ภำคผนวก

แบบฟอรม สภำเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล

ค ำสงองคกำรบรหำรสวนต ำบล/เทศบำล………………………………… เรอง แตงตงคณะกรรมกำรสงเสรมกจกำรสภำเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล........................................

…………………………………………………..

พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 22 ก าหนดใหองคการบรหารสวนต าบล/เทศบาลด าเนนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาลขน เพอใหสภาเดกและเยาวชนเปนศนยกลางการเรยนร เผยแพรดานวชาการ การศกษา สขภาพ กฬา อาชพ และวฒนธรรม รวมทงเพอประสานงานแลกเปลยนเรยนรประสบการณในดานตาง ๆ ของเดกและเยาวชน และใหขอเสนอแนะเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนกบหนวยงานทเกยวของ

เพอใหการด าเนนงานขบเคลอนสภาเดกและเยาวชนเปนไปตามเจตนารมณของกฎหมาย องคการบรหารสวนต าบล/เทศบาล...........................จงขอแตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล................................. โดยมองคประกอบและอ านาจหนาท ดงน

1. ชอ - นามสกล ทปรกษาคณะกรรมการ นายก อบต. หรอนายกเทศมนตร 2. ชอ - นามสกล ประธานกรรมการ ปลด อบต./เทศบาล . . . ชอ - นามสกล กรรมการและเลขานการ เจาหนาท อบต./เทศบาลทไดรบมอบหมายใหดแลสภาเดกและเยาวชน

ใหคณะกรรมการฯ มอ านาจและหนาท ดงน 1. ก าหนดแนวทางการด าเนนงาน และขบเคลอนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล.....

ใหสอดคลองตามแนวทางทสวนกลางก าหนด 2. สงเสรม และสนบสนนการด าเนนงานของสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล 3. ก ากบ ตดตามและประเมนผลการด าเนนงานของสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล

สง ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. ............................. ....................................................

(.......................................................) นายกองคการบรหารสวนต าบล/นายกเทศมนตร………...........….

สดย. 01.1

50

ขอมลเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล.........................................

1. เพศชาย จ านวน ...............คน เพศหญง จ านวน .............. คน รวมจ านวน .............. คน 2. เดก แรกเกด – 9 ป จ านวน...........................คน 3. เดก อายระหวาง 10 - 17 ป จ านวน......... ..................คน 4. เยาวชน อายระหวาง 18 - 25 ป จ านวน...........................คน 5. เดกและเยาวชนในสถานศกษา ระดบอนบาล – ประถมศกษา จ านวน...............คน ระดบมธยมศกษาตอนตน จ านวน...............คน ระดบมธยมศกษาตอนปลาย จ านวน...............คน ระดบอาชวศกษา จ านวน...............คน ระดบอดมศกษา จ านวน...............คน ระดบ กศน. จ านวน...............คน 6. เดกและเยาวชนนอกสถานศกษา จ านวน...............คน 7. ประเภทความพการ (ถาม) ตอบไดมากกวา 1 ขอ ( 1 ) ความพการทางการเหน ( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย ( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย ( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา ( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก 8. รายละเอยดขอมลเดกและเยาวชน ประกอบดวย

ล ำดบ ชอ – สกล วน/เดอน/ปเกด เลขบตรประชำชน ทอยตำมทะเบยนบำน

................................................ (...............................................)

........./......................./.......... เจาหนาท อบต./เทศบาล...................................

สดย. 02.1 51

แบบลงทะเบยนเพอแสดงตนในกำรเขำรวม

กำรคดเลอกคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล.....................................

1. ชอ(ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)................................................นามสกล......................................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………………………………………………………………………....................... 2. เกดวนท.................เดอน.........................................พ.ศ. ..............................................อาย......................ป 3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน................... ................... ต าบล/แขวง..................................................อ าเภอ/เขต................................................จงหวด............ ...... โทรศพท...................................................................โทรสาร.......................................... .............................. โทรศพทมอถอ............................................................E-mail...................................................................... 4. บดาชอ............................................................................นามสกล.................................. ............................. มารดาชอ........................................................................นามสกล............ ................................................... 5. การศกษา ( ) ก าลงศกษา................................................................................................................... ............. ชอสถานศกษา.......................................................................................................................... ( ) จบการศกษา ระดบ............................................................................................................. ..... 6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ................................................... . 7. ประเภทความพการ (ถาม) ( 1 ) ความพการทางการเหน ( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย ( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย ( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา ( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก 8. ขอย นลงทะ เบ ยน เ พอแสดงตน ในการ เข าร วมค ด เล อกคณะบรหาร สภาเด กและ เยาวชน ต าบล/เทศบาล........................... 9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบในภายหลงวา

มขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล............................

ลงชอ.................................................................... (..................................................................)

วนท...............เดอน................................พ.ศ. ...........

สดย. 03.1

หมำยเหต : แสดงส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอเอกสารอน ๆ ททางราชการออกให

52

ใบสรปรำยชอของสมำชกสภำเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล เพอแสดงตนเขำรวมกำรคดเลอกคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล.....................................

ล ำดบท ค ำน ำหนำชอ – สกล

เลขบตรประชำชน เพศ

วน/เดอน/ปเกด ทอย/เบอรโทร/E-mail สถำนศกษำ หรออำชพ

ประเภทควำมพกำร

ลงชอ............................................................................ (..........................................................................) ต าแหนง......................................................................... ..... อบต./เทศบาล........................................................................

เจาหนาทผรายงาน

สดย. 04.1 53

ใบสมครคดเลอก เปนคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล.............................

1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)........................................................นามสกล....................................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………………………………………………………........………............… 2. เกดวนท..........................เดอน..................................................พ.ศ. ...........................อาย.......................ป 3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน................... .................... ต าบล..................................................อ าเภอ...........................................จงหวด...... .................................... โทรศพท...................................................................โทรสาร......................... ................................................ โทรศพทมอถอ............................................................E-mail....................................................................... 4. บดาชอ...................................................... ......................นามสกล....................................................... ......... มารดาชอ........................................................................นามสกล..................................... ............................ 5. การศกษา ( ) ก าลงศกษาในระดบชน......................................................................................... ..................... ชอสถานศกษา............................................................................................... ............................ ( ) จบการศกษา ระดบ.................................................................................................. ................. 6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ..................................................... 7. ประสบการณการท างาน .......................................................................................................... .................... ............................................................................................................................. ......................................... 8. ประเภทความพการ (ถาม) ( 1 ) ความพการทางการเหน ( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย ( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย ( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา ( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก 9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบในภายหลง

วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล..................................

ลงชอ............................................................. ......ผสมคร (................................................................) วนท...............เดอน................................พ.ศ..............

สดย. 05.1 54

ประกำศองคกำรบรหำรสวนต ำบล/เทศบำล……………………………. เรอง คณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล.....................................

…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 22 ก าหนดใหด าเนนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาลขน โดยมสมาชกประกอบดวยเดกและเยาวชนทอยในเขตพนทองคการบรหารสวนต าบลหรอเทศบาลนน และใหม คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล ประกอบดวยประธานสภาคนหนง และผบรหารอกไมเกนยสบคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนต าบลหรอสมาชกสภาเดกและเยาวชนเทศบาล เพอใหคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล ปรกษาหารอรวมกนเพอก าหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนในเขตพนทต าบล/เทศบาล และด าเนนการอนทจ าเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงคในการจดใหมสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล นน

องคการบรหารสวนต าบล/เทศบาล...........................ไดด าเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดใหมสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล.................................................. เรยบรอยแลว และไดมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล................................ เมอวนท ................เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล 2. ชอ - นามสกล รองประธาน 3. ชอ - นามสกล รองประธาน 4. ชอ - นามสกล ผบรหาร (ผบรหาร อาจมการแตงตงต าแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดกและเยาวชนก าหนดไว เชน เหรญญก

บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน) . . . . 21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหารสภาฯ

ประกาศ ณ วนท........เดอน..........................พ.ศ. .............

.............................................................. (...............................................................)

นายกองคการบรหารสวนต าบล/นายกเทศมนตร

สดย. 06.1 55

ประกำศอ ำเภอ..................................... เรอง แตงตงทปรกษำคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล....................................

…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 22 วรรค 3 ก าหนดใหนายอ าเภอ เปนทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบลหรอคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเทศบาล และใหแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบลหรอเทศบาล ตามทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบลหรอเทศบาลเสนอ นน

คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล.......................................................... เสนอรายชอ

ทปรกษาคณะบรหารฯ เรยบรอยแลว และอ าเภอ..............................ขอประกาศแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบล/เทศบาล...................... ดงน

1. ชอ - นามสกล ต าแหนง นายอ าเภอ........... 2. ชอ - นามสกล ต าแหนง……………....……….. 3. ชอ - นามสกล ต าแหนง…………………....….. . . (ตามจ านวนทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเสนอ) . . . . .

ประกาศ ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. .............................

.............................................................. (..............................................................)

นายอ าเภอ...............................................................

สดย. 07.1 56

1. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………… เกดวนท..........เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail...................................

2. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………....…… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง........................................................................................ ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................ ทอยทตดตอ เลขท...............หมท.................ซอย.......................... ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail.....................................

3. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………………… เกดวนท............เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail..................................

4. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………….....….……… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .........อาย.........ป ต าแหนง......................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................. ทอยทตดตอ เลขท...............หมท..............ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด.......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail......................................

ท ำเนยบคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนอบต./เทศบำล...........................

สดย. 08.1

57

แบบฟอรม สภำเดกและเยำวชนอ ำเภอ

ค ำสงอ ำเภอ............................................... เรอง แตงตงคณะกรรมกำรสงเสรมกจกำรสภำเดกและเยำวชนอ ำเภอ.................................

…………………………………………………..

พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 ก าหนดใหมสภาเดกและเยาวชนอ าเภอขน เพอใหสภาเดกและเยาวชนเปนศนยกลางการเรยนร เผยแพรดานวชาการ การศกษา สขภาพ กฬา อาชพ และวฒนธรรม รวมทงเพอประสานงานแลกเปลยนเรยนรประสบการณในดานตาง ๆ ของเดกและเยาวชน และใหขอเสนอแนะเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนกบหนวยงานทเกยวของ

เพอใหการด าเนนงานขบเคลอนสภาเดกและเยาวชนเปนไปตามเจตนารมณของกฎหมาย อ าเภอ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .จงขอแตงต งคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ................................. โดยมองคประกอบและอ านาจหนาท ดงน

1. ชอ - นามสกล ทปรกษาคณะกรรมการ นายอ าเภอ............................. 2. ชอ - นามสกล ประธานกรรมการ หวหนากลมงาน/ฝายบรหารงานปกครองอ าเภอ 3. ชอ - นามสกล กรรมการ นายก อบต. นายกเทศมนตรทกแหง . . . . ชอ - นามสกล กรรมการและเลขานการ ทองถนอ าเภอ . ชอ - นามสกล กรรมการและผชวยเลขานการ ทมงานบรณาการของ พม. ทไดรบมอบหมาย

ใหคณะกรรมการฯ มอ านาจและหนาท ดงน 1. ก าหนดแนวทางการด าเนนงาน และขบเคลอนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ....................

ใหสอดคลองตามแนวทางทสวนกลางก าหนด 2. สงเสรม และสนบสนนการด าเนนงานของสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ 3. ก ากบ ตดตามและประเมนผลการด าเนนงานของสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ

สง ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. .............................

........................................................... (...............................................................)

นายอ าเภอ..........................................………

59 สดย. 01.2

ใบสรปรำยชอของสมำชกสภำเดกและเยำวชนอ ำเภอ

เพอแสดงตนเขำรวมกำรคดเลอกคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนอ ำเภอ................................

ล ำดบท

ค ำน ำหนำชอ – สกล เลขบตรประชำชน

เพศ

วน/เดอน/ปเกด

ทอย/เบอรโทร/E-mail สถำนศกษำ หรออำชพ

ประเภทควำมพกำร

ลงชอ.............................................................................. (.............................................................. ................) ทองถนอ าเภอ...................................................................

เจาหนาทผรายงาน

สดย. 04.2 60

ใบสมครคดเลอก เปนคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนอ ำเภอ.............................

1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.).............................................นามสกล...................................... .......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………………………………………………………......................………..… 2. เกดวนท.................เดอน..................................................พ.ศ. ........................อาย...................................ป 3. สถานทตดตอ เลขท................หมท.................ซอย...................................ถนน...................... ...................... ต าบล......................................................อ าเภอ...............................................จงหวด.................................. โทรศพท...................................................................โทรสาร............................................ ............................. โทรศพทมอถอ............................................................E-mail....................................................................... 4. บดาชอ............................................................................นามสกล.................................. .............................. มารดาชอ........................................................................นามสกล..................................................... ............ 5. การศกษา ( ) ก าลงศกษาในระดบชน....................................................................................................... ....... ชอสถานศกษา................................................................................................................ ........... ( ) จบการศกษา ระดบ...................................................................................... ............................. 6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ................................... .................. 7. ประสบการณการท างาน .............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ......................................... 8. ประเภทความพการ (ถาม) ( 1 ) ความพการทางการเหน ( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย ( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย ( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา ( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก 9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบในภายหลง

วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน อ าเภอ............................................

ลงชอ...................................................................ผสมคร (................................................................) วนท...............เดอน................................พ.ศ..............

สดย. 05.2 61

ประกำศอ ำเภอ................................ เรอง คณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนอ ำเภอ............................................

……………………………………………………………

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 ก าหนดใหด าเนนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนอ าเภอขน โดยมสมาชกประกอบดวย คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนต าบล และคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเทศบาล ทอยในเขตพนทอ าเภอนนนน และใหมคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ ประกอบดวยประธานสภาคนหนงและผบรหารอกไมเกนยสบคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนอ าเภอเพอใหคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอปรกษาหารอรวมกนเพอก าหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนในเขตพนทอ าเภอ และด าเนนการอนทจ าเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงคในการจดใหมสภาเดกและเยาวชนอ าเภอนน

อ าเภอ...........................ไดด าเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดใหมสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ.................................................. เรยบรอยแลว และไดมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ................................ เมอวนท ........เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ 2. ชอ - นามสกล รองประธาน 3. ชอ - นามสกล รองประธาน 4. ชอ - นามสกล ผบรหาร (ผบรหาร อาจมการแตงตงต าแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดกและเยาวชนก าหนดไว เชน เหรญญก

บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน)

21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหารสภาฯ

และคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ.............. ไดคดเลอกผแทนจากคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ จ านวน 4 คน และประธานสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ รวมทงสน 5 คน เพอเปนสมาชก สภาเดกและเยาวชนจงหวด ตามมาตรา 26 มรายชอดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ 2. ชอ - นามสกล ต าแหนงในคณะบรหาร 3. ชอ - นามสกล ต าแหนงในคณะบรหาร 4. ชอ - นามสกล ต าแหนงในคณะบรหาร 5. ชอ - นามสกล ต าแหนงในคณะบรหาร

ประกาศ ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. ...........

.............................................. (...............................................)

นายอ าเภอ...................................................

สดย. 06.2 62

ประกำศอ ำเภอ................................. เรอง แตงตงทปรกษำคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนอ ำเภอ.........................................

…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 วรรค 4 ก าหนดใหนายอ าเภอ เปนทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ และใหแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ ตามทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอเสนอ นน

คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ........................................................ เสนอรายชอทปรกษา

คณะบรหารฯ เรยบรอยแลว และอ าเภอ..............................ขอประกาศแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอ...................... ดงน

1. ชอ - นามสกล ต าแหนง นายอ าเภอ...................... 2. ชอ - นามสกล ต าแหนง……………...........…....…….. 3. ชอ - นามสกล ต าแหนง………....…………...........….. . . . . (ตามจ านวนทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเสนอ) . .

ประกาศ ณ วนท........เดอน........................พ.ศ. ................. .....................................................

(......................................................) นายอ าเภอ....................................................

สดย. 07.2 63

1. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………… เกดวนท..........เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail...................................

2. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………....…… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง........................................................................................ ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................ ทอยทตดตอ เลขท...............หมท.................ซอย.......................... ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail.....................................

3. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………………… เกดวนท............เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail..................................

4. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………….....….……… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .........อาย.........ป ต าแหนง......................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................. ทอยทตดตอ เลขท...............หมท..............ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด.......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail......................................

ท ำเนยบคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนอ ำเภอ...........................

สดย. 08.2 64

แบบฟอรม สภำเดกและเยำวชนจงหวด

ค ำสงจงหวด........................................... เรอง แตงตงคณะกรรมกำรสงเสรมกจกำรสภำเดกและเยำวชนจงหวด.......................................

…………………………………………………..

พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 26 ก าหนดใหมสภาเดกและเยาวชนจงหวดขน เพอใหสภาเดกและเยาวชนเปนศนยกลางการเรยนร เผยแพรดานวชาการ การศกษา สขภาพ กฬา อาชพ และวฒนธรรม รวมทงเพอประสานงานแลกเปลยนเรยนรประสบการณในดานตาง ๆ ของเดกและเยาวชน และใหขอเสนอแนะเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนกบหนวยงานทเกยวของ

เพอใหการด าเนนงานขบเคลอนสภาเดกและเยาวชนเปนไปตามเจตนารมณของกฎหมาย จ งหวด . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . จ งขอแต งต ง คณะกรรมการส ง เสรมกจการสภาเดกและเยาวชน จงหวด................................. โดยมองคประกอบและอ านาจหนาท ดงน

1. ชอ - นามสกล ทปรกษาคณะกรรมการ ผวาราชการจงหวด............................. 2. ชอ - นามสกล ประธานกรรมการ รองผวาราชการจงหวด........................ 3. ชอ - นามสกล รองประธาน ปลดจงหวด . . ชอ - นามสกล กรรมการ นายอ าเภอทกอ าเภอ . ชอ - นามสกล กรรมการและเลขานการ พฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด . ชอ - นามสกล กรรมการและผชวยเลขานการ หวหนาบานพกเดกและครอบครว

ใหคณะกรรมการฯ มอ านาจและหนาท ดงน 1. ก าหนดแนวทางการด าเนนงาน และขบเคลอนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนจงหวด......................

ใหสอดคลองตามแนวทางทสวนกลางก าหนด 2. สงเสรม และสนบสนนการด าเนนงานของสภาเดกและเยาวชนจงหวด 3. ก ากบ ตดตามและประเมนผลการด าเนนงานของสภาเดกและเยาวชนจงหวด

สง ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. .............................

........................................................... (...............................................................)

ผวาราชการจงหวด..........................................………

สดย. 01.3 66

ใบสรปรำยชอของสมำชกสภำเดกและเยำวชนจงหวด เพอแสดงตนเขำรวมกำรคดเลอกคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนจงหวด.......................................

ล ำดบ

ท ค ำน ำหนำชอ – สกล เลขบตรประชำชน

เพศ

วน/เดอน/ปเกด ทอย/เบอรโทร/E-mail สถำนศกษำ หรออำชพ

ประเภทควำมพกำร

ลงชอ............................................................................... (.............................................................................. )

ต าแหนง................................................................................... เจาหนาทบานพกเดกและครอบครวจงหวด..............................

เจาหนาทผรายงาน

สดย. 04.3 67

ใบสมครคดเลอก เปนคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนจงหวด.............................

1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)................................................นามสกล............................................. ............... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………………………………………………………......................………..… 2. เกดวนท.................เดอน.................................................พ.ศ. ............................อาย................................ป 3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน....................................... ต าบล..................................................อ าเภอ.................................................จงหวด................................... โทรศพท...................................................................โทรสาร............................................ ............................. โทรศพทมอถอ............................................................E-mail.............................................................. ......... 4. บดาชอ............................................................................นามสกล.......... ...................................................... มารดาชอ........................................................................นามสกล..................................... ............................ 5. การศกษา ( ) ก าลงศกษาในระดบชน..................................................................................................... ......... ชอสถานศกษา............................................................................................................ ............... ( ) จบการศกษา ระดบ............................................................................................................. ...... 6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ....... .............................................. 7. ประสบการณการท างาน .......................................................................................................... .................... ........................................................... .................................................................................................... ....... 8. ประเภทความพการ (ถาม) ( 1 ) ความพการทางการเหน ( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย ( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย ( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา ( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก 9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบในภายหลง

วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน จงหวด.............................................

ลงชอ...................................................................ผสมคร (................................................................) วนท...........เดอน................................พ.ศ. .............

สดย. 05.3 68

ประกำศจงหวด..................................... เรอง คณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนจงหวด............................................

…………………………………………………….........................

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 26 ก าหนดใหด าเนนการตงสภาเดกและเยาวชนจงหวดขน โดยมสมาชกประกอบดวย ประธานสภาเดกและเยาวชนอ าเภอทกอ าเภอ และผแทนจากคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอ าเภอแตละอ าเภอ อ าเภอละสคน และใหมคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด ประกอบดวย ประธานสภาคนหนงและผบรหารอกไมเกนยสบคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนจงหวดเพอให คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวดปรกษาหารอรวมกนเพอก าหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบ การพฒนาเดกและเยาวชนในเขตพนทจงหวด และด าเนนการอนทจ าเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงค ในการจดใหมสภาเดกและเยาวชนจงหวดนน

จงหวด........................... ไดด าเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดใหมสภาเดกและเยาวชนจงหวด.................................... .............. เรยบรอยแลว และไดมการคดเลอก คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด................................ เมอวนท ........เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนจงหวด 2. ชอ - นามสกล รองประธาน 3. ชอ - นามสกล รองประธาน 4. ชอ - นามสกล ผบรหาร (ผบรหาร อาจมการแตงตงต าแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดกและเยาวชนก าหนดไว เชน เหรญญก

บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน) . . . 21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหารสภาฯ

ประกาศ ณ วนท........เดอน.................................พ.ศ. ...................

......................................................... (..............................................................) ผวาราชการจงหวด..............................................

สดย. 06.3 69

ประกำศจงหวด................................ เรอง แตงตงทปรกษำคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนจงหวด.................................

…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 26 วรรค 3 ก าหนดใหผวาราชการจงหวด เปนทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด และใหแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด ตามทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวดเสนอ นน

คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด........................................................ เสนอรายชอทปรกษา

คณะบรหารฯ เรยบรอยแลว และจงหวด..............................ขอประกาศแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด...................... ดงน

1. ชอ - นามสกล ต าแหนง ผวาราชการจงหวด 2. ชอ - นามสกล ต าแหนง…………………......….. 3. ชอ - นามสกล ต าแหนง…………………......….. . . . . (ตามจ านวนทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเสนอ) . . .

ประกาศ ณ วนท........เดอน........................พ.ศ. ..................

......................................................... (............................................................)

ผวาราชการจงหวด................................................

สดย. 07.3 70

1. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………… เกดวนท..........เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail...................................

2. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………....…… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง........................................................................................ ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................ ทอยทตดตอ เลขท...............หมท.................ซอย.......................... ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail.....................................

3. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………………… เกดวนท............เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail..................................

4. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………….....….……… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .........อาย.........ป ต าแหนง......................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................. ทอยทตดตอ เลขท...............หมท..............ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด.......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail......................................

ท ำเนยบคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนจงหวด...........................

สดย. 08.3 71

แบบฟอรม สภำเดกและเยำวชนเขต

ค ำสงส ำนกงำนเขต............................................... เรอง แตงตงคณะกรรมกำรสงเสรมกจกำรสภำเดกและเยำวชนเขต......................................

…………………………………………………..

พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 ก าหนดใหมสภาเดกและเยาวชนเขตขน เพอใหสภาเดกและเยาวชนเปนศนยกลาง การเรยนร เผยแพรดานวชาการ การศกษา สขภาพ กฬา อาชพ และวฒนธรรม รวมทงเพอประสานงานแลกเปลยนเรยนรประสบการณในดานตาง ๆ ของเดกและเยาวชน และใหขอเสนอแนะเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนกบหนวยงานทเกยวของ

เพอใหการด าเนนงานขบเคลอนสภาเดกและเยาวชนเปนไปตามเจตนารมณของกฎหมาย ส านกงานเขต...........................จงขอแตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชนเขต................................. โดยมองคประกอบและอ านาจหนาท ดงน

1. ชอ - นามสกล ทปรกษาคณะกรรมการ ผอ านวยการเขต............................. 2. ชอ - นามสกล ประธานกรรมการ รองผอ านวยการเขต................... . . . ชอ - นามสกล กรรมการและเลขานการ ฝายพฒนาชมชน

ใหคณะกรรมการฯ มอ านาจและหนาท ดงน 1. ก าหนดแนวทางการด าเนนงาน และขบเคลอนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนเขต.........................

ใหสอดคลองตามแนวทางทสวนกลางก าหนด 2. สงเสรม และสนบสนนการด าเนนงานของสภาเดกและเยาวชนเขต 3. ก ากบ ตดตามและประเมนผลการด าเนนงานของสภาเดกและเยาวชนเขต

สง ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. .............................

........................................................... (...............................................................) ผอ านวยการเขต...............................………….

สดย. 01.4 73

ขอมลเดกและเยำวชนเขต.............................................

1. เพศชาย จ านวน ...............คน เพศหญง จ านวน .............. คน รวมจ านวน .............. คน 2. เดก แรกเกด – 9 ป จ านวน...........................คน 3. เดก อายระหวาง 10 - 17 ป จ านวน...........................คน 4. เยาวชน อายระหวาง 18 - 25 ป จ านวน...........................คน 5. เดกและเยาวชนในสถานศกษา ระดบอนบาล – ประถมศกษา จ านวน...............คน ระดบมธยมศกษาตอนตน จ านวน...............คน ระดบมธยมศกษาตอนปลาย จ านวน...............คน ระดบอาชวศกษา จ านวน...............คน ระดบอดมศกษา จ านวน...............คน ระดบ กศน. จ านวน...............คน 6. เดกและเยาวชนนอกสถานศกษา จ านวน...............คน 7. ประเภทความพการ (ถาม) ตอบไดมากกวา 1 ขอ ( 1 ) ความพการทางการเหน ( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย ( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย ( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา ( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก 8. รายละเอยดขอมลเดกและเยาวชน ประกอบดวย

ล ำดบ ชอ – สกล วน/เดอน/ปเกด เลขบตรประชำชน ทอยตำมทะเบยนบำน

.....................................................

(.......................................................) ........./........../.............

เจาหนาทเขต.................................................

สดย. 02.4 74

แบบลงทะเบยนเพอแสดงตนในกำรเขำรวม คดเลอกคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนเขต.....................................

1. ชอ(ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.).............................................นามสกล...................................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………………………………………………………………....................….. 2. เกดวนท.................เดอน.........................................พ.ศ. ..............................................อาย......................ป 3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน................... ................... แขวง..................................................เขต................................................จงหวด....... .................................. โทรศพท...................................................................โทรสาร............................................ ............................ โทรศพทมอถอ............................................................E-mail...................................................................... 4. บดาชอ............................................................................นามสกล.................................. ............................. มารดาชอ........................................................................นามสกล............................................................... 5. การศกษา ( ) ก าลงศกษา................................................................................................................... ............. ชอสถานศกษา................................................................................................................ .......... ( ) จบการศกษา ระดบ................................................................................. ................................. 6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ................................... ................. 7. ประเภทความพการ (ถาม) ( 1 ) ความพการทางการเหน ( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย ( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย ( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา ( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก 8. ขอยนลงทะเบยนเพอแสดงตนในการเขารวมจดใหมสภาเดกและเยาวชนเขต.............................................. 9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบในภายหลงวา

มขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน เขต....................................

ลงชอ.................................................................... (................................................................)

วนท...............เดอน................................พ.ศ. ...........

สดย. 03.4

หมำยเหต : แสดงส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอเอกสารอน ๆ ททางราชการออกให

75

ใบสรปรำยชอของสมำชกสภำเดกและเยำวชนเขต เพอแสดงตนเขำรวมกำรคดเลอกคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนเขต............................................

ล ำดบท ค ำน ำหนำชอ – สกล

เลขบตรประชำชน เพศ

วน/เดอน/ปเกด ทอย/เบอรโทร/E-mail สถำนศกษำ หรออำชพ

ประเภทควำมพกำร

ลงชอ.............................................................................. (.............................................................................) ต าแหนง................................................................................ เขต................................................................................

เจาหนาทผรายงาน

สดย. 04.4 76

ใบสมครคดเลอก เปนคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนเขต.............................

1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)......................................................นามสกล....................................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………………………………………………………..………..….................... 2. เกดวนท....................เดอน.................................................พ.ศ. .....................อาย....................................ป 3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน................... .................... แขวง.................................................. เขต...........................................จงหวด.............................................. โทรศพท...................................................................โทรสาร............................................ ............................. โทรศพทมอถอ............................................................E-mail....................................................................... 4. บดาชอ............................................................................นามสกล.................................. .............................. มารดาชอ........................................................................นามสกล......................................................... ........ 5. การศกษา ( ) ก าลงศกษาในระดบชน........................................................................................................ ...... ชอสถานศกษา................................................................................................................ ........... ( ) จบการศกษา ระดบ...................................................................................... ............................. 6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ................................... .................. 7. ประสบการณการท างาน .............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ......................................... 8. ประเภทความพการ (ถาม) ( 1 ) ความพการทางการเหน ( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย ( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย ( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา ( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก 9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบในภายหลง

วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน เขต..................................

ลงชอ...................................................................ผสมคร (................................................................) วนท...............เดอน................................พ.ศ. .............

สดย. 05.4

77

ประกำศส ำนกงำนเขต......................................

เรอง คณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนเขต..........................................

…………………………………………………..................

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 วรรค 2 ก าหนดใหด าเนนการตงสภาเดกและเยาวชนเขตขน โดยมสมาชกประกอบดวยเดกและเยาวชนทอยในเขตพนทกรงเทพมหานครนน และใหมคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต ประกอบดวยประธานสภาคนหนงและผบรหารอกไมเกนยสบคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนเขตเพอใหคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขตปรกษาหารอรวมกนเพอก าหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนในเขต พนท และด าเนนการอนทจ าเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงค ในการจดตงสภาเดกและเยาวชนเขตนน

ส านกงานเขต........................... ไดด าเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดตงสภาเดกและเยาวชนเขต.................................................. เรยบรอยแลว และไดมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต................................ เมอวนท........เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนเขต 2. ชอ - นามสกล รองประธาน 3. ชอ - นามสกล รองประธาน 4. ชอ - นามสกล ผบรหาร (ผบรหาร อาจมการแตงตงต าแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดกและเยาวชนก าหนดไว เชน

เหรญญก บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน) . . . 21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหารสภาฯ

ประกาศ ณ วนท........เดอน..........................พ.ศ..................

........................................................... (.......................................................... )

ผอ านวยการเขต................................................

สดย. 06.4 78

ประกำศส ำนกงำนเขต....................... เรอง แตงตงทปรกษำคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนเขต.................................

…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 วรรค 3 ก าหนดใหผอ านวยการ เปนทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต และใหแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต ตามทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขตเสนอ นน

คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต.............................................................. เสนอรายชอทปรกษา

คณะบรหารฯ เรยบรอยแลว และส านกงานเขต.................................ขอประกาศแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต...................... ดงน

1. ชอ - นามสกล ต าแหนง ผอ านวยการเขต 2. ชอ - นามสกล ต าแหนง…………………..….. 3. ชอ - นามสกล ต าแหนง…………………..….. . . . (ตามจ านวนทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเสนอ) . . . .

ประกาศ ณ วนท........เดอน.........................พ.ศ. ................

............................................................. (.............................................................)

ผอ านวยการเขต................................................

สดย. 07.4 79

1. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………… เกดวนท..........เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail...................................

2. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………....…… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง........................................................................................ ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................ ทอยทตดตอ เลขท...............หมท.................ซอย.......................... ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail.....................................

3. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………………… เกดวนท............เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail..................................

4. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………….....….……… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .........อาย.........ป ต าแหนง......................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................. ทอยทตดตอ เลขท...............หมท..............ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด.......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail......................................

ท ำเนยบคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนเขต...........................

สดย. 08.4 80

แบบฟอรม สภำเดกและเยำวชนกรงเทพมหำนคร

ค ำสงกรงเทพมหำนคร เรอง แตงตงคณะกรรมกำรสงเสรมกจกำรสภำเดกและเยำวชนกรงเทพมหำนคร

…………………………………………………..

พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 27 และมาตรา 28 ก าหนดใหมสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครขน เพอใหสภาเดกและเยาวชนเปนศนยกลางการเรยนร เผยแพรดานวชาการ การศกษา สขภาพ กฬา อาชพ และวฒนธรรม รวมทงเพอประสานงานแลกเปลยนเรยนรประสบการณในดานตาง ๆ ของเดกและเยาวชน และใหขอเสนอแนะเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนกบหนวยงานทเกยวของ

เพอใหการด าเนนงานขบเคลอนสภาเดกและเยาวชนเปนไปตามเจตนารมณของกฎหมาย กรงเทพมหานคร จงขอแตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร โดยมองคประกอบและอ านาจหนาท ดงน

1. ชอ - นามสกล ทปรกษาคณะกรรมการ ผวาราชการกรงเทพมหานคร 2. ชอ - นามสกล ประธานกรรมการ ปลดกรงเทพมหานคร . . . ชอ - นามสกล กรรมการและเลขานการ ผอ านวยการศนยเยาวชนกรงเทพมหานคร (ไทย-ญปน)

ใหคณะกรรมการฯ มอ านาจและหนาท ดงน 1. ก าหนดแนวทางการด าเนนงาน และขบเคลอนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร

ใหสอดคลองตามแนวทางทสวนกลางก าหนด 2. สงเสรม และสนบสนนการด าเนนงานของสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร 3. ก ากบ ตดตามและประเมนผลการด าเนนงานของสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร

สง ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. .............................

........................................................... (...............................................................)

ผวาราชการกรงเทพมหานคร

สดย. 01.5 82

ใบสรปรำยชอของสมำชกสภำเดกและเยำวชนกรงเทพมหำนคร

เพอแสดงตนเขำรวมกำรคดเลอกคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนกรงเทพมหำนคร

ล ำดบท ค ำน ำหนำชอ – สกล เลขบตรประชำชน

เพศ

วน/เดอน/ปเกด ทอย/เบอรโทร/E-mail สถำนศกษำ หรออำชพ

ประเภทควำมพกำร

ลงชอ....................................................... (.......................................................)

ต าแหนง........................................................... เจาหนาทผรายงาน

สดย. 04.5 83

ใบสมครคดเลอก เปนคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนกรงเทพมหำนคร

1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)..............................................นามสกล....................................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………………………………………………………..….....................…..… 2. เกดวนท....................เดอน....................................................พ.ศ. ..............................อาย........................ป 3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน................... .................... แขวง........................................................เขต................................................จงหวด.................................... โทรศพท...................................................................โทรสาร................ ......................................................... โทรศพทมอถอ............................................................E-mail....................................................................... 4. บดาชอ............................................................................นามสกล.......................................... ...................... มารดาชอ........................................................................นามสกล..................................... ........................... 5. การศกษา ( ) ก าลงศกษาในระดบชน................................................................................................. ............. ชอสถานศกษา............................................................................................................. .............. ( ) จบการศกษา ระดบ.............................................................................................. ..................... 6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ................................. .................... 7. ประสบการณการท างาน .................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................. ......................................... 8. ประเภทความพการ (ถาม) ( 1 ) ความพการทางการเหน ( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย ( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย ( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา ( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก 9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบในภายหลง

วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร

ลงชอ...................................................................ผสมคร (................................................................) วนท...............เดอน................................พ.ศ. .............

สดย. 05.5 84

ประกำศกรงเทพมหำนคร เรอง คณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนกรงเทพมหำนคร

…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 27 และ 28 ก าหนดใหด าเนนการตงสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครขน โดยมสมาชกประกอบดวย ประธานสภาเดกและเยาวชนเขตทกเขตในกรงเทพมหานคร และผแทนกลมเดกและเยาวชน ประกอบดวย (ก) ผแทนจากสถาบนการศกษาในพนทกรงเทพมหานคร ระดบมธยมศกษา ระดบอาชวศกษา และระดบอดมศกษา ระดบละ 11 คน (ข) ผแทนเดกและเยาวชน ซงมาจากการคดเลอกกนเองจากกลมเดกและเยาวชนทไดลงทะเบยนไวตามระเบยบทผวาราชการกรงเทพมหานครก าหนด โดยค านงถงความหลากหลายของกลมเดกและเยาวชน จ านวน 12 คน และใหมคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด ประกอบดวยประธานสภาคนหนงและผบรหารอกไมเกนยสบคน ซงคดเลอกจากสมาชก สภาเดกและเยาวชนจงหวดเพอใหคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวดปรกษาหารอรวมกนเพอก าหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนในเขตพนทจงหวด และด าเนนการอนทจ าเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงคในการจดตงสภาเดกและเยาวชนจงหวดนน

กรงเทพมหานครไดด าเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดตงสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครเรยบรอยแลว และไดมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร เมอวนท ........เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร 2. ชอ - นามสกล รองประธาน 3. ชอ - นามสกล รองประธาน 4. ชอ - นามสกล ผบรหาร (ผบรหาร อาจมการแตงตงต าแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดกและเยาวชนก าหนดไว เชน

เหรญญก บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน) . . . . .

21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหารสภาฯ

ประกาศ ณ วนท........เดอน..............................พ.ศ........

...................................................... (.....................................................)

ผวาราชการกรงเทพมหานคร

สดย. 06.5 85

ประกำศกรงเทพมหำนคร เรอง แตงตงทปรกษำคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนกรงเทพมหำนคร

…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 28 วรรค 2 ก าหนดใหผวาราชการกรงเทพมหานคร เปนทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรง เทพมหานคร และใหแตงต งทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร ตามทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครเสนอ นน

คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร เสนอรายชอทปรกษาคณะบรหารฯ เรยบรอยแลว

และกรงเทพมหานครขอประกาศแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร ดงน 1. ชอ - นามสกล ต าแหนง ผวาราชการกรงเทพมหานคร 2. ชอ - นามสกล ต าแหนง………………......................…….. 3. ชอ - นามสกล ต าแหนง………………......................…….. . . . (ตามจ านวนทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเสนอ) . . . .

ประกาศ ณ วนท........เดอน...........................พ.ศ. ................ ..................................................... (....................................................)

ผวาราชการกรงเทพมหานคร

สดย. 07.5 86

1. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………… เกดวนท..........เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail...................................

2. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………....…… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง........................................................................................ ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................ ทอยทตดตอ เลขท...............หมท.................ซอย.......................... ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail.....................................

3. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………………… เกดวนท............เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail..................................

4. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………….....….……… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .........อาย.........ป ต าแหนง......................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................. ทอยทตดตอ เลขท...............หมท..............ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด.......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail......................................

ท ำเนยบคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนกรงเทพมหำนคร

สดย. 08.5 87

แบบฟอรม สภำเดกและเยำวชนแหงประเทศไทย

ใบสรปรำยชอของสมำชกสภำเดกและเยำวชนแหงประเทศไทย เพอแสดงตนเขำรวมกำรคดเลอกคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนแหงประเทศไทย

ล ำดบท ค ำน ำหนำชอ – สกล

เลขบตรประชำชน เพศ

วน/เดอน/ปเกด ทอย/เบอรโทร/E-mail สถำนศกษำ หรออำชพ

ประเภทควำมพกำร

ลงชอ......................................................................... . ( ....................................................................... ) ต าแหนง.........................................................................

เจาหนาทผรายงาน

สดย. 04.6 89

ใบสมครคดเลอก เปนคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนแหงประเทศไทย

1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)..............................................นามสกล....................................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………………………………………………………..………....................... 2. เกดวนท........................เดอน.............................................พ.ศ. ....................อาย.....................................ป 3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน................... ..................... ต าบล/แขวง..................................................อ าเภอ/เขต...........................................จงหวด.............. .......... โทรศพท...................................................................โทรสาร........................................... .............................. โทรศพทมอถอ............................................................E-mail................................................................ ....... 4. บดาชอ............................................................................นามสกล.................................. .............................. มารดาชอ........................................................................นามสกล........... ...................................................... 5. การศกษา ( ) ก าลงศกษาในระดบชน........................................................................................................ .... ชอสถานศกษา................................................................................................................ ......... ( ) จบการศกษา ระดบ................................................................................................. ................. 6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ................................... ................ 7. ประสบการณการท างาน ....................................................................... ..................................................... ............................................................................................................................. ....................................... ................................................................................................................................................................ .... ............................................................................................................................. ........................................ 8. ประเภทความพการ (ถาม) ( 1 ) ความพการทางการเหน ( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย ( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย ( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา ( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก 9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบในภายหลง

วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน แหงประเทศไทย

ลงชอ...................................................................ผสมคร (................................................................) วนท...............เดอน................................พ.ศ. ..............

สดย. 05.6 90

ประกำศกรมกจกำรเดกและเยำวชน เรอง คณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนแหงประเทศไทย

…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 30 ก าหนดใหด าเนนการตงสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครขน โดยมสมาชกประกอบดวย ประธานสภาเดกและเยาวชนจงหวดทกจงหวด ประธานสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร และผแทนเดกและเยาวชน ซงมาจากการคดเลอกกนเองจากกลมเดกและเยาวชนทไดลงทะเบยนไวตามระเบยบทรฐมนตรก าหนด โดยค านงถงความหลากหลายของกลมเดกและเยาวชน จ านวน 38 คน และใหมคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด ประกอบดวยประธานสภาคนหนง และผบรหารอกไมเกนยสบหาคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยเพอใหคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยปรกษาหารอรวมกนเพอก าหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบ การพฒนาเดกและเยาวชน และด าเนนการอนทจ าเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงคในการจดตงสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยนน

กรมกจการเดกและเยาวชน ไดด าเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดตงสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยเรยบรอยแลว และไดมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยเมอวนท ........เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย 2. ชอ - นามสกล รองประธาน 3. ชอ - นามสกล รองประธาน 4. ชอ - นามสกล ผบรหาร (ผบรหาร อาจมการแตงตงต าแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดกและเยาวชนก าหนดไว เชน

เหรญญก บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน) . . . . .

21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหารสภาฯ

ประกาศ ณ วนท........เดอน.................................พ.ศ............

....................................................... (......................................................... )

อธบดกรมกจการเดกและเยาวชน

สดย. 06.6 91

1. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน……………………………… เกดวนท..........เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail...................................

2. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………....…… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง........................................................................................ ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................ ทอยทตดตอ เลขท...............หมท.................ซอย.......................... ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail.....................................

3. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจ าตวประชาชน………………………………… เกดวนท............เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ต าแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานทท างาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล.......................................... อ าเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail..................................

4. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจ าตวประชาชน………………….....….……… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .........อาย.........ป ต าแหนง......................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระด ารงต าแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานทท างาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................. ทอยทตดตอ เลขท...............หมท..............ซอย............................. ถนน....................................... ต าบล............................................. อ าเภอ.......................................จงหวด.......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail......................................

ท ำเนยบคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนแหงประเทศไทย

สดย. 08.6 92

ประกำศกรมกจกำรเดกและเยำวชน เรอง กำรยนขอลงทะเบยนของกลมเดกและเยำวชน

……………………………………………

ดวยกรมกจการเดกและเยาวชน กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย จะรบสมครกลมเดกและเยาวชนทประสงคจะลงทะเบยนเพอใชสทธคดเลอกผแทนเดกและเยาวชนเปนสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย จ านวน 38 คน ตามระเบยบกระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยวาดวยหลกเกณฑการลงทะเบยนของกลมเดกและเยาวชน พ.ศ. 2560 โดยมหลกเกณฑและวธการ ดงน 1. คณสมบต 1.1 เปนกลมหรอองคกรของเดกและเยาวชนทรวมตวกนตงแตสบคนขนไป โดยท ากจกรรมเพอพฒนาตนเองและสงคม และรวมตวกนท ากจกรรมในประเทศไทย และรวมตวกนท ากจกรรมในประเทศไทยไมนอยกวา 1 ป ขนไป ซงตองเปนกลมเดกและเยาวชนทด าเนนกจกรรมดานใดดานหนง ดงตอไปน 1) ดานเอดส เพศศกษา 2) ดานการปองกนและแกไขปญหาสงเสพตด 3) ดานสขภาพกาย สขภาพจต 4) ดานการศกษา 5) ดานศาสนา ศลปะ วฒนธรรม และภมปญญาทองถน 6) ดานสทธเดกและสทธมนษยชน 7) ดานการเมองและประชาธปไตย 8) ดานสอ ดานการคมครองผบรโภค 9) ดานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม 10) ดานวทยาศาสตร เทคโนโลย และพลงงาน 11) ดานการทองเทยว กฬา และนนทนาการ 12) ดานชนเผาและชาตพนธ 13) ดานคนพการ ดานผดอยโอกาสและผอยในสภาวะยากล าบาก 14) ดานการท างานกบเดกและเยาวชนในกระบวนการยตธรรม 15) ดานการลดความรนแรงและการใชสนตวธ 16) ดานเกษตรกรรมและการพฒนาอาชพ 17) ดานชมชนและชมชนแออด 18) ดานเครอขายสภานกเรยน องคการนสต นกศกษา 19) ดานเพศวถ และดานอนๆ 1.2 สมาชกของกลมเดกและเยาวชนทจะขอยนลงทะเบยนตองมคณสมบต ดงน 1) เปนผมสญชาตไทย 2) อายไมเกนยสบหาปบรบรณ 3) เปนผเลอมใสในการปกครองระบอบประชาธปไตยอนมพระมหากษตรยทรงเปนประมขดวยความบรสทธใจ

/4) ตองไมเปน...

สดย. 09.6 93

4) ตองไมเปนผแสวงหาผลประโยชนในทางการเมอง ในการด าเนนการทเกยวของกบเดกและเยาวชน 5) ไมเปนผบกพรองในศลธรรมอนด 6) ไมเปนคนไรความสามารถ คนเสมอนไรความสามารถ คนวกลจรตหรอจตฟนเฟอน ไมสมประกอบ 7) ตองมผรบรองกลม (ผน าองคกรปกครองสวนทองถน/ก านน/ผใหญบาน/ประธานชมชน/ผบรหารหรอครสถานศกษา ฯลฯ) และมทตงชดเจน 8) มผลงานดานการพฒนาเดกและเยาวชนไมนอยกวา 6 เดอนขนไป และผลงานจะตองเปนทประจกษ 2. เอกสารและหลกฐานการขอลงทะเบยน ประกอบดวย 2.1 แบบลงทะเบยนของกลมเดกและเยาวชนทกรอกขอความชดเจนและครบถวน ดวยตวบรรจงตามแบบ กดย. 01 และ กดย. 02 2.2 ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน หรอส าเนาทะเบยนบานของสมาชก และรบรอง “ส าเนาถกตอง” โดยลงลายมอชอก ากบเอกสารไวดวย 2.3 มผรบรองกลมเดกและเยาวชน ตามแบบ กดย. 03 (ผน าองคกรปกครองสวนทองถน/ก านน/ผใหญบาน/ประธานชมชน/ผบรหารหรอครสถานศกษา ฯลฯ) 2.4 สรปผลงาน/กจกรรมดานการพฒนาเดกและเยาวชนทกลมด าเนนงานมาไมนอยกวา 6 เดอนขนไป และผลงานจะตองเปนทประจกษ (ท าเปนเลมมรปภาพประกอบ) 2.5 รปถายของสมาชก ขนาด 2 นว จ านวน 1 รป 3. การยนแบบลงทะเบยน 3.1 กรงเทพมหานคร 1) ใหยนตอกลมกจการสภาและเครอขายเดกและเยาวชน กองสงเสรมการพฒนาและสวสดการเดก เยาวชน และครอบครว กรมกจการเดกและเยาวชน เลขท 618/1 ถนนนคมมกกะสน เขตราชเทว กรงเทพมหานคร 10400 โทร. 0 2651 6920, 0 2651 6505 และ 0 2651 6735 ในวนเวลาราชการ หรอ 2) สงทางไปรษณยลงทะเบยนตอบรบถงกลมกจการสภาและเครอขายเดกและเยาวชน กองสงเสรมการพฒนาและสวสดการเดก เยาวชน และครอบครว กรมกจการเดกและเยาวชน เลขท 618/1 ถนนนคมมกกะสน เขตราชเทว กรงเทพมหานคร 10400 (ถอวนทประทบตราไปรษณยตนทางเปนส าคญ) 3.2 สวนภมภาค ใหยนตอบานพกเดกและครอบแหงทองททกลมเดกและเยาวชนตงอย 4. ก าหนดการรบลงทะเบยน 4.1 เปดรบลงทะเบยนของกลมเดกและเยาวชน ระหวางวนท ................... - ............ 4.2 ประกาศรายชอกลมเดกและเยาวชนในวนท ………………………… โดยปดประกาศไวท - กรมกจการเดกและเยาวชน - ส านกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด - ส านกงานคณะกรรมการการอดมศกษา - ส านกงานคณะกรรมการการอาชวศกษา - ส านกงานเขตพนทการศกษา - บานพกเดกและครอบครวจงหวด - เวบไซต www.dcy.go.th

/5. ขนตอนการด าเนนงาน ...

94

5. ขนตอนการด าเนนงานของกลมเดกและเยาวชน และการจดสงเอกสาร หลกฐานประกอบการคดเลอก 5.1 ใหกลมเดกและเยาวชนทจะลงทะเบยน เสนอชอผแทนกลมเดกและเยาวชน ทเหมาะสมในดานใดดานหนงเขารบการคดเลอกเปนผแทนเดกและเยาวชนจ านวน 1 คน และผแทนส ารองตามล าดบอกจ านวน 2 คน เพอเปนตวแทนในการคดเลอกผแทนเดกและเยาวชน (ตามแบบ กดย. 04) 5.2 ใหผแทนกลมเดกและเยาวชนตามขอ 5.1 สงประวตโดยยอ ประสบการณการท างาน ผลงานทเกยวของกบการคมครอง การสงเสรม การพฒนา การสนบสนนสถานภาพ บทบาท และกจกรรมของกลมเดกและเยาวชน พรอมหลกฐานตามทก าหนดในระเบยบกระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคง ของมนษยวาดวยหลกเกณฑการลงทะเบยนของกลมเดกและเยาวชน พ.ศ. 2560 ทงน ในสวนภมภาคใหสงทส านกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด ส าหรบในกรงเทพมหานครสงท กรมกจการเดกและเยาวชน หรอสงทางไปรษณยลงทะเบยนตอบรบมาทกรมกจการเดกและเยาวชนภายในวนท ............... (ถอวนทประทบตราไปรษณยตนทางเปนส าคญ) ประกาศ ณ วนท........... เดอน ................................ พ.ศ. ..............

............................................................

(...........................................................) อธบดกรมกจการเดกและเยาวชน

95

ในการใชสทธคดเลอกผแทนเดกและเยาวชนเพอเปนสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย สาขากจกรรม (ใสเครองหมาย ลงในดานทกลมด าเนนการ) ดานเอดส เพศศกษา ดานการปองกนสงเสพตด ดานสขภาพกาย สขภาพจต และการคมครองผบรโภค ดานการศกษา ดานศาสนา ศลปะและวฒนธรรม ดานสทธเดกและสทธมนษยชน ดานการเมองและประชาธปไตย ดานการลดความรนแรงและการใชสนตวธ ดานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม ดานสอ ดานวทยาศาสตร เทคโนโลย และพลงงาน ดานการทองเทยว กฬาและนนทนาการ ดานชนเผาและชาตพนธ ดานคนพการ ดานผดอยโอกาสและผอยในสภาวะยากล าบากดานการท างานกบ เดกและเยาวชนในกระบวนการยตธรรม ดานเกษตรกรรมและการพฒนาอาชพ ดานชมชนและชมชนแออดและดานอน ๆ

1. ชอกลม/องคกร............................................................................................................. ................................ 2. พ.ศ. ทกอตง..............................จ านวนสมาชก.................... .......คน (ดงรายชอแนบ) 3. สถานทตดตอของกลม/องคกร เลขท........................หมท...............ซอย................................ ..................... ถนน.........................................................................ต าบล/แขวง........................................ ......................... อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด.......................... ................................................ โทรศพท.....................................................................โทรสาร.......................................... ............................ โทรศพทมอถอ................................................................E-mail.................................................................. 4. ประวตการกอตง (โดยสรป) ................................................................................................. ........................ ............................................................................................................................... ...................................... ........................................................................................... .......................................................................... ............................................................................................................................. ........................................ .......................................................................................................................................... ........................... ...................................................................................................... ............................................................... ............................................................................................................................. ........................................ ..................................................................................................................................................... ................ 5. วตถประสงคในการกอตงกลม/ภารกจด าเนนงานของกลม........................................................................ .. ............................................................................................................................. ........................................ ............................................................................................................................. ........................................ ..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ........................................ ............................................................................................................................. ........................................ ........................................................... .......................................................................................................... 6. ผกอตง................................................................................................................... ...................................... ............................................................................................................................. ........................................ ............................................................................................................................. ........................................

กดย. 01 แบบลงทะเบยนของกลมเดกและเยำวชน

96

7. ลกษณะกลม/องคกร ( ) เปนกลม/องคกรอสระ ไมสงกดหนวยงานใด ( ) เปนกลม/องคกรอสระ สงกดหนวยงาน (ระบ) ..................................................... ............................ ............................................................................................................................. ........................................ 8. บคคลอางอง (ไมเปนบคคลในครอบครว) ชอ นาย/นางสาว..........................................................................ชอสกล............................ ........................ ทอย เลขท.......................หมท..............ซอย..........................................ถนน............................................... ต าบล/แขวง...........................................................อ าเภอ/เขต................................................ ..................... โทรศพท.....................................................................โทรสาร.......................................... ............................ โทรศพทมอถอ...................................................................E-mail............................................................... 9. บคคลทกลม/องคกร เสนอชอเพอเปนผแทนเดกและเยาวชนในการเขารบการคดเลอกเปนสมาชก

สภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย 1) ชอ นาย/นางสาว/นาง.................................................... สกล .......................................... ผแทนส ารอง จ านวน 2 คน ไดแก 1) ชอ นาย/นางสาว/นาง.................................................... สกล .................... ...................... 2) ชอ นาย/นางสาว/นาง..................................................... สกล ......................................... ลงชอ.......................................................ผยนค าขอ (.....................................................) วนท.........................................................

97

รำยชอสมำชกกลมเดกและเยำวชน สาขากจกรรม.................................................................................................................. ...................................... ชอกลม/องคกร............................................................................................................. ........................................ (รวมตวกนตงแต 10 คนขนไป) 1. ชอ....................................................................นามสกล........................................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย........................................................... ... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง............................................................................. อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail..................................... 2. ชอ....................................................................นามสกล..................... ...................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย........................................................... ... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง.................................................... ......................... อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด.......................... ................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail..................................... 3. ชอ....................................................................นามสกล........................................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย......................................................... ..... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง.................................................... ......................... อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด................... .......................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail.................................... 4. ชอ...................................................... ..............นามสกล........................................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย........................................................... ... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง............................................................................. อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail.................................... 5. ชอ....................................................................นามสกล.......................... ................................. เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย........................................................... ... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง................ ............................................................ อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail.....................................

กดย. 02

98

6. ชอ....................................................................นามสกล.... ........................................................ เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย........................................................... ... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง............................................................................ อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail..................................... 7. ชอ....................................................................นามสกล.............................................. ............. เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย........................................................... ... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง........................................... .................................. อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...................... .........................E-mail..................................... 8. ชอ....................................................................นามสกล.............................................. ............. เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย........................................................... ... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง................................................... .......................... อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร.............................. .................E-mail..................................... 9. ชอ....................................................................นามสกล.............................................. ............. เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย........................................................... ... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง................................................... ......................... อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail.................................... 10. ชอ....................................................................นามสกล......................... .................................. เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย........................................................... ... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง............... .............................................................. อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail.....................................

99

11. ชอ....................................................................นามสกล... ........................................................ เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย........................................................... ... ถนน.............................................................ต าบล/แขวง................................................... .......................... อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร.............................. .................E-mail..................................... 12. ชอ....................................................................นามสกล.............................................. ............. เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................................................................... เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย.............................................................. ถนน.............................................................ต าบล/แขวง.................................................... ......................... อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail..................................... 13. ชอ....................................................................นามสกล.............................................. ............. เลขบตรประจ าตวประชาชน..................................................... ................................................ เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย.............................................................. ถนน.............................................................ต าบล/แขวง.................................................... ......................... อ าเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย.......... โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail..................................... ลงชอผรบรอง................................................................. (..............................................................) ต าแหนง............................................................ องคกร.............................................................................. โทรศพท............................โทรศพทมอถอ.............................. E-mail...................................... วนท................เดอน....................................พ.ศ. ..............

100

หนงสอรบรองกลมเดกและเยำวชน ขาพเจานาย/นาง/นางสาว (ชอผรบรอง) ..................................................................................................... อาชพ.............................................................ต าแหนง.................................................... ..................................... สถานทท างาน (ชอหนวยงาน) ................................................................................................. ............................ ทอย...................................................................................... ................................................................................ โทรศพท..................................................................โทรศพทมอถอ..................................... ................................. ขอรบรองวา (ชอกลม/องคกรเดกและเยาวชน) ........................................................................................... ......................................................................เปนกลมหรอองคกรของเดกและเยาวชนทรวมตวกนตงแตส บคนขนไป โดยท ากจกรรมเพอพฒนาตนเองและสงคม และรวมตวกนท ากจกรรมในประเทศไทย มการด าเนนงานมาแลวไมนอยกวา 6 เดอน และมผลงานทเปนประจกษ มคณสมบตเปนกลมเดกและเยาวชนทด าเนนกจกรรมดานใดดานหนง ดงตอไปน ดานเอดส เพศศกษา ดานการปองกนสงเสพตด ดานสขภาพกาย สขภาพจต และการคมครองผบรโภค ดานการศกษา ดานศาสนา ศลปะและวฒนธรรม ดานสทธเดกและสทธมนษยชน ดานการเมองและประชาธปไตย ดานการลดความรนแรงและการใชสนตวธ ดานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม ดานสอ ดานวทยาศาสตร เทคโนโลย และพลงงาน ดานการทองเทยว กฬา และนนทนาการ ดานชนเผาและชาตพนธ ดานคนพการ ดานผดอยโอกาสและผอยในสภาวะยากล าบาก ดานการท างานกบเดกและเยาวชนในกระบวนการยตธรรม ดานเกษตรกรรมและการพฒนาอาชพ ดานชมชนและชมชนแออดและดานอน ๆ ขอคดเหนเพมเตม.......................................................................................................... ............................... ............................................................................................................................................................ ......... ........................................................................................................................ ............................................. ลงชอผรบรอง..................................................................... (......................................................................) วนท.............เดอน...................................พ.ศ. .............. หมายเหต : - ผรบรองไดแก ผน าองคกรปกครองสวนทองถน/ก านน/ผใหญบาน/ประธานชมชน/ผบรหารหรอ ครสถานศกษา ฯลฯ - กรณาแนบส าเนาบตรประจ าตวประชาชนผรบรองพรอมลงนามรบรองส าเนาถกตอง

กดย. 03

101

แบบประวตผแทนกลมเดกและเยำวชนทไดรบกำรเสนอชอ เขำรบกำรคดเลอกเปนสมำชกสภำเดกและเยำวชนแหงประเทศไทย

สาขากจกรรม.................................................................................................................. .............. 1. ชอ...................................................................นามสกล............................................... ....... เลขบตรประจ าตวประชาชน…………………………………………………………………………………........................... 2. เกดวนท.........................เดอน..............................................พ.ศ. ....................อาย...................................ป 3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน................ ....................... ต าบล/แขวง..................................................อ าเภอ/เขต.......................................... จงหวด....................... โทรศพท...................................................................โทรสาร....... .............................................................. ... โทรศพทมอถอ............................................................E-mail.......................................................... ............ 4. บดาชอ............................................................................นามสกล................................................................ มารดาชอ........................................................................นามสกล..................................... ........................... 5. การศกษา ( ) ก าลงศกษา................................................................................................................... ............ ชอสถานศกษา.............................................................. ........................................................... ( ) จบการศกษา ระดบ............................................................................................................. ..... 6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ................................................... 7. ปจจบนสงกดกลม/องคกร ชอ ............................................................................................. ....................... เลขท...................หมท.................ซอย........................................................ถนน.............. ............................ ต าบล/แขวง..................................................อ าเภอ/เขต................................. ...............จงหวด.................. โทรศพท...................................................................โทรสาร............................................ ............................ โทรศพทมอถอ............................................................E-mail...................................................................... 8. ประสบการณการท างาน .......................................................................................................... ................... ............................................................................................................................................ ......................... ............................................................................................................................. ........................................ ......................................................................................... ............................................................................ ............................................................................................................................. ........................................ 9. ต าแหนง/บทบาทหนาทในกลม/องคกร ............................................................................................................................. ........................................ .............................................................. ....................................................................................................... ............................................................................................................................. ........................................ ............................................................................................................................. ........................................ 10. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบในภายหลงวาม ขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนผแทนกลมเดกและเยาวชนทไดรบการเสนอชอ เขารบการคดเลอกเปนสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย ลงชอ...................................................................ผแทนกลมเดกและเยาวชน (................................................................) วนท...............เดอน................................พ.ศ. .............

กดย. 04 102

ตวอยำงบตรประจ ำตว

คณะบรหำรสภำเดกและเยำวชน

บตรประจ ำตว คณะบรหำรสภำเดก

และเยำวชนต ำบล/เทศบำล ................................................................. อ าเภอ....................................................... จงหวด....................................................... เลขทบตร......................../.......................... วนออกบตร................................................ วนหมดอาย...............................................

.................................

ลายมอชอ

บตรประจ ำตวคณะบรหำร สภำเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล

……………………………….………………

ต าแหนง.............................................................. เลขทบตรประชาชน............................................. ชอ.............................สกล.................................... วนเดอนปเกด.........../...................../.................. จงหวด................................................................

.......................................... องคการบรหารสวนต าบล/เทศบาล..................

ผออกบตร

บตรประจ ำตว คณะบรหำรสภำเดก

และเยำวชนอ ำเภอ ................................................................. อ าเภอ....................................................... จงหวด....................................................... เลขทบตร......................../.......................... วนออกบตร................................................ วนหมดอาย...............................................

.................................

ลายมอชอ

บตรประจ ำตวคณะบรหำร สภำเดกและเยำวชนอ ำเภอ

……………………………….………………

ต าแหนง.............................................................. เลขทบตรประชาชน............................................. ชอ.............................สกล.................................... วนเดอนปเกด.........../...................../.................. จงหวด................................................................

.......................................... อ าเภอ.......................................

ผออกบตร

ตวอยำงบตรประจ ำตวคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนต ำบล/เทศบำล

104

ตวอยำงบตรประจ ำตวคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนอ ำเภอ

8.5 ซม.

5.5 ซม. 5.5 ซม.

8.5 ซม.

5.5 ซม. 5.5 ซม.

บตรประจ ำตว คณะบรหำรสภำเดก

และเยำวชนจงหวด ................................................................. อ าเภอ....................................................... จงหวด....................................................... เลขทบตร......................../.......................... วนออกบตร................................................ วนหมดอาย...............................................

................................. ลายมอชอ

บตรประจ ำตวคณะบรหำร สภำเดกและเยำวชนจงหวด

……………………………….………………

ต าแหนง.............................................................. เลขทบตรประชาชน............................................. ชอ.............................สกล.................................... วนเดอนปเกด.........../...................../.................. จงหวด................................................................

.......................................... บานพกเดกและครอบครวจงหวด..........................

ผออกบตร

บตรประจ ำตว คณะบรหำรสภำเดก

และเยำวชนเขต ................................................................. อ าเภอ....................................................... จงหวด....................................................... เลขทบตร......................../.......................... วนออกบตร................................................ วนหมดอาย...............................................

................................. ลายมอชอ

บตรประจ ำตวคณะบรหำร สภำเดกและเยำวชนเขต ……………………………….………………

ต าแหนง.............................................................. เลขทบตรประชาชน............................................. ชอ.............................สกล.................................... วนเดอนปเกด.........../...................../.................. จงหวด................................................................

.......................................... ส านกงานเขต............................

ผออกบตร

ตวอยำงบตรประจ ำตวคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนจงหวด

105

ตวอยำงบตรประจ ำตวคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนเขต

8.5 ซม.

5.5 ซม. 5.5 ซม.

5.5 ซม. 5.5 ซม.

8.5 ซม.

บตรประจ ำตว คณะบรหำรสภำเดก

และเยำวชนกรงเทพมหำนคร ................................................................. อ าเภอ....................................................... จงหวด....................................................... เลขทบตร......................../.......................... วนออกบตร................................................ วนหมดอาย...............................................

................................. ลายมอชอ

บตรประจ ำตวคณะบรหำร สภำเดกและเยำวชนกรงเทพมหำนคร

……………………………….………………

ต าแหนง.............................................................. เลขทบตรประชาชน............................................. ชอ.............................สกล.................................... วนเดอนปเกด.........../...................../.................. จงหวด................................................................

..........................................

กรงเทพมหานคร ผออกบตร

บตรประจ ำตว คณะบรหำรสภำเดก

และเยำวชนแหงประเทศไทย ................................................................. อ าเภอ....................................................... จงหวด....................................................... เลขทบตร......................../.......................... วนออกบตร................................................ วนหมดอาย...............................................

.................................

ลายมอชอ

บตรประจ ำตวคณะบรหำร สภำเดกและเยำวชนแหงประเทศไทย

……………………………….………………

ต าแหนง.............................................................. เลขทบตรประชาชน............................................. ชอ.............................สกล.................................... วนเดอนปเกด.........../...................../.................. จงหวด................................................................

............................................

กรมกจการเดกและเยาวชน ผออกบตร

ตวอยำงบตรประจ ำตวคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนกรงเทพมหำนคร

106

ตวอยำงบตรประจ ำตวคณะบรหำรสภำเดกและเยำวชนแหงประเทศไทย

8.5 ซม.

8.5 ซม.

5.5 ซม. 5.5 ซม.

5.5 ซม. 5.5 ซม.

ทปรกษำ นายวทศน เตชะบญ อธบดกรมกจการเดกและเยาวชน นางสภชชา สทธพล รองอธบดกรมกจการเดกและเยาวชน นายมานตย มณธรรม รองอธบดกรมกจการเดกและเยาวชน นางเทพวลย ภรณวลย ผอ านวยการกองสงเสรมการพฒนาและสวสดการ

เดก เยาวชน และครอบครว คณะผจดท ำ นางภาวน สมลตร ผอ านวยการกลมกจการสภาและเครอขายเดกและเยาวชน นางผองพรรณ ศลาเพชรจรส นกพฒนาสงคมช านาญการพเศษ นางวารณ ศภนมตตระกล นกสงคมสงเคราะหช านาญการ นายนรภทร แหวนหลอ นกสงคมสงเคราะหช านาญการ นายธตพงศ บญเหลอ นกพฒนาสงคมช านาญการ นางสาวเกษมศร พรหมจรรย นกพฒนาสงคมช านาญการ นางสาวโสภา ปญญากาวน เจาพนกงานพฒนาสงคมปฏบตงาน นางสาววรรณภา ดวงศาลเจา เจาพนกงานธรการปฏบตงาน นางสาวกลศษา เกตโรจสกล เจาหนาทชวยปฏบตงานโครงการฯ นายธนกร ศรจรรยานนท เจาหนาทชวยปฏบตงานโครงการฯ จดท ำโดย กลมกจการสภาและเครอขายเดกและเยาวชน กองสงเสรมการพฒนาและสวสดการเดก เยาวชน และครอบครว กรมกจการเดกและเยาวชน กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย เลขท 618/1 ถนนนคมมกกะสน เขตราชเทว กรงเทพมหานคร 10400 โทร. 0 2651 6920, 0 2255 5850 – 7 ตอ 123, 133, 147 โทรสาร 0 2253 9119