accès à la charge virale vih dans les pays à faibles ressources: problématique et perspectives
DESCRIPTION
Accès à la charge virale VIH dans les pays à faibles ressources: problématique et perspectives. Dr Gilles RAGUIN, ESTHER. Déclaration conflit d’intérêt. Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Accès à la charge virale VIH dans les pays à faibles
ressources: problématique et perspectives
Dr Gilles RAGUIN, ESTHER
XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida
Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Déclaration conflit d’intérêt
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ3
ESTHER est présent dans
18 payset >180 sites de
traitement
Asie
Afrique
Morocco
Mali
Maroc
Senegal
LiberiaCote d’Ivoire
Ghana
Burkina Faso
Togo
Benin
Central African Republic
Niger
Cameroon
Chad
Gabon Burundi
CambodiaLaosVietnam
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Pourquoi avons-nous besoin de plus de charge virale dans les pays à faibles ressources?
Proportion de pays d’Afrique subsaharienne avec un accès à la CV VIH en routine=6% (UNAIDS,
2009)
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Couverture ARV dans les pays à faibles ressources, décembre 2008
Geographical region Estimated number of people receiving
ARV therapy
Estimated number of
people needing ARV therapy
Antiretroviral therapy
coverage
Sub-Saharan Africa 2 925 000 6 700 000 44%
Latin America and the Caribbean 445 000 820 000 54%
East, South and South-East Asia 565 000 1 500 000 37%
Europe and Central Asia 85 000 370 000 23%
North Africa and the Middle East 10 000 68 000 14%
Total 4 030 000 [3.7–4.4 million]
9 500 000[8.6–10 million]
42%[40–47%]
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Pourcentage cumulé de patients débutant un traitement de 2nd ligne =
échec
3 % par an
5%6%
9%
12%
16%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
2006 2007 2008 2009 2010
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
PARCE QUE.....Les critères cliniques et immunologiques d’échec
thérapeutique de l’OMS ne sont pas bons, résultant en switch trop précoces ou trop tardifs de la première ligne vers la seconde ligne. AIDS 2009; 23:697-700:
■ Dans une étude récente, menée en South Africa, la sensibilité des critères immunologiques et cliniques pour détecter un échec virologique était de 21% et 15%, la spécificité de 95% et 88%. Mee P. AIDS 2008; 22:1971-1977.
■ Selon les études, entre 30% et 50% des patients en échec immunologique ont une CV indétectable et sont switchés inutilement, TROP TOT. Van oosterhout JJ. Trop Med Int health 2009)( Hosseinipour MC, Curr HIV/AIDS Rep, May 2010
■ Inversement, 20-30% des patients sans critères d’échec clinique ou immunologique sont en échec virologique et seront switchés TROP TARD, alors que les résistances se seront accumulées et rendront plus incertaine l’efficacité d’une seconde ligne.
■ Les switch tardifs augmentent la mortalité et la morbidité (MSF cohort, Pujades, CROI 2010)
■ La mesure de la CV augmente la survie et, dans la plupart des pays, est coût efficace (kimmel, JAIDS, 2010;54:258)
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Les Recommendations OMS 2010
Phase of HIV management Recommendé souhaitable
Au diagnostic de HIV CD4 HBsAg, ?HCV test
Pre ART CD4 (6 monthly) Charge Virale
Au démarrage des ARV CD4 Hb pour AZTTests Rénaux pour TDF
Sous ART CD4 Charge Virale
Lors d’un échec clinique CD4 Charge Virale
Lors d’un échec immuno Charge Virale
Seuil de CV > 5000 copies /ml pour définir un échec virologique
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
tests de laboratoire
Soins de santé
Primaire District
Niveau Régional
ou central
Dépistage HIV
Test de confirmation HIV - +
Hémoglobine +
NFS -
CD4 (nombre et %) -
Test de grossesse +
ALAT -
Biochimie - -
Tests de diagnostic pour IO et co infections
Ziehl pour TB, frottis paludisme +
Examen du LCR -
Diagnostic HBV, HCV, cultures, PCP, autres IO, IST
- +
Charge Virale ? ?
Selon le niveau de pyramide sanitaire
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Technologies de CV et niveau de soins
Niveau de pyramide sanitaire Techniques de charge virale
Laboratoire tertiaire de référence
Méthodes moléculaires basées sur la PCR
Roche Amplicor
Roche Taqman
Abbott RealTime
Nuclisens EASYQ (Siemens)
Biomerieux
Techniques maison (Biocentric)
Exavir? (RT)
Niveau Secondaire PCR? Exavir?
Niveau Primaire Tests de “Point of care” (POC)?
Collection et transport sur DBS?
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Plateformes commerciales de mesure de la Charge virale disponibles sur le marchéRoche > 56%
Abbott = 5%
BioMerieux 18% Siemens 21%
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Techniques “maison”
Ce sont des systèmes Ce sont des systèmes ouvertsouverts Comme les tests BIOCENTRIC (ANRS, PASTEUR)Comme les tests BIOCENTRIC (ANRS, PASTEUR) Les Réactifs peuvent être utilisés sur différents types de Les Réactifs peuvent être utilisés sur différents types de
machinesmachines Basées sur une technologie en temps réelBasées sur une technologie en temps réel Adaptés à une large diversité génétique de HIV (HIV2)Adaptés à une large diversité génétique de HIV (HIV2) Adaptables à d’autres microbes (HBV, HCV, H1N1, TB)Adaptables à d’autres microbes (HBV, HCV, H1N1, TB) Moins chers (9-12 €)Moins chers (9-12 €) Plutôt réservés aux centres de référence (système ouvert)Plutôt réservés aux centres de référence (système ouvert) Nécessitent une préqualification pour être éligibles auprès Nécessitent une préqualification pour être éligibles auprès
des bailleursdes bailleurs Assurance qualité et maintenance essentiels (ex PASTEUR)Assurance qualité et maintenance essentiels (ex PASTEUR)
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
DBS et tests de “Point of care”■ DBS pour les centres de PEC décentralisés?■ Ou technologies Point of Care?
■ C’est rapide: Résultat en 30-60 minutes■ C’est facile: peu de qualification, prélèvement au bout du
doigt■ C’est une machine portable et autonome, pas besoin d’un
laboratoire spécialisé■ Stable et indépendant de la température■ Ce ne sera pas cher
■ Mais: ■ Ça ne peut pas faire de gros volumes■ La sensibilité est moins bonne (1000-5000 copies/ml)■ Cela doit être validé et testé sur le terrain■ Cela n’est pas encore disponible: 2011?
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
la charge virale HIV est faisable sur papier buvard (DBS)
DBS 50 l
ARN Extraction MiniMAG
Amplification/Quantification kit Biocentric/MiniOpticon
Exemple avec le kit BiocentricLimite: extraction longue et sensibilitéinférieure (seuil à 1000-5000 copies/ml)
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Nouvelles technologies de CV: Exemples en développement
NIH funded Benson/Schooley
•Cepheid, SAMBA, Alere, CIGHT, Iquum Liat, Micronics DxBox, Wave 80 ESCAPE-20•La plupart sont au stade de “preuve de concept”•Pas encore testés sur le terrain
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Les conditions de mise en place de la mesure de CV
■ Un choix technique approprié au contexte■ Une méthodologie de validation et de contrôle de
qualité appropriée■ Un programme d’Assurance Qualité approprié (EQA)■ Un contrôle de la qualité du rendu des données■ Une maîtrise de l’interprétation et de son usage aux
sites cliniques de PEC■ Une homologation et une éligibilité auprès des
bailleurs et des autorités nationales
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Les difficultés de mise en place dans les pays à faibles ressources
■ Les contextes varient au sein des pays■ Les ressources manquent: fonds, laboratoires, équipements et
staff qualifié■ Autres difficultés:
■ Coupures de courant, ■ Circuits logistiques inefficients■ Sites périphériques non équipés du minimum■ Déficit de formation aux bonnes pratiques de laboratoire
et à la gestion de laboratoire■ Faible présence des distributeurs et difficultés de
maintenance■ Faible disponibilité et coût élevé de l’EQA
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
1 exemple: 11 machines à CV au Cameroun!!!! 1 exemple: 11 machines à CV au Cameroun!!!! maismais
19
Site Type de machine à CV Commentaires
Hôpital laquintinie de Douala ABBOT m2000RT0 Non fonctionnel car pas de réactif
Hôpital Régional de LIMBE MASTER CYCLEUR EPPENDORF
PCR des infections opportunistes, peut évoluer vers CV classiques de suivi des PVVIH, en cours d’installation.
Hôpital Général de Douala CA ROCHE En installation des accessoires depuis…1an et 1/2
Hôpital Régional De Garoua bDNA ROCHE Inutilisé faute de demande
Centre Hospitalier ESSOS Yaoundé ABBOT m2000RT0 livrée fin avril 2010, non installée
Hôpital Régional de Bertoua CA ROCHE Neuf, jamais mis en service depuis 1anHôpital Régional de Bafoussam CA ROCHE
AUCUNE DES 7 MACHINES DISPONIBLES N’EST FONCTIONELLE
Mais 4 machines opérationnelles dans les labo de recherche!
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Comparison des prix des ARV de 1ère, 2ème et 3ème ligne, Juillet 2010 (source:,
http://utw.msfaccess.org/)
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
PROJET PASCALPROJET PASCALPAPArtnership for SCSCaling up AAccess to viral LLoad
testing in resource-constrained settings
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Conformément à la mission d’UNITAID :Conformément à la mission d’UNITAID :■ Réduire le coût des équipements et tests de CV Réduire le coût des équipements et tests de CV
en ouvrant le marché à de nouveaux producteurs en ouvrant le marché à de nouveaux producteurs et compétiteurs (promotion des systèmes et compétiteurs (promotion des systèmes ouverts)ouverts)
■ Favoriser l’innovationFavoriser l’innovation■ Améliorer l’accès, en volume et en qualité, et le Améliorer l’accès, en volume et en qualité, et le
bon usage de la CV dans les pays à faibles bon usage de la CV dans les pays à faibles ressourcesressources
■ Renforcer les capacités des autorités nationales Renforcer les capacités des autorités nationales et des laboratoires de référenceet des laboratoires de référence
Objectifs du projet PASCAL
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Systèmes Ouverts
RéactifsRéactifs++
ConsommablesConsommables
RéactifsRéactifs++
ConsommablesConsommables
Equipements Equipements pour NA pour NA
extractionextraction
Equipements Equipements pour NA pour NA
extractionextraction
Equipements Equipements pour pour
Amplification Amplification et Détectionet Détection
Equipements Equipements pour pour
Amplification Amplification et Détectionet Détection
Différents types de distributeursorganisés en réseaux
Formation Maintenance
Hot-line
Formation Maintenance
Hot-line
Qualité controle
Exemple : H1N1
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Conclusions■ La mesure de la CV permet de détecter tôt la
mauvaise observance et les echecs thérapeutiques, donc de préserver les options thérpeutiques ultérieures
■ Le nbre de patients en échec de traitement est grossièrement surestimé en absence de CV
■ L’accès à la CV améliore la rétention et la survie■ Des technologies alternatives de mesure de la
CV sont nécessaires pour les PFR : adaptées à la décentralisation, faciles d’utilisation, moins coûteuses, robustes, modulaires