1

Hematologic aspects of

systemic disease

2

สมาชิ�ก1 . น. ส ปราณี� อิ�นดา 5011100522 . น. ส ปร�ฉั�ตร เมฆจั�นทร� 5011100533 . น. ส ปร�ญญาพร คณีะแพง 5011100544 . น. ส ปวี�ณีา เทพวี�ลย์� 5011100555 . น. ส ผกามาศ มานพ 5011100576 . นาย์ พงศกร ไฝทอิง 501110058

ที่��ปรึ�กษา อที่��ปรึ�กษา อ..ปรึะสิ�ที่ธิ์�� ชนะรึ�ตน� และ อปรึะสิ�ที่ธิ์�� ชนะรึ�ตน� และ อ..ธิ์�ญญารึ�ตน� จอมแก�วธิ์�ญญารึ�ตน� จอมแก�ว

3

Systemic Diseases

ค$อิ โรคท�&ไม'ใชิ'โรคทางโลหิ�ตวี�ทย์า แต'เป*น โรคหิร$อิควีามผ�ดปกต�ขอิงระบบต'างๆในร'างกาย์

ซึ่/&งสามารถส'งผลหิร$อิแสดงอิาการทางโลหิ�ตวี�ทย์าได1

4

Hematologic aspects of systemic disease

การึเปล��ยนแปลงที่างโลหิ�ตว�ที่ยาได้�แก$

- RBC - WBC - Hemostasis

5

Systemic diseases

-Liver -Endocrine gland-Kidney -Connective tissue-Heart -Autoimmune-Lung -Infection-GI tract - etc.-Pancreas

6

Liver disease

7

Function of liver

ส�งเคราะหิ�โปรต�นเชิ'น albumin สร1างและเก2บสะสมและจั�ดการไขม�น จั�ดการและเก2บสะสมคาร�โบไฮเดรต สร1างและหิล�&งน45าด� ก4าจั�ดบ�ล�ร6บ�น และแอิมโมเน�ย์ ท4าลาย์พ�ษและสารเคม�ต'างๆ

8

Liver Diseases

Infection hepatitis Alcoholic hepatitis Drug induced hepatitis Lupus hepatitis Cancer liver

9

Anemia Aplastic anemia (AA),Pure red cell aplastic (PRSA) Hemolytic anemia Macrocytic anemia Erythrocytosis

Hematologic aspect in liver Diseases

10

Viral Hepatitis เป*นการอิ�กเสบขอิงเซึ่ลล�ต�บ เก�ดจัากการต�ด

เชิ$5อิไวีร�สต�บอิ�กเสบการอิ�กเสบจัะท4าใหิ1เซึ่ลล�ต�บตาย์ หิากเป*น

เร$5อิร�งจัะเก�ดพ�งผ$ด ต�บแข2ง และมะเร2งต�บได1

11

Types of viral Hepatitis

โดย์ส'วีนมากจัะเก�ดจัากการต�ดเชิ$5อิไวีร�สชิน�ดต'างๆ ด�งน�5ค$อิ Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis ชิน�ดท�&ไม'ใชิ' A ไม'ใชิ' B Hepatitis D Hepatitis E

12

Stages of viral hepatitis

รึะยะของการึต�ด้เช&'อสิามารึถแบ่$งได้�เป*น 2 กล+$ม

Replicative phase ชิ'วีงท�&เชิ$5อิไวีร�สย์�งแบ'งต�วีอิย์6' Integrative phase ชิ'วีงท�&เชิ$5อิไวีร�สเชิ$&อิมสารพ�นธุ9กรรมเข1าก�บ

โครโมโซึ่มขอิงเซึ่ลล�ท�&ต�ดเชิ$5อิ

13

เชิ$5อิไวีร�สต�บอิ�กเสบชิน�ดบ�เป*น non-cytopathic virus โดย์เชิ$5อิไวีร�ส

ไม'ท4าใหิ1เซึ่ลล�ต�บตาย์ แต'ผลจัากการท4าหิน1าท�&ขอิงระบบภู6ม�ค91มก�นท4า

ใหิ1เก�ดการท4าลาย์เซึ่ลล�ต�บท�&ต�ดเชิ$5อิ เก�ดต�บอิ�กเสบ

Hepatitis B

14

รึะยะของการึต�ด้เช&'อแบ่$งออกเป*น 4 รึะยะ Immune tolerance stage ระย์ะแรกขอิงการต�ดเชิ$5อิ เชิ$5อิแบ'งต�วีอิย์'างมาก Immune clearance stage ระย์ะท�&ม�การตอิบสนอิงทางภู6ม�ค91มก�น เพ$&อิท4าลาย์เซึ่ลล�ท�&ต�ดเชิ$5อิม�การท4าลาย์เซึ่ลล�ต�บจั4านวีนมากและเก�ดการอิ�กเสบ

Hepatitis B

15

Immune latent (integrasive) stage ระย์ะท�&การต�ดเชิ$5อิทางคล�น�กส�5นส9ดลง ร'างกาย์ท4าลาย์เซึ่ลล�ท�& ต�ดเชิ$5อิได1มาก เชิ$5อิไวีร�สหิย์9ดแบ'งต�วี Immune stage ระย์ะส9ดท1าย์ท�&ร 'างกาย์สามารถก4าจั�ดเชิ$5อิไวีร�สอิอิกไปได1หิมด เก�ดภู6ม�ค91มก�นต'อิการต�ดเชิ$5อิไวีร�สไม'ต�ดเชิ$5อิใหิม'อิ�ก

Stages of viral hepatitis

16

Clinical manifestation

ต�บ่อ�กเสิบ่เฉี�ยบ่พล�น อิ'อินเพล�ย์ เบ$&อิอิาหิาร เป*นไข1 ปวีดศ�รษะ ต�วีเหิล$อิง ตาเหิล$อิง จั9กแน'นใต1ชิาย์โครงขวีา ค�นตามต�วี อิ9จัจัาระส�ซึ่�ด

ป;สสาวีะม�ส�เข1ม

อาการึที่างคล�น�กแบ่$งเป*น 3 รึะยะ ค&อ

17

ต�บ่อ�กเสิบ่เรึ&'อรึ�ง ผ61ป<วีย์ส'วีนใหิญ'ไม'ม�อิาการ ตรวีจัพบโดย์บ�งเอิ�ญจัากการตรวีจัร'างกาย์ประจั4าป= โดย์พบควีามผ�ดปกต�ในการท4างานขอิงต�บ หิากม�การอิ�กเสบและการท4าลาย์เซึ่ลล�ต�บมาก ๆ จัะท4า

ใหิ1ต�บเส$&อิมสมรรถภูาพลง จันกลาย์เป*นต�บแข2งในท�&ส9ด

Clinical manifestation

18

ต�บ่แข/ง ผ61ป<วีย์ส'วีนใหิญ'ม�กเก�ดอิาการแทรกซึ่1อิน เชิ'น เท1าบวีม

ท1อิงบวีม อิาเจั�ย์นเป*นเล$อิด ล�กษณีะอิาการขอิงผ61ป<วีย์ท�&เป*นต�บแข2งค$อิ ผอิม ผ�วีแหิ1ง

ผมบาง ม�ล�กษณีะขาดสารอิาหิารร'วีมด1วีย์ ในระย์ะย์าวี

อิาจักลาย์เป*นมะเร2งต�บ

Clinical manifestation

19

Laboratory investigation

Complete Blood Count (CBC)

RBC indicies

Hb HctWhite blood cell countDifferential cell count , RBC morphology grading and platelet estimation

20

Laboratory investigation

Coagulation test

PT PTT TT

Special test Bleeding time

Platelet adhesion test

Aggregation test

21

การึเปล��ยนแปลงที่างเม/ด้เล&อด้แด้ง Hct ต4&า 40-66% พบ Normochromic normocytic anemia 25-44% พบ Anisocytosis , Poikiocytosis

ระย์ะแรกพบ Macrocytosis และอิาจัม�ล�กษณีะ bell-shape พบ target cell ร'วีมก�บ Acanthocytes

Laboratory investigation

22

การึเปล��ยนแปลงที่างเม/ด้เล&อด้ขาว Neutropenia

การึเปล��ยนแปลงที่างเกล/ด้เล&อด้ Thrombocytopenia

Quantitative Platelet defect

การึเปล��ยนแปลงของป0จจ�ยในการึแข/งต�วของเล&อด้

Prothrombin time => prolong

Dysfibrinogenemia

Laboratory investigation

23

Treatment ย์�งไม'ม�ย์าร�กษาโรคโดย์ตรง เป*นการร�กษาตามอิาการ การพ�กผ'อินเต2มท�&ในระย์ะแรกจัะท4าใหิ1อิ'อินเพล�ย์ลดลง งดการอิอิกก4าล�งกาย์ การท4างาน งดการด$&มส9รา ร�บประทานอิาหิารอิ'อิน ย์'อิย์ง'าย์ น45าผลไม1 หิล�กเล�&ย์งอิาหิารไขม�นส6งในระย์ะท�&ม�อิาการคล$&นไส1อิาเจั�ย์น ในราย์ท�&อิาการมากอิาจัใหิ1สารน45าเข1า เส1นเล$อิดด4า

24

Renal disease

25

Renal Diseases Glomerulus

Glomeruronephitis Renal failure Nephrotic syndrome

Tubular Acute tubular necrosis T ubular dysfunction Acute tubulointerstial nephritis Nephrolithiasis

26

Hematologic aspect in renal Diseases

การึเปล��ยนแปลงที่างเม/ด้เล&อด้แด้ง EPO : Anemia → Normochromic normocytic anemia Mechanical damage : Microangiopathie nemolytic anemia

(MAHA)Chronic renal disease : malnutrition

→ B12 & Folate → Megaloblastic anemia → Fe → Hypochromic microcytic anemiaUremia : Echinocyte , Burr cell ระย์ะแรกพบ Macrocytosis

27

Hematologic aspect in renal Diseases

Red Blood Cell (ต$อ)

Uremia : Erythrocyte membrane damage Echinocyte,

Burr cell

Malnutrition : B12 & Folate→Megaloblastic anemia

: Fe → Iron deficiency anemia

28

Hematologic aspect in Renal Diseases

Hemostasis Coagulation Fibrinogen degradation products (FDP) Urinary fibrinolytic activity

29

Hematologic aspect in Renal Diseases

Platelets Uremia

Uremic toxin : Aspirin - like release defect

: vWF → Platelet aggregation

FDP → block Platelet aggregation “Platelet dysfunction”

30

Clinical manifestation

Edema Hematuria Nocturia Hypertension Anemia Back pain

31

Laboratory investigation

CBC : Hb, Hct, WBC, Diff. count, RBC morphology and

platelet estimation MCV, MCH Platelet count PT, PTT Special test

- Bleeding time- Platelet adhesion test

- Aggregation test- Monochlonal antibody

32

Laboratory investigation

Normochromic normocytic anemia Reticulocyte count ( ส6ง , ต4&า , ปกต� ) Hb 5.5 – 12 g/dl Hct 17 – 35 % พบ Echinocyte ใน blood smear พบ schistocyte ในผ61ป<วีย์ท�&เป*นmicroangiopathic hemolysis ถ1าพบ spherocyte → ผ61ป<วีย์อิาจัเก�ดภูาวีะ splenism

33

Treatment

ใหิ1ย์าร�กษาตามอิาการ ควีบค9มปร�มาณีน45าด$&ม ลดปร�มาณีคาเฟอิ�น ล1างไต ผ'าต�ดเปล�&ย์นไต

34

Infection Systemic Diseases

35

Infection

-Bacteria เชิ'น Clostidium Pertussis-Fungi-Virus เชิ'น HIV,Hepatitis B,Dengue-Parasite เชิ'น Malaria

36

Dengue ค$อิ โรคไข1เล$อิดอิอิกท�&เก�ดจัากเชิ$5อิ dengue virus serotype DEN 1,2,3,4 โดย์ม�ย์9งลาย์ (Aedes aegypti ) เป*นพาหิะ

อ+บ่�ต�การึณ์� ประเทศไทย์พบการต�ดเชิ$5อิ 30.01% ป<วีย์ 29.93% เส�ย์ชิ�วี�ต 0.11%

37

การึต�ด้เช&'อ

38

39

Clinical manifestation

Asymptomatic Dengue infection

ต�ดเชิ$5อิ Dengue virus ท�&ไม'ม�อิาการ Undifferentiated Fever

ไข1 ผ$&นเล2กน1อิย์ ไม'สามารถแย์กก�บการต�ดเชิ$5อิ virus อิ$&นๆ ได1 (viral syndrome)

40

Febrile phase

Dengue Fever (DF) ปวีดศ�รษะ ปวีดกระด6ก และข1อิ(break-bone fever) ปวีดกล1ามเน$5อิ จั�บไข1หินาวีส�&นแบบ biphasic fever ม�ผ$&นแดงตามผ�วีหิน�ง ม�เล$อิดอิอิกเล2กน1อิย์ WBC count ต4&า

41

Toxic, shock and Hemorrhage phase

Dengue hemorrhagic Fever (DHF)

เล$อิดอิอิก ไข1ส6งเฉั�ย์บพล�น ต�บโต ระบบไหิลเวี�ย์นโลหิ�ตล1มเหิลวี Platelet count ต4&า

42

Dengue shock syndrome (DSS)

Hypovolumic Shock Hemoconcentration เส�ย์ชิ�วี�ต แต'หิากผ'านระย์ะน�5อิาการจัะด�ข/5นเอิง

Toxic, shock and Hemorrhage phase

43

44

ไข�สิ3งเฉี�ยบ่พล�นและสิ3งลอยต$อเน&�อง 2-7 ว�น

ม�อาการึเล&อด้ออก

ต�บ่โต

Shock

Clinical diagnosis

45

Stage / test

DF DHF/DSS

Tourniquet test

Positive ND

WBC count

Normal Normal / Increase (Neutropenia, Atypical lymphocyte)

Hb Normal IncreaseHct Normal Increase > 20 %Platelet count

Normal / Decrease

Decrease

PT/PTT/TT

Prolong Prolong

Laboratory

46

Serology test

-Serotyping for DEN

-Serum Complement

-Serum Histamine

47

การึว�น�จฉี�ยแยกโรึค Dengue fever ออกจากโรึคอ&�น

รึะยะแรึก Thrombocytopenia Hemoconcentration => Hct ส6ง

รึะยะหิล�ง Hemorrhage Pleural effusion Hypoproteinemia

48

Treatment Dengue Fever (DF)

Bed rest Antipyretic or sponging Analgesics and mild sedative for severe pain

Oral fluid and electrolyte therapy

Dengue hemorrhagic Fever (DHF)

คล1าย์ DF and Intravenous fluid therapy for volume replacement

49

TreatmentDengue shock syndrome (DSS)

คล1าย์ DF and DHF Sedatives Oxygen therapy

Blood transfusion FFP and Platelet transfusion may required

50

51

Reference- ประส�ทธุ�? ชินะร�ตน� และคณีะ, โลหิ�ตว�ที่ยา , หิจัก.เชิ�ย์งใหิม'โรงพ�มพ�แสงศ�ลป@ , 2550.- ถนอิมศร� ศร�ชิ�ย์ก9ลและคณีะ, ต4ารึาโลหิ�ตว�ที่ยา การึว�น�จฉี�ยและการึรึ�กษาโรึคเล&อด้ที่��พบ่บ่$อยในปรึะเที่ศไที่ย, ส4าน�กพ�มพ�กร9งเทพเวีชิสาร, 2529.- ส9รพล อิ�สรไกรศ�ล, การึเปล��ยนแปลงที่างโลหิ�ตว�ที่ยาก�บ่โรึครึะบ่บ่อ&�น, โครงการต4ารา-ศ�ร�ราชิ คณีะแพทย์ศาสตร�มหิาวี�ทย์าล�ย์มหิ�ดล, 2533.- ส�ร�ฤกษ� ทรงศ�วี�ไล, ต�บ่อ�กเสิบ่จากไวรึ�สิ, หิจัก.บางกอิกบลBอิก , 2543.- http://www.thaihealth.or.th/- http://www.medtechzone.com/knowledge/dengue.php - http://gotoknow.org/file/pampudit/IVF-DHF.doc-I: \www.phraehospital.go.thhedimages2.jp I: \classified.sanook.comitem4289102-I: \www.ranongthai.com%E0%B9%80%E0%B8%A7%E0%B9%8- http://www.ptat.thaigov.net/contents/PTAT_JOURNAL/V31N2/V31N2-NL.pdf