abordagem transdisciplinar da prevenção e tratamento do...
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Paulo Mittelman
Psicólogo Clínico
Professor do Curso de Prevenção e Tratamento do
Abuso de Drogas da PUC / RJ
Abordagem
Transdisciplinar da
Prevenção e Tratamento do
Abuso de Drogas
Aspectos Etiológicos
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Objeto Real
Modelos Teóricos
Diferentes Modelos
Teóricos
Diferentes Práticas
Clínicas
As Dependências e Compulsões são um
fenômeno complexo
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Uma Visão Mais Ampla das Dependências (I)
Tornamo-nos investidores, colecionadores,
gastrônomos, sedutores. E, entretanto,
permanecemos vazios. Nunca satisfeitos, por
que por mais que incorporemos, jamais
julgamos suficiente o que incorporamos... O
vazio se afunda a medida que nós o
enchemos... A parte desejante de nossa alma
tem o fundo quebrado... Platão a representa sob
a forma de vaso furado, de tarambola (ave
aquática que come e defeca ao mesmo tempo),
de corpo bovino e esfomeado, de cavalo
indomável, relação de recipientes ou animais
que nunca podem ficar cheios por que
estão, literalmente, “furados”.
Giulia Sissa (O Prazer e o Mal- Filosofia da Droga)
Uma Visão Mais Ampla das Dependências (I)
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“ Os desejos criam uma dependência,
impõem sua própria duração.
Platão trata os apetites como quedas. A
autonomia da alma desejante, quando ela se
embala no enchimento de uma jarra furada,
traduz a idéia de que, diante do dinheiro, do
sexo e da comida, a pessoa arrisca-se a se
alienar, a cair no abismo sem volta...
A lição filosófica da psicanálise para nós
reside nisso: nosso sistema nervoso é de tal
forma feito para gozar na inércia e na
displicência que, se dermos força a isso,
não nos ocuparemos com mais nada...
Não somos feitos para todo o gozo de que
somos capazes.”
Giulia Sissa (O Prazer e o Mal- Filosofia da Droga)
Uma Visão Mais Ampla das Dependências (II)
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“ Eu vivi a privação atroz do desmame e o prazer do
alívio quando as células sedentas de droga bebem na
seringa. Todo prazer não é senão alívio.” (William
Burroughs, Junky, in O Prazer e o Mal)
“... A grande maioria dos cigarros fumados portanto
não dá prazer. O único prazer advindo deles, se assim
se pode dizer, é negativo: é aquele de não “estar sem”,
de não faltar, prazer que se sente principalmente no ato
de acender.
...Pode-se levantar a hipótese de que o excesso de
tabaco procede da ressurgência de um desejo de
onipotência cuja ineficácia o fumante jamais teria
aceitado. Essa vontade de onipotência exprimir-se-ia
pela autocriação de uma necessidade vinda do corpo,
indefinidamente cheio por um objeto multissimbólico
fácil de obter e indefinidamente renascente.” (Odile
Lesourne, Le Grand Fumeur et sa Passion, in O Prazer e o Mal)
Giulia Sissa (O Prazer e o Mal- Filosofia da Droga)
Uma Visão Mais Ampla das Dependências (III)
O Prazer Negativo ou Evitação do Desprazer
“ ...Eu dispunha de uma panaceia para todos os males
humanos: detinha de repente o segredo da felicidade
que todos os filósofos tinham disputado durante
séculos...Eis que a felicidade se comprava por dois
tostões, podia-se guardá-la no bolso do colete; ter
êxtases portáteis em pequenas garrafas e espalhar a
tranquilidade de espírito em galões com rapidez.”(Thomas de Quincey, Confissões de um comedor de Ópio, in O Prazer e o Mal)
Essa dependência foi mais do que procurada: é ela
que causa prazer. Porque o que o corre-corre furioso
do junkie para a injeção seguinte é paradoxalmente
uma agitação que estabiliza, que dá um sentido à sua
vida, que o fixa. A droga age como uma lei... Não se
pode escapar ao prazer negativo, não se pode
escapar ao desejo de ter ainda mais, não se pode
escapar às dores da “ desmama. Assim tudo está em
ordem, só é preciso obedecer. O caminho está
traçado.” (Giulia Sissa, O prazer e o Mal)
Uma Visão Mais Ampla das Dependências (IV)
A Droga como uma Lei
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“ Uma pessoa dominada pela droga lança a você um
desafio desconcertante, porque o intima a achar uma
boa razão para não cultivar esse hábito. Por que, na
verdade, não escolher conduzir sua vida na busca
dessa volúpia evidente e superlativa?
...Pode-se dizer que a volúpia dos quebradores da
inquietação seria perfeita se não fosse bela demais
para nós: tão bela que nosso cérebro se empenha todo
para receber a causa desse bem estar,... Tão bela que
tudo mais perde seu atrativo.
Para além das razões morais ou médicas, eis uma
consideração filosófica: uma necessidade que
monopoliza seu tempo não é boa, porque seu tempo é
sua vida, sua vida é você.”
(Giulia Sissa, O Prazer e o mal- Filosofia da droga)
Uma Visão Mais Ampla das Dependências (V)
Por hora, uma reflexão final...
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Etiologia das Dependências
“Para todo problema complexo existe uma solução simples, …
e errada.”H. L. Mencken
(da tese de doutorado de
Sérgio de Paula Ramos)
Etiologia das Dependências (Tomando como referência o alcoolismo)
“É inconcebível que possa existir uma causa
única, isolada para o beber excessivo de uma
pessoa. Sempre há uma multiplicidade de causas.
Não se trata apenas de vários fatores causais
operando num dado momento, mas as causas
atuais influenciam o comportamento de beber
que foi modelado por fatores do passado.”...
“É necessário enxergar estes fatores como
interagindo a cada momento e ao longo do
tempo.”
Edwards, G. (O Tratamento do Alcoolismo)
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Centro de Prazer no Cérebro
Pesquisas neurofisiológicas
demonstram a existência de
estruturas cerebrais específicas
correlacionadas com sentimentos de
intenso prazer provocadas por
substâncias químicas e padrões
compulsivos de uso das mesmas.
Figura: um rato pressiona compulsivamente a barra para se administar doses de heroína no núcleo accumbens.
Fonte: NIDA
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Fatores Ambientais (Sociais)
• Aumentam a disponibilidade da
substância
• Aumentam a vulnerabilidade do
indivíduo
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Elementos da disponibilidade:
1. Econômicos: preço
2. Sociais: código social vigente, publicidade
3. Físicos: facilidade de acesso
Fatores ambientais Aumentam a disponibilidade
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Fixação em etapa primitiva do desenvolvimentopsico-sexual tem papel fundamental nasdependências.
Oral Anal Fálica Latência Genital
Fases do Desenvolvimento Psico-sexual
Modelo Psicanalítico (I)
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Modelo Psicanalítico (II)
“Decepções traumáticas
sofridas durante esses estágios arcaicos
do desenvolvimento do self-objeto
idealizado privam a criança da
internalização gradual de experiências
precoces em que seria idealmente
consolada...
Assim, tais indivíduos permanecem fixados em aspectos de objetosarcaicos e acham-nos, por exemplo, na forma de drogas.”
Heinz Kohut (1971)
Vivências Traumáticas
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Modelo Psicanalítico (III)
“Quando indivíduos usam drogaseles alteram qualidades equantidades de sentimentos e maisimportante,eles substituem umsofrimento incontrolável por outrocontrolável, possibilitando assimque a disforia que eles nãoentendem possa ser substituída poroutra, droga-induzida, que elesentendem.”
Khantzian(1993)
A “substituição” da Falta
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Dependência química é entendida no conjunto de Comportamentos
Adictivos.
Comportamentos adictivos são vistos como padrões de hábitos
hiperaprendidos e mal-adaptativos.
É resultado de um processo de aprendizagem estabelecido segundo os
princípios de condicionamento e mantido por crenças (cognições) que
associam situações de vida com a adicção.
Como a Abordagem Cognitivo-Comportamental
entende a Dependência Química
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• Motivar o paciente a modificar o comportamento adictivo ou o
uso da droga.
• Ajudar o paciente a identificar as situações de risco, ou seja,
situações que ameaçam a manutenção da abstinência.
• Desenvolver respostas alternativas às situações de risco.
• Promover a modificação de crenças negativas, o aprendizado de
habilidades sociais e mudanças no estilo de vida adictivo.
Prática Clínica da Cognitivo-Comportamental
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R.I.
R.C.
Estímulo incondicionado (e.i.)
(alimento)
Condicionamento Clássico ou Respondente
(Pavlov)
Estímulo condicionado (e.c.)
(som)
Resposta
Modelos de Aprendizagem (I)Modelos de Aprendizagem (I)
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comportamento reforço
aumenta
a freqüência
da resposta
diminui
a freqüência
da resposta
+
-
Condicionamento Operante(Skinner)
Modelos de Aprendizagem (II)Modelos de Aprendizagem (II)
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Uso: por pressão dos pares
curiosidade
busca de prazer
alívio de estados negativos
Uso para
alívio de sintomas
de abstinência
Efeito positivo
Mecanismos adaptativos:
tolerância
Uso habitual
Uso freqüente
e abuso
Diagrama ComportamentalDiagrama Comportamental
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Modelos de Aprendizagem (III)
Aprendizagem por Observação e Modelagem
Interação entre cognição, comportamento e influências ambientais
Características do modelo
3 fatores Características do observador
Conseqüências reforçadoras
atenção
retenção
produção
motivação
Teoria da aprendizagem Social
(Albert Bandura)
4 mecanismos
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Em 12 de setembro de 2003, o Conselho
Nacional de Auto-Regulamentação
Publicitária (CONAR) aprovou novas
regras para publicidade de bebida
alcoólica.
-
Pelas novas regras, não podem ser
usados animais humanizados, bonecos
ou animações que possam despertar a
curiosidade ou a atenção de menores.
Deve ser evitada, também, a exploração
do erotismo.
Exemplo de como os Modelos de Aprendizagempodem contribuir no campo da prevenção:
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Modelos Cognitivos
situação pensamento resposta
“A perturbação emocional não é criada pelas situações,
mas pelas interpretações dessas situações.”
( Epicteto , século I D.C. )
Os pensamentos influenciam as emoções e o
comportamento
Os pensamentos podem ser distorcidos a partir de
crenças pessoais.
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Distorções CognitivasDistorções CognitivasSão processos cognitivos que conduzem a emoções,
comportamentos e conseqüências motivacionais negativas.
Catastrofização:predizer o futuro negativamente (“Vai dar tudo errado”).
Desqualificar o positivo:experiências positivas, conquistas e qualidades
não contam.
Filtro mental ou visão em túnel: enxergar apenas determinados aspectos
em uma situação.
Hipergeneralização:elaborar uma regra geral a partir de fatos isolados.
Pensamento polarizado: perceber as situações na base do “tudo ou nada”.
Perfeccionismo e obrigatoriedade: ter uma idéia precisa e fixa de como-
todos devem se comportar.
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Crenças intermediárias: regras, atitudes, suposições
Crenças centrais: padrões e estruturas cognitivas profundas
interações iniciais com o mundo
regras básicas de vida rígidas
Crenças centrais
Crenças intermediárias
Pensamentos automáticosSituaçãoemocionais
reações comportamentais
fisiológicas
Modelo CognitivoModelo Cognitivo
(Aaron (Aaron BeckBeck))
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Crenças intermediárias: as
pessoas têm que estar sempre
alegres nas festas
Plano de Ação:
Vai passear. Entra no bar
para tomar café e pensar
na vida
Pensamento automático:
eu preciso beber para
estar bem
Crença central: eu sou
incapaz de me relacionar
com os outros
Recaída
Crenças permissivas:
um gole só não faz mal
eu não sou tão doente
assim
Fissura:
urgência para beber
Situação: festa
irritabilidade
Estímulo
. externo
. internopessoas bebendo
Emoção: tristezaraiva
Comportamento: isolamento
brigar com
os outros
Diagrama CognitivoDiagrama Cognitivo
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Prevenção da Recaída
• Identificar Situações de Risco e desenvolver Respostas de
Enfrentamento às Situações de Risco.
Resposta de
Enfrentamento
Aumento da
Auto-
Eficácia
Manutenção
Sem resposta de
enfrentamento
Diminuição da
Auto-Eficácia
Recaída
Situação de Risco
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Paulo Mittelman
Psicólogo Clínico
Professor do Curso de Pós – Graduação em Prevenção e Tratamento de
Abuso de Drogas da PUC / RJ
[email protected] Tel.: (21) 2552-0986; 99764-0000
www.paulomittelman.com.br
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