แบบฟอรมในการด าเนนโครงการบานพอเพยงชนบท ป 2560

1. แบบส ารวจขอมลรายครวเรอนผเดอดรอนเรองคณภาพชวตและทดนทอยอาศยฯ 2. เอกสารประกอบการเบกจายงบประมาณ

2.1 แบบเสนอ “โครงการบานพอเพยงชนบท” 2.2 แบบแสดงผลการอนมตโครงการ 2.3 บนทกความรวมมอ 2.4 แบบฟอรมขอเบกจายเงนงบประมาณสนบสนนโครงการบานพอเพยงชนบท 2.5 แผนการพฒนาโดยรวม 2.6 แผนพฒนารายงวด 2.7 รายงานผลการด าเนนโครงการ (แนบเบกจายงวดท 2) 2.8 สรปความคดเหนของคณะกรรมการตรวจรบโครงการบานพอเพยงชนบท 2.9 แบบรายงานความกาวหนาพนทด าเนนโครงการบานพอเพยงชนบท

3. แบบฟอรมขอยกเลกโครงการ 3.1 แบบฟอรม กรณต าบลเบกงวดแรก/ขอคนงบคงเหลองวดทสอง/ปดโครงการ 3.2 แบบฟอรม กรณต าบลเบกเงนไปแลวมเงนเหลอจากการด าเนนงาน

4. แบบฟอรมปดโครงการ

ค าชแจง กรณาตอบค าถามตามความเปนจรง โดยการเตมขอความ ตวเลข หรอเครองหมาย ลงในชองทก าหนดไวในแตละขอค าถาม

1. รหสทะเบยนบาน 11 หลก

คาพกดต าแหนงบาน (ถาม) X Y .

ชอเจาบาน นาย/นาง/นางสาว .

บานเลขท หมท ชอหมบาน ต าบล .

อ าเภอ จงหวด .

2. จ านวนสมาชกในครวเรอนทงหมด คน สมาชกทอยในภาระเลยงดและรบผดชอบ คน

ล าดบ ชอ – สกล วน/เดอน/ป

เกด อาย สญชาต อาชพ

สขภาพ (แขงแรง/พการ/ปวย)

การศกษา มรายได

3. รายไดตอเดอน (รวมทงครอบครว) 4. รายจายตอเดอน (รวมทงครอบครว)

แบบส ารวจขอมลรายครวเรอนผเดอดรอนเรองคณภาพชวตและทดนทอยอาศย เพอจดท าฐานขอมลโครงการบานพอเพยงชนบท

3.1 รายไดจากคาจาง บาท 3.2 รายไดจากคนในครอบครวให บาท 3.3 รายไดจากการขายผลผลตทางการเกษตร บาท 3.4 รายไดจากการคาขาย บาท 3.5 รายไดจากทรพยสน เชน คาเชาทรพยสน บาท 3.6 รายไดจากอาชพสวนตว บาท 3.7 รายไดจากความชวยเหลอ เชน สวสดการจากรฐ บาท

4.1 คาใชจายเพอการบรโภค บาท

4.2 คาใชจายเพอการศกษา บาท

4.3 คาใชจายเพอสขภาพ บาท

4.4 คาใชจายเพอการสงคม บาท

4.5 รายจายเพอการลงทน บาท

4.6 รายจายเพอการเสยงโชค บาท

4.7 รายจายเพอการช าระหน บาท

รวมรายไดตอเดอนทงสน บาท รวมรายจายตอเดอนทงสน บาท

5. ขอมลแหลงหนสน (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) องคกรการเงนในชมชน สถาบนการเงน บตรเครดต หนนอกระบบ ยม ญาต/พนอง/เพอน

6. สาเหตของการเปนหนสน (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ขาดทนจากภาคเกษตร ขาดทนจากการประกอบธรกจ รายไดไมเพยงพอกบคาใชจายในครวเรอน กยมเพอการศกษา ใชจายฟมเฟอย ไมมรายได คาใชจายในการรกษาพยาบาลสง การพนน

7. องคกรการเงนในชมชนทเขารวม (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) กลมออมทรพย กองทนหมบาน ธนาคารหมบาน กองทนฌาปนกจ กองทนวสาหกจชมชน

สหกรณ กองทนสวสดการต าบล กองทนทดน/ธนาคารทดน อนๆระบ 8. การครอบครองทอยอาศย/บาน (ตอบไดขอเดยว) เปนของตนเอง เชา เชาซอ อาศยอยกบญาต อาศยอยกบผอน ทพกสวสดการ อนๆ ระบ .

9. ขนาดพนทบรเวณบาน ไร งาน ตารางวา

10. สภาพบาน (ตอบไดขอเดยว) แขงแรง ปานกลาง ทรดโทรม ระบ .

11. การครอบครองทดนปลกบาน (ตอบไดขอเดยว) เปนของตนเอง เชาทดน ทดนรฐ ระบ....................................... อาศยทผอน(มความมนคง)

อาศยทผอน (ไมมความมนคง) อนๆ ระบ . 12. วสดสรางบาน

บานไมไผ บานไม บานปน บานกงไมกงปน อนๆระบ................................. 13. การเขาถงสาธารณปโภค

ประปา ไฟฟา ถนน 14. ลกษณะปญหาทดนท ากนและทอยอาศย (ตอบไดหลายขอ)

ไมมทอยอาศย ทอยอาศยไมมเอกสารสทธ ทอยอาศยทรดโทรม ถกขบไลรอถอน บานแออด อยในพนทเสยงภย ตดจ านอง ไมมทดนท ากน ทดนท ากนไมมเอกสารสทธ

ทดนก าลงจะหลดมอ ขาดแคลนสาธารณปโภค 15. การครอบครองทดนในครวเรอน

15.1 ทดนเปนของตนเอง ไร งาน ตารางวา โฉนด นส.3 ไร งาน ตารางวา สปก. ไร งาน ตารางวา มเอกสารสทธอนๆ ไร งาน ตารางวา ไมมเอกสารสทธ ไร งาน ตารางวา

15.2 เชาทดนท ากน ไร งาน ตารางวา

16. ความตองการในการพฒนาทอยอาศย

ซอมแซม ตอเตม สรางใหม พฒนาในทดนเดม ยายไปทดนใหม

17. ประเดนทตองการใหชมชนพฒนา แกไข เปลยนแปลงใหดขน 1) .

2) . 3) .

ผส ารวจ นาย/นาง/นางสาว นามสกล . วนทส ารวจ / / .

ภาค งบ . ต าบล อ าเภอ จงหวด ..

โปรดท าเครองหมาย หนาขอความ และกรอกรายละเอยดขอมลใหครบถวน

1. ชอองคกรผเสนอโครงการ 2. ทอยตดตอ/ทตงโครงการ ผประสานงาน โทร. 3. ขอมลพนฐาน พนทอยในเขต อบต. .

เทศบาล ต าบล เมอง .

3.1 จ านวนหมบานทงหมด หมบาน จ านวนประชากรทงหมด ครวเรอน คน จ านวนผเดอดรอน หมบาน ครวเรอน คน มขอมลผเดอดรอน ดงน

ล าดบ หมท ชอหมบาน ครวเรอน ล าดบ หมท ชอหมบาน ครวเรอน

แบบเสนอ “โครงการบานพอเพยงชนบท”

1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20

รวม

หมบานทมปญหาเรองทดน ประเภททดน เนอท ครวเรอนผเดอดรอน

3.2 จ านวนองคกร/องคกรชมชนในพนท มจ านวน องคกร

ล าดบท ชอองคกร ผประสานงาน 1 2 3 4 5 6 7

3.3 ทรพยากรในพนท ปาชมชน ไร ปาตนน า/ แหลงผลตอาหาร ไร อนๆ .

3.4 การครอบครองทดนในต าบล ทดนตนเอง ทดนของรฐ ทดนเอกชน / นายทน อนๆ .

3.5 ระบบขอมลต าบล แผนทท ามอ แผนท 1 : 4000 GIS อนๆ ขอมลผเดอดรอนทงต าบล

4. ลกษณะการครอบครองทดนของชาวบานในพนท

มทดนทมเอกสารสทธ (นส.3 / นส.3ก / โฉนด) ครวเรอน

ทดนท ากนในลกษณะการรบรองสทธ (สปก. พนททไดรบการจดสรรตามโครงการตางๆ ฯลฯ) จ านวน ครวเรอน จ านวนพนท ไร

มทดนทท ากนอยในเขตปาสงวน อทยาน ชายฝง โดยไมมเอกสารสทธหรอการรบรองสทธในการอยอาศย ครวเรอน

เชาทดนท ากน ครวเรอน อนๆ . 5. สภาพปญหาทดนในต าบล

พนททบซอน จ านวน แปลง บกรก จ านวน แปลง

ไมมทดน จ านวน ครวเรอน พนทตกส ารวจ จ านวน แปลง

ปญหาหนสนและมโอกาสทดนหลดมอ จ านวน ครวเรอน

ขาดแคลนทดนท ากน/มไมเพยงพอ ส าหรบการด ารงชพ จ านวน ครวเรอน

ปญหาเรงดวน ( ถกจบกม ด าเนนคด ไลรอ ภยพบต) จ านวน ครวเรอน 6. สภาพปญหาทอยอาศยในต าบล

เสอมโทรม ขาดแคลนทอยอาศย (อาศยญาต เชา มทดนแตไมมทน)

แออด อยหลายครอบครวในบานเดยว ขาดแคลนทดนเพออยอาศย

อยในพนทเสยงภย ปญหาหนสน 7. สภาพปญหาอนๆ ในต าบล (ระบปญหา)

ดานสงคม .

การประกอบอาชพ รายได การผลต .

การพฒนาโครงสรางพนฐาน (ระบบน า) .

ทรพยากร สงแวดลอม ดน น า ปา .

อนๆ ระบ . 8. ชมชนไดรวมกนคดแกไขปญหาทดนท ากนและทอยอาศยของชาวบานในหมบานไวอยางไรบาง

จดใหมคณะท างานรบผดชอบเรองแกไขปญหาทดนทอยอาศย

การรวมกลม (การประชมชแจง ท าความเขาใจ)

การท ากองทน/การออมทรพย เพอทดนท ากน/ทอยอาศย

ส ารวจขอมลผมปญหาทดนท ากน/ทอยอาศย

วางหลกเกณฑผเขารวมโครงการ แกไขปญหาทดนท ากน/ทอยอาศย

ส ารวจขอมลทดน การจดท าแผนท แผนผงการใชทดนวางเปลาภายในหมบาน/ต าบลใกลเคยงเพอน ามาจดทท ากนได

ประสานหนวยงานทเกยวของกบการแกไขปญหา เปนทางการ ไมเปนทางการ

การปรบวถการผลต ใชพนทท ากนเดมใหเกดประโยชนคมคา

เชอมโยงกบเครอขายการแกไขปญหาทดน ทท ากนในพนทอน คอ .

9. แผนการพฒนาทอยอาศยต าบล 3 - 5 ป.

ปงบประมาณ แผนการพฒนาทอยอาศย ผลทคาดวาจะไดรบ

2560 2561 2562 2563 2564

10. โครงสรางการด าเนนการ “ต าบลจดการตนเอง” ถามการจดกลมองคกรของชมชนในการรวมกนแกไขปญหาทดนทอยอาศยแลว ลกษณะโครงสรางการบรหารจดการองคกร เครอขายเปนอยางไร

คณะกรรมการ จ านวน คน 1. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 2. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 3. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 4. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 5. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 6. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 7. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 8. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 9. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 10. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร .

คณะท างาน จ านวน คน 1. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 2. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 3. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 4. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 5. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 6. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 7. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 8. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 9. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร . 10. ชอ นามสกล ต าแหนง โทร .

อนๆ 1. . 2. . 3. . 4. . 5. .

6. . 7. . 8. .

11. กลไกการบรหารจดการ การมสวนรวม (มกลไกการท างาน และระบบการเชอมโยงของกลมผเดอดรอน องคกรชมชนทองถน ภาคพฒนา และเจาของทดน อยางไร)

. . . . . . . . . .

12. หนวยงานภาคทเขามาสนบสนน

อบต. เรอง .

อบจ. เรอง .

เทศบาล เรอง .

หนวยงานรบผดชอบดแลทดน คอ เรอง .

อ าเภอ/จงหวด เรอง . 13. แผนทขอบเขตต าบล (ถาม)

14. รปแบบการด าเนนงานโครงการ (ตามจ านวนครวเรอนผเดอดรอนทเสนอขอรบงบประมาณ)

ล าดบ หมบาน หมท จ านวน

ผเดอดรอน (ครวเรอน)

ทตงทอยอาศย )ครวเรอน(

รปแบบการพฒนา ทอยอาศย (ครวเรอน)

หนวยงาน/เจาของทดน ทดนเดม

ทดนใหม

ซอม แซม

ตอเตม

สราง ใหม

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

รวม

การบรหารจดการงบประมาณ/บรณาการทน . . . . . . . การบรหารงานซอมสราง

. . . . . . .

อนๆ . . .

15. งบประมาณในการเสนอครงน

งบประมาณทงโครงการ จ านวนทงสน บาท

เจาของบานสมทบ จ านวน บาท หนวยงานทองถนสมทบ จ านวน บาท องคกรชมชนในต าบลสมทบ จ านวน บาท เอกชน/บรจาคสมทบ จ านวน บาท องคกรการเงน จ านวน บาท หนวยอน(ระบ) จ านวน บาท เสนอขอรบงบประมาณจาก พอช. จ านวน บาท

รายละเอยดแผนงบประมาณ . . . . . . . . ..

16. ผลลพธของการด าเนนโครงการ .

. . . . . . . .

17. ผเสนอโครงการ (องคกร) คณะกรรมการ จ านวน คน ประกอบดวย

รหสโครงการ PL-60-0001

1. องคกรผเสนอโครงการ เครอขายคณะท างานแกไขปญหาทดนท ากนและทอยอาศยชนบทต าบลกลอนโด ทตงสถานทตดตอ 58 หมท 11 อ าเภอดานมะขามเตย จงหวดกาญจนบร 71260

2.รายละเอยดโครงการทเสนอ 2.1 ประเภทโครงการ โครงการบานพอเพยงชนบท ป 2560 2.2 รายละเอยดโครงการ

ชอโครงการ งบประมาณทเสนอรบการสนบสนน

เปาหมายการด าเนนงาน ระยะเวลา ของโครงการ ต าบล หมบาน ครวเรอน

การอดหนนทอยอาศยในพนทต าบลบานมนคงชนบท

400,000.00 1 2 20 ตลาคม 2559 –กนยายน 2560

3. ผลการพจารณาของคณะกรรมการ คณะอนกรรมการประสานงานขบวนองคกรชมชนภาคกลางและตะวนตกในการประชมคณะอนกรรมการ ครงท 1/2560 เมอวนท 20 ตลาคม 2559

มมตอนมตงบประมาณ การอดหนนทอยอาศยบานพอเพยงชนบท วงเงน 400,000.00 บาท (สแสนบาทถวน)

ผแทนหมบาน จ านวน คน ผแทนเครอขาย จ านวน คน

ผแทนทองถน จ านวน คน

อนๆ จ านวน คน

แบบแสดงผลการอนมตโครงการบานพอเพยงชนบท สถาบนพฒนาองคกรชมชน (องคการมหาชน)

ผจดสงขอมล ชอ . เบอรโทรศพท .

เขยนท

บนทกความรวมมอ โครงการบานพอเพยงชนบท ระหวาง

สถาบนพฒนาองคกรชมชน(องคการมหาชน) กบ

. เลขท / ป พ.ศ.

บนทกความรวมมอฉบบน จดท าขน ณ สถาบนพฒนาองคกรชมชน (องคการมหาชน ) ส านกงานภาค เลขท ถนน ต าบล . อ าเภอ จงหวด เมอวนท เดอน พ.ศ. . ระหวาง สถาบนพฒนาองคกรชมชน (องคการมหาชน) โดย .ต าแหนง ฝายหนง ซงตอไปนเรยกวา “สถาบน” กบ (ชอองคกรผเสนอโครงการ) โดย ต าแหนง .เลขท ถนน .ต าบล อ าเภอ .จงหวด ซงตอไปในบนทกความรวมมอนเรยกวา “องคกรผเสนอโครงการ” อกฝายหนง ทงสองฝายตกลงท าความรวมมอกนในการด าเนนโครงการบานพอเพยงชนบท ซงตอไปในบนทกความรวมมอนเรยกวา “โครงการ” โดยไดตกลงท าความรวมมอในสาระส าคญ ดงน

ลงชอ . ( )

ผจดท า 25/10/2559

ลงชอ . ( .)

เจาหนาทปฏบตการชมชน 25/10/2559

ลงชอ . ( )

ผชวยผอ านวยการภาค 25/10/2559

ขอ 1 หลกการส าคญในการด าเนนโครงการตามบนทกความรวมมอน เพอสรางความเขมแขงของชมชนทองถนในแนวทางทใชพนทเปนตวตงและองคกรชมชนเปนแกนหลกรวมกบหนวยงานทองถน โดยเนนการสงเสรมกระบวนการเรยนรขององคกรชมชน ในเรองการพฒนาทอยอาศยชนบทโดยชมชนทองถน ทน าไปสการฟนฟชมชนทองถนในดานตางๆ รวมถงการพฒนาคณภาพชวต สงแวดลอม และสงคม ซงกระบวนการด าเนนงานโครงการนน เปนการพฒนาดานการปรบปรงซอมแซมทอยอาศยและการตดตามประเมนผลอยางมสวนรวม โดยความมงมนรวมกนอนท าใหบรรลเปาหมายของโครงการตามบทบาทหนาทของแตละฝายดวยความรบผดชอบและเกอกลซงกนและกน

ขอ 2 สถาบน และ องคกรผเสนอโครงการตกลงรวมมอกนด าเนนโครงการบานพอเพยงชนบท โดยก าหนดเรมด าเนนโครงการตงแตวนท เดอน พ.ศ. และสนสดโครงการวนท เดอน พ.ศ.

ขอ 3 ความรวมมอตามบนทกความรวมมอนมวตถประสงค ดงน 1) เพอใหครวเรอนยากจนทมปญหาความเดอดรอนดานทดนและทอยอาศยในชมชนไดมทอยอาศย

ดขน มความมนคง โดยชมชนทองถนเปนแกนหลกในการด าเนนการ

2) เพอสนบสนนใหชมชนไดดแลและชวยเหลอผอยอาศยทเปนผยากจน ในการด าเนนการซอมแซม ปรบปรง ตอเตมบาน หรอการสรางใหมแทนบานเดมทมสภาพทรดโทรม ทอาจเปนภยตอชวตและทรพยสนของ ผอยอาศยได

3) เพอพฒนาศกยภาพของชมชนใหเขมแขง สามารถวางแผนจดการทดนและทอยอาศยรวมกนในระดบพนทกบหนวยงานทเกยวของ และสามารถเชอมโยงกบงานพฒนาดานตางๆ ในต าบล

ขอ 4 สถาบน องคกรผ เสนอโครงการ และภาคทองถน ตกลงทจะปฏบตตามเงอนไขโดยมรายละเอยด ดงน

1) สถาบนมบทบาทหนาทในการสนบสนน สงเสรม และเอออ านวยใหการด าเนนโครงการเปนไปดวยความเรยบรอยและมประสทธภาพ

2) องคกรผเสนอโครงการมบทบาทหนาท ดงตอไปน 2.1 ด าเนนงานโครงการตามแผนงานและงบประมาณทไดรบการสนบสนนใหบรรลวตถประสงค

โดยค านงถงประโยชนโดยรวมขององคกรชมชนและโครงการ รวมทงบรหารจดการโครงการดวยความโปรงใส 2.2 จดใหมระบบกระบวนการตดตาม และการประเมนผลโครงการโดยองคกรชมชนและทองถน

ใหการสนบสนนเผยแพรประสบการณและความรแกองคกรชมชน ภาคการพฒนาทเกยวของ 3) ภาคทองถน มบทบาทหนาท ดงตอไปน

3.1 สนบสนนใหมระบบการพฒนาและตดตามตรวจสอบการด าเนนโครงการ เพอใหการด าเนนงานและการบรหารจดการโครงการ งบประมาณ สอดคลองกบแนวทางในการสนบสนน

3.2 สนบสนนใหเกดการเรยนรรวมกนระหวางองคกรผเสนอโครงการ 3.3 สนบสนนการพฒนาชมชนในดานตางๆ

3.4 สนบสนนใหเกดความรวมมอในการพฒนาระหวางองคกรผเสนอโครงการ เครอขาย ทองถน และภาคการพฒนา

ขอ 5 ภายใตความรวมมอน สถาบนจะสนบสนนงบประมาณส าหรบ การปรบปรง ซอมแซม และพฒนาทอยอาศย การจดท าขอมล แผน การประสานงาน

เพอด าเนนงานตามโครงการจ านวนเงนทงสน บาท ( ) โดยแบงจายงบประมาณออกเปน งวด และเปนไปตามเงอนไข ดงตอไปน งวดท 1 เบกจายเงนจ านวน บาท ( ) เมอมการลงนามในบนทกความรวมมอเรยบรอยแลว งวดท 2 เบกจายเงนจ านวน บาท ( )เมอคณะกรรมการตรวจรบผลงานโครงการไดท าการตรวจรบและรบรองผลการด าเนนงานเรยบรอยแลว โดยมคณะกรรมการตรวจรบ ดงน

1. ชอ – สกล ต าแหนง . 2. ชอ – สกล ต าแหนง . 3. ชอ – สกล ต าแหนง .

ขอ 6 ผลลพธทคาดวาจะเกดขนจากด าเนนโครงการ 6.1 องคกรผเสนอสามารถแกไขปญหาความเดอดรอนดานทอยอาศยในชมชน/ต าบล ไดมท

อยอาศยทมนคง มคณภาพชวตในการอยอาศยทดขน ซงจะสงผลตอสขภาวะของผอยอาศยทเปนครวเรอนยากจน 6.2 ชมชนไดรวมกนดแลและชวยเหลอผอยอาศยทมรายไดนอย ในการด าเนนการซอมแซม

ปรบปรง ตอเตมบาน หรอการสรางใหมแทนบานเดมทมสภาพทรดโทรม ทอาจเปนภยตอชวตและทรพยสนของ ผอยอาศย จ านวน ครวเรอน

6.3 ชมชนทองถนมความเขมแขง สามารถบรหารจดการการพฒนาทองถนของตนเองได โดยทชมชนเปนแกนหลกในการจดการปญหาและทรพยากรในพนท โดยมขอมลและแผนงานในการพฒนาทอยอาศยอยางเปนระบบทงต าบล

ขอ 7 ในระหวางด าเนนโครงการ หากมอปสรรคหรอเหตปจจยทท าใหไมสามารถด าเนนการใหเปนไปตามโครงการได องคกรผเสนอโครงการจะตองแจงเหตขดของดงกลาวตอสถาบน นบจากเกดเหตนน สถาบน และองคกรผเสนอโครงการ อาจรวมกนทบทวนและท าความตกลงกนใหสอดคลองกบสถานการณทเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขอ 8 องคกรผเสนอโครงการตองเสนอการเบกจายงบประมาณงวดท 1 ภายในระยะเวลา 4 เดอน นบจากวนทไดรบอนมตโครงการ หากเกนก าหนดระยะเวลาดงกลาว องคกรผด าเนนโครงการจะตองแจงเหตขดของดงกลาวตอสถาบน หากไมมการด าเนนการสถาบนอาจมการพจารณาทบทวนโครงการและงบประมาณ

และองคกรผด าเนนโครงการตองเสนอการเบกจายงบประมาณงวดตอไป ภายในระยะเวลาโครงการ 1 ป หากมขอตดขดไมสามารถด าเนนการไดตามแผน องคกรผเสนอโครงการสามารถขอขยายระยะเวลาด าเนนการไดไมเกน 6 เดอน นบจากวนสนสดโครงการ หากเกนก าหนดระยะเวลาดงกลาว สถาบนอาจพจารณายกเลกโครงการและงบประมาณทยงไมมการเบกจายงบประมาณ หรอคนงบประมาณคงเหลอทยงไมเบกจายเพอน าไปใชในกจกรรมอนทมความจ าเปนตอไป

ขอ 9 องคกรผเสนอโครงการรบทราบและจะถอปฏบตตามประกาศคณะกรรมการปองกนและปราบปรามการทจรตแหงชาต เรองหลกเกณฑและวธการจดท าและแสดงบญชรายการรบจายของโครงการทบคคลหรอนตบคคลเปนคสญญากบหนวยงานของรฐ และองคกรผเสนอโครงการยนยอมใหสถาบนพจา รณาเปดเผยขอมลตามประกาศดงกลาวโดยไดมอบหมายให นาย/นาง/นางสาว . เลขทบตรประชาชน ในฐานะผแทนองคกรผเสนอโครงการเปนผด าเนนการ

ขอ 10 บนทกความรวมมอนจดท าขนเปนสองฉบบ มขอความถกตองตรงกนทกประการ ทงสองฝายไดอานและเขาใจขอความถกตองตรงกนโดยตลอดแลว จงไดลงลายมอชอไวตอหนาพยานเปนส าคญและแตละฝายไดเกบไวเปนหลกฐานฝายละหนงฉบบ

ลงชอ ( )

ผแทนสถาบนพฒนาองคกรชมชน (องคการมหาชน)

ลงชอ ( )

ผแทนองคกรผเสนอโครงการ

ลงชอ ( )

ผแทนภาคทองถน

ลงชอ ( )

พยาน

ลงชอ ( )

พยาน

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

เรอง ขอเบกจายเงนงบประมาณสนบสนนโครงการบานพอเพยงชนบท

เรยน ผอ านวยการสถาบนพฒนาองคกรชมชน

สงทสงมาดวย 1. ส าเนาบญชธนาคารพรอมเซนรบรองส าเนา 2. รายละเอยดแผนการด าเนนงานและแผนการใชงบประมาณ 3. รายงานผลการด าเนนงานงวดทผานมา พรอมการตรวจรบ (กรณขอรบเงนงวดท 2 )

ตามท คณะอนกรรมการประสานงานขบวนองคกรชมชนภาค มมตอนมตงบ ของ เครอขาย/คณะท างาน/ต าบล/องคกร .วงเงน บาท ( ) เพอด าเนนงานตามเปาหมายและแผนการพฒนาต าบล และทอยอาศยในโครงการบานพอเพยงชนบท เครอขาย/คณะท างาน/ต าบล/องคกร จงขอเบกจายงบประมาณ โดยแบงเปน ง ว ด งวดท จ านวนเงน บาท ( ) โดยการรบเงนนน ขอใหทางสถาบนฯ โอนเงนเขาบญชประเภท ธนาคาร สาขา ชอบญช . เลขทบญช และเมอทางสถาบนฯ ไดโอนเงนจ านวนดงกลาวขางตนเขาบญชแลวใหเสมอนวา เครอขาย/คณะท างาน/ต าบล/องคกร .ไดรบเงนเรยบรอยแลว

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา

ลงชอ ต าแหนง ( ) ลงชอ ต าแหนง ( )

1

2

แผนการพฒนาโดยรวม เครอขาย/คณะท างาน/ต าบล/องคกร จงหวด ประเภทงบประมาณ วนท เดอน ป ผประสานงาน เบอรโทร

ล าดบท

กจกรรมการพฒนา

งวด งานท

งบประมาณ วธการด าเนนงาน ระยะเวลาด าเนนการ

ผสนบสนนงบประมาณ

1

2

3

4

5

6

7

8

ยอดรวม ( )

ลงชอ .

( ) ผแทนระดบต าบล

ลงชอ . ( )

ผแทนระดบต าบล

ลงชอ . ( )

ผแทนระดบจงหวด

3

แผนการพฒนารายงวด งวดท .

เครอขาย/คณะท างาน/ต าบล/องคกร จงหวด ประเภทงบประมาณ วนท เดอน ป ผประสานงาน เบอรโทร

ล าดบท

กจกรรมการพฒนา

งวด งานท

งบประมาณ วธการด าเนนงาน ระยะเวลาด าเนนการ

ผสนบสนนงบประมาณ

1

2

3

4

5

6

7

8

ยอดรวม ( )

4

รายงานผลการด าเนนโครงการ (แนบเบกจายงวดท 2)

เครอขาย/คณะท างาน/ต าบล/องคกร โครงการ .

ตงแตเดอน พ.ศ. ถง เดอน พ.ศ.

ล าดบท เปาหมาย/ตวชวดความส าเรจ (ทก าหนดไวในโครงการ)

กจกรรม ทด าเนนการ

ผลการด าเนนงานทเกดขน ผลการใชจายงบประมาณ เชงปรมาณ เชงคณภาพ งบประมาณทตงไว งบประมาณทใชจรง

ลงชอ . ( )

ผแทนระดบต าบล

ลงชอ . ( )

ผแทนระดบต าบล

ลงชอ . ( )

ผแทนระดบจงหวด

5

รวมงบประมาณทใชในการด าเนนกจกรรมระยะท .

ลงชอ ( )

ผรายงาน วนท

6

ตามท คณะอนกรรมการประสานงานขบวนองคกรชมชน/คณะอนกรรมการบานมนคงและทดน มมตอนมตโครงการและงบประมาณบานพอเพยงชนบทของ .. จ านวนเงน บาท ( )

บดน คณะกรรมการตรวจรบงานโครงการบานพอเพยงชนบทของต าบล . ไดพจารณาผลการด าเนนงาน งวดท ซงไดเบกจายเงนแลวจ านวน บาท ( ) และไดพจารณาจากเอกสารทจดสงมาพรอมทงสอบถามขอมลเพมเตมแลวนน คณะกรรมการฯ มความเหน ดงน

เหนควรใหเบกจายงบประมาณงวดตอไป เหนควรตองปรบปรงแกไขงวดงานเดม ใหเรยบรอยกอนการเบกจายงวดตอไป โดยมเงอนไข ดงน

อนๆ (ระบ)

คณะกรรมการตรวจรบ มขอเสนอแนะเพมเตม ดงน

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

สรปความคดเหนของคณะกรรมการตรวจรบ โครงการบานพอเพยงชนบท

ลงชอ ( )

คณะกรรมการตรวจรบ วนท .

ลงชอ ( )

คณะกรรมการตรวจรบ วนท .

7

องคกรผเสนอโครงการ................................................พนทต าบล...................................อ าเภอ.................................. จงหวด.......................................ภาค......................................................งบประมาณทไดรบ...............................บาท ผรบผลประโยชนทเสนอรบงบประมาณ ป 2560 จ านวน.......................................ครวเรอน ผใหขอมล.....................................................เบอรโทรตดตอ...................................วนทรายงานขอมล......................

รายการ ผลการด าเนนงาน 1. สถานะการด าเนนการ

1) ด าเนนการซอมแซมปรบปรงเสรจแลว ครวเรอน 2) ด าเนนการสรางทอยอาศยใหมเสรจแลว ครวเรอน 3) อยระหวางด าเนนการ ครวเรอน 4) ยงไมไดด าเนนการ ครวเรอน

เนองจาก........................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. กลมผรบผลประโยชนจากโครงการ

จ าแนกกลมผเดอดรอนทไดรบผลประโยชนจากโครงการ 1) ผสงอาย ครวเรอน 2) ผพการ/ดอยโอกาส ครวเรอน 3) ผยากจนแบบไดเปลา ครวเรอน 4) ผยากจนทชวยสมทบทน ครวเรอน 5) อนๆ . ครวเรอน

3. ความรวมมอการพฒนาในพนทและการบรณาการทนรวม(ตเปนมลคา) เครอขายชมชน สนบสนนเรอง…………………………………………………..….. งบประมาณ บาท หนวยงานทองถน สนบสนนเรอง............................................................ งบประมาณ บาท พอช. สนบสนนเรอง................................................................................. งบประมาณ บาท เอกชน สนบสนนเรอง............................................................................... งบประมาณ บาท อน(ระบ) สนบสนนเรอง....................................... งบประมาณ บาท อน(ระบ) สนบสนนเรอง....................................... งบประมาณ บาท อน(ระบ) สนบสนนเรอง....................................... งบประมาณ บาท อน(ระบ) สนบสนนเรอง....................................... งบประมาณ บาท

ลงชอ ( )

คณะกรรมการตรวจรบ วนท .

แบบรายงานความกาวหนาโครงการบานพอเพยงชนบท ป 2560

8

รวมเปนงบประมาณ บาท

4. ผลการพฒนาทเกดขน เกดแผนการแกไขปญหาทอยอาศยและปญหาความยากจน 3 ป

เกดการบรณาการทน จ านวน...........................................บาท จ านวน................................องคกร เกดการเชอมโยงเครอขายการพฒนา สภาองคกรชมชน สวสดการชมชน แกไขปญหาทดนท ากน เศรษฐกจและทน อนๆ ระบ..................................................................................................................................................

เกดรปแบบการพฒนาทอยอาศย เพอผสงอาย เพอผพการ อนๆระบ.......................................................................................

เกดงานพฒนาอนๆ (เชน อาชพ,รายได,การศกษา,สาธารณสข,สวสดการ,การเกษตร,ทดนท ากนและทอยอาศย เปนตน)

ดงน……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ปงบประมาณ แผนการแกไขปญหาทอยอาศย(ครวเรอน) แผนการแกไขปญหาความยากจน 2560

2561

2562

5. ปญหาอปสรรค/ขอตดขดในการด าเนนการ ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. แผนทจะด าเนนการตอ/ความตองการรบการสนบสนน ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9

7. รายชอและทอยผเดอดรอน (แนบภาพประกอบกอนและหลงการด าเนนการทงหมด) ครวเรอนท 1 : ชอ- สกล.................................................................................................... บานเลขท...................หมท............ จ านวนสมาชกในครวเรอน.............คน

สภาพกอนการด าเนนการ/สภาพปญหา ภาพหลงด าเนนการ

.ครวเรอนท 2 : ชอ- สกล....................................................................................................

บานเลขท...................หมท............ จ านวนสมาชกในครวเรอน.............คน

สภาพกอนการด าเนนการ/สภาพปญหา ภาพหลงด าเนนการ

10

ครวเรอนท 3 : ชอ- สกล....................................................................................................

บานเลขท...................หมท............ จ านวนสมาชกในครวเรอน.............คน

สภาพกอนการด าเนนการ/สภาพปญหา ภาพหลงด าเนนการ

. ทอย

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

แบบฟอรมการขอ “ยกเลกโครงการ”

11

เรอง ขอยกเลกโครงการ ต าบล

เรยน ผอ านวยการสถาบนพฒนาองคกรชมชน

ตามท ต าบล (ระบชอองคกรผเสนอโครงการ) มความประสงค ขอยกเลกโครงการจ านวน ครวเรอนและคนงบประมาณทอนมตเปนเงน บาท ( ) เนองจาก (ชแจงเหตผล/ปญหาขอตดขด) .

จงเรยนมาเพอทราบ

ลงชอ ต าแหนง ( ) ลงชอ ต าแหนง ( )

เขยนท

แบบฟอรม กรณต าบลเบกงวดแรก/ขอคนงบคงเหลองวดทสอง/ปดโครงการ

12

วนท เดอน พ.ศ.

เรอง ขอคนงบประมาณคงเหลอของ (ชอองคกรผเสนอโครงการ)

เรยน ผอ านวยการสถาบนพฒนาองคกรชมชน

สงทสงมาดวย แบบรายงานความกาวหนาโครงการบานพอเพยงชนบท จ านวน 1 ชด

ตามท (ชอองคกรผเสนอโครงการ) .ได รบอน ม ตงบประมาณจ านวน บาท เบกจายงวดแรก จ านวน บาท มความประสงคขอคนงบประมาณคงเหลอรอเบกจายเปนเงน บาท ( ) เนองจาก . . .

ดงนน ทาง (ชอองคกรผเสนอโครงการ) จงจดท ารายงาน

ความกาวหนาโครงการบานมนคงงวดสดทายและสงผลการด าเนนงานใหกบ พอช. เพอด าเนนการ “ปดโครงการ” ตอไป จงเรยนมาเพอทราบ

ลงชอ ต าแหนง . ( ) ลงชอ ต าแหนง . ( )

13

เขยนท .

วนท เดอน พ.ศ.

เรอง ขอโอนเงนคนและปดโครงการ ของ (ชอองคกรผเสนอโครงการ) .

เรยน ผจดการส านกงานภาค

สงทสงมาดวย 1. รายงานการประชมของต าบล จ านวน 1 ชด 2. สลปการโอนเงน 3. รายงานความกาวหนาการด าเนนโครงการบานพอเพยงชนบท

ตามท (ชอองคกรผเสนอโครงการ) ได เบ กจ ายงบประมาณจาก พอช. เปนเงนรวมทงสน บาท ทาง (ชอองคกรผเสนอโครงการ) ได ด าเนนการตามวตถประสงคของโครงการเสรจสนเรยบรอยแลวมงบประมาณคงเหลอจากการด าเนนงาน หรอ มปญหาในการด าเนนการ (ระบปญหา) .ดงนน (ชอองคกรผเสนอโครงการ) มความประสงคขอสงคนงบประมาณเปนเงนรวม บาท ( ) โด ย โอ นเขาบญชประเภท ออมทรพย ธนาคารกรงไทย สาขา การเคหะแหงชาต ชอบญช สถาบนพฒนาองคกรชมชน (องคการมหาชน) เลขทบญช 095-0-09889-2 แลวเมอวนท .

จงเรยนมาเพอทราบ

ลงชอ ต าแหนง ( ) ลงชอ ต าแหนง ( )

แบบฟอรม กรณต าบลเบกเงนไปแลวมเงนเหลอจากการด าเนนงาน

14

เขยนท

วนท

เรอง ขอปดโครงการและสงรายงานความกาวหนาโครงการบานพอเพยงชนบทงวดสดทาย

เรยน ผจดการส านกงานบานมนคง

สงทสงมาดวย แบบรายงานความกาวหนาโครงการบานพอเพยงชนบท จ านวน 1 ชด ตามท (ชอองคกรผเสนอโครงการ) ไดรบงบประมาณสนบสนนโครงการบานพอเพยงชนบท จ านวน บาท เบกจายจ านวน บ า ท จากสถาบนพฒนาองคกรชมชน (องคการมหาชน) (ชอองคกรผเสนอโครงการ) . ไดด าเนนการตามวตถประสงคของโครงการเสรจสนเรยบรอยแลว ดงนน จงจดท ารายงานความกาวหนาโครงการบานพอเพยงชนบทงวดสดทายและสงผลการด าเนนงานใหกบสถาบนพฒนาองคกรชมชน เพอด าเนนการ “ปดโครงการ”ตอไป

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ

ขอแสดงความนบถอ

( )

แบบฟอรม กรณเบกเงนครบทกงวด/ด าเนนงานเสรจสนทงโครงการ/ปดโครงการ

15

ต าแหนง