อาจารยจฑารตน ผพทกษกล

• Incision and drainage

• Incision and curette

• Excision

• Wound management

–Dressing, Debridement, Suture wound

• Remove foreign body***

1. Procaine Hydrochloride หรอ Novocaine : ใชบอยมา ราคาถก ออกฤทธเรวเกอบจะทนท มฤทธ ½-2 ชวโมง ฤทธอยไดนานกวาน โดยเตม Adrenaline 0.5cc. : 100 cc. ของยาชา (Adrenaline ท าใหหลอดเลอดหดตว ยาซมหายไปไดชา ท าใหฤทธอยไดนาน)

การแพยา - อยางออน : คลนไสอาเจยน เวยนศรษะ

- อยางมาก : หนามด ตามองไมเหน วาวน ชก หมดสต

ยาชาชนดตางๆ ทนยมใช

ยาชาชนดตางๆ ทนยมใช 2. Lignocaine Hydrochloride หรอ Lidocaine หรอ Xylocaine : ม

ฤทธตอประสาทสงความรสกมากกวาประสาทสงการเคลอนไหว ขนาดทนยมใช คอ 0.5%, 1%, 2%

• การแพยา - อยางออน : คลนไสอาเจยน เวยนศรษะ

- อยางมาก : หนามด ตามองไมเหน วาวน ชก หมดสต

• สงทตองค านงถงเสมอ : การฉดยาชาเขาหลอดเลอด อาจท าใหเกดอาการ หรอมอาการแพมากขนได ดงนนเวลาแทงเขมเขาไป ควรดดดกอนฉดเสมอวาเขาหลอดเลอดหรอไม

3. Pontocaine Hydrochloride : ระงบความรสกด แตมพษมาก จงนยมใชนอย มประโยชนส าหรบทาลงไปบนเยอเมอกตางๆ เพอใหหมดความรสก ใชมาส าหรบลกตา จมก ปาก และคอ

• ขนาดทใชหยอดตา : 0.5%

• ขนาดทใชพนจมก หรอแพคคอ : 2%

ยาชาชนดตางๆ ทนยมใช

ผลไมดและพษของยาชา • 1. แพยา • 2. ปรมาณของยาถกดดซมเขาในรางกายจ านวนมาก และมปฏกรยาตอ

ระบบประสาท • ในขณะฉดยาชาควรสงเกตและพดคยกบผปวย เพอทจะไดรอาการ

ของผปวย ถาผปวยตอบไมเตมปาก หรอไมตอบ แสดงวาเขาอาจเรมแพยาชา ควรหยดฉดยาทนท และประเมนผปวยเพอหาความผดปกตและแกไข

• กรณใชยาชาผสม Adrenaline แมวาจะผสมมความเขมขนต า แตถาใชในปรมาณทมากอาจท าใหเกดผลขางเคยง เชน ใจสน ความดนโลหตสง จงควรระมดระวงในการใชยากบผปวยทมปญหาเกยวกบหลอดเลอด ความดนโลหต โรคหวใจ ผสงอาย

การแกไขการแพยาชา • 1. ดแลทางเดนหายใจใหโลง และรายงานแพทย

• 2. ใหนอนพกศรษะสง ให O2 Inhalation

• 3. วดสญญาณชพ บกทกอาการ สงเกตการเปลยนแปลง

• 4. ถาความดนโลหตต ามแนวโนมชอค ให 5% D/NSS 1000 cc. IV drip ใหเรวระหวางรอแพทย

• 5. ถาชกให Valium 10 mg. IV ชาๆ

• 6. ถาหวใจหยดเตนอาจตองให Adrenaline 1:1000 IV, Epinephine 0.1-0.5 cc. เจอจาง 1:10000 IV

• 7. ชวยหายใจ เตรยมอปกรณเครองใชส าหรบใส Tracheostomy tube

ต าแหนงทหามใช Xylocaine ผสม Adrenaline ฉดเขาไป

• ใบห

• นวมอ

• นวเทา

• อวยวะเพศชาย

• หวนม

เนองจากจะท าใหอวยวะสวนนนขาดเลอดไปเลยงท าใหเกดเนอตาย

วธการใชยาชา • 1. การใชทาหรอหยอด (Topical): ใชชนดทดดซมงาย เชน Cocaine / Tetracaine

ทาหรอหยอดไปบนเยอออนของรางกาย เชน

• 1) หยอดตา : Cocaine 4%

• 2) คอและหลอดลม เพอท า Bronchoscopy : Cocaine4% /Tetracaine 2% / Lidocaine2-4%

• 3) ชองปสสาวะ ในการสองตรวจ ในผหญงใชส าลชบ Cocaine 10% ทา ในผชายใช Lidocaine 1% ประมาณ 10 cc. ฉดเขาทางหลอดปสสาวะ

• 2. การฉดเฉพาะท (Infiltration) : การทเมอจะท าการผาตดตรงไหนกฉดเขาไปในบรเวณนนโดยตรง

• 3. การสกดบรเวณ (Field block) : การฉดยาชาลงไปตามแนวประสาททไปเลยงบรเวณใดบรเวณหนงแลวท าใหบรเวณนนชา โดยไมตองฉดยาชาเขาไปในบรเวณทจะท าผาตดโดยตรง

การฉดยาชาเฉพาะท (Local Anesthesia)

• กอนฉดยาควรซกประวตเกยวกบ

- การแพยา

- ประวตเกยวกบการถอนฟน

อธบายใหผปวยทราบถงวตถประสงคของการฉดยาวาเพอไมใหเจบขณะท าหตถการ

หลกทวไปในการฉดยาชา • 1. พดคยกบผปวยใหคลายกงวล ใหนอนในทาทไมเกรง

• 2. ใชเขมฉดยาขนาดเลก ตรวจสอบดวาเขมไมตน กระบอกฉดยากบเขมสวมกนไดสนท

• 3. ควรฉดยาเขาในผวหนง (Intradermal wheal) เสยกอน เวนแตบรเวณฝามอ ฝาเทา หรอทหนงศรษะ เพอไมใหผปวยเจบเวลาเคลอนเขม โดยปกเขมเพยงพนผวแลวฉดยาเขาไปเลกนอย ถาเขมอยบนผวหนงจะมรอยนนขนทนท แตถาเขมเขาไปชนใตผวหนงจะไมมรอยนน

• 4. คอยๆ ปกเขมเขาไปในเนอใตผวหนง ดดดวาปลายเขมเขาไปในหลอดเลอดหรอไม แลวเดนยาเพยง 1-2 cc. รอดประมาณ 1-2 นาท ถาไมมปฏกรยาใดใหฉดตอไปจนไดปรมาณยาทตองการ

หลกทวไปในการฉดยาชา (ตอ) • 5. ไมควรฉดแรงและเรว เพราะจะเกดความดนสงท าใหเจบปวดได กรณท

ฉดเปนแนวหรอบรเวณกวาง ควรแทงเขมลงไปหรอถอนเขมออกมาชาๆในขณะฉด

• 6. ไมควรแทงเขมใหสดเพราะหากเขมหกจะเอาออกยาก

• 7. หากจะฉดบรเวณกวางควรแทงเขมผานผวหนงเพยงครงเดยว เมอเปลยนต าแหนงทฉดควรถอนเขมออกมาจนเกอบสด แลวจงเปลยนทศทางของเขม โดยไมตองถอนเขมออกจากผวหนง

• 8. ไมควรแทงเขมแรงๆ ลงไปบนกระดก เพราะจะท าใหเจบและอาจท าใหปลายเขมงอ และขดบาดเนอเยอเวลาดงออกหรอแทงเขา

• 9. ทดสอบการชา โดยใช tooth forceps จบทผวหนงต าแหนงทตองการใหชา ถาผปวยไมเจบแสดงวามการชาแลวสามารถท าหตถการได

Instrument • Blade • Scalpel

• Towel clip

• Retractor

• Scissors

• Tissue forceps

• Forceps (Clamp) – Arterial

– Kocher

– Allis

– Babcock

– Sponge holder

– Needle holder

– Needle

Instrument • Suture :

Atraumatic, Traumatic – absorbable, – Non-absorbable

• Draping • Drain :

– rubber gauze

• Gloves • Gauze • Cautery

การจดการบาดแผลอบตเหต การประเมนบาดแผล

1. สอบถามขอมลผปวย : วน เวลาทเกดบาดแผล สาเหต การรกษา

2. ประเมนลกษณะบาดแผล : ต าแหนง ขนาด (กวางxยาวxลก เปนcm.) เนอเยอในแผล ผวหนงรอบแผล สงแปลกปลอม สารคดหลง

3. พจารณาการจดการบาดแผล

: แผลทควรเยบ – แผลอบตเหตไมเกน 6 ชม. / นานเกน 6 ไมเกน 12 ชม. ขอบแผลเรยบ เนอเยอไมช า ไมม FB

: แผลนานเกน 12 ชม. ไมเยบ นดท าแผลทกวน +- admit

: refer กรณ Fx. เสนเลอดฉกขาด เนอเยอหายไปจนไมสามารถดงเอาผวหนงมาชดกนได

การฉดยาชาเฉพาะท ( Block นอก Field) 1. เตรยมอปกรณ : Syringe เขม 2. ดดยาชา : /2% Lidocaine (4.5mg./kg) 3. เชดผวหนงทจะฉดยาดวย 70% Alc. โดยฉดวนออกดานนอกหางจาก

ต าแหนงทจะฉดยาเปนวงกลมกวางประมาณ 1 นว 4. ทดสอบดวาฉดเขาเสนเลอดหรอไม 5. Infiltration รอบแผล รอ 1 นาท ใหยาออกฤทธ

การจดการบาดแผลอบตเหต (ตอ)

การชะลางบาดแผล 1. เตรยม set dressing 2. เปด set บนโตะวางอปกรณ : แผลเปนโพรงลกตงแต 1 cm. เตรยม syringe 20cc.

เขม No.18 ดวย 3. เตรยม NSS. 4. ใสถงมอ sterile 5. ลางแผลดวย NSS. ยกปากขวดใหหางจากแผลประมาณ 6 นว ลางตอเนองจน

สะอาด - ม FB : ใช gauze ชบ NSS. เชด - แผลเปนโพรง : ใช syringe ดด NSS. Irrigate - ใช gauze ซบแผลใหแหง

การจดการบาดแผลอบตเหต (ตอ)

• การเยบแผล - การเตรยมบาดแผลกอนเยบแผล : : sterile technique : ทา antiseptic ทแผล + โดยรอบ : คลมผาสเหลยมเจาะกลาง : เตรยม set suture

การจดการบาดแผลอบตเหต (ตอ)

ขอแนะน ำในกำรเลอกใชวสดเยบแผล

Scalp Nylon No. 3.0 – 5.0 Eyelid Prolene or silk No. 6.0 – 7.0 Face Nylon No. 5.0 – 7.0

Membrane Plain or chromic No. 3.0 – 5.0 Foot/toe Nylon No. 4.0 – 5.0

Subcutaneous/muscle Dexon No. 3.0 – 5.0 Back Nylon No. 3.0 – 5.0

อปกรณทใชในการเยบแผล (ตอ)

• Forceps = Tooth / non tooth

อปกรณทใชในการเยบแผล

• Needle Holder

เยบธรรมดำ (Simple Suture)

การจบneedle holder • แนะน าใหจบ โดยสอดนวโปง กบนวนาง เขาในเครองมอ ตลอดเวลา จะ

สะดวก ในการจบเขมเยบ และปลดเขม ไมแนะน าใหจบ holder โดยใชองมอ เพราะถงแมจะมนคง เวลาเยบ แตตองสอดนว เวลาจะปลด หรอจบเขมใหม

อปกรณทใชในการเยบแผล (ตอ)

• เขม

อปกรณทใชในการเยบแผล (ตอ)

• กรรไกรตดไหม

อปกรณทใชในการเยบแผล (ตอ)

• ไหม/ดายเยบแผล

- absorb

- non absorb

ขอปฏบตพนฐานทควรร ในการเยบแผล (ตอ)

• ชนดของเขมเยบแผล

การเยบแผล

• เทคนค วธการเยบแผล

การจบเขม จบเขมทกงกลางของเขม หรอจบเขมท 1/3 คอนมาทางกนเขม

วธกำรเยบแผล

• เยบธรรมดำ (Simple Suture)

• เยบแบบซอน (Mattress suture)

• เยบแบบรอยตดตอ (Continuous)

vertical mattress suture

• นยมใชกบแผลขนาดใหญ ใชไหมเสนโตกวาเยบหาง ๆ กน จงหวะปกเขม

กลบเกยวขอบแผล ชวยใหขอบแผลเขาหากนไดพอดและไมมวนงอ แตม

รอยเขมตอปมถง 4 รอย จงไมเหมาะกบแผลเลก ๆ ทตองการความ

สวยงามมาก ๆ

การจบเขม • แนะน าใหจบเขมทกงกลาง คอนมาทาง1/3 มาทางกนเขม

การปกเขม • ใช forceps มเขยว จบผวหนงขอบแผล ปกเขม หางขอบแผล

พอสมควร ลกเกอบถงกนแผล ปกเขมตงฉาก กบผวหนง หางจากขอบแผลพอสมควร แผลตน ๆ ทใชไหมขนาดเลกเยบ ควรเยบชดขอบแผล และเวนชวง ระหวางฝเขมสน ๆ ในแผลใหญ

• ความลกของการปกเขม ควรใหลก ใกลถงกนแผล และพยายามปกแผล ทงสองขาง ใหลกเทากน ถาแผลลกมาก ควรเยบเปนทละชน ไมใชเยบรวบทงหมด

• ใช forceps จบประคองเขม ทโผลใน sub cutaneous tissue ปลด needle holder มาจบเขม ดงออกมาจากแผล

ใช forceps จบเขม พลก

Needle Holder จบเขมใหม

เพอเยบตอ

• จบเขมทกงกลางของเขม

ใช forceps จบผวหนงขอบแผล

อกขางดงใหตง ปกเขมตอ ในชน

sub cutaneous tissue อกขาง ลกเทา ๆ กน กบขอบแผล ขาง

แรก ดนเขม ผานผวหนง ขนมาหาง

ขอบแผล เทา ๆ กน

• ใช forceps จบประคองเขม ทโผลพนผวหนง ปลด needle holder มาจบปลายเขม ในลกษณะคว ามอ ดงเขมออก ตามความโคงของเขม อยาใชแรง งดขอบแผล

ดงไหมผานแผล ใหเหลอหางสน ๆ มอซายจบไหม มวนรอบ needle holder เปนบวง ไปในลกษณะ มวนหนา ออกไปจากตว Pass needle holder ลอดบวง ไปจบปลายไหม อกขางหนง

ใช needle holder ดงปลายไหม ลอดบวงเขามาหาตว ขณะทมอซาย จบปลายไหมอกดาน ดงในทศออกจากตว ดงใหปมตง

มอซายจบไหม ทจบอย มวนรอบ needle holder เปนบวง ในลกษณะมวนหลง กลบ

เขามาหาตวคนผก ผก 2-3 รอบ

ขอปฏบตหลงการเยบแผล

1. ตรวจดความเรยบรอยของแผล , hematoma

2. ใช gauze ซบแผลใหแหง 3. ปดแผลดวย gauze

4. ปดทบดวย plaster ตามแนวกลามเนอ

การใหยาปฏชวนะและยาแกปวด 1. ซกประวตแพยากลมเพนนซลลน ถาไมมประวตแพยานให - แผลปนเปอนไมมาก ไมม FB เนอเยอกระทบกระเทอนไมมาก ขอบแผล

เรยบ : Penicillin (250)1x3ac.+hs. 5 วน - แผลปนเปอน เนอเยอช า กระรงกระรง ขอบไมเรยบ ม FB นานเกน 6 ชม.

: Cloxacillin (250)1x3ac.+hs. 5 วน - แผลสตวกด คนกด : Amoxycillin (500) 2x2pc. นาน 5 วน 2. แพกลม Penicillin : Roxithromycin (150)1x2ac. นาน 5 วน 3. ปวด : Paracetamal (500) 2 tab.prn., NSAID : Ibuprofen (400) 1x2pc.

การใหภมคมกนบาดทะยก • ซกประวตการไดวคซนปองกนบาดทะยก 1. ไมเคยได / ไดรบมาเกน 10 ป : ฉด 3 ครง ครงละ 0.5 cc. เดอนท 0,1,6 2. เคยไดรบครบ 3 ครง ไมเกน 10 ป : ไมฉด 3. ไดรบครบ 3 ครง เกน 10 ป : กระตน 1 ครง • เดก 13 ปขนไป ใหเชนเดยวกบผทไมเคยไดมากอน

การตดไหม • บาดแผลบรเวณใบหนา ศรษะ นดตดไหมเมอครบ 5 วน • บาดแผลบรเวณอน นดตดไหมเมอครบ 7 วน • บาดแผลบรเวณฝามอ เทา กลางหลง และขอตางๆ นด 10 วน มาดแผล

เพอพจารณาการตดไหม

การดแลแผลหลงการเยบ • นดดแผลในวนรงขนเพอประเมนแผล ถาแหงด ไมบวมแดง นดลางแผลวนเวน

วน จนครบตดไหม ถาม discharge ซม แผลบวมแดง ใหนดลางแผลทกวนจนครบตดไหม

• ค าแนะน าทจะใหผปวยกอนกลบบาน – รกษาแผลใหแหง สะอาดอยเสมอ อยางนอย 24 ชวโมงแรก และไมใหเปยกน าจนกวาแผลจะหาย ถาแผลเปยกน าใหรบกลบมาลางแผลทโรงพยาบาล

– ยกอวยวะสวนทมบาดแผล เชน บรเวณ แขน ขา ใหสงกวาระดบหวใจ – ไมใหเปลยนผาปดแผลหรอแกะผาปดแผลออกเอง – รบประทานอาหารทมประโยชน – ใหสงเกตอาการผดปกตทตองรบมาโรงพยาบาลทนท ไดแก ไข ปวดแผลมากกวาปกต บวมแดง แสบรอน ม Discharge ซมมาก เปนตน

แนวทางปฏบตในการผาฝและเลาะ Cyst

• เครองมอทจ าเปนตองใชในการผาฝ เลาะ cyst หรอกอนใตผวหนง

1. ใบมด

2. ดามมด

อปกรณทใชในการผาฝและเลาะ cyst

3. Towel clip

อปกรณทใชในการผาฝและเลาะ cyst

4. Retractor

อปกรณทใชในการผาฝและเลาะ cyst

5. Metzenbaum Scissor

อปกรณทใชในการผาฝและเลาะ cyst

6. Arterial Clamp

อปกรณทใชในการผาฝและเลาะ cyst

7. Sponge Holder

อปกรณทใชในการผาฝและเลาะ cyst

• 8. กรรไกรตดไหม • 9. ส าล/กอซ

• 10. น ายาตางๆ : น าเกลอ (NSS), Hibiscrub,

Providine scrup, Hibitane solution, Providine solution

• 11. Plaster ปดแผล • 12. เขมเยบแผล

• 13. Needle Holder • 14. ไหมเยบแผล

อปกรณทใชในการผาฝและเลาะ cyst

วธการผาตดกอนใตผวหนงทพบบอย

• 1. Sebaceous Cyst : กอนนนใตผวหนงและตดกบผวหนง ถาบบจะมสารขาวๆ ออกมา หรอแตกเองได เกดจากตอมไขมนอดตน

• วธท า - ฉดยาชารอบถงถงกนถง ลงมดเปนรปวงร ตดสวนทตดกบผวออก เลาะลงไปทงสองขาง ระวงอยาใหถงแตก เพราะไขมนจะไหลออกมาท าใหแผลสกปรก ใหใช Forceps / Arterial clamp หรอ Metzenbaum แหวกเลาะ จบขวขนมา แลวตดถงออก จากนนเชดท าความสะอาดแผลและเยบปด

• 2. Lipoma : เปนกอนไขมนใตผวหนง คอนขางนม ไมมรเปดเหมอนถงไขมน กอนไขมนจะอยใตผวหนงและอยบนกลามเนอ

• วธท า - ฉดยาชา ลงมด และใชนวมอ/ Forceps / Arterial clamp หรอ Metzenbaum แหวกเลาะปลนกอนออกมา lipoma จะมหลอดเลอดมาเลยงทขวใหใช arterial clamp จบทฐาน แลวตดกอนออก ผกเสนเลอด จากนนเชดท าความสะอาดแผลและเยบปด

วธการผาตดกอนใตผวหนงทพบบอย

• 3. Fibroma : ลกษณะแขง ไมตดผวหนง เคลอนทได • วธท า - เชนเดยวกบ lipoma

วธการผาตดกอนใตผวหนงทพบบอย

• 4. Wart : เปนตมผวหนงทนนสงขนเปนแทงแขงปลายตด ทปลายเปนขยๆ มกมสด าเปนจดเลกๆ

• วธท า - ฉดยาชารอบถงถงกนถง ลงมดเปนรปวงร ใช tooth forceps จบทตวหดใชมดหรอ metzenbaum ตดทฐาน จากนนเชดท าความสะอาดแผลและเยบปด (กรณมขนาดเลก หากมขนาดใหญการท าหตถการใหอยในดลยพนจของแพทย)

วธการผาตดกอนใตผวหนงทพบบอย

• การเลอกขนาดและวสดเยบแผล • 1. แผลบรเวณหนา - nylon 5/0, 6/0 • 2. แผลบรเวณหนงศรษะ - nylon 2/0, 3/0 • 3. แผลบรเวณล าตว แขนขา - nylon 3/0, 4/0 • 4. แผลบรเวณฝามอ หลงมอ - nylon 4/0, 5/0 • 5. แผลในปาก - chromic/plain catgut 3/0, 4/0

• ระยะเวลาในการตดไหม • - แผลบรเวณศรษะและหนา ควรตดเมอครบ 5 วน • - แผลบรเวณล าตวทผวหนงไมตงมาก ควรตดเมอครบ 7 วน • -แผลบรเวณแขนขาหรอผวหนงทตงมาก ควรตดเมอครบ 7-10 วน หรอ

อาจถง 10-14 วน ในต าแหนงทมการเคลอนไหวมาก • * กรณไมแนใจใหทดลองตดไหมอนเวนอนกอน