abordaje nutricional en el paciente con sarcopenia · 2018. 8. 24. · roubenoff, para caracterizar...
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Abordaje nutricional en el paciente con
SarcopeniaDra. Thelma Sánchez Grillo
Cardióloga, Hospital CIMA
1. Masa muscular y la Salud
2. Sarcopenia
3. ¿Se puede revertir o mejorar la sarcopenia?
4. Sarcopenia y Ejercicio
5. Abordaje nutricional en paciente con Sarcopenia
Abordaje nutricional
en el paciente con
Sarcopenia
Masa MuscularNuevo marcador de salud
1
La masa muscular es la reserva proteica más grande del cuerpo (45% del PCT)
Principal reservorio de AA de síntesis proteica de tejidos/órganos vitales en ausencia de absorción intestinal adecuada
Es el mayor captador de glucosa
Es la mayor fuente de precursores gluconeo-génicos al hígado
Contribuye en gran medida a la oxidación de las grasas
El músculo implica movimiento !!
Masa muscular
Músculo
Es un tejido metabólicamente activo
(órgano endocrino)
Nuevo
marcador
Salud
Estudios longitudinales en
sujetos sanos basados en la excreción de
creatinina urinaria → ↓ de un 50% de la
masa muscular entre los 20 y los 80
años de edad
La pérdida progresiva de masa
muscular ocurre desde los 40 años:
8% por década hasta los 70 años; 15% por década a
partir de los 70 años
A partir de los 50 años se pierde
alrededor de 1 a 2% de la masa
muscular por año
De los 30 a los 60 años ↓ un 40% de la
masa muscular
Masa muscular en las etapas de la vida
Síntesis
Balance
Degradación
Aumento
de músculoPérdida
de músculo
Hormonas
Ejercicio
Proteína
Mala
nutrición
Inactividad
Enfermedad/
Lesión
1. Wardllaw, Kessel M. Perspectives in Nutrition. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002.
2. | 2. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons; 2009.
Balance entre mantenimientode la masa muscular y la función 1,2
Cambios en el adulto
mayor que impactan la
masa muscularA. Composición corporal
B. Envejecimiento musculoesquelético
C. Cambios en la alimentación
«Estado de predominio catabólico»
El peso corporal medio y el IMC se ↑ gradualmente
durante la vida adulta: hasta los 60-65 en el ♂
y 70-75 en la ♀
Cambios relativos de los compartimientos corporales:
• > masa grasa
• < masa magra
(+) grasa visceral, muscular e intrahepática
Lipólisis reducida en la grasa visceral
(↑ grasa visceral)
En estudios de composición corporal, a pesos iguales, en promedio el joven (20 a 29 a) tiene 14k de grasa (17% del peso) y el AM (70 a 79 años) 25k de grasa (30% del peso)
Cambios antropométricos y composición corporal en el envejecimiento
A. Composición corporal
Envejecimiento
Musculoesquelético
• Importante pérdida de la masa y fuerza muscular, disminución de la capacidad regenerativa y el desempeño funcional físico está comprometido
• Trastorno del metabolismo en el músculo que incluye disfunción mitocondrial y resistencia a la insulina
• Se asocia a disminución de la densidad mineral ósea y aumento de la grasa corporal
• Reto → disociar el efecto cronológico per se en el músculo de la influencia del estilo de vida o enfermedades concomitantes
B. Envejecimiento musculoesquelético
Pérdida de
unidades motoras
↓ del # total y del
tamaño de fibras
muscula-res tipo II
↓ del # y capacidad regenera-tiva de las
células satélites
↓ de la síntesis de las
proteínas musc.
↑ de la degrada-ción de
las proteínas
musc.
↓ del # y funciona-
lidad mitocon-
drial
↓ de la densidad
capilar por fibra
Alt. musculares y envejecimiento
B. Envejecimiento musculoesquelético
Nutrición y Envejecimiento
• La ingesta de alimentos ↓25% de los 40 a los 70 años
• Con los años se come más despacio, se tiene menos hambre y sed, consumen porciones más pequeñas y hacen menos meriendas
• Menor ingesta calórica
• Inadecuada ingesta de micronutrientes
• Deterioro funcional para preparar o conseguir los alimentos, alteraciones emocionales/intelectuales (depresión, demencia), sociales (vivir/comer solos)
• Poca actividad física
C. Cambios en la alimentación
Sarcopenia
2
Pérdida progresiva de masa
muscular
1. Baier et al. Year-long Changes in Protein Metabolism in Elderly Men and Women Supplemented With a Nutrition Cocktail of β-Hydroxy-β-methylbutyrate (HMB), L-Arginine, and L-Lysine. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2009) 33: 71-82 | 2. Stout,
J.R., et al, Effect of calcium B-hydroxy-Bmethylbutyrate (CaHMB) with and without resistance training in men and women 65+ yrs: A randomized,double-blind pilot trial, Exp. Gerontol. (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.exger.2013.08.007 | 3. Grimby G, Saltin B.
Clin Physiol. 1983;3:209-218. | 4.Janssen I, et al. J Appl Physiol. 2000;89:81-88.
1,2,3,4
Edad y género
Sedentarismo
Alimentación inadecuada
Incremento de la degradación de proteínas
Procesos inflamatorios
A partir de los 40, los adultos sanos pueden perder hasta un 8 % de músculo cada 10 años.Entre los 40 y los 70 años, los adultos sanos pierden una media del 24 % de músculo.
De los 40 a los 80 años
se pierde en promedio el
40%de la masa muscular
1,2
1. Cruz et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing. 2010; 39: 412-423 | 2. Cruz et al. Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the
International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age and Ageing. 2014; 43:748-759
Síndrome caracterizado por una disminución progresiva y generalizada de la
masa y la fuerza muscular con riesgo de resultados adversos, como
discapacidad física, mala calidad de vida y muerte.
Sarcopenia
Sarcopenia - Prevalencia
Adultos sanos > 40 años
pierden 8% de su masa
muscular cada 10 años
Entre los 40 y 70 años existe
una pérdida promedio del
24%
>70 años aumenta la
pérdida muscular a 15%
por década
Prevalencia de sarcopenia
• 1-29% en la población general
• 14-33% en cuidados crónicos
• 10% en hospitalizaciones
Aging Clin Exp Res 29:11-17
2017
Edad
Sedentarismo
Malnutrición
Anorexia
▲ Hormonales
Encamamiento
Enfermedades
Lesiones
Inflamación
Estrés oxidativo
▲ Mitocondrial
↑ miostatina
↓ Masa, Fuerza y
Función muscular
Aging Clin Exp Res 29:11-17
2017
Sarcopenia – Factores de Riesgo
• Sistema neuromuscular
– ↓ 30% en la capacidad de reserva → limita el funcionamiento normal
– ↓70% en la capacidad de reserva → falla del funcionamiento
Sarcopenia
En 1989 ROSENBERG fue el primero en usar la palabra SARCOPENIA
“Se le debe dar más atención a la pérdida de masa muscular en el adulto”
SARX =
carne
PENIA =
pérdida
El término ‘sarcopenic obesity’ → Sarcobesidad fue utilizado en el 2004 por Roubenoff, para caracterizar la confluencia del exceso de grasa con baja masa magra, incluyendo músculo y hueso
Sarcopenia
Enf. Crónicas
Sedenta-rismo
Desnutri-ción
T. hormo-nales
↓ Vit. D
Estrés oxidativo
Inflama-ción
Insulino-rre-
sistencia
Disfun-ción
mitocon-drial
Enf. Cardio-vascular
Denerva-ción
muscular
Sarcopenia - Retos
• Población mundial >60 años → sarcopenia aumentará de 65% a 80% en el 2050
• Sarcopenia en >64 años: 22.6% ♀ y 26.8% ♂ pero se aumenta a 31% ♀ y 52.9% ♂ a los 80 años
• En Brazil el 10% de 60-69 años en estado preclínico (prevalencia de sarcopenia 13.9% en >60 años)
• Adultos mayores pierden cada año:
– 1% masa muscular
– 3% fuerza muscular
– Retos en la prevención de sarcopenia: concomitante ↑ grasa corporal y ↓ actividad física
Sarcopenia modelos 17
Sarcopenic obesity and exercise 16
Future Sci. OA 2(3), 2016
ObesidadSarcobesidadAlta
Baja SanoSarcopenia
AltaBaja
Masa muscular
Composición
corporal
Grasa
Composición corporal y Tipos de Sarcopenia
Sarcopenia - Complicaciones
↑ Riesgo de caídas y ↑ fracturas
↓ supervivencia si se asocia a fragilidad
↑ mortalidad de toda causa
↑ mortalidad cardiovascular
↑ mortalidad en sarcopenia asociada a cirrosis
↑ mortalidad en pacientes en hemodiálisis (32% con sarcopenia con edad media 56.7 +- 14.5 años)
Sarcopenia modelos 17
Sarcopenia – Evaluación
Medición/cuan-tificación de
masa muscular
Fuerza muscularDesempeño
físico
Sarcopenia
• La evaluación de la sarcopenia requiere mediciones objetivas de la fuerza muscular y la masa muscular.
• Varios métodos de evaluación de la sarcopeniaactualmente utilizados incluyen la velocidad de la marcha, la circunferencia de la pantorrilla (CC), el análisis de bioimpedancia (BIA), la fuerza de la mano, DEXA, y los métodos de imagen (tomografía computarizada y resonancia magnética).
– 1. Baja masa muscular (LMM), evaluada por un índice de masa del músculo esquelético menor de 8,90 kg / m2 (hombres) y 6,37 kg / m2 (mujeres);
– 2. Baja fuerza muscular (LMS) evaluada por la fuerza de la mano menor de 30 kg (hombres) y 20 kg (mujeres)
– 3. Rendimiento físico bajo (LPP) evaluado por la velocidad de la marcha menor de 0,8 m / s
El tamaño de esta parte del cuerpo
predice si usted va a sobrevivir a un
infarto
The American Journal of Cardiology
Volume119, Issue 2, Pages 186–191. Jan 2017
Usefulness of
Arm and Calf circunference
in patients >65y with CVD
3
¿Se puede revertir la
Sarcopenia?
NATURE REVIEWS | RHEUMATOLOGY 2017
Epidemiología de la sarcopenia
y alternativas terapéuticas
¿Se puede revertir la
Sarcopenia?
Masa Muscular
y Ejercicio
4
A través de la vida, uno de los cambios más
notables en el cuerpo humano es una alteración de la masa muscular y de
la fuerza
↓ fuerza muscular (piernas)= 10 a 15% por
década hasta los 70 años, y 25-40% después de los
70 años
14% de las personas entre 65 y 75 años, y 45%
en los mayores de 85 años requieren ayuda en las actividades básicas
de la vida
Masa muscular en las etapas de la vida
Masa muscular y Ejercicio
• Ejercicio: mucho más que estimulación mecánica
• El ejercicio de resistencia a altas cargas afecta tanto el área transversal de la fibra como la función muscular (fuerza y potencia), principalmente a través del aumento del número y tamaño de las fibras de contracción rápida (es decir, los tipos IIA y IIX)
• La activación y el reclutamiento de células satélites representan una importante adaptación al ejercicio crónico
• La intensidad, la duración y el modo de la actividad realizada, así como el estado nutricional y la dieta (en particular la ingesta diaria de proteínas) influyen notablemente en la masa, la fuerza y el metabolismo del músculo esquelético
BioMed Research International
Volume 2017, Article ID 2672435
Sarcopenia y Ejercicio
• La pérdida muscular (sarcopenia) y la debilidad (dynapenia) se produce con la vejez. El envejecimiento primario es el progresivo e inevitable proceso de deterioro corporal durante la edad adulta. En el músculo esquelético:
– El envejecimiento primario causa deterioro de la energía mitocondrial y reduce la masa muscular.
– El envejecimiento secundario se refiere a cambios estructurales y funcionales nocivos adicionales relacionados con la edad causados por enfermedades y factores de estilo de vida y puede exacerbar el déficit en la función mitocondrial y en la masa musculara sí como el desarrollo de la resistencia a la insulina del músculo esquelético.
• El ejercicio se contrapone a los efectos deletéreos del envejecimiento secundario al prevenir la disminución de la respiración mitocondrial, ↓ la pérdida de masa muscular relacionada con el envejecimiento y aumentando la sensibilidad a la insulina
Exercise Promotes Healthy Aging
of Skeletal Muscle Cell Metab 2016
Exercise Promotes Healthy
Aging of Skeletal Muscle
Exercise Promotes Healthy Aging
of Skeletal Muscle Cell Metab 2016
Beneficios del Ejercicio de
Fortalecimiento muscular
Revertir pérdida muscular
Recargar el metabolismo basal
Disminuir grasa corporal
Facilitar el funcionamiento físico
Prevención de diabetes
Mejora la salud cardiovascular
Disminuye presión arterial
Mejora el perfil lipídico
Mejora el sistema vascular
Mejora la densidad mineral ósea
Mejora el estado mental
Revierte factores del envejecimiento
Resistance training is Medicine
Current Sports Med R 2012
↓ 3 - 8% de pérdida de masa muscular
por década en adultos inactivos (↓ tasa metabólica basal y se acumula
grasa)
Entrenamiento de fuerza muscular x 10
semanas
↑ 1.4 kg de masa
muscular
↑ 7% tasa metabólica
basal
↓ 1.8 kg de grasa
corporal
Ejercicio de fortalecimiento muscular
Resistance training is Medicine
Current Sports Med R 2012
Interventions for Treating Sarcopenia: A
systematic review and meta-analysis of
randomized controlled studies
(1) Does exercise intervention improve the muscle mass, strength, and physical function of older people with sarcopenia?
(2) Does nutritional intervention improve the muscle mass, strength, and physical function of older people with sarcopenia?
(3) Does drug intervention improve the muscle mass, strength, and physical function of older people with sarcopenia? and
(4) Does a combined intervention improve the muscle mass, strength, and physical function of older people with sarcopenia?
JAMDA 18 (2017) 553.e1e553.e16
7 Estudios randomizados controlados
Ejercicio : 4 Nutrición: 5Medicamentos:
1Combinados: 4
Aging Clin Exp Res (2017) 29:35–42
The nutritional component of the SPRINTT study
Has been designed to maximize the benefits
of physical activity
(1) total daily energy intake of 25–30-kcal/kg bodyweight
and (b) average daily protein intake of at least 1.0–1.2 g/kg
body weight
Abordaje nutricional
del paciente con
Sarcopenia
5
Masa muscular
Abordaje nutricional• Ingerir cantidades suficientes de proteínas en la
alimentación es fundamental para la salud muscular ya que asegura el suministro de aminoácidos esenciales y estimula la síntesis de proteínas
• Los ancianos consumen el 75 % de las necesidades de proteínas.
• Una dieta deficiente en proteínas afecta la homeostasis del músculo
• La síntesis de proteínas musculares está regulada por varios estímulos anabólicos, incluyendo la actividad física y la ingesta de alimentos. Los aminoácidos esenciales (EAAs) son los insumos nutricionales importantes para la síntesis de proteínas
• La leucina es el principal regulador nutricional del anabolismo de la proteína muscular
Masa muscular y masa grasa
¿Cómo aumentar
la masa muscular?
Ganar
masa muscular
pero no grasa
Requerimiento de proteína
según algunas condiciones 1,2
1. Demling RH. Eplasty 2009; 9: 65-94. | 2. Wolfe RR et al. Clin Nutr 2008;27:675-684
Condición g/kg/día
Normal
Respuesta al estrés
Malnutrición
Presencia de heridas
Restaurar peso perdido
Vejez
0.8
1.5-2.0
1.5
1.5
1.5
1.2-1.5
Requerimientos de proteínas
De fuente animal:
De fuente vegetal:
Masa muscular y EAA/proteínas
• Los músculos envejecidos muestran una respuesta anabólica reducida a dosis bajas (por ejemplo, menos de 10 g) de EAA ; sin embargo, dosis más altas (por ejemplo, 10-15 g, con al menos 3 g de leucina) son suficientes para inducir una respuesta anabólica proteica comparable a la observada en personas más jóvenes
• Se recomienda que las personas mayores consuman fuentes de proteína con mayores proporciones de EAA (es decir, proteínas de alta calidad ), como la carne magra y otros alimentos ricos en leucina (soya, mani, lentejas)
• La velocidad de la digestión de la proteína y absorción de aminoácidos por el intestino impacta la deposición postprandiales de proteínas así como descomposición de proteínas
BioMed Research International
Volume 2017, Article ID 2672435
Contenido de proteína de
los alimentos 1
Pueden hallarse 56 g de proteínas en:
5 kg de fruta
3 kg de verduras 1,6 l de leche
1600 g de patatas
fritas (en algunos
países se denominan
papas fritas)
400 g de fiambre
270 g de pescado
200 g de carne
200 g de jamón
ahumado200 g de queso
duro1. Hans Konrad Biesalki, Peter Grimm, Medica panamericana, 2007
Contenido de proteína de los alimentos
Nutrición Clínica y Sarcopenia
Nutrición clínica y músculo
en el envejecimiento 2014
Nutrientes
relacionados con
masa y función
muscular en AM
Presentando al HMB 1,2,3
El HMB o beta-hidroxi beta-metil butirato es
un metabolito del aminoácido leucina
El HMB ejerce sus efectos por medio de
mecanismo de protección, anticatabólicos.
Protege, promueve y preserva la masa
muscular
Se produce naturalmente en las células del músculo humano
Se encuentra en pequeñas cantidades en gran variedad de
alimentos (por ejemplo, el aguacate, la toronja y el pescado)
Los estudios de cultivos de células musculares muestran que
el HMB es 200% más potente que la leucina
1. Nissen. J Nutr Biochem. 1997;8:300-11 |
2. Wilson. Nutr Metab. 2008;5:1 | 3. Manzano M, Giron MD, et al. ESPEN 2009
Sessions. P267
HMB
1. Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA. 2004;291(16):1999–2006. 2. Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA.
2005;293(18):2257–64.
Doble beneficio de la vitamina D, basado en pruebas
obtenidas en ensayos clínicos de alta calidad,
aleatorizados y controlados 1,2
Fortaleza muscular
Equilibrio
Funcionamiento de las
extremidades inferiores
Vitamina D
700-800 UI/día
DMO
Fracturas
25 %
Riesgos de
caída 20 %NNT 15
No vertebral: NNT27
Cadera: NNT45
Vitamina D
1. Paddon- Jones D, Rasmussen B. Curr Nutr Metab Care 2009;12:86-90.
2. | 2. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia. | 3. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Jan;12(1):86-90. Review.
30g 35g 30g
Estimulación máxima repetida de síntesis muscular
Incremento / Mantenimiento de masa muscular
Proteína
total 90 g
Óptima
Anabolis
mo
Cata
bo
lism
oMáximo índice de
síntesis proteica
Distribución proteica diaria1,2,3
HMB
• La suplementación con 3 g por día de HMB incrementa la masa y la fuerza muscular
• Sinergismo con el ejercicio de fortalecimiento muscular
1. Baier et al. Year-long Changes in Protein Metabolism in Elderly Men and Women Supplemented With a Nutrition Cocktail of β-Hydroxy-β-methylbutyrate (HMB), L-Arginine, and L-Lysine. Journal of
Parenteral and Enteral Nutrition (2009) 33: 71-82
El uso de un complemento nutricional con aumentó
la Masa Muscular Magra durante 12 meses de uso 1
*Beta Hidroxi Beta Metil butirato de Calcio + L - Arginina + L - Lisina
*
Cam
bio
en g
anan
cia
de M
asa
Mus
cula
r en
KG 1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.48
0.22
0.48
0.01
0.14
1.00
0.88
0.12
12963
Control HMB/ARG/LYS P =0.05
El uso de un complemento nutricional con aumentó
significativamente la FUERZA de extensión de la pierna 1*
Control HMB P =0.04
0 semanas 12 semanas 24 semanas
Cam
bio
en la
fuer
za is
ocin
étic
a de
la p
iern
a
a 60
gra
dos
por
segu
ndo
(Nm
)
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
0.0
2.0
-2.0
1. Stout, J.R., et al, Effect of calcium B-hydroxy-Bmethylbutyrate (CaHMB) with and without resistance training in men and women 65+ yrs: A randomized, double-blind pilot trial, Exp. Gerontol. (2013),
http://dx.doi.org/10.1016/j.exger.2013.08.007
*Beta Hidroxi Beta Metilbutirato de Calcio
Abordaje Nutricional
• Factores modificables para el metabolismo proteico: nutrición y actividad física, junto con otros factores como el balance energético y la vitamina D.
• Factores adicionales al consume diario total de proteínas:
– (1) un umbral de comidas; Consumir habitualmente 25-30 g de proteínas en el desayuno, el almuerzo y la cena proporciona suficiente proteína para estimular eficazmente el anabolismo proteico muscular
– (2) Calidad de proteínas; Incluyendo proteína de alta calidad en cada comida mejora la síntesis de proteínas musculares postprandiales;
– (3) realizar actividad física en estrecha proximidad temporal a una comida de proteína de alta calidad aumenta el anabolismo muscular
.
Abordaje nutricional
• Consumo de proteínas + ejercicio: Optimizar el potencial del anabolismo de proteínas musculares mediante el consumo de una cantidad adecuada de proteína de alta calidad en cada comida, en combinación con la actividad física, es una estrategia para prevenir o retrasar la aparición de la sarcopenia
• Dosis diaria y horario de ingesta de proteína: Es indispensable consumir la adecuada dosis de proteína diariamente y distribuida a través de las comidas junto con ejercicio de resistencia muscular 2 a 3 veces por semana en el adulto mayor
• Suplementación: La suplementación con proteína de alto valor biológico, HMB y vitamina D junto con el ejercicio de fuerza muscular ha demostrado beneficios para mantener o recuperar masa y fuerza muscular
.
♥ El músculo es un tejido metabólicamente activo (órgano endocrino)
♥ La pérdida de masa muscular impacta la calidad de vida y comorbilidades
♥ La pérdida de masa muscular inicia a los 40 años y se acelera a los 70 años
♥ 1 de cada 3 adultos > 50 años tiene sarcopenia
♥ Preservar la masa y función muscular es un factor crucial para promover el envejecimiento saludable y mejorar la calidad de vida.
Conclusiones
Conclusiones
♥ La masa muscular es un nuevo marcador de salud
♥ Evaluar el estilo de vida y alimentación del AM
♥ La sarcopenia requiere intervenciones dirigidas a prevenir o retrasar los eventos negativos relacionados con la salud en las últimos años
♥ Intervenciones integradas de estilo de vida, combinación de ejercicio y nutrición (en particular, la ingesta adecuada de proteínas) proveen un sinergismo de acciones.
♥ Una adecuada ingesta de proteínas de alta calidad biológica, HMB y ejercicios de fuerza ayuda a mantener o mejorar la masa muscular
♥ El HBM, como MB de la leucina muestra ser efectivo como suplemento nutricional para tratamiento de sarcopenia en AM con impacto sobre la masa muscular, la fuerza y la funcionalidad. El HMB disminuye la degradación y aumentan la síntesis de proteínas
Conclusiones
Abordaje nutricional en el paciente con
SarcopeniaDra. Thelma Sánchez Grillo
Cardióloga, Hospital CIMA