ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล · 2018-11-15 ·...

ศ.นพ.ไพบลย สรยะวงศไพศาล อาจารย ดร.นพ.สมฤทธ ศรธ ารงสวสด อาจารย นพ.พงศกร อธกเศวตพฤทธ

พฤษภาคม 2561

2


ภาควชาเวชศาสตรชมชน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด 270 ถนนพระราม 6 ราชเทว กรงเทพ 10400

บรษท ดเซมเบอร จ ากด

โครงการตดตามนโยบายเจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท (UCEP) 3


ภาควชาเวชศาสตรชมชน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด 270 ถนนพระราม 6 ราชเทว กรงเทพ 10400

บรษท ดเซมเบอร จ ากด

งานวจยชนนส าเรจลงไดดวยการเออเฟอเวลาและขอมลทเปนประโยชน ตลอดจนความรวมมอจากหลากหลายหนวยงาน องคกรทเกยวของ รวมถงผทรงคณวฒทกทานซงใหการสนบสนนคณะผวจยตงแตเรมตนโครงการจนเสรจสนสมบรณ

ขอขอบพระคณผบรหารระดบสง อดตปลดกระทรวงสาธารณสข นพ.โสภณ เมฆธน เลขาธการส านกงานประกนสงคม นพ.สรเดช วลอทธกล ผอ านวยการส านกสถานพยาบาลและประกอบโรคศลปะ ทพ.อาคม ประดษฐสวรรณ อธบดกรมสนบสนนบรการสขภาพ พญ.ประนอม ค าเทยง ผอ านวยการ สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) นพ.กตนนท อนรรฆมณ รองผอ านวยการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) นพ.การณย คณตรานนท กองสวสดการรกษาพยาบาล กรมบญชกลาง นายแพทยสาธารณสขจงหวดอตรดตถ นพ.เกษม ตงเกษมส าราญ และเจาหนาทผดแลขอมลการเบกจาย IT ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ทสละเวลาใหค าแนะน าและขอคดเหนทเปนประโยชน ท าใหคณะผวจยไดรบขอมลทเปนประโยชน สามารถน ามาวเคราะห วางแผนไดอยางราบรน

ขอขอบคณคณะผบรหาร บคลากรทางการแพทย เจาหนาททเกยวของจากโรงพยาบาลเอกชนทกรณาสละเวลาเขารวมสนทนากลม (Focus Group) จากทง 4 ภาค ประกอบดวย 1) ภาคกลาง ไดแก โรงพยาบาลกรงเทพ โรงพยาบาลวภาราม โรงพยาบาลแพทยปญญา โรงพยาบาลรามค าแหง โรงพยาบาลคามลเลยน 2) ภาคเหนอ ไดแก โรงพยาบาลแมคคอมคส โรงพยาบาลราชเวชเชยงใหม 3) ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ โรงพยาบาลราชพฤกษ โรงพยาบาลเอกอดร 4) ภาคใต โรงพยาบาลมลนธมตรภาพสามคค หาดใหญ โรงพยาบาลราษฎรยนด และโรงพยาบาลศครนทร หาดใหญ และขอขอบคณกลมตวอยางผปวยฉกเฉนทไดรบการส ารวจความคดเหนผานทางโทรศพท

สดทายน คณะผวจยขอขอบคณผเกยวของทกทานทไมไดกลาวนามไว ณ ทน ทไดสละเวลาเออเฟอขอมลและใหความรวมมอในดานตางๆ ทมสวนชวยใหงานวจยชนนส าเรจลงไดดวยด

ภาควชาเวชศาสตรชมชน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล พฤษภาคม 2561

โครงการตดตามนโยบายเจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท (UCEP)4

9ขอคนพบส าคญ จ าแนกตามวตถประสงค 9

ขอเสนอแนะ 10

13ก. การเขาถงบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลของรฐ

เปรยบเทยบระหวางกลมประชากรตางสทธรกษาพยาบาล (หลกประกนสขภาพแหงชาต ประกนสงคม สวสดการขาราชการฯ) รวมถงการสงตอระหวางโรงพยาบาลเอกชน-รฐ 22

ข. ความโปรงใส และการปฏบตตามอตราคาบรการของโรงพยาบาลเอกชนทประกาศไว และการปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเกบคารกษาพยาบาลอยางไมสมเหตสมผล

ตามกรอบกฎหมายดงกลาว 23

27 มองการแพทยฉกเฉนใหเหนตนไมในปาใหญ 29

หลกเกณฑ วธการและเงอนไขตางๆ ทเกยวของกบการด าเนนนโยบายโดยอ านาจ

ตามกฎหมายของหนวยงานตางๆ ของรฐ 30

331) สมมตฐานในการด าเนนนโยบาย 35

การอภบาลระบบ 37 นวตกรรมการชดเชยคาบรการ 40 ความเชอมโยงของตวแปรทมผลตอการเขาถงและคณภาพบรการ

การแพทยฉกเฉนภายใตนโยบาย UCEP 41 2) การด าเนนนโยบายภายใตกรอบของพระราชบญญตสถานพยาบาล 2541

ฉบบแกไข 2559 และสมมตฐานอนๆ 42 ก. การเขาถงบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลของรฐ


ข. ความโปรงใส และการปฏบตตามอตราคาบรการของโรงพยาบาลเอกชน ทประกาศไว และการปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเกบคารกษาพยาบาล อยางไมสมเหตสมผล 52


9ขอคนพบส าคญ จ าแนกตามวตถประสงค 9

ขอเสนอแนะ 10

13ก. การเขาถงบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลของรฐ


ข. ความโปรงใส และการปฏบตตามอตราคาบรการของโรงพยาบาลเอกชนทประกาศไว และการปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเกบคารกษาพยาบาลอยางไมสมเหตสมผล

ตามกรอบกฎหมายดงกลาว 23

27 มองการแพทยฉกเฉนใหเหนตนไมในปาใหญ 29

หลกเกณฑ วธการและเงอนไขตางๆ ทเกยวของกบการด าเนนนโยบายโดยอ านาจ

ตามกฎหมายของหนวยงานตางๆ ของรฐ 30

331) สมมตฐานในการด าเนนนโยบาย 35

การอภบาลระบบ 37 นวตกรรมการชดเชยคาบรการ 40 ความเชอมโยงของตวแปรทมผลตอการเขาถงและคณภาพบรการ

การแพทยฉกเฉนภายใตนโยบาย UCEP 41 2) การด าเนนนโยบายภายใตกรอบของพระราชบญญตสถานพยาบาล 2541

ฉบบแกไข 2559 และสมมตฐานอนๆ 42 ก. การเขาถงบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลของรฐ


ข. ความโปรงใส และการปฏบตตามอตราคาบรการของโรงพยาบาลเอกชน ทประกาศไว และการปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเกบคารกษาพยาบาล อยางไมสมเหตสมผล 52

ค. คณภาพบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลของรฐเปรยบเทยบระหวางกลมประชากรตางสทธรกษาพยาบาล (หลกประกนสขภาพแหงชาต ประกนสงคม สวสดการขาราชการฯ) 56

ง. ความรวดเรวในการจายคาชดเชยใหโรงพยาบาลเอกชน 57

59 ในความตางมความเหมอน 61 ความเหมอนกบนโยบายสมยรฐบาลยงลกษณ 61

65 ขอคนพบส าคญ จ าแนกตามวตถประสงค 67 ขอเสนอแนะ 68

71 ภาคผนวกท 1 รายละเอยดเพมเตมสาระกฏหมาย 73 ภาคผนวกท 2 การค านวณจ านวนตวอยางในการส ารวจทางโทรศพท 75 ภาคผนวกท 3 แบบสอบถามการส ารวจทางโทรศพท 76

83

7

บทสรปส�ำหรบผบรหำร


นโยบาย”เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” หรอ ยเซพ (UCEP) (เม.ย. 2560 ถง ปจจบน) เปนการตอยอดจากนโยบาย ”เจบปวยฉกเฉน รกษาทกท ทวถงทกคน” หรอ เอมโก (EMCO) เมอหาปกอน (2555-59) เพอเพมการเขาถงบรการ การแพทยฉกเฉน โดยอาศยโรงพยาบาลเอกชน และลดความเหลอมล าระหวางสามกองทนสขภาพภาครฐ (บตรทอง สวสดการขาราชการฯ ประกนสงคม)

รายงานนเสนอผลการตดตามนโยบาย UCEP ดวยการวจยแบบผสมผสานระเบยบวธวจย เชงปรมาณและเชงคณภาพ ในเชงปรมาณอาศยการวเคราะหฐานขอมลอนมตสทธ (ไดจาก สพฉ.) และ ฐานขอมลการเบกจาย (จาก สปสช .) รวมกบการส ารวจทางโทรศพทผปวยทผานหรอไมผาน preauthorization เชงคณภาพ อาศยการสมภาษณเดยวหรอการสนทนากลม ผก าหนดนโยบาย ผบรหาร และผปฏบตในหนวยงานทเกยวของ รวมกบการทบทวนวรรณกรรม

เปนดงน

1. นโยบาย UCEP อาศยสมมตฐาน 4 ประการในการก าหนดและด าเนนนโยบาย เพอปดชองโหวของนโยบาย EMCO ไดแก ก.) การปรบปรง พรบ. สถานพยาบาล 2541 และกฎหมายลกเพอใหมอ านาจบงคบแก โรงพยาบาลเอกชนไมใหเรยกเกบเงนจากผปวย ข) การชดเชยคาบรการใหโรงพยาบาลเอกชนดวยวธ regulated fee for service (fee schedule) ค.) การคดแยกผปวยตามระดบความรนแรงเพออนมตสทธ (preauthorization) ง.) การประชาสมพนธเพอใหประชาชนรบรและตระหนกถงสทธ ทงหมดนเปนสมมตฐานททกฝายทเกยวของหรอมสวนไดเสยเหนชอบจากการเกบขอมลเชงคณภาพ

2. การด าเนนนโยบายไดผลดงน a) การเขาถงบรการตลอด 10 เดอนแรก (เมย. 60 – มค.61) เพมขนอยางตอเนองโดยเฉพาะผปวยท

รนแรงนอย แสดงวาประชาชนรบร ตระหนกและพยายามใชสทธ เพมขน ในทางตรงกนขาม ปรากฏตวเลขการเบกจายของโรงพยาบาลเอกชนบางแหงต าหรอลดลงผดสงเกต บงชวาคาชดเชยบรการไมเปนไปตามทโรงพยาบาลเหลานนคาดหวง

b) การทสดสวนผปวยวกฤตคอนขางคงทแสดงวา การคดแยกระดบความรนแรงเพออนมตสทธไดผลตามคาด อยางไรกตาม ขอสรปนจะชดเจนและนาเชอถอมากขนถาไดวเคราะหขอมลการเขาถงจากโรงพยาบาลภาครฐและมพกดจดเกดเหตของผปวยทงหมดทใชบรการโรงพยาบาลรฐ และ โรงพยาบาลเอกชน

c) เมอเทยบกบขอคนพบสมยนโยบาย EMCO ผปวยสทธบตรทองเขาถงมากกวา และเปนกลมทเขาถงมากทสดในบรรดาสามสทธกองทนฯ จงบงชวา นโยบาย UCEP ลดความเหลอมล าระหวางสทธไดดยงขน

d) ดเหมอนวา ผปวยสวนใหญยงเขาถงบรการดวยชองทางทตนเองจดหา มใชโดยระบบ 1669


e) คณะผวจยไมสามารถเขาถงขอมลการสงตอระหวางสถานพยาบาล จงไมอาจประเมนไดวา ผลการด าเนนการเปนอยางไรในเชงปรมาณ ยกเวนในเชงคณภาพ พบปญหาเดมในพนท กทม. นนคอ การสงตอไมราบรนโดยเฉพาะสทธสวสดการขาราชการฯ

f) การส ารวจทางโทรศพท 432 ราย (53%) จากทสมทงหมด 815 ราย พบวา i) ผปวยทไดรบอนมตสทธ รอยละ 10-20 ถกเรยกเกบคาบรการ โดยผปวยสวนใหญ (รอยละ

60 -85) ไมทราบชองทางรองเรยน ซงเปนตวเลขใกลเคยงกบผปวยทไมไดรบอนมตฯ ii) ผปวยทไมไดรบอนมตฯ และไดรบเอกสารยนยนผลการคดแยก มสดสวนรอยละ 12-46

(มากทสดในกลมสวสดการขาราชการฯ) iii) เพอประเมนคณภาพบรการ คณะผวจยไดวเคราะหฐานขอมลการอนมตสทธ และฐานขอมล

การเบกจาย พบวา (1) รอยละ 11 เสยชวตจากการวเคราะหฐานขอมลการอนมตสทธ โดยกลมหวใจหยดเตนม

โอกาสเสยชวต 11 เทาของกลมทหวใจไมหยดเตนเมอแรกรบ อยางไรกตาม ไมปรากฏขอมล (missing data) มากถงรอยละ 22 ของผปวยทงหมด

(2) ฐานขอมลการเบกจายทคณะผวจยไดรบจาก สปสช. ไมปรากฎตวแปร outcome จง ไมสามารถวเคราะหไดวาคณภาพบรการเปนอยางไร

(3) การส ารวจทางโทรศพท พบวา หลงพนภาวะวกฤต ผปวยเกอบครงหนงยงคงรบการดแลตอในโรงพยาบาลเอกชนตนทาง โดยผปวยเหลานนใชหลายชองทางในการจายคาบรการ (สทธกองทน และจายเอง เปนสองชองทางหลก)

3. อปสรรคของการวจยนคอ การเขาถงฐานขอมลและคณภาพฐานขอมล

a) เชงนโยบาย เปนดงน i) รฐบาลควรด าเนนนโยบายนตอไปโดยขยายผลใหครอบคลม โรงพยาบาลรฐทงหมด เพอให

หลกประกนวา ผปวยทกคนโดยเฉพาะกลมวกฤตจะเขาบรการททนการณ มคณภาพ โดยไมมอปสรรคทางการเงนอยางเทาเทยมทกพนท

ii) การปรบปรงระบบขอมลโดยมงประเดนคณภาพบรการ การสงตอ และความครบถวนของขอมล เปนเงอนไขอนจ าเปนตอการด าเนนนโยบายในระยะตอไป

iii) การตดตามประเมนผลดงเชนรายงานน ยงมความจ าเปนในอนาคตเพอใหไดมมมองทรอบดานเสรมจากขอคนพบทจะไดจากกลไกก ากบตดตามในระบบของฝายด าเนนนโยบาย

iv) การขยายผลสโรงพยาบาลรฐ มขอพงพจารณาดงน (1) นวตกรรมการจายคาชดเชยบรการอนจะเออใหเกดการ

(a) เตมเตม ธ ารงรกษา และพฒนาก าลงคนโดยเฉพาะพยาบาลในหองฉกเฉนในเครอขายโรงพยาบาลรฐ

(b) พฒนาศกยภาพในการใชสารสนเทศและการจดกจกรรมคณภาพเพอยกระดบคณภาพบรการอยางตอเนอง

(c) พฒนาบรการผปวยในซงเปนสวนใหญของบรการเฉพาะโรค (definitive care) เนองจากการชดเชยในปจจบนอาจไมสอดคลองกบการใชทรพยากรส าหรบดแลผปวยฉกเฉนสวนใหญ


e) คณะผวจยไมสามารถเขาถงขอมลการสงตอระหวางสถานพยาบาล จงไมอาจประเมนไดวา ผลการด าเนนการเปนอยางไรในเชงปรมาณ ยกเวนในเชงคณภาพ พบปญหาเดมในพนท กทม. นนคอ การสงตอไมราบรนโดยเฉพาะสทธสวสดการขาราชการฯ

f) การส ารวจทางโทรศพท 432 ราย (53%) จากทสมทงหมด 815 ราย พบวา i) ผปวยทไดรบอนมตสทธ รอยละ 10-20 ถกเรยกเกบคาบรการ โดยผปวยสวนใหญ (รอยละ

60 -85) ไมทราบชองทางรองเรยน ซงเปนตวเลขใกลเคยงกบผปวยทไมไดรบอนมตฯ ii) ผปวยทไมไดรบอนมตฯ และไดรบเอกสารยนยนผลการคดแยก มสดสวนรอยละ 12-46

(มากทสดในกลมสวสดการขาราชการฯ) iii) เพอประเมนคณภาพบรการ คณะผวจยไดวเคราะหฐานขอมลการอนมตสทธ และฐานขอมล

การเบกจาย พบวา (1) รอยละ 11 เสยชวตจากการวเคราะหฐานขอมลการอนมตสทธ โดยกลมหวใจหยดเตนม



(3) การส ารวจทางโทรศพท พบวา หลงพนภาวะวกฤต ผปวยเกอบครงหนงยงคงรบการดแลตอในโรงพยาบาลเอกชนตนทาง โดยผปวยเหลานนใชหลายชองทางในการจายคาบรการ (สทธกองทน และจายเอง เปนสองชองทางหลก)


a) เชงนโยบาย เปนดงน i) รฐบาลควรด าเนนนโยบายนตอไปโดยขยายผลใหครอบคลม โรงพยาบาลรฐทงหมด เพอให


ii) การปรบปรงระบบขอมลโดยมงประเดนคณภาพบรการ การสงตอ และความครบถวนของขอมล เปนเงอนไขอนจ าเปนตอการด าเนนนโยบายในระยะตอไป

iii) การตดตามประเมนผลดงเชนรายงานน ยงมความจ าเปนในอนาคตเพอใหไดมมมองทรอบดานเสรมจากขอคนพบทจะไดจากกลไกก ากบตดตามในระบบของฝายด าเนนนโยบาย





v) สพฉ. นาจะพฒนาบรการใหค าปรกษาทางไกลแกผปวยทสงสยวาตนเอง/ญาตประสบภาวะฉกเฉน เพอชวยประเมนความรนแรงเรงดวน ตลอดจนชองทางเขาถงบรการทสอดคลองกบความรนแรงเรงดวนและทนการณ

b) เชงวชาการ ควรวจย i) เพอตอยอดวธการจายคาชดเชยโรงพยาบาลรฐและเอกชนใหสอดคลองกบความเปนจรงวา

(1) โรงพยาบาลตางๆ มขดความสามารถตางกน ยอมมตนทนด าเนนการตางกน อตราการชดเชยจงควรแตกตางกน

(2) การดแลในหองฉกเฉนซงสวนใหญยงไมทราบการวนจฉย ยอมมความแปรปรวนในกจกรรมบรการมาก และใชทรพยากรมาก จงไมสามารถใชวธการชดเชยชนดเดยวกบบรการเมอทราบผลวนจฉยแลว

ii) พฒนาเกณฑพจารณาการพนภาวะวกฤตใหยดหยนและครอบคลมมากกวาทเปนอยเนองจาก พยากรณโรคของผปวยแตละประเภทมความหลากหลายเกนกวาจะครอบคลมไดหมดดวยเกณฑ 72 ชวโมง

iii) ผลลพธตอผปวยเมอจ าหนายออกจากโรงพยาบาล โดยแยกแยะตามระดบขดความสามารถของโรงพยาบาลและ กระบวนการดแลตอเนองระหวางโรงพยาบาลตนทาง กบโรงพยาบาลปลายทาง เพอน าไปสการพฒนาเครอขายบรการ

iv) ปรบปรงเกณฑคดแยกความรนแรงใหมอ านาจท านายมากขน

13

บทท

1 ทมำ


20 ธนวาคม 2559 รฐบาลไดประกาศแกไขพระราชบญญตสถานพยาบาล 2541 โดยมเจตนารมยและสารบญญตหลายประการ (ดรายละเอยดในภาคผนวกท 1) เกยวกบการ...

1. ก าหนดบทบาทหนาทของสถานพยาบาลเอกชนในการใหการรกษาเยยวยาผปวยฉกเฉน เพอใหพนจากอนตรายตามมาตรฐานวชาชพและตามประเภทของสถานพยาบาลนนๆ เพอประโยชนสาธารณะ

2. ควบคมใหสถานพยาบาลตองเปดเผยอตราคารกษาพยาบาล คายาและเวชภณฑ คาบรการทางการแพทย คาบรการอน และสทธของผปวยเพอด าเนนการใหเปนไปตามนน

3. คมครองสทธการเขาถงบรการการแพทยฉกเฉนโดยรฐมนตรประกาศก าหนดผปวยฉกเฉนตามกฎหมายวาดวยการแพทยฉกเฉน โรคตดตออนตราย โรคตดตอทตอง เฝาระวง หรอโรคระบาดตามกฎหมายวาดวยโรคตดตอ หรอสาธารณภยตามกฎหมายวาดวยการปองกนและบรรเทาสาธารณภย ซงผปวยจ าเปนตองไดรบการรกษาพยาบาลโดยฉกเฉนจากสถานพยาบาล

4. สถานพยาบาลมหนาทระดมทรพยากร และมสวนรวมในการชวยเหลอเยยวยาหรอด าเนนการตามความเหมาะสมและความจ าเปน การด าเนนการตามวรรคหนงและวรรคสอง ใหเปนไปตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข ทรฐมนตรประกาศ

5. ปรบปรงองคประกอบคณะกรรมการสถานพยาบาล ใหสะทอนหลกการประกนคณภาพ และการคมครองผบรโภคซงไมชดเจนในอดต

การเปลยนแปลงทางกฎหมายเชนนไมใชความบงเอญ แตเปนผลจากการด าเนนนโยบาย

“เจบปวยฉกเฉน เขาถงทกท ทวถงทกคน” ในสมยรฐบาลยงลกษณ ชนวตร ตงแต พ.ศ.2555 แลวปรากฏขอคนพบจากการวจยประเมนผลทน าไปสการถกแถลงทางสอมวลชนและเวทสาธารณะอนๆ เกยวกบขอคนพบเหลานน1 2 ในประเดนตอไปน ก) การเขาถงและผลลพธ (health outcomes) จากการไดรบบรการ ไมเทาเทยมระหวางผมสทธรกษาพยาบาลตางกน ข) การรวมจายเพราะสถานพยาบาลเอกชนเหนวาอตราชดเชยคาบรการต ากวาความเปนจรง ทงน คารกษาพยาบาลทสถานพยาบาลเรยกเกบมมลคาสงกวารายการเดยวกนเมอเทยบกบสถานพยาบาลของรฐหลายเทา ค) นยามปฏบตการของภาวะฉกเฉนไมชดเจน จนกอใหเกดการตความสบสนระหวางฝายตางๆ ง) ประชาชนเขาใจขอบเขตของสทธประโยชนจ ากด


จ) กลไกก ากบนโยบายออนแอในลกษณะทขาดระบบสารสนเทศทเหมาะสมในการก ากบพฤตกรรมโรงพยาบาลเอกชน ฉ) การสงตอผปวยระหวางสถานพยาบาลไมเหมาะสม เชน ขาดการเกณฑตดสนใจสงตอ ททกฝายยอมรบรวมกน การแกไขสารบญญตของ พรบ.สถานพยาบาลดงกลาว อาจถอเปนจดตงตนทใหความหวงมากขนวา ประเดนตางๆ ทกลาวถงขางตนจะไดรบการพฒนา อยางไรกตาม ความซบซอนตามธรรมชาตของกระบวนการนโยบายท าใหยากแกการคาดหวงอยางตรงไปตรงมาวา สารบญญตดงกลาวจะมผลในทางปฏบตดงทผก าหนดนโยบายและผมสวนไดเสยมงหวง การตดตามประเมนผลการด าเนนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉน เขาถงทกท ทวถงทกคน” ในสมยรฐบาลยงลกษณ ชนวตร ดงกลาวขางตน เปนหลกฐานเชงประจกษวาขนตอนนเปนสงทไมเพยงเปนประโยชนแตยงขาดเสยมไดเพอหนนเสรมใหนโยบายใดๆ เกดประโยชนสงสดนโยบาย UCEP เรมด าเนนการตงแตเดอนเมษายน พ.ศ. 2560 โดยในหกเดอนแรกเนนบทบาทใหบรการของโรงพยาบาลเอกชนแกผปวยในระยะวกฤต และใหรพ.รฐรบสงตอกรณผปวย พนวกฤตและไมประสงคจะจายคาบรการเมอพนวกฤต3

วตถประสงคทวไป เพอคนหาหลกฐานเชงประจกษวา การด าเนนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ภายใตกรอบของพระราชบญญต

สถานพยาบาล 2541 ฉบบแกไข 2559 ไดบงเกดผลอนพงปรารถนาหรอไม เพยงใด ยงมโอกาสพฒนาอะไร และจะมแนวทางใชโอกาสนนอยางไร

วตถประสงคเฉพาะ เพอคนหาหลกฐานเชงประจกษวา 1) นโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท”อาศยสมมตฐาน (program theory) อะไรใน

การก าหนดเนอหานโยบาย (เปาประสงค กลยทธ มาตรการ) สมมตฐานนนๆ สอดคลองกบองคความรอยางไร ผมสวนไดเสยฝายตางๆ ยดถอสมมตฐานอะไรรวมกน และตางกน

2) การด าเนนนโยบายภายใตกรอบของพระราชบญญตสถานพยาบาล 2541 ฉบบแกไข 2559 และสมมตฐานอนๆ ทจะคนพบใน (1) ไดบงเกดผลอนพงปรารถนาหรอไม เพยงใด ในแงตอไปน a) การเขาถงบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชน (ใหบรการในระยะวกฤต) และ

โรงพยาบาลของรฐ (รบสงตอ) เปรยบเทยบระหวางกลมประชากรตางสทธรกษาพยาบาล (หลกประกนสขภาพแหงชาต ประกนสงคม สวสดการขาราชการฯ ) รวมถงการสงตอระหวางโรงพยาบาลเอกชน-รฐ

b) ความโปรงใส และการปฏบตตามอตราคาบรการของโรงพยาบาลเอกชนทประกาศไว c) การปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเกบคารกษาพยาบาลอยางไมสมเหตสมผลตาม

กรอบกฎหมายดงกลาว d) คณภาพบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชน (ใหบรการในระยะวกฤต )

เปรยบเทยบระหวางกลมประชากรตางสทธรกษาพยาบาล (หลกประกนสขภาพแหงชาต ประกนสงคม สวสดการขาราชการฯ)

e) ประสทธผลของกลไกสอสารกบผมสวนไดเสย (ผปวย ญาต และโรงพยาบาลเอกชน) กรณ preauthorization และเพอใหประชาชนโดยเฉพาะกลมดอยโอกาสสามารถเขาถงบรการ


จ) กลไกก ากบนโยบายออนแอในลกษณะทขาดระบบสารสนเทศทเหมาะสมในการก ากบพฤตกรรมโรงพยาบาลเอกชน ฉ) การสงตอผปวยระหวางสถานพยาบาลไมเหมาะสม เชน ขาดการเกณฑตดสนใจสงตอ ททกฝายยอมรบรวมกน การแกไขสารบญญตของ พรบ.สถานพยาบาลดงกลาว อาจถอเปนจดตงตนทใหความหวงมากขนวา ประเดนตางๆ ทกลาวถงขางตนจะไดรบการพฒนา อยางไรกตาม ความซบซอนตามธรรมชาตของกระบวนการนโยบายท าใหยากแกการคาดหวงอยางตรงไปตรงมาวา สารบญญตดงกลาวจะมผลในทางปฏบตดงทผก าหนดนโยบายและผมสวนไดเสยมงหวง การตดตามประเมนผลการด าเนนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉน เขาถงทกท ทวถงทกคน” ในสมยรฐบาลยงลกษณ ชนวตร ดงกลาวขางตน เปนหลกฐานเชงประจกษวาขนตอนนเปนสงทไมเพยงเปนประโยชนแตยงขาดเสยมไดเพอหนนเสรมใหนโยบายใดๆ เกดประโยชนสงสดนโยบาย UCEP เรมด าเนนการตงแตเดอนเมษายน พ.ศ. 2560 โดยในหกเดอนแรกเนนบทบาทใหบรการของโรงพยาบาลเอกชนแกผปวยในระยะวกฤต และใหรพ.รฐรบสงตอกรณผปวย พนวกฤตและไมประสงคจะจายคาบรการเมอพนวกฤต3

วตถประสงคทวไป เพอคนหาหลกฐานเชงประจกษวา การด าเนนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ภายใตกรอบของพระราชบญญต

สถานพยาบาล 2541 ฉบบแกไข 2559 ไดบงเกดผลอนพงปรารถนาหรอไม เพยงใด ยงมโอกาสพฒนาอะไร และจะมแนวทางใชโอกาสนนอยางไร

วตถประสงคเฉพาะ เพอคนหาหลกฐานเชงประจกษวา 1) นโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท”อาศยสมมตฐาน (program theory) อะไรใน

การก าหนดเนอหานโยบาย (เปาประสงค กลยทธ มาตรการ) สมมตฐานนนๆ สอดคลองกบองคความรอยางไร ผมสวนไดเสยฝายตางๆ ยดถอสมมตฐานอะไรรวมกน และตางกน

2) การด าเนนนโยบายภายใตกรอบของพระราชบญญตสถานพยาบาล 2541 ฉบบแกไข 2559 และสมมตฐานอนๆ ทจะคนพบใน (1) ไดบงเกดผลอนพงปรารถนาหรอไม เพยงใด ในแงตอไปน a) การเขาถงบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชน (ใหบรการในระยะวกฤต) และ

โรงพยาบาลของรฐ (รบสงตอ) เปรยบเทยบระหวางกลมประชากรตางสทธรกษาพยาบาล (หลกประกนสขภาพแหงชาต ประกนสงคม สวสดการขาราชการฯ ) รวมถงการสงตอระหวางโรงพยาบาลเอกชน-รฐ

b) ความโปรงใส และการปฏบตตามอตราคาบรการของโรงพยาบาลเอกชนทประกาศไว c) การปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเกบคารกษาพยาบาลอยางไมสมเหตสมผลตาม

กรอบกฎหมายดงกลาว d) คณภาพบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชน (ใหบรการในระยะวกฤต )

เปรยบเทยบระหวางกลมประชากรตางสทธรกษาพยาบาล (หลกประกนสขภาพแหงชาต ประกนสงคม สวสดการขาราชการฯ)

e) ประสทธผลของกลไกสอสารกบผมสวนไดเสย (ผปวย ญาต และโรงพยาบาลเอกชน) กรณ preauthorization และเพอใหประชาชนโดยเฉพาะกลมดอยโอกาสสามารถเขาถงบรการ

3) ยงมโอกาสพฒนาอะไร และจะมแนวทางใชโอกาสนนอยางไร ในแงตอไปน a) เนอหานโยบายอนไดแก สารบญญตของ พรบ.สถานพยาบาลฯ และสมมตฐานอนๆ b) การถายทอดนโยบายสการปฏบตมชองวางอะไรส าหรบพฒนากระบวนการนโยบาย

ตงแตขนก าหนดประเดน (agenda setting) ไปจนถงขนประเมนผลการด าเนนนโยบาย (policy evaluation)

c) ขอบเขตการตดตามประเมนผล ตงแตวนทประกาศนโยบาย โดยครอบคลมพนท กทม. และเมองภมภาค ทโรงพยาบาลเอกชนด าเนนการอย

การตดตามประเมนผลนโยบายในอดตมขอจ ากดในแงทอาศยกรอบแนวคดทเชอวา กระบวนการ

นโยบายเปนเรองตรงไปตรงมา และเชอวาผก าหนดนโยบายกคอ รฐบาลเทานน 4 ผลการประเมนจงมก ไมน าไปสขอเสนอแนะทสามารถยกระดบกระบวนการนโยบาย Howlett et al จงเสนอกรอบแนวคดดงรปขางตนเพอใหการประเมนนโยบายเปนไปอยางรอบดานสอดคลองกบธรรมชาตอนซบซอน4 ดวยแนวทางน Paibul et al1 2 จงสามารถเผยใหเหนความไมลงรอยระหวางกลมผมสวนไดเสยตางๆ และน าไปสอปสรรคอนท าใหการด าเนนนโยบายสมยรฐบาลยงลกษณไมราบรนแมวา นายกรฐมนตรจรงจงกบการด าเนนนโยบายถงขนน าเวทนโยบายดวยตนเองตงแตเรมตน การทะยอยถอนตวจากการเบกจายคาชดเชยบรการของโรงพยาบาลเอกชนกลมเปาหมายเปนตวอยางหลกฐานเชงประจกษชดเจนในประเดนอปสรรคและความไมราบรนน หรออาจกลาวไดวา โรงพยาบาลเอกชนไดประทวงนโยบายนน (policy sanction) อยาง ชดแจง


กรอบคดของ Howlett et al ค านงถงความซบซอนของกระบวนการนโยบายอนหมายถง กระบวนการ ทมหลายกระแสความคดและการเคลอนไหวทางนโยบาย (policy thread or stream) ดงรป พวพนกน (interact) ตงแตขนก าหนดประเดนนโยบาย (agenda setting) เรอยไปจนถงขนประเมนผล (policy evaluation) เมอขยายความขอคนพบในรายงานสองชนของ Paibul et al จะพบวา นโยบายสมยรฐบาลยงลกษณเรมจากโจทยวาจะเพมการเขาถงบรการการแพทยฉกเฉน แลวฝายรฐบาลกก าหนดทางแกโจทย (policy solution) ดวยการใช พรบ.สถานพยาบาล บวกกบเงนชดเชยคาบรการเพอใหโรงพยาบาลเอกชนรวมมอในการเพมการเขาถงอยางไรกตาม ในขนก าหนดทางเลอก (policy formulation) โรงพยาบาลเอกชนไมไดรบโอกาสใหรวมคดมากเทาทจะเกดความเปนเจาของนโยบายรวมกนเทาทควร เมอตดสนใจ (decision-making) แนวทางดงกลาวจงถกมองโดยภาคเอกชนวามาจากฝายเดยว เมอเกดการด าเนนนโยบาย (policy implementation) ภาคเอกชนในฐานะผมสวนไดเสยส าคญฝายหนง (politics) จงคอยๆ แยกตวออกดวย การเรยกคาบรการเพมเตมจากทก าหนดโดยรฐบาลแลวตามมาดวยการถอนตวจากระบบมากขนเรอยๆ ดวยความตระหนกความส าคญของการมสวนรวมตามกรอบแนวคดของ Howlett et al เชนนน (แมไมไดระบอยางโจงแจง/explicit) การประเมนผลโดย Paibul et al จงระดมการมสวนรวมจากโรงพยาบาลเอกชนจนทมประเมนผลสามารถเขาถงหลกฐานทางการเงนของโรงพยาบาลเอกชนอยางทไมเคยปรากฏในการวจยกอนหนานในประเทศไทย จงสามารถตแผความแตกตางของอตราคาบรการรายหมวดระหวางโรงพยาบาลเอกชนกบ รพศ. อยางมากอนเปนสวนหนงของขอคนพบทงหลายดงตวอยางในยอหนาแรกของขอเสนอโครงการน โดยขอคนพบความแตกตางนไดดงดดความสนใจของสอมวลชนและน าไปสววาทะทางนโยบายอยางกวางขวางภายใตการน าของเอนจโอดงทเปนขาวอยระยะหนงกอนหนาการเรมตนกระบวนการยกรางแกไข พรบ.สถานพยาบาล 2559

ระเบยบวธ การผสมผสานระหวางการคนหาหลกฐานเชงปรมาณและเชงคณภาพ (mixed method) ขนตอนด าเนนการ เชงคณภาพ ครอบคลมประเดนตามกรอบแนวคดขางตน และใหไดหลกฐานเพอตรวจทาน

ความนาเชอของขอมลจากแหลงตางๆ ตลอดจนบรณาการขอคนพบจากแหลงตางๆ ใหเปนภาพสมบรณทสดตามวตถประสงคเทาทจะเปนไปได

1. ทบทวนวรรณกรรมโดยคนหาจากอนเตอรเนต และทจะไดรบผานการประสานงานของ สพฉ.

2. สมภาษณอยางไมเปนทางการ แตละบคคล (individual informal interview) คนละ 45-60 นาท ส าหรบผบรหารระดบสง เชน อธบดกรมสนบสนนบรการ (หรอผแทน) เลขาธการ สพฉ. (หรอผแทน)

3. สมภาษณอยางไมเปนทางการ แตละบคคล (individual informal interview) คนละ 45-60 นาท ไดแก ผอ านวยการโรงพยาบาลเอกชนหรอผแทน สมตวอยางพนทด าเนนการโดยจ าแนกตามลกษณะสามประการของโรงพยาบาลเอกชน ไดแก โรงพยาบาลเอกชนในตลาดหลกทรพย โรงพยาบาลเอกชนนอกตลาดหลกทรพย และโรงพยาบาลเอกชนมลนธตางๆ เนองจากรายงานวจยของไพบลย สรยะวงศไพศาลและคณะพบวา มการก าหนดคาบรการตางกนชดเจน5 นอกจากนน การสมตวอยางยงไดค านงถงการกระจายทางภมศาสตรซงม


กรอบคดของ Howlett et al ค านงถงความซบซอนของกระบวนการนโยบายอนหมายถง กระบวนการ ทมหลายกระแสความคดและการเคลอนไหวทางนโยบาย (policy thread or stream) ดงรป พวพนกน (interact) ตงแตขนก าหนดประเดนนโยบาย (agenda setting) เรอยไปจนถงขนประเมนผล (policy evaluation) เมอขยายความขอคนพบในรายงานสองชนของ Paibul et al จะพบวา นโยบายสมยรฐบาลยงลกษณเรมจากโจทยวาจะเพมการเขาถงบรการการแพทยฉกเฉน แลวฝายรฐบาลกก าหนดทางแกโจทย (policy solution) ดวยการใช พรบ.สถานพยาบาล บวกกบเงนชดเชยคาบรการเพอใหโรงพยาบาลเอกชนรวมมอในการเพมการเขาถงอยางไรกตาม ในขนก าหนดทางเลอก (policy formulation) โรงพยาบาลเอกชนไมไดรบโอกาสใหรวมคดมากเทาทจะเกดความเปนเจาของนโยบายรวมกนเทาทควร เมอตดสนใจ (decision-making) แนวทางดงกลาวจงถกมองโดยภาคเอกชนวามาจากฝายเดยว เมอเกดการด าเนนนโยบาย (policy implementation) ภาคเอกชนในฐานะผมสวนไดเสยส าคญฝายหนง (politics) จงคอยๆ แยกตวออกดวย การเรยกคาบรการเพมเตมจากทก าหนดโดยรฐบาลแลวตามมาดวยการถอนตวจากระบบมากขนเรอยๆ ดวยความตระหนกความส าคญของการมสวนรวมตามกรอบแนวคดของ Howlett et al เชนนน (แมไมไดระบอยางโจงแจง/explicit) การประเมนผลโดย Paibul et al จงระดมการมสวนรวมจากโรงพยาบาลเอกชนจนทมประเมนผลสามารถเขาถงหลกฐานทางการเงนของโรงพยาบาลเอกชนอยางทไมเคยปรากฏในการวจยกอนหนานในประเทศไทย จงสามารถตแผความแตกตางของอตราคาบรการรายหมวดระหวางโรงพยาบาลเอกชนกบ รพศ. อยางมากอนเปนสวนหนงของขอคนพบทงหลายดงตวอยางในยอหนาแรกของขอเสนอโครงการน โดยขอคนพบความแตกตางนไดดงดดความสนใจของสอมวลชนและน าไปสววาทะทางนโยบายอยางกวางขวางภายใตการน าของเอนจโอดงทเปนขาวอยระยะหนงกอนหนาการเรมตนกระบวนการยกรางแกไข พรบ.สถานพยาบาล 2559

ระเบยบวธ การผสมผสานระหวางการคนหาหลกฐานเชงปรมาณและเชงคณภาพ (mixed method) ขนตอนด าเนนการ เชงคณภาพ ครอบคลมประเดนตามกรอบแนวคดขางตน และใหไดหลกฐานเพอตรวจทาน

ความนาเชอของขอมลจากแหลงตางๆ ตลอดจนบรณาการขอคนพบจากแหลงตางๆ ใหเปนภาพสมบรณทสดตามวตถประสงคเทาทจะเปนไปได

1. ทบทวนวรรณกรรมโดยคนหาจากอนเตอรเนต และทจะไดรบผานการประสานงานของ สพฉ.

2. สมภาษณอยางไมเปนทางการ แตละบคคล (individual informal interview) คนละ 45-60 นาท ส าหรบผบรหารระดบสง เชน อธบดกรมสนบสนนบรการ (หรอผแทน) เลขาธการ สพฉ. (หรอผแทน)

3. สมภาษณอยางไมเปนทางการ แตละบคคล (individual informal interview) คนละ 45-60 นาท ไดแก ผอ านวยการโรงพยาบาลเอกชนหรอผแทน สมตวอยางพนทด าเนนการโดยจ าแนกตามลกษณะสามประการของโรงพยาบาลเอกชน ไดแก โรงพยาบาลเอกชนในตลาดหลกทรพย โรงพยาบาลเอกชนนอกตลาดหลกทรพย และโรงพยาบาลเอกชนมลนธตางๆ เนองจากรายงานวจยของไพบลย สรยะวงศไพศาลและคณะพบวา มการก าหนดคาบรการตางกนชดเจน5 นอกจากนน การสมตวอยางยงไดค านงถงการกระจายทางภมศาสตรซงม

อทธพลตอการเขาถงบรการดงปรากฏตวเลขของ สพฉ.เกยวกบสดสวนทมกชพทเขาถงจดเกดเหตไดตามเปาหมาย 8 นาทแตกตางกนระหวาง 12 เขตสขภาพตงแตรอยละ 40 ถง 656

4. กลมสนทนา (focus group discussion) ส าหรบผปฎบตและ/หรอหวหนางานทเกยวของ (หองฉกเฉน หนวยกชพ งานการเงนบญช) กลมละ 60-90 นาท

ทงน ผลจากการศกษาเชงคณภาพน าไปใชออกแบบประเดนและเครองมอการศกษาเชงปรมาณ ตารางสรปขางลางและหนาถดไปแสดงแนวทางการประเมนนโยบาย UCEP ไลเรยงตามวตถประสงคพรอมระบแหลงขอมล ซงนาจะชวยใหผอานเหนความเชอมโยงระหวางการศกษาเชงคณภาพและเชงปรมาณไดระดบหนง

1. นโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” อาศยสมมตฐาน (program theory) อะไรในการก าหนดเนอหานโยบาย (เปาประสงค กลยทธมาตรการ) สมมตฐานนนๆ สอดคลองกบองคความรอยางไร ผมสวนไดเสยฝายตางๆ ยดถอสมมตฐานอะไรรวมกน และตางกน

ทบทวนเอกสารนโยบายและเครองมอนโยบาย (เชน พรบ.สถานพยาบาลฯ ประกาศระเบยบตามพรบ.สถานพยาบาลฯ) ตลอดจนวรรณกรรมสากลทเกยวของ

สมภาษณผก าหนดนโยบายสวนกลาง

สมภาษณผมสวนไดเสยสวนกลาง

เวปไซด สพฉ. กรมสนบสนนบรการ สปสช. กรมบญชกลาง ส านกงานประกนสงคม

Google Scholar, Web of Science, PubMed, EmBase

ผก าหนดนโยบายสวนกลาง (รฐมนตร อธบดกรมสนบสนนบรการ เลขาธการ สพฉ. เลขาธการ สปสช./รองเลขาธการ อธบด/รองอธบดกรมบญชกลาง เลขาธการ/รองเลขาธการ (ฝายการแพทย) ส านกงานประกนสงคม

ผมสวนไดเสยสวนกลาง (นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน นายกแพทยสภา

ผมสวนไดเสยเมองในภมภาค (เชยงใหม ขอนแกน ภเกต สมย)

2. การด าเนนนโยบายภายใตกรอบของพระราชบญญตสถานพยาบาล 2541 ฉบบแกไข 2559 และสมมตฐานอนๆ ทจะคนพบใน (1) ไดบงเกดผลอนพงปรารถนาหรอไม เพยงใด ในแงตอไปน

ก. การเขาถงบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลของรฐเปรยบเทยบระหวางกลมประชากรตางสทธรกษาพยาบาล (หลกประกนสขภาพแหงชาต ประกนสงคม สวสดการขาราชการฯ) รวมถง การสงตอระหวางโรงพยาบาลเอกชน-รฐ

วเคราะหขอมลเชงปรมาณ ฐานขอมลของ รพ.เอกชน (เวชระเบยน และการเงน)

การเฝาระวงการบาดเจบ กรมควบคมโรค ฐานขอมลผปวยฉกเฉนใน สนย. สธ. ฐานขอมล electronic claim medical

online (EMCO) สามกองทน ฐานขอมลรองรบการรองเรยนของ สพฉ. ฐานขอมลบรษทกลาง คมครอง

ผประสบภยจากรถ จ ากด ฐานขอมล ITEMS/สพฉ.


ข. ความโปรงใส และการปฏบตตามอตราคาบรการของโรงพยาบาลเอกชนทประกาศไว

ส ารวจทางโทรศพทตวอยางผปวยฉกเฉนทปรากฎชอในฐานขอมล EMCO

ฐานขอมล electronic claim medical online (EMCO) สามกองทน

ฐานขอมลของรพ.เอกชน (เวชระเบยน และการเงน)

ค. การปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเกบคารกษาพยาบาลอยาง ไมสมเหตสมผลตามกรอบกฎหมายดงกลาว

ทบทวนเอกสารนโยบายและเครองมอนโยบาย (เชน พรบ.สถานพยาบาลฯ ประกาศระเบยบตามพรบ.สถานพยาบาลฯ)



ส ารวจทางโทรศพทตวอยางผปวยฉกเฉนทปรากฎชอในฐานขอมลEMCO



ผก าหนดนโยบายสวนกลาง (รมต. อธบดกรมสนบสนนบรการ เลขาธการ สพฉ. เลขาธการ สปสช./รองเลขาธการ อธบด/รองอธบดกรมบญชกลาง เลขาธการ/ รองเลขาธการ (ฝายการแพทย) ส านกงานประกนสงคม



ง. คณภาพบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลของรฐเปรยบเทยบระหวาง กลมประชากรตางสทธรกษาพยาบาล (หลกประกนสขภาพแหงชาต ประกนสงคม สวสดการขาราชการฯ)

วเคราะหขอมลเชงปรมาณ ฐานขอมลของโรงพยาบาลเอกชน (เวชระเบยน และการเงน)


online (EMCO) สามกองทน ฐานขอมลรองรบการรองเรยนของสพฉ. ฐานขอมลบรษทกลาง คมครอง


3. ยงมโอกาสพฒนาอะไร และจะมแนวทางใชโอกาสนนอยางไร ในแงตอไปน ก. เนอหานโยบายอนไดแก สาร

บญญตของ พรบ.สถานพยาบาลฯ และสมมตฐานอนๆ

วเคราะหและสงเคราะหขอคนพบจาก 2 (ก-ง)

ประชมทมนกวจย

ข. การถายทอดนโยบายสการปฏบตมชองวางอะไรส าหรบพฒนากระบวนการนโยบายตงแตขนก าหนดประเดน (agenda setting) ไปจนถงขนประเมนผลการด าเนนนโยบาย (policy evaluation)




ข. ความโปรงใส และการปฏบตตามอตราคาบรการของโรงพยาบาลเอกชนทประกาศไว

ส ารวจทางโทรศพทตวอยางผปวยฉกเฉนทปรากฎชอในฐานขอมล EMCO



ค. การปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเกบคารกษาพยาบาลอยาง ไมสมเหตสมผลตามกรอบกฎหมายดงกลาว

ทบทวนเอกสารนโยบายและเครองมอนโยบาย (เชน พรบ.สถานพยาบาลฯ ประกาศระเบยบตามพรบ.สถานพยาบาลฯ)



ส ารวจทางโทรศพทตวอยางผปวยฉกเฉนทปรากฎชอในฐานขอมลEMCO



ผก าหนดนโยบายสวนกลาง (รมต. อธบดกรมสนบสนนบรการ เลขาธการ สพฉ. เลขาธการ สปสช./รองเลขาธการ อธบด/รองอธบดกรมบญชกลาง เลขาธการ/ รองเลขาธการ (ฝายการแพทย) ส านกงานประกนสงคม



ง. คณภาพบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลของรฐเปรยบเทยบระหวาง กลมประชากรตางสทธรกษาพยาบาล (หลกประกนสขภาพแหงชาต ประกนสงคม สวสดการขาราชการฯ)

วเคราะหขอมลเชงปรมาณ ฐานขอมลของโรงพยาบาลเอกชน (เวชระเบยน และการเงน)


online (EMCO) สามกองทน ฐานขอมลรองรบการรองเรยนของสพฉ. ฐานขอมลบรษทกลาง คมครอง


3. ยงมโอกาสพฒนาอะไร และจะมแนวทางใชโอกาสนนอยางไร ในแงตอไปน ก. เนอหานโยบายอนไดแก สาร

บญญตของ พรบ.สถานพยาบาลฯ และสมมตฐานอนๆ



ข. การถายทอดนโยบายสการปฏบตมชองวางอะไรส าหรบพฒนากระบวนการนโยบายตงแตขนก าหนดประเดน (agenda setting) ไปจนถงขนประเมนผลการด าเนนนโยบาย (policy evaluation)



เปนดงน

1) นโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” อาศยสมมตฐาน (program theory) อะไรในการก าหนดเนอหานโยบาย (เปาประสงค กลยทธ มาตรการ) สมมตฐานนนๆ สอดคลองกบองคความรอยางไร ผมสวนไดเสยฝายตางๆ ยดถอสมมตฐานอะไรรวมกน และตางกน แนวทางบรรลวตถประสงค และแหลงขอมล • ทบทวนเอกสารนโยบายและเครองมอนโยบาย (เชน พรบ.สถานพยาบาลฯ ประกาศระเบยบตาม

พรบ.สถานพยาบาลฯ) โดยสบคนจาก เวปไซด สพฉ. กรมสนบสนนบรการ สปสช. กรมบญชกลาง ส านกงานประกนสงคม ตลอดจนตดตอผรบผดชอบหนวยงานนนๆ

• สมภาษณผก าหนดนโยบายสวนกลาง ไดแก อธบดกรมสนบสนนบรการและ ผอ านวยการส านกสถานพยาบาลและประกอบโรคศลปะ กรมสนบสนนบรการสขภาพ รองเลขาธการ สปสช. ผแทนกรมบญชกลาง เลขาธการ ส านกงานประกนสงคม อดตปลดกระทรวงสาธารณสข (ผรบผดชอบในระยะแรกของการผลกดนและด าเนนนโยบาย)

• สมภาษณผมสวนไดเสยสวนกลาง ไดแก นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน นายกแพทยสภา ผอ านวยการโรงพยาบาลเอกชน (ในตลาดหลกทรพย นอกตลาดหลกทรพย และมลนธ) ทงนไดเลอกโรงพยาบาลเอกชนทมการเบกจายคารกษาพยาบาลเปนจ านวนมากตงแต 100,000 บาท ขนไปและ/หรอโรงพยาบาลทมยอดการเบกจายต ากวา 10,000 บาท หรอยงไมมยอดการเบกจายเลยในกรงเทพมหานครและปรมณฑล เมอด าเนนการจรงปรากฏวาได จ านวนโรงพยาบาลเอกชนทเลอกตามเกณฑดงกลาวสวนหนง และถกปฏเสธอกสวนหน ง (ตารางท 2) ครอบคลมพนท กรงเทพมหานครและปรมณฑล 5 แหง ภาคเหนอ 2 แหง ภาคใต 3 แหงและภาคอสาน 2 แหง เหตผลทโรงพยาบาลเอกชนปฏเสธเหมอนกนทกแหงคอ ไมสะดวกทจะใหนกวจยสมภาษณ

• ทบทวนวรรณกรรมสากลทเกยวของโดยจะสบคนจากเวปไซด Google Scholar, Web of Science, PubMed, EmBase รวมทงสบคนดวยวธ snowball ดวยค าดชน เชน Emergency department, inpatient care, hospitalization, quality of care, private provider, private hospital, access, referral, patient dumping, payment, financing, regulation, governance, policy, implementation, evaluation etc.


2) การด าเนนนโยบายภายใตกรอบของพระราชบญญตสถานพยาบาล 2541 ฉบบแกไข 2559 และ

สมมตฐานอนๆ ทจะคนพบใน (1) ไดบงเกดผลอนพงปรารถนาหรอไม เพยงใด ในแงตอไปน

เพอตอบค าถามประเดนน ผวจยไดวเคราะหขอมลเทาทเขาถงได คอฐานขอมล preauthorization โดยแบงเปน 2 ระยะ ระยะแรกมวตถประสงคเพอศกษาลกษณะโดยรวมของกลมผปวยทตดตอเพอขอสทธ UCEP และระยะท 2 มวตถประสงคเพอศกษาผลลพธการรกษาของกลมผปวยทไดรบการอนมตสทธ UCEP แลว ขอมลเพอใชในการวเคราะหดงมาจากฐานขอมล UCEP ซงด าเนนการโดยสถาบนการแพทยฉกเฉน รวมกบขอมลเวชระเบยนของผปวยทไดรบการสงขนมาทฐานขอมล

ผลลพธของการศกษาระยะแรกคอ การไดรบและไมไดรบการอนมตสทธ UCEP นอกจากนน การไดรบอนมตสามารถแบงเปนอก 2 ระดบ คอ ระดบ ESI level 1 และ ESI level 2 สวนผลลพธการรกษาในระยะท 2 คอ ผลลพธการรกษาท 24 ชวโมง โดยแบงเปน สงกลบบาน เขานอนโรงพยาบาล เขานอนในหอผปวย ICU หรอ CCU ปฏเสธการรกษา สงตอไปยงโรงพยาบาลอน และเสยชวตทหองฉกเฉน

ลกษณะของกลมตวอยางประกอบดวย 1. ภมภาค แบงเปน ภาคเหนอ ภาคกลางตอนบน ภาคกลาง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

ภาคตะวนตก ภาคใต ภาคตะวนออก และกรงเทพมหานคร 2. สทธพนฐานของผปวย แบงเปน ขาราชการ ประสขภาพถวนหนา คนไทยใน

ตางประเทศ ประกนสงคม สวสดการพนกงานสวนทองถน

ภาค จวหวด รพ.(ประเภทการรบรองคณภาพ) วนท ผอ.รพรอง ผอ./ ผอ.ฝายการแพทย แพทยฉกเฉน แพทย ICU ER สถต/IT เภสช การเงน อนๆ รวม

จ านวนผปวยUCEP

จ านวนผปวย

nonUCEp

รพ.วภาราม ( JCI ) 8 มค 2561 1 1 1 2 3 3 2 1 1 3 18 162 666รพ.กรงเทพ ( JCI ) 11 มค 2561 1 1 1 1 1 5 94 157รพ.แพทยปญญา 22 มค 61 เชา 1 1 1 1 1 3 8 3 0รพ.รามค าแหง ( JCI ) 22 มค 61 บาย 1 1 1 1 2 3 9 114 217โรงบ ารงราษฎร ปฎเสธ 0 60 1259โรงพยาบาลวชยยทธ ปฏเสธ 0 0 11รพ.มชชน ทมวจย ไมสะดวก 0 13 12รพ.สนแพทย รพ.ไมสะดวก 0 51 190รพ.คามลเลยน ( HA ) 9 กพ. เชา 1 1 1 2 1 2 3 8 19 45 666โรงพยาบาลแมคคอรมค ( HA ) 2 มค. 61 บาย 1 1 1 1 3 3 2 2 4 18 84 41โรงพยาบาลราชเวชเชยงใหม ( HA ) 2 มค. 61 เชา 1 1 1 2 2 1 4 12 24 2

ขอนแกน รพ.ราชพกฤษ ( HA ) 1 กพ 61 1 1 1 1 1 2 7 45 7อดรธาน รพ.เอกอดร ( JCI ) 31 มค 61 1 1 1 1 1 4 9 10 14

รพ.มลนธมตรภาพสามคค หาดใหญ 26 กพ. 61 1 1 1 1 1 2 7 1 0รพ.ราษฎรยนด ( HA ) 26 กพ. 61 1 1 1 2 1 2 8 24 3โรงพยาบาลศครนทรหาดใหญ ( JCI ) 26 กพ. 61 1 1 1 1 1 3 8 20 10

9 7 3 6 13 18 12 5 16 39 128 750 3255รวม

ใต สงขลา

กทม

อสาน

เหนอ เชยงใหม

กลาง

โรงพยาบาล (ประเภทการรบรองคณภาพ)


2) การด าเนนนโยบายภายใตกรอบของพระราชบญญตสถานพยาบาล 2541 ฉบบแกไข 2559 และ

สมมตฐานอนๆ ทจะคนพบใน (1) ไดบงเกดผลอนพงปรารถนาหรอไม เพยงใด ในแงตอไปน

เพอตอบค าถามประเดนน ผวจยไดวเคราะหขอมลเทาทเขาถงได คอฐานขอมล preauthorization โดยแบงเปน 2 ระยะ ระยะแรกมวตถประสงคเพอศกษาลกษณะโดยรวมของกลมผปวยทตดตอเพอขอสทธ UCEP และระยะท 2 มวตถประสงคเพอศกษาผลลพธการรกษาของกลมผปวยทไดรบการอนมตสทธ UCEP แลว ขอมลเพอใชในการวเคราะหดงมาจากฐานขอมล UCEP ซงด าเนนการโดยสถาบนการแพทยฉกเฉน รวมกบขอมลเวชระเบยนของผปวยทไดรบการสงขนมาทฐานขอมล

ผลลพธของการศกษาระยะแรกคอ การไดรบและไมไดรบการอนมตสทธ UCEP นอกจากนน การไดรบอนมตสามารถแบงเปนอก 2 ระดบ คอ ระดบ ESI level 1 และ ESI level 2 สวนผลลพธการรกษาในระยะท 2 คอ ผลลพธการรกษาท 24 ชวโมง โดยแบงเปน สงกลบบาน เขานอนโรงพยาบาล เขานอนในหอผปวย ICU หรอ CCU ปฏเสธการรกษา สงตอไปยงโรงพยาบาลอน และเสยชวตทหองฉกเฉน

ลกษณะของกลมตวอยางประกอบดวย 1. ภมภาค แบงเปน ภาคเหนอ ภาคกลางตอนบน ภาคกลาง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

ภาคตะวนตก ภาคใต ภาคตะวนออก และกรงเทพมหานคร 2. สทธพนฐานของผปวย แบงเปน ขาราชการ ประสขภาพถวนหนา คนไทยใน

ตางประเทศ ประกนสงคม สวสดการพนกงานสวนทองถน

ภาค จวหวด รพ.(ประเภทการรบรองคณภาพ) วนท ผอ.รพรอง ผอ./ ผอ.ฝายการแพทย แพทยฉกเฉน แพทย ICU ER สถต/IT เภสช การเงน อนๆ รวม

จ านวนผปวยUCEP

จ านวนผปวย

nonUCEp

รพ.วภาราม ( JCI ) 8 มค 2561 1 1 1 2 3 3 2 1 1 3 18 162 666รพ.กรงเทพ ( JCI ) 11 มค 2561 1 1 1 1 1 5 94 157รพ.แพทยปญญา 22 มค 61 เชา 1 1 1 1 1 3 8 3 0รพ.รามค าแหง ( JCI ) 22 มค 61 บาย 1 1 1 1 2 3 9 114 217โรงบ ารงราษฎร ปฎเสธ 0 60 1259โรงพยาบาลวชยยทธ ปฏเสธ 0 0 11รพ.มชชน ทมวจย ไมสะดวก 0 13 12รพ.สนแพทย รพ.ไมสะดวก 0 51 190รพ.คามลเลยน ( HA ) 9 กพ. เชา 1 1 1 2 1 2 3 8 19 45 666โรงพยาบาลแมคคอรมค ( HA ) 2 มค. 61 บาย 1 1 1 1 3 3 2 2 4 18 84 41โรงพยาบาลราชเวชเชยงใหม ( HA ) 2 มค. 61 เชา 1 1 1 2 2 1 4 12 24 2

ขอนแกน รพ.ราชพกฤษ ( HA ) 1 กพ 61 1 1 1 1 1 2 7 45 7อดรธาน รพ.เอกอดร ( JCI ) 31 มค 61 1 1 1 1 1 4 9 10 14

รพ.มลนธมตรภาพสามคค หาดใหญ 26 กพ. 61 1 1 1 1 1 2 7 1 0รพ.ราษฎรยนด ( HA ) 26 กพ. 61 1 1 1 2 1 2 8 24 3โรงพยาบาลศครนทรหาดใหญ ( JCI ) 26 กพ. 61 1 1 1 1 1 3 8 20 10

9 7 3 6 13 18 12 5 16 39 128 750 3255รวม

ใต สงขลา

กทม

อสาน

เหนอ เชยงใหม

กลาง

โรงพยาบาล (ประเภทการรบรองคณภาพ)

3. วธการเขารบการรกษา แบงเปน สงตอจากโรงพยาบาลอน มาเอง ระบบการแพทยฉกเฉนภายใตการควบคมของระบบ 1669 ระบบการแพทยฉกเฉนทไมไดอยภายใตการควบคมของระบบ 1669 และ ไมระบ

4. เวลาทผปวยเขารบการรกษา แบงเปน เวรเชา เวรบายและเวรดก 5. เพศ แบงเปน ชายและหญง 6. อาย (ป) 7. อาการน า แบงเปน 25 อาการน า ตามระบบการคดกรองของระบบการแพทยฉกเฉน 8. ระดบการคดกรอง แบงเปน Critical Emergency Urgency General และ Others 9. Systolic blood pressure (SBP) แบงเปน 5 กลม ตาม Revised trauma score 10. Respiratory rate (RR) แบงเปน 5 กลม ตาม Revised trauma score 11. Glasgow coma score (GCS) เปน 3 กลม คอ mild head injury, moderate head

injury และ severe head injury

ขอมลกลม ถกน าเสนอโดย จ านวนและรอยละ (%) เปรยบเทยบขอมลกลมดวย Chi2 test หรอ Fisher exact test ส าหรบความสมพนธของการไดรบอนมตและไมไดรบอนมตและสทธการรกษา โดยวธ univariate และ multivariate logistic regression analysis และเนองจาก การไดรบอนมตอาจมความสมพนธ กบสญญาณชพ และวธการเขารบการรกษา ดงนน ในการศกษาความสมพนธของการไดรบอนมต กบสทธการรกษาแบบ multivariate logistic regression analysis จะถกควบคมดวย อาย, SBP, RR, GCS และ วธการเขารบการรกษา

การวเคราะหทางสถตทงหมด ใชโปรแกรม STATA version 14.2 และมนยส าคญทางสถตเมอ p value นอยกวา 0.05

การส ารวจทางโทรศพทตวอยางผปวยฉกเฉนทปรากฎชอในฐานขอมล electronic claim medical online (EMCO) สามกองทนทตรงกบในฐานขอมลของโรงพยาบาลเอกชน (เวชระเบยน และการเงน) โดยสมจ านวน 840 ราย (ดการค านวณจ านวนตวอยางในภาคผนวกท 2)

เพอศกษาประสบการณการใชบรการของประชาชน และการปฏบตตามนโยบายของโรงพยาบาลเอกชนภายใตนโยบายเจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท (UCEP) ในประเดนตอไปน

• การถกถามสทธหรอเรยกเกบเงนมดจ า • การประเมนระดบภาวะฉกเฉนวกฤต/ พนภาวะฉกเฉน • การถกเรยกเกบคาบรการชวงกอนพนภาวะฉกเฉน • การรกษาตวหลงพนภาวะฉกเฉนและคาใชจาย • ความพงพอใจตอนโยบาย


ระเบยบวธการศกษา • ส ารวจความคดเหนโดยการสมภาษณทางโทรศพท (Telephone survey) (แบบสอบถาม

ปรากฏในภาคผนวกท 3) • ประชากรศกษา คอ ผปวยทมาดวยอาการเจบปวยฉกเฉนและขอใชสทธ UCEP ท

โรงพยาบาลเอกชนนอกเครอขายคสญญาของระบบประกนสขภาพภาครฐ ระหวางเดอน กรกฏาคม – ตลาคม 2560 ทงในกลมทประเมนแลวเขาเกณฑเจบปวยฉกเฉนวกฤตและทไมเขาเกณฑฉกเฉนวกฤต โดยม inclusion criteria คอ

• มบคคลและเบอรโทรศพททสามารถตดตอไดในฐานขอมล PA • ยนดใหขอมลในการสมภาษณทางโทรศพท

• ตวอยางและการสมตวอยาง • ก าหนดโควตาตวอยางใหสทธประกนสขภาพหลก 3 ระบบจ านวนเทาๆ กน

40 ตวอยาง/เดอนทงกลมทเขาเกณฑและไมเขาเกณฑ (จ านวน 160 ตวอยางในแตละสทธ ทงในกลมผานและไมผานเกณฑ)

• ท าการสมตวอยางแบบงาย simple random sampling จากฐานขอมล PA ใน แตละเดอน

• ในการตดตอขอสมภาษณจะท าการตดตอทงหมด 3 ครงหากตดตอไมไดถอวาสนสด

• เครองมอรวบรวมขอมล คอ แบบสมภาษณ (ภาคผนวกท 3) ครอบคลมตวแปรส าคญไดแก ลกษณะทวไปของตวอยาง ความรบรสทธ UCEP เหตผลทเลอกรบบรการท โรงพยาบาลเอกชนแหงแรกทขอใชสทธ UCEP การถกถามสทธและหรอเรยกเงนมดจ ากอนใหบรการ การถกเรยกเกบคาใชจายชวงยงไมพนภาวะฉกเฉนกลมใชสทธ UCEP ความเหนเกยวกบทาง โรงพยาบาลประเมนพนภาวะฉกเฉนกลมใชสทธ UCEP การใชบรการหลงพนภาวะฉกเฉนกลมใชสทธ UCEP เปนตน

27

บทท

2ผลกำรทบทวนวรรณกรรม


เปนเรองแปลกแตจรง เมอบทความหนงในวารสารชนน าดานการแพทยฉกเฉน (Annual of Emergency Medicine) กลาววา หองฉกเฉนในสหรฐอเมรกายงไมเคยบรณาการโดยสมบรณเขาไปในกระแสการปฏรประบบบรการสขภาพของประเทศ แมวาหองฉกเฉนมบทบาทดแลผปวยทไมไดนดหมายลวงหนาอยางบรณาการ7 นนคอ หองฉกเฉนอาจเปนกระจกเงาสะทอนชองโหวของบรการผปวยนอก หรอ บรการผปวยใน ภายในสถานพยาบาลเดยวกน และระหวางสถานพยาบาล เชน ผปวยเขาหองฉกเฉนเพราะภาวะหมดสตจากการใชยาเบาหวานมากเกน กบงชวา บรการผปวยนอกยงไมสามารถชวยใหผปวยใชยาเบาหวานอยางเหมาะสม หรอ ผปวยถงลมพองเขาหองฉกเฉนเพราะการหายใจลมเหลวหลงจากเพงจ าหนายออกจากโรงพยาบาลเมอ 3 วนทผานมา กบงชวาการเตรยมผปวยกอนกลบบานไมเพยงพอทจะหลกเลยงสงกระตนใหการหายใจลมเหลว เปนตน การเกดภาวะฉกเฉนทงๆ ทหลกเลยงไดยอมท าใหเกดภาระเกนจ าเปนแกผปวย แกสถานพยาบาล และแกกองทนสขภาพ เพราะเปนททราบกนดวา คาใชจายในการดแลผปวยฉกเฉนสงกวาทพงใชในผปวยนอก และการดแลผปวยฉกเฉนมกตอเนองไปสบรการผปวยใน ดงนน ถาบรณาการเชนนนเกดขนจรง การดแลผปวยนอกและผปวยในกจะไดผลดยงขน ประโยชนยอมตกแก ผปวย สถานพยาบาล และกองทนสขภาพมากยงขน

วธการชดเชยคาบรการภายใตนโยบาย UCEP (fee schedule) มความไมแนนอนวาจะน าไปสการบรณาการบรการในความหมายทกลาวขางตน ขอสงเกตน สอดคลองกบหลกฐานในสหรฐอเมรกา (ประเทศตนแบบระบบการแพทยฉกเฉน) ซงแสดงวา fee schedule เปนวธจายทไมชวยใหเกดบรณาการดงกลาวขางตนและยงเปนเหตใหคาบรการของหองฉกเฉนสงกวาของแผนกอนในผปวยกลมเดยวกน จงเปนทมาของการแสวงหาวธอนในการจายคาชดเชยบรการหองฉกเฉน8 วธชดเชยคาบรการผปวยฉกเฉนชนด Value-based เปนทางเลอกใหมทบทความแรกอภปรายวานาจะสงเสรมบรณาการดงกลาว7 เพราะเปนวธซงมงเพมคณภาพบรการผปวยฉกเฉน กระตนสถานพยาบาลใหใสใจการใชทรพยากรใหคมคา โดยเนนกจกรรมพฒนากระบวนการดแลผปวยอยางมคณภาพเชอมโยงทกแผนก และเนนการใชสารสนเทศสนบสนนใหบคลากร แผนกผปวยนอก แผนกผปวยใน และหองฉกเฉน เหนภาพตอเนองของผปวยรายเดยวกนจงเอออ านวยใหเกดความรบรรวมกนอนเปนเงอนไขไปสความเขาใจตรงกนของทกฝาย ค าทสอความหมายกวางกวา “วธชดเชยคาบรการผปวยฉกเฉนชนด Value-based” คอ ทางเลอกอนในการชดเชยคาบรการ (alternative payment models) ซงมบทความน าเสนออยางนอยสทางเลอก เชน


condition-based bundled payment, population-based payment, warrantied payment, additional payment for high-value services9 ไมวาจะเลอกทางใด ม 4 ประเดนทควรค านงถงไดแก ก) จะจายบรการอะไรบาง ข) แพทยหรอสถานพยาบาลจะรบผดชอบควบคมรายจายสวนใด ค) แพทยหรอสถานพยาบาลจะรบผดชอบควบคมคณภาพในสวนใด ง) จะใชกลไกอะไรรองรบคาชดเชยใหเพยงพอส าหรบการดแลผปวยอยางมคณภาพในระยะยาว

การด าเนนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ในปจจบน แตกตางจากการด าเนนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉน เขาถงทกท ทวถงทกคน” สมยรฐบาลยงลกษณ ทส าคญมากประการหนงคอ การมกรอบกตกาทางกฏหมายรองรบชดเจนดงสรปความตอไปน (รายละเอยดเพมเตมปรากฏในภาคผนวกท 1)

1. พระราชบญญตสถานพยาบาล 2541 มอ านาจบงคบจรงใหโรงพยาบาลเอกชนดแลผปวยฯ ตามเจตนารมณ และสาระบญญตทเกยวของกบการดแลผปวยฯ (เชน มาตรา 33 วาดวยการเรยกเกบคารกษาพยาบาลฯ มาตรา 36 วาดวยการรกษาพยาบาลโดยฉกเฉนเพอใหพนอนตรายฯ หรอ มาตรา 46 (3) วาดวยการเขาถงขอเทจจรงของสถานพยาบาลเอกชน) รวมทงกฎหมายอนทเกยวของเชน พรบ.การแพทยฉกเฉน ประกาศกระทรวงสาธารณสข 31 มค 2560 เกยวกบหลกเกณฑ วธการและเงอนไขฯ10

2. โรงพยาบาลเอกชนทกแหงพรอมปฏบตตามหลกเกณฑ วธการและเงอนไขการก าหนดคาใชจายในการด าเนนการผปวยฉกเฉนวกฤตตามทรฐก าหนด11

3. โรงพยาบาลรฐทกแหงพรอมปฏบตตามหลกเกณฑ วธการและเงอนไขการก าหนดคาใชจายในการด าเนนการผปวยฉกเฉนวกฤต และรบยายผปวยฯ หลงเวลา 72 ชวโมงตามทกระทรวงสาธารณสขเสนอ11

4. โรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลรฐทใหการดแลผประกนตนในภาวะฉกเฉนวกฤตยอมรบคาบรการทางการแพทยตามทก าหนดไวในประกาศคณะกรรมการการแพทยตามพระราชบญญตประกนสงคม เรอง หลกเกณฑและจ านวนเงนทดแทนคาบรการทางการแพทยกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉน12

5. โรงพยาบาลเอกชนทใหการดแลผประกนตนในภาวะฉกเฉนวกฤตยอมรบคาบรการทางการแพทยตามทก าหนดไวในประกาศกระทรวงการคลง เรองหลกเกณฑและอตรา คารกษาพยาบาลประเภทผปวยนอกหรอผปวยใน สถานพยาบาลเอกชนกรณเจบปวยฉกเฉน13

33

บทท

3ขอคนพบ


ขอคนพบจากการวเคราะหขอมลเชงคณภาพและการวเคราะหขอมลเชงปรมาณทจะปรากฏตอไปน พยายามเรยงตามวตถประสงคเฉพาะ

จากการสมภาษณผบรหารและผปฏบตในโรงพยาบาลเอกชน ไดขอคนพบทสวนใหญสอดคลองกบความคาดหวงตามหลกเกณฑ วธการและเงอนไขเหลานน ดงน

1. Preauthorization เปนขนตอนและหลกเกณฑการพจารณาวาผปวยแตละรายประสบภาวะฉกเฉนวกฤตหรอไม กลไกนไดรบการยอมรบจากทกฝายในโรงพยาบาลเอกชนทกแหงทเปนตวอยาง พรอมกบผลทตามมานนคอ การหลกเลยงความขดแยงระหวางโรงพยาบาลเอกชนและผปวยหรอญาต ซงเคยมในอดต (สมยรฐบาลยงลกษณ ด าเนนนโยบายเจบปวยฉกเฉน เขาถงทกท ทวถงทกคน) เชนเดยวกน ผแทนโรงพยาบาลเอกชนทกแหง ยอมรบขนตอนและหลกเกณฑการพจารณาวาผปวยพนภาวะวกฤตและพรอมทจะถกสงตอไดหากไมสมครใจรบการรกษาจ าเพาะโรค (definitive care) ตอทโรงพยาบาลเอกชนซงใหการรกษาเบองตนจน พนวกฤต อยางไรกตาม ในรายละเอยดมปญหาอปสรรค 4 ประการทอาจจะส าคญไดแก

ก) ผแทนโรงพยาบาลเอกชนกงวลเรองทาทของผปวยจ านวนหนง ซงแตแรกตกลงวาจะรบการรกษาจ าเพาะทโรงพยาบาลเอกชนซงใหการรกษาเบองตนจนพนวกฤตและยอมรบภาระคาใชจายทตามมา ตอมาเปลยนใจไมยอมรบภาระคาใชจายส าหรบการรกษาจ าเพาะโรค โดยทบางกรณ ผแทนโรงพยาบาลเอกชนพาดพงวา สพฉ.ใหขอมลแกผปวยไมเหมาะสมตามขนตอนจนเปนเหตสนบสนนใหผปวยเปลยนใจ

ข) โรงพยาบาลเอกชนบางแหงทพงรบผประกนตนคสญญากลบไปรกษาจ าเพาะโรคภายหลงไดรบแจงวาผปวยพนวกฤตแลว กลบอางเกณฑ 72 ชวโมงเพอชะลอ การรบกลบ

ค) เฉพาะในกทม. ผแทนโรงพยาบาลเอกชนทกแหง ระบวา ระบบรบสงตอทวางไวให โรงพยาบาลราชวถ และหรอ สปสช. เปนศนยประสานงาน ยงไมเพยงพอตอการรองรบการหาเตยงใหกบผปวยทพนวกฤตแลวโดยเฉพาะผปวยสทธสวสดการ


รกษาพยาบาลขาราชการและพนกงานรฐวสาหกจ ประเดนทอาจเปนทางออกในกรณนตามความเหนของโรงพยาบาลเอกชนบางแหง คอ การใชเตยงวางของโรงพยาบาลเอกชน “การ Refer สมยนไมเหมอนสมยกอน ไมใช Refer ปบแลวจะมาปบ ความเปนจรงนานมาก ระบบภายในแตละโรงพยาบาลเยอะ ไมใชจะมาไดเลย ระบบ Refer เปนเรองใหญ”

ง) ขดจ ากดของ preauthorization ผแทนโรงพยาบาลเอกชน บางแหงเขาใจวาถาผปวยฉกเฉนมารอทแผนกผปวยนอกแลวประสบภาวะฉกเฉนวกฤต จะไมเขาเกณฑ เชนเดยวกบผปวยในหากประสบภาวะฉกเฉนกไมเขาขาย

2. เมอเปรยบเทยบกบอตราคาชดเชยบรการท โรงพยาบาลเอกชนเคยไดรบในสมยรฐบาลยงลกษณ ชนวตรด าเนนนโยบายเจบปวยฉกเฉน มสทธทกท ทวถงทกคน ผแทนโรงพยาบาลเอกชนพอใจอตราคาชดเชยบรการในปจจบนมากกวา แตกยงยนยนวา คาชดเชยยงต ากวาตนทนมาก (ผแทนโรงพยาบาลเอกชนคาดประมาณคาชดเชยวาเทากบ รอยละ 40-50 ของราคาขาย) และประสงคใหรฐเพมคาชดเชยใหอยางนอยเทากบรอยละ 70-80 ของราคาขาย (“เทาทมตวเลขตอนวเคราะห EMCO จายเพยง 30% ตอนน UCEP อยท 50% แตหากจะขอเพมขอท 70-80%”... ผอ านวยการโรงพยาบาลแมคคอมค) เมอมทางเลอกทดกวา โรงพยาบาลเอกชนกอาจไมแจงบนทกผปวยฯ เขาระบบ UCEP (“โรงพยาบาลยอมรบวามความเปนไปไดทผปวยฉกเฉนฉกเฉนเขาขาย UCEP ทมาถงโรงพยาบาลทงหมด อาจไมถกบนทกเขาระบบ UCEP โดยเฉพาะเมอค านงถงกลมผประสบภยจากรถ ซงโรงพยาบาลไดคาตอบแทนเรวกวา สะดวกกวาทจะไดจาก UCEP”....โรงพยาบาลเอกอดร) นอกจากนน การก าหนดอตราชดเชยบรการคงทไมสอดคลองกบตนทนทแตกตางกนระหวางโรงพยาบาลเอกชนทมความพรอมในการใหบรการตางกน โรงพยาบาลเอกชนหลายแหงระบวา สามารถเปดหองผาตดไดภายในเวลา 15-45 นาทตลอด 24 ชวโมง ซงไมอาจเปนไปไดถาไมวางก าลงส ารองทมผาตด (standby capacity) ในทางตรงกนขามโรงพยาบาลเอกชนขนาดเลกแหงหนงในภมภาคระบวาไมพรอมใหการรกษาจ าเพาะโรค ทผานมาจงไดแตใหการรกษาเบองตนแลว สงตอเทานน (“ทาง โรงพยาบาลเองยงไมมศกยภาพในการรองรบภาวะวกฤตในเดกไดตองสงตออยางเดยว สวนใหญสงไปโรงพยาบาลขอนแกน หากจะสงไปศรนครนทรตองโทรไปจองเตยงกอน ถาเปนโรงพยาบาลขอนแกนแคโทรประสานกสงตอไปไดเลยไมมเตยงเตม”....ผแทนโรงพยาบาลราชพฤกษ) ประการสดทายในประเดนน ผแทนโรงพยาบาลเอกชนบางแหงเหนสอดคลองกบหลกคดเกยวกบการพจารณาคาชดเชยบรการโดยแยกแยะระหวางการรกษาจ าเพาะโรคซงควบคมคาใชจายไดแนนอนมากกวาการรกษาเบองตนใหพนวกฤต โดยกรณแรกควรพจารณาชดเชยโดยองผลลพธการรกษา (outcome-based payment) ในขณะทกรณหลงควรพจารณาชดเชยโดยองกระบวนการมาตรฐาน (process-based payment) (โคดค าพด นพ.มาโนช ผอ.โรงพยาบาลแมคคอมคส ตอความเหนของผวจย)

3. การเปดเผยอตราคาบรการกรณผปวยฉกเฉนวกฤต ผลการสมภาษณผแทนโรงพยาบาลเอกชนทกแหงสอดคลองกนวา โรงพยาบาลเอกชนพยายามด าเนนการอยแลวส าหรบผปวยทกประเภทโดยมอยางนอยสองชองทางในการเปดเผยอตราคาบรการ ไดแก การแสดง สมดบนทกรายการราคาขาย และการประกาศขอความชชองใหผปวยสามารถสอบถาม


รกษาพยาบาลขาราชการและพนกงานรฐวสาหกจ ประเดนทอาจเปนทางออกในกรณนตามความเหนของโรงพยาบาลเอกชนบางแหง คอ การใชเตยงวางของโรงพยาบาลเอกชน “การ Refer สมยนไมเหมอนสมยกอน ไมใช Refer ปบแลวจะมาปบ ความเปนจรงนานมาก ระบบภายในแตละโรงพยาบาลเยอะ ไมใชจะมาไดเลย ระบบ Refer เปนเรองใหญ”

ง) ขดจ ากดของ preauthorization ผแทนโรงพยาบาลเอกชน บางแหงเขาใจวาถาผปวยฉกเฉนมารอทแผนกผปวยนอกแลวประสบภาวะฉกเฉนวกฤต จะไมเขาเกณฑ เชนเดยวกบผปวยในหากประสบภาวะฉกเฉนกไมเขาขาย

2. เมอเปรยบเทยบกบอตราคาชดเชยบรการท โรงพยาบาลเอกชนเคยไดรบในสมยรฐบาลยงลกษณ ชนวตรด าเนนนโยบายเจบปวยฉกเฉน มสทธทกท ทวถงทกคน ผแทนโรงพยาบาลเอกชนพอใจอตราคาชดเชยบรการในปจจบนมากกวา แตกยงยนยนวา คาชดเชยยงต ากวาตนทนมาก (ผแทนโรงพยาบาลเอกชนคาดประมาณคาชดเชยวาเทากบ รอยละ 40-50 ของราคาขาย) และประสงคใหรฐเพมคาชดเชยใหอยางนอยเทากบรอยละ 70-80 ของราคาขาย (“เทาทมตวเลขตอนวเคราะห EMCO จายเพยง 30% ตอนน UCEP อยท 50% แตหากจะขอเพมขอท 70-80%”... ผอ านวยการโรงพยาบาลแมคคอมค) เมอมทางเลอกทดกวา โรงพยาบาลเอกชนกอาจไมแจงบนทกผปวยฯ เขาระบบ UCEP (“โรงพยาบาลยอมรบวามความเปนไปไดทผปวยฉกเฉนฉกเฉนเขาขาย UCEP ทมาถงโรงพยาบาลทงหมด อาจไมถกบนทกเขาระบบ UCEP โดยเฉพาะเมอค านงถงกลมผประสบภยจากรถ ซงโรงพยาบาลไดคาตอบแทนเรวกวา สะดวกกวาทจะไดจาก UCEP”....โรงพยาบาลเอกอดร) นอกจากนน การก าหนดอตราชดเชยบรการคงทไมสอดคลองกบตนทนทแตกตางกนระหวางโรงพยาบาลเอกชนทมความพรอมในการใหบรการตางกน โรงพยาบาลเอกชนหลายแหงระบวา สามารถเปดหองผาตดไดภายในเวลา 15-45 นาทตลอด 24 ชวโมง ซงไมอาจเปนไปไดถาไมวางก าลงส ารองทมผาตด (standby capacity) ในทางตรงกนขามโรงพยาบาลเอกชนขนาดเลกแหงหนงในภมภาคระบวาไมพรอมใหการรกษาจ าเพาะโรค ทผานมาจงไดแตใหการรกษาเบองตนแลว สงตอเทานน (“ทาง โรงพยาบาลเองยงไมมศกยภาพในการรองรบภาวะวกฤตในเดกไดตองสงตออยางเดยว สวนใหญสงไปโรงพยาบาลขอนแกน หากจะสงไปศรนครนทรตองโทรไปจองเตยงกอน ถาเปนโรงพยาบาลขอนแกนแคโทรประสานกสงตอไปไดเลยไมมเตยงเตม”....ผแทนโรงพยาบาลราชพฤกษ) ประการสดทายในประเดนน ผแทนโรงพยาบาลเอกชนบางแหงเหนสอดคลองกบหลกคดเกยวกบการพจารณาคาชดเชยบรการโดยแยกแยะระหวางการรกษาจ าเพาะโรคซงควบคมคาใชจายไดแนนอนมากกวาการรกษาเบองตนใหพนวกฤต โดยกรณแรกควรพจารณาชดเชยโดยองผลลพธการรกษา (outcome-based payment) ในขณะทกรณหลงควรพจารณาชดเชยโดยองกระบวนการมาตรฐาน (process-based payment) (โคดค าพด นพ.มาโนช ผอ.โรงพยาบาลแมคคอมคส ตอความเหนของผวจย)

3. การเปดเผยอตราคาบรการกรณผปวยฉกเฉนวกฤต ผลการสมภาษณผแทนโรงพยาบาลเอกชนทกแหงสอดคลองกนวา โรงพยาบาลเอกชนพยายามด าเนนการอยแลวส าหรบผปวยทกประเภทโดยมอยางนอยสองชองทางในการเปดเผยอตราคาบรการ ไดแก การแสดง สมดบนทกรายการราคาขาย และการประกาศขอความชชองใหผปวยสามารถสอบถาม

เกยวกบราคาขายตลอดจนขอดสมดดงกลาวได ณ จดเรยกเกบเงน นอกจากนน ผแทนโรงพยาบาลเอกชนยงอางองถงการทโรงพยาบาลเอกชนตองยนบญชผลประกอบการทางการเงนประจ าปตอกระทรวงพาณชย ซงอาจใชพจารณาเกยวกบตนทนและราคาขายของโรงพยาบาลเอกชนได (“หากจะดในภาพกวาง รายงานการเงนจะเหนชดเจน งบประมาณขาดทนจะมรายการและหมายเหตประกอบ ดตนทนขายประกอบดวยรายการอะไรบาง และท าเปนคอมมอนไซตสดสวนเปอรเซนตจะเหนได ดไดเลย เพราะทกโรงพยาบาลทเปนนตบคคลตองสงรายงานประจ าปตอกระทรวงพาณชยและสรรพากรเพอจายภาษ”...ผแทนโรงพยาบาลราชเวช)

4. วธการเบกคาชดเชยบรการ ผแทนโรงพยาบาลเอกชนบางแหงเผยวา วธการเบกคาชดเชยบรการในปจจบน (LINE ITEM) ยงยากกวาวธการเดม (DRG) กลาวคอ โรงพยาบาลเอกชนตองจางบคลากรใหท างานเพมตางหากเพอบนทกรายการยอยๆ ทกรายการ ตองประชมทมงานเพมเปนการจ าเพาะส าหรบเตรยมการทงในเรองการเงนและการปฏบตตามหลกเกณฑ เงอนไขอนๆ ทกลาวมาขางตน (บางแหงระบวา ผานมาจนปจจบนกยงตองประชมทมงานทกสปดาหเพราะมการเปลยนแปลงในรายละเอยดเกยวกบเงอนไขด าเนนการ ) นอกจากน บางรายการท โรงพยาบาลเอกชนเหนวาจ าเปนส าหรบการดแลผปวย เชน ยาแอดดรนาลน น าเกลอ คาบรการเครองใหน าเกลออตโนมต เปนตน กเบกไมได

เมอวเคราะหขอคนพบจากการสมภาษณผเกยวของและการทบทวนเอกสาร ดวย Meta-ethnography

ไดขอสรปดงตาราง 3 ซงน ามาสสองประเดนทเปนหวใจของการด าเนนนโยบาย UCEP นนคอ การอภบาลระบบ และนวตกรรมดานการเงน

ในทางทฤษฏการอภบาลระบบทไดผล ยอมน าไปสพฤตกรรมพงประสงคของผมสวนไดเสยตามทนโยบายคาดหวงในทางปฏบตการอภบาลระบบยงมชองวาง กลาวคอ ขอเทจจรงจากการพจารณาฐานขอมลเบกจายของ clearing house กลบพบวา โรงพยาบาลเอกชนบางแหง (สวนนอยของโรงพยาบาลเอกชนในฐานขอมลเบกจาย) มปรมาณผปวยฉกเฉนนอยลงผดสงเกตตอเนองกนหลายเดอนหรอเปนศนยหลงจากทเคยตงเบกคาชดเชย หรอ การทโรงพยาบาลเอกชนบางแหงไมเคยตงเบกตอเนองกนหลายเดอนตงแตเรมด าเนนนโยบาย UCEP แลวเพงมาตงเบกเมอเรวๆ น เมอทมวจยตดตอของสมภาษณโรงพยาบาลเอกชนสองแหงในลกษณะนกปรากฏวาถกปฏเสธการใหสมภาษณ ขอเทจจรงเหลาน บงชวา โรงพยาบาลเอกชนเหลานนอาจอดอดใจทจะรวมมอในการด าเนนนโยบาย UCEP เชนเดยวกน การสมภาษณโรงพยาบาลเอกชนพบวา ผบรหารโรงพยาบาลเอกชนตนทางบางแหงระบวา โรงพยาบาลเอกชนตนสงกดของผปวยฉกเฉนสทธประกนสงคมบายเบยงทจะรบผปวยฉกเฉนกลบไปรกษาตอหลงพนวกฤต


ความรอบร (ทางการแพทย การบรหารองคกร บรบท โรงพยาบาลเอกชน)

ทกษะในการใชวจารณญาณ (critical thinking skills)

ทศนะตอสทธและหนาท ความเทาเทยม คณภาพบรการ และความคมคาในการใชทรพยากร

ภาวะผน าในกระบวนการนโยบายและกลไกบงคบใชกฎหมาย

การอภบาลระบบ

องคประกอบของคณะกรรมการสถานพยาบาล

การก าหนดและใชกลไกรองรบการบงคบใชพรบ.สถานพยาบาล มาตรา 32 33 36

กระบวนการ preauthorization โรงพยาบาลเอกชนบางแหงไมรวมมอใน

การรบดแลผปวยฉกเฉนหรอบายเบยงรบผปวยฉกเฉนในสงกดกลบไปรกษาหลงพนวกฤต

การบงคบใช พรบ.สถานพยาบาล 2541

การเขาถง ความทนสมยและคณภาพของสารสนเทศ

ระบบสารสนเทศ (รวมถงการประมวลผล)

การวจยประเมนผล การก าหนดและใชกลไกรองรบการบงคบ

ใชพรบ.สถานพยาบาล มาตรา 46 แนวทางเวชปฏบต

(clinical practice guidelines) การใชประโยชนจากสารสนเทศ

ทางคลนก ความพรอมของทมงานรองรบผปวย

ฉกเฉนตลอดหวงโซบรการ ขนาดของคาชดเชยบรการ วธการจายคาชดเชยบรการ ระบบสารสนเทศ

(รวมถงการประมวลผล) กระบวนการ preauthorization

คณภาพบรการ การใชทรพยากร กจกรรมพฒนาบรการ สารสนเทศบรการ อ านาจตอรองทางการเงน

นวตกรรมดานการเงน

อกดานหนง กระบวนการ preauthorization ในทศนะของโรงพยาบาลเอกชนชวยใหเกดความ

ชดเจนในการหาขอยตวา ผปวยฉกเฉนรายใดเขาขาย UCEP อยางไรกตาม โรงพยาบาลเอกชนบางแหงกงวลกบการทผปวยฉกเฉนบางรายกลบใจหลงจากตกลงกอนหนานนแลววาจะรบการรกษาหลงพนวกฤตตามอตราคาบรการทโรงพยาบาลเอกชนจะเรยกเกบโดยอางวายงไมครบก าหนด 72 ชวโมง ท านองเดยวกน


ความรอบร (ทางการแพทย การบรหารองคกร บรบท โรงพยาบาลเอกชน)

ทกษะในการใชวจารณญาณ (critical thinking skills)

ทศนะตอสทธและหนาท ความเทาเทยม คณภาพบรการ และความคมคาในการใชทรพยากร

ภาวะผน าในกระบวนการนโยบายและกลไกบงคบใชกฎหมาย

การอภบาลระบบ

องคประกอบของคณะกรรมการสถานพยาบาล

การก าหนดและใชกลไกรองรบการบงคบใชพรบ.สถานพยาบาล มาตรา 32 33 36

กระบวนการ preauthorization โรงพยาบาลเอกชนบางแหงไมรวมมอใน

การรบดแลผปวยฉกเฉนหรอบายเบยงรบผปวยฉกเฉนในสงกดกลบไปรกษาหลงพนวกฤต

การบงคบใช พรบ.สถานพยาบาล 2541

การเขาถง ความทนสมยและคณภาพของสารสนเทศ

ระบบสารสนเทศ (รวมถงการประมวลผล)

การวจยประเมนผล การก าหนดและใชกลไกรองรบการบงคบ

ใชพรบ.สถานพยาบาล มาตรา 46 แนวทางเวชปฏบต

(clinical practice guidelines) การใชประโยชนจากสารสนเทศ

ทางคลนก ความพรอมของทมงานรองรบผปวย

ฉกเฉนตลอดหวงโซบรการ ขนาดของคาชดเชยบรการ วธการจายคาชดเชยบรการ ระบบสารสนเทศ

(รวมถงการประมวลผล) กระบวนการ preauthorization

คณภาพบรการ การใชทรพยากร กจกรรมพฒนาบรการ สารสนเทศบรการ อ านาจตอรองทางการเงน

นวตกรรมดานการเงน

อกดานหนง กระบวนการ preauthorization ในทศนะของโรงพยาบาลเอกชนชวยใหเกดความ

ชดเจนในการหาขอยตวา ผปวยฉกเฉนรายใดเขาขาย UCEP อยางไรกตาม โรงพยาบาลเอกชนบางแหงกงวลกบการทผปวยฉกเฉนบางรายกลบใจหลงจากตกลงกอนหนานนแลววาจะรบการรกษาหลงพนวกฤตตามอตราคาบรการทโรงพยาบาลเอกชนจะเรยกเกบโดยอางวายงไมครบก าหนด 72 ชวโมง ท านองเดยวกน

เกณฑ 72 ชวโมงไดกลายเปนขออางของโรงพยาบาลเอกชนตนสงกดในการประวงการรบผปวยฉกเฉนกลบไปรกษาตอหลงไดรบแจงจากโรงพยาบาลเอกชนตนทางวาพนวกฤตแลว ประการสดทาย ในทศนะของกมารแพทยโรคหวใจเกณฑนอาจไมเหมาะสมส าหรบผปวยฉกเฉนเดกทมภาวะฉกเฉนทางหวใจซงมกตองการเวลาเกน 72 ชวโมงในการดแลระยะวกฤต เชนเดยวกน คนไขผใหญทประสบภาวะหวใจลมเหลวกอาจตองการการดแลในชวงวกฤตเกน 72 ชวโมง

จงเหนไดวา เกณฑพจารณาอนมตสทธตามนโยบาย UCEP ยงมชองวางทางวชาการทบงช ความเสยงของผปวยทไมเขาเกณฑ

“การตดสนวาคนไขพรอม refer ? – ในสวนเกณฑ 72 ชม. เหมอนเปนกลางๆ สวนใหญอาจจะแฟร ... แตกรณทอาจตองยดหยนกบบางโรคท 72 ชม. เอาไมอย เชน heart failure ก refer ล าบากหากไม stable จรงๆ เสนอให UCEP ไมตดเปะ 72 ชม. แตใหดบรบทคนไขจะเหมาะกวา”...ผแทนโรงพยาบาลราชเวช

ถาถามวา ความคาดหวงประการหนงของนโยบาย UCEP คอ ใหประชาชนทกคนเขาถงบรการในภาวะวกฤตไดถวนหนา ระบบสารสนเทศไดถกออกแบบมาใหรองรบสกเพยงใด ค าตอบ คอ ยงไมปรากฏวาระบบสารสนเทศในปจจบนรองรบการวเคราะหจนสามารถชชดวา ประชาชนในภาวะวกฤตรอยละเทาใดเขาถงบรการการแพทยฉกเฉนไดทนเวลา และสอดคลองกบความจ าเปน (health needs)

ท านองเดยวกนถาถามวา คณภาพบรการทผปวยฉกเฉนไดรบในภาวะวกฤตและหลงพนภาวะวกฤตเปนอยางไร ค าตอบกเปนไปในลกษณะเดยวกน นนคอ รฐไมไดด าเนนการใหไดสารสนเทศอนจ าเพาะเกยวกบการก ากบตดตามคณภาพบรการ แมวา โรงพยาบาลเอกชนจ านวนมากมระบบสารสนเทศของตนเพอการน ในสวนของ ก) โครงสรางบคลากร (เชน ตารางเวรแพทย) ข) กระบวนการดแลผปวยเชน แนวทางเวชปฏบต การบนทกเวลา ณ จดตางๆ ของบรการจากหองฉกเฉนไปถงแผนกคนไขในบนทก การผาตด และ ค) ผลการดแลรกษา นคอชองวางการก าหนดกลไกสารสนเทศรองรบการบงคบใช พรบ.สถานพยาบาล ใหสอดคลองกบเจตนารมณของนโยบาย UCEP

“ตรงกลางมการบนทกเวลา เพราะอเอสไอก าหนดวาเวลาไหน หมอตองมากนาท และน าไปบนทกในระบบอเลคทรอนกสของโรงพยาบาล

ถาไมเกยวกบเรอง UCEP ทนกเปนเรองปกต ..นอกจากใชในการดคนไขเปนรายๆ แลว... ดวาคนไขตรวจตามเวลาหรอไม สองคอ ระยะเวลารอของคนไขเปนไปตาม ESI ก าหนดหรอไม หรอ case ทมปญหาวา delay จากอะไรเพอน ามาปรบปรง”...ผแทนโรงพยาบาลศครนทร หาดใหญ

ในภาครฐ ผบรหารโรงพยาบาลเอกชนระบวา ยงไมสามารถเบกเงนจากกองทนรฐวสาหกจหลายแหง ซงเขาใจวายงไมออกกฎระเบยบรองรบนโยบาย UCEP สอดคลองกบความเหนของทมตรวจสอบและอนมตการจายคาชดเชยของ สปสช.ในฐานะ clearing house ขอคนพบนแสดงวาปญหาการอภบาลระบบไมไดจ ากดเฉพาะฝายโรงพยาบาลเอกชน

ประการสดทาย การอภบาลระบบปรากฏเปนรปธรรมไดกดวยภาวะผน า ในระดบนโยบาย การรวมประชมอนกรรมการคมครองสทธผปวยฉกเฉนตามนโยบายรฐบาล “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” เมอ 28 ธค 2560 นกวจยคนพบวา ปฏสมพนธระหวางสมาชกในทประชมเปนไปในลกษณะทบงชแบบแผนความสมพนธระหวางตวแปรดานการอภบาลระบบผานภาวะผน าดงรปท 2 คณลกษณะของภาวะ


ผน าทมประสทธผล (effective leadership) อาจประกอบดวยความรอบรหลายมต (multidimensional literacy) ไดแก ระบบการแพทยฉกเฉน การบรหารองคกร อทธพลของบรบททเกยวของ และทกษะการใชวจารณญาณ (analytical skills) ทงน ภาวะผน าทจะเออใหการตดสนใจเปนไปอยางสอดคลองกบเจตนารมณของนโยบาย UCEP ยงขนอยกบ ก) ผลการประเมนนโยบาย UCEP ข) ระบบตรวจสอบ (auditing systems: การเงน บรการ เวชระเบยน รวมทง preauthorization) และ ค) เจตคตใน 4 ดานของผน าคอ ความตระหนกในสมดลระหวางสทธและหนาทของผมสวนไดเสยทกฝาย (balanced rights and responsibility) ความเสมอภาค (equity) คณภาพบรการ (quality) และความคมคา (efficiency) ผลของภาวะผน าเชนนกคอ ผมสวนไดเสยจะตระหนกถงสมฤทธผลของการบงคบใชกฎหมาย การปฏสมพนธระหวางผมสวนไดเสยบนฐานความร ความตระหนกถงความชอบธรรมของกลไกก ากบนโยบาย ทง 3 ประการนอาจจ าเปนส าหรบการชน ากระบวนการตดสนใจในทศทางควบคมการแสวงหาก าไรดวยบรการทางการแพทย (profit maximization)

การชดเชยคาบรการเปนมาตรการส าคญนอกเหนอจาก พรบ.สถานพยาบาล เพอใหเจตนารมยของนโยบาย UCEP บรรลผล โดยจงใจโรงพยาบาลเอกชนใหการดแลผปวยฉกเฉน และลดโอกาสทจะเรยกเกบเงนจากผปวยฉกเฉนโดยตรง นโยบายนปรบวธการจายคาชดเชยบรการจากเดมสมยรฐบาลยงลกษณ (เหมาจายตาม DRG) เปนจายตาม fee-schedule นกวจยคนพบจากการสมภาษณผบรหารโรงพยาบาลเอกชนวา ก) โรงพยาบาลเอกชนสวนใหญพอใจกบวธจายเชนนมากกวาวธและอตราจายแบบ DRG แตยงเหนวาเปนคาชดเชยบรการทต ากวาตนทนมาก (“โรงพยาบาลเรยกเกบรอย EMCO จาย 30% - ภาพรวม UCEP จะจบคในการเบก อตราการจายจะไดสงกวาEMCO แตกไมไดมากเทาไหร อยประมาณ 48-50% หากจะใหคมทนนาจะไดอยทไมต ากวา 70%”...ผแทนโรงพยาบาลราชเวช) ข) ตนทนของโรงพยาบาล


ผน าทมประสทธผล (effective leadership) อาจประกอบดวยความรอบรหลายมต (multidimensional literacy) ไดแก ระบบการแพทยฉกเฉน การบรหารองคกร อทธพลของบรบททเกยวของ และทกษะการใชวจารณญาณ (analytical skills) ทงน ภาวะผน าทจะเออใหการตดสนใจเปนไปอยางสอดคลองกบเจตนารมณของนโยบาย UCEP ยงขนอยกบ ก) ผลการประเมนนโยบาย UCEP ข) ระบบตรวจสอบ (auditing systems: การเงน บรการ เวชระเบยน รวมทง preauthorization) และ ค) เจตคตใน 4 ดานของผน าคอ ความตระหนกในสมดลระหวางสทธและหนาทของผมสวนไดเสยทกฝาย (balanced rights and responsibility) ความเสมอภาค (equity) คณภาพบรการ (quality) และความคมคา (efficiency) ผลของภาวะผน าเชนนกคอ ผมสวนไดเสยจะตระหนกถงสมฤทธผลของการบงคบใชกฎหมาย การปฏสมพนธระหวางผมสวนไดเสยบนฐานความร ความตระหนกถงความชอบธรรมของกลไกก ากบนโยบาย ทง 3 ประการนอาจจ าเปนส าหรบการชน ากระบวนการตดสนใจในทศทางควบคมการแสวงหาก าไรดวยบรการทางการแพทย (profit maximization)

การชดเชยคาบรการเปนมาตรการส าคญนอกเหนอจาก พรบ.สถานพยาบาล เพอใหเจตนารมยของนโยบาย UCEP บรรลผล โดยจงใจโรงพยาบาลเอกชนใหการดแลผปวยฉกเฉน และลดโอกาสทจะเรยกเกบเงนจากผปวยฉกเฉนโดยตรง นโยบายนปรบวธการจายคาชดเชยบรการจากเดมสมยรฐบาลยงลกษณ (เหมาจายตาม DRG) เปนจายตาม fee-schedule นกวจยคนพบจากการสมภาษณผบรหารโรงพยาบาลเอกชนวา ก) โรงพยาบาลเอกชนสวนใหญพอใจกบวธจายเชนนมากกวาวธและอตราจายแบบ DRG แตยงเหนวาเปนคาชดเชยบรการทต ากวาตนทนมาก (“โรงพยาบาลเรยกเกบรอย EMCO จาย 30% - ภาพรวม UCEP จะจบคในการเบก อตราการจายจะไดสงกวาEMCO แตกไมไดมากเทาไหร อยประมาณ 48-50% หากจะใหคมทนนาจะไดอยทไมต ากวา 70%”...ผแทนโรงพยาบาลราชเวช) ข) ตนทนของโรงพยาบาล

เอกชนแตกตางกนโดยนาจะมทมาจากอ านาจตอรองกบบรษทยาและเครองมอแพทย หรอกบคาแรงแพทย โดยอ านาจตอรองขนกบขนาดของเครอขายโรงพยาบาลเอกชน และ รายได (รปท 3 ปจจยทนาจะมอทธพลตอราคาขายของโรงพยาบาลเอกชน) ค) ราคาขายของโรงพยาบาลเอกชนไมไดขนกบตนทนเทานน แตยงแปรผนตามผลก าไรทคาดหวง ดงปรากฏรายงานเกยวกบวธการจายชดเชยคาบรการการแพทยฉกเฉน เมอ พ.ศ.2556 วาโรงพยาบาลเอกชนทจดทะเบยนในตลาดหลกทรพย ตงราคาขายสงกวาโรงพยาบาลเอกชนทวไปและโรงพยาบาลเอกชนมลนธ5

เราอาจเขาใจสงนโดยผลวเคราะห การไหลของปรมาณผปวยฉกเฉนตามขนตอนระบบบรการการแพทยฉกเฉนและปจจยทเกยวของ ดวย stock-flow diagram (รป 3 จากซายไปขวา) ปรมาณผปวยฉกเฉนทจะเขาสระบบบรการฯ ตามเจตนารมณของนโยบาย UCEP อาจจ าแนกเปน 4 ขน ไดแก 1.ปรมาณผปวยฉกเฉนทงหมดเขาสหองฉกเฉน (no. of ER patients) 2. ปรมาณผปวยฉกเฉนฉกเฉนวกฤต (ESI ระดบ 1 และ 2) 3.ปรมาณผปวยฉกเฉนฉกเฉนวกฤตทไดรบการดแลเบองตน (no. with emergency care) และ 4.ปรมาณผปวยฉกเฉนทเขาสการรกษาจ าเพาะ (no. with definitive care) การไหลจากขนหนงไปสขนถดไปขนกบชดตวแปรทตางกนและซ ากนดงน

1. ปรมาณผปวยฉกเฉนเขาสหองฉกเฉนทวประเทศ ขนกบปรมาณผปวยฉกเฉนทเขาถงหองฉกเฉนดวย prehospital care หรอมาดวยตนเอง (self-organized) ปรมาณผปวยฉกเฉนทงสองชองทางนแปรตามอ านาจซอบรการของผปวยฉกเฉน (affordability) ความรสกวา


ฉกเฉน (sense of urgency) ศรทธาตอแตละชองทาง (level of trust) สองประการหลงนอาจเปลยนแปลงหากมบรการใหค าปรกษาเพอประเมนระดบความเรงดวนและลกษณะบรการทเหมาะสมอยางทนการณ (timely prehospital consultation)

2. จ านวนคนไขทเขาถงหองฉกเฉนอาจเลอกไปโรงพยาบาลรฐ แทนทจะเปนโรงพยาบาลเอกชน ทงนขนกบศรทธาตอโรงพยาบาลรฐ และ/หรออ านาจซอ ในอนาคต โรงพยาบาลรฐอาจเพมขดความสามารถและน าไปสศรทธามากขนอกหากมการลงทนดานก าลงคนและสถานทอยางเหมาะสมรวมถงการบ ารงรกษา/พฒนา ซงยงตองอาศยนวตกรรมการจายคาบรการ

3. คนไขทเขาถงโรงพยาบาลเอกชนจ านวนหนงอาจถกเบยงเบนใหไปโรงพยาบาลรฐเพราะความไมตระหนกสทธ (awareness of the right) และการบงคบใชกฎหมายไมเขมแขง (intensity of law enforcement)

4. ปรมาณผปวยฉกเฉนฉกเฉนวกฤตทไดรบการดแลเบองตน (โดยไมตองจายเอง) ขนกบผลการ preauthorization ซงแปรตามความสมบรณทนสมยของขอมล ความทนสมยในการกลนกรองโดยกลไกท สพฉ. ก าหนด ความเขมขนของการบงคบใช พรบ.สถานพยาบาล ความรสกของโรงพยาบาลเอกชนวาไดรบการชดเชยคาบรการอยางเปนธรรม (แปรตามราคาขายของโรงพยาบาลเอกชน) และการเจรจาระดบนโยบายระหวางรฐกบเอกชน

5. ปรมาณผปวยฉกเฉนทเขาสการรกษาจ าเพาะ ขนอยกบอตราการสงตอไดส าเรจ ซงแปรตามอ านาจซอบรการของผปวยฉกเฉน นโยบายของกองทนสขภาพภาครฐ (มโรงพยาบาลตนสงกดหรอไม) ปรมาณเตยงส ารองภาครฐ ซงขนอยกบความคนเคยระหวางแพทยตางโรงพยาบาลกน (ตนทางกบปลายทาง) และการอภบาลระบบของโรงพยาบาล (ซงแปรตามความเขมขนของการบงคบใช พรบ. สถานพยาบาล)


ฉกเฉน (sense of urgency) ศรทธาตอแตละชองทาง (level of trust) สองประการหลงนอาจเปลยนแปลงหากมบรการใหค าปรกษาเพอประเมนระดบความเรงดวนและลกษณะบรการทเหมาะสมอยางทนการณ (timely prehospital consultation)

2. จ านวนคนไขทเขาถงหองฉกเฉนอาจเลอกไปโรงพยาบาลรฐ แทนทจะเปนโรงพยาบาลเอกชน ทงนขนกบศรทธาตอโรงพยาบาลรฐ และ/หรออ านาจซอ ในอนาคต โรงพยาบาลรฐอาจเพมขดความสามารถและน าไปสศรทธามากขนอกหากมการลงทนดานก าลงคนและสถานทอยางเหมาะสมรวมถงการบ ารงรกษา/พฒนา ซงยงตองอาศยนวตกรรมการจายคาบรการ

3. คนไขทเขาถงโรงพยาบาลเอกชนจ านวนหนงอาจถกเบยงเบนใหไปโรงพยาบาลรฐเพราะความไมตระหนกสทธ (awareness of the right) และการบงคบใชกฎหมายไมเขมแขง (intensity of law enforcement)

4. ปรมาณผปวยฉกเฉนฉกเฉนวกฤตทไดรบการดแลเบองตน (โดยไมตองจายเอง) ขนกบผลการ preauthorization ซงแปรตามความสมบรณทนสมยของขอมล ความทนสมยในการกลนกรองโดยกลไกท สพฉ. ก าหนด ความเขมขนของการบงคบใช พรบ.สถานพยาบาล ความรสกของโรงพยาบาลเอกชนวาไดรบการชดเชยคาบรการอยางเปนธรรม (แปรตามราคาขายของโรงพยาบาลเอกชน) และการเจรจาระดบนโยบายระหวางรฐกบเอกชน

5. ปรมาณผปวยฉกเฉนทเขาสการรกษาจ าเพาะ ขนอยกบอตราการสงตอไดส าเรจ ซงแปรตามอ านาจซอบรการของผปวยฉกเฉน นโยบายของกองทนสขภาพภาครฐ (มโรงพยาบาลตนสงกดหรอไม) ปรมาณเตยงส ารองภาครฐ ซงขนอยกบความคนเคยระหวางแพทยตางโรงพยาบาลกน (ตนทางกบปลายทาง) และการอภบาลระบบของโรงพยาบาล (ซงแปรตามความเขมขนของการบงคบใช พรบ. สถานพยาบาล)

ความเชอมโยงทเหนในรปท 4 ชวนใหเกดค าถามวา ระบบสารสนเทศภายใตนโยบายนเอออ านวยใหไดขอเทจจรงเกยวกบแตละจด แตละคของการโยงใยสกเพยงใด เชน ผปวยฉกเฉนวกฤตเขาถงการรกษาจ าเพาะไดทนการณเปนสดสวนเทาใด เมอเขาถงแลวทเลาหรอหายดวยสดสวนเทาใด ถามบรการใหค าปรกษาส าหรบประชาชนทสงสยวาตนหรอคนใกลชดตกอยในภาวะฉกเฉน การเขาถงบรการอยางทนการณและสอดคลองกบความรนแรงจะเพมขนสกเพยงใด ฯลฯ

เพอตอบค าถามเกยวกบการด าเนนนโยบายฯ ผวจยไดวเคราะหฐานขอมลการอนมตสทธ จงได ขอคนพบดงน

ในระยะเวลา 7 เดอน พบวา มการรองขอ UCEP ทงหมด 20,206 ราย โดยทจ านวนการรองขอ อยระหวาง 2,237 ราย ถง 4,250 ราย ตอเดอน และมแนวโนมลดลงในชวง 3 เดอนแรก จากนนเพมมากขนในระยะตอมา (รปท 5) เมอพจารณารอยละของผปวยทไดรบอนมตสทธ UCEP พบวา รอยละของ การอนมตเนองจาก ESI ระดบ 1 และ 2 มแนวโนมคงท ในขณะทรอยละของกลมทไมเขาเกณฑ มแนวโนมเพมสงขน (รปท 6)

3,300 2,910

2,261 2,270 2,237 2,978

4,250

01,0002,0003,0004,0005,000

Tota

l req

uest

Total number of UCEP request by month


เมอขยายกรอบเวลาจนถงมกราคม 2561 (10 เดอน) หลงจากไดรบขอมลเพมเตมจาก สพฉ.

พบวา มผปวย ทงหมดจ านวน 41,917 ราย ยนขอใชสทธ UCEP โดยท 12,604 ราย ไดรบอนมตสทธ UCEP และ 29,313 ราย ไมไดรบสทธ เมอจดกลมผปวยออกตามระดบความรนแรงในแตละเดอน พบวาในกลม ผทไดรบสทธ การกระจายตวของแตละระดบความรนแรงคอนขางคงททงจ านวนผปวยแตละระดบและรอยละ โดยผปวยวกฤตมสดสวนอยระหวาง 68%-71% ในขณะทผปวยฉกเฉนมสดสวนอย 28%-33% (แผนภมท 1) ในขณะทกลมผปวยทไมไดรบสทธไมพบผปวยวกฤตเลย (แผนภมท 2)

29.7 28.42 34.19 34.19 37.33 28.24 24.02

11.61 11.72 14.6 14.67 13.1 10.44 9.08

58.7 59.86 51.22 51.15 49.58

61.32 66.89

01020304050607080

Perc

enta

ge

% ESI 1 % ESI 2 % not approved


เมอขยายกรอบเวลาจนถงมกราคม 2561 (10 เดอน) หลงจากไดรบขอมลเพมเตมจาก สพฉ.

พบวา มผปวย ทงหมดจ านวน 41,917 ราย ยนขอใชสทธ UCEP โดยท 12,604 ราย ไดรบอนมตสทธ UCEP และ 29,313 ราย ไมไดรบสทธ เมอจดกลมผปวยออกตามระดบความรนแรงในแตละเดอน พบวาในกลม ผทไดรบสทธ การกระจายตวของแตละระดบความรนแรงคอนขางคงททงจ านวนผปวยแตละระดบและรอยละ โดยผปวยวกฤตมสดสวนอยระหวาง 68%-71% ในขณะทผปวยฉกเฉนมสดสวนอย 28%-33% (แผนภมท 1) ในขณะทกลมผปวยทไมไดรบสทธไมพบผปวยวกฤตเลย (แผนภมท 2)

29.7 28.42 34.19 34.19 37.33 28.24 24.02

11.61 11.72 14.6 14.67 13.1 10.44 9.08

58.7 59.86 51.22 51.15 49.58

61.32 66.89

01020304050607080

Perc

enta

ge

% ESI 1 % ESI 2 % not approved

ในขณะทกลมผทไมไดรบสทธ ผปวยระดบเรงดวนและไมเรงดวนมแนวโนมสงขนและในขณะทผปวยระดบทวไปคอนขางคงท อยางไรกตาม แมจ านวนผปวยระดบเรงดวนและไมเรงดวนมแนวโนมสงขน แตหากพจารณาสดสวนแลวพบวา เปลยนแปลงไมมาก (แผนภมท 2)

ผลการวเคราะหขอมล 7 เดอนแรก ไดความวา ลกษณะโดยทวไปของกลมผปวยทรองขอสทธ พบมากสดใน กรงเทพมหานคร คดเปน 53.5% ของทงหมด สทธการรกษาพนฐานทพบมากทสดคอ สทธประกนสขภาพถวนหนา คดเปน 56.21% รองลงมาคอ สทธขาราชการ และสทธประกนสงคม คดเปน 27.52% และ 14.39% ตามล าดบ ผปวยสวนใหญอยในเวรเชาและเวรบาย โดยม 39.54% และ 21.15% ผปวยสวนใหญมาโรงพยาบาลเอง คดเปน 78.46% และมาโดยระบบการแพทยฉกเฉนภายใตการการสงการของ 1669 16.89% เปนเพศชาย 51.49% เพศหญง 48.51% เมอพจารณาอาการน าของผปวยพบวา กลมอาการน าออนเพลย พบมากทสด คอ 16.71% รองมาคอ หอบเหนอย เจบหนาอก และกลามเนอออนแรง โดยคดเปน 14.87% 10.38% และ 8.92% ตามล าดบ ดงตารางท 4 และ 5

กลมผปวยทไดรบอนมตเนองจากระดบ ESI level 1 มจ านวน 6,053 ราย ESI level 2 จ านวน 2,377 ราย และผปวยจ านวน 11,776 ราย ไมไดรบอนมต และเมอเปรยบเทยบระดบการอนมต UCEP กบ ระดบความเรงดวนกบ พบวา กลมผปวยทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 1 แบงเปน ระดบ critical 5907 ราย (97.59%) ระดบ Emergency 142 ราย (2.35%) ระดบ urgency 4 ราย (0.07%) และไมมผปวยอยในระดบทวไปเลย ผปวยทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 2 แบงเปน ระดบ Emergency 142 ราย (99.96%) ระดบ Urgency 1 ราย (0.04%) และไมมระดบ Critical และ ระดบทวไป เลย ส าหรบกลมผปวยทไมไดรบอนมตสทธ UCEP พบวา มระดบ Emergency 5,225 ราย (44.37%) ระดบ Urgency 5,041 ราย (42.81%) ระดบ General 1,485 ราย (12.61%) ดงตารางท 6


เมอพจารณาเฉพาะกลมผปวยทไดรบอนมตสทธในระดบ ESI level 1 พบวา ผปวยทไดรบคดกรองในระดบ Critical มกลมอาการน า เปน Dyspnea สงสด (30.02%) รองมาคอ unresponsiveness, Cardiac arrest และ road traffic injury โดยคดเปน 14.66%, 14.24% และ 5.89% ตามล าดบ พบวา ผปวยทไดรบคดกรองในระดบ Emergncy มกลมอาการน า Chest pain (69.5%) สงทสด ดงตารางท 7 ส าหรบกลมผปวยทไดรบอนมตสทธ UCEP ในระดบ ESI level 2 พบวา กลมอาการน าทพบมากทสดในผปวยระดบ การคดกรอง Emergency คอ Paralysis (45.79%) และ Chest pain (29.46%) ตามล าดบ ดง ตารางท 8

หากประเมนระดบการไดรบอนมตกบปจจยพนฐานของผปวยพบวาทงกลมทไดรบการอนมตและไมไดรบการอนมต เปนผปวยทมสทธประกนสขภาพถวนหนามากทสด รองมาคอ สทธขาราชการและสทธประกนสงคมตามล าดบ ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 1 มาในเวรบาย (39.3%) มากทสด ในขณะท ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 2 มาในเวรเชา (43.6%) มากทสด เมอเปรยบเทยบกบภาพรวม พบวา วธการมารบบรการของทงกลมทไดรบและไมไดรบอนมตมาเองมากทสด รองมาคอ มาโดยระบบการแพทยฉกเฉนภายใตการควบคมของ 1669 ในดานเพศ พบวา ผปวยทไดรบอนมตทง 2 ระดบ มสดสวนของเพศชายมากกวาเพศหญง ในขณะท กลมท ไมไดรบอนมตเปนเพศหญงมากกวาชาย ดงตารางท 9

ในดานของสญญาณชพ พบวา ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 1 ม SBP มากกวา 89 mmHG มากทสด (64.8%) รองลงมาคอ ไมสามารถวด SBP ได (17.9%) ในขณะทผปวยเกอบทงหมดของ ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 2 และไมไดรบอนมต ม SBP มากกวา 89 mmHg คดเปน 98.5% และ 96.5% ตามล าดบ ดานการหายใจ ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 1 มอตราการหายใจมากกวา 29 ครง/นาท และนอยกวา 10 ครง/นาท รอยละ 28.8% และ 18.2% ในขณะทผปวยทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 2 และไมไดรบอนมต มอตราการหายใจอยในเกณฑปกตถง 96.9% และ 92.8% ตามล าดบ สวนระดบการรสกตว ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 1 ม GCS <9 สงถง 68% ในขณะทผปวยทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 2 และไมไดรบอนมต ม GCS 14-15 คดเปน 78% และ 93.3% ตามล าดบ ดงตารางท 10

เมอพจารณาถงผลของสทธการรกษาตอการไดรบการอนมตสทธ UCEP พบวา ทง Univariate และ Multivariate analysis สทธการรกษามผลตอการไดรบสทธ UCEP โดยท เมอเปรยบเทยบกบ สทธขาราชการ สทธประกนสขภาพถวนหนามโอกาสไดรบอนมต UCEP สงกวา 1.55 (95% CI: 1.39, 1.72) เทา อยางมนยส าคญทางสถต ดงตารางท 11


เมอพจารณาเฉพาะกลมผปวยทไดรบอนมตสทธในระดบ ESI level 1 พบวา ผปวยทไดรบคดกรองในระดบ Critical มกลมอาการน า เปน Dyspnea สงสด (30.02%) รองมาคอ unresponsiveness, Cardiac arrest และ road traffic injury โดยคดเปน 14.66%, 14.24% และ 5.89% ตามล าดบ พบวา ผปวยทไดรบคดกรองในระดบ Emergncy มกลมอาการน า Chest pain (69.5%) สงทสด ดงตารางท 7 ส าหรบกลมผปวยทไดรบอนมตสทธ UCEP ในระดบ ESI level 2 พบวา กลมอาการน าทพบมากทสดในผปวยระดบ การคดกรอง Emergency คอ Paralysis (45.79%) และ Chest pain (29.46%) ตามล าดบ ดง ตารางท 8

หากประเมนระดบการไดรบอนมตกบปจจยพนฐานของผปวยพบวาทงกลมทไดรบการอนมตและไมไดรบการอนมต เปนผปวยทมสทธประกนสขภาพถวนหนามากทสด รองมาคอ สทธขาราชการและสทธประกนสงคมตามล าดบ ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 1 มาในเวรบาย (39.3%) มากทสด ในขณะท ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 2 มาในเวรเชา (43.6%) มากทสด เมอเปรยบเทยบกบภาพรวม พบวา วธการมารบบรการของทงกลมทไดรบและไมไดรบอนมตมาเองมากทสด รองมาคอ มาโดยระบบการแพทยฉกเฉนภายใตการควบคมของ 1669 ในดานเพศ พบวา ผปวยทไดรบอนมตทง 2 ระดบ มสดสวนของเพศชายมากกวาเพศหญง ในขณะท กลมท ไมไดรบอนมตเปนเพศหญงมากกวาชาย ดงตารางท 9

ในดานของสญญาณชพ พบวา ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 1 ม SBP มากกวา 89 mmHG มากทสด (64.8%) รองลงมาคอ ไมสามารถวด SBP ได (17.9%) ในขณะทผปวยเกอบทงหมดของ ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 2 และไมไดรบอนมต ม SBP มากกวา 89 mmHg คดเปน 98.5% และ 96.5% ตามล าดบ ดานการหายใจ ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 1 มอตราการหายใจมากกวา 29 ครง/นาท และนอยกวา 10 ครง/นาท รอยละ 28.8% และ 18.2% ในขณะทผปวยทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 2 และไมไดรบอนมต มอตราการหายใจอยในเกณฑปกตถง 96.9% และ 92.8% ตามล าดบ สวนระดบการรสกตว ผทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 1 ม GCS <9 สงถง 68% ในขณะทผปวยทไดรบอนมตเปนระดบ ESI level 2 และไมไดรบอนมต ม GCS 14-15 คดเปน 78% และ 93.3% ตามล าดบ ดงตารางท 10

เมอพจารณาถงผลของสทธการรกษาตอการไดรบการอนมตสทธ UCEP พบวา ทง Univariate และ Multivariate analysis สทธการรกษามผลตอการไดรบสทธ UCEP โดยท เมอเปรยบเทยบกบ สทธขาราชการ สทธประกนสขภาพถวนหนามโอกาสไดรบอนมต UCEP สงกวา 1.55 (95% CI: 1.39, 1.72) เทา อยางมนยส าคญทางสถต ดงตารางท 11

Region North 1,090 (5.4)

Upper middle 1,094 (5.42) Middle 1,102 (5.46) West 1,743 (8.63) East 1,866 (9.24) North-East 1,734 (8.58) South 751 (3.72) Bangkok 10,820 (53.56)

สทธพนฐาน สทธขาราชการ 5,444 (27.52)

สทธคนไทยในตางประเทศ 44 (0.22) สทธประกนสงคม 2,847 (14.39) สทธประกนสขภาพถวนหนา 11,121 (56.21) สทธสวสดการพนกงานสวนทองถน 329 (1.66)

Shift Morning 7,989 (39.54)

Evening 7,944 (39.32) Night 4,273 (21.15)

Route of self-arranged modes Refer 376 (1.86)

self-arranged modes 15,853 (78.46) EMS under 1669 3,413 (16.89) EMS not under 1669 398 (1.97) Unknow 166 (0.82)

Gender Male 10,311 (51.49)

Female 9,713 (48.51)

Fatique 3,376 (16.71) Dyspnea 3,005 (14.87) Chest pain/discomfort 2,097 (10.38) Paralysis 1,803 (8.92) Road traffic injury 1,570 (7.77) Abdominal,Back,pelvic pain 1,469 (7.27) Unresponsiveness 1,116 (5.52) Falling 1,008 (4.99)


Cardiac arrest 842 (4.17) Seizure 725 (3.59) Headache/EENT problems 661 (3.27) Pediatric problems 618 (3.06) Anphylaxis/allergy 398 (1.97) Haemorrage (Non trauma) 371 (1.84) DM 227 (1.12) OB-Gyn 183 (0.91) Animal bite 167 (0.83) Assualt and injury 163 (0.81) Intoxication/drug overdose 121 (0.6) Airway obstruction 119 (0.59) Burn and electical injury 96 (0.48) Psychiatric/emotional problems 40 (0.2) Drowning/diving/marine related trauma 16 (0.08) Environmental injury 12 (0.06)

ESI level 1 ESI level 2 Not approve n=6053 (%) n=2377 (%) n=11776 (%)

Critical 5,907 (97.59) 0

0 Emergency 142 (2.35) 2,376 (99.96) 5,225 (44.37)

Urgency 4 (0.07) 1 (0.04) 5,041 (42.81) General 0

0

1,485 (12.61)

Others 0

0

25 (0.21)


Cardiac arrest 842 (4.17) Seizure 725 (3.59) Headache/EENT problems 661 (3.27) Pediatric problems 618 (3.06) Anphylaxis/allergy 398 (1.97) Haemorrage (Non trauma) 371 (1.84) DM 227 (1.12) OB-Gyn 183 (0.91) Animal bite 167 (0.83) Assualt and injury 163 (0.81) Intoxication/drug overdose 121 (0.6) Airway obstruction 119 (0.59) Burn and electical injury 96 (0.48) Psychiatric/emotional problems 40 (0.2) Drowning/diving/marine related trauma 16 (0.08) Environmental injury 12 (0.06)

ESI level 1 ESI level 2 Not approve n=6053 (%) n=2377 (%) n=11776 (%)

Critical 5,907 (97.59) 0

0 Emergency 142 (2.35) 2,376 (99.96) 5,225 (44.37)

Urgency 4 (0.07) 1 (0.04) 5,041 (42.81) General 0

0

1,485 (12.61)

Others 0

0

25 (0.21)

n=5907 (%) n=141 (%) n=4 (%) n=0 (%) n=0 (%) Abdominal,Back,pelvic 122 (2.07) 5 (3.55) 1 (25) 0

0

Anaphylaxis/allergy 129 (2.18) 0 () 0

0

0 Animal bite 8 (0.14) 0 () 0

0

0

Haemorrage (Non trauma) 125 (2.12) 0 () 0

0

0

Dyspnea 1,773 (30.02) 8 (5.67) 1 (25) 0

0 Cardiac arrest 841 (14.24) 0 () 0

0

0

Chest pain/discomfort 361 (6.11) 98 (69.5) 1 (25) 0

0 Airway obstruction 76 (1.29) 0 () 0

0

0

DM 85 (1.44) 1 (0.71) 0

0

0 Environmental injury 8 (0.14) 0 () 0

0

0

Headache/ EENT problem 20 (0.34) 6 (4.26) 1 (25) 0

0

Psychiatric/emotional 3 (0.05) 0 () 0

0

0 Intoxication/drug ove 14 (0.24) 1 (0.71) 0

0

0

OB-Gyn 34 (0.58) 3 (2.13) 0

0

0 Seizure 382 (6.47) 2 (1.42) 0

0

0

Fatigue 336 (5.69) 6 (4.26) 0

0

0 Palysis 102 (1.73) 5 (3.55) 0

0

0

Unresponsiveness 866 (14.66) 3 (2.13) 0

0

0 Pediatric problems 98 (1.66) 1 (0.71) 0

0

0

Assault and injury 56 (0.95) 0 () 0

0

0 Burn and electrical

injury 25 (0.42) 0 () 0

0

0 Drowning/diving/marine 9 (0.15) 0 () 0

0

0

Falling 86 (1.46) 2 (1.42) 0

0

0 Road traffic injury 348 (5.89) 0 () 0

0

0


n=0

n=2376 (%) n=1 (%) n=0

n=0 Anaphylaxis/allergy 0

37 (1.56) 0

0

0

Animal bite 0

24 (1.01) 0

0

0 Haemorrage (Non trauma 0

1 (0.04) 0

0

0

Chest pain/discomfort 0

700 (29.46) 0

0

0 OB-Gyn 0

53 (2.23) 0

0

0

Seizure 0

2 (0.08) 1 (99.92) 0

0 Paralysis 0

1,088 (45.79) 0

0

0

Assault and injury 0

53 (2.23) 0

0

0 Burn and electical injury 0

16 (0.67) 0

0

0

Drowning/diving/marine 0

1 (0.04) 0

0

0 Falling 0

111 (4.67) 0

0

0

Road traffic injury 0

290 (12.21) 0

0

0

ESI 1, n=6048 ESI 2, n=2377 Not approved, n=11775 P value ผลการเชคสทธการรกษา (%)

สทธขาราชการ 1193 (20.4) 430 (18.4) 3821 (32.9) <0.001 สทธคนไทยในตางประเทศ 10 (0.2) 4 (0.2) 30 (0.3)

สทธประกนสงคม 671 (11.5) 352 (15) 1824 (15.7) สทธประกนสขภาพถวนหนา 3923 (67.2) 1524 (65.1) 5674 (48.9) สทธสวสดการพนกงาน

สวนทองถน 42 (0.7) 32 (1.4) 255 (2.2) Shift (%)

Morning 2241 (37) 1037 (43.6) 4711 (40) <0.001 Evening 2377 (39.3) 845 (35.5) 4722 (40.1)

Night 1435 (23.7) 495 (20.8) 2343 (19.9) Routes of self-arranged modes (%)

Referred 164 (2.7) 62 (2.6) 150 (1.3) <0.001 Self-self-arranged modes 4167 (68.8) 1819 (76.5) 9867 (83.8)

EMS under 1669 1555 (25.7) 449 (18.9) 1409 (12) EMS not under 1669 118 (1.9) 34 (1.4) 246 (2.1) Unknow 49 (0.8) 13 (0.5) 104 (0.9) gender (%)

Male 3293 (55) 1511 (64.1) 5507 (47.1) <0.001 Female 2690 (45) 848 (35.9) 6175 (52.9)


n=0

n=2376 (%) n=1 (%) n=0

n=0 Anaphylaxis/allergy 0

37 (1.56) 0

0

0

Animal bite 0

24 (1.01) 0

0

0 Haemorrage (Non trauma 0

1 (0.04) 0

0

0

Chest pain/discomfort 0

700 (29.46) 0

0

0 OB-Gyn 0

53 (2.23) 0

0

0

Seizure 0

2 (0.08) 1 (99.92) 0

0 Paralysis 0

1,088 (45.79) 0

0

0

Assault and injury 0

53 (2.23) 0

0

0 Burn and electical injury 0

16 (0.67) 0

0

0

Drowning/diving/marine 0

1 (0.04) 0

0

0 Falling 0

111 (4.67) 0

0

0

Road traffic injury 0

290 (12.21) 0

0

0

ESI 1, n=6048 ESI 2, n=2377 Not approved, n=11775 P value ผลการเชคสทธการรกษา (%)

สทธขาราชการ 1193 (20.4) 430 (18.4) 3821 (32.9) <0.001 สทธคนไทยในตางประเทศ 10 (0.2) 4 (0.2) 30 (0.3)

สทธประกนสงคม 671 (11.5) 352 (15) 1824 (15.7) สทธประกนสขภาพถวนหนา 3923 (67.2) 1524 (65.1) 5674 (48.9) สทธสวสดการพนกงาน

สวนทองถน 42 (0.7) 32 (1.4) 255 (2.2) Shift (%)

Morning 2241 (37) 1037 (43.6) 4711 (40) <0.001 Evening 2377 (39.3) 845 (35.5) 4722 (40.1)

Night 1435 (23.7) 495 (20.8) 2343 (19.9) Routes of self-arranged modes (%)

Referred 164 (2.7) 62 (2.6) 150 (1.3) <0.001 Self-self-arranged modes 4167 (68.8) 1819 (76.5) 9867 (83.8)

EMS under 1669 1555 (25.7) 449 (18.9) 1409 (12) EMS not under 1669 118 (1.9) 34 (1.4) 246 (2.1) Unknow 49 (0.8) 13 (0.5) 104 (0.9) gender (%)

Male 3293 (55) 1511 (64.1) 5507 (47.1) <0.001 Female 2690 (45) 848 (35.9) 6175 (52.9)

ESI 1, n=6048 ESI 2, n=2377 Not approved, n=11775 P value SBP (%)

>89 3762 (64.8) 2336 (98.5) 11221 (96.5) <0.001 76-89 574 (9.9) 21 (0.9) 103 (0.9)

50-75 411 (7.1) 11 (0.5) 32 (0.3) <50 22 (0.4) 1 (0) 7 (0.1) 0 1038 (17.9) 3 (0.1) 262 (2.3) RR (%)

10 to 29 3078 (53) 2297 (96.9) 10867 (92.8) <0.001 >29 1671 (28.8) 68 (2.9) 733 (6.3)

<10 1056 (18.2) 6 (0.3) 106 (0.9) Level of consciousness

GCS 14-15 2571 (45.3) 1843 (78.8) 10640 (93.3) <0.001 GCS 9-13 619 (10.9) 429 (18.3) 637 (5.6)

GCS <9 43.8 (68) 2.9 (1.23) 2673 (1.1)

OR (95% CI) p OR (95% CI) p สทธคนไทยในตางประเทศ 1.10 (0.58, 2.07) 0.772 0.45 (0.17, 1.15) 0.097 สทธประกนสงคม 1.32 (1.19, 1.45) < 0.01 1.09 (0.94, 1.26) 0.232 สทธประกนสขภาพถวนหนา 2.26 (2.1, 2.42) < 0.01 1.55 (1.39, 1.72) < 0.01 สทธสวสดการพนกงานสวนทองถน 0.68 (0.52, 0.89) 0.005 1.01 (0.69, 1.47) 0.956 สทธขาราชการ 1.00

1.00

* Adjusted by age, route of self-arranged modes, SBP, RR and GCS

อกมมหนงของการประเมนการด าเนนการตามนโยบายฯ คอ เรอง ความโปรงใส และการปฏบตตามอตราคาบรการของโรงพยาบาลเอกชนทประกาศไว และการปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเกบ คารกษาพยาบาลอยางไมสมเหตสมผล ในการประเมนผวจยไดด าเนนการส ารวจทางโทรศพท ซงไดผลการส ารวจดงน

• ส าหรบกลมทผานเกณฑ ประมาณรอยละ 70 ของตวอยางโทรตดตอครงเดยวไดความ โดยในกลมทยนดใหขอมลนนรอยละ 80 โทรตดตอครงเดยวได ทงน มเพยงรอยละ 55,


61, 46 ของสทธ UCS, CSMBS, และ SSS ตามล าดบทยนดใหขอมล (มรอยละ 14, 12, 13 ตามล าดบทปฏเสธการใหขอมล)

• ท านองเดยวกน ส าหรบกลมทไมผานเกณฑ ประมาณรอยละ 70 ของตวอยางโทรตดตอครงเดยวไดความ โดยในกลมทยนดใหขอมลนนรอยละ 85 โทรตดตอครงเดยวได ทงนมเพยงรอยละ 50, 59, 49 ของสทธ UCS, CSMBS, และ SSS ตามล าดบทยนดใหขอมล (มรอยละ 25, 15, 16 ตามล าดบทปฏเสธการใหขอมล)

เดอนท UCS CSMBS SSS UCS CSMBS SSS7 36 42 28 106 ยนดใหขอมล 88 72 55 2158 37 33 20 90 ตดตอไมได 32 16 26 749 42 21 41 104 เบอรไมถกตอง 16 17 23 5610 46 27 30 103 ปฏเสธใหขอมล 23 14 15 52รวม 161 123 119 403 159 119 119 397

สทธการรกษาพยาบาลรวม


การตอบสนองของแหลงขอมล

เดอนท UCS CSMBS SSS UCS CSMBS SSS7 35 31 47 113

ยนดใหขอมล 78 63 76 217

8 43 27 37 107 ตดตอไมได 25 12 37 749 41 26 43 110

เบอรไมถกตอง15 15 17 47

10 38 22 28 88ปฏเสธใหขอมล 39 16 25 80

รวม 157 106 155 418 157 106 155 418

รวมสทธการรกษาพยาบาล

รวมการตอบสนองของแหลงขอมล

สทธการรกษาพยาบาล


61, 46 ของสทธ UCS, CSMBS, และ SSS ตามล าดบทยนดใหขอมล (มรอยละ 14, 12, 13 ตามล าดบทปฏเสธการใหขอมล)

• ท านองเดยวกน ส าหรบกลมทไมผานเกณฑ ประมาณรอยละ 70 ของตวอยางโทรตดตอครงเดยวไดความ โดยในกลมทยนดใหขอมลนนรอยละ 85 โทรตดตอครงเดยวได ทงนมเพยงรอยละ 50, 59, 49 ของสทธ UCS, CSMBS, และ SSS ตามล าดบทยนดใหขอมล (มรอยละ 25, 15, 16 ตามล าดบทปฏเสธการใหขอมล)

เดอนท UCS CSMBS SSS UCS CSMBS SSS7 36 42 28 106 ยนดใหขอมล 88 72 55 2158 37 33 20 90 ตดตอไมได 32 16 26 749 42 21 41 104 เบอรไมถกตอง 16 17 23 5610 46 27 30 103 ปฏเสธใหขอมล 23 14 15 52รวม 161 123 119 403 159 119 119 397



การตอบสนองของแหลงขอมล

เดอนท UCS CSMBS SSS UCS CSMBS SSS7 35 31 47 113

ยนดใหขอมล 78 63 76 217

8 43 27 37 107 ตดตอไมได 25 12 37 749 41 26 43 110

เบอรไมถกตอง15 15 17 47

10 38 22 28 88ปฏเสธใหขอมล 39 16 25 80

รวม 157 106 155 418 157 106 155 418

รวมสทธการรกษาพยาบาล

รวมการตอบสนองของแหลงขอมล

สทธการรกษาพยาบาล

กลมผานเกณฑ รอยละ 60 เปนเพศหญง อายเฉลย 42-48 ป ในกลมผานเกณฑ และ 41-47 ป ในกลมไมผานเกณฑ กลมสทธ UCS และ CSMBS สวนใหญ บตรและคสมรส เปนผใหขอมล สวนสทธ SSS เจาตวและคสมรสเปนผใหขอมลหลก

ทราบสทธ UCEP จากแหลงใดเปนหลก สวนใหญไมทราบนโยบายน (อนๆ ) ประมาณ 1/3 ในกลมทประเมนผานเกณฑ PA และประมาณ

1/3 – 2/3 ในกลมทประเมนไมผาน PA กลมทผานเกณฑ รองลงมาเปนทราบจากโรงพยาบาลทท าการรกษาและจากสอกระแสหลก สอบคคล สวนกลมไมผานเกณฑคอนขางกระจาย โรงพยาบาล สอบคคล สอกระแสหลก

รอยละ 50-70 เลอกรบบรการท โรงพยาบาลเอกชนแหงนนเพราะอยใกลทสด เปนประเดนหลก รองลงมาเปนเรองความเชอมนในคณภาพและศกยภาพของ โรงพยาบาลนน ประมาณรอยละ 20 สวนทเลอกเพราะเปนคนไขประจ าของโรงพยาบาลนนอยแลว ของสทธ UCS สงสด คอรอยละ 16 และ 23 ในกลมทผานและไมผานเกณฑ PA ตามล าดบ

รอยละ 40-60 ของกลมทผานเกณฑ PA ไมถกถามสทธและเรยกเกบเงนมดจ ากอนใหบรการ เทยบกบรอยละ 20-30 ในกลมทไมผานเกณฑ PA สวนใหญยงคงถกถามสทธการมหลกประกนสขภาพ รอยละ 40-60 รอยละ 20-30 ของผปวยยงคงถกเรยกเกบเงนมดจ ากอนการใหบรการ

รอยละ 12 ของสทธ UCS ทถกเรยกเกบเงนในชวงกอนพนภาวะฉกเฉน 72 ชม.แรก ในขณะทสทธ CSMBS และ SSS รอยละ 21 และ 22 ตามล าดบถกเรยกเกบเงน คาใชจายทถกเรยกเกบมตงแต, 4,000 – 170,000 บาท (แตมเคสเพยง 3,3,1 ของ UCS, CSMBS, SSS ทใหขอมลคาใชจายได) สวนใหญ ไมทราบชองทางการรองเรยนเมอถกเรยกเกบเงน รอยละ 63, 84, 78 ของUCS, CSMBS, SSS ตามล าดบ

รอยละ 80 – 87 เหนดวยกบทางโรงพยาบาลในการประเมนการพนภาวะฉกเฉน สวนใหญพนภาวะฉกเฉนกอนครบก าหนด 72 ชม. รอยละ 65 ในกลม CSMBS และรอยละ 74 และ76 ในกลม UCS & SSS สวนใหญไมทราบชองทางการรองเรยนเมอไมเหนดวยกบการประเมนพนภาวะฉกเฉนรอยละ 67, 83, 60 ของ UCS, CSMBS, SSS ตามล าดบ

ประมาณครงหนงของผปวยทยงคงรบบรการตอในโรงพยาบาลเอกชนและทยายไปโรงพยาบาล ในระบบประกนสขภาพภาครฐ (CSMBS ยายกลบโรงพยาบาลรฐในสดสวนนอยกวาสทธอน) สทธหลกทใชคอ ประกนสขภาพภาครฐ (รอยละ 60) รองลงมาคอ จายเงนเองรอยละ 20-28 ประกนเอกชนยงมบทบาทไมถงรอยละ 10 รอยละ 45, 49, 38 ของสทธ UCS, CSMBS, SSS รายงานวามคาใชจาย โดยมคาใชจายเฉลย 1.1 – 1.5 แสน/ราย (1,000 – 900,00 ตดราย 6 ลานออก)


รอยละ 84–88 ของสทธ SSS และ UCS พงพอใจมากถงมากทสด ในขณะทสทธ CSMBS รอยละ 76 พงพอใจมากถงมากทสด

ขอเสนอแนะในการปรบปรงนโยบาย รอยละ 40-50 เหนวาดอยแลวไมตองปรบปรงอะไร นอกนนเปนประเดนเรอง การถกเรยกเกบ เกณฑ PA, การหาเตยง และโรงพยาบาลทไปได กระจายกนไป

รอยละ 53 – 55 ของกลม UCS & CSMBS เหนดวยกบผลการประเมนภาวะฉกเฉน เทยบกบ รอยละ 69 ของกลม SSS รอยละ 46 กลม CSMBS ไดรบใบแจงผล PA ในขณะท มเพยงรอยละ 17 และ 12 ของกลม UCS & SSS ตามล าดบทไดรบใบแจงผล PA

สวนใหญไมทราบชองทางการรองเรยนเมอไมเหนดวยกบผลการประเมน PA รอยละ 67, 76, 79 ของ UCS, CSMBS, SSS ตามล าดบ

รอยละ 62 – 70 ยงคงรกษาใน โรงพยาบาลเอกชนแหงนนตอจนสนสดการรกษาและอกรอยละ 14-16 รกษาตอระยะหนงแลวจงยายไปโรงพยาบาลรฐ มเพยงรอยละ 13-18 ทยายไปโรงพยาบาลรฐเลยเมอไมผาน PA สทธหลกทใชคอ การจายเงนเอง รอยละ 41 – 67 รองลงมาเปนประกนภาครฐ (+-รวมจาย) รอยละ 17-35 และประกนเอกชนรอยละ 10 – 27 โดยทคาใชจายเฉลยอยท 6 – 8 หมนบาท/ราย

รอยละ 70 ของทง 3 สทธ พงพอใจระดบปานกลางถงมาก

ผใหสมภาษณจ านวนมากทสดประสงคใหปรบปรงเกณฑการประเมนภาวะฉกเฉนวกฤต (PA) รอยละ 30-40 รองลงมาคอเหนวาดอยแลวไมตองปรบปรงอะไร รอยละ 20-30 และอนๆ

ขอคนพบจากการส ารวจบงชวา นโยบายนยงไมประสบความส าเรจเตมทในการปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเรยกเกบคารกษาพยาบาลแกผปวยฉกเฉนวกฤต แมจะมความพยายามสอสารผานหลายชองทางกบโรงพยาบาลเอกชนตลอดจนใชวธการจายและอตราจายคาชดเชยบรการทผานการหารอกบผแทนโรงพยาบาลเอกชนแลวกตาม จงเหนไดวา ล าพงกลไกสอสารและกลไกทางการเงนไมเพยงพอทจะบรรลเจตนารมณตาม พรบ.สถานพยาบาล 2541 ฉบบปจจบน ทางเลอกทพงพจารณาน ามาใชเพมเตมคอ มาตรการฝายผใชบรการ อยางเชน การใหโรงพยาบาลเอกชนตดประกาศสทธเขาถงบรการนโดยไมเสยคาใชจายพรอมชองทางสอบถามหรอรองเรยน โดยตดไว ณ จดใชบรการ นนคอ หนาหองฉกเฉน และหรอประตทางเขาโรงพยาบาล มาตรการเสรมในฝายโรงพยาบาลเอกชนนาจะเปนการตรวจสอบทางการเงน (financial audit) ทางคลนก (clinical audit) และทางสารสนเทศ (information audit) เพอสงสญญาณวาการใหบรการตองเปนไปอยางโปรงใสตรวจสอบไดทวถงจรงจง พรอมกบมบทลงโทษตามสมควร โดยยดหลก deterrent theory


รอยละ 84–88 ของสทธ SSS และ UCS พงพอใจมากถงมากทสด ในขณะทสทธ CSMBS รอยละ 76 พงพอใจมากถงมากทสด

ขอเสนอแนะในการปรบปรงนโยบาย รอยละ 40-50 เหนวาดอยแลวไมตองปรบปรงอะไร นอกนนเปนประเดนเรอง การถกเรยกเกบ เกณฑ PA, การหาเตยง และโรงพยาบาลทไปได กระจายกนไป

รอยละ 53 – 55 ของกลม UCS & CSMBS เหนดวยกบผลการประเมนภาวะฉกเฉน เทยบกบ รอยละ 69 ของกลม SSS รอยละ 46 กลม CSMBS ไดรบใบแจงผล PA ในขณะท มเพยงรอยละ 17 และ 12 ของกลม UCS & SSS ตามล าดบทไดรบใบแจงผล PA

สวนใหญไมทราบชองทางการรองเรยนเมอไมเหนดวยกบผลการประเมน PA รอยละ 67, 76, 79 ของ UCS, CSMBS, SSS ตามล าดบ

รอยละ 62 – 70 ยงคงรกษาใน โรงพยาบาลเอกชนแหงนนตอจนสนสดการรกษาและอกรอยละ 14-16 รกษาตอระยะหนงแลวจงยายไปโรงพยาบาลรฐ มเพยงรอยละ 13-18 ทยายไปโรงพยาบาลรฐเลยเมอไมผาน PA สทธหลกทใชคอ การจายเงนเอง รอยละ 41 – 67 รองลงมาเปนประกนภาครฐ (+-รวมจาย) รอยละ 17-35 และประกนเอกชนรอยละ 10 – 27 โดยทคาใชจายเฉลยอยท 6 – 8 หมนบาท/ราย

รอยละ 70 ของทง 3 สทธ พงพอใจระดบปานกลางถงมาก

ผใหสมภาษณจ านวนมากทสดประสงคใหปรบปรงเกณฑการประเมนภาวะฉกเฉนวกฤต (PA) รอยละ 30-40 รองลงมาคอเหนวาดอยแลวไมตองปรบปรงอะไร รอยละ 20-30 และอนๆ

ขอคนพบจากการส ารวจบงชวา นโยบายนยงไมประสบความส าเรจเตมทในการปองกนโรงพยาบาลเอกชนไมใหเรยกเกบคารกษาพยาบาลแกผปวยฉกเฉนวกฤต แมจะมความพยายามสอสารผานหลายชองทางกบโรงพยาบาลเอกชนตลอดจนใชวธการจายและอตราจายคาชดเชยบรการทผานการหารอกบผแทนโรงพยาบาลเอกชนแลวกตาม จงเหนไดวา ล าพงกลไกสอสารและกลไกทางการเงนไมเพยงพอทจะบรรลเจตนารมณตาม พรบ.สถานพยาบาล 2541 ฉบบปจจบน ทางเลอกทพงพจารณาน ามาใชเพมเตมคอ มาตรการฝายผใชบรการ อยางเชน การใหโรงพยาบาลเอกชนตดประกาศสทธเขาถงบรการนโดยไมเสยคาใชจายพรอมชองทางสอบถามหรอรองเรยน โดยตดไว ณ จดใชบรการ นนคอ หนาหองฉกเฉน และหรอประตทางเขาโรงพยาบาล มาตรการเสรมในฝายโรงพยาบาลเอกชนนาจะเปนการตรวจสอบทางการเงน (financial audit) ทางคลนก (clinical audit) และทางสารสนเทศ (information audit) เพอสงสญญาณวาการใหบรการตองเปนไปอยางโปรงใสตรวจสอบไดทวถงจรงจง พรอมกบมบทลงโทษตามสมควร โดยยดหลก deterrent theory

ขอจ ากดของการส ารวจนคอ ยงไดรบความรวมมอจากกลมเปาหมายจ ากด ดงนนขอคนพบอาจสะทอนความจรงไดไมหมด โดยอาจจะมความเปนไปไดสองทางคอ ขนาดปญหาทเหนอาจต ากวาหรอสงกวาความเปนจรง

1. แนวโนมการขอใชสทธภายใตนโยบาย UCEP เพมขนทงในสามสทธ และกาวกระโดดในเดอนตลาคม โดยเฉพาะสทธ CSMBS ทเพมกวาเทาตว อยางไรกด ระบบ PA มประสทธผลในการกลนกรองภาวะฉกเฉนของผปวยท าใหจ านวนผผานเกณฑฉกเฉนวกฤตแนวโนมไมตางกนระหวาง 3 สทธ

2. ยงมคนทใชบรการท โรงพยาบาลเอกชนทงทผานและไมผานเกณฑ PA ทงนจ านวนไมนอยยงไมทราบสทธของตนภายใตนโยบายนจ านวนถง 1/3 – 2/3

3. การเปนโรงพยาบาลทใกลทสด คอสาเหตหลกของการไปใชบรการทโรงพยาบาลเอกชนแหงนน (รอยละ 50-70) ในขณะทการเปนโรงพยาบาลทใชบรการประจ ามเพยงรอยละ 10-20 เทานน

4. ยงคงมปญหาการถามสทธและหรอการเรยกเกบเงนมดจ ากอนการใหบรการในโรงพยาบาลเอกชน โดยรอยละ 20-30 ยงคงถกเรยกเงนมดจ ากอนการใหบรการ

5. กลมผปวยฉกเฉนวกฤตทผานเกณฑ PA (UCEP) 1. รอยละ 10-15 ใหขอมลวายงคงถกเรยกเกบคาบรการในชวงกอนพนภาวะฉกเฉน

วกฤต 2. สวนใหญเหนดวยเมอทางโรงพยาบาลแจงวาผปวยพนภาวะฉกเฉนวกฤต โดยสวนใหญ

ใชเวลานอยกวา 72 ชม. 3. ประชาชนสวนใหญไมทราบชองทางการรองเรยนเมอถกเรยกเกบ/ไมเหนดวยกบ

การประเมนพนภาวะฉกเฉนวกฤต โดยเฉพาะกลมสทธ CSMBS 4. เมอพนภาวะฉกเฉนวกฤต ประมาณครงๆ ทรกษาตอในโรงพยาบาลเอกชนและยาย

กลบโรงพยาบาลในระบบประกนสขภาพหลก และสวนใหญใชสทธประกนสขภาพภาครฐและการจายเงนเองเปนหลก

5. กวารอยละ 80 พงพอใจกบนโยบายนในระดบมากถงมากทสด 6. กลมผปวยฉกเฉนทไมผานเกณฑ PA (Non UCEP)

1. ประมาณ ½ ถง 2/3 ของผใหขอมลเหนดวยกบผลการประเมนภาวะฉกเฉน 2. ประมาณครงหนงของกลมสทธ CSMBS ทไดรบใบประเมนภาวะฉกเฉน ในขณะทอก

2 สทธสวนใหญไมไดรบใบประเมน 3. ประชาชนสวนใหญ (2/3 – 4/5) ไมทราบชองทางการรองเรยนเมอไมเหนดวยกบผล

การประเมนภาวะฉกเฉน 4. ในกลมน สวนใหญ 2/3 รกษาตอในโรงพยาบาลเอกชนจนสนสดการรกษา และสวนใหญ

จายเงนเอง (1/2 - 2/3) รองลงมาคอใชสทธประกนสขภาพภาครฐ คาใชจายเฉลยกลมนต ากวากลมแรก

5. สวนใหญรอยละ 70 พงพอใจกบนโยบายนในระดบปานกลางถงมาก ประเดนขอเสนอหลก คอเรองเกณฑการประเมนระดบความฉกเฉน


ผลจากวเคราะหขอมลผปวยทไดรบอนมตสทธ UCEP และยนเรองเพอขอตงเบกคาใชจาย จากส านกหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ระหวางวนท 1 เมษายน พ.ศ. 2560 ถง 9 เมษายน พ.ศ. 2560 จ านวน 15,764 ราย พบวา มการประเมนผลลพธผปวย ณ โรงพยาบาลแรกทผปวยเขารบการรกษา โดยแบงตาม key words ในฐานขอมล ออกเปน Dead, Improved, Not improve และ 0 จากการสอบถามผดแลฐานขอมลพบวา ผลลพธการรกษาน เปนการประเมน ณ โรงพยาบาลแรกทผปวยเขารบการรกษา และก าหนดใหกรอกในฐานขอมลเพอรวมการตงเบกดวย

อยางไรกตาม นยามของตวแปรดงกลาวไมไดก าหนดวา Dead, Improved, Not improve มความหมายอยางไร และประเมนเมอใดหลงจากทผปวยเขารบการรกษา อกทงการลงวา 0 ในฐานขอมลนนหมายความวา โรงพยาบาลทตงเบกนน ไมไดลงขอมลมาให

ดงนนการวเคราะหน จงก าหนดให 0 มคาเทากบขอมลสญหาย (missing) นอกจากนยงไดจดกลมผปวยออกเปน 2 กลม คอ มอาการน าเปนภาวะหวใจหยดเตน (Cardiac arrest) และไมใชหวใจหยดเตน โดยท ผปวยทมขอมลความดนโลหต และชพจรเปนศนย ถอวามภาวะหวใจหยดเตน อยางไรกตาม พบผปวยจ านวน 64 ราย (0.4%) ไมมขอมลความดนโลหตและชพจร จงตดกลมนออกจากการวเคราะห เนองจากการทราบวาผปวยมภาวะหวใจหยดเตนมผลตอการประเมนคณภาพการรกษา ดงนน ผปวยจ านวน 15,700 ราย ถกน าเขาสการประเมนผลลพธการรกษา

กลมผปวยจ านวน 15,700 ราย พบวา มผปวยจ านวน 3,421 ราย (21.4%) ทไมมการประเมนผลลพธ และผปวยจ านวน 1,777 ราย (11.32%) เสยชวต ณ โรงพยาบาลแรกทเขารบการรกษา ในขณะท ผปวยจ านวน 7,782 ราย (49.57%) มอาการดขน และผปวย 2,720 ราย (17.32%) อาการไมดขน (ตารางท 14)

หากพจารณาเฉพาะกลมผปวย Cardiac arrest พบวา มผปวยเสยชวต ณ โรงพยาบาลแรก 1,077 ราย (56.15%) ในขณะท ผปวยกลมทไมม Cardiac arrest เสยชวต ณ โรงพยาบาลแรก 700 ราย (5.08%)

ในภาพรวม พบวา ผปวย 7,782 ราย (49.57%) มอาการดขน และเมอพจารณาเฉพาะกลมทไมมภาวะ cardiac arrest ผปวยถง 7,509 ราย (54.48%) มอาการดขน

เทาทผวจยวเคราะหขอมลดงกลาวขางตน ไมอาจชชดวา การเขาถงบรการโรงพยาบาลเอกชนตามนโยบายนสามารถปองกนการเสยชวตทควรหลกเลยงไดสกเพยงใด เนองจากขาดรายละเอยดเกยวกบเวลาทผปวยเสยชวต และผลการวนจฉยสดทายกอนเสยชวต เชนเดยวกนกไมสามารถน าผลนไปเปรยบเทยบกบของรายงานอน คณภาพของขอมลจงเปนประเดนทาทายอยางยงในการตดตามประเมนนโยบายน ซงเปนเรองนาเสยดายทโดยกลไกจายแบบ fee schedule นาจะใหรายละเอยดไดมากกวาแบบ DRG ทเคยใชในอดตเสยดวยซ า


ผลจากวเคราะหขอมลผปวยทไดรบอนมตสทธ UCEP และยนเรองเพอขอตงเบกคาใชจาย จากส านกหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ระหวางวนท 1 เมษายน พ.ศ. 2560 ถง 9 เมษายน พ.ศ. 2560 จ านวน 15,764 ราย พบวา มการประเมนผลลพธผปวย ณ โรงพยาบาลแรกทผปวยเขารบการรกษา โดยแบงตาม key words ในฐานขอมล ออกเปน Dead, Improved, Not improve และ 0 จากการสอบถามผดแลฐานขอมลพบวา ผลลพธการรกษาน เปนการประเมน ณ โรงพยาบาลแรกทผปวยเขารบการรกษา และก าหนดใหกรอกในฐานขอมลเพอรวมการตงเบกดวย

อยางไรกตาม นยามของตวแปรดงกลาวไมไดก าหนดวา Dead, Improved, Not improve มความหมายอยางไร และประเมนเมอใดหลงจากทผปวยเขารบการรกษา อกทงการลงวา 0 ในฐานขอมลนนหมายความวา โรงพยาบาลทตงเบกนน ไมไดลงขอมลมาให

ดงนนการวเคราะหน จงก าหนดให 0 มคาเทากบขอมลสญหาย (missing) นอกจากนยงไดจดกลมผปวยออกเปน 2 กลม คอ มอาการน าเปนภาวะหวใจหยดเตน (Cardiac arrest) และไมใชหวใจหยดเตน โดยท ผปวยทมขอมลความดนโลหต และชพจรเปนศนย ถอวามภาวะหวใจหยดเตน อยางไรกตาม พบผปวยจ านวน 64 ราย (0.4%) ไมมขอมลความดนโลหตและชพจร จงตดกลมนออกจากการวเคราะห เนองจากการทราบวาผปวยมภาวะหวใจหยดเตนมผลตอการประเมนคณภาพการรกษา ดงนน ผปวยจ านวน 15,700 ราย ถกน าเขาสการประเมนผลลพธการรกษา

กลมผปวยจ านวน 15,700 ราย พบวา มผปวยจ านวน 3,421 ราย (21.4%) ทไมมการประเมนผลลพธ และผปวยจ านวน 1,777 ราย (11.32%) เสยชวต ณ โรงพยาบาลแรกทเขารบการรกษา ในขณะท ผปวยจ านวน 7,782 ราย (49.57%) มอาการดขน และผปวย 2,720 ราย (17.32%) อาการไมดขน (ตารางท 14)

หากพจารณาเฉพาะกลมผปวย Cardiac arrest พบวา มผปวยเสยชวต ณ โรงพยาบาลแรก 1,077 ราย (56.15%) ในขณะท ผปวยกลมทไมม Cardiac arrest เสยชวต ณ โรงพยาบาลแรก 700 ราย (5.08%)

ในภาพรวม พบวา ผปวย 7,782 ราย (49.57%) มอาการดขน และเมอพจารณาเฉพาะกลมทไมมภาวะ cardiac arrest ผปวยถง 7,509 ราย (54.48%) มอาการดขน

เทาทผวจยวเคราะหขอมลดงกลาวขางตน ไมอาจชชดวา การเขาถงบรการโรงพยาบาลเอกชนตามนโยบายนสามารถปองกนการเสยชวตทควรหลกเลยงไดสกเพยงใด เนองจากขาดรายละเอยดเกยวกบเวลาทผปวยเสยชวต และผลการวนจฉยสดทายกอนเสยชวต เชนเดยวกนกไมสามารถน าผลนไปเปรยบเทยบกบของรายงานอน คณภาพของขอมลจงเปนประเดนทาทายอยางยงในการตดตามประเมนนโยบายน ซงเปนเรองนาเสยดายทโดยกลไกจายแบบ fee schedule นาจะใหรายละเอยดไดมากกวาแบบ DRG ทเคยใชในอดตเสยดวยซ า

Non cardiac arrest n=13,782 Cardiac

arrest n=1,918

Dead 1,777 (11.32) 700 (5.08) 1,077 (56.15)

Improved 7,782 (49.57) 7,509 (54.48) 273 (14.23)

Not improve 2,720 (17.32) 2,494 (18.1) 226 (11.78)

Missing 3,421 (21.8) 3,079 (22.34) 342 (17.83) .

ในระยะแรกของการด าเนนนโยบาย UCEP กระบวนการชดเชยคาบรการใหโรงพยาบาลเอกชนเปนไปอยางลาชาและสบสน แตการประชมหารอผมสวนไดเสยไดน าไปสคลคลายปญหาหลงจากผานไป 5-6 เดอน โดยเปนการจดการในเรองการก าหนดรหสรายการยาและวสดการแพทยซงมความหลากหลายมากระหวางโรงพยาบาลเนองจากแตละโรงพยาบาลใชชอการคาในทะเบยนรายการยาและวสดการแพทย นอกจากนน ราคาขายของแตละรายการกแตกตางกนมากระหวางโรงพยาบาล ประการสดทายความลาชายงเกดจากบคลากรทรบผดชอบในการบนทกรายการเพอตงเบกยงไมคนเคยกบระบบการบนทกรายการของ สปสช. (clearing house) ในประเดนนการฝกอบรมและการใหค าปรกษารายกรณชวยใหปญหานคลคลาย ผลการวเคราะหขอมลการเบกจายในตารางท 15 สะทอนบางสวนของสถานการณดงกลาวโดยจะเหนไดวาเวลาสวนใหญ (69 วน) ของกระบวนการชดเชยคาบรการอยทฝายโรงพยาบาลเอกชน ตารางท 15 ระยะเวลา (วน) นบแตผปวยมาถงโรงพยาบาลจนอนมตการจาย (N=6328) ระยะเวลา (วน) median (IQR) รวม 70 (23, 130) ถง รพ. จนตงเบก 69 (23, 129) ตงเบกจนอนมตการจาย 0 (0, 0)

59

บทท

4อภปรำยผลภำพรวม


เมอเทยบกบนโยบายคลายกนสมยรฐบาลยงลกษณ (ตงตนเมอเมษายน 2555) รายงานนพบวา การด าเนนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ดเหมอนวาไดสงผลตอการเขาถงบรการอยางเทาเทยมมากขนระหวางผปวยสทธบตรทอง ประกนสงคมและสวสดการขาราชการ กลาวคอ การกระจายของผปวยตามสทธทงสามเปน 4:1:2 ตามล าดบ จากเดมสมยรฐบาลยงลกษณ (6.3:1:8.5 ตามล าดบ2) อกประการหนง การด าเนนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” โดยใชกลไก preauthorization ท าใหผปวยทเขาถงโรงพยาบาลเอกชนและเขาขายฉกเฉนวกฤตมสดสวน (รอยละ100) ซงมากกวาตวเลขเดยวกนในสมยรฐบาลยงลกษณ (รอยละ 342) กลไกนยงชวยใหฝายโรงพยาบาลเอกชนทงหมดพอใจตอผลการตดสนวาผปวยเขาขายหรอไม นคอความตางทนโยบายนบรรลเทยบกบสมยรฐบาลยงลกษณ อยางไรกตาม เกณฑตดสนอาจท าใหผปวยฉกเฉนทไมเขาขายแตมความเสยงขนวกฤตในเวลาไมนานหลงพจารณาตดสนเสยประโยชน จงควรมการพฒนาเกณฑตดสนใหครอบคลมผปวยฉกเฉนลกษณะนให มากขนในอนาคต

ไดแก...

a) ถาพจารณาผลการด าเนนนโยบายโดยยดตามสโลแกนทเผยแพรสสาธารณะ “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” รายงานนไมสามารถคนพบหลกฐานสนบสนนวา การด าเนนนโยบายนบรรลผล กลาวคอ อาศยหลกฐานเทาทรายงานนคนพบไมสามารถสรปไดวา ประชาชนทประสบภาวะฉกเฉนวกฤตทกรายบนแผนดนนเขาถงบรการการแพทยฉกเฉนไดทกแหงหน ตรงตามระดบความเรงดวนและขดความสามารถของสถานพยาบาล ตรงกนขามในขอบเขตทหลกฐานปรากฏ (จากฐานขอมลการเบกจายและฐานขอมล preauthorization) พบวา โรงพยาบาลเอกชนบางแหงถอนตว บางแหงใชเวลาหลายเดอนหลงด าเนนนโยบายกอนทจะเรมรายงานเขาระบบ แสดงวากลไกทมอยไมสามารถใหหลกประกนกบผปวยวกฤตฉกเฉนทกรายไดวาจะสามารถเขาถงบรการทตรงตามระดบความเรงดวนและขดความสามารถของสถานพยาบาล


b) ผปวยสวนใหญยงคงถกถามสทธแตไมถกเรยกเกบเงนมดจ า (รอยละ 30-60) ทควรกงวลมากกวาคอ ผปวยรอยละ 10-20 ถกเรยกเกบคาใชจายกอนจะพนภาวะวกฤต และสวนใหญผปวยทใชสทธตามนโยบายน (รอยละ 63-84) ไมทราบชองทางรองเรยนในกรณน จงบงชประเดนบกพรองของกลไกทจะใหหลกประกนดงกลาวใน (a) อยางไรกตาม ผแทนโรงพยาบาลเอกชนทกแหงยนยนตรงกนวา การถามสทธไมไดมผลตอการดแลผปวย และการถามสทธเปนสงทไมอาจหลกเลยงได เนองจากยงคงมผปวยจ านวนหนงประสงคจะจายคารกษาพยาบาลดวยตนเองหรอใชสทธประกนสขภาพเอกชน

c) คณภาพบรการ เปนประเดนทาทายตอการประเมนนโยบายนเนองจากรฐไมไดวางระบบสารสนเทศรองรบโดยเฉพาะแมมอ านาจตาม พรบ.สถานพยาบาล มาตรา 46 ผลการสมภาษณผปวยทางโทรศพท พบวา ผปวยรอยละ 42-51 ทไมเขาขายยงคงรบการรกษาตอในโรงพยาบาลเอกชน ซงบงชวา พวกเขาศรทธาตอคณภาพบรการของโรงพยาบาลเอกชน

d) ความพรองของระบบสารสนเทศ เปนอาการทปรากฏในการด าเนนนโยบายนเชนเดยวกบ สมยรฐบาลยงลกษณ เปนอาการซ าซากเหมอนกบการด าเนนนโยบายอนๆ ในภาพใหญ ของประเทศ เชน นโยบาย...โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) เขตสขภาพ หมอครอบครว ฯลฯ14 15 16 17 ความพรองนอาจถกชดเชยดวยการวจยประเมนผลไดระดบหนง แตหากปราศจากการลงทนระยะยาวเพอสรางระบบสารสนเทศรองรบการก าหนดและด าเนนนโยบายสขภาพ ประเทศกจะยงคงเสยโอกาสทยคสารสนเทศดจตอลแผวทางไวตอไป นอกจากนน ความพรองของระบบสารสนเทศภายใตนโยบายน นบเปนการ “เสยของ” จากการใชกลไกการจายเงนแบบ fee schedule ซงโดยทฤษฏควรจะไดขอมลละเอยดกวากลไกเดม (DRG)

e) การสงตอผปวยเมอโรงพยาบาลตนทางประเมนวาพนวกฤต ยงคงมปญหามากใน กทม.ส าหรบผปวยสทธสวสดการขาราชการ (ยกเวนสายทหาร-ต ารวจเพราะมโรงพยาบาลจ าเพาะรองรบ) เชนเดยวกบ สมยรฐบาลยงลกษณ18 แมวาโรงพยาบาลเอกชนใน กทม. ยงมเตยงวาง และเคยมบทเรยนการใชเตยงวางโรงพยาบาลเอกชนในระบบส ารองเตยงของ สปสช.19 อกประเดนหนงในเรองการสงตอคอ เกณฑ 72 ชวโมงทใชตดสนความพรอมของผปวยทจะถกสงตออาจไมสอดคลองกบสภาพความเปนจรงของผปวยแตละรายทมการด าเนนโรคแตกตางกน จงควรพฒนาเกณฑนตอไป

f) ยงมชองวางการสอสารใหประชาชนเขาใจหลกเกณฑวธการประเมนวาเขาขายหรอไม จงท าใหผปวยทไมเขาขาย พอใจผลการประเมนเพยงรอยละ 53-55 สอดคลองกบขอคนพบวา ผปวยทขอใชสทธสวนใหญไมรบรนโยบายน ตรงกนขามชองวางนนาจะนอยกวามาก ในกรณตดสนวาพนภาวะวกฤต เพราะผปวยทเขาขายและไดรบการประเมนวาพนวกฤต รอยละ 80-87 เหนดวยกบผลการตดสน เพอปดชองวางน สพฉ.นาจะพฒนาระบบใหค าปรกษาทางโทรศพทเพอชวยประชาชนตดสนใจเกยวกบระดบความจ าเปนเรงดวนและชองทางใชบรการทเหมาะสม คาดวาทางเลอกนยงตองการเวลาพฒนาอกหลายป เฉพาะหนาโดยอ านาจของพรบ.สถานพยาบาลนาจะมความเปนไปไดในการก าหนดใหโรงพยาบาลเอกชนทกแหงตดประกาศขนาดใหญเกยวกบการขอใชสทธพรอมชองทางรองเรยนใหชดเจนทงทรวโรงพยาบาลและหนาหองฉกเฉน

g) การเขาถงโรงพยาบาลยงเปนไปโดยผานระบบ 1669 นอยมาก สงนชวนใหเกดค าถามวา ระบบนจ าเปนส าหรบผปวยประเภทใด ถาไมใชผปวยทกประเภท เมอค านงถงผปวยวกฤต


b) ผปวยสวนใหญยงคงถกถามสทธแตไมถกเรยกเกบเงนมดจ า (รอยละ 30-60) ทควรกงวลมากกวาคอ ผปวยรอยละ 10-20 ถกเรยกเกบคาใชจายกอนจะพนภาวะวกฤต และสวนใหญผปวยทใชสทธตามนโยบายน (รอยละ 63-84) ไมทราบชองทางรองเรยนในกรณน จงบงชประเดนบกพรองของกลไกทจะใหหลกประกนดงกลาวใน (a) อยางไรกตาม ผแทนโรงพยาบาลเอกชนทกแหงยนยนตรงกนวา การถามสทธไมไดมผลตอการดแลผปวย และการถามสทธเปนสงทไมอาจหลกเลยงได เนองจากยงคงมผปวยจ านวนหนงประสงคจะจายคารกษาพยาบาลดวยตนเองหรอใชสทธประกนสขภาพเอกชน

c) คณภาพบรการ เปนประเดนทาทายตอการประเมนนโยบายนเนองจากรฐไมไดวางระบบสารสนเทศรองรบโดยเฉพาะแมมอ านาจตาม พรบ.สถานพยาบาล มาตรา 46 ผลการสมภาษณผปวยทางโทรศพท พบวา ผปวยรอยละ 42-51 ทไมเขาขายยงคงรบการรกษาตอในโรงพยาบาลเอกชน ซงบงชวา พวกเขาศรทธาตอคณภาพบรการของโรงพยาบาลเอกชน

d) ความพรองของระบบสารสนเทศ เปนอาการทปรากฏในการด าเนนนโยบายนเชนเดยวกบ สมยรฐบาลยงลกษณ เปนอาการซ าซากเหมอนกบการด าเนนนโยบายอนๆ ในภาพใหญ ของประเทศ เชน นโยบาย...โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) เขตสขภาพ หมอครอบครว ฯลฯ14 15 16 17 ความพรองนอาจถกชดเชยดวยการวจยประเมนผลไดระดบหนง แตหากปราศจากการลงทนระยะยาวเพอสรางระบบสารสนเทศรองรบการก าหนดและด าเนนนโยบายสขภาพ ประเทศกจะยงคงเสยโอกาสทยคสารสนเทศดจตอลแผวทางไวตอไป นอกจากนน ความพรองของระบบสารสนเทศภายใตนโยบายน นบเปนการ “เสยของ” จากการใชกลไกการจายเงนแบบ fee schedule ซงโดยทฤษฏควรจะไดขอมลละเอยดกวากลไกเดม (DRG)

e) การสงตอผปวยเมอโรงพยาบาลตนทางประเมนวาพนวกฤต ยงคงมปญหามากใน กทม.ส าหรบผปวยสทธสวสดการขาราชการ (ยกเวนสายทหาร-ต ารวจเพราะมโรงพยาบาลจ าเพาะรองรบ) เชนเดยวกบ สมยรฐบาลยงลกษณ18 แมวาโรงพยาบาลเอกชนใน กทม. ยงมเตยงวาง และเคยมบทเรยนการใชเตยงวางโรงพยาบาลเอกชนในระบบส ารองเตยงของ สปสช.19 อกประเดนหนงในเรองการสงตอคอ เกณฑ 72 ชวโมงทใชตดสนความพรอมของผปวยทจะถกสงตออาจไมสอดคลองกบสภาพความเปนจรงของผปวยแตละรายทมการด าเนนโรคแตกตางกน จงควรพฒนาเกณฑนตอไป

f) ยงมชองวางการสอสารใหประชาชนเขาใจหลกเกณฑวธการประเมนวาเขาขายหรอไม จงท าใหผปวยทไมเขาขาย พอใจผลการประเมนเพยงรอยละ 53-55 สอดคลองกบขอคนพบวา ผปวยทขอใชสทธสวนใหญไมรบรนโยบายน ตรงกนขามชองวางนนาจะนอยกวามาก ในกรณตดสนวาพนภาวะวกฤต เพราะผปวยทเขาขายและไดรบการประเมนวาพนวกฤต รอยละ 80-87 เหนดวยกบผลการตดสน เพอปดชองวางน สพฉ.นาจะพฒนาระบบใหค าปรกษาทางโทรศพทเพอชวยประชาชนตดสนใจเกยวกบระดบความจ าเปนเรงดวนและชองทางใชบรการทเหมาะสม คาดวาทางเลอกนยงตองการเวลาพฒนาอกหลายป เฉพาะหนาโดยอ านาจของพรบ.สถานพยาบาลนาจะมความเปนไปไดในการก าหนดใหโรงพยาบาลเอกชนทกแหงตดประกาศขนาดใหญเกยวกบการขอใชสทธพรอมชองทางรองเรยนใหชดเจนทงทรวโรงพยาบาลและหนาหองฉกเฉน

g) การเขาถงโรงพยาบาลยงเปนไปโดยผานระบบ 1669 นอยมาก สงนชวนใหเกดค าถามวา ระบบนจ าเปนส าหรบผปวยประเภทใด ถาไมใชผปวยทกประเภท เมอค านงถงผปวยวกฤต

ฉกเฉนทางอายรกรรมอนเปนกลมใหญทสด (ตารางท 4 แสดงกลมอาการน าในผปวยทไดรบอนมตในระดบ ESI level 1) จะพบวา กลมไมรตวซงบงชโรคหลอดเลอดสมองมสดสวนสงอนดบตน (รอยละ14.7) และกลมแนนหนาอก/หวใจหยดเตน (รอยละ 20.3) รายงานวจยตางประเทศพบวา รถพยาบาลทพรอมดวยอปกรณและบคลากรเฉพาะชวยน าสงผปวยหลอดเลอดสมองตรงกบขดความสามารถของโรงพยาบาลมากกวารถพยาบาลในระบบทวไปหรอชวยใหเขาถงยาละลายลมเลอดตามขอบงชไดมากขน20 21 และ การรกษาผปวยหวใจขาดเลอดเฉยบพลนของทมเวชกรฉกเฉนดวยยาสลายลมเลอดไดผลดกวาวธทวไป โดยชวยลดเวลาเขาถงยานไดเกอบ 1 ชวโมงและลดการเสยชวตใน 1 ปตอมาไดรอยละ 3022 หลกฐานเหลานชวนใหใครครวญทศทางการพฒนาบรการกอนถง โรงพยาบาลโดยอาศย การวจยเชงทดลองโดยเฉพาะ randomized controlled trials ซงหาไดยากมากในประเทศไทย

65

บทท

5สรปขอคนพบ และขอเสนอแนะ


เปนดงน

1. นโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” อาศยสมมตฐาน 4 ประการในการก าหนดและด าเนนนโยบาย เพอปดชองโหวของนโยบาย EMCO ไดแก ก) การปรบปรง พรบ.สถานพยาบาล 2541 และกฎหมายลกเพอใหมอ านาจบงคบแกโรงพยาบาลเอกชนไมใหเรยกเกบเงนจากผปวย ข) การชดเชยคาบรการใหโรงพยาบาลเอกชนดวยวธ regulated fee for service (fee schedule) ค) การคดแยกผปวยตามระดบความรนแรงเพออนมตสทธ (preauthorization) ง) การประชาสมพนธเพอใหประชาชนรบรและตระหนกถงสทธ ทงหมดนเปนสมมตฐานททกฝายทเกยวของหรอมสวนไดเสยเหนชอบจากการเกบขอมลเชงคณภาพ

2. การด าเนนนโยบายไดผลดงน a) การเขาถงบรการตลอดสบเดอนแรก (เมย. 60 – มค. 61) เพมขนอยางตอเนองโดยเฉพาะผปวยท

รนแรงนอย แสดงวาประชาชนรบร ตระหนกและพยายามใชสทธ เพมขน ในทางตรงกนขาม ปรากฏตวเลขการเบกจายของโรงพยาบาลเอกชนบางแหงต าหรอลดลงผดสงเกต บงชวา คาชดเชยบรการไมเปนไปตามทโรงพยาบาลเหลานนคาดหวง

b) การทสดสวนผปวยวกฤตคอนขางคงทแสดงวา การคดแยกระดบความรนแรงเพออนมตสทธไดผลตามคาด อยางไรกตาม ขอสรปนจะชดเจนและนาเชอถอมากขนถาไดวเคราะหขอมลการเขาถงจากโรงพยาบาลภาครฐและมพกดจดเกดเหตของผปวยทงหมดทใชบรการโรงพยาบาลรฐและโรงพยาบาลเอกชน

c) เมอเทยบกบขอคนพบสมยนโยบาย EMCO ผปวยสทธบตรทองเขาถงมากกวา และเปนกลมทเขาถงมากทสดในบรรดา 3 สทธกองทนฯ จงบงชวา นโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ลดความเหลอมล าระหวางสทธไดดยงขน

d) ดเหมอนวา ผปวยสวนใหญยงเขาถงบรการดวยชองทางทตนเองจดหา มใชโดยระบบ 1669 e) คณะผวจยไมสามารถเขาถงขอมลการสงตอระหวางสถานพยาบาล จงไมอาจประเมนไดวา

ผลการด าเนนการเปนอยางไรในเชงปรมาณ ยกเวนในเชงคณภาพ พบปญหาเดมในพนท กทม. นนคอ การสงตอไมราบรนโดยเฉพาะสทธสวสดการขาราชการฯ

f) การส ารวจทางโทรศพท 432 ราย (53%) จากทสมทงหมด 815 ราย พบวา


i) ผปวยทไดรบอนมตสทธ รอยละ 10-20 ถกเรยกเกบคาบรการ โดยผปวยสวนใหญ (รอยละ 60-85) ไมทราบชองทางรองเรยน ซงเปนตวเลขใกลเคยงกบผปวยทไมไดรบอนมตฯ

ii) ผปวยทไมไดรบอนมตฯ และไดรบเอกสารยนยนผลการคดแยก มสดสวนรอยละ 12-46 (มากทสดในกลมสวสดการขาราชการฯ)

iii) เพอประเมนคณภาพบรการ คณะผวจยไดวเคราะหฐานขอมลการอนมตสทธ และฐานขอมลการเบกจาย พบวา (1) รอยละ 11 เสยชวตจากการวเคราะหฐานขอมลการอนมตสทธ โดยกลมหวใจหยดเตนม



(3) การส ารวจทางโทรศพท พบวา หลงพนภาวะวกฤต ผปวยเกอบครงหนงยงคงรบการดแลตอในโรงพยาบาลเอกชนตนทาง โดยผปวยเหลานนใชหลายชองทางในการจายคาบรการ (สทธกองทน และจายเอง เปน 2 ชองทางหลก)


a) เชงนโยบาย เปนดงน i) รฐบาลควรด าเนนนโยบายนตอไปโดยขยายผลใหครอบคลมโรงพยาบาลรฐทงหมด เพอให


ii) การปรบปรงระบบขอมลโดยมงประเดนคณภาพบรการ การสงตอ และความครบถวนของขอมล เปนเงอนไขอนจ าเปนตอการด าเนนนโยบายในระยะตอไป มาตรการหนงทพงด าเนนการ ในระยะสนไดเลยคอ การตรวจสอบความถกตองของขอมลในทางคลนก ทางการเงน และทางสารสนเทศ

iii) การตดตามประเมนผลดงเชนรายงานน ยงมความจ าเปนในอนาคตเพอใหไดมมมองท รอบดานเสรมจากขอคนพบทจะไดจากกลไกก ากบตดตามในระบบของฝายด าเนนนโยบาย






i) ผปวยทไดรบอนมตสทธ รอยละ 10-20 ถกเรยกเกบคาบรการ โดยผปวยสวนใหญ (รอยละ 60-85) ไมทราบชองทางรองเรยน ซงเปนตวเลขใกลเคยงกบผปวยทไมไดรบอนมตฯ

ii) ผปวยทไมไดรบอนมตฯ และไดรบเอกสารยนยนผลการคดแยก มสดสวนรอยละ 12-46 (มากทสดในกลมสวสดการขาราชการฯ)

iii) เพอประเมนคณภาพบรการ คณะผวจยไดวเคราะหฐานขอมลการอนมตสทธ และฐานขอมลการเบกจาย พบวา (1) รอยละ 11 เสยชวตจากการวเคราะหฐานขอมลการอนมตสทธ โดยกลมหวใจหยดเตนม



(3) การส ารวจทางโทรศพท พบวา หลงพนภาวะวกฤต ผปวยเกอบครงหนงยงคงรบการดแลตอในโรงพยาบาลเอกชนตนทาง โดยผปวยเหลานนใชหลายชองทางในการจายคาบรการ (สทธกองทน และจายเอง เปน 2 ชองทางหลก)


a) เชงนโยบาย เปนดงน i) รฐบาลควรด าเนนนโยบายนตอไปโดยขยายผลใหครอบคลมโรงพยาบาลรฐทงหมด เพอให


ii) การปรบปรงระบบขอมลโดยมงประเดนคณภาพบรการ การสงตอ และความครบถวนของขอมล เปนเงอนไขอนจ าเปนตอการด าเนนนโยบายในระยะตอไป มาตรการหนงทพงด าเนนการ ในระยะสนไดเลยคอ การตรวจสอบความถกตองของขอมลในทางคลนก ทางการเงน และทางสารสนเทศ

iii) การตดตามประเมนผลดงเชนรายงานน ยงมความจ าเปนในอนาคตเพอใหไดมมมองท รอบดานเสรมจากขอคนพบทจะไดจากกลไกก ากบตดตามในระบบของฝายด าเนนนโยบาย





v) สพฉ. นาจะพฒนาบรการใหค าปรกษาทางไกลแกผปวยทสงสยวาตนเอง/ญาตประสบภาวะฉกเฉน เพอชวยประเมนความรนแรงเรงดวน ตลอดจนชองทางเขาถงบรการทสอดคลองกบความรนแรงเรงดวนและทนการณ

b) เชงวชาการ ควรวจย i) เพอตอยอดวธการจายคาชดเชยโรงพยาบาลรฐและเอกชนใหสอดคลองกบความเปนจรงวา

(1) โรงพยาบาลตางๆ มขดความสามารถตางกน ยอมมตนทนด าเนนการตางกน อตราการชดเชยจงควรแตกตางกน

(2) การดแลในหองฉกเฉนซงสวนใหญยงไมทราบการวนจฉย ยอมมความแปรปรวนในกจกรรมบรการมาก และใชทรพยากรมาก จงไมสามารถใชวธการชดเชยชนดเดยวกบบรการเมอทราบผลวนจฉยแลว

ii) พฒนาเกณฑพจารณาการพนภาวะวกฤตใหยดหยนและครอบคลมมากกวาทเปนอยเนองจาก พยากรณโรคของผปวยแตละประเภทมความหลากหลายเกนกวาจะครอบคลมไดหมดดวยเกณฑ 72 ชวโมง

iii) ผลลพธตอผปวยเมอจ าหนายออกจากโรงพยาบาลโดยแยกแยะตามระดบขดความสามารถของโรงพยาบาล และ กระบวนการดแลตอเนองระหวางโรงพยาบาลตนทางกบโรงพยาบาลปลายทาง เพอน าไปสการพฒนาเครอขายบรการ

iv) ปรบปรงเกณฑคดแยกความรนแรงใหมอ านาจท านายมากขน

71

ภำคผนวก


หมายเหต :- เหตผลในการประกาศใชพระราชบญญตฉบบน คอ ……แกไขเพมเตมรายละเอยดทผรบอนญาต ตองแสดงในสถานพยาบาล และแกไขเพมเตมหลกเกณฑการด าเนนการของสถานพยาบาลส าหรบผปวยทตองไดรบ การรกษาพยาบาลโดยฉกเฉน รวมทงแกไขเพมเตมหลกเกณฑเกยวกบการโฆษณาสถานพยาบาล บทก าหนดโทษ และองคประกอบของคณะกรรมการเปรยบเทยบคดใหเหมาะสมยงขน จงจ าเปนตองตราพระราชบญญตน23

“มาตรา 32 ผรบอนญาตตองแสดงรายละเอยดดงตอไปน ณ สถานพยาบาลนน (1) ชอสถานพยาบาล (2) รายการเกยวกบผประกอบวชาชพในสถานพยาบาล (3) อตราคารกษาพยาบาล คายาและเวชภณฑ คาบรการทางการแพทย คาบรการอน และสทธของผปวยทสถานพยาบาลตองแสดงตามมาตรา 33 วรรคหนง

“มาตรา 33 รฐมนตรโดยค าแนะน าของคณะกรรมการมอ านาจประกาศก าหนดชนด หรอประเภทของการรกษาพยาบาล ยาและเวชภณฑ การบรการทางการแพทย หรอการบรการอน ของสถานพยาบาล และสทธของผปวย ซงผรบอนญาตจะตองแสดงตามมาตรา 32 (3) ผรบอนญาตจะเรยกเกบหรอยนยอมใหมการเรยกเกบคารกษาพยาบาล คายาและเวชภณฑ คาบรการทางการแพทย หรอคาบรการอนเกนอตราทไดแสดงไวมได และตองใหบรการแกผปวยตามสทธ ทไดแสดงไว”

“มาตรา 33/1 เพอประโยชนในการคมครองสขภาพของประชาชน ใหรฐมนตรโดยค าแนะน า ของคณะกรรมการมอ านาจประกาศก าหนดผปวยฉกเฉนตามกฎหมายวาดวยการแพทยฉกเฉน โรคตดตออนตราย โรคตดตอทตองเฝาระวง หรอโรคระบาดตามกฎหมายวาดวยโรคตดตอ หรอสาธารณภยตามกฎหมายวาดวย การปองกนและบรรเทาสาธารณภย ซงผปวยจ าเปนตองไดรบการรกษาพยาบาลโดยฉกเฉนจากสถานพยาบาล

“มาตรา 36 ผรบอนญาตและผด าเนนการของสถานพยาบาลตองควบคมและดแลใหม การชวยเหลอเยยวยาแกผปวยตามมาตรา 33/1 ซงอยในสภาพอนตรายและจ าเปนตองไดรบการรกษา พยาบาล โดยฉกเฉน เพอใหพนจากอนตรายตามมาตรฐานวชาชพและตามประเภทของสถานพยาบาลนนๆ เพอประโยชนสาธารณะ

ในการด าเนนการตามวรรคหนง ใหสถานพยาบาลมหนาทระดมทรพยากร และมสวนรวมในการชวยเหลอเยยวยาหรอด าเนนการตามความเหมาะสมและความจ าเปน การด าเนนการตามวรรคหนงและวรรคสอง ใหเปนไปตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข ทรฐมนตรประกาศก าหนดโดยค าแนะน าของคณะกรรมการ เมอใหการชวยเหลอเยยวยาแกผปวยตามวรรคหนงแลว ถามความจ าเปนตองสงตอหรอผปวย มความประสงคจะไปรบการรกษาพยาบาลทสถานพยาบาลอน ผรบอนญาตและผด าเนนการตองจดการ ใหมการจดสงตอไปยงสถานพยาบาลอนตามความเหมาะสม ทงน ตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข ทรฐมนตรประกาศก าหนดโดยค าแนะน าของคณะกรรมการ


คาใชจายในการด าเนนการตามวรรคหนง วรรคสอง และวรรคส ใหเปนไปตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะรฐมนตรก าหนด”

“มาตรา 7 ใหมคณะกรรมการคณะหนงเรยกวา “คณะกรรมการสถานพยาบาล” ประกอบดวย ปลดกระทรวงสาธารณสข เปนประธานกรรมการ อธบดหรอหวหนาสวนราชการทเรยกชออยางอนทมฐานะ เปนกรมทกกรมในสงกดกระทรวงสาธารณสข ผแทนกระทรวงกลาโหม ผแทนกระทรวงมหาดไทย ผแทนส านกงานคณะกรรมการกฤษฎกา ผแทนส านกงานคณะกรรมการคมครองผบรโภค และผแทนสถาบน รบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) เปนกรรมการโดยต าแหนง กบกรรมการผทรงคณวฒ ซงรฐมนตรแตงตงจากบคคล ดงตอไปน (1) ผประกอบโรคศลปะโดยค าแนะน าของคณะกรรมการการประกอบโรคศลปะจ านวนสองคน และผประกอบวชาชพโดยค าแนะน าของสภาวชาชพ ซงจดตงขนตามกฎหมายเพอควบคมการประกอบ วชาชพนน จ านวนหกคน ไดแก ผแทนแพทยสภา ผแทนสภาการพยาบาล ผแทนสภาเภสชกรรม ผแทนทนตแพทยสภา สภาวชาชพละหนงคน และผแทนสภาวชาชพอนเลอกกนเองจ านวนสองคน ทงน ตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทรฐมนตรประกาศ ก าหนด (2) ผทรงคณวฒอนจ านวนหาคนซงในจ านวนนจะตองแตงตงจากผด าเนนการสองคน คณบด คณะแพทยศาสตรในสถาบนอดมศกษาหนงคน ผแทนสมาคมโรงพยาบาลเอกชนหนงคน และผแทน องคกรเอกชนทด าเนนกจกรรมทางดานคมครองผบรโภคหนงคน ทงน ตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข ทรฐมนตรประกาศก าหนด ใหรองอธบดซงอธบดกรมสนบสนนบรการสขภาพมอบหมายเปนกรรมการและเลขานการ และผอ านวยการส านกสถานพยาบาลและการประกอบโรคศลปะ กรมสนบสนนบรการสขภาพเปนกรรมการ และผชวยเลขานการ มาตรา 8 กรรมการผทรงคณวฒตามมาตรา 7 มวาระการด ารงต าแหนง


คาใชจายในการด าเนนการตามวรรคหนง วรรคสอง และวรรคส ใหเปนไปตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะรฐมนตรก าหนด”

“มาตรา 7 ใหมคณะกรรมการคณะหนงเรยกวา “คณะกรรมการสถานพยาบาล” ประกอบดวย ปลดกระทรวงสาธารณสข เปนประธานกรรมการ อธบดหรอหวหนาสวนราชการทเรยกชออยางอนทมฐานะ เปนกรมทกกรมในสงกดกระทรวงสาธารณสข ผแทนกระทรวงกลาโหม ผแทนกระทรวงมหาดไทย ผแทนส านกงานคณะกรรมการกฤษฎกา ผแทนส านกงานคณะกรรมการคมครองผบรโภค และผแทนสถาบน รบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) เปนกรรมการโดยต าแหนง กบกรรมการผทรงคณวฒ ซงรฐมนตรแตงตงจากบคคล ดงตอไปน (1) ผประกอบโรคศลปะโดยค าแนะน าของคณะกรรมการการประกอบโรคศลปะจ านวนสองคน และผประกอบวชาชพโดยค าแนะน าของสภาวชาชพ ซงจดตงขนตามกฎหมายเพอควบคมการประกอบ วชาชพนน จ านวนหกคน ไดแก ผแทนแพทยสภา ผแทนสภาการพยาบาล ผแทนสภาเภสชกรรม ผแทนทนตแพทยสภา สภาวชาชพละหนงคน และผแทนสภาวชาชพอนเลอกกนเองจ านวนสองคน ทงน ตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทรฐมนตรประกาศ ก าหนด (2) ผทรงคณวฒอนจ านวนหาคนซงในจ านวนนจะตองแตงตงจากผด าเนนการสองคน คณบด คณะแพทยศาสตรในสถาบนอดมศกษาหนงคน ผแทนสมาคมโรงพยาบาลเอกชนหนงคน และผแทน องคกรเอกชนทด าเนนกจกรรมทางดานคมครองผบรโภคหนงคน ทงน ตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข ทรฐมนตรประกาศก าหนด ใหรองอธบดซงอธบดกรมสนบสนนบรการสขภาพมอบหมายเปนกรรมการและเลขานการ และผอ านวยการส านกสถานพยาบาลและการประกอบโรคศลปะ กรมสนบสนนบรการสขภาพเปนกรรมการ และผชวยเลขานการ มาตรา 8 กรรมการผทรงคณวฒตามมาตรา 7 มวาระการด ารงต าแหนง

วธค านวณจ านวนตวอยางผปวยทใชบรการโรงพยาบาลเอกชน ตอไปน มงตอบวตถประสงคเรองการเขาถงบรการโดยจ าแนกตามประเภทสทธการรกษาพยาบาล 3 กองทนหลก โดยทขอคนพบประเดนนในรายงานของไพบลย สรยะวงศไพศาลและคณะ เมอ255624 ระบอตราสวนผปวยฉกเฉนสทธบตรทอง:สวสดการขาราชการ:ประกนสงคมเทากบ 3:3:1 แตจ านวนตวอยางทงหมดเทากบ 128 รายซงไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต นนคอจ านวนตวอยางนอยเกนกวาจะแยกแยะความตางนนได ดงนนในทนจงตองเพมจ านวนตวอยางอก 3 เทาของ 128 ราย หรอคดเปนจ านวนประมาณ 420 ราย (N1 =180: N2 =180: N0 =60 สทธบตรทอง:สวสดการขาราชการ:ประกนสงคม) ซงจะมากเพยงพอดงแสดงผลการค านวณดงภาพขางลาง25 (อางอง The University of California, San Francisco (UCSF) Cinical & Translational Science Institute. http://www.sample-size.net/proportion-effect-size/) อยางไรกตามในทางปฏบต คาดวาจะมระดบความรวมมอในการส ารวจเพยงครงเดยว จงจ าเปนตองเผอจ านวนตวอยางเปนเทาตวหรอ 840 ราย


การส ารวจนด าเนนการโดยคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด เพอประเมนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ของรฐบาล โดยการส ารวจทางโทรศพท ในกลมผปวยหรอญาตทใชหรอขอใชสทธดงกลาวในโรงพยาบาลเอกชนนอกเครอขายระบบประกนสขภาพภาครฐในชวง 72 ชม.แรกหรอจนพนภาวะฉกเฉนวกฤต โดยจะสอบถามประสบการณและความเหนจากการใชบรการภายใตนโยบายดงกลาวอนจะน าไปสการเสนอแนะเพอปรบปรงนโยบายตอไป 1. ขอมลทวไปผใหขอมล1

1.1 เพศผใหขอมล 1 ชาย 2 หญง 1.2 อายผใหขอมล.....................ป

2. ความสมพนธกบผปวย (แจงขอมลผปวย รพ.ทรกษา และชวงเวลา ใหผใหขอมลทราบเพอฟนความจ า) 1 ผรบบรการโดยตรง 2 บตร 3 บดา/มารดา 4 คสมรส 5 ญาต 6 เพอน 7 อนๆ ระบ........

3. ทานทราบเรองการใชสทธ “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” จากแหลงใด (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) 1 การประชาสมพนธของโรงพยาบาลทรกษา

2 ทางสอสงคมออนไลนตางๆ 3 สอโทรทศน/ วทย/ สอสงพมพ 4 ปายประกาศ / ปายโฆษณาตามสถานทตางๆ

5 สอบคคล เชน ญาต คนรจก อาสาสมคร 6 อนๆ ระบ................

4. เหตผลหลกททาน/ผปวย เลอกรบบรการทโรงพยาบาลเอกชนแหงแรกทขอใชสทธในการเจบปวยฉกเฉนครงน

1 เปนรพ.ทอยใกลทสด 2 เดนทางไปมาสะดวก 3 เปนคนไขประจ าของโรงพยาบาล 4 เชอมนคณภาพและศกยภาพการใหบรการ 5 อนๆ ระบ...........................

5. เมอไปถง ณ โรงพยาบาลเอกชน (แหงแรกในกรณมการสงตอ) ทานถกถามสทธหรอเรยกเกบเงนมดจ ากอนการใหบรการหรอไม

1 ถกถามสทธ/เรยกเกบเงนมดจ า 2 ไมถกถามสทธ/เรยกเกบเงนมดจ า


การส ารวจนด าเนนการโดยคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด เพอประเมนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ของรฐบาล โดยการส ารวจทางโทรศพท ในกลมผปวยหรอญาตทใชหรอขอใชสทธดงกลาวในโรงพยาบาลเอกชนนอกเครอขายระบบประกนสขภาพภาครฐในชวง 72 ชม.แรกหรอจนพนภาวะฉกเฉนวกฤต โดยจะสอบถามประสบการณและความเหนจากการใชบรการภายใตนโยบายดงกลาวอนจะน าไปสการเสนอแนะเพอปรบปรงนโยบายตอไป 1. ขอมลทวไปผใหขอมล1


2. ความสมพนธกบผปวย (แจงขอมลผปวย รพ.ทรกษา และชวงเวลา ใหผใหขอมลทราบเพอฟนความจ า) 1 ผรบบรการโดยตรง 2 บตร 3 บดา/มารดา 4 คสมรส 5 ญาต 6 เพอน 7 อนๆ ระบ........






5. เมอไปถง ณ โรงพยาบาลเอกชน (แหงแรกในกรณมการสงตอ) ทานถกถามสทธหรอเรยกเกบเงนมดจ ากอนการใหบรการหรอไม

1 ถกถามสทธ/เรยกเกบเงนมดจ า 2 ไมถกถามสทธ/เรยกเกบเงนมดจ า

6. ในการใชสทธ “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ในโรงพยาบาลเอกชนทไปรบบรการชวงกอนพนภาวะวกฤตนน (กรณมการสงตวจาก รพ.เอกชนแหงแรกไป รพ.เอกชนแหงทสองเพราะแหงแรกไมมศกยภาพในการใหบรการ ใหถามเฉพาะในโรงพยาบาลแหงทสองทรกษา) ทานถกเรยกเกบคาบรการจากโรงพยาบาลเอกชนแหงนนหรอไม

1 ถกเรยกเกบ จ านวน.......................... 2 ไมถกเรยกเกบ (ขามไปตอบขอ 8) 7. ในกรณททานถกเรยกเกบเงนคาบรการในชวงยงไมพนภาวะฉกเฉนวกฤต ทานไดมการด าเนนการ

อยางไร 1 รองเรยน ทางชองทางใดระบ..................

2 ทราบชองทางรองเรยนแตขเกยจมากเรอง 3 ไมทราบชองทางรองเรยน

8. ทาน/ผปวยไดรบแจงจากโรงพยาบาลเอกชนทใหการรกษาวา ทาน/ผปวย “พนภาวะฉกเฉน” และสามารถเคลอนยายโรงพยาบาลได เมอการรกษาผานไปเปนเวลาเทาใด

1 ครบ 72 ชวโมง 2 ไมถง 72 ชวโมง ระบ..........วน 9. ทานเหนดวยกบทางโรงพยาบาลเอกชนหรอไมทแจงวา ผปวย/ทาน พนภาวะฉกเฉนวกฤตแลวและ

สามารถเคลอนยายได 1 เหนดวย (ขามไปขอ 11) 2 ไมเหนดวย เพราะ...................................... 10. ในกรณทานไมเหนดวยกบการประเมนของโรงพยาบาลวา ทาน/คนไข พนภาวะฉกเฉนวกฤตและ

เคลอนยายได นน ทานด าเนนการตออยางไร 1 รองเรยน ทางชองทางใดระบ..................


11. หลงพนภาวะฉกเฉนวกฤต ทาน/ผปวย รบบรการรกษาพยาบาลตอทใด 1 รกษาตอในโรงพยาบาลเอกชนแหงนน

2 ยายไปรกษาตอในโรงพยาบาลตามสทธประกนสขภาพหลก 3 ยายไปรกษาตอทอน ระบ....................

12. ในการรกษาเมอพนภาวะฉกเฉนวกฤตแลว ทานตองจายคารกษาพยาบาลหรอไม 1 จาย จ านวน..........................บาท 2 ไมไดจาย 13. ในการรกษาเมอพนภาวะฉกเฉนวกฤตแลวในโรงพยาบาลเอกชนแหงนนหรอในโรงพยาบาลรฐหรอ

เอกชนทยายไป ทานใชสทธการรกษาพยาบาลใดบาง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) 1 สทธประกนสขภาพรฐหลกทมอย 2 ประกนสขภาพเอกชน 3 จายเงนเอง 4 อนๆ ระบ..........................


14. ทานพงพอใจกบนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” เพยงใด 1 นอยทสด 2 นอย 3 ปานกลาง 4 มาก 5 มากทสด

15. ทานคดวานโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ควรปรบปรงเรองใดมากทสด (ใหคนไข/ผใหขอมล บอกมาหนงอยางทคดวาเปนปญหามากทสด หากไมมในตวเลอกกเตมในขออนๆ หากเขาคด ไมออกคอยอานตวเลอกใหเขาเลอกเพยงขอเดยว)

0 ดอยแลวไมตองปรบปรงอะไร 1 โรงพยาบาลทสามารถไปได

2 เกณฑไดสทธ “ฉกเฉนวกฤต” 3 เกณฑพนภาวะฉกเฉนวกฤต 4 การถกเรยกเกบเงนจากโรงพยาบาลเอกชน 5 การหาเตยงเพอยายกลบโรงพยาบาลรฐ 6 อนๆ ระบ............................


14. ทานพงพอใจกบนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” เพยงใด 1 นอยทสด 2 นอย 3 ปานกลาง 4 มาก 5 มากทสด

15. ทานคดวานโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ควรปรบปรงเรองใดมากทสด (ใหคนไข/ผใหขอมล บอกมาหนงอยางทคดวาเปนปญหามากทสด หากไมมในตวเลอกกเตมในขออนๆ หากเขาคด ไมออกคอยอานตวเลอกใหเขาเลอกเพยงขอเดยว)



การส ารวจนด าเนนการโดยคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด เพอประเมนนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ของรฐบาล โดยการส ารวจทางโทรศพท ในกลมผปวยหรอญาตทใชหรอขอใชสทธดงกลาวในโรงพยาบาลเอกชนนอกเครอขายระบบประกนสขภาพภาครฐในชวง 72 ชม.แรกหรอจนพนภาวะฉกเฉนวกฤต โดยจะสอบถามประสบการณและความเหนจากการใชบรการภายใตนโยบายดงกลาวอนจะน าไปสการเสนอแนะเพอปรบปรงนโยบายตอไป 1. ขอมลทวไปผใหขอมล


2. ความสมพนธกบผปวย (แจงขอมล ผป. รพ.ทรกษา และชวงเวลา ใหผใหขอมลทราบเพอฟนความจ า) 1 ผรบบรการโดยตรง 2 บตร 3 บดา/มารดา 4 คสมรส 5 ญาต 6 เพอน 7 อนๆ ระบ........






5. เมอไปถง ณ โรงพยาบาลเอกชน (แหงแรกในกรณมการสงตอ) ทานถกถามสทธการรกษาหรอเรยกเกบเงนมดจ ากอนการใหบรการหรอไม

1 ถกถามสทธ/เรยกเกบเงนมดจ า 2 ไมถกถามสทธ/เรยกเกบเงนมดจ า 6. ในการเขาถงสทธ “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” นนตองมการประเมนวาผปวยเขาเกณฑ

“ฉกเฉนวกฤต” หรอไมกอนจะไดสทธ ทานเหนดวยกบผลการประเมนทคนไขไดรบในการใชบรการครงนหรอไม

1 เหนดวย 2 ไมเหนดวย เพราะ...............................


7. ในกรณททานไมเหนดวยกบผลการประเมน “ภาวะฉกเฉนวกฤต” ทานไดด าเนนการตออยางไร 1 รองเรยน ทางชองทางใดระบ..................


8. ทาน/ผปวย ไดรบใบแจงผลการประเมนภาวะฉกเฉนของทาน/ผปวย จากสถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต หรอไม

1 ไดรบ 2 ไมไดรบ 9. เมอไดรบแจงวาการเจบปวยของทาน/ผปวยไมเขาเกณฑ “ฉกเฉนวกฤต” ทาน/ผปวยรกษาอาการ

เจบปวยครงนนทใด 1 รกษาตอ ณ โรงพยาบาลเอกชนแหงนนจนสนสดการรกษา

2 รกษาตอ ณ โรงพยาบาลเอกชนแหงนนระยะหนงแลวยายไปโรงพยาบาล ในระบบประกนสขภาพรฐ 3 ยายกลบไปรกษาทโรงพยาบาลในระบบประกนสภาพรฐ 4 อนๆ ระบ...............................

10. ในการรกษาพยาบาลครงนน ทาน/ผปวยใชสทธการรกษาพยาบาลใด (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) 1 สทธประกนสขภาพรฐทมอย 2 ประกนสขภาพเอกชน 3 จายเงนเอง 4 อนๆ ระบ.......................... 11. ในการรกษาพยาบาลครงนน ทานตองช าระคาใชจายเองทไมสามารถเบกคนไดจ านวน

................................บาท 12. ทานพงพอใจกบนโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” เพยงใด

1 นอยทสด 2 นอย 3 ปานกลาง 4 มาก 5 มากทสด 13, ทานคดวานโยบาย “เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ควรปรบปรงเรองใดมากทสด (ใหคนไข/ผให

ขอมล บอกมาหนงอยางทคดวาเปนปญหามากทสด หากไมมในตวเลอกกเตมในขออนๆ หากเขาคด ไมออกคอยอานตวเลอกใหเขาเลอกเพยงขอเดยว)



83

เอกสำรอำงอง


1 Paibul Suriyawongpaisal, Wichai Aekplakorn, Samrit Srithamrongsawat, Chaisit Srithongchai, Orawan Prasitsiriphon and Rassamee Tansirisithikul. Copayment and recommended strategies to mitigate its impacts on access to emergency medical services under universal health coverage: a case study from Thailand. BMC Health Services Research. October 2016

2 Paibul Suriyawongpaisal Wichai Aekplakorn Rassamee Tansirisithikul. Does harmonization of payment mechanisms enhance equitable health outcomes in delivery of emergency medical services in Thailand? Health Policy Plan (2015) 30 (10) : 1342-1349

3 สถาบนการแพทยฉกเฉน สรปสาระจากการประชมแนวทางในการปฎบตตามนโยบาย”เจบปวยฉกเฉนวกฤต มสทธทกท” ครงท 1 ณ หองประชมTOPAZ โรงแรมรชมอนด จ.นนทบร 24 สงหาคม 2560

4 Michael Howlett, Allan McConnell, Anthony Perl. Moving Policy Theory Forward: Connecting Multiple Stream and Advocacy Coalition Frameworks to Policy Cycle Models of Analysis. Australian Journal of Public Administration, vol. 76, no. 1, pp. 65–79

5 ไพบลย สรยะวงศไพศาล ถาวร สกลพาณชย สมฤทธ ศรธ ารงสวสด และคณะ พฒนารปแบบและอตราการจายเงนชดเชย การใหบรการผปวยฉกเฉนวกฤตรวม 3 กองทน ภายใตนโยบาย “เจบปวยฉกเฉน รกษาทกท ทวถงทกคน” เสนอตอ สถาบนวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย กนยายน 2556

6 สพฉ. รายงานสถานการณระบบการแพทยฉกเฉนไทย 2559 ISBN : 978-616-7951-20-1 7 Laura Medford-Davis, David Marcozzi, Shantanu Agrawal, Brendan G. Carr, Emily Carrier.

Value-Based Approaches for Emergency Care in a New Era. Ann Emerg Med. 2017;69:675-683 8 Pines JM, McStay F, George M et al. Aligning Payment Reform and Delivery Innovation in

Emergency Care. Am J Manag Care. 2016;22 (8) :515-518 http://www.ajmc.com/printer?url=/journals/issue/2016/2016-vol22-n8/aligning-payment-reform-and-delivery-innovation-in-emergency-care

9 Nir J. Harish, Harold D. Miller, Jesse M. Pines et al. How alternative payment models in emergency medicine can benefit physicians, payers, and patients. American Journal of Emergency Medicine 35 (2017) 906–909

10 ราชกจจานเบกษา ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง หลกเกณฑ วธการ และเงอนไขการชวยเหลอเยยวยาแกผปวยฉกเฉน การระดมทรพยากรและมสวนรวมในการชวยเหลอเยยวยา และการจดใหมการสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลอน 31 มค 2560

11 ส านกเลขาธการคณะรฐมนตร หนงสอดวนทสด นร 0505/11084 เรอง หลกเกณฑ วธการและเงอนไขการก าหนดคาใชจายในการด าเนนการผปวยฉกเฉนวกฤต 30 มค 2560

12 ส านกงานประกนสงคม ประกาศคณะกรรมการการแพทยตามพระราชบญญตประกนสงคม เรอง หลกเกณฑและจ านวนเงนทดแทนคาบรการทางการแพทยกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉน 31 สงหาคม 2560

13 กรมบญชกลาง ดวนทสด กค 0416.4/ว333 ประกาศกระทรวงการคลง เรองหลกเกณฑและอตรา คารกษาพยาบาลประเภทผปวยนอกหรอผปวยใน สถานพยาบาลเอกชนกรณเจบปวยฉกเฉน 31 สงหาคม 2560


14 การตดตามประเมนผลนโยบายการพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ส านกงานวจย

และพฒนาระบบสขภาพชมชน; สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/3161?src=%2Fdspace%2Fhandle%2F11228%2F8%2Fdiscover%3Fquery%3D%25E0%25B8%25A3%25E0%25B8%259E%25E0%25B8%25AA%25E0%25B8%2595%26term%3D8&offset=0&firstItem=true&lastItem=

15 มลนธสาธารณสขแหงชาต ประเมนการปฏบตตามนโยบายโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/8/discover?query=%E0%B8%A3%E0%B8%9E%E0%B8%AA%E0%B8%95&term=8

16 ไพบลย สรยะวงศไพศาล; สภา เพงพศ; สมชาย วรดรมยกล;นภาพร วาณชยกล; สชาดา ภทรมงคลฤทธ. ตดตามประเมนผลนโยบายทมหมอครอบครว http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/8/discover?query=%E0%B8%A3%E0%B8%9E%E0%B8%AA%E0%B8%95&term=8

17 จระวฒน ปนเปยมรษฎ;บญวรา สมะโน; ภทรวลย ตลงจตร; บวรศม ลระพนธ; เพญประภา ศวโรจน; ยทธพงศ วงศสวสดวฒน; ไพบลย สรยะวงศไพศาล; วรสทธ ศรศรวชย; พยอม ถนอวน; ธนนรรจ รตนโชตพานช การศกษาเพอการพฒนาการจดการระบบบรการสขภาพในระดบเขต http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/8/discover?query=%E0%B9%80%E0%B8%82%E0%B8%95%E0%B8%AA%E0%B8%B8%E0%B8%82%E0%B8%A0%E0%B8%B2%E0%B8%9E+%E0%B8%99%E0%B9%82%E0%B8%A2%E0%B8%9A%E0%B8%B2%E0%B8%A2&submit=

18 ไพบลย สรยะวงศไพศาล; สมฤทธ ศรธ ารงสวสด; ยาใจ อภบญโยภาส; สรนาฏ นภาพร; อรวรรณ ประสทธศรผล;วรรณภา บ ารงเขต; สธรดา ฉมนอย การประเมนการใหบรการผปวยอบตเหตฉกเฉนรวมสามกองทน ภายใตนโยบาย เจบปวยฉกเฉน รกษาทกท ทวถงทกคน http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/8/discover?query=%E0%B8%AA%E0%B9%88%E0%B8%87%E0%B8%95%E0%B9%88%E0%B8%AD+%E0%B8%AA%E0%B8%B8%E0%B8%A3%E0%B8%B4%E0%B8%A2%E0%B8%B0%E0%B8%A7%E0%B8%87%E0%B8%A8%E0%B9%8C%E0%B9%84%E0%B8%9E%E0%B8%A8%E0%B8%B2%E0%B8%A5&term=8 19 ไพบลย สรยะวงศไพศาล; สมฤทธ ศรธ ารงสวสด; พนทสร เหมพสทธ; บณยวร เออศรวรรณ; องสมาล ผลภาค; อาณต วรรณศร; วรรณภา บ ารงเขต การรวบรวมองคความรและถอดบทเรยนรปแบบการบรหารจดการระบบการแพทยฉกเฉน ระดบพนท http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/4019 20 Matthias Wendt, Martin Ebinger, Alexander Kunz, Michal Rozanski, Carolin Waldschmidt, Joachim E. Weber, Benjamin Winter, Peter M. Koch, Erik Freitag, Jenrik Reich, Daniel Schremmer, Heinrich J. Audebert and for the STEMO Consortium. Improved Prehospital Triage of Patients With Stroke in a Specialized Stroke Ambulance Results of the Pre-Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical Care in Stroke Study. Stroke. 2015;46:740-745 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.008159

21 Martin Ebinger, MD1,2; Benjamin Winter, MD1,2; Matthias Wendt, MD1; et al. Effect of the Use of Ambulance-Based Thrombolysis on Time to Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;311 (16) :1622-1631. doi:10.1001/jama.2014.2850

22 Erik Björklund Ulf Stenestrand Johan Lindbäck Leif Svensson Lars Wallentin Bertil Lindahl on behalf of the RIKS-HIA Investigators. Pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction. European Heart Journal, Volume 27, Issue 10, 1 May 2006, Pages 1146–1152, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi886


14 การตดตามประเมนผลนโยบายการพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ส านกงานวจย

และพฒนาระบบสขภาพชมชน; สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/3161?src=%2Fdspace%2Fhandle%2F11228%2F8%2Fdiscover%3Fquery%3D%25E0%25B8%25A3%25E0%25B8%259E%25E0%25B8%25AA%25E0%25B8%2595%26term%3D8&offset=0&firstItem=true&lastItem=

15 มลนธสาธารณสขแหงชาต ประเมนการปฏบตตามนโยบายโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/8/discover?query=%E0%B8%A3%E0%B8%9E%E0%B8%AA%E0%B8%95&term=8

16 ไพบลย สรยะวงศไพศาล; สภา เพงพศ; สมชาย วรดรมยกล;นภาพร วาณชยกล; สชาดา ภทรมงคลฤทธ. ตดตามประเมนผลนโยบายทมหมอครอบครว http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/8/discover?query=%E0%B8%A3%E0%B8%9E%E0%B8%AA%E0%B8%95&term=8

17 จระวฒน ปนเปยมรษฎ;บญวรา สมะโน; ภทรวลย ตลงจตร; บวรศม ลระพนธ; เพญประภา ศวโรจน; ยทธพงศ วงศสวสดวฒน; ไพบลย สรยะวงศไพศาล; วรสทธ ศรศรวชย; พยอม ถนอวน; ธนนรรจ รตนโชตพานช การศกษาเพอการพฒนาการจดการระบบบรการสขภาพในระดบเขต http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/8/discover?query=%E0%B9%80%E0%B8%82%E0%B8%95%E0%B8%AA%E0%B8%B8%E0%B8%82%E0%B8%A0%E0%B8%B2%E0%B8%9E+%E0%B8%99%E0%B9%82%E0%B8%A2%E0%B8%9A%E0%B8%B2%E0%B8%A2&submit=

18 ไพบลย สรยะวงศไพศาล; สมฤทธ ศรธ ารงสวสด; ยาใจ อภบญโยภาส; สรนาฏ นภาพร; อรวรรณ ประสทธศรผล;วรรณภา บ ารงเขต; สธรดา ฉมนอย การประเมนการใหบรการผปวยอบตเหตฉกเฉนรวมสามกองทน ภายใตนโยบาย เจบปวยฉกเฉน รกษาทกท ทวถงทกคน http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/8/discover?query=%E0%B8%AA%E0%B9%88%E0%B8%87%E0%B8%95%E0%B9%88%E0%B8%AD+%E0%B8%AA%E0%B8%B8%E0%B8%A3%E0%B8%B4%E0%B8%A2%E0%B8%B0%E0%B8%A7%E0%B8%87%E0%B8%A8%E0%B9%8C%E0%B9%84%E0%B8%9E%E0%B8%A8%E0%B8%B2%E0%B8%A5&term=8 19 ไพบลย สรยะวงศไพศาล; สมฤทธ ศรธ ารงสวสด; พนทสร เหมพสทธ; บณยวร เออศรวรรณ; องสมาล ผลภาค; อาณต วรรณศร; วรรณภา บ ารงเขต การรวบรวมองคความรและถอดบทเรยนรปแบบการบรหารจดการระบบการแพทยฉกเฉน ระดบพนท http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/4019 20 Matthias Wendt, Martin Ebinger, Alexander Kunz, Michal Rozanski, Carolin Waldschmidt, Joachim E. Weber, Benjamin Winter, Peter M. Koch, Erik Freitag, Jenrik Reich, Daniel Schremmer, Heinrich J. Audebert and for the STEMO Consortium. Improved Prehospital Triage of Patients With Stroke in a Specialized Stroke Ambulance Results of the Pre-Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical Care in Stroke Study. Stroke. 2015;46:740-745 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.008159

21 Martin Ebinger, MD1,2; Benjamin Winter, MD1,2; Matthias Wendt, MD1; et al. Effect of the Use of Ambulance-Based Thrombolysis on Time to Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;311 (16) :1622-1631. doi:10.1001/jama.2014.2850

22 Erik Björklund Ulf Stenestrand Johan Lindbäck Leif Svensson Lars Wallentin Bertil Lindahl on behalf of the RIKS-HIA Investigators. Pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction. European Heart Journal, Volume 27, Issue 10, 1 May 2006, Pages 1146–1152, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi886

23 พระราชบญญต สถานพยาบาล (ฉบบท ๔) พ.ศ. ๒๕๕๙

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://library2.parliament.go.th/giventake/content_nla2557/law107-201259-41.pdf&gws_rd=cr&ei=ZlQNWZnHCcaAvQSeta7wBg

24 ไพบลย สรยะวงศไพศาล สมฤทธ ศรธ ารงสวสด ยาใจ อภบญโยภาส และคณะ โครงการประเมน การใหบรการผปวยฉกเฉนวกฤตรวม 3 กองทน ภายใตนโยบาย “เจบปวยฉกเฉน รกษาทกท ทวถงทกคน” เสนอตอ สถาบนวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย เมษายน 2556

25 SaifuddinAhmed. Methods in Survey Sampling Biostat140.640ซ StratifiedSampling. http://ocw.jhsph.edu/courses/StatMethodsForSampleSurveys/PDFs/Lecture4.pdf

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล · 2018-11-15 ·...

Documents