acceso endodÓntico (apuntes)

8/19/2019 ACCESO ENDODÓNTICO (apuntes)

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ACCESO ENDODÓNTICO

“Al que mucho se le da, se le exigirá mucho, y al que mucho se le confía, se le exigirá mucho más”.

Lucas 12, 32 – 4

INTRODUCCIÓN

La preparación del “Espacio Endodóntico” (sistema de conductos), representa la fase más

importante del tratamiento endodóntico.

El “Acceso Endodóntico” (cavidad de acceso), deberá proporcionar la apertura conveniente hacia elinterior de este espacio, para su obligada limpieza, desinfección y conformación.

Conceptos básicos (normas para un adecuado acceso endodóntico):

1. ELECCIÓN CORRECTA del diente a tratar, conforme a su valor estratégico, estado periodontal, posibilidad daislamiento, alcance restaurativo y “capacidad del operador”.

2. El objetivo de la entrada es obtener el acceso directo a los forámenes apicales yNO solamente a los orificiode entrada de los conductos.

3. NUNCA, se deberá utilizar la preparación de alguna cavidad operatoria como acceso endodóntico, ya quepuede complicar enormemente el tratamiento.

4. Las entradas endodónticas se preparan a través de la superficie oclusal o lingual, NUNCA de la proximal ogingival.

5. Es INDISPENSABLE conocer la anatomía interna del diente a tratar.

6. Las cúspides y paredes de esmalte en los dientes posteriores, que no cuenten con un buen soporte

dentinario, DEBERÁN REDUCIRSE durante la preparación del acceso.

7. El dique de goma no debe colocarse hasta identificar correctamente la localización del o los conductos. Eefecto de la posible contaminación microbiana antes de colocar el dique “es mínimo”, ya que los conductos s

ensancharán considerablemente y se someterán a una intensa irrigación. En NINGUN CASO se deberáemplear la lima o el tiranervios hasta que el dique se encuentre ya, aislando al diente.

8. La evaluación cuidadosa de dos o más radiografías periapicales, expuestas a diferentes ángulos horizontale

del cono de rayos X, es obligatoria. “Cualquier intento de desarrollar técnicas que requieren un menornúmero de radiografías corre el RIESGO de falta de información que puede ser importante para el éxito de laterapia."


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Objetivos del acceso endodónticoAparentemente, el objetivo principal está encaminado al

espacio macroscópico del interior del diente y para esto el

acceso se ubica en dos etapas:

1ª. Fase coronal (pulpa cameral)

2ª. Fase intraradicular (pulpa radicular).

No obstante, este procedimiento deberá tener como

fundamento; el “acceso” también a los espacios no visibles y /

o microscópicos que componen la totalidad del complejosistema de conductos, tanto para los instrumentos diseñados

para ello, como para las soluciones irrigantes que

complementarán la instrumentación “bio – químico – mecánica” y que significan etiología importante de reacción

del tejido conectivo periodontal y periapical.

Este abordaje deberá realizarse con una amplia perspectiva

clínica, esperando así, “buscar y tratar de encontrar siempre

algo más de lo que la bibliografía me dice que hay”.

En conclusión, además de pretender acceder a la anatomía

interna propia de cada diente (considerada en ocasionescomo “aberrante”), el acceso endodóntico debe significar unavía para la eliminación completa del contenido pulpar, sea

este inflamado, atrófico o necrótico, evitando o eliminando

su contaminación bacteriana, con la consecuente irritación y

/o reacción de los tejidos periodontal y periapical.

Espacio endo – periodontal; “objetivo elemental del acceso endodóntico”

Conductillos ubicados en piso de cámara pulpar y ápiceradicular.

Afectación de tejidos peri radiculares incluyendo furcación por presencia de conductillos interradiculares.

Anatomía radicular externa e interna “aberrante”.


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Clasificación del espacio endodónticoMuy variados han sido los intentos por establecer una

clasificación de la configuración interna del espacio

endodóntico, de las cuales presentamos algunas.

CLASIFICACIÓN WEINE

Clasificación Vertucci

Clasificación de Pucci, Reig y Kuttler

Clasificación Gulabivala

De tan variadas expresiones, personalmente recomendamos, debido a su simplificación la sugerida por Wein

y que será para este trabajo la referencia a considerar. Sin embargo, el proceder de cada clínico determinará

la elección correspondiente.

Las tablas a continuación presentadas, describen un promedio de longitudes y los tipos de conductos y su

frecuencia según Weine.


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Anotaciones:( + f ) = Más frecuente :> al 55% de los casos.( - f ) = menos frecuente: < al 55% y > del 25% de los casos.

( pf ) = poco frecuente: < al 25 % y > del 2%de los casos.( r ) = raro: < al 2% de los casos.( rr ) = muy raro.

Tabla 1


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Tabla 2


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Tabla 3


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Análisis radiográfico inicial.

Además de las recomendaciones antes expuestas, es imprescindible contar con una imagen radiográfica idea

aquella que nos muestre las mejores condiciones en cuanto a dimensiones precisas (sin elongaciones), clarida

(contraste y nitidez de la relación radiolucidez – radioopacidad) y posiblemente la necesidad de imágenescomplementarias (mesio o disto angulación).

Punto de elección de acceso, diseño y preparación de la cavidad cameral.

1.

Antes del inicio de aplicación de cualquier instrumento para el acceso endodóntico, es recomendado

conocer el punto de elección sugerido para cada diente, siempre tomando en cuenta el aspecto

radiográfico inicial que nos deberá concentrar en el probable y aparente espacio endodóntico con el

que cada diente cuenta.

2.

Posteriormente habrá de efectuarse un “diseño virtual” del tipo de cavidad indicada para cada caso,

en relación al espacio radiográfico y a las dimensiones reales de la corona clínica.

3.

La preparación de la cavidad cameral, implica tanto el hecho de la “trepanación” hacia el espacio de lcámara pulpar, a la eliminación de la totalidad del techo cameral y a la regularización de las paredesde esta misma cavidad, incluyendo la eliminación de aquel esmalte que no cuenta con sano soporte

dentinario.

Punto de elección para dientes superiores anteriores y caninos(x), diseño y preparación de la cavidad.

Puntos de elección (X) para premolares superiores (izquierda) ypara premolares inferiores (derecha).


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Punto de elección (x) para molares superiores (A) y paramolares inferiores (B).

A

B

Preparación de la cavidad en molar superior: eliminación deltecho (A); regularización de las paredes (B).

Ubicación y acceso a los orificios de entrada

Inmediatamente después de haber completado la primera fase (coronal) del acceso endodóntico, la faseintraradicular da inicio a la búsqueda y localización de los orificios de entrada. Esto se logra con el uso de

instrumentos específicos para tal procedimiento, desde cucharillas endodónticas (afiladas), exploradores

endodónticos (de punta rígida), hasta los abridores de orificio (orifice openers), digitales o manuales. El

procedimiento, con frecuencia exige la aplicación de considerable presión, por lo que deberán ser utilizados

los instrumentos diseñados “exprofeso”.

Cucharilla endodóntica Explorador Abridor de orificio Aplicación


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La ubicación del orificio de entrada en los dientes uniradiculares, suele sugerir que corresponde también a un

solo conducto. Sin embargo, es imprescindible efectuar una mayor extensión de la cavidad de entrada,

conforme a la mayor amplitud (vestíbulo – palatina o lingual) de todos los cuerpos radiculares de la arcada [a

excepción de la amplitud (mesial – distal) en la raíz palatina de los molares superiores], con la intención de

“encontrar más de lo que me dicen que hay”. Inclusive, en raras ocasiones los premolares superiores, llegan apresentar tres raíces: dos vestibulares y una palatina, o más aún; premolares inferiores con tres raíces (una

vestibular y dos linguales). Es siempre útil el sondeo y búsqueda intraconductos de este tipo de configuración

mediante la aplicación de curvaturas a la punta de las limas de inspección inicial.

Instrumento de inspección precurvado

Podemos esperar una relación constante entre la posición de los orificios de entrada en los cuerposradiculares de distintos dientes, cuando existen dos o más conductos. Por ejemplo:

Raíz Relación (posición)Primer premolar superior Vestíbular – palatino (2 conductos). Vestibular

Palatino

Mesiovestibular de molares

superiores Vestibular – mesiopalatino

(MB-1 - MB-2 )

Mesiovestibular(MB-1)

Mesiopalatino(MB-2)

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Raíz Relación (posición)

Canino inferior Vestibular - lingual

Vestibular

Lingual

Primer premolar inferior Vestibular - lingualVestibular

Carita feliz

Lingual

Mesial de molaresinferiores

Vestibular – lingual (2 conductos)

Vestibular – medial – lingual (3 conductos)

Mesio

vestibular

Mesiolingual

Distal de molares inferiores Vestibular – lingual (1 raíz con 2 conductos, o2 raíces con 1 conducto cada una de ellas).

Una raíz distal con dos conductos Dos raíces distales con un conducto cada una

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En algunos casos menos, la configuración bi o

multiradicular esperada, resulta en la reducción a

dos, o un solo conducto. Es posible encontrar estos

casos en primeros premolares superiores, molares

superiores y molares inferiores. Esto se debe a la

aparente fusión de los cuerpos radiculares por el

estrechamiento de las dimensiones mesio – distales

de los dientes en relación al espacio disponible para

cada uno de ellos durante su desarrollo embrionario

y la combinación de las características genéticas

compartidas de los padres en el individuo.

La sospecha de lo anterior es sugerida desde la

perspectiva radiográfica inicial, pues es evidente una

tendencia a la conicidad y fusión de las raíces.

También es posible visualizar una disposición céntrica

de los conductos en el piso de la cámara pulpar y no

cercana a las paredes de la misma. Cuando alguno de

los orificios se encuentra cercano a la pared, habrá debuscar otro contralateral.

Aún más complejo es la sospecha, visualización y

localización del espacio endodóntico en forma de

“C”, más frecuente en molares inferiores pero

presente también en molares superiores. La duda

también debe surgir de la radiografía inicial conforme

a la característica conicidad – fusión.

Este complejo sistema puede disponerse a lo largo de

la raíz como un espacio continuo semicircunferencial

y que alojará al tejido pulpar como si este asemejaraa una “cortina”, o puede contar con salida por

forámenes apicales separados.

Molar superior Molar inferior

Conducto en “C” molar inferior Conducto en “C” molar superior

Imágenes radiográficas iniciales sugerentes de forma de “C”

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12Desgaste compensatorio

Este es uno de los principios y procedimientos más

importantes de la preparación del diente durante el

acceso endodóntico.

Ya en 1946, Grossman planteó la exigencia de

aplicación de este procedimiento.

Implica una preparación de conveniencia, tanto

durante la fase coronal, como durante la fase

intraradicular.

La eliminación completa del techo cameral, significa el

principal desgaste compensatorio, pues la permanencia

de vestigios o “espolones” genera la retención de

residuos pulpares (contaminados o en vías de), y que

tendrán un efecto irritativo adicional durante la

terapéutica, al mismo tiempo de propiciar el acceso

incorrecto (distorsionado) de los instrumentos de

sondeo, conformación y limpieza.

Exige también la regularización de la porción inicial enlas paredes de los conductos, inclusive hasta la

totalidad de su tercio cervical, generalmente con

instrumentos rotatorios (de alta o baja velocidad), con

la finalidad de permitir que las limas encargadas de la

conformación y limpieza efectúen su labor con la

menor tensión y / o distorsión (sean estos digitales o

rotatorios), disminuyendo así el alto riesgo de fractura,

propiciado por la presencia de irregularidades

anatómicas de las paredes de los conductos

principales; como las paredes vestibular, palatina o

lingual de dientes anteriores, caninos y premolares(superiores e inferiores) y de las paredes mesiales de

las raíces mesiales en molares también, superiores e

inferiores.

Finalmente, la aplicación de rotatorios durante la fase

intraradicular, exige la preservación constante de los

principios de: “ zonas de seguridad y zonas de riesgo”,

y así evitar graves complicaciones por desgarres,

comunicaciones o perforaciones hacia el ligamento

periodontal de la bi o trifurcación.


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Preparación del acceso endodóntico

Secuencia operatoria sugerida

1.

Selección minuciosa del diente a tratar.2.

Eliminación de caries.3.

Remoción total del techo cameral.4.

Regularización de las paredes de la cavidad coronaria.5.

Localización de la entrada del o los conductos.6.

Aislamiento total del diente a tratar.7.

Limpieza y desinfección de la cavidad coronaria.8.

Irrigación y lubricación de la entrada a los conductos.9.

Sondeo inicial con instrumentos intraconducto.10.

Desgaste compensatorio.

Acceso Endodóntico para dientes maxilares

Incisivo Central Superior.La preparación de la cámara pulpar deberá

efectuarse en relación paralela al eje longitudinal al

diente. La entrada muestra un aspecto redondeadoy ligeramente triangular para obtener un accesodirecto a todo el conducto.

Las raíces de los incisivos central y lateral y del canino

maxilar muestran una inclinación axial distal ypalatina, como también lógicamente, lo hacen los

conductos.

En algunas ocasiones, el espacio endodóntico puede

presentar uno o varios conductos accesorios de

diversos tipos. (1)

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Incisivo Lateral Superior.La raíz es algo más estrecha que la del incisivo central

superior y suele mostrar una curvatura distal, lingual

o mixta y también dilaceración.

La forma de la preparación de acceso deberá serovalada en sentido vestíbulo – palatino.También, es probable la presencia de conductos

accesorios variables. (2)

Canino Superior.La raíz es algo más estrecha en perspectiva mesio –

distal, pero más ancha en sentido vestíbulo –

palatino. La configuración correcta del acceso seráovalada, de acuerdo a la forma del conducto en elmismo sentido.

Es importante considerar además de la inclinación

axial: palatino - distal de esta raíz, una curvaturahacia vestibular frecuente del tercio apical radicular(imperceptible en la perspectiva radiográficaconvencional), y que en consideración a sus ampliasdimensiones (anchura del espacio interno), los

instrumentos de sondeo inicial “no podrán reproducir esa curvatura” y difícil será su

identificación o reconocimiento. (3)

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Primer Premolar SuperiorAproximadamente el 60% de estos dientes tiene dos

raíces; una vestibular y otra palatina, cada una con un

conducto único. Ambas raíces están completamente

separadas o bien emergen como proyecciones

gemelas del tercio medio de la raíz hacia el ápice;

esta última configuración es más frecuente. La

longitud de las dos raíces desde el ápice a la cúspide

suele ser idéntica. En el 38% de los casos,

aproximadamente, estos dientes sólo tienen una raíz,

por lo general con dos conductos separados (tipo III).

Las proyecciones radiográficas angulares son muy

útiles para conocer el tipo de configuración.

La preparación del acceso endodóntico deberá serovalada y fina (vestíbulo – palatino) siguiendo ladirección del conducto, exactamente lo contrario a la

preparación de una cavidad oclusal operatoria. Elconducto vestibular se encuentra por debajo de la

cúspide vestibular.

Una rara combinación de raíces, que se observa en

menos del 2% de los casos, es la presencia de tres

raíces, cada una con un conducto diferente. En este

caso, existen dos raíces vestibulares y una palatina.

(4)

Segundo Premolar superiorLa configuración más frecuente en este premolar es

la raíz única, que se observa en el 85 % de los casos,

aproximadamente. La forma más común de su

espacio radicular es el conducto tipo I, pero también

se observan configuraciones tipo II, III y IV, por este

orden. Aproximadamente el 15% de los dientes

tienen dos raíces separadas, cada una con un solo

conducto y en raros casos, habrá tres raíces. Lapreparación del acceso es exactamente la mismaque para el primer premolar superior. En el caso deque el conducto no esté en el centro del diente, lo

más probable es que existan dos, debiéndose buscar

el segundo conducto en el lado contrario. (5)

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Primer Molar Superior

Este diente siempre tiene tres raíces separadas, dos vestibulares y una palatina. Las raíces distovestibular y

palatina poseen un conducto cada una, pero la mesiovestibular puede tener una configuración tipo I, II o III. L

morfología y configuración del conducto de la raíz mesiovestibular es similar aunque más reducida, que la delos premolares maxilares de un solo conducto.

El orificio de la raíz palatina es más pronunciado que los orificios vestibulares y se localiza por debajo de la

cúspide mesiopalatina, pero el orificio del conducto distovestibular no guarda relación con su cúspide. El

orificio distovestibular suele localizarse por su relación con el orificio mesiovestibular, situándose el primero

de 2 a 3 milímetros del mesiovestibular y en dirección hacia palatino.

El suelo del primer molar maxilar es cuadrangular, la cavidad de

acceso se debe adaptar a esta forma. Se recomienda efectuar unapreparación de acceso trapezoidal (cuadrangular) con esquinasredondeadas.

El lado más corto es el palatino, que sigue paralelo al surcocentral. El siguiente lado más corto es el vestibular, que tiene unapendiente en dirección distopalatina, ya que la posición del orificio

distovestibular se aleja más del orificio palatino que del

mesiovestibular. El lado más largo es el mesial, mientras que ellado distal es más corto que este.Todos los orificios del diente asientan en la tres quintas partes

mesiales de la corona, por lo que no es necesario eliminar el

ribete oblicuo (cresta transversa), durante la preparación del

acceso.

Es preferible localizar primero el conducto palatino, ya que es el

más grande. Una vez localizado este orificio, es más fácil

identificar los conductos vestibulares de menores tamaños y

menos accesibles. Después de localizar el orificio mesiovestibular

por debajo de su cúspide, se identifica el conducto distovestibular,

moviendo la fresa hacia distal y ligeramente a palatino. Para

descubrir el cuarto conducto, la fresa se desplaza desde el orificio

mesiovestibular hacia el conducto palatino en una distancia de 2 a

5 milímetros.

Es recomendable, una vez que se ha atravesado el techo de la cámara, utilizar una fresa con punta de

seguridad para la remoción completa de dicho techo, disminuyendo así el riesgo de perforación a nivel del pis

de la cámara pulpar, complicando seriamente el pronóstico del tratamiento.

Como sucede con la mayoría de las raíces de los molares, las raíces vestibulares del primer molar maxilar son

curvas, aunque la raíz mesiovestibular suele ser la más curva de todas. Cuando se realiza una proyección

radiográfica vestibular, el conducto mesiobucal sigue una curva inicial en dirección mesial (cuando abandona

el suelo de la cámara) y posteriormente en dirección distal, a veces de forma muy brusca.


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Desde la cara mesial, el conducto mesiovestibular se

curva inicialmente en dirección vestibular y

posteriormente palatina. La curvatura bucopalatina

suele ser menos pronunciada que la mesiodistal. La

raíz y el conducto distovestibulares se suelen curvar

menos y en general son más rectos que la raíz y

conductos mesiovestibulares. La raíz palatina llega a

presentar ligera curva hacia vestibular que con

frecuencia se intensifica bruscamente en su tercio

apical, lo que no es visible en la radiografía.

La curvatura de las raíces vestibulares hace que la

longitud original de trabajo establecida con las limas

iniciales colocadas hasta el ápice, se reduzca a lo

largo de la preparación del conducto.

La configuración de los conductos en los premolares

maxilares se suele conocer antes del tratamiento,siempre que se analicen cuidadosamente las

radiografías angulares. Sin embargo, la proximidad de

los dos conductos de la raíz mesiovestibular, junto

con las estructuras radioopacas de la zona del primer

molar, impide habitualmente el diagnóstico

radiológico preoperatorio.

Si la radiografía indica que parece existir un segundo conducto en la raíz mesiovestibular y el diente parezcaser más corto de lo normal, debe intentarse esta búsqueda hasta localizar el conducto o hasta que sevislumbre el peligro de perforación.

Si la radiografía sugiere que sólo existe un conducto mesiovestibular y el diente es más largo de lo normal, nose debe perder tiempo localizando el conducto adicional.

La proyección periapical habitual de este diente no ofrece información adicional sobre la posibilidad de un

segundo conducto mesiovestibular. En la mayoría de los dientes posteriores, las proyecciones angulares desd

el plano mesial hacia el distal son las más útiles. Por el contrario, en el primer molar maxilar se obtiene másinformación si el cono se dirige desde el plano distal hacia el mesial. Esta proyección muestra el perfil de laraíz mesiobucal y permite visualizar el conducto adicional. La proyección distomesial también se emplea para

determinar la longitud de trabajo. Esta proyección es correcta si la lima de los conductos distovestibular y

palatino se superponen o bien si la lima del conducto distovestibular queda ligeramente mesial a la del


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palatino. Cuando la proyección se realiza demasiado alejada desde el plano distal, la raíz mesiovestibular se

proyecta sobre el segundo premolar y resulta muy difícil observar el conducto adicional.

El mejor método para detectar estos conductos consiste en colocar limas en ambos. Si se unen realmente en

una configuración tipo II, al colocar la lima hasta la longitud de trabajo en un conducto, la otra lima se detiene

a corta distancia. Sin embargo, si ambas llegan hasta la longitud completa de trabajo, se trata de una

configuración tipo III (6).

Segundo molar superior

Este diente tiene una configuración similar a la del primer molar, con dos raíces vestibulares y una palatina. La

raíces distovestibular y palatina tienen un solo conducto, pero la mesiovestibular puede tener dos, que se

unen a corta distancia del ápice (tipo II) o continúan por separado (tipo III). La forma y orientación entre los

cuerpos radiculares, también son semejantes a las del primer molar, sin embargo, suelen tener una tendenci

a la fusión y conicidad (7).

La cavidad de acceso se prepara de la misma formaque en el primer molar, si bien el lado vestibular del

cuadrilátero no es tan largo, ya que los conductosvestibulares suelen estar próximos entre sí . Cuandoel segundo molar presenta conductos escleróticos o

compresión mesiodistal de la corona, el orificiodistovestibular se localiza hacia el centro del acceso,en vez de situarse próximo al orificio mesiovestibular.

Si no se encuentra el conducto distal, habrá

considerarse la presencia de dos conductos

solamente (vestibular y palatino), o inclusive, la

existencia de un solo conducto. Aún en casos más

raros, existe la remota probabilidad de enfrentar un

sistema de conductos en forma de “C”.

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Acceso endodóntico para dientes mandibulares

Incisivos central y lateral inferioresSu raíz también es estrecha en sentido mesio –

distal, pero es relativamente más ancha vestíbulo –

lingual; tiene también una curvatura distal, lingual o

combinada.

La preparación de la cavidad de acceso ha de ser

muy cuidadosa para evitar la perforación radicular,

debida a la reducción mesio –distal. Por eso, si se

ensancha el conducto por encima del tamaño de

instrumentos números 70 u 80, se produce una

perforación lateral de los incisivos que sean finos.

La preparación del acceso sugerida es oval, conamplio ensanchamiento vestíbulo – lingual parapoder instrumentar adecuadamente esta peculiar

configuración. La radiografía casi nunca permitesospechar de antemano si existen dos conductos,

debido a la proximidad de ambos. (8)

Canino inferiorComo en la gran mayoría de la raíces, la dimensión mesio – distal no coincide con la vestíbulo – lingual. En

este caso la cavidad de acceso se sugiere oval amplia en este sentido, pues es factible encontrar dobleconducto y / o inclusive, doble raíz. (9)

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Primer premolar inferiorCon frecuencia su conducto suele bifurcarse en el

centro o tercio apical (tipo IV), dando una rama

vestibular y otra lingual.

Aunque estos dientes suelen tener una raíz y un solo

conducto, pueden existir configuraciones tipo II y IV.

Rara vez existen dientes con dos raíces separadas,

cada una con un solo conducto. El conducto tiene una

forma ligeramente ovalada, por lo que la cavidad deacceso deberá seguir el mismo contorno. Si seidentifican conductos divididos, la entrada se

ensancha en dirección bucolingual.

La imagen radiográfica puede ofrecernos la

probabilidad de bifurcación de este espacio, cuando

se observa interrumpida la continuidad radiolúcidadel conducto (a nivel de su tercio medio). Se ha

descrito a este tipo de conducto como en forma de“h”, porque a este nivel, el conducto inicial se divide

bruscamente casi en 90° hacia la pared lingual, con

un foramen de salida propio. O más aún, el conducto

original se puede dividir hasta en tres trayectos

distintos. (10)

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Segundo premolar inferiorEste diente muestra menos variantes que el primer

premolar, y en general tiene una raíz con un conducto

central. En raras ocasiones, se observan configuraciones II, III

o IV. Por lo general, la preparación de acceso es redonda,pero también puede ser ligeramente ovalada. Si seobservan dos conductos, la entrada es similar a la del primer

premolar inferior de doble conducto.

Sin embargo, ¿por qué no?, debemos esperar situaciones

aún más raras como un segundo premolar con tres

conductos. (11)

Primer molar inferior

Por lo general, este diente tiene dos raíces diferentes y separadas, una mesial y otra distal. La raíz mesialcasisiempre presenta dos conductos separados, que en el 85 % de los casos aproximadamente, salen del suelo dela cámara pulpar y terminan en orificios apicales diferentes (tipo III), uniéndose en los demás casos (tipo II).

Desde la perspectiva vestibular, la raíz mesial se

curva inicialmente en dirección mesial alabandonar la corona, y después se curva en

forma gradual en sentido distal, habitualmente

en el tercio apical. Esta raíz tiene una forma de

semiluna vista desde este plano. Los dosconductos mesiales tienen una curvatura en lamisma dirección, desde el lado vestibular;inicialmente en sentido mesial yposteriormente, distal. Desde el plano mesial, los conductos se

diferencian de forma considerable. El conductomesiovestibular sigue una curva inicialmentevestibular y posteriormente lingual. La porcióncoronal del conducto mesio - lingual es másrecta, iniciando la curva vestibular de formamás gradual en el tercio medio. Por eso, estosconductos divergen en dirección coronal y

convergen en sentido apical desde el plano

mesial.

La raíz distal es algo más estrecha a nivel vestíbulolingualque la mesial, aunque el calibre mesiodistal es el mismo.

Suele mostrar una curvatura mesial. En general sólo exist

un conducto distal con un gran orificio de entrada en formarriñonada, aunque en ocasiones la configuración es del

tipo II o III.

Durante el tratamiento, las proyecciones angulares

mesiodistales ayudan a identificar la configuración de dich

espacio.

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No obstante, el criterio que debe predominar durante la preparación de este acceso, será el considerar la

posibilidad de localizar al cuarto conducto, ya sea en raíz distal única o doble raíz distal.

Sin embargo, aún más extraña (pero probable), será la presencia de un tercer conducto en la raíz mesial

(mesiomedial), o más raro (ji ji ji), es la separación completa de la raíz mesial en dos raíces (mesiovestibular y

mesiolingual).

Los orificios de los conductos mesiales y distal, se localizan en los dos tercios mesiales de la corona, por lo que

la preparación coronaria no deberá sobrepasar tales dimensiones.

La preparación del acceso del primero y segundo

molares inferiores es idéntica. El contorno general estrapezoidal, con ángulos redondeados. El lado máscorto es hacia distal siguiéndole en longitud elmesial. Los lados más largos son el vestibular y ellingual, siendo estos aproximadamente iguales yconfluyen en dirección distal.

El conducto mesiolingual se sitúa debajo de la

cúspide mesiolingual, mientras que el

mesiovestibular es el más difícil de localizar, aunque

en general se encuentra en una línea recta que se

dirige desde el orificio mesiolingual hacia la superficie

vestibular, profundo y por debajo de la cúspide

mesiovestibular. Los orificios se comunican por un

pasadizo o fisura que se extiende, en parte, o a lo

largo del trayecto hasta el ápice. Si la localización del

conducto mesiovestibular ofrece dificultades, no hay

que dudar en recortar la porción mesiovestibular del

diente, incluso hasta la altura de la encía, para poder

visualizarlo correctamente.

El conducto distal es el más voluminoso y fácil de

detectar, por eso se localiza en primer lugar; el

orificio se localiza algo distal al surco vestibular y más

próximo a la cara vestibular que a la pared lingual

(12).

Segundo molar inferiorEste diente muestra más variantes que cualquier

otro molar, aunque su configuración más frecuente

es la misma que la del primer molar mandibular; un

conducto distal y dos mesiales (14). Por lo general,

la preparación del acceso coronario es igual a la delos primeros molares.

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No obstante, el segundo molar contiene, a veces,

un único conducto mesial, hecho que nunca sucede

en el primer molar mandibular. Este diente

bicanalado tiene una preparación de acceso algo

diferente ya que el trapezoide se estrecha en

sentido mesial y es más rectangular.

La configuración tipo II es más frecuente que la tipo

III cuando existen dos conductos mesiales, relación

muy diferente a la que se observa en el primer

molar mandibular.

El segundo molar mandibular tiene a veces una sola

raíz con diferentes variantes: conducto único de

gran tamaño, dos conductos que se unen o

permanecen separados (13) o bien el denominado

conducto en forma de “C” (16).

La presencia de dos raíces es el estado másfrecuente del segundo molar inferior. La raíz mesial

puede adoptar una configuración tipo II, III y I

(raro). Sin embargo, la raíz distal se asocia con más

frecuencia a la configuración tipo I, mientras que la

tipo II y III son más bien raras.

Excepcionalmente se observará una raíz adicional lingual (raíz entomolaris) ovestibular (raíz paramolaris), siendo la primera, más frecuente (15).

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Complicaciones durante la preparación del acceso endodóntico.

La gran mayoría de las complicaciones que enfrentamos son evitables. La selección minuciosa y consiente del

diente a tratar, así como las características clínicas y radiográficas de cada caso, son el primer requisito para

poder prevenirlas.

Quizá la complicación más frecuente durante la

preparación de este procedimiento, sea la “falsa vía”,

entendiéndose esta como; la comunicación hacia el

espacio periodontal (lateral o interradicular),

formación de escalones, “desgarres” o perforaciones

apicales. Estos sucesos son comunes ante la

obliteración del espacio endodóntico o al intento de

acceder a través de una corona protésica total. Pero

principalmente, debido al desconocimiento de la anatomía interna y de la posible orientación del o los cuerpo

radiculares al interior de los cuerpos maxilar y mandibular.

Las estructuras coronarias ampliamente debilitadas por caries o traumatismos, deberán ser consideradas

como un factor elevado de riesgo para fisuras y / o fracturas. Ante tal circunstancia, habrá que plantarle al

paciente, entonces, condiciones de pronóstico probable desfavorable, tanto para la posibilidad de fracasotrans o posoperatorio, como para su posterior rehabilitación con el riesgo concomitante de extracción.

Resulta obvio, de la misma manera, que un desgaste excesivo durante la

preparación coronaria, propone también tales factores de fracaso. Esto exige

entonces que el operador sustente este procedimiento, mediante el conocimiento

preciso de la anatomía endodóntica, apoyado en el análisis cuidadoso de una

adecuada imagen radiológica inicial, que nos presente datos y referencias lo más

acorde con las dimensiones reales, por ejemplo; espacios cameral y radicular,

amplios o reducidos, etc.

El caso contrario, la eliminación incompleta del techo

cameral, genera también complicaciones para un

acceso apropiado. Lo más frecuente se presenta

durante la apertura de la cavidad en molares de

dientes con amplias cámaras coronarias y que en

manos inexpertas, que al descubrir solamente elespacio correspondiente a las prolongacionescamerales de la pulpa (cuernos pulpares), seanconsideradas como la entrada real a los orificios de

los conductos a nivel del piso cameral, y peor aún,

intentar efectuar la instrumentación radicular a

través de estos seudo accesos.

Además, un desgaste insuficiente impedirá laubicación precisa de las posibles entradas a los

espacios radiculares.

Igualmente, la eliminación incompleta del techo

cameral en todos los dientes, ocasiona la formación

de “recovecos” que retienen tejido contaminado o

en vías de…, lo que a su vez promueve la

pigmentación coronaria, persistencia de irritación,


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infección y resistencia a los procedimientos químico –

mecánicos que pretenden un procedimiento

aséptico. Esto, aunado a la falta de regularización de

aquellas convexidades interradiculares, planteará lafalta de localización de espacios y condiciones de

tensión extrema y fractura de los instrumentos.

El acceso endodóntico implica, no sólo la entrada al espacio cameral (cavidad de acceso), sino que exige lalocalización y apertura hacia los espacios radiculares, con la intención de establecer la o las vías de accesopara la limpieza, conformación y desinfección de todo el sistema de conductos radiculares.Otra de las complicaciones frecuentes se presenta

durante la búsqueda del o los orificios de entrada.Esta situación puede ser sospechada a la valoración

de una apropiada imagen radiográfica inicial, encuanto a la evidente reducción en la claridad de las

radiolucideces de los espacios cameral y radicular.

Lo primero que deberá establecerse durante laapertura coronaria, es la ubicación precisa del piso dela cavidad. Seguidamente se tratará de identificarvisualmente, los “rastro o vestigios” de lo que antes

eran las verdaderas entradas del o los conductos.

Estos rastros o vestigios, deben entenderse como

“zonas o puntos” en el piso dentinario de la cavidad

de un color o contraste más oscuro que el resto del

tejido que les circunda, debido a la obliteración(calcificación) del espacio intraconducto por dentina

secundaria y / o terciaria, como parte del proceso

reactivo - defensivo de la pulpa envejecida y / o

irritada de forma prolongada. También es posible

identificar de la misma manera, otro tipo de rastro o

vestigio, el denominado: “rostrum canalium”. De

acuerdo con Pagano, son líneas demarcatorias de

desarrollo que intercomunican las entradas de los

Rastros o vestigios

Rostrum canalium


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conductos radiculares. Al identificar la posible unión

de estas líneas, podremos sospechar también la

posición de los orificios de entrada. Finalmente,quizá apoyados mediante el uso de compuestos

químicos de tipo quelante y con la inspección rígida

del explorador endodóntico se facilitará la

trepanación, apertura o acceso a los orificios de

entrada.

Otra complicación o error frecuente, es el no

considerar las inclinaciones que presentan loscuerpos radiculares dentro de su espacio maxilo – mandibular, así como las propias que cada raíz sufreen su propio eje. Al pasar por alto esta condiciónestructural, junto con el uso de instrumentos rígidos

desde el sondeo inicial, se proponen las condiciones

para la formación de escalones y / o perforaciones.Las curvaturas menos esperadas (pordesconocimiento), son aquellas que se presentancon frecuencia en los tercios apicales de los dientescaninos y molares superiores, hacia vestibular.No obstante, es injustificable la aplicación de ciertos

procedimientos que podrían ser catalogados como

absurdos o estúpidos, inclusive. Tales como el

intentar acceder o peor aún, “realizar un

tratamiento” a través de cavidades operatorias o

cariosas.

El acceso endodóntico es exclusivo en indicaciones,forma y dimensiones para cada diente y cada caso ydifiere totalmente de aquellas cavidadesoperatorias.Otro factor importante de error, complicación y

probable fracaso, es el que se presenta durante el

intento para acceder al espacio endodóntico del

diente restaurado con “corona total”. Regularmente,

estas prótesis modifican en mayor o menor grado la

relación original corona – raíz, además de dificultar o

imposibilitar la perspectiva que el apoyo radiográfico

ofrece, apertura cameral incompleta lo que puede

significar un reservorio constante de residuos y / o

tejidos contaminantes, desgaste excesivo de la

estructura dental remanente o perforaciones hacia el

espacio periodontal. La decisión para abordaje

transprotésico debe ser consiente y consensuada con

el paciente, asumiendo y compartiendo, con este, los

riesgos y desventajas de tal procedimiento

(consentimiento informado)

http://www.pathwaysofthepulp.com/content/bookcontent.cfm?ID=HC007024##


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Cabe insistir en la imperiosa necesidad de considerar el momento apropiado para la colocación del dique de

hule. Para aquellos casos, en los que la ubicación y abordaje libre hacia el espacio interno radicular se vea

dificultado en extremo y ponga en riesgo la integridad del tejido, estará indicado absolutamente, que la

localización de dicho espacio se realice sin la aplicación de este aditamento. La observación visual y palpación

directa de la protuberancia que el cuerpo radicular ocasiona en la mucosa vestibular, junto al apoyo

radiográfico, proporcionan valiosos elementos de orientación precisa de la raíz y su conducto. Así

disminuiremos la probabilidad de perforaciones y fracasos (A – H)

----

F G H

Lo más vergonzoso ocurre al realizar el acceso endodóntico sobre el diente

equivocado, generalmente entre dientes semejantes. Aquí también será

conveniente el acondicionamiento del aislamiento, inmediatamente después de

haber corroborado y realizado la entrada al diente preciso.

“Lo que bien inicia, bien acaba” dice el dicho. Entonces, si contamos desde el

inicio del tratamiento con un adecuado diseño y elaboración de la preparación

cameral, el desarrollo posterior del mismo, será completamente favorable. Una

cavidad de paredes divergentes hacia oclusal, garantizará un sellado hermético e

impedirá la intrusión de la curación temporal y contaminación del espacio que

pretendemos mantener aséptico.

Para finalizar, es recomendable siempre, plantear, opinar, sugerir, recomendar,etc., al paciente endodóntico la mayor cantidad de elementos a favor y encontra del procedimiento a realizar, pero NUNCA decidir de manera unilaterallos planes terapéutico y rehabilitador. Debemos concientizarlo, involucrarlo ycomprometerlo para tomar juntos tal decisión en corresponsabilidad, desde elinicio, durante y hasta el pos operatorio, de manera que el éxito también seacompartido.


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