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Atti dell’incontroSistemi Sanitari Europei a confronto: la medicina generaleMilano, 3 novembre 2008

S A L U T EM A R Z O 2 0 0 9

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ABC… Salute è un’associazione culturale senza fini di lucro costituita nel 2002 con l’obiettivo di diffondere la cultura della salute come bene irrinunciabile a livello individuale e collettivo. L’associazione riunisce esperti delle diverse discipline della sanità, operatori della salute (medici, infermieri, farmacisti, tecnici…), che rappresentano diverse professionalità e competenze in gioco.Uno degli obiettivi di ABC… Salute è creare un forum aperto a tutti, nell’interesse esclusivo del malato: per questo organizza incontri di lavoro ed eventi culturali, per informare, con la competenza di tecnici della salute e della sanità, ma con una visione il più possibile disinteressata, che pone al centro l’uomo e le sue necessità. Scopo di questi incontri, a cui partecipano sempre esperti del settore, è evidenziare i problemi e le domande ancora senza risposta, trovare dei perché alle situazioni in atto, e soprattutto formulare ipotesi e proposte di soluzioni concrete che abbiano reali

possibilità di attuazione.

S A L U T E

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Gli interventi sono tratti dall’incontro “Sistemi Sanitari Europei a confronto: la medicina generale”, tenutosi presso il Circolo della Stampaa Milano il 3 novembre 2008 e coordinato dal professore Remo Arduini

4 La necessità di un confronto Maurizio Mauri presidente ABC... Salute

5 Due modelli, un’esigenza: razionalizzare i costi Remo Arduini Professore di Economia sanitaria, Università degli Studi, Milano

8 La sostenibilità dei sistemi sanitari: alcuni spunti di rifl essione Paolo De Santis Partner McKinsey & Company, Milano

11 La medicina generale in Europa: il caso spagnolo Maria del Pilar Fernandez del Rio Scuola di Igiene e Medicina preventiva, Università degli Studi, Milano

16 Peculiarità e necessità di valorizzazione della medicina generale italiana Fiorenzo Corti Responsabile Comunicazione FIMMG nazionale, Milano

18 L’associazionismo ha un sostegno concreto Luciano Bresciani Assessore alla Sanità, Regione Lombardia

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I sistemi sanitari, in tutto il mondo, stanno attraversando un periodo di forti trasformazioni. Tutti si ritrovano ad affrontare sfide comuni: i mutamenti demografici, l’aumento dei costi delle tecnologie mediche (siano essi i farmaci, le strumentazioni o la stessa formazione degli

operatori), la maggiore domanda di salute da parte dei cittadini. Sfide che costringono a ripensare in una nuova ottica le modalità di gestio-ne e di offerta dei servizi alla salute ad ogni livello di articolazione del sistema sanitario.

A cominciare dalla medicina generale o – come si preferiva chiamarla un tempo – di base. Questa non è semplicemente una tra le possibili modalità di offerta di servizi sanitari: essa rappresenta il basamento, il pilastro del sistema, per la sua posizione strategica tra tessuto sociale e mondo sanitario.

Una posizione divenuta ancora più importante negli ultimi anni, con l’ampliamento delle funzioni del medico di famiglia che, oltre all’attenzione alla medicina “curativa”, deve oggi impegnarsi nella promozione della salute preventiva e dell’educazione sanitaria.

Molti Paesi hanno saputo rispondere all’esigenza di cambiamento, riuscendo spesso a mettere realmente il cittadino al centro del Sistema Salute. L’Italia, invece, nonostante lunghi

dibattiti, non ha ancora trovato soluzioni concrete al problema. Ecco allora perché cercare, innanzitutto, di conoscere e poi valutare

criticamente le soluzioni che hanno adottato i nostri vicini diviene un’esigenza di primaria importanza per pensare a una riforma efficace del Sistema Salute in Italia.

E fornire informazioni, riflessioni e proposte ai decisori – che non sempre hanno tutti gli strumenti necessari per adottare policy corrette – diviene un elemento essenziale per migliorare

l’offerta di servizi per la salute nel nostro Paese, nell’interesse, innanzitutto, dei cittadini, ma anche del sistema sanitario e di quello sociale in generale.

M A U R I Z I O M A U R I PRESIDENTE ABC... SALUTEM A U R I Z I O M A U R I PRESIDENTE ABC... SALUTE

La necessitàdi un confronto

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A trent’anni dall’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale in Italia e dalla storica dichia-

razione di Alma Ata sull’assisten-za sanitaria primaria, tutti i siste-mi sanitari europei sono di fronte a sfi de epocali che li costringono a un radicale processo di riorga-nizzazione.

Qualunque sia il modello di assistenza e di fi nanziamento che li caratterizza, l’aumento dei costi si presenta come una minaccia in grado di minare la capacità del sistema di garantire il diritto alla salute dei cittadini.

La nostra analisi ha preso in considerazio-ne sei Paesi: la Francia, la Germania, la Dani-marca, l’Italia, la Gran Bretagna e la Spagna. Partite tutte da una forma di assistenza comu-ne di tipo bismarckiano, le diverse nazioni si sono successivamente evolute verso modelli diversi. Francia e Germania – seppur con qualche successiva modifi ca – sono rimaste fedeli al modello originale caratterizzato dal fi nanziamento attraverso premi assicurativi o contributi sociali e da un accesso diretto all’assistenza di base e specialistica. Gli altri, tra cui l’Italia, si sono spostati verso sistemi di tipo beveridgiano, dal nome di William Hen-ry Beveridge, l’economista inglese che negli anni quaranta propose un piano di radicale

R E M O A R D U I N I PROFESSORE DI ECONOMIA SANITARIA, UNIVERSITÀ DEGLI STUDI, MILANO

Due modelli, un’esigenza: razionalizzare i costi

Assistenzaspecialistica

Assistenzadi base

Altatecnologia,

ospedali

Assistenza di base,medici di famiglia

• Finanziamento da premi assicurativi

• Non rigorosa suddivisione geografi ca

• Minor infl uenza statale (casse-fornitori)

• Accesso parallelo ad assistenza di base e specialistica

• Diffi cile controllo della spesa

• Finanziamento pubblico

• Rigorosa suddivisione geografi ca

• Forte infl uenza dello Stato

• Gatekeeping (medico di famiglia)

• Maggiore controllo della spesa

Modelli sanitari a confronto

SSH, Social Security Health Care System

ASSICURAZIONE SOCIALE

NHS, National Health Service

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Fonte: Van der Zee, J. and M.W. Kroneman, Bismarck or Beveridge: a beauty contest between dinosaurs. BMC Health Serv Res, 2007; 7: 94

S A L U T E

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trasformazione dell’assistenza sociale bri-tannica che prevedeva, tra gli altri interventi, l’assistenza sanitaria gratuita.

Questo modello prevede la presenza di un servizio sanitario nazionale, è finanziato attraverso l’erario, è sottoposto a una forte influenza statale e contempla la presenza di una figura fondamentale: il medico di fami-glia o medico di base, che in una sintetica terminologia, svolge un ruolo di gatekeeping cioè di porta di accesso al sistema.

Benché molto diversi, entrambi i modelli stanno attraversando una fase di sofferenza. Utilizzando l’indicatore principe in queste tipologie di analisi, cioè il rapporto tra spesa sanitaria e Prodotto interno lordo (PIL) del Paese, è facile notare come l’impatto delle spese relative alla salute sia in crescita in tutti i sei Paesi presi in considerazione; salvo un lieve rallentamento subito negli ultimi anni a seguito di riforme.

Spesa sanitaria in Europa (% sul PIL)

8,39,49,5

9,611,2

11,1

10,310,710,6

8,18,99,0

7,28,38,4

7,28,28,4

Danimarca

Francia

Germania

Italia

Spagna

Regno Unito

Nel 2006 in Gran Bretagna la spesa sanita-ria assorbiva l’8,4% del PIL, così come in Spa-gna; la percentuale era poi del 9 in Italia, del 9,5 in Danimarca per arrivare al 10,6 e all’11,1 rispettivamente in Germania e Francia. Quote mai toccate in precedenza. E in cui un peso notevole è rappresentato dalla spesa pubbli-ca, quindi quella a carico della collettività.

La Gran Bretagna (con l’87,1% di spesa pubblica sulla spesa sanitaria totale) è il Pae-se in cui questa componente è maggiore, la Spagna quella con i livelli inferiori (71,4%). L’Italia, con il 76%, si colloca a metà in questa particolare graduatoria.

Approfondendo ulteriormente l’analisi comparativa tenendo conto dei due modelli di organizzazione del sistema sanitario, sono quelli bismarckiani a mostrarsi in maggiore sofferenza: la spesa sanitaria totale rispetto al PIL in Francia è di poco superiore all’11% e, di questa, circa l’80% è rappresentata da spesa pubblica. In Germania la spesa totale rappresenta il 10,7% con una presenza pub-blica di circa il 77%.

Leggermente più basso l’impatto nei Paesi a modello beveridgiano: in Gran Bretagna la spesa pubblica raggiunge l’87,1%, in Da-nimarca l’84%, in Italia il 76,6%, in Spagna il 71%. Con questo valore, la Spagna – che è uno dei Paesi in cui la percentuale della spesa sanitaria rispetto al PIL è tra le più basse – è il Paese che presenta la minore esposizione pubblica.

Quello della spesa sanitaria, e soprattutto

2000

2005

2006

Fonte: Health expenditure in OECD countries, 2000 to 2006. OECD Health Data 2008

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l’incidenza della spesa pubblica, è la questio-ne che unifica le politiche sanitarie in Europa. Obiettivo comune: il contenimento dei costi. Dal 2000 in poi tutti i Paesi hanno affrontato l’argomento della sostenibilità della spesa sa-nitaria. E le misure adottate, pur nella varietà dei diversi sistemi, sono molto simili: • contenimento della domanda;• contenimento della spesa farmaceutica;• deospedalizzazione a favore dell’eroga-

zione del servizio presso il domicilio del paziente o gli ambulatori.Quest’ultimo intervento si inserisce in un

L’organizzazione dei servizi sanitari in Europa

Paesi Competenze sanitarie Trasferimento competenze Articolazione sul territorio

FranciaCentrale (Regioni, dipartmenti)

Riforma Juppé 1996Agence Régionale de l’Hospitalisation, Union Régionales des Caisses d’Assurance maladie, Unions Régionales des medicins libéraux

Germania Länder Sempre federalistaAssociazioni e organizzazioni regionali di medici e ospedali, Casse di malattia

Danimarca Province/Contee 1970 Direttamente Contee/Comuni

Italia Regioni 2001, titolo V Azienda Sanitaria Locale/Azienda Ospedaliera

Spagna Comunità autonome 1981-2002 Area basica di salute

Gran Bretagna Centrale, Trust 1991, internal market NHS Strategic Health Authorities (SHAs)

processo più ampio di regionalizzazione dei servizi sanitari. Ovunque il processo decisio-nale sta subendo un marcato spostamento verso l’utente. Al contempo, maggiore atten-zione è stata posta sul momento organizzativo nell’erogazione del servizio sanitario (come le forme di cooperazione tra medici di base) e si sono avviate importanti sperimentazioni nel campo del controllo della spesa attraverso l’imposizione di tetti o di budget.

Tutte misure già realizzate con successo in numerosi Paesi e che adesso, finalmente, affiorano nel dibattito anche in Italia.

Composizione della spesa sanitaria in Europa (% sul PIL)

Fran

cia

Germ

ania

Dani

mar

ca

Italia

Spag

na

Regn

o Un

ito

OCSE

2,32,4

2,02,0 2,4 2,41,1

8,9 8,1 7,6 6,9 6,0 7,3 6,5

Spesa pubblica per la salute (% sul PIL)

Spesa privata per la salute (% sul PIL)

Fonte: OECD Health Data 2008

S A L U T E

Fonte: Healthcare systems in transition (Hit) profile

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I sistemi sanitari sono organizza-zioni complesse che si prefiggo-no di garantire ai cittadini un ser-

vizio di qualità e accesso adegua-ti, per proteggerli dal rischio di im-poverimento causato da spese sa-nitarie rilevanti (sostenibilità mi-croeconomica), in un contesto di equilibrio intertemporale tra costi e ricavi (sostenibilità macroecono-mica).

L’organizzazione dei sistemi sanitari, in ter-mini di governance, modalità di erogazione dei servizi e ruolo dei diversi stakeholder, è funzio-nale al perseguimento di questi obiettivi. L’inte-razione tra obiettivi e organizzazione determi-na la performance complessiva di un sistema.

Nei paesi sviluppati, la correlazione tra qua-lità del servizio sanitario e spesa sanitaria è bassa. Per fare un esempio, Singapore e gli Stati Uniti hanno la stessa aspettativa di vita media alla nascita, ma mentre il primo spen-de poco più di 1.000 dollari l’anno pro capite, il secondo ne spende quasi 6.500. Il che signifi-ca che esistono margini considerevoli per mi-gliorare la qualità a parità di spesa1.

Peraltro, la crescente spesa sanitaria sem-bra porre a rischio sia la sostenibilità ma-croeconomica sia quella microeconomica.

Da un punto di vista macroeconomico, ne-gli ultimi decenni la spesa sanitaria dei Paesi OCSE è cresciuta mediamente più del PIL di 1-2 punti percentuali l’anno. Secondo uno stu-dio McKinsey, ai tassi attuali, nel 2050 la Fran-cia spenderà in sanità circa il 20 per cento del PIL, la Germania il 19 per cento, l’Italia il 16 per cento – livelli non facilmente sostenibili. I costi elevati ostacolano la competitività del sistema paese: già oggi, negli Stati Uniti la componen-te più significativa del costo di produzione di un’automobile è l’assicurazione sanitaria dei dipendenti dell’azienda che la produce.

Da un punto di vista microeconomico, negli Stati Uniti gli “shock sanitari” – ovvero quel-le situazioni che determinano la necessità di sostenere una spesa sanitaria molto rilevan-te rispetto alle capacità di reddito di una fami-glia – rappresentano la seconda causa di im-poverimento. In Italia, uno studio del CEIS ri-porta che il 5,7 per cento delle famiglie appar-tenenti al quintile più basso di consumo e il 2 per cento di tutte le famiglie sostiene una spe-sa sanitaria superiore al 40 per cento del pro-prio reddito, con effetti catastrofici sul bilan-cio familiare2 .

Al fine di comprendere le azioni da avvia-re, è opportuno analizzare le determinanti del-la spesa sanitaria che possono essere ricercate nei fattori della domanda e dell’offerta.

Dal lato della domanda, la spesa sanitaria è correlata positivamente al reddito, è influen-zata da fattori socio-culturali e cresce con l’in-vecchiamento della popolazione, anche se me-

P A O L O D E S A N T I S PARTNER MCKINSEY & COMPANY, MILANO

La sostenibilità dei sistemi sanitari: alcunispunti di riflessione

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Riforme nella regolamentazione di mercato.Di seguito ci soffermeremo su due delle mi-

sure evidenziate, una dal lato dell’offerta e una dal lato della domanda, che assumono partico-lare rilievo alla luce delle sfide del sistema sa-nitario italiano.

Promozione di livelli di servizio con qualità e costi adeguati

Le misure che si possono adottare dal lato dell’offerta sono le più efficaci nel contenere la spesa, poiché la influenzano direttamente. In particolare, riteniamo che il raggiungimento di livelli di servizio con qualità e costi adegua-ti passi attraverso la realizzazione di percor-si assistenziali integrati, dalla sanità di base a quella post-ospedaliera, integrando sia la par-te sanitaria sia quella sociale. In questo modo, è possibile ridurre l’inappropriatezza (di gran lunga la maggiore delle fonti di inefficienza) e fornire le basi per ridisegnare la rete di offerta, riducendo in modo sostenibile la base di costo di un buon numero di Regioni.

Un percorso assistenziale integrato pone il paziente al centro dell’intera filiera socio-sa-nitaria e richiede il coordinamento della par-te clinica, informativa e organizzativa, con l’obiettivo di assicurare continuità di cura, ap-plicare protocolli di cura evidence based, ri-durre le duplicazioni e affiancare il pazien-te nella sua “navigazione”attraverso il siste-ma sanitario4.

Molti Paesi (quali Canada, Svezia, Germa-nia o Inghilterra) stanno puntando sulla rea-lizzazione e la condivisione di percorsi clinici dedicati per pazienti affetti da specifiche pato-logie, a cominciare da ictus, infarto al miocar-dio, diabete e alcuni tipi di tumore, che rappre-sentano i due terzi della spesa complessiva. Ta-li percorsi consentono di aumentare il livello di servizio e di intervenire in modo struttura-le sulla rete di offerta. Infatti, è oramai prova-to che per alcune patologie (come per esempio l’infarto del miocardio, alcune forme di cancro o l’aneurisma cerebrale) i dati relativi alla qua-lità clinica sono strettamente correlati ai volu-mi delle prestazioni erogate in una struttura; i costi delle diverse strutture hanno elevata va-riabilità a parità di severità dei casi trattati; e

S A L U T E

no di quanto comunemente si ritenga. Que-st’ultimo fattore spiega infatti solo il 10-30 per cento degli incrementi di spesa, poiché a livel-lo aggregato il processo di invecchiamento di una popolazione è lento, sebbene a livello indi-viduale la spesa sanitaria cresca rapidamente, in particolar modo negli ultimi anni di vita.

Dal lato dell’offerta, i fattori che influenza-no maggiormente la spesa sanitaria sono la disponibilità di servizi sanitari e l’innovazione tecnologica3. In un sistema in cui il paziente non sostiene completamente il costo del servi-zio di cui usufruisce – e ne valuta con difficoltà la qualità – l’offerta di prestazioni tende ad ali-mentare la domanda, facendo lievitare conse-guentemente la spesa. L’introduzione di inno-vazioni tecnologiche sta contribuendo in mo-do decisivo a trasformare la medicina da cura dei sintomi a cura delle cause delle malattie e a potenziamento delle funzioni corporee (mo-torie, mnemoniche, ecc.), contribuendo ad au-mentare le aspettative dei cittadini-pazienti e quindi la domanda di servizi sanitari.

Nel tentativo di risolvere questa difficile equazione, molti Paesi cercano di adottare mi-sure dal lato dell’offerta, dal lato della doman-da e dal lato della regolamentazione di merca-to che, preservando qualità e accesso, miglio-rino la sostenibilità del sistema. Riteniamo che alcune di queste misure rappresentino un vali-do spunto di riflessione anche per l’Italia.

Sulla base di diversi studi condotti da McKinsey in tutto il mondo in tema di riforme sanitarie, abbiamo elaborato un modello di ri-ferimento per comprenderle più a fondo.

Riforme dal lato dell’offerta. A questo grup-po appartengono: il miglioramento delle ca-pacità di servizio in termini di risorse uma-ne (medici, infermieri, ecc.), tecnologiche e di struttura, nonché la promozione di livelli di servizio con qualità e costi adeguati.

Riforme dal lato della domanda. Sono qui compresi: l’investimento in prevenzione, il cui obiettivo è non solo ridurre la domanda di sa-nità, ma anche ottenere migliori risultati a co-sti minori; l’adozione di meccanismi di finanzia-mento sostenibili, magari aumentando la com-partecipazione individuale e/o ridefinendo il li-vello di copertura; la promozione di comporta-menti consapevoli da parte dei pazienti.

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i protocolli applicati e i risultati clinici sono spesso sensibilmente differenti, persino all’in-terno di una stessa struttura e a parità di seve-rità dei casi trattati.

Promozione di comportamenti consapevoli da parte dei pazienti

Promuovere comportamenti consapevo-li da parte dei pazienti richiede che questi di-spongano di adeguata informazione, non so-lo sulle terapie a cui si sottopongono, ma an-che sulla qualità del sistema a cui appartengo-no, sulle strutture in cui ricevono i trattamen-ti terapeutici e sull’esperienza del personale a cui decidono di affidarsi. Riteniamo che que-sta trasparenza possa orientare i pazienti ver-so le migliori strutture e possa progressiva-mente marginalizzare le peggiori.

Da molte analisi risulta che la trasparenza sui risultati clinici, sia tra medici all’interno di una stessa struttura sia nei confronti dei pa-zienti, contribuisce a migliorare nel tempo la qualità clinica. In Paesi come Danimarca, Nor-vegia, Germania, Gran Bretagna e Stati Uniti, la diffusione di informazioni sulla performance delle strutture che forniscono servizi sanitari è in forte crescita. In questi Paesi, per esem-pio accedendo a Internet, i cittadini possono liberamente consultare i dati relativi alla qua-lità clinica (come i tassi di mortalità normaliz-zati in base alla severità dei casi trattati), quel-li relativi alle liste di attesa, nonché quelli ri-feriti all’esperienza del personale medico. La Germania ha recentemente reso obbligato-ria per legge la pubblicazione di un rapporto con gli indicatori di qualità per ogni ospeda-le. Il sistema italiano è invece particolarmen-te opaco sul livello di qualità delle strutture5. Questo è uno dei principali motivi per cui l’Italia si colloca all’ottavo posto tra 15 Paesi europei relativamente all’indicatore “Patient Rights and Information”, nel rapporto Euro Health Consumer Index del 2007 redatto da Health Consumer Powerhouse.

In un contesto di libera scelta da parte dei cittadini, informazione e scelta si rafforzano a vicenda. Maggiore è l’informazione disponibi-le, migliore è la capacità di scelta; maggiore è la possibilità di scelta, maggiore è la ricerca di

informazione. L’obiettivo dichiarato dei Paesi sopra citati, nell’introdurre tali misure, è mi-gliorare qualità e costi attraverso una mag-giore consapevolezza dei pazienti nei confron-ti delle loro scelte sanitarie.

Per generare risparmi veri, in un sistema a finanziamento pubblico questa misura richiede di ridurre i finanziamenti espliciti (come le ta-riffe) o impliciti (come le ricapitalizzazioni) ai si-stemi sanitari e alle strutture peggiori, arrivan-do anche alla chiusura delle unità con una per-formance insufficiente. In questo senso, ritenia-mo che il tema della concorrenza vada affron-tato non tanto nell’ottica della contrapposizio-ne tra pubblico e privato, quanto piuttosto in quella tra strutture con performance soddisfa-centi rispetto a strutture con performance non soddisfacenti.

In sintesi, la realizzazione di percorsi assi-stenziali integrati, accompagnata alla traspa-renza di informazione sanitaria ai cittadini e alla conseguente rimodulazione dei fondi, può con-tribuire a generare risparmi veri e sostenibili e, al contempo, ad aumentare l’appropriatezza in-crementando la qualità complessiva.

1 Al riguardo, sono state condotte numerose analisi, qua-li per esempio lo studio di K. Baicker, A. Chandra, “Me-dicare spending, the physician workforce, and benefi-ciaries’ quality of care”, Health Affairs online, 2004, in cui è illustrata la correlazione negativa tra qualità e spesa sanitaria per paziente negli Stati Uniti d’America.2 Rapporto CEIS Sanità 2008.3 Abbiamo stimato come in Francia e in Giappone la tecnologia sia il primo fattore esplicativo della cresci-ta della spesa sanitaria, circa due volte più elevato del-l’invecchiamento della popolazione e molto superiore della crescita del PIL.4 È importante notare come in assenza di percorsi con-divisi le valutazioni di appropriatezza siano particolar-mente difficili, in quanto si possono basare solo su da-ti di consumo e i medici in genere invocano la loro in-dipendenza e le specificità dei pazienti. 5 In questo senso è incoraggiante l’esperienza della To-scana, che pubblica su Internet dati sulla performance del proprio sistema sanitario regionale.

11

La medicina generale in Euro-pa si è evoluta nel corso della sua storia in due direzioni:

una fondata sull’assicurazione sociale, l’altra sul servizio sanita-rio nazionale. Questa differenza strutturale ha comportato note-voli conseguenze sia nelle moda-lità con cui il cittadino fruisce dei servizi sanitari, sia nel rapporto tra operatori e sistema sanitario, sia, infine, nella prassi di lavoro dei professionisti della salute.

Una prima fondamentale differenza risiede nelle modalità di accesso al sistema da parte dei pazienti: nei Paesi fondati sull’assicura-zione sociale (Francia e Germania) i malati possono rivolgersi, in prima battuta, sia al medico di famiglia che agli specialisti. Ciò non avviene nei Paesi che hanno un servizio sanitario nazionale, dove il medico di famiglia assume la funzione di gatekeeping, di filtro all’accesso del sistema. È a lui infatti che il malato dovrà rivolgersi prima di poter fruire di prestazioni specialistiche.

Il pagamento del servizio al momento del-l’utilizzo è un altro elemento che distingue i due sistemi. Seppur regolamentato in modi

diversi, in Francia e Germania, il paziente paga la prestazione offerta dal medico a cui si rivolge. Al contrario, ciò non accade negli altri Paesi, salvo in Danimarca, dove esiste una modalità di offerta dei servizi sanitari definita Group 2: i pazienti che vi aderiscono pagano parte della prestazione, ma godono della libertà di rivolgersi a qualsiasi medico.

Spostandosi sul versante del rapporto contrattuale del medico con il servizio sani-tario, i dottori sono inquadrati come liberi professionisti che stipulano un contratto con il servizio sanitario o con le casse malattia in tutti i Paesi, tranne in Spagna, dove sono dipendenti del servizio sanitario.

Differenze più marcate si riscontrano inve-ce sulle modalità di retribuzione dei medici: questi godono di una retribuzione fee for service in Francia e Germania (i Paesi che spendono di più), dove le tariffe standard sono negoziate con le casse malattia e i me-dici sono pagati in funzione delle prestazioni erogate. In Danimarca, i due terzi dei medici hanno un rapporto di pagamento fee for service, ma un terzo di essi percepisce paga-menti a quota capitaria. Esattamente come avviene in Italia e in Gran Bretagna, dove il medico ha diritto a un compenso forfettario per ognuno dei suoi pazienti. Diverso il caso della Spagna, dove i dottori percepiscono un salario, su cui però incide una percentuale del 15 per cento in funzione della quota ca-pitaria.

Infine, un’ulteriore differenza è rappre-

S A L U T E

M A R I A D E L P I L A R F E R N A N D E Z D E L R I OSCUOLA DI IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA, UNIVERSITÀ DEGLI STUDI, MILANO

La medicina generalein Europa: il caso spagnolo

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sentata dalle modalità di lavoro dei medici di medicina generale: in Germania e in Italia la quasi totalità lavora da solo, così come in Francia, dove però un terzo svolge la propria attività in gruppo. In Danimarca, i due terzi lavorano in gruppo. In Gran Bretagna lo fa, invece, la quasi totalità dei medici. Ancora una volta è peculiare il caso della Spagna, dove l’erogazione del servizio viene effet-tuata da gruppi multidisciplinari composti da medici, infermieri, amministrativi e altri professionisti.

Caratteristiche della medicina generale in sei Paesi europei

Si tratta di differenze notevoli che stuzzi-cano una domanda: è possibile discernere quale dei due modelli sia il migliore? O me-glio, le differenze strutturali tra i due sistemi si ripercuotono sulla qualità dell’offerta e la soddisfazione dei cittadini? Diverse indagini hanno cercato di rispondere a questo quesito attraverso il confronto di diversi indicatori.

Dall’analisi, tuttavia, non è emersa alcuna differenza qualitativa rilevante, salvo una

Figura 1. Andamento della spesa sanitaria pro capite in 6 Paesi europei.Fonte: OECD Health Data File 2006

Caratteristiche della Medicina generale in sei Paesi europei

Paesi secondo maggiore spesa sanitaria (tot % sul PIL)

Gatekeeping Pagamento al punto di utilizzo

Contratto Modalità lavoro Pagamento

Francia No Sì AutonomoDa soli

(1/3 di gruppo)Fee for services

Germania No Sì Autonomo Da soli Fee for services

DanimarcaSì No

(Sì: Group 2)Autonomo 1/3 da soli

(2/3 di gruppo)Fee for services

(e 1/3 quota capitaria)

Italia Sì No Autonomo Da soli Quota capitaria

Regno Unito Sì No Autonomo Di gruppoQuota capitaria

(fee for services, incentivi)

Spagna Sì No AutonomoGruppi

multidisciplinariSalario (15% quota capitaria,

incentivi)

Francia

Spagna 1985

Germania

media SSH

Danimarca

Italia 1978-2003

Spagna 1986-2003

Regno Unito

media NHS

5000

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

13 S A L U T E

crescita della spesa lievemente superiore nei sistemi basati sull’assicurazione sociale, che viene però accompagnata da una maggiore soddisfazione dei cittadini (figure 1 e 2).

Il dato sulla soddisfazione è stato approfon-ditamente indagato anche nell’Eurobarome-tro 2007 che ha registrato come la qualità del medico di famiglia sia percepita come buona in tutti i Paesi analizzati. Dati positivi anche per quanto concerne la facilità di accesso al medico di famiglia e la qualità degli ospedali: la Spagna, nonostante sia un sistema sanitario nazionale, resta nei primi tre posti (fig. 3).

Spagna: un sistema ad alta soddisfazioneLa peculiare articolazione della medicina

generale in Spagna è il frutto di numerosi aggiustamenti subiti dal sistema. Fin dall’ini-zio, essa si è caratterizzata come Communi-ty-oriented Primary Care, medicina primaria orientata alla comunità. Una forma di medici-na, dunque, che mira non soltanto alla salute del singolo individuo, ma anche a quella della famiglia e della comunità più in generale.

Fin dal 1978, le autorità hanno ricono-sciuto il valore di questa funzione, istituendo scuole di specializzazione in medicina di fa-miglia e di comunità (l’equivalente spagnolo della medicina generale). Nel 1982 vengono create le strutture basiche di salute, strutture finalizzate alla formazione e all’erogazione dei servizi in team multidisciplinari compo-sti oltre che dai medici, anche da infermieri e amministrativi. Nel 1985 si ufficializza il

Figura 3. Soddisfazione per diversi indicatori.Fonte: Special Eurobarometer 283 “Health and Long-Term Care” 2007

Figura 2. Soddisfazione per il sistema sanitario.Fonte: Eurobarometer 44.3 (1996), 49 (1998), e 52.1 (1999)

Francia 93Danimarca 91Spagna 89Germania, UK 88

media UE 84

Italia 77

Spagna,Germania 94Francia 93

media UE 88UK 86

Italia 83Danimarca 82

Danimarca 85Francia 83Spagna 82Germania 79UK 77

media UE 71

Italia 63

0

100

Qualitàdel medico di famiglia

Facilitàdi accesso al medico di famiglia

Qualità degli ospedali

Francia

Germania

media SSH

Danimarca

Italia

Spagna

Regno Unito

media NHS

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0%

1996

1998

1999

14

primo programma formativo per medici di medicina generale e l’anno seguente anche l’Europa raccomanda una formazione post-laurea di almeno due anni per l’esercizio della professione. Ad oggi in Spagna la formazione dura quattro anni ed è un titolo posseduto da praticamente la totalità dei medici di famiglia che operano nel Paese.

Altro elemento caratterizzante della me-dicina di famiglia spagnola è l’articolazione territoriale. La Spagna è divisa in Comunità au-tonome: sono esse le titolari delle competenze in materia sanitaria. Ogni Comunità autono-ma suddivide il proprio territorio nelle Aree di salute, definite per provincia o per numero di abitanti (200-250 mila abitanti). Ciascuna di esse è collegata ad almeno un ospedale ge-nerale. Le Aree di salute vengono poi divise in Zone base di salute. È qui che la medicina di famiglia viene fisicamente erogata all’interno dei Centri di salute, strutture sanitarie multidi-sciplinari che non appartengono ai medici, ma sono finanziate dal sistema. La loro dislo-cazione è tale che siano raggiungibili ideal-mente a piedi in quindici minuti da qualsiasi abitazione (fig. 4).

I Centri di salute sono quindi il luogo in cui il medico di medicina generale svolge la sua professione insieme ad altri operatori. L’infermiere, innanzitutto, una figura profes-sionale di fondamentale importanza nel team. Si tratta di un professionista universitario che ha saputo delimitare molto bene i suoi diritti e

Dentro un Centro di salute

Basauri è una cittadina nei Paesi

Baschi: uno dei suoi Centri di salute

eroga assistenza a 35.000 persone. Il

personale è composto da 17 medici di

famiglia (1 medico ogni 1.500 abitanti),

quattro pediatri (1 ogni 1.000-1.100

bambini), 20 infermieri (1 ogni 1.500

fruitori), 12 amministrativi, 6 portantini

e 1 receptionist.

Oltre alle visite del medico di medi-

cina generale, il centro offre ai pazienti

la possibilità di sottoporsi ad analisi

del sangue tutti i giorni e a esami di

diagnostica per immagini. Offre inoltre

periodiche visite specialistiche e un ser-

vizio di assistenza chirurgica minore.

A ciò sono da aggiungere programmi

di prevenzione, l’assistenza alla donna

(pianificazione familiare, gravidanza,

preparazione al parto e al periodo

post-parto, assistenza puerperale, al-

lattamento al seno, diagnosi precoce

del cancro cervicale) all’anziano e al

bambino (vaccinazioni, visite periodi-

che, salute del cavo orale).

Una caratteristica importante è la

disponibilità di un Pronto soccorso

ambulatoriale aperto 24 ore su 24, dove

sono sempre presenti almeno un medi-

co, un infermiere e un amministrativo.

Oltre agli ovvi benefici per i cittadini,

questo rappresenta un efficace stru-

mento per sgravare dalle incombenze

connesse all’assistenza minore il Pronto

soccorso ospedaliero.

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doveri, al punto da essere uno dei pilastri del-la medicina di famiglia spagnola per il ruolo svolto nell’ambito delle cure e dell’educazione sanitaria, oltre all’assistenza a domicilio. Ba-sti pensare che gli infermieri, all’interno del centro di salute, hanno un loro ufficio, loro pazienti e loro appuntamenti.

Il buon rapporto tra medico e infermiere è favorito dal fatto che la legislazione spa-gnola prevede che gli incentivi economici attribuiti in base alle performance vengano collegati in parte non all’operato del singolo professionista o dell’intera struttura, ma al team medico-infermiere. Si tratta di una cifra modesta che però contribuisce a creare un ambiente di lavoro più proficuo e a migliorare gli outcome.

Il grosso della retribuzione del medico è rappresentata dal salario, a cui va aggiunto un 15 per cento di incremento in funzione della quota capitaria.

Ogni medico ha turni di lavoro di sette ore al giorno, in cui, oltre alle visite in sede, svol-ge servizi domiciliari programmati. I servizi domiciliari urgenti vengono invece affidati a un medico a ciò designato all’interno del centro di salute.

S A L U T E

Tra le esperienze più interessanti, tipiche dei centri di salute, ci sono le riunioni in equi-pe: un’ora, all’interno dell’orario di lavoro e diverse volte alla settimana, in cui i medici del centro possono riunirsi, estendendo spesso l’invito a specialisti esterni: si tratta di un modo per aggiornarsi, confrontarsi, e far emergere i problemi del centro, che arricchi-sce sia il medico che la struttura sanitaria.

Infine, ogni centro di salute è dotato di un’area amministrativa, dove è possibile prendere appuntamenti, scegliere il medico o cambiarlo, chiedere la tessera sanitaria o prestazioni socio-assistenziali, esporre recla-mi. Una delle sue principali caratteristiche è che non è presente la cassa: nel sistema sa-nitario spagnolo infatti nessuna prestazione è sottoposta a ticket, sia nei centri di salute sia in quelli ospedalieri. Si paga tuttavia il 40 per cento del costo dei farmaci in farmacia, eccetto i pensionati o gli esenti.

Tutto questo fa del sistema spagnolo un sistema ad alta soddisfazione, anche se non mancano delle criticità: le lunghe liste d’atte-sa, per esempio. O la fuga dei professionisti all’estero dove la retribuzione è migliore e i carichi di lavoro sono più leggeri.

Figura 4. L’articolazione della medicina generale in Spagna.

Comunità autonoma

Delimitazione o per provincia

o per popolazione di 200.000/250.000, vincolata almeno ad un ospedale

generale

A 15’ a piedi da qualsiasi abitazione

Area di salute Area di salute

Zone base di salute

Zone base di salute

Zone base di salute

Zone base di salute

C E N T R I D I S A L U T E

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Le sfide che la medicina ge-nerale italiana si trova ad affrontare non sono dissimili

da quelle degli altri Paesi. Tutta-via, prima di proporre soluzioni apparentemente universali, è op-portuno sottolineare le specificità di ciascuna nazione.

A tal proposito, l’Italia ha peculiarità che raramente si riscontrano altrove.

Fin dalla formazione, il percorso del medi-co di medicina generale è diverso da quello presente in altri Paesi: mentre altrove quella in medicina generale è una specializzazione vera e propria, in Italia, essa – che è della durata di tre anni – non viaggia nell’alveo dell’università. Il medico che voglia specializ-zarsi in medicina generale deve attraversare un percorso formativo che dipende dal fondo sanitario nazionale e quindi dalla Regione. Non è detto che ciò sia un male. Al contrario questa modalità organizzativa può rappre-sentare una grande opportunità: il percorso così concepito è infatti più attento alla quo-tidianità della professione piuttosto che alle dinamiche astratte dell’accademia.

Una tipicità che garantisce inoltre un’alta qualità della formazione, come conferma una recente indagine sulla soddisfazione dei pazienti commissionata dal Centro Studi

della FIMMG e presentata a Villasimius: l’85 per cento della popolazione italiana gradisce infatti il suo medico di famiglia.

E proprio il rapporto tra paziente e medico di famiglia è una delle caratteristiche fondanti della medicina generale italiana. Da tempo, in alcuni Paesi (per esempio la Francia), la richiesta primaria dei malati è di godere del-la massima libertà nella scelta di un medico generalista diverso a seconda del proprio bisogno contingente.

Ciò non avviene in Italia, dove il forte rap-porto fiduciario tra medico e paziente spinge quest’ultimo a volere il proprio dottore e non altri. Tuttavia, ripagare questa fiducia sta divenendo sempre più difficile. I cam-biamenti nel campo biomedico impongono risposte adeguate che da più parti si tarda a fornire. Per esempio, non è più pensabile che lo studio medico non abbia a disposizione le risorse necessarie per dotarsi di personale di segreteria e infermieristico. Un arricchimen-to in questa direzione – ed è qui che i discorsi sull’appropriatezza dovrebbero trovare so-stanza – non soltanto sgraverebbe il medico da compiti che poco hanno a che vedere con la professione, ma, soprattutto, sarebbe utile a migliorare l’accesso al servizio sanitario da parte del cittadino.

Un’esigenza di primaria importanza, dun-que, che però si scontra con la scarsa dispo-nibilità di risorse.

Ciononostante, rimane una strada da perseguire. Anche alla luce delle innovazioni

F I O R E N Z O C O R T I RESPONSABILE COMUNICAZIONE FIMMG NAZIONALE, MILANO

Peculiarità e necessità di valorizzazione dellamedicina generale italiana

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provenienti dal campo dell’informatica, che renderebbero possibile, nel prossimo futuro, la messa in rete degli operatori della salute in tutto il territorio nazionale – e non solo in alcune regioni come già avviene. Su questo solco si inserisce un altro argomento attua-lissimo, che però è spesso affrontato con superficialità: la richiesta delle prenotazioni online. C’è qualcuno che possa pensare, per esempio, che sia il medico a dover prenotare una visita trasformandosi così in un impiega-to che sta dietro la tastiera?

Ecco allora che ritorna, anche in questo caso, la necessità di distinguere l’attività pro-fessionale del medico dalle attività di suppor-to che servono a migliorare l’accesso.

Esiste poi un altro aspetto trascurato ogni-qualvolta si propongano delle innovazioni o delle riforme: la medicina generale italiana vive una situazione demografica particolare. La gran parte dei medici ha un’età compresa tra i 50 e i 60 anni. Nel giro di 14 anni l’80 per cento dei medici di famiglia andrà quindi in

pensione. Ed è noto quanto sia difficile pro-porre strumenti innovativi a persone vicine alla pensione.

Tuttavia, tra i molti nodi fin qui elencati, non mancano gli aspetti positivi e le poten-zialità che fanno del sistema italiano un valore da difendere e, semmai, valorizzare ulterior-mente. Il prezioso ruolo, anche se marginale nel nostro contesto, di gatekeeping, per esempio. Basterà pensare al confronto con il modello Usa, per rendersene conto. Se la spesa sanitaria pro capite di un cittadino italiano è di 1.500 euro annui e quella di un cittadino americano è di 6.000 euro, buona parte del merito è del ruolo di cernita eserci-tato dal medico di famiglia italiano, che non si è piegato alle logiche della produzione di prestazioni né a quelle della medicina difen-siva in voga oltreoceano.

Valorizzare ulteriormente questo ruolo può essere quindi utile per avere maggiori ri-sorse da investire nel futuro e nelle tecnologie più complesse e costose.

S A L U T E

Peculiarità e necessità di valorizzazione dellamedicina generale italiana

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Buona sanità significa offri-re una presenza medica su tutto il territorio. Regione

Lombardia considera per questo centrale il ruolo del medico di medicina generale, garantendo un medico ogni 1.300 abitanti.

L’attuale Piano socio-sanitario 2007-2009 prevede infatti la valorizzazione dell’associa-zionismo dei medici di famiglia. Misura che permetterà di aumentare le modalità e i livelli di offerta, oltre che di implementare i progetti legati alla prevenzione e cura delle patologie oncologiche e ad alto impatto sociale.

Tutto ciò si inserisce nell’ottica del miglio-ramento della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni al cittadino, assicurando così un riferimento territoriale per la presa in carico della salute e orientando sempre di più il sistema ospedaliero verso interventi carat-terizzati da complessità tecnica e competenza professionale specifica.

L’integrazione poi di forme di associazio-nismo che coinvolgono altre professionalità sanitarie – infermieristiche, di prevenzione, tecnico-sanitarie e di riabilitazione – in atti-vità ambulatoriali specialistiche e in attività distrettuali è in linea con l’obiettivo di realiz-

zare una sanità vicina alla gente e ai bisogni del territorio.

Il progetto della carta sanitaria SISS, in fase di concreta attuazione proprio in questi mesi, rappresenta in questo senso un rinno-vato punto di svolta per consentire nuove forme di collaborazione tra gli attori del si-stema sanitario e in particolare tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, farmacisti, medici ospedalieri e specialisti, creando le condizioni per un miglioramento della qualità dei processi sanitari.

L’approvazione, lo scorso 13 ottobre 2008, da parte della giunta, della “Preintesa per gli anni 2008, 2009, 2010 del 31/07/2007 tra una delegazione dell’Assessorato alla sanità e le Organizzazioni sindacali regionali di Medici-na generale” è l’ultima iniziativa concreta per sostenere uno dei pilastri del nostro sistema sanitario. Con tale provvedimento Regione Lombardia ha infatti stabilito il riconosci-mento economico di nuove forme associa-tive, l’incremento del fondo di domiciliarità per l’anno 2008 e l’incentivazione dei progetti finalizzati all’appropriatezza prescrittiva in ambito specialistico e di ricovero.

Una sanità vicino al cittadino non è dunque uno slogan, ma un orizzonte certo di sviluppo per avanzare lungo la strada di un’offerta sanitaria sempre più efficiente e rispondente ai bisogni delle nostre comunità.

S A L U T E

L U C I A N O B R E S C I A N I ASSESSORE ALLA SANITÀ, REGIONE LOMBARDIA

L’associazionismoha un sostegno concreto

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L’associazionismoha un sostegno concreto

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S I R I N G R A Z I A N O