แบบฟอรมใบสมคร

รายการ เรอง หนา - ใบสมครแบบท 1 ( ENTRY FORM BY NUMBERS ) 1.1 ตวแทนจงหวด

1.2 ตวแทนเขตการแขงขน 3 4

- ใบหลกฐานการสงนกกฬา 5 - ทะเบยนรายชอ / เจาหนาท 6 - ผงรปนกกฬา / เจาหนาท 7 - ใบสมครของนกกฬา ( ENTRY FORM BY NAME ) 8 - ใบค ารบรองของผปกครอง/ผอ านวยการโรงเรยน/ทองเทยวและกฬาจงหวด 9 1 ใบแยกประเภทกรฑา 10 2 ทะเบยนนกกฬากอลฟ 12 3 ทะเบยนนกกฬาคาราเต-โด 13 4 ใบแยกประเภทนกกฬาจกรยาน 15 5 ทะเบยนนกกฬาตะกรอ 17 6 ทะเบยนนกกฬาเทควนโด 20 7 ใบแยกประเภทกฬาเทนนส 21 8 ใบแยกประเภทกฬาเทเบลเทนนส 22 9 ทะเบยนนกกฬาเนตบอล 23

10 ทะเบยนนกกฬาบาสเกตบอล 24 11 ใบแยกประเภทกฬาแบดมนตน 25 12 ทะเบยนนกกฬาปนจกสลต 26 13 ใบแยกประเภทกฬาเปตอง 27 14 ทะเบยนนกกฬาฟตซอล 28 15 ทะเบยนนกกฬาฟตบอล 29 16 ทะเบยนนกกฬามวยไทยสมครเลน 30 17 ทะเบยนนกกฬามวยปล า 31 18 ทะเบยนนกกฬามวยสากลสมครเลน 32 19 ทะเบยนกฬายกน าหนก 33 20 ใบแยกประเภทนกกฬายงปน 35 21 ทะเบยนนกกฬายมนาสตกลลา 36 22 ทะเบยนนกกฬายโด 37 23 ทะเบยนนกกฬารกบฟตบอล 39

- 2 -

รายการ เรอง หนา 24 ใบแยกประเภทนกกฬาลลาศ 41

แบบสงรายชอนกกฬาชาย ลลาศ แบบท 1 แบบสงรายชอนกกฬาหญง ลลาศ แบบท 1 แบบสงรายชอนกกฬา ลลาศ แบบท 2

42 43 44

25 ทะเบยนนกกฬาวอลเลยบอล 45 26 ทะเบยนนกกฬาวอลเลยบอลชายหาด 46 27 ใบแยกประเภทกฬาวายน า 47 28 ใบแยกประเภทกฬาวซ 49 29 ทะเบยนนกกฬาวดบอล 52 30 ทะเบยนนกกฬาสนกเกอร 53 31 ใบแยกประเภทนกกฬาหมากลอม 54 32 ทะเบยนนกกฬาฮอกก 55 33 ทะเบยนนกกฬาแฮนดบอล 56 34 ทะเบยนนกกฬาแฮนดบอลชายหาด 57

- 3 -

ใบสมครแบบท 1.1 แบบสรปรายงานจ านวนนกกฬาและเจาหนาทตวแทนจงหวด ………………......... การแขงขนกฬา นกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 รอบคดเลอกเขตการแขงขนท................... ประจ าป 2563

ณ จงหวด ................................

ท ชนดกฬา จ านวนเจาหนาท จ านวนนกกฬา

รวม หมายเหต ชาย หญง ชาย หญง

๑ กรฑา ๒ กอลฟ ๓ คาราเต-โด ๔ จกรยาน ๕ เซปกตระกรอ ตะกรอลอดหวงสากล ๖ เทควนโด ๗ เทนนส ๘ เทเบลเทนนส ๙ เนตบอล

๑๐ บาสเกตบอล ๑๑ แบดมนตน ๑๒ ปนจกสลต ๑๓ เปตอง ๑๔ ฟตซอล ๑๕ ฟตบอล ๑๖ มวยไทยสมครเลน ๑๗ มวยปล า ๑๘ มวยสากลสมครเลน ๑๙ ยกน าหนก ๒๐ ยงปน ๒๑ ยมนาสตกลลา ๒๒ ยโด ๒๓ รกบฟตบอล ๒๔ ลลาศ ๒๕ วอลเลยบอล ๒๖ วอลเลยบอลชายหาด ๒๗ วายน า ๒๘ วซ ๒๙ วดบอล ๓๐ สนกเกอร ๓๑ หมากลอม ๓๒ ฮอกก ๓๓ แฮนดบอล ๓๔ แฮนดบอลชายหาด

รวม

ลงชอ........................................................

(ทองเทยวและกฬาจงหวด..............................)

- 4 -

ใบสมครแบบท 1.2 ตวแทนเขตการแขงขนท ………………......... การแขงขนกฬา นกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 "อดรธานเกมส" ประจ าป 2563

ณ จงหวดอดรธาน

ท ชนดกฬา จ านวนเจาหนาท จ านวนนกกฬา แชมปเกา

รวม หมายเหต ชาย หญง ชาย หญง นกกฬา เจาหนาท

๑ กรฑา ๒ กอลฟ ๓ คาราเต-โด ๔ จกรยาน ๕ เซปกตระกรอ ตะกรอลอดหวงสากล ๖ เทควนโด ๗ เทนนส ๘ เทเบลเทนนส ๙ เนตบอล

๑๐ บาสเกตบอล ๑๑ แบดมนตน ๑๒ ปนจกสลต ๑๓ เปตอง ๑๔ ฟตซอล ๑๕ ฟตบอล ๑๖ มวยไทยสมครเลน ๑๗ มวยปล า ๑๘ มวยสากลสมครเลน ๑๙ ยกน าหนก ๒๐ ยงปน ๒๑ ยมนาสตกลลา ๒๒ ยโด ๒๓ รกบฟตบอล ๒๔ ลลาศ ๒๕ วอลเลยบอล ๒๖ วอลเลยบอลชายหาด ๒๗ วายน า ๒๘ วซ ๒๙ วดบอล ๓๐ สนกเกอร ๓๑ หมากลอม ๓๒ ฮอกก ๓๓ แฮนดบอล ๓๔ แฮนดบอลชายหาด

รวม

ลงชอ........................................................

(ทองเทยวและกฬาจงหวด....................................) หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………

- 5 -

หลกฐานการสงนกกฬาเขารวมการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 “อดรธานเกมส” ระหวางวนท 22 - 30 มกราคม 2563 ณ จงหวดอดรธาน

ท ชนดกฬา แผงรป ใบสมคร ใบ

ค ารบรอง รปท า ID

ทะเบยนนกกฬา

ใบแยกประเภท

ทะเบยนน าหนก

หมายเหต

1 กรฑา 2 กอลฟ 3 คาราเต-โด 4 จกรยาน 5 ตะกรอ 6 เทควนโด 7 เทนนส 8 เทเบลเทนนส 9 เนตบอล 10 บาสเกตบอล 11 แบดมนตน 12 ปนจกสลต 13 เปตอง 14 ฟตซอล 15 ฟตบอล 16 มวยไทยสมครเลน 17 มวยปล า 18 มวยสากลสมครเลน 19 ยกน าหนก 20 ยงปน 21 ยมนาสตกลลา 22 ยโด 23 รกบฟตบอล 24 ลลาศ 25 วอลเลยบอล 26 วอลเลยบอลชายหาด 27 วายน า 28 วซ 29 วดบอล 30 สนกเกอร 31 หมากลอม 32 ฮอกก 33 แฮนดบอล 34 แฮนดบอลชายหาด

- 6 -

ทะเบยนรายชอ นกกฬา เจาหนาท / ผฝกสอน

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 ณ จงหวดอดรธาน

กฬา………………………………….………….จงหวด………………………….. เขตการแขงขนกฬาเขตท………………

ท ชอ - สกล ต าแหนง ลายมอชอ หมายเหต

ลงชอ………………………………. (…………………………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……………….. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……………

- 7 -

ชาย / หญง ผงรป นกกฬา เจาหนาททม ชนดกฬา……………………………………………

จงหวด……………………………………….เขตการแขงขนกฬาเขตท…………… การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 ณ จงหวดอดรธาน

ชอ………………. ชอ………………. ชอ………………. ชอ………………. สกล…………….. สกล…………….. สกล……………… สกล……………. เกด……………… เกด……………… เกด………………. เกด………………

ชอ………………. ชอ………………. ชอ………………. ชอ………………. สกล…………….. สกล…………….. สกล……………… สกล……………. เกด……………… เกด……………… เกด………………. เกด………………

ชอ………………. ชอ………………. ชอ………………. ชอ………………. สกล…………….. สกล…………….. สกล……………… สกล……………. เกด……………… เกด……………… เกด………………. เกด………………

ขอรบรองวารปถายและชอถกตอง

ลงชอ…………………………………… (…………………………………..)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……………… หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…………

หมายเหต - นกกฬาเกน 12 คนใหเพมในใบใหมเปนล าดบท 13

1 4 3 2

5 8 7 6

9 12 11 10

- 8 -

ใบสมครแบบท 2 (Entry Form By Name) เขาแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 จงหวดอดรธาน

วนท……….เดอน……………….…….พ.ศ………………

ขาพเจา…………………………………………………………….เกดวนท……....เดอน…………………..…………พ.ศ…………… หมายเลขประจ าตวประชาชน อาย……….ป อยบานเลขท…………. ซอย………….………..….ถนน……..……………..………ต าบล/แขวง………….……………….… อ าเภอ/เขต…………………….………….…….จงหวด……………………..………..โทรศพท……………………..……… ก าลงศกษาอยในระดบ…….…..…………ชน……………โรงเรยน/วทยาลย…………………………..…………………….………..………. ขอสมครเขาแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 ชนดกฬา....................................................... ยนดทจะปฏบตตามระเบยบการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 และขอมลนขาพเจายนดใหเปดเผยได ทกประการ

(ลงชอ)……………………….……………………ผสมคร (………………………….……………)

- 9 -

ค ารบรองของผปกครอง

ขาพเจา……………………………...…………………อาย…………ป เปนผปกครองโดยชอบธรรมของ (นาย/นางสาว)………..……..………………...…..……………..อนญาตให………………..……………………………………………………..… สมครเขาแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 ประจ าป 2563 หากเกดการบาดเจบ หรอ เสยหายแก…………………………………………………………….…………. ข าพเจ าจะไม เ ร ยกร องค า เส ยหายใด ๆ และอนญาตให………………..……………..................................................เขารวมการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

(ลงชอ)………………………………………….ผปกครอง (……….………..……………………..)

ค ารบรองของหวหนาสถานศกษา

ขาพเจา……………..……..………………………………….ต าแหนง……………………………………………(ชอถานศกษา)…………………………….......................................................................................................……………………. ขอรบรองวา………………………..……………………….……….เกดวนท.........เดอน........................พ.ศ..............มอาย…….….ป ปจจบนก าลงศกษาอยในชน…………………………… และเปนผทมคณสมบตถกตองตามระเบยบการรบสมครเขาแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 “อดรธานเกมส” ทกประการ

(ลงชอ)………………………………………………… (…………………….…………………………..)

ต าแหนง………………..……..…….…………………... ประทบตราสถานศกษารบรอง

ค ารบรองของทองเทยวและกฬาจงหวด……………......…………..………

ขาพเจา…………………………………………………………………………………………………………………….

ต าแหนง.............................................................. ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………….………….ไดตรวจสอบคณสมบต ของ………..…………………………………………เปนผมคณสมบตถกตองตามระเบยบการแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 “อดรธานเกมส” ทกประการ

(ลงชอ)…………………………….……...…………

(…………………………..……………..…….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……….…………………………

หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท............................…. หมายเหต ผรบรองตองเปนหวหนาสถานศกษา หรอผรกษาราชการแทนตามระเบยบของทางราชการเทานน และ ตองประทบตราสถานศกษารบรอง

10

1. ใบแยกประเภทกรฑานกเรยน นกศกษาแหงชาต (ชาย) เขตการแขงขนท………………………….จงหวด…………………………..………โทรศพท………….…………………โทรสาร………….……..…………..

ท ชอ ( ตวบรรจง )

100

ม.

200

ม.

400

ม.

800

ม.

1,50

0 ม.

5,00

0 ม.

ผลด

4x10

0 ม.

ผลด

4x4

00 ม

.

ผลด4

x100

,200

,300

,400

ม.

รว 1

10 ม

.

รว 4

00 ม

.

เดน

5,00

0 ม.

วงวบ

าก 2

,000

ม.

กระโ

ดดสง

ทมน า

หนก

ขวาง

จกร

พงแ

หลน

กระโ

ดดไก

ล

เขยง

กาวก

ระโด

ด

ขวาง

คอน

กระโ

ดดค า

ทศกร

ฑา

จงหวด หมายเหต

ประเภทกรฑานกเรยน นกศกษาแหงชาต (หญง)

1. ใบแยกประเภทกรฑานกเรยน นกศกษาแหงชาต (หญง)

ลงชอ………………………………………. (……………………………………...)

ทองเทยวและกฬาจงหวด………………..…………… หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……………..….…

11

เขตการแขงขนท………………………….จงหวด…………………………โทรศพท………………….……โทรสาร………….…………..

ท ชอ ( ตวบรรจง ) 10

0 ม.

200

ม.

400

ม.

800

ม.

1,50

0 ม.

3,00

0 ม.

ผลด

4x10

0 ม.

ผลด

4x4

00 ม

.

ผลด4

x100

,200

,300

,400

ม.

รว 1

00 ม

.

รว 4

00 ม

.

เดน

3,00

0 ม.

วงวบ

าก 2

,000

ม.

กระโ

ดดสง

ทมน า

หนก

ขวาง

จกร

พงแ

หลน

กระโ

ดดไก

ล

เขยง

กาวก

ระโด

ด

ขวาง

คอน

กระโ

ดดค า

สตกร

ฑา

จงหวด หมายเหต

ลงชอ………………………………………. (……………………………………...) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………..………… หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………

12

2. ทะเบยนนกกฬา กอลฟ ชาย / หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด…………………….…………………

ท ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ จงหวด 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 ผฝกสอน โทรมอถอ 12 ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ 13 ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ……………………..………………..…..

(………………………………..…….) ทองเทยวและกฬาจงหวด………………….……… หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………

13

3. ทะเบยนนกกฬา คาราเต-โด ชาย การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท……..…จงหวด…………………….…………

รน น าหนก ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด จงหวด ทาร าบคคล - ทาร าทม - ทาร าทม - ทาร าทม - น าหนกไมเกน 40 น าหนกไมเกน 45 น าหนกไมเกน 50 น าหนกไมเกน 55 น าหนกไมเกน 60 น าหนกไมเกน 65 น าหนกไมเกน 70 น าหนกไมเกน 75 น าหนกมากกวา 75+ ตอสทม ตอสทม ตอสทม ตอสทม ตอสทม ตอสทม (ส ารอง) ตอสทม (ส ารอง) ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด………........……. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…....……

14

3. ทะเบยนนกกฬา คาราเต-โด หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท………จงหวด…………………………………

รน น าหนก ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด จงหวด

ทาร าบคคล - ทาร าทม - ทาร าทม - ทาร าทม - น าหนกไมเกน 38 น าหนกไมเกน 43 น าหนกไมเกน 48 น าหนกไมเกน 53 น าหนกไมเกน 60 น าหนกมากกวา 60+ ตอสทม ตอสทม ตอสทม ตอสทม (ส ารอง) ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……….……..……. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……………

15

4. ใบแยกประเภทนกกฬา จกรยาน ชาย การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 เขตการแขงขนกฬาท…………..จงหวด…………………….........……………

ขอรบรองการตรวจถกตอง

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……..........………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........……

ท ชอ – สกล (ตวบรรจง) ถนน เสอภเขา ลายมอชอ จงหวด ครอสคนทร ดาวนฮลล

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 ผฝกสอน โทร 12 ผฝกสอน โทร 13 ผฝกสอน โทร 14 ผจดการทม โทร

16

4. ใบแยกประเภทนกกฬา จกรยาน หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 เขตการแขงขนกฬาท…………..จงหวด…………………….........……………

ขอรบรองการตรวจถกตอง

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……..........………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........……

ท ชอ – สกล (ตวบรรจง) ถนน เสอภเขา ลายมอชอ จงหวด ครอสคนทร ดาวนฮลล

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 ผฝกสอน โทร 12 ผฝกสอน โทร 13 ผฝกสอน โทร 14 ผจดการทม โทร

17

5. ทะเบยนนกกฬา เซปกตะกรอ ชาย การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด……………….……………………………

ล าดบท ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………..……. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………….………

18

5. ทะเบยนนกกฬา เซปกตะกรอ หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด……………….……………………………

ล าดบท ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………..……. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………….………

19

5. ทะเบยนนกกฬา ตะกรอลอดหวงสากล ชาย การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด……………….……………………………

ล าดบท ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ 1 2 3 4 5 6

ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………..……. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………….………

6. ทะเบยนนกกฬา เทควนโด ชาย - หญง

20

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท………จงหวด……………………………………………

รน น าหนก ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด เขต/จงหวด

ประเภท ชาย ฟนเวท ไมเกน 45 ฟลายเวท 45 - 48 แบนตมเวท 48 - 51 เฟเธอรเวท 51 - 55 ไลทเวท 55 - 59 เวลเตอรเวท 59 - 63 ไลทมดเดลเวท 63 - 68 มดเดลเวท 68 - 73

ประเภท หญง ฟนเวท ไมเกน 42 ฟลายเวท 42 - 44 แบนตมเวท 44 - 46 เฟเธอรเวท 46 - 49 ไลทเวท 49 - 52 เวลเตอรเวท 52 - 55 ไลทมดเดลเวท 55 - 59 มดเดลเวท 59 - 63 ผจดการทม โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………..……. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…....................…….…

21

7. ใบแยกประเภทกฬา เทนนส การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษา แหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด…………………………………..

ทมชาย 1…….……………………………… ทมหญง 1………………………………………….. 2…….……………………………… 2………………………………………….. 3……………………………………. 3…………………………………………..

4……………………………………. 4…………………………………………..

บคคล ชาย บคคล หญง ประเภทชายเดยว ประเภทหญงเดยว

1…….…………………………………… 1…………………………………………. 2………………………………………… 2………………………………………….

ประเภทชายค ประเภทหญงค

1….………..…………+…….………..……….. 1……..………..………+……………..…………. 2…….…………..……+……..….…………….. 2………………..…..…+……………….……….

คผสม

1…….………………………..………….………คกบ……………………………………………….. 2…….……………………………..…….………คกบ……………………………………………….. 3…….……………………..…………….………คกบ………………………………………………..

เจาหนาททม 1. ผจดการทม…….……………………………….…………………………โทร.............……………….. 2. ผฝกสอน…….……………………………….………………………….…โทร.............………………..

หมายเหต 1. สงรายชอนกกฬาชายไมเกน 6 คน นกกฬาหญงไมเกน 6 คน

2. ประเภทบคคลนกกฬาลงแขงขนได 2 รายการ ถาสงมาเกน คณะกรรมการจะตด รายการท 3 ออก

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด…………..…………..…. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…………………

22

8. ใบแยกประเภทกฬา เทเบลเทนนส การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษา แหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด…………………………….………………..

ประเภททมชาย ประเภททมหญง 1…….……………………………………….. 1……………………………………………. 2…….……………………………………….. 2……………………………………………. 3…….………………………………………. 3……………………………………………. 4…….………………………………………. 4……………………………………………. 5…….………………………………………. 5……………………………………………. ประเภทชายเดยว ประเภทหญงเดยว 1…….……………………………………….. 1……………………………………………. 2…….……………………………………….. 2……………………………………………. ประเภทชายค ประเภทหญงค 1…….….…………..………+……………..…………….. 1…………..………………+………………..…………. 1…….….…………..………+……………..…………….. 1…………..………………+………………..…………. ประเภทคผสม 1…….………………………………………………+……………………………………………………. 2…….………………………………………………+.……………………………………………………. 3…….………………………………………………+.……………………………………………………. เจาหนาทประจ าทม 1.ผควบคมทม......................................................... โทร................................................ 2.ผฝกสอน.............................................................. โทร................................................ 3.ผฝกสอน............................................................. . โทร................................................ หมายเหต 1. สงรายชอนกกฬาชายไมเกน 5 คน นกกฬาหญงไมเกน 5 คน

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด………....................……. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…................……

23

9. ทะเบยนนกกฬา เนตบอล หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……………….จงหวด……………………………………………

หมายเลข ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ป ลายมอชอ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด…………........................…. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……....................…

24

10. ทะเบยนนกกฬา บาสเกตบอล ชาย / หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……………….จงหวด……………………………………………

ล าดบท ชอ สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15

ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ หมายเหต ใหยนยนรายชอนกกฬา 12 คน ตามทกรมพลศกษาก าหนด ในรอบการแขงขนระดบชาต ถาไมสามารถยนยนรายชอนกกฬาในวนนน จะตดนกกฬาล าดบท 13-15 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 12 คน ตามขอก าหนดดงกลาว

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด…………………………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…………………

25

11. ใบแยกประเภทกฬา แบดมนตน การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……………จงหวด…………………………………………………..….. ประเภททมชาย ประเภททมหญง

1…….……………………………………….. 1……………………………………………. 2…….……………………………………….. 2……………………………………………. 3…….………………………………………. 3……………………………………………. 4…….………………………………………. 4……………………………………………. 5…….………………………………………. 5……………………………………………. 6…….………………………………………. 6……………………………………………. 7…….………………………………………. 7…………………………………………….

ประเภทชายเดยว ประเภทหญงเดยว 1…….……………………………………….. 1……………………………………………. 2…….……………………………………….. 2…………………………………………….

ประเภทชายค คท 1 คท 2 1…….……………………………………….. 1……………………………………………. 2…….……………………………………….. 2…………………………………………….

ประเภทหญงค คท 1 คท 2 1…….……………………………………….. 1……………………………………………. 2…….……………………………………….. 2…………………………………………….

ประเภทคผสม คท 1 คท 2 1…….……………………………………….. 1……………………………………………. 2…….……………………………………….. 2……………………………………………. เจาหนาททม 1.ผควบคมทม......................................................... โทร................................................ 2.ผฝกสอน.............................................................. โทร................................................ 3.ผฝกสอน.............................................................. โทร................................................ หมายเหต 1. สงรายชอนกกฬาชายไมเกน 7 คน นกกฬาหญงไมเกน 7 คน

2. ประเภทบคคลนกกฬาลงแขงขนได 2 รายการ ถาสงมาเกน คณะกรรมการจะตด รายการท 3 ออก โดยไมแจงใหทราบลวงหนา

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด………………………..………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…....................……

26

12. ทะเบยนนกกฬา ปนจกสลต ชาย - หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท………จงหวด……………………………………………

รน น าหนก ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด เขต/จงหวด

ประเภท ชาย A 39 - 43 B 43 - 47 C 47 - 51 D 51 - 55 E 55 - 59 F 59 - 63 G 63 - 67 H 67 - 71

ปนจกลลา

ผจดการทม โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

ประเภท หญง A 39 - 43 B 43 - 47 C 47 - 51 D 51 - 55 E 55 - 59 F 59 - 63

ปนจกลลา ผจดการทม โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………..……. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…....................…….…

27

13. ใบแยกประเภทกฬา เปตอง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท..............จงหวด.......................................................... --------------------------------

มการแขงขน รวม 6 ประเภท

1. ประเภทบคคลชาย 1………………………………………….……………………………………….. 2. ประเภทบคคลหญง 1…………………………………………….…………………………………….. 3. ประเภทคชาย 1………………………………..……….. 2…………………………………… 3.(ส ารอง)................................................................................. 4. ประเภทคหญง 1…………………………..…………….. 2…………………………………… 3.(ส ารอง)................................................................................. 5. ประเภทคผสม 1………………………………..……….. 2…………………………………… 6. ประเภททมชาย 3 คน 1……………………………………………….…………………………………….. 2……………………………………………….…………………………………….. 3……………………………………………….…………………………………….. 4.(ส ารอง).................................................................................. 7. ประเภททมหญง 3 คน 1……………………………………………….……………………………………. 2……………………………………………….……………………………………. 3……………………………………………….……………………………………. 4.(ส ารอง) ................................................................................ ผฝกสอนนกกฬาทมชาย 1......................................................โทร.................................. 2......................................................โทร...................................

ผฝกสอนนกกฬาทมหญง 1......................................................โทร................................... 2......................................................โทร...................................

ผควบคมทม 1.......................................................โทร..................................

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด…………........................…. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……....................…

28

14. ทะเบยนนกกฬา ฟตซอล ชาย / หญง

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท.........จงหวด..........................................................

หมายเลข ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ป ลายมอชอ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ หมายเหต ใหยนยนรายชอนกกฬา 14 คน ตามทกรมพลศกษาก าหนด ในรอบการแขงขนระดบชาต ถาไมสามารถยนยนรายชอนกกฬาในวนนน จะตดนกกฬาล าดบท 15 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 14 คน ตามขอก าหนดดงกลาว

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด...................……………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……...............…

29

15. ทะเบยนนกกฬา ฟตบอล ชาย / หญง

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด………………........................……… หมายเลข ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

ผจดการทม โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……........................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท….......................…

หมายเหต - ในรอบคดเลอกระดบเขต สงรายชอได 25 คน - ในรอบแหงชาตตดรายชอเหลอ 18 คนตามทกรมพลศกษาก าหนด (Entry from by name) ถาไมสามารถยนยน รายชอนกกฬาตามทก าหนด จะตดนกกฬาล าดบท 19-25 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 18 คน ตามขอก าหนด ดงกลาว

30

16. ทะเบยนนกกฬา มวยไทยสมครเลน รน/น าหนก การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…….…จงหวด……………………………………..……...

รน น าหนก ชอ สงกดจงหวด เปเปอรเวท 39 - 42 พนเวท 42 - 45 ไลทฟลายเวท 45 - 48 ฟลายเวท 48 - 51 แบนตมเวท 51 - 54 เฟเธอรเวท 54 - 57 ไลทเวท 57 - 60 จเนยรเวลเตอรเวท 60 - 63.5 เวลเตอรเวท 63.5 - 67 จเนยรมดเดลเวท 67 - 71 มดเดลเวท 71 - 75

ผจดการทม นาย……………….………………………………..จงหวด………………….. โทร.............................. ผฝกสอน นาย………………….……………………………..จงหวด………………….. โทร.............................. ผชวยผฝกสอน นาย……………………...………………………….จงหวด…………….….. โทร.............................

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด…………………….………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…................……

31

17. ทะเบยนนกกฬา มวยปล า การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……....…จงหวด……......................................…………………

ประเภท น าหนก(ก.ก.) ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด จงหวด

เกรกโก-โรมน ชาย

ไมเกน 46 ไมเกน 50 ไมเกน 58 ไมเกน 63 ไมเกน 76 ไมเกน 85

ฟรสไตล ชาย

ไมเกน 39-42 ไมเกน 46 ไมเกน 54 ไมเกน 58 ไมเกน 69 ไมเกน 76

ฟรสไตล หญง

ไมเกน 36-39 ไมเกน 43 ไมเกน 46 ไมเกน 52 ไมเกน 56 ไมเกน 65

โทรมอถอ

ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……..........................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……......................…

32

18. ทะเบยนนกกฬา มวยสากลสมครเลน รน/น าหนก การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…….…จงหวด…………………………………………...

รน น าหนก ชอ สงกดจงหวด เปเปอรเวท 39 - 42 พนเวท 42 - 45 ไลทฟลายเวท 45 - 48 ฟลายเวท 48 - 51 แบนตมเวท 51 - 54 เฟเธอรเวท 54 - 57 ไลทเวท 57 - 60 ไลทเวลเตอรเวท 60 - 64 เวลเตอรเวท 64 - 69 มดเดลเวท 69 - 75

ผจดการทม นาย……………….………………………………..จงหวด……………….. โทร.............................. ผฝกสอน นาย………………….……………………………..จงหวด……………….. โทร.............................. ผชวยผฝกสอน นาย……………………...………………………….จงหวด………….….. โทร.............................

ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด………………………………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………..……

33

19. ทะเบยนนกกฬา ยกน าหนก ชาย การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท………จงหวด…………......................................…………… รน (ก.ก.) ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด จงหวด

ไมเกน 49 กก. 1. 2.

ไมเกน 55 กก. 1. 2.

ไมเกน 61 กก. 1. 2.

ไมเกน 67 กก. 1. 2.

ไมเกน 73 กก. 1. 2.

ไมเกน 81 กก. 1. 2.

ไมเกน 89 กก. 1. 2.

ไมเกน 96 กก. 1. 2.

ไมเกน 102 กก. 1. 2.

102.01 กก.ขนไป 1. 2.

นกกฬาส ารอง 1. รน.......... นกกฬาส ารอง 2. รน.......... ผจดการทม โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด………………………………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………..……

34

19. ทะเบยนนกกฬา ยกน าหนก หญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท………จงหวด…...............................……………………

รน (ก.ก.) ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด จงหวด

ไมเกน 40 กก. 1. 2.

ไมเกน 45 กก. 1. 2.

ไมเกน 49 กก. 1. 2.

ไมเกน 55 กก. 1. 2.

ไมเกน 59 กก. 1. 2.

ไมเกน 64 กก. 1. 2.

ไมเกน 71 กก. 1. 2.

ไมเกน 76 กก. 1. 2.

ไมเกน 81 กก. 1. 2.

81.01 กก. ขนไป 1. 2.

นกกฬาส ารอง 1. รน.......... นกกฬาส ารอง 2. รน.......... ผจดการทม โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด………………………………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………..……

35

20. ใบแยกประเภทนกกฬา ยงปน การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……… รายชอนกกฬา ชาย – หญง

ทมนกกฬาชาย ทมนกกฬาหญง

ประเภทปนยาวอดลม 1. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................ 2. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................ 3. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................

ประเภทปนยาวอดลม 1. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด....................................................... 2. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด....................................................... 3. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................

ประเภทปนสนอดลม 1. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................ 2. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................ 3. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................

ประเภทปนสนอดลม 1. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด....................................................... 2. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด....................................................... 3. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................

ประเภทปนยาว 3 ทา 1. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................ 2. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................ 3. นาย........................................................................ นกกฬาจงหวด........................................................

ประเภทปนยาว 3 ทา 1. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด....................................................... 2. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด....................................................... 3. นางสาว.................................................................. นกกฬาจงหวด.......................................................

ผจดการทม……………………………………………………….….. ผฝกสอน………………………………………………………..…….. ผฝกสอน……………………………………………..……………….. ขอรบรองรายชอนกกฬาของเขต............ทเขารวมการแขงขนกฬายงปนนกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

“อดรธานเกมส” ตามรายชอขางตน

ขอรบรองการตรวจถกตอง

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........................……

36

21. ทะเบยนนกกฬา ยมนาสตกลลา การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……...…จงหวด….............................……………………

หมายเลข ชอ – สกล (ตวบรรจง) จงหวด

ทมหญง

1 2 3 4

ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........................……

37

22. ทะเบยนนกกฬา ยโด การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด..............................................………………...

ประเภทบคคลชาย รน น าหนก ก.ก. ชอ-สกล จงหวด

รนน าหนกไมเกน 50 รนน าหนก 50-55 รนน าหนก 55-60 รนน าหนก 60-66 รนน าหนก 66-73 รนน าหนก 73-81 รนน าหนก 81-90 รนน าหนก 90 ขนไป

ประเภทบคคลหญง รน น าหนก ก.ก. ชอ-สกล จงหวด

รนน าหนกไมเกน 42 รนน าหนก 42-45 รนน าหนก 45-48 รนน าหนก 48-52 รนน าหนก 52-57 รนน าหนก 57-63 รนน าหนก 63-70 รนน าหนก 70 ขนไป

ผฝกสอนชาย ชอ……………..………………………..จงหวด…………..…..……….. โทร......................... ผฝกสอนหญง ชอ………………..……………………..จงหวด………..…..………….. โทร......................... ผจดการทม ชอ…………………....…………….…..จงหวด…………….………….. โทร.........................

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........................……

38

22. ทะเบยนนกกฬา ยโด การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด..............................................………………... ประเภททาทมมาตรฐาน ท ชอ ประเภท จงหวด 1 ชาย 2 ชาย 3 หญง 4 หญง

ประเภทตอส ทมชาย รน น าหนก ก.ก. ชอ-สกล จงหวด

รนน าหนกไมเกน 55 รนน าหนก 55-60 รนน าหนก 60-66 รนน าหนก 66-73 รนน าหนก 73-81

ประเภทตอส ทมหญง รน น าหนก ก.ก. ชอ-สกล จงหวด

รนน าหนกไมเกน 45 รนน าหนก 45-48 รนน าหนก 48-52 รนน าหนก 52-57 รนน าหนก 57-63

ผฝกสอนทมชาย ชอ……………..………………………..จงหวด…………..…..……….. โทร......................... ผฝกสอนทมหญง ชอ………………..……………………..จงหวด………..…..………….. โทร......................... ผจดการทม ชอ…………………....…………….…..จงหวด…………….………….. โทร.........................

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…........................……

39

23. ทะเบยนนกกฬา รกบฟตบอล 15 คน การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท………………จงหวด………………………………… หมายเลข ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

ผฝกสอน โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท….......................……

40

23. ทะเบยนนกกฬา รกบฟตบอล 7 คน การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท……...…จงหวด………...............................................……………… หมายเลข ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16

ผฝกสอน โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ

ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท….......................……

หมายเหต 1. ในรอบคดเลอกระดบเขต สงรายชอไดดงน

1.1 ประเภท 15 คน ชาย สงรายชอเขาแขงขนได 32 คน 1.2 ประเภท 7 คน ชาย – หญง สงรายชอเขาแขงขนได 16 คน

2. ในรอบแขงขนระดบชาต สงรายชอไดดงน 2.1 ประเภท 15 คน ชาย ตดรายชอเหลอ 26 คนตามทกรมพลศกษาก าหนด (Entry from by name) ถา ไมสามารถยนยนรายชอนกกฬาตามทก าหนด จะตดนกกฬาล าดบท 27-32 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 26 คน ตามขอก าหนดดงกลาว 2.2 ประเภท 7 คน หญง ตดรายชอเหลอ 12 คนตามทกรมพลศกษาก าหนด (Entry from by name) ถา ไมสามารถยนยนรายชอนกกฬาตามทก าหนด จะตดนกกฬาล าดบท 13-16 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 12 คน ตามขอก าหนดดงกลาว

ชาย หญง

41

24. ใบแยกประเภทนกกฬา ลลาศ การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 40 “อดรธานเกมส”

เขตการแขงขนท .......... จงหวด ................................

นกกฬาชาย นกกฬาหญง ชอ-สกล............................................................ ชอ-สกล............................................................ เกดวนท........เดอน........................พ.ศ. ............ เกดวนท........เดอน........................พ.ศ. ............ สงกดโรงเรยน.................................................. สงกดโรงเรยน................................................... ลงชอ........................................นกกฬาชาย ลงชอ........................................นกกฬาหญง ลงชอ........................................ผปกครอง ลงชอ........................................ผปกครอง (........................................) (..................................... ...)

ประเภทรนและคลาสทสมครเขาแขงขน

ประเภทสแตนดารด ประเภทลาตน อเมรกา

Class A (Youth ) เกดป พ.ศ. 2543–2545 Class B (Junior II) เกดป พ.ศ. 2546–2547 Class C (Junior I) เกดพ.ศ. 2548-2549 Class D (Juvenile II) เกดพ.ศ. 2550-2551 Class E (Juvenile I) เกดพ.ศ. 2552 เปนตนไป

ลงชอ............................................................ (..............................................................)

ทองเทยวและกฬาจงหวด...................................... หวหนาเขตการแขงขนกฬาท.................................

Class A (Youth ) เกดป พ.ศ. 2543–2545 Class B (Junior II) เกดป พ.ศ. 2546–2547 Class C (Junior I) เกดพ.ศ. 2548-2549 Class D (Juvenile II) เกดพ.ศ. 2550-2551 Class E (Juvenile I) เกดพ.ศ. 2552 เปนตนไป

42

24. แบบสงรายชอนกกฬา ลลาศ แบบท 1 ( ENTRY FORM BY NAME I ) การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 40 “อดรธานเกมส”

เขตการแขงขนกฬาท ........ จงหวด..........

ล าดบ ชอ สกล (นกกฬาชาย) วน-เดอน-ปเกด สงกดจงหวด

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………

43

24. แบบสงรายชอนกกฬา ลลาศ แบบท 1 ( ENTRY FORM BY NAME I ) การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 “อดรธานเกมส”

เขตการแขงขนกฬาท ........ จงหวด..........

ล าดบ ชอ สกล (นกกฬาหญง) วน-เดอน-ปเกด สงกดจงหวด

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16

1 ผจดการทม โทร. 2 ผฝกสอนคนท1 โทร. 3 ผฝกสอนคนท2 โทร. 4 ผฝกสอนคนท3 โทร.

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………

44

ลงชอ............................................................ (.....................................................)

ทองเทยวและกฬาจงหวด...................................... หวหนาเขตการแขงขนกฬาท.................................

24. แบบสงรายชอนกกฬา ลลาศ แบบท 2 (ENTRY FORM BY NAME II) การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 40 “อดรธานเกมส”

เขตการแขงขนท .......... จงหวด ................................

ประเภทการแขงขน คท นกกฬาชาย นกกฬาหญง หมายเหต 1.ประเภท Standard 1

1.1 Class A (Youth) 5 จงหวะ 2

( W,T,VW,SF & Q ) 3

1

1.2 Class B (Junior II) 4 จงหวะ 2

(W,T,SF & Q) 3

1

1.3 Class C (Junior I) 3 จงหวะ 2

(W,T & Q) 3

1

1.4 Class D (Juvenile II) 3 จงหวะ 2

(W,T & Q) 3

1

1.5 Class E (Juvenile I) 2 จงหวะ 2

(W &T) 3

2. ประเภท Latin Amarican 1

2.1 Class A (Youth) 5 จงหวะ 2

(S,C,R,P & J) 3

1

2.2 Class B (Junior II) 4 จงหวะ 2

(S,C,R & J) 3

1

2.3 Class C (Junior I) 3 จงหวะ 2

(C,R & J) 3

1

2.4 Class D (Juvenile II) 3 จงหวะ 2

(C,R & J) 3

2.4 Class E (Juvenile I) 2 จงหวะ (C&R)

1

2

3

หมายเหต นกกฬาสมครเขาแขงขนได คลาสละไมเกน 3 ค (สมครไดเฉพาะคลาสของตนเองเทานน)

45

ชาย หญง

25. ทะเบยนนกกฬา วอลเลยบอล การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…...……จงหวด…....................................……………………

หมายเลข ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ

ผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ ผชวยผฝกสอน โทรมอถอ

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด…….........................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท….....................……

46

ชาย หญง

26. ทะเบยนนกกฬา วอลเลยบอลชายหาด การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…...……จงหวด……...............................…………………

ทม หมายเลข ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ

ทม 1 จงหวด

.

1 2

ผฝกสอน โทร.มอถอ

ทม 2 จงหวด

.

1 2

ผฝกสอน โทร.มอถอ

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……..............................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…..........................……

47

27. ใบแยกประเภทกฬา วายน า การแขงขนวายน ากฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

(แผนท 1/2) ท ชอ – นามสกล (ชาย) สถต รายการ ท ชอ – นามสกล (หญง) สถต 1 มาราธอน 1 2 5,000 ม. 2 1 ฟรสไตล

1500 ม. 1

2 2 1 ฟรสไตล

800 ม. 1

2 2 1 ฟรสไตล

400 ม. 1

2 2 1 ฟรสไตล

200 ม. 1

2 2 1 ฟรสไตล

100 ม. 1

2 2 1 ฟรสไตล

50 ม. 1

2 2 1 เดยวผสม

200 ม. 1

2 2 1 เดยวผสม

400 ม. 1

2 2 1 ผเสอ

200 ม. 1

2 2 1 ผเสอ

100 ม. 1

2 2 1 ผเสอ

50 ม. 1

2 2 ลงชอ…………………………………………..

(………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท….......................……

48

27. ใบแยกประเภทกฬา วายน า

การแขงขนวายน ากฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

(แผนท 2/2) ท ชอ – นามสกล (ชาย) สถต รายการ ท ชอ – นามสกล (หญง) สถต 1 กรรเชยง

200 ม. 1

2 2 1 กรรเชยง

100 ม. 1

2 2 1 กรรเชยง

50 ม. 1

2 2 1 กบ

200 ม. 1

2 2 1 กบ

100 ม. 1

2 2 1 กบ

50 ม. 1

2 2 _______ สมครลงรายการแขงขน ผลดฟรสไตล

4x200 ม. _______ สมครลงรายการแขงขน

_______ ไมสมครลงรายการแขงขน _______ ไมสมครลงรายการแขงขน _______ สมครลงรายการแขงขน ผลดฟรสไตล

4x100 ม. _______ สมครลงรายการแขงขน

_______ ไมสมครลงรายการแขงขน _______ ไมสมครลงรายการแขงขน _______ สมครลงรายการแขงขน ผลดผสม

4x100 ม. _______ สมครลงรายการแขงขน

_______ ไมสมครลงรายการแขงขน _______ ไมสมครลงรายการแขงขน

1. ผฝกสอน................................................................. โทร.......................................... 2. ผฝกสอน................................................................. โทร.......................................... 3. ผฝกสอน............................... .................................. โทร………………………..………….…… 4. ผฝกสอน............................... ................................... โทร……………………….……..………… 5. ผควบคมทม............................................................. โทร……………………………..…………

ลงชอ………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……............................……. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…......................……

49

ทมชาย ทมหญง 28. ใบแยกประเภทกฬา วซ (ยทธลลาราชสห)

การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41 เขตการแขงขนกฬาเขตท...........จงหวด..............................................โทรศพท.................................. โทรสาร.....................................

รายชอนกกฬายทธลลาราชสห

ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ ลงชอ........................................

ลงชอ........................................ ลงชอ........................................

ลงชอ......................................................... เอกสารนใช 2 ชด ชาย 1 ชด หญง 1 ชด (..................................................) นกกฬารวม 12 คน

ทองเทยวและกฬาจงหวด........................................... หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……………………………….

1 2 3 4

5 6

50

28. ใบแยกประเภทกฬา วซ (ประลองยทธ) การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท............จงหวด.....................................................โทรศพท................................. โทรสาร..................................... นกกฬาประลองยทธ ชาย

รนอายไมเกน 45 กโลกรม รนอายไมเกน 48 กโลกรม รนอายไมเกน 52 กโลกรม รนอายไมเกน 56 กโลกรม

ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ ลงชอ........................................

นกกฬาประลองยทธ หญง รนอายไมเกน 45 กโลกรม รนอายไมเกน 48 กโลกรม รนอายไมเกน 52 กโลกรม รนอายไมเกน 56 กโลกรม

ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ ลงชอ........................................

ลงชอ.......................................................... เอกสารนใชชดเดยว ชายและหญง (..................................................) นกกฬารวม 8 คน

ทองเทยวและกฬาจงหวด………………………..……… หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………..…….

1 2 3 4

1 2 3 4

51

28. ใบรายชอเจาหนาทประจ าทม กฬาวซ ทมชายและทมหญง การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท.........จงหวด....................................โทรศพท......................โทรสาร.............. .......................

ผจดการทม

ลงชอ........................................ ผฝกสอน ผฝกสอนประเภทประลองยทธชาย ผฝกสอนประเภทประลองยทธหญง ผฝกสอนประเภทยทธลลาราชสหชาย ผฝกสอนประเภทยทธลลาราชสหหญง

ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ ลงชอ........................................ ลงชอ........................................

ลงชอ.................................................... (...............................................)

ทองเทยวและกฬาจงหวด............................................ หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท………………….……….

2 3 4 5

1

52

29. ทะเบยนนกกฬา วดบอล การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาท…………..จงหวด……………………..………………………

ท ชอ – สกล (ตวบรรจง) เดยว/ทม นบประต จงหวด

ทมชาย 1 2 3 4 5 6 7 8

ทมหญง

1 2 3 4 5 6 7 8 1 ผฝกสอน โทรมอถอ 2 ผฝกสอน โทรมอถอ 3 ผจดการทม โทรมอถอ

ขอรบรองการตรวจถกตอง

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด…...............................…………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……...........................…

53

30. ทะเบยนนกกฬา สนกเกอร การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด………….....................................……………

********************

หมายเลข ชอ – สกล (ตวบรรจง) จงหวด 1 2 3 4 5 6 7

ผฝกสอน โทรมอถอ ผจดการทม โทรมอถอ

ลงชอ…………………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด………………………………………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…………………………..…

54

31. ใบแยกประเภทนกกฬา หมากลอม การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาท…………..จงหวด…………..........................………………………

ท ชอ – สกล (ตวบรรจง) ประเภททม ประเภทค

ประเภทบคคล

จงหวด

ชาย หญง ผสม ชาย หญง ผสม ชาย หญง 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 ผจดการทม โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ ผฝกสอน โทรมอถอ

ขอรบรองการตรวจถกตอง

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….…………….)

ทองเทยวและกฬาจงหวด………….............................…. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…….........................…

55

ชาย หญง

32. ทะเบยนนกกฬา ฮอกก การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…………จงหวด………..........................……………… ท หมายเลข ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด ลายมอชอ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

ผฝกสอน โทร.มอถอ ผชวยผฝกสอน โทร.มอถอ ผจดการทม โทร.มอถอ

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………............................ หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท…….......................…

หมายเหต - ในรอบคดเลอกระดบเขต สงรายชอได 25 คน - ในรอบแหงชาตตดรายชอเหลอ 18 คนตามทกรมพลศกษาก าหนด (Entry from by name) ถาไมสามารถยนยน รายชอนกกฬาตามทก าหนด จะตดนกกฬาล าดบท 19-25 ออกเพอใหเหลอนกกฬา 18 คน ตามขอก าหนด ดงกลาว

56

33. ทะเบยนนกกฬา แฮนดบอล การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…....……จงหวด…………....................................……………

ประเภท สงเขาแขงขน ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด เลขประจ าตว

ประชาชน หมายเหต

1 ทม 1 ทมชาย (7-20 คน) 2 ทมหญง 3

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

ผควบคมทม สงรายชอไมเกน ชอ – สกล หมายเลขโทรศพท หมายเหต

1.ผจดการทม 1 2.ผฝกสอน 1 3.ผช.ผฝกสอน 1 4.จนท.ประจ าทม 1

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……………….……..……

57

34. ทะเบยนนกกฬา แฮนดบอลชายหาด การแขงขนกฬานกเรยน นกศกษาแหงชาต ครงท 41

เขตการแขงขนกฬาเขตท…....……จงหวด…………....................................……………

ประเภท สงเขาแขงขน ชอ – สกล (ตวบรรจง) วน/เดอน/ปเกด เลขประจ าตว

ประชาชน หมายเหต

1 ทม 1 ทมชาย (4-10 คน) 2 ทมหญง 3

4 5 6 7 8 9 10

ผควบคมทม สงรายชอไมเกน ชอ – สกล หมายเลขโทรศพท หมายเหต

1.ผจดการทม 1 2.ผฝกสอน 1 3.ผช.ผฝกสอน 1 4.จนท.ประจ าทม 1

ลงชอ………………………………………………….. (………………………….…………….) ทองเทยวและกฬาจงหวด……………………………………. หวหนาเขตการแขงขนกฬาเขตท……………….……..……