Aaron Beck a arătat cum reacţiile pacienţilor la diferite situaţii sunt modelate de convin¬gerile profunde. Aceste convingeri profunde ne fac vulnerabili la anumite tipuri de stress.Pentru a verifica dacă metoda lui se poate folosi şi de către alţi terapeuţi, Beck a întreprins un studiu intensiv la University of Pensylvania. A evaluat relativa eficacitate a terapiei cognitive şi a unui antidepresiv (clorhidrat de imipramină) în terapia a 41 de pacienţi cu depresie, trataţi în ambulatoriu. La sfârşitul studiului, terapia cognitivă s-a dovedit mai eficientă decât imipramina. Metodologia terapiei cognitive era specificată într-un manual de tratament de 100 de pagini, mai târziu publicat într-un volum. Terapeuţii erau supervizaţi săptămânal, sistematic, de către trei cli-nicieni experimentaţi. La sfârşitul tratamentului, amândouă grupurile arătau ameliorări semnificative statistic (p < 001) ale simptomatologiei depresive după propria apreciere, după aprecierea observatorilor şi a investigatorilor. Rata de răspuns pentru ambele tipuri de terapie depăşea răspunsul la pla¬cebo la pacienţii depresivi trataţi în ambulatoriu.Pacienţii supuşi terapiei cognitive prezentau, în proporţie de 78,9 %, remisiune completă sau o ameliorare importantă, în timp ce doar 20 % din-tre cei trataţi farmacologic prezentau un nivel similar al răspunsului tera-peutic. Ambele tratamente au obţinut o ameliorare substanţială a anxietăţii, atât în aprecierea subiectivă, cât şi în cuantificarea acestora cu ajutorul scalelor. Urmărirea, în continuare, a pacienţilor care terminaseră studiul a arătat că, deşi mulţi dintre ei aveau o evoluţie marcată de reapariţia inter¬mitentă a simptomatologiei, ambele grupuri arătau menţinerea beneficiilor terapeutice 12 luni de la încheierea acestuia. Totuşi, simptomatologia depresivă monitorizată de pacienţi era semnificativ mai scăzută pentru cei trataţi prin terapie cognitivă, decât pentru cei cu tratament farmacologic.În plus, în lotul tratat cu imipramină, rata cumulată a recăderilor era de două ori mai mare. Acesta a fost primul rezultat al unui studiu controlat care să demonstreze superioritatea oricărei intervenţii psihologice sau comportamentale asupra farmacoterapiei, în depresia moderată şi severă, la pacienţii trataţi în ambulatoriu. Un studiu efectuat mai târziu de grupul nostru compară efectele terapiei cognitive singure, în raport cu combinaţia terapie cognitivă-amitriptilină. Ambele grupuri au arătat o ameliorare clinică semnificativă şi substanţială. Şase luni mai târziu, această ameliorare se menţinea. Nu a fost obţinută nici o diferenţă semnificativă între cele două grupuri la terminarea tratamentului şi nici în această perioadă. Adăugarea amitriptilinei nu a crescut eficienţa terapiei cognitive. Keith Dobson (1989) a trecut în revistă rezultatele a 28 de studii controlate asupra depresiei uni¬polare. Au fost făcute 34 de comparaţii. Rezultatele la sfârşitul tratamen¬tului erau semnificativ mai bune cu terapia cognitivă, comparativ cu o listă întreagă ce includea tratamentul medicamentos, terapia comportamentală sau diverse psihoterapii.Alte aplicaţii ale terapiei cognitive au indicat utilitatea ei nu numai în depresie, ci şi în anxietatea generalizată, în tulburarea de panică, bulimia nervoasă şi în adicţiile la heroină. Studiile preliminare au demonstrat, de asemenea, eficienţa acestei abordări în tratamentul delirurilor la pacienţii cu schizofrenie cronică. În 1976, Beck şi-a pus întrebarea: „Poate o terapie atât de tânără să concureze giganţii din acest domeniu – psihanaliza şi terapia comportamentală?“. Se pare că cercetarea efectuată în ultimele patru decenii sprijină modelul cognitiv al depresiei şi, într-un grad din ce în ce mai înalt, modelul cognitiv al tulburărilor de panică, al tulburării anxioase gene¬ralizate, al tulburărilor alimentare şi al tulburărilor de adicţie. Studiile cli¬nice indică utilitatea terapiei cognitive într-o gamă largă de tulburări, în spe¬cial, în depresie, tulburări anxioase şi tulburări alimentare.Pentru aprecierea eficienţei terapiei cognitive asupra unei game mai largi de tulburări psihopatologice, sunt necesare alte studii sistematice. Apariţia manualelor de tratament care încorporează conceptualizări cogni-tive specifice şi strategii congruente pentru condiţii atât de

diferite cum sunt tulburările delirante şi cele adictive au construit deja temelia pentru aceste studii. Deşi Beck subliniază în încheiere că terapia cognitivă şi-a demonstrat capacitatea de a „zbura prin propriile forţe“, arată că totuşi rămâne de văzut cât de departe şi pentru câtă vreme.Conform modelului explicativ al depresiei, gândurile disfuncţionale îşi au originea în schemele cognitive negative (postulate disfuncţionale) timpurii dobândite în relaţiile semnificative din copilăria mică şi de mai târziu. Beck consideră că gândurile negative nu apar neapărat după instalarea depresiei, ci că ele, gândurile disfuncţionale, au o anumită prioritate temporală în psihogeneza depresiei, iar aceasta este rezultatul final al unor variabile complexe biologice, sociale, educaţionale etc. Modelul explicativ al depresiei propus de Beck este valabil şi pentru alte afecţiuni psihice în care cogniţiile interacţionează complex cu stările afective şi comportamentale.Figura 10.1. Modelul cognitiv al depresieiSe exersează cu grupa de studenţi, în echipe de câte doi, pentru identificarea, în cazuri personale, a legăturii dintre diverse simptome de tip depresiv şi gândurile automate asociate simptomelor. Se caută în trecut antecedentele probabile ale acestor gânduri automate. Pregătirea pacientului pentru terapia cognitivăÎn vederea iniţierii terapiei cognitive este necesar ca: (1) pacientul să înţeleagă natura tratamentului cognitiv şi motivul pentru care el este ales şi (2) pacientul să fie pregătit de către terapeut să facă faţă fluctuaţiilor nivelului depresiei de-a lungul tratamentului.

Depresia este una din cele mai frecvente tulburari emotionale.  Pentru ca depresia este atat de frecventa si poate debuta din diverse motive, s-au depus eforturi substantiale pentru determinerea cauzelor sale. Tristetea, pierderea setisfactiei in viata, gandurile negative si pierderea motivatiei sunt principalele simptome ale depresiei.

Exista numeroase abordari psihologice care au ca scop intelegerea tulburarilor afective, insa noi ne vom opri asupra perspectivei cognitive.Teoriile cognitive ale depresiei se concentreaza nu numai asupra ceea ce fac oamenii, ci si asupra modului in care acestia se vad pe sine si lumea.

Una din cele mai influiente teorii cognitive, elaborata de Aaron Beck, deriva din vasta sa experienta terapeutica avuta cu pacientii depresivi. Beck a fost uimit de felul in care acesti pecienti evalueaza evenimentele dintr-un punct de vedere negativ si autocritic.Apreciem si evaluam in mod constant ceea ce se intampla cu noi si ceea ce facem. Uneori suntem constienti de evaluarile noastre, dar alteori nu. Beck este de parere ca gandurile  negative ale indivizilor deprimati tind sa apara rapid si in mod automat, ca din reflex, si nu sunt subiectul unui control constient. Astfel de ganduri sunt urmate de emotii neplacute: tristete, disperare etc.Beck a clasificat gandurile negative ale indivizilor deprimati in trei categorii, pe care le-a denumit triada cognitiva: ganduri negative despre sine, despre experientele prezene si respre viitor. Gandurile negative despre sine constau in convingerea persoanei ce este fara valoare si

inadecvata. Orice nesansa prezenta este blamata pe baza acestor inadecvari si deficiente. Chiar si in situatii ambigue, unde exista mai multe expilcatii plauzibile ale faptului ca lucrurie au mers rau, persoana deprimata se va blama pe ea insasi. Viziunea negativa a viitorului este una lipsita de speranta. Persoana crede ca deficientele sale o vor impiedica sa-si imbunatateasca veodata situatia.Acelasi autor afirma ca schema negativa (“Sunt fara valoare”, “Nu pot sa fac nimic bine”, “Nu pot fi iubit”) este formata in timpul copilariei  sau adolescentei prin experiente de genul: pirderea unui parinte, respingerea sociala sau de catre semenii apropiati, critici aduse de parinti sau profesori sau o serie de alte evenimente. Aceste convingeri negative sunt activate ori de cate ori o situatie noua se aseamana, poate numai de departe, cu conditiile in care convingerile au fost invatate, rezultatul final fiind depresia.Indivizii deprimati fac erori sistematice de gandire (distorsiuni cognitive) care duc la perceptia eronata a realitatii intr-o modalitate care contribuie la o schema negativa a sinelui. Distorsiunile  cognitive care caracterizeaza persoanele deprimate sunt:

-suprageneralizarea consta in faptul ca se trage o concluzie generala pe baza unui singur eveniment ( un elev spune ca este nepriceput si prost daca ia o nota mica la o materie, chiar daca nivelul performantei lui este ridicat la celelalte materii);

-abstractia selectiva consta in concentrarea asupra unui detaliu nesemnificativ, ignorand trasaturile mult mai importante ale unei situatii ( seful lauda performanta ta profesionala si tu o interpretezi ca o critica usoara);

-amplificarea si generalizarea consta in amplificarea evenimentelor negative, nesemnificative si minimalizarea  celor pozitive, importante (dupa o negociere soldata cu succes, un individ gaseste masina putin zgariata si o considera ca pe o catastrofa, in timp ce , faptul ca a reusit la intalnire nu face sa-i creasca aprecierea de sine)

-personalizarea consta in asumarea incorecta a responsabilitatii pentru evenimentele negative din lume (daca ploaie strica  buna dispozitie unei persoane aflata pe terasa unui bar cu prietenii, el se va acuza mai degraba pe sine si nu ploaia);

-deductia arbitrara, care consta in tragerea unei concluzii cand exista putine dovezi pentru sustinerea ei ( un barbat trage concluzia, pe baza expresiei de tristete a sotiei, ca ea este dezamagita de el; daca ar fi verificat situatia, ar fi descoperit ca aceasta este trista din cauza imbolnavirii unei prietene).

In cazul depresiei, aceste distorsiuni sau erori de gandire confirma imaginea persoanei ca este nevrednica si ca este responsabila de  evenimente, situatii negative. Dar, aceste distorsiuni pot fi utilizate si de persoana care are o schema a sinelui pozitiva, pentru a-si supraevalua imaginea de sine.

Terapia cognitiva a depresiei incearca sa identifice si sa corecteze gandirea distorsionata a individului. Increderea  in propria abilitate de a exercita un control asupra evenimentelor negative poate creste rezistenta la depresie.

David A. Clark, PhD, este profesor de psihologie la Universitatea din New Brunswick, Canada, membru al Asociaţiei Canadiene de Psihologie, membru fondator al Academiei de Terapie, redactor asociat al revistei internaţionale de terapie cognitivă, International Journal of Cognitive Therapy Aaron T. Beck, MD, fondatorul terapiei cognitive, Profesor Emeritus de psihiatrie la Facultatea de Medicină a Universităţii din Pennsylvania, preşedintele Institutului Beck de Cercetare şi Terapie Cognitivă şi preşedinte de onoare al Academiei de Terapie Cognitivă.

Cartea de faţă - un manual de tratament complet şi detaliat pentru terapia cognitivă - oferă o prezentare reformulată, completă şi actualizată a modelului cognitiv al anxietăţii, astfel încât modelul să fie înţeles în contextul rezultatelor cercetării contemporane. Lucrarea are trei părţi. Partea I este alcătuită din patru capitole despre modelul cognitiv reformulat al anxietăţii şi despre nivelul său empiric. Capitolul 1 prezintă diferenţele dintre frică şi anxietate şi oferă o argumentare a alegerii perspectivei cognitiviste asupra anxietăţii. Capitolul 2 prezintă reformularea modelului cognitiv general al anxietăţii; sunt prezentate 12 ipoteze fundamentale ale modelului şi vasta cercetare empirică relevantă pentru aceste ipoteze este analizată critic în capitolele 3 şi 4.

Partea a II-a este alcătuită din trei capitole care explică modul în care sunt folosite elementele de bază ale terapiei cognitive pentru a diminua anxietatea. Capitolul 5 analizează mai multe măsurători standardizate ale simptomelor şi ale cogniţiei anxioase, care sunt utile pentru evaluarea pacientului şi a eficienţei tratamentului şi oferă o explicaţie detaliată pentru elaborarea unei formulări cognitive de caz în anxietate. Capitolele 6 şi 7 descriu pas cu pas procesul de implementare a unor strategii de intervenţie cognitivă şi comportamentală, în scopul reducerii simptomelor anxioase. Partea a III-a, este alcătuită din cinci capitole care prezintă adaptarea terapiei cognitive la anumite tulburări specifice: tulburarea de panică, fobia socială, tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea obsesiv-compulsivă şi tulburarea de stres posttraumatic. Fiecare capitol dedicat unei tulburări specifice prezintă un model cognitiv adaptat tulburării respective şi o analiză a cercetării empirice, orientată către ipotezele fundamentale ale fiecărui model. În plus, capitolele oferă conceptualizări de caz specifice tulburărilor respective, precum şi strategii de terapie cognitivă care vizează trăsături unice ale simptomelor fiecărei tulburări. În esenţă, Partea a III-a constă în cinci scurte manuale de tratament pentru tulburări complexe de anxietate.

CuprinsVolumul 1 Partea I. TEORIA COGNITIVĂ ŞI CERCETAREA ÎN DOMENIUL ANXIETĂŢII CAPITOLUL 1. Anxietatea. O afecţiune comună, dar multifaţetată CAPITOLUL 2. Modelul cognitiv al anxietăţii CAPITOLUL 3. Statutul empiric al modelului cognitiv al anxietăţii CAPITOLUL 4. Vulnerabilitatea la anxietate Partea II. TERAPIA COGNITIVĂ A ANXIETĂŢII: EVALUARE ŞI STRATEGII DE INTERVeNŢIE CAPITOLUL 5. Evaluare cognitivă şi formulare de caz CAPITOLUL 6. Intervenţii cognitive în anxietate CAPITOLUL 7. Intervenţii comportamentale: o perspectivă cognitivistă Volumul 2 Partea III. TEORIA COGNITIVĂ ŞI TRATAMENTUL TULBURĂRILOR DE ANXIETATE SPECIFICE CAPITOLUL 8. Terapia cognitivă a tulburării de panică CAPITOLUL 9. Terapia cognitivă a fobiei sociale CAPITOLUL 10. Terapia cognitivă a tulburării de anxietate generalizată CAPITOLUL 11. Terapia cognitivă a tulburării obsesiv-compulsive CAPITOLUL 12. Terapia cognitivă a tulburării de stres posttraumatic