การพยาบาลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

อ.กฤษณา เฉลยวศกด RN, MSN, Adult Nursing

วตถประสงค

2. สามารถอธบายถงแผนการพยาบาลผปวยทมคลนไฟฟาหวใจผดปกตได

3. สามารถปฏบตการพยาบาลผปวยทมคลนไฟฟาหวใจผดปกตไดถกตองและทนทวงท

1. สามารถวเคราะหและแปลผลคลนไฟฟาหวใจไดทงปกตและผดปกต

PACEMAKER CELL- SA NODE Primary pacemaker 60-100 / min- AV NODE Subsidiary pacemaker 40-60/ min - VENTRICLE (Purkinje Fiber) 20-40 / min

CONDUCTING CELL - AV NODE – Common Bundle of His – LBB & RBB – Purkinje FiberMYOCARDIUM- เซลลกลามเนอทวไปจะหดตวเมอถกกระตน

เซลลหวใจ

Sinoatrial node (S.A. node) อยตรวจบรเวณแนวตอของ superior vena cava กบเอเตรยมขวา ท าหนาทเปนเซลลใหก าเนดจงหวะการเตนของหวใจ (pacemaker cell) สามารถผลตสญญาณไฟฟาขนเองโดยอตโนมตนาทละ 60-100 ครง

ระบบการน าไฟฟาของหวใจ

Atrioventricular node (A.V. node) อยตรงสวนลางของผนงกนระหวางเอเตรยมขวาและซายของหวใจหองบน ท าหนาทถายทอดสญญาณไฟฟาจากหวใจหองบนมายงหวใจหองลาง และสามารถใหก าเนดไฟฟาไดเองในอตรา 40-60 ครงตอนาท

ระบบการน าไฟฟาของหวใจ

Bundle of His กลมเซลลนตอออกไปจาก A.V. node เขาไปในผนงกนระหวางเวนตรเคล แลวแยกออกเปน 2 แขนง คอ right และ left bundle of brunch ท าหนาทรบสญญาณไฟฟาตอจาก A.V. node

ระบบการน าไฟฟาของหวใจ

Purkinje fibers เปนเสนใยทแยกออกจาก (bundle brunch) ทงสองขางอยในชนใตเยอบหวใจของเวนตรเคล ท าหนาทใหสญญาณไฟฟาแผกระจายไปอยางรวดเรว ท าใหเวนตรเคลบบตวพรอมกนอยางมประสทธภาพ และสามารถใหก าเนดไฟฟาไดดวยอตราต ากวา 40 ครงตอนาท

ระบบการน าไฟฟาของหวใจ

การเกดไฟฟาในเซลลของหวใจ

Polarization ( resting ) ผนงเซลลกลามเนอหวใจมประจบวกเทากบประจลบ โดยมความเขมขน K (ประจลบ)

สงกวาความเขมขน Na (ประจบวก) ผนงเซลลยอมให K ซมผานผนงเซลลได แตไมยอมให Na ซมผานเลย ดงนนจงมประจลบอยในเซลล ประจบวกอยนอกเซลล

Depolarization เมอเซลลถกกระตน จะมการเปลยนศกยของผนงเซลล โดยยอมให Na เขา เซลล ท าใหมประจบวกอยในเซลล ประจลบอยนอกเซลลRepolarization เซลลกลบคนสสภาพปกต โดยกระตนใหกลบมประจบวกอยภายนอก และประจลบอยในเซลลระบบสงน าคลนไฟฟาหวใจ

1. P wave เปนคลนแรกทเกดจาก S.A. node สงกระแสไฟฟาไปกระตนเอเตรยมใหม depolarization เกดกอนทเอเตรยมทงสองขางจะบบตว คาปกต 0.10 วนาท คลนสงไมเกน 0.3 mV.

2. P-R interval เปนชวงเวลาทคลนไฟฟาจาก S.A. node ผานทวเอเตรยมไปยง A.V. node นบเปนจดเรมตน depolarization ของเอเตรยม จนถงจดเรมตน depolarization ของเวนตรเคล คาปกต 0.12-0.2 วนาท

3. QRS complex เปนคลนไฟฟาหวใจทบนทกไดขณะทม depolarization ของเวนตรเคล มขนาดคลน 0.5-3 mV. และกวาง 0.05-0.10 วนาท = 2 ชองครง (เลก) ถาเปน PVC จะกวางกวาน

4. S-T Segment เปนชวงจากจดสนสดของ QRS complex ไปยงจดเรมตนของ T wave คอชวงเวลาท depolarization สนสดลง และกอนท repolarization จะเรมขน ระยะนจะไมมความแตกตางประจไฟฟาทขวบวกและลบ จงบนทกคลนไฟฟาหวใจไดเปนเสนราบ

5. T wave เกดจาก repolarization ของเวนตรเคลซายและขวา เกดกอนทเวนตรเคลทงสองคลายตว ปกตคลนสงไมเกน 0.5 mV. T wave สง K สง .ให Glucose +RI + Kexestate

6. U wave เปนคลนบวกทเกดตามหลง T wave ปกตไมคอยพบ คลนนจะสงขนชดเจนเมอภาวะโปแตสเซยมต าหรอเวนตรเคลขยายโต

หลกการอานและแปลผล EKG

* Rate

* Rhythm

* P Wave

* PR interval

* QRS complex

ดอาการและอาการแสดงของผปวย

1 mm = 0.04 sec

1 ชองใหญ ม 5 ชองเลก = 0.2 sec

Rate

การหา rate ท EKG regular rhythm

วธท 1 การนบชองสเหลยมเลก

Heart rate / min = 1500จ านวนชองเลกทอยระหวาง RR interval

Interval 1 mm equal to 0.04 secInterval 5 mm equal to 0.20 secInterval 25 mm equal to 1 secFor 1 minute consist of 1500 mmOr equal to 1500/5 300 blocks

Heart rate / min = 1500 = 150ครง/ นาท

10

การหา rate ท EKG regular rhythm

วธท 2 การนบชองสเหลยมใหญ

Heart rate / min = 300

จ านวนชองใหญทอยระหวาง RR interval

0 300 150 100 75 60 50

การหา rate ท EKG irregular rhythm

* เลอก R wave จดเรมตน นบชวงไป 15 ชองใหญ* นบ QRS ทอยในชวงน แลวคณดวย 20 คอ

Heart rate ใน 1 นาท

วธท 1

วธท 2 * เลอก R wave จดเรมตน นบชวงไป 30 ชองใหญ

* นบ QRS ทอยในชวงน แลวคณดวย 10 คอ

Heart rate ใน 1 นาท

HR = 45 / min

HR = 60 / min

พจารณา ดงน• จงหวะสม าเสมอหรอไมสม าเสมอ โดย

- จงหวะการเตนของเอเตรยมจาก P-P interval - ดจงหวะการเตนของเวนตรเคลจาก R-R interval

วาคงทหรอไม• มลกษณะของ wave ทมาเรวหรอ ชากวาก าหนดหรอไม (ectopic beat)

The rhythm

• มหรอไม

• ถามแตละตว รปรางปกตหรอผดปกตอยางไร

• เกดกอนหรอตามหลง QRS

• สมพนธกบ QRS หรอไม

• ม P wave จ านวนมากกวา QRS หรอไม

- P-R intervals คงทหรอไม?

- P-R interval อยในชวงปกตหรอไม?

-ถา P-R interval ไมเทากน มลกษณะทเปลยนแปลงอยางไร?

• มระยะหางเทากนหรอไม

• ความกวางปกตหรอไม

• รปรางเหมอนกนหรอไม

• เกด คลนทมาเรวหรอ ชากวาก าหนดหรอไม (ectopic beat)

มลกษณะ1. อตราการเตนปกต คอ 60-100 ครง/นาท Atrial rate = Ventricular rate2. จงหวะการเตนสม าเสมอ PP และ RR interval มคาคงท3. P wave รปรางปกตและเหมอนกน น าหนา QRS ทกตว และหวตงใน

Lead I, II, aVF หวกลบใน aVR4. PR, QRS ปกตทงระยะเวลาและรปราง

Normal sinus rhythm

1. ลกษณะคลนไฟฟาหวใจ ปกต/ ผดปกต/artifact: การแกไขเบองตน

2. หวใจเตนผดจงหวะเปนชนดไหน

- ชนดอนตราย ตองรบใหการรกษา

- ชนดไมอนตราย สามารถรอได

- เปนแบบเรอรง ไมจ าเปนตองใหการรกษาทจ าเพาะ: ใหค าแนะน า /แกไขทสาเหต

3. ใหการพยาบาล และวางแผนการพยาบาลลวงหนาไดเหมาะสม

การดแลผปวยทภาวะหวใจเตนผดจงหวะ : พยาบาลตองมความรและทกษะ:

ความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจทแตกตางจากคลนไฟฟาหวใจปกต ในดานลกษณะ

- จงหวะ: สม าเสมอ / ไมสม าเสมอ

- อตราการเตนของหวใจ: ชา / เรว

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia)

- โรคหลอดเลอดหวใจ: กลามเนอหวใจขาดเลอด / กลามเนอหวใจตาย

- โรคความดนโลหตสงจากโรคหวใจ

- โรคของลนหวใจ: โรคหวใจรหมาตก mitral valve prolapse

- ภาวะหวใจวาย (heart failure) โรคกลามเนอหวใจพการ (cardiomyopathy)

- โรคหวใจทเปนแตก าเนด : ASD,VSD

- เยอหมหวใจอกเสบ

- Sick sinus syndrome

สาเหต: 1. สาเหตทมาจากหวใจ : โรคหวใจชนดตางๆ

ความไมสมดลของอเลกโตรลยท : hypokalemia, hyperkalemia, hypomagnesium

จากยา (โดยเฉพาะยาทใชรกษาโรคหวใจ) เชน digoxin, antiarrhythmic drug (cordarone, propanolol)

- การตดเชอในระบบตาง ๆ เชน แผลผาตด การท าหตถการตาง ๆ

- โรคระบบตอมไรทอ เชน thyrotoxicosis มะเรงตอมหมวกไต

- โรคระบบทางเดนหายใจ เชน COPD, Corpulmonale

ระบบประสาทอตโนมตท างานผดปกต: Hypersensitive Carotid Sinus Syndrome

ภาวะความผดปกตบางอยาง: ซด hypoxia, acidosis,shock

สาเหต: 2. สาเหตทไมไดมาจากหวใจ

1. ภาวะหวใจเตนชาผดปกต (bradyarrhythmias)

2. ภาวะหวใจเตนเรวผดปกต (tachyarrhythmias)

2.1 Narrow QRS complex tachycardia

2.2 Wide QRS complex tachycardia

การแบงภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

Bradyarrhythmias ทส าคญ

- Sinus bradycardia

- Sinus arrhythmia

- Sinus arrest

- Sino- atrial (exit)block

- Atrio -ventricular block : AV block

- AF& SVR

- Atrial flutter

- Junctional rhythm

- Idioventricular rhythm

Sinus Bradycardia

- rate 40-60 ครง/นาท จงหวะการเตนสม าเสมอ

- P wave รปรางปกต น าหนา QRS complex ทกตว

-PR interval, QRS complex, T waveปกต เหมอน normal sinus rhythm พบใน คนปกตทแขงแรง นกกฬา สงอาย โรคหวใจ หรอไดรบยา B-blocker, amiodarone, digitalis

Sinus Bradycardia

- rate 40-60 ครง/นาท จงหวะการเตนสม าเสมอ

- P wave รปรางปกต น าหนา QRS complex ทกตว-PR interval, QRS complex, T waveปกต เหมอน normal sinus rhythm พบใน คนปกตทแขงแรง นกกฬา สงอาย โรคหวใจ หรอไดรบยา B-blocker,

amiodarone, digitalis

Sinus Arrhythmia

- จงหวะการเตนไมสม าเสมอ หายใจเขาอตราเรว หายใจออกอตราชาลง PP,

RRไมคงทตางกน >0.16วนาท

-พบไดในผสงอาย หรอ โรคกลามเนอหวใจดานลางตายเฉยบพลน

- P wave น าหนา QRS complex ทกตว และ PR ปกต

Sinus Arrest - จงหวะเตนไมสม าเสมอ RR ไมคงท

- P wave น าหนา QRS complex ทกตว และPR ปกต

Sinoatrial (SA) block

การรกษา โดยปกตแลวไมจ าเปนตองรกษา แตจะรกษาเมอ COลดลงหรอหวใจเตนชามากๆ คอ มอาการความดนโลหตต า หนามด ออนเพลย เจบหนาอก •ยาทใชคอ Atropine ซงจะไปปดกนการท างานของประสาทเวกสท SA node โดยมากจะฉด 0.5-1 มก. V ถาไมไดผลอาจให Isoprel 1มก.ใน 5% D/W 500 ml. V•หากไมไดผลอาจตองใส เครองกระตนการเตนของหวใจ (pacemaker)

Idioventricular rhythm

Junctional rhythmrate 40-60 bpm

rate 20-40 bpm

First - degree AV block

- P wave 1 ตว ตามดวย QRS complex 1 ตว ตามปกต

- PR interval กวางกวา 0.20 วนาท

พบในคนปกตทม vagal toneเพม นกกฬา โรคหวใจไดรบยาบางอยาง

Second - degree AV block : Mobitz I (Wenckebach)

- P wave และ QRS complex รปรางปกต- PR interval จะคอยๆ กวางออก ในแตละ QRS complex จนในทสด

P wave ตวหนงจะ ไมม QRS complex เกดตามมา

พบไดในคนปกต นกกฬา ยาบางอยาง โรคหวใจ เชน Inferior wall MI

2nd - degree AV block : Mobitz II

- P wave ปกต เกดสม าเสมอ P wave บางตว ม QRS ตามมาปกตและ PR คงท แตบางตวไมม QRS ตามมา-ventricle rate เตนนอยกวา atrium rate

4 : 3 AV block คอ ม P wave 4 ตว ม QRS 3 ตว

พบในผปวยโรคหวใจ เชน Anterior wall MI

3rd degree AV block:Complete Heart Block

- P wave ปกต มจงหวะการเตนสม าเสมอ มจ านวนมากกวา QRS-QRS ไมสมพนธกบ P wave เกดขนสม าเสมอหรออาจไมสม าเสมอ รปรางขนอยกบต าแหนงของ pacemaker

-PP, RR คงท แต PR เปลยนแปลง

1. HR ทชาเกนไป (< 60 ครง/นาท) จะท าใหเกด low CO ท าใหhemodynamic เปลยนแปลงได

2. อาจท าใหเกดหวใจเตนผดจงหวะทรนแรงตามมา : heart block, Torsades de pointes, VT , VF

ลกษณะทางคลนก/อนตรายจากหวใจเตนชา

3. อนตรายขนกบ

- อตราการเตนของหวใจทชามาก

- ระยะเวลาของการเกด

- สาเหตของการเกด

- ภาวะโรคหวใจทผปวยเปนอย

การพยาบาล1. บนทกEKG rhythm strip / EKG 12 leads ไวเปนหลกฐาน

2. วเคราะหคลนไฟฟาหวใจใหแนใจวาจงหวะการเตนของหวใจทเตนชา - ชนด / จดก าเนดทไหน : SA node, Atrium, AV junction, ventricle

- ประเมนความรนแรงของจงหวะการเตนของหวใจทเตนชา

3. ประเมนอาการ / อาการแสดงของผปวย จาก

- vital signs : BP, HR, RR

- อาการแสดงวาอวยวะทส าคญไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ

การพยาบาล(ตอ)

การพยาบาล (ตอ)

- สมอง (brain perfusion) ระดบความรสกตวทเปลยนไปเชน ซมลง เอะอะ เวยนศรษะ หนามด เปนลม ชก หมดสต

- หวใจ : เจบหนาอก เหนอย หายใจล าบาก หวใจลมเหลว

- ไต : ปสสาวะออกนอยลง , ระดบ creatinine เพมขน, ปสสาวะเขมขน

4. ประเมนความรนแรง / ตดสนใจและวางแผนการพยาบาลในเบองตน

- รายงานแพทยรบดวน?

- รอสงเกตอาการตอได ? ใหการเฝาระวงคนหาสาเหต

การพยาบาล(ตอ)

การพยาบาล (ตอ)

5.คนหาสาเหตพนฐาน 6 H, 6 T และใหการพยาบาลเบองตนตามสาเหต

- ใหออกซเจน

งดยาทท าให HR ชา เชน ยากลม propanolol, atenolol, diltiazem, digoxin, amiodarone, isoptin : (beta-blocker:

- ลดการบบตวของหวใจ)

- หลกเลยงอาการทกระตนระบบประสาท parasympathetic เชน อาการกลนหายใจนาน ๆ การออกแรงเบง อาการคลนไสอาเจยน การนอนหลบสนท

- ภาวะจากโรคหวใจเอง : กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

การพยาบาล(ตอ)

การพยาบาล(ตอ)

6. เตรยมยาทชวยเพมอตราการเตนของหวใจ / อปกรณการแพทยทจ าเปน

- atropine, dopamine, adrenaline, isoproterenol

- เครองกระตนหวใจชวคราว : transvenous pacemaker, transcutaneouspacemaker : TCP (external pacemaker)

- ลอเขนฉกเฉน / อปกรณและยาใหพรอม

7. ตดตามผลตรวจตางๆ : K, Mg, digoxin level

8. ตดตามประเมนผลขณะใหการรกษาพยาบาล /เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการรกษา / จากภาวะแทรกซอนของโรค

- การให atropine ผปวย AMI จะท าใหกลามเนอหวใจตองการออกซเจนมากขนดวย

การพยาบาล(ตอ)

การพยาบาล(ตอ)

- ผปวยทใสเครองกระตนหวใจ พยาบาลตองดแลและประเมน ไดในเรอง

- เครองท างานหรอไม

- เครองท างานผดปกตหรอไม

- ถามสงผดปกตเกดขนจะแกไขอยางไร

- ผปวยทมหวใจเตนผดจงหวะชนด SSS และมอาการหมดสตทนททนใด (Adams-stokes attack) บอยครง จ าเปนตองไดรบการรกษาโดยการใสเครองกระตนหวใจแบบชวคราว /ถาวร เพราะการรกษาดวยยาจะไมไดผล

การพยาบาล(ตอ)

การพยาบาล(ตอ)

การดแลผปวยทใช TCP (transcutaneous pacer)

- กอนตดแผนตองเชดบรเวณผวหนงทหนาอกใหสะอาด / ลดคราบไขมนทผว(เปนฉนวน)

- ตดแผน TCP ใหเรยบแนบกบผวหนง หามตดบนปมกระดก

- ใชไฟฟาในกระตนคอนขางสงผปวยจะรสกเจบได อาจตองใหยาแกปวด

การพยาบาล(ตอ)

การพยาบาล(ตอ)

การใส transvenous pacemaker ตดตามดการท างาน/ ต าแหนงการกระตนใหเหมาะสมตลอดเวลา จากลกษณะคลนไฟฟาหวใจ

- failure to capture

- failure to pace

- failure to sense

- oversensing

Tachyarrhythmias ทส าคญ

Narrow QRS complex tachycardia

- Sinus tachycardia

- AF& RVR

- Atrial flutter

- Multifocal atrial tachycardia: MAT

- Paroxysmal supraventricular tachycardia:

PSVT

AVNRT(AV nodal reentrant tachycardia)

AVRT (Atrioventricular reentrant tachycardia)

- Junctional tachycardia

Sinus Tachycardia

- Rate มากกวา 100 ครง/นาท จงหวะการเตนสม าเสมอ

- P wave น าหนา QRS complex ทกตวใน อตรา 1:1

- PR ปกต และ คงท

ลกษณะ

Atrial rate 250-350 ครง/นาท จงหวะสม าเสมอหรอไมสม าเสมอ

P wave ไมชด ม Flutter wave (F wave) ลกษณะเดนคลายฟนเลอย (sawtooth pattern) เหนชดใน lead II,III, aVF, V1

ventricular rate ไมแนนอน

Atrial flutter with 2 - 5 : 1 AV conduction

- atrial rate 400-700 ครง/นาท

-P wave หายไป ม fibrillation wave เหนชดใน II, III, aVF, V2 ลกษณะเปนเสนหยกไปมา ไมสม าเสมอ QRS ปกต

-ลกษณะเดนของ AF คอ ม จงหวะการเตนของหวใจไมสม าเสมอ

- ventricular rate >100 ครง/ นาท เร ยกวา Rapid ventricular response (RVR)

< 100 ครง/นาท 60-100 ครง/นาท = Moderate vent. response (MVR)

< 60 ครง/นาท เร ยกวา Slow vent. response (SVR)

Atrial Fibrillation

1. HR ท เรวเกนไป (โดยเฉพาะ > 150 ครง/นาท) จะท าใหเกด low CO ได

2. อนตรายขนกบ

- ชนดของคลนไฟฟาหวใจทเกด : AF จะท าใหเกด CO ลดลงไดมากกวาปกต เพราะไมมการบบตวของเอเตรยม

- อตราการเตนของหวใจทเรวมาก ท าให CO ลดลง เกดหวใจวายเฉยบพลนได

-ระยะเวลาของการเกด

ลกษณะทางคลนก/อนตรายจากหวใจเตนเรว

หลกการรกษา Atrial Fibrillation

Rate Control

Rhythm control

Anticoagulation

Rate Control in acute

1.ผปวยทอยในภาวะหวใจลมเหลว

Digoxin 0.25 mg IV ใหไดทก 2 ชวโมง มากสด 1.5 mg

*ขอสงเกตและขอควรระวง : ใชเวลาอยางนอย 1 ชม.ในการออกฤทธ ผลขางเคยง ventricular arrhyrhmia, AV block, sinus pause

Amiodarone

เพอ convert fibrillation ใหกลบเปน sinus rhythm

• ขนาดทใช 150 mg IV

• ผลขางเคยง : ความดนโลหตต า ปอดและตบอกเสบ

2. ผปวยทไมอยในภาวะหวใจลมเหลว

Calcium channel blockers : Diltiazem 0.25 mg/kg IV หรอ Verapamil 0.075 mg/kg IV

ขอควรระวง : มผลกดการบบตวของหวใจ ไมควรใชในผปวยภาวะหวใจหองลางซายบบตวไมด

Rate Control in acute

Beta Blockers

: Propanolol 0.15 mg/kg IV

มประโยชนในผปวยโรคหวใจขาดเลอด

Rhythm control

การท าใหหวใจกลบมาเตนในจงหวะปกต (reversion to sinus rhythm) หากพบวา

• BP drop

• Acute altered mental status ระดบความรสกตวเปลยนแปลงฉบพลน

• Sign of shock

• Chest pain

• เตรยม defibrillator Synchronous

Rhythm control

การท าใหหวใจกลบมาเตนในจงหวะปกต (reversion to sinus rhythm)

1. การเตรยม defibrillator Synchronous direct(DC) cardioversion

ควรเรมทไมนอยกวา200 joules (monophasic) และ 100joules (Biphasic)

ควรเวนระยะหางอยางนอย 1 นาท ถาตองชอคซ า

2. ยาทใช เชน Amiodarone

3. การจดวยคลนไฟฟาความถสง

Radiofrequency ablation

• ไมสามารถควบคมดวยยา หรอมผลขางเคยงจากยา

• ผทเปน paroxysmal AF อายนอยและไมพบความผดปกตของหวใจ

Rhythm control

Anticoagulation

Prevention of Thromboembolism**

AF เกดลมเลอดไดงายโดยเฉพาะท LA appendage พบ atrium thrombus ไปอดตนในหลอดเลอดแดงทอวยวะส าคญตางๆ ไดอาจเกด stroke,MI ถาลมเลอดอยในหวใจหองขวาอาจเกด pulmonary emboli ได

: โดยการใหยา warfarine INR อยท 2-3

หรอ ASA 325 mg/day

Beta Blockers

: Propanolol 0.15 mg/kg IV

มประโยชนในผปวยโรคหวใจขาดเลอด

การพยาบาล1. บนทก EKG rhythm strip / EKG 12 leads ไวเปนหลกฐาน

2. วเคราะหคลนไฟฟาหวใจใหแนใจวาจงหวะการเตนของหวใจทเตนเรว

-ชนด /จดก าเนดทไหน : SA node, atrium, AV junction , ventricle

- ประเมนความรนแรงของจงหวะการเตนของหวใจทเตนเรว

3. ประเมนอาการ / อาการแสดงของผปวย จาก

- vital signs: BP HR RR

- อาการแสดงวาอวยวะทส าคญไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ

- SVT, AF/ A-flutter : ใจสน เจบอก เหนอย

การพยาบาล(ตอ)

4.ประเมนความรนแรง / ตดสนใจและวางแผนการพยาบาลในเบองตน

5.คนหาสาเหตพนฐาน 6H, 6T ใหการพยาบาลเบองตนตามสาเหต เชน

- งด / ยาทท าให HR เรว : dopamine, adrenaline, nitroglycerine

- มไข (ตดเชอในระบบตางๆ): รกษาภาวะตดเชอ

- แกไขภาวะ hypoxia, anemia, hypovolumia,CHF

- ภาวะชอคจากหวใจ (cardiogenic shock): IABP

การพยาบาล(ตอ)

6.เตรยมยาทชวยลดอตราการเตนของหวใจ / อปกรณการแพทยทจ าเปน

- propanolol, digoxin, isoptin, adenosine

- defibrillator ท า synchronous cardioversion/ defibrillation

- ลอเขนฉกเฉน และยาใหพรอม

7.ตดตามประเมนผลระหวางใหการรกษาพยาบาล /เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการรกษา - รกษาดวยยากอน ถา vital signs stablespasm และไดยาprop

- ผปวยทมประวต bronchoanolol อาจท าใหอาการรนแรงขนได

- ระวงผลขางเคยงของยาลดอตราการเตนของหวใจ อาจท าใหหวใจเตนชาเกนไป หรอเกด heart block ได : ควรฉดยาชาๆ

การพยาบาล(ตอ)

- ผปวยทไดรบ ยา digoxin ควรตรวจระดบ K ในเลอดเปนระยะ

-การฉด verapamil ตองฉดชาๆ 2.5-5 มก.ใน 1-2 นาท เพราะจะท าใหความดนโลหตต าไดมาก

-PSVแพทยอาจท า Vagal maneuver โดยกระตนใหไอ หายใจเขาแลวเบง หรอท า Carotid sinus massage โดยนวดท angle of mandible กดไมเกน 5 วนาท สงเกตภาวะstroke

- drug of choice -adenosine half life สน ฉดเขาหลอดเลอดด าใหญภายใน 1-3 วนาท ไมตอง dilute ให NSS 20 mlตามและยกแขนสง ถาBP ต า หลงฉดยาจะเกดเพยงชวคร ยาออกฤทธสนมากแคใหหยดการหมนวนของกระแสสญญาณ

การพยาบาล(ตอ)

- Valsalva maneuver โดยหายใจเขาแลวเบง

- Carotid sinus massage โดยนวดท angle of mandible กดไมเกน 5 วนาท สงเกตภาวะstroke หาม! ท าในผปวยมประวตขาดเลอดไปเลยงสมองชวคราว

Premature beats

Premature ventricular contraction : PVC

- ไมพบ ectopic P wave น าหนา PVC แตอาจพบ sinus P wave ทไมสมพนธกบ QRS

- QRS เกดกอนก าหนด รปรางตางจากปกต และกวางกวา 0.12 sec- Rate,rhythm ขนอยกบ underlying rhythm

- ชวงทเกด PVC จงหวะจะไมสม าเสมอ

Premature Ventricular Contractions (PVCs)

Multifocal PVC’s

Unifocal PVC’s ; Ventricular Bigeminy

PVC• Couplet

1. Frequent PVC คอ พบ PVC มากกวา 6 ครงใน 1 นาท

When to treat PVCs

• 2.Multifocal PVCs

• 3.The R on T pattern

• คอพบPVC ตวตอไปบน T wave ของจงหวะกอนหนา

• 4.Bigeminal PVC

• คอ พบ PVC ตามหลงจงหวะปกตทกครง ท าใหจบชพจรหรอนบอตราหวใจไดเปนสองจงหวะตดกนและทงชวงหางกนเพราะมระยะพกตามหลง PVC ทกครง

• 5.Runs of two (2) or more PVCs in a row

คอพบ PVC 2 หรอ 3 ครงตดตอกน

การรกษา• ใหยา lidocain หรอ xylocaine ฉดทาง V (1-1.5 มก./กก) ตามดวย drip เขา V ( 2-4 มก./ นาท) • ใหยา procainnamide ,quinidine propanolol เปนตน• ถาให lidocain หรอ xylocaine ไมไดผล ไมควรเพมยา อาจใหKCL drip โดยเฉพาะในราย K ต า• ถาสงสยวาเปนพษของดจทาลสใหงดยาไวจนกวาแพทยจะสงใหม แพทยอาจให propanolol หรอ dilantin เพอรกษาพษขางเคยง• ใหออกซเจน เพอลดความถของ PVC

• Amiodarone (Cordarone)

: 300 mg dilute D5W 100 ml v drip in 1 hr then 900 mg in D5W 1000 mg v drip in 24 hrs

(conc. ไมควรเกน 2:1 อาจเกด phlebitis )

Premature Atrium Contraction (PVC)

• Lidocaine ,Xylocain

• IV bolus of 1 - 1.5 mg/kg.

• 2% xylocain 50 mg v push

Then 1 gm in D5W 200 ml v drip 1-4 mg/min (1mg/min = 15 µd/min

Premature Atrium Contraction (PVC)

• DC counter shock

Premature Atrium Contraction (PVC)

Accelerated idioventricularrhythm

-Rate : Idiovent. rhythm 20-40/ min

Accelerated idiovent. Rhythm < 1oo /min

- Rhythm : สม าเสมอ

- ไมเหน P wave แตอาจพบ sinus P wave ไมสมพนธกบ QRS

- รปราง QRS > 0.12 sec

Torsades de Pointes (TdP)

- Irregular polymorphic VT ชนดทม prolong QTQRS มหลายรปรางเลกบางใหญบาง คลายVTหมนบดตามแกน - Rate 150-250 bpmสาเหต จากยาบางอยาง เชน quinidine, tricyclic antidepressant , electrolyte imbalance (hypo K, hypo Mg, hypo Ca) , OHD

Ventricular Tachycardia

Usually regular rhythm at a rate of 150-250 bpmQRS complex 0.12 sec, usually >0.14 secST-T directed opposite to QRS complexEtiologyOHD, electrolyte imbalance, antiarrhythmics drugs

Ventricular Fibrillation

Rate เรวมากจนวดไมได

Rhythm ไมสม าเสมอ ไมเปนระเบยบ

P waveไมพบ

QRS complexes or T wave แยกไมได

VT/ VF เปนภาวะหวใจเตนผดจงหวะทอนตรายส าหรบผปวยวกฤตทางโรคหวใจอยางมาก พบบอย และอาจเปนอนตรายถงชวตได เพราะเมอเกดเวนตรเคลบบตวไมมประสทธภาพและเรวจนท าใหไมม CO ออกจากหวใจ เกด cardiac arrest ได

ลกษณะทางคลนก/อนตราย

Nursing care VT

DC shock /Defibrilliation

• Monophasic : 200/300 /360 j

• Biphasic : 150 / 200 j

Electrolyte : K (hyper K)

: Hypo MagnesiumVT มสต / หมดสตกได

Ventricular Fibrillation

Rate เรวมากจนวดไมได

Rhythm ไมสม าเสมอ ไมเปนระเบยบ

P waveไมพบ

QRS complexes or T wave แยกไมได

• Fine V.F. ตวละเอยด

• *Very Fine V.F. ตวละเอยดมากๆ

• *Coase V.F. ตวโตไมเทากน/คอยๆโตและคอยๆเลกสลบกนตลอด

Ventricular Fibrillation

• เตรยม Transcutaneous pacing (TCP) /defibrillator

- Pulseless VT/ VF ให defibrillation และ CPR

Ventricular Fibrillation

Cardioversion VS defibrillation

• Cardioversion คอ การปลอยกระแสไฟฟาจากเครองโดยกระแสไฟฟาจะวงออกจากขวลบเขาสขวบวก โดยใหผานหวใจ ท าใหคลนหวใจทกชนดทเกดขนหยดไปชวขณะ เปดโอกาสใหกลามเนอหวใจสามารถจบสญญาณไฟฟาจาก SA node ไดตามปกต แบงไดเปน -Nonsynchronized cardioversion /defibrillation การปลดปลอยพลงงานจะไมสมพนธกบชวง large R waves หรอ QRS complex -Synchronized cardioversion เปนการปลอยกระแสไฟฟาตรงต าแหนง large R waves หรอ QRS complex เปนการรกษา arrythymia ทไมรนแรง

• Defibrillation

• ขอควรตระหนก

1. ใน cardiac arrest, VF เปน initial rhythm ทพบบอยทสด

2. การรกษาทไดผลดส าหรบ VF คอ defibrillation

3. โอกาสทจะแกไขภาวะ VF โดย defibrillation ใหส าเรจนนจะลดลงเรอยๆ เมอเวลาผานไป

ยงเรว = ยงรอด

• ขอควรตระหนก

4. VF จะเปลยนเปน asystole ภายในไมกนาท

5. ผปวยทเปน asystole มโอกาสรอดนอยมาก

6. Basic CPR เฉยๆ ไมสามารถเปลยน VF เปน sinus rhythm ไดแตจ าเปนในการ “ซอเวลา” กอนเครอง defibrillator จะพรอม

1. Ventricular Tachycardia :

: ทไมม Pulse

: ถาม Pulse อาจท า Cardioversion

2. Ventricular Fibrillation

3. Torsades de Pointes (TdP)

ถา Defib แลวไมดตองให MgSo4

สรป E.K.G.ทตองDefibrillation

1. SVT

2. AF

3. VT good pulse

โดยใชปรมาณไฟฟาต า 50 ,100 j

หากกดปม “SYNC“ synchronized mode

Shock จะเกดหลงR wave 2-3 sec เพอปองกนไมใหไฟฟาไปตกทชวง T wave (relative refractory period) เกด VF ไดงาย

สรป E.K.G.ทตองCardioversion

การพยาบาล

- PVC : ไมมาก ใหเฝาระวง ตดตามผล K+,Mg++

- sustained VT: รายงานแพทยทนท , เตรยมยา xylocaine, amiodarone, magnesium sulphate อปกรณฉกเฉน และdefibrillator ใหพรอม

-TdP (Torsades de Pointes) แก electrolyte เตรยมยา magnesium sulphate / อปกรณฉกเฉนใหพรอม

Temporary pacemaker (TPM) /Transcutaneous pacing (TCP) /defibrillator

-- Pulseless VT/ VF ให defibrillation และ CPR

Stable/ Unstable ถา Unstable เตรยม Cardioversion ทนท และคนหา/แกไขสาเหต 6 H, 6T Wide QRS - PVC: ประเมนความถ / จ านวนของการเกด- VT : อตราเรว / ระยะเวลาทเกด

Asystole

- ผปวยจะหมดสต คล าชพจรไมได ใหเรยกคนชวย และ CPR ทนท โดยการกดหนาอก 30 ครง ตอการชวยหายใจ 2 ครง 5 cycles

- เมอเปดเสนเลอดไดใหเตรยมยา Epinephrine 1 mg IV q 3-5 นาท และยา Atropine 1 mg IV q 3-5 นาท ไมเกน 3 doses

- ประเมนคลนไฟฟาหวใจซ าวา shockable rhythm/ Asystole พจารณา

หยดท า CPR เมอไดท า CPR อยางมประสทธภาพแลวไมมสาเหต 6 H, 6 T ทพงแกไขไดอก หรอมขอก าหนดในการหยดท า CPR

อางอง

ทศนยา ไกรสรสวสด RN CCUI

Sunpasithiprasong hospital

สรภรณ หนพงศกตตกล Sub CCU

Maharaj Nakorn Chiangmai Hospital