การดแลผปวยถกสนขกด

ระดบความเสยง

ระดบ 1

ถกตองตวสตว ใหอาหารสตว หรอถกเลยทผวหนงปกต ไมตองรกษาถาประวตสมผสโรคเชอถอได

ระดบความเสยง

ระดบ 2

ถกงบเปนรอยช าบนผวหนงไมมเลอดออก ถกขวนหรอเปนรอยถลอกไมมเลอดออกหรอเลอดออกเพยงซบๆ ถกสตวเลยบนผวหนงทมบาดแผลเกาซงยงไมหาย

ฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบา

ระดบความเสยง

ระดบ 3 ถกกด/ขวนมเลอดออกชดเจน

เยอบถกปนเปอนดวยน าลายของสตวทเปนโรค ถกเลยบนผวหนงทมยาดแผลสด

ฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาและ อมมโนโกลบลนปองกน

การดแลผปวยงกด

เมอถกงกด

ดรอยแผลทถกกด

อาการแสดงเฉพาะท Local reaction

อาการแสดงของรางกายโดยรวม Systemic reaction

ดรอยแผลทถกกด 1. ลกษณะเขยว 2. ลกษณะง 3. ถนทอย

ชองทส าคญ

Hematotoxin

งแมวเซา Russell’s viper

งกะปะ Malayan pit viper

งเขยวหางไหม Green pit viper

Neurotoxin

งเหา Naja kaouthia,Cobra

งจงอาง King Cobra

งทบสมงคลา Malayan krait, Bungarus candidus

Neurotoxin

จบ neuromuscular junction pre and postsynaptic junction

block acetylcholine

flaccid paralysis

งเหา,งจงอาง,งสามเหลยม,งทบสมงคลา

งจงอาง (King Cobra)

งเหา (Cobra)

งสามเหลยม (Banded krait; Bungarus fasciatus) และ งทบสมงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus)

Minimal local toxicity

Hematotoxin ท าลาย vascular endothelium

Bleeding > skin,mucosa ,GI tract

งกะปะ, งเขยวหางไหม, งแมวเซา

งแมวเซา (Russel pit Viper)

งเขยวหางไหม (Green Pit Viper)

งกะปะ (Malayan pit viper; Calloselasma rhodostoma)

Myotoxin

ท าลายกลามเนอ (rhabdomyolysis)

ปวดกลามเนอรนแรง Myoglobinuria

Hyperkalemia

งทะเล

Investigations

ในกรณสงสยงทผลต neurotoxin จะพบมการลดลงของ peak flow จาก Wright’s peak flow meter แตใชแยกชนดของงทผลต neurotoxin ไมได

ในกรณสงสยงทผลต hematotoxin ใหตรวจ Venous clotting time(VCT),CBC, Platelet count ลดลง

งแมวเซาแยกได โดยการมภาวะdisseminated intravascular coagulation (DIC) ไตวายฉบพลน, factor X activity ลดลง

งทะเลพบภาวะไตวายฉบพลนรวมกบ rhabdomyolysis และ hyperkalemia

Neurotoxin การประเมนความรนแรงของ respiratory failure

1. ตรวจอาการออนแรงของกลามเนอและ peak flow ทก 1 ชวโมงเปนเวลา 24 ชวโมง

2. ขอบงชการใสทอชวยหายใจและการให Antivenum - กลนล าบาก หนงตาตก ptosis ( palpebral fissure < 0.5 cm) - peak flow < 200 ลตร/นาท - อาการกลามเนอหายใจออนแรง respiratory paradox - สงสยงทบสมงคลาหรองสามเหลยมกด ใหทนทแมไมมอาการ

Neurotoxin

1. การให antivenom มประโยชนชวยลดระยะเวลาการใชเครองชวยหายใจ แตไมสามารถปองกนการเกด respiratory failure

2. เรมให antivenom ตงแตมหนงตาตก ไมตองรอใหม respiratory failure 3. ระยะเวลาเฉลยของการใชเครองชวยหายใจ ประมาณ 10-12 ชวโมง 4. Early debridement

Hematotoxin การประเมนความรนแรงของภาวะเลอดออก

Severity Ecchymosis Plt count Systemic

bleeding

VCT

mild No Decrease No ปกต

moderate Yes Markedly

decrease

No ยาว

severe any any Yes ยาว

Hematotoxin

ขอบงชการให antivenom systemic bleeding VCT ยาวกวา 20 นาท plt count นอยกวา 50,000 /cu.mm

หลกในการให antivenom

1. ตองให antivenom ตรงกบชนดของง

2. ตองใหทกครงไมวาจะถกกดมานานเทาไร 3. ใหทาง IV เสมอ โดยการฉดชาๆ หรอ drip ใน 10-30 นาท

4. กอนให antivenom ตองเตรยม adrenaline ไวเสมอ 5. จะให antivenom ตอเมอมขอบงช 6. Dose ของเดกเทากบผใหญ

7. หลงให ตอง สงเกตอาการอยางนอย 2 ชวโมง

การใหยาantibiotic ใหเมอมอาการของการตดเชอ คลม Gram positive,negative และ anaerobe

Tetanus toxoid ควรใหแตใหเมอ coagulogram ปกต ภาวะแทรกซอนทส าคญ compartment syndrome,tissue

necrosis

การรกษากอนมาโรงพยาบาล (Pre-hospital treatment)

น าผปวยมาพบแพทยโดยเรวทสด และน างทกดมาดวยถาเปนไปได พยายามใหผปวยเคลอนไหวนอยทสด โดยเฉพาะบรเวณทถกงกด ลางแผลดวยน าสะอาด หามกรด ตด ดด ไฟจ พอกทายาแผลทถกงกด หามท าการขนชะเนาะ (tourniquet) แตท า pressure immobilization ได

พจารณารบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล

งทมพษตอระบบประสาท

อาการกลามเนอออนแรง หนงตาตก

งทมพษตอระบบเลอด มจ าเลอด เกรดเลอดผดปกต

ผปวยเดก โดยเฉพาะเดกเลก บวม หรอปวดมาก เปนลม หมดสต ความดนโลหตต า หรออาการแพพษง

การเฝาสงเกตอาการ ถายงไมมอาการ systemic

ผปวยทถกงทมพษตอระบบประสาทกด ควรรบผปวยไวในโรงพยาบาลเพอสงเกตอาการอยางนอย 24 ชวโมง แตในทางปฏบต ควรรอสงเกตอาการประมาณ 12 ชวโมง ถายงไมมอาการ

อาจใหกลบบานได และแนะน าใหกลบมาเมอมอาการผดปกต

ผปวยทถกงแมวเซาหรองทะเลกด ตองรบผปวยไวในโรงพยาบาลทกรายเพอสงเกตอาการอยางนอย 24 ชวโมง ตดตามดปสสาวะซ าทก 6 ชวโมง

การเฝาสงเกตอาการ ถายงไมมอาการ systemic

ผปวยทถกงกะปะหรองเขยวหางไหมกด ถา VCT นานกวา 20 นาท ตองรบไวในโรงพยาบาล ถา VCT ปกต อาจจะสงเกตอาการทหองฉกเฉนประมาณ 2 ชวโมง แลวท า VCT ซ า ถา VCT ปกต

• สามารถใหผปวยกลบบาน และแนะน าใหมาตรวจ VCT ซ าวนละครงอก 2

วน

• แนะน าใหกลบมาหากมเลอดออกผดปกตหรอสวนทถกกดบวม ปวดมาก

การดแลรกษาผปวยฉกเฉนทไดรบอนตรายจาก สตวมพษ

สตวขาขอทมพษ

ปลอยพษไดเอง

ปลอยพษผานเขยวจากสวนหว

แมงมม

ตะขาบ

ปลอยพษจากสวนทาย

ผง ตอ แตน

แมงปอง

ปลอยพษเมอถกสมผส

ดวงกนกระดก

หนอนบง

ตะขาบ (centipedes)

• พษมสารประเภท histamine , histamine releaser,

plypeptides มคณสมบตเปน neurotoxin

ตะขาบ (centipedes)

อาการพษ

1-2 ชวโมงแรก • ปวดบวมทแผล และมเนอตาย • อาจมอาการ บวม คน

รายทรนแรง • ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน วงเวยน ตอมน าเหลองอกเสบ หวใจเตนไมสม าเสมอ

• เกด rhabdomyolysis และไตวายได

แมงมม (spider)

ไมคอยท าใหเกดอนตรายรายแรงตอคน อาการพษ ปวด บวมแดงรอนบรเวณทถกกด

แมงมมแมมายด า(black widow spider)

ท าใหเกด อาการเปนพษตอระบบประสาท

แมงมมเลกสน าตาล (brown recluse spider)

ท าใหเกด tissue

necrosis และ DIC ได

แมงมมแมมายน าตาล(brown widow spider)

ไมมนสยกาวราวโอกาสกดคนนอย ตวเมยเตมวยเทานนทสามารถกดผาน

ผวหนงมนษยได ปลอยพษในการกดแตละครงนอย

มาก พษทางระบบประสาท

(neurotoxic venom)

กอใหเกดอาการเกรงกระตกและตะครว บรเวณทโดนกด

ไมท าใหเกดภาวะเนอตายตรงบรเวณทถกกด

กงกอ

กดเพอปองกนตว ตอมพษทเขยว • พษประกอบดวยสารประเภท phenol และ

hydrogen cyanide

กงกอ

อาการพษ

ท าใหเกดการระคายเคองรนแรงตอเนอเยอ ท าใหเกดอาการปวดแสบรอน ผวหนงจะพองเปนตมน าภายใน 1-2 วน อาการจะดขนเองใน 1-2 สปดาห ถาไดรบพษมากจะมอาการคลนไสอาเจยน ปวดทองและหมดสตได

การรกษา

อาการมกดขนเองภายใน 24 ชวโมง ใหการรกษาตามอาการ ท าความสะอาดแผลดวยน าและสบ

ประคบน าแขงอยางนอย 20 นาท เพอลดอาการปวดและบวม ใหยาแกปวด ไดแก Acetaminophen หรอ NSAID

หากปวดรนแรงอาจใชยากลม opioid หรอฉดยาชา ใหยาลดอาการคน กลม antihistamine หรอใช Topical

steroid

การรกษา

ยกอวยวะทถกกด เพอลดบวม ไมจ าเปนตองใหยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอ แตหากตดเชอ ควรใหยาปฏชวนะท ครอบคลมเชอกรมบวก เชน

dicloxacillin ,cephalexin , clindamycin

พจารณาวคซนปองกนบาดทะยก นดตรวจตดตามเพอดการตดเชอ และการตายของเนอเยอ

ผง (honey bee) , ตอ (wasp), แตน (hornet)

มเหลกใน (sting) สาหรบตอยอยทสวนปลายของทอง ผงสามารถตอยเหยอไดเพยงครงเดยวตางจากตอและแตน

อาการพษ

อาการเฉพาะท (local reaction)

ปวด บวม แดง และอาจมอาการระคายเคอง คน

สวนมากกลบเปนปกตในเวลาไมกชวโมง ถาถกตอยจมก หรอในปาก ในคอ อาจท าใหเนอเยอบวมเปนสาเหตใหเกดภาวะทางเดนหายใจอดตนได (respiratory

obstruction)

ถกตอยตา อาจท าใหเกดตอกระจก ตอหน ฝหนองจนลกตาทะลได

อาการพษ

อาการพษ (toxic reaction)

เกดจากถกตอยเปนจ านวนมาก คลนไส อาเจยน ทองเสย หนามดเปนลม ปวดศรษะ มกจะไมเกดผนลมพษหรอหลอดลมหดเกรง อาการมกจะหายไปใน 48 ชวโมง

ในรายทรนแรงอาจมอาการไดอยหลายวน มอาการพษตอรางกายระบบตางๆตามมาเชน หวใจเตนผดปกตตบวาย ไตวาย ,DIC ซงอาจท าใหเสยชวตได

อาการพษ

อาการแพ(anaphylactic Reaction)

ไมไดขนกบปรมาณของพษทไดรบ

มกเกดภายใน 15 นาทแรก และสวนใหญภายใน 6 ชวโมง คนตา มผนลมพษตามตว(urticaria) ตากบรมฝปากบวม

(angioedema)

ตอมามอาการแนนอก หายใจล าบาก ปวดทอง อาเจยน หวใจเตนเรว ความดนโลหตต าและชอคได

อาการพษ

อาการแพทเกดซ าไดอก(delayed reaction)

เกดจากปฏกรยา immune complex-mediated

มกเกดขน 5-14 วนหลงจากทถกตอย ซงผปวยมกจะลมไปแลววาเคยถกตอยมากอน

จะมอาการคลาย serum sickness ไดแก ไข ปวดเมอย ปวดหว ผน ปวดขอและตอมน าเหลองโต เปนตน

แมงปอง (scorpion)

แมงปองออกหากนในเวลากลางคน ผปวยมกถกตอยโดยบงเอญ อาการพษ ปวด บวม แดง บรเวณทถกตอย ตอมน าเหลองบรเวณใกลเคยงโตและเจบ

โดยทวไปอาการจะหายภายใน 1 วน

ในประเทศไทยยงไมเคยมรายงานความเปนพษทรนแรงจากถกแมงปองตอย

การรกษา

ท าความสะอาดแผลดวยน าและสบ ประคบน าแขง ใหยาแกปวด หรอฉดยาชารอบบรเวณทถกตอย

ถาผงตอย เอาเหลกในทฝงอยออก โดยการใชเทปกาวปดทบบรเวณทถกตอยแลวดงออก หรอขดออกดวยใบมด

ไมควรใชคมหรอนว มอกดบบออก เพราะจะท าใหน าพษถกบบออกจากถงน าพษ ท าให ผปวยไดรบพษมากขน

การรกษา

สวนตอ-แตนและแมงปองไมจ าเปนตองท าเพราะไมมการทงเหลกในไว ในรายทมอาการพษตอรางกายหรออาการแพรนแรง

รกษาแบบ anaphylaxis

ดวงกนกระดก

Rove bettle , Paederus fuscipes

ชอบเลนแสงไฟทสวางจา ท าใหผปวยไดสมผสและไดรบพษโดยไมไดตงใจโดยเฉพาะผทนอนเปดไฟทงไว

หนอนผเสอ หรอบง (caterpillar)

เปนระยะตวออนของผเสอ อาการพษ ปวด บวม แดง คนและมผนลมพษขน รายทรนแรง อาจม คลนไสอาเจยน ปวดหว ชก ความดนโลหตต า ได

การรกษา

ควรท าความสะอาดบรเวณท สมผสโดยการลางดวยน าสะอาดหรอน าสบเพอปองกนการตดเชอทอาจตามมาภายหลง

รกษาตามอาการโดยใหยาแกปวด ยา antihistamine หรอยาทม steroids