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ABORDAJE COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL DOLOR EN LA FIBROMIALGIA

Lic Mnica Arcas

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Segn el Colegio Americano de Reumatologa la fibromialgia, tambin conocida como fibrositis, fibromiositis, reumatismo hiperlgico, trastorno por dolor crnico y otros trminos afines, resulta ser un trastorno no fcil de diagnosticar, con sintomatologa plural y variable segn pacientes, etiologa an sin elucidar y sin un tratamiento resolutivo y especfico cientficamente validado. De hecho, se discute si la fibromialgia es realmente una entidad nosolgica por s misma, o si el trmino representa meramente un sndrome que engloba, por agrupacin de sntomas, a un variado nmero de enfermedades con distinto origen (reumtico, neurolgico, autoinmune, psicofisiolgico) Diferentes autores del llamado movimiento psicosomtico o bien catalogan directamente a las patologas afines a la fibromialgia como enfermedades psicosomticas, o bien aceptan que importantes factores psicosomticos colaboran, entre otros, en el surgimiento o en el mantenimiento de este topo de trastornos

El sntoma principal, sin el cual no puede realizarse el diagnstico de fibromialgia consiste en dolores musculares o musculoesquelticos persistentes durante ms de seis meses, de intensidad variable segn los das pero de moderados a intensos. Tales dolores no pueden estar justificados mdicamente por otra dolencia clnicamente diagnosticada, y deben manifestarse al presionar levemente (hiperestesia) 11 de 18 puntos anatmicos clave (puntos gatillo o sensibles) distribuidos por toda la superficie corporal, tales como cuello, hombros, codos, zona lumbo-sacra, glteos, rodillas, etc. Estos dolores empeoran con el esfuerzo, el estrs psquico, el fro, el clima hmedo, la falta de sueo, ciclo mestrual y embarazo, y otros factores tales como los alimentarios consumo de ciertos frmacos.Puntos dolorosos en fibromialgia

Otros sntomas frecuentemente asociados en la fibromialgia son cansancio crnico no ligado al esfuerzo, fasciculaciones (espasmos musculares), rigidez muscular sobre todo matutina, artritis, cefaleas y migraas, tensin mandibular, mala coordinacin motora, baja energa (astenia), trastornos del sueo (despertares frecuentes nocturnos, sueo no reparador, somnolencia residual diurna, pesadillas), vrtigos y mareos, enfermedad de Rynaud, hipersensibilidad a ciertos sonidos, luces u olores en especial si son fuertes; picores y parestesias en brazos y piernas, intestino irritable y meteorismo, urgencia miccional, etc. Asimismo la fibromialgia se asocia a trastornos psicolgicos tales como estados depresivos (tanto previos a la aparicin del cuadro, como concurrentes con el mismo), crisis de angustia, hipocondra problemas laborales (por bajo rendimiento, bajas frecuentes y despidos), problemas de pareja y rupturas matrimoniales, sentimientos de fracaso personal y de no ser comprendido el paciente por nadie, apata y abulia, problemas de la concentracin y de la memoria a corto plazo y de la memoria de trabajo, momentos de baja claridad mental.

El paciente tarda en ser diagnosticado, como media, de cuatro a ocho aos, despus de un peregrinar de especialista a especialista y de someterse a mltiples pruebas que dan resultados negativos o inespecficos. que es un. Se estima que su inicidencia ronda el 4-6% de la poblacin general, mayoritariamente mujeres (unas diez veces ms que hombres), adultas (entre 25 y 55 aos de edad, con media de 43 aos), de clara tendencia a la cronicidad con periodos de exacerbacin de sntomas Las causas de la fibromialgia no estn bien elucidadas, y pueden ser variadas. En unos casos se supone una contribucin gentica ya que hay agrupamientos familiares de pacientes con fibromialgia y trastornos de espectro afn; pero lo ms frecuente son los casos espordicos. En ciertos pacientes aparece el sndrome fibromilgico como una respuesta inicial y que luego se hace crnica por alergia a vacunas, cosmticos, metales (odontolgicos, implantes quirrgicos, piercings), e incluso a alimentos o medicamentos. El estrs psicolgico y fisiolgico se aduce que puede jugar un importante papel en algunos otros casos, ya que la fibromialgia a veces surge de repente tras haber sufrido el paciente un disgusto, un trauma, o un accidente o enfermedad (por ejemplo tras padecer infeccin viral o bacteriana). Sin embargo, en un 30-50% de los casos no se puede encontrar ninguna anomala que justifique, siquiera lejanamente, la aparicin de la fibromialgia en un paciente en concreto

De forma sistemtica se ha encontrado que el ejercicio moderado alivia los sntomas de la fibromialgia, por lo que es inexcusable establecer un programa de actividades fsicas ligeras diarias tales como realizar paseos, natacin, ejercicios aerbicos, estiramientos de fisioterapia, tai-chi, yoga etc. El apoyo psicolgico y de pareja es importante, ya que esta enfermedad es crnica, y todo el entrono familiar debe adaptarse a las limitaciones y necesidades del paciente El asociacionismo puede ser un valioso recurso para mejorar la calidad de vida del paciente con fibromialgia, al aportar informacin comprensible sobre su enfermedad, ofrecer terapias complementarias a precios accesibles, romper el aislamiento con los grupos de apoyo mutuo y dar orientacin psicosocial y sobre los posibles recursos institucionales (ayudas y subvenciones estatales y comunitarias).

Fibromialgia y dolor.

La International Association for the Study of Pain (IASP) indica que al considerar clnicamente el dolor hay que partir del hecho que se trata de un fenmeno complejo con mltiples componentes que interaccionan entre s, lo que se debe tener en cuenta para el diseo y mantenimiento de un tratamiento la experiencia y modulacin psicolgica tanto cognitiva (atencin, expectativas, creencias e interpretacin personal) como emocional (sufrimiento subjetivo, estados de depresin o angustia previas, concurrentes o consecuentes al dolor) y el medio social interactivo en el que se produce (familiar, sanitario y valores culturales) que pueden reforzar positivamente o negativamente el dolor En los fibromilgicos la percepcin del dolor est alterada en relacin con la poblacin general, aunque se ha encontrado que no ocurre en todos los pacientes ni en el mismo grado. La mayor parte de los afectados declaran tener un bajo umbral de dolor y sentir dolor intenso ante estmulos tpicamente dolorosos (hiperalgia) o de tipo no-dolorosos (alodinia), pero de tan baja intensidad que la mayora de las personas o bien no los notan, o bien los interpretan como leve picor o leve presin en la piel o leve tensin muscular. Sin embargo, las alteraciones del fibromilgico ante el dolor no se agotan con la hiperalgia. Por ejemplo, en un pequeo nmero de pacientes y de forma paradjica, estmulos que generalmente se asocian a dolores ms agudos pueden provocar slo una escasa molestia difusa, lo que puede hacer errar el juicio del clnico. Asimismo otros pacientes con fibromialgia pueden ser menos capaces de sentir un estmulo mnimo nocivo, por ejemplo elctrodrmico o qumico, como doloroso. Tambin se ha descrito que otros pacientes (generalmente los ms mayores) identifican errneamente con ms frecuencia el lugar exacto de su cuerpo donde se origina realmente su dolor.

Dolor y estados emocionales.

La relacin en la fibromialgia entre dolor y emociones displacenteras (ansiedad, depresin, estrs, aburrimiento) muestra la cualidad de ser circular (influencia mutua): por una parte el hecho de sentir dolor crnico provoca malestar psicolgico y deteriora la calidad de vida del paciente, y por otra parte los estados emocionales negativos a su vez pueden generar o incrementar sus dolores agudos y crnicos

A su vez el dolor crnico se considera un factor de riesgo en las pacientes para desarrollar depresin

Evaluacin del dolor.

Dados los mltiples componentes del dolor, una evaluacin funcional adecuada debe ser multidimensional caractersticas del dolor (intensidad, frecuencia, duracin, localizacin, etc.), aspectos emocionales (ansiedad, depresin, temor), aspectos cognitivos (atencin, estilo de interpretacin) y aspectos sociales (habilidades sociales, conductas de dolor emitidas y reaccin del medio).

Conductas de dolor en pacientes fibromilgicos.

En el estudio del dolor resulta ineludible la consideracin de las llamadas conductas de dolor que consisten en comportamientos objetivos emitidos por el paciente y que son directamente observables desde el exterior, tales como quejas verbales, expresiones faciales peculiares, modos de andar y moverse y consumo frecuente de frmacos Tales conductas de dolor han sido detectadas con una mayor frecuencia relativa de emisin en relacin con otras conductas en los fibromilgicos sobre todo en los deprimidos, los que no han recibido buena informacin y apoyo sobre su enfermedad, y los de mayor edad.

Estas conductas de dolor claramente son dependientes del contexto interactivo social y pueden mantenerse por factores ambientales, por ejemplo por el refuerzo positivo de la mayor atencin prestada al paciente que se queja o por el refuerzo negativo al dispensarle de sus obligaciones, lo que explica el hecho que persistan a pesar de recibir un tratamiento farmacolgico y mdico adecuado As por ejemplo se ha comprobado experimentalmente que los familiares y otros cuidadores del paciente fibromilgico suelen mostrar poco inters por el afectado al que cuidan cuando est mejor de sus dolencias pero ofrecen atencin masiva y compasin cuando se queja y muestra conductas de dolor, lo que se ha identificado como un importante mecanismo que mantiene tales conductas a largo plazo Se ha propuesto el uso de placebos con el fin de evitar el abuso de los analgsicos ya que el paciente puede estar exigiendo perentoriamente una pastilla para su dolor y emitir continuas y molestas conductas de dolor, sin causa clnica razonable alguna.

Intervenciones cognitivo-conductuales.

En el tratamiento del dolor del paciente fibromilgico se han desarrollado una serie de intervenciones y tcnicas psicolgicas que pueden ser tiles para cubrir diferentes objetivos: 1- aliviar el dolor directamente a travs de mecanismos psicofisiolgicos, 2- o a travs del control de la vivencia subjetiva cognitiva o emocional asociada al mismo, 3- reducir las repercusiones del dolor en la vida del paciente aumentando su independencia y actividades cotidianas y 4- disminucin de las conductas de dolor. En el caso del paciente con fibromialgia se han utilizado las siguientes tcnicas

* Tcnicas psicofisiolgicas: RELAJACIN. Con un buen entrenamiento se pueden obtener una serie de beneficios en relacin al dolor al disminuir la contractura de msculos, tendones y otros rganos con lo que se elimina fuentes de dolor, al aumenta la sensacin subjetiva de bienestar por reduccin de la tensin psquica y de la ansiedad previa o asociada al dolor, al disminuir la actividad del sistema simptico y con ello la percepcin del dolor que se vehiculiza a su travs, al disminuir los trastornos del sueo ligados al dolor tan frecuentes en la fibromialgia; y al aumentar la secrecin de opiceos endgenos analgsicos tipo endorfinas. Se suele recomendar el tipo de relajacin llamada progresiva o de Jacobson pero con frecuencia en los fibromilgicos con problemas de rigidez, espasticidad dolorosa o artropatas resulta ms til la relajacin llamada autgena o de Schultz

RESPIRACIN CONTROLADA. Las tcnicas de entrenamiento en respiracin profunda (por ejemplo la conocida como en cuatro tiempos) se ensean fcilmente a todo tipo de pacientes con dolor y resultan de una cierta utilidad en la fibromialgia para minimizar la percepcin del dolor y en especial para la reduccin de la ansiedad Resultan ser un buen complemento para las tcnicas de relajacin ya que incrementan con poco esfuerzo la creencia del paciente que puede tener un cierto autocontrol durante los accesos de dolor. Consiste en 4 tiempos.

1. Inhalo llevando la respiracin al abdomen contando internamente 4

2. Contengo la respiracin en dos

3. Exhalo el aire en cuatro tiempos

4. Pausa antes de inhalar

Tcnicas cognitivas

CONTROL ATENCIONAL. Consiste en desviar el foco de la atencin del paciente dejando de atender al dolor y centrarse en otros elementos del ambiente externo (colores de la habitacin, manchitas de la pared, puntuar la intensidad de los ruidos de la calle...).Con ello se rompe la hipervigilancia del dolor que lo amplifica y mantiene Algunos fibromilgicos con alteraciones frontales de las funciones ejecutivas pueden encontrar sta tcnica algo dificultosa de llevar a cabo.

VISUALIZACIN DISTRACTIVA. Esta tcnica que consiste en imaginarse un lugar tranquilo y relajante en la cual el paciente realiza una actividad gratificante ha sido utilizada con xito en pacientes con dolor de todas las edades y condiciones, proponindoles visualizar escenas y recuerdos felices de su propio pasado.

PARADA DEL PENSAMIENTO. Esta tcnica cognitiva es til en los fibromilgicos deprimidos que muestran rumiaciones obsesivas errneas y catastrofistas asociadas al dolor, tipo "No voy a poder aguantarlo", "Me estoy muriendo de dolor", Voy a quedar invlido, etc. Con esta tcnica se obstaculiza la vigilancia obsesiva del dolor, se aborta la ansiedad anticipadora creciente y se contrarrestra el hbito de mantener pensamientos negativos que asustan al propio sujeto. La tcnica resulta ms completa y efectiva cuando se corrigen los pensamientos aterrorizantes y distorsionantes sobre el significado real del propio dolor que incrementan las ansiedades hipocondracas tan frecuentes en los fibromilgicos

AUTOMENSAJES POSITIVOS. Consiste en que el paciente se aporte a s mismo palabras de aliento, mensajes de resistencia frente al dolor, pensamientos tranquilizadores, reafirmacin del propio autocontrol y eficacia, etc Tambin incluye el felicitarse verbalmente a uno mismo e incluso permitirse un pequeo regalo (autorefuerzo positivo) cuando se ha portado bien frente al dolor, lo ha soportado y no se ha quejado, etc. Adems resulta un tipo de actividad cognitiva beneficiosa para la mejora de la depresin tan frecuente en el afectado de fibromialgia.

ENTRENAMIENTO EN SOLUCIN DE PROBLEMAS. La fibromialgia genera una serie de dificultades, limitaciones y problemas prcticos para los cuales ni el paciente ni su entorno con frecuencia saben bien cmo enfrentar, lo que deteriora su calidad de vida. Resulta siempre til entrenar al enfermo en la tcnica de Resolucin de Problemas concretos segn el clsico mtodo de seis fases (Identificacin, Definicin, Soluciones, Valoracin, Decisin, y Ejecucin). Adems de poder solucionar una cuestin en particular, facilita la generalizacin del procedimiento general a saber resolver otros problemas diversos

* Tcnicas conductuales: ACTIVIDAD NORMALIZADA. Esforzarse en realizar las actividades cotidianas a pesar del dolor es una forma eficaz de combatirlo El paciente debe intentar no cambiar en lo posible hbitos y rutinas "por si me da el dolor" (miedo a estar activo). Resulta muy til disear para los fibromilgicos programas sistemticos a medio-largo plazo para aumentar progresiva aunque moderadamente la actividad fsica aerbica, de ocio y en lo posible la laboral y disminuir racionalmente el reposo y el exceso de tiempo libre Sobre todo el estar en la cama es negativo ya que permite amplificar la percepcin dolorosa al no haber otros estmulos externos o internos que compitan con el dolor.

ESTRATEGIAS POR PARTE DEL CUIDADOR. Como ya se ha indicado antes, se ha podido comprobar que un paciente con dolor emite ms conductas de dolor (en especial las quejas repetitivas) cuanto ms le presta atencin su cuidador por tal motivo y ms se le dispensa de sus obligaciones desagradables. Para ello va a ser til aplicar tcnicas de modificacin de conducta operante tales como no atender al paciente cuando se queja en exceso de dolor (extincin), por contra alabarlo y premiarlo cuando soporta bien el dolor (refuerzo positivo), ensear al paciente a expresar sus emociones negativas de una forma ms completa y precisa que la mera queja y sin culpa interna, as como proponerle un programa sistemtico de actividades incompatibles con las conductas de dolor (nuevos comportamientos que aportan placer y que impiden que el dolor sea el nico eje alrededor del cual gira toda la vida del paciente y sus cuidadores).

* Otras tcnicas: TRANSFORMACIN SENSORIAL. Resulta til, pero con frecuencia tambin difcil de aprender para los pacientes con fibromialgia esta tcnica que trata de controlar el componente emocional del sufrimiento del dolor al asignar voluntariamente diferentes registros sensoriales a tal dolor al trasformarlo en otra sensacin: en colores variables segn su intensidad, en calor, en vibraciones de la piel o de los rganos, en sensacin de acorchamiento, localizar el dolor sucesivamente en otras partes del cuerpo, etc. (81).

INTERACCIN SIMBLICA CON EL DOLOR. Se han descrito diversas variantes de sta tcnica, que proviene de las llamadas terapias psicosomticas, tales como: la personificacin o sea imaginar un ser que es el dolor con el que el paciente se comunica y negocia una menor intensidad de dolor; la expulsin que consiste en concretizar el dolor por ejemplo como unas bolas con pinchos y lograr expulsarlas mentalmente del cuerpo; la lucha por ejemplo visualizar el dolor como guerreros enemigos y establecer imaginariamente murallas contra ellos o mandar a las propias tropas a anularlos en combate Aparte de la discutida eficacia psicosomtica real directa sobre la fuente del dolor, se comprueba que aparece un efecto positivo cognitivo al disminuir la creencia que el paciente mismo es totalmente impotente y necesariamente pasivo contra su dolor.

Conclusiones.

La fibromialgia, en especial el dolor crnico generalizado y limitante asociado que conlleva, disminuye notablemente la calidad de vida del paciente y de su entorno. Desde el punto de vista psicolgico es necesario todo tipo de intervenciones que combata la pasividad ante tal universo de dolor en el que vive inmerso el fibromilgico. Adems de la importantsima informacin y educacin del enfermo y familia que deben recibir por parte de los mdicos especialistas sobre todos los aspectos de la enfermedad, se debera facilitar al fibromilgico una serie de intervenciones cognitivo-conductuales multimodales pero especficas para poder controlar su dolor y adaptarse a l, normalizando en lo posible la vida del paciente. El reto actual de la investigacin cientfica rigurosamente sistematizada desde el paradigma del Conocimiento Basado en la Evidencia, es la de demostrar la eficacia del tratamiento psicolgico en la fibromialgia, de sus componentes especficos diferenciales y de la identificacin de las variables ms sensibles de sta enfermedad al cambio teraputico

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