LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

Linas Pieteris

BIOCHEMINIŲ IR HEMODINAMINIŲ ŽYMENŲ PALYGINAMOJI VERTĖ

PROGNOZUOJANT ŪMINIO MIOKARDO INFARKTO SĄLYGOTO ŠIRDIES

NEPAKANKAMUMO BAIGTIS

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,

medicina (06B)

Kaunas, 2014

1

Disertacija rengta 2009–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete.

Mokslinis vadovas: prof. dr. Andrius Macas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Konsultantas doc. dr. Giedrė Bakšytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

2

TURINYS

SANTRUMPOS .................................................................................................................... 5

ĮVADAS ................................................................................................................................ 7

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI .......................................................................... 9

2. LITERATŪROS APŽVALGA ................................................................................... 12

2.1. Širdies nepakankamumas ..................................................................................... 13 2.2. Ūminis širdies nepakankamumas ......................................................................... 16

2.2.1. ŪŠN epidemiologija ............................................................................. 16 2.2.2. ŪŠN diagnostika ................................................................................... 24 2.2.3. ŪŠN baigčių prognozavimas ................................................................ 25

2.3. Hemodinamikos tyrimų rodikliai ir jų pokyčiai sergant širdies nepakankamumu ................................................................................................. 26

2.3.1. Širdies veikla ir hemodinamika ............................................................ 26 2.3.2. Hemodinamikos tyrimo metodai .......................................................... 30 2.3.3. Oksimetrijos prognostinė vertė. Ryšys tarp oksigenacijos. .................. 33 2.3.4. Prognostinė hemodinamikos tyrimų vertė esant ŪŠN .......................... 34

2.4. Biocheminiai širdies nepakankamumo žymenys ................................................ 35

2.4.1. BNP ir NT-proBNP biocheminiai žymenys.......................................... 35 2.4.2. Troponino reikšmė ŪŠN diagnostikoje ir prognozavime ..................... 36 2.4.3. Kiti širdies nepakankamumo diagnostikai ir prognozavimui svarbūs

biocheminiai žymenys .......................................................................... 37

2.4.3.1. MR-proADM, MR-proANP ................................................................. 37 2.4.3.3. Kopeptinas ............................................................................................ 40 2.4.3.4. Mikro-RNR ........................................................................................... 41

2.4.4. Prognostinė biocheminių žymenų vertė ................................................ 42

2.5. Hemodinamikos rodiklių ir biocheminių žymenų palyginamoji vertė ŪŠN baigčių prognozavimui ....................................................................................... 44

3. METODIKA .................................................................................................................... 45

4. REZULTATAI ................................................................................................................ 55

4.1. Ūminio širdies nepakankamumo gydymas pagalbinėmis invazinėmis priemonėmis ir jų įtaka išgyvenamumui ............................................................. 57

4.2. Hemodinaminių oksimetrinių žymenų vertė, prognozuojant ankstyvąjį mirštamumą ........................................................................................................ 59

4.3. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant ūminiu širdies nepakankamumu sergančių pacientų stacionarinį mirštamumą ........................................................................................................ 62

3

4.4. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant ūminiu širdies nepakankamumu sergančių pacientų atokųjį mirštamumą .......... 71

4.4.1. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant pusės metų mirštamumą. ............................................... 71

4.4.2. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant antrojo pusmečio mirštamumą ...................................... 74

4.4.3. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant 1 metų mirštamumą ...................................................... 77

4.5. Hemodinaminių ir biocheminių rodiklių dinamikos kitimas gydymo metu, prognozuojant ūminiu širdies nepakankamumu sergančių pacientų stacionarinį mirštamumą ..................................................................................... 81

5. REZULTATŲ APTARIMAS ..................................................................................... 82

IŠVADOS ............................................................................................................................ 92

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS .................................................................................. 93

LITERATŪRA .................................................................................................................... 94

DISERTANTO PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ............................ 105

PRIEDAI ........................................................................................................................... 109

1 priedas .................................................................................................................... 109 2 priedas .................................................................................................................... 111 3 priedas .................................................................................................................... 112

PADĖKA ........................................................................................................................... 113

4

SANTRUMPOS

ADM – adrenomedulinas ir jo formos (MR-proADM) AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai AKS – arterinis kraujo spaudimas ANP – prieširdžių natriuretinis peptidas BNP – B-tipo natriuretinis peptidas CRB – C reaktyvinis baltymas cTn – miokardo troponinas cTnI – miokardo troponinas I cTnT – miokardo troponinas T CVS – centrinis veninis spaudimas DATL – dalinis aktyvintas trombo plastino laikas DO2 – deguonies tiekimas DS – dešinysis skilvelis EDTA – Ethylenediaminetetraacetinė rūgštis EKG – elektrokardiograma eTn – itin didelio jautrumo troponinas hsTn – (naujasis) didelio jautrumo troponinas IHTM – invaziniai hemodinamikos tyrimo metodai IL – interleukinas ITD – intermituojanti termodiliucija ITS – intensyvios terapijos skyrius JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMI – kūno masės indeksas KS – kairysis skilvelis KSGD – kairiojo skilvelio galinis diametras KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis KSIF – kairiojo skilvelio išmetimo (išstūmio, išstūmimo,

išvarymo) frakcija KŠ – kardiogeninis šokas LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė

Kauno klinikos MI – miokardo infarktas Mikro-RNR (miRNR) – trumpos nekoduojančios ribonukleino molekulės MR-proANP – vidurinio regiono prieširdžių natriuretinis

peptidas Na – natris NYHA – Širdies ir kraujagyslių Niujorko širdies asociacija

5

NT-proBNP – N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas PA – plaučių arterija PATE – plaučių arterijos tromboembolija PH – plautinė hipertenzija PKP – plaučių kraujagyslių pasipriešinimas PKPI – plaučių kraujagyslių pasipriešinimo indeksas PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas PP – prieširdžių plazdėjimas PTVA – perkutaninė vainikinių arterijų angioplastika PV – prieširdžių virpėjimas RNR – ribonukleininė rūgštis s-cTnI – jautrusis miokardo troponinas I SaO2 – arterinio kraujo deguonies saturacija SmvO2 – maišyto veninio kraujo deguonies saturacija ScvO2 – centrinės venos kraujo deguonies saturacija SJI – sienelių judėjimo indeksas SKP – sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas SKPI – sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo indeksas sST2 – baltymo, priklausančio interleukino-1 šeimai,

tirpioji forma ST – sistolinis tūris STI – sistolinio tūrio indeksas ST2 – baltymas, priklausantis interleukino-1 šeimai ST2L, ST2LV, ST2V – transmembraninės ST2 baltymo formos ŠG – širdies galia ŠGI – širdies galios indeksas ŠI – širdies indeksas ŠN – širdies nepakankamumas ŠMT – širdies minutinis tūris ŠSD – širdies susitraukimų dažnis TIMI – kraujotakos laipsnis po perkutaninės intervencijos Tn – troponinai TnI – troponinas I TnT – troponinas T ŪKS – ūmus koronarinis sindromas ŪMI – ūminis miokardo infarktas ŪŠN – ūminis širdies nepakankamumas VA – vainikinės arterijos VAA – vainikinių arterijų angiografija VO2 – deguonies sunaudojimas

6

ĮVADAS

Niekas neabejoja, kad širdies nepakankamumas (ŠN) yra reikšminga sveikatos sistemos problema, kurios paplitimas išsivysčiusiose šalyse (dėl augančio populiacijos amžiaus) linkęs didėti [54]. 2010 m. vien JAV buvo suskaičiuota 5,8 mln. ŠN atvejų [3]. Nepaisant taikomų diagnostikos ir gy-dymo priemonių ligonių, sergančių ŪŠN, mirštamumas išlieka didelis: mirš-tamumas per 60 dienų yra 9,6 proc., o bendras pakartotinio hospitalizavimo ir mirštamumo dažnis – 35,2 proc. [25, 2]. Ūminiu miokardo infarktu, komplikuotu kardiogeniniu šoku, sergančių ligonių mirštamumas siekia 30 proc. per pirmus metus [127], komplikuotu plaučių edema – iki 40 proc. [119]. JAV kasmet išleidžiama 24 mlrd. dol. ŠN stacionariam gydymui. Ligoniams su pažengusiu ŠN ITS gali būti išleidžiama iki 25 proc. skyriaus biudžeto [106].

Ūminio širdies nepakankamumo terminas yra vartojamas norint pabrėž-ti staigią širdies nepakankamumo simptomų ir požymių atsiradimo pradžią ar jų pasikeitimą [92]. Dažniausiai tai yra gyvybei pavojinga būklė, kuri reikalauja neatidėliotino intensyvaus gydymo. Dar daugiau – planuojant gy-dymą, jo vietą ir kaštus tampa svarbus prognozės vertinimas.

Pacientų, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, diagnostikos ir gydymo taktika jau nusistovėjusi, tačiau reikia pripažinti – ji toli gražu dar nėra tobula. Iš tiesų, širdies nepakankamumu sergančių ligonių gydymo ko-kybę nusako aiški pasaulinė tendencija – pastebimas kardiochirurginių inter-vencijų, ypač transplantacijų, poreikio mažėjimas. Tuo tarpu pacientų, ser-gančių ūminiu širdies nepakankamumu, prognozavimas išlieka aktualia problema.

Disponuojant standartiniais žymenimis, apie ūminio širdies nepakanka-mumo baigtis ir prognozavimo galimybes galima pasakyti ne itin daug, o vien naujų metodų paieška norimų rezultatų neduoda. Atsiranda žymenų / rodiklių, naudingų prognozavimui, paieška. Tokiais pavyzdžiais tampa bio-cheminiai žymenys ir kai kurie išvestiniai hemodinamikos rodikliai. Kaip pavyzdį galima paminėti širdies galią (ŠG), atspindinčią energijos indėlį, kurio reikia sisteminiam kraujagyslių pasipriešinimui įveikti. ŠG apima tiek spaudimo, tiek ir tėkmės komponentus, apibūdinančius širdies kaip „siurb-lio“ funkciją. Širdies galios indeksas nusako širdies galią, tenkančią vienam kvadratiniam metrui. Širdies galios reikšmė <0,53 padeda nuspėti ankstyvąjį mirštamumą ligoninėje. Tai atskleidė 2004 m. atlikta SHOCK studija, ku-rioje minėti dydžiai buvo ištirti pacientams, patyrusiems miokardo infarktą, kuris komplikavosi ūminiu širdies nepakankamumu. O jau 2012 m. vokie-čių-austrų gairėse, kuriose atsižvelgiama į pastarąją pacientų grupę, teigia-

7

ma, kad pacientams, kuriems po „kaltosios“ kraujagyslės stentavimo išlieka šoko požymių, reikia stebėti hemodinamiką invazyviai ir vertinti širdies galią ar širdies galios indeksą. Tai – puikios priemonės, leidžiančios įvertinti organizmo atsaką į gydymą ir kartu padedančios nuspėti mirštamumą [146].

Dar vienas, ne mažiau svarbus momentas – ūminį širdies nepakanka-mumą neretai pradedama gydyti nespecializuotose ligoninėse, todėl tikėtina, kad laiku atliktas šių pacientų būklės sunkumo įvertinimas ir tinkamas spren-dimų dėl gydymo perkėlimo priėmimas leistų pegerinti šių ligonių gydymą ir gydymo baigtis.

8

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: nustatyti hemodinamikos rodiklių ir biocheminių žymenų vertę prognozuojant ūminio miokardo infarkto nulemto širdies nepakankamumo eigos ypatumus, komplikacijų išsivystymo riziką, gydymo efektyvumą ir baigtis.

Pagrindiniai uždaviniai: 1. Įvertinti intervencinio gydymo metodų (perkutaninės transliumi-

nalinės vainikinių arterijų intervencijos ir aortos kontrapulsacijos) derinimo vertę ligoniams, sergantiems ūminio miokardo infarkto nulemtu širdies nepakankamumu.

2. Įvertinti hemodinaminių oksigenacijos rodiklių pokyčius, jų kitimo dinamiką ir vertę prognozuojant gydymo baigtis ligoniams, sergan-tiems ūminio miokardo infarkto nulemtu širdies nepakankamumu, atsižvelgiant į komplikacijas ir gydymo metodus.

3. Įvertinti invaziniais hemodinamikos tyrimo metodais nustatytų he-modinamikos rodiklių ir biocheminių žymenų pokyčių prognostinę vertę ligoniams, sergantiems ūminio miokardo infarkto nulemtu širdies nepakankamumu.

4. Nustatyti ribines hemodinaminių ir biocheminių žymenų vertes ūminio miokardo infarkto nulemto ūminio širdies nepakankamumo gydymo baigčių prognozavimui.

5. Pagrįsti biocheminių žymenų ir nepertraukiamo hemodinamikos stebėjimo ūminio miokardo infarkto nulemto širdies nepakankamu-mo periodu tikslingumą skirtingo lygio pagalbą teikiančiuose gy-dymo centruose, laiku numatant gyvybei grėsmingų komplikacijų kilimą, vertinant gydymo efektyvumą, prognozuojant gydymo baigtis.

Laukiami rezultatai Atliekant tyrimą bus nustatytas hemodinamikos ir biocheminių rodiklių

kitimas esant ūminiam širdies nepakankamumui, taikant konservatyvų ir intervencinį gydymą ligoniams, sergantiems ūminio miokardo infarkto nulemtu širdies nepakankamumu.

Nustačius biocheminių žymenų ir nepertraukiamo hemodinamikos stebėjimo ūminiu širdies nepakankamumo periodu vertę bei atsižvelgiant į hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų registravimo ypatumus planuojama pagrįsti jų tyrimo tikslingumą skirtingo lygio pagalbą teikian-čiuose gydymo centruose diagnozuojant būklės sunkumą, numatant ligonių

9

perkėlimą ir gyvybei grėsmingų komplikacijų kilimą, vertinant gydymo efektyvumą ir prognozuojant baigtis.

Darbo aktualumas Ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN) yra vis dažniau pasitaikanti

patologija, lemianti dažną pakartotinį stacionarizavimą, reikalaujanti didelių diagnostikos ir gydymo resursų. Greitas ir tikslingas ištyrimas, gydymo parinkimas, rizikos vertinimas yra svarbūs veiksniai siekiant palankių baig-čių. Nepaisant priimtų ir nuolat atnaujinamų tarptautinių gydymo gairių, gausėjančių diagnostikos galimybių, ŪŠN baigčių prognozavimas vis dar per mažai tirtas, prognostinė tyrimų vertė nėra aiški.

ŪŠN diagnostikai ir gydymo metodų pasirinkimui pastaruoju metu skiriama vis daugiau dėmesio, tačiau reikia pripažinti, kad šiuolaikiniame įrodymais grįstos medicinos kontekste ūminį širdies nepakankamumą kaip vientisą nozologinį vienetą pradėta vertinti tik mažiau nei prieš dešimtmetį. Iki tol tyrimuose, skirtuose ūminio širdies nepakankamumo diagnostikai, gydymui ir baigčių prognozavimui, nagrinėti kardiogeninio šoko, plaučių edemos gydymo aspektai ir artimosios bei atokiosios baigtys, neretai atski-riant kardiogeninį šoką nuo plaučių edemos. Planuojant tyrimą siekta užtikrinti ūminio širdies nepakankamumo, kaip nozologinio vieneto, gydy-mo ir baigčių prognozavimo tyrimą.

Planuojant darbą daug dėmesio skirta tiriamų žymenų praktiniam pasirinkimui ir vėlesniam tyrimo rezultatų praktiniam pritaikymui kliniki-nėje praktikoje. Tyrimui pasirinkti standartiniai hemodinaminiai rodikliai ir klinikinėje praktikoje prieinami biocheminiai žymenys, taikomi širdies nepakankamumo diagnostikai [61, 62]. Planuodami tyrimą tikėjomės įdiegti biocheminių žymenų rutininį vertinimą stacionarizuotų pacientų būklės sunkumui nustatyti (šią galimybę taikant net ribotus resursus turinčiose ligoninėse – rajoninėse ir regioninėse) ir gydymui bei baigčių prognozavi-mui pagerinti (šią galimybę numatant specializuotuose gydymo centruose, jau taikant adekvatų šiuolaikinį gydymą). Iki šiol į biocheminių žymenų vertę diagnozuojant širdies nepakankamumą ar prognozuojant jo baigtis, nu-matant žymenų praktinį pritaikymą plačiau atsižvelgta nebuvo.

Ieškoti naujų biocheminių žymenų taikymo galimybių skatino ir yra ekonominis aspektas. Invaziniai hemodinamikos tyrimai, laikomi auksiniu standartu, turi keletą reikšmingų trūkumų – jų invazyvumas ir santykinis brangumas. Šiuo metu hemodinaminius tyrimus ir jų vertę sėkmingai galėtų keisti echokardiografiniai tyrimai, tačiau jų atlikimas dėl ribotų resursų ligoninėse kol kas dar nebūtų įmanomas.

10

Mažai invaziniai tyrimo metodai, kokie ir yra biocheminių žymenų nustatymo tyrimai, kainos atžvilgiu yra daug patrauklesni tirti ūminiu širdies nepakankamumu sergančius ligonius, tačiau jų vertė ir nauda dar turėtų būti pripažinta.

Darbo naujumas Darbų, nagrinėjančių hemodinamikos ir biocheminių žymenų palygi-

namąją vertę, atlikta nebuvo. Hemodinaminių tyrimų vertė, prognozuojant ūminio miokardo infarkto gydymo baigtis, yra tyrinėta ir mūsų šalyje, tačiau šiuose tyrimuose akcentuojamas ne pats klinikinis ūminio širdies nepa-kankamumo sindromas, o etiologinis veiksnys. Iki šiol hemodinamikos ro-dikliai ūminio širdies nepakankamumo išeičių prognozavimui buvo naudo-jami atskirų širdies nepakankamumo išraiškų, pavyzdžiui, kardiogeninio šoko, prognozės vertinimui. Paprastai hemodinaminiai rodikliai naudojami ligos sunkumui ir taikomo gydymo efektyvumui objektyvizuoti [61, 62].

Biocheminiai žymenys ūminio širdies nepakankamumo, nulemto miokardo infarkto, eigai vertinti ir baigtims prognozuoti plačiau tyrinėti nebuvo. Tik 2012–2013 m., susiejus ūminio ir lėtinio nepakankamumo gai-res (pateikiant kaip bendras), pradėta išsamiau diskutuoti apie NT-proBNP taikymo galimybes [62, 92].

Pažymėtina, kad jei lėtiniam širdies nepakankamumui yra skirta labai daug dėmesio, tai darbų apie ūminį širdies nepakankanumą ir jo baigčių prognozavimą nėra daug. O hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų palyginamasis vertinimas nebuvo atliktas.

Hipotezė Rengdamiesi tyrimui iškėlėme kryptingą tyrimo hipotezę – biocheminių

miokardo pažeidimo žymenų tyrimas patogus ir leidžia patikimai progno-zuoti ligonių, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, gydymo baigtis taip pat adekvačiai, kaip ir registruojant invazinius hemodinaminius žymenis.

11

2. LITERATŪROS APŽVALGA

Ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN), plėtojantis šiuolaikiniam me-dicinos mokslui, tampa vis dažniau pasitaikanti patologija. Neretai ligoniai, gydyti dėl ūminio širdies nepakankamumo, yra išleidžiami į namus ambula-toriniam gydymui be jokių liekamųjų klinikinių simptomų, tačiau sulau-kiama jų pakartotinio stacionarizavimo. Antra vertus, hospitalinis ir anksty-vasis mirštamumas išlieka ypač didelis.

Greitas ir tikslus ligonio tyrimas, tinkamo gydymo parinkimas, rizikos įvertinimas yra būtinas siekiant palankių baigčių. Tačiau tiksliai diagnozuoti trukdo simptomų nespecifiškumas, „diagnostikos standarto“ kriterijų nebu-vimas (2.1 lentelė) [103]. Šias spragas bandoma užpildyti skubios ŪŠN diagnostikos srityje pradėjus tyrinėti ir naudoti specifiškus ir jautrius bio-cheminius žymenis, kurie pagreitina dispnėjos diferencinę diagnostiką tarp kardialinių ir plautinių priežasčių [120].

Iki šiol nesant nusistovėjusio sutarimo dėl ŪŠN kaip atskiro nozolo-ginio vieneto su aiškia epidemiologija, patofiziologija ir klasifikacija, nega-lime kalbėti ir apie veiksmingą gydymą, prognozę ir riziką, pagrindiniu tikslu turint ne simptomų lengvinimą, bet mirštamumo ir rehospitalizacijos dažnio mažinimą [51].

2.1 lentelė. Klinikiniai požymiai, apibūdinantys ūminį širdies nepakanka-mumą [33].

Tyrimas Jautrumas, proc.

Specifiškumas, proc.

Tikslumas, proc.

ŠN anamnezėje 62 94 80 Dusulys 56 53 54 Ortopnėja 47 88 72 Karkalai plaučiuose 56 80 70 Trečias širdies tonas 20 99 66 Jungo venų išsiplėtimas 39 94 72 Edema 67 68 68

ŠN – širdies nepakankamumas.

Antra vertus, ūminio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo standartizavimas yra gana nesenas. 2012 m. publikuotos Europos kardiologų draugijos (angl. European Society of Cardiology) širdies nepakankamumo gairės, kuriose aptariamas ūminis ir lėtinis ŠN. Tačiau šiose gairėse išryš-

12

kėja ribos sumažėjimas – vartojamas terminas „širdies nepakankamumas“, jo „ūmumo“ nedetalizuojant.

Atkreiptinas dėmesys, kad paskutiniųjų 2005, 2008 ir 2012 metų gairėms, kuriose nagrinėjami ūminio širdies nepakankamumo klasifikacijos, diagnostikos, stebėjimo ir gydymo pokyčiai, būdingas tam tikras taktikos nusistovėjimas [40, 92, 111].

Ne mažesnė problema yra ir epidemiologiniai ŪŠN duomenys. Atkreipiame dėmesį, kad tiksliausia statistika pateikiama Amerikos širdies asociacijos (angl. American Heart Association) ir Amerikos kardiologų kolegijos (angl. American College of Cardiology) 2013 m. širdies nepakan-kamumo gairėse, tačiau jose pabrėžiama demografinių (amžiaus) ir rasinių veiksnių įtaka skirtingose šalyse ar net tos pačios šalies regionuose [61, 62]. Pavyzdžiui, juodaodžiai dažniau nei baltieji miršta dėl širdies nepakan-kamumo. Atkreiptinas dėmesys ir į lyties lemiamus skirtumus. Pavyzdžiui, širdies nepakankamumo paplitimas tarp juodaodžių vyrų – 4,5 proc., juodaodžių moterų – 3,8 proc., tuo tarpu tarp ne ispanų kilmės baltaodžių – atitinkamai 2,7 ir 1,8 proc. [61, 62].

2.1. Širdies nepakankamumas

Širdies nepakankamumą galime apibrėžti kaip širdies funkcijos ar struktūros sutrikimą, kuris lemia poreikio nepatenkinantį deguonies tiekimą [40]. Kliniškai širdies nepakankamumas yra sindromas, kuriame tipiniai simptomai (dusulys, silpnumas, edemos) ir požymiai (padidėjęs jungo venų spaudimas, karkalai plaučiuose) yra sukelti širdies struktūrų arba funkcijos sutrikimo. ŠN diagnostika dažnai būna sudėtinga dėl ribotos simptomų diagnostinės vertės [102, 71]. Kadangi dauguma ŠN požymių yra vandens ir Na susilaikymo pasekmė, diuretikų vartojimas tokiais atvejais slopina ŠN požymius. Todėl nepakankamumo priežasties išsiaiškinimas tampa kertiniu diagnostikos aspektu. Dažniausiai tai būna širdies raumens liga, sutrikdanti sistolinę skilvelių funkciją, tačiau neretai diastolinės funkcijos nepakan-kamumą lemiantys vožtuvų, perikardo, endokardo, širdies ritmo ir laidumo sutrikimai taip pat gali sukelti ŠN. Priežasties išsiaiškinimas taip pat svarbus parenkant tinkamą gydymą.

Istoriškai širdies nepakankamumas yra paremtas kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos (KSIF) matavimais. KSIF matematiškai apskaičiuojamas kaip skirtumas tarp galinio diastolinio tūrio ir galinio sistolinio tūrio, pada-lintas iš galinio diastolinio tūrio. Sutrikusią sistolinę funkciją kompensuoja galinio diastolinio tūrio didėjimas, tokiu būdu širdis išstumia mažesnę dalį iš didesnio tūrio. KSIF svarbi ne tik savo prognostine verte (mažesnė KSIF =

13

mažesnis išgyvenamumas) bet ir tuo, kad daugumoje atliekamų ŠN tyrimų ja remiamasi atrenkant tiriamuosius. Daugumoje šių tyrimų pacientų KSIF buvo ≤35 proc. Paskutiniu metu į klinikinius tyrimus įtraukiami tiriamieji, kurių KSIF yra >40–45 proc. (ne daugiau 50 proc., kas yra laikoma norma), ir kurie yra apibrėžiami terminu „ŠN su išsaugota KSIF“. Dažniausiai jiems būna įrodytas diastolinis širdies nepakankamumas, kuris paprastai ir laiko-mas pagrindine ŠN priežastimi. Taigi diagnozuojant ŠN reikia išpildyti ke-lias sąlygas (2.2 lentelė).

2.2 lentelė. Širdies nepakankamumo diagnostika.

Diagnozuojant ŠN su sumažėjusia išstūmio frakcija reikia išpildyti 3 sąlygas: 1. Tipiniai ŠN simptomai 2. Tipiniai ŠN požymiai 3. Sumažėjusi KSIF

Diagnozuojant ŠN su normalia išstūmio frakcija reikia išpildyti 3 sąlygas: 1. Tipiniai ŠN simptomai 2. Tipiniai ŠN požymiai 3. Normali ar vidutiniškai sumažėjusi KSIF ir nėra KS dilatacijos 4. Reikšminga struktūrinė širdies liga (KS hipertrofija / KP padidėjimas) ir / ar diastolinė disfunkcija

ŠN – širdies nepakankamumas; KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija; KS – kairysis skilvelis; KP – kairysis prieširdis.

Skirtingus ŠN tipus apibrėžianti terminologija yra paini. ŠN terminas dažniausiai apibrėžia sindromą su simptomais, skirstomą į funkcines klases pagal NYHA. Taip pat ŠN klasifikuojamas pagal trukmę, kada išsivystė sindromas.

ŠN, kuris yra diagnozuotas prieš kurį laiką, vadinamas lėtiniu ŠN. Jei taikant gydymą mėnesį laiko simptomai ir požymiai nekinta, ŠN laikomas „stabiliu“. Jei lėtinis ŠN pablogėja, tai vadinama dekompensacija, kuri dažniausiai būna staigi (ūmi), reikalaujanti stacionarinio gydymo. Naujas „de novo“ ŠN įvyksta staiga (pvz., dėl MI), arba pamažu per ilgesnį periodą ir gali išlikti arba išnykti (pvz., virusinio miokardito atvejais). Jei priežastiniai veiksniai nėra pašalinami, išlieka didelė dekompensacijos rizika. Stazinio ŠN terminas, vartojamas JAV, apibrėžia ŠN su vandens ir Na susilaikymo požymiais, kurie sumažėja po gydymo diuretikais.

NYHA klasifikacija (2.3 lentelė) yra naudojama daugelyje randomi-zuotų klinikinių tyrimų, ji padeda nuspėti, kurie tiriamieji geriausiai reaguos į gydymą. I NYHA klasės pacientams nebūdingi simptomai, II, III ir IV klasės – atitinkamai lengvi, vidutiniai arba sunkūs ŠN simptomai. Reikia

14

atkreipti dėmesį, kad simptomų ryškumas šiek tiek siejasi su skilvelių funkcija, tačiau yra aiškus ryšys su išgyvenamumu – pacientams, kuriems būdingi tik lengvi simptomai, gerokai padidėjusi stacionarizavimo ir mirties rizika [91, 21, 43]. Taip pat simptomai sunkumas gali greitai kisti, t. y. ryškėti prisidėjus komplikacijoms arba greitai silpnėti esant sėkmingam gydymui, pavyzdžiui, po gydymo diuretikais.

2.3 lentelė. Širdies ir kraujagyslių Niujorko širdies asociacijos (NYHA) funkcinio pajėgumo klasės.

Funkcinė klasė Požymiai I Fizinis aktyvumas neribojamas. Įprastinis fizinis aktyvumas nesukelia

nuovargio, širdies plakimų ar dusulio. II Nežymus fizinio aktyvumo apribojimas. Įprastinis fizinis aktyvumas

sukelia nuovargį, širdies plakimą, dusulį, tačiau ramybės metu jaučiamasi gerai, simptomai išnyksta.

III Žymus fizinio aktyvumo apribojimas. Mažesnis nei įprastas fizinis aktyvumas sukelia nuovargį, širdies plakimą, dusulį, bet ramybės metu simptomai išnyksta.

IV Ramybės metu nuovargis, širdies plakimai, dusulys, bet kokia fizinė veikla sunkina simptomus.

Kilipo klasifikacija (2.4 lentelė) naudojama apibūdinti paciento būklei

po ūmaus miokardo infarkto [72]. Tai yra pirmoji klinikinė skalė, turinti hemodinaminių bruožų, pasiūlyta kardiologo Thomaso Killipo 1967 metais, sėkmingai naudojama iki šiol [73]. Į ją nėra įtraukta kiekybinių rodiklių [125], tačiau yra hemodinaminius pokyčius atspindinčios būklės (plaučių edema ir kardiogeninis šokas). Taip pat ilgainiui buvo pastebėta, kad ligonio priskyrimas II arba III klasei, esant skirtingai gydytojų interpretacijai, sudaro sąlygas dviprasmiškumui [85]. Tačiau dėl savo paprastumo Kilipo klasifikacija ir šiuo metu naudojama kasdienėje praktikoje [85].

2.4 lentelė. Kilipo klasifikacija.

Klasė Požymiai Ligonių skaičius, proc.

Mirštamumas, proc.

I Kairiojo skilvelio nepakankamumo požymių nėra

30-50 5

II Karkalai, plautinė hipertenzija 33 15–20 III Plaučių edema 15 40 IV Kardiogeninis šokas 10 80–100

15

Klinikinėje praktikoje įdiegus plaučių arterijos (PA) kateterizaciją, prasidėjo intensyvūs hemodinamikos tyrimai. 1976–1977 m. Johnas Forres-teris pasiūlė pirmąją hemodinamikos skalę (2.5 lentelė). Ligonių skirstymas čia pagrįstas stazės plaučiuose ir periferinės hipoperfuzijos nustatymu [85]. Šioje skalėje pagrindiniai vertinimo rodikliai yra ŠI ir PKPS. Šie rodikliai, kaip ir širdies minutinis tūris (ŠMT), sistolinis tūris (ST), išlieka pagrin-diniais baigčių prognozavimo rodikliais ir pastaruoju metu.

2.5 lentelė. J. Forresterio hemodinaminė klasifikacija ir baigčių progno-zavimas, 1977.

Klasė Ligonių skaičius, proc.

Mirštamumas, proc.

I, PKPS ≤18 mm Hg, ŠI >2,2 l/min/m2 1 5 II, PKPS >18 mm Hg, ŠI >2,2 l/min/m2 11 9 III, PKPS ≤18 mm Hg, ŠI ≤2,2 l/min/m2 18 23 IV, PKPS >18 mm Hg, ŠI ≤2,2 l/min/m2 60 51

2.2. Ūminis širdies nepakankamumas

Ūminio ŠN terminas yra vartojamas apibūdinant staigų ir labai išreikštą ŠN simptomų atsiradimą arba jų blogėjimą. Įrodymais pagrįstos ŪŠN gairės sudarytos tik pastaraisiais metais, tiesa, ilgą laiką pagrindinis dėmesys buvo skiriamas lėtiniam ŠN. Todėl ŪŠN nėra atskirtas kaip nozologinis vienetas, nors ūminio ir lėtinio ŠN epidemiologija ir patofiziologija skiriasi.

2.2.1. ŪŠN epidemiologija Trūkstant suderinamumo tarp prognozės ir gydymo tikslų (labiau rūpi

simptomų palengvinimas nei rehospitalizacijos prevencija ir išgyvenamumo didėjimas), ŪŠN tyrimams vis dar skiriama nepakankamai dėmesio. Pirma-sis randomizuotas placebo kontroliuotas ŪŠN tyrimas buvo paskelbtas tik 2002 metais [28, 113]. Dėl ŪŠN stacionarizuotų ligonių pobūdis, gydymo metodikos, išeitys žinomos iš nedidelių klinikinių tyrimų arba iš retros-pektyvinių duomenų analizių. Daug epidemiologinės informacijos buvo su-rinkta ADHERE, EURO-HF, APTIMIZE-HF ir keliuose kituose [70] tyri-muose (2.6 lentelė).

16

2.6 lentelė. ŪŠN epidemiologija ADHERE*

(n=110 000) Euro-HF* (n=11 000)

OPTIMIZE-HF* (n=48 612)

Demografinės charakteristikos Vidutinis amžius, m. 75 71 73 Moterys, proc. 52 47 52 Žinomas ŠN, proc. 75 65 87 Normali IF, proc. 40 54 49 Medicininės istorijos duomenys Išeminė širdies liga, proc. 57 68 50 Hipertenzija, proc. 72 53 71 Diabetas, proc. 44 27 42 Prieširdžių virpėjimas, proc. 31 43 31 Inkstų nepakankamumas, proc. 30 17 30 Lėtinė obstrukcinė plaučių liga, proc. 31 … 28 Natrio koncentracija kraujyje <135 mmol/l, proc.

25 20 25

Laidumo sutrikimas (QRS >120 ms), proc.

30 … …

Klinikinio ištyrimo duomenys Vidutinis sistolinis kraujo spaudimas, mm Hg

145 133 142

Sistolinis kraujo spaudimas >140 mm Hg, proc.

50 29 48

Dusulys esant ramybės būsenai, proc. 34 40 44 Dusulys esant fiziniam krūviui, proc. 89 35 61 Karkalai, proc. 67 … 64 Jungo venų išsiplėtimas, proc. … … 28 Periferinės edemos, proc. 66 20 65 Ambulatoriškai vartojami medikamentai Diuretikai, proc. 70 87 66 AKF inhibitoriai, proc. 40 62 40 Angiotenzino receptorių blokatoriai, proc.

12 5 12

β-adrenoblokatoriai, proc. 48 37 53 Digoksinas, proc. 28 36 23 Aldosterono antagonistai, proc. … 21 7 Hidralazinas, proc. … … 3 Nitratai, proc. 26 32 22

17

2.6 lentelė. ŪŠN epidemiologija ADHERE*

(n=110 000) Euro-HF* (n=11 000)

OPTIMIZE-HF* (n=48 612)

Gydymas stacionare Diuretikai į/v, proc. 70 87 66 Nesiritidas į/v, proc. 8 … 11 Inotropai į/v, proc. 10 … 9 Plaučių arterijos kateterio įvedimas, proc.

5 … 4

Koronarografija, proc. 10 … 9 Revaskuliarizacija, proc. 2 4 2 Implantuojamas kardioverteris- defibriliatorius / širdies resinchronizacijos terapija

… … 2

Baigtys ŠN simptomai išrašant iš ligoninės, proc. Nepakitę / pablogėję <1 … <3 Geresni (simptominiai) 40 … 42 Geresni (besimptomiai) 50 … 50 >2 kg svorio netekimas išrašant iš ligoninės, proc.

50 … 50

Vidutinė stacionarizavimo trukmė, d. 4 8 4 Hospitalinis mirštamumas, proc. 4 7 4 Mirštamumas 60–90 dienų po išrašymo, proc.

… 6.5 9

Pakartotinis stacionarizavimas per 60–90 dienų, proc.

… 24 30

* Klinikiniai tyrimai [70]; IF – išstūmio frakcija.

ŪŠN yra gyvybei pavojinga būklė, reikalaujanti greitos diagnostikos, gydymo ir resursų, nepaisant to, išliekant dideliam mirtingumui ir rehospitalizacijai. ŪŠN gali ištikti ligonius, jau turėjusius ŠN (su išsaugota KSIF arba ne), „de novo“, arba esant refrakteriniam ŠN gydymui, mažėjant ŠMT. Jį gali sukelti bet koks širdies funkcijos sutrikimas (2.7 lentelė).

18

2.7 lentelė. Širdies nepakankamumo etiologija.

Miokardo ligos 1. Išeminė širdies liga 2. Hipertenzija 3. Kardiomiopatija

a. Paveldima (šeiminė) • Hipertrofinė • Aritmogeninė dešiniojo skilvelio • Dilatacinė • Kairiojo skilvelio nekompaktinio miokardo • Restrikcinė

b. Įgyta • Miokarditas (uždegiminė kardiomiopatija) Infekcinis

− Bakterinis – Parazitinis − Spirochetinis – Riketsinis − Grybelinis – Virusinis − Pirmuonių sukeltas

Imuninių reakcijų sukeltas − Stabligės toksoidas, vakcinos − Vaistai / narkotikai − Limfocitai / gigantinės ląstelės − Sarkoidozė − Autoimuninis − Eozinofilinis (Čurgo-Štrauso sindromas)

Toksinis − Vaistai/ narkotikai (pvz., chemoterapija, kokainas) − Alkoholis − Sunkieji metalai (varis, geležis, švinas)

• Endokrininė / mitybos Feochromacitoma Vitaminų deficitas (pvz., tiamino) Seleno deficitas Hipofosfatemija Hipokalcemija

• Nėštumo • Infiltracinė Amiloidozė Piktybinė

Širdies vožtuvų ligos 1. Mitralinio 2. Aortos 3. Trikuspidalinio 4. Plautinio Perikardo ligos 1. Konstrikcinis perikarditas 2. Skystis perikardo ertmėje

19

2.7 lentelės tęsinys Endokardo ligos 1. Endokardo ligos su hipereozinofilija 2. Endokardo ligos be hipereozinofilijos 3. Endokardo fibroelastozė Įgimtos širdies ligos Aritmijos 1. Tachiaritmija

a. Prieširdinė b. Skilvelinė

2. Bradiaritmija a. Sinusinio mazgo disfunkcija

Laidumo sutrikimai Atrioventrikulinė blokada Didelės širdies galios būklės 1. Anemija 2. Sepsis 3. Tirotoksikozė 4. Padžeto liga 5. Arterioveninė fistulė Perkrova tūriu 1. Inkstų nepakankamumas 2. Jatrogeninės kilmės

Jau diagnozuoto ŠN pablogėjimą dažniausiai sukelia staigūs pokyčiai (pvz., aritmija ar diuretikų nutraukimas esant sumažėjusiai KSIF, perkrova skysčiu, hipertenzija esant išsaugotai KSIF) (2.7 lentelė). Ne visada būklės blogėjimas iki ŪŠN trunka kelias dienas ar savaitę – esant ŪMI gali tetrukti minutes ar valandas. Pacientų būklė būna įvairi – nuo periferinių edemų didėjimo iki gyvybei pavojingų būklių (pvz., plaučių edemos ar kardio-geninio šoko). Nuo būklės sunkumo priklauso ir diagnostikos bei gydymo skubotumas. Esant sunkiai būklei jie atliekami lygiagrečiai, dažniausiai intensyvios terapijos skyriuose. Tokiais atvejais ypač didelis dėmesys skiriamas paciento gyvybinių funkcijų stebėsenai. Pagrindinis gydymo tikslas yra simptomų sumažinimas ir hemodinamikos stabilizavimas, tačiau, tiek norint išvengti pakartotinio pablogėjimo, tiek stengiantis pagerinti prognozę, siekiama ir ilgalaikių tikslų. Šalia tradicinių ŪŠN gydymo tikslų (PKPS mažinimo ir ŠMT didinimo) atsiranda ir kitų – AKS kontrolė, mio-kardo protekcija, neurohormoninis balansas, inkstų funkcijos išsaugojimas [51].

20

Nors visuotinai sutartos nusistovėjusios ŪŠN klasifikacijos nėra, kal-bant apie ŪŠN dažniausiai turima omenyje plaučių edemos ir kardiogeninio šoko būklės. Tačiau kliniškai ŪŠN gali pasireikšti ir kitomis būklėmis (2.8 lentelė).

2.8 lentelė. Klinikinis ŪŠN pasireiškimas.

Klinikinis pasireiškimas

Dažnis* Simptomai ir požymiai

Charakteristikos

1. Didelis sistolinis kraujo spaudimas.

>50 proc. Dažniausiai išsivysto staiga.

Dėl greito skysčių persiskirstymo iš sisteminės į plaučių kraujotaką vy-rauja ne sisteminė, o plaučių hiper-volemija (rentgenologiškai / kliniš-kai); daugumos pacientų išstūmio frakcija normali.

2. Normalus sistolinis kraujo spaudimas.

>40 proc. Vystosi pamažu (dienomis, savai-tėmis) ir yra susi-jęs su ryškia sis-temine perkrova.

Nepaisant didelio skilvelių prisipil-dymo spaudimo, rentgenologiškai plaučių hipervolemija gali būti minimali; tai lemia plaučių kraujo-takos ir limfotakos adaptacija dėl lėtinio padidėjusio kairiojo priešir-džio spaudimo.

3. Mažas sistolinis kraujo spaudimas (<90 mm Hg).

<8 proc. Dažniausiai maža išstūmio frakcija ir organų hipoper-fuzijos požymiai.

Daugumai pacientų pasireiškia progresuojantis ar paskutinės stadijos ŠN.

4. Kardiogeninis šokas.

<1 proc. Greita pradžia. Dažniausiai komplikuotas ūmus miokardo infarktas, žaibinis mio-karditas.

5a. Plaučių edema.

<3 proc. Greita ar palaipsnė pradžia.

Kliniškai: sunkus dusulys, tachip-nėja, tachikardija, hipoksemija; būtina skubi intervencija. Rentgenologiškai: pasireiškia dau-giau nei 80 proc. pacientų; dažnai neturi sąsajų su klinikine plaučių edema.

5b. „Staigi“ plaučių edema.

Staigi pradžia Būdinga sunki sisteminė hiperten-zija. Nekoreguojant vystosi kvėpa-vimo nepakankamumas, pacientas miršta. Pacientai nesunkiai pagy-domi naudojant vazodilatatorius ir diuretikus. Sunormalizavus kraujo spaudimą ir vėl paskyrus naudotus medikamentus pacientai gali būti išrašomi per 24 val.

21

2.8 lentelės tęsinys Klinikinis

pasireiškimas Dažnis* Simptomai ir

požymiai Charakteristikos

6. Izoliuotas dešinysis ŠN.

Greita ar palaipsnė pradžia.

Nėra tiksliai apibrėžtas; nėra epide-miologinių duomenų (pvz., ūmi plautinė širdis, dešiniojo skilvelio infarktas).

7. Ūmūs išeminiai sindromai (25 proc. pacientų, kuriems pasireiškė ūmūs išeminiai sindro-mai, nustatomi ŠN požymiai / simptomai).

Greita ar palaipsnė pradžia.

Daugumai pacientų pasireiškia ŠN simptomai ir požymiai, kurie išnyksta po pirminio išemijos gydymo.

8. ŠN po širdies operacijų.

Greita ar palaipsnė pradžia.

Pasireiškia pacientams, kuriems yra ar nėra buvusi skilvelių disfunkcija, dažnai siejama su blogėjančia diastoline funkcija ir tūrio perkrova iškart po operacijos.

*Iš visų ūminio širdies nepakankamumo atvejų.

Plaučių edema – klinikinis sindromas, pasireiškiantis sunkiu kvėpa-vimo funkcijos nepakankamumu ir išklausomais drėgnais karkalais, nusta-tomas rentgenologiniu tyrimu, sumažėjusiu arterinio kraujo įsotinimu de-guonimi (deguonies saturacija <90 proc.). Kardialinė plaučių edema atski-riama nuo kitų veiksnių, pažeidžiančių alveolinę-kapiliarinę membraną (hemoraginio šoko, sunkios traumos, sepsio, kvėpavimo infekcijos, toksinų patekimo, medikamentų perdozavimo, nuodingų dujų įkvėpimo), sukeltos plaučių edemos.

Kardiogeninis šokas – būklė, kai širdies nepakankamumas nulemia audinių hipoperfuzijos požymius, išliekančius po prieškrūvio (volemijos) korekcijos. Kardiogeninis šokas apibūdinamas kaip sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas mažiau kaip 90 mm Hg arba vidurinio arterinio kraujospūdžio sumažėjimas daugiau kaip 30 mm Hg bei sumažėjusiu šlapimo išsiskyrimu (<0,5 ml/val.) esant didesniam kaip 60 k./min. širdies susitraukimų dažniui. Kardiogeninis šokas nustatomas, jeigu yra pastovus (>30 min.) AKS suma-žėjimas. Kiti požymiai tik patvirtina kardiogeninio šoko diagnozę ir padeda įvertinti kardiogeninio šoko dinamiką.

22

2.9 lentelė. Ūminio širdies nepakankamumo priežastys. Priežastys, lemiančios greitą blogėjimą: • Greita aritmija ar sunki bradikardija / laidumo sutrikimai • Ūmus išeminis sindromas • Mechaninės ūmaus išeminio sindromo komplikacijos (pvz., tarpskilvelinės pertvaros

plyšimas, mitralinio vožtuvo chordos plyšimas, dešiniojo skilvelio infarktas) • Ūmi plautinė embolija • Hipertenzinė krizė • Širdies tamponada • Aortos disekacija • Chirurginės ir perioperacinio laikotarpio komplikacijos • Perigimdyvinė kardiomiopatija Priežastys, lemiančios lėtesnį blogėjimą: • Infekcija (įskaitant infekcinį endokarditą) • Astmos ar lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimas • Anemija • Inkstų disfunkcija • Dietos, gydymo režimo nesilaikymas • Jatrogeninės priežastys (pvz., nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ar kortokosteroidų

skyrimas, vaistų sąveikos) • Aritmijos, bradikardija, laidumo sutrikimai, nesukeliantys staigių ir sunkių širdies

ritmo pokyčių • Nekontroliuojama hipertenzija • Hipotirozė ar hipertirozė • Piktnaudžiavimas alkoholiu ir vaistais

Atkreiptinas dėmesys, kad: 2005 metų gairėse buvo skiriamos šešios ūminio ŠN formos: I. ūminis

dekompensuotas širdies nepakankamumas (de novo ar ūmi lėtinio ŠN de-kompensacija); II. hipertenzinis ŪŠN; III. plaučių edema; IV. kardiogeninis šokas; V. didelio minutinio tūrio širdies nepakankamumas; VI. dešiniojo skilvelio nepakankamumas [111].

2008 metų gairėse pirmoji ūminio ŠN forma buvo praplėsta sąvoka „blogėjantis ŠN“. Taip pat skirstyme nebeliko penktosios formos sąvokos – ją pakeitė „ūminis išeminis sindromas ir ŠN“. Visos ankščiau minėtos ūminio ŠN formos nėra atskiri klinikiniai vienetai, o tarpusavyje susijusios, persidengiančios klinikinės išraiškos – toks požiūris buvo naujas 2008 m. gairėse (2005 m. gairėse nurodoma, jog ŪŠN pasireiškia viena iš minėtų šešių formų) [40].

23

2012 metų gairėse ŪŠN skirstomas tik į de novo ir blogėjantį ŠN nurodant, jog ŪŠN gali pasireikšti įvairiomis formomis [92].

2.2.2. ŪŠN diagnostika ŠN sergančių pacientų ištyrimas iš esmės nesikeičia [40, 92, 111] ir

visų pirma yra grindžiamas klinikiniu ištyrimu bei instrumentiniais ir laboratoriniais tyrimais. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad pacientas visų pirma tiriamas standartiniais tyrimo metodais. Paprastesni ir dažniausiai praktikoje naudojami neinvaziniai metodai (pvz., širdies susitraukimų dažnio skaičia-vimas čiuopiant pulsą, auskultuojant širdies tonus stetoskopu bei regist-ruojant EKG ir matuojant AKS manžete). Invazyvūs tyrimai neabejotinai yra tikslesni, bet reikalaujantys pasirengimo, juos naudojant yra didesnė komplikacijų rizika.

Neinvaziniai hemodinamikos tyrimo metodai. Tai EKG, pulsoksimet-rija, AKS matavimas manžete, echokardiografija, perstemplinis utragasinis doplerinis tyrimas, impedanso kardiografija, rentgenologinis tyrimas, B-tipo natriuretinio peptido nustatymas.

Elektrokardiografija (EKG). Ši procedūra turi būti rutiniškai atliekama pacientams, kuriems įtariamas širdies nepakankamumas ar sekama būklė jau nustačius LŠN diagnozę. Jei EKG yra visiškai be pakitimų, tai LŠN, ypač sistolinė disfunkcija, yra mažai tikėtina (<10 proc.).

Echokardiografija. Nesudėtingas, neinvazinis, saugus ir daug informa-cijos apie širdies anatomiją ir jos funkciją teikiantis tyrimo būdas. Šis metodas dažnai leidžia nustatyti LŠN etiologiją bei diferencijuoti sistolinį ir diastolinį nepakankamumus. Echokardiografija turėtų būti privaloma nustatant LŠN.

Rentgenografija. Tyrimas, naudingas kardiomegalijai, stazei plaučiuose ar skysčiui pleuroje diagnozuoti, padeda nustatyti galimą plaučių ligą ar infekciją, t. y. galimą dispnėjos priežastį.

B-tipo natriuretinis peptidas (BNP). Peptidą išskiria skilveliai, jo kon-centracija kraujyje kinta kaip atsakas į hemodinamikos ar širdies struktūros pokyčius. Šis biomarkeris yra svarbus ne tik pirminei diagnostikai, bet ir stebint pacientų, sergančių lėtiniu ŠN, būklę. Tyrimais įrodyta šio peptido vertė diagnozuojant, sprendžiant apie pacientų hospitalizavimą ir išleidimą iš gydymo įstaigos, identifikuojant pacientus, kuriems galimi ūmūs būklės pablogėjimai. Didelis BNP kiekis plazmoje, nepaisant gydymo, yra blogos prognozės rodiklis. BNP tiesiogiai proporcingas skilvelio tūrio ir slėgio apkrovai (įvairių tyrėjų nurodoma, kad BNP yra indikatorius atpažįstant kairiojo skilvelio galinį diastolinį spaudimą, taip pat vertinant mirštamumo riziką).

24

2.2.3. ŪŠN baigčių prognozavimas Ūminis širdies nepakankamumas nulemia ilgalaikę hospitalizaciją, blo-

gas gydymo baigtis bei didelį mirštamumą ligoninėje, tačiau iki šiol dau-guma mirštamumo prognozavimo įrankių buvo sukurti klinikiniams lėtinio širdies nepakankamumo arba ūminio miokardo infarkto [79] tyrimams. Ūminio širdies nepakankamumo baigčių prognozavimas likdavo nuošalyje, todėl ir ligonių rizikos nustatymas kasdieninėje praktikoje nėra naudojamas. Yra žinoma daugybė prognozavimo kriterijų [1], tačiau iki šiol nėra apibendrintos patirties ir kliniškai naudingų skalių [128, 77].

Į skubios pagalbos skyrių dėl ŠN besikreipiančių ligonių rizikos nusta-tymas tampa sudėtingu uždaviniu, didžioji ligonių dalis būna stacionari-zuojami bijant galimų nepageidaujamų įvykių [128]. Iano G. Stiello ir bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis, didieji nepageidaujami įvykiai registruoti net 47,7 proc. ligonių, kurie iš pradžių buvo nestacionarizuoti. Jų sukurta OTAWA rizikos vertinimo skalė, apimanti 10 gerai žinomų kri-terijų, suskirsto ligonius pagal rizikos laipsnį į keturias kategorijas: mažos rizikos, vidutinės rizikos, didelės rizikos ir labai didelės rizikos [128].

2.10 lentelė. OTAWA širdies nepakankamumo rizikos vertinimo skalė.

Punktai Balai 1. Istorijos duomenys:

a) Insultas arba praeinantis smegenų išemijos priepuolis 1 b) Intubacija dėl respiracinio distreso 2

2. Fizikinis ištyrimas: a) ŠSD atvykus ≥110 k./min. 2 b) SaO2 atvykus <90 proc. 1 c) ŠSD, atliekant 3 min. ėjimo testą, ≥110 k./min (arba pacientas dėl sunkios būklės nepajėgus atlikti šio testo)

1

3. Tyrimai: a) EKG – ūmūs išeminiai pokyčiai 2 b) Šlapalas ≥12 mmol/l 1 c) Serumo CO2 ≥35 mmol/l 2 d) Troponino I ar T padidėjimas iki MI lygio 2 e) NT-proBNP ≥5,000 ng/l 1

Suminis balų skaičius (0–15): ........

25

2.11 lentelė. Širdies nepakankamumo rizikos kategorijos, prognozuojant reikšmingus nepageidaujamus įvykius.

Suminis balų skaičius Rizika, proc. Kategorija 0 2,8 Maža 1 5,1 Vidutinė 2 9,2 Vidutinė 3 15,9 Didelė 4 26,1 Didelė 5 39,8 Labai didelė 6 55,3 Labai didelė 7 69,8 Labai didelė 8 81,2 Labai didelė 9 89,0 Labai didelė

Ši skalė pritaikoma tik ikistacionariniu laikotarpiu, jos nauda stacio-

narizuotų ligonių vertinimui bei prognozavimui nėra aiški.

2.3. Hemodinamikos tyrimų rodikliai ir jų pokyčiai sergant širdies nepakankamumu

2.3.1. Širdies veikla ir hemodinamika Pastaruosius trisdešimt metų intensyviai tyrinėjant hemodinamikos

pokyčius ir vertinant atskirus rodiklius pastebėta, kad kiekvienai žmogaus būklei (normaliai ar patologinei) yra būdingas tam tikras hemodinamikos rodiklių derinys. Ilgainiui jis buvo pavadintas „hemodinamikos profiliu“. Tokie rodiklių deriniai nustatyti daugeliui širdies ligų ir kai kurioms nekardialinėms ligoms ir būklėms (sepsiui). Atskaitos tašku pasirinkta sveiko žmogaus hemodinamika. Jos ašimi yra sistolinis tūris (ST) ir širdies minutinis tūris (ŠMT), kurie yra nulemti trijų dedamųjų komponentų:

• prieškrūvio, • pokrūvio, • širdies raumens kontraktiliškumo. Bet kurio iš šių komponentų pokytis nulemia ST ir ŠMT pokyčius.

Prieškrūvis priklauso nuo cirkuliuojančio kraujo kiekio, veninio baseino kraujagyslių tonuso, pokrūvis – arterijų būklės (arterinė hipertenzija daž-niausiai nulemia ilgalaikį ir nuolatinį pokrūvio padidėjimą, kuris apkrauna širdies darbą, o ilgainiui sukelia širdies nepakankamumo (ŠN) išsivystymą ir progresavimą. Nors širdies raumens kontraktiliškumas turėtų būti lemian-

26

tis veiksnys, apsprendžiantis ŠMT, tačiau jis tėra vienas iš trijų komponentų, sąlygojančių ŠMT.

Sveiko suaugusio žmogaus ŠMT yra 4–8 l/min., tačiau vertinant sveiko žmogaus hemodinamiką būtina atsižvelgti ir į kitus rodiklius, atspindinčius prieškrūvį ir pokrūvį, bei širdies raumens kontraktilinę funkciją – sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą (SKP), sistolinį tūrį, plaučių kapiliarų pleištinį spaudimą (PKPS). Antra vertus, ŠMT gali padidėti sistolinio tūrio ir širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) sąskaita:

ŠMT = ST׊SD, (1)

čia ŠMT – širdies minutinis tūris; ST – sistolinis tūris; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.

Paprastai manoma, kad suaugusio sveiko žmogaus ŠMT esant fiziniam krūviui didėja abiejų šių komponentų sąskaita, tačiau pastarųjų metų studijose [74] nurodoma, kad šis padidėjimas daugiau yra snulemtas ŠSD.

Šiuolaikinių širdies kontraktiliškumo ir hemodinamikos tyrimo metodų plėtotei didelę reikšmę turėjo prieš daugelį metų pasiūlytas Franko-Starlingo dėsnis (2.1 pav.), nurodantis ryšį tarp skilvelio prieškrūvio ir mio-kardo darbo (skilvelio sistolinio darbo). Miokardo funkcija priklauso nuo skilvelių kontraktiliškumo ir prieškrūvio (sarkomerų ilgio diastolės gale). Klinikinėje praktikoje sunku tiksliai išmatuoti tikruosius galinius diasto-linius tūrius, todėl dažniausiai išmatuojami galiniam diastoliniam slėgiui artimi rodikliai, tokie kaip PKPS ar spaudimas kairiajame prieširdyje. Tai lemia paklaidas, nes galinio diastolinio slėgio priklausomybė nuo tūrio yra netiesioginė (ne linijinė) ir dinaminė. Franko-Starlingo sąveika ypač jautri pokrūvio pokyčiams. Jei yra KS ar dešiniojo skilvelio (DS) disfunkcija, gali sumažėti sistolinis tūris ir atitinkamai padidėti sisteminis kraujagyslių ar plaučių kraujagyslių pasipriešinimas [132].

27

2.1 pav. Kairiojo skilvelio sistolinio tūrio priklausomybė

nuo skilvelio prieškrūvio (galinio diastolinio tūrio) yra žinoma kaip Franko-Starlingo dėsnis.

Kreivės pakilimas ir pasislinkimas į kairę rodo padidėjusį kontrakti-liškumą. Kreivės nusileidimas ir pasislinkimas į dešinę iliustruoja suma-žėjusį kontraktiliškumą. Pokrūvio pokyčiai gerokai veikia kreivę.

Vertinant kairiojo skilvelio funkciją naudojamos ir galinio sistolinio elastingumo ir slėgio – tūrio kilpos. Svarbus izovoliumetrinės ir išmetimo fazės kontraktiliškumo rodiklių trūkumas (pvz., Franko-Starlingo ryšio) yra tai, kad jie priklauso nuo skilvelio krūvio sąlygų. Norint išvengti šių pa-klaidų tiriami nuo krūvio nepriklausantys rodikliai. Vienas jų yra KS galinio sistolinio slėgio ir tūrio santykis, dar vadinamas galiniu sistoliniu elastin-gumu [132]. Slėgio – tūrio diagramoje taškai, nustatyti kelių susitraukimų metu išmatavus galinius sistolinius tūrius ir slėgius, atidėti vienoje linijoje. Šios linijos pasvirimas iš dalies nepriklauso nuo krūvio sąlygų ir yra pro-porcingas kontraktiliškumui – kuo statesnė linija, tuo didesnis kontrakti-liškumas. Šie matavimai yra santykinai nejautrūs pokrūvio pokyčiams (2.2 pav.).

28

2.2 pav. Sistolinis elastingumas (galinio sistolinio slėgio – tūrio santykis).

Visos be išimties širdies ligos daro įtaką hemodinamikos pokyčiams. Santykinai širdies ligas galime skirstyti į tris grupes:

− kontraktilinę širdies funkciją veikiančios širdies ligos, − vožtuvų patologija, − perikardo ligos (perikardo tamponada, konstrikcinis perikarditas). Uždegimui, nekrozei ar esant kitai miokardo patologijai (ŪMI, mio-

kardito, miokardo kontūzijos, komocijos ar kitais atvejais) sutrikdoma kont-raktilinė širdies funkcija, sumažėja bendras skilvelių darbas, esant bet ko-kiam galiniam diastoliniam tūriui. Tai lemia ir sumažėjusį ŠMT, net jei likusi miokardo dalis funkcionuoja gerai [46].

Esant širdies vožtuvų patologijai gerokai pakinta ir hemodinamika. Dažniausiai dėl randėjimo proceso mitralinio vožtuvo burėse atsiradęs angos susiaurėjimas pablogina kraujo įtekėjimą į KS, sumažėja prieškrūvio rezervas. Taip pat dėl bet kurios mitralinio vožtuvo dalies sutrikimo (burės, chordų sausgyslės, papiliariniai raumenys, vožtuvo žiedo dilatacija) gali atsirasti mitralinė regurgitacija, sukelianti KS perkrovą. Ir mitralinės ste-nozės, ir regurgitacijos atveju stebimas sumažėjęs ŠMT (nors esant regur-gitacijai bendras, iš KS išstumiamas kraujo kiekis gali būti ir padidėjęs) [133, 46]. Bendras sistolinis tūris, išstumiamas KS (t. y. efektyvaus, į di-džiąją kraujo apytakos sistemą išstumiamo tūrio ir kraujo tūrio, regurgi-tuojančio atgal į KS, suma), aortos regurgitacijos atveju yra padidėjęs, nors efektyvus ŠMT gali būti ir normalus. O pacientams, kuriems dėl aortos vož-tuvo patologijos išsivysto stenozė, ligai progresavus, stebimas ŠMT ir KS / aortos spaudimų gradiento sumažėjimas. Taip pat ilgainiui tiek aortos ste-nozės, tiek regurgitacijos atvejais pasireiškia žymus kairiojo prieširdžio, pleištinio plaučių kapiliarų, PA ir KS galinio diastolinio, spaudimų didė-jimas, ir ŠMT mažėjimas [133, 46].

29

Padidėjęs intraperikardinis spaudimas, kaip kad perikardo tamponados ar konstrikcinio perikardito atveju, veikia širdies prisipildymą krauju, lem-damas galinio diastolinio tūrio, ŠMT ir skilvelių darbo sumažėjimą [46].

2.3.2. Hemodinamikos tyrimo metodai Hemodinamikos ištyrimo galimybės plačiau pradėtos tyrinėti tik XX a.

pradžioje. 3-iajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje klinikinėje praktikoje įdiegtas arterinio kraujo spaudimo matavimas, 5-ajame – prasidėjo moksli-nių hemodinamikos tyrimų era, 7-ajame – įdiegti pirmieji, dabar plačiai paplitę, hemodinamikos tyrimo metodai. Šiuo metu yra daug skirtingų ty-rimo metodų hemodinamikai tirti, jie turi savus trūkumus ir privalumus. Kad būtų galima įvertinti hemodinamikos tyrimo metodų privalumus, buvo nustatyti „idealaus hemodinamikos tyrimo metodo“ kriterijai. Idealus hemo-dinamikos tyrimo metodas yra [89, 123, 131, 143]:

− patikimas; − tikslus; − tęstinis, nepertraukiamas; − neinvazinis, nesukeliantis komplikacijų; − lengvai taikomas klinikinėje praktikoje, greitai gaunami matavimų

rezultatai; − vykstant tyrimui gaunami duomenys aiškūs ir lengvai interpre-

tuojami; − nepriklausantis nuo tyrėjo įgūdžių, patirties, atliekamų veiksmų; − tinkamas suaugusiems, vaikams ir naujagimiams; − pigus. Klinikinėje praktikoje taikomi hemodinamikos tyrimo metodai yra: − invaziniai (dar vadinami „tiesioginiais“) – vykstant šiems tyrimams

pažeidžiamas odos ir gleivinių vientisumas, atliekama centrinių venų, PA, arterijų kateterizacija [143];

− neinvaziniai – hemodinamikos rodikliai registruojami nepažei-džiant odos ir gleivinių vientisumo [15].

Pastaruoju metu vis dažniau siūloma hemodinamikos tyrimo metodus skirstyti į tris grupes [89, 143], papildomai išskiriant „mažai invazinių“ hemodinamikos tyrimų grupę. Šiai grupei priskiriami visi tyrimai, kai atliekamos invazinės procedūros, tačiau neatliekama plaučių arterijos kateterizacija. Pagal šią klasifikaciją invaziniams hemodinamikos tyrimo metodams (IHTM) priskiriama tik termodiliucijos ir Ficko metodikos, reikalaujančios PA kateterizacijos, neinvaziniams – impedanso kardiografija ir transtorakalinė širdies echoskopija, o „mažai invaziniams“ – transpul-

30

moninė termodiliucija, pulso bangos formos analizė, stemplinė echoskopija ir floumetrija [89, 143, 59].

Plačiausiai paplitę IHTM – intermituojanti ir tęstinė termodiliucija, transpulmoninis ličio praskiedimas, pulso bangos formos analizė, plaučių dujų klirenso (pakartotinio dujų įkvėpimo mišinio analizė) [69, 95]. Tuo tarpu tarp neinvazinių ar mažai invazinių – impedanso kardiografija (IKG), širdies echoskopija, neinvazinė kraujo spaudimo analizė [69].

Hemodinamikos tyrimai Lietuvoje pradėti dar praėjusio amžiaus 7-aja-me dešimtmetyje, prasidėjus šiuolaikinės kardiochirurgijos plėtrai. Pirmieji darbai atlikti Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (anksčiau – Kauno medicinos universiteto, Kauno me-dicinos instituto) mokslininkų – kardiochirurgų, anesteziologų. Dar nepa-plitus Swan-Ganz kateteriams klinikinėje praktikoje, Vilniaus universitete atliekant kardiochirurgines operacijas buvo kateterizuojama plaučių arterija, o vėliau buvo atliekami hemodinaminių rodiklių matavimai. Prof. Juozo Ivaškevičiaus daktaro disertacijoje, nagrinėjant ilgalaikės dirbtinės plaučių ventiliacijos po širdies vožtuvų protezavimo operacijų problemas, analizuoti ir hemodinamikos rodikliai ir jų pokyčiai, tuo tarpu habilituoto daktaro disertacijoje buvo nagrinėta kalcio kanalų blokatorių ir β-adrenoblokatorių vaidmuo ruošiant išemine širdies liga sergančius ligonius miokardo revas-kuliarizacijos operacijoms, jų įtaka anestezijos ir kardioplegijos eigai. Darbe buvo atliekama tiek PA kateterizacija, tiek ir reografiniai (impedanso kar-diografijos) matavimai. Tik vėliau Lietuvoje pradėtos tirti neinvazinių he-modinamikos tyrimų (reografijos, pletizmografijos – impedanso kardio-grafijos pirmtakų) platesnio pritaikymo galimybės. Tuometiniame Kauno medicinos universiteto Biomedicininių tyrimų institute buvo įsteigta Hemo-dinamikos laboratorija (vadovas – prof. Edmundas Širvinskas), kurioje plačiau tyrinėjami aktualūs hemodinamikos, kardioplegijos klausimai. Jei kardiochirurgijoje hemodinamikos tyrimai pradėti taikyti anksčiau, tai kardiologijoje įdiegti tik praėjusio amžiaus paskutiniajame dešimtmetyje.

Invazinių centrinės hemodinamikos tyrimo metodų pranašumai Invaziniais hemodinamikos tyrimo metodais tiesiogiai galima įvertinti: a) dešiniųjų širdies ertmių spaudimus (prieširdžio, skilvelio sistolinį ir

diastolinį spaudimus); b) sistolinį ir diastolinį PA bei plaučių kapiliarų spaudimą; c) širdies minutinį ir sistolinį tūrius. Netiesiogiai (remiantis anksčiau minėtais matavimais bei papildomais

duomenimis – ligonio svoriu, kūno paviršiaus plotu) galima įvertinti sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą,

31

prieškrūvį bei pokrūvį, miokardo kontraktiliškumą. Taikant IHTM taip pat registruojamos matavimų paklaidos [95, 130], todėl ieškoma tiksliausio ŠMT įvertinimo metodo. Šiuo metu naudojami šie invaziniai hemodina-mikos tyrimo metodai:

1) Ficko; 2) dažo praskiedimo; 3) intermituojančios ir tęstinės termodiliucijos; 4) transpulmoninės termodiliucijos’ 5) pulso bangos formos analizė („pulso kontūro analizė“). Ficko metodas pagrįstas arterinio ir maišyto veninio kraujo deguonies

įsotinimo (nustatomo plaučių arterijoje) palyginamuoju vertinimu. Tai pirmasis metodas, 1870 m. Adolfo Ficko pasiūlytas ŠMT vertinti [69, 89]. Šis būdas yra rekomenduojamas tiriant ligonius, kuriems yra mažas ŠMT. Esant dideliam ŠMT Ficko metodas yra netikslus ir lemia reikšmingas matavimų paklaidas [34].

Dažo praskiedimo metodas klinikinėje praktikoje yra taikomas retai. Tai buvo pagrindinis ŠMT matavimo metodas prieš įdiegiant termodi-liucijos metodą. Atliekant tyrimą indociano žaliojo tirpalas injekuojamas į centrinę veną ir po tam tikro laiko vertinamas dažo praskiedimas arterijoje. Tyrimams reikalinga centrinės venos ir arterijos kateterizacija [34, 69].

Plačiausiai paplitęs intermituojančios termodiliucijos (ITD) metodas. Per proksimalinį plaučių arterijos kateterio spindį 2,5 ml/s greičiu injekuoja-mas šaltas tirpalas, o distaliniame kateterio gale esantis termometras (termis-torius) registruoja temperatūros pokyčius. Šiuo kateteriu registruojami spaudimai dešiniajame prieširdyje, skilvelyje, plaučių arterijoje ir kapilia-ruose [14]. Tęstinės termodiliucijos metodui naudojami modifikuoti PAK, turintys du termistorius ir šildomąjį elementą. Pirmasis termistorius regist-ruoja išeitinę kraujo temperatūrą plaučių arterijoje ir yra arčiau PA vožtuvo. Už jo kateteryje yra šildomasis elementas, skirtas pakelti kraujo tempera-tūrai. Antrasis termistorius registruoja temperatūros pokyčius. Įvertinus energijos, reikalingos kraujo temperatūrai pakelti, sąnaudas apskaičiuojamas ŠMT. Šis metodas leidžia atlikti tęstinį monitoringą, pasižymi dideliu tiks-lumu, taip pat palengvina tyrėjo darbą. Vykdant tyrimą nenaudojamas šaltas tirpalas, galintis sukelti širdies ritmo sutrikimus, hipervolemiją [34]. ITD metodika Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinikoje taikoma nuo 1998 metų.

Hemodinamikos rodiklių matavimai transpulmoninės termodiliucijos metodu (dar vadinamas „arterinės termodiliucijos“ metodu) pagrįstas šalto tirpalo sušvirkštimu į centrinę veną, tuo tarpu temperatūros pokyčiai regist-ruojami arterijoje naudojantis Stewardo-Hamiltono formule [144]. Metodas

32

leidžia išmatuoti ne tik „tradicinius“ hemodinamikos rodiklius (ŠMT, ŠI, ST ir kt.), bet ir ekstravaskulinio vandens kiekį, kuris vertinamas esant PE [89].

Pulso bangos formos analizė (dar vadinama „pulso kontūro analizės“ metodu) – tai invazinis metodas, pastaruoju metu priskiriamas „mažiau invazinių“ hemodinamikos tyrimo metodų grupei. Remiantis šiuo metodu vertinami AKS pokyčiai (kraujo spaudimo bangos savybės), naudojamas 1899 m. Otto Franko pasiūlytu Windkessel (oro kameros) modeliu, simu-liuojančiu širdies ir kraujagyslių sąveiką [10, 17, 18]. Šiuo metu skirtingi gamintojai yra pasiūlę PiCCOplus, LidCO™plus System, FloTtrac™ komercines sistemas, kuriose naudojamas pulso kontūro analizės metodas. Klinikiniais tyrimais yra patvirtintas šių komercinių įrenginių patikimumas [11, 17, 88, 95, 116, 16]. Pastaraisiais metais buvo pasiūlyti alternatyvūs tyrimų metodai, kurie taip pat paremti pulso bangos formos analize (anali-tinis spaudimo registravimo metodas) [123], tačiau klinikinėje praktikoje šie tyrimų metodai nėra plačiau paplitę.

Pastaruoju metu siūlomas platus komercinių hemodinamikos tyrimo įrenginių spektras, tačiau juose įdiegtos jau minėtos ŠMT vertinimo meto-dikos [88].

2.3.3. Oksimetrijos prognostinė vertė. Ryšys tarp oksigenacijos. Vienas reikšmingiausių organų disfunkciją lemiančių veiksnių yra

audinių hipoksija, pasireiškianti dėl neadekvačios audinių oksigenacijos, sutrikus pusiausvyrai tarp deguonies poreikio audiniuose ir jo pristatymo. Įprastai organų ir audinių perfuzijai vertinti naudojami hemodinamikos parametrai, prasidėjus audinių hipoksijai gali būti normos ribose, todėl neleidžia atmesti minėto disbalanso galimybės. Veninė oksimetrija atspindi balansą tarp deguonies pristatymo ir sunaudojimo, suteikia galimybę ją intermituojančiu ar pastoviu būdu vykdyti monitoringą perioperaciniu bei pooperaciniu periodais. Tokia stebėsena yra perspektyvi, nes leidžia nusta-tyti audinių hipoksiją pradinėse jos stadijose ir imtis atitinkamų terapinių priemonių. Siekiant saugiai ir efektyviai naudoti veninę oksimetriją klinikinėje praktikoje, būtinos išsamios žinios apie jos fiziologinius prin-cipus.

Ryšys tarp oksigenacijos (SmvO2 ir ScvO2) rodiklių Centrinės venos kraujo deguonies saturacija (ScvO2) rodo hemoglobino

įsotinimą deguonimi viršutinės tuščiosios venos kraujyje, tuo tarpu maišyto veninio kraujo deguonies saturacija (SmvO2), nustatoma plaučių arterijoje, rodo hemoglobino įsotinimą deguonimi proksimaliojoje plaučių arterijos dalyje. ScvO2 ir SmvO2 reikšmes lemiantys kintamieji yra labai panašūs,

33

tačiau ryšys tarp šių dviejų rodiklių yra sudėtingas, todėl jų negalima tiesiogiai prilyginti vienas kitam. Regioninės DO2 ir VO2 balanso variacijos lemia tai, jog viršutinėje ir apatinėje tuščiosiose venose yra skirtinga kraujo hemoglobino saturacija. Tuščiųjų venų kraujas toliau suteka į dešinįjį prieširdį bei skilvelį ir visiškai susimaišo tik skilvelio sistolės metu. Mio-kardo veninio kraujo nutekėjimas tiesiogiai į dešinįjį prieširdį per vainikinį antį bei į širdies kameras per Tebezijaus venas lemia tolimesnius skirtumus. Taigi, SmvO2 atspindi vidutinį balansą tarp deguonies pristatymo ir poreikio visame kūne, tuo tarpu ScvO2 rodiklį dažniausiai nulemia pokyčiai viršu-tinėje kūno dalyje [52]. Tarp sveikų žmonių SmvO2 paprastai yra 2–5 proc. didesnis nei ScvO2, daugiausia dėl didelio deguonies kiekio veniniame kraujyje, kuris atiteka iš inkstų. Šis santykis pakinta esant hemodinaminio nestabilumo aplinkybėms, nes vyksta kraujo persiskirstymas į viršutinę kūno dalį blužnies ir inkstų kraujotakos sąskaita. Dėl šios priežasties esant šoko būklėms minėtas ryšys tarp ScvO2 ir SmvO2 gali tapti atvirkščias, o absoliučioji ScvO2 reikšmė gali viršyti SmvO2 iki 20 proc. Kiekybinio ekvivalentumo trūkumas buvo pademonstruotas įvairiose kritinių būklių pacientų grupėse, įskaitant pacientus kardiogeninio, sepsinio ir hemoraginio šoko būklėse. Šis skirtumas nustatytas ir tarp pacientų, kuriems taikyta bendrinė anestezija atliekant širdies ir ne širdies operacijas. Pastebėjimu, jog nepaisant glaudžiai susijusių SmvO2 ir ScvO2 kitimų tendencijų absoliu-čiosios jų reikšmės neatitinka, remiasi plaučių arterijos kateterio (PAK) naudojimo šalininkai. Vis dėlto svarbiausia ne SmvO2 ir ScvO2 absoliučiųjų reikšmių koreliacija, o tai, ar SmvO2 kitimai, rodantys hemodinamikos sutrikimą ar gydymo efektą, atsispindi ScvO2 pokyčiuose. Dauguma autorių sutaria, jog ScvO2 ir SmvO2 gerai koreliuoja ir šie rodikliai yra vienodai kliniškai reikšmingi. Didžiausios apimties studijoje, kurioje 32 kritinės būklės chirurginiai pacientai stebėti 1097 valandas, K. Reinhartas ir bendra-autoriai [115] nustatė, jog ScvO2 ir SmvO2 kitimai buvo analogiški 90 proc. iš 1498 atvejų. Taigi ScvO2 galima laikyti gera SmvO2 alternatyva, nes ją stebėti lengviau ir mažiau rizikinga. Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo gairėse (angl. Surviving Sepsis Campaign, 2008 ir 2012) [36,14] teigiama, jog SmvO2 ir ScvO2 reikšmė gydant sunkiu sepsiu ar sepsiniu šoku sergančius pacientus yra ekvivalenti.

2.3.4. Prognostinė hemodinamikos tyrimų vertė esant ŪŠN Dideli skirtumai tarp KSIF, KS dydžio ir SKP esant kardiogeniniam

šokui rodo, kad jo kilmė yra daugiafaktorinė, o ne nulemta tik pažeisto širdies raumens dydžio. Išemijos ir neurohumoralinių – uždegiminių faktorių poveikio pabaiga neretai lemia praeinantį KŠ. Dėl šios priežasties

34

J. S. Hochman 2003 m. pasiūlė naują KŠ, komplikuojančio ŪMI eigą, para-digmą, kurioje būtų atsižvelgiama ne tik į morfologinius (pažeistos širdies raumens masės dydį) pokyčius, nulemiančius KŠ išsivystymą, bet ir į siste-minio uždegiminio atsako sindromą, humoralinius ir uždegiminius faktorius [58]. Klasikinėje KŠ paradigmoje traktuojama, kad ŠMT sumažėjimas lemia kompensacinį SKP padidėjimą, tačiau esant KŠ dažniausiai stebimas tik nereikšmingas SKP padidėjimas ar netgi normalus SKP, dažniausiai svyruo-jantis nuo 1350–1400 dynes/s/cm-5, nepaisant inotropinių medikamentų sky-rimo. Todėl galimybė padidinti SKP yra reikšminga užtikrinant kompen-sacinį mechanizmą sumažėjusiam arteriniam kraujo spaudimui padidinti, esant sumažėjusiam ŠMT. Endogeniniai ir egzogeniniai vazodilatatoriai slopina šį atsaką [58]. Pastebima, kad daugeliui ligonių, kuriems taikoma aortos kontrapulsacija ir skiriami inotropiniai medikamentai, atliekant hemodinaminius tyrimus buvo stebimas mažas ŠMT, rezistentiška gydymui hipotenzija ir dideli prisipildymo (kairiojo skilvelio) spaudimai nepaisant 30 proc. KSIF [58]. Antra vertus, ligoniams, kuriems nustatomas lengvas ar vidutinis ŠN, KSIF yra gerokai mažesnė nei 30 proc., tačiau jiems nėra jokių KŠ požymių [58].

2.4. Biocheminiai širdies nepakankamumo žymenys

Biocheminių žymenų tyrimai vis dažniau naudojami ŪŠN rizikai ir baigtims prognozuoti. Skilvelių disfunkcija ir padidėję prisipildymo slėgiai esant sunkiam ŠN sukelia kaskadinį patofiziologinį atsaką – uždegimą, audinių remodeliaciją, kardiorenalinį sindromą ir neurohormoninį sindromą ir disbalansą, kurie lemia nepalankias baigtis [61]. Daugelis biocheminių žymenų buvo tirti ŠN prognozuoti ir rizikai vertinti, tačiau jų prognostinė vertė ūminio ŠN atveju išlieka neaiški, nors tai leistų laiku pritaikyti tin-kamą gydymą priklausomai nuo numatomos rizikos ir prognozės sunkumo.

2.4.1. BNP ir NT-proBNP biocheminiai žymenys Iš šiuo metu esančių biocheminių žymenų geriausiai žinomi ir plačiau-

siai širdies nepakankamumo diagnostikai naudojami natriuretiniai peptidai. Svarbiausi šioje žymenų šeimoje yra B-tipo natriuretinis peptidas

(BNP), N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas (NT-proBNP), prieširdžių natriuretinis peptidas (ANP), preprieširdinis vidurinio regiono (angl. mid-region) natriuretinis peptidas (MR-proANP). BNP pirmą kartą buvo izoliuotas iš kiaulių smegenų, iš ko ir kilo jo tikrasis pavadinimas – „brain natriuretic peptide“. BNP yra hormonas, sudarytas iš 32 amino rūgščių,kurio in vivo pusinės eliminacijos laikas yra 20 minučių [12]. BNP

35

susidaro skylant NT-proBNP, kuris sudarytas iš 76 amino rūgščių. NT-proBNP pusinės eliminacijos laikas yra 6 kartus ilgesnis – 120 minučių [80].

BNP (angl. brain natriuretic peptide) – hormonas, daugiausiai išskiria-mas širdies skilveliuose kaip atsakas į širdies raumens sienelės tempimą, pertempimą ir neurohormoninę aktyvaciją. BNP skatina natrio pašalinimą iš organizmo ir sisteminę vazodilataciją, tuo pačiu metu stabdydamas renino-angiotenzino-aldosterono sistemos bei adrenerginį aktyvumą, mažina arte-rinį kraujospūdį, taip pat ir prieškrūvį skilveliuose [103, 122]. Jau 2008 m. Europos kardiologų draugijos gairėse nurodoma, kad pagalbiniu kriterijumi diagnozuojant ŪŠN galėtų būti BNP arba NT-proBNP koncentracija [40]. ProBNP yra prohormonas, kuris skyla į aktyvų BNP ir stabilesnį NT-proBNP. BNP kiekio padidėjimas lemia pagerėjusį miokardo atsipalaidavi-mą ir atlieka svarbią reguliacinę funkciją staiga padidėjus skilvelių tūriui [103]. BNP turi trumpą pusinį gyvavimo periodą – 20 min., todėl NT-proBNP yra daug patogesnis ir stabilesnis žymuo [97]. BNP koncentracija padidėja tiek esant kardialinėms būklėms (ŠN, miokardo infarktas (MI), ūmus koronarinis sindromas (ŪKS), vožtuvinės širdies ydos, prieširdžių virpėji-mas (PV)), tiek esant kitoms ligoms (plaučių arterijos tromboembolija (PATE), lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), plautinė hipertenzija (PH), anemija, inkstų nepakankamumas, sepsis, hiperparatiroidizmas) [103, 92, 114]. Esant ūminiam koronariniam sindromui BNP koncentracijos pikas yra 14–40 valandų nuo sindromo pradžios [96, 135, 147], o įvykus skilvelio remodeliacijai (ypač po didelės apimties MI), per kelias savaites stebimas antras koncentracijos pikas [96]. Atlikus širdies magnetinio rezonanso tyrimą, lyginant BNP koncentraciją su kairiojo skilvelio (KS) remodeliacija po ūmaus miokardo infarkto (ŪMI), buvo patvirtinta, jog hormono koncent-racija siejasi su mikrovaskuline obstrukcija, KS funkcija, miokardo perfu-zija, miokardo rando ir infarkto dydžiu. A. Palazzuoli ir bendraautoriai nustatė stiprią koreliaciją tarp „vėlyvojo kaupimo“, mikrovaskulinės obst-rukcijos ir plazmos NT-proBNP koncentracijos esant ŪMI [104].

2.4.2. Troponino reikšmė ŪŠN diagnostikoje ir prognozavime Troponinai (TnI, TnT) – tai baltymai, įsiterpę tarp aktino filamentų

raumeniniame audinyje. Miokardo troponinai (cTn) į sisteminę kraujotaką išsiskiria įvykus širdies raumens pažaidai. Esant ŠN jų išsiskyrimas sieja-mas su dideliu KSGD spaudimu ir žemu aortos bei širdies vainikinių krau-jagyslių perfuzijos spaudimu, adrenergine stimuliacija, padidėjusiu uždegi-minių citokinų kiekiu, prieširdžių virpėjimu. Visa tai skatina miokardo išemiją, ląstelių membranų integralumo praradimą, miokardo ląstelių mirtį

36

išsivystant apoptozei ir nekrozei [100]. cTnI ir cTnT yra Europos kardiologų draugijos patvirtinti diagnostiniai žymenys, leidžiantys patvirtinti miokardo infarktą (MI). cTn koncentracija priklauso nuo pažeidimo dydžio, MI dydžio, taip pat koncentracijos duomenys teikia prognostinę informaciją. Tačiau skyriuje taikant reperfuzinę terapiją cTn koncentracija dėl „išplovi-mo“ fenomeno gali būti klaidinga [31]. Senieji troponinai informatyviais tapdavo tik po 12 valandų. Naujieji troponinai – hsTn (didelio jautrumo Tn), eTn (itin didelio jautrumo Tn) – leidžia daug anksčiau diagnozuoti pažaidą, nes jų koncentracija labai greitai padidėja, o jų itin nedidelis kiekis fiksuojamas ir sveikiems žmonėms. Tai ne tik diagnostinis, bet ir prognos-tinis žymuo, 30 dienų po MI nusakantis nepageidaujamų įvykių riziką, o esant ŠN – neigiamą prognozę [97, 100].

ŪŠN PROTECT studijoje, kurioje 82 proc. pacientų priklausė NYHA III-IV klasei, cTnT konc. >0,01 ng/ml hospitalizacijos pradžioje buvo ne-priklausomas mirties ar rehospitalizacijos dėl širdies-kraujagyslių ir inkstų ligų faktorius 60 dienų laikotarpyje [100]. ŪŠN ASCEND-HF studijoje cTnI konc. augimas nuo pradinės 0,012 ng/ml hospitalizuojant siejosi su mirtimi arba širdies nepakankamumo pablogėjimu jau gulint ligoninėje [47].

2.4.3. Kiti širdies nepakankamumo diagnostikai ir prognozavimui svarbūs biocheminiai žymenys Širdies nepakankamumo diagnostikos ir prognozavimo srityje yra

tyriama ne tik BNP ir NT-proBNP, bet ir nemažai kitų biocheminių žymenų, kurie nėra plačiai paplitę klinikinėje praktikoje: MR-proADM, MR-proANP, ST2, Kopeptinas, Mikro RNR.

2.4.3.1. MR-proADM, MR-proANP Adrenomedulinas (ADM) – 52 amino rūgščių peptidas [50, 110], iš pra-

džių atrastas feochromocitomos ląstelėse, vėliau – antinksčių šerdinėje dalyje, širdyje, plaučiuose ir inkstuose [24]. Tai endotelio kilmės hormonas, stipriai plečiantis kraujagysles, sukeliantis hipotenziją, turintis teigiamą inotropinį, natriuretinį, imunomoduliuojamąjį ir baktericidinį poveikį [94, 110]. MR-proADM – stabilesnis ADM pirmtakas. Padidėjusi MR-proADM koncentracija siejama ne tik su ūmaus širdies nepakankamumo išsivystymu, bet ir su sepsiu, pneumonija, LOPL, MI. MR-proADM pradinė koncent-racija, leidžianti įtarti ŪŠN, yra 1,5 pmol/l [24], tačiau pastarasis žymuo nėra svarbus diagnostikai, išskyrus 90 dienų išgyvenamumo prognozę [86]. Šiuo atveju prognozė būna tikslesnė nei naudojant kitus natriuretinius peptidus [87, 110]. Tačiau B. Boyeris ir bendraautoriai teigia, jog esant ŪŠN MR-proADM didėjimas pradėjus intensyvią terapiją pirmomis 2–4

37

valandomis rodo sunkesnį ŪŠN su mažesniu atsaku į terapiją, o minėtojo žymens koncentracijos mažėjimas pirmąją parą yra siejamas su sąstovio plaučiuose mažėjimu [13].

2012 m. Europos kardiologų draugija įtraukė MR-proANP į gaires kaip informatyvų prognostinį žymenį. Todėl toliau bus aptarta jo svarba ŪŠN patofiziologijoje ir galima diagnostinė vertė. MR-proANP (angl. mid-regional atrial natriuretic peptide) – vidurinio regiono prieširdžių natriure-tinis peptidas yra propeptidas, saugomas granulėse, prieširdžiuose, išskiria-mas prieširdžių ištempimo metu į sisteminę kraujotaką ir ten tampantis ANP. Sveikų žmonių ANP plazmos koncentracija yra keletą kartų didesnė nei BNP [82]. Tačiau pradinė koncentracija, leidžianti įtarti ŪŠN, yra 120 pmol/L [92, 44]. ANP fiziologinis poveikis yra toks pats kaip BNP – skatina natrio pašalinimą iš organizmo ir sisteminę vazodilataciją [50]. Vyresnis amžius, sutrikusi inkstų funkcija (sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis), vainikinių arterijų liga ir prieširdžių virpėjimas – faktoriai, le-miantys padidėjusią minėto žymens koncentraciją kraujyje [44]. Rasė, lytis ir kūno masės indeksas taip pat veikia šio žymens koncentraciją, tačiau nepakeičia diagnostinių normų [32]. O. Cinar ir bendraautorių paskelbtuose tyrimo rezultatuose [24], įtariant ŪŠN pacientams, atvykusiems į priėmimo skyrių dėl oro stokos, ŪŠN diagnozės patvirtinime MR-proANP panaudoji-mas diagnozės patikslinimui specifiškumą padidino 11,2 proc. – iki 94,3 proc. (pradinės gydytojo diagnozės be žymens specifiškumas buvo 83,1 proc.), o jautrumą padidino 21,5 proc. – iki 93,8 proc. (buvo 72,3 proc.). Tačiau prie MR-proANP pridėjus BNP koncentraciją, ŪŠN diagnozės specifiškumą galima padidinti dar 4 proc. [41]. BACH studija parodė, jog vertinant ŪŠN diagnozę nutukusiems (KMI ≥30 kg/m2), vyresnio amžiaus (≥70 m.), kreatinino konc. (≥1,6 mg/dL) ar / ir edemą turintiems pacientams, MR-proANP pridėjimas prie „pilkosios zonos“ BNP koncentracijos (100–500 pg/mL) padidina diagnozės specifiškumą. Pastarojo žymens panaudoji-mas 29 proc. gali padidinti diagnozės specifiškumą esant neaiškiai ŪŠN diagnozei [86]. Remiantis A. Gegenhuberiu, pacientai, priklausantys NYHA (II)III–IV klasei, kurių MR-proANP koncentracija yra didesnė nei 460 pmol/l, turi reikšmingai padidėjusią neigiamų ateities kardialinių įvykių riziką, o jų 50 dienų išgyvenamumo tikimybė yra sumažėjusi iki šiek tiek daugiau nei 70 proc., lyginant su pacientais, kurių koncentracija yra <460 pmol/l ir 50 d. išgyvenamumo tikimybė yra 93 proc. [50].

38

2.4.3.2. ST2 ST2 – baltymas, priklausantis interleukino-1 šeimai, yra 4 jo formos:

tirpioji (sST2), transmembraninė ST2L, ST2V, ST2LV [90]. sST2 forma yra plačiausiai naudojama klinikiniuose tyrimuose. Jos koncentracija būna padidėjusi širdžiai patiriant mechaninį stresą [124] ir tai yra geras žymuo parodantis širdies remodeliaciją [105]. ST2 yra interleukino IL-33, kuris atlieka kardioprotekcinę funkciją, taikinys kitų, II tipo, citokinų sintezei. Atliekant tyrimus su pelėmis pastebėta, kad IL-33 veikė priešingai angioten-zinui-II ir noradrenalino sukeltai kardiomiocitų hipertrofijai. Manoma, jog ST2 / IL-33 sąveika sumažina ateromines mases. Jis taip pat veikia kaip antifibrozinis, antiapoptotinis, antihipertrofinis parakrininis hormonas. Po ŪMI ST2 koreliuoja su NT-proBNP, hsTnT [19, 105], jo kartu su NT-proBNP naudojimas pagerina mirštamumo rizikos įvertinimą esant ŠN diagnozei [7], o esant ŪŠN ir NYHA IV klasei koreliuoja su centriniu veni-niu spaudimu (CVS) [150]. ST2 koncentracija taip pat būna padidėjusi esant ūmiai bronchinei astmai, autoimuninėms ligoms, sepsiui [19, 90]. R. V. Shaho ir bendraautorių straipsnyje nurodoma, jog esant ŪŠN sST2 koreliuoja su KS galiniu diastoliniu dydžiu (KSGDD) / tūriu ir KS išmetimo frakcija. sST neigiamai siejosi su dešiniojo skilvelio (DS) išmetimo frakcija, padidėjusiu sistoliniu spaudimu DS bei DS hipokineze ir koreliavo su audinių doplerio EA bangos didžiausiu greičiu, tačiau ne su kitais duomenimis, rodančiais širdies diastolinės funkcijos sutrikimą [124]. PRIDE studijos, kurioje buvo siekiama atrasti ūmaus dusulio etiologiją, duomenimis, ST2 koncentracija buvo itin padidėjusi pacientams, kuriems buvo išsivystęs ŪŠN, palyginus su tais, kurių skundų priežastys buvo kitos (0,50 ng/ml vs. 0,15 ng/ml). Tyrimo duomenimis, koncentracija >20 ng/ml siejasi su didele mirties rizika 1 metų periode pacientams, kurie skundžiasi ūmiu dusuliu [66]. 2012 m. paskelbta J. L. Zilinski ir bendraautorių studija [150] nagrinėjo kelių biologinių žymenų svarbą gydant ŪŠN, kai Kilipo klasė IV (CVS >8 mm Hg, pleištinis slėgis plaučių kapiliaruose >16 mm Hg, sisteminis kraujagyslių pasiprieši-nimas >1200 dynsec/cm5, ar širdies indeksas <2 L/min.), o diagnostikai taikytas plaučių arterijos kateteris. Atliekant studiją nustatyta, kad didžiau-sia sST koncentracija per pirmas 48 valandas, patekus į intensyvios terapijos skyrių, buvo geriausias prognostinis faktorius vertinant atsako į terapiją nebuvimą po 48 valandų. Kiti žymenys (NT-proBNP, hsTnI (didelio jautru-mo troponinas I), eTnI (itin didelio jautrumo troponinas I), mieloper-oksidazė, cistatinas-C) nebuvo informatyvūs. Stebėta reikšminga tiesioginė koreliacija tarp sST2 koncentracijos ir CVS sumažėjimo. Pradinė koncent-racija, pagal kurią galima nuspėti būsimą terapijos nulemtą CVS sumažė-jimą, buvo 171 ng/ml (jautrumas – 83 proc., specifiškumas – 78 proc.).

39

Pacientų, kurių CVS, taikant adekvačią terapiją, nesumažėjo, sST2 konc. buvo gerokai didesnė – vidutinė reikšmė 225,3 ng/ml. Vertinant išgyvena-mumą 90 dienų laikotarpyje nustatyta, jog sST2 konc. >104 ng/ml siejosi su didele mirtingumo rizika.

sST2 didžiausia konc. pirmomis 48 valandomis buvo vienintelis nepriklausomas prognostinis mirties, kairįjį skilvelį pavaduojančios siste-mos implantavimo, širdies transplantacijos poreikį nusakantis faktorius būsimų 90 dienų laikotarpyje. Visiems pacientams, kuriems buvo hiponatre-mija (Na <135 mmol/l) kartu su sST 104 ng/ml po 90 d. sekimo periodo pasireiškė „kardialinis įvykis“, todėl hiponatremija kartu su didele sST konc. – reikšmingas prognostinis nepageidaujamų įvykių faktorius.

2.4.3.3. Kopeptinas C-galo-provazopresinas, t. y. kopeptinas – tai pogumburyje sintetina-

mas stabilus arginino vazopresino surogatas, darantis poveikį osmore-guliacijai ir širdies ir kraujagyslių homeostazei [53]. Manoma, kad po ūmaus miokardo infarkto kopeptinas padidina periferinių kraujagyslių pasiprie-šinimą, taip padidindamas pokrūvį ir „stresą skilveliams“; taip pat padidina proteinų sintezę miocituose ir skatina hipertrofiją bei vainikinių kraujagyslių vazokonstrikciją. Šie poveikiai yra skatinami per V1 receptorių; poveikis V2 receptoriui skatina vandens susilaikymą inkstų kanalėliuose. Šie recep-toriai yra farmakologinės terapijos taikiniai. Kopeptinas kaip žymuo gali būti naudojamas sergant sepsiu, apatinių kvėpavimo takų infekcijomis, lėtine obstrukcine plaučių liga. Tačiau plačiausiai naudojamas ŪMI diagno-zei, nes jis jau būna padidėjęs, kai reikšmingai padidėjusi troponinų koncentracija dar nebūna užfiksuojama kraujotakoje. Esant kopeptino konc. <14 pg/ml ir TnT <0.01 ng/ml jau galima įtarti ŪMI [19]. Esant ŪMI su ST segmento pakilimu, kopeptinas pasiekia maksimalią koncentraciją per pirmą valandą nuo simptomų pradžios ir per kitas 10 valandų normalizuojasi iki žemesnės nei maksimalios normalios reikšmės [53]. Kitų autorių teigimu, kopeptino konc. >40,11 pg/ml, pacientams, kurie skundžiasi dusuliu, turi aukštą specifiškumo (88,2 proc.) lygmenį diagnozuojant ūminę kardioge-ninės kilmės plaučių edemą [81].

M. Potockio ir bendraautorių atliktame tyrime, kuriame tarp ŪŠN pacientų 90 proc. priklausė NYHA III-IV funkcinei klasei, diferencijuojant neaiškios kilmės dusulį esant ŪŠN ir kitas dusulio priežastis nustatyta, jog kopeptino koncentracija buvo reikšmingai didesnė tarp pacientų su ŪŠN (34 pmol/l), nei tarp tų, kurių dusulio priežastys buvo kitos (11 pmol/l). Šis žymuo taip pat buvo puikus prognostinis faktorius, rodantis 30 dienų išgyvenamumą po ŪŠN (mirusiųjų pacientų kopeptino konc. buvo vid.

40

140 pmol/l, o tų, kurie išgyveno – 28 pmol/l). Didesnė nei 53 pmol/l konc. buvo susijusi su gerokai padidėjusia mirties rizika. Lyginant BNP, NT-proBNP ir kopeptino koncentracijas tarpusavyje, kopeptinas diagnostiniu tikslumu gerokai pralenkė BNP, o NT-proBNP – vidutiniškai, tačiau pridėjus jį atskirai prie NT-proBNP, kopeptinas 37 proc. diagnozių, paremtų vien NT-proBNP konc., padėjo perklasifikuoti [109].

C. Manhenke’o ir bendraautorių atliktoje širdies nepakankamumu komplikuoto ŪMI (82 proc. pacientų priklausė II-IV Kilipo klasei) studijoje atrasta, jog kopeptinas labai gerai tiesiogiai koreliavo su C-galo pro-en-dotelinu-1, augimo diferenciacijos faktoriumi-15, chromograninu A, C-galo I tipo kolageno telopeptidu ir kt. žymenimis, kurie ateityje gali padėti diagnozuoti ŪŠN [87].

2.4.3.4. Mikro-RNR Vienas iš naujausių atrastų ir jau pirminėmis studijomis įvertintų

žymenų yra mikro-RNR (miRNR) – trumpos nekoduojančios RNR molekulės, dalyvaujančios potransliacinėje genų reguliacijoje, prisijung-damos prie informacinės RNR netransliuoto 3‘ regiono. Tokiu būdu yra stabdoma transliacija ar sukeliama informacinės RNR destabilizacija. Minė-tos molekulės veikia kaip viduląsteliniai mediatoriai, svarbūs normaliai širdies funkcijai. Mikro-RNR yra stabilios molekulės, nedideliu kiekiu cirkuliuojančios sveikų žmonių kraujo plazmoje, o esant audinių pažei-dimui, greitai, padidėjusiu kiekiu ir izoformomis išsiskiriančios į kraują. Tai audiniui ir ląstelėms specifinės molekulės, iš kurių miRNR-1, miRNR-133, miRNR-208 ir miRNR-499 yra miokardui specifiniai žymenys.

MiRNR-1 ir miRNR-133 yra antihipertrofinės molekulės, dalyvaujan-čios signalinių kaskadų reguliacijoje ir sarkomero formavime [121]. Po penkių valandų nuo ŪMI simptomų atsiradimo pradžios jų kiekiai būna gerokai padidėję, o lyginant su TnI, jau po 156 min. jų koncentracija kraujo plazmoje būna daug didesnė nei pastarojo žymens [29]. Pradinis koncentra-cijos lygis nuo skausmų atsiradimo pradžios vėl pasiekiamas po 12–24 valandų. MiRNR-1 labai gerai koreliuoja su TnT, QRS komplekso išsiplėti-mu pacientams su ŪMI, bei laboratoriniuose tyrimuose su pelėmis – infarkto dydžiu ir ląstelių pažeidimu in vitro [22]. Minėtų žymenų specifiš-kumas ir jautrumas skirtinguose tyrimuose vyrauja nuo 79 proc. iki 98 proc. MiRNR-208 esant ŪMI, palyginti su kontroline grupe, padidėja nuo 1600 iki 3000 kartų ir koncentracijos piką pasiekia po 3 valandų nuo simptomų atsiradimo pradžios; į pradinę koncentraciją sugrįždama po 24 valandų. Šis žymuo koreliuoja su TnT taip pat atvirkščiai – su kairiojo skilvelio išmetimo frakcija [121], tad ateityje tai galimai galėtų būti ne tik diagnostinis, bet ir

41

prognostinis žymuo. MiRNR-499 specifiškumas ir jautrumas – geri, tačiau jos didžiausia koncentracija pasiekiama po 12 valandų. Tai gerokai suma-žina diagnostinę vertę, nes svarbiausia – ankstyva ŪMI diagnozė. Tačiau vertinant MI be ST pakilimo, miRNR-499 5p izoforma diagnostiniu tiklsumu pralenkė hsTnT, o lyginant šio žymens koncentracijos padidėjimą tarp minėtos pacientų grupės ir ligonių, turinčių lėtinį širdies nepakanka-mumą, miRNR-499-5-p reikšmės MI grupėje buvo 3–10 kartų didesnės [101]. Visi minėti miRNR šeimos žymenys yra potencialūs diagnostiniai, galbūt ir prognostiniai žymenys, tačiau norint gauti tikslesnių duomenų, reikia atlikti išsamesnius ir didesnėmis imtimis grįstus tyrimus.

2.4.4. Prognostinė biocheminių žymenų vertė BNP ir NT-proBNP yra gerokai pranašesni norint diagnozuoti ir

prognozuoti ūminį procesą bei imtis atitinkamų veiksmų. Širdies raumens pažeidimo žymenys – troponinai I ir T – pasižymi mažesniu specifiškumu. Išmatuoti troponinus kraujo serume galima tik praėjus 4–6 valandoms po kardiomiocitų pažeidimo, o pikas pasiekiamas po 24 valandų [60]. Dauge-lyje tyrimų rekomenduojama BNP diagnostinė slenkstinė riba – 100 pg/ml, iki kurios širdies nepakankamumo išsivystymo galimybė yra mažai tikėtina. NT-proBNP vertei esant >2000 pg/mL, o BNP – >500 pg/ml, širdies nepa-kankamumo tikimybė yra didelė (šios ribos įvairių autorių darbuose gali skirtis). Intervalas nuo 100 iki 500 pg/ml yra vadinamas „pilkąja zona“, kurios prognostinė vertė nėra nustatyta (2.3 pav.). Esant tokiam tyrimo atsakymui, reikia kartoti tyrimus ir stebėti rodiklių kitimus. Taip pat atkreip-tinas dėmesys į tai, kad vyresniame amžiuje normali BNP koncentracija yra didesnė. Tai gali būti nulemta fiziologinių širdies pakitimų ir inkstų funkcijos silpimo.

Diagnozuojant ūminį širdies nepakankamumą pacientams iki 50 metų NT-proBNP jautrumas yra 73 proc., specifiškumas – 96 proc., vyresniems – jautrumas siekia net 91 proc., specifiškumas 80 proc. [23].

42

2.3 pav. Klinikinio sprendimo priėmimas remiantis BNP koncentracija.

ŠFN – širdies funkcijos nepakankamumas; AKFI – angiotenziną konvertuojačio fermento inhibitorius.

Iano G. Stiello ir bendraautorių tyrime, kuris apėmė platų prognostinių veiksnių spektrą, NT-proBNP vertės didžiuosius nepageidaujamus įvykius patyrusiems pacientams buvo gerokai didesnės – 11245,3 ng/l. Palyginti su tais, kuriems jų nebuvo, jos siekė 6782,7 ng/l. Tačiau šiame tyrime NT-proBNP nebuvo lygintas su kitais biocheminiais žymenimis. Jų išvestoje OTAWA rizikos vertinimo skalėje NT-proBNP buvo vienas iš dešimties rodiklių. Taip pat tyrimo autoriai pastebėjo, kad labai dideli NT-proBNP dydžiai yra nepriklausomas didžiųjų nepageidaujamų įvykių prognostinis faktorius [128].

P. Dammano parengtame tyrime nagrinėta, ar biocheminiai žymenys individualiai, kompleksiškai, konglomerate su žinomais rizikos veiksniais gali pagerinti neigiamų išeičių prognozavimą pacientams, patyrusiems ŪMI su ST↑. Tirti TnT, CRB, gliukozės, NT-pro-BNP, kreatinino konc. kraujo plazmoje patekus į gydymo įstaigą. Prognostinis ryšys tarp biocheminių žymenų ir mirčių atvejų vertintas proporcine rizika. Paskaičiuotas kiekvieno biochemino žymens svoris mirties rizikos laipsniui įvertinti. Sukurtas multivariacinis modelis mirtingumo rizikai vertinti, įtraukiant biocheminius žymenis, turinčius įtakos prognozei. Galutinėse išvadose teigiama, kad NT-proBNP koncentracija >600 ng/l per 12 valandų nuo ŪMI pradžios didina mirtingumo riziką 3,45 karto per 1 metus [30].

R. V. Shaho straipsnyje nurodoma, kad esant ŪŠN sST2 koreliuoja su KS galiniu diastoliniu dydžiu (KSGDD) / tūriu ir KS išmetimo frakcija. sST neigiamai siejosi su dešiniojo skilvelio (DS) išmetimo frakcija, padidėjusiu sistoliniu spaudimu DS ir DS hipokineze ir koreliavo su audinių doplerio Ea bangos didžiausiu greičiu [124]. PRIDE studijos, kurioje buvo siekiama atrasti ūmaus dusulio etiologiją, duomenimis, ST2 koncentracija buvo gerokai padidėjusi pacientams, kuriems buvo išsivystęs ŪŠN [66].

43

TIME-CHF studijoje buvo lygintas gydymo efektyvumo vertinimas ir gyvenimo kokybė naudojant NT-proBNP arba klinikinių simptomų vertinimo metodiką. Studijų autorių duomenimis, skirtumo tarp šių metodų nebuvo, nors 60–75 metų amžiaus grupėje BNP buvo pranašesnis. Taip pat jie pastebėjo koreliaciją tarp NT-proBNP ir NYHA klasės prognozuojant mirštamumą nuo 0 iki 12 mėnesių [107].

2.5. Hemodinamikos rodiklių ir biocheminių žymenų palyginamoji vertė ŪŠN baigčių prognozavimui

Nėra daug tyrimų, kuriuose būtų lyginamos invazinių hemodinamikos rodiklių ir biocheminių žymenų prognozinės vertės. J. L. Zilinski atliktame tyrime [150] mėgino išnagrinėti platų biožymenų, atspindinčių patofiziolo-ginius mechanizmus, esant toli pažengusiam ŠN, spektrą: tai sST2, hsTnI, eTnI, BNP, NT-proBNP, cistatinas C, mieloperoksidazė. Taip pat pabandė nustatyti biožymenų galimybę prognozuoti atsaką į ŠN gydymą, taikant plaučių arterijos invazinį monitoringą ir įvertinti prognostinę vertę gydymo baigtims 90 dienų laikotarpyje po hospitalizavimo į ITS, esant toli pažengusiam ŠN. Taikant logistinės regresijos analizę nustatytas biožymenų verčių ryšys su rizika patirti negiamą atsaką į gydymą. Nepriklausomu neigiamų įvykių prognostiniu rodikliu per 90 dienų tarp biožymenų buvo nustatytas sST2, kai koncentracija plazmoje didėjo >104 ng/mL per 48 valandas nuo hospitalizavimo į ITS (HR=5.53; p=0.03). Plazmoje randamas sST2 stipriai koreliuoja tik su dešinės širdies prisipildymo slėgiais – CVS. Nepaisant tikslingai parinktos imties, kiti biožymenys (ne sST2) neparodė stiprių prognostinių savybių ir koreliacijos su prisipildymo slėgiais. Taip pat būtina atkreipti dėmesį į mažą imtį (30 pacientų), be to, tyrimo rezultatai ne apibendrinti, nes imtyje dominavo moterys.

44

3. METODIKA

Į tyrimą įtraukti 194 pacientai, tačiau tolimesnei analizei pateikiama 120 pacientų, kurie 2004–2012 metais buvo gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje dėl ūminio miokardo infarkto sukelto širdies nepakanka-mumo. Vykdant tyrimą, pagal patvirtintą metodiką, ligoniams buvo atlie-kami biocheminių miokardo pažeidimo ir širdies nepakankamumo žymenų tyrimai ir hemodinamikos rodiklių registravimas. Hemodinamikos rodiklių registracija ir biocheminių miokardo pažeidimo ir širdies nepakankamumo žymenų tyrimai vykdomi pacientą stacionarizuojant, po 24 valandų, po 7 dienų arba jį išrašant. Pacientų būklės sekimas tęsiamas ambulatoriškai – susisiekiama telefonu po 6 mėnesių ir po 1 metų.

Ūminis širdies nepakankamumas diagnozuotas ir gydytas remiantis Europos kardiologų draugijos ir Amerikos kardiologų kolegijos parengtomis rekomendacijomis [45, 68].

3.1 pav. Tyrimo imties formavimas.

Tyrimo ir gydymo planas A. Įtraukiant pacientą į tyrimą numatyti atlikti veiksmai:

1. Surenkami nusiskundimai ir anamnezė; 2. Vertinami klinikinio tyrimo duomenys; 3. 12 derivacijų EKG; 4. Atliekami laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas, bio-

cheminiai rodikliai, troponinas I, NTpro BNP, kraujo dujų ty-rimas, CRB;

45

5. EKG monitoringas – Kardiologijos intensyvios terapijos sky-riuje naudojama pacientų stebėsenos sistema;

6. Krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas; 7. Plaučių arterijos kateterizavimas Swan-Ganz kateteriu; 8. Dvimatė širdies echoskopija atliekama naudojant 3,5 MHz

daviklį; 9. Centrinės venos, periferinių arterijų punkcija ir kateterizacija.

B. Po 24 val. vertinama: 1. Nusiskundimai; 2. Klinikinio tyrimo duomenys; 3. 12 derivacijų EKG; 4. Laboratoriniai tyrimai: troponinas I, NTpro BNP, kraujo dujų

tyrimas, bendras kraujo tyrimas; 5. EKG monitoringas – Kardiologijos intensyvios terapijos sky-

riuje naudojama pacientų stebėsenos sistema; 6. Spaudimų plaučių arterijoje matavimas naudojant įvestą Swan-

Ganz kateterį. Po šio tyrimo Swan-Ganz kateteris iš plaučių arterijos pašalinamas.

C. Po 48 val., 72 val., 96 val., 120 val., 144 val. vertinama: 1. Klinikinio tyrimo duomenys, 2. 12 derivacijų EKG, 3. Atliekami laboratoriniai tyrimai: CRB, bendras kraujo tyrimas

D. 7-ą susirgimo parą arba išrašant, jei tai įvyko anksčiau, verti-nama: 1. Nusiskundimai ir ligos eiga; 2. Klinikinio tyrimo duomenys; 3. 12 derivacijų EKG; 4. Atliekami laboratoriniai tyrimai: troponinas I, NT-proBNP,

CRB, bendras kraujo tyrimas. Kontrolinė grupė nebuvo formuojama. Placebo, alternatyvūs gydymo

metodai netaikyti. Visi pacientai gydyti kaip nurodyta Europos kardiologų draugijos ir Amerikos kardiologų kolegijos parengtose ūminio miokardo infarkto gydymo rekomendacijose [126]. Kai prireikdavo atlikti diagnosti-kos ar gydymo procedūrą ir ligonį tekdavo išvežti iš Kardiologijos intensy-vios terapijos skyriaus, tyrimas būdavo pertraukiamas. Baigties taškais buvo laikomas paciento išrašymas iš ligoninės, mirtis. Vertintas pakartotinių restacionarizavimų dėl ūminių koronarinių sindromų ar širdies nepakanka-mumo poreikis ir ligonių išgyvenamumas per pirmuosius metus.

Intermituojančios termodiliucijos matavimai. Kad būtų galima ver-tinti hemodinamiką invaziniu intermituojančios termodiliucijos metodu, buvo atliekama plaučių arterijos (PA) kateterizacija. Ji buvo atliekama ligo-

46

niams, kuriems pagal Kilipo klasifikaciją nustatyta III ir IV klasės ŪŠN, taip pat remiantis Amerikos širdies asociacijos ir Europos kardiologų draugijos [92, 140] patvirtintomis rekomendacijomis invaziniam hemodinamikos monitoringui. PA kateterizacijai buvo naudojamas 7 F skersmens trijų spin-džių plaučių arterijos (Baxter™) kateteris (3.2 pav.).

3.2 pav. Plaučių arterijos (Swan-Ganz) kateteris.

Iš pradžių buvo atliekama centrinės venos (pasirinktinai – porakti-kaulinės ar vidinės jungo venos) punkcija ir kateterizacija 7,5 F skersmens introduceriu (Baxter™). Atlikus centrinės venos kateterizaciją buvo atlie-kama PA kateterizacija. Taisyklingai kateterio padėčiai nustatyti buvo vertinami spaudimo kreivės pokyčiai distaliniame jo gale (3.3 pav.). Prieš įstumiant kateterį į plaučių arteriją, distalinis jo spindis buvo sujungiamas su transdiucerine sistema, kuri buvo sukalibruojama. Atliekant PA kateteri-zaciją ritmo sutrikimų vertinimui registruotas EKG signalas.

47

3.3 pav. Kraujo spaudimo pokyčiai tuščiojoje venoje, širdies ertmėse

ir plaučių arterijoje, atliekant plaučių arterijos kateterizaciją (kateterio tolimojo viršūnės lokalizacija)

DP – dešiniajame prieširdyje, DS – dešiniajame skilvelyje, PA – plaučių arterijoje, PKPS – pleištinėje padėtyje.

Atlikus PA kateterizaciją atliekami hemodinaminiai matavimai – regist-ruojami PA, plaučių kapiliarų pleištinis spaudimai, matuojamas ŠMT sušvirkščiant 10 ml kambario temperatūros izotoninio tirpalo. Injekcijos greitis – 2,5 ml/s. ŠMT buvo apskaičiuojamas automatiškai pacientų moni-toringo sistemoje, integruotame hemodinamikos skaičiavimo modulyje. Greta intermituojančios termodiliucijos metodu gaunamų ŠMT, ST, ŠI, STI reikšmių (taip pat apskaičiuotų ŠG ir ŠGI reikšmių), buvo vertinami ir spaudimai dešinėse širdies ertmėse ir plaučių arterijoje (CVS, vidurinis spaudimas plaučių arterijoje, PKPS), o vėliau apskaičiuoti SKP, SKPI, PKP, PKPI rodikliai (3.1 lentelė).

48

3.1 lentelė. Tirti hemodinamikos rodikliai.

Registruojamas hemodinamikos rodiklis Rodiklio tipas* Širdies minutinis tūris (ŠMT) tūrio, I Širdies indeksas (ŠI) tūrio, A Sistolinis tūris (ST) tūrio, I Sistolinio tūrio indeksas (STI) tūrio, A Širdies galia (ŠG) tūrio, A Širdies galios indeksas (ŠGI) tūrio, A Sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas (SKP) pasipriešinimo, A Sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo indeksas (SKPI) pasipriešinimo, A Plaučių kraujagyslių pasipriešinimas (PKP) pasipriešinimo, A Plaučių kraujagyslių pasipriešinimo indeksas (PKPI) pasipriešinimo, A Vidurinis spaudimas plaučių arterijoje (VSPA) spaudimo, I Plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas (PKPS) spaudimo, I Centrinis veninis spaudimas (CVS) spaudimo, I Vidurinis arterinis spaudimas (VAS) spaudimo, I Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) neklasifikuojamas

* I – išmatuotas, A – apskaičiuotas.

Monitoringo duomenų peržiūra. Kiekvienos paros pabaigoje buvo peržiūrimi ligonio duomenys, sukaupti Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje naudojamoje monitoringo sistemoje (Datex Engstrom, S-ARR97 (1,0) Software Version). Buvo vertinami per parą ligoniui užregistruoti ritmo ir laidumo sutrikimai bei hemodinaminiai parametrai (ŠSD, AKS). Ekstrasistolėmis buvo klasifikuoti tie QRS kompleksai, kurių ankstyvumas prieš tai esančio QRS komplekso atžvilgiu buvo ≥12 proc., dažnos skilveli-nės ekstrasistolės ≥10 k./min. Skilveline tachikardija ir idioventrikuliniu ritmu klasifikuoti epizodai, kurių metu vienas po kito esančių plačių QRS kompleksų skaičius buvo ≥3, idioventrikulinio ritmo atveju ŠSD <120 k/min., skilvelinės tachikardijos atveju ŠSD ≥120 k/min. Pauzėms priskirti tie R-R intervalai, kurių trukmė buvo ≥2,8 sekundės, asistolija – ≥4,0 sekundės.

Echokardiografinis tyrimas pirmą parą buvo atliekamas aparatu „Acuson Sequoia C256“, naudojant 3,5 MHz daviklį. Visi matavimai atlikti atsižvelgiant į Amerikos kardiologų kolegijos ir Amerikos širdies asociacijos [20], Europos kardiologų draugijos [75] bei Kauno medicinos universiteto specialistų parengtas metodines rekomendacijas [142, 5, 6]. Tiriant vienmačiu M ir dvimačiu 2D metodu įprastinėse pozicijose (prie-krūtinkaulinėje ir viršūninėje 4 ertmių) visiems ligoniams buvo atliekami

49

standartiniai matavimai: 1) kairiojo skilvelio galinis diastolinis diametras (mm); 2) kairiojo skilvelio galinis sistolinis diametras; 3) tarpskilvelinės pertvaros storis diastolės metu (mm); 4) užpakalinės sienelės storis diastolės metu (mm); 5) aortos vožtuvo žiedo ir sinotubulinės dalies diametras sisto-lės pradžioje (mm); 6) kairiojo prieširdžio matmenys: priekinis-užpakalinis (sagitalinis) iš parasternalinio vaizdo (mm); 7) dešiniojo prieširdžio trumpa-sis matmuo iš viršūninio 4 ertmių vaizdo sistolės pabaigoje (mm); 8) deši-niojo skilvelio diametras diastolės metu iš viršūninio 4 ertmių vaizdo (mm). Atliekant doplerinį tyrimą (spalvinį, pulsinės bangos ir pastovios tėkmės) buvo vertinamas vožtuvų nesandarumas, diastolinė funkcija, spaudimas dešiniajame skilvelyje. KS sistolinė funkcija vertinta apskaičiuojant išstū-mimo frakciją (proc.), panaudojant modifikuotą biplaninį Simpsono diskų sumos metodą, echokardiografo daviklį laikant viršūninėje padėtyje, iš 2 ir 4 ertmių echokardiografinių vaizdų (4 pav.) [6, 8].

Šiuo metodu apskaičiuotas kairiojo skilvelio tūris, vertinant KS galinį diastolinį tūrį, KS galinį ST. Sistolinis tūris gautas iš KS galinio diastolinio tūrio atėmus KS galinį sistolinį tūrį.

Segmentinė kontrakcija vertinta iš parasternalinio trumposios ir ilgosios ašies bei 4 ir 2 ertmių viršūninio vaizdų naudojant balų sistemą: normali kontrakcija – 1 balas, hipokinezė – 2, akinezė – 3, diskinezė – 4, aneurizma – 5 balai. Bendrai kontrakcijai vertinti naudotas KS sienelių judėjimo indeksas (SJI), lygus balų sumai, padalintai iš apžiūrėtų segmentų skaičiaus.

3.4 pav. Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos apskaičiavimas

Simpsono diskų sumos metodu. V – išstūmimo frakcija, π – konstanta, ai ir bi – apskaičiuoti cilindrų diametrai, L – KS ilgosios ašies atstumas.

50

Vainikinių arterijų angiografija (VAA) buvo atliekama tiems ligoniams, kuriems buvo diagnozuotas ūminis MI, esant kardiogeniniam šokui ar progresuojant kairiojo skilvelio nepakankamumui. Dalis ligonių šios procedūros atsisakė arba ji nebuvo atlikta dėl medicininių kontrain-dikacijų.

VAA buvo atliekama pagal standartinę metodiką, naudojamą LSMUL KK, „Electric“ firmos aparatu („Advantx LCV+“, „Innova 2000“ ir „Innova 4100“ modifikacijos). Tyrimą atliko LSMUL KK Kardiologijos klinikos Intervencinės kardiologijos sektoriaus gydytojai. VA stenozės buvo nurodomos procentais didžiausio susiaurėjimo vietose 16 segmentų. Jei buvo atliekama perkutaninė transliuminalinė VA angioplastika, jos rezul-tatas vertinamas pagal kraujotakos atsistatymą TIMI balais (nuo 0 iki 3): 0 – visiška okliuzija; 1 – kontrastinė medžiaga prateka pro obstrukcijos vietą, bet nėra distalinės koronarinės kraujotakos; 2 – kontrastinė medžiaga nuteka VA iki distalinio galo, bet kraujotaka sulėtėjusi, lyginant su normalia VA; 3 – visiška perfuzija su normalia tėkme.

Kiekybinis NT-proBNP žymenų tyrimas buvo atliekamas in vitro diag-nostine sistema – automatiniu imunologiniu analizatoriumi „PATHFAST“, naudojant „PATHFAST“ NT-proBNP reagentus. PATHFAST sistemos NT-proBNP aptikimo riba yra 15 pg/ml, matavimo intervalas: 15 pg/ml – 30 000 pg/ml. Gamintojo rekomenduojama medicininio sprendimo ribinė vertė tiriamiesiems iki 75 metų yra <125 pg/ml; 75 metų ir vyresniems <450 pg/ml. Tiriamųjų kraujo mėginiai buvo renkami į surinkimo mėgintuvėlius su EDTA ir tiriami 3 kartus: įtraukus tiriamąjį, po 24 valandų ir po 7 parų. Mėginių tyrimas buvo atliekamas pagal analizatoriaus „PATHFAST“ opera-toriaus vadovą.

Ligonių gydymas. Ligoniai buvo gydomi remiantis Europos kardio-logų draugijos parengtomis rekomendacijomis (2003, 2012 ir 2013 m.). Tris paras jie buvo gydomi Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje, vėliau I kardiologijos skyriuje Miokardo infarkto sektoriuje. Reperfuzinis gydymas (PTVA ar fibrinolizė) buvo taikomas visiems ligoniams, kuriems buvo diagnozuotas ūminis MI su ST tarpo pakilimu ir nuo skausmų pradžios pra-ėjus ne daugiau kaip 12 valandų. Fibrinolizei buvo naudota streptokinazė 1,5 mln. vienetų intraveniškai (į/v). Nesant kontraindikacijų, dar prieš reper-fuzinį gydymą ligoniams buvo skiriamas aspirinas (150–325 mg) bei hepa-rinas (5000 V į/v bolusas, tęsiant infuziją automatiniu švirkštu 1000 V/val., koreguojant dozę pagal dalinį aktyvuoto tromboplastino laiką (DATL)). Heparino intraveninis skyrimas buvo tęsiamas vidutiniškai 24 valandas, vėliau dar 4 paras skiriamas mažos molekulinės masės heparinas – fraksipa-rinas 0,1 ml/10 kg 2 kartus per parą į poodį. Po stento implantavimo ligo-niams buvo skiriamas klopidogrelis: 300 mg įsotinamoji dozė ir 75 mg/parai

51

palaikomoji dozė, kartu su aspirinu. Simptominiam gydymui buvo skiriamas intraveninis nitratas – nitroglicerinas – 5 mkg/min infuzija automatiniu švirkštu, kas 5 min. didinant dozę kol arterinis kraujospūdis (AKS) suma-žėja 10–25 proc., bet ne mažiau kaip iki 90 mm Hg (didžiausia dozė – 200 mkg/min.), bei narkotiniai analgetikai (morfinas 2–10 mg į/v, fentanilis 50–100 mkg į/v). Intraveninio nitroglicerino infuzija buvo tęsiama viduti-niškai 24 valandas, vėliau skiriami peroraliniai nitratai – izosorbido dinit-ratas 10–40 mg per parą ar izosorbido mononitratas 20–60 mg per parą. Pir-mą parą beta-adrenoblokatoriais (metoprololis 12,5–50 mg, rečiau atenololis 12,5–50 mg peroraliai) buvo gydyti 25 (23,1 proc.) ligoniai, trečią parą – 57 (52,8 proc.) ligoniai. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKFI) pirmą parą gavo 58 (53,7 proc.) ligoniai, trečią parą – 77 (71,3 proc.) ligoniai. Buvo skiriamas ramiprilis (1,25–10 mg), fozinoprilis (5–40 mg). Lidokainas buvo skirtas 40 (37 proc.) ligonių pirmą ir 6 (5,6 proc.) ligo-niams trečią parą (1–1,5 mg/kg bolusas į/v, tęsiant infuziją automatiniu švirkštu 2–4 mg/min greičiu), amiodaronas – 9 (8,3 proc.) ir 11 (10,2 proc.) ligonių (5 mg/kg bolusas į/v, tęsiant intraveninę infuziją iki 750 mg paros dozės supraventrikulinių aritmijų (PV/PP) gydymui, ir 900 mg paros dozės skilvelinių aritmijų gydymui), inotropiniai vaistai (dopaminas į/v automa-tiniu švirkštu, dozuojant pagal AKS, 2,5–20 μg/kg/min) – atitinkamai 11 (10,2 proc.) ir 3 (2,8 proc.) ligoniams. Beta-adrenoblokatoriai ir amiodaro-nas pirmą parą buvo vienodai dažnai skirti tiek priekiniu, tiek apatiniu MI sirgusiems ligoniams (statistiškai reikšmingo skirtumo negauta), o trečią parą dažniau priekiniu MI sirgusiems ligoniams (beta-adrenoblokatoriai atitinkamai 34 iš 53 ir 23 iš 55, p=0,02, o amiodaronas – 9 iš 52 ir 2 iš 54, p=0,022). AKFI, IB klasės antiaritminiai vaistai, inotropiniai vaistai vienodai dažnai skirti abiejų lokalizacijų MI sirgusiems ligoniams tiek pirmą, tiek trečią parą.

Statistinė duomenų analizė Duomenys buvo renkami remiantis standartizuota anketa. Statistinė

analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS/20© versijos for Windows (Statistical Package for Social Science) statistinį programų paketą.

Imties tūrio apskaičiavimas. Inicijavus tyrimą numatėme imties tūrio apskaičiavimą, remdamiesi sergamumo ūminiu širdies nepakankamumu duomenimis, tačiau patikimų ir tinkamų imties tūrio skaičiavimui statistinių duomenų apie sergamumą ūminiu širdies nepakankamumu neradome. Pažymėtina, kad remtis kitų šalių (esant skirtingai demografinei, rasinei, socialinei ir ekonominei padėčiai) duomenimis manėme esant nekorektiška.

52

Todėl ekstrapoliuoti sergamumą kitose šalyse mūsų populiacijai ir taip apskaičiuoti imties tūri būtų netikslu, nepatikima ir nekorektiška. Atkrei-piame dėmesį, kad tiksliausia statistika pateikiama Amerikos širdies asociacijos ir Amerikos kardiologų kolegijos 2013 m. širdies nepakanka-mumo gairėse, tačiau jose ypač pabrėžiama demografinė (amžiaus) ir rasinių faktorių įtaka bei skirtumai skirtingose šalyse ar net tos pačios šalies regionuose [61, 62].

Vertinant sergamumą patikimų duomenų apie sergamumo rodiklius paiešką apsunkina skirtingos epidemiologinių duomenų pateikimo meto-dikos, į kurias įtraukiamos skirtingos ūminio širdies nepakankamumo išraiškos, pavydžiui, kardiogeninis šokas ir plaučių edema.

Todėl alternatyviu metodu imčių tūrį vertinome atlikdami galingumo analizę. Vertinimas buvo tęstinis – kaupiant pacientų duomenis lygiagrečiai buvo atliekama sukauptų rodiklių galingumo analizė. Buvo sukaupta 120 pacientų imtis, iš kurių NT-proBNP buvo tirtas 42 ligoniams, o troponinas I – visiems pacientams, todėl ši grupė traktuota kaip pacientų grupė su visaverčiu biocheminių žymenų ištyrimu. Sukaupę 120 ligonių duomenų bazę atlikome galingumo analizę imties tūriui įvertinti. Jei gautas testo galingumas viršijo 0,8, tai reiškė, jog skirtumo dydis statistiškai patikimas ir imties atvejų skaičius pakankamas. Gauta kriterijaus galia hemodina-miniams ir biocheminiams rodikliams: ŠMT (0,89), ŠGI (0,98), BNP (0,86), troponinui I (0,99) yra pakankama ir imties tūris taip pat.

Duomenų analizė. Analizuojant duomenis buvo skaičiuojama aprašo-moji statistika: aritmetiniai vidurkiai, standartiniai nuokrypiai, vidurkių standartinės paklaidos. Esant skirstinio asimetrijai apskaičiuota mediana ir 25–75 proc. kvantiliai. Duomenys pateikti kaip vidurkis (M) ± vidutinis kvadratinis nuokrypis (SN). Analizuojant požymius buvo tikrinamos hipo-tezės apie vidurkių ir dažnių skirtumus bei požymių tarpusavio priklauso-mybę. Tikrinant statistines hipotezes, reikšmingumo lygmeniu pasirinktas 0,05. Naudoti tokie statistinių hipotezių išvadų reikšmingumo lygiai: p>0,05 – statistiškai nereikšmingi (SN); p<0,05 – reikšmingi (p*); p<0,01 – labai reikšmingi (p**); p<0,001 – itin reikšmingi statistiniai ryšiai (p***).

Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti imtas tikslus χ2 kriterijus (mažoms imtims) ir asimptotinis χ2 kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžių tikimybių palyginimui pasirinktas tikslus Fišerio ir normalinės aproksimacijos kriterijus. Poriniai palyginimai atlikti naudojant z kriterijų.

Tolydžiųjų kintamųjų skirstinių normalumas buvo tikrinamas Kolmo-gorovo-Smirnovo ar Šapiro-Vilko (Shapiro-Wilk) testu.

Dviejų grupių vidurkiams palyginti, esant normaliniam skirstiniui, tai-kytas Stjudento t-testas (nepriklausomoms grupėms) ir porinis Stjudento t-testas (susijusioms grupėms).

53

Kai grupių buvo daugiau nei dvi, taikyta dispersinė analizė (ANOVA). Kiekybiniai duomenys, neturėję normaliojo skirstinio, lyginti neparamet-rinių dydžių lyginamaisiais testais. Skirtumams tarp dviejų nepriklausomų grupių nustatyti taikytas Mano-Vitnio (Mann-Withney) (U) testas, tarp kelių skirtingų grupių – Kruskalio-Valio (Kruskal-Wallis) (H) testas, o tarp susijusių grupių – Vilko testas.

Apskaičiuoti tiriamųjų požymių jautrumas ir specifiškumas. Diagnos-tiniam tyrimo tikslumui nustatyti buvo naudotos ROC kreivės, įvertinant plotą po kreive. Diagnostinė tyrimo vertė, kai plotas po kreive 0,9–1, interpretuotas kaip puikus, 0,8–0,9 – labai geras, 0,7–0,8 – geras, 0,6–0,7 – patenkinamas, 0,5–0,6 – nepakankamas. Sudarant įvykio (mirštamumo) tes-tą pagal tirtų hemodinaminių ir biocheminių rodiklių reikšmes, optimalų kri-tinį tašką parinkome taip, kad tiek jautrumas, tiek specifiškumas būtų kuo didesni.

Atskirų veiksnių prognozines reikšmes, darančias įtaką mirštamumui, analizavome naudodami vienaveiksnės ir daugiaveiksnės logistinės regre-sijos metodus. Apskaičiavome galimybių santykio reikšmes (GS) ir jų 95 proc. pasikliautinuosius intervalus (PI). Atrinkome veiksnius, turinčius įtakos mirštamumui – ŠMT, ŠGI, BNP, troponinui I.

Leidimas tyrimui atlikti. Tyrimas atliktas gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų komiteto leidimą (leidimo Nr. BE-2-53, protokolo Nr. MODY-001). Visi pacientai arba jų atstovai, susipažinę su tyrimu, pasirašė Tiriamojo asmens informavimo formą (pateikiama prieduose).

Autoriaus indėlis. Autorius pats apklausė ligonius, pildė anketas, atlikdavo invazinius hemodinamikos tyrimus kateterizuodamas plaučių arteriją, imdavo biocheminius mėginius. Peržiūrėdavo ligonių monitoringo duomenis, atliko hemodinamikos rodiklių analizę.

54

4. REZULTATAI

Tarp 120 į tyrimą įtrauktų ligonių vyrų buvo 65 (54,2 proc.), moterų – 55 (45,8 proc.). Tyrimo imtis pateikiama 4.1 pav. Vidutinis ligonių amžius buvo 72,63±9,6 metai. Jauniausiam ligoniui buvo 42 metai, vyriausiam – 90 metų. Vidutinis vyrų amžius buvo 69,49±9,9 metai, moterų – 76,33±7,8 metai (p<0,001). Pagrindinė liga: priekinis MI – 73 (60,8 proc.) pacientai, apatinis MI – 37 (30,8 proc.) pacientai, užpakalinis MI – 3 (2,5 proc.) pa-cientai, dešiniojo skilvelio MI – 8 (6,7 proc.) pacientai. Q bangos MI nu-statytas 108 (90 proc.) pacientams. Kilipo klasė atvykus: II – 23 (19,2 proc.), III – 39 (32,5 proc.), IV – 58 (48,3 proc.) pacientai. Kardiogeninis šokas atvykus nustatytas 49 (40,8 proc.) pacientams. Iš 120 į tyrimą įtrauktų ligonių stacionare išgyveno 51 (42,5 proc.) pacientas, mirė: 69 (57,5 proc.) pacientai: per 30 dienų – 66 (55,0 proc.), po 30 dienų – 1 (0,8 proc.), ne dėl širdies ligos – 2 (1,7 proc.) pacientai. 1 metus išgyveno 43 pacientai (4.1 pav.). Tirtų ligonių anamnezės duomenys pateikiami 4.1 lentelėje.

4.1 pav. Tyrimo imtis ir pacientų išgyvenamumas.

55

4.1 lentelė. Tirtų ligonių kai kurie anamnezės duomenys. MI anamnezėje 28 (23,3 proc.) NYHA klasė iki MI

1 2 3 4

8 (6,7 proc.) 27 (22,5 proc.) 36 (30,0 proc.) 6 (5,0 proc.)

Rūkymas Nerūkė Metė rūkyti prieš 1 mėn.–1 m. Metė rūkyti prieš > 1 m. Rūko

86 (71,7 proc.) 5 (4,2 proc.) 4 (3,3 proc.) 18 (15,0 proc.)

IŠL anamnezėje 78 (65,0 proc.) Arterinė hipertenzija 89 (74,2 proc.) Periferinių kraujagyslių ligos 13 (10,8 proc.) Galvos smegenų kraujagyslių ligos 11 (9,2 proc.) Cukrinis diabetas 18 (15 proc.)

IŠL – išeminė širdies liga; MI – miokardo infarktas; NYHA – Širdies ir kraujagyslių Niujorko širdies asociacijos (NYHA) funkcinio pajėgumo klasės.

Kai kurie hemodinaminių ir biocheminių rodiklių duomenys pateikiami 4.2 lentelėje.

4.2 lentelė. Tirti biocheminiai žymenys ir hemodinamikos rodikliai.

Žymuo Vidurkis SN Min. Max. TnI 103,518 26,118 0,02 2228,5 NT-proBNP 11605,95 1530,444 351 30000 ŠMT 3,385 0,140 0,800 9,100 VSPA 27,49 0,675 13 55 PKPS 21,40 0,634 3 41 ŠG 0,635 0,034 0,101 1,964 ŠGI 0,336 0,017 0,057 0,937

TnI – troponinas I; NT-proBNP – N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas; ŠMT – širdies minutinis tūris; VSPA – vidurinis spaudimas plaučių arterijoje; PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas; ŠG – širdies galia; ŠGI – širdies galios indeksas; ŠN – standartinė klaida; Min. – minimali reikšmė; Max. – maksimali reikšmė.

56

4.1. Ūminio širdies nepakankamumo gydymas pagalbinėmis invazinėmis priemonėmis ir jų įtaka išgyvenamumui

Kontrapulsacija intraaortiniu balionėliu (KIAB) buvo taikyta 62 ligoniams tarp 120 ištirtųjų (51,6 proc.) ir tarp 97 (63,9 proc.) patyrusių MI, komplikuotą kardiogeniniu šoku (KŠ). Pacientų, patyrusių KIAB, mirštamu-mas siekė 69,3 proc. Tuo tarpu KIAB nebuvo taikoma 35 (36,1 proc.) pa-cientams. Tarp šių ligonių mirštamumas siekė 48,6 proc. (4.2 pav.). Pagal šį rodiklį patikimo skirtumo tarp grupių nebuvo, tačiau tendencingumas ryškesnis pacientų, patyrusių KIAB, χ2= 1,0; p=0,316.

Perkutaninė koronarinė intervencija (PKI) buvo atlikta 68 (56,6 proc.) pacientams iš visos 120 tiriamųjų imties ir 70,1 proc. pacientų, patyrusių MI, komplikuotą KŠ. Pacientams, patyrusiems KIAB, PKI buvo taikoma 49 (79,0 proc.) atvejais. Mirštamumas tarp jų siekė 69,4 proc. Ligoniams, nepa-tyrusiems KIAB, PKI buvo taikoma 19 (54,3 proc.) kartų, mirštamumas siekė 36,8 proc. Patikimo skirtumo tarp grupių taip pat nenustatyta, χ2= 1,66; p=0,197. S5 segmento okliuzija rasta 18,3 proc. pacientų su KIAB ir 2,9 proc. be KIAB; p=0,009. PTŠ okliuzija diagnozuota 43,5 proc. pacientų su KIAB ir 34,0 proc. be KIAB p=0,556.

4.2 pav. Mirštamumas pacientų su ŪMI, komplikuotu KŠ.

Pirmą stacionarizavimo į KITS dieną troponino I koncentracija KIAB patyrusių pacientų kraujyje siekė 59±53 ng/ml, tuo tarpu pacientų, nepa-tyrusių KIAB, troponino I koncentracija kraujyje buvo patikimai didesnė ir siekė 102±29 ng/ml; p=0,023 (4.3 lentelė).

57

4.3 lentelė. Pacientų, sergančių ŪŠN, nulemtu ŪMI, miokardo pažaidos ir hemodinamikos rodiklių vertės.

Matavimo rodmuo

Pacientai su KIAB

Pacientai su KIAB ir nepa-lankia išeitimi

Pacientai su KIAB

ir palankia išeitimi

Pacientai be KIAB

Pacientai be KIAB su nepa-lankia išeitimi

Pacientai be KIAB

su palankia išeitimi

p

Tn I, ng/ml 59±53 102±29 0,023 Tn I, ng/ml 84±71 41±36 0,023 IF, proc. 27±11 27±10 0,86 IF, proc. 24±6 31±3 0,03 IF, proc. 24±8 30±10 0,03 PKPS, mm Hg 23±7 20±7 0,02 PKPS, mm Hg 24±6 19±7 0,001 ŠGI 0,29±0,2 0,38±0,2 0,007 ŠGI 0,23±0,1 0,41±0,1 <0,001 ŠGI 0,23±0,04 0,5±0,1 0,009 VAS, mm Hg 78±22 85±23 0,04 VAS, mm Hg 74±23 87±18 0,02 VAS, mm Hg 78±18 92±25 0,02

KIAB – kontrapulsacija intraaortiniu balionėliu; IF – išstūmio frakcija, VAS – vidurinis arterinis spaudimas, ŠGI – širdies galios indeksas; Tn I – troponinas I; PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas.

Pažymėtina, kad pacientų, patyrusių KIAB ir nepalankią išeitį, troponino I koncentracija kraujyje siekė 84±71 ng/ml ir buvo patikimai didesnė negu pacientų su palankia išeitimi, kurių kraujyje troponino I kon-centracija siekė 41±36 ng/ml; p=0,023. Tai galėtų būti paaiškinta skirtingu nuo skausmų pradžios (ūminio miokardo infarkto) ir troponino (dinamiškai besikeičiančio biocheminio rodiklio) ištyrimo intervalu.

Pirmą stacionarizavimo į KITS dieną širdies IF pacientų, patyrusių KIAB, siekė 27±11 proc., tuo tarpu pacientų, nepatyrusių KIAB, širdies IF nebuvo patikimai didesnė ir siekė 27±10 proc.; p=0,86. Pacientų, patyrusių KIAB ir nepalankią išeitį, širdies IF siekė 24±6 proc. ir buvo patikimai mažesnė negu pacientų su palankia išeitimi, jų širdies IF siekė 31±3 proc.; p=0,03. Taip pat pacientų, nepatyrusių KIAB, tačiau su nepalankia išeitimi, širdies IF siekė 24±8 proc. ir buvo patikimai mažesnė negu pacientų su palankia išeitimi, kurių širdies IF siekė 30±10 proc.; p=0,03.

Pirmą stacionarizavimo į KITS dieną PKPS pacientų, patyrusių KIAB, siekė 23±7 mm Hg ir buvo patikimai didesnis negu pacientų, nepatyrusių

58

KIAB, jų PKPS siekė 20±7 mm Hg; p=0,02. Pacientų, patyrusių KIAB ir nepalankią išeitį, PKPS siekė 24±6 mm Hg ir buvo patikimai didesnis negu pacientų su palankia išeitimi, kurių PKPS siekė 19±7 mm Hg; p=0,001.

Pirmą stacionarizavimo į KITS dieną ŠGI pacientų, patyrusių KIAB, siekė 0,29±0,2 ir buvo patikimai mažesnis negu pacientų, nepatyrusių KIAB, jų ŠGI siekė 0,38±0,2; p=0,007. Pacientų, patyrusių KIAB ir nepa-lankią išeitį, ŠGI siekė 0,23±0,1 ir buvo patikimai mažesnis negu pacientų su palankia išeitimi, jų ŠGI siekė 0,41±0,1; p<0,001. Taip pat pacientų, nepatyrusių KIAB, tačiau su nepalankia išeitimi, ŠGI siekė 0,23±0,04 ir buvo patikimai mažesnis negu pacientų su palankia išeitimi, kurių ŠGI siekė 0,5±0,1; p=0,009.

Pirmą stacionarizavimo į KITS dieną VAS pacientų, patyrusių KIAB, siekė 78±22 mm Hg ir buvo patikimai mažesnis negu pacientų, nepatyrusių KIAB, jų VAS siekė 85±23 mm Hg; p=0,04. Pacientų, patyrusių KIAB ir nepalankią išeitį, VAS siekė 74±23 mm Hg ir buvo patikimai mažesnis negu pacientų su palankia išeitimi, kurių VAS siekė 87±18 mm Hg; p=0,02. Taip pat pacientų, nepatyrusių KIAB, tačiau su nepalankia išeitimi, VAS siekė 78±18 mm Hg ir buvo patikimai mažesnis negu pacientų su palankia išeitimi, kurių VAS siekė 92±25 mm Hg; p=0,02.

4.2. Hemodinaminių oksimetrinių žymenų vertė, prognozuojant ankstyvąjį mirštamumą

Tirdami galimą hemodinaminių oksigenacijos rodiklių vertę ūminio širdies nepakankamumo baigčių prognozavimui, vertinome šių rodiklių skir-tumus tarp išgyvenusių ir mirusių pacientų (pateikiami 4.4 lentelėje).

4.4 lentelė. Hemodinamikos oksimetriniai duomenys tarp išgyvenusių ir mirusių pacientų. Hemodinaminis oksimetrinis žymuo Požymis Vidurkis, proc. SN, proc. p SaO2 Išgyveno 91,57 9,623 0,520

Mirė 89,71 13,715 ScvO2 Išgyveno 62,739 14,9613 0,501

Mirė 61,160 12,2451 SmvO2 Išgyveno 61,600 6,3708 1,00

Mirė 65,144 10,7691 SaO2 – arterinio kraujo deguonies saturacija; SmvO2 – maišyto veninio kraujo deguonies saturacija; ScvO2 – centrinės venos kraujo deguonies saturacija; SN – standartinis nuokrypis.

59

Vykstant tyrimui nenustatyta reikšmingo hemodinaminių oksigenacijos rodiklių skirtumo tarp išgyvenusių ir mirusių pacientų. Naudodamiesi Spir-meno (Spearman) ranginės koreliacijos koeficientais, vertinome oksige-nacijos rodiklių ir biocheminių žymenų statistinį ryšį, kuris pateikiamas 4.5 lentelėje.

4.5 lentelė. Statistinis ryšys tarp hemodinamikos oksimetrinių duomenų ir biocheminių žymenų.

Oksigenacijos rodiklis Statistinis žymuo Troponinas I NT-proBNP SaO2 Koreliacijos koeficientas –0,108 0,025

Reikšmingumas 0,507 0,877 N 40 42

ScvO2 Koreliacijos koeficientas 0,031 –0,235 Reikšmingumas 0,889 0,281 N 23 23

SmvO2 Koreliacijos koeficientas –0,044 –0,012 Reikšmingumas 0,826 0,954 N 27 27

N – avejų skaičius; SaO2 – arterinio kraujo deguonies saturacija; SmvO2 – maišyto veninio kraujo deguonies saturacija; ScvO2 – centrinės venos kraujo deguonies saturacija. Apibendrindami pateiktus duomenis galime teigti, kad statistinio ryšio tarp kintamųjų – hemodinaminių oksimetrijos ir biocheminių žymenų – nėra.

Analizuojant išgyvenusių ir mirusių pacientų oksigenacijos ir biochemi-nių rodiklių duomenis, nustatytas reikšmingas statistinis ryšys tarp tropo-nino kitimo ir maišyto veninio kraujo deguonies saturacijos. Koreliacija pa-gal koreliacijos laipsnius yra stipri (r=0,824; p=0,006), tačiau ji nėra atvirkštinė, t. y. didėjant oksigenacijos rodikliui, didėja ir troponino vertė. Oksigenacijos rodiklio didėjimas turėtų rodyti kaip tik geresnę ligonio būklę ir tikėtina mažesnė troponino I reikšmė. Duomenys pateikiami 4.6 lentelėje.

60

4.6 lentelė. Statistinis ryšys tarp hemodinamikos oksimetrinių duomenų ir biocheminių žymenų tarp išgyvenusių ir mirusių pacientų.

Oksigenacijos rodiklis Statistinis žymuo Troponinas I BNP Išgyvenę SaO2 Koreliacijos koeficientas –0,073 0,333

Reikšmingumas 0,748 0,130 N 22 22

ScvO2 Koreliacijos koeficientas –0,075 –0,361 Reikšmingumas 0,768 0,141 N 18 18

SmvO2 Koreliacijos koeficientas –0,138 –0,016 Reikšmingumas 0,585 0,951 N 18 18

Mirę SaO2 Koreliacijos koeficientas –0,194 –0,144

Reikšmingumas 0,441 0,544 N 18 20

ScvO2 Koreliacijos koeficientas 0,368 0,154 Reikšmingumas 0,542 0,805 N 5 5

SmvO2 Koreliacijos koeficientas 0,824 0,026 Reikšmingumas 0,006 0,946 N 9 9

N – avejų skaičius; SaO2 – arterinio kraujo deguonies saturacija; SmvO2 – maišyto veninio kraujo deguonies saturacija; ScvO2 – centrinės venos kraujo deguonies saturacija.

61

4.3. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant ūminiu širdies nepakankamumu sergančių

pacientų stacionarinį mirštamumą

Prognozavimui pasirinkome klasikinius hemodinaminius rodiklius (širdies minutinį tūrį, širdies galią, širdies galios indeksą, plaučių kapiliarų pleištinį spaudimą, vidurinį spaudimą plaučių arterijoje) ir biocheminius žymenis (troponiną I, NT-proBNP). Apskaičiuotas tiriamųjų požymių jaut-rumas ir specifiškumas. Diagnostiniam tyrimo tikslumui nustatyti buvo nau-dotos ROC kreivės.

Troponinas I (TnI) yra specifiškas (58,8 (50,0–67,6) proc.) ir jautrus (62,3 (53,7–71,0) proc.) rodiklis prognozuojant mirštamumą. Plotas po krei-ve (PPK) 0,621±0,051, 95 proc. pasikliautinumo intervalas (PI) 0,521–0,721, p=0,024 (4.3 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas TnI reikš-mei esant ≥36,37 μg/l.

4.3 pav. Troponino I vertė prognozuojant mirštamumą.

62

N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas (angl. N-terminal pro B-type natriuretic peptide – NT-proBNP) yra labai specifiškas (95,5 (89,2–100) proc.) ir jautrus (60,0 (45,2–74,8) proc.) rodiklis prognozuojant mirštamumą. PPK 0,809±0,070, 95 proc. PI 0,671–0,947, p=0,001 (4.4 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas NT-proBNP reikšmei esant ≥15437,5 pg/ml.

4.4 pav. NT-proBNP vertė prognozuojant mirštamumą.

63

Širdies minutinis tūris (ŠMT) yra specifiškas (90,2 (84,9–95,5) proc.) ir jautrus (82,6 (75,8–89,4) proc.) rodiklis prognozuojant mirštamumą. PPK 0,901±0,029, 95 proc. PI 0,844–0,957, p<0,001 (4.5 pav.). Jautrumas ir spe-cifiškumas įgyjamas ŠMT reikšmei esant ≤3,155 l/min.

4.5 pav. Širdies minutinio tūrio vertė prognozuojant mirštamumą.

64

Plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas (PKPS) yra specifiškas (84,3 (77,8–90,8) proc.) ir jautrus (49,3 (40,3–58,2) proc.) rodiklis prognozuojant mirštamumą. PPK 0,682±0,049, 95 proc. PI 0,586–0,778, p=0,001 (4.6 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas PKPS reikšmei esant ≥24 mm Hg.

4.6 pav. Plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo vertė

prognozuojant mirštamumą.

65

Vidurinis spaudimas plaučių arterijoje (VSPA) yra mažai specifiškas (41,2 (32,4–50,0) proc.), tačiau jautrus (88,4 (82,7–94,1) proc.) rodiklis prognozuojant mirštamumą. PPK 0,707±0,049, 95 proc. PI 0,611–0,803, p<0,001 (4.7 pav). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas VSPA reikšmei esant ≥22,5 mm Hg.

4.7 pav. Vidurinio spaudimo plaučių arterijoje vertė

prognozuojant mirštamumą.

66

Širdies galia (ŠG) yra labai specifiškas (94,1 (89,9–98,3) proc.) ir jautrus (69,6 (61,3–77,8) proc.) rodiklis prognozuojant mirštamumą. PPK 0,870±0,034, 95 proc. PI 0,804–0,935, p<0,001 (4.8 pav.). Jautrumas ir spe-cifiškumas įgyjamas ŠG reikšmei esant ≤0,52 W.

4.8 pav. Širdies galios vertė prognozuojant mirštamumą.

67

Širdies galios indeksas (ŠGI) yra specifiškas (78,4 (71,1–85,8) proc.) ir jautrus (81,2 (74,2–88,2) proc.) rodiklis prognozuojant mirštamumą. PPK 0,872±0,033, 95 proc. PI 0,807–0,936, p<0,001 (4.9 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas ŠGI reikšmei esant ≤0,33 W/m2.

4.9 pav. Širdies galios indekso vertė prognozuojant mirštamumą.

68

Apibendrindami duomenimis pateikiame prognostines pasirinktų ro-diklių vertes bendrose ROC kreivių grafikuose (4.10 ir 4.11 pav.). Atkreip-tinas dėmesys į tai, kad sudarant įvykio (mirštamumo) testą pagal tirtų hemodinaminių ir biocheminių rodiklių reikšmes ir parenkant optimalų kri-tinį tašką taip, kad tiek jautrumas, tiek specifiškumas būtų kuo didesni, ne-galėjome įtraukti NT-proBNP reikšmės, kadangi šis rodiklis buvo vertintas tik 42 pacientams, o ne visai 120 tiriamųjų imčiai.

4.10 pav. Širdies minutinio tūrio, širdies galios, širdies galios indekso

ROC kreivių palyginimas.

69

4.11 pav. Troponino I, plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo,

vidurinio spaudimo plaučių arterijoje ROC kreivių palyginimas.

Apibendrinant visų tirtų žymenų prognostinę vertę galima teigti, kad nors ir didžiausiu 95,5 (89,2–100) proc. specifiškumu pasižymi NT-proBNP, tačiau savo 60,0 (45,2–74,8) proc. jautrumu šis rodiklis nusileidžia širdies galiai, pasižyminčiai 94,1 (89,9–98,3) proc. specifiškumu ir 69,6 (61,3–77,8) proc. jautrumu. Jai kiek nusileidžia širdies minutinis tūris, pasižymintis 90,2 (84,9–95,5) proc. specifiškumu, tačiau turintis didesnį jautrumą – 82,6 (75,8–89,4) proc. Kiek mažiau specifiškas (84,3 (77,8–90,8) proc.) žymuo yra pleištinis plaučių kapiliarų spaudimas, tačiau šio žymens jautrumas yra mažiausias (49,3 (40,3–58,2) proc.) iš visų tirtų žymenų. Apibendrinti duomenys pateikiami 4.7 lentelėje.

70

4.7 lentelė. Žymenų jautrumas ir specifiškumas, prognozuojant stacionarinį mirštamumą.

Jautrumas, proc. Specifiškumas, proc. VSPA 88,4 (82,7–94,1) 41,2 (32,4–50,0) ŠGI 81,2 (74,2–88,2) 78,4 (71,1–85,8) ŠMT 82,6 (75,8–89,4) 90,2 (84,9–95,5) PKPS 49,3 (40,3–58,2) 84,3 (77,8–90,8) NT-proBNP 60,0 (45,2–74,8) 95,5 (89,2–100) ŠG 69,6 (61,3–77,8) 94,1 (89,9–98,3) TnI 62,3 (53,7–71,0) 58,8 (50,0–67,6)

Tn I – troponinas I; PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas; VSPA – vidurinis spaudimas plaučių arterijoje; ŠMT – širdies minutinis tūris; ŠG – širdies galia; ŠGI – širdies galios indeksas; NT-proBNP – N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas.

4.4. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant ūminiu širdies nepakankamumu sergančių pacientų

atokųjį mirštamumą

4.4.1. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant pusės metų mirštamumą. Troponino I (TnI) specifiškumas – 60,4 (47,0–73,8) proc., jautrumas –

66,7 (53,7–79,6) proc., kai prognozuojamas 0,5 metų mirštamumas. PPK 0,795±0,107, 95 proc. PI 0,586–1,000, p=0,089 (4.13 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas TnI reikšmei esant ≥36,37 μg/l.

Plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo (PKPS) specifiškumas – 85,4 (75,7–95,1) proc., jautrumas – 33,3 (20,4–46,3) proc., kai prognozuojamas 0,5 metų mirštamumas. PPK 0,656±0,106, 95 proc. PI 0,449–0,863, p=0,368 (4.13 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas PKPS reikšmei esant ≥24 mm Hg.

Vidurinio spaudimo plaučių arterijoje (VSPA) specifiškumas – 41,7 (28,1–55,2) proc., jautrumas – 66,7 (53,7–79,6) proc., kai prognozuojamas 0,5 metų mirštamumas. PPK 0,667±0,139, 95 proc. PI 0,395–0,939, p=0,337 (4.12 pav). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas VSPA reikšmei esant ≥22,5 mm Hg.

71

4.12 pav. Troponino I, plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo, vidurinio spaudimo plaučių arterijoje vertė, prognozuojant 0,5 metų mirštamumą.

Širdies minutinio tūrio (ŠMT) specifiškumas – 91,7 (84,1–99,3) proc., jautrumas – 33,3 (20,4–46,3) proc., kai prognozuojamas 0,5 metų miršta-mumas. PPK 0,646±0,236, 95 proc. PI 0,183–1,000, p=0,401 (4.14 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas ŠMT reikšmei esant ≤3,155 l/min.

Širdies galios (ŠG) specifiškumas – 93,89 (87,1–100) proc., jautru-mas – 0 proc., kai prognozuojamas 0,5 metų mirštamumas. PPK 0,646±0,208, 95 proc. PI 0,238–1,000, p=0,401 (4.13 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas ŠG reikšmei esant ≤0,52 W.

Širdies galios indekso (ŠGI) specifiškumas – 77,1 (65,6–88,6) proc., jautrumas – 0 proc., kai prognozuojamas 0,5 metų mirštamumas. PPK 0,757±0,083, 95 proc. PI 0,593–0,921, p=0,139 (4.13 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas ŠGI reikšmei esant ≤0,33 W/m2.

72

4.13 pav. Širdies minutinio tūrio, širdies galios, širdies galios indekso vertė,

prognozuojant 0,5 metų mirštamumą.

Apibendrinant galima teigti, kad prognozuojant ŪŠN sergančių pacien-tų pusės metų mirštamumą didžiausiu specifiškumu pasižymėjo NT-proBNP (95,2 (86,3–100) proc.), širdies galia (93,89 (87,1–100) proc.) ir širdies minutis tūris (91,7 (84,1–99,3) proc.). Vis dėlto, dėl mažo atvejų skaičiaus (3 mirties atvejai per 0,5 metų), kategoriškų išvadų apie žymenų vertę prog-nozuojant pusės metų mirštamumą daryti negalime. Tą rodo ir mažos žymenų jautrumo vertės. Apibendrinti duomenys pateikiami 4.8 lentelėje.

73

4.8 lentelė. Žymenų jautrumas ir specifiškumas, prognozuojant 0,5 metų mirštamumą.

Jautrumas, proc. Specifiškumas, proc. TnI 66,7 (53,7–79,6) 60,4 (47,0–73,8) PKPS 33,3 (20,4–46,3) 85,4 (75,7–95,1) VSPA 66,7 (53,7–79,6) 41,7 (28,1–55,2) ŠMT 33,3 (20,4–46,3) 91,7 (84,1–99,3) ŠG 0 93,89 (87,1–100) ŠGI 0 77,1 (65,6–88,6) NT-pro BNP 0 95,2 (86,3–100)

Tn I – troponinas I; PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas; VSPA – vidurinis spaudimas plaučių arterijoje; ŠMT – širdies minutinis tūris; ŠG – širdies galia; ŠGI – širdies galios indeksas; NT-proBNP – N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas.

4.4.2. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant antrojo pusmečio mirštamumą Troponino I (TnI) specifiškumas – 61,9 (48,0–75,8) proc., jautrumas –

60,0 (45,9–74,0) proc., kai prognozuojamas antrojo pusmečio mirštamumas. PPK 0,721±0,156, 95 proc. PI 0,416–1,000, p=0,109 (4.14 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas TnI reikšmei esant ≥36,37 μg/l.

Plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo (PKPS) specifiškumas – 83,3 (72,7–94,0) proc., jautrumas – 0 proc., kai prognozuojamas antrojo pusme-čio mirštamumas. PPK 0,433±0,104, 95 proc. PI 0,230–0,637, p=0,629 (4.14 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas PKPS reikšmei esant ≥24 mm Hg.

Vidurinio spaudimo plaučių arterijoje (VSPA) specifiškumas – 42,9 (28,7–57,0) proc., jautrumas – 60 (46,0–74,0) proc., kai prognozuojamas antrojo pusmečio mirštamumas. PPK 0,457±0,114, 95 proc. PI 0,234–0,680, p=0,756 (4.14 pav). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas VSPA reikšmei esant ≥22,5 mm Hg.

74

4.14 pav. Troponino I, plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo,

vidurinio spaudimo plaučių arterijoje vertė, prognozuojant antrojo pusmečio mirštamumą.

Širdies minutinio tūrio (ŠMT) specifiškumas – 92,9 (85,5–100) proc., jautrumas – 20,0 (8,6–31,4) proc., kai prognozuojamas antrojo pusmečio mirštamumas. PPK 0,614±0,126, 95 proc. PI 0,367–0,861, p=0,408 (4.15 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas ŠMT reikšmei esant ≤3,155 l/min.

Širdies galios (ŠG) specifiškumas – 95,2 (89,2–100) proc., jautrumas – 20 (8,6–31,4) proc., kai prognozuojamas antrojo pusmečio mirštamumas. PPK 0,600±0,138, 95 proc. PI 0,330–0,870, p=0,469 (4.15 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas ŠG reikšmei esant ≤0,52 W.

Širdies galios indekso (ŠGI) specifiškumas – 78,6 (66,8–90,3) proc., jautrumas – 40,0 (26,0–54,0) proc., kai prognozuojamas antrojo pusmečio mirštamumas. PPK 0,619±0,141, 95 proc. PI 0,342–0,896, p=0,388 (4.15 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas ŠGI reikšmei esant ≤0,33 W/m2.

75

4.15 pav. Širdies minutinio tūrio, širdies galios, širdies galios indekso vertė,

prognozuojant antrojo pusmečio mirštamumą.

Apibendrinant galima teigti, kad didžiausiu specifiškumu prognozuo-jant ŪŠN sergančių pacientų antrojo pusmečio mirštamumą, taip pat kaip ir prognozuojant pirmojo pusmečio mirštamumą, pasižymėjo širdies galia (95,2 (89,2–100) proc.), NT-proBNP 95,0 (85,7–100) proc.), ir širdies mi-nutis tūris (92,9 (85,5–100) proc.). Vis dėlto esant mažam atvejų skaičiui (5 mirties atvejai per antrajį pusmetį), kategoriškų išvadų apie žymenų vertę prognozuojant antrojo pusmečio mirštamumą daryti negalime. Tą įrodo ir itin mažos žymenų jautrumo vertės. Apibendrinti duomenys pateikiami 4.9 lentelėje.

76

4.9 lentelė. Žymenų jautrumas ir specifiškumas, prognozuojant antrojo pusmečio mirštamumą.

Jautrumas, proc. Specifiškumas, proc. TnI 60,0 (45,9–74,0) 61,9 (48,0–75,8) PKPS 0 83,3 (72,7–94,0) VSPA 60 (46,0–74,0) 42,9 (28,7–57,0) ŠMT 20,0 (8,6–31,4) 92,9 (85,5–100) ŠG 20 (8,6–31,4) 95,2 (89,2–100) ŠGI 40,0 (26,0–54,0) 78,6 (66,8–90,3) NT-proBNP 0 95,0 (85,7–100)

Tn I – troponinas I; PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas; VSPA – vidurinis spaudimas plaučių arterijoje; ŠMT – širdies minutinis tūris; ŠG – širdies galia; ŠGI – širdies galios indeksas; NT-proBNP – N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas.

4.4.3. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant 1 metų mirštamumą Troponino I (TnI) specifiškumas – 62,8 (49,5–76,1) proc., jautrumas –

62,5 (49,2–75,8) proc., kai prognozuojamas 1 metų mirštamumas. PPK 0,763±0,108, 95 proc. PI 0,552–0,974, p=0,109 (4.16 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas TnI reikšmei esant ≥36,37 μg/l.

Plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo (PKPS) specifiškumas – 83,7 (73,6–93,9) proc., jautrumas – 12,5 (3,4–21,6) proc., kai prognozuojamas 1 metų mirštamumas. PPK 0,515±0,093, 95 proc. PI 0,333–0,696, p=0,897 (4.16 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas PKPS reikšmei esant ≥24 mm Hg.

Vidurinio spaudimo plaučių arterijoje (VSPA) specifiškumas – 41,9 (28,3–55,4) proc., jautrumas – 62,5 (49,2–75,8) proc., kai prognozuojamas 1 metų mirštamumas. PPK 0,532±0,100, 95 proc. PI 0,336–0,728, p=0,776 (4.16 pav). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas VSPA reikšmei esant ≥22,5 mm Hg.

77

4.16 pav. Troponino I, plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo, vidurinio spaudimo plaučių arterijoje vertė, prognozuojant 1 metų mirštamumą.

Širdies minutinio tūrio (ŠMT) specifiškumas – 93,3 (86,0–100) proc., jautrumas – 25,0 (13,1–36,9) proc., kai prognozuojamas 1 metų mirštamu-mas. PPK 0,519±0,128, 95 proc. PI 0,268–0,770, p=0,866 (4.17 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas ŠMT reikšmei esant ≤3,155 l/min.

Širdies galios (ŠG) specifiškumas – 95,3 (89,6–100) proc., jautrumas – 12,5 (3,4–89,6) proc., kai prognozuojamas 1 metų mirštamumas. PPK 0,520±0,125, 95 proc. PI 0,275–0,766, p=0,856 (4.17 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas ŠG reikšmei esant ≤0,52 W.

Širdies galios indekso (ŠGI) specifiškumas – 79,1 (67,9–90,2) proc., jautrumas – 25,0 (13,1–36,9) proc., kai prognozuojamas 1 metų mirštamu-mas. PPK 0,488±0,116, 95 proc. PI 0,260–0,717, p=0,917 (4.17 pav.). Jaut-rumas ir specifiškumas įgyjamas ŠGI reikšmei esant ≤0,33 W/m2.

78

4.17 pav. Širdies minutinio tūrio, širdies galios, širdies galios indekso vertė,

prognozuojant 1 metų mirštamumą.

N-terminalinio pro-B-tipo natriuretinio peptido (angl. N-terminal pro B-type natriuretic peptide specifiškumas – 95,0 (89,0–100) proc., jautrumas – 0 proc., kai prognozuojamas 1 metų mirštamumas. PPK 0,600±0,169, 95 proc. PI 0,269–0,931, p=0,648 (4.18 pav.). Jautrumas ir specifiškumas įgy-jamas NT-proBNP reikšmei esant ≥15437,5 pg/ml.

79

4.18 pav. NT-proBNP vertė, prognozuojant 1 metų mirštamumą.

Apibendrinant galima teigti, kad didžiausiu specifiškumu, prognozuo-jant ŪŠN sergančių pacientų 1 metų mirštamumą, pasižymėjo širdies galia (95,3 (89,6–100) proc.), NT-proBNP (95,0 (89,0–100) proc.), ir širdies minutis tūris (93,3 (86,0–100) proc.). Vis dėlto, esant mažam atvejų skaičiui (8 mirties atvejai per 1 metus) kategoriškų išvadų apie žymenų vertę prog-nozuojant antrojo pusmečio mirštamumą daryti negalime. Tą įrodo ir itin ma-žos žymenų jautrumo vertės. Apibendrinti duomenys pateikiami 4.10 len-telėje.

80

4.10 lentelė. Žymenų jautrumas ir specifiškumas, prognozuojant 1 metų mirštamumą.

Jautrumas, proc. Specifiškumas, proc. TnI 62,5 (49,2–75,8) 62,8 (49,5–76,1) PKPS 12,5 (3,4–21,6) 83,7 (73,6–93,9) VSPA 62,5 (49,2–75,8) 41,9 (28,3–55,4) ŠMT 25,0 (13,1–36,9) 93,3 (86,0–100) ŠG 12,5 (3,4–89,6) 95,3 (89,6–100) ŠGI 25,0 (13,1–36,9) 79,1 (67,9–90,2) NT-proBNP 0 95,0 (89,0–100)

Tn I – troponinas I; PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas; VSPA – vidurinis spau-dimas plaučių arterijoje; ŠMT – širdies minutinis tūris; ŠG – širdies galia; ŠGI – širdies galios indeksas; NT-proBNP – N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas.

4.5. Hemodinaminių ir biocheminių rodiklių dinamikos kitimas gydymo metu, prognozuojant ūminiu širdies nepakankamumu

sergančių pacientų stacionarinį mirštamumą

Vertinant pirmąją, trečiąją ir septintąją dienomis registruotus hemodina-mikos rodiklius ir biocheminius žymenis buvo stebimas statistiškai reikš-mingas biocheminių miokardo pažeidimo ir NT-proBNP verčių mažėjimas (4.11 lentelė), tačiau prognostinės vertės ankstyvajam mirštamumui nusta-tyti neturėjo. Duomenis buvo sunku vertinti dėl didelio ankstyvojo pirmųjų dienų pacientų mirštamumo.

4.11 lentelė. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų kitimas I, III, VII gydymo parą.

Rodiklis I para III para VII para p PKPS 21,1±6,6 16,88±5,33 16,9±6,57 <0,0001 VSPA 27,7±8,9 27,5±8,78 26,5±9,7 0,024 ŠMT 3,84±0,98 3,85±1,11 4,58±1,26 <0,0001 ŠGI 0,41±0,18 0,38±0,21 0,36±0,24 0,256 NT-proBNP 6678,21±4499,46 10301±9052,36 6077,21±3384,22 0,038

PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas; VSPA – vidurinis spaudimas plaučių arte-rijoje; ŠMT – širdies minutinis tūris; ŠGI – širdies galios indeksas; NT-proBNP – N-termi-nalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas.

81

5. REZULTATŲ APTARIMAS

Prieš pradedant aptarti gautus rezultatus, svarbu paminėti, kad formuo-jant tiriamųjų, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, imtį, buvo numa-tyta į tyrimą įtraukti ligonius, sergančius įvairios etiologijos ūminiu širdies nepakankamumu. Žinoma, kad ūminio širdies nepakankamumo etiologijoje vyrauja ūminio miokardo infarkto sukeltas ŪŠN, tačiau stacionarizuojami į intensyvios terapijos skyrius pacientai serga ir kitomis ligomis, kurios lemia ūminio širdies nepakankamumo kliniką. Tyrimui formuodami tiriamųjų im-tį, pastebėjome, kad dominavo pacientai, sergantys ūminiu miokardo infark-tu, komplikuotu ūminiu širdies nepakankamumu. Antroji ŪŠN priežastis buvo išeminės kardiomiopatijos nulemtas ūminis širdies nepakankamumas jau gydomo širdies nepakankamumo fone. Šių pacientų buvo mažai ir susi-dūrėme su keliais reikšmingais sunkumais:

• maža pacientų motyvacija dalyvauti tyrime – iki tol taikytas širdies nepakankamumo gydymas buvo sėkmingai atliekamas ir be inva-zinių tyrimų (atsisakė 34 pacientai);

• nėra aiškių ir imperatyvių rekomendacijų sergantiems ne de novo širdies nepakankamumu taikyti invazinį hemodinamikos monito-ringą;

• daugumai pacientų, kurių ūminis širdies nepakankamumas iš pra-džių buvo traktuotas kaip nulemtas galimai ne ūminio miokardo infarkto (pvz., išeminės kardiomiopatijos), gydant nustatytas tropo-nino padidėjimas, atliktose vainikinių arterijų angiografijose – vai-nikinių arterijų pažeidimas, tad būklė buvo traktuojama kaip vienos ar kitos priežasties ūminis miokardo infarktas.

Todėl toliau rezultatų analizei pasirinkti pacientai, kurių ūminis širdies nepakankamumas buvo nulemtas ūminio miokardo infarkto, o 9 pacientai, kuriems nebuvo tipinės ūminio miokardo infarkto klinikos ir neatrasta pa-žeidimo mechanizmo, į tyrimą nebuvo įtraukti.

Tiriamųjų kontingento specifiškumas (tiriamieji stacionarizuojami sun-kios ar labai sunkios būklės) yra atskira problema: ypač sunkios būklės pa-cientai (27 pacientai), patekę į stacionarą, iki mirties praleido mažiau nei 3 valandas, per kurias prioriteto tvarka buvo atliekami tyrimai ir gydymo veiksmai, galintys kaip galima greičiau pagerinti ir stabilizuoti ligonių būklę (pvz., vainikinių arterijų angiografija ir perkutaninė vainikinių kraujagyslių intervencija). Iš šių pacientų buvo spėta paimti mėginius laboratoriniams tyrimams ir biocheminiams miokardo pažeidimo žymenims ištirti, tačiau nebuvo galima spėti atlikti plaučių arterijos kateterizacijos procedūros he-modinamikai įvertinti, sėkmės atveju reikalaujančios vidutiniškai 30–40 mi-

82

nučių laiko. Jei iki mirties nebuvo spėjama atlikti hemodinamikos ištyrimo, toks pacientas buvo braukiamas iš tyrimo dalyvių sąrašo. Šioje vietoje reikia pabrėžti, kad galima staigi tokių pacientų mirtis yra svarus argumentas naudoti biocheminius žymenis, kurių mėginių paėmimas neužima daug lai-ko, ūminio širdies nepakankamumo gydymo baigčių prognozavimui, o pla-nuojant mūsų tyrimą buvo reikšmingas pagrindas formuluoti pasirinktą tyrimo hipotezę.

Planuojant tyrimą tikėtasi, kad kontrapulsacija intraaortiniu balionėliu pagerins gydymo išeitis, tačiau, mūsų duomenimis, taip nenutiko. Pasauli-nėje praktikoje daugiau nei 40 metų taikoma KIAB pacientams, kurių būklę komplikuoja kardiogeninis šokas [26]. MI, komplikuotas KŠ, yra viena pa-grindinių indikacijų KIAB [129]. Amerikos širdies asociacija KIAB terapiją rekomenduoja taikyti IB lygiu, Europos kardiologų draugija 1C [139]. KŠ sumažina širdies gebėjimą išstumti adekvatų kraujo tūrį. Intraaortinis kont-rapulsatorius – mechaninė, širdį pavaduojanti priemonė, padidinanti diasto-linį kraujo spaudimą aortoje, vainikinėse širdies kraujagyslėse, sumažinanti sistolinį spaudimą, o kartu ir širdies nepakankamumą [141]. KIAB, remian-tis rekomendacijomis, yra taikoma ir LSMUL KK KITS. Čia 2006–2010 m. taikant KIAB retrospektyviai ištirti 73 pacientai [83]. Atliktame tyrime re-gistruotas 45 proc. pacientų su MI, komplikuotu kardiogeniniu šoku, miršta-mumas. Vis dėlto literatūroje nurodomi ir didesni mirštamumo rodikliai – iki 70 proc. [9, 57]. Taip pat publikuojama mokslinių straipsnių, kuriuose pateikiami tyrimų rezultatai leidžia suabejoti KIAB nauda [112]. Kadangi dar nepakankamai atlikta randomizuotų klinikinių tyrimų, kardiologinėje praktikoje, nepaisant esančių rekomendacijų, KIAB taikomas ne visada. Literatūroje minimas KIAB pritaikymas svyruoja nuo 11 proc. iki 86 proc. [148, 9]. Vidutinis KIAB naudojimas Europos ligoninėse yra 24,8 proc. [149]. Mūsų tyrime KIAB buvo taikoma 62 (63,9 proc.) pacientams, patyru-siems ŪMI, komplikuotą KŠ. Daugiau nei dvigubai dažnesnis už Europos vidurkį KIAB taikymas liudija apie aktyvų vadovavimąsi tarptautinėmis rekomendacijomis gydymo procese.

Mūsų tyrime dalyvavusių pacientų, patyrusių KIAB, mirštamumas siekė 69,3 proc. Pacientų, kuriems KIAB nebuvo taikomas, mirštamumas siekė 43 proc. (4.2 pav.). Pagal šį rodiklį patikimo skirtumo tarp grupių ne-buvo, gauti rezultatai panašūs į kitų autorių pateikiamus duomenis. GUSTO 1 tyrime 30 dienų mirštamumas pacientų, kuriems taikyta PKA ir KIAB, siekė 62 proc., o netaikant KIAB – 44 proc. [117]. Ištyrus 774 pacientus Pietų Korėjos Pusano universitetinėje ligoninėje – atitinkamai 55,9 proc. ir 47,8 proc. [78]. Didesnį mūsų tirtų pacientų mirštamumą, kuriems taikyta KIAB, galėjo lemti didesnis ir reikšmingesnis ŪMI pažeidimo plotas, atitinkamai S5 segmento okliuzija rasta 14,5 proc. pacientų su KIAB ir

83

2,9 proc. be KIAB, PTŠ okliuzija diagnozuota 43,5 proc. pacientų su KIAB ir 34,0 proc. be KIAB. Patikimo mirštamumo skirtumo mūsų tyrime nenu-statyta ir tarp pacientų grupių, kurie patyrė PKA (4.2 pav.).

Atlikdami tyrimą taip pat pastebėjome, kad pacientų, patyrusių KIAB ir nepalankią išeitį, troponino I koncentracija kraujyje siekė 84±71 ng/ml ir buvo patikimai didesnė negu pacientų su palankia išeitimi. Pastarųjų krau-jyje troponino I koncentracija siekė 41±36 ng/ml; p=0,023. Tai galėtų būti paaiškinta skirtingu nuo skausmų pradžios (ūminio miokardo infarkto) ir troponino (dinamiškai besikeičiančio biocheminio rodiklio) ištyrimo inter-valu. Diskutuojama, ar pats troponino I tyrimas gali būti sėkmingai naudoja-mas izoliuotam kontrapulsuojamų pacientų gydymo baigčių prognozavimui. Pastaruoju metu daug dėmesio skiriama mikrocirkuliacijos sutrikimams, dažnai minimiems kaip viena iš pagrindinių priežasčių patirti nepalankią KŠ išeitį. Yra atliekama nemažai tyrimų siekiant išsiaiškinti, ar KIAB galėtų pa-gerinti mikrocirkuliaciją. Ištyrus 36 pacientų, kurie patyrė ŪMI, kompli-kuotą KŠ, ir daliai kurių taikyta KIAB Leipcigo ir Jenos universitetinėse ligoninėse, poliežuvinę mikrocirkuliaciją, nustatyta, kad KIAB nepagerino mikrocirkuliacijos [129]. Šiam teiginiui neprieštarauja ir mūsų tyrimo rezultatai – pacientų su KIAB ankstyvosios išeitys nėra geresnės. Anksty-vųjų ir atokiųjų išeičių skirtumo neaptikta ir tyrime „IABP-SHCOK II trial“, kuriame ištirta 600 pacientų [137]. R. Prondzinskis ir bendraautoriai atliko tyrimą, siekdami išsiaiškinti, ar KIAB veikia dauginio organų disfunkcijos sindromo (DODS) regresavimą pacientams su MI, komplikuotu KŠ. Buvo vertinamas būklės sunkumas APACHEII skale, hemodinaminiai rodikliai, laboratoriniai žymenys. Nustatyta, kad KIAB neturėjo įtakos širdies indekso rodikliui, organizmo uždegiminių rodiklių aktyvumui ir DODS regresa-vimui. Tačiau pastebėta, kad pacientams, patyrusiems KIAB, kraujo serumo BNP koncentracija patikimai sumažėdavo [112]. Šiuo metu KIAB taikymas pacientams su KŠ išlieka I klasės rekomendacinio lygio.

Geriausiu prognostiniu mirštamumo žymeniu mūsų atliktame tyrime yra širdies galia. Jos specifiškumas – net 94,1 proc., jautrumas – 69,6 proc. ŠG apskaičiuojama širdies minutinį tūrį padauginus iš vidurinio arterinio kraujo spaudimo ir padalinus iš 451 (t. y. padauginus iš konversijos fakto-riaus K= 2,2×10–3). Gautas rezultatas parodo energijos dydį, kuris reikalin-gas širdžiai įveikti sisteminį pasipriešinimą. Šis žymuo (kaip ir širdies galios indeksas) parodo spaudimo ir tėkmės komponentus, o ne atskirų organų funkcionalumą. Todėl ši savybė suteikia pranašumo prieš kitus tirtus žyme-nis (pvz., TnI, BNP). Svarbu paminėti ir tai, kad širdies galia dar vadinama „cirkuliacine galia“ (angl. circulatory power), tuo pažymint integraliąją ŠG vertę. Sveiko žmogaus ŠG yra apie 1 W, o intensyvaus fizinio krūvio metu ji gali siekti 6 W. Keletas tyrėjų nustatė, kad ŠG vertė 0,53 W yra specifinė

84

riba prognozuojant ligonių, sergančių KŠ komplikuotu ŪMI, ankstyvąjį mirš-tamumą. Kai ŠG yra ≤0,53 W, stacionarinis mirštamumas siekia 58 proc., o kai ŠG >0,53 W, ligonių išgyvenamumas siekia 71 proc. [84]. G. Cotteris savo apžvalgoje nurodė, kad šis žymuo gali būti itin naudingas stratifikuo-jant pacientus, sergančius ūmiu širdies nepakankamumu [27]. D. G. Jakovl-jevicas ir bendraautoriai šį žymenį, sergant lėtiniu širdies nepakankamumu, laiko labai gera prognostine priemone [65]. ŠG taip pat gerai prognozuoja, ar pacientui, sergančiam lėtiniu ar paūmėjusiu širdies nepakankamumu, bus naudinga skilvelį pavaduojančios sistemos implantacija [64]. Pacientui, kuriam išsivystė kardiogeninis šokas, šis žymuo ir jo vertė – 3 l/min./m2, nustatyti per pirmąją parą nuo minėtosios patologijos išsivystymo pradžios, leido prognozuoti mirštamumą per kitas 28 dienas [138].

Dar kartą reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad širdies galia ne tik atskirų studijų, tačiau ir gairių rengėjų tampa pripažintu rodikliu, padedančiu mode-liuoti gydymą ir stratifikuoti išeitis. 2012 m. vokiečių-austrų gairėse, ku-riose atsižvelgiama į pastarąją pacientų grupę, teigiama, kad reikia stebėti hemodinamiką invazyviai ir vertinti širdies galią ar širdies galios indeksą tų pacientų, kuriems po „kaltosios“ kraujagyslės stentavimo išlieka šoko po-žymių. Tai puikios priemonės, leidžiančios įvertinti organizmo atsaką į gy-dymą ir kartu padedančios nuspėti mirštamumą [146].

Mūsų tyrime prognozuojant baigtis svarbus buvo ir „klasikiniams“ hemodinamikos rodikliams priskiriamas širdies minutinis tūris. Reikia pa-minėti ir tai, SHOCK tyrėjai, 2000 m. analizuodami KŠ, ligonių kontingentą suskirstė į tris grupes: 1. „klasikinio“ KŠ (AKS sumažėjimas <90 mm Hg, klinikiniai šoko požymiai – hipoperfuzija, oligurija <30 ml/val., šaltos galūnės) grupę; 2. KŠ be AKS sumažėjimo (tačiau buvo nustatomi visi kiti klinikiniai KŠ požymiai) grupę; 3. hipotenzijos be hipoperfuzijos požymių grupę. Tyrėjai pastebėjo, kad šiose skirtingose grupėse statistiškai reikšmin-gai skyrėsi ŠMT ir mirštamumas. Tuo tarpu SKP, PKPS statistiškai reikš-mingai nesiskyrė (tai atitinka ir mūsų tyrimo duomenis). Didžiausias ligonių mirštamumas buvo „klasikinio“ KŠ grupėje – 66 proc., tačiau ŠMT (3,9± 1,6 l/min.) buvo statistiškai reikšmingai (p=0,04) didesnis nei KŠ be AKS sumažėjimo grupėje (3,5±1,1 l/min.), kurioje mirštamumas sudarė 46 proc. (mirštamumas tarp grupių buvo reikšmingas, p=0,001). Hipotenzijos be hipoperfuzijos grupėje buvo stebėtas didesnis ŠMT (4,6±1,9 l/min., p=0,04) ir mažesnio mirštamumo tendencija (26 proc., lyginant su KŠ be AKS su-mažėjimo grupe, tačiau statistiškai skirtumas nebuvo reikšmingas – p=0,08) [93].

Mūsų tyrime NT-proBNP specifiškumas – siekė net 95,5 proc., tačiau pastarasis savo jautrumu (60,0 proc.) nusileidžia ŠG. Jautrumas ir specifiš-kumas įgyjamas NT-proBNP reikšmei esant ≥15437,5 pg/ml. P. Hyoung-

85

Seobas ir bendraautoriai atliko tyrimą, kurio vienas iš tikslų buvo įvertinti NT-proBNP prognostinę reikšmę esant ūminiam širdies nepakankamumui. Ištyrus 193 pacientus, stacionarizuotus dėl ūminio širdies nepakankamumo, ir įvertinus jų 3 mėnesių išgyvenamumą, nustatyta, kad pacientai, kurių NT-proBNP koncentracija stacionarizavimo dieną buvo didesnė nei 4210 pg/ml, turėjo didžiausią mirties riziką (P=0,01) [56]. NT-proBNP prognostinę vertę patvirtina ir J. L. Januzzi atlikta ŪŠN studija. Joje padaryta išvada, jog NT-proBNP vertės, didesnės nei 5180 pg/ml, prognozuoja didelę mirštamumo per 76 dienas riziką. Ligonių, mirusių per 76 dienas, NT-proBNP buvo labai aukštas – 10 426 pg/mL, lyginant su 4873 pg/mL, kuris nustatytas išgyvenu-siems daugiau kaip 76 dienas. Taip pat tyrimas parodė koreliaciją tarp simp-tomų sunkumo, NYHA klasės, KSIF bei NT-proBNP [66]. Minėtuose tyri-muose NT-proBNP prognostinė vertė gaunama esant sąlyginai mažesnėms (4210 pg/ml ir 5180 pg/ml) koncentracijoms, tuo tarpu mūsų tyrime NT-proBNP prognostinė vertė gaunama esant ≥15437,5 pg/ml koncentracijai. Tai galėjo sąlygoti didesnė minėtų studijų tiriamųjų imtis. Taip pat yra at-likta tyrimų, kuriuose tarpusavyje lyginamos proBNP, BNP ir NT-proBNP vertės, prognozuojant ŪŠN sergančių pacientų mirštamumą. Gauti S.W. Waldo ir bendraautorių rezultatai parodė, jog visi natriuretiniai žymenys yra prog-nostiškai vertingi (p=0,05), tačiau labiausiai išsiskyrė NT-proBNP, kurio prognostinė vertė konkrečiu atveju buvo didesnė už kitų žymenų (p=0,01) [145].

Mūsų tyrimo duomenimis, prognostinė NT-proBNP vertė įgyjama esant didelėms žymens vertėms. Tai iš dalies patvirtina ir jau minėto Iano G. Stie-llo ir bendraautorių tyrimas, kuris apėmė platų prognostinių veiksnių spekt-rą. Šiame tyrime NT-proBNP vertės didžiuosius nepageidaujamus įvykius patyrusiems pacientams buvo gerokai didesnės (11245,3 ng/l), palyginti su tais, kuriems jų nebuvo (6782,7 ng/l) [128].

Mūsų duomenimis, NT-proBNP buvo jautrus ir specifiškas rodiklis prognozuojant pacientų mirštamumą, tačiau mes neskirstėme pacientų pagal amžiaus grupes. Tuo tarpu jau minėtoje TIME-CHF studijoje gydymo efektyvumo vertinimas ir gyvenimo kokybė buvo lyginti naudojant NT-proBNP arba klinikinių simptomų vertinimo metodiką. Tyrėjų duomenimis, skirtumo tarp šių metodų nebuvo, nors 60–75 metų amžiaus grupėje NT-proBNP buvo pranašesnis. Taip pat nustatyta koreliacija tarp NT-proBNP ir NYHA klasės ir mirštamumo per pirmuosius 12 mėnesių [107].

Tyrime nustatėme, kad prognozuojant stacionarinį ŪŠN sergančių pa-cientų mirštamumą TnI specifiškumas yra 58,8 (50,0–67,6) proc., o jaut-rumas – 62,3 (53,7–71,0) proc. Jautrumas ir specifiškumas įgyjamas TnI reikšmei esant ≥36,37 μg/l. Tuo tarpu ūminio širdies nepakankamumo ASCEND-HF studijoje cTnI konc. augimas nuo pradinės 0,012 ng/ml hospi-

86

talizacijos metu siejosi su mirtimi arba širdies nepakankamumo pablogėjimu būnant ligoninėje [47]. ASCEND-HF studijoje buvo naudojamas didelio jautrumo Tn. Tai galėtų atsakyti į klausimą, kodėl mūsų praktikoje naudo-jamas troponinas turi vertę tik prie didesnių reikšmių. Be to, ASCEND-HF studija pasižymėjo didele tiriamųjų imtimi. BASEL-V studijoje, kurioje buvo vertinama jautriojo miokardo troponino I (s-cTnI) koncentracija ŪŠN metu, o dauguma pacientų (93 proc.) priklausė III-IV NYHA funkcinei kla-sei, nustatyta, jog s-cTnI nuspėjo trumpalaikę prognozę net geriau nei BNP. Esant ŪŠN buvo stebima tiesioginė stipri koreliacija tarp s-cTnI ir miršta-mumo, o žymens koncentracija (≥0,01 µg/l), net buvusi normalios reikšmės intervale (0,01–0,027 µg/l), siejosi su padidėjusiu 1 metų mirštamumu. Šioje studijoje diferencijuojant ūmaus dusulio priežastį s-cTnI koncentracija tarp pacientų, turinčių ŪŠN ir ne širdinės kilmės dusulį, reikšmingai nesiskyrė, tad šis žymuo, studijos duomenimis, nerekomenduojamas diagnozuojant ŪŠN, išskyrus jo prognozę. Pridėjus s-cTnI prie kitų žymenų (pvz., BNP) pagerinamas prognozės tikslumas [4].

Vertindami hemodinaminius oksigenacijos žymenis nenustatėme skirtu-mų tarp oksigenacijos rodiklių ir pacientų išgyvenamumo. Mūsų tyrime ScvO2 šiek tiek viršijo 60 proc. Tuo tarpu R. Galletas ir bendraautoriai nustatė, kad 81 proc. pacientų, kurie atvyko dėl ūmaus dekompensuoto šir-dies nepakankamumo, centrinė veninė oksigenacija per pirmas 24 valandas nuo hospitalizacijos pradžios buvo ≤60 proc., ir toks, sumažėjęs, šio žymens dydis buvo siejamas su nepageidaujamų kardialinių įvykių atsiradimu – širdį pavaduojančių prietaisų implantacija, širdies transplantacija ar mirtimi [48]. Pooperaciniu laikotarpiu, po atliktos širdies operacijos ScvO2 vertė leidžia nuspėti galimą trumpalaikį organų funkcijos sutrikimą [99]. Pažymėtina, kad mūsų tyrime maišyta veninė saturacija (SmvO2) prognostinės vertės neturėjo, tačiau, studijų duomenimis, šios oksigenacijos monitoringo nauda pirmiausia pastebėta tarp kardiologine patologija sergančių pacientų [98]. Nuo tada šio kintamojo registravimas išbandytas įvairiose klinikinėse studi-jose. L. Gattinonis ir bendraautoriai [49], atlikę didelės apimties multicent-rinį tyrimą, tiriamosiose grupėse gaivindami kritinių būklių pacientus siekė normalios maišyto veninio kraujo deguonies saturacijos (SmvO2 >70 proc.) arba supranormalaus ŠI, ir rezultatus lygino su kontroline grupe. Autoriams nepavyko įrodyti, kad SmvO2, kaip tikslinis rodiklis koreguojant hemodina-miką, yra naudingas pacientų sergamumo ir mirštamumo atžvilgiu. Vis dėlto ši studija turėjo rimtų trūkumų – tik 55 proc. ŠI grupės ir vos 33 proc. SmvO2 grupės pacientų iš tiesų pavyko pasiekti ir išlaikyti tikslines reikš-mes per 5 tyrimo dienas. Be to, pacientai įtraukti į tyrimą praėjus 48 valan-doms po atvykimo į ITS. Kadangi hemodinamikos korekciją rekomenduo-

87

jama pradėti pirmosiomis valandomis atvykus, pagal šį tyrimą sunku daryti išvadas dėl veninės oksimetrijos vertės.

Pastaraisiais metais stebima tendencija vertinti pastovios centrinės venos kraujo deguonies saturacijos (ScvO2) monitoring naudą gydant pa-cientus, sergančius sunkiu sepsiu ar sepsiniu šoku. 2001 m. E. Riversas ir bendraautoriai [118] perspektyviojoje atsitiktinių imčių studijoje pristatė pirmą intervencinį tyrimą, kuriame ScvO2 panaudota kaip tikslinis rodiklis koreguojant hemodinamiką. Abiejų grupių pacientams autoriai siekė palai-kyti vidutinį AKS >65 mm Hg, CVS tarp 8 ir 12 mm Hg ir diurezę >0,5 ml/kg/val, o tiriamojoje grupėje papildomai stebėta ScvO2 ir koreguota iki >70 proc. Tiriamosios baigtys registruotos pirmąsias 72 valandas. ScvO2 grupės pacientų mirštamumas ligoninėje sudarė 30,5 proc., tuo tarpu stan-dartinės terapijos grupėje jis siekė 46,5 proc. ir buvo statistiškai reikšmingai didesnis (p<0,009), taigi tikslinė hemodinamikos korekcija leido sumažinti bendrą pacientų mirštamumą 16 proc. Laikotarpiu nuo 7 iki 72 tyrimo va-landos tiriamosios grupės pacientų ScvO2 buvo didesnis, o laktatų koncent-racija ir bazių deficitas mažesni nei standartinės terapijos grupėje. Tuo pačiu periodu tiriamojoje grupėje nustatyti reikšmingai mažesni APACHE II rodikliai, t. y. ScvO2 grupėje organų disfunkcija buvo mažiau sunki (p<0,001). Autoriai padarė išvadą, kad ScvO2 kaip tikslinis rodiklis turi reikšmingos teigiamos įtakos pacientų su sunkiu sepsiu ir sepsiniu šoku gydymo baigtims, lyginant su standartine terapija. Šios reikšmingos studijos rezultatai įtraukti į Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo gaires (angl. Surviving Sepsis Campaign, 2008) [36, 37]. Reikia pažymėti, kad E. Riverso tyrime ScvO2 stebėsena vykdyta fiberoptiškai (pastoviai). Ar tokių pačių rezultatų pavyktų pasiekti matavimus atliekant nuolatiniu būdu, kol kas neištirta.

Daugelyje studijų pažymima, kad ScvO2 ir SmvO2 sumažėjimas taip pat turi prognostinės vertės pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, kardiogeniniu šoku ar patyrusiems sunkių traumų [M20, 39]. Be to, veninio kraujo deguonies saturacijos nukrypimų dažnai pasitaiko atliekant didelės apimties operacijas ir po jų, šie nukrypimai siejami su padidėjusiu poopera-cinių komplikacijų dažnumu [63]. Sėkmingas ScvO2, kaip tikslinio rodiklio koreguojant hemodinamiką ankstyvo sepsio metu, panaudojimas sukėlė susidomėjimą šio parametro pritaikymo galimybėmis chirurgijoje. Visgi reikia pabrėžti, kad pastaruoju metu šis susižavėjimas blėsta.

Širdies galios indekso (širdies indeksas padaugintas iš vidurinio arterinio spaudimo ir padalintas iš 451) specifiškumas – 78,4 proc., jautru-mas – 81,2 proc. ŠGI yra pakankamai geras žymuo mirštamumo prognozei. C. A. Den Uilas ir bendraautoriai šį žymenį taip pat sieja su reikšmingai padidėjusiu mirštamumu po miokardo infarkto, komplikuoto kardiogeninio

88

šoko [38]. Remiantis kitų autorių duomenimis, tai yra geras prognostinis žymuo, leidžiantis nustatyti lėtiniu širdies nepakankamumu sergančius pa-cientus, kuriems skilvelį pavaduojančių sistemų implantacija prailgintų išgyvenamumą [55]. Šis žymuo taip pat naudojamas kardiogeninio šoko, išsivysčiusio dėl miokardo infarkto, gydymo efektyvumui vertinti [146].

Dideliu specifiškumu (84,3 proc.) pasižymėjo ir PKPS, tačiau jo jaut-rumas buvo mažiausias (49,3 proc.) iš visų tirtų hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų.

Atskira problema yra ekonominiai aspektai, į kuriuos tenka atsižvelgti renkantis hemodinamikos rodiklius ar biocheminius žymenis gydymo baig-čių prognozavimui tiriant ūminiu širdies nepakankamumu sergančius pa-cientus. Nors, esant poreikiui, taikyti daug resursų reikalaujančius tyrimo metodus specializuotuose centruose nėra apribojimų, tačiau platesnis jų taikymas yra sudėtingesnis dėl tyrimo kainos ir jo teikiamos naudos santykio. Hemodinamikos tyrimo metodai išlieka sunkiai prieinami nespe-cializuotiems centrams ne tik dėl specifinių žinių poreikio, tačiau ir dėl tyri-mo kaštų. Nepaisant to, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) per metus atliekama daugiau nei 1 mln. plaučių arterijos kateterizacijų, pasta-ruoju metu šios šalies sveikatos specialistai teigia, kad turi būti įvertintas plaučių arterijos kateterio kainos/naudos santykis [35]. 2002 m. G. O. Do-rovic, remdamasi R. R. Pesce‘o atliktais skaičiavimais, pateikė vidutines PA kateterizacijos ir vėlesnės kateterio priežiūros finansines sąnaudas. Autorių duomenimis, JAV vienkartinės PA kateterizacijos priemonės (Swan-Ganz kateteris, introduceris, sterilūs tirpalai ir užklotai) ligoninei kainuoja 127,23 JAV dolerius, tuo tarpu ligoniui (ligonį apdraudusiai draudimo kompani-jai) – 497,3 JAV dolerius. Pirmos dienos priežiūra (įskaitant įvedimą, prie-žiūrą, kraujo dujų tyrimus, rentgenologinę kontrolę, rentgenologo duomenų interpretaciją) ligoniui kainuoja 667,5 JAV dolerius. Kasdieninė priežiūra – 745 JAV doleriai. Jei kateteris naudojamas 7 dienas, tai ligoniui (ar jį apdraudusiai draudimo kompanijai) kainuoja 6379,8 JAV dolerius [35]. Visgi bendros tendencijos aiškios – per paskutinius 10 metų plaučių arte-rijos kateterių naudojimas intensyvios terapijos skyriuose gerokai sumažėjo, o kateterių pardavimai Europoje, JAV ir Japonijoje nuo 2002 iki 2005 m. nukrito beveik 9 proc. [108].

Lietuvoje išlaidos vienkartinėms priemonėms PA kateterizacijai atlikti vidutiniškai siekia 245–308 Lt (kateteris – 145–208 Lt, introduceris – 60,2 Lt, tirpalai, vienkartiniai užklotai – iki 40 Lt). Tuo tarpu vienkartinės priemonės biocheminiams žymenimis nustatyti kainuoja 14–19 Lt (mėgintu-vėliai kraujui paimti ir kitos standartinės sąnaudos biocheminiam žymeniui ištirti).

89

Kaip jau buvo minėta, 2012 m. paskelbta J.L. Zilinski ir bendraautorių studija [150], kurioje nagrinėta kelių biologinių žymenų svarba gydant ŪŠN, kai Kilipo klasė IV (CVS – >8 mm Hg, pleištinis slėgis plaučių kapi-liaruose – >16 mm Hg, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas – >1200 dynsec/cm5, ar širdies indeksas – <2 L/min.), diagnostikai taikant plaučių arterijos kateterį. Nustatyta, kad didžiausia sST koncentracija per pirmas 48 valandas patekus į intensyvios terapijos skyrių buvo geriausias prognostinis faktorius vertinant atsako į terapiją nebuvimą po 48 valandų. Kiti žymenys – NT-proBNP, hsTnI (didelio jautrumo troponinas I), eTnI (itin didelio jaut-rumo troponinas I), mieloperoksidazė, cistatinas-C – nebuvo informatyvūs. Tačiau su mūsų tyrimo duomenimis šios studijos lyginti negalime visų pirma dėl hemodinaminių žymenų naudojimo tik pacientų skirstymui į gru-pes, bet neprognozavimui.

Atliekant tyrimą ir prognozuojant pirmųjų metų pacientų mirštamumą buvo gauti geri išgyvenamumo rezultatai, mirė santykinai mažai pacientų. Per pirmuosius šešis mėnesius mirė 3 ligoniai, o per 7–12 mėnesių po stacionarizavimo – 5. Analizuotoje literatūroje pastebėjome, kad iki šiol ty-rėjai akcentuoja kliniknį ištyrimą ir pirmomis valandomis nustatomus rizi-kos veiksnius, tačiau ne hemodinaminius ar buiocheminius rodiklius. D. S. Lee ir bendraautorių atliktas tyrimas identifikavo pirmomis valan-domis nustatomus ŪŠN rizikos faktorius, prognozuojančius 30 dienų ir 1 metų mirtingumo dažnį [42], bei pateikė ŠN rizikos nustatymo sistemą [77]. Tačiau jų tyrimas buvo retrospektyvinis, duomenys paimti iš medicininių įrašų, gretutinių būklių vertinimas buvo abstraktus, todėl negalėtų būti pilnavertis klinikinėje praktikoje. TIME-CHF studijoje, lyginusioje gydymo efektyvumą naudojant NT-proBNP arba klinikinių simptomų vertinimą, didžiųjų įvykių dažnis (daugiausia pakartotinio stacionarizavimo) buvo panašus abiejose grupėse – 49 proc. NT-proBNP grupėje ir 45,6 proc. kli-nikinių simptomų grupėje. Tačiau vėlgi buvo tiriama bendra ŠN populiacija įtraukiant visus pacientus, nevertinta prognostinė kriterijų reikšmė [107].

Apibendrindami galime teigti, kad mokslinėje literatūroje yra labai ne-daug studijų, kuriose hemodinaminiai žymenys būtų lyginami su bioche-miniais žymenimis prognozės tikslais, o tai labai apriboja gautų rezultatų aptarimo ir palyginimo galimybes [134]. Dar daugiau, stebimas neinvazinių hemodinamikos tyrimų (pvz., echokardiografijos) metodais gaunamų hemo-dinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų palyginimas, tačiau neretai konstatuojama ir neinvazinių, ir biocheminių žymenų nepakankama vertė prognozei nustatyti.

90

Reikia pripažinti, kad mūsų iškelta hipotezė, jog biocheminių miokardo pažeidimo žymenų tyrimas patogus ir leidžia patikimai prognozuoti ligonių, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, gydymo baigtis taip pat adek-vačiai, kaip ir registruojant invazinius hemodinaminius žymenis, negali būti patvirtinta, o klinikinėje praktikoje tokia nuostata turi būti priimta su dideliu atsargumu. Multimodalinis (daugiakryptis, visas funkcijas apimantis) pa-cientų buklės monitoringas (stebėsena) ir vertinimas yra perspektyvesnis už atskirų, izoliuotų rodiklių pasirinkimą prognozei vertinti.

91

IŠVADOS

1. Vienmomentis aortos kontrapulsacijos ir perkutaninės transliuminalinės vainikinių arterijų intervencijos taikymas ligoniams, sergantiems ūmi-nio miokardo infarkto nulemtu širdies nepakankamumu, hemodinami-nių ir biocheminių žymenų verčių reikšmingai neveikė, gydymo baigčių nepagerino.

2. Hemodinaminiai oksigenacijos rodikliai, registruoti tiriamiesiems, reikšmingai nesiskyrė grupuojant ligonius pagal išgyvenamumą, stacio-narinį mirštamumą ir komplikacijas.

3. Prognozuojant ligonių gydymo baigtis biocheminių žymenų (N-termi-nalinio pro-B-tipo natriuretinio peptido) ir invazinių rodiklių (širdies minutinio tūrio, širdies galios, širdies galios indekso) reikšmės buvo specifiškos (>78 proc.) ir jautrios (>60 proc.); vidurinis spaudimas plau-čių arterijoje buvo nespecifiškas, tačiau jautrus (88,4 proc.), plaučių ka-piliarų pleištinis spaudimas buvo specifiškas (84,7 proc.), tačiau ne-jautrus.

4. Biocheminių žymenų (N-terminalinio pro-B-tipo natriuretinio peptido ir troponino I) didelės reikšmės (atitinkamai >15437,5 pg/ml ir 34 µg/l) ir hemodinaminių rodiklių (širdies minutinio tūrio) artimos normai reikšmės (≤3,155 l/min.) yra jautrios ir specifiškos sergančių ūminio miokardo infarkto nulemtu širdies nepakankamumo gydymo baigtims prognozuoti.

5. Miokardo infarkto nulemto ūminio širdies nepakankamumo pradiniam vertinimui ir gydymo taktikai numatyti rekomenduojama tirti biochemi-nius žymenis (N-terminalinį pro-B-tipo natriuretinį peptidą); invaziniai hemodinamikos rodikliai (širdies minutinis tūris, širdies galia, širdies galios indeksas) – jautrūs ir specifiški žymenys – rekomenduojami gy-dymo efektyvumo, susirgimo sunkumo ir prognozės vertinimui specia-lizuotuose gydymo centruose.

92

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Gydant ūminiu širdies nepakankamumu sergančius ligonius, rekomen-duojame taikyti invazinį hemodinamikos monitoringą. Atliekant hemodina-mikos rodiklių registravimą, gydymo vertinimui ir baigčių prognozavimui vertingiausia vidurinio spaudimo plaučių arterijoje, širdies minutinio tūrio, pleištinio plaučių kapiliarų spaudimo registracija. Ši rekomendacija turėtų būti taikoma ir įgyvendinama specializuotuose gydymo centruose.

Didesnę prognostinę vertę ligonio baigčių prognozavimui turi paprasti ir lengvai skaičiuojami širdies galios ir širdies galios indekso rodikliai, todėl jų vertinimas turėtų būti vykdomas kiekviename specializuotame intensy-viosios terapijos skyriuje. Hemodinaminių rodiklių vertės prognozavimui įgyjamos esant artimoms normos riboms, todėl gali būti sėkmingai taikomos ribinių hemodinaminių pakitimų atvejais.

Biocheminiai žymenys (N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas ir troponinas I) turėtų būti naudojami diagnozuojant širdies nepakankamu-mą, kaip nurodoma gydymo rekomendacijose ir gairėse, tačiau biocheminių žymenų tyrimas turi ir papildomą prognostinę vertę, prognozuojant ligonių gydymo baigtis. Visgi biocheminių žymenų prognostinės vertės jautrumas ir specifiškumas įgyjamas esant santykinai didelėms reikšmėms, tuo tarpu esant mažesnėms absoliučioms reikšmėms, šių žymenų vertė yra maža, todėl jie gali būti sėkmingai taikomi regioninėse ligoninėse pradinei diag-nostikai ir planuojant ligonių gydymo taktiką bei perkėlimą į specializuotus gydymo centrus.

93

LITERATŪRA

1. Abraham WT, Fonarow GC, Albert NM, Gattis Stough W, Gheorghiade M, Green-berg BH, et al. on behalf of the OPTIMIZE-HF Investigators and Coordinators.

2. Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with a clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821-8.

3. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics: 2010 Update, American Heart Association, Dallas, TX; 2010

4. Arenja N et al. Sensitive cardiac troponin in the diagnosis and risk stratification of acute heart failure. Journal of Internal Medicine 2012; 271: 598–607. doi: 10.1111/j.1365-2796.2011.02469.x

5. Aržanauskienė R, Ereminienė E, Janėnaitė J, Jurkevičius R (red.), Marcinkevičienė J, Medzevičienė V, Mizarienė V, Stoškutė N, Vaškelytė J (red.). Echokardiografija klinikinėje praktikoje. Kaunas: Kardiologijos projektai; 2008.

6. Aržanauskienė R, Ereminienė E, Janėnaitė J, Jurkevičius R (red.), Marcinkevičienė J, Medzevičienė V, Mizarienė V, Stoškutė N, Vaškelytė J (red.). Echokardiografijos pagrindai. Kaunas: Kardiologijos projektai; 2008.

7. Bayes-Genis A, de Antonio M, Galan A, Sanz H, Urrutia A, Cabanes R et al. Combined use of high-sensitivity ST2 and NTproBNP to improve the prediction of death in heart failure. Eur J Heart Fail. 2012; 14:32–38.

8. Bakšytė G. Širdies ritmo sutrikimų, variabilumo ir kairiojo skilvelio disfunkcijos prognozinės vertės ūminiu miokardo infarkto periodu nustatymas [Rankraštis]. Daktaro disertacija: biomedicinos mokslai, medicina (07B) / Kaunas: Kauno medicinos universitetas; 2005.

9. Barron HV, Every NR, Parsons LS, Angeja B, Goldberg RJ, Gore JM, et al. The use of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Am Heart J. 2001; 141:933-9.

10. Baselli G, Porta A, Pagani M. Coupling arterial windkessel with peripherial vaso-motion: modeling the effects on low-frequency oscillations. IEEE Trans Biomed Eng. 2006; 53(1):53-64.

11. Bein B, Worthmann F, Tonner PH, Paris A, Steinfath M, Hedderich J, et al. Comparison of esophageal Doppler, pulse contour analysis and real-time pulmonary artery thermodilution for continuous measurement of cardiac output. J Cardiothorac Vasc Anaesth. 2004; 18(2):185-9.

12. Bhardwaj A, Januzzi JL Jr. Natriuretic peptide guided management of acutely destabilized heart failure: rationale and treatmen talgorithm. CritPathwCardiol. 2009 Dec; 8(4):146-50.

13. Boyer B, Hart KW, Sperling MI, Lindsell CJ, Collins SP. Biomarker Changes During Acute Heart Failure Treatment. Congest Heart Fail. 2012; 18:91–97.

14. Bossert T, Gummert JF, Bittner HB, Barten M, Walther T, Falk V, et al. Swan-Ganz catheter-induced severe complications in cardiac surgery: right ventricular perfo-ration, knotting, and rupture of a pulmonary artery. J Card Surg. 2006; 21(3):292-5.

15. Brazdzionyte J, Macas A. Impedance cardiography for aortic balloon counterpul-sation impact assessment on patients hemodynamics during acute myocardial infarction. Medicina (Kaunas). 2006; 42(11):904-13.

94

16. Cannesson M, Attof Y, Rosamel P, Joseph P, Bastien O, Lehot L-L. Comparison of FloTrac™ cardiac output monitoring system in patients undergoing coronary artery bypass grafting with pulmonary artery cardiac output measurements. Eur J Anaesthesiol. 2007; 24(10):832-839.

17. Cecconi M, Rhodes A, Della Rocca G. From arterial pressure to Cardiac output. In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. 2008; p. 591-601.

18. Cecconi M, Wilson J, Rhodes A. Pulse pressure analysis. In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. 2006; p. 176-84.

19. Chan D, Leong L Ng. Biomarkers in acute myocardial infarction. BMC Medicine. 2010; 8:34.

20. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, et al. ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocar-diography: summary article. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echo-cardiography). J Am Soc Echocardiogr. 2003; 16(10):1091-110.

21. Chen J, Normand SL, Wang Y, Krumholz HM. National and regional trends in heart failure hospitalization and mortality rates for Medicare beneficiaries, 1998 – 2008. JAMA. 2011; 306:1669 – 1678.

22. Cheng Y, Tan N, Yang J, Liu X, Cao X, He P et al. A translational study of circu-lating cell-free microRNA-1 in acute myocardial infarction. Clin Sci. 2010; 119:87-95.

23. Chiong JR, Jao GT, Adams KF Jr. Utility of natriuretic peptide testing in the evalua-tion and management of acute decompensated heart failure. Heart Fail Rev. 2010 Jul; 15(4):275-91.

24. Cinar O, Cevik E, Acar A, Kaya C, Ardic S, Comert B et al. Evaluation of mid-re-gional pro-atrial natriuretic peptide, procalcitonin, and mid-regional pro- adreno-medullin for the diagnosis and risk stratification of ED patients with dyspnea. Am J Emerg Med. 2012; Available from: URL: http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0735675712001738

25. Cleland JGF , Swedberg K, Follath F , Komajda M, Cohen-Solal A, Aguil ar JC, et al. The European failure survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: Characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003; 24:442-63.

26. Cohen M, Urban P, Christenson JT, Joseph DL, Freedman RJ Jr, Miller MF, et al. Benchmark Registry Collaborators. Intra-aortic balloon counterpulsation in US and non-US centres: results of the Benchmark Registry. Eur Heart J. 2003; 24(19):1763-70.

27. Cotter G, Williams SG, Vered Z, Tan LB. Role of cardiac power in heart failure. Curr Opin Cardiol. 2003; 18:215-22.

28. Cuffe MS, Califf RM, Adams KF Jr, Benza R, Bourge R, Colucci WS, Massie BM, O’Connor CM, Pina I, Quigg R, Silver MA, Gheorghiade M, for the Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure (OPTIME-CHF) Investigators. Effects of short-term, intravenous milrinone on acute exacerbation of chronic heart failure: a randomized controlled trial. JAMA. 2002; 287: 1541–1547.

95

29. D’Alessandra Y, Devanna P, Limana F, Straino S, Di Carlo A, Brambilla PG, et al. Circulating microRNAs are new and sensitive biomarkers of myocardial infarction. Eur Heart J. 2010; 31:2765–73.

30. Damman P, Beijk MA, Kuijt WJ, Verouden NJ, van Geloven N, Henriques JP, Baan J, Vis MM, Meuwissen M, van Straalen JP, Fischer J, Koch KT, Piek JJ, Tijssen JG, de Winter RJ. multiple biomarkers at admission significantly improve the prediction of mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute st-segment elevation myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2011 Jan 4; 57(1):29-36. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2011 Apr 19;57(16):1717-9.

31. Daniel Chan, Leong L Ng. Biomarkers in acute myocardial infarction. BMC Medi-cine. 2010; 8:34. doi: 10.1186/1741-7015-8-34.

32. Daniels LB, Clopton P, Potocki M, Mueller M, McCord J, Richards M, et al. Influence of age, race, sex, and body mass index on interpretation of midregional pro atrial natriuretic peptide for the diagnosis of acute heart failure: results from the BACH multinational study. Eur J Heart Fail. 2012; 14: 22–31.

33. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utilityof B-typenatriuretic peptide inthediagnosisofcongestiveheartfailureinanurgent-caresetting. J Am Coll Cardiol. 2001; 37:379–385.

34. Darovic GO. Hemodynamic monitoring: invasive and noninvasive clinical applica-tion. Philadelphia: W.B. Saunders Publishing; 2002.

35. Darovic GO. Hemodynamic monitoring. Philadelphia: W.B. Saunders Publishing; 2002.

36. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Survi-ving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan; 36(1):296-327. Erratum in: Crit Care Med. 2008 Apr; 36(4):1394-6.

37. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM et al. Sur-viving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb; 39(2): 165-228.

38. Den Uil CA, Lagrand WK, van der Ent M., Jewbali LS, Cheng JM, Spronk PE, Simoons ML. Impaired microcirculation predicts poor outcome of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J. 2010; 31:3032-9.

39. Di Filippo A, Gonnelli C, Perretta L, et al. Low central venous saturation predicts poor outcome in patients with brain injury after major trauma: a prospective observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009; 17(1):23.

40. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008; 10:933–989.

41. Dieplinger B, Gegenhuber A, Haltmayer M, Mueller T. Evaluation of novel biomarkers for the diagnosis of acute destabilised heart failure in patients with shortness of breath. Heart. 2009; 95:1508–1513.

96

42. Douglas S. Lee, Austin PC, Rouleau JL, Liu PP, Naimark D, Tu JV. Predicting Mor-tality Among Patients Hospitalized for Heart Failure Derivation and Validation of a Clinical Model. AMA. 2003; 290(19):2581-2587. doi:10.1001/jama.290.19.2581.

43. Dunlay SM, Redfield MM, Weston SA, Therneau TM, Hall Long K, Shah ND, Roger VL. Hospitalizations after heart failure diagnosis a community perspective. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:1695 – 1702.

44. Eckstein J, Potocki M, Murray K, Breidthardt T, Ziller R, Mosimann T, et al. Direct comparison of mid-regional pro-atrial natriuretic peptide with N terminal pro B-type natriuretic peptide in the diagnosis of patients with atrial fibrillation and dyspnoea. Heart 2012; Available from: URL: http://heart.bmj.com/content/early/2012/08/02/ heartjnl-2012-302260.long

45. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal. 2012; 33;1787–1847. doi:10.1093/eurheartj/ehs104

46. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition. 2008.

47. Felker GM, Hasselblad V, Wilson Tang WH, Hernandez AF, Armstrong PW, Fonarow GC, et al. Troponin I in acute decompensated heart failure: insights from the ASCEND-HF study. Eur J Heart Fail, 2012.

48. Gallet R, Lellouche N, Mitchell-Heggs L, Bouhemad B, Bensaid A, Dubois-Randé JL, et al. Prognosis value of central venous oxygen saturation in acute decompen-sated heart failure. Arch Cardiovasc Dis. 2012; 105:5-12.

49. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P et al: A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med. 1995; 333(16):1025–32.

50. Gegenhuber A, Stuck J, Diepliinger B, Poelz W, Pacher R, Morgenthaler NG, et al. Comparative Evaluation of B-Type Natriuretic Peptide, Mid-Regional Pro-A-type Natriuretic Peptide, Mid-Regional Pro-Adrenomedullin, and Copeptin to Predict 1-Year Mortality in Patients With Acute Destabilized Heart Failure. J Card Fail. 2007; 13:42-49.

51. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, Klein L, Piña IL, Konstam MA, et al. Acute Heart Failure Syndromes. Circulation. 2005; 112: 3958-3968 doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.105.590091

52. Glamann D, Lange R, Hillis L: Incidence and significance of a “step-down” in oxygen saturation from superior vena cava to pulmonary artery. Am J Cardio.l 1991; 68:695–7.

53. Gu YL, Voors AA, Zijlstra F, Hillege HL, Struck J, Masson S, et al. Comparison of the temporal release pattern of copeptin with conventional biomarkers in acute myocardial infarction. Clin Res Cardiol. 2011; 100:1069–1076.

54. Haldeman GA, Croft JB, Giles WH, et al. Hospitalisation of patients with heart failure: National Hospital Discharge Survey, 1985 to 1995. Am Heart J. 1999; 137:352-60.

55. Hall SG, Garcia J, Larson DF, Smith R. Cardiac power index: staging heart failure for mechanical circulatory support. Perfusion. 2012; 27:456-461.

56. Hyoung-Seob P, Hyungseop K, Ji-Hyun S, Hong-Won S, Yun-Kyeong C, Hyuck-Jun Y, et al. CombinationofUricAcidand NT-ProBNP: A More Useful Prognostic Marker for Short Term Clinical Outcomes in Patients with Acute Heart Failure. Korean J InternMed. 2010; 25:253-259.

97

57. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, Boland J, Dzavik V, Sanborn TA, et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction – etiologies, manage-ment and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:1063-70.

58. Hochman JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: expanding the paradigm. Circulation. 2003; 107(24):2998-3002.

59. Hofer CK, Zollinger A. Less invasive cardiac output monitoring: characteristics and limitations. In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. 2006; p. 162-75.

60. Inbar R, Shoenfeld Y. Elevated cardiac troponins: theultimatemarkerformyocardial-necrosis, but not without a differential diagnosis. IsrMedAssoc J. 2009 Jan; 11(1): 50-3.

61. Yanavitski M, Givertz MM. Novel biomarkers in acute heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2011; 8:206-211.

62. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013; 128(16):e240-327.

63. Jakob S, Bracht H, Eigenmann V, Haenggi M, Inderbitzin D, Loher S et al: Multicentre study on peri- and postoperative central venous oxygen saturation in high-risk surgical patients. Crit Care. 2006; 10:R158.

64. Jakovljevic DG, George RS, Donovan G, Nunan D, Henderson K, Bougard RS, et al. Comparison of cardiac power output and exercise performance in patients with left ventricular assist devices, explanted (recovered) patients, and those with moderate to severe heart failure. Am J Cardiol. 2010; 105:1780-5.

65. Jakovljevic DG, Seferovic PM, Nunan D, Donovan G, Trenell MI, Grocott-Mason R, Brodie DA. Reproducibility of cardiac power output and other cardiopulmonary exercise indices in patients with chronic heart failure. Clin Sci (Lond). 2012; 122:175-81.

66. Januzzi JL, Peacock WF, Maisel AS, Chae CU, Jesse RL, Baggish AL, et al. Measu-rement of the Interleukin Family Member ST2 in Patients With Acute Dyspnea (Results From the PRIDE (Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) Study). JACC. 2007; 50:607–13.

67. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M, Pinto YM, Richards M. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J. 2006; 27(3):330-7. Epub 2005 Nov 17.

68. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, et al. 2009 Focused Updatei:eACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation. 2009; 119:1977-2016.

69. Jhanji S, Dawson J, Pearse RM. Cardiac output monitoring: basic science and clinical application. Anaesthesia. 2008; 63(2):172-81.

70. Joseph SM, Cedars AM, Ewald GA, Geltman EM, Mann DL. Acute Decompensated Heart Failure. Tex Heart Inst J. 2009; 36(6):510–520.

71. Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, van Tooren R, Mosterd A, Moons KG, Lammers JW, Cowie MR, Grobbee DE, Hoes AW. The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation. 2011; 124:2865–2873.

98

72. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincoff AM, Khot MB, Harrington RA, Topol EJ. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring value of Killip classi-fication. JAMA. 2003; 290:2174–2181.

73. Killip T III, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two years experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967; 20(4):457-464.

74. Knobloch K. Non-invasive determination of stroke volume and cardiac output after high intensity playing exercise in elite female soccer players Int J Cardiol. 2007; doi:10.1016/j.jicard.2007.07.156

75. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Chamber Quantification Writing Group. Recommendations for chamber quantifica-tion: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18(12):1440-63.

76. Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, Liu PP, Naimark D, Tu JV. EFFECT Heart Failure Mortality Prediction. http://www.ccort.ca/Research/CHFRiskModel.aspx

77. Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, Liu PP, Naimark D, Tu JV. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model. JAMA. 2003; 290(19):2581-7.

78. Lee HW, Cha KS, Ah JH, Kim JH et al. Impact of intraaortic balloon counter pulsation in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Euro-pean Heart Journal. 2013; 34 (Abstract Supplement).

79. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Circulation. 1995; 91:1659-1668.

80. Levin ER,Gardner DG, Samson WK.Natriuretic peptides. NewEngl J Med.1998; 339-321-8.

81. Lin Q, Fu F, Chen H, Zhu B. Copeptin in the assessment of acute lung injury and cardiogenic pulmonary edema. Respir Med. 2012; 106:1268-77.

82. Lincoln PR. Natriuretic peptide metabolism, clearance and degradation. FEBS Journal. 2011; 278:1808–1817.

83. Macas A, Bukauskas T, Šuškevičienė I, Bakšytė G, et al. Intra-Aortic Balloon Counterpulsation in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Medicina (Kaunas). 2011; 47(4):212-8.

84. Macas A. Hemodinamikos rodiklių vertė prognozuojant ūminio miokardo infarkto eigos ypatumus, komplikacijų riziką BEI gydymo efektyvumą. (Daktaro disertacija). KMU, Kaunas, 2009.

85. Madias JE. Killip and Forrester classifications: should they be abandoned, kept, reevaluated, or modified? Chest. 2000; 117(5):1223-6.

86. Maisel A, Mueller Ch, Nowak R, Peacock F, Landsberg JW, Ponikowski P, et al. Mid-region pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in acute dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 55:2062–2076.

87. Manhenke C, Ørn S, von Haehling St, Wollert KC, Ueland T, Aukrust P, et al. Clustering of 37 circulating biomarkers by exploratory factor analysis in patients following complicated acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2011; Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527311021462#FCANote

99

88. Marx G, Schuerholz T. Minimally invasive cardiac output monitoring: toy or tool? In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. 2008; p. 607-618.

89. Mathews L, Singh RK. Cardiac output monitoring. Ann Card Anaesth. 2008; 11(1): 56-68.

90. Mato N, Fujii M, Hakamata Y, Kobayashi E, Sato A, Hayakawa M, et al. Interleukin-1 receptor-related protein ST2 suppresses the initial stage of bleomycin-induced lung injury. Eur Respir J. 2009; 33:1415-1428.

91. McMurray JJ, Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med. 2010; 362:228–238.

92. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal. 2012; 33:1787–1847.

93. Menon V, Slater JN, White HD, Sleeper LA, Cocke T, Hochman JS. Acute myocardial infarction complicated by systemic hypoperfusion without hypotension: report of the SHOCK trial registry. Am J Med. 2000; 08(5):374-80.

94. Miguel D, Prieto B, Costa M, Coto D, Alvarez FV. Cord blood plasma reference intervals for potential sepsis markers: Pro-adrenomedullin, pro-endothelin, and pro-atrial natriuretic peptide. Clinical Biochemistry. 2011; 44:337–341.

95. Missant C, Rex S, Wouters PF. Accuracy of cardiac output measurements with pulse contour analysis (Pulse CO™) and Doppler echocardiography during off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Anaesthesiol. 2008; 25(3):243-8.

96. Morita E, Yasue H, Yoshimura M, Ogawa H, Jougasaki M, Matsamura M, et al. Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 1993; 88:82-91.

97. Mueller T, Gegenhuber A, Dieplinger B, Poelz W, Haltmayer M. Long-term stability of endogenous B-type natriuretic peptide (BNP) and amino terminal proBNP (NT-proBNP) in frozen plasma samples. Clin Chem Lab Med. 2004; 42:942-944.

98. Muir A, Kirby N, King A, Miller H. Mixed venous oxygen saturation in relation to cardiac output in myocardial infarction. Br Med J. 1970; 4:276–8

99. Nogueira PM, Mendonça-Filho HT, Campos LA, Gomes RV, Felipe AR, Fernandes MA, et al. Central venous saturation: a prognostic tool in cardiac surgery patients. J Intensive Care Med. 2010; 25:111-6.

100. O’Connor Christopher M. et al. Impact of Serial Troponin Release on Outcomes in Patients With Acute Heart Failure. Analysis From the PROTECT Pilot Study. Circ Heart Fail. 2011; 4:724-732.

101. Olivieri F, Antonicelli R, Lorenzi M, D'Alessandra Y, Lazzarini R, Santini G, et al. Diagnostic potential of circulating miR-499-5p in elderly patients with acute non ST-elevation myocardial infarction. Int J Card 2012. Available from: URL: http://www.internationaljournalofcardiology.com/ article/S0167-5273(12)00093-9/abstract.

102. Oudejans I, Mosterd A, Bloemen JA, Valk MJ, van Velzen E, Wielders JP, Zuithoff NP, Rutten FH, Hoes AW. Clinical evaluation of geriatric outpatients with suspected heart failure: value of symptoms, signs, and additional tests. Eur J Heart Fail. 2011; 13:518–527.

103. Palazzuoli A, Antonelli G, Quatrini I, Nuti R. Natriuretic peptides in heart failure: where we are, where we are going. Intern Emerg Med. 2011; 6:63–68.

100

104. Palazzuoli A, Beltrami M, Pellegrini M, Nuti R. Natriuretic peptides and NGAL in heart failure: Does a link exist? Clin Chim Act.a 2012; 413:1832-1838.

105. Pascual-Figal DA, Manzano-Fernandez S, Boronat M, Casas T, Garrido IP, Bonaque J, et al. Soluble ST2, high-sensitivity troponin T- and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide: complementary role for risk stratification in acutely decom-pensated heart failure. Eur J Heart Fail. 2011; 13:718-725.

106. Peacock WFt, de Marco T, Fonarow GC, Diercks D, Wynne J, Apple FS, Wu AH: Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med. 2008; 358:2117-2126.

107. Pfisterer M, Buser P, Rickli H, Gutmann M, Erne P, Rickenbacher P, et al. Bnp-guided vs symptom-guided heart failure therapythe trial of intensified vs standard medical therapy in elderly patients with congestive heart failure (TIME-CHF) randomized trial. JAMA. 2009; 301(4):383-392. doi:10.1001/jama.2009.2.

108. Pinsky MR, Vincent JL. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit Care Med. 2005; 33(5):1119-22.

109. Potocki M, Breidthardt T, Mueller A, Reichlin T, Socrates T, Arenja N, et al. Copeptin and risk stratification in patients with acute dyspnea. Crit Care. 2010; 14:R213.

110. Potocki M, Breidthardt T, Reichlin T, Morgenthaler NG, Bergmann A, Noveanu M, et al. Midregional pro-Adrenomedullin in addition to B-type natriuretic peptides in the risk stratification of patients with acute dyspnea: an observational study. Crit Care. 2009; 13:R122.

111. Priori SG. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. The task force on acute heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005. Available from: URL: http:// www.escardio.org/NR/rdonlyres/CBA6844E-56D7-43B4-B0FB-6A4FA F0 C0E98/0/AHFFull Text FVF Wehi117170205.pdf.

112. Prondzinsky R, Unverzagt S, Russ M, Lemm H, et al. Hemodynamic effects of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: the prospective, randomized IABP shock trial. European Heart Journal. 2012 Apr; 37(4):378-84.

113. Publication Committee for the VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA. 2002; 287:1531–1540.

114. Raizada A, Bhandari S, Khan M.A. Brain type natriuretic peptide (BNP) - a marker of new millennium in diagnosis of congestive heart failure. Indian Journal of Clinical Biochemistry. 2007; 22:4–9.

115. Reinhart K, Rudolph T, Bredle DL, Hannemann L, Cain SM. Comparison of central-venous to mixed-venous oxygen saturation during changes in oxygen supply/demand. Chest. 1989; 95(6):1216–1221.

116. Rhodes A, Sunderland R. Arterial pulse power analysis: the LiDCO™plus system. In Pinsky MR, Payen D (editors) Functional hemodynamic monitoring. Upadte in intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. 2005; p. 183-92.

117. Rieves D, Wright G, Gupta G, Shacter E. Clinical trial (GUSTO-1 and INJECT) evidence of earlier death for men than women after acute myocardial infarction. The American Journal of Cardiology. 2000; 85(2):147-153.

118. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345:1368-1377.

101

119. Roguin A, Behar D, Ben Ami H, Reisner SA, Edelstein S, Linn S, et al . Long term prognosis of acute pulmonary edema–an ominous outcome. Eur Heart J. 2000; 2:137-44.

120. Rubinsztajn R, Nasiłowski J, Przybyłowski T, Karwat K, Chazan R. Usefulness of NT-proBNP serum level in the diagnosis of dyspnea in COPD patients. Pneumonol Alergol Pol. 2013; 81(1):24-9.

121. Salic K, De Windt Leon J. MicroRNAs as Biomarkers for Myocardial Infarction. Curr Atheroscler Rep 2012; 14:193–200.

122. Sato Y, Fujiwara H, Takatsu Y. Biochemical markers in heart failure. Journal of Cardiology. 2012; 59:1-7.

123. Scolletta S, Romano SM, Giomnarelli P. Minimally invasive hemodynamic monitoring using the pressure recirding analytical method. In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2006.; p. 192-202.

124. Shah RV, Chen-Tournoux AA, Picard MH, van Kimmenade RRJ, Januzzi JL. Serum Levels of the Interleukin-1 Receptor Family Member ST2, Cardiac Structure and Function, and Long-Term Mortality in Patients With Acute Dyspnea. Circ Heart Fail. 2009; 2:311-319.

125. Siniorakis E, Arvanitakis S, Voyatzopoulos G, Hatziandreou P, Plataris G, Alexand-ris A, et al. Hemodynamic classification in acute myocardial infarction. Chest. 2000; 117(5):1286-90.

126. Steg G, James SK, Dan Atar, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2012; 33: 2569–2619. doi:10.1093/eurheartj/ehs215.

127. Stevenson R, Ranjadayalan K, Wilkinson P, Roberts R, Timmis AD. Short and long term prognosis of acute myocardial infarction since introduction of thrombolysis. BMJ. 1993; 307:349-53.

128. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ, Rowe BH, Borgundvaag B, Aaron SD, Lang E, Calder LA, Perry JJ, Forster AJ, Wells GA. A risk scoring system to identify emer-gency department patients with heart failure at high risk for serious adverse events. Acad Emerg Med. 2013 Jan; 20(1):17-26. doi: 10.1111/acem.12056.

129. Stone GW, Ohman EM, Miller MF, Joseph DL, Christenson JT, Cohen M, et al. Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction: the Benchmark Registry. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1940-5.

130. Summerhill EM, Baram M. Principles of pulmonary artery catheterisation in the critically ill. Lung. 2005; 183(3):209-19.

131. Summers RL, Peacock WF. Clinical assessment of hemodynamics using impedance cardiography. In: Vincent JL, editor. Year book of intensive care and emergency medicine 2004. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. 2004; p. 565-76.

132. Širvinskas E, Kėvelaitis E, Vaškelytė J, Petraitienė B. Hemodinamikos rodikliai ir klinikinė jų reikšmė. Kauno medicinos universiteto leidykla (Kaunas); 2005.

133. Širvinskas E. Anestezijos savitumai ligoniams, sergantiems širdiens vožtuvų ligo-mis, ne širdies operacijų metu. Medicina (Kaunas). 2003; 39(8);730–8.

102

134. Takahashi EA, Moran SE, Hayashi MS, Inouye DS, Takanishi DM Jr, Yu M. Brain-type natriuretic peptide and right ventricular end-diastolic volume index measure-ments are imprecise estimates of circulating blood volume in critically ill subjects. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 75(5):813-8.

135. Talwar S, Squire IB, Downie PF, Davies JE, NgLL. Plasma N terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiotroponin I are raised in unstable angina. Heart. 2000; 84:421-424.

136. The ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization EffectivenessThe ESCAPE Trial. AMA. 2005; 294(13):1625-1633. doi:10.1001/jama.294.13.1625.

137. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet. 2013; 382(9905):1638-45.

138. Torgersen C, Schmittinger CA, Wagner S, Ulmer H, Takala J, Jakob SM, Dünser MW. Hemodynamic variables and mortality in cardiogenic shock: a retrospective cohort study. Crit Care. 2009; 13:R157.

139. Trost JC, Hillis LD. Intra-aortic balloon counterpulsation. Am J Cardiol. 2006; 97:1391-8.

140. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003; 24(1):28-66.

141. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom Lundqvist C, Crea F, Falk V et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 29:2909-2945.

142. Vaškelytė J, Jurkevičius R, Ereminienė E, Janėnaitė J, Medzevičienė V, Stoškutė N. Echokardiografiniai matavimai. Kauno medicinos universiteto leidykla (Kaunas); 2000.

143. Vielard-Baron A. Hemodynamic monitoring: Requirements of less invasive intensi-ve care – quality and safety. In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2008; p. 602-606.

144. Von Spiegel T, Wietasch G, Bursch J, Hoeft A. Cardiac output determination with transpulmonary thermodilution: An alternative to pulmonary artery catheterization? Anaesthetist. 1996; 45(11):1045-50.

145. Waldo SW, Beede J, Isakson S, Villard-Saussine S, Fareh J, Clopton P, et al. Pro-B-typenatriuretic peptide levelsinacutedecompensatedheartfailure. J Am CollCardiol. 2008; 51(19):1874-82.

146. Werdan K, Ruß M, Buerke M, Delle-Karth G, Geppert A, Schöndube FA, et al. Cardiogenic shock due to myocardial infarction: diagnosis, monitoring and treatment: a German-Austrian S3 Guideline. Dtsch Arztebl Int. 2012; 109:343-51.

147. Wiese S, Breyer T, Dragu A, Wakali R, Burkard T, Schmidt-Schweda S, et al. Gene expresion of brain natriuretic peptide in isolated atrial and ventricular human myocardium: influence of angiotensin II and diastolic fiber length. Circulation. 2000; 102:3074-3079.

103

148. Zeymer U, Vogt A, Zahn R, Weber MA, Tebbe U, Gottwik M, Bonzel T, Senges J,Neuhaus KL. Predictors of in-hospital mortality in 1333 patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary intervention (PCI). Eur Heart J. 2004; 25:322-328.

149. Zeymer U, Zahn R, Gitt A, Weidinger F, Hochadel M, Marco J. Use and impact of intra aortic balloon pump on outcome in patients with PCI for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Results of the Euro Heart PCI survey. Eur Heart J. 2009; 30(Suppl. Abstract):893.

150. Zilinski JL, Shah RV, Gaggin HK, Gantzer ML, Wang TJ, Januzzi JLJr. Measurement of multiple biomarkers in advanced stage heart failure patients treated with pulmonary artery catheter guided therapy. Crit Care. 2012; 16:R135.

104

DISERTANTO PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS

Straipsniai disertacijos tema (disertacijos duomenys) 1. Macas, Andrius; Bukauskas, Tomas; Šuškevičienė, Ilona; Bakšytė,

Giedrė; Pieteris, Linas; Tamošiūnas, Tomas; Mundinaitė, Audra; Žaliūnas, Remigijus. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Medicina. Kaunas : Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. (Klinikiniai tyrimai). ISSN 1010-660X. 2011, t. 47, Nr. 4, p. 212-218. [Science Citation Index Expanded (Web of Science); MEDLINE; Index Copernicus; DOAJ]. [Citav. rod.: 0.423].

2. Pieteris, Linas; Mockutė, Lina; Orda, Paulius; Šepetauskienė, Eglė; Bakšytė, Giedrė; Macas, Andrius. "Mirštamumo prognozavimas ūminio širdies nepakankamumo metu./ Sveikatos mokslai = Health sciences. Vilnius : Sveikata. (Biomedicina). ISSN 1392-6373. 2014, 24 tomas Nr. 3: 24-29 [Index Copernicus].

Straipsniai disertacijos tema (disertacijos teorinė medžiaga) 1. Orda, Paulius; Bukauskas, Tomas; Pieteris, Linas; Bakšytė, Giedrė;

Macas, Andrius. Ūmaus širdies nepakankamumo žymenys esant Killip III-IV ar NYHA III-IV funkcinei klasei / Sveikatos mokslai = Health sciences. Vilnius : Sveikata. (Informacija. Apžvalga). ISSN 1392-6373. 2013, t. 23, Nr. 1, p. 190-196. [Index Copernicus].

2. Bakšytė, Giedrė; Pieteris, Linas; Macas, Andrius. Acute right ventri-cular failure.// Acta medica Lituanica: 6th International Baltic congress of anaesthesiology and intensive care : Vilnius, Lithuania, 18-20 octo-ber 2012. Vilnius : Lietuvos mokslų akademija. ISSN 1392-0138. 2012, vol. 19, no. 3, p. 220-223 : lent. [Index Copernicus; Index Academicus; Search Complete].

3. Bieliauskaitė, Dalia; Baužaitė, Sandra; Pieteris, Linas; Bakšytė, Giedrė; Bilskienė, Diana; Širvinskas, Edmundas; Gelmanas, Arūnas; Macas, Andrius. Funkcinis hemodinamikos monitoringas / Sveikatos mokslai = Health sciences. Vilnius : Sveikata. (Biomedicina). ISSN 1392-6373. 2011, t. 21, Nr. 2(74), p. 78-84. [Index Copernicus].

105

4. Česnaitis, Tadas; Pieteris, Linas; Bakšytė, Giedrė; Macas, Andrius. B tipo natriuretinių peptidų pritaikymas ūminio širdies nepakankamumo diagnostikai ir prognozei.// Intensyvios kardiologijos žinios. Vilnius: Lietuvos kardiologų draugijos intensyvios kardiologijos darbo grupė. (Apžvalga). 2011, Nr. 3, p. 5-6.

5. Macas, Andrius; Bakšytė, Giedrė; Pieteris, Linas. Ūminio širdies nepa-kankamumo gydymas.// Kardiologijos praktika. Kaunas: UAB „Kardio-logijos projektai“. (Gydymo algoritmai). ISSN 1648-8105. 2011, Nr. 3, p. 28-33: lent, pav.

Pranešimų tezės, disertacijos tema, publikuotos mokslo leidiniuose 1. Macas, Andrius; Pieteris, Linas. Anestezija šoko metu// Šokai: jų

priežastys, patogenezė, klinika bei gydymas: konferencijos medžiaga: Kaunas, 2011.04.29 / Lietuvos Intensyviosios terapijos draugija ; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Intensyviosios terapijos klinika ; Kaunas : "Morkūnas ir Ko", 2011. ISBN 978-9955-720-19-5. p. 163-166. (žodinis pranešimas).

2. Pečkauskas, Aurimas; Vaičiulis, Žilvinas; Pociūtė, Eglė; Bakšytė, Giedrė; Pieteris, Linas; Macas, Andrius. Evaluation of Pain Intensity and Analgetic Effect in Acute Myocardial Infarction Patients / Medi-cina. Priedas: XXIII Nordic-Baltic Congress of Cardiology: 16-18 June, 2011 / Lietuvos gydytojų sąjunga. Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas. Vilniaus universitetas; Kaunas: Lietuvos gydytojų sąjunga. (Main program.). ISSN 1648-9233. 2011, t. 47, pr. 1, p. 21-22, no. 042 - P.

3. Pečkauskas, Aurimas; Vaičiulis, Žilvinas; Pociūtė, Eglė; Bakšytė, Giedrė; Pieteris, Linas; Macas, Andrius. Evaluation of pain intensity and analgetic effect in acute myocardial infarction patients.// XXIII Nordic-Baltic Congress of Cardiology: Final program and abstract book: 16-18 June, 2011, Riga, Latvia / Latvian Society of Cardiology ; President Andrejs Erglis. Org. committee: David O. Arnar et al. Riga: Latvian Society of Cardiology, 2011. (Abstracts.). p. 77, no. 043-P.

4. Macas, Andrius; Bakšytė, Giedrė; Pieteris, Linas. Laikinai implantuo-jamos priemonės esant urgentinėms širdies būklėms: kontrapulsacija intraaortiniu balionėliu.// Kardiologijos praktika: Kauno krašto kardio-logų draugijos konferencija „Širdies nepakankamumo gydymo algorit-mai“: 2011 m. gegužės mėn. 10 d, Lietuvos sveikatos mokslų universi-teto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinika: konferencijos pranešimų tezės / Kauno krašto kardiologų draugija. Kaunas : UAB „Kardiologijos projektai“. (Pranešimų tezės.). ISSN 1442-6404. 2011, Nr. 3, p. 16-19. (žodinis pranešimas).

106

5. Macas, Andrius; Bakšytė, Giedrė; Pieteris, Linas; Vilkė, Alina; Peč-kauskas, Aurimas. Survival after cardiac arrest: what is the situation in Lithuania?// Critical care : 31st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM) : Abstracts of Posters : Brussels, Belgium, 22-25 March 2011 / Editor-in-Chief: Jen-Louis Vincent. London, UK : BioMed Central Ltd. (Poster presentation.). ISSN 1364-8535. 2011, vol. 15, suppl. 1, March, p. S107-S108, no. P300.

6. Macas, Andrius; Bakšytė, Giedrė; Pieteris, Linas. Ūminio širdies nepa-kankamumo gydymo strategija// Kardiologijos praktika: Kauno krašto kardiologų draugijos konferencija "Širdies nepakankamumo gydymo algoritmai": 2011 m. gegužės mėn. 10 d, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinika: konferen-cijos pranešimų tezės/ Kauno krašto kardiologų draugija. Kaunas: UAB „Kardiologijos projektai“. (Pranešimų tezės.). ISSN 1442-6404. 2011, Nr. 3, p. 6-8. (žodinis pranešimas).

7. Macas, Andrius; Pieteris, Linas; Žarskytė, Auksė; Ragaišis, Vytautas; Gelman, David. Cardiac power: A reliable hemodynamic correlate of mortality in myocardial infarction.// European journal of anaesthesio-logy : Euroanaesthesia 2010. The European Anaesthesiology Congress : Abstracts Programme, Helsinki, Finland, June 12-15, 2010 / European Society of Anaesthesiology – ESA. Oxford; Boston: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer. (Intensive Care Medicine.). ISSN 0265-0215. 2010, vol. 27, suppl. 47, June, p. 169, no 12AP1-4.

8. Klimenko, Olga; Švirikaitė, Lina; Pieteris, Linas; Macas, Andrius; Bakšytė, Giedrė. Correlation of serum level of troponin i to prognostic value in patients with acute heart failure / 5th International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive Care : 21-23 October 2010, Tartu, Estonia : Final Programme. Proceedings of the Congress / [Org. and scientific committee: Indrek Rätsep, Agnes Aart [et al.] ; Estonian Society of Anaesthesiology. Tartu, 2010. (Poster presentations.). p. 118, no. 26.

9. Šuškevičienė, Ilona; Bukauskas, Tomas; Mankutė, Aida; Macas, Andrius; Pieteris, Linas; Bakšytė, Giedrė. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction// 5th International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive Care : 21-23 October 2010, Tartu, Estonia : Final Programme. Proceedings of the Congress / [Org. and scientific committee: Indrek Rätsep, Agnes Aart [et al.] ; Estonian Society of Anaesthesiology. Tartu, 2010. (Oral presentations.). p. 94-95.

107

10. Pieteris, Linas; Macas, Andrius; Bakšytė, Giedrė; Kriščiukaitis, Algimantas. Ūmaus miokardo infarkto išeičių prognozavimas naudojant širdies galios rodiklį// 3-oji nacionalinė mokslinė konferencija "Mokslas - žmonių sveikatai" : pranešimų tezės : 2010 m. balandžio 7 d, Kaunas / Kauno medicinos universitetas ; [mokslinis-organizacinis komitetas: V. Lesauskaitė (pirm.) [ir kt.]]. Kaunas : Kauno medicinos universitetas, 2010. (5 sekcija "Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos".). ISBN 9789955151784. p. 56. (žodinis pranešimas).

11. Macas, Andrius; Bakšytė, Giedrė; Pieteris, Linas. Ūminio širdies nepakankamumo gydymas// Kardiologijos praktika : Kauno krašto kardiologų draugijos konferencija "Širdies ydų gydymas (Algoritmai ir schemos)" : 2010 m. rugsėjo mėn. 21 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos klinika : konferencijos pranešimų tezės / Kauno krašto kardiologų draugija. Kaunas : UAB "Kardiologijos projektai". (Pranešimų tezės.). ISSN 1648-8105. 2010, Nr. 4,, p. 43-47. (žodinis pranešimas).

Kitos publikacijos (vadovėlis) 1. Babarskienė, Marija Rūta; Bakšytė, Giedrė; Baronaitė-Dūdonienė, Kris-

tina; Bertašienė, Zita; Bučytė, Silvija; Ereminienė, Eglė; Grižas, Vytau-tas; Grybauskas, Pranas; Gustienė, Olivija; Bardauskienė, Lina; Jan-kauskienė, Edita; Jankauskienė, Loreta; Jaruševičius, Gediminas; Jasiu-kevičienė, Lina; Jonkaitienė, Regina; Kavoliūnienė, Aušra; Kazake-vičius, Tomas; Kozlovaitė, Vilma; Kriščiūnas, Aleksandras; Kubilius, Raimondas; Kupstytė, Nora; Leimonienė, Lina; Laukaitienė, Jolanta; Laurinaitis, Rokas; Macas, Andrius; Marcinkevičienė, Jolanta Elena; Milvidaitė, Irena; Mizarienė, Vaida; Naumovienė, Jūratė; Navickas, Ramūnas; Pieteris, Linas; Plisienė, Jurgita; Puodžiukynas, Aras; Ragaišytė, Nijolė; Sakalauskas, Juozas; Samėnienė, Jūratė; Stanaitienė, Giedrė; Statkevičienė, Eugenija Audronė; Stoškutė, Neris; Šakalytė, Gintarė; Šileikis, Vytautas; Šlapikas, Rimvydas; Tumynienė, Vida; Vasiliauskas, Donatas Antanas; Velička, Linas; Unikas, Ramūnas; Zabiela, Vytautas (aut.; redakt.); Žaliaduonytė-Pekšienė, Diana; Žaliū-nas, Remigijus (aut.; sudaryt.); Barauskienė, Vilija. Širdies ligų gydy-mas: (algoritmai ir schemos) : univeriteto vadovėlis / [3-ioji patais. ir papild. laida. Kaunas : UAB "Kardiologijos projektai, 2011. 295 p. : lent, pav. ISBN 9986-9023-7-1.

108

PRIEDAI

1 priedas

Asmens informavimo forma

Data: 2011-12-12 Versija Nr.1 Tyrimo pavadinimas: „Biocheminių ir hemodinaminių žymenų palyginamoji vertė

prognozuojant ūminio širdies nepakankamumo baigtis“ Asmens informavimo formos tikslas ir paskirtis Šioje formoje pateikta Jums skirta informacija apie klinikinį biomedicininį tyrimą.

Pasirašydami ją Jūs sutinkate dalyvauti moksliniame tyrime. Šioje formoje aptariamos tyrimo atlikimo priežastys, mokslinio tyrimo procedūros, nauda, rizika, galimi nepatogumai ir kita svarbi informacija. Jei nuspręsite dalyvauti, paprašysime Jūsų pasirašyti šią sutikimo formą. Pasirašydami, Jūs sutinkate tyrimo metu vykdyti gydytojo tyrėjo bei tyrimo komandos nurodymus. Neskubėkite ir atidžiai perskaitykite šį dokumentą, jei nesupratote kokio nors žodžio ar teiginio, būtinai ir užduokite visus iškilusius klausimus tyrimo gydyt-ojui ar kitiems tyrimo komandos nariams. Prieš priimdami sprendimą, galite pasitarti su šeimos nariais ar draugais.

Planuojamo biomedicininio tyrimo sritis, tikslas, pagrindimas ir kita svarbi informacija Jūs sergate liga, kuri pakenkė širdies raumenį bei jo funkciją ir sukėlė ūmų širdies

veiklos sutrikimą (ūminį širdies nepakankamumą). Dėl šio pakenkimo sumažėjo širdies jėga, jai sunkiau aprūpinti organizmą krauju. Šiuo tyrimu mes siekiame nustatyti kaip sunkiai yra pakenkta Jūsų širdis bei jos funkcijos, bei kokią įtaką tolimesniam Jūsų gydymui ir gydymo eigai gali turėti mūsų atliekami širdies tyrimai. Ankstesniais tyrimais yra nustatyta, kad šios širdies ligos eiga ir taikomas gydymas įtakoja mūsų atliekamų tyrimų kitimus. Tačiau detalūs širdies funkcijos ir kraujotakos tyrimai pačioje ligos pradžioje, ypač per pirmąsias 24 susirgimo valandas, Lietuvoje neatliekami, neaiški jų vertė numatant gyvybei grėsmingų komplikacijų kilimą, gydymo efektyvumą ir baigtis. Pagrindinis šio tyrimo tikslas yra pagerinti ūminio širdies nepakankamumo gydymo kokybę ne tik Jums, bet ir gauti naujų medicinos mokslo žinių, kurios ateityje gali pasitarnauti kitų pacientų sveikatai. Tyrimo metu atliekami tyrimai suteiks papildomos informacijos, kuri bus naudinga koreguojant tolimesnį gydymą. Tyrime dalyvausite tik gydymo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose metu.

Šiuo metu Jūs esate gydomas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje. Pagerėjus būklei tolimesniam gydymui bei tyrimui Jūs būsite perkeltas į Kardiologijos skyrių, kur bus tęsiamas šis tyrimas.

Į tyrimą tikimės įtraukti 150 pacientų, tyrimas bus atliekamas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje.

109

Jums sutikus dalyvauti tyrime bus atliekami šie tyrimai ir procedūros: • Tyrimo pradžioje įvedamas kateteris į centrinę veną bei plaučių arteriją. Ši pro-

cedūra atliekama taikant vietinį nuskausminimą. Adatos pagalba punktuojama po raktikauliu esanti vena, į ją įvedamas specialus vamzdelis (introduseris). Pro jį į širdies ertmę ir plaučių kraujagyslę įvedamas kateteris, kurio pagalba ištiriama Jūsų širdies funkciją. Po 24 val. šis kateteris bus pašalintas.

• Gydymo metu kas 24 val. bus imami kraujo tyrimai iš venos (iš viso 7 kartus), todėl galite netekti iki 30 ml kraujo.

Ūminis širdies nepakankamumas diagnozuojamas bei gydomas, remiantis Europos kardiologų draugijos ir Amerikos kardiologų kolegijos parengtomis rekomendacijomis.

Kontrolinės grupės šiame tyrime nėra. Placebo, alternatyvūs gydymo metodai netaikomi. Jei Jus gydant prireiks atlikti diagnostikos ar gydymo procedūrą ir būsite iš-vežtas iš Kardiologijos intensyvios terapijos skyriaus, tyrimas galės būti pertrauktas.

Dalyvavimas tyrime yra savanoriškas. Jūs turite teisę atsisakyti dalyvauti tyrime. Jei nuspręsite nebedalyvauti tyrime, Jūsų sprendimas niekaip nepaveiks Jums teikiamos sveikatos priežiūros kokybės.

Jei sutiksite dalyvauti šiame tyrime, gydytojas tyrėjas ir tyrimo personalas, rinks ir panaudos tyrimui atlikti reikalingą informaciją apie Jus. Visa informacija bus užrašoma specialiai klinikiniam tyrimui paruoštuose dokumentuose ir saugoma tyrimo centre 15 metų po tyrimo pabaigos. Tiek laiko saugoti duomenis įpareigoja teisės aktai, siekiant užtikrinti duomenų kokybę ir kontrolę. Vėliau Jūsų asmens duomenys bus sunaikinti tyrimo centro nustatyta tvarka.

Tyrėjas surinktus duomenis naudos tik šio klinikinio tyrimo tikslais. Jūs turite teisę susipažinti, kokie duomenys apie jus buvo surinkti, taip pat galite

reikalauti ištaisyti, sunaikinti ar sustabdyti savo asmens duomenų tvarkymo veiksmus, jei nuspręsite pasitraukti iš tyrimo anksčiau numatyto laiko. Tuomet tyrėjai neberinks apie Jus naujos informacijos, tačiau negalės sunaikinti iki tol surinktų duomenų. Kontaktinė informacija

Jūs turite teisę bet kuriuo metu užduoti su tyrimu susijusius klausimus – nedvejodami kreipkitės į gydytoją-tyrėją ar kitą tyrimo komandos narį. Pagrindinis tyrėjas yra gydytojas Andrius Macas, kitas tyrėjas – gyd. Linas Pieteris, jiems galite paskambinti tel. (8-37) 32 64 39.

Dėl savo, kaip tyrimo dalyvio teisių, galite kreiptis į Lietuvos bioetikos komitetą, tel. (8~5) 212 4565, į Kauno regioninį biomedicininių tyrimų etikos komitetą, tel. (8~37) 32 69 01.

110

2 priedas

Informuoto asmens sutikimo forma

Biomedicininio tyrimo pavadinimas: „Biocheminių ir hemodinaminių žymenų palyginamoji vertė prognozuojant ūminio širdies nepakankamumo baigtis“ Paciento (-ės) ar jo tėvų (globėjų) sutikimas dalyvauti klinikiniame tyrime

Tiriamojo vardas,pavardė: Perskaičiau asmens informavimo formą apie dalyvavimą tyrime ir patvirtinu, kad supratau bei gavau šio sutikimo kopiją. Turėjau galimybę paklausti mane dominančius klausimus, į kuriuos atsakė tyrimą atliekantis gydytojas. Suprantu klinikinio tyrimo tikslą, naudą tiek man, tiek kitiems pacientams. Man buvo paaiškintos galimos komplikacijos. Už dalyva-vimą tyrime nereikalausiu jokio apmokėjimo. Suprantu, kad mano dalyvavimas tyrime ir mano asmeniniai tyrimo duomenys liks paslaptyje. Pasinaudoti šiais duomenimis galės tik tyrėjas. Sutinku dalyvauti tyrime. Pasilieku teisę bet kada atsisakyti tolimesnio dalyvavimo. Paciento ar jo atstovo vardas, pavardė, parašas, atstovavimo pagrindas, data: Tyrėjo pavardė ir parašas: Tyrėjo kontaktiniai duomenys:

111

3 priedas

112

PADĖKA

Tiriant kritinėmis būklėmis sergančius ligonius susiduriame su daugeliu netikėtų iššūkių. Tai nebūtinai tiesioginiai su moksliniu tyrimu susiję sunkumai, tai daugiau sunkios ligonio būklės nulemti psichologiniai, socia-liniai ir klinikiniai – medicininiai aspektai. Ūminiu širdies nepakankamumu sergantys ligoniai, mano manymu, yra vieni dramatiškiausių pavyzdžių klasikinių kritinių būklių būryje. Agresyvi invazinė diagnostika, tokiu metu, tampa iššūkiu ne tik ligoniui, bet ir pačiam gydytojui tyrėjui.

Darbo vadovai visada buvo kantrūs ir visada šalia, tačiau rengdamas dar-bą nebūčiau jo realizavęs be savo šeimos kantraus, kartais tiesiog nebylaus palaikymo. Tai beveik penki metai, kitokie nei iki doktorantūros studijų.

Atliekant statistinius skaičiavimus aktyvi diskusija dėl tyrimo metu gautų duomenų vyko kartu su visada pasirengusia padėti LSMU Informa-cinių technologijų centro darbuotoja Egle Šepetauskiene. Tad labai dėkoju Jums, Egle.

Neįkainuojama pagalba kartu su manimi dirbusių Medicinos fakulteto studentų Linos Mockutės, Pauliaus Ordos ir tuo metu dar studento, o dabar pažengusio ir studijas bebaigiančio rezidento – Tomo Bukausko. Ypač dė-koju dabar jau rezidentei Linai, tapusiai bene pirmąja darbo auditore ir konstruktyvia kritike.

Be Laboratorinės medicinos klinikos darbuotojų pagalbos nebūčiau galėjęs užtikrinti daugelio biocheminių žymenų savalaikio nustatymo. Čia būtinus, tačiau kartais netradicinius sprendimus ir besąlygišką pagalbą už-tikrino klinikos vadovė profesorė Astra Vitkauskienė.

Dėkoju ir visam mūsų Kardiologijos intensyviosios terapijos skyriaus kolektyvui – kolegoms gydytojams ir slaugytojoms, jų padėjėjoms, be kurių pagalbos buvo labai svarbi kasdieninėje rutinoje.

Invazinių tyrimų realizavimas nebūtų pavykęs be Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Mokslo fondo paramos, leidusios įsigyjant invazinio monitoravimo kateterius bei biocheminių žymenų tyrimui reikalingus reagentus.

113