แบบฟอรมการขอรบการพจารณาจรรยาบรรณการใชแมลง/แมง (คณะอนกรรมการจรรยาบรรณและตดตามโครงการเลยงและใชสตว

เพองานทางวทยาศาสตร มธ.)

1. ชอโครงการ

ชอโครงการทขอใชสตว(Animal Protocol)(ภาษาไทย) ………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......................……………...……………….………………………………….……………...………………..............................................................………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......................(ภาษาองกฤษ) ………………...………………………………………...……..………………………………..…….……………………...………………………………..……...……………….………………………………….……………...………………............................................................………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......................ชอโครงการหลก (Project/Proposal) (ถาม)(ภาษาไทย) ………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......................………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 1 IACUC-TU-FM-01/Insect

……………...……………….………………………………….……………...………………..............................................................(ภาษาองกฤษ) ………………...………………………………………...……..………………………………..…….……………………...……………………….……………...……………….………………………………….……………...……………….............................................................………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......................2. ประเภทโครงการทขอรบการพจารณา

โครงการใหม โครงการเดม

โครงการทผานการรบรองแลวตองการแกไขเพมเตม รหสโครงการ.......................…………

(โปรดใหรายละเอยดขอ 2.1) โครงการททำาตอเนอง รหส

โครงการ............................... ขอตอเวลา ใบรบรองการอนมต ใหดำาเนนการเลยงและใชสตว (Certificate of Approval)

(โปรดใหรายละเอยดขอ 2.2)2.1 หากเปนโครงการทผานการรบรองแลวตองการแกไขเพมเตม

(โปรด ขอทแกไข) ผวจยหลก ผรวมวจย วตถประสงค ขยายเวลา ระเบยบวธวจย จำานวนสตว การเพมเตมการผาตด การเปลยนแปลงการใชยาสลบ

Version 1 / 11 ต.ค. 59 2 IACUC-TU-FM-01/Insect

การใชยาลดปวด การหยดการทดลองกบสตวก อนสนสดการทดลอง

(Humane Endpoints) การเปลยนแปลงวธการณยฆาต(Euthanasia) การเปลยนแปลงชวงเวลา ความถ กระบวนการทกระทำา

ตอสตว อ น ๆ

(ระบ)..............................................................................................................………….

2.2 หากเปนโครงการททำาตอเนองโครงการเดมทไดผานการพจารณาจรรยาบรรณการใชสตวแลวโปรดระบรหสโครงการทผานความเหนชอบ และอธบายความเหมอนและความแตกตางของโครงการนกบโครงการเดมดวย………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......

Version 1 / 11 ต.ค. 59 3 IACUC-TU-FM-01/Insect

3. ชอหวหนาโครงการทขอใชสตว (Name of Principal Investigator, PI) (กรณทนกศกษาเปนหวหนาโครงการ ใหระบชออาจารยทปรกษาวทยานพนธ)

ชอ นามสกล –(ภาษาไทย) ………………………..………..…………………….………..………..………………………………………..…………… (ภาษาองกฤษ) ………………………..…..……………………………………....………………………………………………………ตำาแหนงทางวชาการ……………………...….……….…….………………….………………………………………….……………ตำาแหนงอนๆ……………………………….....….………….…………….………………………………………………….……………

สถานภาพ อาจารย /เจาหนาทของคณะ นกศกษา (ตร/ โท/ เอก)

อนๆ โปรดระบ………………………………....…………………………………………………….……………

สถานทตดตอ (ภาควชา /คณะหรอสถาบน) (ภาษาไทย)…………………………….……………………………..…..…………………………………………………………..………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 4 IACUC-TU-FM-01/Insect

(ภาษาองกฤษ)……………………… ……………….…..……………………………………………………………………..…..………โทรศพท/โทรสาร………..….………..…………….....….………………...……………………………………………………..………E-mail ………………..................………………………………………………………………………………………………………….ชออาจารยทปรกษาวทยานพนธ (กรณนกศกษาเปนหวหนาโครงการ)……...…............………………...…..…………………………………………………………………….……………………….......…………………………………………………………ตำาแหนง…………………………………………………...……………………………...….……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……สถานททำางาน…………………………..…………………….………....…...........................................................…..………โทรศพท………………………...……...…………..…………..……………....………………………………………………..…..………E-mail ………………………….......……..………………………….…………....………………………………………………..………

4. รายชอผรวมโครงการ (List of Co-Investigators) (สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมโครงการ)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 5 IACUC-TU-FM-01/Insect

4.1 ชอ-นามสกล.……………………….………………....……………...……………………………………………......…….…..………ตำาแหนง……………..…...…….…………………………………………………………………………………………..…..………สถานททำางาน………...…….…………………...………………………......................................................…..………โทรศพท……………………….…….............… E-mail …….....………………….....................................…..………4.2 ชอ-นามสกล……..…….……………………………..……...…….......................................................…..………ตำาแหนง……………..……………………….…………………………….......................................................…..………สถานททำางาน…………………………………...…...…….......…………………………………………………………..………โทรศพท………………………….............… E-mail…..….....……………..……….....………………………….…..………4.3 ชอ-นามสกล…………………………………………..........................……………………………………….….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 6 IACUC-TU-FM-01/Insect

.………ตำาแหนง……………..……………………………………………………………....………………………………………………….สถานททำางาน…………………………….……..…………...………....……………………………………………….…..………โทรศพท………………………….............…E-mai ………....………………..……....………………………………..………4.4 ชอ-นามสกล……………………………………………....................………………………………………….…..………ตำาแหนง……………..………………………………………………....………………………………………………….…..………สถานททำางาน…………………………………..…………...………....……………………………………………….…..………โทรศพท………………………….............… E-mail …….....………………..……...………………………………..………

5. ชอผประสานงานโครงการและผรบผดชอบกรณเกดเหตฉกเฉนชอ-

นามสกล…………………..…………………...…………..........………………………………………………….…..………

สถานททำางาน………………..………………..…………...……….......…………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 7 IACUC-TU-FM-01/Insect

………………………………..……… โทรศพท………………………….............… E-mail…….....………………..…………………………………….…..………

6. ผรบผดชอบปฏบตงานกบสตว (สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 3 และ 4)

หวหนาโครงการ ผรวมงานคนท 4.1 4.2 4.3 อนๆ (โปรดระบ ชอ สกล– / สถานภาพ/สถานท

ตดตอ)……………..........…………………….…....………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..………

7. ชอสตวแพทยประจำาหนวย/สตวแพทยประจำาโครงการชอ-นามสกล

……………………….………………....……………...…………………………………...................…..………

ตำาแหนง……………..…...…………………………………………………………………….…………………………..…..……… สถานททำางาน………...……………………………………...………………………........................................…..………

โทรศพท………………………….............… E-mail …….....…………………………..............................................

8. ประสบการณเกยวกบการปฏบตงานดานสตวเพองานทางวทยาศาสตร

Version 1 / 11 ต.ค. 59 8 IACUC-TU-FM-01/Insect

(สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 3, 4, 5 และ 6)8.1 หวหนาโครงการ มประสบการณ ป …… ไมม

ประสบการณ ประสบการณดาน การเรยนการสอน การทดสอบ การ

วจย อนๆ…...................... ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตว

เมอ(ระบ)………..…...................................................

ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตว ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลข

ท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ปจจบนผวจยมจำานวนงานวจยในความรบผดชอบจำานวน...........................โครงการ

8.2 ผรวมงาน คนท 1 มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ผร วมงาน คนท 2 มประสบการณ ป …… ไมม ประสบการณ

Version 1 / 11 ต.ค. 59 9 IACUC-TU-FM-01/Insect

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ผรวมงาน คนท 3 มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ผรวมงาน คนท 4 มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

9. ลกษณะของงานทใชสตว

9.1 โครงการวจยทใชแมลงและแมงทเปนพาหะ (arthropod vector)

งานวจยและทดลองทใชแมลงและแมงทเปนพาหะทไมมตวกอโรคจำาเพาะ

Version 1 / 11 ต.ค. 59 10 IACUC-TU-FM-01/Insect

งานวจยและทดลองทใชแมลงและแมงทเปนพาหะทมตวกอโรคจำาเพาะ

งานวจยและทดลองทใชแมลงและแมงทเปนพาหะทมเชอไมทราบชนดหรอมสถานภาพ ไมแนนอน งานวจยและทดลองทใชแมลงและแมงทเปนพาหะทม

โมเลกลทถกปรบเปลยนพนธกรรม โครงการวจยทใชแมลงและแมงเพองานวจยทวไป

อ นๆ(ระบ).................................................................................................................................

9.2 ดานการเกษตรและอาหาร ด า นกา รแ พท ย และสาธารณสข

ดานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม ด า นการพฒนาอตสาหกรรม

อ นๆ(ระบ)...........................................................................................................................10. แหลงทนวจย/งบประมาณ (Funding Source/Budget)

ไ ด ร บ ท น แ ล ว ร ะ บ แ ห ล งท น ................................................จ ำา น ว นเงน............................................

กำาลงยนขอ ระบแหลงทน.................................................จำานวนเงน..............................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 11 IACUC-TU-FM-01/Insect

ท น ส ว น ต ว จ ำา น ว นเ ง น .....................................................................................................................

ร ะ ย ะ เ ว ล า ท ร บท น … … … … … … … … … … … … … … … … … … …….…………………………………………...........

11. บทคดยอโครงการทเสนอขอใชสตว (Executive Summary)(นำาเสนอภาพรวมโครงการโดยสรป เพอใหทราบถงหลกการและเหตผลความจำาเปนในการใชสตว วธการและประโยชนทไดรบ)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................12. บทนำา และหลกการ (Background & Rationale)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 12 IACUC-TU-FM-01/Insect

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

......................................................................... 13. วตถประสงคของโครงการ (Objective).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................14. เหตผลทตองใชสตว (Justification)

14.1 มวธการอนทอาจนำามาใชแทนสตวไดหรอไม ใหเหตผลดวยวาทำาไมจงไมใชวธการอนดงกลาวมาใชแทนสตว (Replacement) ……………………………………………………....……….…………………………..................................................................…………….………………………………………....……….…………………………........……………………………..……………………………….………………………………………....……….…………………………........……………………………..…………………14.2 หากมเหตผลความจำาเปนทจะตองใชสตวเกษตรและสตว

ธรรมชาตและไมสามารถใชวธการอน ทดแทน ทานม วธการหรอแนวทางปฏบตในการลดจำานวนสตวใหนอยทสดอยางไร

(Reduction)…………….………………………………………....……….

…………………………........…………………………………………..……

……………….……………………………...………………….……………………………............................................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 13 IACUC-TU-FM-01/Insect

14.3 ทานมวธในการปฏบตกบสตวอยางไร เพอใหสตวเจบปวดนอยทสด (Refinement)

…………….………………………………………....……….…………………………........…………………………………………..……

…………….………………………………………....……….…………………………........…………………………………………..……15. ประโยชนตอมนษยหรอสตวและผลประโยชนทางวชาการทคาดวาจะไดรบ

15.1 สรปผลประโยชนตอมนษย……………………....……….…………………………........…………………………................................................................…………….………………………………………....……….………………………….........…………………………………………..…………………………....……….…………………………........………………....……….…………………………………………………..……………….………………………………………....……….…………………………........…………………………………………..……15.2 สรปผลประโยชนตอความกาวหนาทางวชาการ……..………………..…….......…….………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………....……….…………………………........…………………………………………..……………………..…….......…….……………………..…….......…….........................…………………………………………….……

16. ขอมลเกยวกบสตวทใชในงานวจย

16.1 ประเภทของสตวทใช

Version 1 / 11 ต.ค. 59 14 IACUC-TU-FM-01/Insect

แมลง จำานวน................ตว แมง จำานวน.................ตว

16.2 ชนด/สายพนธ ชนดสตว………………………………………..สาย

พนธ………………………………….……..จำานวน...............ตว 16.3 เพศ ผ จำานวน.................ตว เมย

จำานวน.................ตว คละเพศ จำานวน..................ตว16.4 อาย …………………….. สปดาห/เดอน วน………………16.5 ระยะเวลาทใชสตวตงแตวนท

(วน/เดอน/ป)……..……………………………………….…………………... สนสด(วน/เดอน/ป)…………..................รวมระยะเวลา..........................(วน/เดอน/ป) 16.6 จำานวนทใชตลอดโครงการ……...............ตว (โปรดตรวจสอบใหตรงกบระเบยบวธวจย)

16.7 ทำาไมจงเลอกใชสตวชนดน/เพศนในการทดลอง มการศกษามากอนแลวหรอไม ตลอดจนมหลกเกณฑในการกำาหนดจำานวนสตวทใชอยางไร…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………..…………………………………….………………………………………....……….…………………………........…………………………………………..………….………………………..…………………………………………....…….…………………………………………………..………………………….………………………………………....……….…………………………........…………………………………………..……

Version 1 / 11 ต.ค. 59 15 IACUC-TU-FM-01/Insect

…….………………………..…………………………………………....…….……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17. การปฏบตตามพระราชบญญตของกฎหมาย และมาตรฐานทเกยวของ

❒มวธการปฏบตตามบทบญญตของกฎหมายนโยบาย และมาตรฐานทเกยวของอยางครบถวนและ เครงครด (เอกสารอางอง).............................................................................................................................

18. แหลงทมาสตว (Animal Sources)

18.1 ระบแหลงทมาของสตว………………………………….………………………………………………………………….

………………………………………………………………..…...……………………………………………………………….

………………………………………………………………….….……………………………………………………………….

19. การขนสงมายงหองปฏบตการและการเตรยมสตว 19.1 การขนสงสตว (ตอบเฉพาะกรณมการขนสงสตวมาจากภายนอกมหาวทยาลย)

มการระบายอากาศเพยงพอภาชนะบรรจสตวมนคงแขงแรง (ระบชนดของภาชนะ)

………………….….......……………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 16 IACUC-TU-FM-01/Insect

มพนทเพยงพอ (ระบขนาดของพนท) ……………................................…….…………….....………….…..

ถงจดหมายปลายทางภายใน..................วนถายพยาธ

19.2 การเตรยมสตว พกสตว เปนระยะเวลา…………………...…วน มพนทเพยงพอ(ระบขนาดของพนท) ……….…..........................................……………..………………… อน ๆ (ระบ) ………...…………………….…...………………………………………………..…………………..…….

20. สถานทเลยงและใชสตว

20.1 สถานทเลยงสตว

(ระบ)................................................................................................................................................

(ทานไดตรวจสอบเปนทชดเจนวาหนวยงานททานจะนำาสตวไปใหเลยงมความพรอมและสามารถ จดการไดตามความตองการททานระบไวทกประการ) 20.2 สถานทใชสตว/หองปฏบตการ

(ระบ)................................................................................................................................................

21. สภาพแวดลอมของการเลยงสตว 21.1 มาตรฐานการเลยง

ไมมระบบ/ปลอยตามธรรมชาต (Non – conventional/Natural habitat)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 17 IACUC-TU-FM-01/Insect

ระบบดงเดม (conventional) ระบบชวนรภย Animal Biosafety level (ABSL)

ABSL1 ABSL2 ABSL3 อน

ๆ………………….………………….…...………………………………………………………………………………….

21.2 สภาพแวดลอมของหอง/สถานทปฏบตงาน อณหภม ……...........….๐ซ ความชนสมพทธ

…….........… % แสงสวาง ………………..Lux หรอ....................

Footcandleอตราสวนแสงสวางกลางวนกบกลางคน…………………..ชวโมงตอ…........………ชวโมง ไมมเสยงดงรบกวน ไมมกลนเหมนรบกวน การถายเทอากาศด มระบบไฟฟาและนำาสำารอง อน

ๆ………………….……………….…...………………………………………………………………………………….

21.3 กรง (ระบ)ขนาดกรง กวาง...........เซนตเมตร ยาว............เซนตเมตร

สง.............เซนตเมตรจำานวนสตวทเลยง.................... ตวตอกรง

21.4 อาหาร21.4.1 ชนดของ

อาหาร(ระบ).................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 18 IACUC-TU-FM-01/Insect

21.4.2 การใหอาหาร ใหอาหารในอตราปกตมกนตลอดเวลา (Ad libitum) มกำาหนดเวลาและปรมาณอาหาร อนๆ (ระบ)

………………….…...…………………….…...……………...………………………………………………..

22. ระยะเวลาดำาเนนการโครงการตามแบบเสนอโครงการ (Proposal) วนเรมตน.....................................................วนสน

สด.............................................................................ตามทดำาเนนการจรง (หากไมตรงกบวนทระบไวใน Proposal) วนเรมตน.....................................................วนสน

สด.............................................................................

23. ระเบยบวธวจยทเกยวของกบสตว23.1 การออกแบบการวจย (Experimental Design)

23.1.1 ระบสถตทใชในการออกแบบการวจย การคำานวณตวอยาง การวเคราะหผล

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 19 IACUC-TU-FM-01/Insect

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

23.1.2 การแบงกลมการทดลอง แบงเปน………...…………...… กลมการทดลอง กลมละ……..…......… ตว

โดยเปน เพศผ............................. ตว เพศเมย............................. ตว ไมระบเพศ..............................ตว

(ระบรายละเอยดหรอแสดงเปน Flow chart แนบเปนเอกสารประกอบ)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 20 IACUC-TU-FM-01/Insect

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 21 IACUC-TU-FM-01/Insect

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………23.2 สารหรอชววตถทนำามาใชกบสตวและผลกระทบทมตอสตว (ระบทงหมดทใชในโครงการ)

ประเภทชอสารหรอชววตถ/ปรมาณทนำามาใช

เซลลเนอเยอหรออวยวะทอาจไดรบ

อนตรายส า รเ ค ม … … ……..………………ส า ร ก อม ะ เ ร ง …….……………..ยา…………………………………..สมนไพร………….………………ส า รพ ษ … ……...…..................อาหาร…………….………………

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

..........................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 22 IACUC-TU-FM-01/Insect

นำา………………………………….เ ช อร า … … …… ......……………..ไวรส………………...................แบคทเรย………….…………….ปรสต……………………………..วคซน……………………………..Adjuvant……………………....อ น ๆ โ ป ร ดร ะ บ ……...............

............................

............................

............................

............................

..............

............................

............................

............................

............................

................

23.2.1 การใหยา/สารเคม/เชอโรค/สารตดเชอ/สารรงสหรอสงแปลกปลอม ในกรณทเปนพษหรอวตถอนตรายแกสตว มโอกาสทจะสามารถแพรกระจายถงคน สตวอน และสงแวดลอมไดหรอไม

ได (ตอบคำาถามขางลาง) ไมได

Version 1 / 11 ต.ค. 59 23 IACUC-TU-FM-01/Insect

23.2.2 กรณมผลแพรกระจาย ใหระบรายละเอยดขอควรระมดระวงและวธการปองกนการแพรกระจายของสารพษหรอเชอททำาการศกษาทอาจมตอสตวตอผดแลสตว และตอสงแวด ลอมภายในและภายนอกสถานทเลยงสตว รวมถงตองเลยงดสตวเปนกรณพเศษอยางไรจงจะไมเกดการแพรกระจาย พรอมทงอธบายวธการปองกนรกษาความปลอดภยของบคลากรในการใชสารดงกลาว (กรณาแนบเอกสารอางองถงระดบความอนตราย รวมทง Standard Operating Procedure: SOP)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

23.2.3 ระบวธการกำาจดสารพษ/วตถอนตราย/เชอโรค และการปฏบตกบซากสตวหรอวสดอปกรณในการเลยงสตวอยางไรเมอสนสดการทดลอง

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

23.3 เทคนคการปฏบตการกบสตว

Version 1 / 11 ต.ค. 59 24 IACUC-TU-FM-01/Insect

23.3.1 ระบการปฏบตการกบสตวในโครงการ การจบและควบคมสตว การเกบตวอยางจาก

สตว การแยกเพศ การสลบสตว การทำาเครองหมายบนตวสตว การทำาใหสตว

ตายอยางสงบ (Euthanasia) การใหสาร การทำาการผาตด การทำาการผาซาก อน ๆ (ระบ)

……………….…………… ระบวาทานมประสบการณการทำาเทคนคตางๆ กบสตวทใชในโครงการมากนอยอยางไร? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

23.3.2 การใหสารและปรมาณทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ)ระบสารท

ให…….........................................................................…………………..……….……………………..…

ป ร ม า ณ (ร ะ บ ห น วย)…........……......................................................................…………………………...

Version 1 / 11 ต.ค. 59 25 IACUC-TU-FM-01/Insect

ค ว า ม ถ (ร ะ บ ห น วย )…..........................…........................………........…………………………………...

23.3.3 การเกบตวอยางอน ๆ ทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ) เกบขณะสตวมชวตอย เกบหลงจากสนสดการทดลอง

ชนสวนเนอเยอ/ อวยวะทเกบ/ อน ๆ

ชนสวนเนอเยอ/ อวยวะทเกบ/ อนๆ

1. ………………………..ปรมาณ…….......................

1. ………………………..ปรมาณ……......................

2. ………………………..ปรมาณ…….......................

2. ………………………..ปรมาณ……......................

3. ………………………..ปรมาณ…….......................

3. ………………………..ปรมาณ……......................

ชนสวนเนอเยอ/ อวยวะ/ อน ๆ

23.3.4 การเกบตวอยางอจจาระ ไมม ม (ระบ) ใชวธ

การ………………….……………………………………………………………………………………………….

ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในการเกบตวอยาง...………………..……............................

23.3.5 การเกบตวอยางปสสาวะ ไมม ม (ระบ)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 26 IACUC-TU-FM-01/Insect

ใชวธการ……………………………………........………………………………………………….…………………

ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในการเกบตวอยาง…...…........….……………………………..

23.3.6 ระบการปฏบตการพเศษ และอปกรณพเศษทใชปฏบตกบสตว รวมถงระบชอผรบผดชอบการ ใชอปกรณพเศษและประสบการณ (ถาม) (อปกรณพเศษ เชน Ultrasound, MRI, X-Ray เปนตน)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………24. การนำาสตวไปใชนอกสถานท (ถาม)

24.1 ระบเหตผลความจำาเปนทตองนำาสตวไปใชนอกสถานท…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 27 IACUC-TU-FM-01/Insect

…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………24.2 ระบสถานททจะนำาสตวไปใช…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………24.3 ระยะเวลาทจะนำาสตวไปใช…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................24.4 วธการเคลอนยายสตวออกจากสถานทเลยง…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................24.5 วธการจดการกบสตวหลงสนสดการใช…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 28 IACUC-TU-FM-01/Insect

25. จดยตการทดลอง (Experimental Endpoint)25.1 ระบเกณฑการพจารณาจดยตกอนสนสดการทดลอง (Early Endpoint)*(*ถามขอมลอางอง)…….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….25.2 ระบเกณฑการพจารณาจดสนสดการทดลองเพอทำาใหสตวตายอยางสงบในระหวางการทดลองโดยไมตองรอใหสตวตายเอง (Humane Endpoint) ตวอยางเชน สตวอยในสภาพทรดโทรม นำาหนกลด สงเสยงรองดวยความเจบปวด และไมสามารถเคลอนไหวไดเอง …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 29 IACUC-TU-FM-01/Insect

………………………………………………………………………………………………………………………………………………25.3 ระบเหตผลความจำาเปนทจะใชการตายเปนจดสนสดการทดลอง (Death as an Endpoint)*

(*ถามความจำาเปนในการใชการตายในการสนสดการทดลอง)…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

26. การดำาเนนการกบสตวทยงมชวตหลงการสนสดโครงการ สตวตายหลงการผาตดหรอเกบตวอยาง ทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia) ดวย

วธ............................................................................... นำาสตวไปใชในโครงการอน (ระบชอ

โครงการ.................................................................................)

อนๆ (ระบวธการพรอมเหตผล) …………………………………………………………..……………………............

27. การทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 30 IACUC-TU-FM-01/Insect

27.1 ระบวธการ อปกรณ สถานท และเหตผล ททำาใหสตวตายอยางสงบตามมาตรฐานทเปนทยอมรบ พรอมหลกฐานอางอง…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………27.2 ระบวธการการตรวจสอบการตายของสตว…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………27.3 ชอผรบผดชอบในการทำาใหสตวตายอยางสงบ......................................................................................................................................................................

28. การกำาจดซากและของเสย (Carcass and Waste Disposal)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 31 IACUC-TU-FM-01/Insect

28.1 ระบวธการเกบ กำาจด และทำาลายซากสตว ชนเนอและวสดทใชแลว เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรค สารพษ มลพษ สสงแวดลอม…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

29. อปกรณเพอปองกนอนตรายกบผปฏบตงาน การปองกนการแพรกระจายของสารพษ/เชอโรค (ถาม)

29.1 ระบอปกรณเพอปองกนอนตรายตอผปฏบตงาน…….……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………29.2 ระบอปกรณเพอปองกนการแพรกระจายของสารพษ/เชอโรค…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….……………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 32 IACUC-TU-FM-01/Insect

……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….29.3 ระบอปกรณเพอปองกนอนตรายจากการปฏบตงานกบสตว…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………

คำารบรอง

ขาพเจาขอรบรองวาจะปฏบตตอสตวตรงตามวธการทไดเสนอไวในโครงการ ไมปลอยปละละเลย ดแลใหนำาและอาหารในปรมาณทเพยงพอกบความตองการ เขมงวดกวดขนในการปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอตามมาตรฐานการปฏบตงานทไดกำาหนดไว และขอรบรองวาจะใชสตวใหมประสทธภาพสงสด โดยตระหนกถงคณคาของชวตและศลธรรมตามหลกศาสนา ตลอดจนยนดใหคณะกรรมการกำากบดแลการเลยงและใชสตว คณะอนกรรมการจรรยาบรรณและตดตามโครงการเลยงและใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร ตรวจสอบได

Version 1 / 11 ต.ค. 59 33 IACUC-TU-FM-01/Insect

ลงชอ…………………………………….หวหนาโครงการวจย (……………………………………) วนท เดอน……… .………………………. พ.ศ. ……………… ลงชอ………………………..…………..ประธานกรรมการทปรกษาวทยานพนธ (……………………………………)

(กรณหวหนาโครงการเปนนกศกษา) วนท…….…เดอน………………..……… พ.ศ. ………………

ลงชอ…………………………………….หวหนาภาควชา/หนวยงาน (……………………………………) วนท เดอน ……… …………………………พ.ศ. ………………

เอกสารผวจยตองสงเพอขอรบการพจารณา1. แบบฟอรมการขอรบการพจารณาจรรยาบรรณการใชสตวเกษตรและสตวธรรมชาต จำานวน 5 ชด 2.โครงการวจยฉบบสมบรณ จ ำานวน 5 ชด 3.แผนCDขอมล เอกสารทงหมดเปน Word จำานวน 1 แผน4.เอกสารการขอทนทผวจยดำาเนนการขอทน 1 ชด ***หมายเหตขอมลจะถกเกบเปนเอกสารลบ***

Version 1 / 11 ต.ค. 59 34 IACUC-TU-FM-01/Insect

แบบประเมนความเสยงจากการปฏบตงานของโครงการวจยทมการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

ชอโครงการวจย .............................................................................................................................................................หวหนาโครงการ ............................................................................................................................................................วนททำาการประเมน ............................................ ผประเมน ........................................................................................

สงคกคามทางสขภาพของผปฎบตงาน

การปฏบต มาตรการควบคม

ปจจยเสยงไมม

ม

สงคกคามทางดานกายภาพ1. ทานตองปฏบตงานในทมแสงจาหรอแสงนอยเกนไปหรอไม2. ทานใชเครองมอทมเสยงดงหรอไม (≥ 85 dB)3. ทานตองปฏบตงานในพนททมอณหภม

เยนเกนไปหรอไม (≤18°C)

4. ทานใชเครองมอทมความสนสะเทอนหรอไม5. ทานใชรงสในงานวจยหรอไมถาใชโปรด

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)

ระบ.............................................................................สงคกคามทางดานเคม6.ทานใชสารเคมในงานวจยหรอไม (กรณาระบชนด ปรมาณ ความเขมขนของสารเคม)ถาใชโปรดระบสงคกคามทางดานความปลอดภยในการทำางาน7.ทานมโอกาสเสยงทจะโดนสตวกด/ขวนหรอไม8.ทานใชสารเคมหรอวตถไวไฟในงานวจยหรอไม9.ทานมโอกาสเสยงตอการโดนของมคมบาด/เขมตำาหรอไมสงคกคามทางดานชวภาพ10.ทานมการใชเชอทกอโรคในมนษยในงานวจยหรอไม (กรณาระบชนด ปรมาณ ความเขมขนของเชอ)ถาใชโปรดระบ...................................................................................................................................................................................

สงคกคามทางสขภาพ

การปฏบต

มาตรการควบคมไมม

ม

สงคกคามทางดานการยศาสตร

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)

11. ทานยกและเคลอนยายวตถทมนำาหนกมากหรอไม12. ทานทำางานโดยชมอเหนอศรษะ หรอช

ขอศอกเหนอหวไหลแบบซำาๆมากกวา 1 ครงตอนาทหรอมากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

13. ทานทำางานโดยการกมคอมากกวา 45 องศา มากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

14. ทานทำางานโดยโคงงอหลงไปดานหนามากกวา 30 องศา มากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

15. ทานทำางานโดยนงแบบยอเขาในการทำางานมากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

16. ทานทำางานโดยนงคกเขาในการทำางานมากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

ลงชอ ......................................................... หวหนาโครงการ (…………………….........

…………………..)ความเหนของผดแลความปลอดภย อาชวอนามยและการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .........................................................................................................................................................................................

ลงชอ ……………………………........................

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)

(_________________________________)

ผดแลความปลอดภย อาชวอนามยและการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร

มหาวทยาลยธรรมศาสตร

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)