abrtus immines tejo 2006
DESCRIPTION
medisTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
ABORTUS IMMINENS G2P1A0Disusun Untuk Memenuhi sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Bagian Obstetri dan Ginekologi
Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo
Diajukan Kepada Yth
dr. A.I. Suratman Sp.OG
Disusun Oleh
Tejo Sujatmiko
01711092
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
BADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO
2006
Halaman Pengesahan
PRESENTASI KASUS
ABORTUS IMMINENS G2P1A0
Telah Dipresentasikan Oleh :
Tejo. Sujatmiko
01.711.092
Tanggal : 1 Februari 2007
Tempat : BRSD Wonosobo
Telah Disetujui Oleh:
dr. A.I SURATMAN, Sp.OG.
I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. J
Usia: 24 tahun
Paritas: G2P1A0
Alamat: Penerusan, Wadaslintang, Wonosobo
Tanggal Masuk: 23 Desember 2006
Waktu: 12 :30 WIB
No. Rekam Medis: 36 57 10
II. ANAMNESA
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir 3 hari yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Kiriman bidan dengan keterangan abortus iminens. Pasien merasa hamil 3 bulan , mengeluhkan perdarahan dari jalan lahir 3 hari yang lalu, warna merah kehitaman tidak banyak (1 softek Tidak penuh). Pasien pernah merasa keluar jaringan prongkol prongkol tapi sedikit. Perut terasa mulas, dan pegal. Pasien sudah memeriksakan kehamilan 2 bulan yang lalu di bidan dengan hasil (+). Riwayat trauma, merokok, kopi dan minum obat sebelumya disangkal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit Jantung, Asma dan alergi obat disangkal.
d. Riwayat Obstetri
I., 7 tahun, 3000 gram, spontan, bidan
II.Hamil ini
e. Riwayat Haid
Haid teratur, lamanya 5 7 hari (siklus 30 hari), kuantitas dalam batas normal.
f. Riwayat Fertilisasi
Sudah menikah 1 x, sejak 6 bulan.
Riwayat Kehamilan Sekarang
Hari Pertama Haid Terakhir: 20 10 - 2006
Umur Kehamilan: 9 +1 minggu
g. Riwayat KB
KB suntik 5 tahun yang lalu, berhenti 1 ahun yang lalu.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Sedang, Composmentis, tidak anemis
b. Vital Sign
Tekanan Darah: 120 / 80mmHg
Nadi: 100 kali / menit
Frekuensi Nafas: 20 kali / menit
Suhu: 37.5 oC
c. Status Generalis
Kepala: Konjuntiva tidak anemis, pupil isokor
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.
Dada: Pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi, tidak terdapat ronkhi.
Abdomen: Distended, peristaltik (+),Tidak ada sikatrik, tidak teraba masa dan terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium.
Ekstremitas: Tidak ada gangguan gerak dan oedema.
d. Status Obstetrik
Inspeksi
Mata : Konjuntiva tidak anemis
Dada : Hiperpigmentasi papilla dan areola mamae belum terlihat, kelenjar mammae belum terlihat membesar.
Abdomen : Striae gravidarum belum terlihat.
Ekstrimitas: Tidak ada edema
Palpasi
Dinding perut supel, tidak teraba masa, nyeri tekan (-), Fundus Uteri tidak teraba.
Inspekulo
v/u tenang, dinding vagian licin, servik mencucu, OUE tertutup, darah (+), jaringan (-).
Pemeriksaan Dalam
v/u tenang, dinding vagina licin, serviks tebal mecucu , OUE tertutup, korpus uteri setelur bebek, antefleksi, parametrium kanan-kiri lemas, STLD (+)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Golongan Darah: B
Hb: 12.8 g%
Angka Leukosit: 84000/L
Angka Trombosit: 194.000/L
Masa perdarahan: 2 menit
Masa pembekuan : 3,5 menit
Tes Kehamilan PP Test: Positif ( + )
V. DIAGNOSIS, PROGNOSIS DAN TERAPI
Diagnosis BandingAbortus Imminens, Abortus kompletus, Kehamilan ektopik.
DiagnosisAbortus Imminens
PrognosisDengan penanganan yang tepat, prognosis baik.
TerapiBedrest Total (rawat inap)
Viliron 1 x 1 tab
VI .EVALUASI
24 Desember 2006, jam 06.00
KU:Baik CM, anemis (-)
Kel: Perut terasa sakit
Palp Abdomen: MT (-), NT (+), fundus uteri tidak teraba
Perdarahan:(+), sedikit
Hasil USG tanggal 24 Desember 2006 jam 11.00 wib:
v/u terisi penuh
Uterus: GS (-), tampak masa amorf intra uterine
Kesan: abortus Inkompletus.
Diagnosis:
Abortus inkompletus
Terapi:
Puasa
Kuretase
Tanggal 24 Desenber jam 21.00
Telah dilakukan kuretase atas indikasi Abortus inkomplete, sondase 10 cm, perdarahan 30 cc, jaringan 20 cc.
Dx : Post kuretase a/i Abortus inkomplete
Tx :
Amoxcycillin 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg
Methergin 3x1 tab
Viliron 1 x 1 tab
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil, yang dilaporkan dapat hidup di luar kandungan mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. 1Akan tetapi, karena jarangnya janin yang dikeluarkan dengan berat badan di bawah 500 gram dapat bertahan hidup karena semakin tinggi berat badan anak sewaktu lahir, makin besar kemungkinannya untuk dapat terus hidup. Maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin dapat mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan di bawah umur 20 minggu kehamilan. 2
Abortus adalah pengakhiran kehamilan dengan cara apapun sebelum janin cukup berkembang untuk dapat hidup diluar kandungan. The World Health Orghanization mendefinisikannya sebagai suatu ekspulsi atau ekstraksi dari sebuah embryo atau fetus dengan berat 500 gram atau kurang dari ibunya.3
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat) tertentu pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.4B. ETIOLOGI
Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas peristiwa abortus tidak selalu tampak jelas, tetapi dalam beberapa bulan pertama kehamilan, ekspulsi ovum yang terjadi secara spontan hampir selalu didahului oleh kematian embrio atau janin.3
Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu :
1. Faktor Janin
a. perkembangan zigot yang abnormal
Dalam suatu analisa terhadap 1000 abortus spontan, Hertig dan Sheldon (1943) memnjumpai ovum patologis (blighted) yang separuh mudigah mengalami degenarasi atau tidak sama sekali. Poland dkk. (1981) menemukan disorganisasi morfologis pertumbuhan pada 40 persen abortus spontan sebelum minggu ke 20. Dari mudigah mudigah yang menjalani pemeriksaan biakan jaringan dan analisis kromosom, 60 % memperlihatkan kelaina kromosom.
b. Abortus aneuploidi
Jacobs dan Hasold (1980), melaporkan bahwa sekitar seperempat kelainan kromosom disebabkan oleh karena kelainan gametogenesis ibu dan 5 % oleh kesalahan ayah.
Trisomi autosom
Merupakan kelainan kromosom yang paling sering dijumpai pada trimester pertama.
Monosomi
Kelainan kromosom yang memungkinkan lahirnya bayi perempuan hidup (sindroma turner).
Kelainan struktural kromosom
Jarang menyebabkan abortus dan baru teridentifikasi setelah diketemukan teknik pemitaan. Sebagian dari bayi ini lahir hidup dan mungkin normal.
c. Abortus Euploid
Kajii, dkk (1980), melaporkan bahwa tiga perempat dari abortus aneploidi terjadi sebelum minggu ke- 8, sedangkan abortus euploidi memuncak pada usia gestasi 13 minggu.
2. Faktor Ibu
a. Infeksi
Temmermen, dkk (1992) melaporkan bahwa abortus spontan secara independen berkaitan dengan antibodi virus imonodefisiensi manusia 1 (HIV 1) dalam darah ibu, seroreaktivitas sifilis pada ibu, dan kolonisasi vagina ibu ole streptokokus grup B.5
b. Penyakit debilitas kronik
c. Kelainan endokrin
Hipotiroidisme
Diabetes Melitus
Defisiensi Progesteron6d. Pemakaian obat dan faktor lingkungan
Tembakau
Alkohol
Kafein
Radiasi
Kontrasepsi
Toksin lingkungan6e. Nutrisi
f. Faktor imunologis
g. Trombofilia heriditer
h. Gamet yang menua
i. Laparotomi
j. Trauma fisik
k. Cacat uterus
Cacat uterus didapat
Defek perkembangan uterus
3. Faktor Plasenta
Endarteritis dapat terjadi dalam villi koriales dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga dapat mengganggu pertumbuhan dan kematian janin. 2
C. PATOFISIOLOGI
Abortus biasanya disertai dengan perdarahan didalam desidua basalis dan perubahan nekrotik dalam jaringan-jaringan yang berdekatan dengan tempat perdarahan. Ovum dapat terlepas sebagaian atau seluruhnya dan muungkin menjadi benda asing dalam uterus, sehingga merangsang uterus berkontraksi dan mengakibatkan pengeluaran janin. Dengan mikroskop untuk pembedahan terlihat vili plasenta yang acapkali menebal serta meregang karena cairan dan ujung villi tersebut tampak bercabang sehingga menyerupai bentuk kantong sosis yang kecil. Cairan yang mengisi villi tersebut mengalami degenerasi molar karena penyerapan cairan jaringan.. Pada abortus setelah janin mencapai ukuran yang culup besar dapat terjadi beberapa kemungkinan. Janin yang tertahan dapat mengalami masersi. Dalam keadaan seperti ini , tulang tengkorak kepala janin dapat kolaps, abdomen mengalami distensi karena adanya cairan yang mengandung darah dan seluruh tubuh janin tampak berwarna merah gelap.pada saat yang sama kulit menjadi lebih lunak dan akan mengelupas didalam uterus atau dengan sentuhan yang sangat ringan, sehingga yang tertinggal hanya lapisan korium. Organorgan dalam akan mengalami degenerasi dan nekrosis, menjadi rapuh dan kehilangan kemampuan untuk menyerap zat warna histologi biasa. Cairan amnion dapat diabsorpsi bila janin tertekan sampai pipih dan mengeringsehingga membentuk fetal compressus. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kososng amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (Blighted ovum), janin lahir mati, janin masish hidup, mola kruenta.3
D. DIAGNOSIS
Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat; sering terdapat pula rasa mules, kecurigaan tersebut diperkuat dengan ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan tes kehamilan secara biologis atau imunologik (Pregnosticon, Gravindex) bilamana hal itu dikerjakan. Harus diperhatikan macamnya dan banyaknya perdarahan; pembukaan serviks dan adanya jaringan dalam kavum uteri atau vagina. Ada berbagai jenis abortus:
1. Abortus imminens
Adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsinya masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.1 Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, mules atau tidak sama sekali, besar uterus sesuai dengan umur kehamilan, servik belum membuka dan tes kehamilan positif. 22. Abortus Insipiens
Adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Rasa mules menjadi lebih sering dan bertambah kuat serta perdarahan juga bertambah. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuretase, vacum atau dengan cunam vacum, disusul dengan kerokan. Pada kehamilan lebih dari 20 minggu perdarahan biasanya tidak banyak dan bahaya perforasi pada kerokan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infus oksitosin.1, 23. Abortus Inkompletus
Adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada umur kehamilan kurang 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal : kanalis servikalis terbuka dan teraba jaringan, perdarahan dapat banyak sekali, sehingga dapat terjadi shock serta perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan.1, 2 Dalam penanganannya, atasi syok dengan pemberian infus cairan NaCl Risiologik atau cairan ringer dan disusul dengan transfusi. Syok teratasi, lakukan kerokan. Pasca tindakan disuntikkan ergometrin IM untuk mempertahankan kontraksi otot uterus. 34. Abotus Kompletus
Semua hasil konsepsi sudah keluar. Kanalis cervikalis sudah menutup. Pada penderita abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan khusus hanya jika penderita menderita anemia diberikan sulfas ferosus atau transfusi. 25. Missed Abortion
Adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih.Gejala terjadinya missed abortion biasanya didahului oleh adanya tanda abortus imminens namun hilang secara spontan atau setelah pengobatan, dan tanda-tanda kehamilan pun menghilang. Diagnosis pastinya dapat dilakukan USG untuk menilai apakah janin sudah mati atau besarnya sesuai dengan usia kehamilan.Terapi untuk missed abortion diberikan obat untuk menimbulkan his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, jika tidak berhasil lakukan dilatasi dan kuretase. Hendaknya penderita diberikan tonika dan antibiotika. 16. Abortus Habitualis
Adalah keadaan di mana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3x atau lebih. Etiologi Abortus habirualis:Kelainan dari ovum atau spermatozoa.Kelainan pada ibu : inkompeten servik, disfungsi tiroid.
Pemeriksaan :
Histerosalfingografi, untuk mengetahui ada tidaknya mioma uterus sub mucosa atau anomali kongenital.
BMR (Nilai metabolik Gasal) dan kadar yodium darah diukur untuk mengetahui ada tidaknya gangguan glandula thyroidea.77. Abortus Septik
Abortus infeksious adalah keguguran yang disertai infeksi genital, sedangkan abortus septik adalah abortus infeksious yang berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritonium. Abortus ini sering ditemukan pada abortus inkompletus atau buatan, terutama yang kriminal tanpa memperhatikan syarat-syarat aseptis dan antisepsis. 1, 2E. PENANGANAN
1. Penanganan Umum
Penilaian awal
Keadaan umum pasien
Tanda- tanda syok
Bila syok disertai dengan masa lunak di adneksa, nyeri perut bawah, adanya cairan bebas dalam kavum pelvis; pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik yang terganggu.
Tanda-tanda infeksi
Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk.
2. Penanganan pada abortus imminens sebagai berikut :
1. Istirahat baring, tidur berbaring dapat menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik.
2. Pemberian obat-obat hormonal dan anti spasmodika diharapkan untuk mencegah keluarnya fetus.
3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) penting dilakukan untuk menentukan apakah janin masih hidup. (3)3. Penanganan spesifik abortus inkomplit
Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi atau sepsia
Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan :
Bila perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg per oral.
Bila perdarahan terus berlangsung , evakuasi sisa hasil konsepsi dengan Aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase (pilihan tergantung dari usia gestasi, pembukaan serviks dan keberadaaan bagian-bagian janin)
Bila ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotik profilaksis (amphisillin 500 mg oral atau doksisiklin 100mg
Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi dan usia gestasi dibawah 16 minggu segera lakukan evakuasi dengan aspirasi vakum manual
Bila pasien nampak anemik berikan sulfas ferosus 600 mg per hari selama 2 minggu (anemia sedang ) atau tranfusi darah (anemia berat).
F. KOMPLIKASI
1. Perdarahan
Kematian penderita karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.
2. Perforasi
Sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun.
3. Infeksi
4. Syok
Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptic). 1G. PROGNOSIS
Dengan penanganan tepat dan segera serta tidak ada komplikasi prognosis abortus inkomplit adalah baik.
PEMBAHASAN
Pada kasus ini dari anamnesis didapatkan keterangan pasien (G2P1A0 ; 24 tahun), Pasien merasa hamil 3 bulan , mengeluhkan perdarahan dari jalan lahir 3 hari yang lalu, warna merah kehitaman tidak banyak (1 softek Tidak penuh). Pasien pernah merasa keluar jaringan prongkol prongkol tapi sedikit. Perut terasa mulas, dan pegal. Dengan keterangan hari pertama haid terakhir 23 Desember 2006, dengan perkiraaan umur kehamilan 9 +1 minggu dan pernah dilakukan pemeriksaan kehamilan dengan hasil tes kehamilan PP tes (+). Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat; sering terdapat pula rasa mulas. Pada kasus ini diagnosis pertama yang ditegakan adalah abortus imminens karena dari riwayat anannesis hanya keluar darah sedikit, pernah merasa keluar jaringan tapi tidak pasti dan OUE masih menutup. Diagnosis abortus inkompletus ditegakan berdasarkan pemeriksaan USG. Perdarahan yang terjadi pada kasus ini mungkin karena disebabkan oleh ketidaksempurnaan lepasnya plasenta. Pada abortus sebelum umur kehamilan 10 minggu janin dan palenta mungkin keluar bersama-sama, tetapi sesudah umur kehamilan 10 minggu, pengeluaran janin dan plasenta akan terpisah. Bila plasenta seluruhnya atau sebagian, tetap tertinggal dalam uterus, maka perdarahan cepat atau lambat akan terjadi dan memberikan gejala utama abortus inkomplete. Perdarahan pada abortus inkomplete kadang-kadang cukup berat , tetapi jarang berakibat fatal. Pasien adalah seorang primigravida, umur 24 tahun, dengan umur kehamilan 9 +1 minggu. Pada penelitian terhadap 1 juta kehamilan didapatkan data perbandingan frekuensi abortus dengan umur ibu, dimana umur 20 tahun sampai 30 tahun (9-17 %);umur 35 tahun (20%);dan umur 45 tahun (80%). Umur kehamilan juga akan meningkatkan insiden abortus, dimana insiden abortus bertambah jika kandungan wanita tersebut belum melebihi umur 3 bulan. Lebih dari 80% abortus terjadi dalam 12 minggu pertama kehamilan dan angka tersebut kemudian menurun secara cepat. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya riwayat abortus sebelumnya, dimana angka abortus semakin meningkat dengan bertambahnya riwayat abortus sebelumnya.9 Beberapa studi juga menunjukan sebuah resiko peningkatan terhadap resiko abortus dengan meningkatnya melahirkan. Pada pasien ini tidak ditemukan faktor risiko yang memungkinkan terjadinya abortus seperti riwayat trauma maupun minum obat yang dapat meningkatkan terjadinya abortus.
Pada pemeriksan palpasi didapatkan adanya nyeri pada daerah suprapubic, nyeri ini biasanya disebabkan oleh adanya perdarahan. TFU tidak teraba dan bisa dikatakan tidak sesuai dengan umur kehamilan. Pada pemeriksaan dalam dengan inspekulo didapatkan OUE tertutup dan tidak terlihat adanya jaringan hanya darah. Pemeriksaan dengan bimanual didapatkan OUE tertutup. Pemeriksaan ini berguna untuk penegakan diagnosis abortus inkomplete. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Hal ini betentangan dengan hasil diagnosis dari USG.
Pada pasien ini didapatkan test kehamilan positif, kemungkinan pada pasien ini masih ada plasenta sebagai penghasil hormon HCG, sehingga memberikan hasil positif pada tes kehamilan. Pada kasus aborsi elektifevaluasi menetapkan HCGpasca aborsi mungkin bermanfaat dalam mengevaluasi kemungkinan fungsi trofoblastik yang menetap, yang dapat merupakan indikasi bahwa aborsinya tidak sempurna.3
Penanganan pada kasus ini adalah dilakukan kuretase, untuk melepaskan jaringan yang tertinggal dalam dinding kavum uteri. Dilatasi dan kuretase telah menjadi terapi utama untuk abortus spontan. Dimana hampir 92, 5% wanita yang datang ke rumah sakit dengan abortus spontan telah dilakukan dilatasi dan kuretase.8 Namun pada kuretase perlu diperhatikan adanya perforasi sewaktu kuretase. Pemberian ergometrin pasca tindakan berfungsi untuk mempertahankan kontraksi otot uterus.1
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro, H, 1997, Kelainan dalam Lamanya Kehamilan, edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.
2. Mochtar, R, 1990, Komplikasi Akibat Langsung Kehamilan, dalam Sinopsis Obstetri, Jilid ke-1, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
3. Cunningham, F.G., Mavdonald P.C., Gant F.N et al. 2005. William Obstetrics, 21 th Vol 2. Connecticut. Appleton Lange.
4. Saifuddin, A.B., Rachimhadhi. T. 2002. Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka.
5. Roche N.E., Therapeutic Abortion.2004. http://www. eMedicine. Com.
6. Al Fozan, Tulandi, Togas. Spotaneus Abortion. 2004. http//: www, eMedine. Com
7. Prawirohardjo, S. 1986. Ilmu Kebidanan : Patologi Kehamilan dan Penanganannya ; Hiperemesis Gravidarum, hal 231 237. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.8. Molna A.M, Verena S, Apleton T. Patient Preferences for Management of Fisrt Trimester Incoplete Spontaneus Abortion. http://www. Medscape. Com. 2000.9. Valley T, Verena. Abortion, Incomplete. http//:www. eMedicine. 2005.
PAGE 17