คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง...
TRANSCRIPT
1Comprehensive Heart Failure Management Program
คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
Comprehensive Heart Failure Management Program
Keeping heart failure patientsaway from hospital
Low tech, High touch approach
โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
2 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
คำ�นำ�
ภาวะหวใจลมเหลวเรอรง (Chronic heart failure: CHF) เปนกลม
อาการทางคลนกทเปนการดำาเนนโรคในระยะทายของโรคหวใจเกอบทกชนด
ภาวะหวใจลมเหลวเรอรงเปนภาวะทพบบอย(ความชกเฉลย1%ของ
ประชากร) และมแนวโนมเพมขนเปนลำาดบ ปจจบนประมาณวามผปวย CHF
มากถง170ลานคนทวโลกและคาดวาจะเพมเปน200ลานคนในอก10ปขางหนา
โดยเฉพาะในภมภาพเอเชยแปซฟกจะเปนกลมประเทศทมอบตการณเพมสง
เปนพเศษ เนองจากการเพมขนของปจจยเสยงโรคหวใจและการเปลยนแปลง
โครงสรางประชากร นอกจากน CHF ยงเปนภาวะทมอตราตายสง (เฉลยราว
10% ตอป) ผปวยมคณภาพชวตลดลง และใชทรพยากรของชาตในการดแล
รกษาสงมาก ผปวยทตองรบเขารกษาตวในโรงพยาบาล มระยะเวลานอนเฉลย
นานราว10-20วน
ในปจจบนเรามความกาวหนาในการรกษาอยางมาก ผลจากงานวจย
พบวา ดวยการรกษาโดยใช Neurohormonal blockers เราสามารถลดอตรา
เสยชวตลงไดราวครงหนงจากในอดตและผปวยมคณภาพชวตทดกวาเดมอยางมาก
อยางไรกตาม เราพบวาการลดลงของอตราเสยชวตในประชากรทวไปในเวช
ปฏบตจรง ยงนาผดหวง ซงอาจสบเนองมาจากหลายสาเหต แตสาเหตสำาคญ
คอ ผปวยจำานวนหนง ยงไมไดรบยาตามมาตรฐานทควรไดรบ หรอในขนาดท
เหมาะสมสวนหนงอาจมาจากโรครวมหรอภาวะแทรกซอนทเปนอปสรรคจาก
การใชยาและอกสวนหนงเปนจากความบกพรองของทมผดแลโดยตรง
หนงสอการดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงอยางบรณาการน
เรยบเรยงจากเอกสารอางองและประสบการณของการดแลผปวย CHF ใน
คลนกหวใจลมเหลวของคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมมารวม 10 ป
โดยมวตถประสงค เพอสรางความตระหนกใหกบ บคลากรทางสาธารณสขตอ
3Comprehensive Heart Failure Management Program
ความรนแรงปญหาภาวะหวใจลมเหลว ความสำาคญของการวนจฉยทแนนอน
และเพอใชเปนเครองมอในการปรบยาใหเหมาะสมตามสถานการณและถกตอง
ครบถวนตามมาตรฐานการรกษา (Guideline-directed medical therapy:
GDMT) และเพอเปนคมอในการจดตง การรกษาแบบสหสาขาวชาชพและ
บรณาการ
ผเขยนใครขอขอบพระคณ ศ.นพ.อภชาต สคนธสรรพ หวหนาหนวย
วชาระบบหวใจและหลอดเลอด และหวหนาภาควชาอายรศาสตร คณาจารย
ในหนวยโรคหวใจทกทาน และคณอนงค อมฤตโกมล คณปาลรฐ โตไพบลย
คณวรนทร เวยงโอสถและคณปทมพรคมประวตทมงานพยาบาลทรวมดแล
ผปวยดวยกนมาโดยตลอด โดยหวงเปนอยางยงวา คมอนจะชวยพฒนา
มาตรฐานการดแลรกษาผปวยCHFในประเทศอยางทวถงและเพอเปนการใช
ทรพยากรในการดแลรกษาอยางเตมประสทธภาพเกดประโยชนสงสดแกผปวย
และประชาชาตตอไป
อ.นพ.รงสฤษฏกาญจนะวณชย
รศ.พญ.อรนทยาพรหมนธกล
4 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
ส�รบญ
บทท หนา
1 ชนดสาเหตพยาธสรรวทยาอาการและอาการแสดงของ 5
หวใจลมเหลวการตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉย
การรกษาหวใจลมเหลว
อรนทยาพรหมนธกล
2 การรกษาดวยยาในผปวยหวใจลมเหลวชนดกลามเนอหวใจ 21
ทำางานลดลง
รงสฤษฎกาญจนะวณชย
3 การจดการการรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลวแบบบรณาการ 43
รงสฤษฎกาญจนะวณชย
4 ขอผดพลาดและปญหาทพบบอยในการรกษาผปวยภาวะ 65
หวใจลมเหลวเรอรงแบบผปวยนอก
รงสฤษฎกาญจนะวณชย
5 บทบาทพยาบาลคลนกหวใจลมเหลว 77
อนงคอมฤตโกมล
ภาคผนวก 93
5Comprehensive Heart Failure Management Program
ชนดของหวใจลมเหลว
ส�เหตของภ�วะหวใจลมเหลว
พย�ธสรรวทย�
อ�ก�รและอ�ก�รแสดงของหวใจลมเหลว
ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�รเพอก�รวนจฉย
ก�รรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลว
รศ.พญ.อรนทย� พรหมนธกล
หวใจลมเหลว (Heart failure) เปนกลมอาการทประกอบดวยอาการ
และอาการแสดงทเกดจากความผดปกตของโครงสรางหรอการทำางานของ
หวใจ(1,2)
ชนดของหวใจลมเหลว
การแบงกลมหวใจลมเหลวสามารถแบงไดหลายกลม เชน แบงตาม
เวลาการเกดโรค การทำางานของกลามเนอหวใจ หรอปรมาณของเลอดทออก
จากหวใจ(cardiacoutput)(1)
ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามเวลาการเกดโรค(1)
New onset:หวใจลมเหลวทเกดขนครงแรกโดยอาจเปนแบบเฉยบพลน
(acuteonset)หรอเกดขนชา(slowonset)
Transient:หวใจลมเหลวทมอาการชวขณะเชนเกดขณะมภาวะหวใจ
ขาดเลอด
บทท 1
6 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
Chronic:หวใจลมเหลวทมอาการเรอรงโดยอาจมอาการคงท(stable)
หรออาการมากขน(worseningหรอdecompensation)
ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามการทำางานของกลามเนอหวใจ(1)
Systolic heart failure หรอ heart failure with reduced EF (HFREF) :
หวใจลมเหลวทเกดรวมกบการบบตวของหวใจหองซายลาง(leftventricle)ลดลง
โดยทวไปใชคาleftventricularejectionfraction(LVEF)ตำากวารอยละ40
Diastolic heart failure หรอ heart failure with preserved EF
(HFPEF) : หวใจลมเหลวทเกดรวมกบการบบตวของหวใจหองลางซายปกต
โดยทวไปใชคาLVEFมากกวารอยละ40-50โดยทวไปมกเรยกวาheartfailure
withpreservedejectionfraction(HFPEF)หรอheartfailurewithpre-
servedsystolicfunction(HFPSF)
ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามอาการและอาการแสดงของหวใจท
ผดปกต(1)
Left sided-heart failure: เปนอาการของหวใจลมเหลวทมอาการ
หรออาการแสดงทเกดจากปญหาของหวใจหองลางซาย หรอหองบนซาย เชน
orthopneaหรอparoxysmalnocturnaldyspnea(PND)ซงเกดจากความ
ดนในหวใจหองบนซายหรอหองลางซายสงขน
Right sided-heart failure: เปนอาการของหวใจลมเหลวทมอาการ
หรออาการแสดงทเกดจากปญหาของหวใจหองลางขวา(rightventricle)หรอ
หองบนขวา(rightatrium)เชนอาการบวมตบโต
ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามลกษณะของ cardiac output(1)
High-output heart failure: คอ ภาวะทอาการและอาการแสดงของ
หวใจลมเหลวเกดจากการทรางกายตองการปรมาณเลอดทออกจากหวใจ(cardiac
output) มากกวาปกต โดยทการทำางานของหวใจอาจจะปกตได เชน ผปวย
ไทรอยดเปนพษซดภาวะขาดวตามนบ1(BeriBeriheartdisease)เปนตน
7Comprehensive Heart Failure Management Program
Low-output heart failure:คอภาวะทหวใจบบเลอดออกจากหวใจได
นอยลง(lowcardiacoutput)จนเกดภาวะหวใจลมเหลวเชนdilatedcar-
diomyopathy
ส�เหตของภ�วะหวใจลมเหลว
ภาวะหวใจลมเหลว เปนกลมอาการทมสาเหตจากความผดปกตของ
หวใจหลายชนดตงแต
- ความผดปกตแตกำาเนด(congenitalheartdisease)เชนผนงกน
หองหวใจรว(atrialseptaldefectหรอventricularseptaldefect)
- ความผดปกตของลนหวใจ(valvularheartdisease)เชนลนหวใจ
ตบหรอลนหวใจรว
- ความผดปกตของกลามเนอหวใจ(myocardialdisease)เชนหวใจ
หองลางซายบบตวลดลง(leftventricularsystolicdysfunction)หรอกลาม
เนอหวใจหนา(hypertrophiccardiomyopathy)
- ความผดปกตของเยอหมหวใจ เชน เยอหมหวใจหนาบบรดหวใจ
(constrictivepericarditis)
- ความผดปกตของหลอดเลอดหวใจ(coronaryarterydisease)เชน
myocardialischemiainducedheartfailure
เนองจากการรกษาในผปวยหวใจลมเหลวจากสาเหตตาง ๆ มความ
แตกตางกนเชน การผาตด แกไขในกรณทเกดจากลนหวใจตบหรอลนหวใจรว
ดงนนการวนจฉยถงสาเหตของหวใจลมเหลวจงมความจำาเปน
ในบทความนจะเนนถงภาวะหวใจลมเหลวทเกดจากความผดปกตของ
กลามเนอหวใจ
8 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
พย�ธสรรวทย� (pathophysiology) ของภ�วะหวใจลมเหลวจ�กกล�มเนอ
หวใจผดปกต
พยาธสรรวทยาของภาวะหวใจลมเหลวไดมการสมมตฐานไวหลาย
สมมตฐานไดแก
- ภาวะทเกดจากความผดปกตของการขบเกลอและนำา (edematous
disorder)ทำาใหเกดการคงของนำาและเกลอ
- ภาวะทเกดจากความผดปกตทางการไหลเวยนโลหต (hemodynamic
disorder) ทำาใหเกดการหดตวของหลอดเลอดและการเพมขนของระบบการ
ตานทานของหลอดเลอด(systemicvascularresistance)และการลดลงของ
ปรมาณเลอดทออกจากหวใจ(cardiacoutput)
- ภาวะท เกดจากความผดปกตทางระบบประสาทและฮอรโมน
(neurohormonal disorder) ทำาใหเกดการกระตน renin-angiotensin-aldo-
steronesystemและsympatheticsystem
- ภาวะทมการอกเสบเรอรง (inflflfififfllammatorysyndrome) เนองจากม
การเพมขนของระดบinflflfififfllammatorycytokinesในกระแสเลอดและในเนอเยอ
เชนtumornecroticfactors(TNF),interleukin-1(IL-1)
- ภาวะทมความผดปกตของกลามเนอหวใจ (myocardial disease)
ทำาใหเกดการเปลยนแปลงของขนาดและการทำางานของหวใจ (cardiac
remodeling)ดงภาพท1
จากขอมลของการศกษาตาง ๆ แสดงใหเหนวาภาวะหวใจลมเหลวไม
สามารถอธบายดวยกลไกอยางใดอยางหนงได แตภาวะหวใจลมเหลวเปนภาวะ
ทมการเปลยนแปลงเปนแบบอาการทแยลง (progressive disease) จากการ
มปจจยเสยง ทำาใหเกดการเปลยนแปลงของหวใจ เกดอาการและอาการแสดง
จนถงเสยชวตโดยการเปลยนแปลงของหวใจเกดขนเมอมความผดปกต(index
events) ททำาใหเกดการสญเสยกลามเนอหวใจ โดยอาจเกดขนแบบเฉยบพลน
9Comprehensive Heart Failure Management Program
เชน กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (acutemyocardial infarction) หรอเกด
แบบชาและเปนมากขนเรอยๆ (chronicprogressivecourse)เชนกลามเนอ
หวใจผดปกตจากโรคทางพนธกรรม โรคลนหวใจรวททำาใหหวใจมขนาดใหญขน
จากการม ปรมาณเลอดในหวใจมากเกนไป (hemodynamic load) เปนระยะ
เวลานาน ทำาใหการทำางานของหวใจลดลง รางกายจะมกระบวนการทพยายาม
รกษาปรมาณเลอดทไปเลยงรางกายเรยกวาcompensatorymechanismโดย
มการกระตนระบบประสาทและฮอรโมน (neurohormonal system)4 โดย
ระบบทสำาคญคอระบบประสาทซมพาเธตค(sympatheticsystem)และระบบ
reninangiotensinaldosteronesystemโดยในระยะแรกจะชวยรกษาระดบ
ปรมาณเลอดทออกจากหวใจจากการเพมปรมาณพลาสมา(plasmavolume)
เพมการบบตวของหวใจและเพมระดบความดนโลหตจากการหดตวของหลอด
เลอด (vasoconstriction) ซงจะชวยใหผปวยไมมอาการหวใจลมเหลว แต
ในระยะยาวจะทำาใหเกดภาวะหวใจโตและมการเปลยนแปลงโครงสรางจนถง
ระดบโมเลกล(cardiacremodeling)(5,67)ทำาใหการทำางานของหวใจลดลงอยาง
ตอเนองจนกระทงผปวยมอาการและอาการแสดงของหวใจลมเหลวดงภาพท2
ภาพท1แสดงการเปลยนแปลงโครงสรางของหวใจเมอเกดกลามเนอหวใจตาย
เฉยบพลนและเกดการเปลยนแปลงโครงสรางของหวใจ (cardiac remodeling)
(ดดแปลงจากเอกสารอางองท7)(7)
10 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
ภาพท 2 แสดงพยาธการเกดโรค ตงแตการมปจจยเสยง การเกดการทำาลาย
กลามเนอหวใจ ทำาใหการทำางานของหวใจลดลง และการกระตน neurohor-
monal system ซงมผลตอการเปลยนแปลงของโครงสรางจนถงระดบโมเลกล
และทำาใหเกดอาการและอาการแสดงของหวใจลมเหลว (ดดแปลงจากเอกสาร
อางองท5)(5)
การทำางานของหวใจหองลางซาย
แยลง
การทำางานของหลอดเลอด
เปลยนแปลง,มการคงของนำาและ
เกลอในรางกาย
เกดโรคและการตายจาก
- หวใจเตนผดปกต
- การทำางานของหวใจลมเหลว
เกดภาวะหวใจลมเหลวมอาการ
หายใจลำาบาก
- บวมนำา
- ออนเพลย
ปจจยเสยง
การบาดเจบของกลามเนอหวใจ(หลอดเลอดหวใจอดตน,ความดนโลหตสง,
โรคกลามเนอหวใจผดปกต,โรคลนหวใจ
สมรรถภาพการทำางานของหวใจหองลางซายเรมลดลง,เพมการกระตนทผนงหวใจ
กระตนRAASและระบบประสาทSympathetic
เกดพงผด,เซลลตาย,กลามเนอหวใจหนา,มการเปลยนแปลงของเซลลและ
โมเลกล,กลามเนอหวใจเปนพษ
11Comprehensive Heart Failure Management Program
อ�ก�รและอ�ก�รแสดงของหวใจลมเหลว
หวใจลมเหลวทำาใหเกดอาการหรออาการแสดงทเกดจากการทเลอด
ออกจากหวใจไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย หรอเกดจากการคงของเลอด
ในหวใจหองซายและปอด เรยกวา pulmonary venous congestionทำาให
เกดอาการเหนอยหอบนอนราบไมไดหรอเกดจากการคงของเลอดในหวใจหองขวา
ทำาใหหลอดเลอดดำาทคอโปงตบโตจกแนนทองบรเวณลนปและบวม
อาการทพบบอยไดแก
1.อาการเหนอย (dyspnea) เปนอาการสำาคญของผปวยภาวะหวใจ
ลมเหลวโดยอาการเหนอยจากภาวะหวใจลมเหลวอาจมลกษณะดงน
- อาการเหนอยขณะทออกแรง(dyspneaonexertion)
- อาการเหนอยหายใจไมสะดวกขณะนอนราบ(orthopnea)เนองจาก
ในทานอนของเหลวจากบรเวณทองและขาทง2ขางไหลกลบเขาในทรวงอก
เพมขน และกระบงลมยกสงขน ทำาใหความดนในปอดสงขน การแลกเปลยน
แกสในถงลมผดปกต ทำาใหรสกเหนอยในขณะนอนราบ บางครงผปวยจะไอขณะ
นอนราบดวย
- อาการหายใจไมสะดวกขณะนอนหลบและตองตนขนเนองจาก
อาการหายใจไมสะดวก(paroxysmalnocturnaldyspnea,PND)PNDเปน
อาการทคอนขางจำาเพาะสำาหรบภาวะหวใจลมเหลว
2.อาการบวมในบรเวณทเปนระยางสวนลางของรางกาย (dependent
part)เชนเทาขาเปนลกษณะบวมกดบม
3. ออนเพลย (fatigue) เนองจากการทมเลอดไปเลยงรางกายลดลง
ทำาใหสมรรถภาพของรางกายลดลง
4.แนนทอง ทองอด เนองจากตบโตจากเลอดคงในตบ(hepaticcon-
gestion)มนำาในชองทอง(ascites)อาจพบอาการคลนไสเบออาหารรวมดวย
12 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
อาการแสดงทตรวจพบบอยไดแก
- หวใจเตนเรว(tachycardia)หายใจเรว(tachypnea)
- เสนเลอดดำาทคอโปงพอง(jugularveindistention)
- หวใจโต โดยตรวจพบวาม apexbeatหรอPointofMaximum
Impulse (PMI) ในผปวยทมหวใจโตขน จะเลอนไปทางรกแรและลงลาง คลำา
พบหวใจหองลางซาย (left ventricular heaving) หรอ หวใจหองลางขวา
(rightventricularheaving)ได
- เสยงหวใจผดปกตโดยอาจตรวจพบเสยงS3หรอS
4gallopหรอ
cardiacmurmurบงชถงความผดปกตของหวใจเชนการตรวจพบdiastolic
rumblingmurmurทยอดหวใจ(apex)บงชถงภาวะลนหวใจไมตรลตบ(mitral
stenosis)ซงนาจะเปนสาเหตของหวใจลมเหลว
- เสยงปอดผดปกต (lung crepitation) จากการทมเลอดคงในปอด
(pulmonarycongestion) ในผปวยบางรายอาจมเสยงหายใจวด (wheezing)
เนองจากมการหดตวของหลอดลม (bronchospasm) เมอมเลอดคงในปอดท
เรยกวา cardiac wheezing ในผปวยบางรายอาจตรวจพบเสยงหายใจลดลง
จากการมนำาในเยอหมปอด(pleuraleffusion)
- ตบโต(hepatomegaly)หรอนำาในชองทอง(ascites)
- บวมกดบม(pittingedema)
ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�รเพอก�รวนจฉย
ภาพถายรงสทรวงอก (ChestX-ray,CXR) เปนการตรวจเพอยนยน
ภาวะเลอดคงในปอด (pulmonary congestion) ภาวะทมความผดปกตของ
หวใจและตรวจหาความผดปกตทอาจบงชถงโรคปอดทเปนสาเหตของอาการ
เหนอยโดยลกษณะทตรวจพบในภาวะหวใจลมเหลวไดแก
- Cardiomegalyโดยมอตราสวนระหวางหวใจและชองอก(Cardio-
13Comprehensive Heart Failure Management Program
thoracicratio)มากกวา0.5(ดงภาพท3)แตในกรณทเปนภาวะหวใจลมเหลว
เฉยบพลน(acuteHeartfailure)ขนาดของหวใจอาจไมโตกได
- Pulmonary venous congestion โดยในภาวะความดนในปอด
สงเลกนอย (mild pulmonary venous hypertension) อาจไมเหนการ
เปลยนแปลงจากภาพถายรงสทรวงอก ในภาวะความดนในปอดสงปานกลาง
(moderatepulmonaryvenoushypertension)จะพบลกษณะcephalization
ofpulmonaryvasculatureคอหลอดเลอดในปอดจะมการเพมปรมาณหลอด
เลอดทไปเลยงบรเวณปอดดานบน(upperlobe)มากกวาปอดดานลาง(lower
lobe)ซงตรงขามกบภาวะปกตบางครงเรยกวาredistributionและในภาวะ
ความดนในปอดสงมาก(severepulmonaryvenoushypertension)จะมการ
เปลยนแปลงตงแตนำาทวมเยอหมชองปอด (interstitial pulmonary edema)
จะพบวามKerley’sB linesหรอมนำาในเยอหมปอด (Pleuraleffusion)ซง
พบในปอดขางขวาพบบอยกวาปอดขางซาย และเมอรนแรงขนจะพบนำาทวม
ถงลม(alveolarpulmonaryedema) ซงเหนเปนลกษณะทบแสงเปนหยอมๆ
(patchy opacity) กระจายอยทวไปบรเวณภายในปอด (inner lung zone)
มากกวาภายนอกปอด(outerlungzone)ใหลกษณะเหมอนปกคางคาวหรอปก
ผเสอ(bat’swingorbutterflyappearance)
ภาพท3แสดงลกษณะหวใจโต
14 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
คลนไฟฟ�หวใจ (electrocardiography):สามารถบอกวามความผด
ปกตของหวใจ เชน หวใจโต (chamber enlargement) การมกลามเนอหวใจ
ตายจากpathologicalQwaveหวใจเตนผดจงหวะเชนatrialfififfiifibrillationซง
อาจเปนสาเหตของหวใจลมเหลว
ก�รตรวจเลอด
- Complete blood count (CBC): เพอตรวจหาภาวะซดซงอาจ
ทำาใหมอาการเหนอยและอาจเปนปจจยกระตนใหภาวะหวใจลมเหลวแยลง
- การทำางานของไต (Renal function):การตรวจBUN,creatinine
เพอประเมนการทำางานของไต ซงการทำางานของไตทลดลงอาจทำาใหเกดภาวะ
นำาเกน และมอาการและอาการแสดงเหมอนภาวะหวใจลมเหลว และอาจเปน
ปจจยกระตนใหภาวะหวใจลมเหลวแยลง
- ระดบ natriuretic peptides ในกระแสเลอด (serum natriuretic
peptides): สาร natriuretic peptides เปนสารทหลงออกจากหวใจเมอเกด
wall stress โดยมผลทำาใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด (vasodilatation)
ลดแรงตานทานทหลอดเลอดสวนปลาย (peripheral vascular resistance)
ยบยง การทำางานของระบบซมพาเธตค (sympathetic activity) และการขบ
นำาและเกลอออกจากรางกายโดยลดการดดกลบทไต ซงเปนกลไกการชดเชย
(compensatorymechanism)อยางหนงโดยnatriureticpeptidesทสำาคญ
คอA-typenatriureticpeptides(ANP)และB-typenatriureticpeptides
(BNP) แตทตรวจในทางคลนก คอ BNP และ NT-pro BNP (N-terminal
proBNP)ซงเปนactiveและinactivecomponentของBNPตามลำาดบ
การศกษาในผปวยทมาตรวจทหองฉกเฉนดวยอาการเหนอย พบวาการใชระดบ
BNPมประโยชนในการแยกผปวยทมอาการหอบเหนอยจากหวใจลมเหลวออก
จากผปวยทมอาการเหนอยจากสาเหตอน เชน โรคปอด โดยระดบBNPหรอ
15Comprehensive Heart Failure Management Program
NT-proBNPจะมระดบสงขนในผปวยทมอาการหอบเหนอยจากหวใจลมเหลว
ในขณะทระดบจะปกตในผปวยทไมมภาวะหวใจลมเหลว อยางไรกตามระดบ
natriureticpeptidesอาจเพมสงขนไดจากสาเหตอนทไมใชภาวะหวใจลมเหลว
เชน ภาวะไตวายทมนำาเกน การตดเชอในกระแสเลอด จงถอวาเปนการตรวจ
ทมความไวสง (negative predictive valueสง) แตความจำาเพาะตำา เหมาะ
สำาหรบใชวนจฉยแยกภาวะหวใจลมเหลวออกไปในกรณทระดบ natriuretic
peptidesอยในเกณฑปกตแตถาระดบสงตองหาภาวะอนรวมดวย
- การตรวจการทำางานของตบ (Liver function test):ผปวยภาวะ
หวใจลมเหลวอาจมการทำางานของตบผดปกตเนองจากมการคงของเลอดในตบ
(hepaticcongestion)และผปวยตบแขง (cirrhosis)อาจมอาการบวมและ
เหนอยงาย
- การทำางานของตอมไทรอยด (Thyroid function test): ในกรณ
ทมอาการบงชเชนหวใจเตนเรวตอมไทรอยดโตมอสนนำาหนกลดเนองจาก
ภาวะการทำางานของตอมไทรอยดมาก(hyperthyroid)หรอการทำางานของตอม
ไทรอยดนอย (hypothyroid)อาจเปนสาเหตของกลามเนอหวใจทำางานผดปกต
และอาจเปนปจจยกระตนใหผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวมอาการมากขน
ก�รตรวจคลนเสยงสะทอนคว�มถสงหวใจ (echocardiography):ม
ความสำาคญในการวนจฉยวามความผดปกตของโครงสราง หรอการทำางานของ
หวใจเพอยนยนการวนจฉยภาวะหวใจลมเหลว และบอกถงสาเหตของหวใจ
ลมเหลว ประเมนความรนแรงของความผดปกตเพอเปนแนวทางในการรกษา
อาการ สำาหรบในกลมทมความผดปกตของกลามเนอหวใจสามารถแยกวาเปน
กลมทกลามเนอหวใจบบตวลดลง (left ventricular systolic dysfunction)
หรอ กลมทกลามเนอหวใจบบตวปกต แตการคลายตวผดปกต (heart failure
withpreservedejectionfractionหรอdiastolicheartfailure)ขอจำากดของ
16 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
การตรวจ คลนเสยงสะทอนความถสงหวใจ คอ สามารถตรวจไดเฉพาะบาง
โรงพยาบาลจงเปนการตรวจในกรณทคดถงภาวะหวใจลมเหลวไมใชการตรวจ
เพอการคดกรองโรค(screeningtest)
แนวท�งก�รวนจฉยภ�วะหวใจลมเหลว
การวนจฉยหวใจลมเหลวควรประกอบดวยอาการและอาการแสดงทบง
ชถงภาวะหวใจลมเหลวรวมกบการตรวจพบลกษณะทบงถงโครงสรางหรอการ
ทำางานของหวใจทผดปกต(แผนภมท1)
ก�รรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลว (Treatment of heart failure)
การเลอกการรกษาตองพจารณาในหลายปจจยไดแก
1.สาเหตของหวใจลมเหลว เนองจากการรกษาตองแกไขทสาเหต ถา
แกไขไดกทำาใหผปวยหายจากโรคได เชนความผดปกตของลนหวใจ หรอหลอด
เลอดหวใจ(coronaryarterydisease)ซงในบทความนจะกลาวถงเฉพาะการ
รกษาในผปวยทเกดจากความผดปกตของกลามเนอหวใจ
2.ความผดปกตของกลามเนอหวใจเปนชนดทมการบบตวของหวใจหอง
ลางซายลดลงหรอไม(heartfailurewithleftventricularsystolicdysfunction
หรอheartfailurewithpreservedleftventricularsystolicfunction)
3.ระยะของโรค (staging of heart failure) และความรนแรงของ
อาการตามเกณฑของNewYorkHeartAssociationFunctionalclass
4.โรคอนๆทพบรวมเชนโรคไตโรคทางเดนหายใจซงจะมผลตอการ
พจารณาใชยา
5.คนหาปจจยททำาใหอาการกำาเรบ(precipitatingfactors)และแกไข
จากการศกษาผปวยทเขารบการรกษาใน โรงพยาบาล ในประเทศไทย พบวา
ปจจยกระตนรอยละ32เกดจากภาวะความผดปกตของหวใจทเปนมากขนและ
17Comprehensive Heart Failure Management Program
รอยละ16เกดจากการไมควบคมอาหารหรอไมรบประทานยาตามคำาแนะนำา3
ภาพท1แสดงแนวทางในการวนจฉยเบองตนในผปวยหวใจลมเหลว (ดดแปลง
จากเอกสารอางองท8)(11)
ผปวยทคาดวามภาวะหวใจลมเหลวจากประวตและการตรวจรางกาย
ใหการรกษาตามความเหมาะสม
ภาพรงสปอด
คลนไฟฟาหวใจ
และหรอBNP/NTproBNP
ใหการวนจฉยโรคทเปน
สาเหตความรนแรงและ
Precipitatingfactors
ตรวจทางหองปฏบตการ
เพมเตมเชนการทำา
coronaryangiogram
Echocardiography
ไมนาจะเปนภาวะ
หวใจลมเหลวควรพจารณา
เรองการวนจฉยใหม
ปกต
ปกตผดปกต
ผดปกต
18 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
บรรณ�นกรม
1. DicksteinK.ESCguidelinesforthediagnosisandtreatment
ofacuteandchronicheartfailure2008:applicationofnatriuretic
peptides.Reply.Eur Heart J.2008.
2. HuntSA,AbrahamWT,ChinMH,FeldmanAM,FrancisGS,
GaniatsTG,JessupM,KonstamMA,ManciniDM,MichlK,
OatesJA,RahkoPS,SilverMA,StevensonLW,YancyCW.
2009FocusedupdateincorporatedintotheACC/AHA2005
GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofHeartFailure
in Adults A Report of the American College of Cardiology
Foundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPractice
GuidelinesDevelopedinCollaborationWiththeInternational
SocietyforHeartandLungTransplantation.J Am Coll Cardiol.
2009;53(15):e1-e90.
3. Laothavorn P HP, Kanjanavanit K, Moleerergpoom W,
LaorakpongseD, PachiratO,Boonyaratavej S, Sritara POn
behalfofThaiADHERE,groupsRw.ThaiAcuteDecompensated
HeartFailureRegistry (ThaiADHERE).CVD Prevention and
Control.2010;5:5.
4. SchrierRW,AbrahamWT.Hormonesandhemodynamicsin
heartfailure.N Engl J Med.1999;341(8):577-585.
5. KrumH,AbrahamWT.Heartfailure.Lancet.2009;373(9667):
941-955.
6. Mann DL. Mechanisms and models in heart failure: A
combinatorialapproach.Circulation.1999;100(9):999-1008.
19Comprehensive Heart Failure Management Program
7. KonstamMA,KramerDG,PatelAR,MaronMS,UdelsonJE.
Leftventricular remodeling inheart failurecurrentconcepts
in clinical signifififfiicance and assessment. JACC Cardiovasc
Imaging.4(1):98-108.
8. FlorasJS.Sympatheticnervoussystemactivationinhuman
heartfailure:clinicalimplicationsofanupdatedmodel.J Am
Coll Cardiol.2009;54(5):375-385.
9. BaughmanKL.B-typenatriureticpeptide--awindowtothe
heart.N Engl J Med.2002;347(3):158-159.
10. MaiselAS,KrishnaswamyP,NowakRM,McCordJ,HollanderJE,
DucP,OmlandT,StorrowAB,AbrahamWT,WuAH,CloptonP,
StegPG,WestheimA,KnudsenCW,PerezA,KazanegraR,
HerrmannHC,McCulloughPA.RapidmeasurementofB-type
natriureticpeptideintheemergencydiagnosisofheartfailure.
N Engl J Med.2002;347(3):161-167.
11. SwedbergK,ClelandJ,DargieH,DrexlerH,FollathF,KomajdaM,
TavazziL,SmisethOA,GavazziA,HaverichA,HoesA,JaarsmaT,
KorewickiJ,LevyS,LindeC,Lopez-SendonJL,Nieminen
MS,PierardL,RemmeWJ.Guidelinesforthediagnosis
andtreatmentofchronicheartfailure:executivesummary
(update2005):TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatment
ofChronicHeartFailureoftheEuropeanSocietyofCardiology.
Eur Heart J.2005;26(11):1115-1140.
20 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
21Comprehensive Heart Failure Management Program
ก�รรกษ�ดวยย�ในผปวยหวใจลมเหลวชนดกล�มเนอหวใจทำ�ง�นลดลง
(pharmacological treatment of heart failure with left ventricular
systolic dysfunction)
น�ยแพทยรงสฤษฎ ก�ญจนะวณชย
ในชวง 20 ปทผานมาเราไดเหนความกาวหนาของวธรกษาภาวะหวใจ
ลมเหลวอยางมากในสมยกอนเรามองพยาธสภาพของภาวะหวใจลมเหลวไป
แตในเชงกลไกเหมอนปมนำาทออนแรงทำาอยางไรทจะใหสบฉดไดอยางมากขน
(hemodynamic concept) หรอมนำาคงคางตามอวยวะตางๆ ลดลง (edema
model)จงมงเนนไปทการลดpreload,ลดafterload,และเพมcontractilityแต
ในปจจบนจากความกาวหนาทางmolecularbiologyทำาใหเราเรยนรวาภาวะ
หวใจลมเหลวเปนพยาธสภาพทไมหยดนง มการเสอมลงของ left ventricular
functionเปนลำาดบ
ในภาวะหวใจลมเหลวมการกระตนใหระบบประสาทsympatheticทำางาน
มากขนและมการหลงneurohormoralmediatorsตางๆมากมายซงmediators
เหลานยอนกลบมามผลรายตอหวใจเกด leftventricular remodelingผนง
หวใจบางลงขนาดของหวใจโตขนและประสทธภาพการทำางานเสอมลงเรอยๆ
เปาหมายการรกษาภาวะหวใจลมเหลวในปจจบนจงไมใชเพยงแตชวย
ใหอาการผปวยดขนเทานนแตมงเนนเพอชะลอความเสอมของพยาธสภาพและ
ยดชวตผปวยอยางมคณชวตทดขนดวย
บทท 2
22 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
แนวทางการรกษาภาวะหวใจนเปนการเรยบเรยงจาก ACC/AHA
Guidelines for the evaluation and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult ของ American College of cardiology (ACC)
และAmericanHeart Association (AHA) และจากGuidelines for the
Diagnosis and Treatment of chronic Heart Failure ของ European
SocietyofCardiology
อนงแนวทางการรกษานใชกบภาวะหวใจลมเหลวอนเนองมาจากleft
ventriculardysfunctionไมสามารถนำาไปใชกบภาวะหวใจลมเหลวจากสาเหต
อนเชนโรคลนหวใจพการโรคเยอหวใจบบรดเปนตนไดอยางถกตองทกกรณ
Stage ของภ�วะหวใจลมเหลว
ACC/AHAไดนยามระยะ(stage)ของภาวะหวใจลมเหลวขนเพอเนน
ยำาวา ภาวะหวใจลมเหลวเปนภาวะทการดำาเนนของโรคไมหยดนง มการเสอม
สภาพของleftventriculardysfunctionตามลำาดบ(คลายกบระยะของมะเรง)
ระยะของภาวะหวใจลมเหลวมความแตกตางกบFunctionalclassตามNew
YorkHeartAssociation(NYHA)ดงตารางท1และ2
23Comprehensive Heart Failure Management Program
ต�ร�งท 1 คว�มแตกต�งระหว�งระยะของโรคและ functional class
ระยะของโรค
(stage of heart failure)
คว�มรนแรงของอ�ก�ร
(NHYA functional)
1.บงถงการดำาเนนของโรคและความ
รนแรงของพยาธสภาพ
2.ดำาเนนไปดานหนาอยางเดยวไม
สามารถยอนกลบได
3.รวมกลมทยงไมมความผดปกต
ของหวใจแตมปจจยเสยงสงในการ
เกดภาวะหวใจลมเหลวในอนาคตซง
เปนการเนนถงความสำาคญในการ
รกษาปจจยเสยงเหลานกอนเกด
พยาธสภาพกบหวใจ
4.ไมไดเปนการทดแทนNHYAfunc-
tionalClassifififfiicationแตเปนการเสรมเพอกำาหนดการรกษาไดชดเจน
ขน
1.บงถงอาการของผปวยเปนสำาคญ
อาจไมสะทอนความรนแรงของพยาธ
สภาพ(LVfunction)เสมอไป
2.สามารถเปลยนกลบไปมาระหวาง
classไดเชนผปวยNHYAClass
IVหลงไดรบการรกษาอาจดขนเปน
ClassII
3.ใชจำาแนกผปวยทตองมความผดปกต
ของหวใจอยแมจะไมมอาการกตาม
24 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
ต�ร�งท 2 แสดงระยะของภ�วะหวใจลมเหลว
Stage คำ�อธบ�ย ตวอย�ง
A
ผปวยทมความเสยงสงตอการเกด
ภาวะหวใจลมเหลวแตไมมการ
เปลยนแปลงพยาธสภาพทชดเจน
และไมมความผดปกตของการ
ทำางานของกลามเนอหวใจเยอหม
หวใจลนหวใจ
ผปวยทมโรค
-ความดนเลอดสง
-โรคหลอดเลอดหวใจ
-เบาหวาน
-ไดรบยาcardiotoxic
-Alcoholabuse
-มประวตครอบครวเปนโรคกลาม
เนอหวใจพการ
B
ผปวยทมพยาธสภาพของหวใจ
แลวแตกยงไมเคยมอาการหรอ
อาการแสดงของภาวะหวใจลม
เหลว
-Leftventricularhypertrophy
-Leftventriculardilatation
-ผปวยลนหวใจพการ(ตบรว)
-ผปวยpostmyocardialinfarction
C
ผปวยมพยาธสภาพของหวใจและ
กำาลงมหรอเคยมอาการของภาวะ
หวใจหวใจเหลว
-ผปวยทมอาการเหนอยหอบอน
เนองมาจากLVsystolic
dysfunction
-ผปวยทไมมอาการใดๆหลงไดรบ
การรกษาดวยยา(NYHAclassI)
D
ผปวยทมพยาธสภาพของหวใจขน
รนแรง(ระยะสดทาย)มอาการแม
ในขณะพกแมไดรบการรกษาทาง
ยาอยางเตมท(และอาจตองรบการ
รกษาพเศษเพมเตม)
-ผปวยทไมสามารถจำาหนายกลบ
บานไดอยางปลอดภยหรอเขา-ออก
โรงพยาบาลบอยครงตดๆกน
-ผปวยทตองใชmechanical
circulatoryassistdeviceหรอ
continuousinotropeinfusion
-ผปวยทรอทำาhearttransplant
25Comprehensive Heart Failure Management Program
ต�ร�งท 3 คว�มสมพนธระหว�งระยะของภ�วะหวใจลมเหลวกบ NYHA class
StageA -ไมมNYHAclass
StageB -NYHAI
StageC -อาจมNYHAI,II,III,IVกได
StageD -NYHAIV
ประเดนทตองคำ�นงในก�รรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลว
1. ยนยนการวนจฉยใหแนใจวาผปวยมภาวะหวใจลมเหลวจรง
2. ประเมนความรนแรงของอาการ(NYHAfunctionalClass)และ
ระยะของโรค(stage)
3. สบคนสาเหตของภาวะหวใจลมเหลว
4. คนหาปจจยทสงผลใหภาวะหวใจลมเหลวแยลง(precipitation
factors)
5. ประเมนการพยากรณโรค
6. คนหาโรครวมทอาจมผลตอภาวะหวใจลมเหลวหรอการเลอกการ
รกษา
7. เฝาระวงภาวะแทรกซอน
8. ปรกษาวางแผนการรกษากบผปวยและญาตเนนการใหสขศกษา
9. ใหการรกษาทเหมาะสม
10.ตดตามผลการรกษาใกลชดและปรบการรกษาตามการประเมนสภาพ
ผปวย
26 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
เป�หม�ยก�รรกษ�
1. การปองกน
1.1 รกษาและควบคมโรคทเปนปจจยเสยงหรอสาเหตของการ
ทำางานผดปกตของหวใจอนจะนำาสภาวะหวใจลมเหลว
1.2 ปองกนและชะลอการเสอมของการทำางานของหวใจ
2. ลดอาการปองกนภาวะแทรกซอนและปรบปรงคณภาพชวตใหดขน
3. ลดอตราการตาย
แนวท�งก�รรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลวชนด reduced EF (HFREF) หรอ
Systolic heart failure แบงต�ม Stage
Stage A : ผปวยทมคว�มเสยงสงตอก�รเกดภ�วะหวใจลมเหลว
1. ควบคมระดบความดนเลอดตามมาตรฐานการรกษาผปวยโรคความ
ดนเลอดสง
2. ควบคมระดบไขมนในเลอดตามมาตรฐานการรกษาผปวยไขมนใน
เลอดสง
3. หลกเลยงพฤตกรรมทเพมความเสยงตอการเกดภาวะหวใจลมเหลว
เชนการสบบหรการดมสราในปรมาณมากการใชสารเสพตด
4. อาจพจารณาใช ACE inhibitor ในผปวยทม atherosclerotic
vascular disease ผปวยเบาหวานหรอมปจจยเสยงทางโรคหวใจ
และหลอดเลอด(ขอมลจากHOPEstudyพบวาACEinhibitor
ในกลมเสยงดงกลาวสามารถปองกนการเกดภาวะหวใจลมเหลวได(3))
5. ควบคมอตราการเตนของหวใจในผปวยทมsupraventricular
arrhythmiaเชนatrialfififfiibrillation(ปองกนการเกดtachycardia-
inducedcardiomyopathy)
27Comprehensive Heart Failure Management Program
6. รกษาภาวะธยรอยดเปนพษหรอธยรอยดบกพรอง
7. นดตรวจเปนระยะเพอเฝาระวงอาการและอาการแสดงของภาวะ
หวใจลมเหลว
8. พจารณาทำา echocardiogram ในผปวยทมประวต โรคกลามเนอ
หวใจลมเหลว(cardiomyopathy)ในครอบครวและในผปวยทตอง
ไดรบยาทมพษตอหวใจเชนanthracyclin
stage B : ผปวยทม Left ventricular systolic dysfunction แต
ยงไมเคยมอ�ก�ร
การรกษาเนน neurohormonal blockade เพอปองกน cardiac
remodelingและชะลอการเสอมของventricularfunction
1. ใชACEinhibitorในผปวยหลงเกดmyocardialinfarction
2. ใชACEinhibitorในผปวยทกรายทมLeftventricularejection
fraction(LVEF)ตำาไมวาจะเกดจากmyocardialinfarctionหรอ
ไมกตาม
3. ใชbeta-blockerในผปวยหลงเกดmyocardialinfarctionทกราย
ทไมมขอหามโดยไมขนกบคาLVEF
4. ใชaldosteroneantagonistในผปวยเบาหวานทมasymptomatic
LVsystolicdysfunctionหลงเกดacutemyocardialinfarction(4)
5. พจารณาใชangiotensinreceptorblockerทดแทนACEinhibitor
ในผปวย acute myocardial infarction ทม Left ventricular
systolic dysfunctionและไมสามารถทนฤทธขางเคยงของACE
inhibitorได(5)
6. ผาตดแกไขหรอเปลยนลนหวใจในรายทมลนหวใจตบมากหรอรว
มากและเรมมLVdysfunctionแลว
28 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
7. เฝาระวงอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว
8. ปฏบตตามขอแนะนำาอนๆเหมอนในStageA
ขอปฏบตทควรหลกเลยงหรอไมไดประโยชนในผปวยทม Left ven-
tricular dysfunction แตยงไมเคยมอาการ
1. ใช digoxin ในผปวยทไมมอาการหรออาการแสดงของภาวะหวใจ
ลมเหลว
2. จำากดการบรโภคเกลออยางเขมงวด
3. ออกกำาลงกายเพอหวงปองกนการเกดภาวะหวใจลมเหลว
Stage C: ผปวยทมอ�ก�รและอ�ก�รแสดงของภ�วะหวใจลมเหลว
(Symptomatic left ventricular dysfunction)
1. ใชยาขบปสสาวะในผปวยทมภาวะนำาเกน
2. ใชยาACEinhibitorในผปวยทกรายยกเวนมขอหาม
3. ใชยา Beta-blocker ในผปวยทกราย (ยกเวนมขอหาม) เมอไมม
ภาวะนำาเกนหรอกำาลงไดรบยาpositiveinotropesทางหลอดเลอดดำา
4. ใชยาdigitalisเพอบรรเทาอาการ
5. ใชยา spironolactone ในผปวย NYHA Class II -IV ทม
อาการทำางานของไตและระดบโปแตสเซยมในเลอดปกต
6. ใช angiotensin receptor blocker (ARB) แทนในผปวยทไม
สามารถทนฤทธขางเคยงของACE-inhibitor (อาการไอมากหรอ
angioedema)ได(5,6)
7. พจารณาใชยาhydralazineรวมกบnitrateแทนACE-inhibitor
ในผปวยทไมสามารถทนฤทธขางเคยงของ ACE-inhibitor ได
อนไดแกการทำางานของไตบกพรอง
29Comprehensive Heart Failure Management Program
8. พจารณาใชivabradine(IfInhibitor)ในผปวยทมsinusrhythm
ทอตราการเตนหวใจยงมากกวา70ครง/นาทโดยไมสามารถเพม
ขนาด beta-blocker ขนไดอกหรอมขอหาม ตอการใช beta-
blocker
9. หยดยาทอาจกอใหอาการของผปวยแยลง เชน NSAIDS, antiar-
rhythmic drug สวนใหญ calcium channel blocker (ยกเวน
amlodipine)
10.ใหคำาแนะนำาทวไปลดอาหารเคมชงนำาหนกอยางนอยสปดาหละ2
ครงออกกำาลงกายเหมาะสม
ขอปฏบตทควรหลกเลยงหรอไมไดประโยชนในผปวย Symtomatic
left ventricular dysfunction
1. การใชintermittentpositiveinotropesinfusionเปนประจำาใน
ระยะยาว
2. การใช ARB แทน ACE inhibitor ในรายทสามารถใช ACE
inhibitorได
3. การใชcalciumchannelblockerเพอรกษาภาวะหวใจลมเหลว
4. การใชวตามนอาหารเสรม(coenzymeQ10,carnitine,taurine
และ antioxidants) หรอฮอรโมน (growth hormone, thyroid
hormone)เพอรกษาภาวะหวใจลมเหลว
5. หามใชACEinhibitor,ARBและaldosteroneantagonist3ตว
พรอมกนเนองจากมความเสยงตอการเกดภาวะhyperkalemiaท
รนแรงได
30 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
Stage D : ผปวยภ�วะหวใจลมเหลวอ�ก�รรนแรงและดอตอก�ร
รกษ�
1. ควบคมการบรโภคนำาและเกลอ เฝาระวงและควบคมภาวะนำาเกน
ในรางกายอยางเขมงวด
2. สงตอการรกษาไปยงผเชยวชาญการดแลผปวยหวใจลมเหลวทดอ
ตอการรกษา
3. ใสเครองCardiacresynchronizationtherapyหรอdualchamber
pacing ในผปวยทม LVEF< 35% และม conduction delay
(LBBB)QRS>150msหรอQRS>120msในผปวยทมอาการ
มาก(NYHAIII-IV)
4. อาจพจารณาทำาcardiactransplantation
5. ปฏบตตามขอแนะนำาอนๆเหมอนในstageA,B,C
ขอปฏบตทไมแนะนำาในผปวยทดอตอการรกษา
การใชintermittentpositiveinotropesinfusionในผปวยทกราย
แนวท�งก�รรกษ�ผปวยภ�วะหวใจลมเหลวอนเนองจ�ก diastolic
dysfunction (Preserved EF)
1. ควบคมความดนเลอดใหตำากวา130/80มม.ปรอท
2. ควบคมventricularrateในผปวยทมatrialfififfiibrillationหรออาจ
พจารณาconvertเปนsinusrhythm
3. ใชยาขบปสสาวะรกษาการบวมและนำาคงในปอด
4. พจารณาทำาcoronaryrevascularizationในผปวยโรคหลอดเลอด
หวใจตบทคดวา myocardial ischemia มผลเสยตอ diastolic
functionในผปวยรายนน
31Comprehensive Heart Failure Management Program
5. อาจพจารณาใชangiotensinreceptorblocker(candesartan)
เพอหวงลดอตรากลบเขารกษาซำาในโรงพยาบาล
แนวท�งก�รใชย�ในผปวยหวใจลมเหลว
ก�รใหขอมลผปวยเรองย�
ทมสขภาพแพทยพยาบาลเภสชกรควรใหคำาแนะนำาทวไปเกยวกบ
เรองยาทผปวยควรทราบในหวขอดงตอไปน
1. บอกเปาหมายของการรกษาดวยยา อธบายฤทธและผลขางเคยง
ของยาทกตว
2. อธบายวายาบางตวจำาเปนทจะตองคอยๆเพมและผลดตออาการ
แสดงของยาดงกลาวอาจยงไมเหนหรอรสกไดทนท อาจตองรอ
ใชเวลาหลายเดอน
3. ควรสอนใหผปวยปรบขนาดยาขบปสสาวะไดเองในระดบหนงตาม
อาการและนำาหนกตวทเปลยนแปลงหากเพมถงขนาดทแนะนำาแลว
ยงมอาการของนำาและเกลอคงอกควรพบแพทย
4. ในกรณทเสยนำาและเกลอออกจากรางกายปรมาณมากๆเชนทองเสย
หรอเหงอออกมากใหลดขนาดของยาขบปสสาวะลง
5. อาการวงเวยน หนามด โดยเฉพาะเวลาลกนงอาจเปนอาการของ
Hypotensionซงอาจเปนผลจากยา
แนวท�งในก�รใชย�ในผปวย HFREF
ก�รรกษ�ดวยย� Angiotensin-converting enzyme inhibi-
tor (ACE inhibitor)
32 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
- แนะนำาใหใชเปนfififfiirstlinetherapyในผปวยทมleftventricular
systolicdysfunctionหรอreducedEF(LVEFตำากวารอยละ40-45)
- ควรคอยๆ ปรบขนาดของ ACE inhibitor ขนจนถงขนาดทแสดง
ประโยชนในการทดลองทางคลนก ทงนเพอยบยง neurohormornal
activationใหสงสดมใชปรบตามอาการเทานน
ขนตอนการเรมใช ACE inhibitor ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว
1. หลกเลยงการใชยาขบปสสาวะมากเกนไปจนผปวยมภาวะขาดนำา
บางกรณอาจตองหยดยาขบปสสาวะกอนเรมACEinhibitor24ชม.
2. ควรเรมครงแรกกอนนอน เพอปองกนความดนลดตำาลงมากจาก
การใชครงแรก
3. เรมตนทขนาดตำาและคอยๆปรบขนาดขนทละ 2 เทา โดยไมบอย
กวา2ทกสปดาหจนถงtargetmaintenancedose(ตารางท5)
หรอขนาดสงทสดทผปวยทนได
4. ตรวจวดความดนเลอด,การทำางานของไต,และelectrolytesกอน
เรมยา, 1-2 สปดาหหลงการปรบขนาดยาในแตละครง และท 3
เดอนและทกๆ6เดอนถาพบการทำางานของไตบกพรอง(ครตนน
ในเลอดสงขนกวาคาเรมตนรอยละ 50 หรอสงกวา 3 มก./ดล.ให
หยดยา)
5. หลกเลยงpotassium-sparingdiureticsในระยะชวงเรมใชยา
6. หลกเลยงการใชNSAIDS
7. หากพบความดนเลอดตำาโดยไมมอาการไมตองปรบขนาดยาลง
8. หากมความดนตำารวมกบอาการวงเวยนหนามดใหลดยาอนๆทม
ผลตอความดนเลอด(nitrate, calcium channel blocker,
vasodilatorอนๆ)หรอลดขนาดหรอหยดยาขบปสสาวะ
33Comprehensive Heart Failure Management Program
9. เมอผปวยมอาการไอตองแยกแยะระหวางอาการไออนเนองจาก
ภาวะนำาทวมปอดโรคปอดหรอเปนจากยาACEinhibitorจรงๆ
10.หากผปวยไอมากจนรบกวนการหลบนอน ใหทดลองหยด ACE
inhibitor ดวาเปนจากยาแนหรอไม ถาใชพจารณาเปลยนเปน
angiotensinreceptorblocker(ARB)แทน
ต�ร�งท 5 ย�ทใชรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลว
ย� ขน�ดทเรมใช ขน�ดสงสดตอวน
Loop diuretic
Furosemide
ACE inhibitors
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
Perindopril
Beta-blockers
Bisoprolol
MetoprololXL
Carvedilol
Spironolactone
Digoxin
20-40มก.วนละ1-2ครง
6.25มก.วนละ3ครง
2.5มก.วนละ1-2ครง
5-10มก.วนละครง
2.5-5มก.วนละครง
10มก.วนละ2ครง
1.25-2.5มก.วนละครง
2มก.วนละครง
1.25มก.วนละครง
25มก.วนละครง
3.125มก.วนละ2ครง
12.5-25มก.วนละครง
0.125-0.25มก.วนละครง
ปรบขนาดขนจนผปวยdryweight
50มก.วนละ3ครง
20มก.วนละ2ครง
40มก.วนละครง
20-40มก.วนละครง
40มก.วนละ2ครง
10มก.วนละครง
8มก.วนละครง
10มก.วนละครง
200มก.วนละครง
25มก.วนละ2ครง
25-50มก.วนละครง
0.125-0.25มก.วนละครง*
*ในผปวยทมการทำางานของไตปกต
34 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
ควรสงปรกษาผเชยวชาญใหเปนผพจารณาให ACE inhibitor ใน
กรณตอไปน
1. ไมทราบสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวแนชด
2. ความดนเลอดsystolicนอยกวา100มม.ปรอท
3. ระดบครตนนในเลอดมากกวา1.7มก./ดล.
4. ระดบโซเดยมในเลอดตำากวา135มลลโมล/ลตร
5. หวใจลมเหลวชนดรนแรง
6. หวใจลมเหลวจากปญหาลนหวใจพการ
ย�ขบปสส�วะ
- มขอบงชในการใชยา กรณมการคงของสารนำา โดยม pulmonary
congestionหรออาการบวม
- ไมควรใชยาขบปสสาวะเพยงตวเดยวโดยไมไดให ACE inhibitor
รวมดวย
- Thiazidediureticsเหมาะใชกบกรณอาการไมรนแรง
- ไมใชThiazideในกรณทGFRนอยกวา30มล./นาท(ยกเวนให
รวมกบloopdiuretics)
ขนตอนการปรบยากรณการตอบสนองตอยาขบปสสาวะไมดเทาท
ควร (การทำางานไตและหรอการดดซมยาแยลง)
ขนท1 ใชloopdiureticsแทนthiazide
ขนท2เพมขนาดdiuretics
ขนท3ให loop diuretic รวมกบ thiazide (ยาทดไดแก metola-
zoneแตไมมจำาหนายในประเทศไทย)
ขนท4ใชloopdiureticวนละ2ครง(เชา-เยน)
ขนท5 ในdecompensatedheartfailureและ/หรอoraldiuretic
resistanceใหใชintravenousloopdiuretics
35Comprehensive Heart Failure Management Program
ย� Beta-adrenergic receptor antagonist (Beta-blocker)
- แนะนำาใหใชBeta-blockerในผปวยทมLVEF<40%NYHAII-IV
ทมอาการทรงตวทกรายยกเวนจะมขอหาม
- ใชไดทงในischemicและnon-ischemiccardiomyopathy
ขอแนะนำาในการเรมใชยา beta-blocker ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว
1. ผปวยควรไดรบACEinhibitorอยแลว(ยกเวนมขอหาม)
2. ผปวยตองไมอยในภาวะสารนำาคงอยางชดเจนเชนบวมมากหรอ
ยงมpulmonaryedema
3. ผปวยตองไมไดกำาลงใชintravenousinotropes
4. เรมจากขนาดยาทตำามาก และหากผปวยสามารถรบไดคอยๆ เพม
ขนาดยาขนทละนอย(2เทา)ทกๆ2สปดาหจนถงขนาดtarget
dose(ตารางท5)หรอขนาดสงสดทผปวยทนได
5. สามารถเรมทแผนกผปวยนอกได
6. หลงเรมbeta-blockerอาจเกดภาวะสารนำาคงสงผลใหอาการทรดได
จงจำาเปนตองเฝาระวงอาการภาวะหวใจลมเหลวและควบคมไมให
นำาและเกลอคงอยางเครงครดแนะนำาใหผปวยชงนำาหนกตนเองทกวน
ถานำาหนกขนมากกวา1.5-2กก.ควรเพมขนาดของยาขบปสสาวะ
7. ในกรณทมอาการหอบเหนอยมากขนจากสารนำาคง ขนแรกใหเพม
ขนาดของยาขบปสสาวะกอนหากไมไดผลและมอาการ/อาการแสดง
ของภาวะhypoperfusionจงพจารณาลดขนาดของbeta-blocker
ลงชวคราว(ไมควรหยดbeta-blockerโดยไมจำาเปน)
8. กรณเกดhypotensionใหลดขนาดvasodilator (เชนnitrates)
เสยกอนหากจำาเปนใหลดขนาดของbeta-blockerลง
9. เมอผปวยอาการทรงตวแลว ใหพยายามใส beta-blocker กลบ
หรอเพมขนาดขนอกครง
36 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
10.ในกรณจำาเปนตองใชinotropicsupportชวคราวพจารณาเลอก
ใช phosphodiesterase inhibitors (มากกวา dobutamine)
เพราะจะไมถกตานฤทธโดยbeta-blocker
ควรสงปรกษาผเชยวชาญใหเปนผใหยา beta-blocker ในกรณตอไปน
1. อาการรนแรงNYHAclassIV
2. ไมทราบสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวทแนนอน
3. มrelativecontraindicationเชนbradycardiaความดนเลอดตำา
หรอมobstructiveairwaydisease
4. ผปวยไมสามารถทนbeta-blockerแมในขนาดตำาๆได
ขอหามการใชยา
1. Asthmaหรอseverebronchialdisease
2. ภาวะbradycardiaหรอhypotensionทมอาการ
ย� Aldosterone receptor antagonist-Spironolactone
- มขอบงชในผปวยหวใจลมเหลว NYHA II-IV รวมกบ ACE
inhibitor, beta-blocker,และยาขบปสสาวะเพอหวงผลลดอตราตาย
ลดอาการและการกลบเขารกษาในโรงพยาบาล
- การใชspironolactoneขนาดตำาในผปวยภาวะหวใจลมเหลวมได
หวงผลเปนยาขบปสสาวะแตมจดมงหมายเพอกนผลรายของ
aldosteroneทจะมตอหวใจ(fififfiibrosisremodeling)
- ใชในผปวยหลงเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทมภาวะหวใจ
ลมเหลวจากการทำางานผดปกตของ leftventricle (LVEFตำากวา
รอยละ 40) (จากEPHESUS study(7) ซงใช Eplerenone เปน
selectivealdosteronereceptorantagonist)
37Comprehensive Heart Failure Management Program
ขอแนะนำาการใช spironolactone
1. ตรวจระดบโปแตสเซยมและการทำางานของไตกอนเรมยา (ระดบ
โปแตสเซยมในเลอดควรนอยกวา 5 มลลโมล/ลตร และครตนน
นอยกวา2.5มก./ดล.
2. เรมตน 25 มก./ วน (ในรายทระดบโปแตสเซยมและครตนน
คอนขางสงอาจพจารณาเรมตน12.5มก./วน)
3. ตรวจระดบโปแตสเซยมและครตนนอกครงท4-6วนหลงใหยา
หรอหลงการเพมขนาดยา
4. ถาระดบโปแตสเซยมอยระหวาง5-5.5มลลโมล/ลตร ใหขนาดลด
ลงเหลอ12.5มก.ถาระดบโปแตสเซยมเกน5.5มลลโมล/ลตรให
หยดยา(โดยคงACEinhibitorไว)
5. อาจพจารณาเพมขนาดถง50มก./วน
6. ตรวจระดบโปแตสเซยมและการทำางานของไตทก3เดอน
7. หลกเลยงการใชNSAIDSและpotassiumsparingdiureticsอนๆ
8. ผปวยชายอาจมอาการเจบเตานม หรอ gynaecomastia มากจน
ตองลดหรอหยดยา
ย� Digitalis
- Digitalis ไมมผลตออตราตายแตชวยลดอาการและความเสยงตอ
การกลบเขารกษาตวในโรงพยาบาลอนเนองจากภาวะหวใจ
ลมเหลวกำาเรบ
ขอบงช
1. ผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมอาการ (NYHA II - IV) อนเนองมา
จากleftventricularsystolicdysfunction
38 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
2. ควบคมอตราการเตนของหวใจในผปวยภาวะหวใจลมเหลวทม
atrialfififfiibrillation(แตควรเลอกใชbeta-blockerกอน)
ขอหามใช
1. Bradycardia
2. SecondและthirddegreeAVblock
3. Sicksinussyndrome
4. Carotidsinushypersensitivity
5. Wolff-Parkinson-Whitesyndrome
6. Hypertrophicobstructivecardiomyopathy
7. Hypokalemia
8. Hypercalcemia
9. Renalfailure
ขอแนะนำาการใช
1. ปจจบนไมใชfififfiirstlinetherapyในภาวะหวใจลมเหลว
2. ตรวจการทำางานไต,ระดบโปแตสเซยมในเลอดกอนเรมการรกษา
3. ไมจำาเปนตองใหloadingdoseในการรกษาภาวะเรอรง
4. ขนาดยาโดยทวไปไมเกน 0.25 มก./วน ปจจบน high dose
digoxinไมมทใชเปาหมายระดบdigoxinในเลอดควรอยระหวาง
0.5-0.9ng/ml
5. ในผปวยสงอายผปวยผหญงพจารณาใชเพยง0.0625-0.125มก./
วน
6. หลกเลยงหรอระมดระวงเปนพเศษในผปวยทการทำางานของไต
บกพรอง
7. มปญหาเรองพษของยาไดบอย แพทยควรเฝาระวงและมความ
แมนยำาในการวนจฉยภาวะพษจากdigitalisเปนอยางด
39Comprehensive Heart Failure Management Program
40 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
บรรณ�นกรม
1. Yancy chy et al. ACCF/AHA guideline the management
ofheartfailure.J Am Coll Cardiol.2013Oct15;62(16)e147-239.
2. McMurray JJ et al. ESC Guideline for the diagnosis and
treatmentofacuteandchronicheartfailure2012.European
Heart Journal (2012)33,1787-1847.
3. HOPE study investigators. Effect of an Angiotensin-
Converting-Enzymeinhibitor,Ramipril,onCardiolovascular
EventsinHigh-RiskPatients.N Eng J Med2000;342:45-53.
4. PiHB.,RemmeW.,ZannadFetal.Eplerenone,aSelective
Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular
Dysfunction after Myocardial Infarction.N Eng J Med
2003;348:1309-1321.
5. VALIANTstudyinvestigators.Valsartan,CaptoprilorBothin
MyocardialinfarctionComplicatedbyHeartFailure,Left
VentricularDysfunction,orBothN Eng J Med 2003;
349:1893-906.
6. CHARMInvestigators.Effectsofcandesartaninpatients
withchronicheart failureand reduced left-ventricular
systolic function intolerant to angiotensin-converting-
enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial Lancet
2003;362:772-776.
7. CHARMinvestigators.Effectsofcandesataninpatients
withchronicheartfailureandreducedleftventricular
systolic function taking angiotensin-coverting-enzyme
41Comprehensive Heart Failure Management Program
inhibitors:theCHARM-Addedtrail.Lancet2003;362:767-71
8. CHARMInvestigators.Effectsofcandesartaninpatients
withchronicheartfailureandpreservedleft-ventricular
ejection fraction: the CHARM-Preserved trial. Lancet
2003;362:777-81
42 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
43Comprehensive Heart Failure Management Program
ก�รจดก�รก�รรกษ�ผปวยภ�วะหวใจลมเหลว แบบบรณ�ก�ร
(Heart Failure Management Programme)
น�ยแพทยรงสฤษฎ ก�ญจนะวณชย
บทนำ�
ในปจจบน การดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลว ไดกลายเปนภาระหนก
สำาหรบทมผดแลไปแลวเนองจากปรมาณคนไขทเพมมากขนทกวน(ความชก
มากถงรอยละ0.4-2ของประชากร)(1-3)ผปวยเหลานจำานวนมากมอาการหนก
ตองกลบเขารกษาในโรงพยาบาลซำาซาก (รอยละ40ตองกลบเขารบการรกษา
ในโรงพยาบาลภายใน3เดอนหลงจากจำาหนายออกจากโรงพยาบาล)(4)ตอง
อาศยการดแลทซบซอน คณภาพชวตผปวยแยกวาโรคเรอรงอนใดและอตราตาย
สง(เฉลยมชวตรอดรอยละ50ใน4ป)(5)ดงนนการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจ
ลมเหลวจงกอใหเกดภาระทงดานกำาลงคนผดแลเวลาทรพยากรทางสาธารณสข
อนๆและนำาสการสญเสยคาใชจายของประเทศชาตอยางมหาศาล
ในปจจบนเราไดเรยนรถงกลไกของการดำาเนนโรคมากกวาเดมมาก
และมงานวจยมากมายทแสดงใหเหนถงประสทธภาพของยาทเปน neurohor-
monalmodulator (เชนbeta-blocker, ACE inhibitorและSpironolac-
tone)ในการรกษาและเปลยนแปลงการดำาเนนโรคใหผปวยมอาการดขนม
ประสทธภาพการทำางานของหวใจดขนลดภาวะแทรกซอนและลดอตราตาย
การรกษาในสมยปจจบนโดย neurohormonal blockade สามารถลดอตรา
ตายลงไดราวครงหนงของวธการรกษาแบบเดมๆ (hemodynamicconcept)
บทท 3
44 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
ขอมลจากงานวจยเหลานไดถกนำามาปรบเปนแนวทางการรกษา (guideline)
ซงนบวาเปนความกาวหนาทสำาคญยงในการดแลผปวยเหลาน แตในสภาวะ
ความเปนจรง เรากลบพบวาอตราตายของผปวยภาวะหวใจลมเหลวโดยรวม
แลว ยงไมเปลยนแปลงในทางทดขนเทาทควร ทงนเปนเพราะวา แพทยและ
ทมผแลจำานวนไมนอยไมยอมปรบเปลยนเวชปฏบตตามแนวทางรกษาททนสมย
มการสำารวจพบวาในโรงพยาบาลชมชนผปวยภาวะหวใจลมเหลวไดรบACEi
นอยกวารอยละ30(6)หรอแมแตการศกษาในโรงพยาบาลแพทยในตางประเทศ
พบวาแพทยทไมใชแพทยโรคหวใจสง beta-blocker ใหเพยงรอยละ 16 ของ
ผปวยเทานน(7)สาเหตสำาคญนาจะเปนเพราะ
1.แพทยไมไดตดตามขาวสารความกาวหนาของแนวทางรกษา
2.แพทยเคยถกสอนไววา beta-blocker เปนขอหามในการรกษา
ภาวะหวใจลมเหลวและเปนเรองยากในการเปลยนความเชอดงกลาว
3.แพทยและทมผดแลไมมเวลาและประสบการณเพยงพอทจะจดการ
ตามแนวทางรกษาทคอนขางซบซอน (การเลอกใชยา จงหวะทจะ
เรมใชยาการปรบขนาดยาการตดตามและจดการกบภาวะแทรกซอน
จากยา) แพทยจำานวนมากจงหลกเลยงทจะใชยาหรอไมกลาปรบยา
เพมตามมาตรฐานการรกษา
สาเหตทสำาคญยงอกประการหนงทผลการรกษาผปวยภาวะหวใจลม
เหลวในเวชปฏบตยงไมไดผลดเหมอนในclinicaltrialถงแมแพทยจะสงยาให
ผปวยตามแนวทางรกษาทถกตองแลวกตามทงนเพราะปจจยดานตวผปวยเอง
ไดแกปญหาการไมปฏบตตวตามคำาแนะนำาของแพทย รวมถงการรบประทาน
ยาไมสมำาเสมอ (non compliance) โดยมปจจยทมผลตอ non compliance
หลายประการ(ตารางท1)ซงเปนปญหาทพบบอยและมความสำาคญมากในการ
รกษาโรคเรอรง
45Comprehensive Heart Failure Management Program
ต�ร�งท 1 ปจจยทมผลตอ non compliance
1. ผปวยไมไดสขศกษาเพยงพอ ขาดความรเกยวกบโรคทเปนอย ขาดความร
เกยวกบแนวทางและเปาหมายการรกษา จงไมรสกตระหนกถงบทบาท
ในการมสวนรวมในการดแลตนเองขาดself-motivation
2. ไมทราบประโยชนของยาโดยเฉพาะยาทไมแสดงผลดทนทแตตองอาศย
เวลาเชนbeta-blocker
3. การรกษามราคาแพงเกนไป
4. ความลำาบากในการเดนทางมาพบแพทยไดอยางตอเนอง
5. ทมรกษาและผปวยไมมความสมพนธตอกน
6. ภาวะซมเศราซงพบบอยในผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง
7. ความหลงลม(ผปวยภาวะหวใจลมเหลวสวนใหญเปนผสงอาย)
8. ขาดการสนบสนนทางครอบครวและสงคม
9. ไมพอใจผลขางเคยงของยา โดยเฉพาะอยางยงเมอแพทยไมแจงใหทราบ
เสยกอน
10.ความซบซอนของmedication regimen ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว
มกประสบปญหา polypharmacy โดยเฉพาะอยางยงผปวยมกมโรค
ประจำาตวอนๆรวมดวยเชนเบาหวานความดนโลหตสงไขมนใน
เลอดสง หรอโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร ผปวยบางรายอาจตอง
รบประทานยารวมกนมากกวา10ชนด
สาเหตของการกำาเรบของอาการในผปวยจนตองเขารบการรกษาใน
โรงพยาบาล นอกจากปญหาผปวยไมปฏบตตวหรอไมรบประทานยา (medical
noncompliance)ตามแนวทางรกษาทเหมาะสมแลวยงมสาเหตสงเสรมการ
กำาเรบอนๆ(ตารางท2)
46 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
ต�ร�งท 2 ส�เหตทสงเสรมใหอ�ก�รภ�วะหวใจลมเหลวกำ�เรบ
สาเหตทปองกนได(หากผปวยมความรความเขาใจดพอ)
1. รบประทานยาไมสมำาเสมอ
2. รบประทานอาหารเคมเกนไป(นำา-เกลอคง)
3. แพทยสงยาขบปสสาวะในขนาดตำาเกนไป หรอเกดภาวะ diuretic
resistance
4. ผปวยรบประทานยาททำาใหนำาและเกลอคงเชนNSAID’scorticosteroid
หรอยาทกดการทำางานของหวใจเชนcalciumchannelblocker
สาเหตอน ๆ
5. มภาวะหรอโรคทรางกายตองการcardiacoutputมากขนเชนการตง
ครรภ ภาวะซด ธยรอยดเปนพษ การทำางานหนก และการตดเชอโดย
เฉพาะปอดบวม
6. ปญหาซำาเตมตอการทำางานของหวใจ (new cardiac event) เชน การ
ขาดเลอดเฉยบพลนการเตนผดจงหวะของหวใจ(ทพบบอยไดแกatrialfi
ffiibrillation)การตดเชอทลนหวใจเปนตน
ดงทกลาวมาแลวจะเหนวาแมในปจจบน มความกาวหนาดานยา และ
เทคโนโลยททนสมย ราคาแพงอยาง cardiac resynchronization therapy
หรอimplantablecardiacdefififfiibrillatorมาใชรกษาผปวยหวใจลมเหลวเรอรง
แตกลบพบวามการละเลยการดแลพนฐานทสำาคญ โดยเฉพาะอยางยง คอการ
ใหความรและการมสวนรวมในการรกษาของผปวย ดงนน จงมความจำาเปนท
ตองมการลงทนลงแรงเนนการดแลผปวยเรอรงเหลานอยางใกลชดโดยวธของ
diseasemanagementprogramme
47Comprehensive Heart Failure Management Program
หลกการสำาคญของการบรหารภาวะโรคหวใจลมเหลว (Heart failure
diseasemanagementprogramme)มดงตอไปน
1.สงเสรมใหผปวยมบทบาทในการดแลตนเองอยางเตมประสทธภาพ
2.ประเมนปจจยทเปนอปสรรคตอการรกษาตอเนองและตอการดแล
ตนเองของผปวย
3.ญาตหรอผใกลชดมบทบาทสำาคญในทมรวมดแลรกษา
4.มงเนนใหความสำาคญและจดกจกรรมในการดแลในผปวยทมความ
เสยงสงในการกลบเขานอนโรงพยาบาลซำา
5.อาศยทมรกษาสหสาขาวชาชพ(multidisciplinary)รวมกนวางแผน
ดแลผปวย
6.นำาวธการดงตอไปนซงไดพสจนแลวไดผลดมาใช
6.1 ใหความรและคำาปรกษาตวตอตวในทกหวขอทจำาเปนแกตวผปวย
และญาตหรอผดแล
6.2 ปรบยาใหไดตามแนวทางการรกษามาตรฐาน
6.3 นดตรวจบอยเพอตดตามอาการใกลชด
6.4 มชองทางใหผปวยและญาตสามารถตดตอทมแพทยและ
พยาบาลเพอขอปรกษาไดโดยงาย
7.อาศยกลยทธตางๆในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ
หลกฐ�นเชงประจกษถงคว�มสำ�เรจของ disease management
programme ในผปวยภ�วะหวใจลมเหลวเรอรง
มการศกษามากมายแสดงถงประโยชนของheartfailuremanagement
programmeผลการทำาsystemicreviewของrandomisedcontrolledtrial
11การศกษา(8)เทยบผลการรกษาระหวางการใชdiseasemanagement
programme กบการรกษาแบบปกต พบวา สามารถลดอตราการกลบมานอน
48 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
รกษาซำาในโรงพยาบาลลงได(38%vs.50%)คดเปนrelativeriskreduction
เทากบ0.77(0.68-0.86)หรอเทากบวาหากรกษาดวยdiseasemanagement
programme4รายเปนเวลา1ปจะปองกนการกลบเขามารกษาในโรงพยาบาล
ซำาได1ราย
นอกจากนยงพบวา heart failuremanagement programme เพม
อตราการใชยารกษาตามมาตรฐาน เพมคณภาพชวตและลดคาใชจายในการ
รกษาโดยรวมเมอเทยบกบกลมทใชการรกษาวธปกต
อยางไรกดจากsystemic reviewยงไมพบวาheart failureman-
agement programme จะสามารถลดอตราตายในผปวยไดอยางมนยสำาคญ
(15%vs.21%NS)
เป�หม�ยของ heart failure management programme
1.เพมcomplianceตอการรกษา
2.เพมบทบาทการดแลตนเองของผปวย
3.เพมคณภาพชวตใหผปวย
4.ลดภาวะแทรกซอน
5.ลดอตราการนอนโรงพยาบาลซำา
6.ลดคาใชจายในการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง
7.สงเสรมงานวจยในผปวยภาวะหวใจลมเหลว
heart failure management programmeอาจมไดหลายรปแบบดงน
1.Specialtyheartfailureclinic
คอการจดใหมคลนกทมงเนนการดแลเฉพาะโรคโดยมพยาบาลท
มความชำานาญเฉพาะทางเปนกลไกสำาคญในการดแลผปวย
แนวทางการจดheartfailuremanagementprogrammeแบบน
49Comprehensive Heart Failure Management Program
ไดรบการพสจนวาไดผลดทางคลนกโดยอาจจดได2รปแบบคอ
1.1 Nursecoordinatedหรอnursefacilitated
เปนการจดการทมดแลโดยมแพทยเปนผดแลและสงการรกษา
และมพยาบาลเปนผประเมนผปวยเบองตนสนบสนนและ
รบผดชอบดานการสงเสรมcompliance
1.2 Nurse–managedหรอnurse-directed
อาศยพยาบาลทไดรบการฝกอบรมเปน heart failure specialist
nurseหรอadvancedpracticenurseเปนผดแลและสงการ
รกษาโดยมแพทยเปนผคอยกำากบดแลและใหคำาปรกษา
2.Home – based approach เปนรปแบบทเนนการเยยมบานโดย
พยาบาล
3.Telephonecounselingเนนการใหคำาปรกษาตดตามผลการรกษา
ทางโทรศพท
โปรแกรมการดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลว อาจมลกษณะผสมผสาน
ไปทง3แนวทางแตควรเนนการจดตงspecialtyheartfailureclinicเนองจาก
เปนแนวทางทไดรบการพสจนแลววาไดผลดทางคลนก
ก�รจดตง Heart Failure clinic โดยอ�ศยหลกก�ร heart failure man-
agement programme
1. ก�รจดตงทมก�รดแลโดยอ�ศยทมสหส�ข�วช�ชพ
การดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทมความเสยงสงทจะเกดการ
กำาเรบของอาการและกลบเขารกษาตวในโรงพยาบาลซำาจะไดผลดขนหากเพม
ความเขมขนในการดแลใกลชดแบบสหสาขาวชาชพ(multidisciplinaryapproach)
โดยมพยาบาลผเชยวชาญเปนผจดการรายโรค (disease manager) ซงจะม
50 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
บทบาทสำาคญ เพอสงเสรมใหผปวยมความรและทศนคตทถกตองสามารถดแล
ตนเองอยางเตมประสทธภาพ
นอกจากนผจดการรายโรคจะคอยประเมนและจดการกบปญหาทเปน
อปสรรคตอการปฏบตตามแผนการรกษาและเปนการเปดชองทางใหผปวย
สามารถตดตอกบทมแพทย พยาบาลเพอขอคำาปรกษาในกรณ เกดปญหาทาง
สขภาพเรงดวน
นอกจากพยาบาลผจดการรายโรคแลว เภสชกรในทมจะมบทบาทประเมน
และจดการปญหาดานยา(ความสมำาเสมอในการกนยาปองกนmedicalerror
และการกนยาผด ตดตามผลชางเคยงยา ใหความร เรองยาทบทวนรายการยา
ทงหมดdrugreconciliationและจดการกบปญหาpolypharmacy)
2. ทมก�รรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลวเรอรงแบบสหส�ข�วช�น ประกอบดวย
1. แพทยประจำาคลนก 2.พยาบาลประจำาคลนก
(3.) พยาบาลเยยมบาน (4.)แพทยโรงพยาบาลชมชนใกลบาน
(5.) นกโภชนาการ (6.)เภสชกร
(7.) จตแพทยหรอนกจตวทยา 8.ญาตของผปวย/ผดแลทบาน
9. ตวผปวยเอง
หม�ยเหตในวงเลบ()ถาในโรงพยาบาลมขอจำากดอาจมหรอไมมกได
3. บทบ�ทและหน�ทของแพทย
1.เฟนหาผปวยทเหมาะสม
2.ยนยนการวนจฉยใหถกตอง
3.หาสาเหตดงเดมของภาวะหวใจลมเหลว (เชน โรคหลอดเลอดหวใจ
ตบหรอalcoholiccardiomyopathyเปนตน)
4.สงการรกษาตามแนวทางการรกษา
5.ใหคำาปรกษาแกทม
51Comprehensive Heart Failure Management Program
4. บทบ�ทของพย�บ�ล
1.สรางแรงจงใจใหผปวยมสวนรวมในการดแลตนเอง
2.ประเมนสภาวะโรค(ภาวะนำาเกนภาวะlowcardiacoutput)
3.ตดตามประเมนและสงเสรมcompliance
4.ใหสขศกษาและใหคำาปรกษาแกไขปญหาทางสขภาพแกผปวย
5.ประสานงานกบสหสาขาอนๆ
5. พย�บ�ลผดำ�เนนโปรแกรมควรมคณสมบตดงตอไปน
1.มประสบการณการดแลผปวยโรคหวใจมาพอสมควร
2.ผานการอบรมและมความรดเกยวกบ
2.1 พยาธกำาเนดและพยาธสรรวทยาของภาวะหวใจลมเหลว
2.2 วธการประเมนผปวยภาวะหวใจลมเหลว
2.3 เปาหมายและแนวทางการรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว
2.4 การฟนฟสมรรถภาพหวใจ
6. ก�รคดเลอกผปวยเข�รบก�รรกษ�แบบ disease management pro-
gramme
เนองจากในปจจบนมผปวยภาวะหวใจลมเหลวทแพทยตองดแลเปน
จำานวนมากจงไมมเวลาเพยงพอทจะใชdiseasemanagementprogramme
กบผปวยทกคนได จงจำาเปนตองเลอกกลมผปวยทมความเสยงสงตอการเกด
ภาวะแทรกซอนและการกลบมานอนโรงพยาบาลซำา โดยผปวยดงกลาวม
ลกษณะดงน
1.ผปวยสงอาย
2.ผปวยทมเศรษฐานะไมด
3.ผปวยทขาดการสนบสนนทางสงคมเชนอยบานคนเดยว
52 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
4.ผปวยทมปญหาทางจตอารมณโดยเฉพาะอยางยงภาวะซมเศรา
5.ผปวยทมโรครวม(co-morbidity)มากเชนเบาหวานหลอดเลอด
โคโรนารตบไตวายเรอรงโรคปอดเรอรงเปนตน
6.ผปวยทมประวตnoncompliance
7.ผปวยทมประวตการกลบเขารกษาในโรงพยาบาลบอยครงดวย
อาการภาวะหวใจลมเหลว
8.ผปวยทมระดบB-typeNatriureticPeptide(BNP)ในเลอดสง
7. ขนตอนก�รปฏบตเมอเรมโปรแกรมในผปวยขณะอยโรงพย�บ�ล
1.คนหาผปวยทมความเสยงสง
2.ทำาความคนเคย
3.ประเมนสภาพกอนเขาโปรแกรม
3.1 อาการและอาการแสดง
3.2 Echocardiogram
3.3 NewYorkHeartAssociationfunctionalclass
3.4 Sixminutewalktest
3.5 MinnesotaLivingwithHeartFailurescore
3.6 PlasmaBNPหรอNTproBNP
4.สงยาตามแนวทางการรกษาททนสมย
5.ใหความรแกผปวยในประเดนสำาคญๆ(ตารางท4)
6.สรางแรงจงใจในการปฏบตตวตามแผนการรกษาและมาตดตามการ
รกษาตอเนอง
8. ก�รดแลรกษ�ผปวยภ�วะหวใจลมเหลวเรอรงแบบผปวยนอก (ก�รดแลตอ
เนอง)
53Comprehensive Heart Failure Management Program
ขนตอนปฏบตเมอผปวยจำ�หน�ยจ�กโรงพย�บ�ลแลว
1.ตดตามการรกษาใกลชด (นดครงแรกไมควรเกน2สปดาหหลงจาก
จำาหนาย)
2.ประเมนผปวยดานสภาวะโรคพฤตกรรมและจตสงคม
3.เนนการใหความรอยางครอบคลมและตอเนองโดยเฉพาะอยางยง
เรองการรบประทานยาใหถกตอง
4.ปรบขนาดยาและ/หรอเพมยาตามแนวทางรกษามาตรฐาน
5.ใหคำาปรกษาดานพฤตกรรมดแลสขภาพ
6.คนหาปจจยทเปนอปสรรคของcomplianceและหาแนวทางแกไข
7.ใหกำาลงใจและชใหเหนความกาวหนาสเปาหมายการรกษา
8.ตดตามอาการและใหคำาปรกษาทางโทรศพท
หวขอก�รประเมนผปวยในคลนกหวใจลมเหลว ทแพทยและพยาบาลตองคำานง
ถงในการดแลผปวย
1. สาเหตและปจจยเสรม
1.1.ทบทวนวาสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวไดการสบคนแลวหรอไม
1.2.เฝาระวงและกำาจดปจจยเสรมทจะทำาใหอาการแยลง
2. สถานภาพของระบบไหลเวยนโลหต
2.1Cardiovascular reserve ประเมน functional capacity จาก
กจกรรมททำาได
2.2ความสมดลของนำาในรางกาย
2.2.1 ภาวะนำาเกนไดแกการบวมนอนราบไมไดนำาหนกขนneck
veinengorgementเสยงcrepitationในปอดเสยงS3gallop
2.2.2 ภาวะขาดนำาไดแกอาการหนามดวงเวยนorthostatichypo-
tensionการทำางานของไตแยลง
54 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
2.3Perfusion
2.3.1 ปกตสงตรวจพบไดแกความดนโลหตปกตมอเทาอนcapillaryfi
fflillingปกต
2.3.2 hypoperfusion สงตรวจพบไดแกความดนตำา มอเทาเยน
capillaryfflillingชา
3. ประเมนความเสยงภาวะแทรกซอนอนๆ
3.1อาการทสงสยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ
3.2ความเสยงตอthromboembolicevent
3.3ความเสยงตอrecurrentischemiceventในผปวยโรคหลอดเลอด
โคโรนาร
4. กำาหนดเปาหมายการรกษาระยะยาว
4.1นำาผปวยเขาสclinicalstability
4.2ดำารงรกษาภาวะclinicalstability
4.3ชะลอการเสอมของการทำางานของหวใจและรางกายโดยรวม
4.3.1 เพมขนาดยาACEinhibitorและbeta-blockerใหไดตาม
เปาหรอเทาทผปวยทนไหว
4.3.2 การฟนฟสมรรถภาพหวใจโดยaerobicexercise
5. การประเมนความเสยงอนเนองจากพฤตกรรมและจตสงคม
5.1ประเมนcomplianceและคนหาสาเหตของnoncompliance
5.2ประเมนภาวะซมเศราความวตกกงวล
5.3ประเมนความชวยเหลอของครอบครวและสงคมรอบขาง
6. ประเมนความรความเขาใจเรองโรคทเปน
7. ความตองการของผปวยทศนคตตอโรคการวางแผนในระยะทายของ
ชวต
55Comprehensive Heart Failure Management Program
1. ความรทวไป 1.1ความรเกยวกบสาเหตพยาธสรรวทยาการดำาเนนโรคอยางเขาใจงาย 1.2แผนการรกษา 1.3ปญหาทางสภาวะจตทอาจเกดขน 1.4การใหวคซนปองกนโรค(ไขหวดใหญและpneumococcus) 1.5พยากรณโรค2. การตดตามอาการดวยตนเอง 2.1รจกและเฝาระวงอาการกำาเรบอาการและอาการแสดงของภาวะนำาคง 2.2ชงและบนทกนำาหนกตวทกวน 2.3ขอปฏบตกรณอาการกำาเรบ3. คำาแนะนำาทางโภชนาการ 3.1การควบคมการบรโภคเกลอ 3.2การควบคมการบรโภคนำา 3.3การงดเครองดมแอลกฮอล4. กจกรรมประจำาวนและการออกกำาลงกาย 4.1การทำางานการพกผอน 4.2โปรแกรมออกกำาลงกาย 4.3เพศสมพนธ5. ยา 5.1ชอยาแตละตวการออกฤทธขนาดยาวธใชและผลขางเคยง 5.2การจดการกบปญหาการใหยาจำานวนมากและซบซอน 5.3กลยทธเพอการรบประทานยาอยางตอเนอง 5.4คาใชจายเรองยา
9.ก�รใหคว�มรและคำ�แนะนำ�แกผปวยหวใจลมเหลว การใหความรผปวยควร
ครอบคลมทกเรองดงตารางท4
ต�ร�งท 4 หวขอก�รใหคว�มรแกผปวยและญ�ต
56 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
เนอห�ก�รใหคำ�แนะนำ�ผปวยมดงน
การเฝาระวงภาวะนำาคงและการแกไขเบองตน
ผปวยควรรจกอาการตางๆของภาวะนำาคงเปนอยางดผปวยควรเขาใจ
วาอาการเหนอยมากขนนำาหนกขนบวมนอนราบไมไดหรอ ลกหอบตอนกลางคน
เหลานไมควรมในผปวยทไดรบการรกษาเหมาะสมแลวหากเรมมอาการดงกลาว
เพยงนอยนด ผปวยควรแจงใหทมผดแลแตเนน ๆ กอนอาการกำาเรบรนแรง
ทงนเพอปองกนภาวะแทรกซอนและการเขารกษาตวในโรงพยาบาลโดยไม
จำาเปน
การปรบยาขบปสสาวะโดยผปวยเอง (Flexible diuretic regimen)
ปญหาทพบบอยในเวชปฏบต คอ แพทยสงยาขบปสสาวะใหผปวย
นอยเกนไป ผปวยจงกลบมาดวยอาการของนำาและเกลอคงอยางรนแรง แต
ในขณะเดยวกนเรากอาจพบกรณทแพทยสงยาขบปสสาวะในขนาดทสงเกนไป
จนผปวยมhypovolemiaมlowcardiacoutputและการทำางานของไตแย
ลง
เนองจากแพทยไมสามารถตดตามflflfl fi fi fl fl flfflluidstatusผปวยไดตลอดเวลา
วธการทดคอการสอนใหผปวยปรบขนาดยาขบปสสาวะตาม flflfl fi fi fl fl flfflluidstatusของ
ตนเอง
วธก�ร
1.บนทกนำาหนกตวทเหมาะสม(นนคอขณะไมมนำาคงหรอขาดนำา)
2.แนะนำาใหผปวยชงนำาหนกตนเองทกวนหรออยางนอยสปดาหละ2ครง
ในตอนเชา ภายหลงเขาหองนำาขบถายแลว และกอนรบประทาน
อาหารเชา การเพมขนของนำาหนกตวมากกวา 1 กโลกรมจากเดม
(หรอจาก non edematous weight) ภายใน 1-2 วน (หรอ 2
กโลกรมใน3วน)แสดงถงภาวะนำาคงผปวยควรปฏบตดงน
57Comprehensive Heart Failure Management Program
2.1 หากปกตไมไดรบประทานยาขบปสสาวะเปนประจำา หรอ
รบประทาน thiazide อย ใหเปลยนเปน loop diuretic เชน
furosemide20mgตอวน(ในผปวยทการทำางานของไตปกต)
2.2 หากรบประทาน loop diuretic อยแลว ใหเพมขนาดจากเดม
เปน 1.5 – 2 เทา (มกนยมใหเพมจำานวนครงกอนเพมจำานวน
เมดตอครงเชนเดมรบประทาน1เมดเชาใหเพมเปน1เมดเชา
½ เมดเทยง)ทำาเชนนจนกวานำาหนกเขาสภาวะปกตระหวางท
เพมขนาดยาขบปสสาวะน แนะนำาใหรบประทานอาหารทม
โปแทสเซยมสงเพมขน เชน กลวย สม หากนำาหนกไมลดลงส
ปกตใน3-4วนผปวยควรพบแพทย
ท�นมนำ�หนกตวเพมขนเท�ใด
2กก.ใน3วน เพมขนาดยาขบปสสาวะ
>2กก.ใน3วน มาพบแพทยหรอโทรปรกษา
พยาบาลของทม
การควบคมภาวะโภชนาการ
แนะนำาใหผปวยลดนำาหนก หากมนำาหนกเกน (bodymass index
(BMI)=25-30กก./ตร.ม.)หรอเปนโรคอวน(BMIมากกวา30กก./ตร.ม.)
อธบายใหผปวยฟงวานำาหนกทเพมขนทำาใหหวใจตองทำางานหนกขน
แตในทางตรงกนขามผปวยภาวะหวใจลมเหลวรนแรงมความเสยงตอ
ภาวะทพโภชนาการ เนองจากมกมอาการเบออาหาร คลนไส อาเจยน อดอด
แนนทองอาหารไมยอยและดดซมไมดเรยกภาวะนวาcardiaccachexiaซง
บงถงพยากรณโรคทไมด กรณทมนำาหนกลดมากกวา 5 กก. หรอมากกวารอยละ
7.5ของนำาหนกตวเดม(non-edematousweight)ในเวลา6เดอนหรอBMI
58 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
นอยกวา22กก./ตร.ม.ควรมงเนนการเพมนำาหนกของกลามเนอ(แตไมใชเพม
การคงของนำาและเกลอ)โดยการออกกำาลงกายเพยงพอรบประทานอาหาร
ยอยงายครงละไมมากแตบอยๆ(9)
การจำากดการบรโภคเกลอ
แนวการรกษามาตรฐานสวนใหญ แนะนำาใหผปวยบรโภคเกลอแกง
นอยกวา 2 กรมตอวน แตในทางปฏบตจรงนนทำาไดยาก และอาหารมกขาด
รสชาต จนผปวยรบประทานไมได ดงนนการกำาหนดเปาหมายท 4กรมดจะ
เปนไปไดมากกวา อยางไรกตามผปวยไมอาจทราบปรมาณเกลอแกงทผสมใน
อาหารตาง ๆ ไดแนนอน โดยเฉพาะเมอไมไดประกอบอาหารรบประทานเอง
คำาแนะนำาทนำาไปปฏบตได คอ ใหหลกเลยงอาหารทมรสเคม ของดอง อาหาร
กระปอง และไมเตม เกลอ นำาปลา หรอซอวลงไปเพม ในผปวยทมอาการ
รนแรง (class D, NYHA IV) หรอ จำาเปนตองใชยาขบปสสาวะในขนาดสง
จำาเปนตองเครงครดเรองนมากจำาเปนตองจำากดการบรโภคเกลอตำากวา2กรม
ตอวนควรอานฉลากแสดงสวนประกอบทางโภชนาการเพอดปรมาณสวนผสม
ของเกลอแกง(โซเดยมคลอไรด)ในอาหารนนๆ(10)
การจำากดนำาดม
การจำากดนำาดมอยางเครงครดไมมความจำาเปนในผปวยทมอาการไม
รนแรง แตในผปวยทมอาการหอบเหนอยมาก ตองใชยาขบปสสาวะในขนาดสง
ผปวยโรคไตทมนำาและเกลอคงงาย และผปวยทมภาวะ hyponatremia จะ
แนะนำาใหผปวยดมนำาไมเกน1.5ลตรตอวน(9)
การจำากดเครองดมแอลกอฮอล
แอลกฮอลมผลกดการทำางานของกลามเนอหวใจ แตโดยทวไปผปวย
59Comprehensive Heart Failure Management Program
สามารถดมแอลกอฮอลไดในขนาดเลกนอยได แตตองงดเดดขาดในกรณทเปน
alcoholiccardiomyopathy
กจวตรประจำาวน และการออกกำาลงกาย
ควรสงเสรมใหผปวยใชชวตอยางกระฉบกระเฉงมากทสดเทาทจะทำาได
การออกกำาลงกาย (aerobic exercise) ทพอเหมาะ อยางสมำาเสมอ จะชวย
ปองกนกลามเนอลบและปรบ peripheral circulation ใหดขน ทำาใหผปวย
ทำางานตางๆไดมากขนไมออนเพลยและรสกกระปรกระเปราขน(10)
วธออกกำาลงกายทเหมาะสมประหยดและปลอดภยสำาหรบผปวยภาวะ
หวใจลมเหลวคอการเดนบนทางราบโดยเรมทละนอยจาก2-5นาทตอวนเปน
เวลา1สปดาหแลวเพมเปน5-10นาทตอวนอยางไรกตามโปรแกรมออกกำาลง
กายตองปรบใหเหมาะสมกบผปวยเปนรายๆไปควรหลกเลยงisometricex-
erciseเชนการเบงการยกของหนกกวา10กโลกรมหรอการออกแรงมากเกน
จนฝนความรสกตนเอง ควรงดการออกกำาลงกายในวนทรสกไมคอยสบาย เปนหวด
ออนเพลยนอนไมพอเพยงหรอมอาการเหนอยใจสนแนนหนาอกมากขน
เพศสมพนธ
ปญหาทางเพศสมพนธเปนปญหาทพบบอยในผปวยภาวะหวใจลมเหลว
เรอรงแตทงแพทยพยาบาลและคนไขมกเลยงทจะพดถงซงหากไมไดรบการ
แกไขอาจนำาไปสความเครยดความกงวลของผปวยได
โดยทวไปผปวยสามารถมเพศสมพนธไดหากเดนขนบนได1ชน(8-10
ขน)โดยไมมอาการเหนอยหอบหรอหยดกลางคน(NYHAclassI-II)การใช
sublingualnitrateกอน(หามใชรวมกบsildenafififfiilโดยเดดขาด)อาจชวยลด
อาการเหนอยหอบไดผปวยทมอาการมาก (NYHA III - IV)อาจมอาการทรด
หนกหลงมเพศสมพนธได
60 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
การเดนทาง
ไมแนะนำาใหเดนทางคนเดยว สำาหรบการเดนทางโดยเครองบนนน
โดยปกตความดนภายในเครองบนจะถกปรบใหเทากบแรงดนบรรยากาศเทยบเทา
กบทระดบความสง2,500เมตร(ราวยอดดอยอนทนนท)จงมออกซเจนเบาบาง
กวาปกต หากจำาเปนตองเดนทางควรแจงใหสายการบนทราบลวงหนาอยางนอย
48ชวโมงเพอจดเตรยมออกซเจนพเศษไว(โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทมpO2
<70mmHgทระดบนำาทะเล)ผปวยทสามารถเดนทางราบได50เมตรหรอ
เดนขนบนได 1 ชนไดโดยไมเหนอย สวนใหญจะสามารถเดนทางโดยเครองบน
โดยสารไดไมมปญหา(11) แตหามผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมอาการกำาเรบ
เดนทางโดยเครองบน
คำาแนะนำาเกยวกบยา
1.ผปวยควรรจกชอและรถงฤทธยาแตละตว เปาหมายของการรกษา
ดวยยาตวนน ๆ ขนาดยา การบรหารยา ผลขางเคยงทสำาคญและ
การระวงdruginteraction
2.อธบายวายาบางตวเชนbeta-blockerจำาเปนทจะตองคอยๆเพม
ขนาดทละนอยในผปวยบางรายอาจมอาการแยลงไดบางในชวงแรกๆ
แตจะสงผลดในระยะยาว อาการทดขน อาจยงไมรสกไดทนท อาจ
ตองรอหลายเดอน
3.แนะนำาใหผปวยนำายามาดวยทกครง เพอตรวจสอบความสมำาเสมอ
ในการรบประทานยา และปองกนปญหาการรบประทานยาผด
ทบซอนหรอขาดยา
4.สอบถามผปวยถงยาอนๆ(รวมถงยาสมนไพรยาแผนโบราณ)ท
ซอรบประทานเองหรอไดรบจากทอนยาบางตวอาจมdruginteraction
กบยาทรบประทานอยหรออาจสงผลรายกบการทำางานของหวใจได
(ตาราง5)
61Comprehensive Heart Failure Management Program
5.การเขยนตารางการรบประทานยาทชดเจน (written medication
schedule) อาจมความจำาเปนในกรณทยามจำานวนมาก หรอ วธ
บรหารยาซบซอน
6.แพทย พยาบาลอาจจำาเปนตองปรบวธบรหารยาใหหลกเลยงผล
ขางเคยงจาก polypharmacy เชน กระจายยาทมผลลดความดน
ไมใหรบประทานพรอมกน กรณผปวยมอาการจาก hypotension
หรอปรบวธใหเหมาะสมกบวถชวตประจำาวน เชนไมควรใหยาขบ
ปสสาวะตอนเยนซงจะมผลใหปสสาวะบอยกลางคนผปวยไมได
หลบหรอพกผอนไมเพยงพอเปนตน
ต�ร�งท 5 ย�ทควรหลกเลยง หรอใชอย�งระมดระวงในผปวยหวใจลมเหลว
1. NSAID’s2. ClassIantiarrhythmics
3. Calciumchannelblockers(verapamil,diltiazemandfififfiirstgeneration dihydropyridinedrivertives)4. Tricyclicantidepressants5. Corticosteroid6. Lithium
โดยสรปการจดตงโปรแกรมการดแลรกษาภาวะหวใจลมเหลวแบบบรณาการน
สงผลดตอการรกษาผปวยในระยะยาวอยางมากเปนการรกษาทไมไดใชเทคโนโลย
ทซบซอนราคาแพงแตตองลงทนลงแรง อาศยทมดแลทเขมแขง และตงใจ ม
ความรความชำานาญเนนการแกไขทรากเหงาของปญหาการดแลผปวยเรอรง
62 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
ตวชวดประสทธผลของ heart failure management programme ไดแก
1.อตราการกลบมานอนโรงพยาบาลซำา
2.ชวงเวลานบแตจำาหนายจนถงการกลบมานอนโรงพยาบาลซำา
3.จำานวนครงทมารบการรกษาทหองฉกเฉน
4.จำานวนวนทนอนโรงพยาบาลในรอบ1ป
5.คณภาพชวตของผปวย
บรรณ�นกรม
1. RoyalCollegeofGeneralPractitioners,OffififfiiceofPopulation
Censuses andSurveys,andDepartment of Health and
SocialSecurity.Morbiditystatisticsfromgeneralpractice:
thirdnationalstudy,1981-82.LondonHMSO,1988.
2. ParameshwarJ,ShackellMM,RichardsonA,Poole-Wilson
PA,SuttonGC.Prevalenceofheartfailureinthreegeneral
practicesinnorthwestLondon.Br J Gen Pract 1992;42:287-9.
3. SchockenDD,Arrieta,MI,LeavertonPE,RossEA.Prevalence
andmortalityrateofcongestiveheartfailure inthe
Unitedstates.J Am Coll Cardial 1992;20:301-6.
4. HaldemanGA,CroftJB,GilesWH,RashideeA.Hospitalization
ofpatientswithheartfailure:nationalhospitaldischarge
survey1985-1995.Am Heart J 1999;137:352-60.
5. HoKK,PinskyJL,KannelWB,LevyD.Theepidemiologyof
heartfailure:TheFraminghamStudy.J Am Coll cardiol1993:22.
63Comprehensive Heart Failure Management Program
6. McKee,LeslieSL,LeMaitreJP,WebbDJ,DenvirMA.Management
ofchronicheartfailureduetosystolicleftventricular
dysfunctionbycardiologistandnon-cardiologistphysicians
Eur J Heart Fail,2003;5(4):549-55.
7. StewartS,LyndaB.Improvingoutcomesinchronicheart
failure:Apracticalguidetospecialistnurseintervention.
BMJBooks2001.164pp.
8. Mc Alister FA, Lawson, F.M.E.,Teo KK, Armstrong PW.
A systematic Review of Randomized Trials of Disease
Management Programs in Heart Failure, Am J Med 2001;
110:378-384.
9. GibbonsRJ,AntmanEM,Alpert.JS,etal.ACC/AHAGuidelines
fortheEvaluationandManagementofchronicheartfailure
intheadult:ExecutiveSummary.J Am Coll Cardiol 2001;
38:2010-13.
10. GradyLK,DracupK.,KennedyG,etal.Teammanagementof
patientswithheartfailure,Circulation.2000;102:2443-2456.
11. GendreauMA.,DeJohnC.Respondingtomedicalevents
duringcommercialairlineflights.N Eng J Med2002;346:1067-
1073.
64 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
65Comprehensive Heart Failure Management Program
ขอผดพล�ดและปญห�ทพบบอยในก�รรกษ�ผปวยภ�วะหวใจลมเหลวเรอรง
แบบผปวยนอก
น�ยแพทยรงสฤษฎ ก�ญจนะวณชย
ภาวะหวใจลมเหลวเรอรง(Chronicheartfailure:CHF)เปนโรคทม
อบตการณสงขนเรอยๆ ในปจจบนภาวะหวใจลมเหลวเรองรงเปนโรคทมความ
รนแรง มอตราการเสยชวตสง และมผลกระทบตอคณภาพการดำาเนนชวตของ
ผปวยอยางมากอยางไรกตามความกาวหนาขององคความรจากการศกษาวจย
ในชวง10ปทผานมาทำาใหมยาและวธการรกษาใหมๆมากมายทมประสทธภาพ
ในการลดอตราตายลดโอกาสกำาเรบของอาการและเพมคณภาพชวตผปวยได
เปนอยางด
แนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและดแลรกษาผปวยภาวะ
หวใจลมเหลว(CHFpracticeGuideline(ฉบบลาสดACC/AHA2013,ESC
2012,HAT2008,HFSA2010)จงกำาเนดขนจากหลกฐานวจยเหลาน
อยางไรกตามแมแนวทางมาตรฐานการรกษาเหลานจะถกเผยแพรมา
อยางตอเนองนานกวา 10 ป แตการสำารวจในเวชปฏบตจรง ยงพบวาอตรา
การใชยาตามมาตรฐานยงอยในระดบตำากวาทควรจะเปน นอกจากปญหาการ
ขาดความรและความตระหนกถงความสำาคญในการใหการรกษาตามแนวทาง
มาตรฐานการรกษาแลว การนำาแนวทางมาตรฐานการรกษามาสการปฏบต
จรงในเวชปฏบตในวงกวางนนยงมอปสรรคอยหลายประการเชนปญหาทพบวา
ผปวยมโรครวมอนๆ มากมาย (comorbidity) ปญหาใชยาหลายรายการ
บทท 4
66 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
(polypharmacy)ผลขางเคยงของยาเปนตนปญหาเหลานลวนเปนอปสรรคใน
การสงและปรบยาใหไดตามเกณฑมาตรฐาน ทำาใหผลลพธการรกษาภาวะหวใจ
ลมเหลวของผปวยจำานวนมากในประเทศไมดอยางทควรจะเปนซงผลตอความ
สญเสยโอกาสของผปวยและเพมภาระในการดแลผปวยโรคหวใจของประเทศ
เปนอยางมาก
บทความนมใชแนวทางการปฏบตมาตรฐานการรกษาแตจะกลาวถง
อปสรรคทพบบอยในการดแลรกษาผปวยนอกทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงและ
เสนอวธจดการแกไขปญหาเหลานน
1.ภ�วะหวใจลมเหลวไมใชคำ�วนจฉยทสนสด
บอยครงทผปวยมาพบแพทยดวยอาการหวใจลมเหลวเรอรง ไมไดรบ
การสบคน บงบอกพยาธสภาพของหวใจทเปนสาเหตของภาวะหวใจลมเหลว
พยาธสภาพทหลากหลาย(valvular,myocardial[systolic/diastolicdysfunction],
pericardialdisease)ตางลวนมอาการและอาการแสดงคลายคลงกน(เหนอย
งายนอนราบไมไดบวม)แตมแนวทางการรกษาทแตกตางกน
นอกจากการซกประวต ตรวจรางกาย ภาพถายรงสทรวงอกและคลน
ไฟฟาหวใจแลว ผปวยทมาดวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง ทกรายควรไดรบการ
ตรวจechocardiogramอยางนอย1ครงเพอยนยนวนจฉยบงชและประเมน
ความรนแรงของพยาธสภาพหวใจ
แนวทางปฏบตมาตรฐานสวนใหญจะเนนกบการรกษาภาวะหวใจ
ลมเหลวเรอรงทเกดจาก LV systolic dysfunction ซงเปนสาเหตทพบบอย
ทสด คำาแนะนำาหลายอยางโดยเฉพาะการใชยา neurohormonal blockade
ไมสามารถนำาไปใชกบการรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงจากสาเหตอนได
67Comprehensive Heart Failure Management Program
2.ก�รทำ�ง�นของไตบกพรอง (worsening renal function)
ภาวะการทำางานของไตบกพรอง เปนปญหาทพบรวมกบภาวะหวใจลม
เหลวเรอรง บอยมาก และเปนปจจยสำาคญทบงถงพยากรณโรคทไมด สาเหต
ของการทำางานของไตบกพรองในภาวะหวใจลมเหลวเรอรง อาจเกดจากสาเหต
รวมกนระหวางโรคไตกบโรคหวใจ เชนเบาหวาน ความดนโลหตสง athero-
sclerosis(cardiorenalsyndrometype5)หรอเกดจากlowcardiacoutput
(cardiorenalsyndrometype2)หรอเปนผลจากการรกษาภาวะหวใจลมเหลว
เรอรงเชนผลจากการไดรบยาACEinhibitorหรอยาขบปสสาวะทไมเหมาะสม
ขอแนะนำากรณพบการทำางานของไตบกพรองมากขน (Cr สงขน)
หลงการรกษา
2.1 การพบBUN/Crสงขนไมมากกวา50%ของbaselineหรอไม
เกน 2.5 mg% (คำาแนะนำาในบางแนวทางการปฏบตมาตรฐาน
ยอมรบไดถง 3 mg%) ภายหลงการเรม ACE inhibitor อยใน
ระดบทยอมรบได
2.2 SerumK+<6mmol/Lยอมรบได
2.3 แพทยควรซกประวตการใชยาทมผลกบการทำางานของไต โดยเฉพาะ
NSAID’SและCOX-2inhibitors
2.4 หลกเลยงการใชยาขบปสสาวะเกนจำาเปนหากผปวยไมมอาการ
และอาการแสดงของภาวะนำาคงใหลดหรอหยดยาขบปสสาวะ
2.5 หาก Cr > 2.5 mg% (คำาแนะนำาในบางแนวทางการปฏบต
มาตรฐานยอมรบไดถง3mg%)หรอCrเพมมากกวา50%ให
พจารณาลดยาลงและตดตามการฟนตวของการทำางานของไต
กอนตดสนใจหยดACEIอยางถาวร
2.6 สามารถใชACE inhibitorและARB (angiotensin receptor
blocker) ในผปวย end stage renal disease (ESRD) ทได
68 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
รบadequatedialysisมหลกฐานวาการใชARBในผปวยภาวะหวใจลมเหลว
เรอรงทเปนESRDสามารถลดอตราตายได
3.ปญห�ไอม�กหลงได ACE inhibitors
ปญหาไอพบไดบอยถงรอยละ 30 ของผปวยทได ACE inhibitors
อยางไรกตามควรซกประวตใหแนใจวาเปนอาการไอทเกดจากผลขางเคยงของ
ยาจรงไมใชpulmonarycongestion(ไอเวลานอนราบลกตนขนมาไอกลางดก)
หรอเปนการไอจากโรคทางหลอดลมหากการไอนนรนแรงจนรบกวนชวตประจำาวน
และการหลบนอนของผปวยอาจจำาเปนตองหยดACEinhibitorsและARB
(angiotensinreceptorblocker)ทดแทน
4.เมอใดควรใช angiotensin receptor blocker(ARB)
4.1 ARB สามารถใชทดแทน ACE inhibitors ไดหากมผลขางเคยง
รนแรง (ไอมาก,angioedema) แตไมสามารถทดแทน ACE
inhibitors ไดในกรณ hyperkalemia หรอการทำางานของไต
บกพรอง เนองจาก ARB ใหผลขางเคยง ดงกลาวเหมอนกน
อยางไรกตามเนองจากประสทธภาพการรกษาภาวะหวใจลมเหลว
เรอรงของ ARB ไมเหนอกวา ACE inhibitors จงควรเลอกใช
ACEinhibitorsกอนเสมอ
4.2 ผปวยทได ACE inhibitors และ beta-blocker อยแลว หาก
ยงมอาการยาทใหเพมอาจเปนARBหรอaldosteroneantagonist
(AA) กได โดยความเหนสวนตวแลว การใช aldosterone
antagonistนาจะเหมาะสมและประหยดคาใชจายมากกวา(ไมม
Clinical trial เทยบ2strategies)อยางไรกตามไมแนะนำาใหใช
ACEinhibitorรวมกบARBและAAพรอมกนเนองจากมความ
69Comprehensive Heart Failure Management Program
เสยงการเกดภาวะ Hyperkalemia ในระดบทเปนอนตรายถงแก
ชวตได
4.3 สามารถนำา losartan มารกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงได แต
ควรกำาหนดเปาหมายของขนาดยาทเหมาะสมท 150 mg (ไมใช
50mg)
5.ก�รเรม beta-blocker อย�งเหม�ะสม
กอนจำาหนายผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวย acute
decompensated heart failure กลบบาน ควรเรมสงการรกษาดวย beta-
blocker(หากไมเคยไดมากอน)
การพจารณาวาผปวยมความพรอมจะเรม beta-blocker ไดแลวนน
อาศยเกณฑ 2 ขอดงน
1.ผปวยไมมภาวะนำาคงอยางชดเจน(ไมบวมฟงปอดไมมcrepitation)
2.ผปวยไมมความจำาเปนตองใชยารกษาภาวะหวใจลมเหลวทตองบรหาร
ยาทางหลอดเลอดดำาแลว(เชนdobutamineหรอfurosemide)
6.ห�กไมม contraindication ผปวยทมอ�ก�รของภ�วะหวใจลมเหลว
อนเนองจ�ก LV systolic dysfunction ตองได beta-blocker ทกคน
6.1 ผปวย COPD ทเปน fififlffiififififixed airway obstruction ไมใชขอหาม
ในการใช beta-blocker (ตางกบ asthma) นอกจากนบอยครง
ทการวนจฉยCOPDไมเคยไดรบการยนยนขอมลจากการศกษา
พบวาผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทม COPD รวมดวยเปน
กลมทจะไดประโยชนจากbeta-blockerชดเจน
6.2 Peripheral vasculardisease ไมใชขอหามของbeta-blocker
ยกเวนในกรณimpendinggangrene
70 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
6.3 DM ไมใชขอหามของ beta-blocker หากตองระวงการบดบง
อาการของhypoglycemia
7.ก�รจดก�รกบปญห�คว�มดนโลหตตำ�
ยารกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทกตวมผลลดความดนโลหต ผปวย
สวนใหญกอนเรมรกษามกมความดนในเกณฑปกตและในผปวยทม severeLV
systolicdysfunctionมกมความดนโลหตตำาๆอยแลวดงนนความดนโลหตตำา
จงเปนปญหาทพบบอยในการปรบยาใหเหมาะสม
อยางไรกดหากผปวยมความดนโลหตตำาอยางเดยวโดยไมมอาการใดๆ
ของHypoperfusionกไมจำาเปนตองปรบลดหรอหยดยาหากผปวยมความดน
โลหตตำารวมกบมอาการวงเวยนหนามดสบสนกอนหยดยาneurohormoral
blockade ควรทบทวนยาอนๆ ทผปวยไดและหยดยาทไมมความจำาเปน เชน
nitrates, CCB, vasodilators อนๆ และตองประเมน volume status ใหด
(เชนวดความดนโลหตทานอนนงยน)หากพบวาไมมอาการและอาการแสดง
ของภาวะนำาคง ควรลดขนาดยาขบปสสาวะลง และหากมการขาดสารนำาจาก
excessivediuresisตองหยดยาขบปสสาวะ
8.ปญห�อตร�ก�รเตนหวใจเตนช�
Bradycardia เปนอปสรรคทพบบอยททำาใหไมสามารถเพมขนาด beta-
blocker ขนถงเปาหมายได โดยเฉพาะในผปวยสงอาย หากอตราการเตนของ
หวใจนอยกวา50ครง/นาทจำาเปนตองลดขนาดbeta-blockerลง
อยางไรกตามกอนทจะลดขนาดหรอหยดยาbeta-blockerควรทบทวน
ยาอนๆทไดรบทมผลตออตราการเตนหวใจดงน
1.Digitalis หากมอย พจารณาหยด Digitalis เนองจากตองใหความ
สำาคญกบbeta-blockerมากวาDigitalis
71Comprehensive Heart Failure Management Program
2.Amiodarone หากไมมความจำาเปนและขอบงชทชดเจน (Class 1
indication)ใหพจารณาหยดamiodarone
3.สำาหรบnondihydropyridineCCBหากมอยตองหยดทนทเพราะ
เปนขอหามในผปวยsystolicHF
4.หากมยา ivabradine รวมดวย พจารณาลดขนาดหรอหยดยา
ivabradineโดยใหความสำาคญกบยาbeta-blockerเปนอนดบแรก
9.อตร�ก�รเตนหวใจทเหม�ะสมอ�จเปนเป�หม�ย ในก�รรกษ�ภ�วะหวใจ
ลมเหลวเรอรง
ปจจบนมหลกฐานสนบสนนวาการลด resting heart rate อาจเปน
เปาหมายทสำาคญในการรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงโดยการปรบขนาด
beta-blocker เพยงพอ(ถงขนาดสงสดทผปวยทนได) โดยหวงวาอตราการเตน
หวใจควรลดลงตำากวา70ครง/นาท
ในผปวยทมอตราการเตนหวใจยงสงอยและเปนsinusrhythmหากผ
ปวยไมสามารถทนbeta-blockerในขนาดสงไดหรอไมมขอหามการใชbeta-
blocker ทชดเจน หรออาจพจารณาใช If inhibitor-ivabradine ลดอตราการ
เตนของหวใจลงใหตำากวา 70ครง/นาท เพอหวงลดโอกาสเกดการกำาเรบของ
อาการหวใจลมเหลวอยางไรกตามคำาแนะนำานตองรอหลกฐานสนบสนนเพมเตม
10.ก�รใช digoxin ใน CHF
แมในปจจบนบทบาทของ digoxin ในการรกษาภาวะหวใจลมเหลว
เรอรงจะลดลงมากแตในบางสถานการณdigoxinกนบวาเปนยาทมประโยชน
แตผใชตองใชใหเปนและสามารถตดตามภาวะพษdigitalisไดเปนอยางด
ผปวยทไดรบtripleneurohormoralblockadeแลวยงมอาการควร
พจารณาใหdigoxinรวมดวยแตใชในขนาดตำาโดยหวงผลใหserumdigoxin
levelอยระหวาง0.5-0.9ng/ml
72 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
Digoxin มประโยชนชดเจนในการชวยควบคมอตราเตนหวใจในผปวย
ทเปนภาวะหวใจลมเหลวเรอรงและatrial fififfiibrillationโดยเฉพาะอยางยงหาก
การใชB-blockerอยางเดยวไมสามารถควบคมอตราการเตนของหวใจไดดพอ
(เชนยงสงกวา70ครง/นาท)
11.ประเมน flflflflfflluid status tissue และperfusion ทกครงทผปวยม�พบแพทย
เปาหมายการรกษาCHFนอกจากเปนการลดอตราตายและชะลอการ
ดำาเนนโรคแลวนน การประคบประคองใหผปวยอยในภาวะสมดล ไมมอาการ
กำาเรบ เปนเรองสำาคญเชนกน การประเมนผปวยแนะนำาใหพจารณาตาม For-
resterdiagramน
flfififfllfluid status
dry wet
warm dry wet
perfusion Andwarm Andwarm
cold dry wet
Andcold Andcold
หลกฐ�นทส�ม�รถตรวจพบของ low perfusion ไดแก
1.Pulsepressureแคบ
2.Pulsusalternans
3.มอเทาเยน,Capillaryrefififfiillชา
4.งวงหงอยหลบ
5.ไดACEinhibitorแลวความดนโลหตตำามาก
6.การทำางานของไตแยลง
73Comprehensive Heart Failure Management Program
หลกฐ�นทส�ม�รถตรวจพบของภ�วะนำ�คง
1.นอนราบไมได
2.Jugularveinengorgement
3.S3ดงขน
4.P2ดงขน
5.บวม,ascites
6.Lungcrepitation
7.Hepatojugularreflex
8.Valsalvasquarewave
9.นำาหนกตวขนรวดเรว
หลกฐ�นก�รข�ดนำ�จ�กก�รไดย�ขบปสส�วะม�กเกนไป
1.Orthostatichypotension
2.นำาหนกตวลดลงเรว
3.Hypochloremicmetabolicalkalosis
4.การทำางานของไตแยลง
จากForresterdiagramดงกลาวเราตองการใหผปวยอยในภาวะคงท
ทพงประสงคคอdryandwarm
- หากพบวาเปนwetandwarmควรเพมยาขบปสสาวะ
- หากพบวาเปนdryandcoldควรหยดยาขบปสสาวะ
- หากพบวาเปน wet and cold มกจำาเปนตองรบผปวยเขาไวใน
โรงพยาบาล(admit)อาจมความจำาเปนตองลดขนาดbeta-blocker
และใหinotropicdrug
74 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
12.ก�รจดก�รกบปญห� polypharmacy
ปญหาการใชยามากรายการ (polypharmacy) เปนปญหาทพบบอย
มากในผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง เนองจากผปวยมกมอายมากและมโรค
รวมหลายอยาง โดยอาจไปพบแพทยหลายแขนง นอกจากนผปวยอาจซอยา
กนเอง ซงรวมถงยาสมนไพร และอาหารเสรม ผปวยจำานวนไมนอยทอาจม
รายการยามากกวา10ชนดขนไปการใชยาจำานวนมากนมผลทำาใหเกดปญหา
กนยาผดสบสนและกนยาไมสมำาเสมอนอกจากนยงอาจมdruginteraction
ทรนแรงหรอเปนสาเหตกระตนใหอาการหวใจลมเหลวกำาเรบไดเราสามารถลด
ปญหาดงกลาวลงไดโดย
- สงจายแตยาทมหลกฐานเชงประจกษสนบสนนและอยในคำาแนะนำา
ระดบ1หรอ++ตามแนวทางมาตรฐานการรกษาเทานน
- ทำาdrugreconciliationและหยดยาทไมจำาเปนไมมขอบงชแลว/
หรอมฤทธตานกนกบยาหลกทจำาเปน
- แนะนำาใหผปวยนำายามาดวยทกครง เพอตรวจสอบความสมำาเสมอ
ในการรบประทานยา และปองกนปญหาการรบประทานยาผด ทบซอน หรอ
ขาดยา
- สอบถามผปวยถงยาอนๆ (รวมถงสมนไพร ยาแผนโบราณ) ทซอ
รบประทานเองหรอไดรบจากทอนยาบางตวอาจมdruginteractionกบยาท
รบประทานอยหรออาจสงผลรายกบการทำางานของหวใจได(ตารางท2)
- การเขยนตารางการรบประทานยาทชดเจน (written medication
schedule)อาจมความจำาเปนในกรณทยามจำานวนมากหรอวธบรหารยาซบซอน
- วางแผนการกนยาใหซบซอนนอยทสดหากเปนไปได เลอกการบรหาร
ยาทสามารกนเพยงวนละครงเดยว
- ในบางกรณ อาจจำาเปนตองปรบวธบรหารยาใหหลกเลยงผลขางเคยง
จากpolypharmacyเชนกระจายทมผลลดความดนไมใหรบประทานพรอมกน
75Comprehensive Heart Failure Management Program
กรณผปวยมอาการจาก hypotension หรอปรบวธใหเหมาะสมกบวถชวต
ประจำาวน เชน ไมควรใหยาขบปสสาวะตอนเยน ซงจะมผลใหปสสาวะบอย
กลางคนผปวยไมไดหลบหรอพกผอนไมเพยงพอเปนตน
- ใหความร เรองโรคและยาแกผปวยซำาๆ อยางตอเนอง ผปวยควร
รจกชอและรถงฤทธยาแตละตว เปาหมายของการรกษาดวยยาตวนนๆ ขนาด
ยาการบรการยาผลขางเคยงทสำาคญและการระวงdruginteraction
13.ห�กผปวยตอบสนองกบก�รรกษ�ไมด
ควรทบทวนวามปญหาทยงไมไดรบการแกไขเหลานหรอไม
- Complianceในการกนยาไมด
- Complianceจำากดการกนยาและเกลอไมด
- ภาวะซด
- มภาวะลนหวใจรวหรอตบมากรวมดวย
- ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดทตองรบการแกไข
- ปญหาภาวะหวใจเตนผดจงหวะเชนatrialfififfiibrillationทไมไดรบ
การควบคม
- ภาวะไทรอยดทำางานผดปกต
- ภาวะดอตอยาขบปสสาวะ(diureticresistant)
- มLVaneurysmขนาดใหญ
- มภาวะdyssynchrony(สงสยถาQRSกวางกวา120ms)
- มภาวะobstructivesleepapneaรวมดวย
- ภาวะทพโภชนาการและphysicaldeconditioning
- ภาวะซมเศรา
76 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
77Comprehensive Heart Failure Management Program
บทบ�ทพย�บ�ลคลนกหวใจลมเหลว
อนงค อมฤตโกมล
ภาวะหวใจลมเหลวเปนภาวะทมความสำาคญเนองจากเปนภาวะโรคทม
อตราการเสยชวตสง ผปวยมอตราการกลบเขารกษาตวซำาในโรงพยาบาลบอย
ครงมคณภาพชวตลดลงสงผลกระทบทงดานรางกายจตใจอารมณและสงคม
ทำาใหผปวยไมสามารถดำารงชวตไดอยางปกต ดงนนการดแลจะตองเนนการ
ดแลตอเนองททำาใหผปวยมอาการคงท ไมกลบเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
บอยการใหคำาแนะนำาเปนทปรกษาการทำาใหผปวยปฏบตตวตามแผนการรกษา
และการวางแผนการจำาหนายเปนสงสำาคญทจะทำาใหการรกษามประสทธภาพ
ลกษณะการดแลดงกลาวตองเกดจากความรวมมอในการดแลรวมกนระหวาง
แพทยและพยาบาล เพอมงเนนการดแลแบบองครวม โดยการจดตงทมและ
พฒนาระบบการดแลเพอใหการดแลมประสทธภาพยงขน ซงจากงานวจยตาง
ประเทศพบวามการพฒนารปแบบการดแลผปวยหวใจลมเหลวหลายรปแบบ
เชน ในลกษณะของการจดตงทมแบบทมสหสาขา (Multidisciplinary Team
Program)(7)การจดตงทมโปรแกรมการดแลโดยพยาบาลเปนผนำาทม(5)การดแล
แบบบรณาการ (Integrated Approach)(4) โดยผลการวจยทงหมดพบวารปแบบ
การดแลดงกลาวใหผลการรกษาทดและจากSystematicReviewofRandomize
TrialsofDiseaseManagementProgramsinHeartFailure(7)สรปไว
วาการจดการดแลผปวยหวใจลมเหลวทประสบความสำาเรจมองคประกอบของ
การดแลทสำาคญคอ 1) การดแลรวมกนจากหลายสาขาวชาชพ (Multidisciplinary)
บทท 5
78 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
2) การสอนผปวยใหสามารถดแลตวเองได (patient education and self-
management) 3) การตดตามหลงจำาหนาย (Specialized follow-uppro-
cedures)
จากองคประกอบความสำาเรจของการดแลดงกลาว พยาบาลนบวา
เปนสวนสำาคญในทมการดแล ซงทำาหนาทประสานบรการการดแลผปวยอยาง
ครอบคลมตงแตผปวยนอนโรงพยาบาลจนกระทงจำาหนาย และตดตามดแล
ตอเนองโดยมบทบาทหนาทในการดแลดงน
1.การพยาบาลขณะผปวยอยในโรงพยาบาลซงพยาบาลในคลนกหวใจ
ลมเหลวมบทบาทหนาททจะตองดแลผปวยในโครงการดงน
1.1 ในกรณเปนผปวยใหมพยาบาลในคลนกหวใจลมเหลวจะตอง
ทำาหนาทตรวจเยยมสรางสมพนธไมตรและรวบรวมขอมลเพอ
การวางแผนการดแล
1.2 ทำาหนาทดแลผปวยรวมกบทมการดแลผปวยทหอผปวยโดยมง
เนนใหผปวยไดรบการดแลตามเปาหมายดงน
(1) ผปวยอาการหวใจลมเหลวดขน (Improve symptoms,
especiallycongestionandlow-outputsymptoms)
(2) ผปวยไมมภาวะนำาเกน หรอขาดนำา (Optimize volume
status)
(3) ผปวยไดรบการวนจฉยโรคเบองตนทเปนสาเหต (Identify
etiology)
(4) ผปวยไดรบการคนหาสาเหตหรอปจจยททำาใหอาการกำาเรบ
(identifyprecipitatingfactors)
(5) ผปวยไดรบการปรบยากอนกลบบานอยางเหมาะสม
(Optimizechronicoraltherapy)
79Comprehensive Heart Failure Management Program
(6) ผปวยไดรบความรคำาแนะนำาใหสามารถดแลตวเองได
(Educatepatientsconcerningmedicationsandself
assessmentofHF)
1.3 การวางแผนจำาหนาย
1.4 การประเมนความพรอมผปวยกอนกลบบาน
1.5 การสอนผปวยใหสามารถดแลตวเองได
2.การพยาบาลหลงจำาหนาย
3.การดแลผปวยตรวจแบบผปวยนอก
4.การประเมนผลลพธการดแล
1.ก�รพย�บ�ลขณะผปวยอยในโรงพย�บ�ล
1.1 การตรวจเยยมสรางสมพนธไมตร และรวบรวมขอมล เพอการ
วางแผนการดแล โดยตรวจเยยม ทำาความรจกผปวย และพรอมกบซกประวต
รวบรวมขอมลเบองตนของผปวย โดยขอมลทงหมดจะเกบรวบรวมและทำาแฟม
ประวตผปวยเพอนำามาใชขณะผปวยมาตรวจแบบผปวยนอกทคลนกหวใจลม
เหลวขอมลทตองรวบรวมมดงน
1) ซกประวตสวนตว อาชพ รายได การศกษา ประวตครอบครว
ผทดแลผปวยเบอรโทรศพททตดตอไดเพอประเมนปญหาการ
ดแลตวเองของผปวยและครอบครว
2) ประวตโรค ประวตการตรวจวนจฉย รกษา ทงปจจบนและท
ผานมาเพอวางแผนการดแลตอเนอง
3) ประวตการนอนโรงพยาบาลครงกอนรวมทงประวตททำาให
ผปวยมอาการกำาเรบในครงกอนซงจะบงบอกปญหาของผปวย
4) ประเมนโรครวมเบาหวานความดนโรคไตโรคไทรอยดโรคซด
เพอคนหาโรคทอาจเปนปจจยทำาใหผปวยมอาการกำาเรบ
80 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
1.2 ดแลใหการพยาบาลผปวยรวมกบทมการดแลผปวยทหอผปวย
โดยมงเนนการดแลตามเปาหมายทคาดหวงรายละเอยดการพยาบาลตามเปาหมาย
ทคาดหวงในการดแลผปวยมดงน
1)ผปวยอาการหวใจลมเหลวดขน
การพยาบาล
1.1)ดแลใหผปวยนอนหวสงโดยจดทา Fowler’s position เพอลด
อาการเหนอยหอบ
1.2)ดแลใหผปวยไดBedrestโดยชวยเหลอทำากจกรรมใหผปวยใน
ระยะทผปวยมอาการเหนอย
1.3)ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษา เพอรกษาระดบ oxygen
saturationใหปกต(95-98%)
1.4)ประเมนสญญาชพความดนโลหตชพจรอตราการหายใจและ
ประเมนความอมตวของออกซเจน
1.5)ดแลใหผปวยไดรบยาขบปสสาวะ ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว
เฉยบพลน และ pulmonary edema จำาเปนตองไดรบยาขบ
ปสสาวะแบบฉด(intravenousfurosemide)
1.6)ตดตามผลเลอดทางหองปฏบตการไดแกserumK+,Na+และ
BUN/Cr
2)ผปวยไมมภาวะนำาเกนหรอขาดนำา(Optimizevolumestatus)
การพยาบาล
2.1)สงเกตและประเมนภาวะนำาเกนไดแก การบวม อาการเหนอย
นอนราบไมไดหายใจลำาบากนำาหนกตวไมลดลงและนอกจาก
สงเกตภาวะนำาเกนพยาบาลตองสงเกตภาวะขาดนำาในผปวย
บางรายทไดรบยาขบปสสาวะปรมาณสงซงถาไดรบมากไปก
อาจมอาการขาดนำาไดแกภาวะนำาหนกลดลงมากเกนไป ความ
ดนโลหตตำามอาการหนามดขณะลกเดน
81Comprehensive Heart Failure Management Program
2.2)บนทกจำานวนนำาดมจำานวนปสสาวะ
2.3)บนทกนำาหนกตวผปวยทกวน พรอมทงประเมนความสมดล
ถาผปวยรายไหนทมภาวะนำาเกนมากยงมบวมและนำาหนกตว
ไมลดหรอนำาหนกตวเพมขนอกควรรายงานแพทย
2.4)จำากดนำาดมผปวยตามแผนการรกษาพรอมทงใหคำาแนะนำาถง
เหตผลของการจำากดนำา
3)ผปวยไดรบการวนจฉยโรคเบองตนทเปนสาเหต(Identifyetiology)
การพยาบาล
3.1)ตดตามแผนการตรวจวนจฉยโรคเบองตนทเปนสาเหตทำาให
ผปวยมอาการหวใจลมเหลว โดยผปวยหวใจลมเหลวทยงไมทราบ
การวนจฉยโรคเบองตนจำาเปนตองมการตรวจพเศษเพมเตม
เชนการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจการตรวจสวนหวใจพยาบาล
ในโครงการจะเปนผตดตามผลการตรวจเพอรวมกนวางแผน
การดแลผปวย รวมทงอาจตองทำาหนาทประสานงานชวยเหลอ
ใหผปวยไดรบการตรวจตามเปาหมาย
4)ผปวยไดรบการคนหาสาเหตหรอปจจยททำาใหอาการกำาเรบ (Identify
precipitating factors) จากรายงานการศกษาพบวาสาเหตปจจย
ทมผลทำาใหผปวยหวใจลมเหลวมอาการรนแรงตองกลบเขารบการ
รกษาในโรงพยาบาลนนมไดหลายประการ เชน การไมปฏบตตาม
แผนการรกษา การรบประทานอาหารเคม การรบประทานยาไมถกตอง
การขาดการสนบสนนทางสงคมการขาดการพบแพทยทนททมอาการ(1)
การพยาบาล
4.1)ซกประวตผปวยและญาต เพอประเมนคนหาสาเหตซงประวต
เหลานจะเปนประโยชนในการรกษา ตลอดจนการวางแผนให
คำาแนะนำาผปวยตอไป
82 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
5)ผปวยไดรบการปรบยากอนกลบบานอยางเหมาะสม(Optimizechronic
oraltherapy)
การพยาบาล
5.1)ดแลใหผปวยไดรบยาตามแผนการรกษาตามมาตรฐานอยาง
เหมาะสมเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากยาเชนผปวยทไดรบยา
ACEIinhibitorอาจพบความดนโลหตตำาไดจะตองมการเฝา
ระวงตดตามความดนโลหตหลงการใหยา
5.2)หากพบผปวยไมไดรบยาตามมาตรฐานพยาบาลในคลนกหวใจ
ลมเหลวจะตองปรกษาทมการรกษา
1.3 การวางแผนจำาหนาย
การวางแผนจำาหนายผปวยเปนกระบวนการสงเสรมการดแลทตอเนอง
แกผปวยจากสถานทหรอสถานบรการจากแหงหนงไปอกแหงหนง ซงรวมถง
การพฒนาศกยภาพของผปวย จากสภาวะหนงไปสอกสภาวะหนงในทางทดขน
การสนบสนนดานจตใจ การใหความรแกผปวยและผดแล การสนบสนนให
คำาปรกษาและจดหาทรพยากรทจำาเปนเพอการดแลอยางตอเนอง และอำานวย
ความสะดวกตอการยายหรอสงตอผปวย จากสถานบรการหนงไปสสถานบรการอน
หรอจากสถานบรการไปยงบานของผปวย(3)
บทบาทของพยาบาลในการวางแผนจำาหนาย
1.ประเมนความตองการการดแลทงรางกายจตใจอารมณและสงคม
คาดการณลวงหนาถงปญหาสขภาพ หรอความตองการการดแลสขภาพ
ทอาจเกดขนภายหลงการจำาหนาย
2.ประเมนความร ความเขาใจ แรงจงใจ และทกษะของผปวยและ
ครอบครว เกยวกบโรคทเปน เพอเปนขอมลในการวางแผนกำาหนด
กจกรรมใหสอดคลองเหมาะสม
83Comprehensive Heart Failure Management Program
3.ผสมผสานกจกรรมการชวยเหลอการสอนใหคำาปรกษาฝกฝนทกษะ
การดแลตนเองตามการรกษาทจำาเปนรวมทงการจดหาอปกรณเครองใช
หรอยากลบบาน ใหผปวย เชนการฝกทกษะในการสงเกตการบวม
โดยสอนวธกดหนาแขงสอนวธการชงนำาหนกและบางรายอาจจำาเปน
ตองจดหาเครองชงนำาหนก กระบอกตวงนำาใหผปวยกลบบานถาผปวย
จดหาไมได
4.ประเมนและสรปผลการพยาบาลกอนจำาหนายพรอมทงบนทกขอมล
ทตองการการดแลตอเนอง เชน ปญหาทคางขณะนอนโรงพยาบาล
ทตองตดตามตอแบบผปวยนอก
5.เปนสอกลางระหวางผปวยและทมการรกษาในแผนการรกษา และ
วางแผนรวมกนระหวางบคลากรในทมสขภาพ รวมทงผปวยและ
ครอบครวโดยเฉพาะในเรองแผนการรกษาการทำาหตถการการผาตด
หรอการไดรบยา
6.สงตอผปวยไปยงหนวยงานหรอแหลงประโยชนทเกยวของตาม
ความเหมาะสม เชนการนดเขาคลนกหวใจลมเหลวเพอดแลตอเนอง
การสงตอผปวยไปโรงพยาบาลใกลบานพรอมขอมลประวตการรกษา
เพอใหผปวยไดรบการดแลตอเนอง การสงตอใหหนวยงานทรบผดชอบ
การเยยมบานเปนตน
1.4 การประเมนความพรอมผปวยกอนกลบบาน
การประเมนผปวยกอนกลบบานเปนสงสำาคญโดยควรคำานงถงเปาหมาย
ของการรกษาวาบรรลตามเปาหมายหรอไมโดยมหวขอการประเมนดงน
1.ประเมนสภาพผปวย ผปวยตองไมมภาวะนำาเกนหรอขาดนำาไดรบการ
รกษาใกลเคยงเปาหมาย(Atleastnearoptimalvolumestatus
achieved)โดยผปวยไมควรมอาการของภาวะนำาเกนไดแกอาการเหนอย
84 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
นอนราบไมไดบวมผปวยควรบวมลดลงนำาหนกอยในเกณฑปกตหรอ
ใกลเคยงปกต
2.ประเมนสญญาณชพ ไดแกความดนโลหต ชพจร อตราการหายใจ
และความอมตวของออกซเจนในเลอด
3.ประเมนการไดรบยาโดยผปวยควรไดรบการปรบยาจากชนดใหทาง
หลอดเลอดดำาเปนยากน (Transition from intravenous to oral
diuretic successfully completed) เชนยาขบปสสาวะฉดทาง
หลอดเลอดดำา จะตองไดรบการเปลยนจากยาฉดเปนยาขบปสสาวะ
แบบกนและไดรบการปรบยาจนขนาดเหมาะสมแลว
4.การประเมนการไดรบการปรบยาเหมาะสมตามเปาหมาย(Atleast
nearoptimalpharmacologictherapyachieved)พยาบาลจะ
ตองประเมนการไดรบยาทผปวยควรไดรบตามมาตรฐานหากไมไดรบ
เพราะมขอหามในการใหยาควรบนทกเหตผลขอหามของการไมใหยา
ใหชดเจนเพอสงตอขอมลการดแลตอเนองเมอผปวยจำาหนาย
5.ประเมนการไดรบการตรวจวนจฉยและทราบสาเหตททำาใหอาการ
กำาเรบแลว(Exacerbatingfactorsaddressed)พยาบาลจะตอง
ประเมนวาผปวยไดรบการตรวจเพอวนจฉยสาเหตเบองตนของหวใจ
ลมเหลว เชนการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ การตรวจสวนหวใจ
หรอการตรวจเลอดหาภาวะซดไทรอยด
6.ผปวยควรไดเรมลกลงจากเตยงนงขางเตยงหรอเรมเดนเพอประเมน
สมรรถภาพรางกายกอนจำาหนาย(Ambulationbeforedischarge
toassessfunctionalcapacityaftertherapy)
7.ผปวยไดรบการวางแผนจำาหนาย (Plans for post-discharge
management) ในเรองตางๆ เชนการใหคำาแนะนำาการรบประทาน
อาหารลดเคมการสงเกตอาการผดปกตและการแกไขเบองตน
85Comprehensive Heart Failure Management Program
8.การประเมนความเหมาะสมของการสงตอผปวยเขาโปรแกรมการ
ดแลผปวย (Referral for disease management Patient and
familyeducationcompleted)
9.นดเขาคลนกทการดแลตอเนอง(Follow-upclinicvisitscheduled,
usuallyfor7-10days)
1.5 การสอนใหผปวยสามารถดแลตวเองได เมอกลบบาน (Patient
education and self-management)
พยาบาลจะตองวางแผนสำาหรบการจำาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล
ซงรวมถงการสอนผปวยใหผปวยสามารถดแลตวเองได โดยพยาบาลผสอนผปวย
จะตองมความรความเขาใจลกซงในสภาวะโรค พยาธสภาพของโรค เพอสามารถ
อธบายผปวยไดอยางครอบคลม ใหผปวยสามารถดแลตวเองไดอยางถกตอง การ
สอนสขศกษาและการแนะนำานนจะเนนตามปญหาและความตองการทแทจรง
ของผปวยกอน ตลอดจนการประเมนปญหา non compliance ตอการรกษา
ของผปวยและแกไข นอกจากนครอบครวหรอผดแลกจะไดรบการสอนรวมกน
และผปวยจะไดรบคมอการดแลตนเองสำาหรบผปวยภาวะหวใจลมเหลว
สมดประจำาตวผปวยและแบบบนทกตางๆเพอนำากลบไปบนทกทบานและนำากลบ
มาในวนทนดตรวจทคลนกภาวะหวใจลมเหลวเพอใหพยาบาลประเมนปญหา
ความตองการ และวางแผนใหการพยาบาลรวมกน หวขอของการใหความร
และใหคำาปรกษาผปวยในการดแลตนเองครอบคลมทกเรองดงน
1.อธบายถงโรคทผปวยเปน คอภาวะหวใจลมเหลวและโรคทเปนสาเหต
เบองตนของหวใจลมเหลวตลอดจนแผนการรกษาของแพทย
2.อธบายใหผปวยรจกอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว
อาการของสารนำาคงสะสมในรางกาย เชนนำาหนกเพม รสกผวหนงตง
ขอเทาเทาบวมไอเวลานอนนอนราบไมไดเหนอย
86 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
3.สอนใหผปวยรจกเฝาระวงภาวะนำาเกนโดยการชงนำาหนกตวและ
แนะนำาการปรบยาขบปสสาวะเพมเมอมภาวะนำาเกนอยางเหมาะสม(9)
(รายละเอยดคำาแนะนำาในภาคผนวก)
4.แนะนำาประโยชนของการปรบเปลยนการรบประทานอาหารโดย
การหลกเลยงอาหารรสเคมสอบถามผปวยเกยวกบพฤตกรรมการ
รบประทานอาหารทผปวยชอบบรโภคประจำา และใหคำาแนะนำา
อาหารทควรหลกเลยง ผปวยบางคนอาจไมทราบชนดของอาหาร
ทควรหลกเลยง เชนอาหารแชแขง อาหารหมกดอง มาการน
ผงชรสผงปรงรสทกชนด
5.การใหคำาแนะนำาเรองการดมนำา พยาบาลจะตองประเมนความรนแรง
ของโรคผปวยประวตการไดรบยาขบปสสาวะประวตโรคไตเพอ
ใหการแนะนำาการดมนำาทเหมาะสมกบผปวยในแตละรายโดยผปวย
ทอาการหวใจลมเหลวไมรนแรงมาก ปรมาณนำาทเหมาะสมคอ
1.5 ลตรตอวน(6) ในรายทยงมอาการเหนอย บวม ตองใชยาขบ
ปสสาวะในขนาดสง ผปวยโรคไตทมภาวะนำาและเกลอคงงาย
ผปวยทมภาวะHyponatraemiaปรมาณนำาทเหมาะสมคอ1ลตร
ตอวน
6.การแนะนำาเรองการรบประทานยากอนการใหคำาแนะนำาพยาบาล
ตองประเมนปญหาการรบประทานยาของผปวย ผปวยบางคน
อาจมประวตการไมปฏบตตามแผนการรกษา(noncompliance)
เชนขาดยา กนยาไมถกตอง การลดปญหาการไมใหความรวมมอ
เรองยา โดยอธบายประโยชนและชนด และผลขางเคยงของยา
จะทำาใหผปวยเขาใจ และรวมมอในการรบประทานยามากขน
การประเมนความสามารถในการรบประทานยาของผปวย เชน
ผปวยสงอายบางคนไมมผดแลจดยา และตองชวยเหลอตวเอง
87Comprehensive Heart Failure Management Program
ในการจดยา อาจมปญหาเรองอานฉลากไมออก สายตาไมด
การเขยนหนาซองยา ดวยตวหนงสอใหญจะแกปญหาใหผปวย
สามารถอานได ตลอดจนการประเมนและวางแผนปญหาการ
รบประทานยาอนๆใหผปวย
7.การใหคำาแนะนำาการทำางานและการพกผอน กจกรรมทางเพศ
โปรแกรมการออกกำาลงกายทเหมาะสม โดยการใหคำาแนะนำา
จำาเปนตองประเมนสภาพรางกายความรนแรงของโรคความพรอม
และวางแผนใหคำาแนะนำาทเหมาะสมกบผปวยในแตละราย ซงยอม
ไมเหมอนกน
8.ใหคำาปรกษาการจดการตอปญหาตางๆการปรบเปลยนพฤตกรรม
สขภาพรวมทงcompliancestrategy
9.ประเมนปญหาของการนดมาตรวจแบบตอเนองและใหคำาปรกษา
แนะนำาการนดมาตรวจหลงจำาหนาย
2. ก�รพย�บ�ลหลงจำ�หน�ย
การพฒนาระบบดแลผปวยหวใจลมเหลว สงหนงทเปนองคประกอบ
ความสำาเรจคอการดแลตอเนอง ผปวยควรไดรบการนดตรวจทคลนกเฉพาะ
คอคลนกภาวะหวใจลมเหลว(HeartFailureClinic)โดยแพทยและพยาบาล
ใหบรการตรวจและประเมนปญหารวมกนกบผปวยครอบครวหรอผดแล เพอ
ประเมนอาการ และความกาวหนาการรกษาอยางตอเนอง ประสานงานกบ
ครอบครวใหมสวนรวมและรบรเกยวกบแนวทางในการดแลรกษา เพอใหเกด
ความรวมมอในการปฏบตตว และประสานงานกบแหลงประโยชนในชมชนท
มอยเพอใหเกดการดแลผปวยไดอยางตอเนอง นอกจากการนดตรวจในคลนก
หวใจลมเหลวแลวควรมความตอเนองของบรการโดย
88 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
1.การตดตามทางโทรศพทโดยพยาบาลจะเปนผตดตามผปวยทาง
โทรศพท โดยเฉพาะผปวยในระยะหลงจำาหนายซงผปวยมโอกาสเกดภาวะ
แทรกซอนสง พยาบาลในโครงการจะตดตามผปวยทางโทรศพทเพอประเมน
อาการผปวยอยางตอเนองกรณทพบวาเกดปญหาเกยวกบการรกษาผปวยจะได
รบการปรบเปลยนแผนการรกษาบางอยางทางโทรศพทและการเลอนนดตรวจ
ในวนทเหมาะสม
2.การใหบรการปรกษาโดยใหบรการแกผปวยครอบครวหรอผดแล
ปรกษาเกยวกบสขภาพและการปฏบตตวดานตางๆ การดแลตนเองทถกตอง
ซงการใหบรการปรกษานจะมทงทางตรงทคลนก และใหบรการปรกษาทาง
โทรศพทในเวลาทำาการ นอกจากปญหาทางดานรางกายแลวยงชวยแกปญหา
ทางดานจตสงคมดวยการกระตนสงเสรมและใหกำาลงใจผปวยและครอบครว
ในการเผชญกบภาวะปจจบนไดอยางเหมาะสม
3. ก�รดแลผปวยม�ตรวจแบบผปวยนอกทคลนกหวใจลมเหลว
ขนตอนการดแลขณะทผปวยมาตรวจในวนนด
1)ประเมนอาการผปวยรวมกบแพทยโดยการซกประวตสอบถามอาการ
ของภาวะนำาเกนเชนอาการเหนอยการนอนศรษะสงการนอนราบ
ไมไดสอบถามกจกรรมทผปวยสามารถทำาไดทบาน
2)ชงนำาหนกประเมนภาวะบวมนำาหนกเพมของผปวย
3)วดความดนโลหตโดยตองวดทง3ทาคอทานอนทานงทายนเพอ
ประเมนภาวะorthostatichypotensionวดชพจรความอมตวของ
ออกซเจนตดตามผลตรวจเลอดทางหองปฏบตการ
4)ประเมนความร ความสามารถและประเมนปญหาการดแลตวเอง
ผปวยในเรองตางๆ เชนเรองการรบประทานยา การสงเกตอาการ
ผดปกตและการแกไขเบองตนการจดการเมอมอาการบวมเหนอย
89Comprehensive Heart Failure Management Program
5)ประเมนการรวมมอ(compliance)เรองยารวมกบเภสชกรโดยตอง
แนะนำาใหผปวยนำายามาโรงพยาบาลดวยทกครงทมาตรวจ
6)ประเมนเรองการปฏบตตวการรบประทานอาหารและใหคำาแนะนำา
ผปวยในหวขอทผปวยยงไมไดรบการสอนหรอหวขอทผปวยยงไม
เขาใจสงเสรมใหกำาลงใจสนบสนนใหผปวยรวมมอปฏบตตวใหเหมาะสม
7)ประเมนผลลพธการใหการดแลตามตวชวดทกำาหนด
4. ก�รประเมนผลลพธก�รดแล
พยาบาลในคลนกหวใจลมเหลวควรมการวางแผนในการประเมน
ผลลพธการดแลเพอประเมนประสทธภาพในการดแลจากตวชวดคณภาพดงน
1.จำานวนครงของการกลบเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาล
2.คณภาพชวต(QualityofLife)หมายถงคณภาพชวตของผปวย
ทมภาวะหวใจลมเหลว โดยใชแบบสอบถาม ตวอยางทคลนกหวใจ
ลมเหลวโรงพยาบาลมหาราชใชวดคอแบบสอบถามคณภาพชวตของ
TheMinnesotaLivingWithHeartFailureQuestionnaires
ซงประกอบดวยขอคำาถาม21ขอรวม105คะแนนคะแนนทมากขน
หมายถงการมคณภาพชวตทตำาลง(ภาคผนวก)
3.ความสามารถในการทำางานของรางกาย (Functional capacity)
หมายถง ความสามารถของผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวในการ
ประกอบกจกรรมประจำาวนตางๆการทำางานหรอการประกอบอาชพ
และการเลนกฬาซงประเมนโดยการทดสอบใชSixMinuteWalk
Test(6MWT)เปนตวชวด
วธการทดสอบSixMinuteWalkTestจะใหผปวยเดนในระยะเวลา6
นาทแลวประเมนระยะทางในการเดนโดยกอนและหลงการเดนจะวดสญญาณ
ชพประเมนระดบความเหนอย(Borgscale)ตรวจวดออกซเจนจากปลายนว
90 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
(SaO2)ระหวางการเดนจะสอบถามอาการและอาการแสดงทผดปกตเปน
ระยะๆถาผปวยมอาการเหนอยมากหรอมอาการผดปกตผปวยสามารถหยด
การทดสอบไดชวคราวและถาอาการดขนภายในระยะเวลา6นาทระหวางการ
ทดสอบผปวยสามารถเรมเดนใหม
บรรณ�นกรม
1. จนทมา ฤกษเลอนฤทธ.บทบาทพยาบาลกบการดแลตนเองในผทมภาวะ
หวใจวาย.วารสารสภาการพยาบาลปท27ฉบบท1มกราคม-มนาคม
2555;13-24.
2. รงสฤษฏกาญจนะวณชย.HeartFailureManagementProgramme.
ในอภชาตสคนธสรรพและรงสฤษฎกาญจนะวณชย(บรรณาธการ),
Heart Failure เชยงใหม: ไอแอมออรเทไนเซอรแอนดแอดเวอรไทซง;
2547,219-232.
3. วนเพญ พชตพรชย.แนวคดและกระบวนการวางแผนจำาหนายผปวย:
การประชมวชาการครงท 15 เรองการวางแผนจำาหนายสโรงพยาบาล
คณภาพวนท15ธนวาคม2544ณหองประชมพล.อ.อ.ประพนธ
ธปะเตมยโรงพยาบาลภมพลอดลยเดชกรงเทพ;2544
4. DoughtyRN,WringhtSP,PearlA,WalshHJ,MuncasterS,
WhalleyGA,etal. .Randomized,controlled trialof integrated
heart failuremanagement.European Heart Journal,2002;23,
139-146.
5. LoorS.D,JaarsmaT.Nurse-managedheartfailureprogrammes
intheNetherlands.European Journal of Cardiovascular Nursing,
2002;3,123-129.
91Comprehensive Heart Failure Management Program
6. NursepractitionerClinicalGuideline(2002)TheManagement
of heart Failure. Available at http://www.health.nsw.gov.au/
resources/nursing/practitioner/pdf/JMcV_NP_Heart_Failure_
Practice_Guidelines.pdfaccessed10February2014.
7. Mc Alister FA, Lawson,F.M.E.,Teo KK, Armstrong PW. A
systematicReviewofRandomizedTrialsofDiseaseManagement
ProgramsinHeartFailure,AmJMed2001;110:378-384.
8. McDonaldK,LedwidgeM,CahillJ,QuigleyP,MaurerB,Travers
B,etal.Heartfailure:Multidisciplinarycarehasintrinsicbenefififfiit
above theoptimizationofmedical care.Journal of Cardiac
Failure,2002;8(3),142-148.
9. StewartS,LyndaB.Improvingoutcomesinchronicheart
failure:Apracticalguidetospecialistnurseintervention.
BMJBooks2001.164pp.
92 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
93Comprehensive Heart Failure Management Program
ภ�คผนวก
94 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
Discharge criteria สำ�หรบผปวยภ�วะหวใจลมเหลวกำ�เรบ
สำ�หรบผปวยภ�วะหวใจลมเหลวทกร�ย
❏ ¶§™ ปจจยททำาใหอาการกำาเรบไดรบการคนหาและแกไขแลว
❏ ไดรบการตรวจechocardiogramแลว(ในรายทไมเคยตรวจมากอน)
❏ ไมมภาวะนำาเกนหรอขาดสารนำาอยางชดเจน
❏ เปลยนจากยาขบปสสาวะ แบบฉดเปนแบบรบประทานแลว และไดประเมน
ผลวายาขบปสสาวะแบบรบประทานสามารถควบคมอาการผปวยได
❏ ผปวยและญาตไดรบการสอนเกยวกบโรค ยาและการปฏบตตว รบทราบ
แผนการรกษาแลว
❏ ไดเรมยาACEIBeta-blockerAldosteroneantagonistแลว(ในรายใหม)
หรอปรบdoseขนใหเหมาะสมแลว (ในรายเกา)หากไมสามารถใหยาได
หรอจำาเปนตองลดขนาดยาใหบนทกเหตผล
❍ ไดเรมACEI ❍ไมไดเรมACEIเพราะ……….................
❍ ไดเรมBeta-blocker ❍ไมไดเรมBeta-blockerเพราะ…….....
❍ ไดเรมAldosteroneantagonist
❍ ไมไดเรมAldosteroneantagonistเพราะ………..................................
❏ มการนดผปวย1-2สปดาหหลงจำาหนายเปนทเรยบรอยแลว
สำ�หรบผปวยภ�วะหวใจลมเหลวทมประวตเข�รกษ�ตวในโรงพย�บ�ลบอย
❏ ไดรบการปรบยาจนคงทมากกวา24ชวโมง
❏หยดNitroglycerinedobutamineและfurosemideทใหทางหลอด
เลอดดำามาเกน24ชวโมง
❏ใหผปวยเรมambulateเพอประเมนfunctioncapacity
❏แนะนำาใหผปวยมเครองชงนำาหนกทบาน
❏สงพบcasemanagementHeartFailureกอนจำาหนาย
95Comprehensive Heart Failure Management Program
หวขอก�รใหคว�มร คำ�แนะนำ� เนนประเดนเหล�น
❏ การกนยาอยางถกตอง
❏ การหลกเลยงอาหารรสเคม
❏กจกรรมทสามารถทำาไดควรทำา
❏ การงดเหลาบหร
❏การตดตามภาวะนำาเกนการชงนำาหนก
❏การปรบยาขบปสสาวะโดยผปวยเอง(Flexibleregimen)
❏ การมาตรวจตามนด
❏การสงเกตอาการผดปกตและการโทรศพทปรกษา
96 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
คำ�แนะนำ�ก�รดแลตวเองสำ�หรบผปวยหวใจลมเหลว
ท�นเปนผปวยซงมภ�วะหวใจลมเหลว ท�นควรทร�บเกยวกบก�รปฏบตตวท
ถกตองดงน
1. หลกเลยงก�รรบประท�นอ�ห�รรสเคมอาหารรสเคมไดแกนำาพรก
ตางๆของหมกดองทกชนดบะหมกงสำาเรจรปโจกคพโจกซองรวมทงการรบ
ประทานอาหารทปรงรสดวยนำาปลา ซปกอน ผงปรงรส ผงชรส ซอส (ถาจะ
ปรงใหลดปรมาณลงใหนอยกวาเดม หรอหลกเลยงการปรงดวยเครองปรง
ทกอยางพรอมกน) ก�รรบประท�นอ�ห�รรสเคมจะทำ�ใหเกดนำ�และเกลอคง
ซงจะทำ�ใหท�นมอ�ก�รบวม เหนอย นำ�ทวมปอดได
2.ใหท�นรบประท�นย�ต�มแพทยสง อย�งถกตองและสมำ�เสมอ
หามหยดยาเองหากมปญหาลมรบประทานยาบอยหรอไมสามารถรบประทาน
ยาตามสงไดตองรายงานแพทยและพยาบาลทราบ
3. ควรสงเกตและควรทร�บเกยวกบอ�ก�รผดปกต เพอก�รแกไข
ไดทนเวล�ไดแกการบวมบรเวณเทาขอเทาและขาซงจะมลกษณะบวมแบบ
กดบมหรอบางทานอาจมทองโตบวมนำามอาการหายใจเหนอยอดอดนอน
ราบไมได ในตอนกลางคนมสะดงตองตนลกขนมาหายใจเหนอย ถามอาการ
ดงกลาวควรโทรศพทปรกษาแพทยหรอพยาบาลไมควรรอจนถงวนนด
4. ควรมก�รสงเกต หรอตวงจำ�นวนนำ�ดม และจำานวนปสสาวะ โดย
เฉพาะในผปวยทมปญหาการบวมงาย ถาปรมาณนำาทดมมาก แตปสสาวะออก
นอย เรมมอาการบวม เหนอย ทานอาจตองมการปรบยาขบปสสาวะเพมหรอ
ลดจำานวนนำาดม
5. ท�นควรมเครองชงนำ�หนก เพอประเมนภ�วะนำ�เกน
วธก�รชง ชงทกวนหลงตนนอนในตอนเชา (ถาทำาได หรอชงเมอ
สงสยวามภาวะนำาเกน) ใหชงหลงจากเขาหองนำาถายอจจาระหรอปสสาวะแลว
ในตอนเชา (กอนกนอาหารเชา) ถานำาหนกเพมขน มากกวา 1-1.5 กโลกรม
97Comprehensive Heart Failure Management Program
จากเดมในภาวะปกตภายใน1หรอ2วนแสดงวามภาวะนำาเกนซงทานอาจ
สงเกตเพมวามบวมหรอรสกหายใจเหนอยปสสาวะนอยกวาปกต
6. วธก�รแกไขเบองตนถ�พบว�มนำ�เกน ใหทานโทรศพทปรกษาพยาบาล
หรอในรายทไดรบคำาแนะนำาการปรบยาขบปสสาวะแลวใหปรบยาขบปสสาวะ
ตามคำาแนะนำาหนาซองยา
7. ใหหลกเลยงสงกระตนทจะทำ�ใหโรคแยลง เชนก�รสบบหร ดมสร�
การรบประทานยาแกปวดคลายกลามเนอ และยาสมนไพร ถามอาการปวด
ปรกษาแพทย
8. ใหออกกำ�ลงก�ยเพอเพมคว�มแขงแรงแกร�งก�ย โดยการเดน
วนละ5-30นาทตามคำาแนะนำา (แลวแตรางกายของผปวยแตละคนอาจจะไม
เทากน)
9. ใหม�ตรวจต�มนดและนำ�ย�ทรบประท�นม�ดวยทกครง วนนดคอ
วนท.............................
98 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
แบบสอบถ�มวถชวตของผปวยหวใจลมเหลว
(TheMinnesotaLivingwithHeartFailure)
ชอ-สกล…………………………………………….. อาย……….....ป
H.N…………………….
คำ�ชแจง : แบบสอบถามนเปนแบบสอบถามทตองการทราบผลกระทบของ
โรคหวใจลมเหลวทมตอการดำาเนนชวตของทานในชวง1เดอนทผานมาให
ทานทำาเครองหมาย(✓)ลงในชองหลงขอความทตรงกบสภาวะจรงททาน
ประสบอยในขณะนนทานคดวาภาวะหวใจลมเหลวมผลตอชวตความเปนอย
ของทานอยางไร
รายการไมมผล
กระทบ
มผลกระทบตอการดำาเนนชวตของทาน
เลก
นอย
นอย ปาน
กลาง
มาก มาก
ทสด
1.ทำาใหมอาการบวมทปลายมอปลาย
เทาขาและขอเทา
2.ทำาใหตองนงพกหรอนอนตอน
กลางวนหรอในระหวางพกงาน
3.ทำาใหเดนหรอขนลงบนไดลำาบาก
4.ทำาใหการทำางานบานหรองานสวน
เหนอยเรว
5.ทำาใหเดนทางไปในทไกลๆลำาบาก
6.ทำาใหนอนไมหลบตอนกลางคนหรอ
นอนหลบแลวลกขนมาหายใจหอบ
ตอนกลางคน
99Comprehensive Heart Failure Management Program
7.ทำาใหการพบปะสงสรรคกบเพอน
หรอการทำากจกรรมรวมกบเพอน
หรอครอบครวลดลง
8.ทำาใหทำางานไดลดลง
9.ไมสามารถทำางานนอกเวลา/ทำา
อาชพเสรม/ทำางานอดเรกหรอเลน
กฬาได
10.ทำาใหมผลกระทบตอการม
เพศสมพนธ
11.รบประทานอาหารไดนอยลงหรอ
เบออาหาร
12.ทำาใหหายใจตนหายใจลำาบาก
13.เหนอยเมอยลาออนเพลยแม
ทำากจกรรมเบาๆ
14.ทำาใหตองนอนเขารกษาตวใน
โรงพยาบาล
15.ทำาใหเสยคาใชจายในการรกษา
พยาบาลมาก
16.ทำาใหเกดภาวะขางเคยงจากการ
รบประทานยา
17.ทำาใหหางเหนจากเพอนและ
ครอบครว
18.ทำาใหสญเสยการควบคมในชวต
100 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
19.ทำาใหเกดความวตกกงวล
20.ทำาใหสนใจสงตางๆลดลงและ
จดจำาสงตางๆลดลง
21.ทำาใหรสกซมเศรา
101Comprehensive Heart Failure Management Program
บนทกก�รตรวจโรคผปวยนอก
(HEART FAILURE CLINIC)Barcode
Date…………………………………
BW…..……kgs.(…………....)
HR……...ครง/นาท BP…..…./……..(นอน)
RR……...ครง/นาท BP…..…./……..(นง)
SaO2……....% BP…….../……..(ยน)
Nurse note
Pharmacist note
ร�ยละเอยดก�รซกประวต
ตรวจร�งก�ย………
Drug รายการสงยาของวนน note
Antiplatelet
ACEI/ARB
βß-Blocker
Diuretic
Spironolactone
Digoxin
Anticoagulant
Nitrate
Hydralazine
Lipidloweringagent
Antidiabeticagent
Otheranti-hypertensives
102 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
ดชน
A
Aldosterone 36
Angiotensincovertingenzymeinhibitors 26,27,28,29,31,32,
33,34,54,67,68
Amiodarone 71
Acuteonset 5
B
B-typenatriureticpeptide(BNP) 14,52
Beriberiheartdisease 6
Bradycardia 36,70
C
Cardiacremodeling 8,9
Carvedilol 33
CoenzymeQ10 29
D
Dyspnea 11
Diastolicheartfailure 6,15
Digoxin,Digitalis 37,38,70,71,72
Diuretics, 34
Flexiblediureticregimen 56
Decompensation 6,34,69
Diseasemanagementprogramme 46,47,48,51
103Comprehensive Heart Failure Management Program
E
Ejectionfraction 6
G
Gynaecomastia 37
H
Hypertrophiccardiomyopathy 7
Hyperkalemia 29,68,69
Hypotension 31,35,36,61
I
Ivabradine 29
J
Jugularveindistention 12
L
Leftventricularejectionfraction(LVEF) 6
Leftventricularfunction 21
Leftventricularsystolicdysfunction 7,15,27,37
N
NeurohormonalActivation,System 9,10
NewYorkHeartAssociation(NYHA)classification 22,23,25,52
Noncompliance 44,45,85,86
P
Precipitationfactors 16,17,25,51
Pulmonaryvenouscongestion 11,13
Paroxysmalnocturnaldyspnea(PND) 6,11
104 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ
R
renin-angiotensin-aldosteronesystem 8
S
Stage,heartfailure 16,22,23,24,25,26,
27,28,30