abstract (english) - elsevier

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RESUMEN

El último consenso sobre insuficiencia cardíaca aguda (ICA) de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) fue realizado en 2015, por lo que era necesaria una actualización para revisar las diversas novedades relacionadas con la temática del ICA que han ido apareciendo los últimos años. Entre ellas están la publicación de las nuevas guías europeas sobre IC en el 2016, nuevos estudios sobre el manejo farmacológico de los pacientes durante la hospitalización, y novedades sobre diversos aspectos relacionados con la ICA tales como el abordaje precoz, terapia intermitente, IC avanzada, y congestión refractaria. Por ello, este consenso se realizó con la intención de actualizar todos los aspectos relacionados con la ICA y proporcionar un documento que detalle de manera comprensiva el diagnóstico, tratamiento y manejo de esta enfermedad. Palabras clave: Insuficiencia cardiaca aguda; Atención integral; Servicio de Urgencias. ABSTRACT (ENGLISH)

The last heart failure (HF) consensus documentmade by the Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) and Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)waspublished in2015,whichmadeanupdate– covering themainnovelties regardingHF from the last fewyears – verynecessary.These include the publication of theupdatedEuropeanHeartFailureGuidelinesin2016,newstudiesaboutthepharmacologicaltreatmentofpatientsduringthehospitalizationperiod,andotherrecentdevelopmentsregardingHFsuchasearlytreatment,intermittenttreatment,advancedHFandrefractorycongestion.Thisisthemainreasonthisconsensusdocumentwasmade–tocoverallaspectsofHFandtocomprehensivelydescribethediagnosis,treatmentandmanagementofthedisease.

Keywords:Acuteheartfailure;Integratedcare;Emergencyhealthservices.

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Introducción

El último consenso sobre insuficiencia cardiaca aguda (ICA) de la Sociedad Española de

Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad

Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), fue realizado en 2015,(1) por

lo que era necesaria una actualización para revisar los perfiles clínicos hemodinámicos, así

como el diagnóstico, la monitorización y los criterios de alta, e incluir los nuevos fármacos

y dispositivos disponibles. Para ello, en enero de 2019 se hizo una búsqueda bibliográfica

desde 2015 en PubMed de estudios, revisiones, metaanálisis y consensos sobre ICA, tanto

en español como en inglés, de la que se seleccionaron los artículos más relevantes que han

quedado reflejados en esta revisión. En la Figura 1 se exponen los principales aspectos que

se tratan en este documento.

Figura 1. Fases asistenciales específicas en un paciente con ICA.


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Métodos Para la elaboración de este documento se constituyó un comité de coordinadores

representantes de cada una de las tres sociedades implicadas y se estableció la siguiente

metodología:

1) Búsqueda bibliográfica para cada apartado del documento, utilizando principalmente las

bases de datos de MEDLINE y EMBASE y buscando artículos relevantes en el rango de

tiempo desde enero 2015 a febrero 2019. Los tipos de artículos fueron – preferentemente –

ensayos clínicos aleatorizados, revisiones, metanálisis, consensos y guías, y otros de

especial interés a criterio de los autores. Los idiomas de los artículos utilizados fueron el

inglés y el español. En cuanto a las palabras clave o keywords usadas (tanto en español

como en inglés), fueron las siguientes: ICA, biomarkers, cardiorenal, care, comorbidities,

diagnosis, elderly, clinical phenotypes, evaluation, monitorization, predictor,

hospitalization, nutrition, palliative, treatment, diuretics. Además, se utilizaron algunas

otras keywords más específicas para acotar en caso de que fuera necesario, tales como (por

ejemplo en el caso de treatment) “aldosterone”, “furosemide”, o “ibravadine”, entre otras.

2) Redacción de un primer borrador de cada apartado del documento.

3) Envío de cada capítulo por separado a los correspondientes autores para su revisión.

4) Implementación de cambios en cada apartado y unificación en un único documento.

5) Envío documento unificado a los coordinadores para revisión.


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Resultados

Definición de ICA, formas de presentación, diferentes fenotipos y perfiles clínicos hemodinámicos

DEFINICIÓN

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) 2016

definen la insuficiencia cardiaca (IC) como un síndrome clínico caracterizado por síntomas

típicos como disnea y fatiga, que puede acompañarse de signos tales como elevación de la

presión yugular, crepitantes pulmonares y edemas periféricos. Estos están causados por una

anomalía cardiaca estructural y/o funcional que impide adaptarse a las demandas

metabólicas de los diferentes órganos o lo hace a expensas de un aumento de la presión

telediastólica del ventrículo izquierdo (VI) en reposo o durante estrés.(2)

En la IC aguda (ICA), estos síntomas y/o signos de IC comienzan o empeoran de forma

repentina,(2) provocando una situación que puede poner en peligro la vida y que requiere

hospitalización, con un tratamiento de urgencia encaminado principalmente al manejo de la

sobrecarga de fluidos y del compromiso hemodinámico.(3)

La concentración de péptidos natriuréticos puede ayudar en el diagnóstico de la disnea

aguda, y por tanto de la ICA, especialmente por su alto valor predictivo negativo. De

hecho, unos niveles de NT-proBNP (fragmento amino-terminal del propéptido natriurético

tipo B) <300 pg/ml permiten descartar con bastante certidumbre la presencia de ICA en

pacientes con disnea de presentación súbita.(4, 5)

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Las guías ESC 2016 mencionan varias clasificaciones, en función de distintos criterios:(2)

Según sea la primera vez, de novo, que suele cursar con congestión pulmonar o signos

de baja perfusión periférica a consecuencia de una descompensación de IC crónica

(ICC), que cursa con signos y síntomas de congestión.(3)

Según la presión arterial sistólica (PAS) al ingreso: mantenida (90-140 mmHg), elevada

(>140 mmHg) o baja (<90 mmHg).


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Según la causa precipitante: síndrome coronario agudo (SCA), emergencia hipertensiva,

arritmias (rápidas, bradicardia, alteraciones de la conducción graves), causa mecánica

aguda subyacente o embolismo pulmonar agudo.

Según tengan o no en el examen físico signos de hipoperfusión (extremidades con sudor

frío, oliguria, confusión mental, mareos, presión del pulso baja) y de congestión

(congestión pulmonar, ortopnea/disnea paroxística nocturna, edemas periféricos,

dilatación de la vena yugular, hepatomegalia congestiva, congestión del intestino o

ascitis, reflujo hepatoyugular).(6)

Según la clasificación de Killip y Kimball,(7) en caso de acompañar a un infarto agudo

de miocardio (IAM): clase I, sin IC; clase II, IC con estertores y galope S3; clase III,

con edema pulmonar agudo franco; clase IV, con shock cardiogénico, hipotensión (< 90

mmHg) y evidencia de vasoconstricción periférica (oliguria, cianosis, diaforesis).


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FENOTIPOS-PERFILES CLÍNICOS HEMODINÁMICOS

El consenso español clasifica las formas de presentación en 5 escenarios clínicos (ECs),(1)

según un consenso anterior Europeo-Americano,(8) teniendo en cuenta la PAS y que,

generalizando, corresponderían a EC1 edema agudo de pulmón; EC2 descompensación de

ICC, EC3 shock cardiogénico, EC4 IC secundaria a SCA y EC5 insuficiencia ventricular

derecha aislada (tabla 1).


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Tabla 1. Escenarios clínicos de la ICA según el consenso español

EC1* EC2* EC3* EC4* EC5** PAS >140 mmHg 100-140 mmHg < 100 mmHg - -

Desarrollo de síntomas

Repentino Gradual junto con aumento progresivo de peso

Repentino o gradual - Repentino o gradual

Edema pulmonar

Predominantemente difuso

Mínimo Mínimo - No

Edema sistémico

Mínimo Predomina Mínimo - -

Presión de llenado

Elevación aguda, a menudo con FEVI conservada

Elevación crónica, incluyendo el aumento de la presión venosa y la presión arterial pulmonar elevada.

Elevación - -

Otros Fisiopatología vascular Manifestaciones de disfunción de órganos (insuficiencia renal [IR], disfunción hepática, anemia, hipoalbuminemia).

Predominio de signos de hipoperfusión. 2 subconjuntos: - Hipoperfusión manifiesta o shock cardiogénico. - No hipoperfusión

Signos y síntomas de ICA. Evidencia de SCA. Una elevación aislada de troponina cardiaca es inadecuada para la clasificación EC4.

Disfunción ventricular derecha. Signos de congestión venosa sistémica.

Fuente: consenso español de 2015.(1) EC: Escenario clínico; PAS: Presión arterial sistólica; ICA: Insuficiencia cardiaca aguda; IR: insuficiencia renal; SCA: Síndrome coronario agudo; FEVI: Fracción de eyección ventricular izquierda *Disnea y/o congestión más un valor específico de PAS (EC1-3) o más signos de SCA (EC4) **Insuficiencia ventricular derecha aislada - Sin especificar

NOVEDADES: PERFILES HEMODINÁMICOS DE LA ESC 2016

La clasificación por fenotipo clínico de la ESC de 2008 diferencia entre: Edema pulmonar

(EP), Shock cardiogénico (SC), IC descompensada (ICD), IC hipertensiva (IC-HT),

Insuficiencia cardiaca derecha (ICD) e IC en el contexto de SCA.(9)

En cambio, las guías actualizadas ESC 2016 – para poder identificar los perfiles clínico-

hemodinámicos y estimar así el mejor manejo del paciente con ICA – evalúan la presencia

(perfil húmedo) o ausencia (perfil seco) de congestión y el estado de la perfusión periférica


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– perfil frío (hipoperfusión) o caliente (perfusión adecuada) - obteniéndose cuatro perfiles

hemodinámicos diferentes.(2, 6)

La combinación de congestión tisular e hipoperfusión (perfil húmedo y frío) es la de peor

pronóstico de la ICA, con riesgo de disfunción y daño permanente orgánico.(10) Se

diferencia según la presión arterial sistólica sea superior/igual a 85 mmHg, o inferior (shock

cardiogénico) para elegir el tratamiento más apropiado.(2) El perfil húmedo y caliente, el

más frecuente (90% de los casos)(11).

Tabla 2. Perfiles hemodinámicos de la ESC 2016 Congestión Ausencia

(SECO) Presencia (HÚMEDO)

Per

fusi

ón

Hipoperfusión* (FRÍO)

Seco-frío Húmedo-frío -PAS<85 mmHg -PAS≥85 mmHg

Adecuada (CALIENTE)

Seco-caliente **Húmedo-caliente

Fuente: Ponikowski et al., 2016(2) *Los pacientes con hipoperfusión presentan oliguria, confusión mental, mareos, sudor frío en las extremidades y presión de pulso reducida, además de acidosis metabólica, lactato sérico elevado y creatinina sérica elevada. **El perfil más frecuente (90% de los casos)

Novedades: Nuevo modelo pronóstico basado en fenotipos clínicos

Una revisión sistemática y un meta-análisis realizadas en 2014,(12, 13) revelaron un nivel

de discriminación moderado para los modelos predictores de muerte y un nivel de

discriminación incluso más bajo para los modelos que predicen hospitalización o riesgo

combinado de hospitalización o muerte en pacientes con IC.(2)

Se ha demostrado recientemente que tanto la mortalidad intrahospitalaria como la muerte

por cualquier causa al año son significativamente diferentes dependiendo de la clasificación

por fenotipo clínico de la ESC de 2008 (p<0,0001)(9), de la clasificación según PAS

(p<0,0001) y de la clasificación según la presencia de congestión e hipoperfusión


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(p<0,001).(14, 15) En un estudio realizado en servicios de urgencias de España, el fenotipo

frio se asociaba a una mayor mortalidad al año y mayores índices de hospitalización y

mortalidad intrahospitalaria.(15)

FACTORES QUE INFLUYEN EN…

↑ % mortalidad intrahospitalaria y muerte por cualquier causa/año

↓ % mortalidad intrahospitalaria y muerte por cualquier causa/año

Fenotipo SC Fenotipo IC-HT

PAS <85 mmHg PAS >140 mmHg

Hipoperfusión y congestión No hiperperfusión ni congestión

Fuente: Chioncel et al., 2017.(14) SC: Shock cardiogénico; PAS: Presión arterial sistólica; IC-HT: IC hipertensiva

Sin embargo, estas diferencias disminuyen con el tiempo después del alta, y la mortalidad

al año de los pacientes que han sobrevivido al menos 6 meses no varía significativamente ni

por perfil clínico ni por clasificación según PAS.

Ante esta variedad de clasificaciones y variables, ¿qué es lo más importantes a la hora de

evaluar al paciente con ICA?

En el momento inicial, es prioritario valorar si existe riesgo inminente de muerte por

presentar una arritmia grave, hipoxemia grave, hipotensión arterial grave o paro cardiaco o

respiratorio; al mismo tiempo hay que asegurar el diagnóstico, valorar si hay factores

precipitantes que requieran tratamiento específico, como por ejemplo un SCA, y considerar

las limitaciones terapéuticas del paciente.(1)

Siguiendo la recomendación 3 del consenso español para la mejora de la atención integral

de los pacientes con ICA,(1) en la evaluación inicial y urgente de estos pacientes es clave

evaluar el nivel de conciencia, el grado de disnea, la presión arterial, la frecuencia y ritmo

cardiaco, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno, así como la presencia de


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congestión o de compromiso de la perfusión sistémica, teniendo en cuenta también la

situación funcional y cognitiva previas y las comorbilidades existentes. Recomendaciones

similares están incluidas ya durante el transporte al hospital en la guía multidisciplinar de

Mebazaa y col.,(16) que además recomienda una serie de pasos para el manejo inicial de la

ICA sin shock cardiogénico y otros para el caso de shock cardiogénico, relatados en el

capítulo 2.

Recomendaciones de los autores La clasificación por perfiles basados en la presencia de congestión e hipoperfusión es

sencilla, muy práctica y permite aventurar el pronóstico y guiar el tratamiento. Es

aconsejable su consideración en todos los pacientes con ICA y desde el primer minuto de

atención al paciente, incluso a nivel prehospitalario.

Independientemente del estado clínico-hemodinámico del paciente con ICA, es aconsejable

una valoración integral que incluya aspectos de la capacidad funcional y cognitiva previa a

la presentación, las comorbilidades, los factores precipitantes y el entorno social, familiar y

sanitario para adaptar el tratamiento a cada paciente.


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Diagnóstico y evaluación pronóstica

VALORACIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS

Según las guías europeas, los síntomas típicos de IC son disnea, ortopnea, disnea

paroxística nocturna, fatiga, tolerancia reducida al ejercicio y disminución del tiempo de

recuperación, y edemas periféricos. Los signos más específicos son elevación de la presión

venosa yugular, reflujo hepatoyugular, tercer ruido cardíaco y desplazamiento lateral del

impulso apical.(2) Otros síntomas y signos menos típicos son tos nocturna o sibilancias,

aumento de peso o crepitantes pulmonares. En pacientes mayores podemos encontrar más

frecuentemente manifestaciones atípicas como cansancio, mareo, caídas, síndrome

confusional o deterioro funcional.

En caso de ICA derecha aislada, los pacientes suelen mostrar signos de hipoperfusión e

hipotensión, disnea y arritmias auriculares o ventriculares. Además, se observa aumento de

la presión venosa yugular con onda V prominente, impulso cardiaco precordial medio

prominente, tercer ruido cardiaco derecho y soplo de regurgitación tricúspide.

La primera valoración clínica debe ir dirigida a identificar al paciente de alto riesgo,

identificando al paciente con un probable shock cardiogénico que necesita asistencia

circulatoria, y al que presenta insuficiencia respiratoria grave y que es subsidiario de apoyo

ventilatorio – ya sea ventilación mecánica no invasiva (VNI) o ventilación mecánica

invasiva (VMI). Estos pacientes necesitan estabilización inmediata, valorando su ingreso en

una Unidad de Cuidados Agudos Cardiovasculares. En dicho grupo de pacientes se

realizará una ecocardiografía urgente y se identificarán los factores precipitantes incluidos

dentro de las siglas CHAMP: síndrome Coronario agudo, emergencia Hipertensiva,

Arritmia, causa Mecánica aguda y embolismo Pulmonar (la temática de CHAMP se explora

con más detalle en la sección 3.1) y presencia de infección(17-19), procediendo al inicio

inmediato del tratamiento específico(2). La etiología más común del shock cardiogénico

(PAS<90 mmHg, a pesar de un estado de volemia adecuado, con signos de hipoperfusión(2,

20) es el síndrome coronario agudo (SCA)(10). En estos pacientes se debe evaluar el

ingreso en una Unidad de Cuidados Agudos Cardiovasculares, siempre teniendo en cuenta

las limitaciones al esfuerzo terapéutico, con el fin de realizar una monitorización estrecha y,

por si fuera necesario, soporte ventilatorio y hemodinámico. Además, de forma paralela, se


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debe establecer un tratamiento inmediato para mejorar la oxigenación, la congestión y la

perfusión periférica

También es relevante determinar el grado de congestión. En este sentido, la evaluación

inicial de la congestión mediante scores clínicos sencillos es clave, especialmente dada la

importancia que la congestión residual ha adquirido en los últimos años – se ha observado

que los pacientes que aún tienen congestión residual a los 7 días de ser ingresados

presentan un riesgo mayor de reingreso y mortalidad(21). También se debe comprobar si el

paciente presenta una adecuada perfusión periférica, ya que uno de los signos asociados a

mala perfusión periférica una presión de pulso (PP) baja. En este sentido, un subestudio de

Aronson et al. demostró que existe una relación entre una PP baja y un aumento en la

mortalidad a los 6 meses.(22) Además, de forma paralela, se debe establecer un tratamiento

inmediato para mejorar la oxigenación, la congestión y la perfusión periférica. También se

deberán buscar, identificar y tratar otros factores precipitantes tales como infección

pulmonar, anemia grave o IR aguda (IRA), así como el incumplimiento dietético y

farmacológico.(2)

El consenso español para la mejora de la atención integral a los pacientes con ICA

establece unos criterios similares a los europeos para el diagnóstico, que se basa

inicialmente en la presencia de síntomas y signos clínicos de hipoperfusión, congestión

pulmonar y sistémica, y presencia de hallazgos radiológicos compatibles con ICA, así como

alteraciones en el ECG y en las concentraciones de péptidos natriuréticos, y se confirma por

la presencia de alteraciones estructurales o funcionales cardiacas mediante

ecocardiografía.(1)

En el caso de ICA sin shock cardiogénico, Mebazaa y col. recomiendan, por orden:(10)

1-Evaluar la gravedad inicial, y en caso de inestabilidad hemodinámica o dificultad

respiratoria que no responde a tratamiento inicial, valorar, en función de la situación basal y

comorbilidades activas, el ingreso en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiovasculares.

2- Confirmar el diagnóstico de ICA basado en signos clínicos, radiológicos y

electrocardiográficos y resaltando la importancia de evaluar los péptidos natriuréticos en el

primer episodio de ICA.


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3- Identificar los factores precipitantes y etiología de ICA

4- Evaluar los posibles daños orgánicos.

En caso de shock cardiogénico (identificable cuando existe hipotensión [PAS <90 mmHg] a

pesar de un estado de volemia adecuado, y signos de hipoperfusión [piel fría, confusión,

mareo, anuria/oliguria])(2, 20) se debe buscar una causa coronaria (mediante ECG,

troponina y angiograma coronario), ya que la etiología más común es el síndrome coronario

agudo (SCA)(10) Los pacientes deben ser transferidos a una Unidad de Cuidados Agudos

Cardiovasculares o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde ser realizará una

monitorización estrecha, por si fueran necesarias soporte ventilatorio y hemodinámico y

una ecocardiografía, para descartar complicaciones mecánicas que pudieran requerir cirugía

y para evaluar la función cardiaca.

Novedades: Consensos sobre IC avanzada

La ESC define la IC avanzada como un estado en el que los tratamientos convencionales

son insuficientes para controlar los síntomas del paciente y se necesitan terapias avanzadas

(como trasplante cardiaco o soporte circulatorio mecánico) o terapias paliativas (como

infusiones de inotrópicos, ultrafiltración o diálisis peritoneal para controlar la volemia o

cuidados para el final de la vida).(23) Estos pacientes deben cumplir los 4 criterios de la

tabla 3 a pesar del tratamiento óptimo según guías, y además, pueden presentar disfunción

de otros órganos debido a la IC o hipertensión pulmonar, aunque no es necesario.(23)


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Tabla 3. Criterios de IC avanzada según posicionamiento de la ESC(23) Cumplir los 4 criterios a pesar de tratamiento óptimo según guías

1. Síntomas graves y persistentes de IC (NYHA clase III o IV)

2. Disfunción cardiaca grave definida por una FE ≤30%, IC derecha aislada, anomalías valvulares o congénitas graves no operables, valores de BNP o NT-proBNP elevados (o en aumento) de forma persistente, datos de disfunción diastólica grave o anomalías estructurales del VI según la definición de ICFEp o ICFErm de la ESC (ver sección 1.1).

3. Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieran diuréticos intravenosos a dosis altas (o combinaciones de diuréticos), episodios de gasto cardiaco bajo que requieran inotrópicos o fármacos vasoactivos, arritmias malignas que hayan causado más de 1 visita no planeada u hospitalización en los últimos 12 meses.

4. Alteración grave de la capacidad de hacer ejercicio que se estima origen cardiaco, con incapacidad para el ejercicio, un 6MWD bajo (<300 m) o pVO2 bajo (<12–14 mL/kg/min).

NYHA: New York Heart Association; FE: Fracción de Eyección; BNP: Péptido natriurético tipo B; NT-proBNP: fragmento amino-terminal del propéptido natriurético tipo B; ICEFp: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; ICEFrm; Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección de rango medio; 6MWD: Distancia de caminar 6 minutos; pVO2: Consumo de oxígeno máximo

Recomendaciones de los autores

El diagnóstico de ICA se basa en los antecedentes personales, los síntomas y signos

clínicos, radiográficos y electrocardiográficos y la valoración de los péptidos

natriuréticos.

Descartar episodio de alto riesgo: compromiso hemodinámico (shock cardiogénico

o hipoperfusión manifiesta) o compromiso respiratorio grave.

Evaluar la gravedad inicial según el grado de perfusión y congestión y valorar la

necesidad de ingreso en una Unidad de Cuidados Agudos Cardiovasculares, siempre

teniendo en cuenta las limitaciones al esfuerzo terapéutico.

Identificar las causas desencadenantes de la ICA.

Valorar criterios de IC avanzada.


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TÉCNICAS DE IMAGEN

Las guías ESC recomiendan realizar una radiografía de tórax al ingreso en todos los

pacientes que se presentan con sospecha de ICA para evaluar signos de congestión y

detectar otras enfermedades. Un estudio reciente llevado a cabo en pacientes con ICA

mostró que ciertos patrones radiológicos como el derrame pleural y el patrón

parenquimatoso pulmonar se asocian a peores resultados.(24) Se recomienda

ecocardiografía inmediata en pacientes con ICA con inestabilidad hemodinámica, y dentro

de las 48 horas en pacientes con IC de novo(25) y en los que no se conoce la función y

estructura cardiaca o pueden haber cambiado desde estudios anteriores.(2)

La ecografía clínica o ecoscopia permite la valoración del tamaño, el grosor y la función

ventricular izquierda, el tamaño de las aurículas y del ventrículo derecho (VD), la

morfología e insuficiencia valvular, la presencia de derrame pericárdico, el diámetro y

grado de colapso de la cava inferior y la existencia de líneas B pulmonares o de derrame

pleural.(26-28) Sin embargo, aunque se ha recomendado para la evaluación inicial, no

puede sustituir a la ecocardiografía reglada, al no proporcionar un examen ecocardiográfico

completo.(27)

Novedades: Ecografía pulmonar

La ecografía clínica es una herramienta importante dentro del proceso diagnóstico urgente

de la ICA.(28, 29) En la ecografía pulmonar pueden observarse unos artefactos

denominados líneas B o cola de cometa (“patrón B” cuando son múltiples, más de tres en al

menos dos campos bilaterales) que están relacionados con edema o fibrosis de los septos

interlobulares.(30) Su presencia en grandes cantidades se correlaciona con el origen

cardiaco de la disnea.(31) Dos recientes meta-análisis han confirmado que su presencia

múltiple en ecografía transtorácica a pie de cama es fiable para el diagnóstico de ICA en

pacientes con disnea o sospecha clínica de ICA. En uno de los metaanálisis, el patrón de

múltiples líneas B en ecografía transtorácica realizada en los servicios de urgencias

diagnosticaba ICA con una sensibilidad del 85% y especificidad del 91%, siendo la

exactitud diagnóstica mejor cuando el tiempo entre la admisión del paciente hasta que se

realizaba la ecografía era <90 minutos. Además, su ausencia podía descartar el diagnóstico

de ICA (32). El otro meta-análisis estableció que la presencia de múltiples líneas B tiene

una sensibilidad del 82,5% y una especificidad del 83,6% para el diagnóstico de ICA.(33)


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Asimismo, el número de líneas B en el diagnóstico puede servir para monitorizar el

tratamiento de los pacientes con ICA (se puede apreciar una disminución a las 3 horas de

tratamiento) y el número de líneas B al alta predice el riesgo de reingreso o muerte (15 o

más líneas B en 28 zonas de ecocardiografía pulmonar al alta implican un riesgo 5 veces

mayor de readmisión o muerte a los 3-5 meses).(34)

El consenso del grupo de trabajo de la ICA de la ACCA ESC asevera que el uso de la

ecografía de pulmón ha mejorado el diagnóstico de ICA en comparación con la evaluación

clínica más radiografía del tórax.(27). Recientemente la European Society Cardiology ha

publicado un documento de posicionamiento sobre las pruebas de imagen en pacientes con

sospecha de ICA, donde se recomienda - en las primeras horas de atención urgente - la

realización de ecografía clínica cardiaca y pulmonar para así establecer un rápido

diagnóstico diferencial en pacientes con clínica de disnea aguda. Se recomienda también la

realización de una ecografía clínica multiórgano y pulmonar en pacientes con sospecha de

ICA e inestabilidad hemodinámica para determinar un diagnóstico diferencial del tipo de

shock. En la fase precoz de la ICA, la ecocardiografía portátil es útil para detectar

anormalidades estructurales y funcionales de los ventrículos y válvulas. También se

recomienda que en pacientes con disnea y dolor torácico se utilice la ecografía clínica para

ayudar al diagnóstico del embolismo pulmonar, disección de aorta y síndrome coronario

agudo.(35)


La ecografía pulmonar es un método rápido, preciso y de fácil aprendizaje para

detectar el síndrome intersticial.(35)

La ecografía a pie de cama se puede usar como una herramienta adicional para

mejorar el diagnóstico de ICA, tanto a nivel de la etiología y los factores

precipitantes como del grado de congestión pulmonar.(36, 37)

La valoración ecográfica del diámetro y colapso de la vena cava inferior (VCI) es

una técnica con buen rendimiento de cara al pronóstico del paciente. Se ha

observado que la dilatación de la VCI es un marcador de alto riesgo de mortalidad


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en pacientes admitidos por ICA que además presenten IR.(38) Esta técnica, además,

puede ser útil a la hora de titular el tratamiento diurético.

La desaparición precoz del artefacto una vez iniciado el tratamiento, así como la

variabilidad en la duración de su presencia, pueden sugerir un posible papel

pronóstico en los pacientes con ICA.(39)

El rendimiento de la ecografía pulmonar es dependiente de la precocidad con la que

se haga la ecografía. Los artefactos “cola de cometa” (líneas B) están presentes en

solo el 52 % de los pacientes ingresados por ICA, siendo su utilidad diagnóstica

cuestionable ya que carece de sensibilidad.(39)

Figura 2. Uso de técnicas de imagen en las distintas fases de un episodio de ICA.(35)


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TÉCNICAS DE LABORATORIO

Biomarcadores

La ESC recomienda la medición de los niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos (BNP,

NT-proBNP) o la región media del propéptido natriurético tipo A o atrial (MR-proANP)]

en todos los pacientes que se presentan con disnea aguda y sospecha de ICA, para ayudar a

diferenciar esa entidad de causas no cardiacas de disnea aguda.(2) De forma similar, el

consenso español recomienda como biomarcadores diagnósticos, la troponina cardiaca (I o

T) y el BNP o NT-proBNP.(1)

Aunque la elevación de los péptidos natriuréticos no confirma automáticamente el

diagnóstico de ICA, el que no estén elevados sí lo descarta, siendo los puntos de corte para

BNP y NT-proBNP de 100 pg/mL y 300 pg/mL, respectivamente, y para (MR-proANP) de

120 pmol/L;(2) este último con valor diagnóstico similar al de NT-proBNP.(40) Un estudio

reciente ha confirmado que un valor de NT-proBNP <300 pg/mL descarta la presencia de

ICA, y que los puntos de corte estratificados por edad, 450 pg/mL para <50 años, 900

pg/mL para 50-75 años y 1.800 pg/mL para >75 años, tienen una sensibilidad de 85,7%,

79,3% y 75,9%, respectivamente y una especificidad de 93,9%, 84% y 75%,

respectivamente, para el diagnóstico de ICA en pacientes que se presentan con disnea en el

servicio de urgencias.(4, 5, 36)

Los niveles altos de BNP y NT-proBNP al ingreso son indicadores pronósticos de

mortalidad a corto y largo plazo y están relacionados con la presencia de disfunción renal

(específicamente, están inversamente asociados a la tasa estimada de filtración glomerular

[TEFG] del paciente).(41, 42). También pueden utilizarse como marcador de respuesta al

tratamiento, ya que su disminución desde el ingreso al alta de un 30% o más(43) se

correlaciona con marcadores objetivos y clínicos de descongestión (resolución de la

distensión de la vena yugular y ortopnea al alta, y pérdida de peso y reducción del diámetro

de la vena cava inferior desde el ingreso al alta), aunque una sola medida de BNP no es un

buen marcador del nivel de congestión del paciente y no puede utilizarse por sí sola para

establecer el nivel de diuréticos que es necesario emplear.(43) De hecho, el intento de

usarlo como guía para intensificar la terapia en pacientes con un nivel de NT-proBNP pre-

alta de al menos 3.000 pg/ml no mejoró el pronóstico en comparación con la evaluación

clínica sola, y supuso un aumento del uso de diuréticos.(44) Tampoco la terapia guiada para


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obtener al alta una reducción del 30% de NT-proBNP mejora los resultados(45), si bien se

ha observado que una reducción al alta de los niveles de NT-proBNP disminuye la tasa de

reingresos a 30 días tras el alta. En este sentido, en un estudio de cohortes, prospectivo y

multicéntrico realizado en España (en el que hubo estancias más altas en ingresos por IC

aguda) se demostró un valor de corte (cut-off value) más alto para la NT-proBNP, de

manera que fueron necesarias reducciones superiores al 50% de este biomarcador para

incidir de manera significativa en la tasa de reingresos.(46)

La troponina, sobre todo la ultrasensible, suele estar elevada en la mayoría de los pacientes

con ICA. En estos casos, y dado que una elevación aislada de troponina no es sinónimo de

SCA, se puede excluir el diagnóstico de SCA como causa subyacente si el nivel está por

debajo del percentil 99.(2, 16) A nivel pronóstico, se ha observado en múltiples estudios y

un meta-análisis que es un factor de riesgo de resultados clínicos adversos durante la

hospitalización y de mortalidad al alta y riesgo combinado de readmisión y mortalidad.(47-

52)

En cuanto al lactato sérico, su elevación es un signo de hipoperfusión,(2) y en un estudio

reciente se ha observado que en pacientes con ICA sin evidencia clara de hipoperfusión

periférica pero con niveles elevados de lactato en sangre (≥2 mmol/L), estos niveles se

asocian con marcadores de daño/disfunción orgánica (troponina-I, ALA, endotelina-1 y

NGAL) y mortalidad a un año, incluso después de un ajuste por otros factores

pronósticos.(53)

Novedades: Procalcitonina, ST2, MR adrenomedulina, CA-125

Niveles elevados de procalcitonina en pacientes hospitalizados por ICA indican una

infección bacteriana no diagnosticada. En un estudio realizado en 1.781 pacientes

hospitalizados por ICA, aquellos con procalcitonina ≥0,20 ng/mL se clasificaron más a

menudo como pacientes con “fallo al tratamiento” o “paciente sin cambios” (a diferencia

del otro posible resultado, “éxito al tratamiento”), y mostraron el doble de riesgo de

mortalidad por cualquier causa a los 30 días [HR=2.3 (95% CI, 1.3-4.2), p=0.005] vs.

pacientes con la misma gravedad de ICA pero sin elevación de la procalcitonina(54, 55)

Las guías ESC consideran su evaluación cuando se sospeche de la coexistencia de una


20

infección, para el diagnóstico diferencial de neumonía y para guiar una terapia

antibiótica,(2) aunque el estudio IMPACT-EU no demostró ninguna ventaja en realizar un

tratamiento antibiótico guiado por los niveles de procalcitonina con el objetivo de reducir la

mortalidad por cualquier causa a 90 días en pacientes que se presentaban en urgencias con

disnea y sospecha de ICA.(56, 57)

El ST2 (suppression of tumorigenicity-2), de la familia de receptores de la interleukina 1,

tiene una isoforma transmembrana y otra soluble (sST2) que puede ser diagnóstica y

pronóstica en la ICA.(58-60) En pacientes con ICA, el nivel de sST2 es más alto que el

nivel de corte para ICC, que es de 35 ng/mL.(59) En cuanto a su valor pronóstico, el

estudio RELAX-AHF demostró que medidas seriadas de sST2 combinadas con las de otros

marcadores son valiosas para el pronóstico (mortalidad CV a 180 días) de pacientes con

ICA con un nivel elevado de péptidos natriuréticos (BNP ≥ 500 pg/mL o NT-proBNP ≥

2000 pg/mL) y una insuficiencia renal de leve a moderada.(50) En el estudio TRIUMPH,

los niveles basales de sST2 y especialmente las medidas repetidas de sST2 fueron fuertes

predictores independientes del evento combinado de mortalidad por cualquier causa o

readmisión por IC durante 1 año.(58) Por último, un meta-análisis de 10 estudios con un

total de 4.835 pacientes con ICA demostró que tanto el nivel de sST2 al ingreso como al

alta son pronósticos de muerte por cualquier causa, muerte CV y el evento combinado

muerte por cualquier causa u hospitalización por IC, mientras que sólo el nivel al alta es

predictivo de reingreso por IC.(60)

La adrenomedulina [o su molécula subrogada: región media de proadrenomedulina (MR-

proADM)] al ingreso tiene poco valor diagnóstico pero un fuerte valor pronóstico para los

pacientes con ICA.(61-63) La concentración de MR-proADM en 311 pacientes con disnea

aguda fue significativamente mayor en pacientes con ICA que en aquellos con disnea no

cardiaca (p<0,001), con un área bajo la curva (ROC-AUC) para el diagnóstico de IC de

0,77 (95% CI 0,72-0,82), y se asoció con mortalidad en los pacientes con ICA (HR 5,90

[3,43-10,13], p<0,001).(61)

Siguen identificándose nuevos biomarcadores en pacientes con ICA, como el antígeno

carbohidrato 125 (CA 125), para el que un reciente metaanálisis ha demostrado que

concentraciones elevadas se asocian con síntomas y signos de ICA, reingresos por IC y

mortalidad por cualquier causa.(64)


21

Función renal

Una enfermedad cardiaca o renal frecuentemente conduce a la disfunción o daño del otro

órgano, por lo que se propuso el término de síndrome cardiorrenal (SCR). El tipo 1 o

cardiorrenal agudo es el que se refiere al hecho de que una ICA conduzca a una IRA,

debido entre otros posibles mecanismos a una disminución del flujo arterial renal y una

disminución de la tasa estimada de filtrado glomerular (TFGe).(65)

La IRA tiene que ser descartada como enfermedad concomitante (coexiste en ~25%-47%

de los casos de ICA),(41, 65, 66) ya que se asocia con estancias prolongadas en la UCI y en

el hospital, y mayor mortalidad y reingreso.(41, 66) Su presencia en fase aguda se asocia a

un mayor de riesgo de mortalidad en los primeros 30 días, especialmente si se asocia con

hiperpotasemia.(67)

Para evaluar la función renal, se suele utilizar la creatinina sérica, la TFGe o la cistatina

C.(41, 65) En los últimos años se han identificado múltiples biomarcadores de la alteración

de la función renal y daño renal tras una ICA.(41, 68)

El valor pronóstico de la ratio urea/creatinina en la IC descompensada también es notable:

un cociente urea/creatinina >50 predice mortalidad a largo plazo en pacientes con TFGe

normal, y combinado con el TFGe, mejora la identificación del riesgo de daño renal agudo

en pacientes ingresados por ICA. Por ello, y dado lo simple de este biomarcador, se sugiere

su uso sistemático en la clínica diaria.(69)

Gasometrías

La ESC recomienda la monitorización transcutánea de la saturación de oxígeno arterial

mediante oximetría de pulso (SpO2)(2), medición del lactato, y también considerar la

medición del pH sanguíneo y la tensión de CO2, especialmente en pacientes con edema

pulmonar agudo o historial de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Función hepática


22

Los test de función hepática [bilirrubina, alanina (ALT) y aspartato transaminasas (AST) y

gamma glutamil transpeptidasa (GGTP)] están dentro de las valoraciones de laboratorio

recomendadas por la ESC para la admisión de todos los pacientes con sospecha de ICA.(2)

La disfunción hepática aparece a medida que progresa la IC ya que induce una congestión

hepática que puede terminar en necrosis celular.(70) Puede aparecer por congestión, pero

también asociada a una mala perfusión en el contexto de shock cardiogénico. En el primer

mecanismo suele encontrarse poca citólisis y una cierta colestasis disociada, mientras que

la situación de shock cursa con citólisis severa. En el contexto de una IC severa se puede

alterar la función hepatocelular y con ello la síntesis de factores de coagulación y albúmina.

Por eso, un INR (coeficiente internacional normalizado) >1,5 en ausencia de tratamiento

anticoagulante se puede considerar como un parámetro pronóstico.(70)


Se reconoce la utilidad de los péptidos natriuréticos tipo B (BNP y NT-proBNP) como

ayuda en el diagnóstico y en la valoración del riesgo, o pronóstico, del paciente. Los

péptidos natriuréticos son un marcador cuantitativo de riesgo y siempre se debe

considerar esta información: cuanto mayor sea la concentración, mayor es el riesgo de

complicaciones y peor la evolución clínica. Además, los péptidos natriuréticos tipo B

también pueden ser útiles en la monitorización del paciente con IC, aunque no a la hora

de guiar el tratamiento.(71)

En general, todos los pacientes con ICA, especialmente si son pacientes con ICFEp,

deben tener al menos una determinación de PN para asegurar un correcto diagnóstico y

orientar el pronóstico. La determinación de PN puede repetirse en nuevos episodios de

disnea aguda si existen dudas acerca de su origen cardiaco.

La troponina tiene utilidad para el diagnóstico del SCA como factor precipitante de la

ICA. También se ha visto que tiene un valor pronóstico importante, dado que los

pacientes sin SCA con valores elevados de troponinas tienen un peor pronóstico a corto

y largo plazo.(72-74)


23

Debe hacerse una cuidadosa valoración de la función renal en cada episodio de

descompensación, mediante la determinación de urea, creatinina, ratio urea/creatinina e

iones potasio.

La medición seriada del grado de congestión es más importante que su evaluación

aislada al ingreso. Existen marcadores potencialmente útiles para valorar el grado de

congestión en la ICA como el CA125 y probablemente la BioADM.

CATETERISMO DERECHO

La guía ESC 2016 no recomienda la evaluación hemodinámica rutinaria mediante catéter

arterial pulmonar (CAP o catéter de Swan-Ganz) para el diagnóstico de la ICA pero sí

considera que puede ser de ayuda en casos seleccionados de pacientes inestables

hemodinámicamente con un mecanismo de deterioro desconocido.(20) En caso de shock

cardiogénico, se recomienda transferir rápidamente al paciente a un centro que cuente con

un servicio de cateterización cardiaca, aunque no hay acuerdo en el método óptimo de

monitorizar a estos pacientes. Solo se considera la monitorización mediante CAP de los

pacientes hospitalizados por ICA que a pesar del tratamiento farmacológico presenten

síntomas refractarios (particularmente con hipotensión e hipoperfusión).(20)

Su uso es controvertido porque algunos estudios no solo no demostraban algún beneficio

con su utilización sino que además sugerían que podía provocar más daño, aunque podría

estar relacionado con deficiencias en el diseño de esos estudios.(75)


La estimación de parámetros hemodinámicos mediante estudios no invasivos evita la

monitorización mediante CAP de la mayor parte de los pacientes hospitalizados por

ICA y solo se considera su realización cuando, a pesar del tratamiento farmacológico,

persisten síntomas refractarios (particularmente con hipotensión e hipoperfusión).


24

Tratamiento agudo FACTORES PRECIPITANTES DE ALTO RIESGO EN EL MANEJO – IDENTIFICACIÓN SHOCK CARDIOGÉNICO

En el manejo inicial del paciente con sospecha de ICA, además de asegurarse de que se

proporciona asistencia circulatoria mecánica, en caso de shock cardiogénico, y/o

ventilatoria, en caso de insuficiencia respiratoria, hay que identificar si existe alguna de las

condiciones clínicas o factores precipitantes de alto riesgo – incluidos dentro de las siglas

CHAMP: síndrome Coronario agudo, emergencia Hipertensiva, Arritmia, causa Mecánica

aguda y embolismo Pulmonar – para proceder inmediatamente al manejo de las mismas

según las guías específicas de cada escenario clínico.(20) Además se debe evaluar la

presencia de una posible infección (especialmente respiratoria), ya que los pacientes

infectados muestran mayor mortalidad a las 3 semanas, y para tratarla adecuadamente.(76)

Es importante también considerar el incumplimiento dietético y farmacológico, la anemia y

otras enfermedades agudas intercurrentes.

MANEJO SEGÚN PERFIL CLÍNICO HEMODINÁMICO

El manejo según perfil hemodinámico de las guías ESC 2016 está resumido en la tabla

4.(2)

La intervención terapéutica inicial del paciente con ICA tiene el objetivo de conseguir la

estabilización de la perfusión sistémica y aliviar la congestión del paciente, tal como

recomienda el consenso español, mediante el uso racional de diuréticos y

vasodilatadores.(1) Se ha visto que el tratamiento precoz de la ICA permite mejorar el

pronóstico de los pacientes,(77) por lo que debería considerarse como un estándar de

calidad.(78)

Manejo según perfil hemodinámico


25

CONGESTIÓN

(-) Ausencia

(+) Presencia

Seco Húmedo

PE

RF

US

IÓN

(+)

Ade

cuad

a

Cal

ien

te

Ajustar terapia oral diuréticos y vasodilatadores

(-)

Hip

oper

fusi

ón

Frí

o

Considerar problema de fluidos

Considerar inotrópicos si continúa

hipoperfusión

PAS < 90mmHg:

Agentes inotrópicos

Considerar vasopresores en casos

refractarios

Diuréticos una vez recuperada la

perfusión

Considerar asistencia mecánica

circulatoria si no responde a fármacos

PAS ≥ 90 mmHg:

Vasodilatadores y diuréticos

Considerar inotrópicos en casos

refractarios

Fuente: Manejo basado en perfil clínico de las guías ESC 2016(2) PAS: Presión arterial sistólica

Las guías recomiendan que los pacientes con insuficiencia respiratoria o

hemodinámicamente comprometidos reciban apoyo respiratorio y cardiovascular de manera

inmediata.(2)


26

SITUACIONES GENERALES

Las recomendaciones de la ESC en cuanto al tratamiento de las situaciones generales están

resumidas en tabla 5.

Tabla 5. Adaptación de las recomendaciones de la ESC(2) (clase, nivel de evidencia) en situaciones generales

Comentarios Oxigenoterapia (convencional, con sistema de mascarilla con Venturi)

Terapia con oxígeno en pacientes con ICA SpO2 <90% o PaO2 <60 mmHg (8.0 kPa) para corregir la hipoxia (I, C)

Evitar la hiperoxia: disminuye el gasto cardiaco y aumenta las resistencias vasculares sistémicas.(79, 80) Ausencia de beneficio en pacientes son SpO2 normal.(81)

Ventilación no invasiva (VNI)

VNI con CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) o presión de soporte (PSV) en pacientes con uno o más de los siguientes criterios clínicos: disnea moderada-grave, taquipnea (frecuencia respiratoria >24 rpm en insuficiencia respiratoria aguda [IRA] hipercápnica, o >28 rpm en IRA hipoxémica), uso de musculatura accesoria/paradoja abdominal o SpO2 <90%) con FiO2 21%, o criterios gasométricos: paO2/FiO2 <300 mmHg, paCO2 >45 mmHg, pH <7,35(82-85) o shock cardiogénico (si se ha estabilizado al paciente) tan pronto como sea posible, para reducir la tasa de intubación endotraqueal.(86) Monitorizar la presión arterial regularmente. Precaución en pacientes hipotensos (IIa, B) y en pacientes ancianos.

La oxigenoterapia de alto flujo administrada mediante cánulas nasales es una técnica(86, 87) que suele tolerarse mejor que la VNI y puede ser una alternativa en pacientes con insuficiencia respiratoria que no reúnan los criterios de EAP (dado que cuando hay mucha disnea, como en los casos de EAP, los pacientes suelen respirar por la boca y se pierde el efecto de la cánula nasal) y en casos que precisen soporte ventilatorio. Esta técnica presenta una necesidad de reintubación o insuficiencia respiratoria tras la extubación similar a la VNI, pero con las ventajas de ser más cómoda y estar – en general – más disponible.(88)

Oxigenación por alto flujo mediante cánula nasal (AFCN), con el objetivo de ayudar a retirar la ventilación mecánica y para tratar fallos respiratorios de diferente etiología.(86)


27

Ventilación mecánica invasiva (VMI)

Se procederá a la intubación en los siguientes casos: incapacidad de manejar de forma no invasiva la insuficiencia respiratoria – con hipoxemia [PaO2 <60 mmHg (8,0 kPa)], hipercapnia [PaCO2 >50 mmHg (6,65 kPa)] y acidosis (pH <7,35); parada cardíaca o respiratoria; deterioro progresivo del estado mental alterado; signos de claudicación por fatiga durante la VNI; necesidad de proteger la vía respiratoria; inestabilidad hemodinámica persistente; o agitación o intolerancia a la VNI con fallo respiratorio progresivo.(I, C)

-

Prevención del tromboembolismo pulmonar

Heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas, en pacientes no anticoagulados y sin contraindicaciones para la anticoagulación, para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar (I, B)

La IC confiere un estado de hipercoagulación(89). Aunque no existen estudios que definan el tiempo que se debe realizar el tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular SC, probablemente se deba continuar hasta que el paciente recupere la clase funcional que permita la deambulación con relativa normalidad.

Morfina Considerar con precaución para aliviar la disnea y ansiedad en casos de disnea grave. Puede producir náusea e hipopnea (IIb, B)

La ESC no recomienda el uso rutinario de opioides en pacientes con ICA(2), ya que su uso en estudios de cohorte se ha asociado a un aumento de la necesidad de ventilación mecánica, admisiones a la UCI y mortalidad.(10, 90) Aun así, la morfina puede tener dos usos específicos en este tipo de pacientes: 1) como tratamiento paliativo de la disnea en paciente con limitación del esfuerzo terapéutico y control de síntomas en situación de últimas horas en IC avanzada y terminal; 2) como tratamiento de la disnea y la ansiedad de manera puntual y a dosis bajas.


28

Tratamiento crónico

En pacientes con ICFEr sintomáticos, IECA, beta-bloqueante y ARM (I, A), para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.

Los betabloqueantes deben discontinuarse en shock cardiogénico. Salvo esta excepción, el consenso español recomienda la continuación del tratamiento crónico en la ICA pues mejora el pronóstico y la supervivencia.(91)

ARA II en pacientes sintomáticos que no toleran un IECA (I, B) o ARM (IIb, C)

Se recomienda sustituir IECA/ARA II por sacubitrilo/valsartán en pacientes ambulatorios con ICFEr sintomáticos a pesar del tratamiento con IECA/ARA II, betabloqueante y ARM (I, B), para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.(2) Sacubitrilo/valsartán se puede considerar en lugar de IECA/ARA II en pacientes hospitalizados con IC de novo o ICC descompensada.(92, 93)

ICA: Insuficiencia cardiaca aguda; VNI: Ventilación no invasiva; SpO2: Saturación de oxígeno por oximetría de pulso; PaO2: Presión arterial de oxígeno; rpm: respiraciones por minuto; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; PSV: ventilación con presión de soporte; PACO2: Presión arterial de dióxido de carbono; ICEFr: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; ARA II: Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II; ARM: Antagonistas del receptor de mineralocorticoides

Novedades de estudios en ICA

Posteriormente a la publicación de las guías europeas de 2016, se ha demostrado la

seguridad y eficacia de iniciar sacubitrilo-valsartán en pacientes con ICFEr hospitalizados

por descompensación aguda de la IC una vez estabilizados (sin vasodilatadores i.v., ni

intensificación de dosis de diurético i.v., PAS ≥100 mmHg en las últimas 6 h, y sin

inotrópicos i.v. en las 24 h previas) comparado con enalapril. Resaltar que el perfil de

seguridad y tolerabilidad es similar entre ambos fármacos, también en pacientes con IC de

novo y pacientes debut (sin tratamiento previo con IECA/ARA II) (94, 95).

En el estudio PIONEER-HF se observa una reducción del 29% de NT-proBNP, ya

significativo desde la primera semana, así como una reducción del 44% del riesgo de


29

reingreso por IC a las 8 semanas, en los pacientes que recibían sacubitrilo/valsartán

comparado con enalapril. En la fase abierta del estudio, en que a partir de las 8 semanas

todos los pacientes recibían sacubitrilo/valsartán, en el brazo que había recibido enalapril se

observa un descenso de NT-proBNP del 37,4% entre las semanas 8 y 12 tras cambiar a

sacubitrilo/valsartán(96, 97)). En el brazo que había recibido sacubitrilo/valsartán desde la

hospitalización, se observa una reducción adicional de NT-proBNP del 17,2%.(96, 97)

Además, el inicio de sacubitrilo/valsartán durante el ingreso consigue una reducción del

33% del riesgo relativo de eventos a las 12 semanas (muerte, hospitalización por IC,

necesidad de DAVI-dispositivo de asistencia ventricular izquierda-, ser incluido en la lista

para trasplante) comparado con iniciar enalapril durante el ingreso y cambiar

posteriormente a las 8 semanas a sacubitrilo/valsartán.(96, 97), También en los pacientes

con IC de novo(98) o con diferentes dosis de sacubitrilo/valsartán(99) se observa que

sacubitrilo/valsartán es seguro y bien tolerado y conduce a una reducción significativa

mayor de NT-proBNP y del riesgo de mortalidad cardiovascular y reingresos por IC

comparado con enalapril.

Asimismo, se observa una reducción significativa de los biomarcadores de lesión

miocárdica y estrés hemodinámico sST2 (ya a partir de la primera semana de tratamiento) y

troponina cardiaca T de alta sensibilidad (hsTnT, a partir de la cuarta semana) en los

pacientes que reciben sacubitrilo/valsartán comparado con enalapril. Las concentraciones

de hsTnT y sST2 alcanzadas en la primera semana se asociaron significativamente con los

resultados clínicos subsiguientes.(100)

El hecho de que sacubitrilo/valsartán presente un mejor perfil de seguridad renal con

reducciones de hasta un 37% en el riesgo de empeoramiento de la función renal comparado

con enalapril debe considerarse como un factor que favorezca su uso. (101)

Recomendaciones

Sacubitrilo/valsartán está recomendado como sustituto de IECA/ARA II para

reducir el riesgo de hospitalización y muerte por IC en pacientes ambulatorios con


30

ICFEr que se mantienen sintomáticos a pesar de un tratamiento médico óptimo con

IECA, betabloqueante y ARM.(92, 93)

Adicionalmente, el inicio de sacubitrilo/valsartán en lugar de IECA/ARA II puede

ser considerado en pacientes hospitalizados con IC de novo o ICC descompensada

para reducir el riesgo de acontecimientos adversos a corto plazo y para simplificar

el manejo del paciente (evitando así la necesidad de primero titular el IECA y luego

cambiar a sacubitrilo/valsartán). Dado que estos pacientes presentan un riesgo muy

elevado de eventos cardiovasculares, no es necesario comprobar las concentraciones

en plasma de los péptidos natriuréticos antes de iniciar el tratamiento.

Sacubitrilo/valsartán es seguro y eficaz en un amplio espectro de pacientes con

ICFEr. Su seguridad es similar en pacientes debut para IECA/ARA II y, por lo

tanto, su inicio puede considerarse también en estos pacientes.(92, 93)

La introducción de sacubitrilo/valsartán debe realizarse en pacientes estabilizados

(sin vasodilatadores i.v., ni intensificación de dosis de diurético i.v., PAS ≥100

mmHg en las últimas 6 h, y sin inotrópicos i.v. en las 24 h previas).

No se deben utilizar IECAs o ARA-II para el manejo de HTA en el periodo agudo

en urgencias si el paciente está en tratamiento previo con sacubitrilo/valsartán.

Paciente congestivo

Las recomendaciones de la ESC al respecto se pueden ver en tabla 6.

Tabla 6. Recomendaciones de la ESC(2) (clase, nivel de evidencia) en paciente congestivos Comentarios Vasodilatadores Vasodilatadores i.v.

(nitroglicerina, dinitrato de isosorbida, y nitroprusiato) para el alivio sintomático de ICA con PAS >90 mmHg (y sin hipotensión sintomática), con monitorización frecuente de síntomas y presión sanguínea (IIa,

Sin evidencia de beneficio sobre la mortalidad. Indicado junto con diuréticos de asa, en caso de crisis HTA, para la reducción agresiva de la PAS (CHAMP)(2)


31

B) o como terapia inicial en pacientes con ICA hipertensiva, para mejorar los síntomas y disminuir la congestión (IIa, B)

Diuréticos En pacientes con signos/síntomas de congestión, para mejorar los síntomas y capacidad de ejercicio (I, B)

Iniciar diuréticos de asa al alta se asocia con mejores resultados de reingreso por IC y mortalidad por cualquier causa a 30 días. Y, aunque en pacientes que ya están con diuréticos previamente a su hospitalización un aumento de dosis al alta no se traduce en mejoría de los resultados, su abandono sí se traduce en un empeoramiento.(102)

Diuréticos de asa i.v., para mejorar los signos/síntomas de sobrecarga de volumen (I, C) Bolos intermitentes o infusión continua, ajustando la dosis y duración según los síntomas y estado clínico del paciente (I, B) En caso de resistencia a diuréticos, se puede considerar usar una estrategia de bloqueo secuencial de nefrona utilizando una combinación de furosemida + tiazida.(103)

Diálisis/ Ultrafiltración

En pacientes con congestión refractaria que no responde a estrategias basadas en diuréticos (IIb, B) -Terapia de reemplazo renal en pacientes con sobrecarga de volumen refractaria y daño renal agudo (IIa, C)

Mejor descongestión clínica que los diuréticos, pero con resultados similares en cuanto a función renal y mortalidad.(104-108)

CHAMP: síndrome Coronario agudo, emergencia Hipertensiva, Arritmia, causa Mecánica aguda y embolismo Pulmonar; HTA: Hipertensión arterial; iv.: intravenoso; ICA: Insuficiencia cardiaca aguda; ICEFr: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; PAS: Presión arterial sistólica Se ha reportado que un importante porcentaje de pacientes hospitalizados con IC aún tienen

signos de congestión residual 7 días después del ingreso, hecho asociado con un mayor

riesgo de muerte y de reingreso por IC. En este sentido, los factores predictivos más

importantes que se han de tener en cuenta para detectar una posible congestión residual son

una respuesta diurética pobre y un nivel alto de nitrógeno ureico en sangre.(21) Valorar

correctamente el estado euvolémico del paciente permite una optimización del tratamiento

diurético y proporciona seguridad en el momento del alta hospitalaria.(103)


32

Inotrópicos y vasopresores

Los inotrópicos producen una descongestión parecida a los vasodilatadores en pacientes

con ICA y FEVI reducida;(109) sin embargo, su uso debería reservarse para pacientes con

un gasto cardiaco muy reducido que comprometa la perfusión de órganos vitales, hecho que

ocurre más a menudo en ICA hipotensiva.(1, 2) El uso de inotrópicos beta-estimulantes

puede causar taquicardia sinusal, arritmias e isquemia miocárdica, por lo que una

alternativa de tratamiento sería el uso de levosimendán (inotrópico sensibilizador del

calcio) que además estaría mejor indicado si el paciente está en tratamiento con

betabloqueantes, ya que su efecto es independiente de los receptores beta.(1, 2)

Tabla 7. Inotrópicos más apropiados para diversas situaciones de IC

descompensada.(110)

Cuadro clínico Inotrópico más apropiado

El paciente está en terapia beta-bloqueante

crónica

Levosimendán o milrinona

Choque cardiogénico Norepinefrina + dobutamina/levosimendán

Fallo del VD y/o hipertensión pulmonar Levosimendán o milrinona

Empeoramiento de la función renal en el

síndrome cardiorrenal

Levosimendán

Enfermedad isquémica Levosimendán o dobutamina

Cardiomiopatía séptica Norepinefrina + dobutamina/levosimendán

Síndrome de Takotsubo grave Levosimendán

Uso repetitivo en caso de IC avanzada Levosimendán


33

Novedades: Bloqueo del nervio esplácnico

La activación simpática a nivel de la vasculatura abdominal resulta en una redistribución

del volumen abdominal hacia el compartimento torácico aumentando las presiones

intracardiacas y produciendo síntomas de IC, por lo que los nervios esplácnicos podrían ser

una diana de tratamiento.(111)

Recomendaciones

• En ICA, los pacientes que previamente no estaban con diuréticos deben recibir

una dosis intravenosa de furosemida de al menos 20-40 mg o equivalente.(103) Su

administración debe ser lo más precoz posible.(77)

• A los pacientes con tratamiento previo con diuréticos de asa se les debe

administrar por vía i.v. al menos la misma dosis que toman por vía oral. Si la respuesta

diurética es insuficiente se debe doblar la dosis.(103)

• Una dosis i.v. de 400–600 mg furosemida se considera como la dosis diaria

máxima total por encima de la cual no se conseguirá un incremento significativo de la

natriuresis, pero sí de los efectos adversos. (103)

• No hay diferencias significativas en la respuesta a los diuréticos de asa

administrados en perfusión contínua o en bolos. La infusión continua debería ir

precedida de una dosis de carga. Los intervalos entre los bolos deberían ser de al

menos 6 h para evitar un efecto rebote de la retención de sodio.(103)

• Asociar una tiazida o similar, como clortalidona o metolazona, al diurético de

asa puede mejorar la respuesta diurética en caso de resistencia. En la actualidad hay

ensayos clínicos en marcha valorando sus resultados y complicaciones.(103)

• La acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica que inhibe la

reabsorción de sodio en el túbulo proximal, potencia la eficacia de los diuréticos de

asa.(103)

• Tolvaptan, un antagonista selectivo de los receptores V2 de la vasopresina,

añadido al tratamiento estándar, no reduce morbilidad ni mortalidad en pacientes con


34

ICA(103), aunque se puede considerar en pacientes con hiponatremia severa

sintomática no controlable por otros medios.

Se puede considerar administrar suero hipertónico (junto a furosemida) en casos

refractarios y en casos de ICA con hiponatremia.(112)

Paciente con mala perfusión periférica, con/sin congestión

Tratamiento shock cardiogénico

Las recomendaciones de la ESC sobre el tratamiento del shock cardiogénico se pueden ver

en la tabla 7.

Tabla 7. Recomendaciones de la ESC(2) (clase, nivel de evidencia) sobre el tratamiento del shock cardiogénico

ComentariosFluidos Salino o lactato de Ringer

como primera línea de terapia, si no hay signos de sobrecarga de fluidos (I, C)

>200 ml/15-30 minutos(16)

Inotrópicos Se puede considerar agentes inotrópicos (dobutamina) para aumentar el gasto cardiaco (IIb, C)

Levosimendán, con efecto vasodilatador, se puede usar en combinación con agentes vasopresores. Se prefiere sobre inotrópicos adrenérgicos como primera línea en pacientes con ICA por SCA en tratamiento con beta-bloqueantes y/o cuando la diuresis es insuficiente tras el tratamiento con diuréticos.(113) Cuando la respuesta es inadecuada, en vez de combinar varios inotrópicos, hay que considerar el soporte mecánico.(2, 110)

Vasopresores Considerar vasopresores (norepinefrina preferible a dopamina) para aumentar la presión arterial y la perfusión de órganos vitales (IIb, B)(114)

Se sugiere no usar epinefrina, pues aumenta el shock refractario y la acidosis respecto a la norepinefrina. El estudio SOAP-II confirmó que la norepinefrina es preferible a la dopamina. Hubo más eventos arrítmicos (taquicardia


35

ventricular, fibrilación ventricular o fibrilación auricular) con dopamina (24,1 %) vs. norepinefrina (12,4 %) (p<0,001). El análisis de subgrupos demostró un aumento de la mortalidad a los 28 días con dopamina en pacientes con shock cardiogénico (p=0,03).(115)

Soporte mecánico

No se recomienda BIACP de forma rutinaria (III, B)

Considerar SCM como puente a SCM perdurable [dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI)] o a trasplante.(2, 10, 116) El ECMO puede salvar al 30% de los pacientes con shock cardiogénico post-cardiotomía(117) pero se asocia a trombosis intracardiaca(118) y a mortalidad en pacientes mayores de 65 años y en aquellos con resucitación cardiopulmonar previa.(119)

Considerar SCM de corta duración en casos refractarios dependiendo de la edad, comorbilidades y función neurológica del paciente (IIb, C) Es recomendable su manejo en centros con experiencia acumulada para mejorar los resultados (Shock Centers)

BIACP: Balón intraaórtico de contrapulsación; ECMO: Oxigenación por membrana extracorpórea; ICA: Insuficiencia cardiaca aguda; ICEFr: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; PAS: Presión arterial sistólica; SCM: Soporte circulatorio mecánico

Cuando la causa es una enfermedad coronaria multivaso, existe controversia sobre la

indicación de revascularización percutánea solo de la arteria culpable o multivaso.(120-

122) Recientemente, un meta-análisis ha encontrado resultados de mortalidad similares

pero un riesgo de insuficiencia renal mayor con la ICP multivaso.(123)

Paciente paliativo/con limitación terapéutica

El cuidado paliativo debe enfocarse en el manejo de los síntomas, apoyo emocional y

comunicación con el paciente y su familia,(2, 124) siendo las prescripciones para el dolor

una de las medidas más frecuentes.(125) Estos cuidados se asocian con una mejoría a corto

plazo de la carga de síntomas, la calidad de vida y los síntomas de depresión.(126)


36

En pacientes ancianos se deberían usar estrategias de tratamiento diferentes en función de

las comorbilidades, discapacidad y fragilidad del paciente, y considerarse la opción de

cuidados paliativos en estadios más tempranos para evitar maniobras diagnósticas y

tratamientos innecesarios.(127)

Novedades: Escalas pronósticas

Un pronóstico adecuado del paciente con ICA avanzada es muy importante para poder

identificar el momento en que debe ser referido a centros apropiados capaces de tratar a

estos pacientes o a servicios de cuidados paliativos, si fuera el caso.(23)

Es importante una valoración global que incorpore función y cognición. Una escala como el

Índice de Barthel para cuantificar las capacidades para las actividades básicas de la vida

diaria(128) previas al ingreso ha demostrado su valor predictivo a los 3 meses y al año de

un episodio de IC aguda con hospitalización.(129, 130) La escala SPPB (Short Physical

Performance Battery) evalúa la función de las extremidades inferiores mediante tres

pruebas distintas: mantener el equilibrio, velocidad al andar, y habilidad para levantarse de

una silla. Las puntuaciones se obtienen en un rango de 0 a 12; una puntuación más alta

indica una mejor función. La evaluación del SPPB tarda alrededor de 10-15 minutos.(131)

La escala EAHFE-3D, desarrollada a partir de datos del registro nacional EAHFE

(Epidemiology of Acute Heart Failure in Spanish Emergency Departments)(132) de

pacientes con ICA atendidos en servicios de urgencias españoles, predice el riesgo de

muerte a corto plazo (3 días). Esta escala ha sido validada internamente con una cohorte del

mismo registro y también externamente, demostrando tener una buena capacidad

discriminatoria pero pobre calibración (es decir, cómo se ajusta a los valores reales de una

muestra independiente). (133, 134)

La escala pronóstica MEESSI-AHF calcula la probabilidad de muerte por cualquier causa a

los 30 días tras la consulta por ICA en el servicio de urgencias, y se puede usar para

identificar candidatos al alta directa desde urgencias (ver capítulo 4).(135)


37

MANEJO DEL EMPEORAMIENTO DE LA IC

Se considera que se produce empeoramiento de la IC en el paciente hospitalizado por ICA

cuando el paciente expresa aumento de la disnea y se produce deterioro clínico, por

persistencia o aumento de la congestión o signos de hipoperfusión o inestabilidad

hemodinámica, que requiere cambios y/o ajustes del tratamiento farmacológico.(1)

En estos casos se debe priorizar el control y seguimiento de la función renal ajustando el

uso de diuréticos y vasodilatadores para evitar el deterioro de la función renal y la potencial

aparición de resistencia a los diuréticos.(1)

Cuando la IC pasa a ser una IC avanzada, el posicionamiento de la ESC para su manejo se

resume en la tabla 8.(23)

Tabla 8. Tratamiento de IC avanzada según posicionamiento de la ESC(23) Inotrópicos - No se recomiendan de rutina, pero pueden ser necesarios en pacientes

seleccionados con IC refractaria como puente a SCM temporal o manejo a largo plazo

- También se pueden usar durante la descongestión en pacientes con gasto cardiaco bajo y evidencia de disfunción orgánica.

Vasopresores (dopamina, norepinefrina o epinefrina)

- Se reservan para pacientes con PAS baja y shock cardiogénico a la dosis más baja y sólo si se considera que la PAS se puede revertir o si se planea SCM definitiva o trasplante.

Levosimendan - Se necesitan más estudios para determinar su valor en pacientes con contraindicación de trasplante o SCM a largo plazo

DAI - En debate su uso hasta trasplante cardiaco; decisión según riesgo/beneficio individual.

- Existen desfibriladores externos como alternativa menos invasiva

Ultrafiltración/diálisis - Para el manejo de la congestión cuando existe resistencia a diuréticos, la ultrafiltración puede ser una alternativa.

- La diálisis peritoneal también se puede usar en pacientes con IC refractaria, síndrome cardiorrenal y sobrecarga de fluidos.

SCM a corto plazo (BIACP, Impella, TandemHeart, ECMO o CentriMag)

- En el contexto de shock cardiogénico para permitir la recuperación del corazón y otros órganos afectados

- Muchas veces transitorio a manejo a largo plazo.

Manejo a largo plazo - Cirugía cardiaca


38

- Trasplante de corazón

- SCM a largo plazo (DAVI)

Cuidados paliativos Ver sección 3.2.4.

IC: Insuficiencia cardiaca; SCM: Soporte circulatorio mecánico; PAS: Presión arterial sistólica; DAI: Desfibrilador automático implantable; DAVI: Dispositivo de asistencia ventricular izquierda


39

Evaluación y monitorización del estado clínico del paciente hospitalizado tras el episodio agudo

EVALUACIÓN DE RESPUESTA TERAPÉUTICA

Los parámetros clínicos establecidos para la evaluación de la respuesta terapéutica en un paciente hospitalizado tras un episodio agudo se resumen en la tabla 9.(1, 2, 136-140) Tabla 9. Parámetros de evaluación de respuesta terapéutica(1, 2, 136-140) Comentarios Ingesta de líquidos

Evaluación periódica de la ingesta de líquidos a la misma hora -

Respuesta diurética

Durante el uso de diuréticos intravenosos se deben realizar análisis de laboratorio diarios para valorar electrolitos, nitrógeno ureico y creatinina en sangre, y ajustar la dosis si es necesario o identificar una posible resistencia, y para titular los medicamentos para la IC.(1)

La evaluación de la hemoglobina (Hb) puede ser también de utilidad, ya que presentar una respuesta diurética favorable junto con hemoconcentración (cambio en Hb al alta o al día 7) identifica a pacientes con un riesgo menor de reingreso por IC.(136) Una disminución rápida de las presiones de llenado (E/e´), evaluada mediante ecocardiografía cardiaca, en las primeras 12h de tratamiento predice la respuesta al tratamiento como resolución de la congestión pulmonar, evaluada por ecografía pulmonar.(137)

Además de la evaluación de la diuresis y la función renal, se evaluarán cambios en los péptidos natriuréticos tipo B, composición corporal, congestión sistémica, disnea y frecuencia respiratoria, PAS, cambios en el peso corporal y parámetros ecográficos.(1)


40

Monitorización Monitorización de las constantes vitales (FR, FC, PAS), saturación de oxígeno y el peso corporal. Es importante poder identificar y tratar posibles alertas en la clínica del paciente, como PAS ≤80 mmHg a pesar de tratamiento con inotrópicos, diuresis <30 ml/h o <0,5 ml/kg/min, signos de hipoperfusión periférica, disminución de la saturación de oxígeno o isquemia coronaria activa.(1)

El valor de evaluar las constantes vitales como frecuencia cardiaca y PAS, no sólo en pacientes con ICEFr sino también en pacientes con ICFEp, ha quedado demostrado en un estudio donde se observa que el aumento de cualquiera de las dos durante la hospitalización se asocia a aumento de la mortalidad/hospitalización por IC a 30 días del alta. El hecho de que la PAS aumente durante el período de hospitalización puede estar indicando la existencia de un cuadro hipertensivo no controlado o de un cuadro hipertensivo refractario a la terapia estándar.(138)

La ESC recomienda la monitorización invasiva en los siguientes casos: con una línea arterial en pacientes con shock cardiogénico y en pacientes con hipotensión y síntomas persistentes a pesar del tratamiento.(2, 139)

En los últimos años se han empezado a usar nuevas técnicas de monitorización hemodinámica no invasiva basadas en la bioimpedancia y biorreactancia, tiempo del tránsito del pulso, reinhalación parcial de CO2 y análisis del contorno de la onda de pulso no invasivo, que permiten estimar el gasto cardiaco y otras variables hemodinámicas sin necesidad de canulación arterial o venosa central. Su utilización es fácil, sin necesidad de entrenamiento extenso, pero con limitaciones en cuanto a su aplicación clínica.(140)

Congestión y perfusión

Monitorización clínica, en posición supina y de pie, de los signos/síntomas de congestión y perfusión y el patrón congestivo del paciente.(1)

-

IC: Insuficiencia cardiaca; FC: Frecuencia cardíaca; FR: Frecuencia respiratoria; ICEFp: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICEFr: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; PAS: Presión arterial sistólica


41

VALORACIÓN COMORBILIDADES

La presencia de comorbilidades puede determinar las formas de presentación clínica de las

descompensaciones de la ICA.(1) La comorbilidad es frecuente en pacientes mayores con

ICA y se debería considerar ya que se asocia casi siempre a malos resultados.(141)

La atención a las comorbilidades activas es importante para mejorar el pronóstico y reducir

los reingresos, así como para aumentar la calidad de vida.(78) Las principales a tener en

cuenta son la hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, arritmias

auriculares y ventriculares, enfermedades pulmonares crónicas, insuficiencia renal, anemia,

enfermedad tiroidea, demencia, depresión/ansiedad y sarcopenia .(1, 141) Se deberán

abordar estas comorbilidades y se deberá establecer un plan de manejo al alta para ayudar a

reducir los reingresos.(1, 141)

Empeoramiento de la función renal

Las alteraciones de la función renal se relacionan con un peor pronóstico en la ICA,(41,

142) por lo que la ESC recomienda una monitorización frecuente – generalmente diaria –

de la función renal (urea y creatinina) y de los electrolitos (potasio, sodio) durante la terapia

intravenosa y cuando se inicien antagonistas de la renina-angiotensina-aldosterona como

está recomendado.(2)

Se considera como empeoramiento de la función renal, un aumento en creatinina sérica del

25 % o bien de 26,5 mmol/L (0,3 mg/dL), o una disminución del 20 % del filtrado

glomerular.(2) Sin embargo, hay que tener en cuenta que mientras se lleva a cabo la

descongestión se puede producir un ligero empeoramiento transitorio de la función

renal.(11) En este sentido, los pacientes que presentan un empeoramiento transitorio de la

función renal junto con una mejora en la IC presentan lo que se suele llamar

“pseudoempeoramiento de la función renal”. Esta entidad no parece estar relacionada con

un incremento en los efectos adversos (dado que implica cambios en la hemodinámica

intraglomerular pero no de daño renal) y, de hecho, algunos análisis han sugerido que una

función renal mejorada está asociada a un peor pronóstico que una función renal

empeorada.(11) Toda esta evidencia sugiere que un cierto grado de empeoramiento de la

función renal es aceptable mientras se está realizando la descongestión.(11)


42

Hay que evaluar la existencia de una posible estenosis de la arteria renal, hiper o

hipovolemia excesiva, medicación concomitante e hiperpotasemia, y descartar enfermedad

de la próstata en pacientes mayores.(2) La resistencia a los diuréticos también se asocia con

el empeoramiento de la función renal y síndrome cardiorrenal.(1) Además de los

parámetros hemodinámicos, otros factores como la lesión endotelial, el desequilibrio

inmunológico, la muerte celular, la cascada inflamatoria, el estrés oxidativo, la migración

de neutrófilos, la apoptosis mediada por caspasa, las vesículas extracelulares y la

epigenética también juegan un papel fundamental en el desarrollo del síndrome cardio-

renal.(65, 143)

Anemia y déficit de hierro

El déficit de hierro es una comorbilidad prevalente en pacientes con ICFEr(144) y, de

hecho, la aparición de ferropenia en el paciente se asocia a un empeoramiento de la IC.(1).

La presencia de anemia ferropénica siempre obliga a la realización de un estudio de la

posible causa. Una de las causas es la producción inadecuada de eritropoyetina debido entre

otros factores a la insuficiencia renal, a las deficiencias nutricionales o a la insuficiencia de

hierro, que es común en pacientes con IC.(145) El efecto de los estimulantes de la

eritropoyesis ha sido investigado en el estudio RED-HF (Reduction of Events by

Darbepoetin Alfa in Heart Failure). Aunque los niveles medios de Hb aumentaron en el

grupo de intervención, no se observó beneficio en el objetivo primario de muerte u

hospitalización por empeoramiento de IC, ni en ninguno de los otros objetivos. Por el

contrario, los índices de ictus isquémico (41 [4,5%] vs. 32 [2,8%]; p = 0,03) y eventos

tromboembólicos (153 [13,5%] vs. 114 [10,0%]; p = 0,009) estuvieron aumentados en

los tratados con darbepoetina alfa.(146) Por ello, dado que estos componentes parecen

aumentar las tasas de eventos tromboembólicos y de ictus isquémico, no pueden

recomendarse en casos de anemia en IC.(145, 146) Por otro lado, la administración de

hierro intravenoso (i.v.) puede mejorar la anemia, la calidad de vida y la capacidad para el

ejercicio de los pacientes con ICFEr. De hecho, un estudio de Anker y col. demostró una

disminución en la tasa de hospitalizaciones y mortalidad CV en pacientes con IC

deficientes en hierro a los que les fueron administrados (de forma intravenosa) una solución

de carboximaltosa férrica. (147) La ESC recomienda considerar la carboximaltosa férrica


43

intravenosa en pacientes sintomáticos con ICFEr y deficiencia absoluta de hierro (ferritina

sérica <100 μg/L) o deficiencia funcional de hierro (ferritina entre 100–299 μg/L y

saturación de transferrina <20%) para aliviar los síntomas de IC y mejorar la capacidad de

ejercicio y la calidad de vida.(2)

Por otra parte, hay que considerar los posibles efectos adversos que una administración i.v.

de hierro pueda ocasionar. En condiciones fisiológicas normales la absorción de hierro se

realiza por vía duodenal. Sin embargo, cuando se administra vía i.v., este mecanismo se

puede ocasionar un exceso de hierro en sangre que a su vez provoque daño oxidativo en

diferentes estructuras del organismo y apoptosis celular.(148)

Las reacciones de hipersensibilidad relacionadas con la administración de hierro i.v. son

raras, pero hay una serie de precauciones preventivas a considerar. El dextrano de alto peso

molecular se asocia 3-4 veces más a reacciones adversas con riesgo vital que el dextrano de

bajo peso molecular y que el gluconato férrico y hierro sacarosa.(149)


El receptor soluble de la transferrina es una herramienta precisa en el diagnóstico

del déficit de hierro y puede ser especialmente útil en casos dudosos.

Aunque los trabajos se han realizado sobre todo en pacientes con insuficiencia

cardiaca sistólica, se recomienda estudiar el déficit de hierro también en aquellos

con fracción de eyección preservada.

En la insuficiencia cardíaca, el estudio básico del perfil férrico debería realizarse al

menos anualmente de forma sistemática.

Se debe evitar la administración de hierro i.v. en presencia de infección activa.

El hierro carboximaltosa tiene una inmunogenicidad mínima y muy limitada

liberación de hierro lábil a la circulación, por lo que se puede administrar de forma

segura en dosis más altas durante una sola infusión y a un ritmo más rápido que el

requerido para las otras preparaciones.


44

Evaluación diagnóstica

Novedades: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

En la ICFEp, el ventrículo izquierdo suele tener una capacidad de llenado reducida pero

una FE normal, compensada por una hipertrofia ventricular izquierda que conduce a una

rigidez del miocardio.(150) Además de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, hay otros

factores que contribuyen a su desarrollo como disfunción sistólica, regulación anómala del

ritmo cardiaco, rigidez vascular patológica, disfunción del sistema nervioso autónomo y

vasculopatía periférica.(151)

En la evaluación diagnóstica se considerarían todos los puntos mencionados en la sección

2.2 y se distinguiría por los resultados de la ecocardiografía, donde en caso de ICFEp se

observa: FE normal, dilatación auricular izquierda, aumento de la masa ventricular

izquierda o del espesor de la pared y elevación de las presiones de llenado del ventrículo

izquierdo.(150)

En los pacientes con ICEFp, las distintas variables que se pueden asociar a la IC pueden

tener distinto pronóstico que en los pacientes con ICEFr; así, la hiperuricemia, aunque

frecuente en ambos tipos de IC, solo es pronóstica de hospitalización por IC o muerte

dentro de los 6 meses tras el alta en ICEFp.(152) Del mismo modo, la presencia de

fibrilación auricular se asocia a peores resultados (tanto hospitalización por IC como el

compuesto muerte por cualquier causa u hospitalización) en pacientes con ICFEp o ICFErm

pero no en ICEFr.(153)

El tratamiento de la ICEFp no mejora la supervivencia pero se alivian los síntomas con el

uso de diuréticos y con el tratamiento de la hipertensión y otras enfermedades

concomitantes.(150) De hecho, en ausencia de hipertensión, la evidencia no apoya el

tratamiento de la ICFEp con ninguna medicación excepto diuréticos.(154) Sin embargo, un

reciente meta-análisis realizado con pacientes con ICFEp (≥40%), ha demostrado que los

beta-bloqueantes sí reducen la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad CV vs.

placebo, aunque no se vio ningún efecto con IECAs, ARAII y ARMs, ni otros fármacos, y

ninguno pudo reducir las reingresos.(155) Hay que tener en cuenta que este meta-análisis

incluye a pacientes con FE de rango medio y normal. La respuesta a terapias vasoactivas

(dopamina o nesiritida) también difiere de la de pacientes ICEFr, de modo que cuando


45

existe disfunción renal, la respuesta diurética es mayor en el grupo de tratamiento activo

que en el placebo en los pacientes ICEFr, mientras que la respuesta diurética es menor con

el tratamiento en los pacientes ICEFp; por otro lado, la dopamina se asocia con mejores

resultados clínicos que el placebo en ICFEr y con peores en ICFEp, mientras que con la

nesiritida no hubo diferencias en resultados clínicos al compararlo con placebo en ninguno

de los dos grupos de FE.(156)

MANEJO DE LA FRAGILIDAD

Los pacientes ancianos con ICA son frecuentemente frágiles (estado de mayor

vulnerabilidad que se asocia a una mayor probabilidad de presentar resultados adversos), y

además pueden presentar alteraciones de la función física, cognición, nutricionales, ánimo

(depresión) y calidad de vida, que pueden contribuir al mal pronóstico de estos

pacientes.(157-161)

La ESC recomienda monitorizar la fragilidad e intentar revertir las causas de deterioro;

revisar la medicación optimizando dosis con frecuente monitorización del estado clínico;

reducir la polifarmacia y considerar retirar la medicación sin efectos inmediatos sobre la

calidad de vida; revisar la terapia diurética para disminuir el riesgo de incontinencia; y

considerar la necesidad de referir al paciente a un especialista con capacidad de realizar una

atención integral e interdisciplinar.(2)

La fragilidad del paciente anciano que se presenta con ICA en el servicio de urgencias se

puede diagnosticar con diversas escalas.(162) De forma resumida, la fragilidad física debe

ser valorada en los sujetos mayores independientes, o con un grado leve de dependencia, y

permite detectar al individuo con riesgo de discapacidad. Según los criterios de Fried, la

fragilidad física se define como presencia de 3 o más de los siguientes 5 componentes: 1)

cansancio; 2) pérdida no intencionada de peso, 3) debilidad de la fuerza de prensión; 4)

lentitud de la marcha; 5) nivel bajo de actividad física. Se han propuesto múltiples escalas

derivadas del fenotipo de fragilidad o de algunos de sus dominios. Los test de rendimiento

físico más utilizados son Short Physical Performance Battery (SPPB), Timed get-up-and-go

test (TUG), la velocidad de la marcha, el test de los 4 ó 6 minutos, la fuerza prensora, la

fuerza de miembros inferiores y la prueba de levantarse 5 veces de la silla.


46

El tratamiento de la fragilidad se basa en el ejercicio, suplementos proteíno-calóricos, la

revisión de la medicación y, en aquellos que presentan déficit, la administración de

vitamina D(163). Se recomienda revisar la medicación adecuándola a la comorbilidad y

situación clínica del paciente; reducir la polifarmacia y considerar retirar la medicación

potencialmente inapropiada.(2) Se ha demostrado que las intervenciones nutricionales

tienen un efecto positivo sobre el resultado de los pacientes hospitalizados por ICA con

malnutrición, (164-167), y la introducción al alta de un programa de rehabilitación

específico durante 12 semanas en pacientes ancianos y frágiles supone una mejoría de su

funcionamiento físico a los 3 meses correlacionado con una disminución de reingresos en

los 6 meses posteriores al alta.(168) En la actualidad, se está investigando la eficacia de

añadir estimulación muscular eléctrica a un programa de rehabilitación temprana en este

tipo de pacientes.(169)

Además, se recomienda el desarrollo de un plan de cuidados individualizados basados en la

valoración geriátrica integral. En este sentido, actualmente se está llevando a cabo un

ensayo clínico para demostrar la eficacia de un sistema guiado al alta multidominio en los

pacientes mayores frágiles con ICA (170)


47

Criterios de alta, transición al alta y seguimiento inicial en

periodo vulnerable

CRITERIOS DE ALTA DESDE URGENCIAS SIN HOSPITALIZACIÓN (ESCALA MEESSI)

En ciertos casos, se puede dar el alta directa al paciente desde el servicio de urgencias,

aunque con un riesgo mayor de sufrir resultados adversos a corto plazo – entendidos como

el objetivo compuesto de revisita a urgencias y hospitalización – que los pacientes que se

dan de alta tras hospitalización.(171) Según un estudio reciente realizado en España del

registro EAHFE con 13,971 pacientes con ICA, el alta desde urgencias acontece en el 25 %

de los pacientes con ICA valorados en los servicios de urgencias.

Por este motivo es necesario hacer siempre una buena estratificación del riesgo del

paciente.(172)

Cabe destacar que la escala MEESSI-AHF presenta una capacidad discriminatoria

excelente en el estudio de derivación (posee un área bajo la curva [ABC] de la curva ROC:

0,81; IC95% = 0,79-0,83) para predecir la mortalidad a 30 días de pacientes con ICA en el

servicio de urgencias, clasificando a los pacientes en riesgo bajo, intermedio, alto y muy

alto.(135) Está basada en 13 factores: índice de Barthel, edad, presión arterial sistólica,

disnea NYHA clase IV, potasio, NT-proBNP, troponina, síntomas de bajo gasto, frecuencia

respiratoria, saturación de oxígeno, episodio desencadenado por un síndrome coronario

agudo, creatinina e hipertrofia ventricular izquierda en ECG. Esta escala ha sido validada

externamente en pacientes consecutivos diagnosticados con ICA en servicios de urgencias

de 30 hospitales,(173) donde confirmó similar capacidad discriminatoria (AUC 0,81%) y

reveló un 35,5% de pacientes clasificados como riesgo bajo, con una mortalidad a 30 días

del 2%, que podrían ser dados de alta directamente desde urgencias, y esta capacidad

discriminatoria fue similar para diferentes tipos de hospitales, para servicios de urgencias

hospitalarios de distinta actividad y entre hospitales que reclutaron a pacientes de la cohorte

original de derivación de la escala MEESSI o se incorporaron a este estudio de validación.

Recientemente. se ha realizado una validación externa de la escala en una población de

pacientes con ICA fuera de nuestro país (Suiza), manteniendo una elevada discriminación

de riesgo de mortalidad a los 30 días (c-estadístico-c 0.80)(174). Por otro lado, un reciente


48

estudio muestra que los pacientes clasificados de bajo riesgo por la escala MEESSI que son

dados de alta directamente desde urgencias tienen unas tasas de eventos adversos en línea

con las recomendadas por los expertos(175), por lo que dicha escala puede tener aplicación

clínica para identificar pacientes de bajo riesgo y darlos de alta con mayor seguridad(176).

En comparación con las escalas de riesgo que se han desarrollado en urgencias para ser

utilizadas de forma general en la estimación del riesgo en pacientes con ICA en los propios

servicios de urgencias: OHFRS (o escala de Ottawa) y EHMRG, que fueron desarrolladas

en Canadá, el STRATIFY en Estados Unidos, estas presentan una serie de limitaciones.

OHFRS y STRATIFY no han sido externamente validadas, OHFRS y EHMRG fueron

construidas a partir de datos administrativos; EHMRG se derivó de una muestra que excluía

pacientes paliativos; y OHFRS y STRATIFY se derivaron de muestras muy pequeñas (n =

557 y 1.033 pacientes respectivamente). Respecto a la escala MEESSI-AHF, la muestra de

SUH participantes no fue seleccionada aleatoriamente y aunque la presencia de datos

perdidos para algunas variables fundamentales requirió de técnicas de imputación múltiple

de datos, la escala MEESSI-AHF constituye la primera desarrollada en Europa, es la que

presenta un menor sesgo de selección y la que tiene una capacidad discriminativa más alta.

Además, el acceso libre online a una calculadora de riesgo fácil de usar que funciona

incluso en ausencia de algunas variables lo hace muy práctico.(177, 178)

Otros modelos de predicción clínica sirven para establecer la necesidad o no de ingresar al

paciente en la UCI: el modelo de Raslan establece que los pacientes con ICA

hemodinámicamente estables (en función de 10 variables) no necesitan ser ingresados en la

UCI, ya que no tienen riesgo para el índice combinado de requerir terapias específicas de

UCI o de sufrir eventos clínicos en el hospital, aunque el nivel de discriminación es

modesto (índice c=0,702).(51)

Por último, cabe mencionar que, según la literatura actual, está recomendada la medición de

los niveles de NT-proBNP en el momento del ingreso (y alta) para evaluar la respuesta a la

terapia. Una reducción de los niveles de NT-proBNP mayor del 30 % debería considerarse

significativo.(179)


49

CHECK-LIST CRITERIOS DE ALTA

La ESC recomienda el alta cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable,

euvolémico, tratado con medicación oral basada en la evidencia y con función renal estable

durante al menos 24 horas previas al alta, y una vez se le haya proporcionado la

información/educación que necesita y consejos de autocuidado.(2) Además se prefiere que

el paciente esté inscrito en un programa de manejo de la enfermedad en el que los planes de

seguimiento estén fijados antes del alta y hayan sido comunicados con claridad al equipo de

cuidados primarios: que sea revisado por su médico general dentro de la primera semana

del alta y por el equipo de IC del hospital dentro de las 2 primeras semanas.(2) El consenso

español establece que la mayoría de los pacientes son dados de alta en base a la resolución

de los síntomas agudos siempre que no hayan desarrollado marcadores de alto riesgo, como

sería el caso de un empeoramiento de la función renal, hipotensión o la elevación de

troponinas.(1)

Novedades: Decálogo de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)

El decálogo de la transición del paciente hospitalizado por IC de la SEC requiere al

alta:(180)

La resolución (o mejora) de los síntomas y signos congestivos

Una función renal y electrolitos estables o en fase de mejoría (48 horas)

Una frecuencia cardíaca <70 lpm (en pacientes con ritmo sinusal y con FEVI<40 %)

La educación del paciente para el autocuidado (signos de alarma y efectos secundarios)

En caso de disponibilidad, una determinación al alta de péptidos natriuréticos

Un plan de continuidad de cuidados médico y de enfermería, que aborde la esfera

médica y sociofamiliar

Un registro de monitorización que al menos incluya peso, talla y frecuencia cardíaca

Un plan de recomendaciones claras y concretas para el paciente y cuidadores sobre

cómo actuar

Un tratamiento optimizado con betabloquante, sacubitrilo/valsartán o un IECA (o ARA

II) y antagonista mineralocorticoide.


50

TRANSICIÓN AL ALTA: TRATAMIENTO

La transición hace referencia al proceso asistencial organizado cuyo objetivo es evitar

nuevas hospitalizaciones y ralentizar la progresión de la enfermedad, comenzando durante

la hospitalización, una vez que existe estabilidad hemodinámica y continuando tras el alta

por al menos 30 días.(180)

El inicio o continuación de la terapia de IC en pacientes con ICFEr y hemodinámicamente

estables en el hospital se asocia, en general, a menor mortalidad al alta y menos reingresos,

y a tasas más altas de mantenimiento del tratamiento tras el alta,(181) lo que a su vez

también conlleva una reducción de las reingresos y la mortalidad. En este sentido,

sacubitrilo/valsartán puede ser considerado como la primera opción de tratamiento, dada la

mejora a corto plazo de los resultados clínicos en pacientes con IC y FEVI<40%.(92, 93)

Entre las medidas de transición que se han utilizado, están el planear las visitas de

seguimiento antes del alta y el autocuidado del paciente que incluye adherencia a la

medicación, una dieta baja en sodio, ejercicio, y saber identificar cambios en su situación

que requieran una intervención por su parte como aumentar la dosis de diurético y acudir a

su especialista.(182)

En casos de alta desde el servicio de urgencias, se está realizando un estudio para probar la

efectividad de ciertas medidas de intervención (visita a domicilio temprana combinada con

un seguimiento estricto del paciente y llamadas telefónicas) centradas en educación sobre la

enfermedad, intervenciones de estilo de vida y asegurar el acceso a la medicación IC y

anticoagulantes recomendados, para evitar nuevas visitas a urgencias, reingresos o

mortalidad.(182)

Novedades:

El American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathway for Optimization

of Heart Failure Treatment recomienda actuar siempre que sea posible sobre las cuatro

dianas terapéuticas involucradas en la fisiopatología de la IC: angiotensina II (con

IECA/ARAII), noradrenalina (con betabloqueantes), aldosterona (con ARM) y péptidos

natriuréticos (con inhibidores de la neprilisina como sacubitrilo). Todos estos fármacos

pueden producir hipotensión como efecto secundario, por ello en general es preferible


51

actuar a dosis bajas sobre las cuatro dianas terapéuticas que actuar a dosis óptimas sobre

solo una o dos, o no actuar.(91).

El consenso de expertos de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea

de Cardiología (HFA-ESC) recomienda considerar el inicio de sacubitril/valsartán en

pacientes ingresados por IC de novo o por descompensación de IC crónica para reducir el

riesgo de eventos a corto plazo y simplificar el manejo terapéutico (evitando la necesidad

de titular IECAS primero y entonces cambiar a sacubitrilo/valsartán).(92) En este sentido,

el más reciente American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathway on

Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart

Failure recomienda considerar el cambio de IECA a ARA II de manera temprana en la

hospitalización para facilitar el inicio de ARNI sin tener que aumentar innecesariamente la

duración del ingreso.(93)

SEGUIMIENTO MULTIDISCIPLINAR (ESTRATEGIA H2H [HOSPITAL TO HOME QUALITY IMPROVEMENT INITIATIVE])

5.4.1. Estrategias para prevenir el reingreso

Existe un checklist específico con las principales cuestiones que se deben tener en cuenta a

la hora de dar el alta a un paciente hospitalizado con IC:(183)

1) ¿Se han identificado y controlado los factores precipitantes?

2) ¿Se han evaluado las comorbilidades?

3) ¿Está el paciente descongestionado?

4) ¿Se conoce la FEVI?

5) Si la FEVI es <40%, ¿está el paciente optimizado con:

a) Sacubitrilo/valsartán, IECA o ARA II

b) BB y

c) ARM?

6) ¿Se ha revisado el resto de medicación?

7) ¿Se han valorado la función renal y los iones?

8) ¿Se conoce la PAS, el ritmo, la FC, y la duración del QRS?


52

9) ¿Se ha educado sobre la enfermedad al paciente/cuidador y se han proporcionado

recomendaciones?

10) ¿El paciente tiene programada una cita precoz en atención primaria y/o especializada?

Además, la ESC recomienda un programa de manejo multidisciplinar para disminuir la

mortalidad y los reingresos por IC(2, 184) y el consenso español establece una serie de

principios para reducir los reingresos (tabla 10).(1)


53

Tabla 10. Principios para reducir los reingresos según el consenso español,(1) en

coherencia con el plan terapéutico facilitado al alta

1 Evaluación previa al alta de los factores potencialmente

precipitantes de una agudización de la IC2 Constatar la estabilización de las comorbilidades del paciente3 Uso prioritario de las terapias basadas en la evidencia científica y

en la experiencia de la práctica clínica habitual4 Mejorar la transición asistencial al ámbito ambulatorio, con

medidas precisas y especializadas, incluyendo la intervención educativa al paciente antes del alta y la evaluación del paciente en los primeros días tras el alta, según protocolos locales, por personal especializado.

Los programas de cuidados de transición ayudan a disminuir las reingresos y requieren de

un equipo multidisciplinar,(185) en el que las enfermeras deben tener un papel muy

importante como comunicadoras en la transición entre los cuidados realizados por el

personal de atención del paciente en situación aguda a los cuidados por el médico de

atención primaria.(186, 187) Además, los farmacéuticos también pueden tener un papel

significativo a la hora de disminuir las readmisiones al asegurar que se han prescrito los

regímenes de fármacos apropiados y monitorizar por duplicaciones de fármacos, posibles

errores médicos y reacciones adversas.(188)

La estrategia H2H (Hospital to Home Quality Improvement Initiative) fue una iniciativa del

Colegio Americano de Cardiología y el Instituto para la Mejoría de los Cuidados de Salud

para reducir las readmisiones prevenibles creando un equipo multidisciplinar que asegurara

una transición fiable y que mejorara los resultados de salud de los pacientes CV,

aprovechando la experiencia y conocimientos de otras organizaciones y socios.(189) El

programa se centra en asegurar un manejo apropiado de la medicación tras el alta, planear

un seguimiento temprano del paciente y asegurar que comprende el manejo de sus síntomas

como un medio para su autocuidado.(190) Sin embargo, al menos en Virginia, las tasas de

reingreso a 30 días en hospitales con programa H2H no disminuyeron con respecto a las de

hospitales sin el programa, a pesar de tener más pacientes con una visita de seguimiento

temprana.(191) Hay que tener en cuenta que estas tasas sí fueron menores durante el primer

año del programa pero el efecto no persistió, lo que hace pensar que pudo haber cierta

relajación con respecto al programa después de un año.


54

Finalmente, el manejo optimizado de pacientes con ICA de 80 años o más (con más visitas

con el cardiólogo establecidas a tiempos determinados hasta el año tras la hospitalización)

ha demostrado mejorar significativamente la calidad de vida significativa en este grupo y

reducir la mortalidad en comparación con los cuidados estandarizados.(192)

Scores de riesgo

Según la SEC, los principales indicadores en cardiología para medir la calidad de los

resultados en la práctica clínica son la mortalidad, sobre todo intrahospitalaria, y las tasas

de reingreso y días de hospitalización,(193) siendo la mortalidad y reingreso en un periodo

específico tras el alta los más usados. Se conocen múltiples factores que influyen en el

riesgo de mortalidad y de reingreso, muchos de ellos biomarcadores(49) como la

troponina(52) o el nivel de péptidos natriuréticos al alta (o su cambio desde basal), (41, 44,

194) u otros como el nivel de comorbilidad y la estancia hospitalaria.(195, 196) El análisis

de los péptidos natriuréticos, específicamente, ha sido recomendado en la ACCF/AHA

2013 con el máximo grado de evidencia (clase I y nivel A) para el pronóstico del paciente

con IC(179). En caso de shock cardiogénico por SCA, el presentar cualquier bloqueo de la

conducción ventricular al diagnóstico, incluso si es transitorio, es un gran factor de riesgo

de mortalidad.(197) Además, se siguen identificando nuevos factores pronóstico como la

galectina 3, GDF-15, ST2 soluble, Ca-125,(47, 59, 64, 198, 199) o incluso el día de la

semana del ingreso.(200) Otros factores, como el volumen del hospital han resultado no

tener impacto en los resultados de mortalidad intrahospitalaria o a 30 días,(201) y se sigue

estableciendo el impacto relativo de unos factores sobre otros; así se ha visto que la

capacidad de disminuir la presión de llenado es más importante pronósticamente que

mejorar el índice cardiaco.(202)

A partir de estos factores se han desarrollado múltiples modelos para establecer el riesgo de

mortalidad y de reingreso tras el alta, siendo los modelos que incluyen múltiples

marcadores y las mediciones más tardías frente a basales los que mejor capacidad

predictora tienen.(203)

Para los pacientes con shock cardiogénico que usan ECMO también hay un score (SAVE-

score) que predice su supervivencia.(204)


55

Novedades: reingreso a los 15 y 30 días (datos Redinscor)

A partir de datos del registro nacional REDINSCOR (Red Española de Insuficiencia

Cardiaca)(205), se han desarrollado dos modelos de riesgo, para reingreso a 15 y a 30 días,

con cuatro factores comunes [IAM previo, signos congestivos al alta y estancia hospitalaria

>9 días como factores predictores y disminución de NT-proBNP (>40% para 15 días y

>55% para 30 días) como protector] y una capacidad discriminativa según el índice C

(término estadístico que indica la probabilidad de que un paciente [seleccionado de forma

aleatoria] que experimentó un evento tenga una puntuación de riesgo más alta que un

paciente que no experimentó el evento) del 65%.(46)


Los beneficios de la llamada guideline-directed medical therapy o GDMT (definida

como el tratamiento con betabloqueante, IECA/ARA II y ARM, y en pacientes

sintomáticos con sacubitrilo/valsartán como sustituto del IECA/ARA II(2)) en

pacientes ambulatorios con IC ha sido demostrada a través de múltiples ensayos

clínicos aleatorizados.(181)

La hospitalización por IC del paciente con ICFEr identifica pacientes con alto riesgo

de IC progresiva y, por tanto, es un momento clave para optimizar el inicio,

continuación y cambio de GDMT, para, de esta manera, mejorar los resultados post-

alta de los pacientes y, globalmente, aumentar la calidad del tratamiento crónico

para ICFEr.(181)

El inicio de GDMT durante la hospitalización aumenta la probabilidad de que el

tratamiento se mantenga a largo plazo, así como la adherencia del paciente al

tratamiento.(181)

Según la evidencia actual, en pacientes de novo hospitalizados por IC y

hemodinámicamente estables, los fármacos de la GDMT pueden ser iniciados

de forma segura).

La hospitalización también es un momento clave para considerar el cambio del

tratamiento con IECA/ARA-II a sacubitrilo/valsartán, para reducir el riesgo a


56

corto plazo de eventos adversos y para simplificar el manejo (evitando la

necesidad de titular IECA primero y cambiar después a

sacubitrilo/valsartán).(92, 93)

La reducción de dosis o la interrupción del tratamiento raramente son necesarios,

pero en caso de que ocurrieran, este hecho indicaría que se trata de un grupo de

pacientes de riesgo, con IC progresiva. En caso de que exista una intolerancia

recurrente a bloqueadores neurohormonales, estos pacientes deben ser evaluados

para terapias de IC avanzadas.(181)

Conclusiones

Implicaciones del consenso: se ha actualizado el consenso español sobre ICA de las

tres sociedades (SEC, SEMI y SEMES) con las últimas evidencias disponibles en

diferentes ámbitos asistenciales.

Limitaciones del consenso: limitaciones inherentes a este tipo de documento,

principalmente que - donde no haya evidencia robusta disponible – ésta se basa en

la opinión experta de los autores, según su experiencia clínica.

En el apartado de “recomendaciones de los autores”, presente a lo largo de todo el

documento, se recogen los principales puntos clave y conclusiones de cada temática.

Agradecimientos Servicios de redacción médica a cargo de Almudena Pardo Mateos y Ogilvy Health Spain.


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abstract (english) - elsevier

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