Dr. Alba Zúñiga PérezServicio de EmergenciasHospital San Juan de Dios

“ No hay duda de que en enfermedad abdominal aguda, es de suma importancia el diagnóstico temprano”

Zachary Cope

Definición:

Síntomas y signos de una enfermedad intraabdominal que usualmente se trata mejor por medio de una intervención quirúrgica.

No todos los casos son quirúrgicos Hacer diagnostico correcto Varia de acuerdo a genero y grupo etario Muchas enfermedades son resultado de

infección, obstrucción, isquemia o perforación

Causas no quirúrgicas:◦ Metabólicas◦ Hematológicas◦ Endocrinas◦ Drogas y tóxicos

Abordaje:◦ Historia clínica*◦ Examen Físico*◦ Laboratorios◦ Imágenes

Definir origen del dolor◦ Parietal◦ Visceral◦ referido

Dolor visceral

◦ Sordo y pobremente localizado

◦ Localizado en epigastrio, periumbilical o suprapúbico

◦ No se lateraliza

◦ Se acompaña de náuseas, sudoración y sensación de malestar

Intestino anteriorIntestino anterior Intestino medioIntestino medio Intestino Intestino posteriorposterior

Orofaringe hasta Orofaringe hasta duodenoduodeno

4 porción 4 porción duodeno a mitad duodeno a mitad

de colon de colon transversotransverso

Colon distal y Colon distal y rectorecto

Fibras de tronco Fibras de tronco celíacocelíaco

Fibras de arteria Fibras de arteria mesentérica mesentérica

superiorsuperior

Fibras de arteria Fibras de arteria mesentérica mesentérica

inferiorinferior

Dolor epigástricoDolor epigástrico Dolor Dolor periumbilicalperiumbilical

Dolor suprapúbicoDolor suprapúbico

Dolor parietal

◦ Se produce al irritarse la superficie del peritoneo parietal

◦ Más intenso

◦ Localización más precisa

Dolor referido

◦ Se percibe en un lugar distante del sitio del estímulo

Peritonitis

◦ Inflamación del peritoneo parietal o visceral en forma parcial o total.

◦ Peritoneo responde aumentando flujo sanguineo, permeabilidad y con exudado fibrinoso

◦ Se manifiesta por dolor abdominal, resistencia y rebote.

La fibrina causa adherencias localiza dolor Absceso vs proceso difuso Peritonitis puede afectar toda la cavidad o

solo parte de ella

Peritonitis primaria

◦ Producido por una infección bacteriana sin un sitio de origen obvio de contaminación intraabdominal.

◦ Es monomicrobiana

◦ Niños más frecuente por Streptococcus pneumoniae o Streptococcus B hemolítico

◦ Adultos cirróticos o nefróticos por E. coli y Klebsiella.

Peritonitis secundaria

◦ Es multimicrobiana, principalmente Gram (-) y anaerobios

◦ Producido por perforación, infección o gangrena de un órgano intraabdominal.

◦ Secreciones intraabdominales producen peritonitis química.

Peritonitis terciaria

◦ Se presenta en pacientes con abdómenes abiertos

◦ Gérmenes son patógenos oportunistas como hongos y Pseudomonas

Historia Clínica

◦ Cirugía previa◦ Hábitos intestinales◦ Uso de drogas◦ Historia menstrual◦ Problemas pasados

Historia Clínica

◦ Dolor Aparición Localización Intensidad Característica Irradiación Alivio

Localización con un dedo Instauración

◦ Súbita◦ lenta

Intermitente o fijo Actividades q exacerban dolor

◦ Síntomas asociados Nausea Vomito Constipación Diarrea Melena hematuria

Medicamentos◦ Enmascarar, detonar, empeorar

Narcóticos Aines Esteroides Inmunosupresores Anticoagulacion Cocaína

Examen físico◦ Inspección

Posición Palidez Cianosis Diaforesis cicatrices

◦ Auscultación Silencio Ruidos metálicos Soplos

◦ Percusión Timpanismo Onda ascitica Irritación peritoneal

◦ Palpación Localización Irritación masas

◦ Tacto rectal y vaginal

Signos específicos:◦ Murphy◦ McBurney◦ Obturador◦ Psoas

Defensa muscular involuntaria

Ausencia de ruidos peristálticos

PERCUSIÓN SIGNO DE DUNPHY

Hemoleucograma UN/creat Electrolitos Amilasa PFH G arteriales Ego/ urocultivo

RX detectan hasta 1m aire Lateral de 5 a 10 ml 75% pacientes con ulcera perforada: aire

visible Calcificaciones Obstrucciones tracto GI vólvulos

US Sensible en colelitiasis y patología biliar Útero y ovarios Liquido libres Páncreas no

TAC En algunos sitios 2 en abordaje La mayoría causas dolor abdominal son

detectables por TAC Laparoscopia Alta sensibilidad y especificidad Menos morbi-mortalidad

Hemograma

Pruebas de función hepática

Ultrasonido de abdomen

Ecograma

Amilasa, amilasuria

Rx tórax de pie

Electrocardiograma

Hemograma

Amilasa, amilasuria

Rx tórax

Hemograma

EGO

Rx abdomen

US vías urinarias

Hemograma

EGO

Sub B HCG

Hemograma

EGO

T.A.C.

Sub B HCG

Hemograma

EGO

Sub B HCG

Ultrasonido transvaginal

Integrar información Definir si es quirúrgico Evaluación periódica

Acceso IV Antibióticos SNG SONDA FOLEY Grupo/ RH reserva

El aumento del útero dificulta la localización y enmascara el cuadro..

Flacidez pared abdominal retrasa datos de irritación peritoneal

“ No penalice a la paciente por estar embarazada”

La mayoría de los procedimientos diagnósticos no produce radiación dañina.

Apendicitis

Patología biliar◦ Manejo conservador ◦ Cirugía ideal en segundo trimestre◦ Laparoscopia es lo mejor

10 % mortalidad asociado a cuadro abdominal

Dificultad para obtener información

Pared abdominal con atrofia muscular, no hace resistencia

No hacen fiebre ni leucocitosis

Alteración del sensorio y shock inexplicado

Isquemia mesentérica, aneurisma de aorta, apendicitis aguda

Hallazgos tardíos Puede manifestarse

sepsis como malestar general, dolor referido

Taquicardia Taquipnea Fiebre Derrame pleural Imágenes no muy

útiles

Moderado No hay respuesta inflamatoria completa menos

dolor y fiebre, menor leucocitosis◦ Adulto mayor◦ Mal nutrido◦ DM◦ Insuficencia renal◦ Cáncer

Severo No hay dolor , no fiebre, síntomas

constitucionales difusos Transplantados, cáncer quimioterapia, HIV

Colitis pseudomembranosa◦ Diarrea◦ Deshidratacion◦ Dolor abdominal◦ Fiebre ◦ Leucocitosis

◦ Tac engrosamiento colon,ascitis, doble halo◦ 14% tac Normal

El uso de analgésicos opiáceos mejora el confort del paciente sin comprometer la decisión de tratamiento y mejora cooperación del mismo.

Quita el dolor espontáneo, pero no modifica el dolor a la palpación.

AINES bloquean respuesta inflamatoria, sí enmascara

Cardíaco◦ Infarto◦ Pericarditis

Pulmonar◦ Neumonía◦ Infarto pulmonar

Gastrointestinal◦ Pancreatitis aguda◦ Gastroenteritis◦ Hepatitis

Endocrino◦ Cetoacidosis diabética◦ Insuficiencia suprarrenal

Genitourinario◦ Pielonefritis◦ Cólico renoureteral◦ Salpingitis aguda

Hematológico◦ Crisis drepanocítica

Metabólico◦ Porfiria◦ Fiebre del

Mediterráneo◦ Dislipidemia

Muscular◦ Hematoma de rectos

Signos definitivos de peritonitis

Dolor que se incrementa y se localiza

Dolor abdominal y signos de sepsis sin foco conocido en otro sitio.

Sospecha de isquemia intestinal

Hallazgos radiológicos que indiquen víscera hueca perforada

Pacientes con uso de drogas inmunosupresoras que persistan con dolor

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Incidencia ha aumentado por consumo de AINES

Úlcera duodenal es más frecuente

50 % no ha tenido historia previa de enfermedad ácido péptica

Mortalidad 13 -24 % (2 % UD y 10 – 40 % UG)

Mortalidad incrementa con retraso de diagnóstico y tratamiento

Manifestaciones

Penetración a pared posterior

Perforación libre a pared anterior

I. Penetración a pared posterior

Puede simular a pancreatitis, dolor espalda o de hombro

La perforación está contenida en retroperitoneo

Presencia de aire libre intra o retroperitoneal es raro

II. Perforación a pared anterior

Irritación del peritoneo por líquido gástrico

Dolor de inicio súbito, abdomen en tabla y datos de peritonitis

Otras manifestaciones:DistensiónShockApendicitis de ValentinoDolor en hombro Muerte inexplicada

Diagnóstico

◦ Laboratorio es totalmente inespecífico Hemoconcentración Azoemia Leucocitosis Hiperamilasemia Acidosis

Diagnóstico

◦ Se realiza demostrando la presencia de aire libre

◦ Radiografía de tórax de pie o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal

◦ Detecta hasta 1 ml de aire libre

◦ 33 % no demostró aire libre

◦ TAC es más específico para detectar

Resucitación y cobertura antibiótica de amplio espectro

Tratamiento es quirúrgico

◦ Rafia primaria

◦ Parche de epiplón

◦ Vagotomía y piloroplastía

Prevención

Aumento en la motilidad y actividad contráctil del intestino.

Dilatación y fatiga del intestino, con contracciones menos frecuentes y menos intensas.

Acumulo de líquido y electrolitos intraluminal y en la pared.

Aumento de presión intraluminal, disminuye flujo sanguíneo a nivel de la mucosa, lo que puede llevar a isquemia, perforación y peritonitis.

Aumento en la cantidad y el tipo de la flora bacteriana, con translocación hacia nódulos linfáticos.

◦ Dolor abdominal tipo cólico

◦ Vómitos

◦ Distensión abdominal

◦ Obstipación

◦ Ruidos intestinales metálicos o apagados

◦ Leucocitosis

◦ Insuficiencia renal prerrenal

◦ Hipokalemia

◦ Alcalosis metabólica hipoclorémica y luego acidosis metabólica

◦ Hiperamilasemia

De pie y acostado

Dilatación de asas

Ausencia de gas distal

Niveles hidroaéreos

Edema interasas

◦ Determina la localización de la obstrucción, principalmente si es extrínseca

◦ Puede determinar estrangulamiento del asa de intestino

◦ Determina el sitio y el grado de la obstrucción

◦ El uso de medio hidrosoluble, sirve como método diagnóstico y terapéutico a la vez

TRATAMIENTO

N.V.O.

S.N.G

RESUCITACIÓN LÍQUIDA

ANTIBIÓTICOS

OBSERVACIÓN

Fallo al tratamiento médico◦ 24 – 48 horas

Salida de líquido fecaloide

Presencia de peritonismo

Sospecha de necrosis o perforación intestinal◦ Acidosis metabólica◦ Leucocitosis y bandas

Presencia de neumoperitoneo

Sepsis