จงไมถกจดเปนหตถการกลม

แรกในการวนจฉยภาวะไขไมทราบสาเหต

ในงานวจยนไดเนนเรองประโยชนของการใช

การตรวจไขกระดกเพอชวยวนจฉยโรคในผปวยภมคมกน

ปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

โดยผลพบวาสามารถชวยวนจฉยโรคได37คน (50.7%)

ซงกลมโรคทวนจฉยไดนนสวนใหญเปนกลมโรคทาง

โลหตวทยาโดยเฉพาะกลมทเปนโรคมะเรงทางโลหตวทยา

นอกจากนสามารถวนจฉยโรคอนได เชน Hemophago-

cyticLymphohistiocytosis(สาเหตจากEBV,Salmonel-

lasepticemia,ActiveSLE),Aplasticanemia,Myelodys-

plastic syndrome อยางไรกตามถงแมวาผลการตรวจ

ไขกระดกจะพบความผดปกตแตในบางภาวะกเปนเพยง

โรครวมโดยทไมไดเปนสาเหตทท�าใหเกดไขแบบไมทราบ

สาเหตในผปวยเชนAplasticanemia(สาเหตไขในผปวย

มาจาก active SLE) และMyelodysplastic syndrome

(สาเหตไขในผปวยมาจากsepticarthritis)

เปนทนาสนใจวากลมโรคทางดานตดเชอเชน

วณโรคโรคเชอราหรอโรคลชมาเนย(Leishmaniasis)ไม

พบจากไขกระดกในงานวจยนแตมกลาวอางวาพบในงาน

วจยทอางอง2,5,6อาจเนองจากโรคดงกลาวพบนอยมากใน

ประเทศไทยเชนโรคลชมาเนยหรอในบางโรคเปนโรคท

พบบอยในพนทถนของไทยอยแลว (endemic area) เชน

วณโรคท�าใหมการคดถงตงแตตนและปจจบนกมการ

ตรวจทไวมากขนในการหาเชอดงกลาว เชน PCRTB

เปนตนนอกจากนผปวยในการศกษานมภมคมกนปกตจง

มการแพรกระจายของเชอเขาไปในไขกระดกไดนอยกวา

ผปวยทมภมคมกนบกพรองและการเพาะเชอและPCR

TBจากไขกระดก ในการศกษานกไมไดท�าทกรายจงอาจ

พลาดการวนจฉยdisseminatedmycobacteriaได



ตารางท2.ปจจยทสมพนธกบผลของการตรวจไขกระดกในผปวย

Variable Univariateanalysis Multivariateanalysis

OR(95%CI) p-value OR(95%CI) p-value

Age 1.69(0.64-4.44) 0.29

Sex,female 0.99(0.97-1.01) 0.66 0.36(0.10-1.28) 0.11

HistoryofTB 0.97(0.06-16.16) 0.98

Durationoffever(>1month) 1.31(0.52-3.31) 0.56

Nightsweats 0.94(0.37-2.37) 0.89

Pruritus 0.97(0.18-5.15) 0.97

Lymphadenopathy 1.38(0.52-3.65) 0.51 1.37(0.32-5.93) 0.67

Hepatomegaly 2.12(0.69-6.51) 0.19

Splenomegaly 2.52(0.87-7.28) 0.08 1.13(0.23-5.64) 0.88

Hemoglobinlevel≤10g/dl 2.08(0.80-5.38) 0.13

WBC<4500/µL 1.48(0.52-4.26) 0.47

ANC<1800/µL 5.96(1.53-23.24) 0.01 8.33(1.39-50.21) 0.02

Lactatedehydrogenase 0.99

Ferritin 0.99

Alaninetransaminase 1.44(0.52-3.99) 0.48

Alkalinephosphatases 0.79(0.31-2.03) 0.63

Albumin 0.51(0.19-3.17) 0.18

Globulin 0.41(0.15-1.10) 0.07

Totalbilirubin 9.46(1.94-46.11) 0.005 7.09(1.23-40.89) 0.03

ANApositive 0.06(0.01-0.52) 0.01 0.067(0.006-0.796) 0.03


ปจจยทจะมผลตอการประเมนวาการใชการ

ตรวจไขกระดกท�าใหวนจฉยโรคไดเมอมการวเคราะหแบบ

univariateanalysisและตอดวยmultivariateanalysisแลว

พบภาวะส�าคญทางสถตคอ

1. Absolute neutrophil count ซงจากขอมลกลมทได

ประโยชนจากการตรวจไขกระดกพบวาANC<1800/µL

มจ�านวน13คน (35%)และกลมทไมไดประโยชนจาก

การตรวจไขกระดกพบวาANC<1800/µLมจ�านวนเพยง

3คน(8%)สงผลใหคาANCระหวางสองกลมมนยส�าคญ

ทางสถต

2.Totalbilirubinนนเมอเทยบสองกลมนนกลมทไดและ

ไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกพบจ�านวนคนทม

ความผดปกตของคาTotalbilirubinสงกวาเปน9(24%)

และ6(17%)คนตามล�าดบ

3.ANApositive จากขอมลกลมทไดประโยชนจากการ

ตรวจไขกระดกพบคาANApositiveมจ�านวน5คน(14%)

สวนกลมทไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกพบคา

ANApositiveมจ�านวน7คน(19%)ซงแสดงวาคาANAท

negativeนาจะเปนปจจยหนงทจะชวยใหไดประโยชนจาก

การตรวจไขกระดก

ในปจจยทางดานอายผปวยอายสวนมากทเจอ

ในกลมทไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกสวนใหญ

เปนอายนอยกวา60ปสวนกลมทไมไดประโยชนจากการ

ตรวจไขกระดกจะเปนกลมทอายมากกวา60ปแตอยางไร

กตามอายเฉลยผปวยนนจะใกลกนทงสองกลมจงท�าให

เมอมาน�ามาคดทางสถตกลบพบวาไมมนยส�าคญทางสถต

สวนภาวะมามโตและคาglobulinสง(>3.3g/dl)

ถงแมค�านวณแลวไมพบนยส�าคญทางสถตแตคาpvalue

กใกล 0.05 โดยภาวะมามโต (OR2.52,pvalue=0.08)

และglobulinสง(pvalue=0.07)ท�าใหคดวาเปนอกปจจย

ทนาจะมผลชวยตดสนใจในการใชการตรวจไขกระดกเพอ

ชวยวนจฉยโรค ซงอาจตองเกบขอมลทเพมขนกวาเดม

เพอชวยในการหาความส�าคญทางสถตมากยงขน

นอกจากน peripheral blood smear ทเปน

ลกษณะพนฐานทางคลนคของผปวยทงสองกลมพบวาม

ความผดปกตจ�านวนนอย อาจเนองจากไมมขอมลท

บนทกในเรองผลperipheral blood smear ในผปวยบาง

ราย (กลมไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกพบไมม

ขอมลบนทก12คนและในกลมไดประโยชนจากการตรวจ

ไขกระดกพบไมมขอมลบนทก16คน)ท�าใหขอมลในเรอง

peripheral blood smear นนยงไมสามารถน�ามาคดเปน

ปจจยในการศกษานไดรวมทงคาferritinทผดปกตทคาด

วานาจะเปนปจจยทมผลตอการตรวจไขกระดกซงทงใน

กลมทไดและไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกพบ

ผปวย14และ18คนตามล�าดบแตกลบไมมนยส�าคญทาง

สถตอาจเนองจากขอมลทยงนอยไปและไมไดเจาะครบ

ในทกคน (โดยมคนทไมไดเจาะคา ferritin.ในแตละกลม

เปน23และ16คนตามล�าดบ)

สรปผลการศกษา การใชการตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผ ปวย

ภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาล

จฬาลงกรณพบความผดปกตรอยละ50.7สวนใหญเปน

โรคทางโลหตวทยา และปจจยทชวยพยากรณวาการท�า

ตรวจไขกระดกจะหาสาเหตไขไมทราบสาเหตได คอ

neutropenia,bilirubinสงและANAใหผลลบ



เอกสารอางอง1. ธนพรหลอปยานนทและพจมานศรอารยาภรณ.Feverofunknownorigin.

AnnualEpidemologicalSurvillancereport2010.

2. HerschEC,OhRC.ProlongedFebrileillnessandFeverofunknownorigin

inadults.AmFamPhysician.2014Jul15;90(2):91-96.

3. ศรลกษณอนนตณฐศร.แนวทางการวนจฉยผปวยทมาดวยไขเรอรงไมทราบ

สาเหต (AnApproach to prolonged fever of unknownorigin). วารสาร

อายรศาสตรอสาน.2004February.

4. DuttaAK,SoodR.Diagnosticapplicationofconventionalandnewerbone

marrowexaminationtechniquesinfeverofunknownorigin.JIACM2013;

14(1):23-7.

5. HotA,JaissonI,GirardC,FrenchM,DurandDV,RoussetH,NinetJ.

Yieldofbonemarrowexaminationindiagnosingthesourceoffeverof

unknownorigin.ArchInternMed.2009Nov23;169(21):2018-23.

6. WangHY,YangCF,ChiouTJ,YangSH,GauJP,YuYB,LiuCY,Liu

JH,ChenPM,HsuHC,FungCP,TzengCH,HsiaoLT.A“bonemarrow

score”forpredictinghematologicaldiseaseinimmunocompetentpatients

with fevers of unknown origin.Medicine (Baltimore). 2014 Dec;

93(27):e243.

7. LabradorJ,Pérez-LópezE,MartínA,CabreroM,PuigN,Díez-Campelo

M.Diagnosticutilityofbonemarrowexaminationfortheassessmentof

patientswithfeverofunknownorigin:a10-yearsingle-centreexperience.

InternMedJ.2014Jun;44(6):610-2.

8. Ben-BaruchS,CanaaniJ,BraunsteinR,PerryC,Ben-EzraJ,PolliackA,

NaparstekE,HerishanuY.Predictiveparametersforadiagnosticbone

marrowbiopsyspecimeninthework-upoffeverofunknownorigin.Mayo

ClinProc.2012Feb;87(2):136-42.

120

Journal club


บทความน 1 มวตถประสงค เพอทดสอบ

สมมตฐานวาpioglitazoneจะลดอตราการเกดโรคหลอด

เลอดสมองและโรคหวใจขาดเลอดภายหลงจากการเกด

โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดหรอทไอเอในผปวยทไมได

เปนโรคเบาหวานทมภาวะตอตานอนซลน ผ ปวยทม

คณสมบตเหมาะสมไดแก ผปวยอายอยางนอย 40ป ม

ประวตโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดหรอทไอเอระหวาง

6 เดอนกอนไดรบการสมใหการรกษาและมภาวะตอตาน

อนซลนโดยก�าหนดใหมคาดชนโฮมโอสเตซสโมเดลแอซ

เซซ-เมนทออฝอนซลนรสซ-แทนซหรอยอวาดชนโฮ

มา-ไออารมากกวา 3ผปวยจะถกสมใหยา pioglitazone

หรอยาหลอกทเหมอนกบยา pioglitazone ในสดสวน1

ตอ1โดยเรมจากขนาด15มลลกรมของยาpioglitazone

วนละครงหรอยาหลอก ในกรณทผปวยไมมอาการบวม

หรออาการบวมเลวลงไมมหายใจหอบไมปวดกลามเนอ

หรอน�าหนกตวเพมมากจะแนะน�าใหเพมขนาดยาเปน2

เมดตอวน(30มลลกรมของpioglitazoneหรอยาหลอก)

ท4สปดาหและเพมเปน3เมดตอวน(45มลลกรมของ

pioglitazoneหรอยาหลอก)ท8สปดาหและท12สปดาห

ผปวยจะเรมยา 1 เมดขนาด 45 มลลกรมตอวนของยา

pioglitazoneหรอยาหลอกผลลพธของการวจยน วดผล

ลพธปฐมภมไดแกการเกดโรคหลอดเลอดสมองหรอโรค

หวใจขาดเลอดครงแรกทงทท�าใหเสยชวตและไมเสยชวต

ผลลพธทตยภมไดแกการเกดโรคหลอดเลอดสมองกลม

อาการหลอดเลอดหวใจตบเฉยบพลน ผลรวมของโรค

หลอดเลอดสมองหวใจขาดเลอดหรอภาวะหวใจลมเหลว

ทท�าใหตองรบไวในโรงพยาบาลหรอท�าใหเสยชวต การ

เสยชวตจากสาเหตใดๆโรคเบาหวานและการตกต�าของ

กระบวนความคด

วจารณวารสารเรองPioglitazoneafterischemicstrokeortransientischemicattackตพมพในวารสารTheNewEnglandJournalofMedicineป2016

ปท374หนา1321-1331โดยผศ.ดร.นพ.ธนนทรอศววเชยรจนดา

บทความนมการก�าหนดขนาดตวอยางโดย

ก�าหนดคาเพาเออะทรอยละ90ทสามารถตรวจจบอตรา

การเกดโรคหลอดเลอดสมองหรอโรคหวใจขาดเลอด

สะสมท4ปโดยทยาpioglitazoneจะเกดนอยกวารอยละ

20 เมอเปรยบเทยบกบยาหลอกอตราการเกดโรคหลอด

เลอดสมองหรอโรคหวใจขาดเลอดสะสมของยาหลอก

เทากบรอยละ 27 ก�าหนดคาความคลาดเคลอนชนดท

1สองดานท 0.05 ไดขนาดตวอยางผปวย 3136 ราย

บทความนมการด�าเนนการวเคราะหแบบอนเทอรมของ

ผลลพธปฐมภม 4อนเทอรมโดยมการปรบคาพแวลลว

ดวยการใชสถตทเรยกวา วธ O’Brien-Fleming การ

วเคราะหทงหมดใชการวเคราะหบนพนฐานของ อน

เทนเชนททรทผลลพธปฐมภมและทตยภมบางผลลพธจะ

วเคราะหโดยความหมายของเวลาทเกดเหตการณครงแรก

ความนาจะเปนไปไดของการปราศจากเหตการณสะสม

ถกค�านวณโดยใชการวเคราะหแบบKaplanMeierและใช

สถตทดสอบทเรยกวาlog-rankส�าหรบผลลพธทตยภมม

การปรบคาพแวลลวโดยใชกระบวนการHochbergมการ

ประเมนผลของpioglitazoneเมอเปรยบเทยบกบยาหลอก

เปนhazardratioโดยใชรปแบบCoxและมการใชรปแบบ

repeated-measures covariance-pattern ส�าหรบการ

ว เคราะหผลการรกษาตอหนาทกระบวนการคดท

เปลยนแปลงไปจากเสนฐาน


การประเมนความถกตองของบทความทตพมพในวารสารทางการแพทยในเรองของระเบยบวธวจยและการใชสถตในการวเคราะหค�าแนะน�าปฐมภม2

•การสมใหการรกษาการวจยนไดระบวามการ

สมใหการรกษาแตไมไดระบวาสมดวยวธใด ซงม 2วธ

ไดแกการใชตารางสมทเปนตวเลขและการใชคอมพวเตอร

สมการประเมนวธการสมใหการรกษาวาถกตองหรอไม

จ�าเปนตองสอบถามไปยงผวจย

• จ�านวนผปวยทขาดหายไปจากการวจยมรอย

ละเทาไรตามปกตไมควรเกนรอยละ5การวจยนมผปวย

ขาดหายไปจากการวจยรอยละ2.6ซงอยในเกณฑ

•การวเคราะหแบบอนเทนเชนททรทการวจยน

ใชการวเคราะหแบบอนเทนเชนททรทซงถกตอง

ค�าแนะน�าทตยภม2

•ผปวยทงสองกลมมลกษณะพนฐานทางคลนก

ใกลเคยงกนหรอไมและการรกษาอนๆทผปวยทงสอง

กลมไดรบเทาเทยมกนหรอไมนอกเหนอจากยาทตองการ

วจยพนฐานทางคลนกทตองพจารณาไดแกอายเพศความ

รนแรงของโรคและโรครวมจากตารางท1อายเฉลยใกล

เคยงกนสดสวนผปวยชายตอหญงใกลเคยงกน โรครวม

ความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดหวใจหวใจเตนผด

จงหวะ ดชนมวลรวมคาผลเลอดขอมลไขมนโดยรวม

คาน�าตาลและอนซลนเมออดอาหารคาน�าตาลสะสมและ

คาดชนโฮมา-ไออารใกลเคยงกนส�าหรบความรนแรงของ

โรคคะแนนNIHStrokeScaleและคะแนนดดแปรRankin

Scaleใกลเคยงกนแตดเหมอนวาคาความแปรปรวนของ

คะแนนNIHStrokeScaleและคะแนนดดแปรRankin

Scaleในกลมทไดpioglitazoneจะกวางกวาในกลมทไดยา

หลอกนอกจากความรนแรงของโรคแลวสาเหตทท�าให

เกดโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดหรอทไอเอกมความ

ส�าคญซงอาจสงผลตอการเกดผลลพธของการวจยได

ผวจยไมไดลงในรายละเอยดวามผปวยรอยละเทาไรทเกด

จากโรคหลอดเลอดขนาดเลกและโรคหลอดเลอดขนาด

ใหญ มเพยงจ�านวนผปวยทมหวใจเตนผดจงหวะจ�าเปน

จะตองสอบถามไปยงผวจยส�าหรบการรกษาอนๆไดแก

ยากลมสแตตนยาตานเกรดเลอดยาละลายลมเลอดแบบ

รบประทานยาลดความดนโลหตสงในกลมตางๆ ใกลเคยง

กน แตไมไดระบถงวธการรกษาแบบไมใชยา เชนการ

ควบคมอาหารการออกก�าลงกายซงมผลตอปจจยเสยงตอ

การเกดโรคหลอดเลอดและสงผลตอผลลพธของการเกด

โรคหลอดเลอดสมองและโรคหลอดเลอดหวใจไดถาผวจย

ไมไดแสดงวธการรกษาอนๆ กจ�าเปนจะตองแสดงผลของ

ปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดณ เวลาสนสดการ

วจย เพอจะไดทราบวาปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอด

เลอดมการเปลยนแปลงไปจากเสนฐานหรอไมจ�าเปนจะ

ตองสอบถามไปยงผวจย ถาไมมการเปลยนแปลงปจจย

เสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดกอาจจะสรปไดวาผลลพธ

ทดขนเกดจากยาทท�าการวจย

•การวดผลลพธโดยไมทราบวาผปวยอยในกลม

ใดและผปวยทราบหรอไมวาตวเองอยในกลมการรกษาใด

การวจยนไดใชยาหลอกทเหมอนกบยาpioglitazoneท�าให

ผปวยไมทราบวาตวเองอยในกลมการรกษาใดส�าหรบการ

วดผลลพธการวจยนไดระบไววาใชแบบblindfashionซง

ถกตอง

การประเมนความถกตองของการใชสถต

การวจยนมการวเคราะหแบบอนเทอรมของ

ผลลพธปฐมภม 4อนเทอรมโดยมการปรบคาพแวลลว

ดวยการใชสถตทเรยกวา วธ O’Brien-Fleming การ

วเคราะหแบบอนเทอรม เพอดแลอาสาสมครทเขารวม

โครงการวจย ไมใหเสยโอกาสโดยเฉพาะอาสาสมครทได

รบยาหลอกถายาทวจยนนมประโยชนหรอจะไดสนสด

การวจยกอนก�าหนดถายาทตองการวจยไมมประโยชน

หรอมอนตราย3การวเคราะหแบบอนเทอรมท�าใหมการ

Journalclub


วเคราะหเพมเตมจากการวเคราะหเมอสนสดการวจย

เมอมการวเคราะหผลมากกวา1การวเคราะหจะท�าใหคา

พแวลลวเพมขนจ�าเปนจะตองมการปรบคาพแวลลวใหม

ซงมหลายวธ ไดแก วธ O’Brien-Flaming, Haybittle

Peto และ Pocock ถามการวเคราะหแบบอนเทอรม

4อนเทอรมบวกกบการวเคราะหเมอสนสดการวจยรวมเปน

5การวเคราะหวธO’Brien-Flemingจะมคาพแวลลวเปน

0.000005,0.0013,0.0085,0.0228และ0.0417ตามล�าดบ

ถาเปนวธHaybittlePetoคาพแวลลวส�าหรบการวเคราะห

แบบอนเทอรม จะเทากนคอ 0.001 และมคาพแวลลว

ส�าหรบการวเคราะหเมอสนสดการวจยเทากบ 0.05

ส�าหรบวธPocockเปนการน�าคาพแวลลว0.05หารดวย5

(เทากบจ�านวนการวเคราะห)คาพแวลลวจะเทากบ0.014

เนองจากการวเคราะหแบบอนเทอรมตองการการสรปผล

ผดใหนอยทสด เพราะมผลตอการสนสดการวจยกอน

ก�าหนดจงมกก�าหนดใหคาพแวลลวต�าๆซงการวจยน

ใชO’Brien-Flamingถกตอง

ส�าหรบผลลพธปฐมภมและทตยภมบางผลลพธ

จะวเคราะหโดยความหมายของ เวลาทเกดเหตการณครง

แรก ความนาจะเปนไปไดของการปราศจากเหตการณ

สะสมถกค�านวณโดยใชการวเคราะหแบบKaplanMeier

และใชสถตทดสอบทเรยกวาlog-rankการวเคราะหแบบ

นเรยกวาการวเคราะหแบบการมชวตอยรอด เนองจากม

เวลาเขามาเกยวของซงแสดงโดยกราฟKaplanMeierและ

ทดสอบกราฟนโดยใชการทดสอบlog-rank5ซงถกตอง

ส�าหรบผลลพธทตยภม มการปรบคาพแวลลว

โดยใชกระบวนการHochbergซงชอเตมคอการบวนการ

Benjamini-Hochbergโดยทวไปการปรบคาพแวลลวม2

วธ ไดแก กระบวนการBonferroni และกระบวนการ

Benjamini-Hochbergส�าหรบกระบวนการBonferroni

เปนการน�าคาพแวลลว0.05หารดวยจ�านวนการวเคราะห

ซงคลายกบวธ Pocock เหมาะส�าหรบการวเคราะหทม

จ�านวนไมมาก เพราะไมตองการใหมการสรปผลบวก

ปลอมเลยแตถายงมการวเคราะหมากๆ คาพแวลลวทปรบ

แลวจะมคานอยมากๆสงผลใหเกดเปนผลลบปลอมเพม

ขนแทนส�าหรบกระบวนการ Benjamini-Hochberg

เปนการยนยอมใหมผลบวกปลอมไดบาง เชนใหผลบวก

ปลอมไดรอยละ10เปนตนและมการก�าหนดการวเคราะห

วาจะใหการวเคราะหใดเปนการวเคราะหอนดบแรก ซง

จะมคาพแวลลวทปรบใหมแลวนอยทสด(โอกาสสรปผด

ปลอมต�าทสด)เรยงตามล�าดบ6ซงถกตอง

มการประเมนผลของpioglitazoneเมอเปรยบ

เทยบกบยาหลอกเปน hazard ratio โดยใชรปแบบCox

เนองจากการวจยนเปนการวเคราะหแบบการมชวตอย

รอดผลลพธจงใชเปนhazardratioไมใชrelativeriskหรอ

riskratioและเมอมการน�าลกษณะทางคลนกพนฐานของ

ผปวยมาวเคราะหรวมดวย ซงเรยกวาการวเคราะหแบบ

multivariateจะตองใชรปแบบCoxproportionalhazard

regression และคา hazard ratio ทไดจะเรยกเฉพาะวา

adjustedhazardratio7ซงถกตอง

มการใชรปแบบrepeated-measurescovariance-

pattern ส�าหรบการวเคราะหผลการรกษาตอหนาท

กระบวนการคดทเปลยนแปลงไปจากเสนฐานเปนการวด

ซ�า ๆ ในเวลาทตางกนในผปวยรายเดยวกนและน�ามา

วเคราะหเปรยบเทยบกน โดยทวไปถาน�าแตผลลพธใน

แตละครงมาเปรยบเทยบกนเทานน จะใชรปแบบ

repeated-measuresซงเปนการวเคราะหแบบbivariateแต

เนองจากเวลาท เปลยนไป ป จจยท มผลต อหนาท

กระบวนการคดอาจเปลยนแปลงไปดวย แมวาจะเปน

ผปวยรายเดมท�าใหตองวเคราะหแบบmultivariateซงคอ

การใชรปแบบ repeated-measures covariance-pattern8

ซงถกตอง


สรปผลการประเมนความถกตองของบทความในเรองของระเบยบวธวจยและการใชสถตในการวเคราะห ส�าหรบระเบยบวธวจย มความถกตองแตยงม

บางประเดนทจะตองสอบถามไปยงผ วจยเพอความ

กระจางไดแกวธการสมใหการรกษาใชวธใดสาเหตของ

การเกดโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดหรอทไอเอเกดจาก

อะไรบางและเปนสดสวนเทาไร และการรกษาปจจย

เสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดโดยเฉพาะแบบทไมใชยา

มขอมลหรอไมหรอปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอด

ณเวลาสนสดการวจยเปนอยางไรใน2กลมแตกตางกน

หรอไม

ส�าหรบการใชสถตในการวเคราะห มความถก

ตอง

เอกสารอางอง1. KernanWN,ViscoliCM,FurieKL,YoungLH,InzucchiSE,GormanM,

et al; IRISTrial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Stroke or

TransientIschemicAttack.NEnglJMed.2016;374:1321-31.

2. GuyattGH,SackettDL,CookDJ.Users’guidestothemedicalliterature.

II.Howtouseanarticleabouttherapyorprevention.A.Aretheresultsof

the study valid? Evidence-BasedMedicineWorkingGroup. JAMA.

1993;270:2598-601.

3. Delgado-HerreraL,AnbarD.Amodelfortheinterimanalysisprocess:a

casestudy.ControlClinTrials.2003;24:51-65.

4. Anonymous. 9.5 – Frequentistmethods:O’Brien-Fleming, Pocock,

Haybittle-Peto [internet]. [cited 2018Oct 9].Available fromhttps://

onlinecourses.science.psu.edu/stat509/node/80/

5. SinghR,MukhopadhyayK.Survivalanalysisinclinicaltrials:basicsand

mustknowareas.PerspectClinRes.2011;2:145-8.

6. McDonaldJH.Multiplecomparisons[internet].Handbookofbiological

statistics;[cited2018Oct9].Availablefromhttp://www.biostathandbook.

com/multiplecomparisons.html.

7. Anonymous.Lessen13:Proportionalhazardsregression[internet].[cited

2018Oct9].Availablefromhttps://onlinecourses.science.psu.edu/stat507/

node/81/

8. Anonymous.Chapter6:Covariancepatternmodels[internet].[cited2018

Oct 9]. Available from http://rtksa.com/library1/wp-content/

uploads/2015/11/622.pdf

Journalclub

125

ผปวยชายไทยโสดอาย 21ป ไมไดประกอบอาชพภมล�าเนา

จงหวดกรงเทพมหานครทอยปจจบนจงหวดกรงเทพมหานครเชอชาตไทย

สญชาตไทย ศาสนาพทธ รบไวใน รพ.จฬาลงกรณเปนครงท 1ประวต

ไดจากญาตและเวชระเบยนเชอถอไดปานกลาง

CC: ขาทง2ขางออนแรง5เดอนกอนมาโรงพยาบาล

PI: Statusเดมสามารถท�ากจวตรประจ�าวนเองไดปกต

5เดอนPTAเดนระยะทางสนลงตองหยดพกบอยขนเดนขนบนได

1-2ขนตองหยดพกผปวยบอกวาเหนอย เวลาเดนนานๆขา2ขางจะออน

แรงและทรดลงแขน2ขางยกขนเหนอศรษะไดนงยองๆแลวลกขนล�าบาก

ไมมรองเทาหลดจบชอนกนทางปากไดไมมปลายเทาตกไมมหนาเบยวไมชา

ถายอจจาระปสสาวะปกตนอนราบไดไมมไอไมมตนมาหอบตอนกลางคน

4เดอนPTAอาการออนแรงเปนมากขนไมคอยยอมลกเดนยกเวน

ตองไปเขาหองน�าเดนแลวขา2ขางสนลกจากทนงล�าบากตองใชมอ2ขาง

ยนตวลกขนเวลานงนานๆ จะลมไปขางหลงตองใชมอ2ขางยนชวยตอมา

เรมใชแขนทง2ขางถตวอาบน�าไมไดยกแขน2ขางเหนอศรษะล�าบากแต

ยงจบชอนกนขาวไดไมมรองเทาแตะหลดเวลาเดนไมมเทาตกขนลงบนได

ไมไหวปสสาวะปกตมารดาจงพาไปโรงพยาบาลเอกชน

ผปวยนอนโรงพยาบาล3วนแพทยตรวจพบCPKสง13,976U/L

Cr0.51mg/dLจงใหhydrationCPK6,496U/Lจงใหกลบบาน

8สปดาหPTAหลงจากกลบจากโรงพยาบาลอาการทรดลงเดน

ไดแคแนวราบ ไมขนลงบนได เวลายนกบทนานๆจะมขาสนและทรดลง

จะลกเดนไปเขาหองน�าเทานนแตตองใชมอ2ขางยนพนอาบน�าสระผมเอง

ไมไดยกแขน2ขางเหนอศรษะไดลดลง ไปตรวจตดตามอาการ เจาะCPK

648U/L,1225U/L(หางกน4สปดาห)แพทยใหตดตามอาการ

ระหวางนนมไข ไอน�ามก2วนแลวตอมาเรมไมคอยเคยวอาหาร

บวนอาหารชนใหญทงกลนล�าบากแตไมส�าลกยงขยบปลายมอและเทาได

กนไดนอยลงน�าหนกลดจาก84 kgเปน72 kgในชวง5เดอนมารดาจงพา

มาตรวจท รพ.จฬาลงกรณ

Clinicopathological conference

พงศภทร วรสายณห*

ประสทธ เผาทองค�า**

* สาขาประสาทวทยา




** สาขาวชาเวชพนธศาสตรและจโนมกส





ตรวจพบhypertension,hypokalemia,elevated

CPK, elevatedAST/ALT, subclinical hypothyroid,

Respiratoryalkalosisและhyperlacatemia

Mx.-HydrationwithNSS:CPK960➔905➔1008

➔1248➔ 1037U/Lหลง hydrationCPKประมาณ

1000U/Lจงใหd/cplanEMG+NCVatOPD

1เดอนPTAอาการออนแรงพอๆ เดมเดนใน

แนวราบไดแตเดนขนลงบนไดแลวไมมแรงลกนงล�าบาก

ตองใหคนชวยพยงขนกนไดนอยเพราะเคยวไมคอยได

วนน มาตรวจตามนดยงมอาการออนแรงเดน

ไดแคประมาณ10 เมตรตองพก เดนขนลงบนไดล�าบาก

ปสสาวะสปกต

Pasthistory

1.QuestionableAutism

- วนจฉยตอนอาย 1ป ท รพ. เอกชนมารดาพาไปพบ

แพทยดวยปญหาพดชาและไมยอมเดน

- เรมเดนตอน1ขวบพดเปนค�าไดตอน2ขวบไดยนปกต

แตไมสบตา

- เขาเรยนโรงเรยนส�าหรบเดกพเศษตงแตอนบาลถงป.1

จากนนมาอย ทบาน เนองจากพฒนาการชา แตไมม

พฒนาการถดถอยพดเปนค�าๆบอกความตองการได

- หลงจากนนไดรบการกระตนพฒนาการเขาโรงเรยน

ส�าหรบเดกพเศษจนถงป.1แลวออกมาอยบาน

- ปจจบนสามารถพดชาๆเปนค�าๆไดถามตอบพอรเรอง

บอกความตองการของตวเองได อาบน�า แตงตวกนขาว

เองไดเดน100-200เมตรไดไมเหนอย

- ไมมพฤตกรรมถดถอย

2.Rhabdomyolysiswithpostcardiacarrestfromsecretion

obstruction

- วนจฉย4ปPTAทรพ.เอกชน ไปพบแพทยดวยอาการ

ออนเพลยกนไดนอย

- BP158/99mHg,HR146/min,BT35.8ocRR28/min

BUN34.6➔41.1➔61.2mg/dL,

Cr1.91➔ 3.54➔5.4mg/dL,

CPK58080➔ 61940➔ 21280U/L

Imp:rhabdomyolysiswithacuterenalfailure,starvation

withketoacidosis

- Mx:IVhydration,hemodialysis

Complication:Post cardiac arrest (CPR15min) from

secretionobstruction

- หลงadmit4วนกนไดนอยจงใสNGผปวยตอตานไม

ยอมกลนไอมเสมหะและน�าลายจงหยดใสหลงหยดใส

5นาทผปวยนงไปEKG–sinusbradycardiarate60/min

แลวคล�าชพจรไมไดCPR*15นาท และonventilator(on

ETT4วน)

- แพทยเจาของไขคดถงarrestจากsecretionobstruction

- หลงจากoffETT,continuedialysisตอ(total6sessions)

- รวมadmit2สปดาหหลงจากนนกลบมาใชชวตปกตไม

ไดไปตรวจตดตามตอ

SH/FH

- ไมสบบหร,ไมดมสรา

- ปฎเสธประวตใชสารเสพตด,ปฏเสธประวตใชยาตม ยา

หมอ ยาลกกลอน หรอยาสมนไพร

- มพนอง2คนผปวยเปนบตรคนท2พสาวอาย 26ป

แขงแรงดไมมโรคประจ�าตว

- Term,2900g,ฝากครรภตามปกต ไมมปญหาระหวาง

ฝากครรภมารดากนวตามนบ�ารงตามทแพทยสง, ผาตด

คลอดเนองจากCPD

- ไมมประวตเจบปวยบอยๆหรอ ตองเขาโรงพยาบาล

บอยๆ

Clinicopathologicalconference


Physicalexamination

AnadolescentThaimale,partiallycooperative,alert,can

follow1stepcommand

V/Stemp36.5๐CBP128/108mmHgHR120/minRR

20/min

Skin:norash,nopetechiae,noecchymoses

HEENT:nopaleconjunctivae,noinjectedconjunctivae,

noictericsclerae,thyroidgland15g

Respiratorysystem:normalchestcontour,equalbreath

sound,noadventitioussound

Cardiovascularsystem:fullandregularpulses,noheave,

nothrill,normalS1S2nomurmur

Abdomen:nodistension,activebowelsound,soft,no

tenderness,liverspan10cm,splenicdullnessnegative,

shiftingdullnessnegative

Musculoskeletal:nopittingedema,nojointswelling,no

jointdeformities,nocalfhypertrophy

Neurological exam:E4M6V5, partially cooperative,

couldfollow1stepcommand,

Cranialnerve-intact

Motor:Nofasciculation,nomyoedema,noatrophy,no

hypertrophy,normaltonicity

-Power: Rt Lt

NeckFlexor/Extensor IV

Deltoid/Biceps IV IV

Wristflexor/extensor V V

Handgrip V V

Iliopsoas III III

Quadriceps/Hamstring III III

Tibialisanterior IV IV

EHL IV IV

Toeextensors/flexors IV IV

-Motor tics involve facial and cervicalmuscles and

simplevocaltics

- Reflex:DTR:2+all

- Long tract signs: no clonus; plantar response of

Babinski’ssign

Sensory:PinprickandProprioception-normal

Speech: Singleword, non-cooperative due tomental

retardation

Cerebellum:intact

A&W:Alive&Well

Pedigree


Investigations

- CBC:Hb13.2g/dLHct39.8%MCV91fl

MCH30.2pgMCHC33.2g/dLRDW13.8%WBC8,050/

µL(N64.8%L28.5%M5.7%Eo0.7%B0.3%)plate-

lets273,000/µL

- BUN9mg/dLCr0.4mg/dLNa135mmol/L

K4mmol/LCl98mmol/LHCO324mmol/L

- CorrectedCalcium9.5mg/dLMg0.7mmol/L

PO42.5 mg/dL

- AST285U/LALT128U/LALP48U/LTB

0.64mg/dLDB0.25mg/dLalbumin4.5g/dLCPK4,030

U/L

- UA:paleyellow,sp.gr.1.002,pH6.0,protein

negative,glucosenegative,ketonesnegative,RBC0-1

cell/HPF,WBC0-1cell/HPF,squamousepi.0-1/HPF

- FT33.89pg/mL(range1.6-4.0),FT41.7ng/

dL(range 0.8-1.8), TSH4.010µIU/ml(range 0.3-4.1)

- Anti-nuclearantibody-negative,Anti-MI-2

–negative,Anti-KU–negative,Anti-PM-Scl100–neg-

ative,Anti-PM-Scl75 –negative,Anti-Jo-1 –negative,

Anti-SRP–negative,Anti-PL-7–negative,Anti-PL-12–

negative,Anti-EJ–negative,Anti-OJ–negative,Anti-

Ro-52–negative,

EMG+NCV:

Motornerveconductionstudyshows:

- NormalDML,CMAPamplitudeandMNCV

ofbothtibialnerves

F-wavestudyshows:

- NormalminimalF-wavelatencywith100%

persistencyofbothtibialnerves

NeedleEMGstudyshows:

- Increased insertional activities, abnormal

spontaneousactivities,lowamplitudeandshortduration

MUAPswithearlyrecruitmentpatternarefoundinright

deltoidandvastusmedialismuscles

Discussionอ.นพ.พงศภทรวรสายณห

จากประวต ผ ปวยมาดวย proximalmuscle

weaknessของแขนและขามา5เดอนและมaxialmuscle

involvementในชวง4เดอนสงเกตจากการนงนานๆ จะ

ลมไปขางหลงตองใชมอ 2 ขางยนชวย รวมกบ ม

rhabdomyolysis จากประวตกลามเนอออนแรงและม

CPKelevationนอกจากนยงมปญหาอนๆอกเชนอาการ

กลนบาก แสดงถง bulbarmuscle involvement และ

significantweightloss

ลกษณะของproximalandaxialmuscleweakm-

nessเขาไดกบmyopathywithrhabdomyolysisซงมสา

เหตหลกๆ เชน drug inducedmyopathy,metabolic

myopathy,endocrinemyopathy,inflammatorymyopathy

และcongenitalmyopathyทงนกลมทพบrhabdomyolysis

ไดบอย ไดแก drug inducedmyopathyและmetabolic

myopathyส�าหรบสาเหตทางendocrineมกพบอาการอนๆ

รวมดวยเชนhypothyroidismเปนตน

หากพจารณาเรองrhabdomyolysisสามารถจด

กลมสาเหตไดเปน3กลม ไดแก 1.Trauma&muscle

compression, 2.Non-traumatic,exertionalrhabdomy-

olysis,3.Non-traumatic,non-exertionalrhabdomyolysis

ในผปวยรายนคดถง 2 กลมหลงมากกวา เนองจากไมม

ประวตtrauma

สาเหตของNon-traumatic,non-exertionalrhabdomyolysis

ไดแก drug& toxin, electrolyte disorders, endocrine

disorders, และ inflammatorymyopathy เปนตนและ

สาเหตของNon-traumatic, exertional rhabdomyolysis

ไดแกpathologichyperkineticstageเชนstatusepilepticus,



thermalextremes,และmetabolicmyopathy(Disorders

ofglucoseandglycogenmetabolism,Disordersoflipids

metabolism,mitochondrialdisease)

ประวต เพมเตมระหวางนอนโรงพยาบาล

จฬาลงกรณพบวามhypertension,hypokalemia,elevated

CPK, elevatedAST/ALT, subclinical hypothyroid,

Respiratoryalkalosisและhyperlacatemiaขอมลเหลาน

ชวยในการแยกโรคเชนseverityของhypokalemiaไมอธบาย

muscleweakness,hyperlactatemiaอาจพบไดในโรคกลม

metabolic เชนmitochondrial disease เปนตน โดยสรป

โรคทเปนไปไดไดแกdruginducedmyopathy,metabolic

myopathy,และinflammatorymyopathy

ประวตในอดตทส�าคญนอกเหนอจากrecurrent

rhabdomyolysisแลวกคอประวตเรองketoacidosisซงภาวะ

นไมนาจะพบในกลมDisorders of lipidsmetabolism

ส�าหรบปญหาเรอง autism spectrum disorder ยงไม

สามารถสรปไดวาเปนโรคเดยวกบกลามเนอออนแรง

หรอไมส�าหรบเรองdrugand toxinจากประวตในอดต

ไมพบขอมล

ดงนนในผ ป วยรายนจงคดถงโรคในกล ม

metabolicmyopathyซงแบงไดเปน3กลมยอย

1.Mitochondrial diseasesมกพบวาม organ

involvementอนๆเชนcentralnervoussystem,periphere-

alnervoussystem,muscle,cardiovascularsystems

2.Disordersofglucoseandglycogenmetabolism

ซงจะพบลกษณะทเปนdynamic(ออนแรงเมอออกก�าลง)

หรอstatic(คอยๆ ออนแรงมากขนเรอยๆ)ในผปวยรายน

มทง2ลกษณะ และอาจพบsecondwind(ออนแรงเมอ

ใชงานพกแลวดขน)

3.Disordersoflipidsmetabolismกลมนมกม

ปจจยกระตนเชนการตดเชอไวรสและไมพบsecondwind

การสงตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉย

ไดแกserumcarnitinelevelเพอดlipidmetabolism,urine

dicarboxylicacidเพอดintramitochondrialoxidationdefects,

semi-ischemic forearm test เพอหาโรคกลม glycogen

storagediseases,echocardiographyเพอดเรองstructural

heartabnormality,musclebiopsyและgenetictesting

อ.นพ.ประสทธเผาทองค�า

สรปปญหาในผปวยรายนมาดวยเรองของlate

teenageonsetrecurrentrhabdomyolysiswithprogressive

proximalmuscleweaknessโดยมโรคประจ�าตวเปนautism

spectrumdisorders,globaldevelopmentaldelayed,และ

intellectual disabilityจากpedigreeมลกพลกนอง เปน

autism ซงอาจพบรวมในครอบครวไดแตอาจเกยวหรอ

ไมเกยวของกบโรคของผปวยกได

โรคในกลมinheritedneuromusculardisorders

associatedwithepisodesofrhabdomyolysisสามารถแบง

สาเหตไดเปนdisordersofglycogenmetabolism,disorders

offattyacidmetabolism,mitochondrialdisorders,muscular

dystrophies,disordersofintramuscularcalciumrelease

and excitation-coupling และอนๆ การหาสาเหตจาก

ลกษณะทางคลนกอาจแยกไมไดชดเจนยกตวอยางเชนโรค

myophosphorylasedeficiencyและCarnitinepalmitoylfi-

transferaseII(CPTII)deficiencyจะมลกษณะทางคลนก

ทตางกน เชนการออนแรงหลงออกก�าลงการอดอาหาร

แลวอาการดขนเปนตนในผปวยรายนเนองจากเปนautism

และสวนใหญอยทบานเฉยๆ จงไมสามารถใชลกษณะ

ดงกลาวชวยแยกไดมากนก หรอโรคกลมmitochondrial

disordersกอาจเปนไดเพราะผปวยมทงอาการของmuscle,

cognitiveimpairment,autismเปนตน

การท�าmuscle biopsy สามารถชวยจดกลม

โรคได แตไมสามารถบอกความผดปกตระดบโมเลกลได

จงสามารถชวยน�าในการวนจฉย รวมทงยงมขอเสย

เชนinvasiveprocedureและmuscledegenerationในราย

ทเปนมาก


การตรวจทางหองปฏบตการ ทควรสงคอ

plasmaacylcarnitine,urineorganicacid,exercise test,

(ischemic/non ischemic forearm test),myopathygene

panel

ผศ.นพ.ณฐพสธารชาต

จากการตรวจรางกายผปวยไมไดกลาวถงatrophy

ซงเปนลกษณะทางคลนกหนงทชวยแยกโรคได เชนการ

พบatrophyอาจคดถงmusculardystrophyหรอPompe

diseaseทเปนมานาน

ส�าหรบผลการตรวจEMGมไดหลายรปแบบใน

กลมmyopathy (รวมทงผลปกต) ในบางโรคผลEMG

สามารถชวยวนจฉยไดเชนmyotonicpotentialsในPompe

disease ในผปวยรายนผลEMG ไม specificตอสาเหต

ของmyopathy

อ.นพ.ประสทธเผาทองค�า

ผลการตรวจplasmaacylcarnitineพบวามระดบ

carnitine (C0) normal และมระดบ acylcarnitineทม

carbonมากขน(C6,C6DC,C10,C12,C14,C14:1,C16,

C16:1,C18,C18:1,C18:2)มากผดปกต ลกษณะทผดปกต

นเขาไดกบโรคกลมDisordersoflipidsmetabolism

ผลการตรวจurineorganicacidพบวามethylร-

malonic elevation เขาไดกบการวนจฉยโรคGlutaric

AcidemiaType2(GAII)orMultipleAcylCoenzymea

DehydrogenaseDeficiency(MADD)โรคนเปนautosomal

recessive มความผดปกตของ fatty acid, amino acid,

cholinemetabolismกรณทเปนmildlate-onsetformมก

จะมอาการเดนเรอง proximalmuscleweakness และ

respiratoryinsufficiencyอาจมอาการคลนไสอาเจยนตบ

โตตบออนอกเสบสมองอกเสบและตรวจพบacidosis

และhypoglycemiaได

ผปวยไดรบการรกษาโดยการใหriboflavin150

mg ตอวนตรวจตดตามurineorganicacidท1เดอนพบ

วาคาใกลเคยงกบปกตและผปวยมอาการออนแรงดขน

เอกสารอางอง1. LongoN,etal.Carnitinetransportandfattyacidoxidation.Biochimicaet

BiophysicaActa2016Oct;1863(10):2422-35.

2. ScalcoRS,etal.Rhabdomyolysis:ageneticperspective.OrphanetJRare

Dis.2015May2;10:51

3. ClarkeJ.AClinicalGuidetoInheritedMetabolicDiseases.3rded.Cam-

bridge:CambridgeUniversityPress;2006.

4. PrasadMandHussainS.GlutaricaciduriatypeIIpresentingasmyopathy

andrhabdomyolysisinateenager.JChildNeurol.2015Jan;30(1):96-9

5. GrünertSC.Clinicalandgeneticalheterogeneityof late-onsetmultiple

acyl-coenzymeAdehydrogenasedeficiency.OrphanetJRareDis.2014

Jul22;9:117


131

EKG quizอนรธฮนตระกล*

ไพโรจนฉตรานกลชย**

* แพทยประจ�าบานตอยอดหนวยอายรศาสตรหวใจและหลอดเลอด คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

** ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

จงอานและแปลผล12-leadECGของผปวยรายนอยางเปนระบบ

รปท1.


12-leadECGแผนน เครองวงดวยความเรวปกตคอ25มม.ตอวนาทความสงของคลนไฟฟาหวใจเปนไป

ตามมาตรฐานคอ10มม.ตอ1มลลโวลต

ผปวยมภาวะbradycardiaกลาวคอมventricularrateอยท42bpmโดยจะเหนวามsinusPwaveน�าหนาQRS

complexทกตวดคลายภาวะ sinusbradycardiaแตสงส�าคญเวลาเจอECGทคลาย sinusbradycardiaคอเราจะตอง

วเคราะหแยกภาวะpseudosinusbradycardiaออกไปดวยซงมภาวะทเปนไปไดคอ

1.BigeminynonconductedPACs

2.SeconddegreeSAexitblocktypeII

3.Seconddegree2:1AVblock

4.Paperspeed>25mm/sec

หลกการแยกภาวะอนๆดงกลาวขางตนออกจากsinusbradycardiaคอเราตองพยายามมองหาPwaveอยาง

ละเอยดโดยเฉพาะPwaveทอาจซอนอยภายในTwaveโดยลกษณะของPwaveจะเปนwaveทมความแหลมและสน

เมอเทยบกบTwaveซงมกจะมความปานและยาวมากกวา จาก12-leadECGของผปวยรายนหากดท leadV2-6จะ

เหนแคPwaveตวทน�าQRScomplexแตหากดทlimbleadsหรอV1จะเหนPwaveอกตวนงอยหลงQRScomplex

อยางชดเจนโดยmorphologyและaxisของPwaveดงกลาวแตกตางออกไปจากsinusPwaveท�าใหรวาPwaveนน

มจดก�าเนดจากบรเวณอนของatrium(atrialectopy)และเกดขนดวยอตราทเรวจงเรยกPwaveนวาPrematureatrial

contractionหรอPAC

โดยPACsของผปวยรายนมความสมพนธกบsinusPwave3ลกษณะใหญกลาวคอ1. PACsมาสลบกบ

sinusPwaveตวเวนตวซงเราเรยกความสมพนธแบบนวาbigeminypattern 2.คอระยะเวลาจากsinusPwaveถงPACs

หรอcouplingintervalมคาคงทตลอดซงเราเรยกลกษณะนวาextrasystolePACs(หากcouplingintervalไมคงทจะ

เรยกวาparasystolePACs)ซงชวยบงบอกวาPACsทเกดขนนนถกเหนยวน�าจากตวsinusPwaveและกลไกทพบบอย

ทสดของextrasystoleคอmicro-reentryภายในatriumและ3.PACsทเกดขนอาจยอนขนไปreset SAnodeautomaticity

ท�าใหsinusfiringrateถกdelayออกไปกวาเดมเราจงไมสามารถอานECGวาเปนtruesinusbradycardiaได และจะ

เหนวา PACsทเกดขนนนไมสามารถน�าไฟฟาลงมาในventricle ได เนองจากไมมQRS complexตามมา เราเรยก

ปรากฏการณนวาnon-conductedหรอblockedPACs

โดยสรปrhythmของผปวยรายนอานไดวาเปนsinusrhythmwithbigeminynon-conductedPACs

และความผดปกตอนทเหนจากECGคอTwaveinversioninV1-4,generalizedflatTwavesofotherleadsซงอาจ

เกดไดจากหลายภาวะเชนischemia,cardiomyopathy,pericarditis,hypokalemiaหรอhypothyroidเปนตน

12-leadECGใบนท�าในเคสผหญงอาย82ปซงไดรบการวนจฉยวาเปนMetastatic CAcolonรบไวในโรง

พยาบาลดวยเรองseverepneumoniaระหวางนอนโรงพยาบาลมหวใจเตนผดจงหวะทงconductedPACs,non-conducted

PACsและparoxysmalAFเจาะเลอดพบมภาวะhypokalemiaรวมและภาวะbigeminynon-conductedPACsนพบ

ลดลงเมอรกษาระดบserumpotassiumlevelใหอยในเกณฑปกต

ในทางECGการน�าไฟฟาจากPACsลงมาventricleนนมความเปนไปได3อยางคอ

เฉลย

EKGquiz


1.NormalconductionซงจะเหนQRScomplexตามหลงPACsโดยQRScomplexนนจะมmorphology

เหมอนกบQRScomplexตามหลงsinusPwave

2.AberrantconductionซงจะเหนwideningQRScomplexตามหลงPACsโดยมกจะมลกษณะเปนRBBB

morphology

3.Non-conductedหรอBlockedคอไมมQRScomplexตามหลงPACsซงมกจะเกดในกรณทPACsเกดขน

earlyมากในชวงทAVnodeยงอยในrefractory periodอย

และหากPACsสามารถน�าไฟฟาลงมาventricleไดPRintervalทเหนอาจยาวขนกวาตอนเปนsinusPwave

หากPACsนนมาเรวหรออาจมคาใกลเคยงกบตอนเปนsinusPwaveหากPACsมาคอนขางชาจนใกลเคยงกบsinus

rateและPRintervalอาจสนลงในกรณทจดก�าเนดของPACsอยใกลกบAVnodeมาก

ในทางปฏบตเมอเจอprematureatrialcontractionมสงทเราจะตองค�านงถงคอ

1.อาการของผปวยซงอาจมอาการหววรสกใจหยดเตนเปนบางจงหวะโดยทวไปคนไขมกมอาการจากPACs

นอย เนองจากการเกดPACsนนยงสามารถมatrialcontractionบบไลเลอดไหลลงมาในventricleไดและตวventricles

เองกบบตวไดอยางsynchronizeเนองจากการน�าไฟฟาเกดผานHis-purkinjesystemปกต(ตางจากภาวะPVCsซงจะ

ท�าใหเกดasynchronizedventricularconductionและไมมatrialcontractionท�าใหคนไขมกมอาการชดเจนกวา)แตใน

บางคนอาจมอาการจากภาวะbradycardiaในกรณเปนfrequentnon-conductedPACs

2.สาเหตของการเกดPACsซงอาจแบงไดเปน

1. Structuralheartdiseaseโดยเฉพาะโรคทท�าใหatrialpressureสงขนเกดการstretchingdilatationและ

fibrosisของatriumหรอมภาวะatrialmuscleinflammationเชนภาวะhypertensiveheartdisease,

diastolicdysfunction,valvularheartdisease,ischemicheartdisease,pericardialdiseaseเปนตน

2. Extrinsiccausesทเปนปจจยกระตน เชนhyperthyroid,hypokalemia, sympatheticoverstimulation,

alcohol,caffeineหรอemotionalstressเปนตน

3.มองหาภาวะหวใจเตนผดจงหวะทอาจพบรวมดวยคอ

1. Atrialarrhythmia:atrialtachycardia,atrialflutter,atrialfibrillationโดยยงPACsเกดขนถมากยงม

ความสมพนธกบการเกดatrialarrhythmiaดงกลาว

2. PSVT:AVNRT,AVRTซงอาจถกtriggerจากPACs

3. SicksinussyndromeซงอาจจะเปนไดทงเหตและผลของPACs

ส�าหรบการรกษาหากผปวยยงมอาการจากPACsหลงก�าจดปจจยกระตนแลวอาจจ�าเปนตองรกษาดวยยาใน

กลม beta-blocker, non-DHP calcium channel blockerหรอ antiarrhythmic drugsกลมอน และอาจพจารณาท�า

radiofrequencyablationในกรณทไมสามารถควบคมอาการดวยยาหรอมขอจ�ากดในการใหยา

Suggestreadings:

1.Surawicz,Knilans.Chapter14.Chou’selectrocardiographyinclinicalpractice,6thedition,SaundersELSEVIER;

2008:348-346

2.AntoniBayesDeLuna.Chapter4.Clinicalarrhythmology,2ndedition,JohnWileyandSons;2017:85-88

134

Spot diagnosisรองพงศโพลงละ*

ผปวยชายอาย 34ป มาตรวจทโรงพยาบาลดวยไขต�าๆและเจบคอเปนเวลา2สปดาหซงไมดขนหลงจาก

รบประทานยา amoxicillinหลงจากนนผปวยสงเกตพบวามผนนนคนเลกนอย เรมขนจากดานหลงของคอและลาม

มายงบรเวณใบหนาล�าตวและแขนตามล�าดบผปวยมโรคประจ�าตวเปนacquiredimmunodeficiencysyndrome(AIDS)

การตรวจเลอดครงลาสดCD447cells/ml

ตรวจรางกายพบไข38OCตรวจผวหนงพบวามgeneralizedhyperpigmentedumbilicatedpapulesat face,

neck,trunkbotharmsandthighs(รปท1)ตรวจคอพบมshallowulcerบรเวณsoftpalate(รปท2)Wright’sstainจาก

แผลในปากพบความปกตดงรปท3จงใหการวนจฉยผปวยรายน

รปท1.

จกกพฒนวนชานนท*

*สาขาวชาโรคตดเชอภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย


รปท2.

รปท3.


เฉลย

ผปวยรายนมภาวะdisseminated talaromycosis โดยWright’s stain จากแผลในปากนนพบวามmultiple

intra-cellular yeast-likeorganismรปรางเปนoval shapeและมcentral clear septum เปนลกษณะของbinaryfission

ซงเขาไดกบTalaromyces marneffei (ชอเดมPenicillium marneffei)เชอราชนดนจดเปนราในกลมราสองรป(dimorphic

fungi)โดยจะมลกษณะเปนราสาย(mold)ในสภาพแวดลอมและเปนยสตเมอมการตดเชอในมนษย ผปวยทมการตด

เชอดงกลาวมกมความผดปกตของภมคมกนแบบcellular-mediatedimmunityเชนผปวยAIDSเปนตนในผกลมปวย

ดงกลาวการตดเชอสามารถมาในรปของการตดเชอเฉพาะอวยวะหรอแบบกระจายกได ซงผนทผวหนงมกเปน

umbilicatedlesionsเชนเดยวกบผปวยรายนแตอยางไรกตามลกษณะทางคลนกไมสามารถแยกไดจากhistoplasmosis

การใชขอมลทางภมศาสตรมความส�าคญในการจ�าแนกเชอทง 2ชนดเนองจากTalaromyces พบทางภาคเหนอของ

ประเทศไทยในขณะทHistoplasmaสามารถพบไดทวทกภาคของประเทศอยางไรกตามสงทจ�าเปนในการวนจฉยคอ

การพบเชอในผปวย

ประเดนส�าคญของกรณศกษาผปวยรายนคอการขด lesionsทผวหนงหรอmucosal areaมายอมดมความ

ส�าคญเปนอยางยงและท�าใหไดการวนจฉยอยางรวดเรวเนองจากราทง2ชนดมmorphologyแตกตางกนชดเจนโดย

Histoplasmaมลกษณะเปนbuddingyeastไมมseptumและลกษณะของbinaryfissionในผปวยรายนผลการเพาะเชอ

จากผวหนงและแผลในชองปากยนยนการวนจฉยการตดเชอ Talaromyces marneffei และไดรบการรกษาโดย

amphotericinBทางหลอดเลอดด�าเปนเวลา2สปดาหแลวเปลยนเปนitraconazolesolutionหลงจากไดรบการรกษา

ผนบรเวณหนา,คอและล�าตวดขนและแผลในปากหายเปนปกต

เอกสารอางองVanittanakom N, Cooper CR Jr, Fisher MC, Sirisanthana T. Penicillium marneffei infection and recent advances in the epidemiology and molecular biology aspects.

Clin Microbiol Rev. 2006 Jan;19(1):95-110.

Spotdiagnosis

137

Spot diagnosisกรผกาขนตโกสม*

ภาวณฤกษนมตร*

ผปวยหญงไทยคอาย50ปมผนสมวงแดงทบรเวณใบหนาหนงศรษะหลงคอตนขาดานนอกมา7เดอน

มอาการคนทผนบรเวณหนงศรษะสงเกตวามแผลบนผนทขอศอกดานขวา

ปฏเสธโรคประจ�าตวอนไมเคยมกลามเนอออนแรงมากอน

PE:musclemotorpowergradeV/Vallextremities

ตรวจรางกายระบบอนอยในเกณฑปกต

Serumcreatinephosphokinase:40(25-170U/L)

จงใหการวนจฉย

*สาขาวชาตจวทยาภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย


เฉลย

ตรวจรางกายผปวยทผวหนงพบผนดงตอไปน

(a)Heliotropesign;confluentsymmetricalerythematoustoviolaceouspatchesontheeyelids,bothmalar

eminencesinvolvedtobothnasolabialfolds;(b)Scalperythema;(c,d,h)symmetricalerythematoustoviolaceous

patches;(c)Shawlsign;upperbackandinvolvedtolowerback;(d)V-necksign;upperchest;(h)Holstersign;lateral

thigh;(e)Gottron’spapules;erythematoustoviolaceouspapulesandplaquesonmetacarpophalangealjoints,proximal

anddistalinterphalangealjointsalongtheextensortendonsofbothhands;(e)Cuticulardystrophy;(f,g)Gottron’s

sign;erythematoustoviolaceouspapulesandplaquesonbothelbowswith;(f)centralulceratrightelbow

ผปวยรายนมผนทเขาไดกบdermatomyositis(DM)เนองจากมลกษณะอาการแสดงทางผวหนงทเฉพาะกบ

โรค(pathognomonicsign)ไดแกGottron’spapules,Gottron’ssignและอาการแสดงลกษณะทท�าใหนกถง(characteristic

sign)ไดแกheliotropesign,scalperythema,shawlsign,V-necksign,holstersign,cuticulardystrophyซงผปวยรายน

มอาการแสดงทผวหนง โดยไมมกลามเนอออนแรงเปนระยะเวลานาน(6 เดอนหรอมากกวา)จงเขาไดกบ clinically

amyopathicdermatomyositis(CADM)1,2

CADMสามารถพบได20%ของผปวยdermatomyositisทงหมดโดยมากมกเปนประชากรเพศหญง(75%)

เมอตดตามผปวยCADMพบวาตอไปมโอกาสเปนclassicdermatomyositis (CDM)ไดประมาณ15%อยางไรกตาม

CADMและCDMมความเสยงกบการเกดinternalmalignancy(CAnasopharynx,CAlung,CAbreast,lymphoma,

CAovary)ไมแตกตางกน3

นอกจากนcutaneousulcerในผปวยDMสามารถพบไดบอยทต�าแหนงextensorsurfaceoverlyingjoints,

lateralnailfolds,sun-exposedareasโดยมรายงานวาการพบulcersในผปวยDMมความสมพนธกบanti-melanoma

differentiationassociationgene5(anti-MDA5)antibodiesมากกวาผปวยทไมมulcerถง10เทา4ซงผปวยDMทม

anti-MDA5antibodiesน มกมลกษณะทางคลนก เปนCADMและมความสมพนธกบการเกด rapidly-progressive

interstitiallungdisease(RP-ILD)ซงมกมความรนแรงมากและเปนสาเหตท�าใหเสยชวต5

โดยสรปการพบผปวยCADMมความจ�าเปนตองตรวจตดตามลกษณะอาการและระดบmuscleenzyme

รวมถงการหาinternalmalignancyนอกจากนเมอพบลกษณะส�าคญบางอยางเชนcutaneousulcerแพทยผตรวจพบ

ควรนกถงภาวะเฉพาะเพอปองกนและเฝาระวงภาวะรนแรงทอาจเกดขน

เอกสารอางอง1.RichardD.Sontheimer,ChristopherB.Hansen,MelissaI.Costner.Dermatomyositis.InLowellA.Goldsmith,StephenI.Katz,eds.Fitzpatrick’sDermatology

inGeneralMedicine,8e.NeyYork:McHraw-Hill,2013:1927.

2.GeramiP,SchopeJM,McDonaldL,WallingHW,SontheimerRD.Asystematicreviewofadult-onsetclinicallyamyopathicdermatomyositis(dermatomyositissine

myositis):amissinglinkwithinthespectrumoftheidiopathicinflammatorymyopathies.JAmAcadDermatol2006;54:597-613.

3.BendewaldMJ,WetterDA,LiX,DavisMD.Incidenceofdermatomyositisandclinicallyamyopathicdermatomyositis:apopulation-basedstudyinOlmsted

County,Minnesota.ArchDermatol2010;146:26-30.

4.NarangNS,Casciola-RosenL,LiS,ChungL,FiorentinoDF.Cutaneousulcerationindermatomyositis:associationwithanti-melanomadifferentiation-associated

gene5antibodiesandinterstitiallungdisease.ArthritisCareRes(Hoboken)2015;67:667-72.

5.HallJC,Casciola-RosenL,SamedyLA,WernerJ,OwoyemiK,DanoffSK,etal.Anti-melanomadifferentiation-associatedprotein5-associateddermatomy-

ositis:expandingtheclinicalspectrum.ArthritisCareRes(Hoboken)2013;65:1307-15.

Spotdiagnosis

139

CME creditการอานวารสารจฬาอายรศาสตรสามารถขอCMEcreditไดฉบบละ3 เครดตชวโมง เปนสอการศกษาตอ

เนองส�าหรบแพทยกจกรรมกลมท3ประเภทท23(ศกษาดวยตนเอง)โดยโครงการการศกษาตอเนองคณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลยตามเกณฑของศนยการศกษาตอเนองของแพทยแพทยสภาโดยตอบค�าถามขางลางนสงมายง

นายแพทยณฐพงษเจยมจรยธรรม

วารสารจฬาอายรศาสตรภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

กรงเทพฯ10330

โดยกรอกชอทอย และเลขทใบประกอบวชาชพเวชกรรมภาควชาอายรศาสตรจะไดบนทกเครดตใหทานโดย

สามารถตรวจสอบขอมลขาวสารจากศนยการศกษาตอเนองhttp://www.ccme.or.thหรอ(02)9386794ตอ13

ค�าถาม1.จากการศกษาอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนดGlioblastomaใน

โรงพยาบาลจฬาลงกรณพบอบตการณเทาใด

ก. 1%

ข 2%

ค. 4%

ง. 6%

จ. 8%

2.จากการศกษาในขอ1ต�าแหนงทพบวามภาวะลมเลอดอดตนมากทสดในผปวยโรคมะเรงสมองชนดGlioblastoma

คอบรเวณใด

ก. หลอดเลอดด�าทขา

ข. หลอดเลอดแดงปอด

ค. หลอดเลอดด�าในชองทอง

ง. หลอดเลอดด�าปอด

จ. หลอดเลอดด�าใหญทคอ

3.จากการศกษาในขอ1 ต�าแหนงทพบวามภาวะลมเลอดอดตนมากทสด ในผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะคอ

บรเวณใด

ก. หลอดเลอดด�าทขา

ข. หลอดเลอดแดงปอด

ค. หลอดเลอดด�าในชองทอง

ง. หลอดเลอดด�าปอด

จ.หลอดเลอดด�าใหญทคอ


4.จากการประเมนความถกตองของการศกษาPioglitazoneafter ischemicstrokeor transient ischemicattack

ตพมพในวารสารTheNewEnglandJournalofMedicineป2016ปท374หนา1321-1331สงทผอานตองท�า

เพมเตมไดแก

ก. สอบถามผวจยถงวธการสมใหการรกษาใชวธใด

ข. สอบถามถงสาเหตของการเกดโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดหรอTIAเกดจากอะไรบางและเปนสดสวน

เทาไร

ค. สอบถามถงการรกษาปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดโดยเฉพาะแบบทไมใชยามขอมลหรอไม

ง. สอบถามปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดณเวลาสนสดการวจยเปนอยางไรใน2กลมแตกตางกน

หรอไม

จ. ถกทกขอ

5.ขอใดเปนสาเหตของลกษณะคลนไฟฟาหวใจทผดปกตแบบPACs

ก. Hypertensiveheartdisease

ข. valvularheartdisease

ค. hyperthyroid

ง. hypokalemia


6. จากการศกษาการตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวย ไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาล

จฬาลงกรณพบวาสาเหตทพบบอยทสดในกลมทพบความผดปกตของไขกระดกคอ

ก. Lymphoma

ข Acutemyeloidleukemia(AML)

ค. Hemophagocyticlymphohistiocytosis(HLH)

ง. Acutelymphoblasticleukemia(ALL)

จ. Myelodysplasticsyndrome(MDS)


จฬาลงกรณพบลกษณะทางคลนกทสมพนธกบความผดปกตของไขกระดกอยางมนยส�าคญทางสถตคอ

ก. Absoluteneutrophilcount<1800/µL

ข. directbilirubinสง

ค. ANAnegative

ง. Absoluteneutrophilcount<500/µL



จฬาลงกรณพบวาสาเหตทพบบอยทสดในกลมทไมพบความผดปกตของไขกระดกคอ

ก. Mycobacteriuminfection

ข. ActiveSLE

ค. Histoplasmosis

CMEcredit


ง. Unknowncause

จ. Streptococcussuis

9.สาเหตของmyopathywithrhabdomyolysisไดแก

ก. druginducedmyopathy

ข. metabolicmyopathy

ค. inflammatorymyopathy

ง. congenitalmyopathy


10.โรคGlutaricAcidemiaType2(GAII)orMultipleAcylCoenzymeaDehydrogenaseDeficiency(MADD)

มการถายทอดทางพนธกรรมแบบใด

ก. Autosomalrecessive

ข. Autosomaldominant

ค. X-linkedrecessive

ง. X-linkeddominant

จ. Y-linked

ตอบค�าถามวารสารจฬาอายรศาสตรปท31ฉบบท3ก.ค.-ก.ย.2561(CMEcredit3เครดต)

ค�าตอบ 1. ก. ข. ค. ง. จ.

2. ก. ข. ค. ง. จ.

3. ก. ข. ค. ง. จ.

4. ก. ข. ค. ง. จ.

5. ก. ข. ค. ง. จ. (เขยนเครองหมายXในค�าตอบทถกตอง)

6. ก. ข. ค. ง. จ.

7. ก. ข. ค. ง. จ.

8. ก. ข. ค. ง. จ.

9. ก. ข. ค. ง. จ.

10. ก. ข. ค. ง. จ.

ชอผขอCMEcredit........................................................................................................................................

ใบประกอบวชาชพเวชกรรมเลขท..................................................................................................................

ทอย................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

ใบสงซอต�าราโครงการต�าราอายรศาสตร

ต�าราอายรศาสตรเลม1และ2 ราคาปก1,300บาท/ชด จ�านวน...................เลม

การสมภาษณประวตและตรวจรางกาย ราคาปก350บาท จ�านวน...................เลม

ต�าราอายรศาสตรส�าหรบทนตแพทย ราคาปก350บาท จ�านวน...................เลม

ManualofMedicalDiagnosis ราคาปก150บาท จ�านวน...................เลม

ManualofMedicalTherapeutics ราคาปก200บาท จ�านวน...................เลม

ManualofMedicalInvestigations ราคาปก300บาท จ�านวน...................เลม

ClinicalPracticeGuideline2010 ราคาปก300บาท จ�านวน...................เลม

InternalMedicineCoreContent ราคาปก320บาท จ�านวน...................เลม

forMedicalStudents

BEATTHEOSCE ราคาปก120บาท จ�านวน...................เลม

Emergencyinmedicine ราคาปก400บาท จ�านวน...................เลม

PersonalizedMedicine:TheRightTreatment ราคาปก450บาท จ�านวน...................เลม

forTheRightPatients

ทงหมดจ�านวน...............................เลมราคา................................บาท

กรณาสงจายเชคในนามวารสารจฬาอายรศาสตร(เชคตางจงหวดบวกเพมอก10บาทตอ1เชค)

สงมาท วารสารจฬาอายรศาสตร

ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

1873ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพมหานคร10330

สถานทจดสง(กรณาเขยนตวบรรจงใหชดเจน)

ชอ .........................................................................................................................................................

ทอย .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

จุฬาอายุรศาสตร์ chula journal of medicine journal...

Documents