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Abordaje terapéutico de la Insuficiencia intestinal
Dra Marcela DalieriServicio de Nutrición HIAEP Ludovica La Plata
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NP
IIA IIC
Restitución Adaptación
Tratamiento: Rehabilitación intestinal
SIC
POICDI
Enteros-tomíasSMA
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Tratamiento individualizadoSituación
anatómica/digestiva
Estado nutricional
Posibilidades terapéuticas
Complicaciones
Tratamiento domiciliario
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IIA EnterostomíasIIA. Etapas
• 1 etapa: postQx ileo. Reconocer altura del ostoma
• 2da etapa : inicio del TI: Cuantificar el débito Hidratación adecuada Monitoreo de electrolitos:
sangre, orina, débitos Ayuno post Qx• 3r etapa : Realimentación
progresiva
IIA tratamiento• Limitar ingesta de líquidos
hipoosmolares.• SRO• Loperamida• Considerar NE para
recuperación nutricional y estabilizar la pérdida
• Alto débito: NP• Alimentación con dietas con
escasa fibra insoluble• Fórmulas bajas en lactosa.
Proteína entera
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Complicaciones hidroelectrolíticas y nutricionales
• Deshidratación por altas pérdidas (evaluarinfecciones agregadas, osmolaridad de la dieta)
• Acidemia• Hiponatremia, hipocloremia, hipomagnesemia• Déficit de zinc• Déficit vitamínico (B12)• Desnutrición
INSUICIENCIA INTESTINAL
SOPORTE NUTRICIONAL
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SODIO
Altos requerim de Na en ileostomias para mantener el crecimiento
Bajo contenido de Na corporal con natremia N por conservación renal x SRA con Na (u) <10-20 mmol/l
En niños con fallo de crecimy adecuado aporte calorico la suplem. de Na mejora el crecimiento
Considerar la suplementaciónppalmente: SIC con ostomías de alto débito.
Estimar el requerimiento por tipo y vol de pérdida
Monitorear el NA (u)Na(u) poco útil en cirrosis-
hiperaldosteronismo/ diuréticos
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II crónica.Objetivos del tratamiento
• Promover la adaptación intestinal y/u optimizar el tubo digestivo
• Mantener un crecimiento normal
• Prevenir las complicaciones asociadas a la enfermedad y a la NP prolongada
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Situación anatómicaLIR <20-40 cm
Sin VICSin colon
>Edad en la resecciónEnfermedad del intestino remanente
LIR > 40 cmCon VIC
Con colonConservación del ileon
Resección neonatal
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La sobrevida por Kaplan Meierpara toda la serie fue de 90% al año, 81 % a los 3 y 5 años
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1985-1994 1995-2004 2005-2014
Otras
Accesos Vasculares
Enf Hepática
Sepsis
Causas de muerte en SIC
INSUFICIENCIA INTESTINAL CRÓNICAExpectativas de evolución
HIAEP S M Ludovica La Plata 2014
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Etapas de la enfermedad
Etapa 3-autonomia digestivaAdecuar aportes de macro y
micronutrientesMonitorear crecimiento y
deficiencias
Etapa 2- Transición NP/NE/AO Alimentación
Procedimientos quirúrgicos Medidas farmacológicas
NPD
Etapa 1 – post quirúrgica /diagnóstica
Sostén Post operatorio Inicio NP
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Abordaje con expectativas de adaptación
Proceso fisiológico posterior a la resección intestinal que permite en un período variable
de tiempo adquirir la autonomía digestiva
SUSPENSIÓN DE LA NP
Goulet et al, JPGN 2004; 38 :250-296
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REHABILITACIÓN INTESTINAL
“Ninguna medida aislada es suficiente para reemplazar la disminución de la masa
funcionante”
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ABORDAJE II Crónica
• NP• Fármacos• Alimentación• Tratamiento de las complicaciones• Psico-socio-familar
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Aportes NP• Conocer las recomendaciones de
macronutrientes según edad y estado clínico• Estimar y recalcular periódicamente los
aportes hídroelectrolíticos• Adecuar los micronutrientes• Monitorizar estado de vit D• No sobrealimentar• Estado del hierro
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Estrategias para optimizar la función intestinal
Suplementos de sodio
Ez pancreáticas
GlutaminaTedglutide?
LoperamidaOctreotido
Colestiramina
ProbióticosOmeprazol/
ranitidinaFibra soluble
Grasas
Malki Miller, Sathyaprasad Burjonrappa,J Pediatr Surg 2013
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Alimentación en el SIC
Certezas• Pecho• Introducción alimentos al
6to mes• Estimular la succión • No demorar el inicio AO• Cantidad según tolerancia• Evitar alimentos y bebidas
hipo e hiperosmolares
Controversias• Continua/bolos• Tipo de fórmula:• Polimérica sin lactosa• Hidrolizados proteicos• Elemental
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Tratamiento . Cirugía
Reconstrucción del tránsitoExploración GastrostomíasResección de segmentos no funcionantesModelaje de clavasSTEP
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Transición en el tratamiento
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NIVELES DE VITAMINA D EN NIÑOS CON INSUFICIENCIA INTESTINAL DEPENDIENTES DE NP
Conclusiones• Toda la población estudiada presentó niveles deficitarios o insuficientes de 25OHD.
• No se encontró correlación de los valores de 25OHD con el número de perfusiones/semana de NP ni con los aportes de NP según los requerimientos
• Se deberá reconsiderar el aporte endovenoso o la suplementación por vía enteral para alcanzar niveles óptimos de 25OHD en esta población.
Se investigó el nivel en sangre de 25-OHD en 34 niños con II asistidos en el HIAEP Ludovica La Plata. Se incluyeron pacientes que recibieron NP ≥ de 3 mesesFueron excluidos: niños con insuficiencia renal y/o hepática y trasplantados.Según el valor 25OHD obtenido se categorizó:
1. Normales ≥30ng/ml,2.insuficientes:20-29ng/ml
3. Deficientes:<20ng/mlSe analizaron: número de perfusiones de NP/ semana, porcentaje del aporte calórico suministrado por NP
(E. Schofield) y estación del año en que se midió 25OHD.
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ComplicacionesAsociadas al catéter
InfecciosasMecánicasTrombosis
Hepato - biliaresRenales
Metabólicas
Enfermedad metabólica-óseaNutricionales
Psico-sociales
Insuficienciaintestinal
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UTILIDAD DE UN PROTOCOLO DE LOCK EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN RELACIONADA AL CATÉTER (IRC)
OBJETIVO: Analizar la resolución de la IRC con el tratamiento antibiótico (Atb) combinado, sistémico y Lock.
Prozzi,M; Vescina.C; Horrach;B; Dalieri,M;Martinez,MI; Fabeiro,M; Barcellandi,MP; Alberti,J; Hernandez,J; Molina,J; Fernandez;A. HIAEP “SOR MARIA LUDOVICA” La Plata.
CONCLUSIONES: El tratamiento con un protocolo de Lock asociado a Atb sistémico resolvió el episodio infeccioso en el 87% de los casos permitiendo preservar el catéter. Esta opción
debe considerarse siempre en pacientes con accesos venosos limitados.
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Rehabilitación intestinal
• Abordaje centrado en las características del paciente
• Equipo interdisciplinario• Planear objetivos• Revisión sistemática de la evolución y
complicaciones• Tratamiento domiciliario