การพยาบาลผปวย Respiratory Dysfunction

หนงฤทย โพธศร

วตถประสงค

• เมอนกศกษาศกษาบทเรยนนแลวสามารถ

• มความรเกยวกบความหมายและอบตการณของภาวะวกฤตเกยวกบการหายใจ

• มความรความเขาใจเกยวกบภาวะวกฤตเกยวกบการหายใจชนดตาง ๆ

• Acute & Chronic respiratory failure • Acute respiratory distress syndrome (ARDS) / • Acute Lung injury (ALI) • Pulmonary embolism (PE) • Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) • Asthma • การพยาบาลผปวยทมภาวะวกฤตเกยวกบการหายใจ

Acute & Chronic respiratory failure ARDS/ ALI Pulmonary embolism (PE)

COPD Asthma

Respiratory

Lung Anatomy

Respiratory Function

Maintain Adequate Oxygenation

and Ventilation

:drive

:pump

:gas exchange

Normal Lung

Normal Alveoli

•

Gas Exchange Unit

Fig. 66-1

RESPIRATORY

FAILURE

Epidemiology

• Incidence: about 360,000 cases per year in the United States

• 36% die during hospitalization • Morbidity and mortality rates increase with

age and presence of comorbidities

http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.

RESPIRATORY FAILURE

ภาวะทระบบหายใจแลกเปลยนกาชไมเพยงพอ

ตอความตองการของรางกาย ทาใหระดบ

ออกซเจนในเลอดแดงตา (Hypoxia) หรอ

คารบอนไดออกไซดคงในเลอด (Hypercarbia)

RESPIRATORY FAILURE

: Classification

•Type 1. Oxygenation failure • type 2. Ventilatory failure • and mixed type

Respiratory Failure PaO2 <60, and/or PaCO2 >50

Pathophysiology Hypoxemic (Type I) Hypercapnic (Type II) Chronic Acute

สาเหต hypoxemia

(A-a)O2 normal ออกซเจนในถงลมมนอยจง

แลกเปลยนไดนอย

(A-a)O2 Increase ออกซเจนในถงลมมปกตถงมากแต

แลกเปลยนไดนอย

• Decrease FiO2 • CO2 retention

Diffusion defect V/Q mismatch True shunt Delivery≠demand

คาปกตของเลอดทไหลผานปอด เลอดไหลผานประมาณ 5 ลตร/นาท (5000 cc/นาท)

อากาศทเขา – ออก ประมาณ 4 ลตร/นาท (4000 cc/นาท)

Ventilation = Alveolarventilation (V) Perfusion Pulmonary perfusion (Q)

หรอ = 4 V/Q หรอ 0.8 5 V/Q = 0 (V/Q mismatch = ventilation – Perfusion mismatch )

(หนา 314)

http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=\websites\emedicine\med\images\Large\1125med2011-01.jpg&template=izoom2

ภาวะทมการพรองของออกซเจนในเลอดแดง

(Hypoxemia) โดยม PaO2 < 60 mmHg หรอ

คารบอนไดออกไซดคง (Hypercapnia) โดยม

PaCo2 > 50 mmHg เกดขนอยางรวดเรว

ภาวะทมการพรองของออกซเจนในเลอดแดงและ

คารบอนไดออกไซดสงขนอยางคอยเปนคอยไป โดย

เกดหลง 48- 72 ชม รางกายสามารถปรบชดเชยโดย

การสรางเมดเลอดแดงเพมขนและไตชดเชยภาวะ

การเปนกรดดางของรางกายโดยการเกบคารบอเนต

ไวเพมขน มผลให HCO3 - ในเลอดสงขน

สาเหต Hypoxemic (Type I) COPD

ปอดอกเสบ

เนอเยอปอดบวมนา

หอบหด

ลมในชองปอด Pulmonary emolism

หวใจพการแตกาเนด

ถงลมโปรงพอง ARDS/ALI

สาเหต

Hypercapnic (Type II) • Fail chest, COPD

• หอบหด

• ยาเกนขนาด

• สารพษ • Myasthenia gravis

• โปลโอ

• เนอเยอปอดบวมนา • ARDS/ALI

• บาดทะยก

พยาธสรรภาพ

Hypercapnic respiratory failure (type II)

Ventilation

Hypoxemic respiratory failure(Type I)

Acute respiratory failure

โรคปอดตางๆ COPD,

Pneumonia,Pulmonary edema etc.

Pao2

Hypoxia, shunt, V/Q mismatch

Gas Exchang Perfusion

PaCo2

Respiratory acidosis

โรคปอดตางๆ COPD, severe asthma , Head and cervical cord

injury etc.

Copyright © 2007, 2004, 2000, Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. All Rights Reserved.

Diffusion Limitation

Fig. 68-5

ส

อาการและอาการแสดง

• ทางสมอง :กระสบกระสาย แขนขาออนแรง เวยนศรษะ

หยดหายใจ

• ระบบหวใจและหลอดเลอด: ระยะแรกชพจรเตนเรว

ความดนโลหตสง หวใจเตนชา ระยะหลงความดนโลหต

ตาและหยดหายใจ

• ระบบหายใจ : หายใจเรวตน

• ระบบผวหนง: cyanosis

Cyanosis

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

• ภาวะการหายใจถกกดอยางเฉยบพลน (ARDS) หมายถง

ภาวะทหายใจไมเพยงพออยางรนแรง

• หรอภาวะออกซเจนในเลอดตา (hypoxemia)

• มกเกดขนภายใน 72 ชม

สาเหต

• ปอดมการอกเสบ (inflammation) and ALI

•

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

ARDS - Epidemiology

New criteria allow better estimate of incidence

• 1994 criteria in Sweden: ALI 17.9/100,000; 13.5/100,000 ARDS

• US: may be closer to 75/1000,000 • Incidence in children appears similar • 5-9% of PICU admissions

Clinical Disorders Associated with ARDS

Direct Lung Injury Indirect Lung Injury

Common causes Common CausesPneumonia SepsisAspiration of gastriccontents

Severe trauma with shock ,multiple transfusions

Less common causes Less common causesPulmonary contusion Cardiopulmonary bypassFat emboli Drug overdoseNear-Drowning Acute pancreatitisInhalational injury Transfusions of blood productsReperfusion pulmonaryedema

The Problem: Lung Injury

Etiology In Children

Trauma 5%

Non-infectious Pneumonia 14%

Cardiac Arrest 12%

Septic Syndrome 32%

Infectious Pneumonia 28%

Davis et al., J Peds 1993;123:35

ARDS - Pathogenesis

Instigation • Endothelial injury: increased permeability of alveolar - capillary barrier

• Epithelial injury : alveolar flood, loss of surfactant, barrier vs. infection

• Pro-inflammatory mechanisms

ARDS Pathogenesis: Resolution Phase

Equally important • Alveolar edema - resolved by active sodium transport

• Alveolar type II cells - re-epithelialize • Neutrophil clearance needed

ARDS - Pathophysiology

• Capillary leak:non-cardiogenic pulmonary edema

• Inflammatory mediators • Diminished surfactant activity and airway

collapse • Reduced lung volumes • Heterogeneous • “Baby Lungs” • Altered pulmonary hemodynamics

NEJM 2000;342:1334-1349

NEJM 2000;342:1334-1349

NEJM 2000;342:1334-1349

อาการและอาการแสดง

• ระยะแรก เกดขน 6-48 ชม

• กระสบกระสาย หงดหงด ระดบความรสกตวลดลง

• หายใจหอบเหนอย

• Respiratory acidosis • หวใจเตนเรว

อาการและอาการแสดง

• ระยะหลง เกดขนหลง 48 ชม

• PaO2 ลดลง

• ซด

• หวใจเตนเรว

• เขยว ซม สบสน

• หายใจหอบเหนอยอยางรนแรง

พยาธสรรภาพ ARDS

ยากลม anicoagulant ทางหลอดเลอดดา

ให Streptokinase, uokinase, tissue plasminogen

activator (tPA)

ทาผาตด embolectomy

การรกษา

การประเมนสภาพของ ARDS

• 1. มอาการหอบเหนอยอยางรวดเรว

• 2. x-ray ปอด พบ infiltration • 3. ขาดออกซเจน อยางรนแรง hypoxia

• 4. ไมมความผดปกตของหวใจ ใชแยก CHF

Treatment

No specific treatment Mainstay of treatment: supportive care

Avoid iatrogenic complications Treat the underlying cause Maintain adequate oxygenation Purse lip breathing for Increased

ventilation

Supportive Care Prevention of deep vein thrombosis,

gastrointestinal bleeding, and pressure ulcers

Semi-recumbent position (Elevation head 30-45 degree)

Enteral nutrition Infection control Goal-directed sedation practice Glucose control

Ventilator Strategy

Pulmonary embolism: PE

ภาวะทเกดลมเลอดอดตนในเสนเลอดอดตนใน

หลอดเลอดแดงปอด เปนลมหรอ Thrombus

เคลอนทจากหลอดเลอดดา ปอด

หลอดเลอดแดงอดตน

USA : 71 – 117 ตอ 100,000 คน/ป

เสยชวต 100,000 – 200,000 คน/ป

อบตการณ PE

สาเหต PE

• DVT • Air embolism • Septicemia • Toxemia • Fat embolism

พยาธสรรภาพ

• Embolus venous circulation เขาสหวใจหองลางซาย

• Pulmonary artery capillary ในปอด เพมแรงตานในปอด แลกเปลยนกาชลดลง

• hypoxia

การประเมนสภาพ

Contrast enhanced spiral CT

• Pulmonary hypertention • Pulmonary infarction • กลามเนอหวใจตายและหวใจวาย

• Stroke • ARDS และ shock

ภาวะแทรกซอน

COPD

เกณฑการวนจฉยการเกดปอดอกเสบ

• การมไขสง หนาวสน เจบหนาอก

• ไอ (Cough) หอบเหนอย และมเสมหะคลายหนอง

• Gram ‘s stain ตรวจพบเชอในเสมหะหรอการเพาะ

เชอจากเสมหะ

Asthma

Asthma

อาการและอาการแสดง

ไอ

• หายใจมเสยงหวด (Wheezing) ทงหายใจ เขา - ออก

• หายใจสนและลาบาก

• แนนหนาอก

• มเสมหะขนเหนยว คนจมก

VAP & HAP

Ventilator-associated pneumonia and Hospital – Acquired (Nasocomial) Pneumonia

VAP & HAP

• ปอดอกเสบจากการตดเชอในโรงพยาบาล

• พบไดบอยจากการตดเชอจากการใชเครองชวย

หายใจ

ยากลม anicoagulant ทางหลอดเลอดดา

ให Streptokinase, uokinase, tissue plasminogen

activator (tPA)

ทาผาตด embolectomy

การรกษา

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

1. การหายใจไมมประสทธภาพเนองจากถงลมและ

หลอดเลอดฝอยมการซมผานของของเหลว (permibility)

สง และความยอมตาม (Compliance) ของปอดลดลง หรอ

การขยายตวของปอดลดลง

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

ปลายมอ-ปลายเทาอน ไมเขยว

ABG อยในเกณฑปกต

เสยงหายใจชดขน หายใจอยในเกณฑปกต

ไมหอบเหนอย ไมมเสยงเสมหะ

SpO2 > 95 %

สญญาณชพอยในเกณฑปกต

เกณฑผลลพธ

ประเมนและบนทกรปแบบ ลกษณะ อตรา ความลก และ

เสยงหายใจ

ประเมนการขยายของทรวงอก

จดทาศรษะสง (Semi-fowler)

ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษา

สงเสรมใหผปวยพกผอนอยางเพยงพอ

การพยาบาล

2. การแลกเปลยนกาชไมมประสทธภาพเนองจากถง

ลมและผนงหลอดเลอดฝอยผดปกตจาก Surfactant ลดลง/ มลม / หรอมการอดตนในหลอดเลอดฝอยบรเวณปอด

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

เสยงหายใจชดขน หายใจอยในเกณฑปกต

สญญาณชพอยในเกณฑปกต

SpO2 > 95 %

ปลายมอ-ปลายเทาอน

เกณฑผลลพธ

การพยาบาล

ประเมนและบนทกสญญาณชพ และเสยงหายใจ

ประเมนและบนทก CVP และ CO

ประเมนภาวะเจบหนาอกและแนนหนาอก

ดแลใหผปวยไดรบออกซเจน

3. ขบเสมหะไมมประสทธภาพเนองจากเสมหะออก

มากและขน

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

เสมหะออกดขน เสยงหายใจชดขน ทางเดนหายใจโลง

หายใจอยในเกณฑปกต ไมหอบเหนอย

ปลายมอ – ปลายเทาไมเขยว

ไมมเสยงเสมหะ

เกณฑผลลพธ

ประเมน airway pressure ทก 1-2 ชวโมง และฟงเสยง

ปอดทก 2-4 ชวโมง

ใส oral airway ใหอยในทาทเหมาะสมและทางเดนหายใจโลง

ดดเสมหะทกครงทมเสมหะ เพอใหทางเดนหายใจโลง

ดแลใหไดรบยาขยายหลอดลมตามแผนการรกษาและประเมนผล

ของการยา

พลกตวทก 1-2 ชวโมง เพอทาใหมการเคลอนของเสมหะ

การพยาบาล

• ผปวยวตกกงวล สบสน เนองจากภาวะหอบ

เหนอย มความไมแนนอนในการรกษาและ

สญเสยการควบคมรางกาย

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

ขอมลสนบสนน สหนา ทาทางเครยด เสยงสน มอสน กระตก นอนไมหลบ หายใจเรว ชพจรเตนเรว นอนไมหลบ กระสบกระสาย โมโหฉนเฉยวงาย แยกตนเอง ไมใหความรวมมอในการรกษา

ขอมลสนบสนน

99

วตถประสงค:- ความเครยด ความวตกกงวลลดลง

เกณฑการประเมนผล สหนาสดชน ทาทางผอนคลาย เสยงปกต มอไมสน ไมกระตก นอนหลบ พกผอนได รบรสงตางๆไดด รวมมอในการรกษา

100

การพยาบาล 1. ประเมนพฤตกรรมอยางสมาเสมอ

2. สรางสมพนธภาพ 3. ชวยใหรบรสถานท เวลา 4. สมผส พดคย

5. ลดสงกระตน สงเสรมใหพกผอน

6. ใหขอมลแกผปวยและญาต

101

ABG (Arterial Blood gas)

Normal ABGs

pH = 7.35-7.45

• PCO2 = 35-45

• PO2 = 80 - 100 • HCO3 = 23-27

Respiratory and Metabolic Acidosis and Alkalosis

• CO2 is an acid and is controlled by the Respiratory (Lung) system

• HCO3 is an alkali and is controlled by the Metabolic (Renal) system

• Respiratory response is immediate; Metabolic response can take up to 72 hours to respond (except in patients with COPD who are in a constant state of Compensation!)

ABG Interpretation Step 1: Check the pH: Is it acidotic or alkalotic or

normal? pH below 7.35 is acidotic; pH above 7.45 is alkalotic

If pH is normal, then the ABG is

compensated; if pH not normal, then the ABG is uncompensated

ABG Interpretation (cont’d) Step 2. Check the CO2 and HCO3: If the CO2 (acid) is above 45, the pt is

acidotic; if the CO2 is below 35, the pt is alkalotic

If the HCO3 is above 27, the patient is

alkalotic; if the HCO3 is below 23, the patient is acidotic

ABG Interpretation (cont’d) Step 3 If the CO2 is high (above 45), then the patient is in

Respiratory Acidosis; if the CO2 is low (below 35), then the patients is in Respiratory Alkalosis.

If the HCO3 is high (above 27), then the patient is in

Metabolic Alkalosis; if the HCO3 is low (below 23), then the patient is in Metabolic Acidosis.

ABG Example • pH = 7.45 • CO2 = 37 • HCO3 = 32

• Metabolic Alkalosis

ABG Example • pH = 7.29 • CO2 = 50 • HCO3 = 26

• Respiratory Acidosis