Aanmeldformulier Amarant Groep Extern

Persoonlijke gegevens (verplicht in te vullen)Achternaam       Tussenvoegsel      Voornaam      Adres       Postcode en woonplaats      Geboortedatum       Geslacht man vrouwTelefoon       Emailadres      BSN      Nationaliteit       Verblijfsstatus      Spreektaal       Tolk nodig ja nee

Burgerlijke staat Alleenstaand Gehuwd Geregistreerd partnerschap Weduwnaar/weduwe Samenwonend N.v.t.

Leefsituatie Bij beide ouders Eigen gezin Zelfstandig Bij vader Bij moeder Instelling, namelijk:       Anders, namelijk:

In geval van wettelijke vertegenwoordiging jeugdige jonger dan 18 jaar, gezag bij: Beide ouders Vader Moeder Anders, namelijk:      

In geval van andere wettelijke vertegenwoordiging: Naam      Maatregel Voogdij

Mentorschap OTS anders………

Curatele Bewindvoering

Adres       Postcode en plaats      Telefoonnummer       Emailadres      

Gegevens aanmelder/verwijzer ( verplicht in te vullen)Naam      Organisatie      Relatie tot cliënt      Adres       Postcode en plaats      Telefoonnummer       Emailadres      

Contactpersoon Cliënt zelf Aanmelder/verwijzer Anders, namelijk:      

Is er reeds een dossier bekend binnen de Amarant Groep? Ja, waar? Nee

Dossier bekend bij: Amarant Idris Dr. Leo Kannerhuis Brabant PauwerLocatie:       Contactpersoon:      

Waar wilt u de gewenste ondersteuning ontvangen? (indien van toepassing) Omgeving Breda / West Brabant Omgeving Tilburg / Midden Brabant Omgeving Eindhoven / Zuidoost Brabant Omgeving ’s Hertogenbosch / Noordoost Brabant

Bij aanmelding voor Amarant, Idris of Pauwer: gewenste ondersteuning (meerdere antwoorden mogelijk) Verblijf / wonen / behandeling 24 uur Ambulante ondersteuning (bijvoorbeeld opvoedingsondersteuning, na-/onderschoolse dagbehandeling, FACT) Poliklinische behandeling (bijvoorbeeld: onderzoek, therapie, training) Leren & werken / (kinder)dagbesteding Logeren Anders, namelijk:      

Indicatie/ beschikking/ verwijsbrief (bij aanmelding voor Amarant, Idris of Pauwer)Heeft u een geldige indicatie of beschikking ( CIZ, BJZ, Jeugdwet of WMO)?

Ja, dan graag kopie bijvoegen ( bij voorkeur digitaal) Nee

Pagina 1 van 2

Zo nee, heeft u een indicatie of beschikking aangevraagd?

Heeft u een verwijsbrief van de huisarts/specialist/jeugdarts?

Ja, dan graag kopie bijvoegen ( bij voorkeur digitaal) Nee

Ja, dan graag kopie bijvoegen ( bij voorkeur digitaal) Nee

VERKLARINGDe aanmelding is definitief na ontvangst van een ondertekend aanmeldformulier!Naam ondergetekende (naam cliënt en/of wettelijk vertegenwoordigers):     

Verklaart hierbij akkoord te gaan met de aanmelding voor zorg- en/of dienstverlening bij de Amarant Groep en het verstrekken van de benodigde informatie. Tevens geeft ondergetekende hierbij toestemming aan Amarantgroep om, indien noodzakelijk, relevante informatie in te winnen bij, en/of te verstrekken aan:

Huisarts/specialist School/werk/dagbesteding Huidige hulpverlening Ouders ( indien cliënt 18+) Amarant/idris/Pauwer/LKHB (anders dan aanmelding)andere derden: ………………………..’

Plaats:       Datum:      Naam:       Handtekening cliënt:

Handtekening wettelijk vertegenwoordigers:

     

     Relatie tot de cliënt:      (Indien de wettelijk vertegenwoordigers tekenen)

Bij minderjarigen, waarbij beide ouders ouderlijk gezag hebben: ondertekening door beide ouders!

Graag bijvoegen (bij voorkeur digitaal):

• Verplicht: Kopie geldig identiteitsbewijs: ID-kaart of paspoort (bij ID-kaart beide zijden kopiëren).• Verplicht: kopie van indicatie/ beschikking/ verwijsbrief, of aanvraag.

Om u beter en sneller te kunnen helpen, is het belangrijk dat wij ook aanvullende informatie ontvangen; bijvoorbeeld diagnostische gegevens, psychologisch onderzoek met IQ-gegevens en rapportage van huidige hulpverlening.

Heeft u vragen over dit formulier of wilt u hulp bij het invullen? Neem dan contact met ons op: 088-6119955 (Amarant)088-6119966 (Idris)088-6119944 (Dr. Leo Kannerhuis Brabant)088-6119933 (Pauwer)

Het aanmeldformulier en de bijbehorende gegevens kunt u mailen naar: klantenbureau@amarantgroep.nl

Indien u er voor kiest deze informatie per post toe te zenden (postzegel niet nodig):Amarant GroepT.a.v. KlantenbureauAntwoordnummer 805000 VB Tilburg

Nadere informatie over de Amarant Groep vindt u op:www.amarant.nl www.idris.nl www.leokannerhuisbrabant.nl www.pauwer.nl

In te vullen door medewerker AmarantgroepDatum binnenkomst volledige aanmelding:      

Pagina 2 van 2