สิทธิประโยชน์การดูแลผู้ป่วย ... ·...
TRANSCRIPT
สทธประโยชนการดแลผปวยระยะทายจากโรงพยาบาลสบานLegal & Ethical Issues
นพ. ชชย ศรช านรองเลขาธการ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
การดแลผปวยแบบตอเนองตงแตเรมวนจฉยตลอดจนชวงสดทายของชวตContinuum of Care
การดแล “ดวยหวใจความเปนมนษย” แบบ Palliative and Hospice Care
• องคการอนามยโลก การดแลแบบประคบประคองเปนหนทางทชวยเพมคณภาพชวตใหผปวยและบคคลในครอบครวใหสามารถเผชญปญหา จากอาการเจบปวยทก าลงถงแกชวต ดวยวธการปองกนและลดอาการเจบปวดทเปนปญหากบสขภาพกาย สขภาพจต และจตวญญาณ
• หลายหนวยงาน ขยายความวา เปนการดแลทงผปวยและครอบครวทครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณซงเนนไปทการรกษาอาการเจบปวดตามความเหมาะสม โดยไมเรงการตายและไมยดการตายของผปวย
3http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
บรการสาธารณสขเพอการพฒนาคณภาพชวต ของคนทง Life Course Spectrum of Palliative Care Services
องคประกอบการดแลแบบ Palliative care 1. Comprehension : มความเขาใจหลกการดแล
รกษาแบบ palliative care2. Communication : สอสารกบผปวยและครอบครว3. Control symptoms : ดแลอาการทเกดขนกบ
ผปวย หมายถง ความไมสขสบายทางรางกายและอาการของผปวย
4. Coordination : ประสานงานกนเปนทม
ทมา ดดแปลงจาก Planning and implementing palliative care services: a guide for programme managers. World Health Organization 2016
รปแบบการดแลประคบประคองผปวยระยะสดทายในประเทศตางๆ
• มทงการจดบรการแบบผปวยใน การจดบรการ แบบผปวยนอก (Hospital-based palliative care programs)
• การจดบรการท nursing home (Nursing home mode of palliative care) หรอสถานบรบาลผปวยระยะทาย (Hospice model of palliative care)
• และการจดบรการทบาน (Community-based palliative care หรอ Palliative home care)
• ในบางประเทศมการบรหารจดการรวมกบ long term care
5
ทมา ดดแปลงจาก Planning and implementing palliative care services: a guide for programme managers. World Health
Organization 2016
World Health Assembly resolution WHA 67.19
• World Health Assembly resolution WHA 67.19, called upon WHO and Member States to improve access to palliative care as a core component of health systems, with an emphasis on with an emphasis on primary health care and community/home-based care.
• Effective palliative care requires a broad multidisciplinary approach that includes the family and makes use of available community resources; it can be successfully implemented even if resources are limited.
การดแลระยะทายประเดนดานกฎหมาย
การณยฆาต (Mercy killing)ท าไมไดในกฎหมายไทย
• มขาวทปรากฏทางสอมวลชนเกยวกบนกวชาการทมชอเสยงทานหนง คอ ศ.ดร.เดวด กลดล (Prof.Dr.David Goodall) อาย 104 ป ไดเดนทางไปทประเทศสวสเซอรแลนด เพอท าการการณยฆาต (Mercy killing) ซงตามกฎหมายของสวสเซอรแลนดอนญาตใหท าได ขาวดงกลาวสรางความสนใจใหกบคนในสงคมอยางมาก และตงค าถามวาตามกฎหมายไทยท าไดหรอไม บทบญญตมาตรา 12 แหงพระราชบญญตสขภาพแหงชาต พ.ศ.2550 จะครอบคลมกรณนหรอไม
• มาตรา 12 บญญตวา “บคคลมสทธท าหนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณสขทเปนไปเพยงเพอยดการตายในวาระสดทายของชวตตน หรอเพอยตการทรมานจากการเจบปวยได”
ประเดนการดแลแบบประคบประคองหรอการดแลระยะทายประเดนดานกฎหมายและจรยธรรมในตางประเทศ
ประเทศเนเธอรแลนด มกฎหมายอนญาตใหแพทยท าใหผปวยตายโดยสงบได (เฉพาะกรณสมครใจ) ในหลายประเทศไดบญญตเรอง “สทธปฏเสธการรกษา” ไวในกฎหมาย
• ประเทศสหรฐอเมรกา “Patient Self-Determination Act” (1990) และ “Uniform Health-Care Decisions Act” (1993)
• กฎหมายของแตละมลรฐประเทศออสเตรเลย เชน มลรฐ Northern Territory “Natural Death Act” (1988) มลรฐ South Australia “Consent to Medical Treatment and Palliative Care Act” (1995) มลรฐ Australian Capital Territory “Medical Treatment Act” (1994)
• ประเทศองกฤษ “Mental Capacity Act 2005”
ทมา นนทน อนทนนท. ปญหากฎหมายเกยวกบการตายโดยสงบ. http://people.su.se/~nain4031/euthanasia THAI.htm
ประเทศไทยพระราชบญญตสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2550 โดยในมาตรา 12
• บคคลมสทธท าหนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณสขทเปนไปเพยงเพอยดการตายในวาระสดทายของชวตตน หรอเพอยตการทรมานจากการเจบปวยได
• การด าเนนการตามหนงสอแสดงเจตนาตามวรรคหนงใหเปนไปตามหลกเกณฑและวธการทก าหนดในกฎกระทรวงเมอผประกอบวชาชพดานสาธารณสขไดปฏบตตามเจตนาของบคคลตามวรรคหนงแลว มใหถอวาการกระท านนเปนความผดและใหพนจากความรบผดทงปวง• กฎกระทรวง ประกาศใชใน ราชกจจานเบกษา เลม ๑๒๗ ตอนท ๖๕ ก
ทมา นนทน อนทนนท. ปญหากฎหมายเกยวกบการตายโดยสงบ. http://people.su.se/~nain4031/euthanasia THAI.htm
กฎกระทรวง ๒๒ ตลาคม ๒๕๕๓ การท าหนงสอแสดงเจตนา (living will)ยงไมเปนทยอมรบกนมากนก ทงนอาจจะเกดจากความเชอของคนไทยทเหนวา• การท าดงกลาวจะเปนเสมอนลางราย • รวมทงความเขาใจผดทวาเมอท าหนงสอแสดงเจตนาแลว
หากไมสบายหรอเขาโรงพยาบาลแลว แพทยจะไมยอมรกษาให
• ซงจรงๆ แลว การปฏเสธ การรกษาจะเกดจากฝายคนไข ไมใชแพทย และการยกเลกหนงสอแสดงเจตนากกระท าไดอยางงายดาย
อปสรรคส าคญของการดแลแบบประคบประคอง กบ จรรยาบรรณในการปฏบต คอ ทศนคตดานลบ ของผใหการดแลรกษา และ ญาตผเกยวของกบผปวย
• การถกมองวาเปน การณยฆาตหรอการท าใหตายโดยเจตนา โดยทศนคตถกสรางขนบนฐานของการปฏเสธความตาย หรอความกลวผดพลาด ถาประชาชนไดรบความเขาใจทถกตองความกลวกจะลดลง
• การเขาสระบบการดแลแบบประคบประคองนนมขนตอนการตรวจสอบอยางเปนระบบ วาผปวยรายนนๆ ไมสามารถรกษาใหหายไดกอนทจะไดรบค าปรกษาใหเลอกรบการดแลแบบประคบประคอง
• การเลอกมใชการบงคบ เมอผปวยเลอกกเทากบวาผปวยไมปฏเสธความตาย
ทมาดดแปลงจาก ศาสตราจารยแสวง บญเฉลมวภาส แพทยสภากบการออกแนวปฏบตทสรางความสบสนแกบคลากรทางการแพทย http://www.thailivingwill.in.th/sites/default/files/content01_livingwill.pdf
สทธการท าหนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณสข ตามบญญตไวในมาตรา 12เปนการฆาตวตายใชหรอไม
• สทธการท า หนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณสข (Living will) มใชการใหสทธแกผใดทจะฆาตวตาย กฎหมายระบไวชดเจนวา เปนกรณการปฏเสธการรบบรการในวาระสดทายของชวตเทานน เพราะเมอถงเวลาทชวตเดนทางมาถงจดทไมอาจรกษาโรคใหหายได และจะตองจากไป กขอจากไปตามวธธรรมชาต อยาเหนยวรง หรอพยายามทจะฝนความตายดวยวธการตางๆ เลย เชน การใสทอชวยหายใจการเจาะคอ การปมหวใจ เปนตน
• การแสดงเจตนาเชนน ในตางประเทศเรยกวา Living will คอเจตนาทแสดงไว เมอครงชวตยงปกตอย หรอเรยกวา Advance directive คอ สงไวลวงหนา เพราะหากวาชวตทอยในภาวะวกฤตหรอระยะทาย End of life จรงๆ ยอมไมสามารถแสดงเจตนาได
ทมา ดดแปลงจาก ศาสตราจารยแสวง บญเฉลมวภาส แพทยสภากบการออกแนวปฏบตทสรางความสบสนแกบคลากรทางการแพทย http://www.thailivingwill.in.th/sites/default/files/content01_livingwill.pdf
การท า Living will เปน Mercy killing หรอการ การณยฆาต ใชหรอไม
• ค าตอบทางกฎหมายคอไมใช การณยฆาตเปนการเรงการตายทเรยกวา Active Euthanasia ซงตาม กฎหมายไทยท าไมได แตการท า Living will เปนเรองทผปวยขอตายตามธรรมชาตเปนกรณทเรยกวา Passive Euthanasia ซงในแงกฎหมายจรยธรรม ถอวากระท าไดตามความประสงคของผปวย
• มความเขาใจคลาดเคลอนวา Living will เปนการณยฆาต เปนการตายผดธรรมชาตและโยงไปวาอาจเกดปญหาการใชสทธประกนชวต หรอ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.) เปนการเขาใจทผด
ทมา ศาสตราจารยแสวง บญเฉลมวภาส แพทยสภากบการออกแนวปฏบตทสรางความสบสนแกบคลากรทางการแพทย http://www.thailivingwill.in.th/sites/default/files/content01_livingwill.pdf
การท าหนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณสข แพทย พยาบาลจะถกกลาวหาวาทอดทงผปวยหรองดเวนการปฏบตหนาทหรอไม
• ในการประกอบวชาชพเวชกรรมนนแมผปวยจะอยในวาระสดทาย และจะตองตายจากไป แมจะระบวาเปนผปวย N.R. (No Resuscitation) กยงไดรบการดแลอย No Resuscitation มไดหมายความวา No Treatment ไปดวย คอมไดหมายความวา ผปวยจะถกทอดทง
• ในกรณของ Living will การท าตามความประสงคของผปวยทไดสงไวลวงหนาวา ขออยาใสเครองชวยหายใจ ขอไมใหเจาะคอหรอปมหวใจ แพทยกจะไมท าในสงทผปวยไมตองการ ในวาระสดทายของชวตเขา แตมไดหมายความวาแพทยจะทอดทงไปเลย
• การใหการรกษาแบบประคบประคอง (Palliative care) ยงคงกระท าอย เพราะฉะนน ไมมประเดน งดเวนการปฏบตหนาท
ทมา ศาสตราจารยแสวง บญเฉลมวภาส แพทยสภากบการออกแนวปฏบตทสรางความสบสนแกบคลากรทางการแพทย http://www.thailivingwill.in.th/sites/default/files/content01_livingwill.pdf
การดแลแบบประคบประคองยงตองการความพรอมทงในเรองระบบบรการและการเตรยมการดานบคลากร
• ระบบการประกนสขภาพของไทยยงใหความครอบคลมการดแลแบบประคบประคอง ไมครบถวนนก
• สถานการณกอนป 2553 (และหลายพนทในปจจบน) ผปวยและครอบครวตองแบกรบคาใชจายเอง ถากลบบาน แตถายงอยทสถานพยาบาล รฐกดแลคาใชจายให
• เชนเดยวกบประกนสขภาพของเอกชน ถาผปวยยงนอนทโรงพยาบาล บรษทประกนกรบภาระคารกษาให แตถาผปวยกลบไปรกษาทบาน บรษทประกนกไมคมครอง
การจดการ และสถานการณแบบน ไมสรางแรงจงใจในการเขาสการดแลแบบประคบประคอง บานเปนฐาน (Home based) ครอบครว ชมชน สงคมสนบสนน (Family, Community, Social support)
ความพรอมของบคลากรพยาบาล และแพทย
• พยาบาล มการท างานทใกลชดกบผปวยและมความเขาใจสถานการณดานครอบครวและสงคมเปนอยางด การปฏบตการดแลแบบประคบประคองจะสามารถไปไดอยางดเมอไดรบความรวมมอจากพยาบาล (ในโรงพยาบาล – พยาบาลเวชปฏบต ใน รพช. ใน รพ. สต.)
• ในระบบบรการสขภาพ ความพรอมของบคลากรทางแพทยกลบนอยกวามาก ความเขาใจในกลมนกศกษาแพทยคอนขางชาดวยขอจ ากดจากหลกสตรการเรยนการสอน การสงยาลดความเจบปวดโดยแพทยกท าไดอยางจ ากดดวยหลายสาเหต
ทมาดดแปลงจาก Singer AE, Goebel JR, Kim YS, Dy SM, Ahluwalia SC, Clifford M, et al. Populations and interventions for palliative and end-of-life care: A systematic review. J Palliat Med. 2016;19:995–1008.
สทธประโยชนการดแลผปวยระยะทาย จาก โรงพยาบาล สบานLegal & Ethical Issues
สปสช. เรมด าเนนการเบกชดเชย Palliative Care ตงแตป 2553
3 เปาประสงคทส าคญ หลกประกนสขภาพ “ถวนหนา ดวยศกดศรของความเปนมนษย”
1. เพอกระตนใหเกดการดแล ทบาน ส าหรบผปวยระยะสดทาย
2. เพอลดภาระทางการเงนของครอบครวทตองมาดแลผปวยทโรงพยาบาล
3. เพอเพมคณภาพชวตของผปวยและญาตผดแล
สทธประโยชนกรณ MO และอปกรณทเกยวของ
3 สทธประโยชน ทระบในคมอการบรหารจดการกองทน ครอบคลมผปวยทกกลมโรค ทไดรบการวนจฉยวาเปนผปวยระยะสดทาย ตามเกณฑทกรมการแพทยก าหนด
1. ยามอรฟนเพอบรรเทาอาการ
2. ชดท าความสะอาดแผล
3. ออกซเจนพรอมอปกรณรวมกบการตดตามอาการตามความเหมาะสม
งบประมาณเพอสนบสนนการดแลผปวยระยะสดทาย ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
ป 2557 ป 2558 ป 2559
งบประมาณ (ลานบาท) 30.642 37.102 60.396
เปาหมาย 5,961 คน 11,471 คน 11,490 คน
ผลการด าเนนงาน 5,820 คน 7,047 คน 8,209 คน
ภาพรวมการบรการ Palliative Care ป 2557-2559
5,820 7,047 8,209
22,07725,021
32,810
0
10,000
20,000
30,000
40,000
ป 2557 ป 2558 ป 2559จ านวนคน จ านวนครง (visit) Linear (จ านวนคน) Linear (จ านวนครง (visit))
ทมา : รายงานการจายชดเชย สจช. ป 2557-2559
การบรการ Palliative Care ป 2559 แยกรายเขต
ทมา : รายงานการจายชดเชย สจช. ป 2557-2559
1,264 721
145 228 603 304
1,848 841 804 770
231 446 3
5,110
2,776
424 644
1,989 1,421
9,861
2,923 3,182
2,007
700 1,759
14 -
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
คน ครง
กลมอายผปวย Palliative Care ป 2559
ทมา : รายงานการจายชดเชย สจช. ป 2557-2559
17 8 18 37 31 50 67
160 280
479 707
987 1,234 1,253
1,172 1,136
789 442
167 42
8
- 200 400 600 800 1,000 1,200 1,400
0-4
10-14
20-24
30-34
40-44
50-54
60-64
70-74
80-84
90-94
100-104
Average 50.95
จ านวนวนรอดชพ ผปวย Palliative Care ป 2559 ภาพรวม
ทมา : รายงานการจายชดเชย สจช. ป 2557-2559
จ านวนวนรอดชพหลงรบบรการ คน<0 81
0-29 3,040 30-59 1,186 60-89 653 90-119 450 120-149 293
>150 600
10 กลมโรคทไดรบการดแล Palliative Care สงสด ป 2559
ทมา : รายงานการจายชดเชย สจช. ป 2559
ล าดบ รหสโรค ชอโรค ราย1 C349 Malignant neoplasm of bronchus or lung, unspecified 7662 C221 Intrahepatic bile duct carcinoma 7113 J449 Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified 6164 C220 Liver cell carcinoma 3775 C229 Malignant neoplasm of Liver, unspecified 3426 C509 Malignant neoplasm of breast, unspecified 3417 N185 Chronic kidney disease, stage 5 3338 C189 Malignant neoplasm of colon, unspecified 302
9 J441Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, unspecified
229
10 I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction 197
จ านวนหนวยบรการทงหมดกบหนวยบรการทใหบรการ Palliative Care ป 2559 ภาพรวม
ทมา : ระะบบรายงาน EIS และรายงานการจายชดเชย สจช. ป 2559
917, 70%
399, 30%
จ านวนหนวยบรการประจ าทไมมบรการ Palliative จ านวนหนวยบรการทใหบรการ Palliative care
การเขาถง Opioids เปนองคประกอบทส าคญของระบบการดแล palliative care• ตองอาศยความรความเชยวชาญของเภสชกร ซงมสวนรวมในการบรหารจดการวางระบบยาใหม
ประสทธภาพ
• ในประเทศไทยยากลม Strong opioids จดเปนยาเสพตดใหโทษ ประเภทท 2 ทตองมระบบการควบคมใหเปนไปตามพระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ พ.ศ.2522
• ประเทศไทย พบวามผปวยเพยงรอยละ 20 ทสามารถเขาถงยามอรฟนจากผปวยจ านวนรอยละ 65 ทจ าเปนตองใชยาน เมอวเคราะหอยางละเอยดพบวาปญหาการเขาถงยานนเกด 3 ประเดนหลก คอ
1. อปสรรคทางกฎหมายในการใชและการบรหารยา บคลากรดานการสาธารณสขมความเขาใจขอกฎหมายทผด 2. กลวการปรบขนาดยาใหสงขน 3. และทศนคตทางสงคมทเกยวกบผทใชยากลมน
ขนตอนการใหยาระงบปวดแบบขนบนได
ทมา World Health Organization: Cancer Pain Relief. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Office of Publications; 1986.
Morphineชอยา/รปแบบ ความแรง Onset Duration ราคา/หนวยยอย
(ราคาป 2557)
MO inj. 10 mg/ml in 1 ml Sc 10-30 นาท, IM 10-30 นาท,IV 5-10 นาท
3-5 hrs 6 บาท
MO syr. 2 mg/ml in 50 ml 10-20 นาท 4-5 hrs 35 บาท/50 ml
MO Immediate release (IR) tab.
10 mg 30 นาท 4-5 hrs 1 บาท/tab.
MST Continus * 2 suppliers
10,30,60 mg 90 นาท 12 hrs 14 บาท (10 mg), 22 บาท (30 mg),36 บาท (60
mg)/tab.
Kapanol capsule 20,50,100 mg 30-60 นาท 24 hrs 26.5 บาท (20mg), 52.5 บาท (50 mg), 84 บาท
(100 mg)/tab.
ปรมาณการขอเบก Morphine tablet (2557) รายการยา หนวย จ านวนผปวย ปรมาณยา %
MST Continus 10 mg./tab tab. 3,401 140,631 64.85
Kapanol 20 mg./cap cap. 688 37,812 17.44
MST Continus 30 mg./tab tab. 555 31,574 14.56
MO IR 10 mg tab. (Immediate release ) tab. 133 4,397 2.03
MST Continus 60 mg./tab tab. 43 1,123 0.52
Kapanol 50 mg./cap cap. 32 1,035 0.48
Kapanol 100 mg./cap cap. 10 277 0.13
ปรมาณการขอเบก Morphine injection 2557
รายการยา หนวย จ านวนผปวย (คน) ปรมาณยา รอยละ
MO inj 10 mg./ml./amp ม preservative หลอด 992 3,521 59.72
MO inj 10 mg./ml./amp ไมม preservative หลอด 598 2,375 40.28
ปรมาณการขอเบก Morphine syrup 2557
รายการยา หนวยจ านวนผปวย
(คน) ปรมาณยา รอยละ
MO Syrup ซอจาก อภ. CC 1,218 62,039 60.41
MO Syrup ผลตเอง CC 368 36,738 35.77
MO Powder กรม 20 3,917 3.81
ปรมาณการขอเบก Fentanyl patch 2557
รายการยา หนวย จ านวนผปวย (คน) ปรมาณยา รอยละ
Fentanyl transdermal patch 25 mcg/hr แผน 101 1,756 93.40
Fentanyl transdermal patch 12 mcg/hr แผน 20 124 6.60
ภาพรวมปรมาณเบก Opioid 2559เขต
จ านวนคนรวม (คน)
จ านวนครง รวม (ครง)ชนดน า แคปซล แผน เมด หลอด ชนดน า แคปซล แผน เมด หลอด
01 22 4 2 26 8 62 53 5 11 45 10 124
02 32 30 23 1 86 56 58 45 2 161
03 7 5 10 2 24 8 5 17 4 34
04 4 8 1 13 5 23 1 29
05 40 41 14 95 81 79 39 199
06 10 2 12 4 28 19 5 22 4 50
07 86 20 94 73 273 143 42 162 164 511
08 23 3 130 46 202 31 4 295 77 407
09 34 1 7 97 25 164 63 1 12 202 42 320
10 14 2 12 3 31 40 3 33 3 79
11 5 1 14 14 34 5 1 30 36 72
12 17 6 6 4 33 25 8 16 7 56
Grand Total 284 112 12 446 181 1,035515 207 27 929 350 2,028
ขอกฎหมายทเปนปญหาอยในปจจบน
การหามยมยากลม Opioids ระหวางสถานพยาบาลตามพระราชบญญต ยาเสพตดใหโทษ พ.ศ.2522 • ตามนยามของการจ าหนายในมาตรา 4 หมายถง “ขาย จาย แจก แลกเปลยน ให” ประกอบมาตรา 27 “หาม
มใหผรบอนญาตจ าหนายยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 นอกสถานททระบไวในใบอนญาต”2
• และมกฎหมายก าหนดปรมาณการครอบครองยาของสถานพยาบาลตามประกาศกระทรวงสาธารณสข (ฉบบท 3) พ.ศ.2558 เรองก าหนดหลกเกณฑและวธการในการก าหนดปรมาณยาเสพตดใหโทษในประเภท 2
• ดงนนสถานพยาบาลในระดบตางๆ ควรท าการทบทวนความจ าเปนในการใชยากลม Opioids และเสนอคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดในโรงพยาบาลปรบรายการยาใหมความเหมาะสมทงชนดและปรมาณการครอบครองเพอสนบสนนการเขาถงยาในผปวยระยะทาย
ขอกฎหมายทเปนปญหาอยในปจจบน
ยากลม Opioids น าไปใชนอกสถานพยาบาลไดหรอไม• ขอเทจจรงคอ เมอพจารณาตามกฎหมายทเกยวของ ไดแก พระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ พ.ศ.2522
พระราชบญญตวตถออกฤทธตอจตและประสาท พ.ศ.2518 และพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 ไมไดหามการน ายาไปใชนอกสถานพยาบาล ดงนนจงสามารถน ายากลม Opioids ไปใชนอกสถานพยาบาลได เนองจากผปวยไดรบการยกเวนใหครอบครองไดไมเกนจ านวนทจ าเปนส าหรบใชรกษาโรคเฉพาะตว
• สถานพยาบาลควรมความรดกมในการควบคมก ากบการเบก-จาย ใหเปนไปตามความจ าเปนภายใตค าสงแพทยและมหลกฐานทยนยนสามารถสบคนไดถง ขอบงใช ปรมาณจายและการน ายาฉดกลม Opioids ไปใชนอกสถานพยาบาลควรสรางระบบการก ากบตดตามการใชยา การตรวจสอบปรมาณยาทใช ยาทเหลอ รวมถงระบบการคนยาทเหลอหลงจากผปวยเสยชวตเพอปองกนการน ายาฉดกลม Opioids ไปใชในทางทผด เพอใหเปนไปตามกฎหมายทเกยวของ โดยประกาศเปนแนวทางการด าเนนงาน ทผานการรบรองจากคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดในแตละโรงพยาบาล
แนวการแกไขปญหาการเขาถงยาในผปวยระยะทายในระดบโรงพยาบาล
• การแกไขปญหากรณโรงพยาบาลไมมยากลม opioids ทจ าเปนตองใชในผปวยหรอมไมเพยงพอมทางออกด าเนนการตามกฎกระทรวงฉบบท 2 (พ.ศ. 2522) ออกตามความในพระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ พ.ศ. 25224 ขอ 5 (3) “การจ าหนายยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 ใหแกบคคลภายนอกทไมใชคนไขทผรบอนญาตเปนผใหการรกษา จะกระท าไดกตอเมอมใบสงจายของผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบโรคศลปะแผนปจจบนชนหนงในสาขาทนตกรรม หรอผประกอบการบ าบดโรคสตว ตามแบบย.ส. 5 ทายกฎกระทรวงน” กลาวคอ เมอมใบสงจายจากแพทยจากสถานพยาบาลอนโดยแนบใบ ย.ส. 5 ประกอบ สถานพยาบาลสามารถจ าหนายไดโดยอาศยขอยกเวนของกฎกระทรวงดงกลาว
• ในทางปฏบต สถานพยาบาลของรฐมระบบการขอสนบสนนยาโดยด าเนนการเปนหนงสอและมลายมอชอผอ านวยการสถานพยาบาลทขอรบการสนบสนน ดงนนการด าเนนการขอสนบสนนยากลม opioids จงสามารถกระท าได โดยจ าเปนตองมเอกสารแนบเพมเตมคอ รายชอผปวยทใชยาและใบย.ส. 5 แยกรายบคคล เพอใหสถานพยาบาลทใหการสนบสนนมหลกฐานตามทระบขางตน แตทงนการด าเนนการในสถานพยาบาลขนอยกบนโยบายดานยาของแตละพนทและบรบทของแตละโรงพยาบาล
รายงานโครงการความรวมมอการสรางความเขมแขงการวเคราะหขอมลเชงลก เพอประเมนการบรหารจดการกรณบรการเฉพาะ
Palliative care UCS ใหเบกจายจาก Central reimbursement ตงแต 2553
เพอประกนการเขาถงบรการทมคณภาพระหวางการเยยมบาน
พบวา • จ านวนครงการเขานอน รพ. (มธยฐาน) ลดลงจาก
9 ครง กอนการเยยมบาน เปน 6-8 ครง• adjusted RW (มธยฐาน) ในการนอน รพ. ลดลง
จาก 1.5 เปน 1.2-1.3 (adjusted RW)
ซงนาจะสงผลใหลดคาใชจายดานสขภาพและการเดนทางไป รพ. ของครวเรอน
ทมา รศ. ดร. สพล ลมวฒนานนท ผลการศกษาและขอเสนอเชงนโยบาย แก สปสช. “บรการดแลแบบประคบประคอง (palliative care)” พฤษภาคม 2560
• โรงพยาบาลหลายแหงมการพฒนาระบบเยยมบาน และมอปกรณราคาแพงส าหรบใหญาตผปวยยมไปใชทบาน เชน เครองผลตออกซเจน เครองใหยา เตยงผปวย เครองดดเสมหะ เปนตน
• ในภาพรวม ผปวยทไดรบการเยยมบานมจ านวนเพมขนเปน 6,704 คน ในป พ.ศ. 2556 เปน 9,347 คน ในป พ.ศ. 2558 นอกจากน จ านวนครงการใหบรการดแลแบบประคบประคองทบานภายหลงมระบบ CR จากขอมล E-claim ในป พ.ศ. 2557-59 พบวามจ านวนเพมสงขนทงการใหยามอรฟน การท าแผล และการใหออกซเจน
รายงานโครงการความรวมมอการสรางความเขมแขงการวเคราะหขอมลเชงลกเพอประเมนการบรหารจดการกรณบรการเฉพาะ
• การกระจายหนวยบรการและทรพยากรแตละพนท : ยงมความแตกตางระหวางจงหวดในป 2558 (รปท 2) เชน ในเขตสขภาพท 3, 8, 10 และ 11 ยงคงมจงหวดทมจ านวนโรงพยาบาลทใหบรการดแลแบบประคบประคองทบาน เพยง 1-2 แหงเทานน
• ความเหลอมล าในการเขาถงบรการระหวางพนท : ยงมบางพนททมหนวยบรการทใหบรการดแลแบบประคบประคองทบานจ านวนไมถง 2 แหง เชน ภาคกลาง ภาคตะวนออก และภาคใตตอนบน และ จ.แมฮองสอน
ทมา รศ. ดร. สพล ลมวฒนานนท ผลการศกษาและขอเสนอเชงนโยบาย แก สปสช. “บรการดแลแบบประคบประคอง (palliative care)” พฤษภาคม 2560
TDRI มถนายน 2559คาใชจายส าหรบการดแลผปวยระยะสดทายทบาน
(บาท / เดอน / ผปวย)• ดานอปกรณ 2,787 • ดานวสดสนเปลอง 7,534 • ดานการเดนทาง 750 • ดานบคลากร 15,000
โครงการวจยเชงสงเคราะหเพอการพฒนาระบบบรการเพอดแลผปวยระยะทาย (Hospice Care) ในประเทศไทย สวนท 3 : การศกษาตนทนและสงเคราะหขอเสนอองคประกอบของ Hospice Care เพอการเบกจายคาบรการ
2
คาปรบปรงสถานท คาอปกรณการดแล คาใชจายประจ าวน
รวมถง คาจาง และคาเดนทาง
ตนทนการดแลผปวยทบาน
ตนทนคาแรง (Man-hour)
ตนทนคาวสด ตนทนคาลงทน ตนทนการเยยมบาน
ตนทนการใหบรการท รพ./
หนวยบรการ
1
3
คารกษาพยาบาล จ านวนวนทนอน รพ.
คารกษาพยาบาลและการใชเตยง รพ. จากฐานขอมลการ
เบกจาย สปสช.
ความตองการการดแลของผปวย
ผดแลผปวย
2
ผปวยกลมโรคเปาหมาย HTD (CANCER
& NON-CANCER)ผปวยกลมโรคเปาหมาย HTD เสยชวต
ภายใน 6 เดอน และไมเสยชวตภายใน 6 เดอน
ผปวยกลมทลงทะเบยนโครงการการดแลผปวยแบบประคบประคอง (PALLIATIVE
CARE)
3
รพ.ทแยกหอผปวยระยะทายรพ.ทไมไดแยกหอผปวยระยะทาย (ใหบรการรวมกบผปวยทวไป)
รพ.ชมชนหนวยบรการทใหบรการการแพทยแผนไทย
หนวยบรการทใหการฝกอบรมเพอดแลผปวยดวยการปรบสมดล
1
การศกษา แบงเปน 3 สวน
ศนยวจยเพอการพฒนาระบบบรการสขภาพ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย สถาบนวจยระบบสาธารณสข
องคประกอบของตนทนส าหรบการดแลผปวยระยะทายตอรายตอ 6 เดอน
ตนทนรวม
Labor C.
Capital C.
Material C.
Home visit
คาใชจายทบาน
Ward ทวไป2.37 adm.
2.37 adm.Ward ทวไป
2.37 adm.
Ward ทวไปCA
NCA
28.28 วน
28.28 วน
สรปตนทนและคาใชจายส าหรบการดแลผปวยระยะทายเงอนไขของการสรป
• ใชตนแบบการดแลจากโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลทมการจดบรการ Palliative Care
• ผปวยระยะทายเสยชวตภายใน 6 เดอน • เปนผปวยใน 2.37 ครง/ 6 เดอน• มระยะเวลาการดแลทบาน 28.28 วน• ไดรบการเยยมบานจากบคลากรทางการแพทย
1 ครง
Palliative Care Hospital –
Based Care (OP / IP)
Hospice
Home –Based
Palliative
http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001693
Widen to Social Protection & Base on Political Will
การดแลผปวยระยะทาย จาก โรงพยาบาลสบาน ตองการ Family, Community, Social support
SDG 3: Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages ไมทงใครไวขางหลง
3.8 Achieve universal health coverage, including financial risk protection, access to quality essential health-care services and access to safe, effective, quality and affordable essential medicines and vaccines for all.
2016 - 2030
นายแพทย ชชย ศรช านรองเลขาธการ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต