abs trak
DESCRIPTION
abstrakTRANSCRIPT
ABSTRAK
Latara Belakang
Fibrilasi atrium merupakan penyebab utama yang dapat dicegah pada stroke berulang yang
dideteksi dan diobati secara dinii sangatlah penting. Namun, fibrilasi atrium paroksismal
sering tanpa gejala dan kemungkinan tidak akan terdeteksi dan diobati dalam rutinitas
perawatan pasien dengan stroke iskemik atau transient ischemic attack (TIA).
Metode
Kami mengacak 572 pasien usia 55 tahun atau lebih tua,tanpa diketahui fibrilasi atrium
yang telah mengalami strok iskemik kriptogenik atau TIA dalam 6 bulan sebelumnya
(penyebab belum ditentukan setelah pemeriksaan standar, termasuk 24 jam
elektrokardiogram [EKG], untuk menjalani pemantauan rawat jalan EKG noninvasif baik
dengan merekam 30-hari peristiwa-yang muncul (kelompok intervensi) atau monitor
(kelompok kontrol) 24 jam konvensional. Hasil utama adalah deteksi atrial fibrilasi terbaru
yang berlangsung 30 detik atau lebih dalam waktu 90 hari setelah pengacakan. Hasil
sekunder termasuk episode atrial fibrilasi berlangsung 2,5 menit atau lebih dan status
antikoagulasi pada 90 hari.
Hasil
Fibrilasi atrium berlangsung 30 detik atau lebih yang terdeteksi pada 45 dari 280 pasien
(16,1%) pada kelompok intervensi, dibandingkan dengan 9 dari 277 (3,2%) pada kelompok
kontrol (perbedaan mutlak, 12,9 persen; interval kepercayaan 95%CI], 8,0-17,6; P <0,001;
jumlah yang diperlukan untuk layar,8 ) Fibrilasi atrium berlangsung 2,5 menit atau lebih lama
hadir di 28 dari 284 pasien (9,9%) pada kelompok intervensi, dibandingkan dengan 7 dari
277 (2,5%) pada kelompok kontrol (perbedaan mutlak, 7,4 poin persentase, 95% CI, 3.4
menjadi 11,3; P <0,001).Pada 90 hari, terapi antikoagulan oral yang telah diresepkan untuk
pasien pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol (52 dari 280 pasien
[18,6%] vs 31 dari 279 [11,1%], perbedaan mutlak, 7,5 poin persentase, 95% CI, 1,6-13,3; P
= 0,01)
Kesimpulan
Di antara pasien dengan stroke kriptogenik baru atau TIA yang berusia 55 tahun atau lebih
tua, fibrilasi atrium paroksismal adalah hal biasa. Pemantauan ECG rawat jalan non-invasif
untuk target 30 hari secara signifikan meningkatkan deteksi AF dengan faktor lebih dari lima
dan hampir dua kali lipat pada tingkat pengobatan dengan anti antikoagulan,dibandingkan
dengan praktek standar pemantauan ECG durasi pendek. ( Funded by the Canadian Stroke
Network and others; EMBRACE ClinicalTrials.gov number, NCT00846924.)
pencegahan stroke yang terkait dengan fibrilasi atrium merupakan prioritas kesehatan
masyarakat secara global. Stroke karena fibrilasi atrium yang umum dan sering merusak (70
sampai 80% dari pasien mati atau menjadi cacat), namun mereka sebagian besar dapat
dicegah dengan terapi antikoagulan ( pengurangan 64% dalam risiko stroke dan 25%
penurunan mortalitas ) .Namun, karena fibrilasi atrium sering intermiten dan tanpa gejala,
dapat menjadi faktor risiko tersembunyi yang mudah terhindar dari deteksi.
sejak pasien yang telah mengalami stroke atau transient ischemic attack (TIA) karena
fibrilasi atrium menghadapi risiko tahunan yang tinggi dari kambuhnya strok, strategi untuk
meningkatkan deteksi dan pengobatan fibrilasi atrium menjanjikan untuk mengurangi beban
stroke berulang. Dengan tidak adanya fibrilasi atrium, pengobatan standar untuk pencegahan
sekunder stroke adalah terapi antiplatelet; Namun, ketika ada fibrilasi atrium , terapi
antiplatelet efektifnya hanya sedikit (pengurangan 22% dalam risiko, dibandingkan dengan
plasebo), dan antikoagulan sangat dianjurkan sebagai gantinya (39% sampai 63% penurunan
risiko stroke dibandingkan dengan terapi antiplatelet). Saat ini, 1 dari 6 stroke yang
disebabkan fibrilasi atrium, tapi 1 di 4 dari 12 juta stroke ischemik setiap tahun (dan setengah
TIA itu) tidak memiliki penyebab yang diidentifikasi setelah pemeriksaan diagnostik standar
dan diberi label "kriptogenik." Fibrilasi atrium yang tidak terdiagnosis sering diduga sebagai
penyebab banyak stroke kriptogenik, namun antikoagulan tidak dianjurkan kecuali fibrilasi
atrium telah didokumentasikan. Masalah yang belum terpecahkan adalah bagaimana
mendeteksi atrial fibrilasi "tersembunyi" pada pasien dengan stroke. Skrining biasanya
terbatas pada monitoring elektrokardiografi (ECG) untuk waktu yang singkat (misalnya, 24
jam), yang tidak cukup sensitif untuk mendeteksi fibrilasi atrium paroksismal ; sebagai
hasilnya, ada kemungkinan bahwa fibrilasi atrial menjadi kurang rutin terdiagnosis dan
terobati dengan pendekatan ini. Studi observasional telah menunjukkan bahwa ada
peningkatan deteksi fibrilasi atrium dengan pemantauan ECG serial atau berkepanjangan,
namun studi tersebut memiliki sedikit efek pada praktek.tanpa melalui percobaan yang pasti,
tidak diketahui apakah pemantauan intensif akan meningkatkan tingkat deteksi dan
pengobatan fibrilasi atrial lebih dari pemantauan standar dan follow up.
Kami melakukan uji coba secara acak dari pemantauan rawat jalam EKG noninvasif
berkepanjangan untuk menuntun pengobatan pasien stroke yang tidak dapat dijelaskan atau
TIA. kita menghipotesis bahwa pemantauan selama 30 hari dengan menggunakan perangkat
otomatis untuk mendeteksi fibrilasi atrium, dibandingkan dengan satu putaran tambahan
EKG pemantauan 24 jam konvensional, akan meningkatkan deteksi dan pengobatan fibrilasi
atrium pada pasien yang berisiko tinggi yang akan menjadi calon untuk terapi antikoagulan.
METODE
Populasi Penelitian
Pasien yang memenuhi syarat untuk pendaftaran jika mereka 55 tahun atau lebih tua, tidak
mempunyai fibrilasi atrium yang diketahui, dan telah memiliki stroke iskemik atau TIA yang
belum ditentukan sebabnya (menurut TOAST [Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment ]
kriteria) dalam 6 bulan sebelumnya telah didiagnosa strok oleh seorang ahli saraf setelah
pemeriksaan standar. termasuk 12-lead ECG, pemantauan ECG rawat jalan dengan
mengguanakan sebuah monitor holter selama minimal 24 jam,pencitraan neuromuskular dan
otak dan ekokardiografi (Tabel S1 di Lampiran Tambahan, tersedia dengan lengkap Teks
artikel ini di NEJM.org, daftar kriteria; Tabel S2 daftar investigasi diagnostik). Pasien
dikeluarkan jika kemungkinan besar diagnosis etiologi sudah ditentukan (penyakit pembuluh
darah besar atau pembuluh darah kecil atau sebab lain yang dikenal).
Rancangan Penelitian Dan Pengawasan
Dalam hal ini penelitian dimulai dengan , label terbuka, percobaan multicenter, kami
mengacak peserta dalam rasio 1: 1 untuk menjalani pemantauan EKG rawat jalan dengan alat
perekam selama 30 hari kejadian (kelompok intervensi) atau satu putaran tambahan 24 jam
pemantauan Holter (kelompok kontrol). Pengacakan dilakukan dengan menggunakan sistem
berbasis web dan variabe ukuran block, Pasien yang terdaftar oleh ahli pembuluh darah saraf
di 16 pusat stroke dalam the Canadian Stroke Consortium. Percobaan telah dikoordinasikan di
Applied Health Research Centre, Institute Pengetahuan Li Ka Shing dari Rumah Sakit St
Michael, an Sunnybrook Research Institute, University of Toronto.
Panduan (tersedia di NEJM.org) diuji dalam penelitian awal, disetujui oleh Kesehatan
Canada dan dewan etika pada setiap lokasi penelitian, dan tertanam dalam perawatan rutin
strok, dengan semua peserta diberikan persetujuan tertulis. Panitia pengarah, yang
independen dari pengaruh komersial, bertanggung jawab untuk desain dan pelaksanaan
penelitian, analisis data, dan keputusan penulisan. Penulis pertama menulis draft naskah
pertama dan selanjutnya.Panitia pengarah membuat keputusan untuk mengirimkan naskah
untuk publikasi. Semua penulis menjamin keakuratan data dan memastikan bahwa isi dari
artikel ini mematuhi spesifikasi panduan.
Perangkat ECG dibeli untuk percobaan. Para produsen perangkat tidak memiliki peran
dalam desain percobaan, data akrual, atau analisis data dan tidak memiliki akses ke data
penelitian.
Pemantauan ECG
Perekam kejadian (ER910AF Cardiac Event Monitor, Braemar) secara otomatis
mencatat fibrilasi atrium atas dasar penyimpangan dalam interval RR, metode yang
diterapkan untuk mendeteksi fibrilasi atrium, selama 30 denyut pada setiap tingkat. Perangkat
memiliki kapasitas memori 30 menit dan diprogram untuk merekam hingga 2,5 menit per
episode. Perekam yang terpasang ke elektroda kering (non-adhesif) sabuk dikenakan di dada
(Cardiac Bio-Systems) untuk memungkinkan pasien menaati peraturan dengan pemantauan
berkepanjangan daripada yang telah umumnya diamati dengan perekat konvensional
elektroda kontak yang kontak dengan kulit. Kelompok intervensi diinstruksikan untuk
memakai monitor sebanyak mungkin selama 30 hari. Jika fibrilasi atrium terdeteksi sebelum
30 hari, pasien bisa berhenti memakai monitor.
Data ECG yang telah direkam disampaikan melalui antar telpon untuk interpretasi pusat.
Semua episode fibrilasi atrium yang diputuskan oleh seorang ahli jantung dan internis yang
tidak diketahui karakteristik demografi dan klinis pasien, dan setiap perbedaan pendapat
diselesaikan dengan diskusi dengan ahli jantung independen. Hasil itu dikirim ke lokasi
penelitian, dan keputusan mengenai terapi antikoagulan dibuat sesuai dengan kebijakan
dokter yang merawat. Pasien dalam kelompok kontrol ditugaskan untuk satu putaran
tambahan 24 jam pemantauan EKG rawat konvensional dengan monitor Holter dari
laboratorium lokal di lokasi penelitian mereka. Semua laporan ditinjau secara terpusat oleh
satu dokter.
Hasil
Hasil utama adalah deteksi dari satu atau lebih episode fibrilasi atrium dari dokumentasi
ECG atau berlangsung bergetar selama 30 detik atau lebih dalam waktu 90 hari setelah
pengacakan (didokumentasikan oleh monitor penelitian atau terdeteksi secara klinis, selain
dari monitor penelitian). hasil sekunder termasuk penggunaan antikoagulan oral 90 hari, atrial
fibrilasi berlangsung 30 detik atau lebih yang terdeteksi oleh monitor penelitian, setiap durasi
fibrilasi atrium yang terdeteksi oleh monitor penelitian, atrial fibrilasi berlangsung 2,5 menit
atau lebih (durasi rekaman maksimum per episode) yang terdeteksi oleh monitor penelitian,
dan beralih dari therapy anti platelet ke terapi antikoagulan pada saat pengacakan sampai 90
hari.
Analisa Statistik
Analisa primer membandingkan proporsi pasien dalam setiap kelompok yang memiliki
hasil utama dan dilakukan dengan menggunakan Pearson uji chi-square pada tujuan -untuk
Memantau-populasi, yang terdiri dari semua pasien yang mengalami pengacakan dan untuk
status fibrilasi atrium yang dapat dinilai (pasien yang menjalani setiap jumlah monitoring
atau memiliki 90 hari tindak lanjut)
Analisis sekunder menilai proporsi pasien dengan atrial fibrilasi yang dideteksi melalui
monitor penelitian di antara pasien yang menjalani pemantauan apapun. Kami menggunakan
uji pearson chi-square untuk membandingkan proporsi pasien yang diresepkan terapi
antikoagulan atau antiplatelet. Tidak ada analisis sementara. Lihat Lampiran Tambahan untuk
perhitungan ukuran sampel dan deskripsi analisis tambahan
HASIL
Karakteristik Penderita
Dari Juni 2009 sampai Maret 2012, total 572 pasien mengalami pengacakan, dan 90
hari follow up selesai pada 97,7% pasien (Gambar. 1). pengacakan terjadi rata-rata 75,1 ±
38,6 hari setelah kejadian kualifikasi (62,9% pasien mengalami stroke iskemik dan 36,9%
memiliki TIA). Dari pasien, 93,9% adalah rawat jalan dan mandiri (beberapa pasien awalnya
mengalami stroke emboli berat dihentikan dengan cara trombolisis dan median Chads skor
adalah 3 poin (kisaran, 2 sampai 6). Pada Skor Chads berkisar 0-6, dengan skor yang lebih
tinggi menunjukkan risiko yang lebih besar terkena stroke; gagal jantung kongestif,
hipertensi, diabetes, dan usia 75 tahun atau lebih tua masing-masing diberikan 1 poin, dan
stroke sebelumnya atau TIA diberikan 2 poin. Sebelum pendaftaran, peserta menjalani
pemeriksaan konvensional untuk fibrilasi atrium dengan satu atau lebih EKG 12-lead dan
satu atau lebih 24 jam penelitian EKG Holter,total rata rata dari 32,8 ± 12,9 jam pemantauan;
9,1% dari pasien juga menjalani pemantauan telemetri EKG rawat inap untuk jangka waktu
rata-rata 53,6 ± 42,6 jam.
Di antara pasien pada kelompok intervensi yang mulai menjalani pemantauan, 233 dari
284 (82.0%) menyelesaikan 3 minggu atau lebih pemantauan. Di antara pasien yang atrial
fibrilasi tidak terdeteksi sebelum 30 hari, 204 dari 240 (85,0%) menyelesaikan 3 minggu atau
lebih, dan 148 dari 240 (61,7%) menyelesaikan 4 minggu.
Deteksi Fibrilasi Atrial Di Dua Kelompok
Strategi 30 hari pemantauan EKG lebih unggul daripada pemantauan EKG 24 jam untuk
mendeteksi setidaknya satu episode atrial fibrilasi yang berlangsung 30 detik atau lebih (hasil
utama ). Fibrilasi atrium terdeteksi pada 45 dari 280 pasien (16,1%) pada kelompok
intervensi, dibandingkan dengan 9 dari 277 (3,2%) pada kelompok kontrol, untuk perbedaan
absolut dari 12,9 persen (95% confidence interval [CI], 8,0-17,6; P <0,001; jumlah yang
diperlukan untuk layar, 8) (Tabel 2). Analisis sensitivitas tidak mengubah kesimpulan (lihat
Lampiran Tambahan). Fibrilasi atrium yang terdeteksi secara klinis, yang bukan oleh monitor
penelitian, hanya 0,5% dari pasien dalam waktu 90 hari setelah pengacakan (lihat Lampiran
Tambahan). Pemantauan berkepanjangan juga unggul untuk mendeteksi fibrilasi atrium terus
menerus berlangsung setidaknya 2,5 menit: di 28 dari 284 pasien (9,9%) pada kelompok
intervensi dibandingkan 7 dari 277 (2,5%) pada kelompok kontrol, untuk perbedaan absolut
dari 7,4 persentase poin (95% CI, 3,4-11,3; P <0,001) (Tabel 2).
Fibrilasi Atrium Di Grup Intervensi
30-hari pemantauan tercatat 218 episode atrial fibrilasi berlangsung selama 30 detik
atau lebih dalam 44 pasien (kisaran, 1-29 episode per pasien). Sebanyak 26 pasien (59,1%)
memiliki 2 atau lebih episode yang tercatat, dan 28 pasien (63,6%) memiliki sebuah episode
fibrilasi atrium berlangsung setidaknya 2,5 menit (durasi dapat direkam maksimum per
episode). Kasus baru fibrilasi atrium terdeteksi selama 30 hari, dengan setengah kasus
ditangkap dalam minggu pertama pemantauan dan tiga perempat dalam waktu 2 minggu
(Gbr. 2). Tingkat deteksi secara signifikan lebih tinggi di antara pasien yang mengalami
pengacakan dalam waktu 3 bulan setelah indek strok atau TIA dibandingkan mereka yang
menjalani pengacakan setelah lebih dari 3 bulan (36 dari 195 pasien [18,5%] vs 8 dari 89
[9,0%]; P = 0.049 untuk asosiasi linear). Pasien dengan atrial fibrilasi yang lama dan
memiliki aktivitas atrium ektopik lebih menurut dasar pemantauan Holter dibandingkan
mereka yang tidak fibrilasi atrium (P <0,001 untuk kedua perbandingan) (Tabel S3 dalam
Lampiran Tambahan).
Pengaruh Pengobatan
Pada pengacakan, mayoritas pasien telah menerima terapi antiplatelet, seperti yang
diharapkan. Setelah pemantauan, sebagian besar pasien dengan atrial fibrilasi menerima
terapi antikoagulan (lihat Lampiran Tambahan). Penggunaan terapi antikoagulan oral tiga
kali lipat pada kelompok intervensi, dan pada 90 hari, proporsi pasien yang diobati dengan
antikoagulan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok intervensi dibandingkan dengan
kelompok kontrol: 18,6% (52 dari 280 pasien) terhadap 11,1% (31 dari 279), untuk
perbedaan perlakuan mutlak 7,5 persen poin (95% CI, 1,6-13,3; P = 0,01) (Tabel 3). Pada
kelompok intervensi, 38 dari 280 pasien (13,6%) beralih dari therapy antiplatelet ke
antikoagulan, dibandingkan dengan 13 dari 279 (4,7%) pada kelompok kontrol, perbedaan
dari 8,9 poin persentase (95% CI, 4,2-13,6; P <0,001)
PEMBAHASAN
Kami menemukan bahwa pemantauan ECG rawat jalan untuk target 30 hari layak untuk
diimplementasikan sebagai bagian dari perawatan stroke rutin, mendeteksi atrial fibrillation
dalam satu dari enam pasien (yang sebelumnya tidak terdeteksi dengan cara pemantauan
standar 24 sampai 48 jam pemantauan setelah stroke ),lebih unggul untuk beberapa babak
tambahan pemantauan ECG 24 jam dan follow-up (tingkat deteksi dengan monitoring 30-
hari meningkat dengan faktor lima), dan memiliki hasil tambahan selama 30 hari. Selain itu,
pemantauan berkepanjangan hampir dua kali lipat proporsi pasien yang kemudian menerima
terapi antikoagulan untuk pencegahan stroke skunder- temuan kita artikan sebagai perubahan
klinis bermakna dalam pengobatan yang memiliki potensi untuk mencegah stroke berulang.
temuan ini, diambil bersama-sama dengan pemasangan pengamatan data yang
menghubungkan fibrilasi atrium subklinis terhadap stroke kriptogenik dan uji coba secara
acak mendukung pemantauan 7 hari pada fase akut setelah terjadinya stroke, memberikan
bukti kuat yang mendukung penerapan pendekatan yang lebih intensif dalam mendeteksi
atrium fibrilasi pada pasien stroke yang tidak dapat dijelaskan atau TIA.
Mengevaluasi pasien untuk fibrilasi atrium setelah stroke atau TIA penting karena
dampak pengobatan. Kami menargetkan pasien yang berisiko untuk kekambuhan stroke yang
berpotensial sebagai calon untuk terapi antikoagulan, namun dalam prakteknya pasien
tersebut biasanya menerima terapi antiplatelet hanya jika atrial fibrilasi tidak terdeteksi.
Ketika fibrilasi atrium terdeteksi, antikoagulan sangat disarankan, apakah fibrilasi atrium
adalah paroksismal atau berkelanjutan, karena risiko stroke sama dan pasien dengan kedua
jenis dari fibrilasi atrium bermanfaat dari antikoagulasi.
Bahkan Temuan fibrilasi atrium yang singkat pada populasi ini dianggap penting,
mengingat semakin banyak bukti bahwa fibrilasi atrial subklinis yang singkat memperkirakan
episode fibrilasi atrium berikutnya dan merupakan faktor risiko independen untuk stroke
berulang. Dalam Atrial Fibrillation asimtomatik dan Evaluasi Stroke dalam Pacemaker
Pasien dan Atrial Fibrillation mengurangi percobaan Atrial pacu jantung (ASSERT), setiap
setiap takiaritmia atrial subklinis berlangsung lebih lama dari 6 menit diprediksi (rasio
hazard, 5,6) terbukti secara klinis fibrilasi atrium dan stroke atau emboli sistemik (hazard
rasio, 2,5). Dalam Mode Selection Trial (MOST), setiap episode atrium tingkat tinggi yang
berlangsung lebih dari 5 menit meprediksi fibrilasi atrium klinis (rasio hazard, 5,9) dan (rasio
hazard, 2,8) stroke atau kematian. Hasil utama kami fibrilasi atrium berlangsung 30 detik atau
lebih konsisten dengan pedoman dan, meskipun sembarang, adalah klinis potensial penting dan
Temuan dapat ditindaklanjuti pada populasi ini, adalah temuan yang berpotensi klinis penting
dan dapat ditindaklanjuti pada populasi ini. Pendapat ahli berbeda – beda mengenai durasi
minimum atau frekuensi fibrilasi atrium yang ditangkap oleh EKG yang membenarkan antikoagulan.
Sampai penelitian yang akan datang menetapkan ini, kami yakin izin pemantauan
berkepanjangan pengambilan keputusan yang lebih rasional mengenai terapi antitrombotik,
memperkuat rekomendasi untuk atau terhadap antikoagulan. Dalam uji coba ini, sebagian
besar pasien dengan atrial fibrilasi menerima terapi antikoagulan, meskipun mereka tidak
akan memenuhi kriteria tradisional untuk durasi fibrilasi atrium yang digunakan dalam uji
yang diterbitkan untuk mengevaluasi pengobatan fibrilasi atrium. Dua pertiga dari pasien
dengan fibrilasi atrium terdeteksi pada kelompok perlakuan memiliki setidaknya 2,5 menit
fibrilasi atrium terus menerus (episode bisa berlangsung berjam-jam atau hari, tapi hanya
yang pertama 2,5 menit bisa ditangkap). Ambang batas untuk antikoagulan umumnya lebih
rendah bila untuk pencegahan sekunder daripada untuk pencegahan primer, dan ambang yang
rendah tampaknya masuk akal untuk pasien kami yang memiliki probabilitas pretest yang
tinggi dari fibrilasi atrium, kelebihan ektopi atrium pada pemantauan Holter dasar, dan
sebuah risiko stroke tinggi. Dengan ketersediaan antikoagulan baru, empiris antikoagulan
untuk tersangka namun belum terbukti fibrilasi atrium adalah menggoda tapi kontroversial
dan memiliki potensi berlebihan jika skrining EKG yang cukup tidak dilakukan. tidak adanya
fibrilasi atrium pada pemantauan berkepanjangan dapat membantu membenarkan terapi
antiplatelet dan meminimalkan yang tidak perlu antikoagulasi dalam jangka panjang mungkin
beresiko berisiko rendah pada pasien dengan stroke kriptogenik.
Temuan ini memiliki implikasi untuk praktek klinis dan penerapan luas untuk
pencegahan stroke sekunder di daerah-daerah di mana pemantauan jantung tersedia. Hasil
penelitian ini mendukung pemantauan berkepanjangan setelah stroke emboli kriptogenik
baru atau TIA pada pasien tertentu 55 tahun atau lebih tua yang akan dianggap calon yang
tepat untuk terapi antikoagulan jika fibrilasi atrium ditemukan. Kami berpikir bahwa praktek
umum mengandalkan 24 sampai 48 jam pemantauan untuk fibrilasi atrium setelah stroke atau
TIA yang penyebabnya belum ditentukan adalah tidak cukup dan menganggapnya sebagai
layar awal daripada tes akhir, terutama mengingat temuan kami bahwa hasil klinis follow up
sendiri sebagai sarana untuk mendeteksi fibrilasi atrium diabaikan. Meningkatkan deteksi
fibrilasi atrium akan semakin penting bagi populasi penuaan: meningkatnya prevalensi
fibrilasi atrium, bersama dengan tingkat penurunan pembuluh darah besar dan penyakit
serebrovaskular-pembuluh darah kecil, kemungkinan akan mengakibatkan peningkatan
jumlah stroke yang terkait dengan baik fibrilasi atrium terbuka dan tersembunyi.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Kita tidak bisa menentukan total beban
fibrilasi atrium per pasien karena kapasitas perekaman perangkat ECG terbatas, dan pasien
biasanya menghentikan pemantauan sebelum 30 hari, setelah setiap fibrilasi atrium. Oleh
karena itu hasil kami mewakili jumlah minimum fibrilasi atrium yang mungkin untuk
direkam, mungkin meremehkan total durasi dan frekuensi fibrilasi atrium. Perangkat
eksternal yang lebih baru memungkinkan pencatatan beban tidak terbatas untuk fibrilasi
atrium. Selain itu, prevalensi 16% dari AF yang kami amati dalam intervensi Kelompok ini
mungkin adalah perkiraan konservatif karena beberapa alasan. Pertama, pasien dengan strok
yang luas, stroke yang parah, di mana kardioembolism cenderung paling umum,yng kurang
terwakili; namun mereka bukan target uji coba ini, yang berfokus pada penderita stroke yang
mengikuti klinik rawat jalan setelah keluar dari rumah sakit,sebagian besar dari mereka yang
telah memiliki stroke ringan yang tidak berhenti, dan dianggap menjadi kandidat yang ideal
untuk pencegahan stroke sekunder. Kedua, pengawasan dimulai relatif terlambat pada banyak
pasien (rata-rata 75 hari setelah stroke indeks atau TIA), mengurangi sensitivitas secara
keseluruhan untuk mendeteksi fibrilasi atrium; memang, inisiasi awal pemantauan
mengidentifikasi lebih banyak pasien dengan atrial fibrilasi dibandingkan dengan melakukan
inisiasi kemudian hari.ketiga,kita tahu bahwa hasil meningkat baik pada pemantauan jauh
melampaui 30 hari seperti yang ditunjukkan oleh penelitian yang menggunakan perangkat
yang ditanamkan. Namun, 30 hari mempunyai pilihan pragmatis untuk penelitian ini, karena
kami pikir itu mungkin menjadi batas atas untuk kepatuhan terhadap pemantauan dengan
perangkat penelitian eksternal dan karena perekam subkutan ditanamkan invasif (minimal),
mahal, dan belum banyak tersedia untuk skrining rutin lini pertama setelah stroke. Keempat,
karena stroke yang kriptogenik adalah entitas heterogen yang tidak memiliki definisi yang
seragam yang ketat dan tidak semua pasien kami menjalani pencitraan pembuluh darah
intrakranial atau transesophageal echocardiography, penelitian mungkin mendaftarkan pasien
dengan penyebab lain dari stroke, sehingga mengurangi proporsi dengan fibrilasi atrium,
dibandingkan dengan sebuah kelompok pasien yang lebih lengkap dievaluasi stroke yang
benar-benar kriptogenik.
Meskipun diketahui bahwa emboli ke otak dapat menjadi manifestasi pertama atrium
fibrilasi, dan penemuan fibrilasi atrium setelah stroke meningkatkan kemungkinan bahwa
stroke emboli disebabkan fibrilasi atrium yang sebelumnya tidak terdeteksi, kita mengakui
bahwa deteksi fibrilasi atrium setelah stroke tidak dapat membuktikan sebab-akibat dan
seharusnya tidak menghalangi pertimbangan banyak kemungkinan penyebab lain. Semakin
lama penundaan akibat stroke dalam mendeteksi fibrilasi atrium,semakin sulit untuk
menyimpulkan sebab-akibat. juga, kita tidak meneliti kecocokan usia kontrol tanpa strok
atau TIA, Namun, bahkan jika fibrilasi atrium merupakan temuan yang terkait, hal itu
mempengaruhi stratifikasi risiko dan memberikan kesempatan untuk meresepkan terapi
antikoagulan untuk pengurangan risiko maksimum. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk
menentukan tingkat pengurangan risiko yang terkait dengan pemantauan berkepanjangan dan
efektivitas biaya .
Kesimpulannya, hasil penelitian kami menunjukkan bahwa pemantauan noninvasif
rawat jalan EKG selama 30 hari lebih unggul dibandingkan praktek standar pemantauan EKG
jangka pendek untuk mendeteksi fibrilasi atrium pada pasien dengan stroke atau TIA dicap
sebagai kriptogenik, Pengamatan ini menunjukkan bahwa dalam praktek saat ini, sebagian
besar dari pasien tersebut memiliki atrial fibrilasi paroksismal yang tidak terdiagnosis dan
tidak diobati.pemantauan EKG lama menawarkan kesempatan yang lebih besar untuk deteksi
dan pengobatan salah satu faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang paling umum dan
penting untuk stroke berulang.