คู่มือผู้ถือกรมธรรม์...

27
บมจ. อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม

Upload: others

Post on 10-Oct-2020

0 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต

คมอผถอกรมธรรม

ประกนภยกลม

Page 2: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

2 คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

บรษท อลอนซ อยธยา ประกนชวต จำกด

(มหาชน) ขอขอบพระคณททานไดมอบความไว

วางใจใหบรษทฯ เปนผดแลสวสดการใหกบ

สมาชก/พนกงาน ตลอดจนครอบครวของ

สมาชก/พนกงาน ในองคกรของทาน พรอมกนน

บรษทฯ ไดจดทำคมอแนะนำขนตอนและเอกสาร

สำคญทใชในการตดตอกบบรษทฯ เพออำนวย

ความสะดวกในการตดตอและรบบรการดาน

ตางๆ ใหกบทาน

บรษทฯ หวงเปนอยางยงวา คมอผถอกรมธรรม

ประกนภยกลมจะเปนประโยชนและชวยใหทาน

เขาใจ และสามารถดำเนนการในการรบบรการ

จากบรษทฯ ไดอยางถกตอง ทานสามารถดาวน

โหลดแบบฟอรมตางๆ ไดท www.azay.co.th

หากทานตองการสอบถามรายละเอยดเพมเตม

กรณาตดตอศนยดแลลกคาอลอนซ อยธยา

โทร 1373 เคยงขางทกจงหวะชวต ตลอด 24 ชวโมง

หรอ Email address : [email protected]

บรษทฯ ยนดใหบรการทานเสมอ

ฝายปฏบตการประกนกลม

บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต

คำนำ

Page 3: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

2 คำนำ

4 ขนตอนและเอกสารสำคญทใชในการตดตอกบบรษทฯ

4 การเปลยนแปลงสมาชก และ/หรอการเปลยนแปลงกรมธรรม

6 การตออายกรมธรรม

7 การชำระเบยประกนภย

8 การเรยกรองคาสนไหมทดแทน

10 การใชสทธอลอนซอยธยาแคร

12 หนวยงานทใหบรการดานประกนภยกลม

13-31 ตวอยางการกรอกแบบฟอรมตางๆ ของประกนภยกลม

ใบคำขอเอาประกนภยกลมสำหรบผขอเอาประกนภย

หนงสอแตงตงผรบประโยชน

แบบฟอรมแจงเพมผขอเอาประกนภยกลม

แบบฟอรมแจงยกเลกความคมครองผเอาประกนภยกลม

แบบฟอรมแจงเปลยนแปลงจำนวนเงนเอาประกนภย /แผนของผเอา

ประกนภยกลม

คำรองขอเปลยนแปลงขอมลสมาชกผเอาประกนภยกลม

คำรองขอเปลยนแปลงกรมธรรมประกนภยกลม

แบบฟอรมเรยกรองสนไหมอบตเหต หรอคารกษาพยาบาลผปวยใน

(AI/PA/IPD)

แบบฟอรมเรยกรองคารกษาพยาบาลผปวยนอก (OPD)

สารบญ

3คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 4: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

1. การเปลยนแปลงสมาชก และ/หรอ

การเปลยนแปลงกรมธรรม

1.1 การเปลยนแปลงจำนวนสมาชก

1.1.1 กรณมสมาชกเขาใหม

เมอมสมาชก/พนกงานใหมผมสทธเขารวม

ตามเงอนไขทไดระบไวในกรมธรรม โปรดปฏบต

ดงน

• กรมธรรมทไมม FCL (Free Cover Limit คอจำนวนเงนเอาประกนภย

สงสดทสามารถเอาประกนภย โดย

มตองแสดงหลกฐาน) หรอม FCL แตจำนวนเงนเอาประกนภยของ

สมาชก/พนกงานนนๆ สงกวา FCL และสำหรบคสมรสและบตรของ

สมาชก/พนกงาน (กรณทขอเอา

ประกนภยดวย) ใหสมาชก/พนกงาน

คสมรสและบตรท เขาใหม กรอก

ใบคำขอเอาประกนภยกลมสำหรบ

ผขอเอาประกนภย ใหครบถวน

สมบรณ โดยใชใบคำขอเอาประกนภย

กลม หนงใบ ตอสมาชก/พนกงาน

คสมรสและบตร 1 ทาน

ขนตอนและเอกสารสำคญ

ในการรบบรการ • กรมธรรมทม FCL และจำนวนเงน

เอาประกนภยของสมาชก/พนกงาน

นนๆ ไมเกน FCL ใหสมาชก/พนกงาน

ทเขาใหมกรอกหนงสอแตงตงผรบ

ประโยชนสำหรบผขอเอาประกนภย

กลมใหครบถวนสมบรณ โดยใช

หนงสอแตงตงผรบประโยชนหนงใบ

ตอสมาชก/พนกงาน 1 ทาน

• รวบรวมและจดส ง ใบคำขอเอา

ประกนภยกลมของสมาชก/พนกงาน

คสมรสและบตรเขาใหมใหบรษทฯ

ภายใน 31 วนนบตงแตวนทสมาชก/

พนกงาน คสมรสและบตร มสทธ

เขารวม พรอมแนบแบบฟอรมแจง

เพมผขอเอาประกนชวตกลม ใน

การนำสงทกครง

• การระบชอผรบประโยชน บรษทฯ

ขอแนะนำใหระบผรบประโยชนทม

ความสมพนธโดยตรงกบสมาชก/

พนกงาน อาท บดา มารดา พ นอง

คสมรส หรอ บตร เทานน

โปรดนำสง

1. แบบฟอรมแจงเพมผขอเอาประกน

ชวตกลม (โปรดดตวอยางการกรอก

หนา 20-21)

2. ใบคำขอเอาประกนภยกลมสำหรบ

ผขอเอาประกนภย หรอ หนงสอ

แตงตงผรบประโยชน สำหรบผขอ

เอาประกนภยกลม (โปรดดตวอยาง

การกรอกหนา 14-19)

หมายเหต เพอความถกตองของ

ขอมล กรณาพมพ ชอ-นามสกล

ของสมาชก/พนกงานใหชดเจน

4 คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 5: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

หรอแนบสำ เนาบตรประจำต ว

ประชาชนให เปนขอมลเพม เตม

พรอมทงกรอกขอมลใหครบถวน

ตามแบบฟอรม

1.1.2 กรณมสมาชกลาออก เมอทราบวามสมาชก/พนกงานพนสภาพ

หรอ ขาดคณสมบตเขารวมตามเงอนไข

กรมธรรม โปรดแจงใหบรษทฯ ทราบทนท

โดยกรอกแบบฟอรมแจงยกเลกความ

คมครองผเอาประกนชวตกลม และสงให

บรษทฯ

ทงน โปรดระบวนทถดจากวนสดทายของ

การเปนสมาชก/พนกงานในชองวนทพน

สภาพการเปนสมาชก/พนกงาน และเรยก

เกบบตรประจำตวสมาชกประกนภยกลม

คนจากสมาชก/พนกงานทพนสภาพเพอ

ปองกนความเสยหายทอาจจะเกดขนจาก

การนำบตรประจำตวสมาชกประกนภย

กลมไปใชสทธหลงจากพนสภาพการเปน

สมาชก/พนกงานแลว หรอโดยบคคลทมได

มสทธตามทระบไวในกรมธรรม

โปรดนำสง

แบบฟอรมแจงยกเลกความคมครอง ผเอา

ประกนชวตกลม (โปรดดตวอยางการกรอก

หนา 22-23)

หมายเหต กรณาระบ เลขทสมาชกของ

สมาชก/พนกงาน ทตองการแจงยกเลกใน

แบบฟอรมดวยทกครง

1.2 การเปลยนแปลงขอมลผเอาประกนภย ในระหวางปกรมธรรม สมาชก/พนกงาน

อาจมการเปลยนแปลงขอมลใดๆ อนจะมผล

ใหขอมลและผลประโยชนของสมาชก/พนกงาน

เปลยนแปลงไปจากทไดแถลงไวกบบรษทฯ

อาท

1.2.1 การเปลยนแปลงจำนวนเงนเอาประกน

ภยหรอแผนของผ เอาประกนภยกลม

การนำสงเอกสารจะแตกตางกนตามเงอนไข

“จำนวนเงนเอาประกนภยสงสดทสามารถ

เอาประกนภยโดยไมตองแสดงหลกฐาน

(Free Cover Limit - FCL)” ดงน

• กรมธรรมทม เ ง อนไข FCL หาก

สมาชก/พนกงานเพมจำนวนเงนเอา

ประกนภย และยงอยภายใต FCL

โปรดนำสง

แบบฟอรมแจงเปลยนแปลงจำนวน

เงนเอาประกนภย/แผนของผ เอา

ประกนชวตกลม

• กรมธรรมทไมมเงอนไข FCL หรอ

ม เงอนไข FCL แตจำนวนเงนเอา

ประกนภยทเพมนนเกน FCL โปรดนำสง

1. แบบฟอรมแจง เปลยนแปลง

จำนวนเงนเอาประกนภยฯ (โปรดด

ตวอยางการกรอกหนา 24-25)

2. ใบคำขอ เอาปร ะกนภยกล ม

สำหรบผขอเอาประกนภย (โปรดด

ตวอยางการกรอก หนา 14-17)

ทงน สมาชก/พนกงานอาจจะตอง

ตรวจสขภาพตามหลกเกณฑการ

พจารณารบประกนของบรษทฯ

1.2.2 การเปลยนแปลงอนๆ

โปรดนำสง

1. คำรองขอเปลยนแปลงขอมล

สมาชกผเอาประกนภยกลม (โปรดด

ตวอยางการกรอก หนา 26-27)

2. กรณเปลยนแปลงชอ-ชอสกล

โปรดแนบหลกฐานการเปลยนแปลง

ชอ-ชอสกล

5คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 6: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

1.3 การเปลยนแปลงกรมธรรม ผ ถ อกรมธรรมสามารถย นคำรองขอ

เปลยนแปลงกรมธรรมประกนภยกลม ณ วน

ครบรอบปกรมธรรมไดในกรณดงตอไปน

1. การเปลยนแปลงสญญาหลก (ชวต)

2. การเปลยนแปลงสญญาเพมเตม

ตางๆ เชน สญญาเพมเตมสขภาพ

สญญาเพมเตมอบตเหต ฯลฯ

3. การเปลยนแปลงอนๆ เชน การ

เปลยนงวดการชำระเบยประกนภย

การเปลยนชอผถอกรมธรรม การ

เปลยนสถานทตดตอ เปนตน

โปรดนำสง

1. คำรองขอเปลยนแปลงกรมธรรม

ประกนภยกลม (โปรดดตวอยางการ

กรอก หนา 28-31)

2. กรณเปลยนแปลงชอผถอกรมธรรม

โปรดแนบหลกฐานการเปลยนแปลงชอ

ทงน การเปลยนแปลงทกประเภท จะมผลบงคบ

เมอบรษทฯ พจารณาอนมตเรยบรอยแลว

2. การตออายกรมธรรม ขนตอนการตออายกรมธรรมจะดำเนนการ

ลวงหนา 2 เดอนกอนถงครบรอบปกรมธรรม

ของแตละป โดยฝายปฏบตการประกนกลม

จะทำการพจารณาจากสถตการเรยกรอง

สนไหมของผถอกรมธรรมวาอตราเบย

ประกนภยปตออายกรมธรรมนนๆ จะเทาเดม

ลดลง หรอเพมขน

2.1 กรณอตราเบยประกนภยปตออายเทาเดม หรอ ลดลง บรษทฯ จะดำเนนการออกใบแจงเบยประกนภย

(Invoice) สำหรบปตออายกรมธรรมตาม

ฐานขอมลทบรษทฯ มอยในปจจบน รวมทง

รายการเปลยนแปลงสมาชก/พนกงาน เพม

หรอ ลด หรอ เปลยนแปลงระหวางปกรมธรรม

(ถาม) แลวจดสงใหผถอกรมธรรมพรอม

กบแนบรายชอสมาชก/พนกงานทงหมด

ตามจำนวนคนทเรยกเกบเบยประกนภย

เพอใหสามารถตรวจสอบรายชอสมาชก/

พนกงาน ทไดรบความคมครอง

กรณผถอกรมธรรมไดรบใบแจงเบยประกน

ภยแลว โปรดตรวจสอบความถกตองของ

ขอมลรายชอสมาชก/พนกงานทไดรบความ

คมครองในปตออายกรมธรรม หากมขอมล

ของสมาชก/พนกงาน ไมตรงกบฐานขอมลท

บรษทฯ มอยในปจจบน ผถอกรมธรรมมหนา

ทตองแจงใหบรษทฯ ทราบเปนลายลกษณ

อกษร หรอสงแบบฟอรมแจงเพม/แจง

ยกเลกความคมครอง/แจงเปลยนแปลง

จำนวนเงนเอาประกนภย (ใหปฏบตตามขอ

1. การเปลยนแปลงสมาชกและหรอการ

เปลยนแปลงกรมธรรม ขางตน) เพอบรษทฯ

จะไดดำเนนการการปรบปรงฐานขอมล และ

คำนวณเบยประกนภยปรบปรงใหม ดวย

การออก Debit Note เพอบวกเพม หรอ

Credit Note เพอหกกลบลบหนกบใบแจง

เบยประกนภย รวมเปนเบยประกนภยสทธท

ตองชำระ

2.2 กรณอตราเบยประกนภยปตออาย

เพมขน บรษทฯ จะออกจดหมายแจงอตราเบยประกนภย

เพมใหผถอกรมธรรมรบทราบ และเมอไดรบ

การตอบรบจากผถอกรมธรรมแลวบรษทฯ จะ

ดำเนนการออกใบแจงเบยประกนภย (Invoice) สำหรบปตออายกรมธรรม ตามขนตอนเชน

เดยวกนกบขอ 2.1

เพอใหสมาชก/พนกงาน ไดรบสทธประโยชน

และความคมครองตอเนอง ผถอกรมธรรม

ควรชำระเบยประกนภยใหบรษทฯ ภายในวน

ครบกำหนดชำระเบยประกนภย เมอบรษทฯ

ไดรบการชำระเบยประกนภยครบถวนแลว จะ

สงใบรบเงนเบยประกนภยใหเปนหลกฐาน

พรอมกบบตรประจำตวสมาชกประกนภย

กลมใหแกผถอกรมธรรม (เฉพาะบตรทม

กำหนดวนสนสดความคมครอง) และถอวา

เปนการตออายกรมธรรมโดยสมบรณ

6 คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 7: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

3. วธชำระเบยประกนภย บรษทฯ

ขอแนะนำใหทานชำระผานชองทาง

ไดดงน 1. ชำระโดยตรงท สำนกงานใหญ โดย

เงนสดหรอเชคสงจาย “บมจ. อลอนซ อยธยา

ประกนชวต” และพนกงานของบรษทฯ จะ

ออกใบรบเงนเบยประกนภยใหเปนหลกฐาน

2. ชำระทเซอรวสเซนเตอรของบรษทฯ

หรอผานตวแทนผรบมอบอำนาจจากบรษทฯ

โดยพนกงานของเซอรวสเซนเตอรของ

บรษทฯ หรอตวแทนจะออกใบรบเงน

ชวคราวของบรษทฯ ใหเปนหลกฐาน

3. ชำระเปนเชค ดราฟท หรอ แคชเชยรเชค

สงจาย “บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต”

โดยขดครอมเชค และขดฆา “หรอผถอ” พรอม

ระบเลขทกรมธรรมและเลขท ใบแจงเบย

ประกนภยทดานหลงเชค โดยสงเชค ดราฟท

หรอ แคชเชยรเชค มายงฝายปฏบตการ

ประกนกลม ชน 1 อาคารเพลนจตทาวเวอร 898

ถนนเพลนจต เขตปทมวน กรงเทพฯ 10330

4. ชำระโดยวธโอนเงนเขาบญชธนาคาร

ชอบญช “บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต”

4.1 ลกคาทอย ในกรงเทพฯ และ

ปรมณฑล โอนเข า “บญชออมทรพย

ธนาคารกรงศรอยธยา สาขาเพลนจต

ทาวเวอร เลขทบญช 285-1-00111-9”

4.2 ลกคาทอยในตางจงหวด โอนเขา

“บญชกระแสรายวน ธนาคารกรงศรอยธยา

สาขาสำนกเพลนจต เลขทบญช 001-0-08844-8”

ทงน กรณาสงสำเนาใบนำฝากฯ พรอมระบ เลขท

กรมธรรมและชอผถอกรมธรรม โดยสงไปยงทอย

ตามขอ 3 หรอโทรสารมาท 0-2305-7999

ตอ 1200 หรอสแกนเอกสารสงมาทอ เมล :

[email protected] หมายเหต : เบยประกนภยกลมทชำระนน

ถอเปนเบยประกนภยทไมตองเสยภาษ หรอ

หกภาษ ณ ทจายใดๆ ทงสน

เอกสารทตองนำสงในการรบบรการตางๆ

เอกสารทตองนำสง กรณแจงเพม กรณแจง

ลาออก

กรณแจงเปลยนแปลง

FCL NO FCL ผเอาประกนภย กรมธรรม

1. แบบฟอรมแจงเพมผขอเอาประกนชวตกลม

2. แบบฟอรมแจงยกเลกความคมครองผเอาประกนชวตกลม

3. แบบฟอรมแจงเปลยนแปลงจำนวนเงนเอาประกนภยกลม

4. คำรองขอเปลยนแปลงขอมลสมาชกผเอาประกนภยกลม

5. ใบคำขอเอาประกนภยกลมสำหรบผขอเอาประกนภย

6. หนงสอแตงตงผรบประโยชนสำหรบผขอเอาประกนภยกลม

7. คำรองขอเปลยนแปลงกรมธรรมประกนภยกลม

ดาวนโหลดแบบฟอรมประกนภยกลมไดท www.azay.co.th

*** หมายเหต เพอความถกตองของขอมลกรณากรอกขอมลใหครบถวน พรอมพมพชอ-สกล ของสมาชกใหชดเจน หรอแนบสำเนาบตรประจำตวประชาชนใหเปนขอมลเพมเตม

*** FCL (Free Cover Limit) หมายถง จำนวนเงนเอาประกนภยสงสดทบรษทฯ รบประกนภยได โดยไมตองแถลงสขภาพ หรอตรวจสขภาพตามทบรษทฯ กำหนดเปนรายๆ ไป

7คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 8: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

การเรยกรองคาสนไหมทดแทน สำหรบกรมธรรมทมสญญาเพมเตมนอก

เหนอจากสญญาหลก (ชวต) อาท สญญา

เพมเตมคมครองอบตเหตกลม และ/หรอ

สญญาเพมเตมคมครองสขภาพกลม เมอผเอา

ประกนภยไดรบอบตเหต หรอไดรบบาดเจบ

หรอเจบปวย จนตองเขารบการรกษาตวใน

โรงพยาบาลตามความจำเปนทางการแพทย

และการบาดเจบหรอเจบปวยของผ เอา

ประกนภยมไดอยในขอยกเวนของสญญา

สมาชก/พนกงานจะไดรบความคมครอง

ตามผลประโยชนทระบไวในกรมธรรมโดยม

ขนตอนการเรยกรองคาสนไหมดงตอไปน

ขนตอนการเรยกรองคาสนไหมทดแทน 2. การเรยกรองสนไหมการสญเสย

อวยวะและสายตา อนเปนผลเนอง

มาจากอบตเหต

โปรดนำสง

1. แบบฟอรมเรยกรองคาสนไหมอบตเหต

หรอค ารกษาพยาบาลผป วยใน

(AI/PA/IPD) พรอมใหแพทยผทำการ

รกษากรอกรายละเอยด ลงนาม และ

ประทบตราสถานพยาบาล ในสวน

ของรายงานแพทย ผตรวจรกษา

2. ฟลมเอกซเรยพรอมใบรายงานผล

3. รปถาย (ถาม)

4. ใบตรวจตาจากจกษแพทย (กรณ

เรยกรองเกยวกบการสญเสยสายตา)

5. ใบตรวจสมรรถภาพการไดยนของห

(กรณเรยกรองเกยวกบเรองหหนวก)

6. หนงสอรบรองการเปนพนกงาน

(ฉบบจรง)

7. สำเนาบนทกประจำวนตำรวจ (ถาม)

3. การเรยกรองสนไหมการทพพล

ภาพถาวรสนเชง

โปรดนำสง

1. แบบฟอรมเรยกรองค าทดแทน

ทพพลภาพ

2. ใบแสดงความเหนแพทย (ดานหลง

ของแบบฟอรมเรยกรองคาทดแทน

ทพพลภาพ)

3. สำเนาบนทกประจำวนตำรวจ (กรณ

การทพพลภาพเปนผลเนองมาจาก

อบตเหต)

4. หนงสอการรบรองการเปนพนกงาน

(ฉบบจรง)

5. รปถายปจจบนของผเอาประกนภย

(ถาม)

1. การเรยกรองคาสนไหมทดแทน - คารกษาพยาบาล

เอกสารทตองใชใน การเรยกรองคาสนไหม

คารกษาพยาบาล เนองจากการเจบปวย

ผปวยนอก ผปวยใน

1. ใบนำสงสนไหมประกนกลม

2. ตนฉบบใบเสรจรบเงน

3. ใบสรปหนางบคารกษาพยาบาล (กรณไมมรายละเอยดในใบเสรจรบเงน)

4. แ บ บ ฟ อ ร ม เ ร ย ก ร อ ง

สนไหมอบตเหต หรอคารกษาพยาบาลผปวยใน (AI/PA/IPD)

5. แบบฟอรมเรยกรองคารกษาพยาบาลผปวยนอก (OPD) พรอมใหแพทยก ร อ ก ร า ย ล ะ เ อ ย ด ใ นรายงานแพทย ผตรวจรกษา (อยดานหลงของแบบฟอรม OPD) หรอสามารถใชใบรบรองแพทยของสถานพยาบาลได

คารกษาพยาบาล เนองจากอบตเหต

ผปวยนอก ผปวยใน

8 คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 9: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

4. การเรยกรองสนไหมทดแทน

มรณกรรม

โปรดนำสง

1. สำเนาใบมรณบตร รบรองสำเนาถก

ตองโดยผถอกรมธรรม และผรบ

ประโยชน

2. สำเนาทะเบยนบานของผเอาประกนภย

(ทมการประทบตรา “ตาย”) รบรอง

สำเนาถกตองโดยผถอกรมธรรม

และผรบประโยชน

3. ส ำ เ น า ท ะ เ บ ย น บ า น ข อ ง ผ ร บ

ประโยชนทกคน รบรองสำเนาถก

ตองโดยผถอกรมธรรม และผรบ

ประโยชน (กรณผรบประโยชนเปน

ผเยาวขอใหสงสำเนาทะเบยนบาน

ของผปกครองผเยาวตามกฏหมาย

ดวย)

4. สำเนาบตรประจำตวประชาชนของ

ผ เอาประกนภย รบรองสำเนาถก

ตองโดยผถอกรมธรรม และผรบ

ประโยชน

5. สำเนาบตรประจำตวประชาชนของ

ผรบประโยชนทกคน รบรองสำเนา

ถกตองโดยผถอกรมธรรม และผรบ

ประโยชน (กรณผเอาประกนภยหรอ

ผรบประโยชนเปนผเยาว ขอใหสง

สำเนาสตบตรแทน)

6. สำเนาบตรบนทกเวลาหรอสมดลง

เวลาทำงานของพนกงาน หนงสอ

รบรองการเปนพนกงาน (ฉบบจรง)

กรณผเสยชวตเปนนกเรยนโปรดนำ

สงหนงสอรบรองการเปนนกเรยน

จากสถานศกษา (ฉบบจรง) พรอม

ประทบตราของสถาบนดวยทกครง

7. แ บ บ ฟ อ ร ม เ ร ย ก ร อ ง ส น ไ ห ม

มรณกรรมประกนกลม กรณา

กรอกรายละเอยดและลงนามโดย

ผถอกรมธรรมพรอมประทบตรา

และลงนามโดยผรบสนไหมหรอผรบ

ประโยชน พรอมใหผรบประโยชนลง

นามในใบมอบฉนทะ (สวนทายของ

แบบคำรอง) ใหครบถวน

8. ใบรบรองแพทยผรกษาตามแบบ

ฟอรมของบรษทฯ (ดานหลงของ

แ บ บ ฟ อ ร ม เ ร ย ก ร อ ง ส น ไ ห ม

มรณกรรมประกนกลม)

9. หนงสอรบรองการเอาประกนภยกลม

หรอบตรประจำตวสมาชกประกน

ภยกลม

กรณเสยชวตโดยอบตเหต โปรดนำ

สงเอกสารเพมเตมดงน

1. สำเนาบนทกประจำวน รบรองสำเนา

ถกตองโดยเจาหนาทตำรวจ

2. สำเนาชนสตรพลกศพ รบรอง

สำเนาถกตองโดยเจาหนาทตำรวจ

3. สำเนาหนงสอรบรองการตาย หรอ

รายงานการตรวจศพ กรณมการสง

ศพให สถาบนนต เ วชตรวจศพ

รบรองสำเนาถกตอง โดยพนกงาน

เจาหนาท

4. กรณมคารกษาในโรงพยาบาลกอน

เสยชวต โปรดใหแพทยททำการ

รกษากรอกรายละเอยดในรายงาน

แพทยผตรวจรกษา โดยแพทยผตรวจ

ลงนาม พรอมประทบตราของสถาน

พยาบาล

ขนตอนการเรยกรองคาสนไหมทดแทน

9คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 10: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

การใชเอกสทธ อลอนซอยธยาแคร • เอกสทธอลอนซอยธยาแครจะใชได

เฉพาะท โรงพยาบาลเครอขายอลอนซ

อยธยาแครเทานน โดยทานสามารถ

ดรายชอโรงพยาบาลเครอขายอลอนซ

อยธยาแครไดท www.azay.co.th • แสดงบตรประจำตวสมาชกประกน

ภยกลม ทยงมผลบงคบอยพรอม

บตรประชาชน บตรประจำตวขาราชการ

บตรนกเรยนหรอหลกฐานอนททาง

การออกใหและยงไมหมดอาย กอน

ใชสทธประโยชนการรกษาพยาบาล

ในโรงพยาบาลเครอขายอลอนซ

อยธยาแคร

• เมอแพทยทำการตรวจสมาชก/

พนกงานแลว หากพบวามความ

จำเปนตองรบตวไว เปนผปวยใน

เจาหนาทโรงพยาบาลจะตดตอกบ

บรษทฯ เพอขออนมตใชบรการพเศษ

อลอนซอยธยาแครทนท สมาชก/

พ น ก ง า น ต อ ง ไ ด ร บ อ น ม ต จ า ก

บรษทฯ กอนเสมอ จงจะสามารถใช

สทธโดยไมตองชำระเงนสดได กรณ

ทไมไดรบการอนมต เชน ขอมลการ

เจบปวยไมชดเจน หรออาจเขาขาย

ขอยกเวน เจาหนาท โรงพยาบาล

จะแจงใหสมาชก/พนกงานทำเรอง

เรยกรองสนไหมตามวธปกตภายหลง

ออกจากโรงพยาบาล

• เมอสมาชก/พนกงานไดรบอนญาต

ใหออกจากโรงพยาบาล เจาหนาท

โรงพยาบาลจะตดตอศนยอลอนซ

อยธยาแครเพอขออนมตคาใชจาย

เจาหนาทศนยอลอนซอยธยาแครจะ

ทำการจำแนกคาใชจาย และแจงให

โรงพยาบาลทราบถงยอดเงนทจะ

เรยกเกบจากบรษทฯ และยอดท

ต อง เกบจากสมาชก/พนกงาน

โดยตรง (กรณมสวนเกนสทธคา

รกษาพยาบาล)

• บรษทฯ สงวนสทธ ในการใหสทธ

อลอนซอยธยาแครหรอความคม

ครองใดๆ หากพบวาการเจบปวยของ

สมาชก/พนกงานอยภายใตขอยกเวน

ของสญญาเพมเตมสขภาพตางๆ ถง

แมจะมการอนมตสทธในเบองตนไป

แลวกตาม

กรณฉกเฉน หรอตองการสอบถามขอมล

เพมเตมในการใชสทธ ณ โรงพยาบาลเครอ

ขายอลอนซอยธยาแคร

ตดตอไดท ศนยอลอนซอยธยาแคร

โทรศพท 0-2305-7677

เวลา 08.00 - 20.00 น.

ทกวนไมเวนวนหยด

ศนยอลอนซอยธยาแคร

Allianz Ayudhya Care Centre อลอนซอยธยาแคร เปนสทธประโยชนพเศษใน

การใหบรการดานการรกษาพยาบาลในฐานะ

ผปวยใน ณ โรงพยาบาลเครอขายอลอนซ

อยธยาแคร โดยปราศจากความกงวล ในเรอง

การสำรองเงนคาตรวจรกษาตามททานไดรบ

ความคมครอง ซงมขนตอนดงตอไปน

10 คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 11: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

ศนยดแลลกคาอลอนซ อยธยา

โทร. 1373 ศนยดแลลกคาอลอนซ อยธยา โทร. 1373

เคยงขางทกจงหวะชวตตลอด 24 ชวโมง ไมวาจงหวะชวตคณจะเปนแบบไหนศนยดแลลกคาอลอนซ

อยธยา โทร. 1373 พรอมอยเคยงขางคณเสมอ ใหบรการคณ

ตลอด 24 ชวโมง โดยคณสามารถสอบถามขอมลทวไปพรอม

บรการพเศษยามคำคน หากคณเจบปวยกะทนหน และตองการ

คำปรกษาหรอตองการเรยกรถพยาบาลฉกเฉน*

*กรณาตรวจสอบคาใชจายทกครงกอนรบบรการ

ศนยบรการครบวงจร ศนยบรการครบวงจร ณ ชน 1 อาคารเพลนจตทาวเวอร

เปดบรการใหคำปรกษาทวไป รบชำระเบยประกนภย รบเรองเรยก

รองคาสนไหม พรอมรบฟงขอเสนอแนะโดยทมงานมออาชพ

ททำการ :

ชน 1 อาคารเพลนจตทาวเวอร 898 ถนนเพลนจต เขตปทมวน

กรงเทพฯ 10330 โทร.1373 แฟกซ 0-2305-7011

เวลาทำการ :

วนจนทร - วนศกร เวลา 08.00 – 16.30 น.

วนเสาร - วนอาทตย เวลา 09.00 – 17.00 น.

(ยกเวนวนหยดนกขตฤกษ)

11คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 12: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

การใหบรการงานดาน

การเปลยนแปลงขอมล ปฏบตการประกนกลม

การตออายกรมธรรม ปฏบตการประกนกลม 0-2305-7657

แจงเรองรองเรยนการใหบรการของ

ฝายปฏบตการประกนกลม

การเรยกรองคารกษาพยาบาลเนองจาก

อบตเหต หรอ การเจบปวย

การเรยกรองสนไหมทดแทนกรณ

มรณกรรม สญเสยอวยวะ หรอ ทพพลภาพ

หนวยงานทใหบรการดานประกนภยกลม เพอความสะดวกและรวดเรวของทาน ในการตดตอสอบถาม หรอตดตามการใหบรการของบรษทฯ ทานสามารถ

ตดตอหนวยงานทพรอมใหบรการดานตางๆ ดงน

หนวยงาน/ฝาย หมายเลขตดตอ หมายเลขโทรสาร E-mail

0-2305-7607

0-2305-7610

0-2305-7617

0-2305-7828 ปฏบตการประกนกลม

สนไหม

สนไหม

0-2305-7683

0-2305-7683

0-2305-7999

ตอ 1200

0-2263-0870

[email protected]

12 คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 13: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

ตวอยาง การกรอกแบบฟอรมตางๆของประกนภยกลม เพอความถกตองของขอมล กรณาปฏบต ดงน

พมพหรอเขยนดวยตวบรรจงใหชดเจน และกรอกขอมลใหครบถวนตามแบบฟอรม

ใชแบบฟอรมใหถกตองตามวตถประสงค

13คมอผถอกรมธรรมประกนภยกลม

Page 14: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

�����������ก �� �ก�������� ����������ก �� � Member Application for Group Insurance

�������� ������� ก������ก�ก�ก��ก ��������� �ก��ก��!�ก "�ก �� � ���������ก �� �����������#������$���%�" �&�ก��� ก�ก'(���

�&)"" ��(* ��"�%��������� + &��� ��ก �� �, ��!ก��"����� ����� �-��&(�&����� ..��ก �� � �����$�ก/�����0�����0�� 1�2 ������� 865 Warning of The Office of the Commission for the Supervision and Promotion of the Insurance Industry – The applicant must provide true and correct answers to all the questions under this form. Any false, concealed or misleading statement may result in the company’s refusal of a compensation for any claims specified in the policy contract under Section 865 of the Civil and Commercial Code.

ก���ก�ก����$�������#�$�&�ก���#�� #���3ก��ก�-� �3(4�� ��(�� �����5)�1�6����������ก �� �ก��ก �-$�&�ก���� Please complete all inquiries below Applicant must validate by signing at all amendments, emendations or corrections.

����� 1 ���� ����������������� ก����� Part 1 Applicant Information

1.1 ก����������� Group policy number ���.��������..���.. �����ก���� Member number ....����������...��

1.2 ������ ��ก������� (��!�ก� #��$�� %��� ���&���...........�����..����............................��........�����������.... Policyholder name (Organization, company or employer)

1.3 ���������� ก����� (Applicant) 1.3.1 ���-�ก'����������� ก����� (���/���/������/�.�./�(.)��.����������.�����.................���...............�� Applicant full name and surname (Mr/Mrs/Miss/Master/Miss)

1.3.2 ������� ก�����)�*�� Apply as � +��ก���/�����ก Employee/Member � !������ Spouse � #',� Child )�ก�-���������� ก��������!������ ก�����)�*�� !������%���#',����+��ก���/�����ก .���� #' ���-�ก'����+��ก���/�����ก In case the applicant applies as a spouse or child of an employee/member, please specify the employee/member’s full name and surname.

����������������������������������������������..���... 1.3.3 �+/ Gender � ��� Male � %(�� Female ���/�����/�0�ก�� Date of Birth.......�.....��......... ���' Age....��.�..�0 Years

������� Height .............��..1.�.cm �23�%��ก Weight ....��........ก.ก.kg � ����+ก������ Marital status � .�� Single � ���� Married � %��� Divorced � ���� Widowed

� #�,��� �������� ������..�������.. ���4 ����...������.����. I.D. Card number Others

1.4 ��������� �� Date employment started ��������������.� ������� Position ..�������...���.��.��������

������������������ Exact Duties ���.����������..�������������������������.......�����......

����� 2 ���5 ���'���+ Part 2 Health Declaration

)��/�/�!� Yes

6��)��/6���/6���!� No

2.1 �����!�6����#ก����ก$� %����!�6����#ก��5� �3�)%���ก$� %��� �!�6����#ก��#�ก����&�ก5+������������7�.�!%��)& .�!!������.�%�,��� .�!�#�%��� .�!,�# .�!� ��8� %���.�!���4 �����5�� %������� ����ก,��������ก��%���6��

Have you ever been diagnosed or treated for heart disease, hypertension, diabetes mellitus, liver disease, cancer or any other serious disease or deformity?

2.2 )�� � ���� 2 �0������� �����!��&8#�9�� %���6����##���&8# %����!���:ก$�5+��� %����!�6����#ก����ก$�,��)� .��+��#�� � ��+��#�� !����ก5+��� %���6����#!3�5� �3�)%��3�ก����ก$�)�4 ���6��ก��������,��%���6�� In the past 2 years, have you ever suffered from an illness or an injury; or consulted a physician; or received treatment at hospital, medical center, or clinic; or been advised by a physician to have any medical treatment?

2.3 �����!�6����#ก�����,�� %����!�6����#!3�5� �3�&�ก5+���)%����,��%���6�� Have you ever had or been advised to have an operation?

� �

2.4 ���� #��� ����� !������ %���+���� ��������!���7� ����5+� 61��� %��%�# ��-.�! �#�%��� � ��8� .�!6, !������.�%�,��� .�!1� ����ก 6����)��������� ���+�, .�!%��)& .�!&�, .�!����!'��ก��#ก+����(�����) %���

,��&+#���������#�ก,��6����.�!�����%���6�� Have you, your parents, spouse, or siblings ever had an allergy, sinusitis, asthma, tuberculosis, diabetes mellitus, cancer, renal disease, hypertension, anemia, epilepsy, hyperlipidemia, paralysis, heart disease, psychoneurosis, AIDS or HIV infection?

2.5 �- �2����ก3�����&8#�9�� %���#���&8# %����!���#ก+����)� 4 �������ก��%���6�� Are you suffering from any illness or injury or deformity?

� �

���� ก��ก ���������� �� ก�

GTL-01234 � 01235 - 001

!" !��ก#$%&

12 '(" )' 2510 45 165 52

3105345337904

16 '�,�" !" 2555 -"ก� "./01

�"2ก 3�'&4ก � !

#�&. ������1� ��'��� �� ก�����, ��2� 1 ��!���+���&�,�������� 898 ���+���&�, ��'���� ก�'���+? 10330 .��. 0-2305-7000 .����� 0-2305-7999 ,�� 1200 � �#������ 0107537001315

Allianz Ayudhya Assurance Pcl. 1st Fl., Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Pathumwan, Bangkok 10300 Thailand Tel. 0-2305-7000 Fax 0-2305-7999 Ext.1200

www.azay.co.th

Page 15: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

2.6 �����!� �ก�F���� �ก�����ก����#�� ก����� �ก�+����,���#2��� ก����� %��� �ก�����5��������6��3�%��#ก���� ����� ก����� %���ก����,�����'���ก��������� ก����� &�ก#��$���2%���#��$�����#���%���6�� Has your application ever been declined, postponed, rated up, amended or reinstatement for your life insurance policy by AACP or other companies?

)��/�/�!� Yes

6��)��/6���/6���!� No

��!3�,�#,����� 2.1 :� 2.6 !�� G)��H %��� G�H %��� G�!�H .���� #'���� ���� If your answer in question 2.1 – 2.6 are “Yes”, please specify details.

�������������������������������������������..��������������������.. ����������������................����������������..�������������������������������..�����������������................���.....����������������������.�������

����� 3 5&�������#�� .���� (%�ก��6��� #'����5#����������#�� .����)%� �����5#������4 ก��)

Part 3 Beneficiary Designation (unless otherwise requested, multiple beneficiaries will be shared equally)

���-�ก'������#�� .���� !������+���� ���' ��,������ / ����� ������� .���� Beneficiary’s name Relationship Age Percentage of benefit

�..���������������..��� ���..������ �� ���������������.

�����..����������.����� ���..������ �� ���������������.

�������..�������.������ ����..����� ��� ��������������� .

���0�"�����������ก �� �-(�&����������"���#�� ����� ���������� �$�� ����������������37 ���#����#��&36-(����ก ��0&�2����$"�����0��� ���0�"��&�ก * ����%��$��" �&�ก�ก� ����%�������� .586�&������ + &9 �1�6�#���ก�� ��ก �13$ � ���� �������� + &9 �'(�������&)"" ��ก36�$ก � �����0������0�"������ + &�ก �� ���6�-(� �����ก#����#��������0�"��&36���-$��%��&)" ���ก'(-���"���$��" ����$ ���#��$��ก��ก �13$ �( �ก���$�%� :�43�� 586�� + &9 �3� &! ��ก����� ..�-(�

��ก"�ก�37���0�"�� � ��������0&�2 ����������6��(586�-(�� �&8ก�$ � ก��")�;$�������0�"��&36������ ���"��3�87����-������� �'(�������&)"" � ����ก� ��". �� � �52 ���!�� �ก �13$ � -(�

I, the applicant, certify that I know and understand a ll the above questions and hereby certify that the answers made in this application including my statements to medical examiner are true and prec ise and I agree that all my declarations shall be t he material statements on which the company relies and acts to accept my application and I hereby auth orize Allianz Ayudhya Assurance Public Company Lim ited to disclose the knowledge of my health record to other life assurance companies. If any of my statement is untrue or false, this policy becom es voidable. The company is entitled to void the policy.

In addition to the above statement, I hereby author ize any physicians or other medical or medically re lated facilities or entities having my previous

or future medical information to release such infor mation to Allianz Ayudhya Assurance Public Company Limited.

����� - ���� Date signed ........��.....�.... ����� Month ���..����.......................... +./.Year ..............���......� ����� Signed ����������������....�� ( ) ���������� ก����� Applicant

�����,��%��� Signed ����. ��.�����������.. ( )

���)%�!���������)�*�� #���%��������%��� ���5��.����#���� ������������� ก����� (ก�-���������� ก��������6��#���'��,���� )

Parent or guardian of the applicant (In case the applicant is minor.)

�����,��%��� Signed ����.�������������. ( )

+���/�����#��#�3���&������ ��ก������� Witness

�����,��%��� Signed ���..�.�������������.. ( )

+��� Witness

�3�%��#�&��%���� #�&. ������1� ��'��� �� ก�����, For AZAY Only

����������#��!�# (Effective Date)...................................... 5���� ก����� (Plan) ...........................................

�������

(Comment)��..��...��������������������������.�������������������������������������������������������������������������������������.������������������������������������������������������.����������.�

������������������� (Officer signature)�����������������

2.4 3 -��3 �)!� 3 ��ก ��ก� � ก �6&'�7-3 ก� "-. 8/"9:" !"�ก� (.;��-! � 4� �0<� 6 �(����$ �=>/� �/"(. 1 ก.-. 2553 ,2� 30 ก"! !" 2553 1:����"0'�'(� ก �6&'�7-3743/

" � /$?� !��ก#$%& ' �� 65

50% " �A /A'>$�� !��ก#$%& "3��A / 35

50%

1 2555

�������

".A. !" !��ก#$%&

�������

" !�ก8 #� !�.�8(- ".A. A 4�ก �A(!���

�������

ก�กB )'

Page 16: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

������������� ������������ �������� ���������ก�����ก��

Beneficiary Designation for Member of Group Insurance

ก����������� Group policy number ������...��....����� �����ก�� � Member number ���������.��.�

����������ก������� Policyholder name ���������������������������..

Date ����������������������. ������� (���/���/����� ) I (Mr/Mrs/Miss) ���.������������..���������.����������.�

"�/#���/$%ก�# Date of Birth ��..��..��..��..���. &"'�$�(������ � I.D. Card number ����������..������� �������$�(ก"�)"�ก*+���� &��. ���"�,� ��*��� $�(ก"�� �' � - ��$�(��-���.'+�'"/�����"&$�(0�������ก�������$�(ก"�)"�ก*+�1&"& #"�ก+� ����'��'�����(� �##���+��� / ,2��$3�� ����4�.('ก� +��ก���1&"&� /�(.�&'�# .(���$3��+ �5�2�����ก�������$�(ก"�)"�ก*+� the applicant, would like to designate the following person (s) to be the beneficiary (ies) of the aforementioned group insurance policy and it is agreed that this document shall be attached to and be a part of the group policy.

����-�ก*����"&$�(0���� Beneficiary full name and surname

�����������������������..

�����������������������..

�����������������������..

- ���"��"��� Relationship

………………………………………..

………………………………………..

………………………………………..

………………………………………..

………………………………………..

���* Age

……………

……………

……………

……………

…………… � ����� (Remarks) : 1. � ������������"���� #�$�%&���#�ก��� ���������ก����� ��� �'&� ��&� ( � �� ��� ��)���

Beneficiary must be the person who has insurable interest in the applicant such as being father, mother, spouse or

child. 2. ก��ก���($� *��(��+�$� +�� #ก���ก�%� �#&,� � &�� ����-.���/�� ���������ก�����ก��ก��%$�0�ก��� Please complete all inquiries. Applicant must validate by signing at all amendments, emendation or corrections.

�� �� Signed ����������������....�� ( )

�����������ก� ��� Applicant

�� ������ �� Signed ……………..…….�����������.. ( )

���45�- ��������4�9��(&�#�5������#�5��� ���.��0#���&���� ����������$�(ก"�)"� (ก�: �������$�(ก"�)"��"�;�+&��*��'�)� ()

Parent or guardian of the applicant (In case the applicant is minor.) �� ������ �� Signed ����.�������������. ( )

��� /������������ �������� !�ก������� Witness

�� ������ �� Signed ………….��������������

( ) ��� Witness

"����������� ��� ���. ��#�� $� ��&��� ���ก� '(#� For AZAY Only

- ��5<� (Comment) ��..����������������������������.������������������������.�������������������������������������������������������������.���.

������������5���� � (Officer signature)������������������

GTL-01234 � 01235 - 001 ����� ก��ก����������� ���ก��

1 ก�ก��� 2555

1 ก��� 2515 3105345337904

#��$ ��%� ��������� ���� 60 '(

#��$ )�* ��������� +��,� 33 '(

-.��* ���������

�������

#�,��ก.�%� ,�/�.*0 #.$. $�2�ก� �$*,����

�������

#�,-.��* ���������

�������

Page 17: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

ก����ก��ก����� ������������������������� (Please complete this form in BLOCK CAPITALS)

����������ก��� ��.������...������...����..����������.������..��������������..����.. ก��� ��ก�������ก���������� …������������..���..Policyholder Name Group Life Policy No.

� !����"����!

#�����!�� ���/�%���/�& �ก�% ((.).) �() +�,�!�� -�!.��� ��ก��/�. -��

� !%�# 0 !� !-��! ������ Date of Birth (B.E.) Sex (�#�ก1����2��3�� +�,�!��2�.) 4�)�(� ������ E-mail address �"���%��� -�+(��ก"!� 5����ก��/�. ��6� / � !5-��" ���������!� !"!� ((.).) -�!.�-�� No. Title Identification (DD/MM/YYYY) (M/F) The nationality Mobile phone Sum Assured Employee code Insurance Grade / Position 1st Working Date (B.E.) Remark

Card No. Indentify in case of not Thai No. or Salary plan (DD/MM/YYYY)

1 �!. �.�� .�%ก��,8� 3105345337904 11 ��.0. 2519 M 08-1449-8888 [email protected] 200,000 A310585B 01 (��ก"!�����2� 16 ��... 2555

2 MR. KIM DONG WA KR2046784 20 ก.(. 2514 M Korea 08-1111-1111 [email protected] 400,000 B12345 02 �����%ก! 20 ��... 2555

- ก1�ก !-�%ก!���!���ก!��ก��/�.4%.���.����!�0�. / �.����!�%��""!� 4�%�#����������!� !"!���"(��ก"!���ก��!�- If insurance participation is decided by the waiting / probation period, please provide 1st working date of all employees.

���������� Requirement

- ���"5��"!.����+�!��ก/(��ก"!������+�������!���3-��5��5�#3#0 !����!��ก��/�.ก����+ !-�#�������!��ก��/�./ -��"+��5��"��6"����#��4.�� S#�#��"3-�#�T��U /!.3�31 �����#��6"5����������+�������!��� (�!��"����2�3�ก��� ) Please inform the name of eligible members/employee and attach the original Member Application/

Beneficiary Designation for Group Insurance form within 31 days from the employment date.

- -!ก(��ก !-�%%�"ก��!� #�T��U ��+"��+����3�ก!��.ก-��กV!�5+%"0�!�+!�!�3�ก!����!��ก��/�.�(��� �(���(��!1!ก!�#��ก��/�. 5��ก !-�%����������0�!�0���0�"3-�� �!��"����2�ก!(��!1!�#��ก��/�.��"#�T�� 4%.3-�����������#�3�#����� !���+�!��ก��ก��/�.ก������W�+ !0�, If an additional is not reported within the

eligibility period, we reserve the right to request for additional evidence of insurability and the effective date will be the date which indicated in the member card.

- ���"-�!.�-�� 3���#�!.�����.% ������!0! ������ #/� ��!0!��"+�!��ก, ก!4��.�!.(��ก"!��-��!"#�T��3��0��,ก1�0���0�"0��+�+5��#�� 3-��#�0�!�+��(��� 5��������"(��ก"!� Please use the remark field to reference the detail of payment; Bank name, Account No., member transfer between affiliate companies,

or in case of the coverage for spouse and child, use this field to fill out the employee name.

��. ������ � ���!�� ��"ก��#$��� %&���������ก����"ก��ก��' #�(� 14 �����+,������-��+���� 898 �.+,������ ก���+-,0 10330 3-�. 0-2305-7000 3-���� 0-2305-7999 �'� 1200 Allianz Ayudhya Assurance Pcl. Group Operations Department, 14th Floor Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Bangkok 10330 Tel 0-2305-7000 Fax 0-2305-7999 ext.1200

������ (Date) ��.�/���../���.

��...��������.�����...������

(�������������������...)

�!.������������� !�!��"�!� (�������#�! (Authorized Signature and Company Stamp)

* ��+ ��

+�!��ก�����+�������!���

Eligible Members

����Name

�!�+ก��Surname

9��:���9��� +,�; <���+����"ก��#$���ก��' Enrollment Request Form for Group Life Insurance

GTL-01234 � 01235 - 001บรษท กจการรงเรอง จากด

นาย อานาจ ดเจรญ

�������

1 ก.�. 2555

Page 18: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

ก����ก��ก����� ������������������������� (Please complete this form in BLOCK CAPITALS)

����������ก��� ������������������������� ...����������.���.. ก��� ��ก�������ก���������� �������������..Policyholder Name Group Life Policy No

�� ��ก������ ���� - � ��ก�� ����� ��ก��"�# ������$���" $ก ��%��� ��ก/$��ก' �Member No. Name-Surname of Members Termination Effective Date

37

40

���������� Requirement

- ���',-�'./�0�1��2 � 0����� (" #.� 31 ���) ������ 0�� ���� ��ก/$��ก' �$���" $ก ��%��� ��ก/$��ก' ���'�'6 ก Employers are required to notify

AZAY immediately or 31 days prior to the effective date of the termination of employee coverage.

- / ก$��ก7 /�88�'ก�� � 0�1��2 ���'�������ก7 /�8������$���" $ก ��%��� ��ก� ��'����9�ก $�- : ��'0�1��2 Termination date will be effective

on the date you sign the request, if evidence of termination is not sent; otherwise, on the date of approval by AZAY.

card for any reason whatsoever, the Policyholder must repay all the damages (if any).

0�-. ������; �#��# ��ก������� <= #�>�0���ก ��ก��ก���� ��?� 14 � 6 �$���-��� ���� 898 �.�$���-�� ก�'��$2 10330 B�. 0-2305-7000 B�� 0-2305-7999 ��� 1200 Allianz Ayudhya Assurance Pcl. Group Operations Department, 14th Floor Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Bangkok 10330 Tel 0-2305-7000 Fax 0-2305-7999 ext. 1200

- ������$���" $ก ��%��� ��ก/$��ก' � /� #�K' ./��0���������8- ก�����8�� #��'ก ��%��� ��ก/$��ก' � Termination effective date is the date after the

last employment date.

�'6 ก��'�� ��ก/$��ก' �-����'��%�����0��8��0 (�� ��) Please take back the member card to prevent the fraudulent use. If Insured has used the Member ������ (Date) ��.�/���../���.

- 6� �6���6�'��'6�����,��//��0����'�� ��ก/$��ก' � -���?���0�'6�0��������6� �6���6�'��'�� ��ก/$��ก' ���?���8�' Dependent coverage will

end on the date that the Member/Employee's coverage terminates.

������������...����..�.( ������������������.. )

� #�������������7 � -�'� � $�������0� - ���'��#ก0����-7 ����� ��ก��ก��"�#ก����6��- ก�� ��ก/$��ก' ����$���" $ �$����O�'ก��6� ����#/ #;K�'� --��ก�8�K?�- กก �7 0��2 9�.��B8#9��������� ;K�' (Authorized Signature and Company Stamp)

� #�-�P��� �8.� 1 ��.#. 2555

� #����.- ก�: 1 ก.6. 2555

��� ��Remark

บรษท กจการรงเรอง จากด GTL-01234 � 01235 - 001

�������

นาย อานาจ ดเจรญ

1 ก.�. 2555

Page 19: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

ก����ก��ก����� ������������������������� (Please complete this form in BLOCK CAPITALS)

����������ก��� ............................................................................................................................................................. ก��� ��ก�������ก���������� .................................................................................Policyholder Name Group Life Policy No.

���� - ��� ก�� ��������ก��!�" (ก�$��%�&'��'�

����ก������ (������ ���� ��", ��*, ��* ��, �+,ก��", �+,ก(-�*) ��������ก� (��"�(��

Member No. Name - Surname of Eligible Members �����"�/��* Remark

Mr./Mrs./Miss/Master. �+�� Present 0(�� New �+�� Present 0(�� New �+�� Present 0(�� New Date of Change

14 ��"3����3" �� �� 01 02 100,000 200,000 3��ก*������6� ������"���7�+ก� 16 ��.". 2555

21 ��"�'��" ����3" �%��� 03 04 300,000 400,000 ���7�+ก� ����'���"ก� 16 ��.". 2555

���������� Requirement

�3������� �3���3�7�$��%��ก��!�" /�� ก'�(�+����������&���&���&�*0(�� ����*����6�ก�3�7�$���*%�;��< Notification of change must be received within 31 days =====================

after the changed date. If noticed is received after the eligibility period, we reserve the right to request for additional evidence of insurability and set the effective date (==================..)

upon our consideration. ��"�������������'���7�*��� 3�������%��

(Authorized Signature and Company Stamp)

(��ก>�� (Free Cover Limit) ��?�7����*ก�ก&'���*�������"�/��*��*��������ก��!�"ก���� /����77����*��7 ��!�3 ���(��ก�ก$@ ก�3�7�$��%��ก��!�"��*%�;��< Any change ������ (Date) …….…/...............…../….......…….

which results in an increasing amount of Sum Assured exceed free cover limit, please fill out the Request for Change of Group Insurance Member Form and

the insured may be required to undergo medical examination upon our consideration.

%�7. ������A �"��"� ��ก������� BC�"�D�%���ก���ก��ก���� ��?� 14 ��&��3���7�������� 898 �.�3���7�� ก�*��3< 10330 G�. 0-2305-7000 G� � 0-2305-7999 ��� 1200 Allianz Ayudhya Assurance Pcl. Group Operations Department, 14th Floor Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Bangkok 10330 Tel 0-2305-7000 Fax 0-2305-7999 ext. 1200

- '�(�% ����ก/3��ก*�������ก������"�/��*0+P �������0(�7'�����*�������ก��!�"�3����Q?�7��ก�� 7'�����*�������ก��!�" �* �+ ��� ���������ก��!�"6+� AQ�*6�����*/ +*

Insurance Plan Sum Assured or Salary Position

- ����/7�*�"�����"+ !�"0� 31 ��� ��%��?*/����������ก������"�/��* (�ก3��ก'�(�++�*ก���� %�;��< �� *�� ���� 0�ก���"ก(��ก>��/ +*&��� ����0�ก��������ก��!�"

�"�����"+ก������"�/��* (Change Detail)

/����ก��!�" 7'�����*�������ก��!�" (�� �*���+��� �'�/(��*

��� ������� !��"#������ �$����!���!����%ก��&��/�(����(�!����%ก��)"���ก��* Change Request Form for Group Life Insurance

บรษท กจการรงเรอง จากด GTL-01234 � 01235 - 001

1 ก.�. 2555

�������

นาย อานาจ ดเจรญ

Page 20: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

������

ก�� ����� ����������ก��

�����ก / ����� �ก����� ����� ���������ก / ����� �ก�����

��� � ����������

������� 1 ก� ����������� ���� �!� ���"ก��#��

1. �������� ��� ��!�"�������������#��!$�!��%

� ��������#��!�&�#'�(!!�� ��ก �)�

� ��������#��!�&�� �!����� �ก�����*$� � ���� � �$ ��ก$�� �)� ���

������� 2 ก� �������������������%

1. ��������#��! ���� #��/' �� ����ก,� ��!�����ก / ����� �ก����� ��ก$���)�

(����������� �ก��ก��� ���� ���� � �/���� ���ก� )

2. ��������#��!�� ��� �*���" ��ก$�� �)�

����-�ก,� ���, � ��������." ������(

3. ��������#��! ��$����/ก�$���0�ก��!�)� ����� $��� �.1.

(������������ ����� ��������)

4. ��������#��!���������2

�����ก / ����� �ก����� ���ก� �!

( ) ( )

���� ����

( ) ( )

(� �&�' ���&������ '�. ��!���(� ��)��� �"ก�����!*)

� ��� ,!�����3� ���*$� #� � 4����� �����

'���'�,

+ ������ ������������������!ก��� ���"ก��#��ก�)�

(ก����� ����ก���������������)

(����� � ���������� !��"# ก��$����)

GTL-01234 - 01235 - 001 ��%&�! ก%�ก���'(���# � ���ก�)

1 ก�ก+�,� 2555

11 ���/��� )!�

3 1051 00843 11 2

400,000

�������

������� ���

�������

�.�. ��� ก� �������

Page 21: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

������

ก����������� ���������ก�������

������ก����������������������������������ก�������� �ก�!������"��� �"!�#��$

1. �� ������ ����������ก (ก������� ��ก�������ก� !� / ก������� ��ก��"��� #������ ก� !�)

� �����������&������'�������ก �( �

��� � �)'�� ��� ��ก��'� ��*� +�

��� � �)'�� � �� ��ก��'� ��*� +�

��� � �)'�� � �� ��ก��'� ��*� +�

2. �� ������ ��������&��������!�� '

� 2.1 � //��)'���"'��0�(�) (����2��3�) ��� � �ก��'ก � ��5�$� ��� � �ก��'ก � ��5�$� ��� � �ก��'ก � ��5�$�

� 2.2 � //��)'���"'��0+ "'�6"0

��� � �ก��'ก � ��5�$�

��� � �ก��'ก � ��5�$�

��� � �ก��'ก � ��5�$�

� 2.3 � //��)'���"'�����8

��� � �ก��'ก � ��5�$�

��� � �ก��'ก � ��5�$�

��� � �ก��'ก � ��5�$�

����������� �����ก���������ก�����ก���� 1 ก�ก9��� 2555

GTL-01234 � 01235 - 001 +�'; ก'�ก���0!������ �&�ก �

150,000

02

250,000

HS 1,000 HS 1,200

02 HS 1,200

01 100,000

150,000

200,000 250,000

01

02

OPD 600 OPD 800

OPD 800 OPD 1,000

01

02

01

HS 1,500

Page 22: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

3. � �������)ก���*����#�+� ��ก��"�� ��ก��'���*�

� �������� � ��� 3 ����� � ��� 6 ����� � ����=

4. � ������-��./01-�ก������� ��ก��'���*�

(����������� ��ก���ก�������������)

5. � ������1�������)�!� ��ก��'���*�

�6 �#��;>�� ?�@ )� ?����

6. �-��'

������ก������� / ���� +��+�&���������

��� +"�� ( )

(�*����#�40���0���� #�4. ������5� �� ��� ��ก�������)

�� +��0�������3���++?�� �������A������� ��

6����6"0

��� �&���� ����'/

�������

Page 23: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

เลขทบตรประชาชน

กรณากรอกแบบฟอรมใหครบถวน และสงคน

บรษทฯ พรอมแนบใบสรปรายการคารกษา และ

ใบเสรจของโรงพยาบาลภายใน 30 วน นบตงแต

วนทออกจากโรงพยาบาล

รบเงนคาสนไหมเรวขน เพยงทานสมครใชบรการขอรบเงนผลประโยชนผานบญชธนาคาร *ดาวนโหลดแบบฟอรมผาน www.azay.co.th หรอขอรบแบบฟอรมท เซอรวส เซนเตอรทกสาขา

รผลการพจารณาสนไหม และขอมลขาวสารจากบรษทฯ กอนใคร งายๆ เพยงทานระบหมายเลขโทรศพท

มอถอ และอเมลลงในแบบฟอรมน

เลขทกรมธรรม

ชอผนำสง โทรศพท วนนำสง

ชอตวแทน | ผบรหารตวแทน | นายหนา รหส โทรศพท

หนวย | เขต | ภาค | ธนาคาร สาขา โทรสาร

1. ชอ-นามสกลผเอาประกนภย วน เดอน ปเกด อาย ป

เพศ ชาย หญง ทอยปจจบน ชอหมบาน | อาคารชด เลขท หม ซอย ถนน

แขวง | ตำบล เขต | อำเภอ จงหวด รหสไปรษณย

โทรศพทบาน โทรศพทมอถอ อเมล

บรษทประกนอนๆ (ถาม โปรดระบ) กรมธรรมของบรษทอน

อาชพและลกษณะงาน

2. กรณเจบปวย อาการเจบปวยของผเอาประกนภย

ระยะเวลาของอาการกอนทผเอาประกนภยจะเขารบการรกษาครงน

ชอสถานพยาบาลทเขารบการรกษากอนทจะเขารบการรกษาครงน วนทเขารบการรกษา

3. กรณเกดอบตเหต วนทเกดอบตเหต เวลาเกดเหต น. สถานทเกดเหต

โปรดระบลกษณะเหตการณทเกดขนโดยละเอยด

ลกษณะบาดแผล ขนาด และตำแหนงของอวยวะทไดรบบาดเจบ

อาการปจจบน

วนทรบการรกษาครงสดทาย ชอสถานพยาบาลทเขารบการรกษา

ขาพเจา ขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง และทราบดวา หากขอความไมตรงกบความเปนจรงหรอไมครบถวนอาจมผลตอการเรยกรองคาทดแทน

อบตเหต คารกษาพยาบาลผปวยใน และการพจารณาตอสญญาประกนภยของบรษทฯ ได

ขาพเจามความประสงคใหบรษทฯ ทำการเปลยนแปลงทอยเปนทอยปจจบนตามทระบขางตนในกรมธรรมดงตอไปน

1. 2. 3. หมายเหต : เอกสารสนไหมจะสงไปยงทอยลาสดททานไดแจงการเปลยนแปลงไวกบบรษทฯ

ลงชอ ผเอาประกนภย วนท

( ) ***กรณผเอาประกนภยเปนผเยาวใหผปกครองลงนามแทนพรอมระบความสมพนธ

หนงสอแจงความจำนง

ขาพเจาตกลงมอบฉนทะใหแพทย บคลากรทางการแพทย โรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลทกแหง เปดเผยขอมลประวตสขภาพ ประวตทางการแพทย การตรวจรกษา

หรอการดำเนนการอนๆ ทเกยวของของขาพเจา พรอมสำเนาเอกสารใหแก บรษทฯ และยนยอมใหบรษทฯ เกบรวบรวม ใช ปรบปรง รวมถงทำการเปดเผยขอมลสวน

บคคลของขาพเจาตลอดไป ทงในและตางประเทศ เพอประกอบการพจารณาสนไหมทดแทนและการปฏบตตามสญญาประกนภย อนง สำเนาของหนงสอฉบบน

ถอวามผลบงคบไดเชนเดยวกบเอกสารตนฉบบทกประการ

ลงชอ ผเอาประกนภย

( )

วนท

แบบฟอรมเรยกรองสนไหมอบตเหต หรอ

คารกษาพยาบาลผปวยใน (AI/PA/IPD)

Vers

ion

2/20

11

บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต ชน 1 อาคารเพลนจตทาวเวอร 898 ถนนเพลนจต เขตปทมวน กรงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบยนเลขท 0107537001315 Al l i anz Ayudhya Assurance Pc l . 1 st f l oo r, P loench i t Tower, 898 P loench i t Road , Bangkok 10330 Te l . 0 -2305-7000 Fax . 0 -2305-7011 www.azay. co . th

Page 24: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

รายงานแพทยผตรวจรกษา แพทยผรกษาซงออกรายงานฉบบน ตองเปนแพทยปรญญาและมใบอนญาตประกอบวชาชพ หากมคาธรรมเนยมผเอาประกนเปนผรบผดชอบ

Patient’s Name………………….…………..…………………...…..………………........................... ID Card No

Sex : Male Female H.N.# …………….............................… A.N.# ……………..........................................…….…..… X.N.# ……………...............................….……….….

Consultation Date………….……..…(OPD case) or Admission Date …………….........…Time …......….............…. Discharge Date ……………...............…Time…….............................

For illness :

1. Date you first saw this patient for this illness ?................................................................................................................................................................................................................

2. Chief complaint and duration of symptoms ……………..…....….…..…...............................................................................……...….......................................…….................…...........

3. In your opinion, how long should these symptoms persist for this illness………………………...….……..…..………………..............................................................……...........………

For Injury:

1. Date & Time of injury.…………….....……………….....…...……Date & Time you first saw this patient…...…...…..…..……...……........………..……......…........………..……......….......

2. Cause of injury………………..…...…..……….....……..….….…..…….…………………………………..……………………….......……….……......……….................................................

3. (Did you smell alcohol from the patient) ไดกลนสราจากผปวยหรอไม No Yes Not known

Level of consciousness Normal Confusion Drowsiness Semi-coma Coma

(Did the patient take any medication,drugs?) ผปวยกนยามาหรอไม No Yes (ชอ/ชนด ของยา............................) Not known

Pertinent Clinical findings (Symptoms & Signs) / nature of wound and injured organs.………………...……………………..……………………......………………………......…..................

……………………...………………..…………..……...………………….……………………..………………...……………………..……………………......………………………......…..............

……………………...…………………………..……...………………….…………..…………..………………...……………………..……………………......………………………........................

Past History / Underlying diseases….....…….…..……………...…………………..………..………………………………………………………..…………......…...........……......…..................

Investigations………….….…..……..……….................……...……………....…………………..…………...…………………………….……………......……...….……………......…….............

…………………...……….……...…..……………..………..……..……………………………………..…………….…………………………..…..……......…....….……………......……................

Diagnosis 1. …………………...…………………..…... ICD10 ..….....…………......….............Diagnosis 2. …………………...…………………..…… ICD10 …..….....…………......….........

Diagnosis 3. …………………...……….……..……...... ICD10 ..….....…………......….............Diagnosis 4. …………………...…………………..…… ICD10 ………..…......……......…...….

Treatment………………………………….………………………………………...…………………………………...………..……………………......………………..……………………..............

……………….………………………………………………….………...………………………………………………………………………………….…………......…………………......………....

Surgery/Operation……………………………...…………....................................................…………....... ICD-9CM or 10TM……….……..…. Date performed…………….…....................

Anesthesia type : GA LA …………………………...… Pathology report……………………………………………..…………….……......……………….……......………....

Result / Complications……….…………….…….………..........................….……………..………………..…….……………………..……………………......……......………………......……...

Is the illness related to alcohol , drug abuse or addiction ? No Yes …………………………………..........…........................………......….........….…

For Female : Was the patient pregnant at the time of treatment? No Yes …............………..……wks (LMP………...........................................…..…...…)

Was the treatment related to infertility ? No Yes ………………...................................................…………………...………………

HIV test Not done Done Result ………………………………..……………………………………..........................................................……………………..…

Has the patient ever been treated by other doctors before? No Yes, please give name and address…………...…………...………....................................................……

……………….………………………………………………….………...………………………………………………………………......……………..…….....................................................……

Was the injury/illness contributed to or influenced by any of the following (e.g. Pre-existing weakness or extened period of disability)?

a) Physical defects/congenital anomaly No Yes

b) Unfavorable past medical history No Yes

c) Degenerative change (s) No Yes

d) A family history that increased the probability or severity of this disease No Yes

e) Doctor’s advice to have periodic “ Medical Screening ” for this disease of increased risk ? No Yes

If the answer is “ yes ” , please specify …………………...…………………………………..…………………………………......................................................................…….……………..

Other past medical history :

Date Sign & Symptom Diagnosis Treatment Doctor / Hospital’s Name

Other comments about the injury / illness…………………….………………………..…..……….……………………………………………...................................................................………

…………………….…………………………………………………………..…………………………….........................................................................…………………………………………….

I, hereby certify that I have personally examined and treated the insured in connection to the above disability and that the facts are in my opinion as given above.

Name of physician……………………………………….. Specialty…………………….……………………………... License No…………………….…...……………......……

Hospital Name……………………………………………. Address…………………………………………………….. Telephone No………………………………….....….……

Signature……………….………………………….……… Date …………………………………...………………

(…………………………………………...…….)

ขอควรทราบ ผใดในการประกอบการงานวชาแพทย ทำคำรบรองหรอเอกสารอนเปนเทจ โดยประการทนาจะเกดความเสยหายแกผอน หรอประชาชน ผนนกระทำความผดทางอาญา

ตามประมวลกฏหมายอาญา ซงตองระวางโทษจำคกไมเกน 2 ป หรอปรบไมเกน 4,000 บาท หรอทงจำทงปรบ และอกทงจกตองชดใชคาสนไหมทดแทนในทางแพงอกโสดหนง

Page 25: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

กรณากรอกแบบฟอรมใหครบถวน และสงคนบรษทฯ พรอมแนบใบสรปรายการคารกษา และใบเสรจของโรงพยาบาลภายใน 30 วน นบตงแตวนทออกจากโรงพยาบาล

รบเงนคาสนไหมเรวขน เพยงทานสมครใชบรการขอรบเงนผลประโยชนผานบญชธนาคาร *ดาวนโหลดแบบฟอรมผาน www.azay.co.th หรอขอรบแบบฟอรมท เซอรวส เซนเตอรทกสาขา

รผลการพจารณาสนไหม และขอมลขาวสารจากบรษทฯ กอนใคร งายๆ เพยงทานระบหมายเลขโทรศพท มอถอ และอเมลลงในแบบฟอรมน

เลขทกรมธรรม ชอผนำสง โทรศพท วนนำสง ชอตวแทน | ผบรหารตวแทน | นายหนา รหส โทรศพท หนวย | เขต | ภาค | ธนาคาร สาขา โทรสาร

ชอ-นามสกลผเอาประกนภย วน เดอน ปเกด อาย ปเพศ ชาย หญง ทอยปจจบน ชอหมบาน | อาคารชด เลขท หม ซอยถนน แขวง | ตำบล เขต | อำเภอ จงหวด รหสไปรษณยโทรศพทบาน โทรศพทมอถอ อเมล

สาเหตเนองจาก เจบปวย อบตเหต (ระบวนทเกดอบตเหต) อนๆ (ระบ)

ขอสงเอกสารเพอประกอบการเรยกรองคารกษาพยาบาลผปวยนอก ดงรายการตอไปน

ลำดบ วนทรบการรกษา เลขทใบเสรจรบเงนตนฉบบ จำนวนเงนใบรบรองแพทย

ม ไมม

ขาพเจาในฐานะผเอาประกนภย ขอรบรองวาการเจบปวยและเอกสารประกอบการพจารณาถกตองและเปนความจรงทกประการ

ขาพเจามความประสงคใหบรษทฯ ทำการเปลยนแปลงทอยเปนทอยปจจบนตามทระบขางตนในกรมธรรมดงตอไปน 1. 2. 3. หมายเหต : เอกสารสนไหมจะสงไปยงทอยลาสดททานไดแจงการเปลยนแปลงไวกบบรษทฯ

ลงชอ ผเอาประกนภย วนท

( ) **กรณผเอาประกนภยเปนผเยาวใหผปกครองลงนามแทนพรอมระบความสมพนธ

หนงสอแจงความจำนง ขาพเจาตกลงมอบฉนทะใหแพทย บคลากรทางการแพทย โรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลทกแหง เปดเผยขอมลประวตสขภาพ ประวตทางการแพทย การตรวจรกษา หรอการดำเนนการอนๆ ทเกยวของของขาพเจา พรอมสำเนาเอกสารใหแกบรษทฯ และยนยอมใหบรษทฯ เกบรวบรวม ใช ปรบปรง รวมถงทำการเปดเผยขอมลสวนบคคลของขาพเจาตลอดไป ทงในและตางประเทศ เพอประกอบการพจารณาสนไหมทดแทนและการปฏบตตามสญญาประกนภย อนง สำเนาของหนงสอฉบบนใหถอวามผลบงคบไดเชนเดยวกบเอกสารตนฉบบทกประการ

ลงชอ ผเอาประกนภย วนท ( )

สวนนใชเฉพาะกรณทตวแทนไดสำรองเงนใหผเอาประกนภย หรอผปกครองไปแลวเทานน

ใบมอบฉนทะใหรบเงนแทน ขาพเจา ผเอาประกนภยตามกรมธรรมประกนภยเลขท ขอมอบให รบเงนหรอโอนเงนคารกษาพยาบาลตามสญญาเพมเตมผปวยนอกจาก บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต จำนวน บาท แทนขาพเจา โดยเสมอนขาพเจารบเงนดวยตนเอง

ลงชอ ผมอบฉนทะใหรบเงนแทน (ผเอาประกนภยหรอผปกครอง)

( )

ลงชอ ผรบเงนแทน (ตวแทนเจาของกรมธรรมประกนภย)

( ) รหสตวแทน การ "มอบใหรบเงนแทน" จะทำไดเฉพาะในกรณทตวแทนเจาของกรมธรรมประกนภย (บตรตวแทนยงมผลบงคบ) ไดจายเงนใหผเอาประกนภยไปกอนเทานน และใบมอบฉนทะนจะสมบรณเมอมลายเซนผมอบฉนทะใหรบเงนแทน และผรบเงนแทนครบถวนทง 2 ชอง

เลขทบตรประชาชน

แบบฟอรมเรยกรองคารกษาพยาบาลผปวยนอก (OPD)

บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต ชน 1 อาคารเพลนจตทาวเวอร 898 ถนนเพลนจต เขตปทมวน กรงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบยนเลขท 0107537001315 Al l i anz Ayudhya Assurance Pc l . 1 st f l oo r, P loench i t Tower, 898 P loench i t Road , Bangkok 10330 Te l . 0 -2305-7000 Fax . 0 -2305-7011 www.azay. co . th

Page 26: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ

รายงานแพทยผตรวจรกษา แพทยผรกษาซงออกรายงานฉบบน ตองเปนแพทยปรญญาและมใบอนญาตประกอบวชาชพ หากมคาธรรมเนยมผเอาประกนเปนผรบผดชอบ

Patient’s Name………………….…………..…………………...…..………………........................... ID Card No

Sex : Male Female H.N.# …………….............................… A.N.# ……………..........................................…….…..… X.N.# ……………...............................….……….…

Consultation Date………….……..…(OPD case) or Admission Date …………….........…Time …......….............…. Discharge Date ……………...............…Time…….............................

For illness :

1. Date you first saw this patient for this illness ?................................................................................................................................................................................................................

2. Chief complaint and duration of symptoms ……………..…....….…..…...............................................................................……...….......................................…….................…...........

3. In your opinion, how long should these symptoms persist for this illness………………………...….……..…..………………..............................................................……...........………

For Injury:

1. Date & Time of injury.…………….....……………….....…...……Date & Time you first saw this patient…...…...…..…..……...……........………..……......…........………..……......….......

2. Cause of injury………………..…...…..……….....……..….….…..…….…………………………………..……………………….......……….……......……….................................................

3. (Did you smell alcohol from the patient) ไดกลนสราจากผปวยหรอไม No Yes Not known

Level of consciousness Normal Confusion Drowsiness Semi-coma Coma

(Did the patient take any medication,drugs?) ผปวยกนยามาหรอไม No Yes (ชอ/ชนด ของยา............................) Not known

Pertinent Clinical findings (Symptoms & Signs) / nature of wound and injured organs.………………...……………………..……………………......………………………......…..................

……………………...………………..…………..……...………………….……………………..………………...……………………..……………………......………………………......…..............

……………………...…………………………..……...………………….…………..…………..………………...……………………..……………………......………………………........................

Past History / Underlying diseases….....…….…..……………...…………………..………..………………………………………………………..…………......…...........……......…..................

Investigations………….….…..……..……….................……...……………....…………………..…………...…………………………….……………......……...….……………......…….............

…………………...……….……...…..……………..………..……..……………………………………..…………….…………………………..…..……......…....….……………......……................

Diagnosis 1. …………………...…………………..…... ICD10 ..….....…………......….............Diagnosis 2. …………………...…………………..…… ICD10 …..….....…………......….........

Diagnosis 3. …………………...……….……..……...... ICD10 ..….....…………......….............Diagnosis 4. …………………...…………………..…… ICD10 ………..…......……......…...….

Treatment………………………………….………………………………………...…………………………………...………..……………………......………………..……………………..............

……………….………………………………………………….………...………………………………………………………………………………….…………......…………………......………....

Surgery/Operation……………………………...…………....................................................…………....... ICD-9CM or 10TM……….……..…. Date performed…………….….....................

Anesthesia type : GA LA …………………………...… Pathology report……………………………………………..…………….……......……………….……......………...

Result / Complications……….…………….…….………..........................….……………..………………..…….……………………..……………………......……......………………......……...

Is the illness related to alcohol , drug abuse or addiction ? No Yes …………………………………..........…........................………......….........….

For Female : Was the patient pregnant at the time of treatment? No Yes …............………..……wks (LMP………...........................................…..…...)

Was the treatment related to infertility ? No Yes ………………...................................................…………………...……………

HIV test Not done Done Result ………………………………..……………………………………..........................................................……………………..…

Has the patient ever been treated by other doctors before? No Yes, please give name and address…………...…………...………....................................................……

……………….………………………………………………….………...………………………………………………………………......……………..…….....................................................……

Was the injury/illness contributed to or influenced by any of the following (e.g. Pre-existing weakness or extened period of disability)?

a) Physical defects/congenital anomaly No Yes

b) Unfavorable past medical history No Yes

c) Degenerative change (s) No Yes

d) A family history that increased the probability or severity of this disease No Yes

e) Doctor’s advice to have periodic “ Medical Screening ” for this disease of increased risk ? No Yes

If the answer is “ yes ” , please specify …………………...…………………………………..…………………………………......................................................................…….……………..

Other past medical history :

Date Sign & Symptom Diagnosis Treatment Doctor / Hospital’s Name

Other comments about the injury / illness…………………….………………………..…..……….……………………………………………...................................................................………

…………………….…………………………………………………………..…………………………….........................................................................…………………………………………….

I, hereby certify that I have personally examined and treated the insured in connection to the above disability and that the facts are in my opinion as given above.

Name of physician……………………………………….. Specialty…………………….……………………………... License No…………………….…...……………......……

Hospital Name……………………………………………. Address……………………………………………………. Telephone No………………………………….....….…..

Signature……………….………………………….……… Date …………………………………...……………..........

(…………………………………………...…….)

ขอควรทราบ ผใดในการประกอบการงานวชาแพทย ทำคำรบรองหรอเอกสารอนเปนเทจ โดยประการทนาจะเกดความเสยหายแกผอน หรอประชาชน ผนนกระทำความผดทางอาญา

ตามประมวลกฏหมายอาญา ซงตองระวางโทษจำคกไมเกน 2 ป หรอปรบไมเกน 4,000 บาท หรอทงจำทงปรบ และอกทงจกตองชดใชคาสนไหมทดแทนในทางแพงอกโสดหนง

Page 27: คู่มือผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่ม · 2 คำนำ 4 ขั้นตอนและเอกสารสำคัญที่ใช้ในการติดต่อกับบริษัทฯ