ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

Dra. Pilar Canales.

Neurólogo

Hospital Regional Talca

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR.

• Trastorno clínico patológico, debido a alteración circulatoria por oclusión o ruptura determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado.

• En Chile primera causa de muerte junto con infarto de miocardio

Tercera causa de muerte mundo desarrollado.

CONSECUENCIAS

MORTALIDAD• 30 días 8 - 20%• 5 años 40 - 60%

INCAP. FUNCIONAL• 24-54% Incap. total o

parcial

RECURRENCIA• 30 días 3 a 10%• 5 años 25 a 40%

DEMENCIA

34.5% a 52 meses

Neurology1997;49;sup.

SUBTIPOS PATOLÓGICOS.

• Crisis isquémicas transitorias.• Infarto cerebral ( 80 %) trombosis, embolias origen cardiaco o arterio arterial,

infartos lacunares, otros.

• Hemorragia intraparenquimatosa ( 15%)• Hemorragia subaracnoidea.(5 %)

ACV ISQUÉMICO.• TIA• Infarto cerebral déficit neurológico que dura mas de 24

horas secundario a alt de flujo (necrosis neuronal y glial.

Trombosis (magnitud del infarto depende de colaterales y tamaño del vaso).

Embolía Desprendimiento de material trombótico desde un vaso a otro distal ( arterio arterial ) o desde el corazón.

Lagunas oclusión de arteria penetranteOtro. Trombofilias, fibrodisplasia vascular etc

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

CAUSAS

• H. cerebral hipertensiva• HSA • alt hematológicas.• drogas ( cocaina y otras)• tumor.• otras

SINTOMAS

• Cefalea 70%• H Arterial 70%• Náusea y Vómito 50 a 70%• Alt conciencia 50%• Convulsiones 5%

Magnitud del problema anivel local

2.62%

97.38%

TOTAL ACCIDENTES AVE

TOTAL PACIENTES

Tipos de ACV

55.12%

17.32%

27.56%

ISQUEMICOS

HEMORRAGICOS

INDETERMINADO

ACV en S. Medicina HRT

35,27

64,73

TOTAL ACCIDENTES AVE

TOTAL PACIENTE ALSERVICIO DE MEDICINA

Deberes del equipo de Salud.

• Educar a población sobre factores de riesgo.• Reducir incidencia con adecuada prevención FR.• Educar a la población sobre formas de presentación

para consulta precoz.• Tratar ACV. Prevenir complicaciones agudas• Reducir mortalidad ACV.• Reducir disabilidad. Rehabilitación del paciente y familia• Prevenir recurrencia.

Factores De Riesgo

• Hipertensión • Enf. Cardiacas.• Diabetes M..• Dislipidemias• Tabaquismo• Alcohol, drogas. • Infecciones• Embarazo• Obesidad. sedentarismo

• Estenosis carotídea A.

R. Anual 1,3 <75%

R. Anual 3.3>75%Pesquizar soplos derivar a

estudio• TIA

R 8% primer mes

R. 12% primer año hospitalización.

Factores de riesgo

Diabetes 27.5%

H art y diabet 11.4%

Hipertensión 72.5%

Manejo ACV en Nivel primario. 1 nivel atención.

• Reconocer síntomas. • Déficit focal neurológico de

inicio súbito.• Trast de conciencia,• Alt de lenguaje.• Alt de fuerza o sensibilidad.• Alt visual. • Alt de equilibrio. Vértigo• Crisis convulsiva.

• Ex físico y neurológico

Demora app 10min

Ante la sospecha de ACV, derivar para hospitalizar.

Si los síntomas se resuelven

espontáneamente (TIA) Igual trasladar

Mientras se traslada al paciente.

• Pesquisar evidencia de trauma cráneo y/o cuello.• Mantener vía aérea permeable. Administrar oxigeno.• Eventual intubación. Si el paciente esta alterado de

conciencia recostar sobre un costado con cabeza y tórax elevado. Prevenir aspiración por vómito.

• Descartar hipoglicemia especialmente en diabético.• Vigilar signos vitales. Si es posible colocar suero

fisiológico a 50cc/hr. • Escala de Glascow al inicio y durante el trayecto.• NO BAJAR PRESIÓN ARTERIAL

TRATAMIENTO

EMERGENCIA MÉDICA.

Hospitalización.

Trabajo en equipo.

Diagnóstico precoz.

Preguntas al ingreso hospital

Segundo nivel atención.

• ¿Es este un evento vascular?

• ¿ Qué parte del cerebro esta afectada?

• ¿Es isquémico o hemorrágico?

• ¿Cuál es la causa subyacente?

• ¿Qué patologías coexisten y afectan trat?

• ¿Tengo acceso a trat especifico( trombolisis?)

• ¿Cómo empiezo el tratamiento?

• ¿Qué puedo hacer para prevenir futuros eventos?

Ingresado a hospital.

Primeras 24Hrs

• Evaluar déficit neurol.• TAC cerebral sin contr• Asegurar oxigenación. • Reg O 24 horas. Considerar

necesidad de SNY• Hidratación adecuada. Evitar

soluciones hipotónicas.No restringir volumen primeras 24hrs.

•

• Control de glicemia. No indicar suero glucosado inicial

• Bajar temperatura si es > 38°• No bajar PA si diast <110 y

sistolica< 180. No usar nifedipino s/l.

• ECG • Considerar posibilidad de

trombolisis .

TAC cerebral ¿Por qué? ¿Cuándo?

• Discrimina lesiones no vasculares.

• Discrimina entre infarto y hemorragia y evalúa extensión.

• Si se plantea trombolisis de urgencia • Signos isquémicos aparecen entre

las 12 y 18 horas. Si son muy precoces implica injuria severa

• Hemorragias pequeñas pueden resolverse rápido y no distinguirse posteriormente de infarto.

Realizar TAC cerebral sin contraste . Ideal dentro 24 hrs Trombolisis requiere protocolo especial

Trombolisis Activador Del Plasminogeno

Tisular Recombinante ( rtPA) 3 nivel atención.

• Mejoría clínica y significativa considerando evolución inmediata y a tres meses.

Mayor complicación: hemorragia 6%.

• Beneficio absoluto droga 11-13%

• Beneficio relativo 30 a 50%

• Trat debe ser realizado en UCI.

• Requisitos : TAC, UCI, laboratorio, neurólogo y neurocirujano.

Se recomienda al plantear trombolisis .

• Evaluación médica 3 minutos.• Evaluación neurológica 15 min.• TAC sin contraste 25 min• Inicio trat 60min • Antes de tres hrs de iniciado el ACV isquémico. Si el paciente despierta con déficit. Asumir inicio del

déficit al comienzo del sueño. Si no se logra establecer tiempo de inicio del ACV no

administrar t-PA.

Criterios De Inclusión Trat. rtPA

• >18 años

• AVE con tiempo de inicio claro.

• Menos o hasta tres hr. de evolución.

• Déficit neurológico medible.

• TAC cerebral que descarta hemorragia

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Ant. de AVE o trauma 3meses antes

• PA >185/110• Clínica de HSA( aún

con TAC normal)• Ant de aneurisma o MV• Discrasia sanguínea• Glicemia< 50 >400

mg/dl• Convulsiones iniciales.

• Sangramiento activo o en los 21 días previos .

• Cirugía mayor 14 días previos.

• Trat. Anticoagulante.• Mejoría rápida déficit.• Embarazo• TAC precoz alterado.• PL reciente.

MÉTODO trat . rtPA

• Dosis total 0.9 por Kg vía ev.10% en 1´en bolo .

• Resto infusión continua 60´ ( max 90mg)

• No dar heparina, aspirina , ant oral en 24hr.

• Monitoreo PA/15’ por 2 hrs, c/30’ por 6hrs ,c/60’ por 24hrs y estado neurológico.

• TAC 24hr, 7 días y en sospecha hemorragia

Tratamiento con aspirina desde las 12 hrs del ACV mejora el pronostico. Dosis entre 160-300mgSeguimiento 6m muestran beneficio estadisticamente significativo.

Pasada 24 horas .

• Estabilización gral y metabólica.• Evaluar deglución. Reiniciar alimentación no despues del

tercer día. Considerar SNY

• Prevención de complicaciones neurológicas como H endocraneana, convulsiones, transf hemorrágica.

• Prevención complicaciones sistemicas.• Estudio etiológico.• Prevención secundaria • Rehabilitación.

Disfonia severa, Reflejo faringeo o de tos abolido, edad avanzada compromiso de conciencia acentuado, ACV bilateral.

TRATAMIENTO RECURRENCIA

• Aspirina < R 25 %

• Ticlopidina

• Clopidogrel inhibidor selectivo de receptores de ADP

Trat recurrencia Endarterectomia.

• Estenosis >70% cirugía (A)

• Estenosis >50<70 Sintomatica

T médico Si recurre cirugía (C)

riesgo angio mas cirugía no > 3%

• Estenosis < 30% no quirúrgicos (A)

Riesgo AVE post endarterectomía 2% año.

Mortalidad

83,72%

3,10%

6,20%6,98%

ISQUEMICOS

HEMORRAGICOS

INDETERMINADOS

VIVOS

Epicrisis

• Diagnóstico, tipo, localización y etiología si es posible.• Examenes realizados y resultados.• Patología concomitante.• Disabilidad funcional (escala de Rankin).• Indice de Barthel realizado por enfermería• Indicaciones de alta claras al paciente y familia. Explicar

posibles necesidades del paciente y complicaciones futuras.

• Indicaciones claras de control medico, kinesico etc.

CONTROL POST ALTA HOSPITALARIA

• Después del alta el paciente debe continuar en control en atención primaria.

• Tratar los FR mencionados (HA, DM, etc).• Mantener antiagregantes plaquetarios anticoagulantes orales,

antiespasticos etc.• Realizar cambios de sonda, curaciones etc. .• Apoyar trat kinesico y fonoaudiológico • Sospechar y derivar a especialidad ( 3 meses) por complicaciones

tardías como Depresión, epilepsia espasticidad y Determinar invalidez.

•

Escala de Rankin

0 sin síntomas.

1 sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.)

3 Incapacidad moderada ( restringen su estilo de vida y autonomía)

4 Incapacidad moderadamente severa. Requiere ayuda pero sin atención continua Incapaz de atender necesidades personales sin asistencia.

5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo día y noche.

6 muerte