Abordaje diagnóstico de las Abordaje diagnóstico de las dislipidemiasdislipidemias

Dr. Carlos A Aguilar SalinasDepartamento de Endocrinología y Metabolismo

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

DislipidemiaDislipidemiass

• Conjunto de enfermedades asintomáticas manifestadas por:

HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia

Concentraciones anormalmente bajas de colesterol-HDL

• Algunas de ellas son de los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes. El riesgo que confieren es modificable por el tratamiento

• Frecuentemente su diagnóstico es tardío.

Definición de las dislipidemiasDefinición de las dislipidemias

IDL LDLVLDL-1 Tejidos periféricos

HDL-3HDL-2Tejidos

periféricos

RemanentesQuilomicrones

Hígado Intestino

VLDL-1,-2

VLDL-3

IDLLDL

Quilomicrones

Remanentes

Las lipoproteinas séricas y su aterogenicidadLas lipoproteinas séricas y su aterogenicidad

Perfil de lípidos observado dependiendo del tipo de lipoproteínas acumuladas en el plasma

Partícula Colesterol Triglicéridos Relación Aterogenicidad TG/COL

Quilomicrones 100-400 > 500 7-10/1 -VLDL 100-400 > 200 5/1 +IDL > 200 > 200 1/1 ++LDL >200 < 200 1/1.5 +++

Concentraciones expresadas en mg/dl

Variabilidad de la distribución de los triglicéridos séricos entre las lipoproteinas dependiendo de la

etiologia de hipertrigliceridemia

VLDL-1VLDL-2,3IDL

LDL

VLDL-1

VLDL2,3 / IDL

LDLHipertrigliceridemiafamiliar

Diabetes mellitus tipo 2

Riesgo cardiovascular de acuerdo al tipo de dislipidemia. Estudio PROCAM.

Lípidosnormales

Incidencia por 1000 en 6 años

Col 200-250 251-300 >300 Triglic. <200 <200 <200

<200>200

200-300 >300 >300 200-400 200-400 >400

Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001Pasos a seguir

1. Conocer los niveles de colesterol, triglicéridos, colesterol HDL en una muestra en ayuno de 9 a 12 horas

2. Identificar la presencia de cardiopatía isquémica o equivalente (enfermedad vascular cerebral sintomática, diabetes, aneurisma de la aorta o insuficiencia arterial de miembros inferiores)

3. Buscar otros factores de riesgo cardiovascular:TabaquismoHipertensión arterial (> o = 140/90)Colesterol HDL < 40 mg/dlHistoria familiar de cardiopatía isquémica prematura (<55 en

hombres y < 65 en mujeres)Edad (hombres > 45; mujeres > 55 años)

Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001Pasos a seguir

4. Si existen dos o mas factores de riesgo y no se tiene cardiopatia isquemica o

su equivalente, estimar el riesgo cardiovascular a 10 años, empleando las tablas

de Framingham.

1. La capacidad de las tablas de Framingham para predecir enfermedad cardiovascular no es igual entre los distintos grupos étnicos.

2. Algunos de los factores de riesgo más frecuentes en sujetos con dislipidemias mixtas (ej. triglicéridos, obesidad) no son tomados en cuenta en las tablas de Framingham.

3.Este instrumento no es útil en pacientes con dislipidemias primarias, las cuales son causa frecuente de dislipidemias mixtas.

Limitaciones de las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol en población Mexicana.

El uso de las tablas de FraminghamValores en hombres

Edad Puntos(años)

20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13

HDL mg/dl Puntos60 -150-59 040-49 1< 40 2

PA sistol. No Tx Tx<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2

> 160 2 3

El uso de las tablas de FraminghamValores en hombres

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 años

Colesterol (mg/dl)< 160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1>280 11 8 5 3 1

TabacoNo fumador 0 0 0 0 0Fumador 8 5 3 1 1

Puntos totales Riesgo a 10 años,%0 11-4 15-6 27 38 49 510 611 8

12 1013 1214 1615 2016 25

17 o mas >30

El uso de las tablas de FraminghamValores en hombres

Edad Muertes RR (IC95%) Riesgo(años) a 10 añosHombres20-39 6 48.4 (17.8-105) 4.5540-59 13 3.5 (1.9 - 6) 5.9460-79 7 1.1 (0.5- 2.3) 11.16

Mujeres20-39 2 125 (15.1-451) 1.6840-59 6 8.4 (3.1 -18.4) 3.8960-79 12 2.6 (1.3- 4.5) 11.44

Hipercolesterolemia familiar: Presentaciones clínica: Simon Broome Register Group

Etiologías de las dislipidemias

• Primarias:

•Hiperlipidemia familiar combinada•Disbetalipoproteinemia•Hipercolesterolemia familiar•Hipertrigliceridemia familiar

•Secundarias:•Diabetes•Síndrome nefrótico e insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Embarazo•Medicamentos

Abordaje diagnóstico de las dislipidemias

•Clasificación por síndromes:

•Hiperlipidemia mixta

•Hipertrigliceridemia aislada

•Hipertrigliceridemia extrema

•Hipoalfalipoproteinemia

•Hipercolesterolemia aislada

•Hipercolesterolemia severa

Hiperlipidemias mixtasHiperlipidemias mixtas35 %35 %

(8.4 % de la población)(8.4 % de la población)

Trigliceridos > 200 mg/dlTrigliceridos > 200 mg/dl(24.3% de la población)(24.3% de la población)

Hipertrigliceridemia en MéxicoHipertrigliceridemia en México

Colesterol totalColesterol total

Colesterol HDL Colesterol HDL < 35 mg/dl< 35 mg/dl

> 200 mg/dl> 200 mg/dl< 200 mg/dl< 200 mg/dl

Trigliceridos Trigliceridos > 500 mg/dl> 500 mg/dl

65 %65 %

50 %50 %

11.5 %11.5 %(2.8% de la (2.8% de la población)población)

Etiologías de las dislipidemias mixtas

• Primarias:

•Hiperlipidemia familiar combinada•Disbetalipoproteinemia•Deficiencia parcial de lipasa lipoproteica

•Secundarias:•Diabetes•Síndrome nefrótico e insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Embarazo•Medicamentos

Triglicéridos > 150 mg/dll

Colesterol < 200 mg/dll

Colesterol > 200 mg/dll

Hipertrigliceridemia aislada

(figura 2)

Hipelipidemia mixta

Busqueda intencionada de otros factores de

riesgo

Glucemia, creatinina, examen general de orina, TSH, fosfatasa alcalina

Estudio familiar

Casos con HTG y/o HC

Sin otros casos afectados

Pb.Hiperlipidemia familiar combinada

Concentración de colesterol y trigliceridos es similar

Electroforesis de lipoproteinas

Patron tipo III

Disbetalipoproteinemia Búsqueda intencionada del síndome metabólico

Hiperlipidemia familiar combinada

• Es una de las dislipidemias más

frecuentes y aterogénicas.

• Puede manifestarse como

hipercolesterolemia,

hipertrigliceridemia o una dislipidemia

mixta. No causa síntomas o

xantomas.

• Se caracteriza por tener niveles

séricos elevados de la apoproteína B.TgTg

CtCtCt + TgCt + Tg

Fisiopatología de la hiperlipidemia familiar combinada

Lipasa

lipoproteica

Contenido anormal de triglicéridos y colesterol

VLDL

LDL pequeñas y densas

IDL

Lipasa hepática

HDL

 

CASOS FAMILIARES FCHL No FCHL FCHL No FCHL

N= 14 37 47 75

Colesterol 266 51 211 40 217 37 185 32

Triglicéridos 240 121 158 87 203 127 133 78

HDL -C 49 14 51 13 38.2 10 44.7 11

LDL-C 170 34 128 34 138 38 114 28

No-HDL-C 217 46 160 40 178 37 140 33  

Efecto de la hiperlipidemia familiar combinada (FCHL) en los pacientes con

transplante renal

Aguilar-Salinas CA. Am J Kidney Dis 2002Aguilar-Salinas CA. Am J Kidney Dis 2002

DisbetalipoproteinemiaDisbetalipoproteinemia

• Dislipidemia aterogénica caracterizada por elevación de colesterol y triglicéridos alrededor de 300mg/dl.

• Debe coexistir otra causa de dislipidemia para que se haga evidente la disbetalipoproteinemia

• Poco frecuente en México (genotipo e2/e2=2.5%)

Apo E-2

VLDL,RemanentesLDL

Dislipidemia secundaria

Atherosclerosis 1999;142:409-414Atherosclerosis 1999;142:409-414

Causas secundarias de las dislipidemias

•Diabetes•Síndrome nefrótico e insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Obesidad•Embarazo•Medicamentos •Alimentación parenteral•Diálisis

Incidencia a 7 años de infarto agudo del miocardio (IAM)en personas con y sin diabetes tipo 2

Incidencia a 7 años (%)

15.9

2.1

42

15.4

NEJM 1998:339:229-34

No DM-2IAM previo

No DM-2No IAM previo

DM-2IAM previo

DM-2No IAM previo

Dislipidemia en diabetes:

•Síndrome de resistencia a la insulina•Obesidad•Intolerancia a la glucosa diagnosticada por CTGO•Intolerancia a la glucosa de ayuno•Diabetes mellitus tipo 2•Diabetes tipo 1:

Descontrol metabólico

Cetoacidosis diabética

Anormalidades causadas en el metabolismo de las lipoproteinas en el síndrome metabólico

Lipasa

lipoproteica

Contenido anormal de triglicéridos y colesterol

VLDL

LDL pequeñas y densas

IDLLipasa

hepática

HDL-2

Insulina

Ácidos grasos apoCIII

Anormalidades causadas en el metabolismo de las lipoproteinas causadas por la hiperglucemia

Lipasa lipoproteica

Contenido anormal de triglicéridos y colesterol

VLDL

LDL pequeñas y densas

IDLLipasa hepática

HDL-2

Insulina

Ácidos grasos

apoCIII

R-LDL

Abordaje diagnóstico de las dislipidemias

•Clasificación por síndromes:

•Hiperlipidemia mixta

•Hipertrigliceridemia aislada

•Hipertrigliceridemia extrema

•Hipoalfalipoproteinemia

•Hipercolesterolemia aislada

•Hipercolesterolemia severa

Etiologías de la hipertrigliceridemia aislada

• Primarias:

•Hiperlipidemia familiar combinada•Hipertrigliceridemia familiar

•Secundarias:•Diabetes•Insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Alcohol•Consumo excesivo de azúcares simples•Medicamentos

Triglicéridos< 150 mg/dl Triglicéridos

150-300 mg/dlTriglicéridos300-1000 mg/dl

Triglicéridos> 1000 mg/dl

Triglicéridos normales.Verifique el colesterol

y el colesterol HDL

Causas secundarias más probables:

DiabetesObesidadFármacos

Insuficiencia renalDieta rica en azucares

simples y/o grasa

Colesterol < 200 y Colesterol HDL > 35 mg/dl

Colesterol > 200 o Colesterol HDL < 35 mg/dl

Probable dislipidemia no aterogénica

Probable dislipidemia aterogénica

Causas secundarias más probables:Fármacos

AlcoholDietas vegetarianas

Causas primarias:Hiperlipidemia familiar combinada

DisbetalipoproteinemiaDeficiencia parcial de lipasa lipoproteica

Busque causas secundariasde primera intención

Busque causas primariasde primera intención

Causas primarias:Hipertrigliceridemia familiar

Historia clínica, evaluación de la dieta, estudio de la familia, apoB, electroforesis de lipoproteinas (o genotipo de la apoE)

Riesgo de pancreatitis

Causas primarias:Hipertrigliceridemia familiar

Deficiencia de lipasa lipoproteica

Deficiencia de apo CII

Con o sin Dislipidemias secundarias

LDL

Endotelio

VLDL-1Apo (a)

Lp(a)

Fisiopatología de la hipertrigliceridemia familiar

La hipertrigliceridemia extrema es frecuente en MéxicoPrevalencia 3.1% (Hombres 5.5%, mujeres 1.4%)

•La hipertrigliceridemia grave (<500 mg) es una causa frecuente de pancreatitis.

•La hipertrigliceridemia familiar es la causa primaria más frecuente.

•La combinación de causas secundarias (alcohol, hiperglucemia, uremia,etc) con dislipidemias primarias es la condición causal más frecuente.

Total

Mujeres

Hombres

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Años

J Lipid Research 2001;42:1298-1307

Trigliceridos < 200 mg/dl

Trigliceridos > 200 mg/dl

62%

38%

Causas Tratamiento

Las mismas dela hipertrigliceridemia

Eliminación de la hipertrigliceridemia

Tabaquismo 31%Resistencia a laInsulina* 59%IMC 25-30 36%IMC > 30 21%Otras

Pérdida de pesoEjercicioSuspensión del tabacoDudoso beneficio del tratamiento farmacológico

Hipoalfalipoproteinemia en México

* HOMA > percentila 90 (2.4)

48.4% de los Mexicanos en zonas urbanas tienen colesterol HDL < 35 mg/dl

Colesterol HDL < 40 mg/dl

Trigliceridos > 150 mg/dl

Trigliceridos < 150 mg/dl

Secundaria a hipertrigliceridemia (figura 2)

Hipoalfalipoproteinemiaaislada

Evento de stress aguda en las 6 semanas previas

Búsqueda de otros familiares afectados

Suspenderlo

Tabaquismo

Búsqueda de los componentes del sindrome metabolico

Repetir muestra en 8-12 semanas Si

No

Si No

Presentes Ausentes

Alcanzar peso ideal, ejercicio aeróbico

Hipoalfalipoproteinemia

familiar

Búsqueda de otras causas secundarias (ej. medicamentos) o causas primarias poco comunes (si el col-HDL es menor de 20 mg/dl)

3 % de la población total

Colesterol > 200 mg/dl(27.1% de la población)

Hipercolesterolemia en México

Triglicéridos < 200 mg/dlTrigliceridos>200 mg/dl

Hiperlipidemias mixtas31%

(8.4 % de la población)

Colesterol> 240 mg/dl

Colesterol200-240 mg/dl

Colesterol > 300 mg/dl

15.4 %de la población

total

0.29 % de la población total

Hipercolesterolemia aislada (69%) (18.7% de la población)

Etiologías de la hipercolesterolemia aislada

• Primarias:

•Hipercolesterolemia poligénica•Hipercolesterolemia familiar

•Secundarias:•Síndrome nefrótico•Colestasis•Hipotiroidismo

•Diabetes tipo 1 en descrontrol•Medicamentos•Consumo excesivo de colesterol y/o grasas saturadas

Colesterol > 200 mg/dl

Triglicéridos > 150 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

Hiperlipidemia mixta(figura 3)

Colesterol HDL

< 60 mg/dl > 60 mg/dl

HiperalfalipoproteinemiaGlucemia, creatinina, examen general

de orina, TSH, fosfatasa alcalina

Resultados anormales

Resultados normales

Hipercolesterolemia secundaria

Colesterol LDL< 160 mg/dl

Colesterol LDL> 160 mg/dl

Las causas ambientales (dieta, obesidad, medicamentos) son las causas más

frecuentes. La hiperlipidemia familiar combinada es la causa primaria a descartar

Busqueda de xantomas, estudio de la familia. Diagnósticos probables:Hipercolesterolemia familiar, hipotiroidismo, s.nefrótico

Fisiopatología de la hipercolesterolemia severa

VLDL

LDL-III

Receptor LDL

LDL-I

HipotiroidismoHipercolesterolemia familiar

Síndrome nefrótico

Colestasis

LP-X

Datos clínicos que deben ser buscados en pacientes con dislipidemias mixtas

• Historia clínica:•Búsqueda intencionada de cardiopatía isquémica o cualquier otra complicación de la ateroesclerosis•Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura•Detección de otros factores de riesgo cardiovascular. •Consumo de medicamentos, tabaco o alcohol•Evaluación de la dieta y de la actividad física

•Exploración física:• Xantomas, soplos carotideos, intensidad de los pulsos en miembros inferiores, fondo de ojo, distribución de la grasa corporal

Hipercolesterolemia familiar

Importancia de los estudios familiares en el diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias

mixtas.

• Permite confirmar el diagnóstico de las causas primarias

• Permite detectar casos nuevos

• Facilita la participación de la familia en tratamiento y facilita la adherencia del paciente a las recomendaciones

Estudios de laboratorio útiles en pacientes con dislipidemias mixtas

• Glucosa, creatinina, fosfatasa alcalina, TSH, examen general de orina

• Electroforesis de lipoproteinas

• Apoproteina B sérica

Definición de las dislipidemias

IDL LDL

Lipoproteinas aterogénicas

Remanentes

QuilomicronesVLDL-1

Lipoproteinas no aterogénicas

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades, generalmente asintomáticas, que se manifiestan por concentraciones anormales de:

•Colesterol•Triglicéridos•Colesterol-HDL

Por ello, la búsqueda intencionada es indispensable para un diagnóstico oportuno