accès douloureux paroxystiques et douleur cancéreuse · douleur est une composante majeure du...
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Accès douloureux paroxystiques
et douleur cancéreuse
D. Benmoussa; D. Ourrad; F. Yahiatène; B. Griène
Centre de traitement de la douleur
CPMC -Alger 22
Journée de lutte contre la douleur - Batna 5 juin 2014
Douleur est une composante majeure du cancer
Au moment du diagnostic et au stade précoce 30 à 45%
Stades avancés 75 %
Accès douloureux paroxystiques : patients sous opioïdes
• Incidence : 65% à 73 %
• Intensité sévère : 54% à 64%
• Non soulagés : 13% à 22%
• Impact important sur la qualité de vie
Douleur et cancer
Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. Clère F. Médecine palliative 2004 : 3; 204 13 et 2005:4;175-89
Caraceni A, Bertetto O, Labianca R, et al.: Episodic (Breakthrough) Pain prevalence in a population of cancer
pain patients. Comparison of clinical diagnoses with the QUDEI-Italian Questionnaire for Intense Episodic Pain. J Pan Symptom Manage 2012; 43: 833–41.
Di Palma et al.- Evaluation et caractéristiques des ADP chez les patients souffrant de douleurs
d ’origine cancéreuse. Douleurs 2005; 6 ; 2 : 75-80.
Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A et al (2002). Episodic (breakthrough) pain. Consensus conference of an Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Cancer, 94, 832-9.
EAPC et IASP:
"Exacerbation transitoire de la douleur qui survient soit
spontanément soit en relation avec un déclenchement spécifique,
prévisible ou non, sur une douleur de fond relativement stable et
contrôlée "
Définition des Accès Douloureux Paroxystiques
Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41:273-81.
Patient sous opioïdes à dose efficace
Douleur absente ou d’intensité faible
Respect du sommeil
Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité du
traitement > 50 %
Activités habituelles possibles ou légèrement limitées par la douleur
Effets thérapeutiques indésirables mineurs ou absents
Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative
Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13:331–8.
Douleur de fond contrôlée ?
Classification des accès douloureux paroxystiques
Imprévisibles
48,2 à 57 %
Traitement de l’ADP installé
Prévisibles
12 à 15,3 %
Traitement préventif de l’ADP
Sans facteur déclenchant
Facteur déclenchant Toux
Éternuements
Spasme vésical…
Action volontaire Mouvement
Alimentation
Déglutition,
Défécation
Miction
Provoqué Mobilisation
Toilette
Actes médicaux
diagnostic ou
thérapeutique
Poulain P. et al. Mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux chez le patient présentant des Douleurs d’origine cancéreuse. Douleurs 2011
Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and
responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003;101:55–64
Douleur de fin de dose 13,2 à 33 %
Dissipation de l'analgésie Réadaption du traitement de fond
Causes des accès douloureux paroxystiques
Série Cancer et ses
métastases
Thérapeutiques
du cancer
Affections
intercurrentes
Portenoy et
Hagen. 1990
76% 20% 4%
Portenoy et al.
1999 65% 35% 0%
Zeppetella et al.
2000 71% 11% 18%
Mécanismes physiopathologiques des ADP
Nociceptif
38-53%
Neuropathique
10-54%
Mixte
20-52%
Similaire au mécanisme de la douleur de fond
Christie J et Al J Clin Oncol 1998; 16: 3228-3245 Douleur
Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003;101:55–64
Diagnostic
des accès douloureux paroxystiques
Clé du diagnostic : interrogatoire
Évaluation Douleur de fond
Accès douloureux
• Fréquence : nb épisodes/j
• Délai d’installation
• Intensité
• Mécanisme
• Facteurs déclenchants
• Durée
Caraceni A, Martini C, Zecca E, Portenoy RK, Ashby MA, Hawson G, et al. Working Group of an IASP Task Force on Cancer Pain. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain.
An international survey. Palliat Med. 2004;18:177–83.
Algorithm for diagnosing patients with breakthrough pain
Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain
and Ireland. Eur J Pain 2009;13:331– 338
Algorithme diagnostique
Questions to characterize breakthrough pain
Pain diary
Developed by the American Pain Foundation
Caractéristiques des ADP
Douleur d’installation rapide
Paroxysme : 3 à 10 min
Fréquence moyenne : 4 épisodes par jour
Intensité : modérée à sévère voire insupportable
Durée moyenne : 30 à 60 min
Transitoire
Altération de la qualité de vie
Portenoy RK, Bruns D, Shoemaker B, et al. Breakthrough pain in community-dwelling patientswith cancer pain and noncancer pain, part 1: prevalence and characteristics. J Opioid Manag 2010;6:97–108.
Davies et al. , J.Pain and Symptom Management , 2013 in press
Di Palma et al.- Evaluation et caractéristiques des ADP chez les patients souffrant de
douleurs d ’origine cancéreuse. Douleurs 2005 ; 6 ; 2 : 75-80
Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care. 2008 May;14(5 Suppl 1):S116-22
Impact des ADP sur la qualité de vie
ADP : arrêt de l’activité chez 8 patients sur 10
Davies et al. Breakthrough Cancer Pain: An Observational Study of 1000 European Oncology Patients Journal of Pain and Symptom Management Vol. 46 No.
5 November 2013
Traitement
des accès douloureux paroxystiques
Quatre principes fondamentaux
1 - Évaluation des caractéristiques de l'accès douloureux
Étiologie, mécanisme physiopathologique et retentissement
2 - Traiter une cause sous jacente
Chirurgie : occlusion intestinale
Radiothérapie : métastases osseuses
3 - Réajustement du traitement opioïde de fond
4 - Administration de dose supplémentaire d'opioïde appelée dose
de secours ou inter dose
Inter doses : opioïdes LI
BENNETT 2005
Accés douloureux paroxystique
Médicament idéal
Bonne efficacité
Délai d’action rapide
½ vie courte
Bonne tolérance
Facilité d’utilisation
C. Peruselli.et al. What to do, and what not to do , when diagnosing and treating Breakthrough Cancer Pain (BTcP) : expert opinion. Drugs (2016); 76 : 315- 330
Recommandations HAS 2010
ADP répond au citrate de fentanyl transmuqueux (accord d’expert ) Formes galéniques Abstral ®
Actiq ®
Effentora®
Pecfen®
Instanyl® Choix selon le mode d’administration, en accord avec le patient
Aronoff GM, Brennan MJ, Pritchard DD, Ginsberg B : Evidence-based oral transmucosal
fentanyl citrate (OTFC®) dosing guidelines. Pain Med 2005, volume 6. Number 4 : 305-314.
Pulvérisation nasale
Comprimés
Pourquoi le fentanyl transmuqueux?
Permet d’adapter la pharmacocinétique au caractère paroxystique
de la douleur
Délai d’action rapide
Durée d’action courte
EAPC guidelines 2012 Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based
recommendations from the EAPC
The Lancet Oncology, Volume 13, Issue 2, Pages 58 - 68, February 2012
Fentanyl transmuqueux est le traitement de choix
Efficacité de la voie intra nasale > voie buccale
6 études Comparer le fentanyl transmuqueux à la morphine orale LI Baisse de l’intensité de la douleur pour le fentanyl 1 étude Comparer le fentanyl transmuqueux à la morphine IV Efficacité du fentanyl < Morphine IV car son début d'action est plus lent 1 seule étude randomisée Comparer les différentes formes de fentanyl entre elles Efficacité plus grande du fentanyl en intra nasale
Deutsches Ärzteblatt International 2013; 110(16): 271−7
Avantages du Fentanyl intranasal
Cinétique plus rapide que la voie orale
Évite les effets du 1er passage hépatique : une meilleure
absorption
Efficacité analgésique dans les 5-10 mn après administration
Très utile en cas de mucite buccale, nausées, vomissements et
altération de la fonction gastro-intestinale
Portenoy RK, Burton AW, Gabrail N, Taylor D; Fentanyl Pectin Nasal Spray 043 Study Group. A multicenter,
placebo controlled, double-blind, multiple-crossover study of Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS) in the treatment of breakthrough cancer pain. Pain. 2010;151(3):617–624.
Davies A, Sitte T, Elsner F, et al. Consistency of efficacy, patient acceptability,and nasal tolerability
of fentanyl pectin nasal spray comparedwith immediate-release morphine sulfate in breakthrough cancer pain.J Pain Symptom Manage. 2011;41(2):358–366.
Fentanyl intranasal versus fentanyl buccal
Fentanyl intranasal Réduction significative de la douleur en 11 min vs 16 mn
Permet un contrôle plus rapide de la douleur EVA de 33% à 50%
Voie préférée : 77%
Mercadante et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res
Opin. 2009 Nov;25(1):2805-15
Citrate de fentanyl transmuqueux
Ne remplace pas le traitement de fond, mais doit lui être associé
> 4 ADP : réadaptation du traitement de fond Traitement des ADP
Titration
• Commencer par la plus faible dose per os
• Voie orale impossible : opioïde fort en S/C ou PCA Non efficacité : dose x 2 pour le prochain ADP
Respecter un intervalle de 4 heures entre deux inter doses
Réévaluation régulière des patients
Traduction française des recommandations de l’EAPC, à partir de l’article du Br J of cancer, 2001 ; 84 : 587-593
Les médicaments des accès douloureux paroxystiques du cancer HAS Bon usage du médicament Mars 2010
Faible dose Réduction de la douleur
en 10 min
Pas d’effets indésirables
Alternative thérapeutique
si échec aux opioïdes
Autres moyens thérapeutiques
Kétamine en intranasale
DB. Carra et al. Safety and efficacy of intranasal ketamine for the treatment of breakthrough pain in patients with chronic pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Pain 108 (2004) 17–27
Conclusion
Les données épidémiologiques montrent que l’incidence des accès
douloureux paroxystiques chez les patients cancéreux est élevée et
soulignent l’intérêt de mieux les rechercher pour pouvoir les
diagnostiquer et proposer une prise en charge spécifique. L'importance de leur prise en charge thérapeutique est reconnue par
tous les auteurs; elle repose sur l’administration d’interdose d’opioïdes
à libération immédiate d'action rapide et brève.
Plusieurs molécules sont proposées mais la drogue de choix est le
fentanyl transmuqueux