WELSTANDSENTRUM / WELLNESS CENTRELEEUDORINGSTAD

AANSOEK OM LIDMAATSKAP : PUBLIEK (NIE-SUIDWES PERSONEEL)APPLICATION MEMBERSHIP: PUBLIC (NON – SUIDWES STAFF)

VAN / SURNAME: ___________________________________________________

NAAM / NAME: ___________________________________________________

IDENTITEITSNOMMER / ID NUMBER:

___________________________________

WOONADRES / RESIDENTIAL ADDRESS: ______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

TEL NR: ________________________________________________________

SEL NR / CELLPHONE NR: ________________________________________

E-POS / EMAIL: ___________________________________________________

OUDERDOM / AGE: ___________________

MEDIESEFONDS: _______________ LIDMAATSKAPNOMMER: ___________

FAMILIELEDE WAT OOK WIL AANSLUIT / FAMILY MEMBERS WHO ALSO WANT TO JOIN:

NAAM / NAME VERWANTSKAP / RELATION ID NOMMER / ID NUMBER

NB: Slegs persone 14 jaar en ouer word in die Gimnasium toegelaat / Only persons 14 years and older are allowed in the Gymnasium..

1

LIDMAATSKAPSFOOIE PER MAAND / MEMBERSHIP FEES PER MONTH:

AANTAL LEDE / NUMBER OF MEMBERS

KOSTE PER PERSOON PER MAAND / FEES PER PERSON PER MONTH

TOTAAL / TOTAL

R180 per persoon (gym)R180 per person (gym)

R

R120 per persoon (muurbal)R120 per person (squash)

R

TOTAAL / TOTAL RSluitkas / Locker Groot R40pm (bring eie slot)

Big locker R40 pm (bring your own lock

R

Klein R20pm (bring eie slot)Small R20pm (bring your own lock)

R

GROOT TOTAAL / GRAND TOTAL R

Lidmaatskapfooie is betaalbaar aan die begin van elke kalendermaand by die bank / elektronies / Membership fees are payable at the beginning of each month at the bank / electronically::BANKBESONDERHEDE / BANKING DETAILS:First National Bank Suidwes WerknemerwelstandsentrumTakkode: 240738 Rek nr / Account nr: 6237 3262 775Stuur bewys van betaling na / Send prove of payment to:Contact person: Marí van der ColfFaks / Fax: 018 581 1510, of E-pos / Email marivdc@suidwes.co.za

GIMNASIUMREËLS / GYMNASIUM RULES:

1. U moet in besit van u Gimnasium “clicker” wees om toegang tot die fasiliteite te verkry / You must have your membership clicker to access the facilities.

2. Misbruik van hierdie “clicker” sal lei tot die kansellering daarvan - sonder enige terugbetaling / Misuse of the membership clicker will lead to the cancellation of it – without any reimbursement.

3. Die gebruik van handdoeke asook die dra van seilskoene is verpligtend vir alle besoeke aan enige van die Gimnasium se fasiliteite, insluitend aërobiese klasse / The use of towels and wearing tekkies are required for all visits to any of the Gymnasium facilities, including aerobic classes.

4. Besoekers/gaste betaal R30 per dag / Visitors / guests pay R30 per day.

5. Die Welstandsentrum is oop / Wellness centre is open:Weeksdae / Weekdays: 05:00 en 20:00;Naweek / Weekends: 07:30 en 18:00.

2

Hiermee word bevestig dat / Hereby it confirms that:1. Ek, in geval van 'n ongeluk, besering of verlies van enige aard nie

Suidwes aanspreeklik sal hou nie / In case of an accident, injury of loss of any kind, I will not hold Suidwes responsible;

2. Indien 'n oefenprogram aanbeveel word, ek dit op eie risiko sal volg / If an exercise programme is recommended, I wil follow it at own risk;

3. Ek onderneem om my/ons te alle tye aan die algemene gimnasiumreëls te onderwerp / I agree to abide the general Gymnasium rules at all times;

4. Ek die voorwaardes van lidmaatskap verstaan en geen misbruik van die kaart sal maak nie, en dat die Gimnasium Reg Van Toegang Voorbehou / I understand the conditions of membership and will not misuse my membership and that the Gymnasium Right of Access Reserved;

5. Ek alle fasiliteite op eie risiko gebruik / I will use all the facilities at own risk.

__________________________ ___________________________

HANDTEKENING / SIGNATURE DATUM / DATE

Handig voltooide vorm in by / Hand in the form at: Mari vd Colf / ReceptionFaks / Fax: 018-581 1510Epos / Email: marivdc@suidwes.co.za

3

WELSTANDSENTRUM / WELLNESS CENTRELEEUDORINGSTAD

ALGEMENE INLIGTING / GENERAL INFORMATION:

Baie welkom by die Suidwes Werknemerwelstandsentrum. Neem asseblief kennis van die volgende / Welcome at the Suidwes Wellness Centre. Please take note of the following:

1. Uitleg / Plan (Deel van Suidwes Sentrale Kantoor, Leeudoringstad / Part of Suidwes Central Office, Leeudoringstad)

4

5

Voortrekkerstraat / Voortrekker Street

NG Kerk

Francis straat / Francis Street

Lockers

Kleedkamers &Storte / Rest rooms &

Showers

Ontvangs / Reception

Opwarmings-area / Warm-up

areaWelstand-

Lokaal / Wellness room

Gimnasium / Gymnasium

1.1. PARKERING / PARKING

Toegang tot die Welstandsentrum word beperk tot een ingang / Access tot the Wellness Centre is limited to one entry.

Parkering is beskikbaar langs die Welstandsentrum, Francisstraat / Parking is available next to the Wellness Centre, Francis street.

1.2. GIMNASIUM / GYMNASIUM:

Die Gimnasium is slegs vir gebruik van Welstandsentrumlede wat maandelikse lidmaatskapgelde betaal / The Gymnasium is only for members of the Wellness Centre which pay a monthly fee.

Geen persone jonger as 14-jaar word in die Gimnasium toegelaat nie / No persons under the age of 14 years are allowed in the gymnasium.

Die gebruik van handdoeke asook die dra van seilskoene is verpligtend vir alle besoeke aan enige van die Gimnasium se fasiliteite, insluitend aërobiese klasse / The use of towels and wearing tekkies are required for all visits to any of the Gymnasium facilities, including aerobic classes.

Die Gimnasium bied die volgende toerusting / The Gym offers the following equipment: 2x Treadmills 1x Upright cycle 6x Spinning cycles 1x Recumbent cycle 1x Elliptical trainer 1x Rower

6

Selectorised Machines: 1x Chest press 1x Lat pulldown 1x Arm curl 1x Leg extension 1x Lying leg curl 1x Standing calf 1x Shoulder press 1x Standing triceps pushdown Dumbells: 2kg, 4kg, 6kg, 8kg, 10kg, 12kg, 14kg, 16kg, 18kg, 20kg

TV skerm en klanksisteem / TV screen and sound system

1.1. KLEEDKAMERS / REST ROOMS

Dames / Ladies: 2x storte met deure, 1x toilet, 1x wasbak / 2 x showers, 1 x toilet, 1 x sink.

Mans / Men : 2x storte met deure, 1x toilet, 1x urinaal, 1x wasbak / 2 x showers, 1 x toilet, 1 x urinal, 1 x sink.

1.2. LOCKERS / TOESLUITKASTE

Lokaal met 20x sluitkaste / Room with 20 lockers Kragpunte vir haardroërs / plug for hair dryers Watersuiweraar / Water purifier

1.3. OPWARMINGSAREA / WARM UP AREA

Oop spasie vir opwarming met oefenbalk / Open space for warm-up with exercise bar

1.4. WELSTANDLOKAAL / WELL NESS ROOM

Oop ruimte vir aërobiese oefeninge / karate / boks / kunsklasse ens. / Open space for aerobics / karate / boxing / art classes etc.

TV skerm, DVD speler en klanksisteem / TV screen, DVD player and sound system.

1.5. MUURBAL / SQUASH:

Die muurbalbaan se sleutels kan, deur lede, by ontvangs van Suidwes Landbou Hoofkantoor uitgeteken word in `n register en ook terugbesorg word. / The squash court’s keys can be collected at the reception of Suidwes Landbou Head Office, where it will be written in a register.

2. LIDMAATSKAP / MEMBERSHIP

2.1. Lidmaatskap vir die Gimnasium / Membership to the Gymnasium:

Maandelikse Pakkette / Monthly Packages Buitelede (gym) / Members (gym): R180 pp/pm

7

Buitelede (muurbal) / Members (squash) R120 pp/pm Besoekers/gaste betaal R30 per dag / Visitors / guests pay R30

per day.Betaling van lidmaatskapsfooi / Payment of membership fees: Lidmaatskapsfooie is vooruitbetaalbaar / Membership fees are

payable in advance. Suidwespersoneel gee toestemming dat fooie maandeliks van

hul salaris verhaal word / Suidwes personnel consent that fees be deducted monthly from the salary.

Nie-Suidwes personeel betaal aan die begin van elke kalendermaand by die bank, of elektronies / Membership fees are payable at the beginning of each month at the bank / electronacally:

BANKBESONDERHEDE / BANKING DETAILS: First National Bank Suidwes

Werknemerwelstandsentrum Takkode: 240738 Rek nr / Account nr: 6237 3262 775 Stuur bewys van betaling na / Send prove of payment to:

Contact person: Marí van der Colf Faks / Fax: 018 581 1510, of E-pos / Email marivdc@suidwes.co.za

Suidwespersoneel gee toestemming dat fooie maandeliks van hul salaris verhaal word.

Nie-Suidwes personeel betaal aan die begin van elke kalendermaand by die bank, of elektronies:

BANKBESONDERHEDE / BANKING DETAILS:First National Bank Suidwes WerknemerwelstandsentrumTakkode: 240738Rek nr / Account nr: 6237 3262 775Stuur bewys van betaling na /Send prove of payment to: Marí van der ColfFaks / Fax: 018 581 1510, of E-pos / Email marivdc@suidwes.co.za

2.2. Lidmaatskap tot die klasse wat aangebied word in die welstandlokaal is addisioneel en word direk aan die instrukteur betaal / Membership of the classes offered in the Wellness Centre room are additional is paid directly to the instructor.

8

3. VRYWARINGSVORM / INDEMNITY FORM

Daar word van alle gebruikers van die Gimnasium verwag om ‘n vrywaringsvorm te voltooi / It is expected to all users of the Gymnasium to complete an indemnity form.

Slegs persone 14jaar en ouer word toegelaat in Gimnasium / Only persons 14 year and older are allowed in Gym

4. TOEGANGSBEHEER / ACCESS CONTROL

Soortgelyke toegangsbeheerstelsel as by die Sentrale Kantoor word gebruik. Sodra `n lidmaatskap aansoekvorm ontvang is, sal ‘n “bosluis” (”clicker”) uitgereik word wat slegs toegang verleen aan die betrokke lid. A similar access control system as the Central Office are used. Once a membership application received a clicker will be issued to the member.Misbruik van toegangsbeheer sal lei tot kansellering van lidmaatskapskontrak / Misuse of access control will lead to cancellation of membership contract.

5. OEFENTYE / PRACTICE TIMES

Weeksdae / Weekdays: 07:30 en 19:30;Naweek / Weekends: 07:30 en 18:00.

6. HUUR VAN SLUITKASTE / RENT OF LOCKERS

Sluitkaste kan gehuur word teen R20(klein)/R40(groot) per maand / Lockers kan be rent for R20 (small) and R40 (big) lockers per month.

7. WELSTANDLOKAAL / WELNESS ROOM

Die welstandlokaal gaan gebruik word vir aërobiese klasse, pilatusklasse, boks en karate, kunsklasse ens. / The Wellness room will be used for aerobic-, Pilates-, boxing-, karate-, and art classes etc.Die klasse sal geadverteer en bemark word met ‘n kontakpersoon en kontakbesonderhede / Classes will be advertised with a contact person and contact details.Klasfooie word addisioneel gehef tot die gimnasiumfooie en word aan die instrukteur betaal, waarna 50% van die fooie aan die Welstandsentrum terugbetaal word / Class fees are additionally charged to the gym fees and paid to the instructor, and 50% of the fees will be refunded to the Wellness Centre.

9