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Abordaje del paciente con
choque en el servicio
de urgencias
29 de septiembre 2017
Juan José Vélez C.
Medico Urgentólogo Intensivista
U. de A.
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CHOQUE: DEFINICIÓN
“Es definido como un estado de hipoxia celular y tisular”
Reducción en la entrega de Oxigeno (DO2) – Incremento en el consumo de
Oxigeno
Inadecuado utilización del Oxigeno
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Tiempo es TEJIDO!!
PA??
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Clasificación
• Distributivo: Sepsis, SIRS, choque neurogénico,
anafiláctico, toxico, endocrinológico, estados terminales
hepáticos (62%)
• Cardiogénico: IAM – Arritmias – ICC – Valvulopatias –
miocarditis (16%)
• Hipovolémico: Hemorrágico y/o deshidratación (16%)
• Obstructivo: TEP – HTP – Neumotórax a tensión –
Pericarditis constrictiva – Miocarditis restrictiva (6%)
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Clasificación
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¿Cuándo sospechar un
choque?
• Hipotensión
• Taquicardia
• Polipnea
• Oliguria - Anuria
• Desorientación – estado mental anormal
• Frialdad – piel moteada – diaforesis “pagachento”
• Acidosis metabólica
• Hiperlactatemia
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Choque distributivo
• Choque séptico:
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Choque distributivo
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Choque distributivo
• Choque séptico:
• PVC: 8-12 mm Hg
• PAM ≥ 65 mm Hg
• GU: ≥ 0.5 mL/kg/hr
• ScvO2 ≥ 70%
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Choque distributivo
• Choque séptico:
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Choque distributivo
• Choque séptico:
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Choque distributivo
• Choque séptico: Paquete de medidas (Bundles)
• LEV: Cristaloides (SSN y/o Lactato Ringer)
• Soluciones balanceadas – Multielectrolitos
• 30 cc/k en bolo iv en las 3 primeras hr
• Toma cultivos – remover abscesos
• Inicio de Antibióticos: En la primera hora
• Según patrón epidemiológico local
• Inicio Vasopresor: Idealmente Norepinefrina
• Vasopresina: 0.03 – 0.06 UI/min
• IOT y soporte VM temprano
• Reanimación guiada por lactato
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Choque séptico
N Engl J Med 2015;372:1301-11
n engl j med 371;16 nejm.org october 16, 2014
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Choque distributivo
• Choque séptico:
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Choque distributivo
• Choque Neurogénico:
• Pacientes con TEC y/o TRM
• Interrupción de las vías autónomas
• Alteración tono vagal y disminución de la
resistencia vascular
• Hipotenso + bradicardico
• Soporte vasopresor Dopamina
• Choque Anafiláctico:
• Mediado por IgE
• Reacciones alérgicas
• Medicamentos – Insectos – Alimentos
• Colapso hemodinámico + broncoespasmo +
incremento de resistencia en la vía aérea
• Adrenalina IM + Esteroides + Soporte ventilatorio
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Choque distributivo
• Choque inducido por drogas o toxinas:
• Narcóticos - antiHTA
• Mordedura serpientes
• Picadura insectos como arañas y alacranes
• Reacciones Transfusionales
• Envenenamientos por metales pesados
• Choque Endocrinológico:
• Falla adrenal (HipoNa)
• Mixedema
• Tirotoxicosis
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Choque Cardiogénico
• Cardiomiopatías:
• IAM (>40% LV)
• Infarto VD severo
• Aturdimiento miocárdico por isquemia prolongada
• Exacerbación aguda y severa de ICC por
cardiomiopatía dilatada
• Miocarditis
• Contusión miocárdica
• Inducida por medicamentos (BB)
• Choque séptico avanzado
• Arritmogénico:
• Bradicardias
• Taquicardias
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Choque Cardiogénico
• Lesiones Mecánicas:
• Insuficiencia valvular severa
• Ruptura valvular aguda
• Estenosis valvular critica
• Defectos de la pared septal
ventricular
• Ruptura de la pared libre del
ventrículo
• Mixoma atrial
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Choque Cardiogénico
“Es una disminución del Gasto Cardiaco, resultando en hipotensión,
hipoperfusión e hipoxia”
• Mortalidad: 27% al 51% luego del ingreso de la PCI
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Choque Cardiogénico
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Fenotipos Hemodinámicos
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Choque Cardiogénico
• Laboratorio:
• Troponina I
• BNP – NT pro-BNP
• IC – IRVS – SvO2 – Lactato
• EKG
• Rx de tórax
• HLG – Función renal y hepática – Iones – Gases Arteriales
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Choque Cardiogénico
• Monitoria:
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Choque Cardiogénico
• Monitoria:
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Choque Cardiogénico
• Monitoria:
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Choque Cardiogénico
• Monitoria: PiCCO
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Choque Cardiogénico
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Choque Cardiogénico
• Revascularización Temprana:
• <12 horas posterior a la presentación del choque (SHOCK trial)
• Trombolisis: Estreptoquinasa
• Fibrinólisis: rTPa – Tecneteplase
• PCI
• CABG
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Choque Cardiogénico
• Soporte Hemodinámico:
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Choque Cardiogénico
• Soporte Hemodinámico:
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Choque Cardiogénico
• Soporte Hemodinámico: Mecánico
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Choque Cardiogénico
• Soporte Hemodinámico: Mecánico
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Choque Cardiogénico
• Soporte Hemodinámico: Mecánico - Impella
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Choque Cardiogénico
• Otros Soportes:
• IOT y Ventilación Mecánica
• Disminuye trabajo cardiaco y por ende disminución
consumo de Oxigeno
• Terapias reemplazo renal continua temprana
• LEV???
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Choque Cardiogénico
• Otros Soportes: LEV !!!
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Choque Cardiogénico
• Otras Terapias:
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Choque Hipovolémico
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Choque Hipovolémico
“Perdida aguda de volumen intravascular que lleva a hipotensión,
hipoperfusión e hipoxia”
• Manifestaciones Clínicas:
• Hipotensión
• Taquicardia
• Agitación inicialmente y luego estupor
• Polipnea
• Hipoperfusión
• Palidez
• Mucosas secas
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Choque Hipovolémico
• Etiología:
• Vomito
• Diarrea
• Hematemesis
• Hematoquezia
• Hemorragia
• Lesiones vasculares (Ruptura de aneurismas)
TRAUMATICO NO TRAUMATICO
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Choque Hipovolémico
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Choque Hipovolémico
• Identificación Temprana:
• Índice de Shock IS:
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Choque Hipovolémico
• ATLS:
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Choque Hipovolémico
• Reanimación Volumétrica:
• Cristaloides Vs Coloides !!!
• Soluciones Balanceadas - Multielectrolitos
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Choque Hipovolémico
• Reanimación Volumétrica:
• Cristaloides Vs Coloides !!!
n engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004
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Choque Hipovolémico
• Reanimación Volumétrica:
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Choque Hipovolémico
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Choque Hipovolémico
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Choque Hipovolémico
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Choque Hipovolémico
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Choque Obstructivo
• Manifestaciones Clínicas:
• Hipotensión + dilación de las venas del cuello
• Dolor pleurítico
• Disnea aguda
• Desviación traqueal
• Pulso paradójico
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Choque Obstructivo
• Etiología:
• TEP
• Neumotórax a tensión
• Taponamiento Cardiaco
• Pericarditis constrictiva
• Cardiomiopatía restrictiva
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Choque Obstructivo
• Etiología:
• TEP
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Choque Obstructivo
• Etiología:
• Neumotórax a tensión
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Choque Obstructivo
• Etiología:
• Taponamiento Cardiaco
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Choque Obstructivo
• Manejo:
• SOLUCIONAR LA CAUSA !!!
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¡Gracias!