R E P U B L I K A E S H Q I P E R I S E

::;:;.'-'-v;!' " • ; . ' • • • - - - * .> J •: ' '.S't ': -'iv:; :. v : :: , : • ' . : 'vi :: ',. : ::':-W~:. : , : ' . " . ' , :: •:••-- • . • ' :; " -'-'•.'•-.' : ' - - ' . ; • ' : ' : - '-t .•:.:. •:"•: "::'.':/i- ::' ':.-;•:• :•';

.. iiiv; : . - -TE^WEIM;^ - ; : S; ;: ,: ;5V° . ': '; •' • :.

: ; v ; '; ; • 7^^^'-?: .'•:'-' ' i,/; v ••; : - .

A. Gjeneralitetetaktuale:

EMER

MBIEMER

ATESI

AMESI

DATELINDJE

VENDLINDJE

VENDBANIM

NR. ID

A ? A M ^ O ^ Ax. HAXH oHI to ^^ /^a^D N i IT a1 5. lcom\c. I^^S

r\i aT l 1 | 1\ ^<\ •—•

* 1 L- rv V \ C_^

O^^ly 5£ c52^y

B. Gjeneralitete te meparshme:

(Nese keni ndryshuar zyrtarisht ndonje nga te dhenat e gjeneralitetit tuaj, apo keni perdorur nje gjeneralitet tjeter, qofte

edhe pa e ndryshuar zyrtarisht, listoni secilin prej tyre, duke plotesuar te gjitha te dhenat qe jane ndryshuar dhe aq here

sajane ndryshuar. Mosdeklarimi i ndonje gjeneraliteti sipas kesaj pike, qe mund te pengoje verifikimin sipas dispozitave

te ligjit nr. 138/2015, perben veper penale sipas nenit 190 te Kodit Penal.)

mbiemer, nenshkrim)Faqe 1

EMER

MBIEMER

ATESI

AM ESI

DATELINDJE

VENDLINDJE

___

RJE DIJENI MB ^FORMULARIT ~ EKLARIMIT' ' " ' ' " " " • " • " " ' • " • ' ' ' ' - - - ' ' - - ' " - • '

i / vnA iline, i/e nenshkruari /a &*&/y i **:<*. ^sJhtLfXMO kam marre dijeni dhe jam i vetedijshem se:

J~

II

perbien dokumentg^rfariier drejtohet'nje^prgam jshtetero'r dhe i nenshtfoHet verifikimit dhe

Efe

, Ebrfenda dfie jashte Shqiperise,; nga:;

;' perfefrirehfri e;?dp te;dhene

i te dhenave-te payeiteta; tep:aplota,;:dhe ^aeikete'Formular dhe^refuzimij depozitimit tedraktiloskppike, passjell^k'uaiifikirain e'- dhe;ne fdp kphe nga ;: V . ;

:y:::: :.: . ; : . ' . : . . .:kari:drdimi/zgjedhja/emerimi;a|:)O ushtrimj-i rri'S. • initpublik. :;r;: : : :

:. / : : ; • .

:;gjur:met:daktilpskopike dhe 5dP"te;dhene

"ia-i

TrajtimM te dhenave

.:pjer-s'pn'aj.e. : . . ' : ' . : : ' :

ipnin -ne fuqi: per mbrojtjen e te dhenave

Duke qene i vetedijshem per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo tepasakta, konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Formular.

KUJDES: JEIMI I/E SIGURT? SUGJEROHET QE NENSHKRIMI I KETIJ SEKSIONI TE BEHET PASI ESHTE PLOTESUAR SAKTE

GJITHEFORMULARI!

oer, mbiemer, nenshkrim)

Faqe2

(emer, mbiemer, nenshkrim)

III. TE DHENAMBI GJENDJEN GJYQESORE TESPERSONIT

1. Ajeni denuar ndonje here me vendim gjyqesor te formes se prere nga nje autoritet

gjyqesor shqiptar ose i huaj?

(vendos X perbri pergjigjes}

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

•-:llil,s:;:»

Gjykata

•

1 —

:?.^>.;.;4'.X.;^;:::--A:^ y-V'-Vv .;:-:

Nr. dhe data evendimit gjyqesor te

formes se prere

.

B"fl tndj |;BjyfMasa e denimit me

burgim

•

- —

yeprapenalepert

Neni

— —

~

.-. • , -...-•• •:-.•:., :v.:)j'|..;-.-:,;.

- liill|!

ecilen jeni denuar ;

Lloji

.

2. A jen i denuar me burgim me vendim gjyqesor jo perfundimtar nga nje autoritet

gjyqesor shqiptar ose i huaj, per nje geshtje penale te pa zgjidhur me vendim gjyqesor te

formes se prere ?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

mer, mbiemer, nenshkrim)Faqe3

^-'••^'y-^i-'fi^^liA ' ^^^:-'M"&~j^^- • • . . < - . : - - - -. . - - - - • ' - . : •- --:.• . - -i .v; . • • . • • - . • . : • • . - - - • - - • • • ' • > \ - . - - • . - • • . - ; - . - . - . . : - . .-- --•- : :-.

Te dhenat evendimit gjyqesorjoperfundimtar

,

Gjykata

.

—

; Vepra penale per te cilen jeni denuar

Neni

. >

•• —

Lloji

-—

,

—'

: ..,? Vendirni . . ^ ;• ;:perfundimtar/Denirni ;

.

,. .

— -

3. A keni qene ndonje here ne hetim ose gjykim nga nje autoritet i huaj, per kryerjen e nje

vepre penale?

(vendos X perbri pergjigjes)

- Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Organi prbcedues

r—

Qyteti,;Shteti'; ;

—

_

Arsyet

—

— -

Periudha/Data

.

_. —

;.:!.,j; ::V;.:Rezultatet,:;::^'v:';3

.

,

.

4. A keni qene ndonjehere i ndaluara po arrestuar nga organet ligjzbatuese, per kryerjen e

nje vepre penale ?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

^n a,<X- («5mer, mbiemer, nenshkrim)

Faqe4

Organi procedues: :

•*

: Qyteti,Shteti:v!-||;

, -

IN " ';:VArsyet:;-::".:.:-:i;:

' —

:V F^eriudha/Data

f

,;':':: ;";,' ; Rezultatet^ .;: v

.

(

5. A eshte caktuar ndaj jush ndonje here mase shtrenguese e sigurise personale,

ne fuqi osejo?

(vendos X perbri pergjigjes)

- Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

A " Aktualjsht ne

Ndalimi i daljes jashte shtetit

Detyrimi per t'u paraqitur ne policing gjyqesore

Ndalimi dhe detyrimi i qendrimit ne nje vend te caktuar

Garancia pasurore

Arresti ne shtepi

Arresti ne burg

Shtrimi i perkohshem ne nje spital psikiatrik

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

<*jofa^Jemer, mbiemer, nenshkrim)

FaqeS

- ---

.

—

: ; "Qyteti,:Shteti ;

—

—

' . ' - • : -

':-' A':N£rii:,;

—-

—

i-ioji; ' . . ; . i ' r

«—

. —

—

: :fes';vVeridimi:::;- ;v;;'fe ,

•;: / Vperfundirntar; :7;tr:

,

• — -

" - . ; . - : •' ;:

:. ;Reriudha,;idata^

-. —

6. A eshte leshuar ndonje here ndaj personit tuaj nje urdher kerkimi nderkombetar lidhur rnekryerjen e veprave penale?

(vendos X perbri pergjigjes)

Ne'se po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

; ; ; : Autoriteti :

:la;:;::: :x:surdh§rues •' ' • ' Ifi

- —

•

--

• : -> j::'.::--:;;yArsyeja^r..:.:

•

,

—

:,y:;5Ciytfiti; Shteti

*-~

• —

—

:/: ; : • Ekzpkutinrii ' : - ; :: (nese:eshtenefuqi apojoj

•

.

7. A eshte marre ndonjehere perju masa e debimit nga njeshtet i huaj ? (Me pe rjashtimte rastit kurjeni debuar ekskluzivisht pershkeljen e rregullave te emigracionit qe kane tebejne me rregullat e qe ndrimit apo hyrje-daljes ne nje territorte nje shteti te huaj)

(vendos X perbri pergjigjes)

Ne'se po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

emer, mbiemer, nenshkrim)> ^T£?C7

FaqeS

Qyteti dhe;Shteti ; ;'*'• ku kenijetuar ; •

r — -

.

f

; : Arsyeja debimit .•', ;

^

Periudha:e : • • - . 'debimit riga •"> ••••.:.- •;•.',-shtetiphuaj

r

.

.

te dheriate aktit te debimit 7 C

„

•

<—

8. A keni jetuar ndonje here jashte territorit te Republikes se Shqiperise per me shurne

se 1 muaj?

(vendos X perbri pergjigjes)

JO

- Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Qytetidhe•Shtefi ku keni•• ; ; ; ' ; jetuar

Arsyeja PeriiLidPia Aclresa evendqendrimit :

Mil -, Ijk

lo \ndev .n. fc. b,

Duke qene i vetedijshem per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo te pasakta,

konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Formular.

(emer, mbiemer, nenshkri- >iijrt)/

Shenim: We rast referimi te akteve, vendimeve dhe dokumenteve te caktuara, bashkengjitini nje kopje te tyre ketijFormulari.

Nese pjese te caktuara te Formularit jane te pamjaftueshme per deklarimin e te dhenave, shto aq pjese so junevojiten per pasqyrimin e re gjitha te dhenave.

(emer, mbiemer, nenshkrim)Faqe7