สมครสอบกลมวชา หรอทาง หรอสาขาวชาเอก……………….…………….……..

เลขประจาตวสอบ 5 1 ใบสมครสอบแขงขนเพอบรรจและแตงตงบคคลเขารบราชการเปนขาราชการครและบคลากรทางการศกษา

ตาแหนงครผชวย สงกดสานกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน ป พ.ศ. 2561 สานกงานศกษาธการจงหวดราชบร

เรยน ประธานกรรมการศกษาธการจงหวดราชบร ดวยขาพเจาประสงคจะสมครสอบแขงขนเพอบรรจและแตงตงบคคลเขารบราชการเปนขาราชการครและบคลากรทางการศกษา ตาแหนงครผชวย สงกดสานกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน ป พ.ศ.2561 วฒปรญญาตร 4 ป 5 ป 6 ป ประกาศนยบตรบณฑตทมหลกสตรการศกษาไมนอยกวา 1 ป ตอจากวฒปรญญาตร หลกสตร 4 ป จงขอเสนอรายละเอยดพรอมหลกฐานเกยวกบตวขาพเจาเพอประกอบการพจารณา ดงตอไปน

1. ชอ - สกล (นาย/นาง/นางสาว) ..................................................................... สญชาต .................... เชอชาต ..................... 2. เกดวนท ......... เดอน ........................................ พ.ศ. ............... อาย ......... ป ......... เดอน (นบถงวนรบสมครวนสดทาย)

2.1 บตรประจาตวประชาชนเลขท วนออกบตร ..................................................วนบตรหมดอาย ....................................................

2.2 บตรประจาตวเจาหนาทของรฐ (ถาม) ......................................... เลขท ......................... สงกด ................................. วนออกบตร .......................................... บตรหมดอาย ..................................................

3. ประเภทความพการ (กรณผสมครเปนผพการ) พการทางการมองเหน พการทางการไดยน พการทางการเคลอนไหว หรอทางรางกาย พการทางจตใจ หรอพฤตกรรม พการทางการเรยนร พการทางสตปญญา พการทางออทสตก 4. วฒการศกษาทใชในการสมครระดบปรญญาตร (ระบตวยอ) ......................... สาขาวชาเอก ................................................

สถาบนการศกษา .............................................................................................................. จงหวด ......................................................... สาเรจการศกษา เมอวนท ........... เดอน .............................. พ.ศ. ................... ไดคะแนนเฉลยสะสม ................................................... วฒการศกษาสงสดทไดรบ ....................................................................................................................................................................... 5. อาชพปจจบน ลกจางในหนวยงานภาครฐ/เอกชน ขาราชการครและบคลากรทางการศกษา

ขาราชการประเภทอน พนกงานสวนทองถน อน ๆ ……………………………………..……………….

กรณทเปนขาราชการครและบคลากรทางการศกษา ขาพเจาขอยนยนวาขาพเจาไมตดเงอนไขอนใดทหนวยงาน หรอสวนราชการตนสงกดกาหนด หากขาพเจาไดรบการบรรจและแตงตง จะบรรจและแตงตงในตาแหนงครผชวย และรบเงนเดอนอนดบ ครผชวย ตามทกาหนดไวในประกาศรบสมครสอบแขงขน

สถานททางาน/ปฏบตงาน ......................................................................................................................................................... เลขท ........ หมท ........ ตรอก/ซอย ..................................... ถนน ........................................ ตาบล/แขวง ............................................ อาเภอ/เขต ........................................................ จงหวด .......................................................... โทรศพท .............................................. 6. สถานทตดตอไดทางไปรษณย บานเลขท ....................... หมท ........................ ตรอก/ซอย .................................................ถนน ................................................... ตาบล/แขวง ............................................................. อาเภอ/เขต ..............................................จงหวด ...................................... รหสไปรษณย ........................ โทรศพท ............................ โทรศพทมอถอ .........................................

1. ผสมครจะตองกรอกใบสมครดวยลายมอ ของตนเอง และลงลายมอชอ ตอหนาเจาหนาทรบสมคร 2. กอนยนใบสมคร จะตองตรวจสอบ หลกฐานตางๆ ใหถกตอง ครบถวน และรบรองสาเนาเอกสารทกแผน (เขยนตวบรรจงดวยปากกาลกลน)

ตดรปถาย 1 x 1.5 นว ถายไมเกน 6 เดอน

7. หลกฐานประกอบการสมครโดยผสมครตองลงชอรบรองสาเนาถกตอง แนบพรอมกบใบสมคร รวม ........... แผน 7.1 หลกฐานการสมคร จานวน ............. แผน ประกอบดวย สาเนาปรญญาบตรหรอหนงสอรบรองคณวฒ สาเนาใบระเบยนผลการเรยน (Transcript) สาเนาทะเบยนบาน สาเนาบตรประจาตวประชาชน สาเนาบตรประจาตวเจาหนาทของรฐ สาเนาทะเบยนสมรส/ใบสาคญการสมรส (ถาม) สาเนาใบสาคญเปลยนชอ - สกล (ถาม) ใบรบรองแพทย หนงสออนญาตใหสมครสอบ (กรณขาราชการ/พนกงานสวนทองถนสมครสอบ) สาเนาบตรประจาตวคนพการ (ถาม) อน ๆ ถาม (ระบ) …………………………………………………………………………….……….

7.2 กรณมใบอนญาตประกอบวชาชพครหรอหลกฐานทใชแสดงในการประกอบวชาชพครทครสภาออกใหเพอปฏบตหนาทสอน 7.2.1 ใบอนญาตประกอบวชาชพคร

ใบอนญาตประกอบวชาชพคร เลขท .......................................................................................................... ออกให ณ วนท ........... เดอน ............................... พ.ศ. ................ ใชไดจนถงวนท ........... เดอน ............................... พ.ศ. ...............

7.2.2 หลกฐานอน หลกฐานทใชแสดงในการประกอบวชาชพครตามทครสภาออกใหเพอปฏบตหนาทสอน ใบอนญาตปฏบตการสอน เลขท ................................................................................................................

ใหไว ณ วนท ........... เดอน ................................ พ.ศ. ................ ใชไดจนถงวนท ........... เดอน ................................ พ.ศ. ................. หนงสอรบรองสทธ ใหไว ณ วนท ........ เดอน ......................... พ.ศ. .......... ครบ 60 วนนบตงแตวนออก

วนท ........... เดอน ............................... พ.ศ. ................ เอกสารแสดงขอมลผประกอบวชาชพทางการศกษา ทพมพออกจากระบบสารสนเทศของครสภา

ทมขอมล ชอ - ชอสกล เลขทใบอนญาต วนออก และวนหมดอายทเปนปจจบน หนงสอรบรองของครสภา ทแจงวาไดตรวจสอบคณสมบตเรยบรอยแลว อยระหวางดาเนนการ

เสนอคณะกรรมการมาตรฐานวชาชพ เพอพจารณาอนมต 7.3 กรณผสมครทมคณวฒในประเภทวชาหรอสาขาวชาขาดแคลน ฯ และไมมใบอนญาตประกอบวชาชพคร

หรอหลกฐานทใชแสดงในการประกอบวชาชพครทครสภาออกใหเพอปฏบตหนาทสอน ใหยนแบบขออนญาตใหประกอบวชาชพครโดยไมมใบอนญาตประกอบวชาชพคร ตามแบบ 1 (คส.09.10) พรอมในวนสมคร

แบบขออนญาตใหประกอบวชาชพครโดยไมมใบอนญาตประกอบวชาชพคร ตามแบบ 1 (คส.09.10) พรอมทงเอกสารหลกฐานประกอบคาขอ จานวน ........... แผน (หากขาพเจายนหลกฐานตาง ๆ ไมถกตอง หรอไมครบถวนตามทกาหนดไวในประกาศรบสมคร ใหถอวาขาพเจาไมมสทธสอบแขงขนครงน) ขาพเจาขอรบรองวา ขาพเจาเปนผมคณสมบตทวไปตามมาตรา 30 แหงพระราชบญญตระเบยบขาราชการคร และบคลากรทางการศกษา พ.ศ. 2547 และทแกไขเพมเตม และมคณสมบตอนครบถวนตามประกาศรบสมคร ขอความดงกลาวขางตนนเปนความจรงทกประการ หากไมเปนความจรง ใหถอวาขาพเจาไมมสทธสอบแขงขนครงน และจะไมเรยกรองสทธใด ๆ ในภายหลงทงสน

(ลงชอ) ....................................................................... ผสมครสอบ (.......................................................................)

วนท ............... เดอน ........................................... พ.ศ. .................

เฉพาะเจาหนาท ไดตรวจสอบเอกสารหลกฐานการรบสมครสอบฉบบจรง พรอมฉบบถายสาเนาแลว ปรากฏวา ( ) หลกฐานถกตอง ครบถวน ( ) ไมถกตอง หรอไมครบถวน เนองจาก ………………………….…………….…..………… …………………………………………….……………….………

(…………………………………………………….) ……………. /…………………………… /……………

เจาหนาทรบสมคร

ไดรบเงนคาธรรมเนยมสอบ จานวน 300 บาท (สามรอยบาทถวน) ไวเรยบรอยแลว ตามใบเสรจเลมท …….….…… เลขท ……..…………

(…………………………………………………….) …………. /…………………………… /……..……

ผรบเงน

ไดตรวจสอบคณสมบตทวไปและคณสมบตอน ตามประกาศแลว ปรากฏวา ( ) มสทธสอบแขงขน ( ) ไมมสทธสอบแขงขน เนองจาก …………………….……………………………… ………………………………………..…………………………

(…………………………………………………….) ……………. /…………………………… /……………

เจาหนาทตรวจสอบคณสมบต

- 2 -

แบบคารองขออนญาตไปสมครสอบแขงขนเพอบรรจและแตงตง เขารบราชการเปนขาราชการครและบคลากรทางการศกษา ตาแหนงครผชวย

สงกดสานกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน ป พ.ศ.2561 (สาหรบขาราชการครและบคลากรทางการศกษา สงกดสานกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน)

เขยนท.................................................................. วนท.................เดอน.................................พ.ศ...................

เรอง ขออนญาตไปสมครสอบแขงขนเพอบรรจและแตงตงเปนขาราชการครและบคลากรทางการศกษา ตาแหนงครผชวย สงกดสานกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน ป พ.ศ.2561

เรยน ศกษาธการจงหวดราชบร

ดวย ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว).............................................................................................ตาแหนง......................................................................ระดบ/อนดบ..............................ขน...........................บาท โรงเรยน.......................................................................ตาบล..................................อาเภอ................................... จงหวด.......................................สงกดสานกงานเขตพนทการศกษา....................................................................กระทรวงศกษาธการ ประสงคจะสมครสอบแขงขนเพอบรรจและแตงตงเขารบราชการเปนขาราชการครและบคลากรทางการศกษา ตาแหนงครผชวย สงกดสานกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน ป พ.ศ.2561 นน เพอใหเปนไปตามระเบยบของทางราชการ ขาพเจาจงขออนญาตผมอานาจตามมาตรา 53 แหงพระราชบญญตระเบยบขาราชการครและบคลากรทางการศกษา ป พ.ศ.2547 และทแกไขเพมเตม ไปสมครสอบแขงขนในครงน ทงน ขาพเจาขอยนยนวาขาพเจาไมตดเงอนไขอนใดทหนวยงาน หรอสวนราชการตนสงกดกาหนด หากขาพเจาไดรบการบรรจและแตงตง จะบรรจและแตงตงในตาแหนงครผชวย และรบเงนเดอนอนดบครผชวย ตามทกาหนดไวในประกาศรบสมครสอบแขงขน ลงชอ................................................ผขออนญาต (.................................................) ความเหนของผบงคบบญชาชนตน .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

ลงชอ................................................ผบงคบบญชาชนตน (..................................................) ตาแหนงผอานวยการโรงเรยน................................................ ความเหนของผบงคบบญชาชนถดไป .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

ลงชอ...............................................ผบงคบบญชาชนถดไป (.................................................) ตาแหนงผอานวยการสานกงานเขตพนทการศกษา..........................

หนงสออนญาตใหสมครสอบแขงขนและยนยอมใหยายหรอโอนเมอสอบแขงขนได (สาหรบขาราชการตามกฎหมายอน ทมใชตามกฎหมายขาราชการครและบคลากรทางการศกษา)

เขยนท.................................................................. วนท.................เดอน.................................พ.ศ...................

เรอง อนญาตใหขาราชการไปสอบแขงขนเพอบรรจและแตงตงเปนขาราชการครและบคลากรทางการศกษา

เรยน ประธานกรรมการศกษาธการจงหวดราชบร

ดวย (นาย/นาง/นางสาว)........................................................................................................ตาแหนง.......................................................................ระดบ/อนดบ..............................ขน...........................บาท โรงเรยน.......................................................................สงกด.................................................................................กระทรวง...................................................ประสงคจะสมครสอบแขงขนเพอบรรจและแตงตงเขารบราชการเปนขาราชการครและบคลากรทางการศกษา ตาแหนงครผชวย สงกดสานกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน ป พ.ศ.2561 นน ...................(กรอกชอบคคลผมอานาจสงบรรจและแตงตง).....................ตาแหนง................สงกด................................ กระทรวง............................... พจารณาแลวอนญาตใหขาพเจามาสมครสอบแขงขน และยนยอมใหยายหรอโอนไดทนทเมอสอบแขงขนได และถงลาดบททจะไดรบการบรรจและแตงตง ทงน ขาพเจาขอรบรองวาขาพเจาไมตดเงอนไขอนใดทหนวยงาน หรอสวนราชการทสงกดอยเดมกาหนด และหากไดรบการบรรจและแตงตง ขาพเจายนยอมใหบรรจและแตงตงในตาแหนงครผชวยและรบเงนเดอนอนดบ ครผชวยตามทกาหนดไวในประกาศรบสมครสอบแขงขน ลงชอ...............................................ผขออนญาต (..............................................) ความเหนของผบงคบบญชาชนตน .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

ลงชอ................................................ผบงคบบญชาชนตน (..................................................) ตาแหนง................................................................. ความเหนของผบงคบบญชาผมอานาจสงบรรจและแตงตง .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

ลงชอ...............................................(ผมอานาจสงบรรจและแตงตง) (..................................................)

ตาแหนง................................................................