ACCESO UNIVERSAL. SISTEMAS ÚNICOS VERSUS ASEGURAMIENTO. Cristina Laurell

Presentación realizada en el Seminario taller “Sistematizando Lecciones y Experiencias en la Construcción de Sistemas Únicos de Salud” realizado en La Paz, Bolivia, el día 19 de abril de 2011 Buenos días, compañeros y compañeras, amigos, amigas. Primero un agradecimiento por la oportunidad de estar aquí hoy, en este país en su proceso de construcción de un nuevo estado para todos. La iniciativa de darnos la oportunidad a los compañeros latinoamericanos de exponer nuestras experiencias y comunicar nuestros análisis es muy importante para nosotros y espero que también les sirva a ustedes. Cuando una ha tenido experiencia de gobierno, es que se sabe que la responsabilidad última y las decisiones últimas corresponden a un país, a un gobierno, y por ello solamente quiero exponer lo que hemos pensado, lo que hemos hecho, y espero esto sea para bien del Vivir Bien, pero no hay ninguna intención de venir ni con la luz ni con la verdad. Creo que la luz y la verdad se construyen en los procesos concretos. Me pidieron hablarles sobre el tema de acceso universal - ustedes saben que a estas alturas todos hablan de acceso universal. En este contexto vamos a ver cómo se plantean los sistemas únicos de salud versus lo que es en estos momentos la gran consigna de los organismos internacionales y transnacionales, que es el “aseguramiento universal”. Me voy a basar esencialmente en lo que han sido las experiencias de América Latina. Desde luego, no voy a agotar el tema, pero tal vez podamos mostrar las enseñanzas que se pueden extraer. Como parte del contenido de esta exposición voy a tratar brevemente cuáles son los problemas estructurales de los sistemas de salud, pues si no tenemos esto claro no vamos a poder entender tampoco cuál es el proceso para transitar a la cobertura universal y el derecho a la salud. Luego voy a hablar sobre la cobertura universal, los sistemas únicos de salud y los seguros de salud. Después vamos a centrarnos en los temas y problemas más relevantes para los cuáles debemos analizar las soluciones que ofrece un sistema único de salud y las que ofrece un sistema de aseguramiento. Posteriormente, de manera muy rápida podemos ver los problemas y resultados de los seguros de salud, problemas también de los sistemas únicos, y un posible camino hacia delante. Hay que tener muy presente que tenemos problemas estructurales en los sistemas de salud en América Latina, que ya estaban pero se profundizaron muchísimo con las reformas neoliberales. Estamos ante unos sistemas segmentados y en su mayoría desfinanciados. Generalmente hay un segmento de seguridad social que tiende a ser más fuerte en términos de su infraestructura y también por el hecho de que es el heredero del pacto corporativo y frente a ellos tenemos un Ministerio frecuentemente débil, con poca capacidad regulatoria y que en algunos casos solamente está encargado de las acciones de salud pública. Hay que decir que tanto la seguridad social como los ministerios, han sido muy desfinanciados durante por lo menos 20 años a raíz de las crisis y del ajuste estructural. En casi todos los sistemas tenemos recursos físicos y humanos insuficientes, además tenemos una mala distribución geográfica de la infraestructura, una distribución desigual de servicios y personal, y tiende a haber un predominio de los intereses particulares sobre el interés general.

de los de

salud y desfinanciados

Seguridad social segmento más fuerte. Pacto corporativo.

Ministerio débil. Poca capacidad regulatoria o sólo salud pública

Desfinanciamiento de ambos a raíz de la

crisis y el ajuste estructural

Recursos físicos e insuficientes

Mala distribución geográfica

infraestructura Desigual

distribución servicios y

personal

Dominio de intereses particulares sobre el interés general

privado

Crecimiento en los intersticios del

sistema público Subsidios cruzados

regresivos; exención impuestos o

transferencia de fondos públicos a privados

de

las

Cuando hablo de los intereses particulares, desde luego hay intereses particulares que son legítimos como pueden ser los derechos laborales, y otros ilegítimos relacionados con el uso de los recursos públicos para fines privados. Cuando hablo del interés general - y creo es muy importante tener una definición de entrada- me refiero a que el interés general para los sistemas de salud es la salud de la población, no puede ser otra cosa. Y eso hay que repetirlo todos los días y hay que soñarlo todas las noches.

Finalmente también tenemos prácticamente en todos nuestros países un sector privado, que ha crecido en los intersticios de los sistemas públicos y ha gozado de subsidios cruzados regresivos, en el sentido que hay una redistribución de fondos públicos hacia los privados y eso puede ocurrir de muchas maneras. En esos términos podemos decir que las deficiencias de los servicios públicos son el sustrato ideológico de las reformas.

Eso de Cobertura Universal es una denominación muy ambigua y creo que esto también vale la pena subrayarlo porque de repente todos hablan de cobertura universal y todos o muchos tienen una idea totalmente distinta respecto a qué significa. La garantía del derecho universal a la salud es un valor muy extendido en el continente y por ello podemos decir que casi todos hablan también del derecho a la salud. ¿Por qué? Porque nadie que esté intentando una reforma irá en contra de lo que son los valores extendidos.

La salud es un derecho humano pero además es una necesidad humana básica. En la concepción de los derechos humanos básicos se está tomando la salud más como una garantía individual y como un derecho social. Para poder garantizar este derecho universal, el sujeto obligado necesariamente tiene que ser la sociedad a través del Estado.

En segundo lugar hay que analizar algo que se confunde mucho: la cobertura poblacional con la cobertura de servicios. Este es un tema que se ha tocado con frecuencia al hablar de los seguros, porque se dice “hay un seguro universal”. Supongamos que sí, pero qué implica, a qué servicios da derecho este

seguro. Tendremos que distinguir entre la cobertura poblacional, que puede ser la cobertura de un seguro que da derecho a un paquete de servicios mínimos, y cuál es la cobertura de servicios. Debemos centrar nuestra atención en lo que son los paquetes de servicios o lo que es el acceso oportuno a los servicios requeridos. Esa es la definición, incluso europea, de cobertura universal. Por cobertura universal se entiende que hay acceso oportuno a los servicios que requiere la persona. Finalmente tenemos todo el tema de la cobertura universal y equitativa. Es un clamor de los pueblos latinoamericanos la cobertura universal, pero luego se les da un seguro que cubre cuatro servicios. Hablaremos un poco sobre los antecedentes de los seguros de salud y los sistemas de salud en América Latina.

La seguridad social de cobertura médica amplia es lo que hemos tenido dentro de los institutos de la seguridad social, las cajas, etc. Pero las coberturas poblacional y familiar de estos seguros sociales son muy variables porque dependen esencialmente de cuál es la constitución de la fuerza de trabajo de un país. Hay países donde los seguros cubren a toda la familia o solamente al trabajador, entonces es muy variable. Hay sistemas de seguridad social muy amplios y otros muy restringidos.

Si hablamos de los sistemas únicos de salud, diremos que el sistema nacional de salud chileno no era un sistema único pero tenía una cobertura muy importante, el cual fue destruido por la dictadura pinochetista. Desde luego tenemos el sistema cubano que tiene una cobertura completa poblacional y de servicios. Algunos países caribeños optaron por un sistema del tipo inglés y tienen sistemas nacionales de salud; y el más reciente es el SUS brasileño.

Creo que en este punto es muy importante señalar que el aseguramiento universal tipo europeo no existe en América Latina, de tal manera que no debe confundirse lo que es un aseguramiento universal de tipo europeo con el aseguramiento universal hoy tan en boga en América Latina.

Los temas y problemas que considero relevantes tienen que ver con: la garantía del derecho universal a la salud, la cobertura y el acceso, la organización del sistema, el financiamiento del sistema y su administración. A continuación haré una comparación sobre estos rubros Qué tenemos del lado de los sistemas únicos de salud y qué tenemos del lado de los sistemas de aseguramiento.

Primero veamos la concepción básica de los sistemas, cómo se presenta en el SUS y cómo en los seguros de salud de América Latina. El marco ideológico –no estoy hablando de algo fantasioso sino de los valores sociales que subyacen- de los sistemas únicos de salud se basa en que el Estado tiene responsabilidades sociales. El seguro de salud, tal como se presenta en América Latina, tiene como fondo al Consenso de Washington y a la primera y segunda reformas del Estado. Ese es el marco ideológico en que se está basando; el seguro de salud o el aseguramiento universal está muy acorde a lo que fue la segunda reforma del Estado.

básica de

los

Seguro de

del

Consenso de 1ª y

reforma del

Salud garantía

y derecho

Economía

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Premisa.

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lo niega, ignora o

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Puede haber

Se organiza con una lógica

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(mercado interno y/o

Instancia Instancia externa

Como marco conceptual, para los sistemas únicos, es una premisa el garantizar el derecho a la salud. Hay que reconocer que existen problemas organizativos y de recursos para hacer realidad esta garantía, pero podemos decir que es más bien un problema institucional que de concepción. La garantía del derecho a la salud en los seguros no está necesariamente presente como premisa, y frecuentemente este derecho se niega, se ignora o se restringe. Creo que es importante tenerlo presente.

¿Cuál es la relación público-privada? Un sistema único de salud, por naturaleza, es público, puede haber una relación contractual con prestadores privados particularmente para los médicos de libre ejercicio de la profesión. En los seguros la relación público-privada se organiza con una lógica de aseguramiento, con separación de funciones entre financiamiento, compra de servicios y prestación de los servicios por una parte, y la regulación por otro lado, donde el papel principal del Estado sería el de regulación.

¿Quién es el administrador y prestador en los sistemas únicos de salud? Son los administradores y prestadores de servicios públicos; mientras que en los seguros de salud, tal como los conocemos en América Latina, tenemos administradores públicos y privados en competencia con mercados internos o externos, y lo mismo con los prestadores. Aquí lo que está en el fondo es el pretexto de que “la competencia hace más eficaz o más eficiente la actividad, por tanto debe haber pluralidad de administradores públicos y privados para que sean más eficientes y haya mayor calidad en los servicios”.

La regulación en el SUS es una instancia interna con autonomía, y en el seguro de salud es una instancia externa y pública que, se ha demostrado, tiene grandes dificultades para poder regular estos sistemas, y no solamente en América Latina. En grandes sistemas como el de Estados Unidos se ha demostrado que es realmente imposible de poderlo regular.

¿Cuál es la cobertura universal en ambos sistemas? Si vemos lo que de alguna manera tenemos como meta, que es la cobertura poblacional universal, en los sistemas únicos de salud sí lo cumplimos por definición porque si tenemos un sistema único de salud no tenemos exclusión, por tanto, tenemos una cobertura poblacional total. En los seguros de salud, la universalidad -que como vamos a ver no se ha logrado- se refiere a la cobertura poblacional, no se refiere a la cobertura de servicios. En América Latina, aun donde se tienen seguros obligatorios como en Chile desde hace 30 años, tenemos el hecho de que el 10% de la población no está asegurada, no tiene seguro de salud. No voy a explicar por qué para no salirnos de esto.

Respecto a la cobertura de servicio los sistemas únicos de salud en principio dan acceso a todos los servicios existentes dentro del sistema. Puede que falte algún servicio pero no que haya una

Seguro de

Cobertura

Si, por La universalidad

refiere a la

poblacional. En AL no

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En principio todos

Definición y costeo

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servicios, insumos

En principio sí. obstáculos buro-cráticos culturales necesarios

Depende del diseño de Paquete de autorizados o y los co-pagos. obstáculos geográficos, burocráticos

discriminación en los servicios donde se diga “tú tienes derecho y tú no tienes derecho”. En todo caso lo que puede existir, y lo vamos a ver luego en el acceso, es que faltan algunos servicios. En el seguro de salud hay una definición de paquetes de servicios en función del costo-beneficio y esos paquetes generalmente son restringidos y se añade que hay diversidad de seguros, entonces también hay cobertura de servicios en función del pago que se realiza por parte del asegurado.

Cobertura y acceso

El tema finalmente del seguro y de los sistemas universales de salud es que queremos lograr un acceso oportuno a los servicios requeridos, a los insumos y a los medicamentos. O sea, cobertura universal no debemos confundirla con el acceso universal. Esta es una de las confusiones del uso de las palabras en estos momentos. Se habla de cobertura universal de seguros, pero si estos seguros no dan acceso a los servicios, entonces no podemos bajo ninguna circunstancia hablar de acceso universal y lo que se está buscando es ese acceso a la salud, no es acceso a un seguro que en el peor de los casos es un papel en la mano que no da acceso a nada o a muy poco. En los sistemas únicos de salud en principio sí hay acceso oportuno a los servicios requeridos, pero –y eso creo que mal haríamos en no reconocerlo- existen obstáculos geográficos, burocráticos y culturales que es necesario remover para que haya un acceso real a los servicios. Los seguros dependen del diseño de los paquetes de servicios autorizados que en general van junto con los copagos, por ello sigue habiendo obstáculos económicos a pesar del aseguramiento. Además hay obstáculos geográficos, burocráticos y culturales. En realidad con el SUS lo que se tiende a hacer es remover el importante obstáculo económico.

En cuanto a la organización del sistema, qué tenemos. El modelo de atención en el SUS es integrado, escalonado, sobre una base de educación, promoción y prevención. Creo que es importante subrayar que es integrado y escalonado porque esto contrasta mucho con los seguros de salud que

Característica Salud

atención y escalonado

de

y

prevención.

la a la

al

Requiere

de

salud

y comunitaria.

posible

y fijar

a y Construir

salud

prestadores planeación

a la alta demanda.

plazo financieros.

determinantes y económicos.

(Intersectorialidad)

del

a otros

objetivos transversales.

y de

a la persona posibilidades.

al sistema.

están centrados en la atención individual a la persona y que tienen incentivos para el desempeño del personal en función de la atención a la persona. Significa que cuando el sistema es de seguros generalmente se requiere de una estructura paralela de seguridad sanitaria, de salud pública y comunitaria. El seguro asegura personas y atiende a personas, en esos términos ese modelo de atención no da para que sea integrado y escalonado, por lo que crecen en forma paralela necesariamente las instituciones de la seguridad sanitaria, la vigilancia epidemiológica, y la salud pública. Esa es una fractura interna en la atención a las personas, que tiende a dar muy malos resultados.

¿Cuál es el tipo de planeación posible? Si estamos hablando de sistemas segmentados, desfinanciados, con una mala distribución de recursos, la planeación es muy importante para construir una idea de hacia dónde vamos y cómo lograrlo. En los sistemas únicos de salud se puede tener una planeación estratégica y nacional, que permite fijar prioridades a mediano y largo plazo y construir desde abajo con criterios de necesidades en salud. Cuando tenemos un sistema único de salud cuya preocupación es la salud de la población entonces el criterio que se utiliza para la planeación es el de necesidades en salud, no es un criterio de otra índole.

En los seguros de salud, como hay pluralidad de prestadores y administradores de fondos, se dificulta mucho la planeación estratégica, porque se prioriza la atención a la persona según dónde está la demanda alta. Cuando no hacemos la planeación en función de las necesidades de salud, nos movemos de tal manera que no respondemos allí donde se requiere más servicios y ni sabemos qué tipos de servicios se requiere. Como en los seguros se está trabajando con criterios financieros, es una planeación de corto plazo, se tiende a dar los recursos a los prestadores de servicios sobre una base anual, entonces los que planifican sólo garantizan que se tengan los recursos necesarios para el próximo año. Entonces quién hace y cómo se planifica la inversión, por ejemplo, para infraestructura, que es una inversión de

varios años.

Acerca de la actuación sobre los determinantes sociales y económicos, o la intersectorialidad, en los SUS el ministerio de salud forma parte de un gabinete con acceso directo a otros ministerios, lo que permite tener una negociación o consenso respecto a la construcción de una política social común con objetivos transversales. Es decir, si formo parte de un gobierno donde se quiere actuar sobre los determinantes sociales y económicos y si la política de salud forma parte de una política social amplia, mucho de lo que es la actuación sobre los determinantes sociales de la salud estará dentro de esa política social amplia y en ese caso se puede consensuar este tipo de políticas. En los seguros de salud, como tenemos múltiples administradores y prestadores con prioridad de atención a la persona, disminuye muchísimo la posibilidad de actuar sobre los determinantes sociales y económicos, en todo caso la política gubernamental se vuelve externa a los seguros de salud en tanto son organismos autónomos. El financiamiento y la administración del sistema en el caso de los sistemas únicos de salud son recursos públicos que son fiscales y llegan por distintos tipos de impuestos. En el seguro de salud el financiamiento es tri o bipartita, donde paga el asegurado por sí mismo o paga el patrón, también paga el estado nacional o hay aportes fiscales. Vemos frecuentemente que hay una parte de financiamiento fiscal importante.

La recolección y administración del financiamiento en los SUS se hace a través de un sistema hacendario con transferencias presupuestales al sistema, mientras que en los seguros hay varios sistemas muy complejos donde generalmente hay fondos e instancias concentradoras y distribuidoras a los administradores que transfieren a los prestadores según los servicios que prestan. Estos son sistemas muy complejos con elementos que permiten hacer desaparecer u ocultarse los recursos.

Sobre el grado de fondos y riesgos mancomunados se refiere a cómo comparten el riesgo entre, por ejemplo, casos de alto costo. En el SUS eso es lo máximo en realidad, porque ahí se diluyen los riesgos y se comparten dentro de todo el sistema. Los seguros dependen del número de fondos y administradores, requieren de sistemas de compensación y pueden significar incentivos perversos. Si yo tengo un fondo que no es muy grande y administro con un criterio de eficiencia - eficacia, lo que haré es excluir de mi fondo a los que poseen un alto riesgo porque eso me da más dinero para mí.

Financiamiento y administración del sistema

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Si hablamos de equidad diremos que en los SUS hay una alta equidad pero requiere remover obstáculos por medio de la planeación, no podemos decir que es automático. Tenemos que analizar los obstáculos para ver cómo los podemos combatir. La equidad en los seguros de salud es variable en función de los paquetes, sus contenidos, sus costos, los copagos, coaseguros y seguros adicionales. Como los seguros tienden a no cubrir todo, se introducen una serie de otros mecanismos que funcionan casi todos introduciendo elementos de inequidad importantes.

Finalmente, aunque no es lo de menos, veremos la transparencia. El SUS está sujeto a las reglas de los recursos públicos y los seguros de salud involucran transacciones múltiples entre los fondos públicos y privados muy difíciles de auditar, y a veces imposibles de auditar porque se clasifican como secretos comerciales. Hay una serie de problemas y resultados de los seguros de salud que, a mi modo de ver, hace a estos últimos muy poco aptos para dar una cobertura y acceso universal a los servicios. El aseguramiento destruye lo público, tiene muy altos costos de transacción aun cuando ha ido acompañado de un incremento del gasto en salud, esos incrementos han sido canalizados a los privados y han llevado a crisis presupuestales que han reducido los servicios.

y de los de

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Los problemas de los SUS radican en la segmentación que hay que combatir, también hay dificultades derivadas de la descentralización. A veces se han construido programas paralelos que luego ha sido muy difícil integrarlos al SUS, por ejemplo, lo que sucede con el programa Barrio Adentro en Venezuela. Hay una cuestión laboral heredada que es un tema para ir resolviendo, pues hay una transposición de valores institucionales donde los intereses particulares dominan los intereses institucionales. Además tenemos falta de infraestructura física pública suficiente y grandes problemas de financiamiento incluso en aquellos gobiernos en que la salud es una prioridad.

de

los

Segmentación: MS, SS y sector privado

Dificultades de la la existente

(p.e. Ecuador) nueva (p.e.

Construcción de programa paralelo e integración SUS

Venezuela, Barrio

La cuestión laboral heredada: transposición de

institucionales, la desmoralización,

burocratismo del público, prestaciones

Falta inicial de infraestructura física

Pobreza absoluta del Estado en

algunos casos y financiamiento, aun

siendo

Por último, qué habría que ver cuál es la agenda necesaria para construir el SUS y garantizar el derecho a la salud.

En primer lugar hay que lograr un gran pacto social por una política social amplia y redistributiva. Debe construirse una real participación popular plena, y lograr que el acuerdo institucional de defender la salud de la población, prevalezca sobre los intereses particulares. Es necesario un incremento programado y sostenido de los recursos públicos, así como una inversión planificada en infraestructura de salud con máxima prioridad para los departamentos o regiones más rezagados de forma que tengan recursos suficientes para operar. El sistema debe construirse desde abajo hacia arriba con redes de servicios. Hay que eliminar el gasto superfluo y desde luego la corrupción. La innovación institucional hay que hacerla sobre la base de su fortalecimiento, la transparencia, la alineación de los procesos de atención y administrativos. Tiene que construirse una nueva cultura institucional.

Para construir el SUS y garantizar el derecho a

la Pacto social por una política social amplia y

de la popular

Gran acuerdo donde el interés general –la salud de

sobre los intereses

y sostenido de recursos

Inversión en de

salud con

prioridad para los estados o regiones más rezagadas con

para

Construir desde “abajo hacia arriba” con redes de

del gasto superfluo y la

sobre la base de su

la de los

procesos de atención

Creación de una nueva cultura