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Accompagnement thérapeutique des patients sous immunothérapie
9ème Journée Romande de formation continue 31.08.2018 Immunothérapies et Espoirs
Des lymphocytes T attaquant une cellule cancéreuse. iStock/royaltystockphoto
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Ensemble des traitements
1. Borghaei et al, Eur J Pharmacol 2009, 625: 41.
• Les approches oncologiques conventionnelles sont directement dirigées contre la tumeur1
• L’immunothérapie utilise les capacités naturelles du système immunitaire du patient pour combattre le cancer1
Chirurgie Radio‐thérapie
Chimiothérapie et thérapies
ciblées
Immuno-thérapie
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 231.08.2018
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Chimiothérapie
Objectif: bloquer la multiplication des cellules cancéreuses. (mais aussi celle des cellules saines)
Effets indésirables: Divers en raison des différents
traitements
Chimiothérapie
Objectif: bloquer la multiplication des cellules cancéreuses. (mais aussi celle des cellules saines)
Effets indésirables: Divers en raison des différents
traitements
ImmunothérapiesAnticorps
Objectif: système immunitaire
Effets indésirables: EI uniques en raison de
l’activation du système immunitaire
ImmunothérapiesAnticorps
Objectif: système immunitaire
Effets indésirables: EI uniques en raison de
l’activation du système immunitaire
Thérapies ciblées
Objectif: Cibler les particularités des cellules tumoralesCibler un processus impliqué dans la cancérogénèse pour inhiber • la prolifération cellulaire • La néoangiogenèse
Effets indésirables: Reflètent le rôle de la cible
Thérapies ciblées
Objectif: Cibler les particularités des cellules tumoralesCibler un processus impliqué dans la cancérogénèse pour inhiber • la prolifération cellulaire • La néoangiogenèse
Effets indésirables: Reflètent le rôle de la cible
Spectre d’effets indésirables différentSpectre d’effets indésirables différent
Certains EI sous traitements Immunothérapies ressemblent aux EI des autres traitementsCertains EI sous traitements Immunothérapies ressemblent aux EI des autres traitements
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 331.08.2018
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Les thérapies ciblées
Les thérapies ciblées interviennent à un niveau précis du développement de la cellule tumorale.
Dans les trois cas, la prolifération tumorale est inhibée
Bevacizumab
Erbitux
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 431.08.2018
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Anticorps anti- HER2 Anticorps anti-CD
Herceptin® Perjeta® Kadcyla® Mabthéra® Gazyvaro® Darzalex®
Trastuzumab Pertuzumab Trastuzumab-Emtansine Rituximab Obinetuzumab Daratumumab
Cancer du sein, estomac Cancer du sein Cancer du sein Lymphomes non
hodgkiniens
Leucémie lymphoïde chroniqueLymphome Folliculaire Myélome multiple
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 531.08.2018
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Anticorps anti- EGFR1
Erbitux® Vectibix®
Cétuximab Panitumumab
cancer colorectal métastatique
cancer colorectal métastatique
Anticorps anti-angiogénèse(anti - VEGF)
Avastin® Cyramza® Zaltrap®
Bevacizumab Ramucirumab Aflibercept(protéine)
Cancer métastatique du côlon ou du rectum
Cancer gastrique cancer colorectal métastatique
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 631.08.2018
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Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 731.08.2018 Graphiste Lili Sohn
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Système immunitaire et cancer: Que se passe- t’il?
INHIBITION
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 831.08.2018
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ACTIVATION
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 931.08.2018
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Anticorps anti-« Check-point » (immunothérapie) anti-CTLA-4 anti-PD-1 ou anti-PDL-1
Médicament
Yervoy® Keytruda® Opdivo® Tecentriq® Imfinzi®
Ipilimumab Pembrolizumab Nivolumab Atezolizumab Durvalumab
Indicationmélanome avancé non résécable ou métastatique
mélanome non résécableou métastatique
cancer bronchique non à petites cellules localement avancé ou métastatique après une chimiothérapie
cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC)
cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé et non résécable dont la maladie n'a pas progressé après chimioradiothérapiedéfinitive à base de platine
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 11
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AnticiperAnticiper
Détecter
Evaluer
Traiter
Surveiller
Remettreen
question
Rubrique de base pour la gestion des EI liés au système immunitaire des patients
Rowena Schwartz, PharmD, BCOP, au 43e congrès annuel de l'Oncology Nursing Society (mai 2018) 12
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Différence de délais d’apparition des effets secondaires d’origine immunologique
Effets secondaires des anticorps anti PD-1 avec Nivolumab dans les Cancers bronchiques Non à Petites cellules
Cinétique des effets secondaires des anticorps anti‐CTLA‐4 (Reproduite selon BMS – Yervoy Dose Management Guideline).(Adaptée de réf.10).
31.08.2018Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐13
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Réaction lors de l’administration
Généralement légers
Prémédication n’est généralement pas nécessaire
31.08.2018Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ 14
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Atteintes cutanées
Toxicités :Eruption maculopapulaire, prurit, vitiligo, psoriasis, syndrome de Lyell, DRESS
Evaluation clinique : • État général du patient
• Examen clinique de la peau ( rougeur, éruption, changement de pigmentation ou de couleur de la peau œdème…)
Identifier: • Dermatite pré existante
• Psoriasis préexistant
• Anomalies sanguines (éosinophiles , anomalies hépatiques)
31.08.2018Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐15
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Atteintes digestives
Toxicités: colites, gastrite, hépatite, pancréatite
Evaluation clinique:
• faiblesse, fatigue, fièvre
• perte d’appétit, amaigrissement significatif
• déshydratation extra-(pli cutané et hypoTA) intracellulaire (soif, sécheresse des muqueuses)
• modification des selles (rectorragies, mucus ou selles glaireuses)
• douleurs abdominales
Identifier: les anomalies sanguines, déshydratation, causes infectieuses, signes de perforations (douleurs, ballonnements)
31.08.2018Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ 16
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Atteintes pulmonaires
Toxicités: pneumopathies interstitielles diffuse, sarcoïdose
Evaluation clinique : dyspnée, toux, expectoration, fatigue, respiration sifflante, fièvre
Identifier: • saturation en O2 diminuée par rapport à celle de l’anamnèse de base
• antécédents respiratoires ( asthme, pathologie broncho-pulmonaire chronique, tabac, sarcoïdose?)
• rechercher autre étiologie; radiothérapie antérieure, infection, embolie pulmonaire, progression de la maladie
31.08.2018Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ 17
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Atteintes endocriniennes
Toxicités: hypophysite, thyroïdite ou insuffisance surrénalienne (par ordre de fréquence décroissant),diabète
Evaluation clinique: • Fatigue, perte d’énergie, modification du poids
• Palpitations, céphalées, soif excessive, urines fréquentes
• Modification de l’humeur,
Identifier: • Symptômes diabétiques (augmentation de la glycémie) , infection
• Hyper ou hypothyroïdie (modification TSH-T4libre)
• Hypophysite
• Diagnostic différentiel de la dépression
31.08.2018Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐
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Les autres effets indésirables La fatigue
Atteintes hématologiques
Atteintes neurologiques
Atteintes rénale et urinaires
Atteintes du système musculo-articulaire
Atteintes oculaires
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20
Vue d’ensemble des effets indésirables d’origine immunologiques par système organique
VOIES RESPIRATOIRESSignes ou symptômes tels que:• Détresse respiratoire• Toux
FOIESignes tels que que:• augmentation des valeurs hépatiques
(par ex. des ASAT, ALAT ou de la bilirubine totale)
TRACTUS GASTRO-INTESTINALSignes ou symptômes tels que:• Diarrhée• Maux d’estomac• Sang dans les selles
SYSTÈME ENDOCRINIENSignes ou symptômes tels que:• Fatigue• Maux de tête• Modification de l’état psychique• Résultats manifestes de tests fonctionnels de la thyroïde
et/ou de biochimie sérique
REINSSymptômes tels que:• Sang dans les urines• Élévation de la créatinine sérique• Diminution de la quantité d’urine
PEAUSymptômes tels que:• Démangeaisons• Éruption cutanée
SYSTÈME NERVEUXSignes ou symptômes tels que:• Neuropathie• Maux de tête• Sensation de vertige• Faiblesse musculaire• Phénomènes de paralysie
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Connaître et reconnaître les EI
Entretien thérapeutique ou consultation infirmière
21Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes31.08.2018
Connaître le patient et son environnement ( proches, histoire, lieu de vie, situation sociale…)
Evaluer les connaissances du patient sur son traitement, sa maladie
Explorer les attentes et les craintes du patient vis-à-vis du traitement
Etablir un lien de confiance
Défi pour les soignants:
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Insister auprès du patient d’avoir une attitude transparente (automédication , annonce de symptôme..)
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Entretien thérapeutique ou consultation infirmière
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes31.08.2018
Défi pour les soignants
Informer le patients sur les EI lors de l'instauration du traitement
Dépister les EI au cours des traitementsPrévoir une modalité de suivi avec le patient
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Intégrer un traitement à long terme avec les EI à la vie de tous les jours
Entretien thérapeutique –Défi pour les patients
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 2331.08.2018
Savoir quand, comment et qui contacter en cas de suspicion d’EI ou pour toute question relative à son traitement ou sa pathologie.
• Règle des 24h • Règle du “différent de l’état clinique de départ”
Etre en possession de la carte d’alerte du produit
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Les outils de suivi:
Informer les partenaires: Médecin traitant PhysiothérapeutesAssistantes médicalesSecrétaires…..
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Les brochures destinées aux patients pour chaque produit
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 25
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https://www.gustaveroussy 26
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Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes27
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Liste de contrôle lors de consultationou appel téléphonique
Catherine Vallotton ‐ Isabelle Crettol ‐ Infirmières cliniciennes 28
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APPEL téléphonique du patient sous immunothérapie : Comment faire face?
Quel produit reçoit‐il ?
Effets Indésirables depuis quand ? Quelle intensité?
Règle des 24h et règle du “différent de l’état clinique de départ”
Opdivo® Tecentriq® Imfinzi®
Nivolumab Atezolizumab Durvalumab
Yervoy® Keytruda®
Ipilimumab Pembrolizumab
Avertir le médecin30
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Merci pour votre attention
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Place aux questions
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• HaanenJ, Carbonnel F, Robert C, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO clinicalpractice guideline Ann Oncol 2017; 28 : 142
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• Patient Checklist: When to call the Doctor? Clinical care Options Oncology, 2018
• Nursing care for patient with Lung Cancer receiving Immunotherapy, Clinical care Options Oncology
• Accompagnement infirmier des patients sous immunothérapie, HUG Sandy Decosterd,2016
• MSD Oncology: Keytruda Informations pour le professionnels de la santé et document d’information du patient
• Bristol-Myers Squibb: Vos repères pour le traitement combiné Opdivo et YervoyRecommandations de traitement des effets indésirables
• ROCHE Pharma SA: Mon traitement par TECENTRIQ
• AstraZeneca: Information pour les patients recevant IMFINZI
• Effets secondaires des Inhibiteurs de checkpoint utilisés dans le traitement des mélanomes et d’autres cancer. Presse Med. 2017; 46: 808–817
• Monitoring Adverse Effects of Immunotherapy BETH FAND INCOLLINGO @fandincollingo | May 29, 2018
• How to Identify and Respond to Immunotherapy-Related Adverse Events At the 2nd Annual School of Nursing Oncology™, held from Aug. 3-4 in Chicago, Marianne Davies DNP, RN, CNS, ACNP-BC, AOCNP
Références: